PREMIÈRE SOUS-CLASSE

Dég^énérations aréolaires et g:élatiniformeg (1).

La dégénération aréolaire et gélatiniforme est essentiellement constituée par la transformation d'un tissu normal en un tissu aréolaire à mailles fibreuses ou lamel-

(i) On trouvera dans les planches suivantes de mon grand ouvrage

(ï Anatomie pathologique^ in-folio, avec planches, la représentatioQ

fidèle et la description de la dégénéralion aréolaire et gélatiniforme :

1** 10® livraison, planche III et IV, Considérations générales sur le

cancer aréolaire et gélatiniforme et sur le cancer gélatiniforme

de l'estomac en particulier;

2** 12^ livraison, pi. VI. Cancer aréolaire et gélatiniforme du pylore ;

3° 2o* livraison, pi. I. ) ^ / , • i

. , T f Cancer aréolaire des OS ;

4^ 2 i® livraison, pi. I.)

50 2^6 livraison, pi. I. Granulations miliaires g élatini formes des épi' ploons^ plaques opalines du péritoine ;

50 27^ livraison, pi. II. Cancer aréolaire pultacé de t utérus et du vagin;

7° 33^ livraison, pi. I. Cancer gélatiniforme du rectum et du côlon ascendant ;

8° 37^ livraison, pi. I. Cancer gélatiniforme de l'estomac et du péritoine.

Je crois avoir décrit le premier ex professa^ sous le litre de cancer aréolaire gélatiniforme, cette dégénération qui n'avait été qu'entrevue sous le litre de cancer colloïde.

J'ajouterai qu'il ne faut pas confondre la dégénération gélatiniforme avec le ramollissement gélatiniforme de lestomac et des intestins chez les enfants nouveau-nés^ que j'ai décrit ex projesso dans un mémoire présenté à l'Institut en 1821, lésion dans laquelle les parois du canal alimentaire sont transformées en une gelée transparente, diffluente, inorganique, qui se lacère au plus léger contact.

Au plus haut degré du ramollissement gélatiniforme, il y a désorganisation complète des tissus, comme si l'estomac ou les intestins avaient été soumis à l'action d'un acide étendu d'eau, tandis que dans la dégénéraîion aréolaire et gélatiniforme non-seulement il n'y a pas désor. ganisation, mais encore il y a transformation de l'organe en un tissu nouveau à mailles fibreuses extiêmement lésistantes et dou«i d'une vitalité morbide spéciale. On trouvera une représentation très fidèle du ramollissement gélatiniforme de Testomac et de l'œsophage chez l'adulte? planche II, 10^ livraison.

6 XYIll*" CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.

leuses, plirs ou moins serrées, plus ou moins résistantes, trame fibreuse aréolaire que remplit une matière semblable à la gelée transparente la plus pure, lorsque la trame aréolaire n'a subi aucun travail morbide consécutif.

Lorsque la dégénération est à son maximum de développement, toute trace de la structure primitive de l'organe envahi a disparu ; plus de vestiges ni du tissu propre ni des autres éléments organiques, tous les tissus dégénérés ayant été ramenés à un type morbide uniforme.

L'uniformité de l'altération qui constitue la dégénération aréolaire et gélatiniforme contraste avec les différences qui s'observent dans le tissu cancéreux proprement dit, lequel est tantôt d'une densité fibreuse, tantôt d'une mollesse (jui Ta fait comparer au tissu du cerveau.

Toutefois la dégénération aréolaire et gélatiniforme ne fait pas exception à la loi générale que j'ai eu si souvent occasion de développer, à savoir : que toutes les transformations et dégénérations organiques sont le résultat du dépôt successif de produits morbides dans la trame celluleuse et vasculaire des organes; que cette trame celluleuse et vasculaire esL le seul élément anatomique qui soit envahi^ que les tissus propres sont incapables par eux-mêmes de lésions organiques autres (jue l'hypertrophie et l'atrophie; que d'abord, hypertrophiés par suite du travail morbide qui les avoisine, ces tissus propres finissent par disparaître sans vestige, détruits qu'ils sont par la compression exercée sur eux par les tissus accidentels.

A ces caractères anatomiques de la dégénération aréolaire et gélatiniforme, je dois ajouter comme caractères cliniques, que les symptômes auxquels donne lieu cette lésion sont des plus obscurs et se réduisent à un trouble plus ou moins grand dans l'exercice des fonctions dévo

DÉGÉNÉRATIOTNS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 7

lues à l'organe malade , trouble (jui va graduellement croissant et qui finit par être porté jusqu'à la cessation complète de ces fonctions, lorsque l'organe est envahi dans sa totalité. La dégénération aréolaire et gélatiniforme est peut-être de toutes les espèces morbides celle qui s'accompagne des symptômes locaux et des symptômes généraux les moins prononcés , Fespèce morbide qui imprime le plus lentement à l'économie cette altération profonde qui est connue sous le nom de cachexie. Si d'une part sa propagation par continuité de tissu, et même quelquefois par contiguïté, est en quelque sorte illimitée \ si d'une autre pan elle se manifeste simultanément ou successivement sur un grand nombre de points à la fois dans la même cavité splanchnique, il est fort rare qu'elle se produise en dehors de la cavité splanchnique ou de la région dans laquelle elle a fait son apparition, et à pius forte raison il est sans exemple qu'elle infecte l'économie tout entière. Sous ce rapport, comme sous beaucoup d'autres, la dégénération aréolaire et gélatiniforme diffère essentiellement de la dégénération cancéreuse proprement dite.

Le tissu morbide aréolaire et gélatiniforme n'est susceptible que d'une seule maladie, Tinflammation, laquelle est caractérisée anatomiquement par une transformation de la matière gélatiniforme en une matière semblable à du blanc d'œuf à moitié coagulé, blanc jaunâtre, puriforme : il y a sous ce rapport une différence énorme entre le tissu de la dégénération gélatiniforme et celui de la dégénération cancéreuse proprement dite, qui est susceptible de toutes les formes et de tous les degrés de l'inflammation, et surtout de l'inflammation gangreneuse, Il y a même une forme de cancer qui mérite essentiellement le nom de cancer gangreneux^ parce qu'il détruit la vie dans les tissus au fur et à mesure qu'il se produit, si bien que dans quelques cas il reste à peine

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assez de vestijjes de tissu cancéreux pour en constater Fexistence préalable.

La ponction pratiquée dans un tissu aréolaire et gélatiniforme (et j ai eu plusieurs fois Toccasion de voir les effets consécutifs de celte ponction, surtout dans le cas de kystes aréolaires et gélatiniformes de l'ovaire), la ponction, dis-je, a pourconséquence la suppuration, la fragilité et une sorte de gangrène de ce tissu, tantôt seulement au voisinage de la solution de continuité, tantôt dans une grande étendue, rarement dans la totalité de la tumeur : la mort n'en est pas la conséquence nécessaire, mais elle peut en être la conséquence éloignée, lorsqu'un travail phlegmasique de désorganisation s'empare de la totalité ou de la presque totalité d'une tumeur aréolaire et gélatiniforme volumineuse.

La dégcnération à suc gélatiniforme ne tient pas à une cause aussi générale, aussi profonde que la dégénération à suc cancéreux. Elle est ordinairement limitée à une cavité splanchnique, quelquefois même à un seul organe ou à une partie d'organe. Elle affecte une prédilection toute spéciale pour les organes abdominaux, et en général pour les organes revêtus par une membrane séreuse ; elle affecte aussi primitivement les membranes séreuses, et même le tissu cellulaire sous-séreux. Sa structure est aussi simple que possible ; elle se réduit à un tissu fibreux aréolaire ou alvéolaire, à mailles communiquantes remplies par une matière transparente gélatiniforme.

La dégénération gélatiniforme a une puissance d'infection beaucoup moindre que la dégénération cancéreuse, et à ce point de vue on pourrait rapprocher la dégénération gélatiniforme de la transformation kysteuse des organes.

J'ai déjà dit que la dégénération gélatiniforme pouvait coïncider chez le même sujet avec la dégénération cancéreuse, mais les faits de coïncidence des deux dégér nérations sont assez rares.

DÉGÉiNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 9

La propriété crenvaliissement par continuité de tissu si remarquable dans le cancer à suc cancéreux est peut-être plus remarquable encore dans la dégénération gélatiniforme. La propriété d'envahissement par les ganglions lymphatiques est au contraire beaucoup plus restreinte et beaucoup plus rare dans la dégénération gélatiniforme que dans la dégénération à suc cancéreux. Dans plusieurs cas que j'ai observés, à la dégénération gélatiniforme des organes répondait la dégénération à suc cancéreux des ganglions lymphaticpies correspondants.

Le tissu morbide aréolaire et gélatiniforme esl le moins vivant de tous les tissus morbides, et surtout incomparablement moins vivant que le tissu du cancer, c'est à peine s'il est susceptible d'inflammation et d'ulcération : il s'use comme un corps inerte par couches successives, et se détruit sans qu'il se produise la moindre réaction phlegmasique ou autre dans les parties qui Favoisinent. La réaction phlegmasique des parties environnantes ne commence que lorsque le travail de destruction gangreneuse est sur le point d'atteindre les limites de la dégénération.

Comme la dégénération à suc cancéreux, la dégénération à suc gélatiniforme se présente sous deux formes générales : 1® sous la forme tuberculeuse (granulations miliaires, tubercules, masses amorphes plus ou moins volumineuses); 2** sous la forme d'infiltration dans le tissu des organes; dans ce dernier cas, la dégénération gélatiniforme peut donner à l'organe envahi un volume très considérable (exemple : dégénération aréolaire et gélatiniforme de Tovairej, tout en lui conservant quelquefois sa forme réguUère (exemple: dégénération aréolaire et gélatiniforme de l'estomac).

La dégénération gélatiniforme est presque toujours soit une lésion locale limitée à un seul organe , soit une lésion commune à plusieurs organes appartenant à la même cavité splanchnique. Je n'ai jamais vu de dégéné-

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ration morbide aréolaire et gélatiniforme qui puisse approcher de la dégénération cancéreuse sous le rapport de la généralisation; la dégénération aréolaire et gélatiniforme constitue une lésion régionale plutôt qu'une lésion générale. Les organes contenus dans la cavité abdominale sont sans contredit de tous les organes de l'économie les plus susceptibles de cette dégénération , et à leur tête l'ovaire et Testomac. On pourrait dire d'une manière générale que les organes recouverts par une membrane séreuse sont les plus prédisposés à cette dégénération. Que si Ton voulait absolument comprendre la dégénération gélatiniforme parmi les cancers, il faudrait dire : 1^ que cette espèce de cancer constitue la forme la plus lente, la plus inoffensive des affections cancéreuses, qu'elle est aussi celle qui mérite au plus haut degré le titre de cancer local, et qu'elle ne se révèle que par la tumeur et par le trouble de la fonction dévolue à l'organe envahi • 2^ que la dégénération gélatiniforme se propage le plus souvent par voisinage et aussi par voie de communication le long des vaisseaux lymphatiques ; 3"^ qu'elle est de toutes les dégénérations celle qui reste le plus longtemps stationnaire ; k^ que les organes qui ont subi la dégénération gélatiniforme s'usent couche par couche, et que dans les organes creux l'usure commence par les couches les plus internes, c'est-à-dire par la membrane muqueuse; 5° que la propagation de la dégénération gélatiniforme se fait nonseulement par continuité de tissu, mais encore par les vaisseaux lymphatiques, et enfin qu'elle se produit encore par tubercules ou par masses plus ou moins considérables disséminées dans les dépendances de l'organe envahi.

Ainsi, quand l'estomac (qui est à la tête de tous les organes sous le rapport de la fréquence de la dégénération gélatiniforme) est envahi dans sa membrane muqueuse, cette altération reste longtemps stationnaire, puis elle se propage successivement, couchepar couche, aux autres tu-

DÉGÉNÉRATIONS AHÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 11

niques, jusqu'au péritoine inclusivement : Torgane ainsi transformé, s'use de la même manière, c'est-à-dire couche par couche dans Tordre suivant lequel s'est produit l'envahissement : le malade dépérit, caria digestion stomacale ne se fait plus que par les restes de la membrane muqueuse qui ont encore été respectés : la digestion finit par devenir impossible lorsque disparaissent les derniers débris de cette muqueuse; l'hydropisie abdominale, et même rhydropisie générale sont la conséquence inévitable d'une altération aussi profonde d'un des organes les plus essentiels à la vie nutritive.

Propriétés pathologiques du tissu aréolaire et gélatiniforme.

Le tissu aréolaire et gélatiniforme n'est susceptible que d'un seul travail morbide, l'inflammation; preuve bien évidente qu'aucun tissu vivant, normal ou accidentel, quelque infime ou quelque modifiée que soit sa vitalité, ne peut échapper à ce grand travail morbide qu'on appelle inflammation ; la réaction phle^o[masique sous l'influence de causes morbides est !a grande manifestation de la vie à tous ses degrés.

L'inflammation du tissu aréolaire et gélatiniforme est quelquefois spontanée ; mais la cause la plus ordinaire de l'inflammation de ce tissu c'est la ponction avec le trocart , ponction que je repousse formellement comme moyen explorateur, et qui peut avoir les plus graves conséquences. Or si, à la rigueur, le travail phlegmasique qui s'empare du tissu aréolaire et gélatiniforme peut être limité aux parties qui avoisinent la région ponctionnée , il peut arriver aussi que le travail phlegmasique se propage à toute la masse, à l'exception des cas où il existe plusieurs compartiments distincts dans le kyste, c'est-àdire des parties séparées les unes des autres par des cloisons fibreuses qui circonscrivent le travail morbide.

Ce n'est donc pas une chose inoffensive que la ponction

12 XVm^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.

d*un kyste aréolaire et gélatiniforme de Tovaire, et la mort peut en être la conséquence, lorsque l'inflammation envahit la totalité ou la presque totalité du kyste ; car cette inflammation est rarement adhésive , vu la mauvaise organisation du tissu morbide; la suppuration, la gangrène en sont les résultats presque inévitables.

L'incurabilité est donc la conséquence delà structure du tissu morbide aréolaire et gélatiniforme.

L'extirpation est donc le seul mode de traitement applicable aux kystes aréolaires et gélatiniformes de l'ovaire, et l'audace chirurgicale des temps modernes, fondée sur la connaissance plus approfondie de Tanatomie pathologique des kystes de Tovaire, n'a pas reculé devant la pensée de combattre une lésion incurable par ce moyen extrême.

Assurément ce n'est pas la difficulté de l'opération qui avait retenu la main des chirurgiens jusqu'à ce jour : l'isolement du kyste de l'ovaire, qui ne tient à l'organisme que par un pédicule mince, semblait au contraire appeler son intervention. Ce qui l'avait retenue, c'était la crainte des accidents consécutifs. Or, il résulte d'un grand nombre de faits d'extirpation de l'ovaire pratiquée en Amérique d'abord, puis en Angleterre, et depuis peu en France, que le danger de cette opération n'est pas tel qu on doive à tout jamais renoncer à cette opération, et ([ue le chiffre des guérisons est à peu près aussi considérable que le chiffre des cas malheureux.

En attendant que l'expérience ait prononcé d'une manière définitive' sur la question de Fovariotomie, opération qui tend de plus en plus à prendre droit de cité dans la pratique, je crois devoir mentionner ici un fait d'atrophie considérable d'un kyste aréolaire et gélatiniforme de l'ovaire, atrophie que j'ai obtenue par les moyens suivants, sur une jeune femme de vingt-(|uatre ans environ. Cette jeune femme était d'ailleurs brillante de santé et de fraîcheur ; son visage, son embonpoint

DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATÏNIFORMES. 13

contrastaient avec son ventre, volumineux comme celui d'une femme grosse de sept à huit mois, dur, compacte, n'offrant de sonorité qu aux parties supérieure latérale et postérieure de labdomen. Je la soumis a Tusage des moyens suivants : l"" badigeonnages successifs par petites zones sur toute la surface de l'abdomen avec la teinture alcoolique d'iode. Deux ou trois badigeonnages successifs sur la même région, suffisaient en général pour causer une phlegmasie du réseau vasculaire avec douleur assez vive. Je portais alors le badigeonnage sur une zone voisine ; 2° j'alternais le badigeonnage avec l'application de petits vésicatoires (mouches de Milan), que je promenais successivement sur les diverses régions de l'abdomen, et que je laissais à demeure jusqu'à ce qu'ils tombassent spontanément; 3"^ en outre j'exerçais une compression méthodique assez considérable sur l'abdomen, au moyen de longues et larges bandes de caoutchouc vulcanisé, dont j'entourais tout Tabdomen; k'' comme traitement interne, usage de drastiques répétés tous les huit jours; et dans les intervalles, iodure de potassium à l'intérieur; Suralimentation substantielle, mais réduite à sa plus simple expression.

A l'aide de cette méthode de traitement, que j'ai cru devoir caractériser du nom de méthode atrophique, la tumeur a graduellement diminué de volume. La malade, qui est venue me voir une fois par mois pendant quatre ou cinq ans au moins, a repris son embonpoint, son activité, toutes les apparences d'une bonne santé, et cet état ne s'est pas démenti depuis une dizaine d'années. Elle reprend son traitement local lorsque le ventre paraît disposé à augmenter de volume.

A la faveur de ce même traitement j'ai obtenu un résultat non moins important chez une jeune personne de dix- neuf ans, dont le kyste, qui m'a paru multiloculaire et non aréolaire ou gélatiniforme dépassait Tom-

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bilic : le badigeonnage avec la teinture d'iode, les vésicatoires volants (qu'on laissait à demeure jusqu'à ce (ju'ils tombassent d'eux-mêmes) et les purgatifs drastiques ont fait merveille ; au bout de deux ans le kyste avait disparu. On songeait à la marier, lorsqu'elle a e'té prise d'une scarlatine, bénigne en apparence au début; mais le septième jour, envahissement du délire sans cause connue, mort pendant la nuit. Ses parents, abîmés de douleur, m'ont refusé obstinément Fautopsie.

Il résulte de ces faits qu'il ne faut pas désespérer d'obtenir Tatrophie de la dégénération aréolaire et gélatiniforme de l'ovaire par une médication atrophique iodée, comme dans les cas de goitre. Je serais même porté à caractériser de goitre abdominal le kyste aréolaire et gélatiniforme de Tovaire.

Mais pour obtenir de la médication atrophique (traitement abortif) tout le succès dont cette médication est susceptible, il faut que le kyste aréolaire et gélatiniforme n'ait pas encore acquis un grand développement. Les chances de succès sont d'autant plus grandes, que le traitement aura été institué à une époque plus rapprochée de l'invasion.

On peut résumer en quelques lignes le traitement chi" rurgical des kystes de l'ovaire.

Dans le cas de kystes aréolaires et gélatiniformes, et dans le cas de kystes séreux multiloculaires, l'extirpation est le seul moyen de guérison, mais ce moyen est plein de dangers et la méthode atrophique lui est préférable. Dans tout état de cause, il faut la tenter.

Dans !e cas de kystes uniloculaires, si les injections irritantes ne réussissaient pas, ne pourrait-on pas avoir recours à l'application d'un séton disposé en croix? Une première aiguille à séton (cette aiguille devrait être d'une longueur très considérable) perforerait le kyste de part en part dans le sens vertical ; un deuxième séton le perforerait

DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 15

dans le sens horizontal : le séton serait entretenu pendant longtemps par des raèches. Resterait le danger de la purulence. Tout est donc danger dans ces tentatives de cnre radicale, et je crains bien que les ponctions palliatives ne restent en définitive le parti le plus sage dans le traitement des kystes séreux ovariques uniloculaires.

Le tissu aréolaire et gélatiniforme ne possède qu'une vitalité aussi obscure que possible, peut-être plus obscure encore que la vie végétative ; car, une fois entamé, il se détruit comme par usure par couches successives, sans travail deréaction, sans développement vasculaire; il y a absence complète de vaisseaux artériels : à peine voit-on çà et là Iquelciues vaisseaux veineux de nouvelle formation. Je ne sache pas qu'on ait encore pratiqué des injections dans les artères des kystes ovariques; ce qu'il y a de certain, c'est fju'i! existe des vaisseaux veineux en assez grand nombre sans communication aucune les uns avec les autres, comme jetés çà et là, soit dans les kystes ovariques gélatiniformes, soit dans les cancers gélatiniformes : la circulation, comme la vitalité, paraît donc réduite dans le tissu aréolaire gélatiniforme à son minimum de développement. Des ponctions ont quelquefois été pratiquées dans ce tissu sans entraîner aucun travail de réaction appréciable, mais il n'en est pas toujours ainsi. Je citerai plus bas des faits qui établissent ([ue de sim j)les ponctions de kystes ovariques aréolaires sont devenues cause de mort par suite d'un travail phlegmasique de mauvaise nature qui s'est développëdans toute oupresquetouteTétenduedu kyste. Je repousse donc formellement la ponction comme moyen explorateur dans les kystes aréolaires de l'ovaire.

La dégénération aréolaire et gélatiniforme est beaucoup plus fréquente et beaucoup plus générale qu'on ne le croit ordinairement. Je l'ai rencontrée jusque dans les os, oti elle constitue une des formes les plus rares de la lésion connue sous le nom de cancer des os ou ostéosarcome ;

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elle est très fréquente dans les ovaires, où elle constitue la forme la plus grave des kystes de Tovaire.

J'ai rencontré la dégénération aréolaire et gélatiniforme au gros intestin, et en particulier au caecum et à l'appendice iléo-cœcale ; elle n'est pas fort rare à l'intestin grêle, mais nulle part elle ne m'a paru plus fréquente qu'à Festomac, aux épiploons et au péritoine ; nous verrons aussi que l'estomac et les épiploons sont extrêmement sujets à la dégénération cancéreuse proprement dite, ou dégéné ration à suc cancéreux.

La dégénération aréolaire et gélatiniforme peut-elle envahir primitivement le péritoine ou bien la dégénération du péritoine est elle toujours consécutive à la dégé nération de l'estomac ou des intestins? Les faits me parais sent établir que la dégénération gélatiniforme, de même que la dégénération à suc cancéreux du péritoine et des épiploons, est toujours ou presque toujours consécutive à une dégénération du même ordre, siégeant dans un autre organe. L'estomac et ses dépendances (grand et petit épiploons) étant de tous les organes celui qui est le plus sujet à la dégénération aréolaire ou gélatiniforme, il m'a paru rationnel de prendre la dégénération de cet organe pour type de la description.