PREMIER ORDRE

Du cancroïde.

§ 1". — Définition.

Il se produit quelquefois à la surface de la peau^ des muqueuses, ou bien au j)oint de jonction de ces deux téguments, un certain nombre de tumeurs ])rincipalemeut caractérisées par des amas épithéliaux plus ou moins déformés. Elles sont aujourd'hui connues sous le nom de cancroïde.

N'oublions pas que les micrographes les plus distingues renonçant avec juste raison à la distinction des éléments dits hétéromorphes, admettent que les véritables cancers sont eux-mêmes le plus fréquemment le résultat d'altérations de la formation épithéliale. Il en résulte que s'il est difficile de donner une définition anatomo-pathologique du cancer proprement dit, cette même difficulté se rencontre quand il s'agit de spécifier d'une manière exacte la nature des tumeurs que Ton doit désigner sous le noîu de cancroïde. Si clans leur structure histologique on ne trouve point de caractères suffisants pour séparer d'une manière positive les vrais cancers de ceux aujourd'hui généralement désignés sous le nom de cancroïdeSy les premiers en dehors de leur suc particulier présentent cependant dans leurs symptômes et leur marche, comme cela a été établi dans le chapitre précédent, par M. Cruveilhier, un ensemble de caractères ([ui obligent de les différencier cliniquement. Le mot cancroïde^ adopté aujourd'hui en France par la plupart des chirurgiens, et que nous conserverons dans ce travail, sera donc destiné à caractériser

une certaine analogie d'aspect qui existerait entre les tumeurs dites énithéliales et les vrais cancers.

§ 2. — Historique.

Les cancroïdeSj avant les études histologiques, n'avaient point été l'objet d'une description particulière ; ils faisaient partie de la grande classe des tumeurs cancéreuses dans laquelle ils étaient confondus. De tout temps cejiendant les chirurgiens avaient reconnu qu'au point de vue de la malignité^ par conséquent sous le rapport de leur marche, de leur tendance à la récidive, ou à 1 infection, ces tumeurs méritaient de faire une catégorie à part. Elles pouvaient, en effet, quelquefois rester longtemps stationnaires, ou après leur ablation mettre un temps plus long à récidiver que les autres cancers, ou même ce qui était assez commun, ne jamais reparaître. Ledran (1) le premier a cherché à mettre en évidence les caractères cliniques précédents; il s'est attaché à démontrer que par ces raisons, les cancroïdes mériiaient une place à part dans les cadres nosologiques ; tout en reconnaissant cependant qu'ils pouvaient quelquefois se comporter cliniquement comme de vrais cancers et même les plus rebelles.

Un grand nombre de dénominations ont été proposées pour désigner ces tumeurs, et un certain nombre d'entre elles montrent même Tignoranceoù Ton était de leur véritable nature. Elles ont été tour à tour désignées sous les noms de cancers verruqiieux^ de cancers des ramoneurs^ quand elles siégeaient à la peau du scrotum, de noli me langerez diilcères rongeant, de chancre malin , d'ulcère chancreux, de cancroïde et de tumeur épithéliale ou épithéUoma. C'est particulièrement M. Lebert qui s'est servi, pour désigner ces tumeurs, au moi cancroïde que nous leur conserverons, et qui avait déjà été appliqué par Peyrilhe à la fin du

(i) Ledran, Mem. de VAcad, roy. de chir.^ t. 13, p. L

300 xvm^ CLASSE, des dégénérations organiques. siècle dernier à un certain nombre d'ulcères, qui étaient loin de se rapporter tous à Taltëration morbide qui nous occupe. Alibert avait aussi employé ce mot pour désigner la kéloïde^ alors mal définie, et qui est aujourd'hui reconnue comme étant constituée spécialement par des éléments fibreux ou fibro-plastiques. C'est Hannover qui a créé l'expression à'épithélioma^ nom sous lequel sont aussi décrites aujourd'hui ces tumeurs.

Si Ton peut établir que depuis longtemps déjà le cancroïde avait été distingué des autres formes de cancer, la séparation n'a été véritablement complète cependant que depuis environ une vingtaine d'années. Ecker le premier, en 184Ù, chercha à établir cette distinction qu'il basa sur une étude anatomo-palhologique des tumeurs delà lèvre, et il les désigna sous le nom de faux cancers^ de cancers bâtards. Deux années environ plus tard, en 1846, MM. Lebert (1) et Mayor (2) cherchèrent également a différencier anatomiquement du vrai cancer les pseudo -cancers de la peau, auxquels ils reconnurent une structure analogue à celle de Tépiderme.

Depuis cette époque, un grand nombre de travaux ont été entrepris dans le but d'élucider cette importante question; ils trouveront naturellement leur place dans la discussion que nous établirons plus loin, et nous aurons soin de les citer en cherchant à les apprécier. Il était donc réservé aux jeunes médecins qui s'occupaient de micrographie avec autant de zèle que de talent, de démontrer que ces tumeurs étaient composées d'éléments corpusculaires distincts du vrai cancer. C'est au moins ce que Ton a pensé, en France, pendant un certain temps, lorsque déjà, en Allemagne, Virchow^ professait que la spécificité de la cellule cancéreuse n'existait point en

(i) Lcbert, Physiolocjie pathologique^ Paris, 1846. (î) Mayor, Recherches sur les tumeurs épîdermiques et leurs relations avec iaffection cancéreuse^ thèse de Paris, ï846.

réalité. Paget (1) qui reconnaissait en 1853, entre le cancroïde et le cancer une différence de degré de malignité, les croyait comme Vircliow au moins identiques de nature, nous verrons plus loin ce qu'il faut penser de cette manière de voir.

g 3. — Siège.

Nous avons déjà dit que le siège le plus ordinaire des cancroïdes était à la peau et aux membranes muqueuses; et, quoique la lésion puisse être bornée plus spécialement à Tuu de ces téguments , il nous a paru incontestable qu'elle avait son siège de prédilection au niveau des orifices ou près des orifices. Pour la peau, c'est à la tête que Ton rencontre le plus souvent ces tumeurs, et, par ordre de fréquence, les lèvres, surtout Tinférieure, la supérieure n'étant que très-excej)tionneIlement affectée ; puis viendraient ensuite les paupières et le nez. Les autres parties du tégument externe ne sont que très rarement le siège de cancroïdes, bien qu'aucune ne paraisse en être absolument indemne. Nous signalerons encore, comme étant le plus fréquemment atteints, la peau du prépuce, le scrotum et les parties génitales exteines de la femme.

Les membranes muqueuses, sur lesquelles on observe le plus souvent le cancroïde , sont : au niveau du col utérin, lextrémité inférieure du rectum, à la langue, à Textrémité supérieure de l'œsopliage et à Torifice supérieur du larynx. Sur les autres points du tégument interne les cancroïdes y sont peut-être encore plus rares qu'à la peau.

g 4. — Caractères généraux.

C'est surtout sur le tégument externe que l'on peut étudier les caractères de début des tumeurs épithéliales, qui

(i) Pa(j;et, Lectures on Tumours^ i852.

302 XVÏII^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATÏONS ORGANIQUES.

se présentent sous deux aspects principaux. Dans une première variété, Ton constate sur un des points de la peau, Texistence d'une petite croûte grisâtre, au-dessous de laquelle existe souvent un licpiide sanieux, en même temps qu'il y a une tuméfection plus ou moins étendue du derme- Dans une seconde variété, la cancroïde se manifeste à son début par une petite plaque peu étendue, généralement circonscrite et faisant un léger relief. L'épithélium, qui recouvre cette portion de peau, n'est altéré que dans sa couleur, qui est d'un blanc jaunâtre ; l'aspect de cette tache est luisant; l'épiderme, qui est moins épais, est comme transparent, et laisse apercevoir au-dessous de lui la présence d'un liquide. Cette seconde forme du cancroïde peut quelquefois être méconnue à son début, à cause de Tabsence presque complète de tuméfaction du derme qui présente en outre, à cette époque, une consistance normale. C'est surtout au lobule du nez que Ton constate cette disposition, et Taffection est alors limitée aux glandes cutanées de cette région. L'ulcération n'arrive que secondairement à une période plus avancée de la maladie.

Les manifestations premières des cancroïdes sont donc loin de se présenter toujours sous le même aspect, et cette différence importante au point de vue thérapeutique, tient surtout à l'élément particulier du tégument, qui a été le point de départ de la lésion, et à des modifications profondes d'hypertrophie ou d'atrophie du derme et des papilles. Ces différences , aujourd'hui bien connues et reconnaissabies à l'œil nu, ont permis d'établir trois va riétés principales de cancroïdes, correspondant chacune à un des éléments principaux du tégument, à savoir : A"* le cancroïde papillaire^ B. le cancroïde dermifjue^ C. le cancroïde glandulaire.

Si, au début, les caractères qui distinguent ces trois

variétés sont faciles à reconnaître, quand Taltéiation a fait des ravages profonds, il est quelquefois difficile de les nettement délimiter, à cause de Tatrophie, qui peut secondairement s'emparer de Torgane primitivement affecté. Il nous a cependant paru d'une haute importance, dans notre descrijition, de conserver cette division, qui a le grand avantage de nous faire connaître les caractères de début, caractères qui sontencore sou vent faciles à apprécier sur la limite du mal, et qui sont de la plus grande importance, quand on se décide a enlever ces tumeurs. Nous décriroris donc, dans autant de paragraphes distincts, les caractères anatomo-[)athologigues de début de ces trois variétés, et, dans un article d'ensemble, nous placerons les caractères qui leur sont ensuite communs dans le reste de leur évolution.

A. cancroïdc papillaire. Si Ton examine cette première variété à son début, l'on constate deux choses : 1^ l'hypertrophie des papilles du derme, hypertrophie qui se fait dans tous les sens, en longueur et en diamètre; 2° l'augmentation dans l'épaisseur du revêtement épithélial qui les recouvre. Les papilles dermiques, ainsi hypertrophiées, ressenîblent, à cette période, aune verrue avec laquelle elles pouri aient être confondues. Mais, deux choses qui doivent exercer secondairement une grande influence sur la marche de cette tumeur, les en distingue cependant.

Les vaisseaux de la papille dans le cancroïde sont plus développés et plus nombreuse que lorsqu'il s'agit d'une siuîple verrue, et la couche de tissu conjonctif est aussi moins épaisse. L'hypertrophie primitive dans le cancroïde, dès le début, porte donc sur les deux éléments doués de la plus grande vitalité, ou, ce(jui est plus exact, dont l'évolution est la plus rapide : le système vasculaire et la couche épithéliale. Cette disposition nous indique suffisamment la différence de marche qui existera forcé-

304 XVlIl^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.

ment dans la suite entre les verrues et le cancroïde, maU gré la grande analogie de structure que ces tumeurs peuvent présenter à leur début. Virchow admet même que tout cancroïde qui se développe à la surface du tégument débute par une hypertrophie papillaire.

L'hypertrophie papillaire, continuant à s'opérer, en même temps que ces petits corps augmentent de longueur et de volume, il se développe, à leur périphérie, des bourgeonnements qui deviennent autant de papilles rudimentaires, et font qu'elle prend un aspect rameux. Chacun de ces em!)ranchemeiits secondaires, également vasculaires, se couvre d'un revêtement éj)ithé!ial. Les papilles, ainsi hypertrophiées, rameuses, donnent à la tumeur un aspect fendillé végétant, et elles ressemblent, jusqu'à un certain point, aux végétations qui entourent quelquefois le gland, ce qui leur a fait donner le nom de tumeurs en choux-fleurs. L'intervalle qui sépare ces bourgeonnements présentant à la base des ulcérations plus ou moins profondes, donne quelquefois à ces productions morbides, surtout pour celles qui siègent à la lèvre inférieure, Taspect d'une éponge fine.

Si la production épithéliale est moins rapide que le bourgeonnement de la papille, cette dernière, à son sommet, fait hernie à travers Tépithélium, se trouve à nu, est saignante et d'un aspect fongueux. Si la production épithéliale est, au contraire, domin-^nte, et si la marche est plus rapide que le développement hypertrophique de la papille, le revêtement épidermique qui la recouvre acquiert plus d'épaisseur; alors la papille elle-même, ainsi que les vaisseaux qui la constitue, emprisonnée sous cette espèce d'étui, s'atrophie, c'est-à-dire que sa couche de tissu conjonctif finit par disparaître. Les parois des capillaires eux mêmes, envahis par cette multiplication des cellules épithéliales s'oblilèrent, et, à la place de la papille, on ne trouve plus qu'une masse épidermique sans consistance,

PSEUDO-CANCKRS. 30 5

facile à déchirer sous la plus légère pression ou par un simple grattage. Quelquefois, en même temps que cette multiplication cellulaire épidermique se fait à l'extérieur de la papille, il s'en produit une analogue à l'intérieur de sa cavité, qui se trouve remplie de masses épithéliales disposées sous forme d'axes réguliers, ([ui ont pour moule la papille. Ces agglomérations épithéliales constituent, après la disparition de la paroi papillaire, deux cônes emboîtés l'un dans l'autre.

Il est rare que la stratification des cellules de lépithélium reste bornée à la partie libre de la papille, elle se prolonge aussi quelquefois à leur base, dans l'épaisseur du derme, au sein duquel se creuse des cavités désignées par Virchow, sous le nom de macroscopiques. Celte propagation des cellules épithéliales ne se fait point d'une manière irrégulière, les cavités dans lesquelles elles se déposent forment autant de sillons juxtaposés, et il est facile de constater que c'est dans l'axe des vaisseaux qui de la papille pénètrent le derme que se font ces dépôts.

B. Cancroïde dennique. Cette seconde variété du cancroïde peut exister seule, être primitive sans complication d'hypertrophie, c'est pourquoi nous avons cru devoir la décrire séparément; mais le plus souvent lorsque le derme est le point de départ de faltération morbide, la lésion ne tarde point à se compliquer de l'hypertrophie papillaire.

Lorsqu elle est primitive, le derme se creuse tout d'abord d'alvéoles dans lesquelles se fait le dépôt des cellules de l'épithélium; M. Lebert a donné à cette variété le nom de cancroïde diffus. Il est généralement admis aujourd'hui, et c'est ce qui motive la distinction que nous avons établie, que la lésion dans cette forme débute bien réellement par une maladie du derme. Il perd la structure serrée qu'il a à l'état normal, il devient plus friable; il se développe à son intérieur une matière amorphe, au sein V. 20

80G XVllf Cf.ASôE. DlvS DÉGKNiaîATlONS ORGANIQUES.

de la([uel!e on retrouve encore, mais en moindre quantité, des fibres de tissu conjonctif et élastiques, le tout m.élangé de cellules fusilormes et d'une assez grande proportion de gouttelettes de graisse. C'est au sein de ce tissu profondément altéré que se fait le dépôt des cellules épithéliales.

C. Cancroïde glandulaire. Dans cette troisième variété, qui est une des jdus graves, l'altération débute par la cavité même des follicules glandulaires de la peau ou des muqueuses, glandules sucloripares, sébacées ou pileuses. M. Lebert avait créé pour la désigner, la dénomination de cancroïde folliculaire. Plus tard, MM. Verneuil (1) et Remak ont surtout bien décrit le cancroïde des glandes sudoripares. Les cellules épithéliales remplissent d'abord les cuis-de-sac glandulaires, ainsi que leurs canaux excréteurs; à cette première période on pourrait croire à une simple hypertrophie du follicule, mais la multiplication cellulaire venant à se continuer, les parois glandulaires au lieu de s'hypertrophier ellesmêmes s'atrophient, se perforent. Le produit épithélial s'infiltre alors dans les mailles du derme qui ne tardent point à s'altérer elles-mêmes.

En même temps la portion de peau qui est le siège de l'altération, s'indure; et à ce moment de son évolution, le cancroïde glandulaire a la plus grande analogie d'aspect avec celui que nous avons dit débuter par le derme même, et que pour cette raison nous avons désigné sous le nom de dermique.

Mais comme les foUicules cutanés et surtout les follicules sudoripares dépassent le derioa en profondeur, cette forme de Taliération éj)ithéliale, dès son début, est donc profondément située, et a une grande tendance à s'étaler et à s'infiltrer au loin. Les limites du mal sont

(i) Verrieuii, Ardu g^hu de méd»^ i854.

quelquefois très-difficiles à apprécier; la propagation de la lésion étant dans ces points encore contenue dans les culs-de-sac glandulaires dilatés et allongés. Une fois que la paroi glandulaire a été détruite, que le dernîe se rouve infiltré de cellules épithéliales, il est quelquefois très-difficile, à moins de se reporter sur les limites du mal, de savoir à laquelle des variétés piécédentes on a affaire. Aussi pour la suite de l'évolution de ces tumeurs nous allons les confondre dans une seule et même description.

Une fois développée, quelle que soit la variété primitive de l'élément cutané dans lequel a pris naissance le cancroïde, la tumeur se présente avec un ensemble de caractères secondaires à peu près identiques, et qu'il est important de spécifier. Elle peut quelquefois acquérir un volume considérable, si par une opération on ne met point obstacle à son accroissement successif, trouvant dans les éléments du tégument voisin qu'elle envahit de proche en proche, des conditions favorables à son développement.

Par suite de cette propriété d'envahissement, le cancroïde n'est donc que rarement circonscrit, à sa base existe toujours une tuméfaction plus ou moins diffuse avec induration, et qui est plus spécialement en rapport avec la variété primitive que oous avons décrite. La consistance de ces tumeurs est ordinairement assez ferme, d'une dureté élastique; lorsqu'on les coupe, elles crient à la manière du tissu squirrheux. D^autres fois elles sont plus molles, comme fluctuantes, leur vascularisation a augmenté. La différence qui sépare ces deux formes tient à ce que dans le premier cas, en même temps que s'est opérée l'infiltration épithéliale, la trame de tissu conjonctif na point diminué, elle aurait plutôt augmenté; tandis que dans le second elle a en grande partie disparu. Il y a donc ici encore une certaine analogie avec les deux

3 08 XVili" CI.AS.se. des DKGKNÉKATIONS OHGANiQUKS.

variétés principales de cancers proprement dits, le squirrhe et Tencéphaloïde.

Le cancroïde, prenant son origine dans la coucbo superficielle du tégument, a, par cette même raison, une grande tendance à Tulcération, qui est un des caractères importants de cette affection. Mais souvent, quand la tumeur est petite, 1 ulcération est masquée par une croûte d'un aspect jaune brun et même noirâtre, qui est composée de muco-pus desséché, mélangé d'écaillés épidermiques mortifiées; au-dessous de ces croûtes se trouve un ichor qui les soulève et qui s'écoule quand on les détache.

Lorsque le cancroïde a acquis un certain volume, la base en est souvent ulcérée, les bords de Tulcération sont renversés en dehors, fortement taillés à pic, d*où leur est venu le nom de chancre malin. Mais l'aspect de ces tumeurs avec leur large induration périphérique ne perniet Doint de les confondre avec un véritable chancre. Une Ibis les croûtes détachées, on constate au-dessous d'elles l'existence d'éminences papilliformes. A cette période de leur évolution, plusieurs des formes primitives du cancroïde peuvent être confondues ; on voit à la base des ulcérations de petits points d'un aspect blanc jaunâtre, traaciiants sur la couleur du derme, que l'on peut en (juel(]ue sorte énucléerde leur alvéole avec la pointe d'un scalpel, comme l'a très-bien indiqué M. Kûss (1). Ces petits corps se réduisent en bouillie lorsqu'on les écrase ou si on les mélange avec de l'eau ; ils sont, comuic les croûtes, composés de mucus et de lamelles épideniîiques. Ce sont ces mêmes productions que par la pression des tumeurs, on peut aussi quelquefois faire sortir sous forme de vers^ aspect qu'elles doivent à l'espèce de moule au sein duquel elles sont emprisonnées.

[\) Kiiss, Gaz^ mè(L de Strasbourg^ i845.

PSEUDO-CANClinS. 3 09

L'étude hislologique du cancroïde a montré que ces tumeurs étaient constituées pai* l'infiliration de cellules épidermiques dans les éléments normaux de la peau altérée. On y a constaté, suivant la région, une ou plu* sieurs des quatre variétés des cellules épiihéliales types. Ces cellules ainsi infiltrées, suivant réj)oque de l'évolution à laquelle on les examine, manquent quelquefois de noyau et sont fortement chargées de granulations graisseuses. Elles peuvent actjuérir un volume considérable de 1 à 3 millimètres de diamètre; et dans ce cas, quand le noyau existe, il est lui-même notablement augmenté. Il est rare aussi que la forme des cellules leste régulière, (ju'elles ne subissent point de déformations, leur contour devient le plus souvent anlractueux, elles sont comme déchiquetées, et prennent les formes les plus bizarres. Elles présentent même souvent des prolongements caudijonnes ou en raquettes^ et peuvent alors contenir plusieurs noyaux.

Ces tumeurs présentent aussi des globes épidermiques assez volumineux, en même temps qu'elles peuvent contenir un certain nombre de noyaux libres. Les cellules et les noyaux renferment quelquefois dans leur intérieur des nucléoles volumineux, brillants^ étiucelants. Quand les cellules épidermiques du cancroïde , ainsi (jue les noyaux, prennent des dimensions considérables, elles arrivent graduellement à la forme qui, pendant un certain temps , a été regardée par les tnicrographes français, comme caractéristique des vraies cellules cancéreuses. Ces grosses cellules occupent principalement, dans le cancroïde, les couches les plus profondes; ce qui a fidt dire à M. Lebert (l) qu'il existe dans la peau des tumeurs mixtes cancéreuses et épidermiques.

(r) Leberl, Mém. Soc, de chir,, t. II, p. 493.

310 WUf CLASSE. DES DÉGÉNÉB AXIONS ORGANIQUES.

g 5. — Du suc dans le cancroïde.

Les tumeurs épithéliales contiennent un suc variable en quantité, et il est .généralement en rapport avec leur consistance. Mais ce suc diffère d'une façon notable, quant à sa nature, de celui que Ton constate dans les tumeurs Cancéreuses proprement dites^ et cette différence est certainement un des caractères les plus importants. Le suc, dans le cas de cancer, peut, à lui seul, faire juger de la tendance à la récidive de ces tumeurs. M. Cruveilhier, le premier, a surtout bien étudié les propriétés du suc dans les cas de cancers, et, dans le chapitre précédent, ils y sont tracés avec une grande précision. Ces caractères ont une valeur telle, que le représentant de Thistologie allemande, Virchow(l), insiste par deux fois sur Timportance du suc au point de vue de la récidive des tumeurs; et il s'exprime ainsi : « Plus une néoplasie est sèche, moins M elle possède la propriété de s'étendre aux parties voi- » sines ou aux organes éloignés. »

La présence d'un suc plus ou moins abondant n'est point encore cependant suffisante pour se prononcer sur la gravité d'un produit morbide : les tumeurs dites colloïdes renferment en abondance ce suc. Pour qu'il soit caractéristique du cancer , il faut qu'il ait une qualité particulière appréciable à l'œil nu, qui a été bien spécifiée par M. Cruveilhier, et qui, pour notre compte, ne nous a jamais trompé dans les nombreux cas qu'il nous a été donné d'examiner. Ces caractères sont les suivants : outre son abondance, il importe qu'il ne soit point clair transparent, mais au contraire d'un blanc laiteux, couleur qu'il emprunte aux matériaux corpusculaires qu'il tient en suspension; mais cela ne suffit point encore , il faut, comme l'a très-bien étudié M. Cruveilhier, qu'il soit mis-

(ï) Pathologie cellulaire^ trad, par Picard. Paris, 1861, p i8ï.

cible à Teau; c'est-à-dire qui! se mélange avec e!ie, qu'il s émulsionne ; s'il ne réunit point cette dernière qualité, la plus essentielle de toutes, il perd en grande partie son caractère de malignité infectieuse.

Comme Virchow l'a établi, ce suc manque dans certaines tumeurs dites cancroïdes, ce qui démontre pour ceiles-ci, en pai ticulier, leur peu de tendance à l'infection. D'autres fois, le suc est transparent, et ces tumeurs, comme les précédentes, ne récidivent que rarement; enfin, !e suc des tumeurs épitbéliales est lactescent et miscible à Feau , ces dernières se comportent alors comme de véritables cancers auxquels elles appartiennent bien réellement. La quantité et la nature du suc dans les tumeurs ont donc une grande importance diagnostique, puisqu'elles dominent le pronostic que doit porter le chirurgien après leur ablation.

§ 6, — Mode d'envahissement et de résistance des tissus aux tumeurs épithéiiales.

Nous avons déjà dit que les tumeurs cancroïdales ne se formaient point d'emblée; que, quelle que fût la variété primitive, mais particulièrement dans celles dites glandulaires ou dermiques, au début de la lésion la couche épidermique acquérait j)lus d'épaisseur, prenait une colora tion blanchâtre, et si on la détachait, ce ([ui était dans ce cas facile, il existait, dans les couches sous-jacentes, une teinte brunâtre , indiquant que la lésion n'était point bornée à l'épiderme. En effet, l'altération, dans ces cas, pénètre jusque dans le derme qui est épaissi, plus friable et souvent d'un blanc opaque.

Cette altération primitive se retrouve au loin, à la base des cancroïdes confirmés, et le microscope a montré que, comme les parties centrales, ces dernières sont souvent, mais à un moindre degré, infiltrées de cellules d'épithélium, de noyaux, et enfin, plus loin encore, on constate

312 XVIIi^ CLASSE. DES DÉGÉINÉRATIOISS OHGANlQUKS.

des éléments granuleux dans le derme, mélangés à des corps fasiiormes. L infiltration épithëliale est donc toujours précédée de modifications appréciables dans la structure des tissus ou des or^janes voisins du cancroïde, et lextension dans la peau ou les membranes muqueuses, se fait exactement de la même manière que s'est produite Talfection primitive. C'est ce qui nous explique comment cette aiïection, après être restée un temps plus ou moins long stationnaire, peut se propager en largeur dans la direction du derme. Mais reste à déterminer comment le cancroïde se propage, en profondeur, aux organes voisins et même éloignés, à savoir ganglions et viscères. Ce sont ces deux questions que nous allons maintenant examiner.

|o Propagation en profondeur et aux organes voisins. Si Ton étudie avec soin ces deux modes de propagation, on ne tarde point à se convaincre que tous les tissus ne se laissent point également envahir par le cancroïde et par conséquent, ne sont point également propres à sa propagation. Le tissu qui, après le derme et peut-être à cause de sa grande analogie de structure se laisse le plus facilement envahir, c'est le tissu cellulaire. M. Heurtaux (1), qui a développé cette proposition longuement, a montré que c'est à la faveur du tissu conjonctif que le cancroïde s'étend en profondeur dans les organes voisins. Cette manière d'interpréter les faits est également celle de Virchow (2), qui fait tout dériver de la cellule persistante de ce tissu.

D'après cette manière de voir, on peut donc formuler, sous forme de proposition, que plus un organe sera liche en tissu cellulaire, plus alors la propagation du cancroïde sera rapide. Certains organes, comme les muscles, les artères et les neifs, en contenant moins, seront moins rapidement envahis.

(i) Heurtaux, Du cancroïde en cjénéral^ thèses de Paris, 1860. (2) Pathologie cellulaire. Par'is^ '861.

f'SEUDO-CANGEI'.S. 513

La couche dermi({ue, par sa contiguïté avec rë|)idei me, serait la plus propice à la propagation du cancroïde. M. Heurtaux fait observer avec raison que la clinique a montre que dans le cancroïde des lèvres, la tumeur s'étend plus rapidement en largeur; que la marche du cancroïde est lente tant qu'il n'a point dépassé le derme; une fois dépassé, il suit la couche du tissu cellulaire sousdermique, dans la direction des fibres musculaires du labial, ce qui fait qu'il se propage vers la commissure, à moins qu'il ne dépasse en hauteur le bord du muscle orbiculaire, auquel cas la propagation se fait dans une nouvelle direction, et qui est parallèle à la fibre musculaire des muscles qui viennent convergervers ce sphincter.

Le tissu musculaire est donc peu favorable à la propagation du cancroïde; il lui opposerait même une barrière s'il ne contenait, entre ses faisceaux, du tissu conjonctif qui, lui, se laisse malheureusement envahir. Cette résistance des muscles n'est cependant qu'un tem[)s d'arrêt momentané, car le tissu cellulaire qui unit les fibres par suite de la marche continuellement envahissante du cancroïde étant altéré, la fibre musculaire, par la pression qui est exercée sur elle, s'atrophie. Elle subit en outre une ahération régressive spéciale ; elle se charge de gouttelettes huileuses.

La limite du cancroïde au sein des parties molles est rarement tranchée ; la tumeur- envoie au loin, dans le tissu cellulaire, des traînées profondes qui constituent autant de petits prolongements difficiles à reconnaître au toucher. Ces prolongements, qui pénètrent le tissu sain, sont, après l'ablation de ces tumeurs, la cause de leur récidive sur place.

La marche envahissante des tumeurs épithéliales ne se borne pas à la destruction des parties molles, les os eux-mêmes peuvent être plus ou moins altérés, et leur solidité est quelquefois compromise. Deux modes d'ac-

SlZi XVIIl'' CLASSE. DKS DÉGÉNÉKATIONS ORGANIQUES.

tion différents concourent isolément ou simultanément à ce résultat. Ainsi, quand la lésion pénètre à Tintérieur même de Tes, c'est {^rénéralement en suivant les tractus de tissu conjonctif qui, du périoste, pénètrent l'os, que se fait Cette propagation. Pour la mâchoire inférieure, c'est en suivant le tissu conjonctif des vaisseaux et nerfs mentonniers que le cancroïde arrive jusque dans le canal dentaire. Virchow (1) a cependant cru une fois avoir constaté Fexistence d'un cancroïde qui s'était développé à l'intérieur du tibia, d'où il ne s'était échappé pour se propager à l'extérieur que par une fracture de cet os à son niveau. Le second mode de destruction des os par un cancroïde consiste dans la pression exercée par la tumeur; mais ce dernier mode, quoique incontestablej est cependant de beaucoup le plus rare.

2° Propagation ganglionnaire. Toucher à l'altération ganglionnaire des lymphatiques dans les cas de cancroïdes, c'est traiter en partie la question si controversée de l'infection. On ne sera donc point étonné si nous donnons \\n certain développement à cette partie importante de notre travail, qui ne peut être bien appréciée que par l'examen des nombreux faits connus. Cette question, diversement interprétée, paraît aujourd'hui résolue, et cela dans un sens fâcheux pour les individus affectés de tumeurs épithéliales. Nous verrons dans l'examen des faits qu'il est encore difficile d'expliquer les différences d'opinion qui existent dans les auteurs, et comment aussi au début des études histologiques le retentissement ganglionnaire était regardé comme l'exception.

M. Lebert qui, un des premiers en France, a étudié le cancroïde comme affection distincte, puisque ses travaux

(i) Dupuy, Du cancroïde ou cancer épithélial^ surtout au point de vue de la généralisation^ thèses de Paris, 1 855.

PSEUDO-CANCKRS. 315

datent del8/i6 (1), considère comme rare le retentissement des tumeurs épithéliales dans les ganglions lymphatiques; il dit même ne Favoir observé que six fois sur 90 cas. Encore si l'on clierche l'opinion qu'il avait émise dans ses premières publications, on constate qu'il a un peu changé de manière de voir. Dans le principe, n'ayant point rencontré le retentissement de ces tumeurs, il a dû dire ce qu'il avait vu, et il pensa qu'à l'inverse du cancer, le cancroïde ne se proprîgeait point au système ganglionnaire lymphatique. Cette opmion fut partagée par la plupart des jeunes micrographes qui, après lui, étudièrent le cancroïde, et pendant un certain temps, on fut disposé à voir dans cette afFection une lésion locale, et qui devait toujours rester telle.

Mais cet heureux temps ne fut que de courte durée, bientôt une étude plus approfondie des faits démontra que les ganglions voisins, c'est-à-dire ceux où se reiidaient les lymphatiques de la tumeur, pouvaient devenir malades : mais ceux-là seulement. C'est ce que M. Lebert (2) formule dans la phrase suivante : « L'affection » épidermique peut récidiver dans les ganglions qui sont » en rapport avec la région, mais jamais ailleurs. « Plus tard, il s'agit du cancroïde cutané, M.Lebert(3) s'exprime encore ainsi : « Cette infection que nous venons de » signaler et que nous avons décrite avec beaucoup de n détails, est cependant tout à fait locale ; elle se fait par » simple propagation, partant des tissus superficiels vers « les tissus profonds, et ne dépassant pas la zone des » ganglions lymphatiques les plus rapprochés. Jamais » nous n'avons vu d'infection générale de l'économie » dans les endroits éloignés du point de départ, comme » dans le vrai cancer. » Je ne dirai point avec M. Veî-

(i) Physiologie pathologique. Parh^ i845.

(2) Lebert, BulL Soc. anat.^ i85i, U XXVI, p. i52.

(3) Traité des maladies cancéreuses. Paris, i85i, p. 687.

316 XVIII® CLASSE. DES DÉGÉNEBAÏIONS OiiGANIQLES.

peau (1) que cette seconde opinion est nu pas rétro^nade, je la considérerai au contraire comme un pas fait en avant. Se hâtant peut-être trop de conclure, M. Lebert avait vu en 1851 ce qu'il n'avait point constaté en Î8ii6. Le même reproche peut être fait à une grande partie de ceux qui ont pris une part active au mouvement scientifique de cette époque.

M. Broca, en 1849 (2), dans un cas de cancroïde ulcéré de la lèvre, ayant constaté Texistence d'un engorgement de l'un des ganglions sous-maxillaires, comme c'était le premier fait venu à sa connaissance, se hâte de dire que cette adénite spécifique ne survient que dans des cas exceptionnels, infiniment rares. Plus tard, à l'occasion d'un malade mort dans le service de M. Ricord (3), ayant constaté dans un cancroïde de la verge l'existence d'un engorgement ganglionnaire, il regretta sa première proposition, et il admit que dans les cancroïdes de la lèvre et du gland, il n'est pas rare de voir les ganglions lymphatiques envahis par la production épithéiiale, mais la cause lui en était inconnue. Cette seconde période constitue donc une seconde époque dans l'histoire anatomo-pathologique des tumeurs épithéiiales.

Dans une troisième, cpii représente à peu près Tétat de nos connaissances actuelles, la question de propagation du cancroïde aux ganglions lymphatiques a fait un nouveau pas en avant, c'est-à-dire que nous en sommes revenus à l'idée des anciens, de Ledran qui admettait que le cancroïde pouvait rester indéfiniment local, mais qu'il pouvait retentir dans les ganglions, et même dans ceux éloignés du lieu où il avait pris naissance. M. Velpeau {II) a aussi établi que les tumeurs épithéiiales

(i) Velpeau, Bulletiii de VAcad, de méd,^ i854, t. XX.

(2) Broca, thèses de Paris, 1849, P* ^^•

(3) Broca, Bull de la Soc. anat., i853, t. XXVIII, p. 38o.

(4) Volpeau, Bull, de lAcad, deméd,^ t, XX, p. 170.

PSEUDO-GAÎNCERS. 317

enlevées lépull nient sur place dans les ganglions, et qu'elles infectent réconomie. En 1863, nous avons vu à la Société anatomique toute la chaîne ganglionnaire du cou, et même celle qui pénètre dans !^ poitrine, profondément envahies par Taltération épithéliale survenue à la suite d'un cancroïde de la lèvre.

Paget, qui ne partage point Fopinion émise par M. Lebert sur la fréquence de l'infection ganglionnaire, a donné une statistique de ^2 observations de cancroïdes, et dans près de la moitié des cas, c'est-à-dire vingt fois, il a constaté cette infection. ÎSous n'avons point fait, pour notre compte, de statistique personnelle, mais nous en rapportant aux faits journellement observés dans les hôpitaux, nous ne pouvons que sanctionner la manière de voir de Paget. Dans la majorité des cancroïdes ulcérés, et par conséquent arrivés déjà à un certain volume, nous avons constaté Taltération ganglionnaire, et au moment où nous rédigeons cet article, nous en avons deux exemples remarquables sous les yeux. Ce n'est point donc sans un certain étonnement que nous avons vu M. Heurtaux (1) chercher à réfuter l'opinion de Paget, quoique cependant il finisse par dire que s'il ne tenait compte que de sa statistique personnelle, dans plus du tiers des cas il a constaté liniection ganglionnaire.

Ce tiers, pour les cancroïdes déjà avancés dans leur évolution, nous paraît inférieur à la réalité. Si au début le cancroïde a moins de tendance que le cancer encéphaloïde à envahir le système ganglionnaire, il arrive un moment où ce retentissement est, je dirais presque volontiers la règle. M. le professeur Ch. Robin (2) explique cette grande facilité au retentissement ganglionnaire du cancroïde par fétude même de Thistologie normale; il

(i) Thèses de Paris, i86o»

(2) Robin, i)tcf. de Nysten^ ia*édit., i865, arU Epithélioma.

318 XVIIl' CLASSE. DES DÉGÉNÉKaTIONS ORGANIQUES.

existe, dit-il, dans les ganglions lymphatiques sains de Tépithélium nucléaire et ])avinienteux, il n'est point donc étonnant d'y trouver des troubles de nutrition, de développement et de reproduction de leur épithéiium, quand celui de la région cutanée muqueuse ou glandulaire à laquelle ils correspondent est malade; il s'étonne même que cette altération ne soit point plus constante.

L'altération ganglionnaire dans le cancroïde, à une période un peu avancée de son évolution, loin d'être rare, est donc un fait commun. Le plus souvent ce retentissement est borné aux ganglions de la région, mais il peut les dépasser et se propager au loin dans le chaînon ganglionnaire; des faits nombreux mettent aujourd'hui cette proposition hors de doute.

Les engorgements ganglionnaires dans les cas de cancroïde sont de deux sortes : quelquefois l'augmentation de volume tient simplement à une irritation, à une inflammation du ganglion; d'autres fois, au contraire, il existe une véritable dégénération. Ces deux sortes d'altérations ne sont point spéciales au cancroïde, elles peuvent même se rencontrer daos l'encéphaloïde. J'ai vu, pour mon compte, et M. Gruveilhier a cité dans le chapitre précédent (1) des tumeurs cancéreuses dans lesquelles les ganglions de la région n'étaient qu'enflammés et nullement dégénérés. Ces inflammations sont aussi trèscommunes à l'aisselle dans les cas de tumeurs hypertrophiques de la mamelle. Tout ganglion tuméfié dans les cas de cancroïde, ne devra donc point être regardé d'emblée comme dégénéré, c'est à la clinique qu'il faut s'adresser pour avoir la solution de ce problème, et il existe des symptômes qui permettent de distinguer ces deux variétés, qu'il importe au chirurgien de reconnaître, et une main exercée ne se trompe guère.

(i) Voyez tome V, p^(^e sSg.

PSEUDO-CANCtRS. 319

Quand il y a dégénération ganglionnaire, on a étudié avec soin les divers modes par lesquels elle pouvait s'opérer, et trois principaux ont été indiqués pour cette propagation. Le premier, qui avait été admis par M. Lebert, et a joui pendant longtemps d'une grande autorité, consiste dans l'absorption par les lymphatiques de la tumeur d'un blastème qui, une fois arrivé et déposé dans le ganglion, donnerait naissance à l'évolution successive de cellules épithéliales, et elles constitueraient au sein du ganglion une véritable génération de cellules épidermiques. Mais la théorie des blastèmes est aujourd'hui fortement attaquée en Allemagne par Virchow, quoiqu'elle réunisse encore en France un certain nombre d'adhérents; de plus, elle ne peut guère être invoquée pour le cas particulier.

Le second mode a pour lui un certain nombre de bons observateurs : il consiste dans le transport direct par les lymphaticjuesdes éléments épithéliaux tout formés. Mais, pour que ces éléments , déjà d'un assez gros volume, puissent pénétrer dans les radicules lymphatiques, il est nécessaire que ces canaux aient été érodés, c'est ce qui a été admis. (>ette opinion de la circulation possible d'un corps étranger dans les vaisseaux lymphatiques, a trouvé un appui dans les observations de iEsterlin, qui aurait constaté le transport de matériaux solides dans les ganglions. M. FoUin (1) a montré, à la Société de biologie, chez des individus tatoués, du vermillon et du bleu de Prusse dans les ganglions de Faisselle.

Le troisième mode, qui nous paraît être aujourd'hui adopté par M. Robin, consiste, comme nous l'avons dit plus haut, dans l'altération des cellules ganglionnaires. Il expliquerait alors la fréquence possible de leur engorgement dans le cancroïde.

(i) FoUin, Soc, de biologie, i'« série, t. i^"^, p. 79.

320 xvnf CLASSE, dks dégénkfiations organiques.

Si maintenant, au point de vue de Tanatomie pathologique, on étudie la marche de Tahération ganglionnaire, en prenant pour exemple les ganglions sous-maxillaires, qui sont les plus faciles avoir et qui sont aussi le plus souvent affectés, on constate ([u'il existe, pour Taltération des ganglions, une différence clinique entre celle qui coïncide avec un cancroïde primitif ou un cancroïde récidivé. Outre que Taltération ganglionnaire est beaucoup plus fréquente dans ce dernier, j'ai souvent entendu dire à M. Nélaton, et j'ai pu moi-même vérifier que les altérations ganglionnaires primitives restaient plus longtemps isolées; que le ganglion mobile adhérait moins rapidement à Tos que dans les cancroïdes secondaires.

Les adénites secondaires, que je qualifierais volontiers de tardives, s'observent souvent avecunerécidive surplace du cancroïde; mais on les constate aussi quelquefois longtemps après l'ablation du cancroïde primitif, et lorsque ce dernier est com[)létement guéri. J'en ai un exemple sous les yeux, au moment où je rédige cette description; il s'agit d'un cancroïde de la lèvre inférieure qui a été enlevé : la réunion a eu lieu par première intention; la cicatrice est aujourd'hui normale, mais il existe sous la mâchoire des ganglions qui adhèrent intimement au maxillaire inférieur.

La dégénération ganglionnaire, qu'elle soit primitive ou secondaire, peut se présenter sous plusieurs aspects, qu'il importe de reconnaître, car ils pourraient devenir la source d'eireurs. Toujours le volume des ganglions est notablement augmenté; mais ils sont tantôt durs, denses, infiltrés de lamelles épithéliales qui en produisent l'adhérence aux os. Tantôt, au contraire, au centre du ganglion il se produit un ramollissement, une véritable inflammation, un abcès; le ganglion finirait même, par suite de son adhérence à la peau, par s'ouvrir de lui-même, si le chirurgien n'intervenait point à l'aide du bistouri. Le

liquide de la masse morbide offre des qualités diverses : tantôt il est d'un aspect phlegmoneux; d'autrefois, il est plus liquide, séreux, et ressemble en quelque sorte |à un kyste.

Dans le premier cas on pourrait être tenté de voir dans cette lésion une simple adénite inflammatoire arrivée à suppuration. Mais presque toujours, alors, il s'agit d'une véritable infection ganglionnaire. Quand le foyer a a été détergé, on observe quelquefois une diminution trèsconsidérable de la tumeur, mais on constate que sa base ne se fond point, que son adhérence à Tos est toujours aussi intime, et Ton ne tarde point à voir la masse morbide grossir, suivre son évolution fatale.

§ 7. — Infection, généralisation viscérale du cancroïde.

Des opinions bien diverses se sont produites quand il s'est agi de déterminer si le cancroïde était susceptible de se généraliser, d'infecter l'économie. Voyons ce que Tanatomie pathologique et les faits nous montrent à cet égard. Au début de la séparation du cancroïde des tumeurs cancéreuses proprement dites, à l'époque de Y hétéromor" pliie^ la généralisation des tumeurs épithéliales ne fut point admise et cela se comprend : les jeunes chirurgiens qui s'occupaient histologiquement de la question , ne l'avaient point observée.

M. Lebert (1) , à l'occasion d'un ulcère épithéliai du talon, qui avait pénétré jusque dans le calcanéum et avait nécessité l'amputation de la jambe, s'exprimait ainsi: » Les affections épidermiques vont souvent très-loin dans » l'épaisseur des os ; elles envahissent de proche en w proche, sans cesser pour cela de rester des maladies w locales )) ; et plus loin, il dit encore : « elle ftiit des ravaw ges localement, mais elle ne se généralise jamais. »

(i) Lebert, BulL de la Soc. anaU^ 1849, t. XXIV, p. 76.

322 XVIll^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.

Il est difficile d'émettre une proposition plus radicale; du reste, en recherchant les autres publications de ce médecin distin{]ué, et le mémoire lu, en 1850, à la Société de chirurgie, rapport de M. Monod (1), Topinion précédente est reproduite avec la même vigueur. Plus tard, en 1851, M. Lebert (2) (il s'agit toujours de tumeurs des lèvres), s'exprimait ainsi: « Dans ces cancroides, la mort >j peut être causée par une extension locale du mal, mais » jamais par Tinfection de toute l'économie, comme dans » le cancer véritable. » Dans son Traité des maladies cancéreuses^ M. Lebert formule encore cette idée de la même manière.

M. Broca (3) dit aussi : « Il y a plus de neuf années que » la structure du cancroïde est connue, et que les adver- » saires du microscope n'ont pu trouver une seule obser- » vation de cancroïde généralisé. » Un an plus tard, rendant compte d'un travail de M. Oscar Heyfelder, intitulé : De la nature du cancroïde (i) , il insiste encore sur la tendance locale du cancroïde, sa récidive ne se faisant que par continuation, c'est-à-dire dans la sphère d'action locale de la tumeur primitive , et il termine son travail par cette proposition, qui était le résumé de sa pensée : le cancroïde est une tumeur^ le cancer est une maladie.

Si l'opinion des micrographes était, dès le début, de considérer le cancroïde comme une maladie locale, les chirurgiens ne pouvaient eux, dès cette époque, partager cette manière de voir : quelques-uns l'ont combattue avec autorité, tout en reconnaissant cependant comme Ledran que certains cancers pouvaient rester longtemps sta-

(i) Monod, Bull, de la Soc, de chir.^ i85o, 1. 1, p. 734.

(2) Lebert, BulL de la Soc, anat.^ i85i, t. XXVI, p, i52.

(3) Broca, Bull, de la Soc. anat., i858, t. XXVIH, p. 38o.

(4) Broca, Bull, de ta Soc, de chh\^ }, V, p. 82.

PSEUDO-GANCERS. 32 3

lionnaires. M. Michon (1) n'hésite point à regarder les tumeurs épithéiiales comme de véritables cancers.

M. Velpeau, dans la discussion qui eut lieu, en 1854, au sein de TAcadémie de médecine, s'éleva avec force contre Fopinion de ceux qui voulaient faire du cancroïde une affection toujours locale, toujours bénigne. Il produisit, dans son argumentation, non-seulement des faits de retentissement ganglionnaire, mais même de généralisation, dont les uns lui étaient personnels, et les autres étaient empruntés à des micrographes distingués, à Vir~ chow en particulier. M. Velpeau chercha à établir (2) que les tumeurs épithéiiales pouvaient se reproduire sur jjlace, dans les tissus voisins, les ganglions, les viscères et même les os ; et il ajoute : « d'après cela , quelle raison » aurions -nous de les distraire de la classe des cancers? je w concède aisément que vous en fassiez un cancer épithélial; » rien de mieux, pourvu que vous lui laissiez le nom de cancer, » Plus loin (o), il revient encore sur la même idée, qui fut acceptée par la plupart des membres de TAcadémie de médecine : il n'eut guère d'autres adversaires, si j'en excepte la presse, que Alph. Robert. Comme, à cette époque, la doctrine de l'hétéromorphie était dans toute sa foice, on objectait à M. Velpeau qu'il n'avait point distingué les vrais cancers avec leurs cellules particulières, des faux cancers. Mais cette objection a, aujourd'hui, beaucoup perdu de sa valeur, et, si elle pouvait être adressée au chirurgien de Ihôpital de la Charité, elle tombait devant Virchow, dont il rapportait les faits, avec pièces à l'appui, qui sont déposées dans le Musée Dupuytren.

On est donc aujourd'hui forcé d'admettre que le cancroïde peut retentir dans l'économie entière, entraîner un

(i) Michon, thèse de concours, 1848.

(2) Velpeau, Bull, de VJcad. de méd.^ '8^4, t XX, p. 34.

(3) Page 169.

32 /i XVIIl* CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.

état caractéristique qu'il est difficile de différencier de la cachexie occasionnée par un squirrhe ou une tumeur encéphaloïde, mais cet état est Texception , et cela suffirait cliniquement pour établir une différence entre ces deux ordres de tumeurs. Ce qui explique localement la gravité du retentissement ganglionnaire , c'est précisément le siège spécial des ganglions , toujours en rapport avec les organes importants au maintien de la vie.

En résumé donc l'infection viscérale, qui est la règle dans le cancer, est Texceptiondanslecancroïde. M. Heurtaux (1) en a rapporté huit exemples, qui représentent, encore à peu prèsTétat actuel de nos connaissances sur ce sujet. Le plus ancien en date est rapporté par Paget (2) : il s'agit d'un malade qui, à la suite de l'ablation d'un cancroïde de Toeil, a eu une généralisation de cette tumeur dans la pointe du ventricule droit et dans la cloison du cœur. Virchow adressa à M. Velpeau, pour la discussion académique (3), trois observations de cancroïdes généralisés dans les viscères, et, pour l'une d'elles, l'infection s'était faite dans le poumon, la cinquième et huitième côte, le foie et les reins. M. Dupuy (4) rapporte également une observation due à Bamberger, dans laquelle la généralisation s'était faite dans le foie, le cœur, les poumons et les côtes. M. Ollier (5) cite deux observations de cancroïdes généralisés, dont une lui est personnelle et l'autre est due à M. Desgranges. Enfin ]VL Topinard (6) a observé, dans le service de M. !e professeur Denonviliiers, un cancroïde

(i) Thèses de Paris, 1860.

(2) Paget, article ("yANCiiR épitiiélial, i853, t. Il, p. 4^9.

(3) Virchow, Gaz.méd. de Paris^ i855, p. 208,

(4) Dupuy, thèse de Paris, i855, p. 36.

(5) Ollier, Recherches sur la structure intime des tumeurs cancéreuses^ thèse de Montpeiiii^r, i856,p. 79.

(6) To|)inard, Bull, de la Soc. anat.^ i856, 2^ série, t. 1, p. 96.

p.sKUDO'CAiNCh:as. S25

du rectum qui sest généralisé dans les poumons et les plèvres.

g 8. — Phlegmasies et gangrène du cancroïde.

Le cancroïde est principalemeat formé par un agglomération de cellules épithéliales qui s'infiltrent au loin, et yjarticulièrement, comme nous lavons dit plus haut, dans la direction du tissu cellulaire et des vaisseaux. A une certaine période de son évolution, il n'est point rare de voir le système artériel capillaire prendre dans la tumeur un développement considérable, et alors des congestions plus ou moins intenses se produisent dans le néoplasme. Ces excès de vascularisation déterminent ie plus souvent une accélération dans la marche de ces tumeurs, et quand il s'agit de ganglions, c'est dans ces cas surtout qu'on les voit s'abcéder, et que leur ouverture donne issue à un pus quelquefois franchement phlegmoneux. Mais ])our notre compte, nous n'avons jamais vu ce surcroît d'inflammation déterminer la mortification complète de la masse morbide.

La gangrène des tumeurs épitbéliales a cependant été souvent signalée et surtout pour celles qui siègent sur les muqueuses. Elle est quelquefois irès-limitée, d'autrefois, elle est très-étendue au point de comprendre la plus grande partie du néoplasme., mais elle ne Tenvahit jamais en totalité, car alors elle pourrait être un moyen thérapeutique. Conument expliquer cette mortification ? L'anatomie pathologique nous en rend un compte assez satisfaisant, et montre suffisamment que si l'on abandonne ces tumeurs à leur marche progressive, à un moment donné, ce phénomène devra s'observer.

En effet, par suite de l'agglomération des cellules épithéliales le long des parois artérielles, ces vaisseaux ne sont point perforés, comme cela s'observe dans l'encéphaloïde pour les veines, mais leur cavité diminue de diamètre

326 XVI n"^ c[-A5)3E. des dégénéuatîons ouganiques. par suite de la pression exercée par le néoplasme, et cette diminution graduellement peut aller jusqu'à la disparition de la lumière du vaisseau. Si ce travail atrophique se produit sur un grand nombre de capillaires, il est facile de comprendre, que la portion de tumeurs à laquelle ils allaient se distribuer étant privée de vascularitë, finit par se mortifier et une partie de la masse morbide se trouve ainsi élimine'e , mais dans la partie seulement dont le système circulatoire a été ainsi profondement modifié. Il a été présenté à la société de chirurgie des tumeurs épithéliales volumineuses de la langue qui sont aiîisi tombées, laissant au-dessous d'elles une large surface d'ulcération. Si on examine avec soin cette ulcération, l'on constate qu'il existe une induration notable des tissus qui la forment, et que l'affection morbide se continue au-dessous. En résumé donc, la mortification des tumeurs épithéliales peut se produire par deux mécanismes, tantôt elle résulte d'une inflammation intense ; tantôt, au contraire, d'une absence complète de circulation , par suite de destruction atrophique des vaisseaux.