PREMIER ORDRE
Dégénérations aréolaires et g:éIatinifornies de Testomac.
Il n'est pas une seule région de l'estomac où la dégénération gélatiniforme n'ait été observée, cependant cette dégénéraiion affecte pour la petite courbure de cet organe une prédilection très prononcée, je crois même pouvoir dire plus prononcée que pour la région pylorique ; et lorsque la dégénération de l'estomac est presque générale, il est aisé de reconnaître que c'est par la petite courbure que cette dégénération a débuté. Un des caractères les plus
DÉGÉNÉRATÏONS ARÉOLAIRES ET GÉLAÏINIFORMES. 17
remarquables de la dégénération aréolaire et gélatiniforme, c'est de limiter rarement ses ravages à la région primitivement affectée et de se propager par voie de continuité de tissu aux parties voisines de Testomac, dont il finit par envahir la moitié, les deux tiers, les quatre cinquièmes, et quelquefois la presque totalité; j'ai même vu plusieurs cas de dégénération gélatiniforme complète de Testomac ; on conçoit à peine comment la vie a pu se maintenir avec un estomac aussi profondément altéré : il est rare de voir la dégénération de Testomac franchir les limites de l'orifice cardiaque et de l'orifice pylorique pour envahir l'œsophage d'une part et le duodénum d'une autre part. Cependant j'ai fait représenter un cas dans lequel la partie inférieure de l'œsophage participait à la dégénération de l'estomac. Dans un autre cas où l'orifice cardiaque était intact, non-seulement l'orifice pylorique était envahi, mais encore la première partie, ou partie ascendante du duodénum.
Du reste, l'estomac qui a subi la dégénération gélatiniforme ne présente pas de changement notable dans sa forme générale, le produit morbide ayant été déposé d'une manière régulière dans l'épaisseur des diverses couches de cet organe. La membrane péritonéale est de toutes les parties constituantes de l'estomac celle qui résiste le plus à la dégénération.
Dans la dégénération gélatiniforme de la petite courbure de l'estomac, il n'est pas rare de voir les ganglions lymphatiques qui longent cette petite courbure envahis par la même dégénération. Dans plusieurs cas, ces ganglions dégénérés formaient une masse considérable de plusieurs centimètres d'épaisseur. Chose bien remarquable, et qui démontre jusqu'à l'évidence combien est grande l'affinité qui existe entre la dégénération gélatiniforme et la dégénération à suc cancéreux ! C'est que j'ai
rencontré du suc cancéreux galactiforme dans les gan- V. 2
glions de la petite courbure de Testomac en même temps que la déyénération gélatiniforme de cet organe.
Il faut bien prendre garde de confondre l'hypertrophie quelquefois considérable des membranes musculaire fibreuse et muqueuse de Festomac avec la dégénération gélatiniforme de cet organe.
J'ai souvent observé à la petite courbure de Testomac dégénéré une certaine quantité de graisse parfaitement saine au milieu de ganglions lymphatiques également dégénérés. J'en avais conclu que le tissu adipeux était réfractaire à la dégénération gélatiniforme; mais de nouvelles recherches m'ont démontré que ce tissu adipeux était quelquefois envahi, et que cet envahissement se faisait par granulations miliaires, qui occupaient le centre de chaque petite masse adipeuse.
J'ai bien souvent constaté que dans le cancer gélatiniforme de Testomac, la membrane muqueuse s'érodait, se fendillait , s'ulcérait , s'usait couche par couche , sans aucune trace de réaction phlegraasique ou autre ; cette usure se produit sans injection vasculaire, sans suppuration, sans gangrène, sans travail inflammatoire, à la manière d'un corps inorganique. Il s'en faut bien qu'il en soit de même dans la dégénération cancéreuse proprement dite, laquelle est susceptible d'inflammation aiguë ou chronique, de suppuration, d'ulcération et de toutes les formes de la gangrène moléculaire ou par masses. Examiné à sa surface externe et à une époque avancée de la maladie, l'estomac qui a subi la dégénération aréolaire et gélatiniforme se couvre d'aspérités oy bosselures transparentes plus ou moins proéminentes qui soulèvent la membrane séreuse d'une manière irréguiière ; cette membrane séreuse est ordinairement intacte. 11: n'est pas rare de voir les granulations miliaires affecter une disposition rameuse qui démontre d'une manière incontestable, qu'un certain nombre de
DÊGÉNÉRATTONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 19
ces granulations ont pour siège la cavité des vaisseaux lymphatiques (l).
Ce n'est pas la première fois que j'ai constaté que les vaisseaux et les ganglions lymphatiques participent à la dégénération gélatiniforme ou cancéreuse des organes correspondants, de même qu'ils participent à l'inflammation et à la tuberculisation de ces organes. Mais un fait de la plus haute importance, c'est que les ganglions lymphatiques qui correspondent aux organes qui ont subi la dégénération gélatiniforme m'ont présenté plusieurs fois la dégénération cancéreuse encéphaloïde; c'est surtout da n les ganglions qui occupent la petite courbure de l'estomac que j'ai observé cette coïncidence. Ce seul fait ne suffit-il pas pour établir l'affinité de ces deux dégénérations.
Examiné à sa surface interne, l'estomac dégénéré présente une altération tantôt nettement circonscrite, à bords proéminents, tantôt moins bien circonscrite et se terminant d'une manière insensible. Une coupe de l'estomac faite au niveau de la partie dégénérée, et prolongée sur la partie saine, permet de suivre toutes les phases du développement de la lésion, depuis son état rudimeniaire jusqu'à l'envahissement complet de toutes les tuniques de l'estomac.
L'étude de la dégénération gélatiniforme de l'estomac établit de la manière la plus positive que cette dégénération procède constamment de la tunique muqueuse vers la lunique péritonéale. On peut suivre sur un grand nombre d'estomacs tous les degrés de la dégénération : voici le résultat de mes observations à cet égard.
La partie qui est la première envahie, et par conséquent la plus profondément altérée dans le cancer géla-
(i) Cette disposition rameuse des granulations gëlatiniformes était parfaite dans le cas représenté fig. 3, pi. III, lo*^ livr. de mon Anatomie pa* thologique avec planches.
20 XVin^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
tiniforrae de restomac, c'est toujours la membrane muqueuse qui manque dans une plus ou moins grande étendue, et que j'ai vue manquer presque complètement (1). La destruction de la membrane muqueuse se produit par une espèce d'usure, sans aucune trace de réaction.
En même temps que la dégénération de la membrane muqueuse de Festomac, se produit non la dégénération, mais rhypertrophie de la membrane fibreuse, qui acquiert une très grande épaisseur, et qui reste longtemps hypertrophiée sans dégénération. L'hypertrophie sans dégénération de la tunique musculeuse a lieu en même temps que Tliypertrophie de la membrane fibreuse. A rhypertrophie de la membrane fibreuse et de la membrane musculeuse (hypertrophie qui est souvent très considérable) succède la dégénération gélatiniforme de ces tuniques, dégénération qui se fait graduellement et en quelque sorte couche par couche, fibre par fibre : quand la dégénération gélatiniforme est accomplie, arrive l'usure qui se produit d'une manière graduelle, molécule par molécule.
Le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine résistent longtemps au travail morbide de la dégénération, mais ils finissent par être transformés en petites aréoles ou vésicules irrégulières transparentes, groupées ou disséminées.
Ce n'est pas tout.
Le tissu morbide aréolaire et gélatiniforme est luimême le siège d'un travail morbide qu'on peut caractériser de phlegmasique ; et alors à la gelée transparente succède une matière blanc jaunâtre qui remplit les aréoles et transforme le tissu aréolaire en tissu compacte : cette
(i) Il est difficile de comprendre comment la vie peut se maintenir même temporairement avec quelques débris de membrane muqueuse de restomac.
DÉGÉNÉRATIONS AHÉ0LAIKE8 EV GÉLATINIFORMES. 21
altération me paraît !e résultat de rinflammation du tissu aréolaire, car il est bien démontré pour moi que le tissu morbide aréolaire et gélatiniforme est susceptible d'inflammation.
La graisse du petit et du grand épiploon, qui avoisine la petite et la grande courbure de Testomac, se décompose en granulations bien distinctes, d'inégal volume, tantôt isolées, tantôt sous forme de grappes, granulations qui acquièrent une grande dureté, tout en conservant longtemps leur couleur jaune de graisse, qu'elles finissent par perdre lorsque la dégénération les a complètement envahies. C'est par la partie centrale de ces granulations adipeuses que commence en général Ja tuberculisation gélatiniforme.
La dégénéralion aréolaire et gélatiniforme des épiploons mérite de fixer un instant notre attention.
Dégénération aréolaire ei gélatiniforme des épiploons.
Il arrive souvent qu'en même temps que l'estomac, Tun et l'autre épiploon sont envahis par la dégénération aréolaire et gélatiniforme; or, cette altération des épiploons se manifeste sous deux formes bien distinctes : tantôt ce sont des granulations , des tubercules , des masses tuberculeuses fortement pressées les unes contre les autres ou bien disséminées ; tantôt la matière gélatiniforme est uniformément infiltrée dans l'épaisseur de l'épiploon ^ qui acquiert quelquefois 2 , 4, 6, jusqu'à 8 centimètres d'épaisseur, en même temps qu'il se réduit par une sorte de racornissement à une zone plus ou moins régulière, de plusieurs travers de doigt de largeur. Tout le temps que la maladie est limitée à l'estomac, il est rare que l'hydropisie péritonéale survienne ; mais l'épiploon et les autres parties du péritoine une fois envahis, l'hydropisie ascite et même l'infiltration cellulaire peuvent se produire.
22 XVIll'' CLASSE. DES DÉGÉNÉKATÎONS ORGANIQUES.
Du reste la (]é[;énération aréolaire gélatiniforme ne donne des signes de son existence que lorsqu'elle produit une gène mécanique dans le cours des matières alimentaires, et souvent on est tout étonné, à l'ouverture du cadavre des individus morts par suite de cette lésion, de voir qu'ils aient pu digérer et vivre avec un tiers, un quart seulement de la muqueuse gastrique, et même quelquefois piesque sans uiuqueuse gastrique. Il suit de là que, lorsque 1 exploration de Tépigasire ne fournit pas la preuve raatéi ieîle de Texistence d'une lésion organique de Testomac, le diagnostic présente de grandes difficultés.
L'étude anatomique d'un grand nombre d'estomacs affectés de cancer gélaiiniforme m'a donné les résultats suivants :
1^ Le développement en épaisseur des parois de l'estomac est quelquefois prodigieux et se fait en grande partie aux dépens de la cavité de ce viscère, qui se rétrécit d'une manière proportionnelle. C'est ainsi que sur un estomac que je présentai à ma leçon du 13 novembre 1827, l'estomac dégénéré dans ses deux tiers droits avait près de 9 centimètres d'épaisseur le long de sa petite courbure, et près de 6 centimètres le long de la grande courbure ; et comme l'épaisseur des parois allait en augmentant de la grosse vers la petite extrémité de l'estomac, la cavité infundibuliforme de ce viscère avait à peine la capacité de l'intestin grêle.
La dégénération gélatiniforme de l'estomac, de même que la dégénération cancéreuse ont le triste privilège d'envahir la plus grande partie, et quelquefois même la totalité de cet organe, depuis le cardia jusqu'au pylore, depuis la petite courbure jusqu'à la grande courbure. Le grand cul-de-sac de l'estomac, c'est-à-dire toute la partie qui est à gauche de l'orifice œsophagien est la plus réfrac taire à la dégénération. Seule elle avait échappé dans un assez grand nombre de cas que j'ai observés. Or,
DÉGÉNÉRATIONS AUEOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 25
comrae la dégénération gélatiniforme de l'estomac a lieu sans déformation notable de cet organe, j'ai pu la diagnostic^uer plusieurs fois sur le vivant, et même sur le cadavre, par la palpation de la région épigastrique : cette région présente en effet, dans ce cas, une induration plus ou moins considérable qui déborde les cartilages costaux gauches, sous lesquelles elle s'enfonce, induration sans déformation notable, représentant la partie étroite de la cornemuse à laquelle a été comparé Testomac.
La dégénération gélatiniforme paraît souvent contemporaine dans tous les points de Testomac dont les orifices sont restés parfaitement libres. Or, cette dégénération débute constamment par la membrane muqueuse, qui présente des végétations de volume très variable, formées aux dépens des papilles muqueuses prodigieusement développées. Ces végétations fongueuses, demitransparentes, vues à Foei! nu, et surtout à la loupe, paraissent constituées par un tissu aréolaire infiltré de matière gélatiniforme. Aux limites de l'altération ces végétations sont intactes, sans aucune érosion ni perte de substance; mais, à mesure qu'on s'approche du centre de Taltéraiion, on voit ces végétations tronquées à leur sommet, érodées à leur surface, si bien (|ue dans les parties les plus altérées, le corps de la membrane muqueuse ellemême a subi une érosion plus ou moins considérable. A un degré plus avancé, nonseulement la muqueuse et ses papilles sont détruites , mais encore les couches dégénérées subjacentes à la muqueuse, à savoir: 1° la couche dégénérée formée par la tunique fibreuse, 2® la couche dégénérée formée par la tunique musculeuse. Cette destruction du dedans au dehors se produit par une espèce de corrosion, sans changement de couleur, sans injection vasculaire, sans travail de réaction quelconque; on dirait d'un corps inorganique usé par le frottement. Je n'ai vu qu'une seule fois cette érosion
portée jusqu'à la perforation de l'estomac, perforation qui doit être un phénomène fort rare dans ce cas, car des adhérences morbides doivent la prévenir. Je ne doute nullement que les progrès de la dégénération aréolaire et gélatiniforme ne puissent s'étendre de Testomac aux parois du côlon transverse et même aux parois abdominales si une adhérence intime s'était établie entre elles (1).
Il est facile de déterminer par des coupes faites dans divers points de l'estomac dégénéré la part qu'ont prise à la dégénération chacune des quatre tuniques de cet organe.
La tunique muqueuse et la tunique fibreuse subjacente sont les premières atteintes. Je me suis assuré que, contre toute prévision, l'envahissement de la tunique fibreuse de l'estomac précède le plus ordinairement celui de la tunique muqueuse. C'est ce que j'ai vu manifestement aux limites de la dégénération qui présente tous les caractères de l'altération à son début. A cette première période, la tunique musculeuse hypertrophiée est fasciculée et rouge comme dans les muscles de la vie de relation. Quelquefois l'hypertrophie de cette tunique musculeuse est telle, que je Tai vue atteindre une épaisseur de 14 à 16 millimètres.
A cette première période on peut encore séparer par la dissection la membrane muqueuse des autres tuniques dégénérées, mais plus tard la séparation devient impossible, et la fusion des diverses tuniques dégénérées est complète au maximum de l'altération.
Il est curieux de voir comment s'opère l'envahissement de la tunique musculeuse de l'estomac. Ce n'est pas par les faisceaux musculaires que débute la transformation,
(i) Je ne crois pas cependant qu'il existe d'exemple de cancer gélatiniforme de Vestomac ouvert à l'épigastre par suite de la propagation de la degcncration de Teslomac aux parois abdominales, mais elle n'est nullement impossible.
DÉGÉNÉKATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 25
mais bien par les cloisons celluloso-fibreuses qui séparent ces faisceaux musculaires les uns des autres. Ces cloisons, devenues complètement fibreuses s'hypertrophient considérablement. Les faisceaux musculaires, d'abord hypertrophiés, mais bientôt comprimés dans tous les sens, s'atrophient et finissent par disparaître complètement, si bien que les parois de Testomac sont converties en un tissu aréolaire (1), dans lequel on ne reconnaît aucun de ses éléments constitutifs. Quelquefois la dégénération aréolaire et gélatiniforme ne se propage point par continuité de tissu de la tunique interne à la tunique muscu leuse , mais elle paraît naître spontanément au sein même de la tunique musculeuse hypertrophiée, de telle sorte qu'il y a dans Testomac deux centres bien distincts de dégénération gélatiniforme , lesquels d'abord, indépendants l'un de l'autre, ne tardent pas à se confondre.
Pour compléter la description anatomique de la dégénération aréolaire et gélatiniforme, il faudrait déterminer ce que deviennent les nerfs et les vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques des organes ainsi transformés ; je saisirai la première occasion qui se présentera pour remplir cette lacune.
De révolution de la dégénération gélatiniforme.
Le fait suivant m'a permis d'étudier la dégénération gélatiniforme de l'estomac à sa première période : je suis persuadé qu'à cette première période la dégénération gélatiniforme a dû être presque toujours confondue avec l'hypertrophie pure et simple de l'estomac , surtout quand elle occupe la portion pylorique, qu'elle rétrécit quelquefois considérablement. Les malades succombent alors par le fait de l'obstacle mécanique apporté au pas-
(i) Voyez Anat. pathoL avec figures, 9® livraison, planche III et IV.
26 xvin^ CLASSE, des dégénérations organiques. sage des aliments et non par le fait de la nature de la maladie.
Le 2 novembre 1861, M. Barth nVa fait remettre Testomac d'une vieille femme morte dans son service quelques jours après son entrée, à la manière des individus affectés de cancer du pylore. L'exploration de la région épigastrique avait fait reconnaître pendant la vie la présence d'une tumeur c|ui présentait tous les caractères du cancer pylorique. Voici ce que j'ai observé :
La portion pylorique de Testomac représente un cylindre de 5 à 6 centimètres de longueur à parois extrêmement épaisses, parfaitement régulières. Sa limite inférieure était nettement tranchée à Torifice pylorique, sa limite supérieure était moins exactement déterminée.
La coupe longitudinale de cette portion pylorique représentait celle d'un cylindre dont les parois avaient 1 centimètre et demi d'épaisseur : 1 centimètre de cette épaisseur appartenait à la membrane musculeuse, le demicentimètre aux tuniques fibreuse et muqueuse réunies. Or, la tunique muqueuse présentait la dégénération gélatiniforme à sa première période, dégénération dont j'ai pu suivre tous les degrés à l'œil nu, et surtout à la loupe. Voici le résultat de mes observations.
A mon grand étonnement, ce n'était pas parla tunique fibreuse qu'avait débuté la dégénération gélatiniforme de l'estomac (1), mais bien par la membrane muqueuse, dans laquelle la dégénération paraissait avoir procédé de la surface libre vers la surface adhérente. Vue par sa surface libre , la membrane muqueuse présentait des érosions, des espèces de crevasses, un aspect gélatineux : toute l'épaisseur de la membrane muqueuse était envahie
(i) Il serait intéressant de déterminer si Finvasion de la dége'nération gélatiniforme a toujours lieu par la même tunique de l'estomac. Je crois qu'il existe des différences à cet égard. Tantôt c'est par la tunique muqueuse^ tantôt c'est par la tunique fibreuse que débute l'altération.
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIKES ET GÉLATINIFORMES. 27
par la dégénération géiatiniforme. La tunique fibreuse subjacente, remarquablement épaissie, se présentait (sur une coupe bien nette faite à cet organe) (sous laspect d'un liséré blanc, en dehors duquel se voyait la tunique musculeuse considérablement hypertrophiée. C est là le type le plus parfait du premier degré de la dégénération géiatiniforme en généra! , et de celle de Testomac en particulier; ce premier degré, c'est Thypertrophie la plus pure, sans vestige aucun de dégénération; Ihypertrophie est en quelque sorte le travail préliminaire de la dégénération , qui débute constamment par les deux membranes internes. La tunique musculeuse encore étrangère à la dégénération, s'hypertrophie de plus en plus, en conservant tous ses caractères de tissu musculaire ; mais à sa couleur rouge a succédé une couleur rose pâle.
Cette membrane musculeuse est intermédiaire à deux plans fibreux, dont Tun, interne, la sépare de la membrane muqueuse dégénérée, et Tautre, externe, la sépare de la membrane séreuse intacte. Cette membrane musculeuse hypertrophiée est traversée par des tractus fibreux qui vont de Tun à Tautre plan de circonscription.
A une période encore plus avancée, latunique musculeuse hypertrophiée est envahie par la dégénération géiatiniforme couche par couche, du dedans au dehors. La membrane séreuse est encore intacte ; mais lorsque toute l'épaisseur de la tunique musculeuse a été envahie par la dégénération, la membrane péritonéale qui lui est devenue très adhérente présente à sa surface externe un aspect bosselé. La portion d'épiplooo qui naît au niveau de la dégéuération s'épaissit, se ratatine; son tissu adipeux s'agglomère en petites masses dures, granuleuses, bien distinctes des granulations, tubercules et masses de structure aréolaire et géiatiniforme qui se sont produits daîis l'épaisseur de l'épiploon. Or, cette juxtaposition du
28 XVUr CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIOINS ORGANIQUES.
tissu adipeux induré ou non induré, et du lissu morbide ai éolaire et yélaiiniforme, a quelque chose qui sur. prend au prenriier abord. Si le malade résiste, la dégénération gélatiniforme se généralise dans toute Tétendue du péritoine. Arrive enfin l'hydropisie ascite, dont il est bien difficile de diagnostiquer la véritable cause, si le liquide épanché dans la cavité péritonéale est trop abondant pour permettre d'atteindre par la palpation les parties indurées.
Chez ce sujet, la question anatomique du point de départ de la dégénération gélatinilorme dans la membrane muqueuse était facile à résoudre.
Telle est la description générale de la dégénération gélatiniforme. Quelques faits particuliers rempliront les lacunes que peut laisser une description générale.
Premier fait : femme âgée de quarante-sept ans (1). — Depuis deux ans, époque de la cessation des règles, digestions pénibles avec éructations, et même quelquefois avec vomissements. A son entrée à Fhôpital Cochin, 1*"^ juillet 1830, treize jours avant sa mort, la malade était dans un état voisin du marasme ; sa face était jaunâtre, elle vomissait tout ce qu'elle prenait; en palpant l'abdomen, on reconnaissait à droite de la ligne blanche, un peu audessus de l'ombilic, une tumeur qui paraissait très superficielle, vu la maigreur du sujet, et qui se prolongeait jusqu'à Fépigastre, où elle cessait brusquement. Les vomissements résistèrent à tout, et la malade succomba le 13 juillet. A l'ouverture du cadavre on trouva tous les organes abdominaux sains, à l'exception de l'estomac, qui était le siège de la tumeur reconnue pendant la vie.
L'estomac était très volumineux. Son tiers pylorique
(i) Voyez Anatomie pathol, avec planches, lO* livraison, pi. III et IV, observations et pièces pathologiques présentées à la Société anatomique en i83o, par M, Plainchamp (service de M. Jadioux).
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLATRES ET GÉLAtInIFORMES. 29
induré présentait à sa surface externe une myriade de granulations, lesquelles étaient situées immédiatement au-dessous de la membrane séreuse, qu'elles soulevaient ; parmi ces granulations, un certain nombre présentaient une disposition régulière, rameuse et noueuse, à la manière des vaisseaux lymphatiques. Il était impossible de méconnaître la nature lymphatique de ces vaisseaux , dont le principal occupait la grande courbure de Testomac. Il est donc démontré que la matière de la dégénération géiatiniforme peut se rencontrer dans les vaisseaux lymphatiques comme le suc lactescent du cancer encéphaloïde , comme la matière tuberculeuse, comme le pus phlegmasique; devons-nous en conclure que ces diverses matières aient été absorbées par les vaisseaux? Non, sans doute, et il est bien plus probable que ces diverses sécrétions morbides ont été produites dans l'intérieur même de ces vaisseaux.
Poursuivons : Testomac ayant été ouvert, nous avons constaté que la dégénération était beaucoup plus considérable au dedans (ju'au dehors. Chose bien remarquable, le pylore n'établissait pas d'une manière rigoureuse la limite de l altération qui se prolongeait sur la membrane muqueuse duodénale dans l'espace de 8 à 10 millimètres. La surface interne de l'estomac est hérissée de végétations irrégulières d'inégal volume, dont quelques-unes sont très proéminentes. Il en est même un certain nombre qui par leur groupement constituent des végétations polypiformes. L'étude de cette surface interne vue sous l'eau et à l'aide d'une forte loupe, fait reconnaître que de ces végétations les unes sont intactes, les autres sont tronquées, comme érodées, ei que toutes présentent une texture aréolaire. Les coupes faites à l'estomac dans divers sens permettent d'étudier la part que prend chacune de ses tuniques à la dégénération. Or, on voyait sur la coupe faite le long de la petite courbure deux
couches épaisses et bien distinctes de ^granulations unies entre elles par un tissu cellulaire lâche qui permettait une séparation facile. Les granulations de la couche interne étaient formées par les tuniques fibreuse et muqueuse confondues, tandis que les granulations de la couche externe étaient formées aux dépens des tuniques musculaire et péritonéale. Chacune de ces deux couches constituait une trame aréolaire dans les mailles de laquelle était déposée une matière gélatiniforme. La tunique musculaire avait disparu, à peine quelques faisceaux décolorés en indiquaient-ils les vestiges. Au milieu de la trame aréolaire en laquelle était convertie cette tunique musculaire se voyaient quelques concrétions ossiformes globuleuses.
Les deux couches aréolaires et gélatiniformes qui constituaient cet estomac, distinctes dans la plus grande partie de leur étendue, finissaient cependant par se confondre.
Le pylore à peine rétréci permettait le passage facile du doigt indicateur, de même qu'il avait permis pendant la vie le passage des matières alimentaires. C'est en effet un caractère de la dégénération aréolaire et gélatiniforme d'exercer sur la capacité des organes creux qu'elle a envahis, et surtout sur les diamètres de leurs orifices, une constriction beaucoup moindre que la dégénération cancéreuse. Aussi chez cette malade la présence d'une tumeur à la région épigastrique et un dépérissement progressif avaient-ils été les seuls symptômes de la lésion.
A une période plus avancée de la dégénération, les quatre tuniques de l'estomac sont confondues en un tissu aréolaire uniforme, si bien qu'il est impossible de déterminer au milieu de cette masse homogène ce qui appartient à chaque tunique en particulier (1).
(i) La Hq, I (planche IV, lo^ livraison de mon grand ouvrage) qui a été faite avec un soin infini par mon dessinateur, M. A. Chazal (homme
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAÏRES ET GÉLATlNlFORMES. 31
Sur cette planche on pourra parfaitement constater, comme je Tavais fait sur nature, que les aréoles du tissu de cette dégéiiération sont fort irrégulières; leurs parois fibreuses, très résistantes, relativement très épaisses et d'un blanc mat : la matière contenue, transparente comme la gelée la plus pure, s'échappait en partie à travers les ouvertures faites aux loges ou cellules, mais ne s'écoulait pas. Sur cette figure on voit que déjà les couches les plus internes du cancer gélatiniforme avaient été usées, et qu'il n'y avait pas trace de membrane muqueuse ; mais il est facile de reconnaître les vestiges de la membrane musculaire dans des faisceaux blanchâtres qui se croisent à angle aigu. Du reste, dans tous les cas de ce genre que j'ai observés, l'altération était nettement circonscrite et la partie saine succédait sans intermédiaire à la partie dégénérée.
On ne saurait assez le dire, il n'existe dans l'économie aucune lésion organique qui soit plus uniforme, plus identique avec elle-même que la dégénération gélatiniforme, je ne dis pas sur le même sujet ni dans le même organe, mais chez tous les sujets et dans tous les organes, quelque dissemblables qu'ils soient de forme et de structure ; le caractère d'espèce morbide ne saurait donc être contesté à la dégénération aréolaire gélatiniforme.
L'étude, à l'aide d'un instrument grossissant, de la coupe faite à un estomac qui a subi cette dégénération, présente : V de grosses colonnes d'apparence fibreuse d'inégale épaisseur, qui traversent le tissu morbide et se divisent, se subdivisent en faisceaux secondaires de moins en moins considérables , lesquels interceptent des aréoles de divers ordres ; 2° une substance
de talent et de cœur, qui, jeune encore, est mort peu de temps après avoir terminé les planches démon allas), donne une idée parfaite de cette homogénéité d'altération.
32 XVIIl'' CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
gëlatiniforme parfaitement transparente qui remplit ces aréoles.
Rien de plus difficile à diagnostiquer au lit du malade que la dége'nération gëlatiniforme de Testomac, lorsqu'elle ne gène pas mécaniquement les fonctions de cet organe, et surtout lorsque les signes physiques tirés de Texploration abdominale viennent à manquer. Tel est le cas que j'ai fait représenter planche IV, figure 3, 10^ livraison. Le sujet de cette observation était une vieille femme couchée dans mon service à la Salpétrière, qui mourut dans un état de marasme dont il me fut impossible de déterminer la cause anatoraique du vivant de la malade; pendant les deux derniers mois de sa vie elle resta constamment couchée, la tête sous sa couverture; sa mauvaise humeur était telle que, lorsqu'on s'approchait d'elle pour s'informer de son état, elle disait sèchement de la laisser tranquille ; si l'on insistait, elle se répandait en injures, et ne se prétait d'ailleurs à aucune exploration : elle s'éteignit. A l'ouverture nous trouvâmes tous les organes sains, hormis l'estomac, qui présenta les particularités suivantes : cet organe, en quelque sorte racorni, est réduit a de très petites dimensions; il a subi la dégénération gélatiniforme dans toute son étendue; mais ses orifices sont parfaitement libres; ses parois, très denses, restent écartées; sa surface interne est dépourvue de membrane muqueuse, excepté au voisinage de l'orifice pylorique. Des plaques rouges çà et là annoncent qu'il avait existé dans les tissus malades un reste de réaction vitale. La coupe de l'estomac montre une hypertrophie considérable de la membrane musculaire au voisinage du pylore, et partout ailleurs une infiltration de toute l'épaisseur des parois de l'estomac par une matière gélatiniforme. Le grand et le petit épiploon étaient comme farcis d'innombrables granulations aréolaires et gélatiniformes.
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 33
Le fait suivant, quej'ai rapporté ailleurs (1) comme type du cancer latent de Testomac et de la dé{>énération gélatiniforme en particulier, complétera ce que je viens de dire sur la difficulté, je dirais presque sur l'impossibilité absolue de diagnostiquer le cancer gélatiniforme de l'estomac autrement que par la présence d'une tumeur à la région épigastrique et par un dépérissement progressif.
M. A..., ingénieur en chef, soixante-huit ans, d'un teint habituellement jaunâtre, faible et irritable, d'une activité au-dessus de son âge et de ses forces, au retour d'une tournée d'inspection faite presque tout entière à cheval, me consulta pour une infiltration des membres inférieurs survenue pendant son voyage. Cette infiltration me parut d'abord tenir à un affaiblissement généjal, pour lequel je conseillai le repos et une alimentation substantielle ; il y eut bientôt diminution notable dans l'œdème; mais à la suite de nouvelles fatigues, peut-être aussi de peines morales cruelles, Tœdème reparaît, les forces diminuent; dévoiement , mouvement fébrile, amaigrissement notable, et cependant f appétit se soutient; les jours suivants l'infiltration va croissant d'une nianière rapide, Tabdomen devient volumineux, la respiration plus courte; le mouvement fébrile augmente, le dévoiement reparaît après avoir cédé à l'emploi de la thériaque. Au milieu de cet ensemble de symptômes alarmants, le malade jouit d'un sommeil parfait , conserve sa gaieté et son activité intellectuelle, discute volontiers et n'a aucune inquiétude sur son état, car il n'éprouve aucune douleur ; il accuse seulement un sentiment de faiblesse, (jui bientôt devient tel, que le malade est condamné à rester continuellement au lit ; l'appétit se maintient, et le malade est obligé d'user de toute sa raison pour observer le régime que je lui avais prescrit.
(i) Anatomie ^af/iofo^/çuç, avec planches, tO® livraison, p. 4 ^^^ texte. V. 3
3/l XVIIl'' CLASSE. DES DÉGÉNÉHATIONS ORGANIQUES.
Je me torturais Tesprit pour découvrir le point de départ de tous ces symptômes; j'explorai vainement le cœur et les gros vaisseaux, les poumons et les diverses régions de Tabdomen. Je fus conduit par le calcul des probabilités à soupçonner une lésion organique abdominale, qu'aucun signe local n'indiquait d'ailleurs. Bientôt le pouls devient fréquent, petit, misérable. Les extrémités supérieures s'infiltrent; néanmoins appétit, gaieté, sommeil, espérance d'une guérison prochaine. Le jour de sa mort, le malade se croyait émerveille; il me demanda, dans son langage arithmétique, s'il y avait dans son état un centième de mieux que la veille. Il mourut en parlant, deux heures après ma visite.
Ouverture du cadavre. — Les deux plèvres sont remplies d'une grande quantité de sérosité limpide; poumons refoulés contre le médiastin et vers la partie supérieure du thorax. Ces organes étaient tellement réduits par l'épanchement, qu'on ne comprend pas comment ils avaient pu suffire à la respiration.
Abdomen,- — 2 ou 3 litres de sérosité dans Fabdomen : foie sain. Estomac volumineux. Son extrémité pylorique indurée adhérait intimement à la vésicule du fiel et à l'arc du côlon, lesquels ne participaient nullement à la dégénération. L'estomac ouvert, je vis que l'altération occupait le quart pylorique de cet organe. Des proéminences irrégulières rétrécissaient singulièrement sa cavité; néanmoins le pylore permettait encore le passage du petit doigt. L'altération consistait dans une dégénération aréolaire gélatiniforme qui occupait toute l'épais seur de l'estomac, la membrane séreuse exceptée, et allait en se concentrant sur les tuniques fibreuse et muqueuse, à mesure qu'on s'éloignait de l'extrémité pylorique.
Je faisais suivre cette observation des réflexions suivantes : « Un cancer du pylore existait, et cependant, appétit, sommeil, gaieté portée jusqu'à l'enjouement :
DÉGÉNÉRATIOISS ARÊOLAIRES ET GELATINIFORMES. 3 5
pour tous symptômes morbides, infiltration, hydropisie, mouvement fébrile ; sentiment de faiblesse : peut-être par une exploration plus attentive aurais-je pu découvrir la lésion. J'ai cependant la certitude d'avoir exploré l'abdomen avec soin, car je soupçonnais une maladie du foie. On conçoit pourquoi, le pylore étant encore libre, les symptômes ordinaires de la rétention des matières alimentaires dans l'estomac ont manqué complètement. Mais pourquoi ce malade a-t-il succombé hydropique, tandis que la plupart des malades affectés de cancer au pylore meurent dans le marasme le plus complet et pour ainsi dire desséchés ? Nous ne saurions l'attribuer à aucune autre cause qu'à la compression de la veine porte et des vaisseaux lymphatiques du foie; il est d'ailleurs évident que le malade a succombé à l'épanchement dans la plèvre et non aux progrès de la dégénération de l'estomac.
Je terminerai l'étude de la dégénération aréolaire et gélatiniforme de l'estomac par le foit suivant, que j'ai étudié avec beaucoup de soin (1).
Estomac très volumineux à parois très épaisses, dont la presque totalité à été envahie. La limite de Faltération est, d'une part, à l'orifice pylorique, d'une autre part à rorifice cardiaque, avec cette différence, que le duodénum est dans l'état d'intégrité , tandis que la partie inférieure de l'œsophage dilatée a subi une hypertrophie très considérable, mais exempte de toute dégénération.
La seule portion de l'estomac qui ait été respectée était : 1** le pylore, dont le repli muqueux qui constitue la valvule pylorique était parfaitement sain, de même que l'anneau musculaire qui constitue le sphincter pyloricjue ; 2° la partie de l'estomac qui avoisinait le pylore n'avait
(i) Pièce présentée à la Société anatoniique par M. Charpentier, le i4 février 1862.
36 XVÏll^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATÎONS ORGANIQUES.
été envahie que dans sa moitié supérieure au niveau de la petite courbure. La moitié inférieure au moins de la circonférence de la région pylorique avait été respectée (1).
La transition entre la partie saine et la partie dégénérée était brusque : il n'y avait pas d'intermédiaire; par opposition Toiifice œsophagien était complètement envahi. La partie inférieure de Tœsophage était considérablement hypertrophiée (2).
L'estomac, très volumineux, avait conservé sa forme régulière, seulement son grand cubdesac était notablement diminué. Sa surface externe présentait une multitude de petites bosselures, dont les unes étaient tj ansparentes et les autres blanchâtres et opaques. La dégéneration gélatiniforme se révélait donc à la première vue : on ne retrouvait la disposition fasciculée des fibres musculaires longitudinales de Testomac qu'au voisinage du pylore.
Les deux épiploons étaient sains et présentaient une grande cjuantité de flocons adipeux.
Vu à sa surface interne, l'estomac décoloré offre un aspect gélatiniforme, et en outre une quantité innombrable d'érosions des plus irréguliôres, sans aucune trace de travail restaurateur, sans développement vasculaire, sans épanchement sanguin. On dirait d'un corps inerte qui aurait été becqueté par des oiseaux : il semble qu'il y ait lacération, usure, plutôt qu'altération morbide, si bien qu'en exerçant une traction sur l'estomac ou une pression légère à sa surface interne, on produisait quelque chose d'analogue.
(i) J'ai déjà signalé l'affinité de la dégénération gélatiniforme comme aussi du cancer à suc canc/reux pour la petite courbure.
(2) Je ferai remarquer à ce sujet que l'estomac a des relations de structure beaucoup plus prononcées avec l'œsophage qu'avec le duodénum. L'estomac, sauf la différence de structure de la membrane muqueuse, semble n'être que la dilatation de l'oesophage. Le duodénum, première partie du canal intestinal, appartient à un système différent.
DÉGÉNÉRATIONS AUÊOLAmKS ET GÊLATINIFORMES. 37
Les coupes faites a Testomac (iégenéré montrent une grande inégalité d'épaisseur. La coupe sur la petite courbure donne la plus grande épaisseur ; elle est de 2 centimètres 3 ou 4 millimètres. La partie la moins épaisse répond à la grande courbure, elle donne 5 millimètres.
Étude microscopique de la dégénération aréolaire et gelatiniforme. — Des recherches microscopiques sur toutes les lésions morbides, et en particulier sur la dégénération aréolaire et géiatiniforme et sur le cancer proprement dit, ou cancer à suc cancéreux, ont été faites avec beaucoup de zèle dans le sein de la Société anatomique. Au début les micrographes pleins de zèle et de talent qu'elle possédait dans son sein, et à leur tête M. Lebert (1 ), disaient que la dégénération géiatiniforme et aréolaire n'était pas un cancer, puisqu'ils ne trouvaient pas la fameuse cellule cancéreuse : plus tard ils se sont ravisés et ont admis pour la dégénération géiatiniforme des cellules cancéreuses avortées contenues dans une espèce de réseau cloisonné, des corps ovoïdes contenant des cellules, des noyaux et des granules.
Or, j'adopterais bien volontiers cette pensée des micrographes, et je dirais avec eux, sous le point de vue anatomique et pathologique, que la dégénération géiatiniforme est une forme avortée du cancer.
Comme toujours l'épaisseur de Testomac allait progressivement en augmentant de la grande à la petite courbure. La partie de l'œsophage, qui avait été enlevée avec l'estomac (environ 5 centimètres) était épaisse de 5 millimètres; or, cette épaisseur était due non à la dégénération, mais à une simple hypertrophie ue la tunique musculeuse. La membrane muqueuse œsophagienne était parfaitement saine jusqu'au cardia, là elle cessait brusquement par un bord dentelé.
(i) Voyez son ouvrage : Traité clanatomie pathologique générale et spéciale^ t. I, p. 278 ; t. II, p. 192.
38 XVIIl^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
La muqueuse manquait dans la presque totalité de restomac, excepté à la région pylorique, et dans la portion qu'on appelle petit cul-de-sac de l'estomac.
On pouvait suivre dans ce petit cul-de-sac tous les degrés de la dégénération gélatiniforme de la membrane muqueuse. Aux portions de replis mùqueux parfaitement saines succédait Thypertrophie et à l'hypertrophie la dégénération. J'ai pu voir que l'hypertrophie de la membrane muqueuse et celle de la membrane fibreuse subjacente étaient simultanées, que chacune de ces membranes avait de 5 à 6 millimètres d'épaisseur, qu'elles adhéraient intimement entre elles, mais qu'il était encore facile de distinguer ce qui appartenait à chacune de ces tuniques ; qu'à une période plus avancée la couche fibreuse dégénérée se confondait avec la tunique muscu* laire également dégénérée, et qu^à la dernière période la membrane péritonéale envahie elle-même participait à la dégénération, si bien qu'il devenait impossible de déterminer au milieu de ce tissu morbide aréolaire et gélatiniforme parfaitement uniforme la part qui revenait à chacune des tuniques de l'estomac.
Il est impossible que pendant la vie un développement aussi considérable de l'estomac qui, malgré ce grand développement, avait conservé sa forme régulière, et dont la grande courbure devait atteindre le voisinage de l'ombilic; il est impossible, dis-je, que d'une part la tumeur épigastrique n'ait pas fait diagnostiquer une maladie de l'estomac, et que d'une autre part la forme régulière de cet organe et sa surface lisse n'aient pas révélé la dégénération aréolaire et gélatiniforme ; car cette dégénération est la seule forme de tumeur qui puisse revêtir tous ces caractères.
L orifice œsophagien ou plutôt la partie sous-diaphragmatique de l'œsophage était entourée comme d'un collier très volumineux formé par des ganglions lym-
DÉGÉNÉRATIONS AKÉOLAIKES ET GÉLATINIFORMES. 39
phadques dégénérés qui adhéraient intimement entre eux et avec le diaphragme.
Affinité ou plutôt non-incompatibilité de la dégénération gélatiniforme et du cancer à suc cancéreux chez le même sujet et dans le même organe,
Y a-t-il des faits bien positifs qui établissent la coexistence ou la non-coexistence de la dégénération gélatiniforme et de la dégénération à suc cancéreux chez le même sujet, soit dans des organes différents, soit dans le même organe? Cette question, que je m'étais proposée depuis longtemps, a été résolue affirmativement en faveur de la coexistence. L'affinité de ces deux formes de dégénération est bien démontrée par le fait suivant (présenté à la Société anatomique en novembre 1852 ), lequel fait fournit un exemple de dégénération gélatiniforme de Festomac associée au cancer encéphaloïde du même organe.
Chez une femme qui présentait pendant sa vie tous les caractères de la gastralgie, et chez laquelle l'exploration la plus attentive des diverses régions de Tabdomen n'avait révélé aucune lésion matérielle appréciable , Testomac nous présenta la dégénération gélatiniforme la plus complète le long de sa petite courbure et autour du pylore, La limite de cette altération était on ne peut plus tranchée. Des bosselures proéminaient d'une manière irrégulière à la surface externe de TestoiTiac : du côté de sa surface interne se voyaient des groupes de granulations; une partie de cette tumeur était constituée par du tissu aréolaire et gélatiniforme ; tout le reste était constitué par du tissu encéphaloïde, lequel était gangreneux dans une certaine étendue.
Cette association de la dégénération encéphaloïde et de
la dégénération gélatiniforme chez le même sujet et dans
e même organe, est fort remarquable. Un assez grand
ÛO XVIII' CLASSi:. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
nombre d'exemples de ce genre ont été présentés à la Société anatomique. Il me paraît démontré que Tusure par couches successives remplace dans la dégénération gélatiniforme la gangrène de la dégénération encéphaloïde.
Si Ton me demande pourquoi, dans le cas précité, le cancer n'a pas été reconnu, je dirai que cela tient au siège de la dégénération, qui occupait essentiellement la petite courbure de Testomac. La dégénération gélatiniforme a autant d'affinité pour la petite courbure de Testomac que la dégénératiori cancéreuse en a pour le pylore (1); ce n est guère que quand le cancer de la petite courbure s'étend jusqu'au pylore que l'on peut la découvrir par la palpation.
Chez cette même femme il existait des tubercules strumeux dans les poumons. La loi d'exclusion dont quelques personnes avaient parlé entre le cancer et les tubercules strumeux, est une vue de l'esprit plutôt que la conséquence de l'observation sérieuse des faits. Ce qu'on peut dire, c'est que les deux ordres de lésions n'appartiennent pas à la même époque.
Je ferai remarquer que la dégénération gélatiniforme peut envahir le péritoine par sa face externe ou face adhérente aussi bien que par sa face interne ou face libre. Nées de la face interne ou libre les productions gélatiniformes forment des végétations plus ou moins volumineuses et plus ou moins largement pédiculées : nées de la face externe ou adhérente, les productions gélatiniformes soulèvent le péritoine en forme de tumeurs qui proéminent plus ou moins dans la cavité péritonéale.
Le fait suivant, présenté à la Société anatomique le 16 février 1855, vient à l'appui de cette proposition, à
(i) De toutes les régions de l'estomac, c'est la petite courbure qui échappe le plus complètement à l'exploratiop.
DÉGÉNKHATIONS AHÉOLAIRES ET GÉLATIÎNIFOKMES. &1
savoir : que le cancer gélatiniforme de Testomac peut s'étendre de Testomac à la partie inférieure de l'œsophage, mais que Torifice pylorique de l'estomac est en général pour cette dégénération une limite infranchissable.
Dans ce cas, la totalité de l'estomac était envahie dans toute son étendue et dans toute son épaisseur; sa forme est normale, sa surface est bosselée : la membrane péritonéale seule a été respectée. L'épaisseur de lestomac est très considérable, mais d'une manière irrégulière. Sa surface interne est comme usée, corrodée, comme une matière inerte le serait par un acide; il n'existe aucune trace de travail de réaction, pas même un seul vaisseau. On dirait d'un corps inorganique.
L'estomac a conservé sa forme normale. La partie inférieure de l'œsophage a été envahie, tandis que le duodénum est parfaitement intact.
Le long de la grande courbure il y a des ganglions qui ont subi la dégénération gélatiniforme sans augmentation notable de volume.
Ce tissu aréolaire et gélatiniforme a été examiné aux verres grossissants : sa charpente est fibreuse. M. Robin n'a jamais trouvé la cellule cancéreuse dans ce genre d'altération; d'autres micrographes disent l'avoir trouvée.
Dégénération gélatiniforme du péritoine.
La dégénération gélatiniforme du péritoine est assez fréquente ; théoriquement on pourrait la diviser en primitive et en consécutive, mais n'ayant jamais rencontré de dégénération gélatiniforme du péritoine sans dégénération de quelques-uns des organes de l'abdomen, je crois devoir rester dans le doute au sujet de la dégénération gélatiniforme primitive du péritoine, sans toutefois en contester la possibilité.
La dégénération gélatiniforme du péritoine est donc toujours ou presque toujours consécutive à une dégéné-
Ïx2 XVIlf CLXsSÊ. des DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
ration de même nature de Festomac. L'hydropisie ascile l'accompagne, et cette hydropisie est souvent le premier symptôme morbide qui éveille l'attention du malade, et quelquefois du médecin, sur l'existence d'une maladie abdominale.
En voici un exemple qui peut servir de type (1).
Dégétiératlon géiatmiforme du péritoine^ consécutive à une dégénérât ion gélatiniforme de r estomac.
Un homme âgé de soixante ans, qui éprouvait depuis quelque temps des difficultés de digestion, mais sans trouble notable dans la santé générale, vit son ventre grossir peu à peu, et après l'emploi de quelques moyens insignifiants, se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu. L'état général était bon. Le faciès n'était pas notablement altéré.
Après avoir inutilement mis en usage plusieurs méthodes de traitement, tels que la compression de Tabdomen, l'ipécacuanha, les diurétiques de divers ordres, on en vint à la ponction, qui donna issue à une liqueur de couleur foncée.
Malgré la compression très considérable qui fut exercée sur l'abdomen, immédiatement après la ponction (d'après la méthode de Récamier), l'hydropisie se reproduisit rapidement; des vomissements survinrent, le malade dépérit à vue d'œil et mourut subitement dix jours après la ponction.
Ouverture. — Sérosité brunâtre dans l'abdomen. Les épiploons, comme d'ailleurs tous les replis du péritoine, présentaient un nombre prodigieux de petites grappes de tubercules et de granulations gélatiniformes qui naissaient de tous les points de leur surface; ces grappes agglomérées donnaient aux divers repUs du péritoine une
(i) y oyez Anatomie patfiologique^3L\ec planches, 87*^ livraison, pi. III, page 2.
DÉGÉNERATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. i3
très grande épaisseur. Les granulations et tubercules étaient dencii-transparents, grisâtres, faciles à écraser, sans fournir d'autre suc qu'une espèce de gelée. Tous naissaient de la surface libre du péritoine, si bien qu'en enlevant cette membrane on enlevait en même temps les grappes de granulations correspondantes. Comme toujours, ces grappes affectaient une prédilection particulière pour les portions du péritoine qui sont disposées en replis. Les portions du péritoine qui tapissent les parois abdominales et celles qui forment la tunique externe des viscères de l'abdomen en étaient presque entièrement exemptes. C'était le long de la concavité de l'intestin, dans une zone de /i à 6 centimètres de largeur que le mésentère présentait le plus grand nombre de grapjjes et de {granulations gélatiniformes. C'était aussi le long des grande et petite courbures de l'estomac que le développement des granulations en grappes gélaiiniformes était le plus considérable.
Chose bien remarquable, mais qui n'est pas sans exemple, même pour le cancer, l'estomac lui-même avait subi la dégénération gélatiniforme dans toute son étendue et dans toute son épaisseur, excepté au voisinage du pylore. La dégénération s'arrêtait d'une manière bien tranchée à 3 centimètres de cet orifice.
L'observation qui précède est à peu de chose près l'histoire de toutes les dégénérations du péritoine primitives ou consécutives, à suc gélatiniforme, comme aussi à suc cancéreux. Les individus qui en sont affectés ne se croient malades qu'au moment où l'abdomen commence à augmenter de volume par suite de l'épanchement péritonéal, conséquence inévitable de la tuberculisation gélatiniforme du péritoine.
La dégénération péritonéale gélatiniforme peut-elle se produire indépendamment d'une lésion organique de même nature dans les viscères ? Certes je suis loin d'en
un XVIlf CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
contester la possibilité, mais cette déjjénération primitive, si elle existe, doit être fort rare, car je ne me rappelle pas en avoir jamais observé.
J'aime à étudier la dégénération gélatiniforme comme aussi la dégénération cancéreuse dans les membranes séreuses et dans le péritoine en particulier : qu'y a-t-il de plus simple que l'organisation des membranes séreuses? Eh bien, les dégénérations se développent fréquemment dans ces membranes et présentent les mêmes caractères que dans les organes les plus compliqués* Rarement primitive, la dégénération des membranes séreuses est presque toujours consécutive à la dégénération de Fun des organes (ju'elle recouvre. L'identité absolue de la dégénération gélatiniforme dans tous les tissus et dans tous les organes est un fait du plus grand intérêt. Nous verrons qu'il en est de même pour les cancers à suc cancéreux.
Dègénération gélatiniforme de Vestomac et du péritoine. Forme tuberculeuse du cancer du péritoine.
J'ai fait représenter, planche III, 37^ livraison de mon Traité d Anatomie pathologique , un cas qui peut servir de type pour la dégénération gélatiniforme de l'estornac coïncidant avec la dègénération gélatiniforme du péritoine. Il peut encore servir de type pour la forme tuberculeuse de cette dégénération gélatiniforme (l). Si quelques doutes avaient pu rester dans mon esprit sur l'affinité qui existe entre le cancer et le tissu aréolaire et gélatiniforme, ce fait aurait suffi pour compléter ma conviction. Ce même fait établit en outre que la dégénération gélatiniforme de l'estomac envahit généralement la plus
(i) La dègénération gélatiniforme prend très souvent la forme tuberculeuse, comme la dègénération à suc cancéreux.
DÉGÉNlilRATIONS ARÈOLAIRES ET GÉLAlINIFOïïMES. 45
grande partie de ce viscère, et qu'il peut se propager à l'œsophage.
La presque totalité de lestomac (pi. III, fig. 1, 37^ livr.), la portion pylorique exceptée, et la portion inférieure de l'œsophage, avaient subi la dégénération cancéreuse gélatiniforme. La disposition bosselée, mamelonnée, delà surface externe de l'estomac, celle de sa surface interne qui est comme érodée dans beaucoup de points, l'épaisseur si considérable de ses parois, surtout au voisinage de l'œsophage, la disposition aréolaire de sa trame , sa demitransparence, son aspect gélatiniforme, rappellent exactement la description générale que j'ai faite de ce tissu. La propagation de la dégénération à l'œsophage est un fait fort remarquable.
L'étude à la loupe (fig. 2) des coupes faites à l'estomac donne une idée aussi parfaite que possible de !a structure des portions dégénérées, structure qui consiste dans une trame fibreuse aréolaire résistante, dont les mailles sont remplies par une sorte de gelée transparente ; au milieu de cette gelée, la loupe m'a permis de reconnaître quelques concrétions blanches amorphes , dont les unes s'écrasaient sous le doigt, et dont les autres résistaient à la pression ; ces concrétions n'étaient autre chose cjue du carbonate ou du phosphate calcaire.
Je n'ai pu découvrir aucun vaisseau sanguin dans l'épaisseur de cette trame, et l'absence de vaisseaux sanguins intrinsèques me parait un caractère constant de la dégénération gélatiniforme. On peut dire, d'une manière générale, qu'il y a absence de vaisseaux sanguins dans l'épaisseur de la dégénération aréolaire et gélatiniforme et qu'en opposition avec la dégénération à suc cancéreux, tous les vaisseaux sanguins occupent la surface de la partie dégénérée.
Le grand épiploon, le petit épiploon, voire même l'épiploon gastro-splénique et les appendices épiploïques
L[Q XVllf CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
étaient en quelque sorte farcis d'une multitude innombrable de granulations et de tubercules gélatiniformes variables pour la forme et pour le volume, ici disséminés, lenticulaires, pisiformes, là agglomérés, formant des masses irrégulières, entremêlées de flocons dégraisse souventdisposés en traînées linéaires le long des vaisseaux : on aurait dit des tubercules jetés ça et là au milieu d'un tissu adipeux très sain. C'est un phénomène pathologique fort curieux que ce contraste d'une exhalation de graisse à côté d'une exhalation morbide d'une nature aussi grave que celle des dégénérations. Ce n'est pas la première fois que j'ai eu occasion de faire cette remarque. Souvent au centre ou à la circonférence d'une masse cancéreuse formée par la mamelle ou par les ganglions axillaires cancéreux, on rencontre des flocons d'une graisse aussi pure que celle qui est sécrétée dans toute autre partie du corps.
Des tubercules et granulations gélatiniformes du grand épiploon, les uns occupent les deux feuillets antérieurs, les autres les deux fetûllets postérieurs du repli péritonéal. Plusieurs de ces tubercules sont pédicules, appendus à un repli péritonéal parfaitement sain.
Assurément les dégénérations organiques du péritoine sont dignes de fixer toute l'attention des observateurs, car elles offrent l'exemple de la lésion organique la plus grave développée dans le tissu le moins composé de l'économie, et il est à remarquer que cette dégénération présente les mêmes caractères que dans les organes les plus compliqués par leur structure, les organes glanduleux, par exemple.
Les granulations, les tubercules et masses tuberculeuses gélatiniformes présentent les caractères suivants : un grand nombre de vaisseaux superficiels qui ont tous les caractères des veines occupent leur circonférence. Tous ont leur petit plexus veineux superficiel ; mais il n'y
DÉGÉNÉRATIONS AliÉOLAlJRES FT GÉLATINIFORMES. Ul
a pas un seul vaisseau sanguin appréciable dans leur épaisseur.
La plus petite granulation, comme les plus grosses masses gélatiniformes, présentent la même texture que Testomac et lœsophage dégénérés , savoir : une trame fibreuse dont les mailles sont remplies de matière gélar* tiniforme. Chaque granulation a sa trame fibreuse qui, à raison de sa ténuité, ne peut être souvent reconnue qu'à Taide de la loupe, et qui tranche par sa couleur blanc mat sur la transparence de la matière gélatineuse. Cette matière gélatineuse n'est pas susceptible d'être exprimée à la manière du suc cancéreux ; la pression entre les doigts déchire le tissu aréolaire et les doigts restent couverts d'une matière transparente glutineuse et gélatineuse. C'est là le suc de la dégénération aréolaire et gélatiniforme en opposition avec le suc galactiforme ou crémeux de la dégénéraiion cancéreuse.
La femme, sujet de cette observation, portait deux hernies ombilicales épiploïques juxtaposées, dont l'une passait par l'anneau ombilical lui-même, et dont l'autre s'était produite à travers un éraillement voisin de la ligne blanche : dans toutes deux, l'épiploon, disposé en masses bosselées, avait subi la dégénération gélatiniforme. Un fait très remarquable, c'est qu'il n'existait aucun tubercule sur le péritoine des parois abdominales, et cependant deux sacs herniaires qui étaient devenus adhérents à l'épiploon déplacé en présentaient plusieurs. L'adhérence avec l'épiploon dégénéré avait-elle donné à la portion péritonéale qui constituait ce sac, l'aptitude à la dégénération ?
J'ai dit ailleurs (explication de la planche III, 37® livr., y^natomie pathologique^ avec planches) que la dégénération gélatiniforme du péritoine était tantôt primitive, c'est-àdire qu'elle avait une existence indépendante de toute
Ù8 XVIIÏ^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATÏONS ORGANIQUES. |
autre lésion, et tantôt consécutive au cancer de Testoinac, j du foie et de l'intestin.
La dégénération gélatiniforme primitive du péritoine, qui est extrêmement rare, ne se révèle que par lascite, qui paraît en être la conséquence inévitable : la dégé- : nération gélatiniforme consécutive a dû être précédée d'accidents divers, suivant que Testomac, le foie on Tin- ] testin ont été le siège primitif de la maladie. I
La dégénération gélatiniforme consécutive se manifeste j toujours sous la forme granuleuse ou tuberculeuse, la dégénération gélatiniforme primitive affecte le plus souvent cette forme; mais dans d'autres cas, elle se présente ! sous celle d'une énorme végétation implantée sur une j région plus ou moins limitée du péritoine. |
Le plus ordinairement la dégénération du péritoine est j de nature cancéreuse encéplialoïde; cependant il n'est pas , rare de voir cette dégénération affecter la forme aréolaire ^ et gélatiniforme : enfin, j'ai vu plusieurs fois le cancer du péritoine se présenter sous Taspect de plaques dures, d'apparence cartilaginiforme à la manière de gouttes de cire concrète, forme qui est bien plus commune dans le cancer de la plèvre (plaques cireuses) que dans le cancer du péritoine. I
La dégénération gélatiniforme n'est pas susceptible de se généraliser d'une manière aussi complète que la dégénération à suc cancéreux.
La question de l'existence simultanée de la dégénération à suc gélatiniforme et de la dégénération à suc cancéreux est une question pleine d'intérêt; or je possède un certain nombre de faits qui établissent cette coexistence i non-seulement chez le même sujet, mais encore dans le ' même organe. j
Le fait suivant, qui présente sur le même individu l'as- | sociation de la dégénération gélatiniforme et de la dég-é I nération cancéreuse encéphaloïde est une preuve bien
XVIll'' CLASSE. DES DÉGÉNÉBATIONS ORGANIQUES. Ù9
évidente sinon de Taffinité, du moins de la non-incompalibilité qui existe entre ces deux modes de déyénération.
Dégéneratioii gélaiiniforme de l estomac et du péritoine. — Tumeur g èlatiniforme ramollie dans V épaisseur du foie, — Dégénération encéplialoïde de plusieurs ganglions mésenlériques»
Un vieillard fut reçu dans mon service à Tliôpital de la Charité pour des vomissements noirs très abondants; il y avait aussi des selles noires et un commencement d'ascite.
Je constatai par l'exploration de Tabdomen une tumeur mal circonscrite à l'épigastre. Je diagnostiquai un cancer de Testomac. Le dépérissement fut japide. Mort du malade peu de jours après son entrée.
Ouverture. — La tumeur mal circonscrite cpie j'avais constatée à Tépigastre était formée par le grand épiploon, converti en une sorte de tablier épais qui n'avait pas le tiers de son diamètre vertical accoutumé, et qui avait subi la dégénération gélatiniforme. La portion pylorique de l'estomac, dans une longueur de 5 centimètres, avait subi la même dégénération dans toute sa circonférence, mais d'une manière inégale. Les parois de la zone indurée avaient 1 centimètres millimètres dans leur plus grande épaisseur, et 3 millimètres seulement dans leur plus petite épaisseur.
La zone gélatiniforme adhérait intimement à la vésicule biliaire et à la partie voisine du foie. Ayant voulu rompre cette adhérence, ce qui amena la déchirure du tissu du foie, je vis, à la faveur de cette déchirure, (|u il existait dans Fépaisseur du foie deux tumeurs sj)héroïdales juxtaposées, dont la plus petite avait le volume d'une grosse noix. La section du foie m'a montré qu'il contenait en tout dix tumeurs semblables de divers volumes, tumeurs enchatonnées au milieu du tissu du foie, parfaitement sain autour d'elles, tumeurs molles que j'ai V. . 4
50 XVlIl'^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS OIlGANlQUES.
prises pour des encéphaloïdes ramoHis, mais qui pouvaient bien n'être à la rigueur que des tumeurs gélatiniformes altérées; il n'en était pas de même des {janglions mésentériques, dont plusieurs présentaient tous les caractères de rencépbaloïde.
J'ai dit que la zone pylorique gélatiniforme de l'estomac adhérait intimement non-seulement au foie, mais encore à la vésicule biliaire. Or, cette adhérence de l'estomac à la vésicule biliaire était plus qu'une adhérence ordinaire ; il y avait fusion, propagation de la dégénéraiion de l'estomac aux parois de la vésicule, laquelle était d'ailleurs très petite et remplie de calculs biliaires.
J'appellerai surtout l'attention sur les vomissements noirs et sur les selles noires dont je n'avais jamais vu d'exemples dans le cancer gélatiniforme de l'estomac, mais qui se comprennent parfaitement, puisque ces vomissements et ces évacuations noires ne sont autre chose que le résultat du mélange du sang avec le suc gastrique.
Ce fait prouve surabondamment que la dégénération gélatiniforme présente les caractères les plus importants du cancer, puisque d'une part elle se communique par continuité de tissu, et que d'une autre part elle tend à se généraliser dans l'économie autrem.ent que par continuité de tissu, ainsi que le prouve la lésion hépatique: enfin, les altérations consécutives de la dégénération gélatiniforme prouvent que ce tissu accidentel, bien qu'il soit de beaucoup inférieur au tissu cancéreux sous le rapport de la vitalité, peut suffire aux frais d'un travail morbide spontané.
La zone pylorique de 5 centimètres de longueur qui avait subi la dégénération gélatiniforme, a ensuite appelé mon attention. Cequ il y avaitde remarquable, c'était la délimitation parfaitement tranchée de cette dégénération, et du côté de Festomac, et du côté du duodénum ; la transition était aussi brusque que possible : à la muqueuse et aux
autres tunicjues dég^énérées succédaient sans intermédiaire une muqueuse et des tuniques parfaitement saines. Au pylore, le feuillet muqueux de la valvule pylorique qui fait suite à la muqueuse de Testomac avait subi la dégénération gélatiniforme, tandis que le feuillet muqueux duodénal de cette valvule avait été respecté. Le bord libre de la valvule établissait la ligne de démarcation la plus parfaite entre la muqueuse saine et la muqueuse dégénérée. L anatomie normale démontre en effet que le feuillet stomacal de cette valvule pylorique présente tous les caractères de la muqueuse gastrique, et que le feuillet duodénal de cette même valvule présente tous les caractères de la muqueuse duodénale. Cependant cette limite de Taltération ne saurait être que temporaire, et tôt ou tard la continuité de tissu reprend ses droits. J ai vu des cas dans lesquels non-seulement la valvule pylorique tout entière avait été envahie, mais encore la muqueuse du duodénum qui fait suite à cette valvule.
L'extrémité pylorique de Testomac, vue du côté du duodénum, représentait un museau de tanche, dont les deux lèvres étaient séparées par une fente étroite qui ne pouvait pas admettre le petit doigt. Cette étroitesse fait contraste avec d'autres estomacs affectés de la même lésion, dont le pylore n'avait pas sul)i de rétrécissement notable, si bien que les malades affirmaient n'avoir jamais eu de vomissements, il est vrai que dans les cas de ce genre, le pylore, transformé en tissu aréoiaire et gelatiniforme, présente presque toujours une érosion plus ou moins considérable.
La surface interne de la portion d'estomac dégénérée était comme usée, corrodée, sans aucun vestige de travail de restauration ou de cicatrisation : c'était une usure pure et simple par couches successives, sans travail de réaction : ce mode de destruction sans réaction est propre à la dégénération aréoiaire et gélatiniforme.
52 XVIIl'' CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
Le grand épiploon élait transformé en une membrane gélaliniforme épaisse, à surface très inégale, tuberculeuse, terminée par un bord comme irrégulièrement festonné.
Le tissu aréolaire et gélatiniforme élait constitué par des aréoles j'élus ou moins étroites, aréoles fibreuses d'un blanc mat, très résistantes, remplies de matière gélatiniforme.
Comme dans presque tous les cas de ce genre, le tissu adipeux, très développé clans les épiploons, avait subi en grande partie la dégénération; ce tissu adipeux formait un grand nombre de petites masses pédiculées dont la disposition en grappes était bien évidemment le résultat du racornissement de Tépiploon. Cette juxtaposition du tissu adipeux le plus sain et de la dégénération cancéleuse, a quelque cbose qui étonne au premier abord.
A défaut d'autre preuve, le seul hil de la transformation du grand épiploon en masses aréolaires et gélatiniformes suffirait pour établir que le péritoine, comme d'ailleurs toutes les membranes séreuses, peut être le siège de cette dégénération. Chez ce sujet, la portion du péritoine qui tapisse la face inférieure du diaphragme avait subi une transformation gélatiniforme si complète, qu'on eût dit au premier abord qu'il était remplacé par une couche de {;elée disposée par plaques irrégulières, par granulations et par végétations mamelonnées de volumes divers : cette couche gélatiniforme ne pouvait pas être enlevée tout entière par le {;rattage, qui n'en détachait que la couche la plus superficielle sous la forme de gelée; mais sous cette gelée se trouvait un tissu très résistant, aréolaire, qui faisait corps avec le péritoine diaphragmatique , dont il n'était qu'une dégénération, et qui ne pouvait s'enlever qu'avec lui. Il était de la dernière évidence que les végétations mamelonnées de la f^ce inférieure du diaphragme étaient exclusivement
XVIIl^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES. 53
une production de la membrane péritonéale; le muscle diaphraj^me proprement dit était très sain, mais le tissu cellulaire qui Tunissait à la séreuse péritonéale diaphragmatique était extrêmement dense.
Je me suis assuré que la gélatine amassée en quantité considérable dans les mailles du tissu aréolaire qui remplaçait le péritoine diaphragmatique était non un tissu, mais un produit inorganique qu'on pouvait exprimer avec les doigts, avec le scalpel.
Des coupes en divers sens faites sur le tissu aréolaire et gélatiniforme donnaient une idée parfaite delà structure de ce tissu morbide et des proportions variables dans les divers points de la dégénération entre la charpente fibreuse aréolaire et la matière gélatiniforme.
Un fait remarquable que j'ai eu occasion de vérifier bien des fois, c'est que chez ce sujet, à côté de Tenvahissement général ou presque général de la partie du péritoine qui forme des replis (épiploons, mésentère, etc.), le péritoine viscéral, c'est-à-dire celui qui forme la tunique externe ou enveloppante des viscères , avait presque entièrement échappé à la dégénération. Ainsi le côlon était comme entouré de masses gélatiniformesforméesaux dépens des replis péritonéaux, tandis que le reste de sa surface n'en offrait que des vestiges. Il en était de même de l'estomac, qui n'en présentait que le long de sa petite courbure. J'ai constaté un autre fait, c'est que les adhérences accidentelles semblent favoriser la production de cette matière gélatiniforme, et surtout sa propagation aux parties voisines. Ainsi, tandis que la face antérieure de l'estomac, libre d'adhérences, ne présentait aucun développement gélatiniforme, sa face postérieure, qui adhérait à* la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons, en présentait un assez considérable.
On peut distinguer, sous le point de vue des dimensions des aréoles, deux espèces de tissu gélatiniforme : 1° un
54 X\nf CLASSE. DES DÉGÉNÉHATIONS ORGANIQUES.
tissu gélaiiniformc serré^ à petites aréoles, dans lequel le tissu fibreux prédomine sur la substance ^jélatineuse; 2'' un tissu aréolairc làche^ à vastes aréoles, dans lequel la matière gélatiniforme prédomine sur le tissu fibreux. Une remarque qui me paraît d'une assez grande importance, c'est que le système vasculaire propre de Torgane envahi par la degénération aréolaire et gélatinil'orme semble avoir complètement disparu, et que les vaisseaux veineux qu'on y rencontre le plus souvent sont évidemment de nouvelle formation. Ce lait vient à Tappui d'une opinion que j'ai émise ailleurs, à savoir, que c'est aux dépens du réseau vasculaire, et plus pariiculièrement du réseau vasculaire veineux, que le tissu aréolaire gélatiniforme se produit. Or, cette vue a priori me paraît confirmée par la dissection de plusieurs pièces qui m'ont permis de constater la présence de la matière gélatiniforme dans plusieurs canaux d'a])parence vasculaire, et ces canaux ne pouvaient être que des veines ou des vaisseaux lymphatiques.
La double propriété d'envahissement : 1° par continuité de tissu, 2*" par infection g('nérale, me paraît appartenir à la dégénération gélatiniforme, aussi bien qu'au cancer à suc cancéreux, avec cette différence que la dégénération gélatiniforme franchit rarement les limites de !a cavité splanchnique dans laquelle elle s'est primitivement produite, tandis (juela dégénération à suc cancéreux se généralise dans l'économie tout entière. J'ajouterai qu'une pro* priété commune aux deux espèces de dégénération, c'est de se propager avec une grande facilité aux organes avec lesquels elles ont contracté des adhérences accidentelles.
Il m'a paru que c'était la tunique musculaire qui était primitivement envahie dans la dégénération gélatiniforme de l'estomac et des intestins. Ainsi sur im estomac dont une partie seulement avait subi la dégénération gélatiniforme, la tunicjue musculaire, très saine, cessait
XVIU^ CLASSE. DES DÉGÉiSÉRATIONS ORGANIQUES. 55
al)rnptement, et était remplacée par un tissu aréolaire fibreux très dense, à inailles très étroites, à parois très épaisses , leniplies de suc gélatiniforme assez concret pour ne pas passer d'une aréole dans une autre, et qui, ])ar conséquent, reste incarcéré dans laréole dans laquelle il a été sécrété. Le tissu gélatiniforme dense et serré résistait sous le scalpel à la manière du tissu fibreux : c'est en effet le tissu fibreux qui dominait dans ce cas ; le tissu gélatiniforme à vastes aréoles a des parois beaucoup moins résistantes.
Le tissu aréolaire et gélatiniforme n'est pas susceptible d'inflammation proprement dite; donc il n'est pas susceptible d'ulcération. Lorsqu'il se détruit, c'est par érosion, sans qu'aucun travail morbide réparateur s'organise sur la surface érodée; il pourrait donc se faire que ce travail d'érosion eût pour conséquence la perforation de l'intestin avant que des adhérences salutaires aient eu le temps de s'établir. Cette prévision de la théorie a été démontrée par les faits. Ainsi M. Broca a présenté à la Société anatomique l'appendice vermiculaire du caecum affecté de dégénération gélatiniforme dans toute son épaisseur. Divisé suivant sa longueur, cet appendice nous a offert, dans une certaine étendue, une perte de substance circulaire avec destruction de toute lépaisseur de l'appendice, moins le péritoine, qui était intact. 11 y a lieu de croire que, si le malade eût encore vécu quelque temps, la perforation n'aurait pas tardé à s'accomplir.
Le fait suivant (1) me paraît établir ({ue la dégénération aréolaire gélatiniforme peut envahir primitivement la membrane muqueuse de l'estomac en laissant intactes la tunique fibreuse et la tunique musculaire qui sont seulement hypertrophiées. Voici cette observation que j'ai
(i) Le rôle des veines, et surtout du tissu capillaire veiiirux, est merjse dans l'économie ; les artères ne sont que des canaux vecteurs.
lUl
56 XVJIl^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
décrite ailleurs sous le titre de Cancer gélatiniforme (1).
Il résulte de ce fait, comnfie de beaucoup d'autres faits du même genre, querenvalilsseuient de Testomac et des intestins par la dégénération gélatiniforme débute par la membrane muqueuse.
Marie-Félicité Legay, âgée de soixante-six ans, malade depuis quatorze mois, entre dans mon service à Tbospice de la Salpêtrière, dans Tétat suivant : Maigreur excessive, sans coloration particulière de la peau. La malade est sujette à des vomissements qui se produisent à des intervalles plus ou moins considérables. En opposition avec ce qu'on observe dans les affections chroniques de Testomac, la malade est gaie et même facétieuse. Je n'eus pas de grands frais de diagnostic à faire, car la malade me prévint tout de suite qu'elle avait un cancer de Testomac. Elle ne parut que médiocrement satisfaite lorsque, dans Tespérance d'agir sur son moral, je lui dis que la chose ne m'était pas démontrée. L'exploration de la région épigastrique et de rhypochondre gauche me permit de reconnaître une résistance assez considérable, mais sans circonscription bien déterminée. Dans les derniers jours de la vie seulement, je pus limiter une tumeur oblongue qui représentait assez bien la forme et la direction de l'estomac. La malade, qui conserva sa gaieté presque jusqu'au dernier moment, mourut dans le marasme le plus complet.
Ouverture du cadavre. — Un peu de sérosité dans la cavité péritonéale. Le péritoine est parsemé de tubercules miliaires et de taches ou plaques opalines gélatiniformes, légèrement proéminentes, semblables à des gouttes de cire fondue qu'on aurait projetées sur le péritoine. Les tubercules et les plaques m'ont paru s'être développés audessous du péritoine.
(l) Voyez la fjfr. i^ pi. j, XXVIlMivraison, Anatomie pathologique^ avec planches.
XVIIl^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES. 57
Le grand épiploon, racorni, était parsemé de tubercules miliaires ou granulations gélatiniformes, qui contrastaient par leur couleur avec les granulations adipeuses disséminées dans répaisseur de cerepli, granulations adipeuses qui avaient acquis une grande densité; si bien qu au toucher on aurait dit des tubercules. Le petit épiploon présentait également des tubercules et des granulations miliaires gélatiniformes (1 ).
L*estomac est considérablement revenu sur lui-même. Divisées le long de la grande courbure, ses parois présentaient une épaisseur très considérable, mais inégale. A partir du pylore, leur épaisseur diminuait progressivement jusqu'au cardia.
La surface interne de Testomacest comme granuleuse, ou mieux d'apparence aréolaire; on n'y trouve que des débris de la membrane muqueuse qui n'est reconnaissable et susceptible d'être disséquée qu'au voisinage des orifices; l'épaisseur de l'estomac du côté du pylore est de 10 millimètres : elle est due à Thypertrophie des membranes fibreuse et musculaire : la membrane fibreuse a U millimètres d'épaisseur, et la membrane musculaire 6 millimètres. Au voisinage du cardia, la membrane fibreuse l'emporte en épaisseur sur la membrane musculaire.
Dans certaines régions de la surface interne de l'estomac, les fibres musculaires sont à nu. Il y avait donc dans ces régions destruction de la membrane muqueuse et de la membrane fibreuse. Du reste, la coupe de la tunique musculaire présente, comme dans tous les cas d'hypertrophie, des lignes ou stries alternativement rosées et blanches : les stries blanches sont bien évidemment le résultat de la transformation fibreuse du tissu cellulaire qui unit entre eux les faisceaux musculaires de cette tunique.
(i) Je me suis assure' qu'au centre des granulations adipeuses indurées on trouvait souvent des granulations gélatiniformes.
58 XVlll^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
Que si dans ce cas on révoquait en doute la dégcnération gélatiniforme de la muqueuse gastrique, je trouverais dans les granulations miliairesdes deuxépiploons, dansles granulations et les taches blanches du péritoine, un argument décisif en faveur du caractère gélatiniforme de cette lésion. Au reste, rien de plus fréquent (jue la dégénération des épiploons dans le cas de dégénération de l'estomac, et si Ton admettait des départements pour les lésions de chaque organe, je dirais que la lésion des épiploons est dans le département des lésions de Testomac. La dégénération gélatiniforme (1) était donc ici limitée à Testomac et aux épiploons, elle était donc une lésion locale.
Il m'a paru cpie dans le cancer gélatiniforme du canal alimentaire , c'était par Thypertrophie de la tunique fibreuse et des prolongements qu'elle envoie dans Tépaisseur de la tunique musculaire, ([ue débutait la dégénération.
De la d(^'(jcnération arcolaire et gélatiniforme généralisée.
Il résulte de tous les faits que j'ai recueillis au sujet de la dégénéraiion aréolaire et gélatiniforme que tous les organes et que tous les tissus qui entrent dans leur composition sont susceptibles de cette dégénération, soit primitivement, soit consécutivement; mais que de tous les organes de l'économie , ce sont sans contredit les viscères abdominaux qui y sont le plus exposés.
Le fait suivant de dégénération gélatiniforme généralisée est le plus bel exemple que j'aie vu de dégénération gélatiniforme du thorax (parois et viscères). Il suffirait à lui seul pour établir qu'il y a une dégénération à suc gélatiniforme, comme il y a une dégénération à suc can-
(i) On se demande coninunt la di/jeslion pouvait s'effectuer aven une altération aussi grave de restoinac, avec de simples débris de la mf mbrane muqueuse de cet organe.
XYIIl*" CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES. 59
céreux proprement dit. Ce cas, qui peut servir de type du genre, prouve d'une manière positive que des organes autres que les viscères abdominaux peuvent être le siège de la dégénération gélatiniforme. Il démontre, en outre, (pie comme la dégénération cancéreuse, la dégénération aréolaire et gélatiniForn^e jouit dune double propriété d'envahissement, à savoir, delà propriété d'envahissement par continuité de tissu, et de hi propriété d'envahissement par infection générale sans distinction de tissu et sans distinction d'organe. Ou phuôt la dégénération gélatiniforme envahit exclusivement le même tissu dans tous les organes, à savoir, le tissu cellulaire et ses déiivés, tandis qu il respecte les tissus propres qui s'atrophient par défaut de nutrition et finissent par disparaître avec ou sans
vestiges.
Les faits de dégénération gélatiniforme des organes contenus dans la cavité abdominale sont connus depuis longtemps. Il semblerait résulter de Texamen comparatif des faits de dégénération à suc cancéreux, d'une part, et des faits de dégénéralion gélatiniforme, d'une autre part, que la dégénération a suc cancéreux (ou galactiforme) est la seule qui puisse envahir Féconomie tout entière, tandis que la dégénération à suc gélatiniforme ne peut se généraliser que dans une cavité splanchnique ou dans une région plus ou moins circonscrite de l'économie.
Dégénération gélatiniforme de la mamelle gauche^ des deux poumons^ de la plèvre^ des parois thoraciques et des ganglions axillaires^ sur le même individu.
J'ai assisté à Tautopsie d'une femme morte à l'hôpital de la Charité, dans le service de mon excellent collègue M. le docteur Briquet. Pour commémoratift, je recueillis que cette femme avait quarante ans, qu'elle portait depuis douze ans une tumeur mammaire; rpie sa res~
60 XVÏIl® CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
piration était gênée, et que la poitrine était extrêmement mate des deux côtés.
La mamelle gauche était volumineuse, demi-ellipsoïde, dure, bosselée :1a poitrine, largement ouverte, me permit de voir à mon grand étonnement que les deux poumons avaient subi la dégénération gélatiniforme.
J'étudiai d'abord la mamelle, et je vis que la glande mammaire était soulevée par une tumeur considérable, laquelle était constituée par un tissu aréolaire et gélatiniforme; une dissection attentive me permit de constater qu'il existait au centre de la mamelle atrophiée une masse de tissu aréolaire et gélatiniforme, qui se continuait avec la paroi thoracique subjacente, dont elle paraissait être un prolongement.
La face profonde de la mamelle était libre à sa circonférence ; mais de sa partie centrale dégénérée partait un prolongement qui s'enfonçait dans Tépaisseur du muscle grand pectoral dégénéré, et même dans Tépaisseur des muscles intercostaux également dégénérés. Examinant alors Tintérieur de la cavité thoracique, j'ai vu que la tumeur proéminait d'une manière considérable dans cette cavité, en soulevant la plèvre costale : j'ai d'abord eu la pensée qu'une côte ou deux avaient été comprises dans la dégénération; mais, ayant fait enlever par deux traits de scie la partie correspondante de la paroi thoracique, j'ai vu que les deux côtes avaient été respectées , et que la dégénération, qui avait envahi les muscles intercostaux au-dessus et au-dessous de ces côtes, s'était prolongée entre ces côtes et la plèvre costale qu'elle soulevait.
La tumeur intra et extra-thoracique, divisée en divers sens, présentait tous les caractères de la dégénération aréolaire et gélatiniforme. La partie la plus centrale, extrêmement dense, était constituée par une petite masse fibreuse qui devenait bientôt aréolaire : les aréoles, dont
XVIIl® CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES. 61
les mailles étaient très serrées et à parois très épaisses au voisinage de la partie centrale, devenaient de plus en plus lâches à mesure qu'on s'approchait de la circonférence de la tumeur, laquelle était irrégulièrement bosselée. La section de la tumeur m'a montré un foyer sanguin dans son épaisseur, chose rare dans la dégénération gélatiniforme; en outre (ce qui n'est pas moins rare) les parties voisines de ce foyer présentaient laspect brun marron des foyers apoplectiques.
Ganglions axillaires. — J'eus l'idée d'examiner les ganglions axillaires gauches (côté malade), et je vis que ces ganglions qui constituaient une masse lobuleuse avaient subi la dégénération gélatiniforme : je me suis assuré que les vaisseaux lymphatiques intermédiaires à ces ganglions, de même que ceux qui y aboutissaient, étaient parfaitement sains.
Poumons, — Les deux poumons avaient été envahis par la dégénération gélatiniforme. Le poumon gauche (côté malade) était moins généralement affecté que le poumon du côté droit.
L'un et l'autre présentaient à leur surface des bosselures irrégulières qui soulevaient inégalement la plèvre pulmonaire, laquelle était tellement amincie, qu'on aurait dit qu'elle avait été elle-même envahie dans toute son épaisseur et que la matière gélatiniforme occupait sa surface libre. Le médiastin présentait dans son épaisseur des masses aréolaires et gélatiniformes très irrégulières qui soulevaient en bosselures la plèvre du médiastin.
Quant au poumon lui-même, il était impossible de reconnaître le tissu pulmonaire dans les portions envahies par la dégénération gélatiniforme. Il n'y avait pas d'intermédiaire entre la portion saine du poumon et celle qui avait subi la dégénération. La transition étail aussi brusque que possible. La disposition lobuleuse du poumon se retrouvait même dans les parties les plus altérées.
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et les lobules se séparaient parfaitement les uns des autres par la lacération du tissu cellulaire interlobulaire.
Le diaphragme avait subi la dégénération aréolaire et {jélatiniforme dans son feuillet pleural. Les deux poumons étaient libres d'adhérences par toute leur surface.
Réflexions. — Voilà donc un exemple de diathcse du cancer gélatiniforme bornée aux organes ihoraciques, aux poumons, à la cage thoracique et à la glande mammaire, Les organes contenus dans Tabdomen, qui ont une si grande tendance à cette dégénération, en étaient complètement exempts. Il semblerait donc que la dégénération gélatiniforme ait la propriété de ne se généraliser cpie dans les limites d'une cavité splanchnique.
Ce fait prouve, en outre, que la propagation de la dégénération gélatiniforme peut se produire à la fois et par continuité et par contiguité de tissu, et cela bien évidemment sous Finfluence d'une cause générale. D'une autre part, il est bien évident que le suc gélatiniforme, ou plutôt la cause morbide qui le produit, n'a pas, à beaucoup près, la même puissance d'infection que le suc cancéreux proprement dit (suc crémeux galactiforme).
Pour commémoratifs, j'ai recueilli ce qui suit : femme âgée de quarante ans, malade depuis douze ans; respiration extrêmement gênée; matité complète du thorax des deux côtés.
J'ai fait représenter (1) un cas ô^ hyper irophie de l extrémité vylorique de U estomac^ avec commencement de cancer aréolaire gélatiniforme ^ qui donne une idée fort exacte de la manière dont procède l'envahissement de cette espèce de dégénération. Le malade qui fait le sujet de cette observation avait éprouvé pendant les derniers temps de sa vie tous les symptômes d'un rétrécissement considérable du pylore. Ces symptômes se résumaient dans des voniis-
(i) Anatomie pathoto(juiite3 avec planches, XIP livr., pi. GjïiQ. i.
XVIIl'' CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS OllGANïQUES. 63
sements abondants qui suivaient plus ou moins immédiatement Tingestion des aliments, et dans un dépérissement graduel qui, dans les derniers temps de ia vie, fut porté au plus haut degré du marasme.
Le rétrécissement n'était pas limité au cercle pylorique; mais il formait un cylindi^e de 3 centimètres de longueur, espèce defdière à travers laquelle le petit doigt ne pouvait pas être introduit, même en usant de violence. Une plume à écrire de moyen calibre donne la mesure assez exacte de son diamètre. L'épaississement était d'ailleurs uniforme dans tous les points de la circonférence du pylore. Il était de 10 millimètres. Je me suis attaché à bien analyser l'altération organique que j'avais sous les yeux; voici le résultat de mon observation. Des (juatre tuniques de Testomac, deux seules étaient saines, savoir, la muqueuse et la péritonéale, les deux autres étaient altérées, la musculaire et la fibreuse. L'altération de la membrane musculeuse consistait dans une hypertrophie considérable : elle formait à elle seule la moitié de l'épaisseur de la partie affectée. La tunique fibreuse, cette charpente de Festomac si importante, même en pathologie, et qui était autrefois confondue avec le tissu cellulaire, la tunique fibreuse intermédiaire à la muqueuse et à la musculeuse, présentait une épaisseur considérable ; en outre, dans les mailles fibreuses qui la constituent, commençait à s'épancher une matière gelatiniforme. La même altération, c'est-à-dire la dégénération gélatiniforme, se voyait aussi dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.
Ce fait nous offre donc un exemple remarquable de la dégénération aréolaire et gélatiniforme de l'estomac à son début. La dégénération présentait ici ce caractère remarquable qu'elle siégeait à la fois et dans la tunique fibreuse de l'estomac et dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Il est infiniment probable que si le malade avait pu
64 XVIIl^ CLASSE. DES DÉGÉNÉIiATIONS ORGANIQUES.
échapper aux conséquences du rétrécissement du pylore, la tunique musculeuse d abord, puis la tunique muqueuse auraient été successivement envahies. Je rappellerai ici que, d'après ma manière de voir, ce n'est pas la fibre musculaire proprement dite qui subiiait la métamorphose yélatiniforme, mais bien le tissu celluloso-fibreux qui sépare les faisceaux musculaires, lesquels auraient été atrophiés par compression. Je Tai déjà bien souvent répété, les tissus propres sont inaltérables, ils ne sont susceptibles que d'hypertrophie et d atrophie.
J'ai dit que dans le cas actuel le cancer aréolaire et gélatiniforme avait débuté A la fois, et par la tunique fibreuse (1), laquelle est intermédiaire à la membrane muqueuse et à la membrane musculeuse, et parla couche cellulaire intermédiaire au péritoine et à la membrane musculeuse; mais il est plus que probable qu'il a débuté exclusivement par la tunique fibreuse, et que c'est le long des prolongements fibro-celluiaires que cette tuni(|ue envoie entre les faisceaux de la tunique musculeuse que la dégénération s'est propagée à la couche cellulaire sous-péritonéale, laquelle n'aurait été affectée que consécutivement : tous les faits de cancer gélatiniforme que j ai eu occasion d'observer établissent que la fibre musculaire, la fibre nerveuse, les granulations glanduleuses, en un mot tous les tissus propres, sont inaltérables par eux-mêmes, et qu'ils ne sont susceptibles que d'hypertrophie et d'atrophie.
Déijénération gélatiniforme du gros intestin^ et du rectum en particulier.
Le rectum, comme les autres parties du canal alimentaire, est sujet à la dégénération gélatiniforme, que je suis
(i) J'ai beaucoup insiste sur la tunique fibreuse de l'estomnc et des intestins dans mes leçons et dans mon Traité d'^anatomie descriptive.
XViil'^ CLAS-^E. DES DÉGKNÉRATIONS ORGANIQUES. 65
fondé à considérer comme une des formes les plus fréquentes de la dégénération des voies digestives.
Le fait suivant est un des plus intéressants et des plus complets que j'aie observés (1).
Rétention des matières fécales. — " Glaires sanguinolentes par lanus. — Grossesse, — Accouchement au huitième mois. — Mort. — Ouverture.
Madame Martin, trente ans, d'une forte constitution, avait été prise, en avril 1837, d'accidents d'étranglement, ou mieux d'accidents de rétention des matières fécales avec épreintes continuelles et expulsion par l'anus de glaires sanguinolentes.
Cette crise, qui avait eu quinze jours de durée, s'était renouvelée cinq fois depuis le mois d'avril jusqu'au 29 octobre, époque à laquelle je fus appelé en consultation. La malade était alors en proie à une sixième crise. Je la trouvai dans l'état suivant : Abdomen très volumineux, météorisé. Les intestins grêles, et surtout le gros intestin, se dessinent à travers les parois abdominales amincies; et dans les paroxysmes de douleurs, l'abdomen devenait dur, bosselé; efforts continuels pour aller à la selle; expulsion douloureuse de glaires sanguinolentes sans matières fécales.
Persuadé qu'il existait un obstacle mécanique au cours des matières, et que cet obstacle avait son siège dans le rectum, V j'explorai le vagin par le toucher ; je reconnus que le museau de tanche était sain : dirigeant alors le doigt du côté de la paroi postérieure du vagin, je reconnus la présence d'une tumeur qui semblait naître de la face postérieure de Futérus et qui proéminait du côté du rectum. 2° L'exploration par le rectum m'apprit alors
(i) Voyez XXXIIl* livr., pi* i, figf. 2, Jnatoniie pathologique^ avec planches.
qu'une volumineuse tumeur remplissait Texcavation du bassin, et que cette tumeur, d'une consistance très dure, ne pouvait pas être déplacée. Le doigt dirigé en avant, c'est-àdire du côté de la paroi antérieure du rectum, rencontrait une ouverture étroite, mais assez considérable pour recevoir l'index, ouverture parfaitement circulaire dans laquelle mon doigt s'engageait comme dans l'orifice d'un canal étroit dont il ne pouvait atteindre le fond. 11 me semblait que cette ouverture ou plutôt ce canal était dirigé horizontalement d'arrière en avant du côté de la face postérieure de Tutérus : l'idée d'un rétrécissement du rectum ne se présenta pas d'abord à mon esprit , je soupçonnai un cancer du corps de 1 utérus. Cependant une grossesse survint ; avortement îe septième mois ; mort de la malade !e quatrième jour de i'avortement. Je n'avais été appelé qu'à de très longs intervalles auprès de cette malade, qui était sous la direction d'un confrère plein de zèle et de dévouement.
L'autopsie, qui fut accordée à nos instances, nous montra qu'à trois pouces (9 centimètres) environ de l'anus, !e rectum présentait une dégénération aréolaire gélatiniforme qui formait un cylindre à parois extrêmement épaisses, à canal extrêmement étroit, ayant trois pouces (9 centimètres) de hauteur : cette partie dégénérée adhérait à l'utérus et au vagin. La couche superficielle du col de f utérus participait à la dégénération^ et il n'est pas douteux que plus tard l'envahissement de l'utérus n'eût été plus considérable. Le col utérin était pius lacéré (|u'il n'a coutume de l'être dans les accouchements ordinaires, ce qui tient probablement à la fragilité qu il avait acquise.
L'étude de la portion d'intestin dégénérée m'apprit que la membrane muqueuse avait été détruite dans toute l'étendue de l'altération . Un bord lacinié établissait exactement la limite. La niembrane ou tunique fibreuse
XVIII^ CLASSE. hES DÉGÉNÉRATÏONS ORGANIQUES. 67
manquait également ; la membrane musculeuse, singulièrement hypertrophiée, avait elle-même été envahie dans ses couches les plus profondes : la coupe de l'intestin (1 j montre que ses parois avaient acquis une épaisseur considérable, et permet d'apprécier la part que pre naientà cet épaississement,et la tunique musculeuse, qui avait 6 lignes (22 millimètres ) d'épaisseur, et le tissu cellulaire sous-péritouéal. La portion d'intestin placée immédiatement au-dessus de la dégénération présentait une dilatation considérable, et en outre un prolongement ou diverticule conoïde, (pii était le résultat de la stagnation des matières Fécales au-dessus de Tobstacle, et probablement aussi des efforts auxquels se livrait la malade pour leur expulsion. La surface interne de la portion rétrécie présentait des érosions fort irrégulières.
Autre exemple de dégénération gélaliniforme de la partie inférieure du rectum (2) (forme kysteuse),
La partie inférieure du rectum est quelquefois le siège de la dégénération gélatinifortne. Voici la description d'un cas de ce genre que j'ai observé chez une vieille femme, et qui offre cette particularité que la matière gélaiiniforme était contenue dans des kystes de diverses dimensions, fortement pressés les uns contre les autres, en sorte qu'on pourrait appeler cette forme de lésion, dégénération gélatiniforme à kystes multiples.
L'anus était entouré d'une multitude de bosselures d'inégal volume, dont plusieurs, considérables, étaient surmontées de bosselures plus petites, en sorte que l'ouverture anale occupait le fond d'un infundibulum extrême
(1) Voyez tig. i^ pi, 2, Anatomie pathologique^ avec figures, XXX* livraison.
(2) Rapporté dans le texte de la planche i, XXXilP livr., pa^^^e 8 et suivantes.
68 XVlll'' CLASSE. DES DÉGÉNÉKATIONS OBGANIQUES.
ment profond. Deux ulcérations superficielles se voyaient à l'entrée de Tanus. Le doigt reconnaissait, à une petite distance de Forifice anal , une ulcération en forme de zone : elle était profonde, avait déti uit toute l'épaisseur du rectum dans une partie de sa circonférence, et communiquait avec des clapiers qui pénétraient jusque dans l'épaisseur de la peau dégénérée qui avoisine Tanus.
La dégénération qui avait donné au rectum une énorme épaisseur s'arrêtait brusquement à 3 pouces (de 9 à 10 centimètres) de l'anus. Immédiatement au-dessus, le rectum présentait une hypertrophie considérable dans sa membrane musculeu se. Cette altération, qui a vait tous les caractères de la dégénération gélatiniforme, m'a offert dans ses deux tiers sui)érieurs une disposition que je n'avais jamais rencontrée, et que j'essayerai de décrire : qu'on s'imagine une multitude d'acéphalocystes d'inégal volume (dont quelques-unes avaient le développement d'un œuf de pigeon), fortement pressées les unes contre les autres et contenues dans une trame fibreuse, et l'on aura une idée assez exacte de cette altération; mais ce n'étaient pas des acéphalocystes. L'enveloppe de chaque kyste était fibreuse, très mince et néanmoins très résistante : la matière contenue était tout à fait semblable à de la gelée de pomme , à la surface de laquelle aurait été déposée une matière crétacée identiquement semblable à la matière crétacée cjui recouvre la surface des excréments des oiseaux. Cette matière crétacée contenait des concrétions calcaires. Au centre de la matière gélatiniforme se voyaient deux ou trois vaisseaux sanguins, semblables à ceux qui se forment dans le germe du poulet, vaisseaux sans parois, terminés par un renflement à l'une de leurs extrémités.
La trame fibreuse au milieu de laquelle étaient incarcérés ces kystes était évidemment constituée par les mem
XVllf CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIOINS ORGANIQUES. 69
branes du rectum transformées. J'y ai reconnu les fibres longitudinales de cet intestin. On y voyait en outre du tissu adipeux, preuve évidente que non-seulement la dégénération avait envahi le rectum, mais encore qu'elle avait pris son développement aux dépens du tissu adipeux du bassin.
Le tiers inférieur du rectum ne présentait pas le moindre vestige de kyste, mais bien un tissu aréolaire à mailles fibreuses, lequel occupait toute la circonférence de Tanus : ce tissu aréolaire était rempli comme une éponge de matière gélatiniforme qu'on exprimait avec la plus grande focilité. Ce tissu aréolaire était en voie d'érosion ou d'ulcération. La dégénération aréolaire et gélatiniforme m'a paru pénétrer jusque dans l'épaisseur de la peau de la région anale; une pellicule extrêmement mince, presque épidermique, avait résisté et recouvrait les bosselures de sa surface. Au voisinage de l'ulcération en zone du rectum, la matière gélatiniforme n'avait subi aucun changement, seulement elle était parcourue par un plus grand nombre de vaisseaux sanguins.
En arrière du rectum, était une masse aréolaire gélatiniiorme, dont toutes les aréoles présentaient des vaisseaux sanguins. Cette masse aréolaire et gélatiniforme était bien évidemment formée aux dépens du tissu adipeux périrectal. Je ne sais si je ne me suis pas un peu trop avancé en disant que le cancer aréolaire gélatiniforme éi^xl le plus fréquent de tous les cancers du canal digestif (1); ce qu'il y a de certain, c'est que ce mode de dégénération est beaucoup plus fréquent qu'on ne le croit ordinairement. On a peine, au premier abord, à placer la dégénération aréolaire et gélatiniforme à côté de la dégénération cancéreuse encéphaloïde; mais on ne saurait contester 1 analogie de ces deux dégénérations quant à leurs caractères fondamentaux : une des différences principales, c'est
(i) Voyez XXXIHe livr., explication de la planche i, page 9 du texte.
70 XVlIl^ GLASSK. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
que la dé(jénération gélatiniforme n'est pas susceptible comme l'encéphaloïde do ce travail inflammatoire qui amène la gangrène; eu outre, si les foyers sanguins ne lui sont pas absolument étrangers, il est positif qu'ils sont incomparablement beaucoup plus rares dans la dégénération gélatiniforrae que dans la dégénération cancéreuse proprement dite^ où l'on rencontre si souvent des épanchements de sang, des foyers apoplectiques quelquefois tellement considérables qu'ils ont fait quelquefois méconnaître la nature du tissu morbide.
Le tissu de la dégénération aréolaire gélatiniforrae ne présente ((u\in seul mode de destruction, c'est l'usure par couches successives : cette usure, quelquefois rapide, quand elle a lieu dans le canal digestif, permet le rétablissement de la circulation des matières alimentaires, un moment interrompue par l'accroissement illimité et souvent très-rapide des parties dégénérées; en sorte qu'aux accidents les plus graves de la rétention des matières fécales succèdent, quelquefois avec leur incontinence, des sym!)tômes moins graves qui consistent dans un dépérisseuient plus ou moins lent avec ou sans diarrhée.
Dégénération aréolaire gélatinifotme du colon ascendant.
J'ai étudié avec beaucoup d intérêt un cancer aréolaire gélatiniforrae du côfon ascendant, présenté à la Société anatomique par M. Alph. Guérard, professeur agrégé de la Faculté.
La limite inférieure de cette dégénération était la valvule iléo-cœcale, laquelle était parfaitement saine, de telle sorte que !e caecum ei son a[)pendice étaient intacts aussi bien (jue la valvule. Le côlon ascendant; qui n'avait pas le tiers de sa hauteur accoutumée, formait une poche à parois extréirement épaisses, à bosselures bien plus prononcées que de coutume, comme s'il avait subi une espèce de corrugation.
XVIïf CLASSE. DES DEGÉNEUATIONS ORGANIQUES. 71
La tranche des coupes de la tumeur on'^sentait des cellules ou aréoles remplies par une matière semblable à de la gelée, matière qui, soumise à l'analyse chimique, n'a donné que de l'albumine. La surface interne du côlon était le siège d'une usure progressive telle, que, dans deux points, la perforation du côlon était sur le point de s'effectuer : le péritoine seul constituait la paroi intestinale au niveau de ces deux jjoints.
Du reste, il était presque impossible, au milieu d'une pareille dégénération, de faire la part des diverses tuniques de Tintestin. Une des baodes musculeuses longitudinales, seule respectée, avait été refoulée à la surface de la tumeur.
Autour du rectum, d'ailleurs intact, il existait une grande masse de dégénération aréolaire gélaiiniforme bien évidemment développée aux dépens du tissu cellulaire pelvien. Cette dégénération n'avait donné lieu, pendant la vie, à aucun symptôme de rétention des matières fécales; seulement il y avait tantôt constipation, tantôt diarrhée. La tumeur formée par le côlon ascendant dégénéré avait été reconnue par l'exploration; elle était subjacente au foie; mais on n'avait pu préciser ni le siège, ni la nature de cette tumeur.
La question de savoir quel esi: le degr^é d'affinité gui existe entre la dégénération à suc gélatiniforme et la dégénération à suc cancéreux, est uq des points les plus intéressants de l'histoire du cancer. Or , cette affinité est démontrée par des cas de coïncidence de la dégénération à suc gélatiniforme et de la dégénération à suc cancéreux, non-seulement chez ie même individu et dans la même cavité splanchnique, mais encore dans le même organe. C'est ainsi que j'ai trouvé plusieurs fois des ganglions lymphatiques encéphaloïdes au voisinage de la dégénération gélatiniforme. Quelquefois même il y avait coexistence du cancer gélatiniforme et du cancer encéphaloïde dans la même tumeur.
72 XYIIl*^ CLASSE. DES DÉGÉNÉHATIONS ORGANIQUES.
Ainsi, dans un cas qui a été présenté à la Société anatomique par- M. Baith en 1(S51, /'intestin rectum, qui avait subi la dégénération gélatiniforme dans toute son épaisseur, supportait une végétation encéphaloïde assez considérable qui naissait de sa surface interne. La vieille femme de quatre-vingt-quatre ans sur laquelle cette altération avait été trouvée, présentait en outre un cancer encéphaloïde par masses disséminées du foie et un cancer encéphaloïde de la queue du pancréas.
Chez ce même sujet, la surface interne du péritoine présentait au niveau du rectum de petites végétations demi-transparentes, aréolaires, semblables à de la gelée ; la même disposition se voyait autour d'un ovaire.
Les végétations péritonéales gélatiniformes peuvent se diviser en sous-péritonéales et en inlra-péritonéales, suivant qu'elles naissent de la surface externe ou de la surface interne du péritoine.
Les membranes séreuses peuvent donc subir la dégénération gélatiniforme par leurs deux faces, par la face libie comme par la face adhérente.
On peut dire que la grande différence qui existe entre la dégénération gélatiniforme et la dégénération à suc cancéreux, c'est que la première est, en général, locale et ne porte de trouble dans les fonctions que par la gêne mécanique qu'elle produit, tandis que la dégénération à suc cancéreux agit non-seulement comme affection locale^ mais encore comme une affection générale qui se produit d'abord sur un point pour infester tôt ou tard toute l'économie.
Dé^énération aréolaire (gélatiniforme du tissu cellulaire qui entoure /<?
rectum.
J'ai dit, en parlant du cancer gélatiniforme du rectum, qu'il était des cas dans lesquels cette altération s étendait du rectum au tissu cellulaire adipeux qui entoure la partie
XVJII' CLASSK. DES DÉGKNÉRATIONS OUGANIQOES. 7 3
inférieure de cet intestin. Par opposition, il existe des cas dans lesquels le cancer gélatinifoi me avait envahi exclusivement le tissu adipeux péritonéal. Tel est le cas présenté à la Société anatoniique par M. Depaul (en décembre 1855).
Dans ce cas, pour enlever toute la masse du cancer aréolaire gélatiniforme qui remplissait le petit bassin, on fut obligé de raser les parois de cette cavité; encore Fablation ne put-elle pas être complète. Une couche plus ou moins considérable resta attachée aux parois du bassin, tant l'adhérence était intime, il m'a paru que le périoste pelvien commençait à être envahi.
Le rectum était parfaitement reconnaissable au milieu de cette masse : ses parois étaient hypertrophiées, mais sans dégénération manifeste.
Altération qu avait subie chez ce sujet la dégénération gélatiniforme de Vexcavation pelvienne, — Chez ce sujet, la matière gélatiniforme avait subi, dans une certaine étendue de la tumeur, une altération remarquable : elle avait perdu sa transparence, elle était d'un blanc mat, sans apparence d'organisation ; elle était surtout beaucoup plus dense que la matière gélatiniforme. On pouvait suivre tous les degrés de cette transformation, depuis la couleur opaline, sans augmentation de consistance, jusqu'à l'induration blanche. J'ai dit ailleurs que je considérais cette altération (Tinduration blanche) du tissu gélatiniforme comme la conséquence de son inflammation. Les ganglions lymphatiques pelviens qui avaient subi la dégénération gélatiniforme présentaient la même induration blanche.
Le grand épiploon était parsemé d'une multitude innombrable de tubercules gélatiniformes d'inégal volume, dont les plus considérables ne dépassaient pas celui d'un gros pois; tous étaient disposés linéairement suivant la direction des vaisseaux épiploïques. On en voyait un moins grand nombre sur le mésentère que sur Fépiploon. Ces
7 4 XVIIl® CLASSi:. des OÉGÉNÉKATrONS ORGANIQUES.
tubercules (jélatiniforuies étaieut rares sur l'intestin.
Quelques-uns des tubercules e^piploïques avaient éjjaleruent subi Tinduration blancbe.
Les (;anglions lymphatiques abdominaux participaient à la même induration.
J'ai dit que la dégénération gélatiniforme ne dépassait pas en général les limites de la cavité abdominéde, et que jamais je ne Tavais vue se gé'éraliser; et eu effet, chez ce sujet, l'altération était parfaitement hmitée à l'abdomen.
Dégénération gélatiniforme des memh ânes séreuses
La dégénération (gélatiniforme envahit souvent les membranes séreuses^ et aiors elle se présente soîjs la forme tuberculeuse. Le péritoine est de toutes les membianes séreuses celle qui y est. le plus exposée. Or, ces tubercules se présententtantôt sous Taspect de granulations miliaires, tantôt sous celni de granulations groupées, dont la réunion constitue une végétation plus ou moins nettement pédiculée.
Il faut bien distinjjuer ces granulations ou tubercules qui naissent de la face interne du péritoine, des gramdations sous-péritonéales. En général les granrdations et tubercules sous- péritonéaux sont la conséquence (ie la dégénération gélatiniforme de la inembî ane muqueuse, dégénération qui a envahi progressivement les autres tuniques de l'intestin en procédant du dedans au dehors.
Les altérations consécutives de la (iégénération gélatiniforme pourraient en imposer au premier abord, et faire croire à une autre lésion, surtout lorsque Faltération occupe la totalité de Torgane malade; mais il est rare qu'un examen attentif ne permette pas de découvrir dans tel ou tel point de Forgane des parties qui ont échappé à X altération consécutive.
L'étude attentive des faits de ce genre m'a conduit à
XVÎfl CLASSE DES ORGÉNÉKaTIONS organïquks. 7 5
admettre comme infiniment probable la pensée que !a perte de transpareiice du tissu aréolaire et géîatiniforme avec induration l)lanche était le produit d'une inflammation qui s'était emparée du tissu gélatiniForme, inflammation dV)ù résulte une sécrétion qui me paraît être une variété du pus, mais qui n'a pas encore été bien définie.
L'observation suivante est remarquable parla difficulté, j'oserais même dire par l'impossibilité du diagnostic.
Ictère^ ascite , dépérissement ^ maladie du foie présumée. — Ponction devenue indispensable. — Mort. — A i autopsie., foie sain^ dégénération (jélatiniforme du péritoine , des épiploons , des appendices graisseux épiploïques et des deux ovaires.
Femoie Georges, âgée de quarante-ricuf ans, entre dans mon service pour une ascite peu avancée. On sent à Vépigastre, à travers le flot du liquide, une masse bosselée, comme tuberculeu e, qui longeait le rebord des fausses côtes droites, masse bosselée que j'ai d'abord prise r»our un cancer du foie.
La percussion de l'abdomen doime de la sonorité au niveau et au-dessous de la tumeur bosselée.
Je n'approfondis pas ce diagnostic, et peut-être que si je l'avais approfondi, j'aïuais fini par découvrir que le foie était sain, que la tumeur bosselée formait une bande longeant la gran 'e courbure de l'estomac. La sonorité au niveau de la tumeur bosselée aurait dû me donner réveil,, car si la tumeur bosselée avait appartenu au foie, il y aurait eu matité. La malade ayant éprouvé des douleurs vives dans divers points de l'abdomen, surtoiU à droite, quelques sangsues et des cataplasmes furent appliqués sur le trajet de la douleur, qui diminua seîisiblemeaî par suite de cette application. Les jours suivants, point ou peu de douleur, mais augmentation rapide de Tascite ; si bien qu'au bout de quelques jours il me fut
76 XVIll*' CLASSE. DES DÉGÉNÊRATIONS ORGANIQUES.
impossible de sentir la tumeur que j'avais soupçonnée, à raison de son siège, appartenir au foie. Bientôt la malade devint ictérique, et à dater de ce moment elle se plaignit d'une douleur très vive à la région hépatique. Cette douleur étant devenue atroce, la malade réclame instamment la ponction : j'hésite avec d'autant plus de raison, que Tépanchement, peu considérable, ne donnait à l'abdomen qu'un développement médiocre. Mais ayant trouvé le surlendemain cette malheureuse accroupie sur ses mains et sur ses genoux, se plaignant de suffocation et poussant des cris affreux, ayant appris qu'elle était restée toute la nuit dans cette attitude, et craignant que l'asphyxie ne fût imminente, je cédai aux instances de la malade, et je fis j)ratiquer immédiatement la ponction qui fut suivie de plusieurs syncopes successives, mais le soulagement fut instantané. J'en profitai pour explorer l'abdomen, et je reconnus c|ue la tumeur bosselée en forme de bande qui longeait le rebord des côtes était complètement indépendante du foie, dont elle était séparée par un grand intervalle. Je reconnus également la sonorité au niveau de cette tumeur. La malade, bien qu'un peu soulagée, succomba le surlendemain de la ponction.
Autopsie. — La tumeur bosselée et disposée en forme de bande que j'avais diagnostiquée, n'était autre chose que l'épiploon ratatiné, disposé eu bande étroite très épaisse qui se bifurquait en haut pour s'attacher par la bifurcation antérieure à l'estomac, et par la bifurcation postérieure à l'arc du côlon. Le petit épiploon avait subi la même dégénération. Or, la dégénération du petit épiploon avait en quelque sorte englobé les voies biliaires, canal cholédoque, canal hépatique et canal cystique, tous canaux qui étaient confondus au milieu d'une masse de dégénération gélatiniforme.
La vésicule biliaire, également dégénéiée, contenait une mucosité très visqueuse : elle était divisée par un
XYIll*" CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES. 7 7
rétrécissement circulaire en deux poches communicantes dont chacune contenait un calcul biliaire : ces deux calculs se touchaient par une surface plane parfaitement lisse et polie; de la face interne de la vésicule se détachait une végétation molle se déchirant au plus léger contact, trop altérée pour me permettre de déterminer exactement sa nature. J'ai hésité entre la dégénération encéphaloïde et la dégénération gélatiniforme.
Tous les replis du péritoine, y compris Tépiploon gastro-splénique et les appendices graisseux du gros intestin, avaient subi la même altération.
11 en était de même du péritoine pariétal, à savoir, delà portion du péritoine qui revêt la paroi antérieure de Tab domen et de celle qui tapisse la face inférieure du diaphragme. Ce dernier était surtout remarquable par l'épaisseur de la couche gélatiniforme en laquelle il avait été transformé, couche continue, peu régulière, quant à son épaisseur, et composée de parties distinctes. En outre, je trouvai dans l'excavation pelvienne deux tumeurs ou masses de dégénération gélatiniforme, ovoïdes, ayant chacune le volume du poing, masses à surface extrêmement vasculaire, parcourue par des vaisseaux veineux remarquables par leur nombre et par leur volume. Ces tumeurs ou masses molles, de consistance de gelée, aréolaires ou alvéolaires, à cellules très petites, se déchiraient avec la plus grande facilité en laissant attachée aux doigts une gelée transparente, visqueuse, collante.
Ces deux masses ovoïdes adhéraient faiblement à la face postérieure de Tutérus. dont je les ai détachées sans les entamer par une traction légère. J'ai trouvé les deux trompes saines à la surface de ces masses, mais point d'ovaires : à leur place étaient les deux tumeurs. L'utérus était parfaitement sain.
Voilà un exemple bien complet de dégénération aréolaire et gélatiniforme, occupant toute l'étendue du péri-
78 XVIIl'' CLASSE. DES DÉGÉNÉHATIONS ORGANIQUES.
toine et les deux ovaires. Par quel organe a débuié la maladie? Il est probable que c est par les ovaires, et que les replis j)éritonéaux ont été consécutivement affectés.
Tous les viscères abdominaux et pelviens, moins les ovaires, étaient parfaitement sains. Le péritome tout entier, et principalement la portion de cette membrane qui constitue des replis, était envahi. Il est probable que les ovaires 0!)t été le point de départ de cette dégénération.
Le fait suivant, présenté à la Société anatoniique par M. Lebert, et les considérations qui le précèdent et qui le suivent, ont trop d'importance pour (|ue je ne les rapporte pas textuellement ici.
Cancer colloïde du sein^ des glandes axillaires, du médlastin^ des plèvres et des deux poumons. — Observation précédée de V analyse des principaux travaux sur le cancer colloïde.
« A ne considérer que les caractères physiques exté >; rieurs du cancer colloïde, on a <iroit de s'étonner que » cette affection n'ait pas été décrite et étudiée par les » anciens auteurs. Cependant ce n'esl que dans les » écrits des anatomo-pathologistes de ce siècle que Ton » rencontre les premières notions sur ce sujet. Dans un » mémoire publié en 18Î5 à Berlin, sur des faits rares » d'anatomie, île physiologie et de pathologie, Otto décrit » le cancer gelatiniiornie de i estomac , qu'il regarde » comme une variété du squirrhe. L'ancien Diclionnaire » de médecine, le Traité danatomie pathologique de Lob- » stein, ne contiennent rien qui ait trait a cette affection. » M. Andral , dans son Précis danatomie pathologique , w publié à peu près à la même époque, parle bien de » la matière coiioïde, mais non pas du cancer colloïde. » Le premier travail sur le cancer gélatiniforme se trouve » dans [' A naLom.ie pathologique du corps humain de M. Cru- » vedhier (Pans, 1829-18S5, livr. X, pi. 3 et U). Suivant » cet auteur, le cancer gélatiniforme est constitué par
X\Uf CLASSE. DES RÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES. 79
» une trame aiéolaire renfermant dans ses mailles une » gelée transparente : il existe sous forme d'infiltration M ou de tubercules disséminés , occupe de préférence » Testomac, et suiiont la portion pylorique. Cependant » M. Cruveiîhier en a rencontré également dans l'iiUes- M tin grêle, le caecum, le rectum, Tutérus, les ovaires, et » les os. Quant aux symptômes locaux auxquels donne M lieu ce produit morbide, ils sont en général obscurs, » et ne causent qu'une gêne locale f)lutôt qu'une douleur w réelle. La première figure de !a quatrième planche » de cet ouvrage nous semble être surtout une repro- V duction fidèle du cancer gélatiniforme. A propos de » la vingt-quatrième livraison du même ouvrage, M. Cru- » veilhier revient sur le même sujet, et trouve dans le » cancer arénlaire de la matrice l'analogue du cancer » gélatiniforme. J'ai longtemps partagé cette opinion, » mais aujourdhui des recherches nouvelles m'ont déy> montré que le cancer aréoiaire de la matrice n'était » qu'une variété de rencé|)haloïde. Je ne partage pas » non plus l'opinion de M. Cruveiîhier , qui regarde » la trame du cancer aréoiaire et gélatiniforme comme » constituée par un réseau veineux anormalement dévew loppé (livraison XXIV, p. 6).
V Carsweil [PathoL Jnat.^ London, 1858, explication » de la Hgure 8 de la planche 1, article Carginoma) ne » donne qu'une description incomplète de la lésion qui » nous occupe ici.
» J. Mûiler, dans son ouvrage sur les tumeurs (Berlin, » 1838), publia les premièrf^s recherches sur la nature » histologique du cancer colloïde. Outre la trame fibreuse, » il indique Texistence de cellules mères remplies de » noyaux , de petites cellules à noyaux et de grandes » cellules à parois fibreuses. Ces dernières sont sans doute » le . grandes ceilules a parois lamelleuses, concentrifjues,
^80 XVIU'^ CLASSi:. Di:s dkgi^néuations ougamques. V que j'ai rencontrées plus d'une fois dans !e cancer col- » loïde.
M Enfin, nous devons citer une analyse chimique du y) cancer colloïde faite par Mûller {Observât, auatom, path,^ » auctore Broers, Lugd. Batav., 1837). Ce chirurgien a » constaté que la matière gélatiniforme du cancer colloïde w diffère par sa composition de toutes les autres substances » organiques connues; elle est insoluble dans Teau, soy> lubie dans la potasse, ne pouvant pas alors être pré- » cipitée de nouveau par l'acide acétique; chauffée avec )) Tacide chlorhydrique, cette substance gélatiniforme y) ne se colore pas en noir; traitée par Tacide nitrique, yy elle ne donne pas lieu à la formation d'acide xantho- » protéique. Cette gelée se distingue du mucus par sa » solubilité dans Facide acétique, de la plyaline {)ar son w insolubilité dans Teau , des combinaisons i)rotéiques yy enfin, en ce qu'à l'état de dissolution, elle n'est pas » précipitée par le cyanure de fer et de potasse, mais par )> l'infusion de noix de galle. Quant à la nature de la mai) tière gélatiniforme, quelques auteurs la rattachent au yy cancer; d'autres, au contraire, la croient indépendante y> de ce produit morbide. »
Voici le résumé du fait de M. Lebert.
Femme de quarante-deux ans, entra le 5 juillet 1851 à l'hôpital de la Charité (service de M. Briquet), dans un état d'amaigrissement, d'oppression extrême et de faiblesse générale, et mourut trois jours après son entrée. Voici les commémoratifs. Il y a douze ans, tumeur peu volumineuse au sein gauche, sans altération dans sa santé. Il y a trois ans, symptômes d'une maladie aiguë du poumon droit. Depuis cette époque, orthopnée, diminution graduelle des forces : au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital, trois jours avant sa mort, la tumeur mammaire avait le volume du poing. Surface de la tumeur inégale , parsemée de petites bosselures qui
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOr.AIRES FT CÉLATmîFORMFS. B1
atteignaient à peine le volurn^^ d'yuit. noisfUr, : consislance i:ofnparab!fe à ct^lle du «aj-tilap^e. bill^ e.>< Miobile sur le ihoiax; aucune douleur. Les ^^an^^^lious bxilîcures gauches tixiiiieni un jjacjuef vo!»>miiieuv u «iuriae.^ b<>sseîéé, du volume d'un œuf de pouie. ^entimeni de {^eue dans les mouvements respiratoires ; op|)ression graduellement croissante; mort.
Mamelles. — La peau du sein gauche n'a aucune adhérence à la tumeur. Celle-ci est sous-jacente à la glande mammaire qui la recouvre et qui a conservé son aspect normal dans Tépaisseur d'un centimètre. La glande mammaire, en apparence saine, contient de petites tumeurs aréolaires et gélatiniformes irrégulièrement disséminées.
Les glandes axillaires, engorgées, présentaient à leur surface comme dans leur épaisseur, les caractères du tissu colloïde. Le tissu propre des ganglions a complètement disparu.
Des adhérences intimes fixent les |)oumons en arrière et au sommet de la cavité thoracique. Des adhérences au sein desquelles s'étaient développées de petites tumeurs colloïdes, attachent la face inférieure du poumon au diaphragme. Les deux poumons sont dégénérés ; le droit plus que le gauche. Dans la presque totalité du poumon droit, on rencontre, au lieu du parenchyme pulmonaire normal, un tissu colloïde dense. Dans le quart supérieur seulement, la lésion n'existe que sous la forme de petites tumeurs isolées. La surface de Torgane est irrégulière, parsemée de mamelons variant du volume d'une noix à celui d'une aveline. La circonscription des lobules pulmonaires y est encore reconnaissable , surtout au niveau des bords des lobes du poumon. Dans son épaisseur on trouve tout le poumon envahi par la matière aréolaire et gélatiniforme ou colloïde.
Le tiers inférieur du poumon gauche est envahi par le V. 6
82 xvin^ CLASSE, des dégénératïons organiques. tissu colloïde. Dans le reste de Torgane on trouve une grande quantité de tumeurs colloïdes isolées ou confluentes, variables pour le volume depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un marron.
Le tissu cellulaire des médiastins antérieur et postérieur est complètement envahi par le tissu colloïde. Il en est de même des ganglions situés autour de la bifurcation des bronches.
Le cœur était sain. Les autres organes ont été trouvés à l'état normal.
Le tissu colloïde offre dans tous les organes qu'il envahit à peu près la même structure. Dans les mamelles, plusieurs masses de tissu colloïde renfermaient plusieurs petits foyers hémorrhagiques. La couleur du tissu colloïde varie du jaune pâle au gris verdâtre. Il est incomplètement transparent. La matière gélatiniforme est contenue dans des aréoles de tissu blanchâtre, fibreux, à mailles régulières. Des vaisseaux rampaient partout à sa surface. Ailleurs des tractus fibreux, plus épais, ne renferment que des traces de matière gélatiniforme.
Examen microscopique (fait par M Lebert). • — « La base » ou squelette du tissu colloïde, est partout constituée » par une charpente fibreuse qu'on aperçoit surtout » distinctement dans la mamelle : elle est formée par un » entrelacement de fibres rigides , disposées en fais- » ceaux laissant à nu dans leur écartement des inter- » stices irrégulièrement circulaires, présentant ainsi un »; aspect analogue à la charpente fibro-aréolaire du » poumon. L'élément le plus curieux que l'on rencontre » dans la matière gélatiniforme proprement dite, ce sont » des cavités closes d une transparence presque cristalline, » de grandes utricules offrant les caractères des cellules » mères, enfin des cellules à noyaux et des noyaux libres V contenus en grande partie dans les grandes utricules .< renfermées elles-mêmes dans les globes vitriformes :
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 83
» d'autres amas de cellules et de noyaux sont en outre M disséminés entre les fibres de la charpente aréolaire. Les » grandes cavités dont le diamètre varie de 1/4 à un 1/2 » et même à 1 millimètre sont pâles et ne peuvent être » vues distinctement qu'en projetant une vive lumière sur >; Tobjet au moyen de l'appareil d'éclairage à lentilles de » Nachet. Ces cavités rondes ou ovoïdes ont des parois >i diaphanes formées de lames concentriques, au nombre M de trois à cinq, dans l'interstice desquelles on voit » des noyaux. Dans l'intérieur du globe transparent sont » contenues les grandes utricules ou cellules-mères, dont )) le diamètre atteint de 0"''",03, 0°'"',06, et au-dessus: » elles sont rondes, ovoïdes ou irrégulièrement allongées » et ne constituent point un épithélium interne. Parmi » les cellules et les noyaux que ces utricules renferment, » les unes ressemblent aux cellules et noyaux des can- » cers, les autres n'offrent pas les caractères de ces » éléments morbides. Le diamètre de ces cellules est de » 0"''",05 à 0'""',03 : leurs parois sont petites. Les noyaux, » dont quelques-uns ont un diamètre de 0"''",01 varient )> en général de 0"^°^,006 à 0^"^,00 8. Les nucléoles ont un w diamètre variant de0"^'",02 à 0"^"^,025. Un grand nombre » de larges utricules qui renferment des noyaux et des » cellules ont un aspect terne foncé et granuleux, dû à une » infiltration granulo-graisseuse qu on rencontre dans leur » intérieur. »
L'examen chimique de cette substance fait par le professeur Wurtz, a montré que sa composition, différente de la gélatine véritable, à part un principe élémentaire, n'a d'analogie avec aucune substance organique connue. Elle présente cette particularité qu'elle contient fort peu d'azote, à peine sept pour cent.
A l'occasion d'un rapport sur l'observation précédente, M. Vei^neuil (1) a fait part à la Société d'une observation
(i) Bulletins de la Société anatomiquey année i85i, pag. 4i5.
loi'tiie), c^e /^ plèvté^ , du poumon i^ahche et du sterruun. Voici It; iésuiiié de ce iau.
Soixante ans, tumeur cancéreuse au sein gauche, du volume de la tête d'un fœtus à terme, largement ulcérée à son sommet et couverte dans ce point d'une couche épaisse de détritus sanieux et sphacélé. Un mois avant sa mort, la malade se plaignait d'oppression : par l'auscultation an niveau du sein gauche, on entendait un frottement lude.
A Tautopsie, on constate les particularités suivantes :
«La tumeur occupait la place de la glande mammaire » dont on ne retrouve aucune trace. La peau est saine à la » périphérie de la tumeur; mais elle était complètement >> détruite à son sommet qui coirespondait au point ulcéré.
» Les ganglions axillaires étaient volumineux et altérés » (malheureusement les notes de M. Verneuil n'indi- » quent pas les caractères de leur altération). Le pro- » duit morbide offie des caractères variables suivant les M points où a lieu Texamen. Dans certains points c'est une » matière cérébrifornie plus ou moins ramollie^ infiltrée de » sang, parsemée de quelques foyers liémoirhagiques ; -aiWeiirs » c'est une masse d'un gris rosé, translucide, gélatiniforme, » comme formée de grumeaux plus ou moins cohérents, » comparable à de la semoule cuite et prise en masse. M Ce tissu est uniformément teint en rouge, mais ne con- M tient pas de foyer sanguin et se laisse facilement écraser » par le manche du scalpel. »
L'ulcération repose en partie sur la matière cérébriforme, en partie sur la trame colloïde. La tumeur n'adhère que médiocrement aux couches musculaires subjacentes.
« La plèvre pariétale, costale et diaphragmatique était « parsemée d*une forêt de petites tumeurs, les unes
DÉGÉNÉRATIONS AUÉOLAIKES ET GÊLATINIFORMKS. 85
« polypiformes, les autres en forme de plaques : les unes w hyalines, étaient formées de grumeaux gélatiniformes » comme la tumeur principale ; les autres plus consistantes w criaient sous le scalpel sans avoir laspect fibreux : elles » avaient la teinte blanc bleuâtre du cartilage d'ossifica- » tion des os du foetus : dans leur ensemble, les tumeurs » n'avaient pas les caractères du squirrhe ou de Tencéphaw loïde. Ces dernières tumeurs, beaucoup plus rares, sié- » geaient sur le diaphragme..., les ])Oumons présentaient à " leur centre quatre ou cinq noyaux du volume d'une noix » ou d'une noisette, formés par un tissu colloïde parfaite- » ment caractérisé. Ces tumeurs n'étaient point enkystées. » Le sternum présentait vers sa partie moyenne une légère bosselure saillante dans le médidstin. C'était une tumeur sous-périostique , ovoïde, aplatie d'avant en arrière : elle était constituée par un tissu transparenty j aunâtre y gela tini for me y peu consistant. Son plus grand diamètre vertical mesurait 3 centimètres : elle avait perforé l'os de part en part : au pourtour de cette production morbide, l'os coupé comme à l'emporte-pièce, ne présentait, de même que les tissus environnants, aucune trace de travail inflammatoire. Une côte (la quatrième) offrait à quelques centimètres du cartilage costal une tumeur absolument semblable, qui avait déterminé une saillie fusilorrae, mais qui était partout environnée par le périoste sain.
Cette observation intéressante à beaucoup d'égards , l'est surtout parce quelle est un nouvel exemoie de l'association de la dégénération à suc gélatinitorme et ae la dégénération à suc cancéreux : les tumeurs de la plèvre étant, les unes encéphaloides, les autres gélatiniformes. Il est extrêmement curieux, suivant la remarque de M. Verneuil, de voir la propagation du cancer se faire sous ces deux formes chez le même sujet.
La dégénération gélaiinijorme de la glande mammaire est
86 XVIIl^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATïONS ORGANIQUES.
infiniment plus rare que la dégénération à suc cancéreux de cette même glande. Son caractère clinique principal est la rapidité de son développement. Sa forme est en général bosselée ou lobuleuse. Tel est le cas suivant présenté à la Société anatomique le 23 juillet 1858.
Cette dégéneration s'était développée avec une extrême rapidité (en cinq mois) chez une femme de cinquantesix ans. Elle était très considérable, du volume de la tête d'un enfant nouveau-né et présentait une disposition lobuleuse très prononcée. Cette dégénération était constituée par un assez grand nombre de lobules d'inégal volume , dont la coupe présentait un tissu aréolaire rempli de liquide visqueux dans des géodes à parois fort irréguiières.
Chose bien remarquable et que je considère comme appartenant en propre à la dégénération gélatiniforme, c'est qu'il y avait des collections de suc visqueux gélatiniforme dans des géodes sans parois à cavité fort irrégulière. Les ganglions axillaires n'étaient nullement envahis. Cette immunité de ganglions, au moins dans un très grand nombre de cas, est encore propre à la dégénération gélatiniforme.
Il est donc démontré que la dégénération gélatiniforme peut envahir un grand nombre d'organes et de tissus chez le même individu. Ainsi chez une jeune femme de vingt et un ans, dont tous les organes dégénérés ont été présentés à la Société anatomique en février 1853, le péritoine avait subi la dégénération gélatiniforme dans toute son étendue. Le grand épiploon, également dégénéré dans toute son étendue , formait un tablier énorme au-devant du canal intestinal. Le mésentère avait subi la même dégénération dans ses deux feuillets séreux. Le tissu adipeux intermédiaire était compact, mais non dégénéré (1).
(i) Il me paraît douteux que le tissu adipeux subisse la dégénération aréolaire et gélatiniforme, lorsqu'on trouve des granulations ou tuber-
DÉGÉNÉRATÏONS ARÉOLAlRËS ET GÉLATINIFORMES. 87
Le diaphragme dégénéré présentait un épaississenient considérable ; mais cet épaississement tenait non au muscle diaphragme proprement dit qui avait son épaisseur ordinaire, mais aux deux feuillets séreux pleural et péritonéal non moins qu'au tissu cellulaire sous-séreux de chaque feuillet séreux : il avait acquis de /i^ à 5 millimètres d'épaisseur. Le feuillet pleural était parsemé de bosselures et adhérait à la base du poumon.
Le poumon était à sa surface comme dans son épaisseur farci de granulations et de tubercules gélatiniformes parfaitement reconnaissables à leur transparence et à leur structure aréolaire.
En outre, le péritoine tout entier avait subi la dégénération gélatiniforme. Le grand épiploon représentait un tabher d'une épaisseur prodigieuse, constitué par un tissu aréolaire et gélatiniforme. Le mésentère commençait à subir la même dégénération, mais seulement dans ses deux feuillets séreux. Le tissu adipeux intermédiaire était compact, mais sain.
La dégénération gélatiniforme est extrêmement rare aux membres thoraciques et abdominaux et en général en dehors des cavités splancliniques , si rare que je ne sache pas qu'on la fasse entrer en ligne de compte dans le calcul des probabilités auquel on se livre pour la détermination des lésions organiques de ces diverses régions. Cependant j'ai vu une tumeur ovoïde, du volume du poing, qui avait été extirpée à la région postérieure de la cuisse sous les muscles de la couche superficielle. Le nerf sciatique lui était accollé, si bien qu'on avait été obligé d'enlever quelques filets nerveux avec la tumeur. Son tissu présentait tous les caractères de la dégénération aréolaire et gélatiniforme. Une capsule fibreuse très
cules gélatiniformes dissémines au milieu de la graisse de Tépiploon, Il me paraît raisonnable d'admettre que ces granulations et tubercules sont étrangers au tissu adipeux intact qui les avoisine.
88 Wlll' CI.AS6E. DES UÉGÉlNÉUATlOÎNS ORGANIQUES.
dense enveloppait la tumeur et envoyait des prolongements dans son épaisseur.
Dégénération aréolaire et (jélatiniforme des os»
Je crois devoir rapprocher le chondrome et surtout le chondrome ramolli des os de la dégénération aréolaire et gélatiniforine. L'affinité est évidente : la dégénération aréolciire et gélatiniforme ne paraît être, en effet, rien autre chose que le chondrome ramolli, décomposé en aréoles fibreuses remplies d'une matière gélatiniforme.
L'exemple d'enchondrome ramolli que j'ai décrit t. III, p. 800 de cet ouvrage, confirme pleinement cette interprétation que je n'hésite pas à ériger en point de doctrine.
En voici le résumé : je suis consulté pour une jeune personne de seize ans, dont la première phalange de l'index droit était transformée en une tumeur bosselée du volume d'un œuf de poule. Plusieurs des bosselures étaient transparentes et cédaient sous le doigt par la pression.
L'idée d'une dégénération aréolaire et gélatiniforme se présenta à mon esprit. « La comparaison de cette tumeur » bosselée et transparente évidemment vésiculaire ou » aréolaire, avec les kystes aréolaires et vésiculaires de » l'ovaire, me parut d'une exactitude parfaite. Je crus » devoir praticpier une petite incision à la bosselure la « plus molle, lapins transparente et la plus proéminente: î> cette petite incision, à peine sentie par la malade, me '> permit de faire sortir, à l'aide d'une pression latérale, » une matière visqueuse, parfaitement transparente y ayant M exactement l'aspect du corps vitré, etc. » J'ouvris ainsi successivement six bosselures : une compression permanente exercée pendant plusieurs jours me permit de réduire de moitié au moins le volume de la tumeur. Je
DÉGÉNÉKATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFOUMES. 89
regrette de navoir pas eu de renseignements sur cette jeune malade depuis sa rentrée dans sa famille.
La substance hyaloïde, examinée au microscope par Muller, lui a présenté tous les caractères du cartilage (voyez t. III, p. 802 de cet ouvrage).
J'ajoute : « un des grands caractères des enchondromes )> comme aussi des chondrophysles, cest d'être incapable de » dégénération cancéreuse , w il en est absolument de même pour la dégénération aréolaire et gélatiniforme. Il peut y avoir association de la dégénération gélatiniforme et de la dégénération cancéreuse chez le même sujet, il peut même y avoir juxtaposition dans la même tumeur, mais il n'y a jamais transformation des deux dégénérations l'une dans l'autre.
Le plus bel exemple de dégénération aréolaire et gélatiniforme des os que je connaisse est représenté [Anatomie pathologique^ avec planches, XXP livr., pi. 1). Je Tai décrit sous le titre de Cancer aréolaire des os. Je dois faire remarquer toutefois qu'il offre cette particularité que la matière de consistance gélatineuse, contenue dans les aréoles osseuses, avait perdu toute transparence et qu'elle présentait cet aspect blanc laiteux ou opalin que j'ai bien souvent observé dans les kystes aréolaires et gélatiniformes de l'ovairC; à la suite d'une ponction plus ou moins ancienne et que j'ai considéré comme le résultat d'un état phlegmasique du tissu aréolaire.
Voici le résumé de cette observation remarquable qui a été communiquée par Amussat à l'Académie de médecine, dans sa séance du 2 septembre 1834 :
Mademoiselle Phi... était tourmentée depuis sa jeunesse par une migraine des plus intenses. Des revers de fortune la forcèrent de s'occuper exclusivement de peinture et de musique. Elle travaillait habituellement dix-huit heures par jour. A quarante-deux ans, elle se plaignit à la région frontale d'une douleur extrêmement aiguë
90 Xylll** CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
dont la racine du nez était le siéye principal. Elle s'aperçut aussi, à cette époque, c|ue son nez s'élarfjissait et écartait les yeux Tun de l'autre. A cincjuante-deux ans, elle s'occupait d'un grand tableau qu elle avait promis à époque fixe et fut obligée d'y travailler avec beaucoup d'assiduité : elle ne put le terminer qu'en ayant continuellement le front couvert de compresses d'eau iroide et vinaigrée : sans cela, la vue était trouble.
A cette époque , l'écartement des yeux augmenta d'une manière sensible : une petite tumeur souleva la peau entre les deux sourcils, obstrua la narine gauche, et fit en peu de temps de tels progrès que le front, devenu proéminent, prit un développement extraordinaire. Les médecins consultés crurent d'abord avoir affaire à une exostose syphilitique, et prescrivirent le mercure sous toutes les formes qui ne produisit aucun effet. Une nouvelle consultation eut lieu et on s'accorda à admettre qu'on avait affaire à un polype de Tos frontal, d'autant plus qu'on voyait dans la narine gauche une tumeur d'apparence polypeuse et qu'en appliquant l'oreille sur le front de la malade on entendait un bruissement qui indiquait une communication de la partie correspondante de la tumeur avec les fosses nasales. On ne put jamais d'ailleurs percevoir la moindre trace de battement dans la tumeur.
L'extirpation de toute la partie malade ayant été décidée, « M. Amussat fit une incision cruciale sur le front et » traversa avec le bistouri une croûte osseuse d'un pouce » d'épaisseur, formée par des milliers de petites granula- » lions d apparence graisseuse renfermées dans un tissu aréo- » luire. La surprise qu'excita la vue de cette tumeur d'ap' )) parence nouvelle fut partagée par tous les assistants : » M. Amussat en excisa une grande portion : il arriva w jusqu'à la dure mère qu'il reconnut aux battements du » cerveau : il ne crut pas devoir aller plus loin, parce que
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 91
» le mal avait de profondes racines et que la malade avait » perdu beaucoup de sang.
» Au bout de deux mois la plaie était tout à fait cica- ); trisée, mais la tumeur reprit un grand développement, » bien que M. Amussat excisât de temps en temps des M excroissances charnues. Cinq ou six mois après Topé- » ration, mademoiselle Phi... perdit Toeil droit et pendant » les deux derniers mois de sa vie, elle voyait à peine de » l'œil gauche : son intelligence s'affaiblit, la mémoire » s'altéra beaucoup, et le 23 novembre iSoU (un an w juste après l'opération), mademoiselle Phi..., après » avoir diné comme de coutume, mourut sans agonie. »
)) autopsie, — Cerveau à Tétat normal , excepté dans » les lobes antérieurs : Textrémité antérieure de ces lobes, « qui était en rapport avec la tumeur, était convertie en » bouillie. On fendit verticalement la tumeur : le scalpel )) divisa facilement la partie antérieure du crâne et de w la face jusqu'à l'apophyse palatine de Tos maxillaire M supérieur. On observa alors un développement consi- » dérable du frontal qui offrait de deux à trois pouces i) d'épaisseur, en même temps qu'un très grand ramol- » lissement. Cet os présentait une multitude de petites y) cellules remplies d'une matière jaunâtre ayant l'aspect de » pus concret et analogues par leur disposition aux alvéoles » d'un gâteau de miel ou mieux encore aux cellules que pré- » sente une grenade coupée verticalement, Uethmoïde avait y> subi la même transformation ; les autres os de la face » avaient presque tous éprouvé une certaine altération. Le » nerf optique gauche semblait se perdre dans la tumeur ; w mais ime dissection attentive montra qu'il se continuait w jusquà UœiL »
» La dure-mère était prescjue partout saine : cepen- » dant, dans la fosse temporale gauche, elle semblait M transformée elle-même en cellules contenant une matière » de même apparence que les os. De semblables cellules sou-
» levaient en plusieurs points la muqueuse nasale, en » sorte que laffection originairement développée dans » les os semblait avoir fini par se répandre dans les par- » ties molles voisines.
» Les organes de la poitrine étaient sains et ne présen- " taient pas un seul tubercule.
» Les organes de Fabdomen ne présentaient aucune » altération. L'utérus contenait plusieurs tumeurs fi- »» breuses. L'un des ovaires contenait une masse blan- » châtre, adipo-cireuse par sa consistance qui était ana- » logue à du suif. La colonne vertébrale présentait w une double courbure latérale très forte.
« Un fragment du frontal ayant été mis dans Teau » chaude et pressuré, toute la matière contenue dans » les alvéoles fut dissoute et il ne resta qu'un tissu spon- » gieux à mailles assez serrées. Cette matière fut totalew ment dissoute sans former d'yeux. L'eau de savon M donna le même résultat.
» Soumise à l'analyse par M. Boutin-Limousineau, aide w de M. Gay-Lussac, la matière contenue présenta les » mêmes éléments que le caséum. »
Voici les réflexions faites par !e rédacteur de la Gazette médicale :
« Les réflexions que fait naître cette observation sont » d'abord relatives à la difficulté de diagnostic. L'expé- » rience n'est pas là pour nous éclairer. M. Amussat ne » croit pas qu'on ait observé ou du moins décrit une alté- » ration semblable. // semble que l'affection ait consisté » dans une hypertrophie des cellures du diploé avec ramollis- » sèment et absorption des particules terreuses de fos^ puis » de dépôt de pus concret dans ces cellules. »
Tout était donc obscur, insoluble pour l'observateur distingué que je viens de citer, et cela se conçoit aisément, car, d'une part, la dégénération aréolaire et gélatini forme ne lui était pas connue, d'une autre part on n'a
vàii pas yl«Mr dérflt celiv^ dt^j>pti^rcih*Mi (\uu< k; iissm osseux; t'est eiiHii paice. que les alrèiJHious cori.sétniives <ie la matière gélaiiiiitonite dans les tissus morbides ar< <•iahes liavaieui pas encore été iudicjupfs.
Or la coupe de la tête pratiquée sur la ligne médiane verticalement d'avant en arrière permit de reconnaître ce qui suit : La coupe de l'os frontal, celle des os propres du nez, de Tethmoïde, du sphénoïde et de Tos maxillaire supérieur, le cornet inférieur, le corps et les petites ailes du sphénoïde, tous os qui avaient subi la déyénération, cette coupe, dis-je, mit dans tout son jour la structure aréolaire des os malades. Au premier aspect, on eût dit d'un corps glanduleux dont les granulations oblongues et inégales en volume étaient contenues dans des cellules fibreuses. Le phosphate calcaire avait complètement disparu. Les parties osseuses dégénérées se coupaient à la manière des parties molles.
Les granulations étaient formées par une matière concrète ayant la consistance et la couleur du suif ou du saindoux un peu solidifié : au milieu de cette matière concrète, on sentait à l'aide du doigt quelques petites concrétions calcaires. Les cellules dans lesquelles était contenue la matière concrète, avaint des parois fibreuses très résistantes.
Les os dégénérés ont acquis une très grande épaisseur et sont plus ou moins déformés : le frontal a 6 centimètres d'épaisseur dans quelques points. Cette augmentation d'épaisseur s'est faite non-seulement aux dépens des couches externes, mais encore aux dépens des couches internes des os de la cavité crânienne. Le bord frontal du pariétal est comme corrodé ; mais le tissu de cet os est dur et compact et ne participe en aucune manière à l'altération. Le cerveau a dû être comprimé par la portion d'épaisseur de l'os frontal qui débordait en dedans le niveau du pariétal.
On peut juger par l'épaisseur et par la hauteur de Tapophyse crisia-galli de l'accroissement de volume qu'ont subi les os.
Du reste, la lame criblée de Tethmoïde, la lame per- i pendiculaire du même os, les cornets supérieur, moyen et inférieur, le corps du sphénoïde, reconnaissable au sinus d'ailleurs rétréci dont il est creusé, ont subi en même temps que le ramollissement avec dégénération | aréolaire une déformation plus ou moins notable. j
Le nerf optique et le nerf moteur commun n'étaient i pas comprimés d'une manière notable au milieu de ces parties dégénérées.
La membrane pituitaire qui avait été elle-même envahie par la dégénération présentait identiquement le même i aspect que les os. Chose bien remarquable, le cartilage de la cloison avait été respecté, bien que la lame perpen- \ diculaire de l'ethmoïde fût complètement dégénérée. Les cartilages seraient-ils donc incapables de dégénération 1 aréolaire et gela tiniforme?
La dure-mère, a pu être détachée au niveau des fosses | antérieure et latérales de la base du crâne : dans certains points elle avait été envahie par la dégénération ! dans la presque totalité de son épaisseur. Une lame interne, excessivement ténue, avait seule échappé à la dégénération.
Il est des faits de chondrome qui me paraissent établir j admirablement la transition entre le chondrome propre- | ment dit et la dégénération aréolaire et gélatiniforme. I Tels sont les deux faits suivants, qui ont été présentés à la î Société anatomique :
1° Chondrome parotidien , ou mieux sous-auriculaire , | extirpé par M. Nélaton, La tumeur avait le volume d'un | gros œuf de dinde et même davantage, elle était bosselée, ! lobuleuse, subjacente au peaucier. M. Nélaton ma dit que ] sa partie supérieure était recouverte par une couche mince
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOL AIRES ET GÉLATINIFORMES. 95
de tissu parotidien. Je pense néanmoins que cette tumeur était étrangère à la parotide, dont elle avait seulement soulevé la partie inférieure en s'insinuant au-dessous délit.
La coupe de ce chondrome présentait des cavités ou loges que remplissait un liquide visqueux; le tissu du chondrome demi-transparent, fragile, se morcelait, s'écrasait par la pression avec la plus grande facilité.
2o Corps cartilagineux à surface bosselée ou chondrome sous-auriculaire^ présenté à la Société anatomitjue le 20 février 18 57. Ce corps cartilagineux, du volume d'un œuf de dinde, bosselé, dont les bosselures sont séparées par des sillons plus ou moins profonds comme dans toutes les tumeurs de la même espèce, présentait sur une de ses faces, qui était certainement la face profonde, une espèce de bile.
Sa coupe nous a offert dans son tiers supérieur une texture parfaitement cartilagineuse, avec cela de remarquable qu'elle présentait des espèces de colonnes très denses, séparées par des couches de tissu cartilagineux moins dense. Les deux tiers inférieurs de la tumeur étaient d'une consistance moindre, d'un aspect légèrement jaunâtre, dépourvus de la demi-transparence du cartilage ; sa coupe présentait çà et là de petites vacuoles très régulières, que remplissait une matière d'apparence gélatiniforme ; le doigt promené sur la surface de la coupe en ramenait une substance visqueuse; tandis que le tiers supérieur de la tumeur résistait par sa consistance à une forte pression, les deux tiers inférieurs s'écrasaient, se morcelaient avec une grande facilité.
Un fait bien remarquable, c'est que l'extirpation de cette tumeur avait été suivie de la paralysie des muscles de la face du même côté, preuve bien évidente que le nerf facial avait été compris dans l'épaisseur de la tumeur ou adhérait intimement à sa surface.
96 XVÎir CTMSSK. DKS DÉGFNFIR ATrONS OROANIOUF^.
des OS, et tiii merijfc teaipb coiiiuie preuve de railinité uai existe entre le chondrome et la défjénération gélatiniforme, je rappellerai quelques particularités du fait de périchoudromede Tomoplate (1) que j ai décrit t. III, p. 794 de cet ouvrage (classe des métamorphoses et des productions organiques). La coupe de la tumeur chondromateuse présentait à son centre « un vaste foyer purulent, rempli par » une matière pultacée. Ce foyer purulent et gangreneux M communiquait à lextérieur par un conduit fistuleux. » Les parois de ce foyer étaient constituées par une cou- M che épaisse de tissu cartilagineux , qui avait çà et w là de 3 à 4 centimètres d'épaisseur; à ces parois » étaient attachés des débris de la matière pultacée dont M je viens de parler, preuve évidente que cette matière » pultacée, irrégulière, cohérente, était formée aux dépens » des couches profondes du cartilage. Comme complément » de preuves, je dois ajouter qu on voyait sur cette pièce » tous les degrés de transition, depuis la portion cartilagi- » neuse de la tumeur jusqu'à la matière pultacée, etc.
» Quant à la structure de ce cartilage (je parle de la » partie intacte), elle offrait une disposition qu'on peut » appeler aréolaire^ c'est-à-dire que sa surface, comme sa « coupe, représentait assez bien l'aspect d'un kyste aréo- » laire de l'ovaire à mailles très serrées. Ainsi les por- » tions parfaitement transparentes et un peu molles des » cartilages e'taient séparées les unes des autres par de » ce cloisons épaisses, blanches et opaques , entrecroi- M sées dans toutes sortes de directions : la partie » transparente était molle mais sans diffluence , et ne
(i) Présenté à la Société de chirurgie et aussi à la Société anatomique (Bulletins^ i855, p. 3o3), par M. Richer, et déposé an musée Dupuytren, où je l'ai étudié avec soin.
DÉGÉNÉRATTONS ARÉOLAÎRES ET GKLÂTTNrFORMËS. 97
» s'écoulait pas des cellules ouvertes. Cette variété de » cartilage morbide peut s'appeler aréolaire (1). »
Le rapporteur de cette observation dans les Bulletins de la Sociélé anatomique^ ajoute : ^ On voit par là que Tin- » feciion générale, la multiplicité des produits, n'appar- » tiennent pas en propre au cancer, puisqu'on les retrouve w parmi les corps fibreux et cartilagineux.» Mais si, comme je Tai fait depuis longtemps, on admet des cancers chondromateux, c'est-à-dire des cancers à base chondroïde, de même qu'on admet des cancers fibreux ou à trame fibreuse, des cancers osseux ou à charpente osseuse, on expliquera parfaitement cette disposition.
La dégénération chondroïde peut se présenter sous plusieurs aspects : l'un de ces aspects est celui dans lequel les éléments cartilagineux sont dissociés et séparés les uns des autres par une espèce de bouillie qui a quelque ressemblance avec le suc cancéreux, et au milieu de laquelle on trouve de petits fragments cartilagineux parfaitement distincts à l'œil nu.
Dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Verneuil, la cuisse ayant été amputée pour une tumeur énorme qui naissait de la partie postérieure et inférieure du fémur, voici ce que nous avons observé : la base de la tumeur était constituée par une exostose surmontée par une substance chondroïde, demi-transparente, parsemée de points osseux ; le reste de la tumeur consistait dans une masse molle et pulpeuse, formée par une sorte de combinaison d'un tissu encéphaloïde avec des débris cartilagineux.
(i) L'examen microscopique fait par MM. Giraldès, Broca et Verneuil a démontré que la tumeur était exclusivement formée par de large* cellules et par des noyaux cartilagineux. M. Richet vient de m'apprendra que son malade étant mort, il avait trouvé une véritable infection chondromateuse et gélatiniforme généralisée. Une trentaine de tumeurs de la même nature étaient disséminées d.ins le poumon.
98 xvni^ CLASSE, des dégénérations organiques.
On pourrait faire un chapitre important sur le tissu cartilagineux accidentel dans ses rapports avec le cancer sous le titre de cancer chondromateux. Il m'a paru cependant que Taffinité du tissu chondromateux pour la dégénération cancéreuse était infiniment moindre cpie celle du tissu osseux pour la même dégénération. Le cancer chondromateux proprement dit est fort rare. C'est ce (jui m'a fait dire (p. 802, t. III de cet ouvrage) : « Un des grands » caractères de la dégénéiation gélatiniforme c'est d'être » incapable de la dégénération cancéreuse. La multiplicité » d'une lésion dans le même appareil d'organes n'est » nullement une preuve de la nature cancéreuse de cette » lésion. 5>
Je crois devoir rapporter à la dégénération aréolaire et gélatiniforme deux tumeurs extrêmement considérables, à coque ostéo-fibreuse, à structure aréolaire, naissant de l'os iliaque, exostoses que j'ai fait représenter planche 2, 21^ livraison, Anatomie pathologique avec planches.
L'une de ces tumeurs remplissait la fosse iliaque interne, franchissait l'arcade crurale et se prolongeait audevant du trou ovalaire et de l'articulation coxo-fémorale.
Le muscle iliaque interne, réduit à une lame fibreuse très mince, formait Tenveloppe immédiate de la tumeur» Cette tumeur, incisée dans toute sa longueur, présentait dans son épaisseur une poche considérable, à parois fibreuses et aréolaires, dont les aréoles étaient remplies d'un suc jaunâtre, ayant la viscosité de la synovie et cependant miscible à l'eau.
La coupe de l'autre tumeur, qui naissait de la fosse iliaque externe, présentait des vacuoles ou géodes de diverses dimensions, dont la plupart contenaient, comme celles de la fosse iliaque interne, un suc jaunâtre synoviforme ; un certain nombre étaient remplies de sang concret.
Vues dans leur ensemble, les coupes de ces tumeurs
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 99
offraient une grande ressemblance avec celles du tissu de Tutérus dans l'état de grossesse; les vacuoles représentaient assez bien les sinus utérins.
L'étude comparative de ces vacuoles et des sinus utérins m'a démontré qu'il n'y avait pas seulement analogie d'aspects, mais bien identité de nature; l'identité était surtout incontestable pour les géodes remplies de sang. On pouvait, en effet, s'assurer que ces géodes constituaient des espèces d'ampoules appartenant à de larges canaux juxtaposés remplis de liquide synoviforme et se ramifiant à la manière des vaisseaux. La surface interne de ces canaux et de leurs ampoules était lisse et tapissée par une membrane qui offrait toute l'apparence de celle des veines avec leurs valvules. Plusieurs de ces canaux présentaient dans l'épaisseur de leurs parois une multitude de points opaques et de plaques ossifiées.
Les pédicules de ces tumeurs contenaient dans leur épaisseur de grosses veines remplies de cordons fibreux très adhérents. Les veines du voisinage étaient également remplies de cordons fibreux adhérents.
Dégénération aréolaire gélatiniforme et chondromateuse naissant du fémur par un pédicule (i).
Sur un malade reçu dans un hôpital une tumeur énorme occupait toute la circonférence de la cuisse; la fluctuation était évidente dans un certain nombre de points. Une ponction fut pratiquée; elle donna issue à une matière semblable à de la gelée d'abricots. Le malade mourut peu de temps après, par suite d'un érysipèle de la face.
La tumeur, qui pesait vingt livres, entourait le corps du fémur dans toute sa circonférence et dans presque toute sa longueur. Elle ne naissait pas de toute la surface de
(i) Pièce présentée à la Société anatomique le i3 mars 1857.
100 XVIIl^ CLASSK. DES DÉGÉNÉRÂTrONS ORGANIQUES.
l'os, comme on aurait pu !e croire au premier abord, mais bien de la partie supérieure du corps du fémur par une sorte de pédicule circulaire qui occupait toute la circonférence de cette partie supérieure, depuis le grand trochanter jusqu'à deux travers de doigt au-dessous du niveau du petit trochanter. A partir de ce point la tumeur enveloppait sans y adhérer tout le reste du corps du fémur. Je me suis assuré que cette tumeur ne naissait pas seulement du périoste du fémur, mais qu'elle était constituée aux dépens des couches superficielles de cet os.
Cette tumeur paraissait, au premier abord, formée aux dépens des muscles qui entouraient le fémur; mais un examen plus approfondi m'a démontré que les muscles n'avaient pris aucune part au développement de la tumeur, et qu'ils avaient été atrophiés par la distension graduelle à laquelle ils avaient été soumis pour constituer le kyste fibreux qui entourait cette tumeur.
La section de cette tumeur montra qu'elle était formée par un tissu aréolaire à parois fibreuses contenant une matière gélatiniforme semblable à la gelée de groseille, ce qui lui donnait l'apparence du tissu d'une grenade.
Les parois des aréoles étaient constituées par un tissu fibreux irréguiier, qui présentait çà et là de petites masses cartilagineuses ; c'était donc du tissu fibreux et chondromateux.
Le fémur était d'une extrême compacité, sans augmentation de volume; il était extrêmement lourd et comme éburné; le canal médullaire de cet os était notablement rétréci. Chez ce sujet il n'existait d'ailleurs aucune lésion dans aucun autre organe.
Déqeneration gélatiniforme de Vextrémité inférieure du fémur.
Un jeune homme de vingt-neuf ans se rendit à la con. sultation gratuite d'un hôpital pour une tumeur molle du
DÉGKNÉHATIONS ARÈOLAIRES ET GÉLATllNIFORMES. 101
genou qui offrait une flucluation équivoque. La tumeur occupait surtout la moitié interne de Tarticulation et était bien évidemment formée aux dépens du condyle interne du fémur. On pratiqua une ponction exploratrice qui donna issue à du sang (1). Le genou devint douloureux; amputation de la cuisse, qui fut habilement pratiquée par M. Chassaignac (2). Les pièces nous sont soumises.
Il ne restait de l'extrémité inférieure du fémur que des débris du condyle interne, lecjuel était profondément excavé. Le condyle externe, complètement détruit, n'était représenté que par le cartilage articulaire, qui seul avait résisté à la dégénéraiion, si bien qu'il était aussi intact que s'il venait d'être séparé de Fos pour une préparation anatomique.
Une bouillie épaisse, gélatiniforme, mêlée de sang remplissait ce qui restait de l'extrémité inférieure du fémur.
Je ne doute nullement du caractère aréolaire et gélatiniforme de cette altération, bien que la matière contenue fût convertie en bouillie et mêlée de sang. N'oublions pas que la dégénération aréolaire et gélatiniforme des os n'a pas son siège dans le tissu osseux lui-même, mais bien dans le tissu médullaire ou dans le périoste. Quant au tissu osseux proprement dit, il est dissocié, atrophié, absorbé; souvent même il reste à peine pour vestiges de l'os quelques parcelles de tissu osseux.
L'exemple suivant d'enchondrome mou de l'extrémité supérieure du tibia, observé chez une femme de vingtcinq ans, est un des exemples les plus intéressants que je
(i) Déplorable chose que ces ponctions, di'es exploratrices ^ faites quelquefois avec tant de légèreté par dés praticiens peu expérimentés, ponctions exploratrices qui ont presque toujours une issue funeste par suite du travail phlej^masique de mauvaise nature qu'elles développent inévitablement dans les parties malades,
(a) Ce chirurgien distingué est complètement étranger à la ponction pratiquée antérieurement.
connaisse sur la dégénération aréolaire et gélatiniforme des os; et ce qu'il y a de remarquable dans ce fait, c'est que cette dégénération avait été parfoitement diagnostiquée par M. Dolbeau, qui a publié tout récemment un travail fort intéressant sur Tenchondrome.
Dégénération aréolaire et gélatiniforme de Vextrémité supérieure du tibia gauche observée chez une femme de vingt-cinq ans (i).
Cette dégénération aréolaire et gélatiniforme, qu'on pourrait appeler tout aussi bien enchondrome ramolli^ datait de cinq ans environ. Elle avait débuté par une tuméfaction douloureuse du genou, si bien que la malade avait été forcée de garder le lit pendant six mois.
La partie de larticulation du genou qui appartenait au tibia était très volumineuse. Peu de temps après l'entrée de la malade à Thôpital , un abcès considérable s'était formé entre la peau et la capsule fibreuse de l'articulation; Textrémité supérieure du tibia très développée présentait des bosselures. L'exploration permettait de reconnaître dans cette extrémité supérieure ramollie une sorte de fluctuation élastique au milieu de laquelle le doigt rencontrait çà et là des grains durs irrégulièrement disséminés. Or, Tobservation a démontré que ces grains durs, irréguliers, qui ne sont autre chose que des débris de cartilage, constituent un des caractères pathognomoniques etpeut-étre le seul caractère pathognomonique de l'enchondrome ramolli. Du côté interne du tibia on trouvait autour des points ramollis des parties dures dont la circonférence était comme dentelée. La dissection prouva que ces parties dures^ à pourtour dentelé, n'étaient autre chose que des débris de la couche osseuse superficielle du tibia, qui avait été usée par le développement de Fenchon-
(i) Pièce présentée à la Société anatomique le ii novembre iSSg par M. Dolbeau.
DÉGÉNÉRATIONS AREOLAIBES ET GÉLATINIFORMES. lOS
drome, et cette particularité n'est pas sans importance pour le diagnostic différentiel de cette lésion.
La coupe verticale dn tibia montra une circonscription aussi parfaite, aussi nette que possible dans Taltération chondromateuse, dont la limite était exactement celle de l'extrémité supérieure de Tos. Une ligne courbe très régulière, à concavité supérieure, constituait cette limite. Or, cette délimitation parfaite de Taltération me paraît un des faits les plus remarquables et les plus pratiques de la dégénération gélatiniforme des os, puisqu'elle peut permettre de substituer à une amputation du membre une simple résection articulaire. Je dois dire que je ne connais pas d'exemple de dégénération aréolaire et gélatiniforme des os qui ait envahi à la fois les deux extrémités articulaires de la même articulation. J'ajouterai, enfin, que je n'ai jamais observé l'invasion primitive du corps des os longs par la même dégénération.
Dans le cas actuel, ce n'était pas une tumeur chondromateuse qui s'était produite dans un point très limité de l'extrémité supérieure du tibia, et qui par son développement s'était fait une coque de l'os. Il était de toute évidence que la substance cartilagineuse était véritablement infiltrée dans toute l'extrémité supérieure de l'os; elle était visqueuse, transparente, gélatiniforme, sans débris cartilagineux ; l'examen microscopique a démontré dans cette substance tous les caractères du tissu cartilagineux.
La partie antérieure de la tumeur, celle qui répondait à l'ulcération delà peau, était vasculaire, morcelée et présentait tous les caractères de la dégénération gélatiniforme. Ce fait seul suffirait pour établir l'affinité qui existe entre la dégénération gélatiniforme et l'enchondrome.
Je pense donc que la dégénération aréolaire etgélatini-
formed'une part, le chondromed'uneautrepart,ne doivent
pas être considérés comme deux lésions distinctes, mais bien
comme une seule et même altération dontla dégénération
lO/i XVni*' CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
elle chondroineconsiituentdeuxvariétésoudeuxpériodes. La localisation ou la non-{jënéralisation en serait le caractère dominant, au moins dans un grand nombre de|Cas. L observation ne tardera pas à prononcer sur la proportion des cas, où la dégénération est concentrée dans un point et de ceux où elle a de la tendance à se généraliser.
Dégénératlo?i aréolaire et gélatiniforme des deux tiers supérieurs
de l^ humérus (i).
Cette dégénération, qui occupait les deux tiers supérieurs de riîumérus, constituait une volumineuse tumeur cylindroïde ou plutôt ovoïde, dont la grosse extrémité était en haut. La limite supérieure de la tumeur était le cartilage articulaire, lequel était dans l'état le plus parfait d'intégrité; la limite inférieure était nettement tranchée; le tiers inférieur de Thumérus, parfaitement sain, semblait sortir du centre de l'extrémité inférieure de Fénorme tumeur, dont voici les dimensions exactes :
Longueur de la tumeur formée par Tos dégénéré, 21 centimètres; circonférence, 20 centimètres. La partie saine de l'humérus avait 10 centimètres de longueur. Cette partie saine était mobile sur la tumeur, à laquelle elle ne tenait que par son périoste, devenu très épais. L'extrémité supérieure de la partie saine se terminait abruptement en bec de flûte, dont la circonférence était irrégulièrement dentelée. Il n'y avait pas de transition graduelle entre la partie saine et la partie malade; la ligne de démarcation était nettement tranchée.
La tumeur constituée par la dégénération des deux tiers supérieurs de l'humérus était irrégulièrement bosselée, et les bosselures pouvaient aisément se reconnaître avant la dissection à travers les muscles du bras, plus ou moins atrophiés. On reconnaissait aussi parfaitement sur la surface de la tumeur les insertions tendineuses du deltoïde,
(i) Présenté à la Société anatomique le 25 avril 1862.
DÉGKNÉRATIONS ARÉOLAIRÇS ET GÉLATIINIFORMES. 105
du grand pectoral, des grand dorsal et grand rond, lesquelles se confondaient avec les couches superficielles de la tumeur.
Une section verticale de la tumeur (et cette section pouvait très bien se faire avec le bistouri, excepté dans quelques points où l'instrument rencontrait des fragments osseux), une section verticale de la tumeur montre que le tissu osseux a été converti en une trame aréolaire essentiellement constituée par des filaments et des lamelles de tissu fibreux. A ces filaments et à ces lamelles sont attachées çà et là, ici des granulations osseuses tantôt isolées, tantôt réunies en groupes plus ou moins considérables, là de petits fragments osseux irréguliers. Dans quelques points, surtout dans les couches superficielles, se voient des espèces de géodes à parois fibreuses, minces, entourées de débris de tissu osseux, spongieux et mou, qui se laissait facilement écraser et morceler par la pression entre les doigts. Ce tissu spongieux était bien évidemment constitué par les débris de Tos ancien et non par du tissu osseux de nouvelle formation. Il n'y avait aucune trace de tissu compacte dans toute la partie malade. Il m'a paru que la lésion avait débuté centralement; car les couches superficielles de Tos étaient plus denses que les couches profondes. On pouvaitsuivresur la coupe verticale deFhumérus tous les degrés de la dégénération. Le cartilage articulaire de Textrémité supérieure de l'humérus n'avait pris aucune part à la dégénération : elle avait son épaisseur et son aspect accoutumés , et pourtant la couche osseuse qui avoisine le cartilage était déjà, en grande partie, envahie par la dégénération.
A la dégénération aréolaire et gélatiniforme je rattacherai le chondrome multiple des os, dont un exemple si remarquable a été présenté à la Société anatomique par M. Riche t(l) (Année 1855, Bulletin, p. 313).
(i) C'est la pièce pathologique que j'ai mentionnée t. Ill, p. 794 tle
106 XVIIl® CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
C'était chez un individu auquel ce chirurgien distingué avait extirpé une tumeur chondromateuse de Tomoplate. Le malade ayant succombé, on trouva une véritable infection cartilagineuse ou plutôt une dégénération chondromateuse généralisée. Une trentaine de tumeurs de la même espèce étaient disséminées dans les poumons. Le rapporteur de cette observation ajoute : « On voit par là que Tinfec- » tion générale, la multiplicitédesproduitsn appartiennent » pas en propre au cancer, puisqu'on retrouve ces carac- » tères parmi les tissus fibreux et cartilagineux. » Mais en admettant des cancers à base chondromateuse, de même que des cancers à base fibreuse, on explique parfaitement cette dégénération, de même qu'on se rend compte des foyers hémorrhagiques qu'on a trouvés quelquefois au sein du chondrome. Ce qu'il y a de certain, c'est que les dégénérations chondromateuses dures ne fournissent pas de suc ; mais il n'en est pas de même des dégénérations chondromateuses molles, lesquelles fournissent un suc gélatiniforme abondant.
J avais dit (t. III, p. 780 de cet ouvrage) « que les pro- » ductions cartilagineuses étaient incapables de dégénéraw tion cancéreuse, bien qu'elles s'associent quelquefois » au tissu cancéreux. » Je crois qu'il faut remplacer cette proposition par la proposition suivante : « Les productions » cartilagineuses s'associent quelquefois au tissu cancé- » reux; en outre, comme le tissu fibreux, comme le tissu » osseux, elles peuvent servir de charpente au cancer. »
De l'affinité du chondrome et de la degénération aréolaire et gélatiniforme.
En se reportant au chapitre que j'ai consacré aux métamorphoses et productions cartilagineuses (t. III, p. 800 de cet ouvrage) on trouve la preuve bien évidente de l'affi-
cet ouvrage, et qui a été successivement présentée à la Société de chirur" gie et à la Société auatomique.
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 107
nité qui existe entre les chondromes et la dégénération aréolaire et gélatiniforme, si bien que la dégénération gélatiniforme peut être considérée comme le chondrome ramolli. Et ce qu'il y a de bien remarquable, c'est que la dégénération aréolaire et gélatiniforme est absolument incapable de dégénération à suc cancéreux, bien qu'il n'y ait pas incompatibilité absolue entre ces deux dégénérations, soit dans le même organe, soit dans des organes différents.
Le chondrome des os est évidemment le point de départ de la dégénération aréolaire et gélatiniforme de ces organes. Le rapprochement de ces deux lésions me paraît établi par des faits incontestables, et je n'hésite pas à dire que la dégénération gélatiniforme doit être considérée comme la dernière période de la dégénération du chondrome ramolli,
La description très détaillée que j'ai donnée, sous le nom d'ostéo-chondrophyles (1), de deux énormes tumeurs bosselées, dont Tune entourait de toutes parts les quatre cinquièmes supérieurs de l'humérus qu'elle débordait en haut, dont l'autre naissait du corps et de la branche du pubis gauche, établit parfaitement cette analogie.
Ce rapprochement n'est pas moins autorisé par le chondrome médullaire et périostique des phalanges digitales et par la description du périchondrome de l'omoplate, du volume de la tête d'un adulte, déposé au musée Dupuytren par M. Richet, tumeur qui naissait de toute l'étendue de la fosse sous-épineuse.
Dans ce dernier cas, bien que l'os qui supportait la tumeur cartilagineuse présentât des productions osseuses qui servaient en quelque sorte de base à la tumeur, c'était bien en réalité lecartilage accidentel qui constituait cette base; car, de même qu'il était pénétré parle tissu osseux, il semblait
(i) Voyez Anatomie pathologique générale, Paris, i856, t. III, p. 780; voyez aussi Anatomie patliologique^ avec planches, XXIV^ Jivr., pi. 4 et 5,
108 XVIIl^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
aussi tendre à pénétrer Tes, dont il avait déprimé et usé la surface. J'ajoute (t. III, p. 796) : « Quant à la structure » de ce cartilage (je parle de sa portion intacte), elle pré- » sentait une forme qu'on peut appeler aréolaire, c'est-à- » dire que sa surface externe comme sa coupe offraient V assez bien l'aspect des kystes aréolaires de Tovaire à M mailles très serrées. Ainsi des parties parfaitement M transparentes et un peu ramollies du cartilage étaient M séparées les unes des autres par des cloisons épaisses, i) blanches et opaques, entrecroisées sous toute sorte de » directions ; la partie transparente était molle, mais sans » diffluence, et ne s'écoulait pas des cellules ouvertes, w Cette variété du cartilage morbide peut s'appeler aréo- » laire. »
Il importe d'ajouter que, le malade étant mort, M. Richet trouva plusieurs tumeurs de même nature attachées aux viscères abdominaux, preuve bien évidente que la dégénération aréolaire et gélatiniforme qu'on pourrait appeler dégénération à suc gélatiniforme^ est, comme la dégénération à suc cancéreux, susceptible de généralisation.
Je ne puis pas ne pas rappeler le fait d'enchondrome aréolaire et gélatiniforme de la première phalange de l'index droit, du volume d'un œuf de poule, que j'ai observé chez une jeune fille de seize ans. J'ai dit (1) que l'idée d'une dégénération aréolaire et gélatiniforme de l'os s'était présentée immédiatement à mon esprit, mais que la comparaison de cette tumeur bosselée et transparente évidemment vésiculaire et aréolaire avec les kystes vésiculaires et aréolaires de l'ovaire, m'avait paru bien plus légitime (2), qu'une petite incision faite sur la bosselure la plus molle, la plus transparente et la plus proéminente
(i) Tome III, page Soi de cet ouvrage, Métamorphoses cartilagineuses, (2) A l'époque où j'ai étudié cette pièce, je n'avais pas encore rapproché les kystes aréolaires de l'ovaire de la dégénération gélatiniforme.
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 109
de la tumeur, me permit, à l'aide d'une pression latérale, d'exprimer une matière visqueuse parfaitement transparente, ayant Taspect du corps vitre. J'ouvris ainsi successivement cinq ou six bosselures , et lorsque toute la portion molle de la tumeur eut été réduite à sa plus simple expression, je pratiquai une compression permanente, qui, au bout d'un certain temps, réduisit notablement ce qui restait du volume de la tumeur. J'estime à une réduction de moitié au moins le résultat obtenu par la compression (1).
Bien que la dégénération aréolaire et gélatiniforme des os ait son siège immédiat, non dans le tissu osseux proprement dit, mais bien dans le périoste ou dans la membrane médullaire, je n'en continuerai pas moins à désigner cette lésion sous le titre de dégénération des os. Nous savons, en effet, que le tissu osseux, comme d'ailleurs tous les tissus propres sont inaltérables par eux-mêmes, et que leurs lésions organiques se produisent dans les parties communes, tissu cellulaire, vaisseaux, etc.
Les faits relatifs à la dégénération du tissu osseux en tissu morbide gélatiniforme, me paraissent établir l'affinité qui existe entre le chondrome et la dégénération gélatiniforme.
La dégénération aréolaire et gélatiniforme peut être considérée comme un chondrome ramolli.
Le chondrome des os est bien évidemment le point de départ de la dégénération gélatiniforme de ces organes. J'ai vu plusieurs cas dans lesquels le chondrome ramolli à son centre et quelquefois dans toute son épaisseur présentait des géodes remplies de suc visqueux transparent analogue au corps vitré.
Les cas de dégénération gélatiniforme des os qui se
(i) Je regrette d'avoir perdu de vue cette jeune personne, qui était à la fin de son éducation, et que ses parents ont rappelée près d'eux.
110 XVÏII^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATïONS ORGANIQUES.
confondent avec l'enchondrome ne sont pas aussi rares qu'on le croyait il y a quelques années. La Société anatomique aura concouru puissamment à démontrer la fréquence de cette dégénération.
S'il est des périchondromes et des enchondromes des os et des cartilages qui restent stationnaires ou qui ne se développent qu'avec une extrême lenteur, il en est un non moins grand nombre qui acquièrent un développement énorme par suite d'un travail morbide consécutif, lequel consiste dans la sécrétion d'un lic[uide plus ou moins visqueux qui s'opère dans l'épaisseur de ces tumeurs : il résulte de cette sécrétion visqueuse un soulèvement des couches superficielles, une forme bosselée avec ramollissement plus ou moins considérable, suivant la quantité de suc visqueux sécrété. Les éléments cartilagineux se dissocient : mais, quelque abondante que soit la sécrétion visqueuse, il reste toujours des fragments ou vestiges de tissu chondromateux en assez grande quantité pour révéler la véritable nature de ces tumeurs, quelquefois méconnaissables au premier abord : l'inspection microscopique vient avantageusement, dans les cas douteux, au secours de l'œil nu. j
M. le docteur Dujardin, chirurgien de l'iiôpital général i de Lille (1), a publié l'observation d'une maladie qu'il appelle homme-'hallon (nom donné par M. Nélaton à un homme qu'il avait observé à l'hôpital Saint-Louis dans le service de Lugol, et qui présentait 1 mètre 60 centimètres j de circonférence au niveau de la tumeur (2). j
Le malade de M. Dujardin était un cultivateur âgé de ^ soixante-dix ans, qui portait au-devant de la poitrine et | de l'abdomen, depuis le haut du sternum jusqu'au-des- i
sous de Tombilic, une énorme tumeur adhérente^ bosselée^ |
(i) Gazette des hôpitaux^ 19 mai 1857.
(2) Consulter la Gazette des hôpitaux du 9 avril 1857 et celle du 19 mai i85j.
DÉGÉNÉHATIONS ARKOLAIRES KT GÉLATINIFORMES. 111
dure, comme cartilaijineuse, présentant çà et là quelques points de fluctuation. Cette tumeur avait 1 mètre 20 centimètres de circonférence, et formait une proéminence de 20 à 25 centimètres au-dessus du thorax. Elle avait commencé à paraître huit ans auparavant sous la forme d'un petit noyau très dur, adhérent, situé vers le bas du sternum : cette tumeur avait grossi peu à peu pendant cinq ans, mais ses progrès avaient été beaucoup plus rapides pendant les trois années qui suivirent ; d'ailleurs point de douleur à aucune des périodes de la maladie.
M. Dujardin pensa que les bosselures très dures qui se trouvaient à sa surface étaient des espèces de stalactites d'une tumeur cartilagineuse ou d'un enchondrome développés aux dépens des cartilages costaux, et que ces stalactites étaient séparés par des amas de liquide plus ou moins considérables. L*ablation d'une pareille tumeur était impossible. Vider le liquide qu elle contenait parut à M. Dujardin la seule chose praticable ; il plongea donc la lame d'un bistouri dans la région la plus fluctuante, il en sortit une petite quantité de sérosité citrine. La tumeur ayant peu de tendance à se vider, parce que ses parois trop résistantes ne lui permettaient pas de suivre le retrait du liquide, il appliqua un bandage de corps. En huit jours, le volume de la tumeur avait diminué de moitié: une inflammation accompagnée de vives dou^ leurs se manifesta; le liquide devint purulent, et pourtant il n'y eut jamais de fièvre. Deux mois après l'opération la tumeur était réduite au dixième ; elle continuait à suppurer un peu par une seule ouverture fistuleuse au moment où l'observation a été publiée. Son volume était un peu moindre que celui des deux poings réunis; elle était très dure, inégale, bosselée et adhérente au bas du sternum, aux cartilages des côtes et aux côtes ellesmêmes.
La conduite qu'a tenue M. Dujardin est exactement
112 XVIîf CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
celle que j'ai suivie pour la jeune personne dont la première phalange de l'index était si monstrueuse (volume d'un œuf de poule). Plusieurs ponctions successives sur les bosselures qu'elle présentait eurent pour conséquence un retrait considérable de la tumeur. Je regrette de n'avoir plus entendu parler de cette jeune personne; mais il est probable que la plialange réduiteàses parties solides est restée volumineuse et difforme; le point important, c'est que la dégénération aréolaire et gélaiiniforme ne se soit pas étendue aux parties voisines.
Je ne crois pas que l'extirpation des enchondromes soit nécessaire par le seul fait de la nature de la lésion; mais elle peut l'être à cause de leur volume et de la difformité. Il y a tout lieu de croire que, lorsque les enchondromes se ramollissent et se creusent de cellules plus ou moins considérables, il n'y a aucun inconvénient à ouvrir ces cellules, à les vider et à les soumettre à une compression méthodique qui pourra les réduire à un petit volume, et, en définitive, amener leur atrophie.
Dégénération aréolaire et non gélatiniforme du corps du fémur ( les aréoles otaient remplies par de la sérosité sanguinolente et non par une matière gélatiniforme) (r).
Dans cette pièce le corps du fémur est transformé dans presque toute sa longueur en une grosse tumeur ovoïde de 56 centimètres de circonférence dans sa partie la plus volumineuse. L'extrémité supérieure tout entière (tête, col , grand et petit trochanters) avait complètement échappé à la dégénération, ainsi que l'extrémité inférieure et la partie du corps du fémur qui l'avoisine dans une étendue de 3 à 4 centimètres.
(i) Pièce déposée au musée Dupuytren par M. Nélaton et décrite dans sa Pathologie chirurgicale {t. Il, p. 48) sous le titre de Kystes multiloculaires. Une bonne planche donne une idée parfaitement exacte de la lésion.
DÉGÉNÉUATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLAÏINIFOHMES. 113
La transition entre la partie saine et la partie malade était brusque, sans intermédiaire. L'extrémité supérieure et l'extrémité inférieure du fémur semblent émerger de l'intérieur du gros ovoïde représenté par le corps de l'os.
Le gros ovoïde que représente le corps du fémur est régulier; une lamelle osseuse, très mince et très fragile, recouvre toute sa surface qui est légèrement bosselée. La demi-transparence de cette lamelle osseuse permet de voir que des cloisons nombreuses naissent de sa surface interne. Cette lamelle fragile se brise avec la plus grande facilité.
La coupe de cette tumeur présente d'innombrables cellules, à dimensions très inégales, qui m'ont paru sans communication les unes avec les autres. On voit cà et là de grandes cellules séparées les unes des autres par des groupes de cellules plus petites. Les lames et lamelles qui constituent les parois de ces cellules sont tellement fragiles qu'elles se brisent sous la pression la plus légère. Serait-il possible d'arriver au diagnostic différentiel de cette lésion sur le vivant? Il n'y aurait peu4:-étre pas impossibilité. Le poids du membre malade, comparé à celui du côté opposé, pourrait être pris en considération, car le membre inférieur du côté malade devrait être, malgré son énorme volume , beaucoup plus léger que l'autre.
Un fait semblable se trouve mentionné dans le mémoire de Brescbet sur les anévrvsmes des os: et Travers, cité par Hawkins, en aurait observé un autre exemple : les cellules ou kystes, tapissées par une membrane qui offrait l'aspect des membranes séreuses, contenaient une sérosité sanguinolente (1).
Depuis que l'attention des observateurs est fixée sur
(i) 11 est plus que probable que le liquide séreux et gëlatiiiifonnc présentait une certaine viscosité.
114 XVIll'' CLASSE. DES DÈGÉNÉlUTlOiNS OUGANIQUES.
les cliondromes en générai et sur les chondromes des os en particulier (et qu'il me soit permis de dire que je crois avoir un peu concouru à leur détermination) : les exemples de tumeurs cartilagineuses dégénérées ou non dégénérées en tissu aréolaire et gélatiniforme semblent se multiplier : ainsi, un des membres les plus distingués de la Société anatomique, M. Dolbeau, a eu la chance d'en rencontrer trois cas pendant les deux mois qu'il a été chargé du service chirurgical de Fliôpital Saint-Louis. Dans Tun de ces cas, ia tumeur cartilagineuse occupait le col de Tomoplate et Tapophyse coracoïde. Voici la description de la tumeur cartilagineuse qui a été très habilement extirpée par M. Dolbeau (1). Cette tumeur présentait deux bosselures.
La bosselure interne, dure, élastique, présentait mie coque cartilagineuse évidente \ elle est nacrée, crie sous le scalpel comme un cartilage : cette coque a près d'un centimètre d'épaisseur; elle est creusée d'une vaste cavité renfermant une matière grumeleuse, transparente, mélangée de sang par places, brunâtre et liquide dans certains points, telle qu'on la trouve dans les enchondromes à une période avancée.
La bosselure externe, coupée par le milieu, présente l'aspect d'une coupe du cervelet, avec cette différence que la coloration blanche centrale présente un aspect jau* nàtre. On y voit par places des cavités kystiques creusées dans l'épaisseur de la tumeur et contenant une substance jaune molle; c'est de Venchondrome ramolli. On peut donc suivre dans ces bosselures la gradation de l'âge des diverses parties de la tumeur et les pi ogres de l'envahissement cartilagineux.
L'observation suivante, avec pièces à l'appui, présentée à la Société anatomique par M. Barth, fournit un exemple
(î) GazctU des hùpitauix^ of\^ aniice, samedi 9 novembre i86r.
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIKES ET GÉLATJNIFORMES. 115
de dégénération aréolaire et gélaiinifoiiue de la première vertèbre lombaire, et de Tos iliaque (1).
Mmidioch (Jean), journalier, vingt-sept ans, entra à rhôpital Beaujon le 2 avril 1853. Ce malade navait cessé son travail que depuis six jours, mais il souffrait depuis longtemps de la région lombaire surtout en se baissant et en se relevant.
On constata une douleur dans la région des reins et dans l'abdomen avec difficulté de fléchir et de redresser le tronc : aucune lésion appréciable. Le diagnostic fut celuici : embarras gastrique et lumbago.
Le k avril, six ventouses scarifiées furent appliquées sur la région lombaire ; elles furent répétées le lendemain. Augmentation de la douleur lombaire; marche de plus en plus difficile, et bientôt le malade ne peut plus rester levé.
Le 13 avril, région lombaire tuméfiée, douloureuse surtout à la percussion. Troisième application de ventouses.
Le 15 avril, douleurs plus vives, tuméfaction plus prononcée sans rougeur, sans œdème. On diagnostique un abcès prévertébral. Quatrième application de ventouses ; douleurs de plus en plus vives; tuméfaction à large base, plus saillante, ferme, rénitente, sans fluctuation.
Les jours suivants, aggravation des accidents; la tumeur lombaire augmente de volume à gauche. On reconnaît une petite tumeur à la partie postérieure delà crête iliaque droite. Bientôt accidents de compression de la moelle épinière; rétention d'urine; diminution de la sensibilité et de la myotilité des membres inférieurs. M. Huguier, appelé, pratique sur la tumeur lombaire une incision qui ne donne issue qu'à une petite quantité de sang et à un liquide visqueux. Dépérissement; mort le
(i) Bulletins de la Société analomûjue^ XXVIÏP année, p. i46.
116 XVIir CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
12 mars, quarante jours après Teiitrée du malade à l'hôpital.
L autopsie révèle une dégénération gélatiniforme des os (rappelons que le malade n'avait que vingt-sept ans).
« A gauche de la colonne vertébrale , on trouve une » tumeur molle siégeant au niveau de la première ver- » tèbre lombaire, du volume d'un gros œuf de poule. La :t vertèbre, sciée, montre que le corps de cette vertèbre V est envahi par une matière qui ressemble à celle du ?> cancer gélatineux. Il ne reste plus qu'une lame osseuse ?> antérieure qui soutenait la colonne vertébrale, tout en 5) ayant un peu fléchi. La matière cancéreuse gélatinii) forme entoure la moelle qu'elle comprime, et envahit » en partie la douzième vertèbre dorsale et la deuxième » lombaire. La tumeur, qui était recouverte en avant par M le psoas, faisait saillie en arrière, à gauche des apo- » physes épineuses; elle était constituée par une trame a aréolaire de laquelle on exprimait un suc gélatiniforme. t Une lamelle osseuse l'enveloppait.
» La crête de Tos des iles supportait une tumeur de y même nature, qui s'était développée entre les deux » lames compactes de Tos qu'elle avait considérablement i) écartées , de telle manière qu'elles présentaient un w aspect rayonné.
» Quelques petites tumeurs semblables existaient dans » plusieurs autres points de l'os coxal. »
Le péricarde était distendu par un litre et demi de sérosité sanguinolente : le cœur est petit, recouvert d'une couche épaisse de matière cancéreuse formant des masses mamelonnées (l).
Un peu de sérosité dans la plèvre : sous la plèvre costale gauche, on aperçoit quelques plaques cancéreuses.
(i) Il est malheureux que les caractères de cette matière cancéreuse n'aient pas été' décrits.
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIUES KT GKLATINIFORMES. 117
Enfin, sous la plèvre pulmonaire droite, on voit aussi quelques points cancéreux.
Le foie, congestionné, renfermait çà et là quelques petites masses carcinomateuses; rien dans la rate; Tun des reins offre à sa partie concave un commencement d'infiltration carcinomateuse.
Réflexions, L'existence simultanée de la dégénération aréolaire et gélatiniforme, et de la dégénération à suc cancéreux n*est pas fort rare ; mais lorsque ces deux dégénérations se rencontrent soit dans des organes différents, soit dans le même organe, il est de la plus haute importance de décrire avec le plus grand soin les caractères différentiels de ces deux altérations; car ces deux dégénérations sont susceptibles d'un travail morbide consécutif, qui me paraît devoir être rattaché à Tinflammation, et cette inflammation a pour conséquence tantôt la gangrène immédiate du tissu cancéreux, tantôt la gan^ grène consécutive à une inflammation purulente.
L'étude de l'inflammation dans les tissus qui ont subi la dégénération gélatiniforme, de même que dans ceux qui ont subi la dégénération cancéreuse , est pleine d'un vif intérêt et mérite d'être suivie d'une manière toute particulière.
Ce n'est pas non plus une chose d'un médiocre intérêt, sous le rapport de l'anatomie pathologique , que de déterminer s'il y a compatibilité ou incompatibilité entre la dégénération gélatiniforme et le cancer à suc cancéreux, soit dans des organes différents, soit dans le même organe.
On peut répondre à cette question que, sans doute, il n'y a pas incompatibilité absolue, mais que le nombre des faits qui constatent l'indépendance de ces deux lésions est beaucoup plus considérable que celui des faits qui établissent leur coexistence soit dans le même individu, soit dans le même organe.
118 XVIII^ CLASSE. DES DÉGltlSÉRATIONS ORGANIQUES.
Voici un des exemples les plus remarquables de celte coïncidence observée par M. Verneuil (1) :
Chez une femme â;jée de soixante ans environ, il existait à la place de la {jlande mammaire une tumeur cancéreuse du volume de la tête d'un fœtus à terme, largement ulcérée par son sommet. Cette tumeur était formée en partie par une matière cérébri forme plus ou moins ramollie^ infdtrée de sang et parsemée de quelques foyers sanguins. Ailleurs, c'était une masse d'un gris rosé, translucide^ gélatiniforme ^ comme formée de grumeaux plus ou moins cohérents, semblables à de la semoule cuite et prise en masse.
Les ganglions axillaires étaient volumineux et altérés (il n'est pas dit à quelle forme de cancer se rattachait leur altération).
Le sternum présente une tumeur ovoïde qui était constituée par un tissu transparent gélatiniforme. Une côte présentait une tumeur fasiforme également formée par du tissu gélatiniforme. Son périoste était sain.
Le même observateur fait suivre ce fait de la description d'une tumeur colloïde de la cuisse (2) (tissu aréolaire et gélatiniforme) qui était accolé, sans y adhérer à la surface interne du fémur et qui s'était développée dans le tissu cellulaire au milieu des muscles de la cuisse. Voici cette observation :
Cette tumeur, du volume d'un petit testicule, était située au tiers supérieur de la cuisse gauche : elle était accolée à la face interne du fémur, sans lui adhérer, et faisait saillie entre le bord interne du vaste interne et les vaisseaux fémoraux; du reste, elle était parfaitement mobile, entourée de tissu cellulaire et recouverte seule-
(i) Bulletins de la Société anatomique^ année i85r, p. 4'5. (2) Loco ciiato^ année i85i, p. 419.
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES EE GÉLATINIFORMES. 110
nient en quelques points par une couche du triceps. La tumeur n'est pas enkystée , sa surface est blanchâtre, comme lobulée; elle est formée par une membrane d'enveloppe mince, opaline, résistante, de la face interne de laquelle partent des cloisons très ténues qui segmentent les masses et adhèrent très fortement à son tissu. La consistance de la tumeur est ferme et résistante. Sa coloration, plus pâle à l'extérieur qu'à l'intérieur, est d'une belle couleur de gelée de groseilles tirant un peu sur le jaune. La coupe delà tumeur est homogène; on voit seulement au milieu de la trame gélatiniforme des tractus un peu plus pâles, qui ne sont autre chose (]ue les cloisons cellulaires.
« J'ai examiné ce tissu avec mon ami, M. Ch. Robin. » Nous avons trouvé à un grossissement de six cents » fois une trame de tissu cellulaire très déUcate en cer- M tains points, plus forte en d'autres, et dont les mailles » étaient remphes par une matière amorphe : ça et là » se voyaient quelques capillaires rares et ténus. Nulle » part d'épanchement sanguin ni d'éléments cancéreux; » quelques globules cancéreux sont épars dans la masse; « la membrane d'enveloppe est celluleuse.
w Nous avons donc ici une tumeur de tissu colloïde ou » fibro-colloïde. L'homogénéité de la masse, la simplicité y) du tissu font de cette tumeur un type. Les affections de w ce genre ont été peu décrites ; pourtant il semble qu'elles » ne sont pas extrêmement rares. MM. Robin etLaboul- » bène en ont rencontré des exemples. Elles peuvent )) siéger partout , mais on les rencontre plus particulière- » ment dans le péritoine. »
Il résulte de ce qui précède qu'aucun tissu n'est à l'abri de la dégénération à suc gélatiniforme, non moins que de la lésion à suc cancéreux. Il n'y a peut-être d'exception que pour le système nerveux (cerveau, moelle et nerfs). Le tissu musculaire nous en a fourni quelques exemples
remarquables ; au reste , rien ne nous prouve que les tissus propres soient primitivement envahis dans la clégénération ; c'est bien certainement dans le tissu cellulaire et ses dérivés, et dans le réseau capillaire, qu'il faut chercher le siège primitif de ces dégénérations gélatiniformes altérées par suite d'un travail consécutif de la dégénération encéphaloïde. Cette distinction n'a pas toujours été faite, et c'est peut-être à cause de cette confusion qu'on a pu, dans un certain nombre de cas, croire à l'existence simultanée dans la même tumeur de la dégénération gélatiniforme et de la dégénération cancéreuse.
Les nuances de coloration du tissu aréolaire et gélatiniforme doivent également être prises en grande considération : il est des matières gélatiniformes qui sont transparentes comme la gelée de viande, d'autres qui ont la couleur de la gelée de groseille.
Ne pouvant offrir ici aucune recherche personnelle sur les caractères microscopiques différentiels du tissu et du suc cancéreux, je crois devoir renvoyer aux recherches des observateurs qui se livrent avec tant de zèle aux études microscopiques, et en particulier à celles de M. Lebert (1) et de M. Ch. Robin.
Décjénération aréolaire gélatmiforme du tissu adipeux sous-cutaué
et de la peau.
Je ne connaissais pas d'exemples de dégénération géla-
iniforme du tissu adipeux sous-cutané et du tissu cutané
avant d'avoir observé la pièce suivante qui a été présentée
à la Société anatomique dans sa séance du 5 décembre
C'était une tumeur cylindroïde de 6 centimètres de
(i) Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale^ Paris, i86i t. II.
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GKLATINIFORMES. 121
longueur et de 10 centimètres de circonférence, qui occuj)ait le côté interne de la cuisse gauche, immédiatement au-dessus de larticulation du genou. Cette tumenr était horizontalement placée : le cylindre qu'elle constituait présentait une légère dépression circulaire au milieu de sa longueur. La moitié externe était plus volumineuse que la moitié interne. La peau qui recouvrait son extrémité libre était inégalement ulcérée.
Lorsqu'on saisissait cette tumeur entre le pouce et les autres doigts de la main, on reconnaissait une grande densité, et en faisant glisser les doigts sur sa surface, on sentait qu'elle était constituée par une agglomération de petites masses dures et bien distinctes. La disposition lobuleuse était donc on ne peut plus prononcée.
La coupe de cette tumeur montra qu elle avait pour siège le tissu adipeux sous-cutané qui avait complètement disparu et qui était remplacé par du tissu aréolaire et gélatiniforme. Ce tissu se présentait sous l'aspect de petites masses gélatiniformes bien distinctes, inégales en volume, irrégulières quant à la forme, se moulant les unes sur les autres, mais séparées pas des cloisons fibreuses qui naissaient de la face profonde du derme : il m'a paru que chaque masse gélatiniforme représentait im plus ou moins grand nombre de masses adipeuses. Il y avait d'ailleurs absence complète de graisse souscutanée.
La peau qui recouvre cette tumeur gélatiniforme est considérablement amincie ; sa face profonde est complètement dépouillée de tissu adipeux, lequel est bien évidemment remplacé par le tissu gélatiniforme : ce tissu gélatiniforme est divisé en masses très irrégulières de forme et de volume que séparent des prolongements fibreux détachés de la face profonde du derme. Au niveau de chaque lobule gélatiniforme superficiel, le derme, distendu et très aminci, forme de petites excavations sépa-
122 xvm' CLASSE, des dégénérations ouganiques.
rées les unes des autres par des cloisons incomplètes informées par les faisceaux fibreux détachés de la face profonde du derme. Ces excavations à surface lisse sont lubrifiées par du suc glutineux. Rien de régulier dans la forme et dans le volume des masses gélatiniformes qui se moulent les unes sur les autres.
Dans les parties où Taltération est la plus avancée, le derme est extrêmement mince et envahi lui-même par la dégénération, d abord dans sa couche profonde, puis dans toute son épaisseur.
La portion de peau qui répondait à l'extrémité libre de la tumeur, envahie elle-même par la dégénération, commençait à s'ulcérer : dans quelques points le derme avait complètement disparu; la masse gélatiniforme subjacente était rouge de sang, dense, et n'aurait pas tardé à se désorganiser. Sur tout le reste de la tumeur, la peau, plus ou moins amincie, était saine et glissait facilement sur elle; mais dans les régions dont Taltération était plus avancée, le derme adhérait à la matière gélatiniforme , et en le divisant avec précaution couche par couche, on voyait que la dégénération gélatiniforme avait déjà envahi ses couches les plus profondes.
Danij d'autres points, la dégénération gélatiniforme semblait commencer dans Tépaisseur du derme lui-même où il avait envahi les prolongements adipeux qui remplissent les aréoles dermiques. Il est donc bien démontré que c'est aux dépens du tissu adipeux dermique que s'est produite l'altération de la peau. Ce fait n'est-il pas du même ordre que l'envahissement de l'épiploon graisseux par la dégénération gélatiniforme?
La coloration du tissu gélatiniforme n'était pas identique dans toutes les régions : ici d'un jaune transparent, couleur sucre d'orge clair; là elle se rapprochait davantage du verre liquéfié. Dans les points où la matière gélatiniforme avait subi un commencement d'altération
DÉGÉNÉRATIONS ARÉ0LAIRE3 ET GÉLATINTFGRMES. 123
on trouvait une teinte rouge et même quelques grumeaux de sang. On voyait aussi des tractus de sang veineux au voisinage de Tulcération de la tumeur; mais c'était une apparence de vaisseaux , ou si Ton aime mieux, des vaisseaux sans parois creusés au milieu de la masse gélatiniforme.
Il ne peut y avoir qu'une manière d'envisager la dégénération gélatiniforme que je viens de décrire. Cette dégénération a débuté dans le tissu adipeux, soit dans la portion de ce tissu qui remplit les aréoles du derme, soit dans le tissu adipeux sous-cutané. Le tissu propre du derme y était complètement étranger; et lorsqu'on dit que le tissu de la peau a été envahi par la dégénération gélatiniforme, cela doit s'entendre non du tissu dermique proprement dit, mais des prolongements que la couche adipeuse sous-cutanée envoie dans l'épaisseur du derme.
Dégéuération aréolaire et gélatiniforme de l'ovaire.
De tous les organes de l'économie, l'ovaire est, sans contredit, celui qui est le plus fréquemment affecté de la dégénération aréolaire et gélatiniforme; on peut même dire que c'est dans l'ovaire qu'on rencontre le type le plus parfait de cette dégénération, qui constitue l'espèce la plus grave des kystes de cet organe.
Ordinairement limitée à un seul ovaire, la dégénération aréolaire et gélatiniforme peut occuper les deux ovaires à la fois (1).
La dégénération aréolaire et gélatiniforme de l'ovaire peut être partielle ou générale.
(i) Dans un cas de dégénération ovarienno double, j*ai trouvé une petite tumeur du volume d'un gros pois attachée à une des franges d'une trompe utérine. Cette tumeur était constituée par du tissu aréolaire çt gélatiniforme.
124 WUf CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
Avant que Tanatomie patbolo^jique eût éclairé de sa vive lumière les kystes de l'ovaire, il n'était pas rare de voir confondre au lit du malade la dégénération aréolaire et gélatiniforme de l'ovaire avec l'hydropisie enkystée de cet organe, et quelquefois même l'hydropisie enkystée de l'ovaire avec l'hydropisie péritonéale. Cette double erreur n'est plus possible aujourd'hui.
J'ai déjà parlé longuement des kystes de l'ovaire et de leurs nombreuses variétés (1) que j'ai divisées en quatre sous-espèces : 1° kyste ovarique uniloculaire; 2*^ kyste ovarique multiloculaire ; 3® kyste ovarique aréolaire ou vésiculaire ; 4° kyste ovarique composé.
Je ne ferai que mentionner ici ou plutôt que présenter un résumé succinct de cinq de ces faits qui se rattachent à la dégénération aréolaire et gélatiniforme.
Je dirai d'abord que des degrés insensibles conduisent des kystes uniloculaires ou multiloculaires séreux aux kystes uniloculaires ou multiloculaires visqueux , aux kystes aréolaires ou alvéolaires à larges mailles communicantes ou non communicantes (remplies d'un liquide albumineux et filant comme du blanc d'œuf, quelquefois d'un liquide semblable à de la gelée) et enfin aux kystes aréolaires à très petites mailles qui ne sont autre chose que la dégénération aréolaire et gélatiniforme.
J'ajoute qu'il est des kystes de l'ovaire exclusivement constitués par du tissu aréolaire et gélatiniforme ; qu'il en est d'autres dans lesquels le tissu aréolaire et gélatiniforme ne forme qu'une partie de la tumeur, le reste de cette tumeur étant constitué par un kyste uniloculaire ou multiloculaire; qu'il existe des kystes uniloculaires végétants, dans lesquels des végétations plus ou moins nombreuses et plus ou moins considérables, pédiculées ou non
(i) Tome III, p. 395-419 de cet ouvrage, XIIP classe, Des métamorphoses et des productions organicjues analogues, (Voy. aussi Anat, path. avec planches, XXV livraison.)
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GELAT INIFORMES 12 5
pédiculées, constituées par du tissu aréolaire et gélatiniforme, proéminent à la face interne de ces kystes. Une variété non moins intéressante est celle dans laquelle le tissu aréolaire est comme infiltré dans l'épaisseur des parois d'un kyste uniloculaire. Or, dans ce cas, tantôt le tissu aréolaire pariétal proémine au dedans du kyste sous la forme de végétations, tantôt il proémine au dehors sous la forme de bosselures : dans quelques cas ce tissu aréolaire pariétal proémine à la fois et au dedans et au dehors.
Dans une dernière variété, les végétations multiples qui naissent de la surface interne du kyste constituent autant de masses pédiculées, libres d'ailleurs par tout le reste de leur surface, contiguës, sans liquide intermédiaire et remplissant complètement la cavité du kyste (kystes aréolaires végétants) : dans ce cas, le kyste de Fovaire se présente au lit de la malade sous la forme d'une tumeur dure dont il est difficile de déterminer et le siège et le véritable caractère. L'idée d'un corps fibreux de l'utérus est la première qui s'offre à Tesprit.
Une question pleine d'intérêt se présente dans l'étude des kystes de l'ovaire, c'est la qualité du liquide contenu : sous ce rapport, le liquide des kystes de l'ovaire se divise en liquide séreux et en liquide visqueux. Les kystes à liquide séreux peuvent être traités avec espérance de succès par l'injection qui échoue constamment dans les kystes à liquide visqueux.
Une autre question non moins digne d'intérêt, c est celle de savoir si le liquide des kystes de l'ovaire peut prendre à la suite d'une ponction ou de plusieurs ponctions, un caractère différent de celui qu'il avait d'abord, je veux dire si de séreux il peut devenir visqueux, ou réciproquement.
On peut dire d'une manière générale que les kystes séreux et les kystes visqueux constituent deux espèces
1*26 XVIH'' GLASSl^. DES DÉGÉiNÉRATlONS ORGANIQUES.
bien distinctes qui ne se transforment presque jamais l'une dans l'autre.
Cependant j'ai noté un cas dans lequel le liquide visqueux à une première ponction est devenu séreux à une seconde : mais il est bien plus commun de voir le liquide séreux à la première ponction prendre aux ponctions suivantes le caractère visqueux par suite de la modification que la ponction a apportée à la vitalité du kyste. La couleur marc de café que présente souvent le liquide à une deuxième, à une troisième ponction est due bien évidemment à un épanchement de sang dans la cavité du kyste par suite d'une ponction antérieure : cette coloration ne change pas la nature séreuse ou visqueuse du liquide.
Lésions consécutives du tissu morbide aréolaire et gélatiniforme.
Un beau chapitre de l'histoire des kystes aréolaires et gélatiniformes de l'ovaire consisterait dans l'étude des lésions consécutives de ce tissu accidentel. Or, je ne connais d'autres lésions consécutives de ce tissu que l'inflammation : cette inflammation peut être partielle, elle peut être générale ; l'inflammation générale est infiniment plus rare que l'inflammation partielle, ce qui prouve, jusqu'à un certain point, l'indépendance des diverses parties de la tumeur. Cette indépendance est quelquefois telle quelle ne peut s'expliquer que par les cloisonnements plus ou moins complets que présentent un certain nombre de ces kystes.
La phlegmasie des kystes de l'ovaire peut être partielle Ou générale, elle peut être spontanée, ce qui est fort rare; elle peut être provoquée par des violences extérieures, telles qu'un choc violent sur l'abdomen, par suite d'une chute ou de toute autre cause : je ne sais si une compression forte et permanente exercée sur le kyste dans le but
DÉGÉNÉlvATlONS ARl':OLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 127
d en déterminer l'atrophie, ou du moins d'en retarder !e développement, ne pourrait pas produire le même résultat; mais la cause la plus ordinaire de Tinflammation du kyste, c'est certainement la ponction; dans un cas que j'ai observé avec M. Néiaton, chez une jeune personne âgée de dix-neuf ans, la première ponction amena un hquide séreux parfaitement limpide, dont la nature non visqueuse avait été diagnostiquée avant la ponction. Nous fûmes d'avis de nous en tenir là; car on a vu quelquefois une simple ponction être suivie de guérison radicale. Il n'en fut pas de même chez notre malade, le liquide se reproduisit, mais il avait changé de caractère : il était devenu un peu visqueux, si bien que le trocarî dont on se servit pour la deuxième ponction étant d'un petit diamètre, il fallut trois heures pour vider la poche, bien qu'on favorisât la sortie du liquidepar la compression du ventre. Un examen très attentif, fait immédiatement après la ponction, nous permit de reconnaître l'existence d'une masse dure qui faisait partie de la tumeur. Des accidents inflammatoires formidables produits par l'inflammation du kyste survinrent après cette seconde ponction. La malade résista, grâce à un traitement antiphlogistique, dont les sangsues répétées furent la base ; mais le liquide revint assez rapidement , et j'ai eu le regret d'apprendre que la malade qui avait été ramenée dans son pays, aussitôt qu'elle fut transportable, avait succombé après une troisième ponction.
Je considère comme fort grave la ponction d'un kyste ovarique visqueux. J'ai été appelé pour un cas dans lequel un praticien aussi distingué que consciencieux était demeuré toute la nuit auprès de sa malade pour vider la poche sans pouvoir réussir complètement, bien qu'il se fût servi d'un assez gros trocart ( nous avions reconnu, avant la ponction, la viscosité du liquide). Douze heures après, la malade fut prise d'un IVisson violent et de tous
128 xvm'' CLASSE, des dégénérations organiques. les accidents de la péritonite la plus aiguë (c'était probablement une inflammation des parois du kyste) ; elle succomba la nuit suivante. L'ouverture ne nous fut pas accordée.
J ai observé un fait analogue chez une jeune femme mère de deux enfants , qu'on croyait grosse pour la troisième fois (c'était un kyste de l'ovaire qui marcha rapidement et acquit un volume considérable). La ponction fut pratiquée ; le liquide était séreux, et néanmoins, le lendemain , accidents formidables de la péritonite la plus intense , caractérisée par la décomposition de la face , la petitesse du pouls , l'intumescence et la douleur excessive de l'abdomen. MM. Récamier, Jadioux et moi, diagnostiquâmes une inflammation suraiguë du kyste. Mort au bout de quarante-huit heures. A l'ouverture, nous trouvâmes un état gangreneux de la couche interne du kyste. Le péritoine était parfaitement sain. La mort par kystite suraiguë gangreneuse est assez rare à la suite de la ponction. La kystite purtilente aiguë ou chronique est infiniment plus fréquente.
L'affinité des kystes ovariques uniloculaires avec les kystes ovariques aréolaires et gélatiniformes est établie par les cas dans lesquels il y avait association dans des proportions variables d'un gros kyste uniloculaire ou multiloculaire avec la dégénération aréolaire et gélatiniforme. Le liquide contenu dans les gros kystes uniloculaires ou multiloculaires qui accompagnent la dégénération gélatiniforme m'a paru partager le plus ordinairement les caractères du liquide qui occupe le tissu aréolaire et gélatiniforme, c'est-à-dire qu'il est visqueux ou gélatiniforme. Il y a pourtant quelques exceptions à cet égard.
Enfin la dégénération aréolaire et gélatiniforme oc* cupe la totalité de l'ovaire et même quelquefois les deux ovaires à la fois. Dans ce dernier cas, les deux ovaires
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATIINIFORMES. 129
dégénérés sont tantôt à peu près également, tantôt inégalement développés. Ils se moulent ordinairement l'un sur Tautre, en sorte qu'il est généralement impossible, par l'exploration soit abdominale^ soit vaginale, soit rectale, de déterminer Tunité ou la dualité de la dégénération. Dans le cas de dégénération simultanée des deux ovaires, Fun des kystes occupe Tabdomen et Tautre occupe dans des proportions variables en partie la cavité pelvienne et en partie la cavité abdominale.
On peut rattacher à la dégénération gélatiniforme les kystes de l'ovaire uniloculaire ou multiloculaire qui sont remplis par un liquide visqueux; car les kystes visqueux (dans Tépaisseur des parois desquels on rencontre assez souvent du tissu aréolaire et gélatiniforme) participent à Tincurabilité des kystes aréolaires et gélatiniforraes. L'injection et même la simple ponction sont formellement contre-indiquées dans ce cas. Il n'y a pour les kystes visqueux uniloculaires, comme pour les kystes visqueux ou non visqueux multiloculaires ;, d'autre remède que Textirpation.
La dégénération aréolaire et gélatiniforme constitue un tissu accidentel ou morbide qui est lui-même sujet à un travail morbide consécutif, qu'on peut considérer comme étant de nature inflammatoire. Or, ce travail niorbide consécutif qui peut survenir spontanément est le plus souvent provoqué par des causes accidentelles et surtout par la ponction toujours très grave dans ce cas, tandis qu'elle est en général inoffensive dans les kystes uniloculaires à liquide séreux de l'ovaire.
Je ne sais s'il existe dans les annales de la science un seul exemple de kyste aréolaire et gélatiniforme de l'ovaire, ou même de kyste uniloculaire à contenu visqueux ou gélatiniforme qui ait été ponctionné sans accidents phlegmasiques consécutifs, tandis qu'il est rare de voir la ponction d'un kyste ovarique ordinaire ou séreux V. 9
130 XVlIl'' CLASSK. DES DÉGÉNÉKATIONS ORGANIQUES.
donner lieu à une phle^jmasie du kyste. Un fait non moins rare, c'est la guérison sans récidive d'un kyste ovarique ordinaire ou séreux par la simple ponction.
Les kystes aréolaires et gélatiniformes de Tovaire peuvent-ils guérir autrement que par Textirpation? Non, certainement : que peuvent les ponctions en pareil cas? Elles déterminent inévitablement: une phlegmasie de mauvaise nature dans «ne partie ou dans la totalité du kyste et deviennent une cause d'épuisement et de mort, ainsi que j'en ai vu un exemple.
Dans un cas particulier, j'ai eu l'idée d'un traitement qu'on peut appeler iraitement airophique du kyste aréolaire et ffélatini/orme de l'ovaire. C'était chez une jeune femme de viDgt ans, d'une très forte constitution, remarquable |>ar la fraîcheur de son teint : il n'existait de fluctuation que dans une partie tiès limitée de la tumeur; tout le reste de cette tumeur qui représentait le volume de l'utérus à la fin de la grossesse était remarquable par sa dureté. On avait insisté, à plusieurs reprises, pour la ponction; la malade y était décidée : je parvins à l'en dissuader, en lui faisant comprendre l'insuffisance et le danger extrême de ce moyen. Je lui recommandai d'abord l'usage de purgatifs drastiques une fois ou deux par semaine , et en outre un badigeonnage quotidien sur l'abdomen, par ?:ones successives avec la teinture alcoohque d'iode. Ce badigeonnage devait être pratiqué sur la même zone jusqu'à ce que la douleur de l'application devînt intolérable. Les hadigeonnages étaient alternés avec l'application de vésicatoires volants promenés sur divers points de l'abdomen, vésicatoires qu'on laissait à demeure sans pansement et qui déterminaient toujours l'écoulement d'une énorme quantité de sérosité. Mais j'insistai principalement sur une compression méthodique exercée sur tout l'abdomen et dirigée de haut en bas. Il y a quinze ans au moins que j'ai été consulté pour la
DÉGÉNÉKATIONS ARÉOLAIHES ET GÉLATINIFOKMES. 131
première fois : la tumeur a considérableuient diminue de volume; la malade et moi estimons qu'elle a été réduite au quart du volume qu'elle avait lorsque j'ai été consulté pour la première fois. La malade a repris, avec son embonpoint, la fraîcheur du teint qui la caractérise; elle peut faire de très longues courses et se suffit à elle-même pour son petit ménage. Le kyste a augmenté notablement de consistance; il semble qu'il soit réduit à sa partie solide, on dirait un corps fibreux; il me paraît complètement atrophié. Ce serait donc là un mode de guérison par atrophie.
Le même traitement, c'est-à-dire le badigeonnage par zones successives, alterné avec l'application de vésicatoires volants, et l'usage des drasticjues une fois ou deux par semaine, m'a réussi d'une manière bien plus complète encore, chez une demoiselle âgée de vingt-quatre ans, dont le kyste atteignait déjà l'ombilic; c'était un kyste séreux : depuis plusieurs années il n'existait plus de traces du kyste lorsqu'elle fut prise d'une fièvre scarlatine, en apparence bénigne jusqu'au sixième jour. Tout à coup délire, angoisses, petitesse et fréquence du pouls. Mort pendant la nuit. Les parents , abîmés de douleur, m'ont refusé obstinément l'ouverture.
Des kystes analogues aux kystes aréolaires gélatini« formes de l'ovaire peuvent-ils se développer dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ? J'ose à peine mentionner ici (avec un point d'interrogation et sous toute réserve) une pièce pathologique qui a été présentée à la Société anatomique en novembre 1857. et j*ai eu le regret de voir qu'il n'en est fait nulle mention dans ses Bulletins : de pareils faits auraient besoin de contrôle.
Une jeune fille de mauvaise vie, âgée de dix-oeuf ans, entre dans un hôpital (je n'ai pas noté lequel) ; elle se disait au terme d'une grossesse ; son abdomen était énormément volumineux, comme dans une grossesse à terme.
132 XVIll'' CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
Des doutes sur l'état de grossesse s'élevèrent dans Tesprit du médecin qui lui donnait des soins. On reconnut par le toucher rectal que Tutérus avait le volume et la forme qu'il présente en dehors de Tétat de grossesse : on diagnostiqua donc un kyste de Tovaire, et bien qu'il n'y eût pas de fluctuation manifeste, on se décida à faire une ponction sollicitée ardemment par la malade. Point de résultat.
La jeune fille étant morte quelque temps après la ponction , on reconnut que la tumeur n'était pas formée aux dépens des ovaires, lesquels étaient parfaitement sains, de même que les trompes et l'utérus : c'était une tumeur très volumineuse, bosselée, dure, présentant à sa partie supérieure un rétrécissement circulaire qui avait dû correspondre à la base du thorax.
La tumeur est recouverte par le péritoine; sa coque est fibreuse. Je ne puis rapprocher cette tumeur que des kystes de l'ovaire , et pourtant les deux ovaires et les deux trompes étaient dans l'état le plus parfait d'intégrité.
La coupe de la tumeur montre qu'elle est constituée par un tissu fibreux aréolaire à petites mailles. Quelquesunes de ces mailles sont cartilagineuses; point de suc cancéreux ; rien de cancéreux dans cette altération que coiistituent des aréoles remplies de suc gélatiniforme.
Quel était le siège de cette tumeur?
Ce n'étaient ni les ovaires, ni les trompes, ni l'utérus : c'était le tissu cellulaire sous-péritonéal, intermédiaire à la vessie et à l'utérus, dans le cul-de-sac que forme le péritoine.
D'autres tumeurs de même nature (aréolaires et gélatiniformes) naissant du mésentère et du diaphragme chez le même sujet, m'ont également paru sous-péritonéales.
Kystes ovaiiques composés. Il existe des kystes de l'ovaire composés qui sont constitués par des kystes multiples de
DÉGÉNÉRATiONS ARÉOLAIllES ET GÊLATÏNIFORMES. 133
capacités très diverses, dont les intervalles sont remplis par du tissu aréolaire et gélatiniforme parfaitement organisé. C'est dans cette catégorie que doit être classé le kyste de Tovaire extirpé par M. le professeur Nélaton, et qu'il a présenté le 24 juin 1862 à l'Académie de médecine (1).
Voici le résumé du procédé opératoire suivi par mon habile et consciencieux collègue :
Après avoir mis le kyste à découvert par une incision verticale étendue de Tombilic au pubis, M. Nélaton vida successivement plusieurs kystes dont un était très considérable. La tumeur, ainsi réduite à sa plus simple exprèssion, a pu être attirée au dehors avec la plus grande facilité , et comme il existait une adhérence entre le grand épiploon et un point du kyste, Tépiploon fut coupé au voisinage de cette adhérence ; trois artérioles furent liées. Il y avait encore quelques autres petites adhérences qui ont été divisées. La malade a parfaitement guéri.
Un incident de Fopération, c'est que la ponction pratiquée à la poche la plus considérable eut pour conséquence Tépanchement d'une certaine quantité de la sérosité du kyste dans la cavité péritonéale : cet épanchement fut déterminé par la fragilité des parois du kyste que déchira assez largement le flot du liquide qui se précipita autour du trocart.
A l'exemple du chirurgien anglais qui , dans un cas semblable, abstergea avec le plus grand soin la cavité péritonéale inondée par un flot de liquide et guérit sa malade, M. Nélaton abstergea la cavité péritonéale et a été aussi heureux que son devancier ; sa malade a parfaitement guéri. Je ne puis qu'applaudir à l'importance que Ton attache à Tabstersion aussi complète que possible du péritoine; car il faut bien se garder de croire que le liquide du kyste de l'ovaire, quelque limpide qu'il soit,
(i) Bulletin de VAcad, de médecine, Paris, 1862, t. XXVII, p. f\o/\^ 943.
13^ XVlIl'' CITASSE. DKS DÉGÉISI'RATIOINS ORGANIQUES. ]
soit inoFfensif pour le péritoine, bien au contraire : rien j n'égale Tintensité de la péritonite qui est la conséquence de cet épanchement.
Lésions morbides consécutives du tissu aréolaire et gélatiniforme, i
Un beau chapitre de l'histoire des kystes aréolaires et gélatiniformes de Tovaire a pour objet Tétude des lésions ;^econdaires de ce tissu morbide accidentel : or, je ne connais d'autre maladie proprement dite du tissu de ces ! kystes que Tinflammation. Cette inflammation peut être partielle ou générale; elle peut être spontanée, mais le j plus ordinairement elle est la suite d'une violence exté- ' rieure, d'un choc violent reçu sur le ventre; trop souvent elle est la suite d'une ponction intempestive.
Disons d'abord que rien n'est plus contre-indiqué que j la ponction dans les kystes aréolaires et gélatiniformes de i l'ovaire; car, dans ce cas, la canule, quel que soit son 1 calibre, donne à peine issue à une suffisante quantité du i contenu pour apprécier sa nature. Elle ne serait tout au I plus qu'un moyen explorateur, moyen dangereux contre lequel on ne saurait trop s'élever : moyen inutile; car l'absence de fluctuation est une contre-indication manifeste de toute ponction. \
L'exploration pure et simple de l'abdomen suffit parfaitement pour la détermination de la nature liquide ou visqueuse, ou gélatiniforme du contenu. Surtout point de ponction exploratrice sans une nécessité absolue.
J'ai vu plusieurs exemples de ces ponctions dites exploratrices^ qui ont été suivies d'un travail phlegmasique de la plus mauvaise nature. Presque toujours ce travail est partiel; il est caractérisé : l'' par une vascularisation très remarquable dans les parties du kyste qui avoisinent ie lieu de la ponction; 2° par un changement de couleur et de consistance de la matière contenue.
DÉGÉNÉRATIONS A[\ÉOLAihES ET GÉLATf NIFOIIMES. 135
A. La vascularisation augmentée, qui résulte de l'inflammation des aréoles du kyste, est caractérisée par des vaisseaux aplatis, faciles à voir à travers la transparence des parties voisines ^ vaisseaux d'apparence veineuse, toujours flexueux, naissant et se terminant brusquement. Ces vaisseaux, bien qu'ils soient parfaitement délimités, paraissent sans parois, ou du moins leurs parois sont si minces et si fragiles qu'il est impossible de les isoler par la dissection. Ces vaisseaux occupent principalement la membrane d'enveloppe générale. Quelquefois, au lieu de vaisseaux ou de traînées de sang d'apparence vasculaire, on voit des grumeaux on de petites masses amorphes de sang, disséminées sous forme d'îles {insulœ) au milieu du tissu gélatiniforme. Enfin, dans les régions qui ont été le siège principal de rinflanimation, on trouve des groupes de veines (au nombre de 3, /i, 5) de plusieurs centimètres de longueur, déposées çà et là au milieu du tissu aréolaire et gélatinifor me
Indépendamment de ces vascularisations incomplètes de nouvelle formation , le kyste aréolaire , frappé de phlegmasie, présente une vascularisation très prononcée à la surface des lames fibreuses qui, détachées de la face interne de la membrane d'enveloppe, vont se divisant et se subdivisant pour constituer les divers groupes d'aréoles ou d'alvéoles du tissu propre du kyste ; souvent ces lames ou lamelles sont noires de sang par leurs deux faces, tant la vascularisation est considérable.
Quant à la matière gélatiniforme contenue dans les aréoles, elle conserve sa transparence dans les parties qui n'ont pas été le siège de l'inflammation, et cette transparence fait mieux ressortir la couleur jaune de pus et l'opainté que présente la matière contenue dans les aréoles qui ont été siège de l'inflamnmtion. Ace premier degré les aréoles sont encore dans leur état d'intégrité.
B. Mais àundegréplusavancé de la phlegmasie du tissu
136 XVIIl^ CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
aréolaire et géiatiniforme, la matière gélatineuse devenue en partie purulente s'échappe de ses aréoles lacérées et forme des masses jaunâtres d'apparence muqueuse ou mucoso-purulente, masses quelquefois très considérables qui occupent des espèces de géodes limitées par le tissu aréolaire intact qui a échappé à la désorganisation. Ces groupes de lobules enflammés ne tardent pas à être le siège d'un travail morbide secondaire. Ils sont éiodés comme par usure. La matière mucoso-puriforme contenue dans les aréoles est quelquefois rougeâtre. On voit çà et là de petits pinceaux veineux et des macules de sang.
C, A un degré d'altération plus avancée, ce n'est plus un liquide d'apparence mucoso ou gélatino-purulente qui infiltre les aréoles, mais bien une sorte de pus concret jaune verdâtre, une matière d'apparence tuberculeuse, et il n'est pas rare de rencontrer des fragments plus ou moins considérables de tissu aréolaire et géiatiniforme pénétrés et entourés de pus concret, lesquels fragments ne tiennent plus à la masse que par un pédicule plus ou moins épais et quelquefois même sont complètement isolés.
Assurément l'étude de ce travail morbide consécutif dans un tissu morbide qui occupe le dernier degré de l'échelle, sous le point de vue de l'organisation et de la vie, est pleine d'intérêt et mérite de fixer l'attention des observateurs qui ne devraient jamais oublier ce mot si profond et si vrai : in minimis tota latet natura.
Ce travail phlegmasique consécutif des kystes aréolaires et gélatiniformes de l'ovaire peut-il se produire spontanément sans violence extérieure, ou bien à la suite d'une forte pression exercée sur l'abdomen, d'une contusion violente? Plusieurs faits semblent le prouver, mais la cause la plus ordinaire de cette inflammation est, sans contredit, une ponction intempestive.
\a\ ponction du kyste aréolaire et géiatiniforme de
DÉGÉNÉUATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 157
lovaire est formellement contre-indiquée dans tous les cas sans exception ; car elle est presque toujours suivie d'accidents consécutifs : la ponction ne saurait d'ailleurs avoir aucun avantage , même celui d'un soulagement momentané, car c'est à peine s'il s'écoule par le trocart une assez grande quantité de suc gélatiniforme pour faire connaître les caractères du kyste.
Peut-il y avoir coïncidence de la dégénération aréolaire et gélatiniforme avec un kyste séreux plus ou moins considérable ? J'ai vu plusieurs cas de ce genre. La proportion entre le volume du kyste séreux et celui de la portion aréolaire et gélatiniforme présente beaucoup de variétés ; le kyste séreux est quelquefois très considérable : dans ce cas, on est autorisé à pratiquer la ponction du kyste séreux, avec la certitude que la malade en éprouvera un grand soulagement ; mais si par malheur le trocart traversait la portion aréolaire du kyste, il pourrait en résulter une phlegmasie de mauvaise nature et un dépérissement cachectique qui amènerait plus tôt ou plus tart la mort de la malade. C'est ce qui est arrivé dans un cas présenté à la Société anatomique le 22 novembre 1861.
La rareté du cancer proprement dit des ovaires contraste avec la fréquence de la dégénération aréolaire et gélatiniforme de ces organes , et établit une ligne de démarcation bien tranchée entre ces deux dégénérations (1).
Peut-il y avoir coïncidence d'un kyste de l'ovaire avec une ascite? Cette coïncidence, si elle existe, doit être extrêmement rare. Pour mon compte, je ne l'ai jamais observée. On ne pourra d'ailleurs reconnaître la présence du kyste de l'ovaire qu'après avoir évacué le liquide péritonéal par la ponction.
(i) Voyez Anatomie pathologique^ avec planches, V® livraison, explication delà planche 3; XXV^ livraison, explication de la planche i.
Iâ8 XV!!!"" CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES. Association d'un kyste uniloculaire avec un kyste aréolaire (i).
Chez un sujet sur lequel je n'ai eu aucun renseignement, la tumeur ovarique présentait deux parties bien distinctes : 1° un grand kyste uniloculaire qui formait le tiers supérieur de la tumeur; 2** un tissu aréolaire qui en constituait les deux tiers inférieurs.
On peut voir sur la coupe de ces ovaires toutes les variétés de forme et d'aspect que présentent les cellules des kystes aréolaires : dans ce cas, les cellules formaient deux groupes bien distincts, l'un supérieur, l'autre inférieur, séparés l'un de Tautre par une cloison fibreuse très épaisse : ces cellules, qui représentent assez bien une ruche à miel, étaient toutes remplies d'un liquide albumineux ayant Faspect, la consistance, je dirai presque Todeur du blanc d'œuf : transparent dans l'immense majorité des cellules, ce liquide albumineux était brunâtre ou noirâtre dans quelques-unes.
La coupe présente des cellules ouvertes et des cellules non ouvertes. Il est aisé de voir (|ue, pour le plus grand nombre, il y a isolement complet des cellules les unes des autres; que lorsqu'eiles communiquent entre elles, c'est toujours en petit nombre ; que les orifices de communication sont petits et faits comme par emporte-pièce et que les cloisons de séparation des cellules sont toujours composées de deux lamelles dont chacune appartient à la cellule correspondante.
Ces lamelles fibreuses, quoique en général demi-transparentes, sont très résistantes; ici très minces, là très épaisses. Les cellules les plus considérables présentaient souvent des valvules ou replis, tantôt parallèles, tantôt perpendiculaires à leurs parois. Quelquefois il y avait deux valvules intérieures semblables aux valvules veineuses ;
i) Anatomie patholoijique avec planches, planche i, XXV® livraison.
DÉGKNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 139
quelques caillots sanguins se voyaient ça et là sur les parois des cellules.
Ce fait est un de ceux qui m'ont le plus fortifié dans la pensée que les kystes aréolaires et gélatiniformes des ovaires étaient formés aux dépens du réseau veineux de ces organes. Je ferai remarquer que ce kyste était constitué par trois parties bien distinctes : \^ par un kyste uniloculaire qui occupait la partie la plus élevée de la tumeur; 2® par un kyste aréolaire à large mailles; 3° par un kyste aréolaire à petites mailles.
Je n'ai pas noté quel était le caractère du grand kyste uniloculaire , mais il est plus que probable qu'il était gélatiniforme, comme le kyste aréolaire.
Dans le cas précédent, le tissu aréolaire constituait la presque totalité delà tumeur; dans le cas suivant, Tovaire était transformé en un grand kyste uniloculaire, de la face interne duquel naissaient des végétations sphéroïdales, plus ou moins considérables, à structure aréolaire ; en outre, les parois du kyste constituées en partie par une sorte de gâteau aréolaire représentaient assez bien la forme et la structure du placenta.
3® exemple. — Kyste uniloculaire de la/ace interne duquel naissaient des végétations sphéroïdales constituées par du tissu aréolaire, — En outre y les parois du kyste sont constituées dans une partie de leur étendue par une sorte de gâteau aréolaire placenti/orme (i).
Une femme de la Salpétrière , âgée de soixante ans, couchée dans mon service, portait depuis un grand nombre d'années une tumeur abdominale qui avait acquis par degrés un volume tel qu'elle rendait la progression extrêmement difficile. La malade sollicitait depuis longtemps la ponction ; je ne m'y décidai que lorsque le dépérissement, l'insomnie, l'oppression et les souffrances
(i) Anatomie pathologique avec planches, XXV^ livraison, explication de la planche i.
140 XVIll'' CLASSE. DES DÉGÉNÉRATIONS ORGANIQUES.
habituelles m'eussent autorisé à passer par-dessus les inconvénients de la ponction que je regardais d'ailleurs comme une extrémité périlleuse.
Une exploration attentive de Tabdomen me permit de reconnaître, à la partie inférieure de la poche, plusieurs masses bosselées extrêmement dures, faciles à isoler les unes des autres. Cette circonstance dut faire choisir pour la ponction un point autre que les régions occupées par ces tumeurs. Plongé dans le lieu d'élection accoutumé, le trocart serait tombé sur une d'elles. Nous choisîmes la ligne blanche, il s'écoula une grande quantité de liquide séreux.
A dater de cette époque jusqu'à sa mort, cette femme fut ponctionnée huit fois^, à des intervalles variables, et à chaque fois elle recouvra des forces, de l'appétit et la faculté de marcher. Après la ponction, la tumeur était réduite aux masses dures, mobiles les unes sur les autres, qui constituaient le quart environ de son volume: des accidents survinrent à la suite de plusieurs de ces ponctions : une fois la malade éprouva tous les symptômes de la péritonite la plus intense. Je la crus perdue : le traitement antiphlogistique le plus énergique , les saignées générales et locales firent tomber les symptômes inflammatoires, et la malade se rétablit. A la suite d'une autre ponction, il survint une pleurésie à droite, qui céda également à un traitement actif.
La huitième ponction ayant été suivie d'accidents inflammatoires subaigus du côté de l'abdomen avec fièvre, je soupçonnai une inflammation du kyste, accident extrêmement fréquent, qui me fait redouter la ponction dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire, surtout dans les kystes aréolaires et gélatiniformes.
La malade, épuisée et fébricitante, sollicitait une neuvième ponction. Vaincu par ses instances et dans l'espérance que l'évacuation d'une certaine quantité du liquide
DÉGÉNÉRA i IONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 161
contenu dans le kyste pourrait prolonger sa vie, je m'y décidai presque malgré moi. J'acquis alors la conviction de rinjflammation du kyste: jus([ue-là, en effet, le liquide albumineux, évacué par la ponction, avait été parfaitement transparent : dans cette neuvième ponction , il était trouble, mêlé de pus. Après la ponction, la malade sembla se ranimer pendant quelques jours, mais elle ne tarda pas a succomber dans l'état d'épuisement le plus absolu.
A l'ouverture, nous trouvâmes que le kyste adhérait aux parois abdominales par des liens celluleux faciles à déchirer par la plus légère traction. La poche était un peu enfoncée dans Texcavation du bassin. Comme on la soulevait pour la détacher, son poids considérable la entraînée; les liens qui l'unissaient à l'utérus ont été rompus, la tumeur est tombée de la table sur les dalles où elle s'est crevée , et aussitôt s*est écoulé une très grande quantité de liquide trouble, semblable à celui qui avait été retiré par la précédente ponction (à savoir, un liquide visqueux et purulent).
Les parois du kyste étaient tapissées par une fausse membrane : de la surface interne de ce kyste naissaient plusieurs tumeurs sphéroïdales inégales en volume (celles que nous avions reconnues par l'exploration avant et après les ponctions). La plus petite n'était pas plus grosse qu'une aveline ; la plus grosse avait le volume d'une pomme reinette; toutes adhéraient par un gros pédicule. Leur surface lisse, demi-transparente, permettait de déterminer à l'œil nu, préalablement à toute incision, la disposition aréolaire de leur tissu.
La coupe de ces tumeurs a montré quelles étaient constituées par des cellules de capacité variable sans communication les unes avec les autres : quand on ouvrait une de ces cellules, on voyait les cellules voisines faire saillie dans l'intérieur de la cellule ouverte.
Les parois de ces cellules étaient très résistantes : ici
1U2 XVlIl'' CLASSE. DLS DKGÉNÉRATfONS OHGANIQUES.
transparentes, là opaques. Leur structure était fibreuse. Le liquide contenu, transparent et albuinineux dans un grand nombre de cellules, était trouble et purulent dans les autres, preuve bien évidente que les tumeurs avaient participé à Tinflammation des parois du kyste.
Indépendamment de ces tumeurs sphéroïdales qui proéminaient à Tintérieur du kyste, les parois du kyste contenaient dans leur épaisseur une sorte de gâteau aréolaire ayant l'aspect, la forme et à peu près le volume d'un placenta. Ce gâteau aréolaire avait la même structure que les végétations qui naissaient de la surface interne du kyste.
Réflexions. J'ai déjà dit que l'étude des kystes aréolaires de Tovaire faite comparativement avec celle des kystes hydatidiformes du placenta, et celle du tissu caverneux normal, m^avait conduit à me demander si ces kystes aréolaires ne seraient pas formes aux dépens des veines ovariennes prodigieusement développées , ayant perdu toute communication avec le reste du système veineux, tissu aréolaire devenu organe d'exhalation morbide et vivant d'une vie propre.
L'analogie du tissu kysteux aréolaire et gélatiniforme avec les tissus normaux dits caverneux ou érectiles est évidente. La seule différence consiste dans le défaut de communication des cellules entre elles dans le kyste, tandis que la communication des aréoles entre elles est le caractère du tissu caverneux : au reste, sous le rapport de la communication des cellules, les kystes aréolaires de l'ovaire présentent un grand nombre de variétés, car il est des cas dans lesquels les cellules sont complètement isolées les unes des autres; tandis que dans d'autres cas toutes les cellules communiquent entre elles.
Si Ton considère, d'une autre part, que les kystes placentaires (1) sont évidemment formés aux dépens des
(l) Si impropre meni dénommes kystes hydatiques.
DÉGÉÇ^ÉKATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 1^5
vaisseaux et probableuient aux dépens des veines, on sera fondé à considérer, sinon comme établie au moins comme ne sortant pas des limites d'une induction légitime, l'idée que les kystes aréolaires de Tovaire ont leur siège dans le réseau érectile de cet organe.
Kyste ovarique aréolaire et gélatiniforme double : ponction sans ré" sultat, — Altération consécutive du tissu morbide aréolaire et gélatiniforme. ~ Mort (i).
J'ai étudié avec le plus grand soin cette pièce pathologique. Voici le résultat de mes observations.
Les deux ovaires avaient subi au même degré la dégénération gélatiniforme. La tumeur ovarique gauche reni" pHssait complètement l'excavation pelvienne qu'elle débordait supérieurement. Une rainure circulaire se voyait sur la tumeur au niveau du détroit supérieur. La tumeur ovarienne droite , beaucoup plus volumineuse que la gauche, occupait la cavité abdominale qu'elle rempUssait en très grande partie (2).
Le kyste ovarique droit ou pelvien avait très exactement la forme d'un rein de grandeur colossale, dont le bord convexe était à droite et dont le bord concave était à gauche. Le kyste ovarique gauche et abdominal avait également la forme d'un rein, mais d'un rein fortement rephé sur lui-même, en sorte qu'il présentait une forme ovoïde.
Les deux kystes étaient bosselés à la manière de Tintes-
(i) Cette pièce, présentée à la Société anatomique en novembre 1861, peut être considérée comme le type des kystes aréolaires ovariques et gélatiniltormes doubles, en même temps que le type de la dégénéraèie-» aréolaire et gélatiniforme considérée d'ime manière générale.
(2) Yoici les dimensiprvs 4e ces deux tumeurs:
Tumeur ovarienne droite ou abdominale : hauteur, de 33 à 34 centimètres; largeur de 21 à 22 centimètres; épaisseur de 9 à 10 centimètres. — Tumeur ovarienne (jauche ou pelvienne : hauteur, de 19 à 20 centimètres; lar^jeur, de i^lxiS centiiiaètres; épaisseub- de 8 à 9 ceatimètres.
144 XVIll'' CLASSE. DES DÉGÉNÉfiATlONS ORGANIQUES.
tin côlon. Je suis persuadé qu'il aurait été possible de reconnaître cette disposition bosselée à travers les parois abdominales amincies. Il n'est pas besoin de faire ressortir Timportance de ce diagnostic sous le point de vue tbérapeutique , les bosselures étant un signe positif des kystes multiloculaires ou des kystes aréolaires et gélatiniformes.
Les deux masses ovariennes, Tune abdominale, Tautre pelvienne, adhéraient aux angles supérieurs de l'utérus et présentaient au niveau de cette adhérence une dépression analogue au hile du rein.
Le kyste ovarique gauche ou pelvien ne tenait à l'utérus que par le ligament de Fovaire qui était épais et aplati, et par le hgament large : la trompa utérine gauche parfaitement saine, mais énormément allongée, descendait verticalement en bas, à une petite distance du bord interne du kyste, pour se terminer par un pavillon également très sain.
La partie inférieure de cette trompe croisait obliquement la face antérieure du kyste sur laquelle elle avait imprimé une légère dépression. La cavité de cette trompe était dilatée et perméable dans toute sa longueur. La dilatation et la perméabilité des trompes altérées sont un fait constant dans les kystes de l'ovaire.
Le kyste ovarique droit ou abdominal appartenait tout entier à la cavité abdominale : il adhérait intimement par son hile, sans vestige de pédicule, à Tangle supérieur de Tutérus. Il recouvrait aussi le bord droit de Tutérus, de telle sorte qu'il aurait été impossible d'enlever le kyste sans empiéter un peu soit sur l'utérus, soit sur le kyste.
C'est le seul cas de ce genre, c'est-à-dire de kyste ovarien sans pédicule, que j'aie observé : dans tous les autres cas, le kyste était pourvu d'un pédicule plus ou moins considérable. La compression exercée par le kyste ovarique abdominal sur le kyste pelvien et sur l'utérus rend parfais
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAÏRES ET GÉLATINIFORMES. 145
tement compte de cette disposition insolite. Dans tous les cas de kyste ovariqne que j'ai observés, les rapports de la trompe avec le kyste permettaient toujours d'enlever le kyste sans toucher à la trompe qui longe ce kyste à une distance d'environ un centimètre.
Non-seulement le kyste ovarique gauche ou pelvien recouvrait Tangle correspondant et le bord gauche de l'utérus, mais encore il recouvrait la partie supérieure de la trompe du même côté, si bien que pour voir cette partie supérieure de la trompe, il a fallu étudier le kyste par sa face postérieure ; mais en bas, la trompe reparaissait sur la face antérieure du kyste ; dans tout son trajet, elle était d'ailleurs parfaitement saine, ainsi que son pavillon frangé.
Le kyste abdominal (kyste ovarique droit), qui avait comme le gauche la forme d'un rein, mais d'un rein fortement recourbé sur lui-même, présentait son bord convexe en dehors et son bord concave en dedans. Il était surmonté à la manière d'un casque par une tumeur kysteuse beaucoup moins considérable qui représentait assez bien la forme de la capsule surrénale et sa disposition pat rapport au rein. C'était évidemment une portion du kyste aréolaire et gélatiniforme de l'ovaire laquelle n'avait conservé aucune communication avec le reste de la tumeur. Il n'est pas fort rare de voir le développement kysteux des ovaires se produire ainsi par plusieurs centres parfaitement distincts les uns des autres et séparés par des cloisons fibreuses.
Les rapports de l'uténis avec les deux kystes ovariques ont fixé mon attention d'une manière toute particulière : or voici ce que j'ai observé :
L'utérus n'occupait nullement la cavité pelvienne (laquelle était entièrement remplie parle kyste pelvien), mais bien la cavité abdominale; aussi y avait-il allongement considérable du vagin.
L'utérus était intermédiaire au kyste ovarique peivieu V. 10
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et au kyste ovarique abdominal. Sa direction était oblique de haut en bas et de gauche à droite ; le bord gauche regardait en bas. Un sillon profond de séparation qui existait dans la même direction établissait une ligne de démarcation parfaitement tranchée entre les deux kystes : or ce sillon de séparation devait être facilement appréciable pendant la vie à travers les parois abdominales, et je suis fondé à croire que la présence de ce sillon serait un des caractères les plus positifs de Texistence de deux tumeurs ovariennes.
Le toucher vaginal et surtout le toucher rectal, qui ne doivent jamais être négligés en pareil cas, auraient en outre établi l'existence d'un kyste pelvien dont on aurait pu facilement apprécier, à travers les parois minces du rectum, la forme bosselée et la structure aréolaire.
La forme de Tutérus était d'ailleurs normale, sans élargissement notable (1). J'ai trouvé cet organe beaucoup moins déformé que dans le cas de kyste ovarique unique. On reconnaissait parfaitement toutes les annexes de l'utérus, à savoir : les trompes utérines, les ligaments ronds et les ligaments larges : et à la place des ovaires étaient les deux énormes tumeurs.
Les deux kystes ovariques^ dont j'ai indiqué la forme semblable à celle d'un rein, étaient bosselés à leur surface. Ces bosselures étaient la conséquence de laprésence d'une bride fibreuse longitudinale qui occupait le bord concave de chaque kyste au niveau de la ligne d'insertion du ligament large. Cette bride fibreuse n'était nullement produite j)ar la présence 3e la trompe, car elle se prolongeait audessous d'elle ; sa largeur était d'un centimètre au moins : elle était très épaisse, très résistante, et protégeait les vaisseaux nourriciers superficiels de la tumeur qui se
(i) Preuve bien évidente que l'allongement de l'angle de TuteVus dans les kystes ovariques, de même que l'hypertrophie du ligament rond, tiennent au tiraillement exercé sur l'utérus par le ligament de l'ovaire.
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 1Ù7
trouvaient à son niveau. C'est à cette bride fibreuse qu'était dû le froncement vertical du kyste. La surface des deux tumeurs était parcourue par des sillons ou dépressions perpendiculaires à leur longueur, sillons ou dépressions qui donnaient assez xactement à ces ovaires la forme bosselée de Tinteslin côlon : cette disposition était surtout très prononcée à la partie inférieure de la tumeur ovarienne droite. La forme bosselée est le caractère univoque de la nature aréolaire et gélatiniforme des kystes de Tovaire , et cette disposition pourrait, dans quelques cas douteux, éclairer le diagnostic.
La vessie, le vagin et Tutérus avaient subi une élongation considérable. L'allongement de l'utérus s'était produit exclusivement aux dépens de son col, qui avait de 5 centimètres à 5 centimètres et demi de hauteur. Les parois de ce col étaient considérablement amincies, ramollies et dilatées. Le col faisait suite au vagin, prodigieusement allongé, dont il ne se distinguait que par un petit bourrelet circulaire. Le corps de Tutérus avait conservé sa forme et sa structure normale; l'indépendance du col et du corps de l'utérus ne m'a jamais paru plus prononcée que dans ce cas.
Par suite de l'élongation du vagin et du col de l'utérus, le fond de l'utérus s'élevait de 10 à 11 centimètres audessus du pubis. La vessie, allongée dans la même proportion, s'élevait jusqu'à la uiéme hauteur; l'excavatiofi pelvienne était entièrement remplie par le kyste ovarique gauche.
Un point très important et à l'ordre du jour, puisque l'ovariotomie tend de plus en plus à prendre droit de domicile dans la science, c'est la détermination rigoureuse des rapports des kystes de l'ovaire avec l'utérus.
Or si l'ovariotomie doit être repoussée du traitement des kystes séreux uniloculaires de l'ovaire, qui peuvent être traités par la ponction et par l'injection , elle doit être
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prise en grande consiclcrati ;n dans le traitement des kystes multiloculaires, et surtout dans le cas de dégénération aréolaire et gélatiniforme de l'ovaire. Or, le premier fait anatomicjue qui milite en foveur de Fextirpation des kystes de l'ovaire, c'est l'indépendance parfaite des vaisseaux de l'ovaire, c'est Fisolement aussi complet que possible de cet organe qui ne tient au reste du corps que par un ligament ; et il est bon de remarquer que cet isolement est aussi complet dans l'état pathologique que dans l'état normal : aussi dans la discussion qui s'était élevée à l'Académie de médecine sur le traitement des kystes de l'ovaire, discussion à laquelle j'ai pris une assez grande part (1), j'ai considéré Fablation des kystes de l'ovaire comme pouvant entrer dans le domaine chirurgical, mais seulement dans le cas de kyste multiloculaire, et surtout dans le cas de kyste aréolaire et gélatiniforme. Les succès obtenus récemment en Angleterre, le témoignage de M. Nélaton, qui s'est rendu à Londres pour assister à une opération d'ovariotomie, et qui a vu quatre femmes guéries par cette opération , tout cela donne à cette question un intérêt d'actualité qui appelle des recherches plus approfondies et plus rigoureuses sur tout ce qui a trait à l'anatomie pathologique de structure et de rapports des kystes de l'ovaire (2).
Un point fondamental dans l'anatomie pathologique des kystes de l'ovaire, c'est le fait de la délimitation constante de la lésion à Fovaire, c'est l'intégrité parfaite de toutes les autres parties de l'appareil génito-utérin ; la
(i) Bulletin de V Académie^ 1 856-1 8f)7, t. XXIÎ, p. 85 et suiv.
(2) M. Nélaton a rapporté de Londres, et déposé au muse'e Diipuytreii, deux des kystes de l'ovaire qui avaient été opérés avec succès. J'ai examiné ces kystes : l'un était un kyste multiloculaire, a parois bien organisées, qui devait avoir appartenu à un kyste séreux ; l'autre étnit un kyste séreux uniloculaire, de la surface interne duquel naissaient plusieurs niasses de tissu aréolaire et gélatiniforme aplaties, placentiformes, de plusieurs centimètres de diamètre.
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trompe utérine correspondante à Tovaire malade, trompe utérine qui subit une si grande élongation en même temps qu'une si grande dilatation, est toujours parfaitement saine. J'ai dit que dans un cas j'avais trouvé une petite tumeur gélatiniforme du volume d'un pois, développé sur l'une des franges du pavillon de la trompe; mais cette petite tumeur était complètement indépendante du kyste ovarique.
Je ne dois pas omettre, dans la description de ce kyste ovarique double, la disposition des ligaments des ovaires^ disposition qui devrait être prise en grande considération, si jamais il pouvait venir à l'esprit de pratiquer une double ovariotomie. Ainsi le kyste ovarique gauche (kyste pelvien) ne tenait à l'utérus que par un ligament d'un centimètre de longueur; ce ligament était extrêmement épais et aplati d'avant en arrière.
Le kyste ovarique droit ou abdominal semblait, au premier abord, manquer de ligament. Ce kyste, en effet, accolé à l'utérus, recouvrait sans y adhérer la moitié droite du bord supérieur et une partie du bord latéral de cet organe. Or mon doigt, introduit entre la tumeur ovarienne et l'utérus, le long du bord supérieur de cet organe, rencontra une corde épaisse, curviligne, longue de 5 à 6 centimètres, qui, née de l'angle supérieur de l'utérus^ se confondait avec la tumeur. Cette corde était évidemment formée par le ligament de l'ovaire, par la partie correspondante de la trompe utérine, et il m'a semblé aussi par un petit prolongement en forme de rorne de l'angle supérieur de l'utérus. Pour mettre à nu ce te corde ou pédicule du kyste aréolaire abdominal, il a fallu entamer la partie supérieure du kyste; et je pense que si Ton rencontrait une disposition semblable dans un cas d'extirpation de l'ovaire , il n'y aurait aucun inconvénient à agir de la même manière, car l'incision du kyste ne donnerait lieu à aucun écoulement de sang. La
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trompe, après son émergence chi kyste venait s'appliquer, comme de coutume, sur le côté internede la tumeur. Il est évident qu un kyste ovarique sessile ne peut se rencontrer que dans un cas semblable, c'est-à-dire dans un cas de dégénération aréolaire ou d'hydropisie enkystée des deux ovaires; car généralement le ligament de l'ovaire est très allongé dans Thydropisie enkystée d'un seul de ces organes.
Je dois dire aussi que dans tous les cas de kyste ovarique que j'ai eu occasion d'observer, la trompe utérine était toujours extrêmement allongée; dans le cas actuel, elle avait 22 centimètres de long du côté du kyste ovarique abdominal : constamment aussi elle est très saine, sa cavité et son pavillon sont parfaitement conservés ; la cavité de la trompe est dilatée et ses parois amincies.
Structure des kystes aréolaire s et g élatini formes de t ovaire,
La membrane d'enveloppe qui constitue la coque du kyste aréolaire et gélaliniForme de l'ovaire est très mince, demi-transparente et tjcs résistante, malgré sa ténuité; rationnellement elle doit être fibro-séreuse, mais il est impossible de démontrer par la dissection un feuillet séreux sur cette membrane.
On peut à Tœil nu, ou mieux à la loupe, vu la transparence de la meînbrane d'enveloppe, reconnaître la disposition aréolaire, à mailles extrêmement déliées, du tissu de la tumeur : sous la membrane fibro-séreuse se voit la membrane propre du kyste qu'il n'est pas difficile d'isoler par le secours de la dissection : des vaisseaux veineux se voient cà et là entre les deux membranes.
C'est sous la membrane propre extrêmement ténue que se voit la matière gélatiniforme du kyste, matière qui présente diverses nuances de coloiation, mais qui est
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toujours transparente comme la gelée la plus pure : on dirait, au premier abord, que cette matière gélatiniforme est dépourvue de toute organisation; mais à la loupe et même à Toeil nu, il est facile de voir que cette matière est déposée dans un tissu aréolaire constitué par de très petites lames, lamelles et filaments fibreux qui se détachent de la face profonde de la membrane propre. Dans le cas de kyste ovarique double gélatiniforme que j'ai étudié avec le plus grand soin, la couche gélatineuse la plus voisine de la membrane d'enveloppe était aussi limpide que possible et de couleur rosée. Plus profondément, à la couleur rosée succédait une couleur jaunâtre qui donnait à cette matière l'aspect d'une gelée d'orange. La matière gélatiniforme était d'ailleurs traversée par de petits vaisseaux veineux, sinueux, isolés, sans parois susceptibles de démonstration, sans communication aucune avec d'autres vaisseaux, et comme jetés çà et là d'une manière irréguiière : chacun de ces vaisseaux constituait une circulation à part. A côté de ces vaisseaux se voyaient un assez grand nombre de petits caillots sanguins sous forme d'îles (insulœ): c'était la vitalité réduite à sa plus simple expression; c'était une circulation sanguine à l'état de vestige.
A la ténuité, à la délicatesse, au peu de vitalité de ce tissu aréolaire et gélatiniforme, on comprend avec quelle facilité le travail phlegmasique qui s'en empare doit détruire sa frêle organisation. J'ignore si le travail phlegmasique peut se produire spontanément dans ce tissu, cela n'est pas impossible , mais je n'en connais pas d'exemple. On conçoit que, lorsqu'une ponction intempestive (et la ponction est toujours intempestive en pareil cas) est pratiquée , le travail phlegmasique inévitable qui la suit a souvent pour conséquence la désorganisation de ce tissu dont les aréoles se déchirent; et au maximum de cet état, la partie de la masse aréolaire qui en
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a été le siège (car le travail phlegmasique est rarement général dans ce cas) se présente sous l'aspect non de gelée, mais de muco-pus jaunâtre, semblable à du blanc d'œuf à moitié cuit, d'abord infiltré, puis ramassé en foyers sans parois, ou plutôt à parois lacérées sans travail d'élimination, sans membrane d'cnkystement. La vitalité incomplète de ce tissu parasitaire ne lui permet pas de s'élever jusqu'à un travail restaurateur.
Ces foyers, irrégulièrement creusés dans l'épaisseur de la masse aréolaire et gélatiniforme, constituent souvent des espèces de géodes à la face interne desquelles adhèrent par des pédicules plus ou moins considérables des masses irrégulières de tissu aréolaire et gélatiniforme encore organisées et vivantes, et il m'a été donné de suivre ce travail de séquestration depuis son début jusqu'à la séparation complète de ces masses qui tombent en déliquium. C'est là le mode de gangrène ou mortification de ce tissu aréolaire et gélatiniforme qu'on pourrait considérer comme occupant le dernier degré de 'échelle sous le rapport de l'organisation et de la vie. Je n'ai jamais surpris d'odeur gangreneuse dans la partie de ce kyste complètement ou incomplètement séparée de la masse gélatiniforme.
J'ai pu constater une fois de plus la vérité de tous ces faits dans Je cas de double kyste aréolaire et gélatiniforme ponctionné , dont je viens de tracer l'histoire. Comme le tissu aréolaire et gélatiniforme est doué d'une organisation et d'une vitalité extrêmement restreintes ^'oserais même dire qu'il occupe le degré le plus inférieur de l'organisation et de la vie), ce tissu ne saurait suffire aux frais d'un travail phlegmasique de restauration : voilà pourquoi on voit si souvent ce tissu se désorganiser complètement à la suite d'une ponction, par le fait du travail inflammatoire qui est la suite nécessaire de toute solution de continuité. L'inflammation adhésive est-elle possible
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dans ce tissu, à la suite d'une ponction? Je crois qu'elle n'est pas impossible, car j'ai vu plusieurs fois la ponction (toujours essentiellement contre-indiquée dans ce cas) n'être suivie d'aucun accident consécutif. Mais la suppuration, la gangrène par déliquium sont la règle en pareille occurrence : et si, par erreur, on avait eu le malheur de pratiquer la ponction dans un cas de ce genre, il faudrait condamner la malade au repos le plus absolu, couvrir le ventre de cataplasmes émollients , pour maintenir, s'il était possible, le travail inflammatoire dans les limites de l'inflammation adhésive.
On trouve quelquefois réunis tous les degrés d'altération de la matière gélatiniforme dans les vastes géodes formées par la désorganisation plus ou moins considérable du tissu aréolaire des kystes ponctionnés et quelquefois non ponctionnés : ainsi, dans le cas que je viens de décrire, il y avait des masses de ce tissu qui avaient échappé à la désorganisation , par la raison qu'elles tenaient encore aux parois de la géode par un pédicule plus ou moins épais; et même quelques-unes de ces masses y adhéraient encore par une partie considérable de leur surface : ces masses, plus ou moins irrégulières, étaient comme taillées à pic par un travail d'érosion qui les circonscrivait. La plupart de ces masses, incomplètement séparées, avaient conservé leur transparence et tous leurs caractères normaux ; mais quelques-unes de ces masses étaient dures et blanches, comme si elles avaient été imprégnées de suif concret (c'était certainement du pus modifié, altéré) : nulle part on ne trouvait de pus louable, mais souvent quelque chose d'analogue au muco-pus : certaines masses pédiculées ( à large pédicule ) qui avaient échappé à la désorganisation étaient recouvertes par une quantité prodigieuse de vaisseaux d'aspect veineux, et ces masses étaient véritablement organisées. Il y a donc dans ce tissu
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morbide plus de vitalité qu'on ne le croirait au premier abord. Mais on peut dire que de tous les tissus vivants le tissu aréolaire et gélatiniforme est celui qui possède la vie en minimum de développement. C'est la vitalité réduite à sa plus simple expression. Le tissu aréolaire et j>élatini~ forme occupe donc le dernier degré de récbelle morbide sous le rapport de l'organisation et de la vie. Il est, à cet égard, incomparablement au-dessous du tissu cancéreux proprement dit. Du reste l'affinité de la dégénération aréolaire et gélatiniforme et des kystes séreux est établie par les cas fréquents dans lescjuels il y a coïncidence d'un kyste séreux ovarique plus ou moins considérable avec la dégénération aréolaire et gélatiniforme,
Dégénëralion aréolaire et gélatiniforme de la région parotidienne.
Il a été présenté à la Société anatomique (le 2 S novembre 1860 ) une tumeur fort remarquable, du volun^e d'une petite orange, qui venait d'être extirpée et qui paraissait formée aux dépens de la glande parotide.
C'était pour la deuxième fois que cette opération était pratiquée sur le même sujet. La première opération avait été faite en 1857, et nous ignorons si la totalité de la tumeur avait été extirpée. Tout annonce que Textirpation avait été incomplète.
Cette tumeur était bosselée : sa coupe offrait tous les caractères de la dégénération aréolaire et gélatiniforme. Le tissu morbide présentait deux dispositions bien distinctes : la partie centrale, qui constituait les deux tiers environ de la tumeur, présentait une charpente fibreuse parsemée de fragments cartilagineux qui lui donnaient une grande densité, La couche superficielle était constituée par une gélatine rougeâtre, molle, qui se lacérait facilement. Tout annonce que cette tumeur était formée aux dépens de la glande parotide elle-
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même. Il est probable que la première opération avait été incomplète.
Des altérations consécutives dans la dégénération gélatiniforme.
L'anatomie pathologique nous apprend que les tissus morbides de nouvelle formation restent rarement stationnaires et qu'ils sont sujets eux-mêmes à un certain nombre de lésions morbides consécutives qui ont quelquefois des conséquences plus graves que la lésion primitive ellemême. D'un autre côté, ces lésions consécutives peuvent dénaturer les lésions primitives, au point de les rendre méconnaissables.
Cette proposition, qui s'applique parfaitement à la dégénération gélatiniforme , trouvera sa démonstration dans le fait suivant.
Tumeur aréolaire et gélatiniforme sous- cutanée très considérable^ siégeant à la région antérieure et interne de la cuisse gauche^ à ^ centimètres audessus de la rotule^ chez une femme âgée (i). Altération tuherculiforme consécutive .
La forme de la tumeur était celle d'un ovoïde très régulier, ayant 16 centimètres de longueur sur 9 centimètres de largeur et 6 centimètres d'épaisseur. Son enkystement était parfait (2). La section de la tumeur présentait tous les caractères de la dégénération aréolaire et gélatiniforme.
Son tissu aréolaire était à mailles fibreuses extrêmement minces, à peine visibles à l'œil nu; le contenu présentait tous les caractères physiques de la gélatine; il
(ï) Pièce anatomique présentée à la Société anatomique, le 3o janvier i863, au nom de M. le professeur Gosselin.
(2) Indépendamment de cette (jrosse tumeur, il y en avait une autre petite du volume d'une noix, juxtaposée, qui était comme accolée à la première. Le tissu de cette petite tumeur était altéré par suite d'un travail phlegmasique; son tissu était très dense, et la matière contenue avait une certaine opacité.
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était remarquable par sa transparence avec diverses nuances de coloration, ici jaune orangé (c'était la cou* leur la plus générale), là semblable à de la gelée de groseille; ailleurs se voyaient des extravasations sanguines. Le contenu n'était pas moins remarquable par sa viscosité, qui lui permettait de filer entre les doigts. Plusieurs larges coupes faites à la tumeur ne laissent échapper aucune parcelle du contenu, tant la viscosité est considérable.
La vascularisation de ce tissu est digne d'intérêt. Les vaisseaux artériels semblent manquer entièrement ; mais on voit çà et là des vaisseaux d'apparence veineuse aplatis, pleins de sang coagulé : ces vaisseaux, souvent repliés sur eux-mêmes, se terminent brusquement sans aucune ramification, comme s'ils avaient été jetés au hasard au milieu de cette gelée. Ailleurs, c'était comme des îlots de sang. Il était facile, à raison de leur cohérence, de retirer avec une pince à dissection les caillots sanguins qui remplissaient ces vaisseaux, I/existence des parois veineuses était indiquée par la direction du caillot sanguin, mais il m'a été impossible de séparer parla dissection les parois veineuses du tissu aréolaire ambiant.
La coupe de la tumeur m'a permis de voir qu'une petite partie de cette tumeur (la douzième partie environ), présentait, au voisinage d'une des extrémités, une altération qui contrastait avec la transparence du reste de la lésion : c'était une masse très irrégulière blanchâtre, concrète, d'apparence tuberculeuse, infiltrée dans les aréoles et comme combinée avec elles; évidemment cette altération était la conséquence d'un travail morbide phlegmasique chronique : on ne pouvait comparer cette matière blanche qu'à une matière tuberculeuse, ou bien à une pseudo-membrane très dense infiltrée dans le tissu aréolaire et remplaçant la matière gélatiniforme ; non moins
DÉGÉNÉRATIONS ARÉOLAIRES ET GÉLATINIFORMES. 157
évidemment, il v avait ea là un travail morbide consecutif, et ce travail ne pouvait être qu'une phlegmasie chronique.
Quant à la membrane d'enkystement de la tumeur, elle était épaisse, très résistante , d'aspect fibreux, et néanmoins demi-transparente, excepté dans la région qui répondait à la masse blanche dont j'ai parlé.
J'avais cru d'abord qu'il n'y avait qu'une seule membrane d'enveloppe ; mais une incision très superficielle faite à la tumeur m'a permis de voir qu'il existait véritablement deux lames fibreuses dans cette enveloppe, à savoir, une membrane fibreuse très mince, et cependant résistante, qui se séparait avec facilité d'une seconde membrane nn peu plus épaisse et également de nature fibreuse. Cette seconde membrane constituait la membrane propre, à îa face interne de laquelle adhéraient intimement les lobules dont la réunion constituait la tumeur. C'était de cette surface interne que se détachaient toutes les lamelles et filaments fibreux dont Fentrecroiseaient constituait le tissu aréoîaire.
Au niveau de la partie de la tumeur qui avait été le siège du travail morbide phlegmasique d'apparence tuberculeuse, la membrane propre était extrêmement épaisse : ce qui tenait à une couche de la matière concrète infiltrée qui lui adhérait intimement, et à laquelle j'ose à peine donner le nom de tuberculeuse.
Toute la partie de la tumeur infiltrée par cette matière tuberculeuse était très dense, très compacte, sans aucune vascularisation. C'était bien évidemment la conséquence d'un travail phlegmasique : il n'est donc pas un seul tissu sain et morbide qui ne puisse être affecté d'inflammation. Nous verrons plus lard le rôle important que joue l'inflammation dans les maladies cancéreuses.
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