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^)8 AMâtlMIIi: MTMOMlil^UK •ÉMÉHâUt.

c6lt« oroAu, j'attlrti au dahors une eotttréiioii très dure, qui remplissait la poche correspondante.

Une indslDii crucioie superficielle ayant été fcite sur la tttmear^ la peau très adhérente et très ténue qui la reeôutrait fut d*une dissection difficile. Je vis olors que cette tumeur iobuieuse était constituée par sept ou hait petits kystee juxtaposés indépendonte les uni del autres ; cél kystes ayaut été ouverli, j*en fis sortir par la prea* sibn autant de petites masses très dures , contenues dans des tellules juxtaposées analogues k délies dune ruche à miel. La matière contenue avait la consistanoe non du soif, mais d'une drt ti*^s consistante qtte je ne pUs éeraiei sous le doigt par une feinte pression { Mupée pr la milieu» cette matière ofThiit à son eentrt un aspect grumeleun , indiee d'une altération commençante. Les Oouehes les plus extérieui^s étaient disposées en nouehes oonuen*' triqueé superposées, dont les plus superfieiellesi deux au moins avaient Taspect de Tépidenne, à tel puint qu'il eflt été impossible de ne pas s'y méprendre. {Oèm ^ifen r^Uêitlieen 18 1*.)

L analyse chimique faite par M.Thenard de la matière contenue du kyste préputial dont j'ai paHé plus haut a donné sur lOS parties , OS parties d eau , là de matière grasse et 16 d'une matière albumineuse. Cette matière grasse n'était autre chose que la cholestcrinê.

Il n'est peut-être pas un seul kyste sébacé dans lequel on ne rencontre une quantité plus ou moins considérable dé cholestérine rcconnaiSsable à Y(^\\ nu, sbus la forlBe de points , de lames micacées. On pourrait donc appeler, avec M. Lebert , cho/éstéatomes les kystes sébacés dans lesquels la cholestérine domine.

Kyste sébacé de ta mametk. Le contenu du kysie sé* bacé mammaire dont je vais donner ta description pfê* sente quelques particularités dignes d'intérêt.

Je fus consulté par une jeune datne âgée de vingt-six ans, pour ce qu'elle appelait une glande au sein. C'était

IBBlllMilC liLASftC. UCtt MfiTAM^liNlOSlSS. tl9

UD« tumeur du Tolume d'un petit (feuFdepigéOKI ditilét en deux partie» : Tune, êous-cutnnëe, êur laquelle lé pend était mobile; Toulre, cutanét», qui adhérait intimen^etfil A la peau amincie en formant une bosselure très pr6ét minente. Au milieu de cette bosselure se voyait un point déprime noir, vestige de lorifice du follicule nia<» Inde. La tumeur présentait d^autres .bosselures légères'.

C'était uti kyste sébacé de la mamelle; la glande mammaire était daitleurs parfaitement saine. T^ Uialade désirant ardemment s en tlébarrasser , Textirpation fut habi*> teilimt pratiquée par M. Maisonneuve (1).

La toup^ de la portion non adhérente de la tumedr est d*Un blënc jaunâtre; elleest composée de plusieurs couches dimtli plttsexteme est la plnsd^nse. La portiotiadhértdtfe dte la luilieiir était n^mplie d'une matière sèmbitible a d(^ la freiéf parfaitement titinspai*ente. Utie autre tnaise gélatineuse s'observaitaussisurun autre point de la lunieur. fie kyeté proprement dit était d'une lénaité excessive (2).

Je rappellerai) à Toccasion itu péirtt déprimé et noil* cpie j'ai observé dans ce cos, que le plus ordlnairettient t9n peut recohunltre à la Suk*fece du KVste sébacé le point qui torrespond A Totifice du fblliciule. Oe point déprimé p#t Iv ieul qui soit primitivement adhérent Au kyste. On rend la dépression plus sensible par Uné préSSloU littérale eiercée de thaque côté du kyste.

Vob9èrvùh'fm fhtefoscopf^ue a déinontré que tous Ip^ kystes sébarés eontenaient une assèÉ {grande quantité trépiihélium^ou cellules épitliéliales mêlées à de la matière

;i> La Cameur a|anl vie coiuprimce cle chaque c6tc entre deux «ioi{|t«, U p#aa qui la rerouvre est incisée, cl inconiinenl la tumeur s'érhapfle MUS direction, par le seul foil de la pression latérale, comme un noyau Ait prune entie les doii'ts.

(a) U esc cnricuK de ratiprucher ce f.iil observé en iSS) , d'un autre k«ste sclMcé mammaire que j*ai étudié en 181 3, Sur le ctdavra d'une femne, j«? vis à côic du mamelon une tumeur aplatie que je reconnu» po«r an kjeie. Im peau et le kysM eysnt été incifét cr«MlsaMni, je relirai (te la porhe une miii»r d'une blancheur érlAfanlf« Celle raa<s«

540 AN^TOMIIK PiktHOLOOiQCJC 6ÉNÉIULE.

graaM, épiihélium (1) qui tapisse normalemeni lu sur* fiice ÎDleroe du follicule : la matière grasse constitue la partie la plus considérable de la matière contenue. Il nVst pas rare de trouver au milieu de cette matière grasse des concrétions créuicées tantôt sous forme de sables ou de graviers, tantôt constituait une masse considérable plus ou moins fragile, quelquefois Inmelleuse. D après M. G. Simon (de Berlin}» lacarus folliculaire se rencontrerait également dans Tintérieur des kystes sébacés dont sa présence fevo* riserait beaucoup le développement.

Kystes sébacés pileux. Je crois devoir faire une espèce particulière des kystes sébacés aux parois desquels sont attachés un nombre plus ou moins considérable de poils, et je ferai remarquer qu'un certain nombre d observations recueillies sur ce genre de kystes appartiennent à la paupière supérieure ou au voisinage de cette paupière.

J*ai rapporté plus haut un cas de kyste huileux, ou plutôt semblable à du beurre fondu, dont les parois pré* sentaient des poils blanchâtres, longs de quelques lignes, en assez grande quantité. Pitet lut devant lancienne Société aoatomique un cas analogue. Zetbermann (2) a trouvé une touffe de poils dans un kyste qu'il a extirpé de la paupière supérieure.

En 1817 (j'habitais alors Limoges), on me conduisit de Chabannais une petite fille ftgée deiieufoudixans, qui présentait à la partie moyenne du nez une croûte du vo*

ëuii conttilnée par plasîenra couches. La première coavlie était Lianchc h la manière da blanc d'œuf coagalé, mnis beaocoop plua ré»istanie. Anilrtiooa était une concke nacrée à la manière du mica (évidemment r*était de la choleslérine), se déchirant avec facilité. 8oui elles éiaiinC plusieurs couches lamclleuses parfaitement distinctes, et enfin au centie «ne matière brun.^t.e, d'une odeur fétide désagiéable. Quant nu kyste ^fPùprewent dit, il était cellnl.iire, très minre et se confondait en «quelque MM te par sa face externe avec le tissn celluUiie ambiant.

(•) Voyes Bulletin de t Académie de médecine, Paris, i844i t. ^, p. 1 1.

(a) hmpporî sur let traifaux de la Société wédimle de Suède, par I>emaiurrnn, iSio.

TRKIZIBME CLASSR. D&S MÉTAMORPHOSES. ô&l

luuied*une epin^rle à friser. J'enlève cette croûte, j'introduis UD stylet dons la petite ouverture qu elle remplissait* et je suis tout étouné de voir que le stylet s enfonce de bas en haut à la profondeur d*un pouce et demi en se dirif^eant d abord sous la peau , ensuite profondément dans rëpais« seur des os du crâne. Le stylet retiré, j exerçai sur le trajet fistuleux une compression de haut en bas , et je fis sortir plusieurs poils noirs de 5 à 0 lignes de long; et comme je manifestais mon étonnement, tes parents me dirent que plusieurs fois il était sorti spontanément une bien plus grande quantité de poils. Il n existait d ailleurs aucune communication entre le trajet fistuleux et les fosses nasales. Je conseillai de pratiquer des injections irritantes pour enflammer les parois du kyste , me proposant, dans le ras d'insuccès, d*inciser toute la portion sous-cutanée du trajet fistuleux. Je n*at plus revu la malade.

M. Delille (de Montpellier) dit avoir vu au milieu de la matière contenue dans un kyste sébacé une multitode de |K)il8 fiiciies à déchirer (1 ).

Doit -on rapporter aux follicules sébacés un kyste pileux et graisseux qui a été présenté à la Société anatoroique, en mars i8&7, par M. Giraldès?

Ce kyste, qu il avait extirpé chez un homme, était situé au-devant de la partie moyenne de la glande thyroïde (2), entre la peau et les muscles, et n*avait contracté aucune a^ihérence ni avec la peau ni avec les parties subjacentes. (.c kyste contenait une matière grasse de la consistance de 1 axonge et quelques poils blancs dont un certain nombre était adhérent.

Cette tumeur était-elle formée aux dépens des follicules

(i) Bulletin de fJca<Umiede médecine» Parif, 1844» <• X, p. II.

()} Cebe ( lÎY. VII , c vi ) avait nottf qu'on croiiYait daot les tumattra enkyaléca tantôt dea poUs, iani6c ilea os. Il ajoote (c. ini) qu'entra la pran al la tracbée ta deTeloppaient sonTenl det lamavrt aokystéas, que les Grecs noanmaDt hronehocele^ qui coniianneiiC uoa matière samblable a du miel, da Teau et quelquefois même des poils mêlés è de petits os. fnlerdum eliam minufii ostibus pili immixii, ,

941 4^4fWi^ r^THOM>GK|U9 acwÉHAU.

ci|l$inés pil^uK? C'éts^il I^ lopinion de }H. Qiraldès. Mais O^n^r^f)! qu^ ce l^yste étuii mii» ndliéreoM avea la |K4iUî çopiidéraat d'aiHaura I4 muUitiide do poiU qui ^fii;saÎ9pt d^ h surface interne « il ma paru plus raisoniiaUf d'a4<Qot(r# qu*i) y ^vai( prodinstion d*una peau Miivelle, à ipoios qu ou ne eooaidèra ee kyste pileux etmnie les débris d'un fteius inclus , bypoihèae qu'on pourrait jusqu ^ un cerloin point soutenir, vu lauelogi^ qui eiistç entre ce kyste et certains kysiea pileux de lovaire.

Du reste, les poils adhérents, que j ai examinés avec soin, étaient très roides, longs de 5 à 6 pouces; et la por* tîon dea parois du kyste à laquelle ils adhéraient ma paru présenter les caractères d'une peau très fine tapissée par unépiderme d une extrême ténuité. Ces poils présentaient ce caractère quMs étaient blancs, très blanos, à la manière dû ceux du vieillard, il est permis de se demander si ces péila avaient été primitivement noirs.

Tout récemment (1), M. DuFour a montré à la Société imaloînique un kyste pileux qu'il avait extirpé au-dessus du sourcil droit LHnstriim«nt pénétra du pr^inier coup dans le kyste» d'où il sortit une matière sébacée. Lq kyste fui ensuite oxtirpé.

Oo aa surface interne , qui est tapissée par un épiderme bien distinct, naît une multitude de poils klancs et onurts tellement adhérents , qu ils se brisent braqu on \'«ut lea nrracber. A Tcril nu et à la loupe , il est impossible de déterminer la présence de follicules pileux dont Texistence cependant ne saurait être cH^otesiée. M. Dufour eroit que Ui tumeur était subjaoeote au musde frontal (2).

.(U jinovfivbrf |853«

(3^ 4Vi pei^f ^ le crQÎrç. M, D^t'uij^r &e tuutle 4ur ce ^'«^ v»(ir||f H^ W* k$%(«, Vm (raoUl lui A peu à uu; uiaU «n k}%l« du \q1u«i« ^vof |ie(U«

><ui«) 4€v«lo|i|)« 40U4 1^ p^H, pf ^( bj«Q atr«|ktûw U wH^lf frea(«l tieu»

4\ am vu pIvK ^am^a« 4si k^nte^m^b-Mê^ du cmr ilivvclu d<^pfii^«i«|K cl fini» mfnt p<it us-pi Ip^ os du cûnc.

par dleaii 0bi#rTptiMa ouri^OMM qui ptigntni bîM Téi* pai|u« à laquelle elles ent été reeueilliee.

Meartee HoflhiieBn (UiêtiU^ chTm déu. ii, en. V) i'ul wiv

•ttltéper «o malade âgé de vingNquaire aaat auquel uu

ehipgrgieB venait d'ouvrir une tuoaeur située ai»-ileiiui de

Toreille droite. Cette tumeur, qui avait mis deua eus 1 se

dévelc^per, contenait une matière analogue à du miel

(eielMMf) et une mèebe de cheveua plus noirs que eeut

de la tête. Cette iqèche naistait de la pariie de la poche

qui étiiit appliquée k 1*0| temporal. Le malade et leu$ Its

assieifDU criaient an soriilége^ kwrsque Hoffmann liur

mentaa que la formation de ces cheveux était très natu*

relie ei due à des bulbes evdïdes dans lesquels ils étaient

tmpleniés par une de leurs sxtrémités : PHofiêm oflum

mcmêêrmU tèahvmkm fiae #Lf bmèkU tfuik^sdttan r^di^^lH^Uè

!9km mêundii ne m¥e&$êi ^mf^iêuhê wiaH âuik i^volutra itn-

p/aniaiis.

On trouve dans le même recueil (déc. Il, an. VlUi 4139), smis le nnsp de ^ae seni^cnéeiiéi > l'obiervatioii d'yu^ tumenr aiiute à eàié de Tureille , asolle , indolenta • ayant aoi|uis pfu à peu le volume d'un oeuf de poule* Gait# tumeur souvrit spontanément et donna naissance è dt la sémsité et i des cheveun contournés sur eui«iiiéi|lts, d« couleur, de longueur et d'épaisseur différentes* Ira Ulédeein ewdinaire aoeuac la ma§ie el envoin Uitl*«h«r Gerl>ezius. Celui-ci, considérant, d'une pari, qua la tumeur est venue iepteroont et s est accrue sans douleur* el que datlleurs il existe de l*autre côté une plique poloneise, pense ()ue les poik na/^Hê pu irave^-s^r la ffe^iA iru/t é/uêhm^ mmimêfurà km' eccroissriMsril eu diedani f/yôrmé u/i< plnfîm sem^culenés.

Comment se rendre compte des kystes pileux sous*» cutanés? Dirons-nous, avec Tison , que la maiiëre grasse «lu milieu de laquelle so trouvent presque toujours les poils roncntiii heaitroiip h \ti\\v ft)rm«itfon, Pt m^me qu'ils

ZUU ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉMÉAALB.

sont produits par cette substance de la même manière que la soie des versa soie, les toiles d araignée, le coton, le duvet du Glaucus tomentosus^ qui sont dus h la condensation de liqueurs particulières ; ou , en désespoir de cause , invoquerons-nous pour chacun de ces cas la présence d'un débris de foetus inclus, comme nous le ferons pour les kystes pileux ovariques qui contiennent avec des poils des débris non équivoques de fœtus ? Non certainement. Méfions-nous des excès du raisonnement par induction ; et qu*ii me soit permis de répéter ce que j avais dit à ce sujet dans mon premier ouvrage (i) : « Bépugoe-t-il » d admettre que la nature, par un de ces écarts qui lui » sont si familiers, imprègne telle ou telle partie de pro* » priétés qui les mettent en rapport avec les matériaux » des poils (2) ? S'il lui est si facile de les produire » dans les lieux qu elle leur a assignés dans Tétat natu* » rel, pourquoi ne pourrait-elle pas les produire acciden- » tellement ? »

Les kystes pileux sous-cutanés seront donc, pour nous, jusqu'à nouvel ordre , des kystes dont les parois sont constituées par un tissu cutané de formation accidentelle, tissu cutané pourvu de follicules. Nous verrons, plus tard, que les kystes pileux de lovaire sont souvent tapissés par un tissu cutané parfaitement organisé : la question de savoir si ce tissu cutané est de nouvelle formation, ou s'il est un débris defostus inclus, trouvera tout naturellement sa place à Foccasion de ces kystes.

La connexion intime des follicules pileux avec les follicules sébacés peut rendre compte de la production d^un certain nombre de kystes pileux cutanés. L'observation microscopique démontre en effet que dans certains cas le poil se détache de son bulbe, que ce dernier nayant pas perdu sa faculté sécrétante, un second poil se forme, puis

(i) Esuii uw rauiitoiniif pathofogii^itc ^ t« II, p. |8<|. I (i) J';ijouUu ; « L( Dicmc de» duiU. »

TREIZIÈME CLASSK« DES METAMOHPUOSfiS. SAS

un troisième, puis un quatrième, ainsi de suite, d oh un kyste pileux dont tous les poils moins un, libres d adhérence, se pelotonnent et peuvent h la longue constituer une masse assez considérable mêlée à la matière grasse ; mais on conçoit que cette interprétation, qui ma été suggérée par les observations microscopiques de M. Robin, ne peut pus s'appliquer aux kystes pileux dont les parois sont tapissées par une membrane cutanée.

Y a^t-il des kystes sous-cuianés dus à la dilatation des glandes sudoripares? Tel serait, d après M. Verneuil (1), le point de départ de kystes multiples qu'il a observés avec M. Follin dans une tumeur sous-cutanée située sur la face externe du muscle sterno-mastoïdien, au-dessous et un peu en orrière de lapopfayse mastoïdienne. Cette tumeur était mollasse , bosselée, sans fluctuation manifeste, offrant la consistance de certaines productions vasculaires, non réductible à la pression , exempte de battements. On hésitait entre un kyste sébacé et un lipome. Lextirpation, faite par M. Follin, montre une masse rou» geâtre^ molle ^ formée de plusieurs bosselures à parois minces et distendues par du liquide. Pendant Topération, le bistouri ouvre successivement plusieurs poches^ doù s'écoule un fluide clair, ténu , semblale à cette sérosité sanguinolente gui remplit certaines phfyctènes.

Or deux petits kystes étaient restés intacts. Le liquide, examiné à un grossissement de 500 diamètres , renferme une grande quantité de cellules épitbéliales ( épithélium pavimenfeux),

MM. Verneuil et Follin se demandèrent, en présence de ce liquide rougeôtre et de la multiplicité des poches , • s'il ne s'agissait point de cette variété de kystes multi- 9 loculaires dus à une altération particulière des tumeurs 9 érectiles; lésion sur laquelle MM. Holmes Cootc et

^i) Kyttes mutttplet dus h la tUtaîation des glandes sndoiiforrs^ rorirr//e variait de iissii sout-cuimif {Mûttùettr des /if»/>i/ai(.T, 3 janvier iS>4, r\liajl de la Oti:t'f(c m^i/im/rj.

« Bîelitr^ttlh «ut réc«i9ro«At iiiûr# 1 «uwtioq, M ^i wMt «» è r«ppui d*uut ibéorif défini» Ims^^-'^opt forumlét pur <» M^Cruveilhitr, théorit d«iiii Uiqu«ill« an iupp)«« i|ii« » dit f>blit4rfilioiis piirti«Ue« d«n« U «ytliiM vMciilairi » pfuvmt doQq^r naitiiinM à d9« kyiic». W«lisra« du 14 tncfs d*une ininuttr v«ieuUiiiMi«nléaMtMitt la prétMHf n d'ua fpiib^iuoi , le» «ngaoèrcm » nnDobtuiiit Ubon- >• dance assez gr«Qdt dM glabnlei «anguUia mfli* au n liquide, j^ rejetar eatia hypQtb«a#. »

M* Veroeuil, apmavoir rejeié la penaëad'uQ by§rtitta« la dilaiatipq da quelques granulation» i»pléea Ja )• pa^ rotidt» la dilatation de» folliciilaa sébacé» de lo peati* «»t arrivé par voie d'étimioatioo, et aurteut par voit d'iDdueiinn , à une opinion qui e»t pour lui preaqua uiia oartiiiide« aavoir : que la» §iandes miarifire$ d$ in jmi^ ont ihé h rég^ d*«ia éikl^tim l{)rM»i^9tê*

Mai» évidf {nmant ea n aat lii qu iiiia aîauple oor\jaalara. Or» ooujeçiura pour eoi^aotura, ja aemiablen plus poHé à aouaidérer caita tuinaur tmillaaaa, «lultiloaiilaira , «yant la oonsiaianee de cerifiiaes tumeur^ vaaculaira», cowma la réaultat de la dilatation kytiai|»a d'un owuiin mmbva da vaiaaaaui lympbaiiquaa) a t ii «at è va§rtitav fna rinsénienx obaarvateur n aii pu» diriné son obaarw* tien dans ce sona*

QfAa po»é anr It inatièra eonienna de» kyataaaibnués, aaanduou^ Wa anmatèra» du kyMa luV-u)âuia«

2« Ca9iaeièf«i ifu fy$i^. La kysta »éba€â paraît au prn* aiier abord très épais; mais un examen attentif permal 4a voir qu il aat on néntril €liu»iilué par dann wffubrtnes , Vuna aaternet lanire iniaruo, Ui membrane aataïuf , iràa minoa* aat If véHiabla ky»ia« «aat la FnUiouUi lubméma prodigieuaemeoi dévaloppa; il m'a aowent i^aru tapiiso par une lamelle épidermiqua visible à Tcail nu* La mam* brane interne, au contraire « est t|*è$ épaisse; c'eat une c;»pèco da couenne cmi ooque compacte, eoriaca, d'uu hianc carfilafjinpiiN, inorf;aniqiio, faeitr ^ énneléer, rf^r

ffà |uriil€« fxterae |i$«0 eM librf du toiii# •dhérence, fllfiçeptiblf 4*étr« divisât «Il Uini^llfi» coqiM «ompaeQe qn^Q » longtelpp^ prîlQ pour It ky«ifi véi ilabU. L« fait «il qu'il iuffii , pdvr ^bt^qir J« §uén«nn« d'anUvtr cette Cipèoe d« Mqu« WliQllQeiift#« vtfritafeU eorpt élringfr dOQt l« pr4sfnc« ioppo<^ à radliénion « )ur« même que tQut le reste de la roatièrf contenue «urait été évacué. (^ ipembraae cQueno«us# enleTée, radhésion des parois dil kyste se fuit iiveç la plus g^tinde facilité , fa aorte qu^il H est Qqllemeot nécessiiire d« fairt fablatiop du kyste proprement dit (i),

(l) RelaiÎTement à la structure des kystes sébacés, je n« dois p«| passer sous silence le Fait suivant que j'ai observé d'«ns le servire de DupuyirMi (tf). Un (;endanne port«ii au front nn petit kyste mobile qo) gênait m piQ Fapiilicaiion du ckajiaav. pupvylffn fait à la paau ui^e inci* iioii l«»ngit^llinqIf, ]l ?st çiiianiét \^^\ il a»l «MpefAçifl. Unf é«uce pression fait sortir une matière loul à fait analogue ^ par u couleur çl par sa consistance, au suif devenu concnt. Cette msiti^re hyraoçène^bien Ntfe, se présfDte sous la ^irme d*une boule , en sorte qu*on aurait pn •reifa s a« premier cn«p é «>!* ^ue 1« ky^àm était sorli t«>»l aiiiiar. La piicbe vidée» diui partis pouvaient être pris : ou biea W f^llsM SU (fvÎKl' tes parois, et alors la nueii^ion complète n*auraii eu lieu nue. lor|t|ue nette pocne serait torob^ ou revenue à l'état cellulaire* ou bien un ilcvai( Milev«r la p^che pour obtenir vne («u^iiion beaucoup plaâ rapide. Le ■lun »*i«aii pas ilMtttem : b ky^ie «i ««pAfid eo «•u|ii4 ; Im paNrfa et If Çf vite ^ résultent de son ablation, fpp)H|^a |Vae «:«n^t VsMU^ Le malade fl^it Quëfi le lendemain.

• En rxaniinani 1rs parois du kyste, Dupuytren voit sa suifacç interne Ktae , évidemment s^rense , et sa surfece éi terne b^}«9<*e de petites n |afo4mni«iioca ré|;«IUpMDenl disposées et ayani an toei faspact dm h^ m (içalff cioaoéf, ti^i«||t-c« «Ua nrfaiies sécréteurs ? On serait Imie' 4« h

• croire. L'inspection microscopique aurait été ici d'un grand secours ;

• on n*a pu y recourir. Toujours est-il que si les soupçons de Dnpnytren

• et de tous ceux qui ont examiné la chose aprèi lui soiit fondés, Tanalo-

• mie pathologique des kystes se serait enrichie d'un nouveau fait, savoir : ■ ^«e le maiiire de res kystes n'est pas toujours furmce par exhala-

• lion , qa*ellf Test quelquefois au»sî par sécrétion , tant il est vrui que

• Fart de faire des découvertes consiste souvent h étudier d'un u*il obser-

• Tateordts fiiits, petits atix yeux du vutjçahe, qui se sont pcut«étre coux

• fois reproduits. •

'<«■ K»*.ti êmr tmntttmmtt pftkrth^p^fmty tSMI. 1. 1, p. 9f^.

3&8 ANATOMIE PATHOLOGIQUE OÉNÉKALE.

Relativement aux rapports du kyste sébacé avec la peau : dans le principe , ces kystes subjacents à la peau ne lui adhèrent qu'au niveau de Torifice du follicule dont ils sont le développement, en sorte que lorsque la peau qui les recouvre a été incisée, ils peuvent être extraits & i aide d*une pression latérale par une véritable énucléaûon. Mais lorsqu'ils ont acquis un grand développement, la peau distendue leur est devenue très adhérente, et par conséquent serait d'une dissection longue et difficile , si , dans l'ablation de ce kyste , on n'enlevait pas en grande partie cette peau amincie et adhérente en même temps que le kyste. Cependant, lorsque le kyste sébacé se développe dans une région dont le tissu cellulaire sous-cutané est lâche ou adipeux , il arrive quelquefois qu'il se détache de la peau pour se développer au milieu du tissu adipeux sous-cutané, en sort^ qu'on pourrait croire à une tumeur d'une autre nature ; mais son origine foUiculeuse se révèle toujours par une adhérence intime à la peau, ou même dans le point correspondant à l'orifice du follicule.

Les kystes sébacés n'incommodent en général que par leur volume : ils font, en effet, tous leurs progrès du côté de la peau. Cependant quand la peau résiste (par exemple, au cuir chevelu ) , il n'est pas rare de voir des dépressions atrophiques des os du crâne produites par l'accroissement de ces tumeurs. Il est même arrivé que les parois du crâne ont été entamées, usées , perforées par leur présence de la même manière et par le même méca* nisme ( l'crosion ) , que ces mêmes parois sont usées par les tumeurs fongueuses de la dure-mère.

Sous ce point de vue , je ne connais pas d exemple plus remai'(|nable que celui qui a été présenté à la Société analoniiquc par M. Lebert , au nom de M. Chassaignac (1). Une femme, âgée de soixante-huit ans, poruil

(t) Bulittin de la Société annlomi*fttc^ année i85u, |»» a3G.

TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTi^UOEPHOSKS. ^k^

au cuir chevelu un très grand nombre de tumeurs d'un volume très variable, dont la plus ancienne datait de trente ans. Cette dernière, la plus volumineuse de toutes, s'était depuis longtemps ulcérée. A sa base, lu voûte du crâne était détruite, et les battements du cerveau soulevaient le fond de Tulcère. Cette nfFection avait été prise pour un cancer pendant la vie de la malade. A Touverture, on ne trouva de cancer dans aucun point de Téconomie. L^ulcère, étudié par le secours de la dissection, na présenté aucun tissu de mauvaise nature. Le microscope n*a révélé aucun élément cancéreux. Au niveau de Tulcère, il existait une grande perte de substance des os du crâne dans une étendue de 7 centimètres sur 5. La ciroonKrence de cette perfbradon était très irrégulière, très mince, présentant çà et là quelques avances osseuses et quelques lamelles nécrosées.

Au-dessous des autres tumeurs, qui n'étaient autre chose que des kystes sébacés , la surface externe des os du crâne présentait des dépressions ou fossettes très prononcées, au niveau desquelles les parois du crâne, transparentes , semblaient formées par le refoulement de la table externe mise en contact avec la table in* terne, de telle façon que le diploé avait disparu. Il était aisé de voir que ces dépressions ou fossettes étaient produites par la compression exercée sur les os du crâne par les kystes sébacés , et que la perte de substance des os du crâne était le résultat d*une inflammation de la poche avec destruction du périoste et usure consécutive des os du crâne privés de leurs moyens de nutrition.

Croirait-on qu on ait pu prendre pour un kyste du cuir chevelu une hernie du cerveau , et que des tentatives d'extirpation aient eu lieu.

Flajani rapporte une erreur de diagnostic en sens opposé. Plusieurs médecins jugèrent qu'une tumeur du crâne ches un eufont était fermée par nue hernie du cerveau y et déclarèrent la maladie incurable. TTn empi-

350 AllâT9Hltt PATHOLOGI^HB OËMÉRALÉ.

«que M chtiflea de lé guérir, fil ufiê pôttCtioll pêl- laquelle s'écoula un« gronde quantité d% matière puliicéê et de sérosité trouble 4 puriforme. Le! parois s^afl^issèrétit , lé malade guérit parfaitement.

•• nvèsB. Kyites foliitAlalttl Niilqtiittt (I).

Les kystes folliculaires muqueux sont formés aux dé* pens des follicules des membranes muqueuses, comme le» kystes sébacés sont formés aux dépens des follicults de U peau : ils contiennent tous un liquida filant » comme da blanc d œuf; leurs parois sont excessivement minces , à la manière d'une membrane léreuse.

On peut observer des kystes rouqueux permut eii I anatomie normale démontre la présence de follieulee muqueux (2); mais ils affectent dee siégas de ^édi-

lection.

««• tout-BSPtes. arsin m«qoeii« dft Hvpièrw.

Eti pitwl*»'® ligne Se présentent, sous le Hppôn Je la fréquence, le§ kystes muqiieuît des paupl&fe^. Ledr si(*ge est datls lei fullieulcs de Meibotniuâ , et paî* côiiscqiieht oee kystes appartientiétlt I la clcisse des kystes mnqueux, bien qti'ili proéminent beaucoup plus du tâlé de la peau qui du t^té de la membrane tfiuquëuse pâlpcbrâle, et cela à raienn dé la réslutance apportée h teur développement en arrière pur In pi^sence du glôbë dé Toell. Il suit du siège de ras kystes ()Ue loHqU'dn les d!S^è(|ue Stir te cadavre , oU bien lorsqu'un le^ extil pe Sur le vivàiit , si on les attaque par la peau , nn e^t obll{}é de diviser successivement toutes les eottcheâ de parties qui séparent la

(1) 11 y a une grande affinité entre riifpertr«|»hifl foUie«klirt «I I0 éà" veloppeiDcnl de* kystes muqueux.

h) L*nnatoitile normale ne démontre pas Je follicules dans toute l^éltndee dai membranM inilqtlSe^ës ; t*S (]Ul m'a fait dirr ailleurs (vt>f^. 4^tBmi9 ^Heii^ivê) ^ua la |ir#apni*a tfea Isll)«ale4 a'eti psn M IHHt (>arartéri«ti^«e de res meiiil»ranei.

ptpu fit i« mdqutuit. Cas feliicuiti guérhseHt tfèd sou veut ftpoiiiatiëiiient (I).

J ai ropporlé dans mon premier ouvrage (1) inobservation d'une jeune filU de douze ans qui portait un kyête dani répaiftteur de la paupière inférieure de I œil droit. Dtipuytren incisa la peau , mais le kyste éteit tellement sop#rfieie] , que l'instrument pénétra du pt^ihier coup dans sa cavité. Il s'écoula beaucoup de matière itiliqufeusO et ilalilf • Du fond du kyste naissaient de^ fbngosltés : la Oitttérisation par le nitrate d*argent et TintroductiOA dO quelque! hrius dt «harpie parurent nétftSieireë pour In giiémon.

On rehcontre très aouvent eu bord llbrt ri«s pnnpiêre» dtM folliculN tnuqneuft qui se pt^s^nletit toui ruspMI dt i^étltules ptrfttittineol t»«nspâretit<>i| ronttnallt Itntdt di hi sérosité ^ ttnièt du iiiucui » qui tii*ont paru feritlé«l aiii déptns de» Follicules muquèuft du bord libre di 0t9 pittpitrts (I).

I» ssM-ISrll:!. tytiel Sitnfueui en VtgtS. it Slf,liâler&l princip&leilient les kpie^ de tvrijtfie du vagtA , kysie^ que J al eu occasion d'obsehvër plusieurs fois. Comme type , Je rapporterai le cnâ d'uue femme âgée de trente ans environ , qu'on avait crue affectée d'un polype. (Tétait un kyste sphéroïdal, à j^arois transpa-

(i) Scarpa conseille il'aUaqurr ces kystes, qu*il appelle tubercules foiiicutaires^ par la f.-ice inierne, h moins (|u*its ne soient situéti vers Tune ou rsntrv <^0lb«liMSH^ lls Mltitêlv k rrndr« le fcnVi^rseiliênl dêl pflbplères iai|i«HiW% Qliel^H9 JailioMyg qat loii •r tMiieil , qui «st Ain4é tsr It si^e »ous-inu(|ueux tte ces kystes ^ il vaut mieux les aitaqMer par Uar tac^ cutanée. Au cléhtit de ma pratique , j*ai touIu extirper un de ces kystes par la Face profonde , cel.i me fut impossible. Je dus ro*en tenir I nne SiCMdH. IVr^lt rèuc é(iof|iie. Je aie sMl» bsMië I nn« llmpte Inctftlon praiiqnét du rôt« «It la peau, \m ky^ic on vert faérii sans paati-ikfttf. (t) Es$ai kur Canatomie [hitfiologique, Paris, iSiG, t. I, p, 3o4 (3) J'ai va un kyste transparent bilobé, du Volume d'un pois chirbey ûtné iotti la |>cSu , (|ul glls&ait librement lur lui , entre la codimîssnre r«i«nM SI Is ptomidM- 4a la Nsa de {"brUii». ta ky^h» MifiMaH ft^tp^icâsr m k la paaa «i k la ranjonrtiva.

552 ANATOMIF. PATHOLOGIQUR GÉNÉRALE.

rentes, du volume d'une grosse groseille à maquereau^qui obturait l'orifice du vagin et qui rendait les rapports con« jugaux impossibles. Il naissait de Torifice du vagin immédiatement derrière le mcat urinaire. Une première fois, je me contentai de luuvrir, il en sorti t im liquide filant, trans* parent, à la manière du blanc d*œuf ; mais le kyste ne tarda pas à se reproduire. Je pratiquai alors une excision, et l'examen de la partie excisée me montra que les parois du kyste étaient constituées par une membrane extrêmement ténue, impossible a séparer de la muc|ueuse vaginale très amincie à laquelle elle adhérait intimement.

M. le professeur Nélaton m'a montré deux firagments d'un kyste vaginal qu'il venait d exciser sur une femme âgée de cinquante-deux ans. Ce kyste, qui avait le volume d'un abricot, s'échappait par la vulve, où il n'incommodait d'ailleurs que par son volume. On avait également pris cette tumeur fluctuante pour un polype. M. Nélaton avait eu d'abord la pensée d'enlever la totalité du kyste par une dissection délicate ; mais cette dissection commencée lui ayant paru trop laborieuse, il s'était contenté d'exciser la partie la plus proéminente du kyste. Les fragments de ce kyste que nous avons étudiés ensemble étaient formés par la muqueuse vaginale très amincie et par une autre membrane plus mince encore, mais parfaitement distincte de la muqueuse vaginale , à laquelle elle adhérait par un tissu cellulo-fibreux extrêmement dense.

L'intimité de l'adhérence de la membrane du kyste avec la muqueuse vaginale doit faire rejeter toute tentative de dissection de ces kystes et adopier comme règle générale l'excision.

Non seulement les follicules de l'orifice du vagin sont susceptibles de devenir kysteux , mais encore les follicules de toute la longueur du vagin , y compris le cul-desac vaginal. Ces kystes, qu'on peut appeler /7rq/bn</5, par opposition à ceux de l'orifice, présentent une particularité remarquable : c'i^st que plusieurs de ces kyMes» an lieu de

se développer eatîèrement dans la cavité du va^D, prennent leur développement dans l'épaisseur des parois de ce canal et peuvent proéminer en dehors de sa cavité , soit da côté de la vessie, soit du cèté du rectum. C'est daiu des circonstances de ce ^enre qu oq a pu pi^ndre ces kystes rauqueux pour un rectocèle ou un cystocèle (4).

Kfstei tuniinMi folliealalrei de roterai.

Ils sont très fréquents soit au museau de tanche » soit dans la cavité du col de Tutérus; assez rares dans la cavité ifk corps de cet organe (2). Au museau de tanche , ils se manifestent le plus ordinairement sous la forme de graoalations variables pour le volume, lesquelles s'associant àttn eut catarrhal et à une desquamation de Tépiderme , a imposent souvent pour une maladie plus grave , voire même pour une affection cancéreuse.

Ces kystes muqueux, qu'on peut considérer comme des hypertrophies folliculaires, entrent pour beaucoup dans ie déreloppement des polypes muqueux du museau de Uncbe, du col et même du corps de Tutérus.

J'ai déjà cité, à l'occasion de l'hypertrophie, un cas dans lequel le développement excessif de ces follicules arait été pris pour un cancer et extirpé comime tel par un praticien habile qui avait fait une étude toute particulière des maladies de l'utérus. Il est vrai que rien ne ressemblait davantage i une dégénération de tissu que le

(0 Voyei pour les Ityitei an va^ii , eottume ansii pour les kystes de '■léru, le mémoire de M. Huguier ( iUmoires de la Société de chirurgie^

(s) Vojei Jnatomie detcri^tive » t. III, p. 696, 3* édit. J*ai constaté ^ BOB-icoIemeiit il existait des follicules mncipares dans le corps aussi "*<• qae dans le col de Fntëras^ mais encore qu'un certain nombre de (es foHienlcs oecapaient rëpaisseur du tissu propre de Tatérus h. un, dcas **IWtres de profondeur. U y a donc dans l'utérus des kystes superficwlt et en (pielqpe sorte sous'éphtiélianx et des kystes profonds, m. 71

95& ANATOMfC PATnoUGIQDE GÉNÉRALE.

nitiseftil de \éTtthe extirpé qa'tl ettt rdbligeaficc âë m'adresMr, parce qtie ce ois lui parât remarquable et douuinx , qiiant à la nature de la lésion (i). C est un des rares etemplès de kystes ibllicnlènx muMloculaires ou commu- Mquânt9. 8or le museau de tancfhe non incisé, se voient un grand nombre d'ouvertures desquelles s'échappait» en se moulant sur elles comme à travers une filière , du mucus épaissi. Le museau da tanche dîvidé (fig. V) offrait un tissu mou pénétré de mucus qui remplissait les espèces de géodes creusées dans son épaisseur. Le développement des cavités folliculaires était tel, que te tissu utérin intermédiaire semblait réduit au rôlede parois des cavités mucipares (2).

Du reste, tes follicules muqueux du museau de tanche ( portion vaginale du col utérin ) peuvent se développer les uns à sa surface externe , les autres h sa surface interne. Ces derniers , preisque toujours pédicules lorsqu^fs acquièrent un certain volume , proéminent dans la cavité du vagin et en imposent souvent pour un polype.

J ai rencontré un grand nombre de fois à la Salpétrière, tantôt dans le Corps, tantôt dans le col utérin de femmes avancées en âge , des tumeurs folliculaires pédiculées ou non pédiculées, formées soit par un seul kyste folliculeux, soit par lagglmnération de deux , trois et même d*un plus gttind nombre de kystes folliculeut , lesquels sôule^ valent la membrane muqueuse fortement injectée. Ces follicules sont èolivetii la sourM d'bémdTrhagtes et fé plus ordinairement des écoulements séreux , œai|neox,

(i) Je r«i fait représenter, jinatamie pathola^fitiue ^ XXXIX* livr., fiç. a et a*. Il faai bien admettre que dans ce cas les kystes foUicnlevx juxtaposés dans Te principe ont fini par conimuni(|uer les ans arec les autres par Tasure de leurs parois continues.

(2) Le cas représenté figure 5, planche U du mémoire de M. fiu^er me paraît appahenîr S la même catégorie : il est décrit sous te titre Je Kytie mutftféiHeutatrt Je ta lèvre potîéneure eu coi.

TREI2I61IR GLMâB. Dl» MiTAlfMFflOMS. Sft5

quelquefois sanguinolents, qu'on observe chez les femmes après la cessation de l'époque menstruelle.

Les pofypes vésicùlaires on uiéro^fbllieulaires des modernes ne sont autre chose qu'un kyste folHculeux ou qu^une agglomération de kysteé ibllicilleut recout^èrlâ par la membrane muqueuse très amincie ! lorsque leà kystes folKculeux sont développés aux dépensi des foUi<^ cules profends , ils entralnetii aveo eux troe couche plui on moins considérable de tfsito propre de Tntértis fiicilemoBt reoMnaissaUe. II n'est pas rare de voir dans ee cas la oaupa de ki tuineur présenter un aspect aréolaire ou ttlvé^re dont !•• mailles sont formées par le tissu propre^ de rulénis.

¥ tûos-ttrta. Kptm folUcoblrêë fle ta veulë.

Le développement kysteux des follicules ^e la vessie et surtout des follicules du bas-fond de cet organe n est pas fort rare; je l'ai surtout observé dans le cas de cancer du col de l'utérus , par suite de rirriiatîon que le voisi^ nage de ce cancer avait déterminée sur la muqueuse vésicale ; mais jaaMita oaa kyalaa Baei|«ièr«ni un grand volume.

^ aoss^nriei. Kyitei loUMMiSâ àm ptepn tl d« l*« I^ déTOteppemept hyperiropbiqiie daa MUcales da pbanpx al da 1 œsophaga a'aocoaqMigpa quak|««foîf dt la riiantièn du OMioot dans laiir oavité iwa oUitératkw de lear oMfice. U an résulta 4e véritabfces kysiea, et ilnj a qu on pas de cette diapesilion aut pblypea téaîeuleut.

•> MNa-orics. Kystci foflfcalatfe» d« rettonae et dcf IntetUfai. Je n'ai jamais vu de kystes folliculaires proprement dits dans l'estomac (1). Je ne connaissais pas d'exemple de kystes foUiculaîres de Tintestin, avant le cas re-

(I) J*il depsnénH observé nfi aitcs ersad âerclopptfdiÉftt 6èê folliealcs de restomae daot plaiieurs polypet de cet organe et dans des cas d1iy« pcefpopaie IfRiOTS^ ae !• miwilwilse e^^i^^^^*

35ft âNATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALe.

marquable que j'ai fiaiii représenter ( XXXIV livr., pi. 2 et 3) et que je dois à l'obligeance de M. Briquet. Toute la muqueuse intestinale depuis le pylore jusqu^à I anus présentait une nuiltitude innombrable de kystes du volume d'un très gros pois ; ces kystes soulevaient la meuibrane muqueuse qui leur formait à la fois et une enveloppe et un pédicule. Quelquefois le même pédicule se divisait pour soutenir plusieurs granulations : ces granulations qui n adhéraient que très faiblement à la membrane muqueuse, étaient imperforées dans le gros intestin aussi bien que dans l'intestin grêle, et creusées d*nne cavité centrale remplie d'une mucosité limpide et filante. Le siège de ces kystes était bien évidemment dans les follicules isolés de luitestin. Ce développement kysteux des follicules coïncidait avec un grand développement des ganglions lymphatiques abdominaux.

tfCS follicules agminés ne participaient pas au développement kysteux des follicules isolés ; seulement ils étaient considérablement hypertrophiés et très proéminents.

7« flooft-npicf . Kyttcf MlieidAires 4t llatwtlD ractani.

M. Robert est un des praticiens modernes qui a le plus fixé lattention sur le développement et la transformation enkystée des follicules de la partie inférieure du rectum chez les jeunes enfiints. Ces follicules qui soulèvent la membrane muqueuse peuvent se pédiculer et constituer ainsi de petits polypes vésiculenx. Il est pro* bafale que tel est le mode de fiMrmation des polypes de la partie inférieure du rectum décrits dans ces derniers temps par divers observateurs et signalés, je crois, par M. Bourgeoise, médecin distingué d'Etaropes*

•• tow-nrftci. Xyttei folllosleu da sUiai maxHIaire.

M. Giraldès (1) , dans une communication fort inté*

(i) iiémoim de ia Soti*^té de chirurgie^ t. Ul^ p. 479» «tm plancbc*.

TfiBtZtÈM£ CLASSE. DES MÉTAMOBPHOSËS. 557

ressante qu'il a faite à la Société dé chirurgi€, a décrit et fait représenter des kystes muqoeux du sinus maxillaire, quelquefois multiples (1) , d'un volume variable depuis celui duur gros pois jusqu^à celui d'un gros œuf de pigeon ; kystes formés par des glandes fblliculeuses dilatées p contenant une matière visqueuse, filante à là manière du blanc d'oeuf et quelquefois de la cholestérine^

D'après M. Giraldès » les cas d'bydropisie du sinus maxillaire décrits par les auteurs, ne seraient autre chose que des cas de kystes foliiculeux; et par conséquent jamais dans cette bydropisie le liquide ne serait contenu dans la cavité même du sinus maxillaire, mais bien subja* cent à la membrane muqueuse. Je suis fort éloigné de contester les faits si bien décrits par cet habile observateur; mais je puis affim^er que j'ai plusieurs fois dans mes dissections trouvé le sinus maxillaire plein de mucus filant, et que ce liquide occupait bien la cavité de la nmqueuse qui tapisse le sinus et non le tissu cellulaire sous*muqueux»

3* BSPÀCB, Kystes glanduleux.

La glande la plus composée, réduite à sa plus simple expression, peut être considérée comme une agglomération de vésicules cellules, ou follicules sécréteurs, avec cette circonstance que ces vésicules sécrétantes , au lieu de s'ouvrir directement sur les surfaces cutanée et muqueuse, versent leurs produits dans des conduits excré* tcurs , lesquels se réunissent successivement pour les déposer sur un point déterminé par une seule ouverture.

Or, les kystes glanduleux peuvent avoir leur siège soit dans les granulations glanduleuses ellet-mèmes , à

(i) Dant un cas, M. Giraldès en a trouvé jusqu'à viaqi.

359 ▲«▲TOMIK P4THOUlGIQI|fi GÉvAbAU*

la DMoièFe des kystes foUiculeux, «oit dans les divers ordr^ de ixinduîts excréteurs ^ depiiîs les plifs petites dmificetiops jiisqii ettx pla$ gros trpnps^ il y iidoQc deux espèces de (Lystep glapduleux ; i^ ïn kyflt^ 4c0frmmia^ Mm 9 qui «ont produits de la méfpe imnière qm les liystes foUiculeux ; S"" les fysies des $01109$» excréêêurtf dMt la prgduiitioo $e fmp par un mécanisme très simple que voici : l'orifice du cOtoduit excréteur s'oblitère ou se rétréci), et le liquidé reieau dilate le canal qui se iMusfomie ea uu kyste plus ou oioîds régulier. On a Cait jouer, dans la production des kystes glanduleux, un grand rôle à la viscosité plus considérable di^ liquide contenu; in^is cett^ viscosité n'^f^elle pa^ plutôt consécutive à la rctentîoD?

J'examinerai successivement les kystes et dans les glandules et àêW les grosses glandes, bien que le mécanisi^ soit iswcum^nt le même,

PBsantex mvuioN.

Kyttci da gitodutei (kyttes salivairet labUm , Inkcmk» nrifilfeft).

En première ligne se présentent les kystes de la lace profonde des lèvres et des joues, lesquels kystes acquièrent sotivent un grand développement du côté de la membrane muqueuse qu'ils soulèvent et qu'ils f niippissent à tel point que cette membrane fii^it par devenir transparente. Il m'a paru que ces kystes se produisaient par un mécanisme commun, à savoir par la rétention du liquide sécrété dans le conduit excréteur, et que les grains glanduleux euxmêmes y étaient en général étrangers (1). Ces kystes contiennent un mucus très visqueux et en général transparent , qui représente assez bien l'aspect du corps vitré.

(1) U ni tm^mhm fiobMs qos dam imi dvtsia nootbre 4si;ss, ce* ky«te« se produisent aux dépens des (;rains slanduleux eux-mêmes comuie dans les 5rosses ^ndw.

TRSISIÈME CLASSft. DES MÉTAMOBPHOSKS. S|0

J'ai VU quelques kystes formés aii^ dépens d^ glan^iuleB J^hî^k^ qui préseotaieot sur vn pciot 4e l^ur $ur&ce 4Ni| p^^uîs très fin à travers lequel une pression assiez forte, eMTcée sur les côtés de la tumeur , donnait issue au liquide. Ce pertuis éiait éyidemfpent Torificf réiréfi dU QQ#d|iit MCi*^t#ur. Cest dans ces conditions que cerlains kystes tobja|i;( êfi vident spontanément, lorsqu'ils ont acquis une tension considérable» pour se reproduire peu àe temps après.

J'ai vu sur une vieille femme de la Salpêtrière un l&ysie buccal qui avait le volume d'une pomme de moyen v^ luone. La peau qui le recouvrait était violacée, en sorte que la tumeur présentait ap premier abord l^spect d'une luipepr érecti|e : aussi le^ premiers médecius qu elte avaift oop/Hil^» M^ompés par une fausse apparence, lui avaienVils donna le cpnseil de ne pas se laisser opérer, parce qua, disaient'il^, elle pourrait périr d'hémorrbagie, et elle suivit ce conseil à la lettre ; car, non seulement elle ne voulut pas se laisser opérer, mais depuis que je m'étais avisé de lui parler d'opération, elle ne me permit plus de l'exauii* ner. Cette malade ayant succombé, ja trouvai un énorme kyste sous-muqueux qui contet^ait du mucus trauspar^ni. Tous les kystes de la joue me paraiss^ent formés aux dépens des glandules buccales ou plutôt de leurs conduits excréteurs ; et voilà pourquoi ils sont tous sous*muqaeux et recopverts ejLtérieurenieni par toute l'épaisi^eur des parties consûtuanies de la joue ^ aussi doivent-ils toujours âtre attaqués par leur côté interne. C'est dans cette catégorie que je place un kyste de la joue du volume d'un œuf de poule ^ opéré réceoiment avec succès par la ponctioa suivie de Tinjection de quelques gouttes de teinture d'iode; la ponction avait été faite du côté de la cavité buccale. L'in» flammation adhésive succéda immédiatement à Tinjection. La voûte palatine, qui est si abondamment pourviie de petites glandes , est- elle sujette au développemant des

S60 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉMÉfiALB.

kystes muqneux? Est-ce dans cette catégorie que je dois placer le kyste que j'ai décrit ailleurs sous le titre de kyste mélicériifue de la voûte palatine ? Je ne le pense pas; car il est bien difficile d admettre que le mucus prenne l'aspect mélicérique. Voici ce fait (1) :

En 1814, je fus consulté par une femme qui avait , dit-on, un abcès de la voûte palatine, lequel gênait beaucoup l'articulation des sons, la mastication et la déglutition. Je reconnus de la fluctuation; j'incisai ce prétendu abcès d'avant en arrière, et je vis sortir au lieu de pus une inatière blanchâtre d'apparence mélicérique. La malade, interrogée , me dit que cette tumeur était survenue lentement et sans douleur , qu'on lavait déjà ouverte deux ibis et qu'elle s'était reproduite. Alors , sur que j'avais affaire à une tumeur enkystée , j'agrandis l'ouverture , je remplis avec de la charpie cette poche , qui est peu à peu revenue sur elle-^méme. lia malade a parfaitement guéri.

Était • ce bien à un kyste formé aux dépens d'une glandule palatine que j'avais affaire? N'était-ce pas plutôt à un de ces kystes purulents de la voûte palatine qui sont assez fréquents dans les maladies dès alvéoles , suite d'abcès dentaires ? Le pus , longtemps retenu , se concrète et présente un aspect granuleux, caséifbrme.

Kyste des grandes lèvres. On ne saurait contester, depuis l'excellent travail de M. Huguier (2) , que le siège des kystes des grandes lèvres ne soit dans le conduit excréteur de l'agglomération glandulaire connue sous le nom de glande de Bartholin^ que M. Huguier a désignée sous le nom de glande vulvo^vaginale (S) , et qui serait bien plus

(i) Eisai sur Vanatomie pathologique^ U 1, p. 3ao.

(a) Mémoire sur tes maladies des appareils sécréteurs des organes géni* taux externes de la femme ( Mémoires de C Académie de médeeinef Pans, i85o, t. XV, p. 529 à 847 )•

<3) Analomie detcriptive^ t. III, p, ;aS.

exactement nommée glande vulvaire, atieoda qu'elle est tout à fait étraugèfe au vagin.

L*anatomie pathologique démontre, en effet, que ces kystes élaietit fermés non aux dépens des granulations, mais bien aux dépens du conduit excréteur de la glandule en grappe, qui constitue la glande di(e de BartkoHn. Telle était en particulier la pièce que M. Denucé a présentée tout récemment à la Société anatomique. Comme dans ce cas le kyste était peu développé, il nous a été facile de voir que la glandule elle-même était intacte et appliquée contre le kyste sur lequel elle se moulait. Plus tard, lorsque le kyste a acquis un grand dévelopjiement , la glandule s'atrophie et disparaît même complètement. La théorie de la formation de ces kystes, c est Toblitération de Toriâce excréteur de ce conduit qui s^ouvre immédiatement an-devant de la partie inférieure et latérale de Thymen ou des caroncules myrtiformes qui en sont le vestige.

Ces kystes débutent par la partie postérieure de la grande lèvre, attendu que c'est dans lepaisseur de cette partie postérieure qu est située la glandule, et se développent d'arrière en avant : ils afiectent une forme ovoïde ou sphéroïdale, et quand ils sont volumineux, ils sont aplatis du côté de leur face interne, c'est-à-dire du côté de la grande lèvre du côté opposé. J'ai pu suivre un assez grand nombre de fois ces tumeurs dans toutes les phases de leur développement , et plus particulièrement sur une dame qui m'avait consulté pour la première fois en 1863, époque où la tumeur avait le volume d'un gros pois : en janvier 1951 , cette tumeur avait acquis le volume d'un gros œuf de poule ; elle était sphéroïdale , aplatie par son côté interne : elle avait dédoublé complètement la grande lèvre qui lui fermait une enveloppe ou sac sans adhé*rence. I^ petite lèvre avait subi un dédoublement incomplet; son bord libre seul qui avait résisté formait un petit

ft62 4HATOIi» PATHOUIGiQOK OÉBÉAâUL

repli à la réunion de la partie interne aplatie avec la partie externe ou sphéroïdale du kyste. Il est de^ kystes de oe genre qui sont flasques, cest-à-dîre jamais complètement distendus» Ces kystes flasques s'enflamment beaucoup plus rarement que les kystes durs , lesquels pr^senltot une grande tension. Il est un certain pomlûie de ees kystes qui s ouvrent spontanément sans inflammation préalable : ce sont ceux qui sont la eonséquence du rétrécissement et non de roblitération de lorifice du conduit excréteur. Jai vu un cas de ce genre (1); mais, dans Timmense majorité des cas, ces kystes, parvenus à un certain développement , s enflamment et s'ouvrent spontanément : et la poche une fois vidée , l'ouverture ne tarde pas à se cicatriser ; majs œs kystes se reproduisent presque tour jours au bout d'un certain temps. J ai doni^é des foins à une damp qui* avant de me consulter, av^it éprouvé déjà cinq récidives , séparées les unes das autres par de jonga intervalles. Le moyen de guérison , c est Textirpatinp du kyste, ou mieux encore une simple incision à la fece interne de la grande lèvre et l'oblitération de la poche i l'aide de moyens propres à déterminer ime inflammation adhésive (2).

[i) Ckes uoe jeune personne, tille ci*un de nos confrères , totitUs hait, ^Snze jours, une tumeur douloureuse, du Yolume d*UB« petite MriM , « numfstfait 4 !• paîtra pptt^eure de la grande Ime droits at dUptfSMMÎ^ suliiteip^Qt fin méoye temps q« apparaissait un écoal^fpeot glaireux par la vulve.

(l) Un kyste muqueux purulent de la grande lèvre, extirpa en entier par M. Ghalsaîgnae , a été présenté à la Société analomiqlie.Ca liyaCe otfraic des poiuts qui connenfaieot è céder. Ce cas cooduit à €6«k fJaos lesquels TiiifliinmaMoB ap<tfitaiid^ 4sa> pine^^ dpi fcfsia s*ém^ do ces parties au tissu cellulaire d^ |a grf pde lèvre, et pnéme (4u# prufondéinent dans le tissu cellulaire qui unit le vagin i la paroi latérale d«i bassio » ainsi que j'en ai observé un exemple avec MM. Becquerel «t iaijavay. Un aoira kyste muqueni h^n patnltiKt, extirpé par M, Ridbard fils, a été égalemeoi pnsentf à U Société anatoniqiif . Daos pe cas» Im çlande accolée au kytle était encore très reconnaissable.

TREJZliMB CI.A5SB. jOEft MliTAMORPHOSES. 54&

iii Division.

La disÛQCfioD eatrf l^s kyst^^ déve^ppës aui^ dépena des gr^i^s glpodMleux epx-méipes et leeux développé^ dux dépens des çopduitf #xcréteur# #^t ^ui#i réelle quiipportant^ d^os l^s gros«#8 glande^. Je vais donc étudier succassivement ces ()eux espèces de kyste. Toutefois n at« tacbops pas à cette question de sié^e une importance plus grande quelle ne le mérite; car, au fond, pour les glandes pourvues de conduits excréteurs, les kystes formés aux dépens des grains glanduleux eux-mêmes ne peuvent-ils pas être considérés comme étant formés aux dépens de9 premières radicules des conduits excréteurs,

!*• loof-nptei. XytCet formés par U diUUtloo des oondoiU eseréteun

Pour qu^un kyste se produise par la dilatation d*un conduit excréteur, il faut que ce conduit excréteur soit oblitéré du côté de son extrémité périphérique. On conçoit aussi que lorsqu'un conduit excréteur est oblitéré en deux points de sa longueur, un kyste puisse se produire aux dépens de la portion du canal excréteur intermédiaire aux deux points oblitérés.

La production des kystes dans le cas d^oblitératton d*on conduit excréteur, est en grande partie fondée sur ce iait tellement général que fai cru pouvoir le convertir en loi, à savoir : que toute rétention tfun lUjuîde sécrété a pour consitpunce nécessaire JTabord une diminution notable , puis une suppression complète de sécrétion (1); et j*ai pris pour exemple la grenouillette. Je le prends encore ; car si le kyste muqueux sublingual n'a pas toujours son siège dans le canal de Warthon, comme on le croyait gonérale-

(f) Tfmiêé é*mHiêami€ patkût0yt^9iê jémémte , t. Il, p. ?ai. Qkné ém fUtrtcittewuH ii et dm MUtrmti9nu

36fr ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

ment depuis le mémoire de Louis, il me parait positif qu'il se produit aux dépens d'un couduit excréteur de quelques glandes salivaires, soit dans un des conduits de la glande sublinguale, soit dans un des conduits plus petits de quelque glandule salivaire du voisinage. La grenouil* lette est uu kyste salivaire , ou plutôt un kyste muqueux siégeant dans un conduit salivaire du même ordre que les kystes labiaux , buccaux dont j*ai déjà parlé. Je ne sais si le liquide visqueux qui en découle a été analysé ; mais ce qu'il y a de positif, c'est qu'il présente tous les caractères physiques du mucus, et je puis affirmer à priori qu'il ne contient au bout d'un certain temps aucun des éléments de la salive ; car, à côté de la loi que je viens de formuler ^ il en existe une autre , à savoir : que dans le cas de réieniion complète d'un liquide sécréié^ tor" gwte sécréteur comprimé du dedans au de/tors par le produit de sécrétion qui reflue vers lesradicules,flfui par s'atrophier de telle manière que la sécrétion est complètement supprimée ^ et que les conduits excréteurs et les réservoirs sont alors exclusivement remplis de mucus.

Rien ne prouve davantage l'importance, et si je puis parler ainsi , lomnipotence de Tanatomie pathologique pour toutes les questions de siège et de nature des lésions, que l'incertitude qui règne encore sur le siège de la grenouillette.

Qui ne croyait que le siège de la grenouillette , et par conséquent sa nature, ne fût définitivement établi par le mémoire de Louis ? Mais attendu que ce siège n'avait été établi que rationnellement et non sur des faits d'anatomie pathologique , il a suffi de la découverte d'une bourse muqueuse sous la langue pour ébranler cette doctrine. Fleischmau décrit cette bourse muqueuse , y place le siège de la grenouillette i|u'il transforme ainsi en hygroma; et cette opinion est accueillie avec une fav«»r générale : mais le fait est que cette bourse muqueuse n'existe pas»

TREIZIÈME CLASSR. DES MKT^MOaMfOSIiS. 365

au moins chez le plus grand nombre des sujets , et qu*on doit la considérer comme une bourse muqueuse accidentelle ; et cependant il est résulté de cette détermination erronée du siège de la grenouillette que la question a été approfondie, et il est certain aujourd'hui que l^ grenouillette n a pas toujours son siège dans le canal de Warthon ; car on a pu cathétériser ce canal et le suivre jusqu à la glande sous-maxillaire , chez des individus affectés de grenouillette. Duo autre côté, le (ait suivant observé par M. Bichet (1}, établit que la grenouillette, au moins dans un certain nombre de cas , a son siège dans le canal de Wartbon. Chez un individu affecté de grenouillette, M. Bichet pratiqua deux ponctions successives qui donnèrent issue à un liquide visqueux. — Beproduction de la tumeur. Dans une troisième opération, la poche ayant été largement ouverte, pn vit sourdre un liquide par un pertûis qui occupait la paroi postérieure de la poche. Un stylet, introduit par ce pertuis, parcourut le conduit de Warthon jusqu à la glande sous-maxillaire. Le malade, qui guérit parfaitement avec un orifice fistuleux , ayant succombé deux ans après à une antre maladie , M. Bichet mit à découvert la glande sous-maxillaire, souda le canal de Warthon d'arrière en avant , c est-à-dire de la glande à ForiBce fistuleux, et vit sortir le stylet par cet orifice.

Kysîes panci'éatiques. La démonstration de cette double vérité, a savoir : que par suite de la rétention complète d'un produit de sécrétion, il y a suppression de sécrétion et atrophie de la glande correspondante, et conversion ea kyste muqueux ou séreux de tout l'appareil glandulaire, est parfaitement acquise par rapport au pancréas.

IjC premier (ait de kyste pancréatique que j'ai observé est consigné dans mon premier ouvrage (2).

(i) Mémoitti d0 la Société Jt dUmi^fie, t. III.

(3) Sfftii tur fanatcmie pathùi^iquejf U 1, p. ^86, i8j<>.

86f ANATOMIft PATHCMjdGI^lM 6É!<ÉJIALR.

Un honuDemotirift ft l'Hôtel-Dieu, dans la »atle dti Itd» saJre , à la sahe d'an ictère survenu sans causé connue depttis plusfeuiv tûois eC qui Avait désisté à Thuite essentielle de térébenthine, à Téther, aux bains sulfureux, etc. A l'ouverture, nous trouvâmes la vésicule du fiel très dis* tendue et remplie d'une bile visqueuse don vert noirâtre : la partie inférieure du eanal cholédoque très dilatée pouvait admettre le doigt : le face antérieure du pancréas était soulevée par une tumeur aqueuse asset considérable. Mous ouvrîmes cette tam«ur qui contenait une asset grande quantité de liquide transparent , séreux ; sa sur* fiiee interne présentait des rides ou plis tfanstersalement dirigés assez nombreux , et de petites ouvertures ; Cette poche, allongée dans le send du grand diamètre du |>an' créai , ti'étflit pas un kyste séreux comme je I avais cru d'abord, tnais bien le canal pancréatique prodigieusement distendu , dont lorifice duodénal était fortement comprimé par une dégénération squirrheuse de la tête du pancréas. Cette dégénération comprimait aussi la partie inférieure du canal cholédoque, d'où la dilatation de œ canal, la rétention de bile et l'ictère. Le foie, qui était d'un vert foncé , imprégné qu'il était de bile , n'offrait d^ailleurs aucune lésion organique. J*al beaucoup regretté de n'avoir pas recueilli lè liquide paricféiitîque. Quelle belle occailon c'eût é(é d'analysef <5e fiqdidê, objet de tant d%ypothèSes, dont j'aurais pu fournir de ft à 5 once^, et d'éclairer les physiologistes Sur lès usages du pancréas !

Cette occasion , je ne Tai pas laissé échapper dans un autre cas exactement semblable , que j'ai eu occasion dé rencontrer bien plus tard. Le liquide recueilli était d'une transparence parfaite, niab tnuqtieux et mm sérettt. M. Barruel (père), auquel je l'adressai pour en faire l'analyse, n'y a reconnu que An rnnens ) et fl ajouta qw c'était le mucus le plus pur qti'rl eût jattiaif Vu. Dam ^ eas«

TR8MÉMB CLAStt. Ml MtTAMOiraoSKS. 56T

comme dêat.lt pr4pédtttf la glMde pa— léatique était coRSNlérableaMtf I atrophiéa.

KysUs fermés par la vésicule biliaire, La vésicule da fiai et lé oaaal oystiqne étant en quelque sorte des parties* surajoutées aux voîas^ Uliaires, à travers lesi|uelles la bile peut presque indifFéremmait passer ou ne pas passer sans qu'il eu résulte le moindre ioeoovéïneut pour la di*gestion 9 ou oençoit que dans le «as d'oblitération du canal oystiqoe ou du eol de la vésicule par un calval , par une «ébéroMO, la vésioole oomplétémelii séparée des voies bîlieîrea» et devenue inutile » puisse se iransfbrmer en UM pocbe eu kysie biliaire^ et vosoi oe qui se passe i

1* Tantôt la vésîoule ti<i fiel , bien qu elle ne re^ve |4us de bile , continue à exhaler de la sérosité et du mucus, quelquefois oiéme en si {^nde aboiidaoce que f Fidbsorption n étant plus eu rapport avec Téxhalâtien, il en résulte une dilatation considérable de oetie vésicule. Or le liquide contenu est quelquefois filabt à la aaanière de la aynovie \ d'autres foii il e#t séreux « d'une limpidîlé par&ite » jamaii coloré par la bile» ce qui prouve bien i'absenee des eoaduits bépato-oystiques cbea Tbomaie*

V Tnn|6t la vésiqule du fiel reviei^t sur elle-même, se flétrit I se moule sut les oaleuls qu elle oonti«it « si foule* fois elle otMAieet dee caleuls, adbère à leur surfsœ et constitue un véritable kyste biliaire. Ce retrait, ee ratatSA neraent de la eésioule du fiel peut même aller jusqu'à seii obbtératioii par. adhésion des parois lorsqu elle ne oou* tient aucun corps étranger.

On peut voir ( XXIX* livr., pi. 4, fig. 1, 2, S ) une vési. eule (dont le eol était heroftétiquemeni fermé par un calcul) convertie an un énorme kyste dont le fonddee* cendait jusque dans la fosse iliaque droite. Ce kyste était rempli d'une aéroské parfeitenieut Jirapkle« bien quil rÉafemiM tieie ealeulaf mm eempria oelui qui «èturait le col de la vésicule.

368 ahatomik pathologique généralb.

Par oppositioQ y les Egares 4, 5 et 6 (même Ihrraîsoa) ^représentent une vésicule biliaire extrêmement petite, très épaisse, embrassant étroitement avec adhérence deux calculs biliaires dont un très petit, qui occupait le fond de la vésicule, était contenu dans une poche tout à fiût distincte du corps de la véhicule, laquelle s 'était égidement moulée sur un calcul ovoïde à sa surface granuleuse»

Je ne sais si Ton a décrit des kystes formés parles vésicules séminales, séparées des voies spermatiques, et distendus soit par de la sérosité, soit par du mucus; mais la similitude parfaite qui existe entre les voies spermatiques et les voies biliaires doit foire pressentir la possibilité de cette transformation kysteuse.

Quant aux kystes biliaires formés par une portion de conduit excréteur complètement isolée des voies biliures, la figure k de la planche A, XII* livraison , doit en faire admettre lexistence. J'ai fait également représenter (fig. 1, 2 et S ) des kystes biliaires formés par des concrétions biliaires, contenues dans de petites poches qui ne sauraient être que les radicules biliaires dilatées.

Kystes fermés par les reins^ les calteeSt le bassinet et fure^ tare. •— Hydropisie des reins. Ne pent-on pas considérer comme une métamorphose kysteuse du rein les cas dans lesquels, par suite d'une rétention complète de l'urine, cet organe est transformé en une poche fibro-séreuse multiloculaire (i), dans l'épaisseur des parois de laquelle on ne trouve pins aucun vestige du tissu rénal ^ tandis que , d'un autre côté, le liquide contenu ne présente plus aucun des caractères de l'urine, mais bien les caractères d'une sérosité limpide; ce qui a foit donner à cet élat du rein le nom d' hydropisie rénale {fydronépttrase) (2)?

(l) Voj«g JwiîomUpmthologi^ue^ XXXVI* lin*., pL 3 et 4. (•) VoytK dftns Rajer, TrmiU des mûladmtht nnnf, Pam^ iM>9 t, III, p. 476, IVxcelleni article Htraoc^HiaosK»

Or lu transformation du rein en une poche luultiloculaire peut être primitive , lorsque Tobstacle est au bassinet; par exemple , dans le cas de calculs rénaux: elle peut être consécutive^ lorsque Tobstacle existe» riirelère. Dans un certain nombre de cas ( plus souvent lorsque Tobstacle est à Turetère), la distension porte ^exclusivement sur le bassinet et les calices, qui acquiè- /ent quelquefois le volume dune grosse vessie, et alors le rein atrophié se trouve rejeté sur uu des côtés de la tumeur; mais le plus ordinairement la distension porte non seulement sur les calices , mais encore sur le tissu du rein lui-même. L'urine retenue comprime d^ihord les mamelons des cônes du rein qui s'effacent, puis la substance tubuieuse, (|ui s'efface ^ son tour eu s*épnrpillant par suite delà distension, et qui finit pardisparaftreainsi que la substance granuletise ou corticale, de telle façon que chaque cAne plein du rein est transformé eu une poche conoïde qui fait suite au calice correspondant. Pour peu qu'il reste encore vestige du tissu rénal, il y a de Turine séci*éiée ; mais lorsque le rein tout entier est transformé en kyste membraneux multiloculaire dont chaque cellule remplace un cône du rein , alors le licpiide contenu dans la poche rénale ne renferme aucun principe de Tiirine : c*esi de la sérosité pure, et la dénomination iYhydropis'e du m/i lui est alors bien plus applicable (]ue celle de rétention d'urine.Toutefais il est rare qiiela transformation kysteuse du rein soit complète, et qu^on ne trouve pas à la surfiice de cet organe, dans 1rs points épaissis ((tii séparent les bases des cônes et les cellules, quelques traces de la substance propre.

C est sur deux fœtus mort-nés que j ai observé la trans* formation membraneuse du rein à son maximum de développement. Sur Tun de ces fœtus , un seul rein, et sur Tautre les deux reins étaient convertis en autant de cellules a parois minces et transparentes qu'il y a de cônes III. 2li

110 ANATOlflE PATHOLOGIQUE GÉNiAALS.

rénaux. Dans le premier cas que j aï fait représenter (VI* livr., pi. A, fig« 5), il y avait une artère, une veine rénales el un uretère. Ce rein appartenait à un enfant de trois ans.

Lorsque le point de départ de Thydropisie rénale est à Turetère, ce conduit dilatée et quelquefois d'une manière prodigieuse, peut être considéré comme une dépendance ou prolongement du kyste multiloculaire formé par le rein. On ne concevrait pas que la vie pût se maintenir dans des conditions semblables ( et il en existe un grand nombre d'exemples ) « c est-à- dire sans communication aucune du rein avec la vessie; on ne le concevrait pas» dis-je, sans cette loi générale des appareils de eécrétion, à savoir : que toute rétention complète dun liquide excrété a pour conséquence définitive la suppression» incomplète d'abord , puis complète de la sécrétion. La Kgure 2, planche 2 , XXVll* livr., présente un exemple le dilatation considérable de Turetère, du bassinet et des lalices par suite de Toblilération de Textréinité inférieure de Turetère par un cancer de Tulérus. L'inégalité de dilatation et les flexuosités de l'uretère observées dans ce cas» m*ont paru une disposition constante dans toutes les dilatations de ce canal.

Transformation enkystée de la trompe utérine. Je place dans la même catégorie que les kystes formés par la dilatation des conduits excréteurs, la poche obloogue, conoîde , extrêmement flexueuse , formée par la trompe utérine dilatée. Cette dilatation suppose en général l'oblitération de la trompe à ses deux extrémités (1). L'oblitération de l'extrémité libre ou pavillon de la trompe

(i) Il n'est pif rare de rencontrer roblicération du pavillon des deoi trompes cbez des jeunes filles ou chez îles jeunes femmes. Celte oblitération , qui est bien évidemment une cause de stëritittf , s*aecooipaçne coDStammeot de la dilatation de ces trompes par une quantité plot o« moins considérable de mucosité.

TRSiaiÈMË CLAJSSË. DKS MÉTAMOHfHOSES. 37f

est constante : celle de lextréuiité utérine a Heu aussi presque constaimneru. J*ai vu cependant des cas danf lesquels l'extrémité uiérine était restée perméable; car^^ à I aide d'une assez forte compression exercée sur la trompe» j*ai pu faire passer Ife liquide de la trompe dans la cavité utérine: ce qu'il y a de remarquable dans cette transformation enkystée de la trompe, c est que les replis de la membrane interne de ce conduit se dédoublent et disparaissent; que les caractères rauqueux de cette membrane s'efiacent peu à peu pour revêtir ceux d'une melnbrane séreuse, et qu au fur et à mesure de cette tmnsformation, le mucu4 sécrété, comme nous lavons dit pour là vrsicule du fiel, aux premiers temps de la dilatation, est remplacé par la sérosité la plus pure. Il y n véritablement hydrùpisie de la hvmpe (i).

Ijà transformation enkystée de la trompe utérine, ou hydropisie de la trompe, coïncide souvent avec Tbydropisie enkystée de Tovaire; mais il est toujours fecile do distinguer la portion de la tumeur enkystée qui appartient à la trompe de celle qui appartient à lovaire, pnr sa forme oblongue ou conoïde, non moins que parsescon** nexîons avec Tutérus. Il est d'ailleurs presque toujours possible de les séparer Tune de l'autre par le secours de In dissection. Dans le cas de coïncidence de Thydropisie de la trompe et de l'bydropisie enkystée de lovaire, la trompe ne décrit aucune flexuosité , allongée (prelle est par le développement de Tovaire: mais en l'absence de cette hydropisie ovarique, la trompe dilatée est , un contraire , très flexueuse.

Une variété trvs remarquable de Thydropisie de la trompe coïncidant avec Tbydropisie ou kyste de Tovaire est celle dans laquelle cette trompe communique avec le

(i) Je ne pcose p^% que ThydropUie isolée de la trompe puisse acquérir un volame l^l qa*ell<* puisse en imposer pour une hydropisie enkystée de

Mi ANATOMIK PATHOLOGIQUE G^.sAtlAlM.

kyste o\'anc|ue, lait d'anatomie pathologique qui me paratt avoir été signalé par M. Adolphe Richard , et dont je rapporterai un exemple h l'article des kysies de Tovairc. Cette communication supposerait, suivant l'explication ingénieuse donnée par M. Richard , que le pavillon de In trompe s'est grefFé sur la vésicule de GraaF dilatée, pour constituer le kyste, et que cette vésicule s*e8t rompue dans In trompe, comme cela se produit physiologiquement à chaque époque menstruelle (1).

On conçoit que hi une portion de trompe ou une por* tion d'uretère, ou même un calice du rein, étaient séparés par des adhérences de lappareil dont ils font partie, ils pourraient constituer un kyste isolé.

Kystes formés par la dilatation de f utérus. J'ai rencontré souvent à la Salpétrière des utérus , dont le corps séparé du col par des adhérences , était converti en une poche ou kyste à parois molles et épsiisses, présentant tous les caractères du tissu utc'rin chargé du produit de la con« ception , poche remplie par un mucus quelquefois transparent, presque toujours brunâtre. Le même phénomène se produit par rapport à l'utérus tout entier» lorsque foblitération occupe ToriBce vaginal du col utérin. Je n'ai jamais trouvé dans ce cas l'utérus converti en kyste séreux; je ne doute pas cependant que la transformation de la muqueuse utérine en membrane séreuse ne puisse s'effectuer, ainsi cpie nous l'avons vu pour la trom|)e utérine et pour la vésicule biliaire. J'admets donc la possibilité de Yhydrométrie^ hydropisic utérine, indépendamment de la grossesse.

L'anatomie pathologique n'a pas encore prononcé sur riiydromctrie des femmes grosses. On ignore si les eaux en quantité quelquefois si considérable que rendent plu*

(i) Le l(ytte OTârien eC la trompe clilaics comnDantf|aant entie eux représentent atseibien le rein dilaté converti rn kynie miiltilooalMir** fai^ snnt mite \ Vnrei^e éf^aletnent dilafe.

TBEIZIÈME CLASSE. M:^ MITI AMUill'HÛSLi. 27 S

fiieurs femmes à une époque variable de leur grossesse, sans que lavortement s'ensuive, etqu*on appelle faussée eauXy sont contenues ou non clans une poche |)articulièi'e. L'hydropisie de la membrane amniotique {hydtamnios) rend difHcilement compte de cet écoulement si abondant, car il faudrait admettre que la poche des eaux peut se vider plus ou moins complètement sans avortement ; il faudrait en outre admettre que la déchirure subie par les membranes de Tœuf peut se cicatriser. Or, Tune et lautre hypothèse me paraissent inadmissibles : force donc est de reconnaître que dans les cas de ce genre le liquide était contenu dans un kyste particulier ; mais jusqu'à ce moment Tanatomie pathologique ne nous a nullement éclairés à cet égard. M. Capuron, qui assistait à une leçon où je traitais cette question , me dit que cet écoulement si considérable lui paraissait tenir à une conception double, les eaux venant de Tune des poches. Lie savant A. Dugès, repoussant Tidée admise par plusieurs accoucheurs que ce liquide aurait pris naissance entre la auluque directe et la caduque réfléchie, lui substitue une hypothèse ingénieuse : ayant observé dans les premiers temps de la gestation un espace évident et ample occupé par une humeur gélatineuseï entre lamnios et le chorion, du coté du placenta, là où les médecins s accordent h placer lallantoïde, c*est dans cet espace qu'il suppose le siège et la source des fausses eaux. Aussi donne-t-il provisoirement à cette accumulation insolite le nom èthydrallante (hydropisie de lallantoïde).

N oublions pas, comme donnée dans la solution de ce problème, que des kystes séreux peuvent se développer dans répaisseur du tissu de l'utérus. J\ii cité dans mon premier ouvrage (1) le fait suivant, qui m avait clé coui-

(i) Etsûi sur ranaiomie futikofo^itfUfy X, I, p. 'i8u, espèce xvii, KjsWy iêtaix fit" la tnatrict.

S7& ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÈNÉBALC.

iiluniqué par MAI. Bayer et Prosper Laibsse , mes caiiia* Md«8 d'éludé. En ouvrant le corps d'une femme âgée de vingt-quatre ans dont Tutérus présentait le développement d'une femme grosse, ils trouvèrent un kyste séreux dans l'épaisseur de l'utérus. On eût dit au premier abord que l'eau qu'il contenait était renfermée dans la cavité de cet organe ; mais un stylet introduit par l'orifice vaginal pénétra dans cette cavité, c|ui occupait la partie antérieure du kyste (1). On trouve un exemple tout A (ait semblable de kyste séreux utérin dans le mémoire de M. Huguier sur les kystes de la matrice. C'était dans une autopsie. On crut d'abord qu'il s'agissait d'une hydropisie de Tutérus, si bien qu'après avoir ouvert le kyste, on cherchait l'orifice de communication du corps avec le col de l'utérus, ou au moins la tracede cet orifice; mais un examen attentif |)ermtt de retrouver la cavité de l'utérus à la partie inférieure et antérieure du kyste. Ce kyste était développé dans l'épaisseur de la paroi postérieure de l'utérus et avait la forme et le volume d'une grosse orange. Le li(|uidc n'était autre chose qu'une sérosité limpide. I^a poche membraneuse présentait tous les caractères d'une membrane séreuse.

Kystes mammaires formés par la dihiaiion des cananA gataclophores. L'anatomie pathologique de ces kystes laisse encore beaucoup h désirer, uialp,rë l'eicelient ar-

(t) Voici les réfleiions dont j« faîiaii toiTre teuc observation, p. iBo :

• PQttt-^tr^ tootes les obsenratioof q«€ doua possédons sor les hydropi- » sies de matiice ne sont-elles autre chose que des exemples de kystes

• séreux de cet orgaue. Cette maladie, qu'on n*a jamais observée chex lr«

• vierges, simule la çro^sesse. On a vu des femmes qui étairnt dans ce ca<« » se croire enceintes et rendre, au bout d'oo certain temps, «ne (grande

• quantité d eau. Telle est l'observation de GuilieniMa ( L'heureux

m accouchen»ent ^ liv. 1*% chap. i) J*ai assisté à une ponction par

» le museau de Uncbe ^ite à la matrice dans un cas d*hydropisie de et t

• organi*. I^ malade mourut. A l'ouverture, on a vu que rinsirumeitl Il n*4»4it pas traversé le» parois dy la matrice et le péritoine, comme quel* » t\%\r% personnes a%-.»ient pu le rtoiie. •

TBBIZIKMK OLASSB. DES MÉTAMORPHOSES. S75

licle de M. Vel|)eau sur les tumeurs laiteuses ou galacto^ cites (1). Disons (rabord que les kystes par dilatation dea conduits galactophores s*observent souvent duns les cancers mammaires ; quelquefois niéme ces kystes acquièrent un si grand volume qu'ils dominent en quelque sorte le cancer, et qu on pourrait les considérer comme des kystes à parois cancéreuses (2).

IjCS kystes laiteux ou galactocèles ne nous sont guère connus que par les opénitions qui ont été pratiquées sur des tumeurs mammaires fluctuantes, survenues à la suite de l'accouchement, soit qu*on se soit borné à y foire une ponction , soit qu'on ait incisé la poche fluctuante qui résultait de Taccumulation du lait, poche fluctuante qu*on a dû souvent prendre pour un abcès mammaire. Dans le foit de Scarpa , une ponction donna issue à dix livres de lait, et Scar|)a s'assura par l'analyse chimique que le liquide retiré était véritablement du lait. Dans le cas de Du|)uytreu, il existait une tumeur molle du volume d'un oeuf de poule ; tumeur survenue pendant le cours de la lactation et dont on retira, à Taide d'une incision, une matière semblable à de la crème jaunâtre qui contenait du caséuffi et de la matière butyreuse. Le kyste était granuleux à son intérieur et adhérait intimement aux tissus voisins. Dans les galactocMes anciennes , le liquide peut se durcir et être constitué par une matière grasse solide. Tel est encore cet autre foit de Dupuytren. Une femme de quarante ans portait une tumeur volu^ mineuse dans la mamelle. La tilmenr, comprimée, con* servait Timpressiondu doigt : une incision démontra qu'on avait affaire h un kyste contenant une matière tout à

vi) Traité det maladie* du sein, p. 297.

(il On a TU an kyste deTeloppé entre ta mamelle el le grand pectoral, flans respère de bourse maqneose rudimentaîre qa*on observe dans cette région.

576 ANATOMIK PATHOLOÔIVUË <;ÉNltHALK.

fait semblable à ladipocire. Elle en avait tous les carac* lères physiques et chimiques.

L'observation suivante de M. Vei|>eau est une des plus complètes qui existe sur ce point, attendu que Textirpa* tibu du kyste permit d étudier non seulement le contenu, maiseucore le contenant. Kn outre, lexameu microsco* pique a été fait par M. Lebert. Cette tumeur, qui datait i\e quatorze mois, avait le volume d'un œuf de pigeon; elle était lobulce; incisée, elle laissa échapper une matièi*e blanche, molle, ayant laspecl du fromage à la crèaie. On vit qu'il existait un kyste offrant quatre ou cinq appendices ou kystes secondaires du volume d'uu pois. 1^ dissection démontra à M. Lebert qu*un conduit galactophore s ouvrait dans un de ces kystes secondaires. Le liquide, examiné chimiquement par M. Quevenne, et microscopiquement par M. Lebert , donna tous les carac* tères de la matière buiyreuse. Aussi M. Velpcau appellet-il celte tumeur, tumeur kutyreuse.

Le cas suivant,, qui a été présenté à la Société anatomique le 16 juin i85&, ma permis d'étudier toutes les périodes des kystes laiteux ou galactoccles. Une femme de vingt-trois ans, morte six semaines après l'accouche* ment (c'était le troisième), portait une mamelle duu volume énorme, du poids de 1,800 grammes (3 livres 10 onces). C'était une hypertrophie mammaire générale , formée tant aux dépens du tissu fibreux qu'aux dépens du tissu glanduleux. Cette hypertrophie datait de la première grossesse, qui avait eu lien cinq ans auparavant. Des sections pratiquées sur divers points de cette mamelle m'ont permis de voir : 1^ des lobules qui étaient pénétrés de lait comme une éponge; c'étaient des lobules simplement hyperti*ophié8 dans leur tissu glanduleux. La près* sion en faisait jaillir le lait par une foule de points. Dans d'autres coupes, on voyait les canaux galîictophores trè^ dilatée remplis de lait cu«i(;ulé qit'on expiimait par la

pression à la niuuière du vermicelle. C'était bien évidemment du lait dépouillé de su partie aqueuse. Enfio, dans ({autres points, la mamelle nous a présenté un {>rand nombre de petits kystes sphéroïdaux du volume d'une {•roseille à maquereau rem[)lis de concrétions blanches semblables à du mastic de vitrier plus ou moins desséché. Ces petites masses blanches étaient évidemment constituées par le aiscuni et la matière butyreuse concrète , et les kystes formés par les canaux galactophores dilatés, il ne m*a pas été possible de découvrir de communication entre la portion kysteuse et la portion non kysieuse de ces canaux.

Mais en dehors de la lactation , des kystes peuvent se dévelop|)er aux dépens des conduits galactophores. On les observe très souvent dans ces indut^tions mammaires hyperti^ophiques que j'ai appelées co^yi fibreux ^ et quel* quefois les dilatations rameuses de ces condtiîts constituent la presque totalité de la tumeur. Je Fet*ai remarquer lextréme dureté de ces tumeurs kysieuses et fibreuses, dont la partie kysteuse est aussi consistante au premier abord que la partie indurée; mais je me suis assuré un grand nombre de fois que lu fluctuation peut être développée dans la portion kysteuse par une forte pression exercée sur deux points opposés.

Sur le corps d'une vieille femme très maigre de la Salpétrière , ayant rencontré une mamelle indurée et bosselée dans presque toute son étendue, je trouvai la cause de cette induration avec bosselures dans des concrétions brunâtres, qui remplissaient les conduits galac* fophores considérablement dilatés. J ai regardé ces con* crétions comme formées en grande partie par du mucus épaissi.

M. Jarjavay vient de me montrer une mamelle également iuflurée et liosselée qu'il a iujertre à la prière de M. Vrlpeau. L'injection a été pous^^ér ;i Taide d'un Itibe

57 s ANATOMIK l»ATHOLOGlQUH GÉNÉRALE.

capillaire enfoncé à plusieurs reprises dans le mamelon. La matière à injection a pénétré dans tonte Tépaisseur de la glande, qui semblait formée par Taggloméraiion d'un grand nombre de kystes de diver3 volumes. Ces kystes, ouverts et vidés, nous ont présenté des cavités parfaitement lisses, offrant quelques petites plicatures circulaires, cavités dans lesquelles venait souvrir la portion non dilatée des canaux galacto|diores.

Indépendamment de ces cas d association de cor|)S iibreux ou d'induration liypertrophique avec la dilatation des canaux galactopliores* on rencontre assez souvent dans la mamelle des tumeurs enkystées , bosselées ^ muliiloculaires, au moins en apparence, résistant à la pression, si bien qu*on croirait avoir affaire à une tumeur Bbreuse, presque toujours recouvertes par une couche plus ou moins épaisse de tissu mammaire. Mais, à Taide d'une pression un peu forte, on y produit une fluctuation qui en révèle je véritable caractère. J'ajouterai que j ai vu plusieurs de ces tumeurs se dissiper à la longue à laide d'un emplâtre de Vigo ou de ciguë.

Dans celles de ces tumeurs que j'ai disséquées, le liquide se présentait sous laspect d'un liquide très visqueux, ayant la transparence et la consistance de la gelée. Aussi n'bésitui-je pas à considérer comme formé aux dépens d'une poriion très circonscrite d'un conduit galuQlopliore, le kyste cristallin mammaire dont voici la (iescription : Sur le corps d'une femme âgée de cinquante anS| je trouvai, eu palpant la glande mammaiie, une tumeur du volume d'un très grps gi*ain de raisin, parfaitement sphéroïdale, sons-cutanée, mobile, d'une extrême dureté, si bien que je crus avoir affaire à un corps fibreux : c'était un kyste contenant une matière de la consistance du cristallin, ductile à la manière du verre fondu. Les parois de ce kyste étaient très épaisses et très blanches.

TRBIXIÈMB CLA8SK. MES lléTAMOBPUOSES. 379

L extrême dureté de ces kystes explique pourquoi si souvent les kystes mammaires ont été pris pour des squirrbes de la mamelle et extirpés comme tels. Cette erreur de diagnostic peut même avoir lieu dans le cas de simple kyste séreux. Ainsi j'ai vu, dans le cours de mes études médicales, un kyste séreux développé dans Tépaisseur de la glande mammaire en imposera un praticien très distingué pour une tumeur S(|uirrheuse. Pendant qu*on cherche a isoler de tous côtés cette prétendue glande, le kyste est ouvert, la sérosité s'écoule, urt peu de charpie introduite dans sa cavité produit finflammation des parois opposées et leur adhérence.

Cela posé sur les kystes produits par la dilatation des conduits excréteurs, je vais m'occuperde ceux qui sont le résultat de la dilatation des grains glanduleux euxmêmes.

s* sois-npfect. Kystes tormén aux dë|ieni (lo« grains glauduleux.

Kystes formés aux dépens des grains glanduleux de la glande thyroïde. Le type de la métamorphose kysteuse , acineuse ou glanduleuse, se trouve d^ns la glande thyroïde, véritable glande » bien qu'elle ne soit pas pourvue d'un conduit excréteur.

tjn grand nombre de goitres ne sont autre chose (|ue la transformation des gfains glanduleux de ce corps en de véritables kystes contenant des liquide^ divers (goitres vésiculaires). Tantôt ces kystes sont tous taillés sur le même modèle, comme s'ils étaient contemporains ; tantôt ils présentent divers degrés de développement et permettent pour ainsi dire d'assister aux phases diverses de la production enkystée : et ici on ne peut pas dire que les kystes sont formés aux dépens des radicules excréteurs ; car il y a absence complète de conduit excréteur dans cet organe glanduleux dont les granulation i ou cellules indépendantes les unes des antres sont considérées par

380 ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

les physiologistes modernes comme une agglomération de ibllîcules dos, annexe du sysième vasculaire dans lequel ils verseraient directement leurs produits de sécrétion.

Indépemlamment de celte métamorphose en une muU titiide de kystes , la glande thyroïde est sujette au développement de kystes solitaires qui affectent soit l'un des lubes latéraux , soit Fistlime de la glande et cpii peuvent acquérir un très grand volume : il est plus que probable que le point de départ de ces kystes solitaires est dans une granulation (1).

J'ai vu un lobe de la glaude thyroïde converti en un grand kyste à parois fibreuses présentant plusieurs urrière-'Cavités séparées de la cavité principale par drs brides ou cloisons incomplètes. Toute la substance de ce lobe du corps thyroïde avait subi la transformai ion fibreuse.

Transformation kysteuse du rein. On peut rgaleiuent considérer les kystes du rein coiniiie Kf ly|u; de !a métamorphose kysteu.se; car aucun organe n*y est plus sujet. Les kystes rénaux sont pres(|ue toujours séreux; les kystes solitaires du rein sont beaucoup plus rares que les kystes multiples : souvent même les deux reins sont entièrement transformés en des myriades de kystes ou vésicules fortement pressés les uu^t contre les antres, si bien qu au summum de cette altération il est très difficile de trouver dans Fintervalle des vésicules quelque vestige du tissu propre de l'organe.

Les grands kystes solitaires du rein sont assez rares et s*accoropagnent presque toujours de la présence de quelques petits kystes ou vésicules do volume d'un grain de ;;roseillo. C'osi aux grands kystes séreux qu'il faut nqv

(i) Il en bien entendu qutl ne doit p»i être question iii detkyHeii acéplialocy«tei de la gUndc thyroïde dont j'ai rapporte ailleurs un cjiemple «i rcrnar«|uablv ( voy. Dirtioinutire tU tnctiixine et c/e cArnct^'ic pratiijtte%).

TilEIZI&M£ CLJk&lli. DES MilTAMO|;HlOSE.<t. S8 1

porter le grand abci$ aqueux (nwgnus abccssus aqueus) dont parle Th. Bonet (1).

Je signalerai la convexité du rein comme le siège le plus lialntucl de ces grands kystes séreux que j'ai vus du volume d une grosse pomme et même de deux pommes réunif*s, naissant de la couche supei ficielie du rein, lequel est refoulé sur un des points de la circonférence de In tumeur, è peine déformé, mais plus ou moins atrophié. Dans un cas, un kyste rénal solitaire, beaucoup plus considéi-able que le rein lui-même, occupait Textrémitë supérieure de cet organe.

J'ai dit que les kystes réuaiix étaient presque toujours séreux. Le liquide contenu , limpide comme de Tenu de roche dans le plus grand nombre des kystes, est quelque* quefois trouble, boueux, brunâtre, noirâtre : j'ai même i^ncontré dans de petits kystes une matière micacée qui était évidemment de la cholestérine , rarement du pus, lef|uel atteste |Kir sa présence un travail inflammatoire accidentellement stirvenu. Quelquefois le li(|uide de ces kystes est jaunâtre et a Todeur de Turine, ce qui a fait penser qu'il u était autre chose que de Furine amassée au milieu de la substance du rein^ mais je me suis assuré que ce liquide était véritablement de b sérosité. L odeur urineuse constatée était le résultat d'une transsudaiion cadavérique.

Les kystes rénaux multiples sont tantôt disséminés^ discrets ^ séparés par d'assez grands espaces; tantôt ils sont groupés , œnjluents , fnressés les uns contre les autres.

Les kystes rénaux multiples varient pour le volume, depuis celui d'un {jrain de mil jusqu'à celui d'un grain de raisin, d'un œuf de pigeon, rarement davantage.

\jes kystes rénaux discrets affectent une prédilection remarquable pour la superficie de Torgane sur laquelle ils

<t) Sépulehrrîmm (lili. XXV^ «rrie t, ol)4. 17}.

S82 ANATOMIE PATHOLOGIQUE OéNÉEALE.

proéminent plus ou moins suivant leur développemeui. Cependant on en trouve quelquefois dans les couches profondes de Torgane. Enfin, les kystes rénaux multiples, confluents ou discrets, sont tantôt d un volume égal, tantôt ils sont extrêmement inégaux quant à leur capacité.

Jai fait représenter (pi. U^ VP liv. ) un cas qui peut servir de type à la métamorphose kysteuse ou vésiculeuse coufluente du rein.

On voit que le rein a un volume douhle au moins de son état ordinaire. J'ai vu f|uelquefois ce volume triple et même quadruple ; mais constamment le rein ainsi traus* formé conserve sa forme primitive. Sa suriace est irrégulièretnent bosselée, et les bosselures appartiennent à autant de kystes bien distincts les uns des autres : il est des cas dans lesquels les bosselures du rein sont asses considérables pour quon puisse les reconnaître par lexploration faite pendant la vie. Le plus ordinairemeut, les kystes rénaux sont trop peu considérables et d'ail« leurs trop réguliers pour qu*on puisse les distinguer à travers l'épaisseur des parois abdominales.

La coupe des reins qui ont subi la transformation vésiculaire permet de voir : i'* le tissu du rein converti dans toute son épaisseur, depuis sa surface jusqu'aux ealiceSt en une multitude innombrable de kystes, lesquels sont moulés les uns sur les autres, de manière à présenter des formes polyédriques ; 2* la capacité très inégale de ces différents kystes, dont les uns pourraient à peine recevoir un grain de mit, et dont les autres con* tiendraient un œuf de pigeon; mais, à cet égard, il y a beaucoup de différences. Ainsi il m'est arrivé de rencontrer des reins kysteux dont tous les kystes ou vésicules étaient taillés sur le même modèle; 5* l'indépendance de ces kystes les uns des autres. Jamais je n'ai trouvé ta moindre communication entre eux.

Dans un très grand no:iibre de ras où la transforma*

tien enkystée est à son maximum de développement , H semble , au premier abord , que la substance du rciri ait complètement disparu ; mais une dissection attentive démontre presque toujours , au niveau des cloisons intermédiaires aux kystes, des portions du rein qui ont plus ou moins échappé à la titinsFormation et à latrophie; c'est ce qui explique le maintien d'une sécrétion urtnaire suffisante pour entretenir la vie. Il est rare, en efFet, que les deux reins ne soient pas simultanément affectés de transformation kysteuse, mais heureusement ils ne le sont pas au même degré, et je ne saurais admettre comme l'expression de la vérité des observations ainsi conçues, et j en connais un asses grand nombre. « Urines natun relies pendant la vie. A lautopsie, transformation des

• deux reins en des milliers de kystes sans qu'il reste le

• moindre vestige de tissu propre du rein. « Là où il n'y a plus vestige de tissu rénal, il ne saurait y avoir de sécréûon d'urine. Un seul rein peut avoir subi en totalité la métamorphose vésiculaire ; un rein et la moitié , les deux tiers de l'autre rein : I économie s'habitue à celte soustraction partielle et progressive d'organes dépuratears si importants à la vie. Une sorte d'équilibre morbide 5'établit et l'élimination confiée aux voies urinaires se fait sans doute par des voies su|)plémentaires ; mais la vie est incompatible avec la suppression complète de la sécrétion tirinaire.

Qu'on ne croie pas, en eHet, que dans la transformation enkystée du rein toutes les granulatif)ns malpighiennes ou glomérules soient converties en kystes; il n'y en a jamais qu'un certain nombre, et si la presque totalité des granulations paraît envahie , c est parce que les granulations intermédiaires aux kystes ou vésicules ont été plus ou moms complètement atrophiées par la compression qu elles ont subie. Ou peut d'ailleurs suivre dans le rein tous les degrés de l'atrophie, depuis le degré le plus

!\HA ANATOMlK i*ATllOLO(;iQl)K c;AN<:nALK.

iuible jusquau degré uliime, ii j^avoir : la diâparitiiin

complète des granulations.

Quant au siège de cette inélamorphose v&»iculatre ou enkystée du rein , il me parait être essentiellement dans la substance dite corticale ou granuleuse; que, si Ton objecte que s*il en était ainsi , les kystes ne devraient oc<!uper que la coucbe superficielle et nullement le centre du rein qui appartient à la substance tubuleuse, je répoudrai t|ue c*est une grave erreur anatomique que de croire que la substance granuleuse ou acineuse du rein» génér.ilcment, mais à tort désignée sous \e nom de substance corticale^ n'occupe que la couche su|)erficielle du rein« qu'une bonne partie de cette substance granuleuse (i) pénètre entre les cônes de la substance tubuleuse et arrive jusqu'à la scissure du rein » si bien que les kystes qu'on a crus développés dans la substance tubuleuse appartiennent exclusivement à là substance corticale.

\jBL preuve, c'est qu'en étudiant un certain nombre de reins qui ont subi à divers degrés la transformation kys* teuse, on reconnaît que la substance tubuleuse est en général étrangère à cette transformation ; la disposition radiée de cette substance tubuleuse rendant d'ailleurs son étude extrêmement facile (2). On voit que les cônes tubuleux sont d'abord étalés de la base vers lesommet» pour constituer une couche presque plane, composée de lignes radiées ; le sommet ou mamelon est encore proéminent : plus tard , la disposition tubuleuse finit par disparaître. C'est ce qui a fait croire que cette substance tubuleuse avait elle-même subi la transformation enkystée. Cepen- <lant je possède quel(|ues faits qui établissent que des kystes séreux peuvent se former aux déj)ens de la substance tubuleuse : ainsi j ai vu plusieurs petits kystes

(i) Anaîomie descriptive^ t. llf, p. /î.Sp. (a) Vf liirr., p. 4, fitf. 1' i»t »".

TREIZI^:MR classé. OE^ M^.TAMOnpllOSES. 385

screux dans Tépaisseur de cette substance tubuleuse, alors cjue la substance corticale en était complètement dépourvue. J'ai pensé que ces kystes étaient formés par roblitératton partielle de ces tubes.

Relativement uu mode de formation des kystes du reio, je disais [Anaiomie pathologique y avec figures, Vr livr,, pi. &, p. l et 2 du texte) : « J admets pour les kystes du n rein, comme pour ceux de tous les organes glanduleux, » deux modes de formation : tantôt ces kystes se pro«

• duisent aux dépens du tissu cellulaire séreux qui existe 1 dans le rein comme partout ; tantôt une granulation

• dont la communication avec la substance tubuleuse est > oblitérée , se distend par Taccumulation du liquide n qu^clIe fournit (et Tanatomie démontre que tous les » grains glanduleux sont pourvus d'une cavité; c*est le « cul -de- sac glandulaire des modernes). Distendues,

* comprimées, les parois de cette petite cavité ne tardent «pas à éprouver la transformation celluleuse; car la

* distension et la compression atrophient les tissus pro« ê près et développent la cellulosité ; et voilà un kyste » formé. »

Depuis cette époque(18Sl), mes idées se sont modifiées en ce sens que je crois que cVst essentiellement dans les granulations, et non dans le tissu cellulaire, que se produisent les kystes screux du rein ; cette manière de voir est fondée sur Tétude plus profonde de révolution de ces kystes quej*ai surpris à leur première apparition du volume d*un grain de mil, dont les parois mont paru formées par les grains glanduleux non encore atrophiés. Elle est également fondée sur les recherches microscopiques qui établissent dans chaque granulation Texistence d'un cul-de-sac glanduleux : et cependant je ne doute nullement que les kystes séreux ne puissent dans qnel(|aes cas se former de toutes pièces dans le tissu cellulaire rénal. Je serais porté à croire que les lit. 35

386 ANATOMIE PATHOLOGIQUE G^:Nit;RALK.

kystes solitaires du rein ne reconnaissent pas d'autre origine.

Le rein est peut-être avec Tovaire le seul organe qui présente au même degré la transformation kysteuse.

Quels sont les symptèines cliniques qui correspondent à la transFormaticMi vésiculeuse ou kysteuse, confluante non-seulement d'un rein, mais dos deux reins? L observation se tait complètement à cet égard. Et je ne connais pas un seul fait dans lequel il ait été donné même de soupçonner la présence de cette maladie. La dyspnée ^ la stupeur, un état analogue à celui qui résulte de lu phlébite, tels sont les symptômes observés chez plusieurs sujets.

Kystes du foie. Il n*est pas rare de rencontrer dans le foie, surtout à la surface de cet organe, un certain nombre de petits kystes semblables à ceux du rein, qui contiens nent quelquefois de la sérosité, d autres fois une matière diversement colorée. Mais cette transformation enkystée est extrêmement limitée, au moins chez Thomme. Il m'a paru évident que ces petits kystes sont développés aux dépens des granulations hépatiques.

La production des kystes séreux multiples est aussi rare chez Thomme qu'elle est fréquente chez les animaux (mouton, bœuf).(l) ; mais, comme par une sorte de balancement, on connaît la fréquence des kystes acéphalocystes hépatiques dans Tespèce humaine.

Transformation kysteuse ou vésicuiaire du testicule* J^ai fait représenter (V* livr., pi. 1, fig, i et 2), sous le titre de Cancer alvéolaire avec matière parlée ^ un testicule qui offrait à côté de parties bien évidemment cancéreuses

(i) Pendant que j'habitais Limoges, je me sois fait apporter pendant plosieur» années les viscères malades qti*on trouvait à la boucherie. Les kystes séreux muitiph'S, quelquefois innombrables, du foie et des poumons, étaient certainement Tune des altérations les plus communes : ces fcysten «érrui nVt.iient p»<; des aréphalory^io^

TllEIZIÈMK c:LA8SK. DKS MfclTAMOKIMIOSKS. 587

(le suc cancéreux suintait , par expression , ;i h manière du vermicelle) « une trame aroohiire , on plutôt nn » nombre prodigieux de cellules on kystes ou alvéoles

• extrêmement petits , à parois fibreuses, contenaitt des » matières de diverses natures. La plus remarquable de » ces matières contenues était une substance perlée , co- » hérente , sans adhérence avec les cellules qui la conte- » naient , s*énucléant avec la plus grande facilité et pré- 9 sentant Taspect de petites perles de la plus belle eau.

• 1> autres kystes contenaient delà sérosité, quelques-uns » une matière dense, grise, demi-transparente , d'aspect » cartilagineux. Un très gimnd nombre étaient remplis par « une matière puriforme, concrcte, tenant le milieu entre » le pus et la matière tuberculeuse. Ces différentes ma-

• tières contenues ayant été enlevées , j ai reconnu que » la transformation alvéolaire était générale , que les

9 parois des alvéoles ou kystes étaient fibreuses, ti*ès » denses, mais dune épaisseur inégale; que de ces kystes

• les uns étaient complètement isolés , et que les autres

• communiquaient entre eux au moyen de petites ouver- » tures ; que çà et là existaient des cloisonnements

• fibreux qui isolaient des parties de tumeurs, etc. » J Rajoutais que la substance du testicule n'avait pas participé à Faltëration , qu elle était refoulée sur un des points de

10 tumeur. Mais des observations ultérieures m'ont a|)pris que c'était aux dépens des vaisseaux séminifères qu était produite cette transformation kysteuse.

Du reste, le volume de ce testicule était considérable; il avait k pouces 9 lignes dans son diamètre vertical , 2 pouces 9 lignes dans sa largeur, et une épaisseur pro* portionnelle ; il n'avait nullement changé de forme. Ses dimensions étaient exagérées, mais d'une manière régulière. Sa surface était lisse, sans bosselures; son poids était en rapport avec son volume. La tumeur était formée de detix parties bien distinctes , dont la supériein*e était

S88 ANATOMIE PATHOtOGIQUE GÉNÉRALE.

constituée par le corps du testicule, et riuférieure par la tête de 1 epididyme. L'une et lautre présentaient exactement la même altératioa (1).

La disposition kysteuse vésiculaire, alvéolaire ou aréolaire, était ;donc très remarquable dans cette lésion complexe du testicule. Elle ne Tétait pas moins dans le fait suivant qui a été présenté à la Société anatomique en décembre 1852, au nom de M. le professeur Nélaton.

Ce testicule qu'il avait extirpé avait, comme celui que j ai fait représenter, trois ou quatre fois son volume ordinaire. Sa coupe m'a permis de voir qu'il était constitué par une multitude innombrable de petits kystes juxtaposés qui représentaient assez bien l'aspect des coupes d'un rein qui a subi la transformation kysteuse ou vésiculaire confluente. Ces kystes ou vésicules, qui étaient sans communication entre elles, contenaient les unes une sérosité parfaitement limpide , les autres une matière perlée du volume d'un grain de maïs et ir.éme d'un volume plus considérable encore. Cette matière perlée était disposée par couches concentriques de la consistance du blanc d'œuf épaissi , lesquelles couches se séparaient focilement les unes des autres. Toute la substance du testicule paraissait avoir subi cette transformation enkystée; mais il est probable qu en étudiant plus à fond cet organe, nous aurions trouvé h sa surface une couche plus ou moiod épaisse de tissu testiculaire atrophié.

Lorsque j*ai rédigé mon observation (2) (c'était en 1 830)^

(i) Le malade, qui guérît parfaitement de ropérafîon , mourut para* plégique dam mon service huit mois environ après , et rnutopsie m^ dfoontra pour cause de celte paraplégie une compression eter^^e sur la moelle par une tumeur encéphaloïde de la lepticme vertèbre cervicale et de la partie inférieure de la sisième ; une autre tumeur enoé* phaloïde commençait ù se développer aux df^prns de la cinr|uièine vertèbre dorsale.

(s) Vojes le tente eipllcaiif des ligures i et 3, planclie t, 6g. i et 9, V* iÎTr de mon Anmtomie pathoiogitiue tlu cùrpt humain, in-folio.

TREIZIÈME CLASSE. ÙtS MÉTAMORPHOSES. 389

je considérais ces kystes testiculaires comme une produc« tioi) nouvelle déposée au sein du testicule et non formée aux dépens du testicule lui-même dont la substance aurait été rejetée à la surface de la tumeur. Et dans la même livraison, après avoir décrit, sous le nom de sarcocèle aréolairCy encéphahïde et tuberculeux ^ un cancer dont la trame* dépouillée de suc cancéreux présentait un tissu aréolaîre exactement semblable au tissu érectile^ tellement qu'ayant placé ce tissu à côté d'un tissu érectile, il eût été impossible de les distinguer Tune de Puutre, j ajoutais ( page b du texte ) : « J'ose à peine dire ma pensée à » cet égard, mais il me semble résulter de quelques injec*

• tions, que les veines s'ouvrent directement dans les ■ trames aréolaires encéplialoïdes, comme elles s'ouvrent » dans les tumeurs ércctiles... Ce qui me parait certain ,

• c'est que tous ces produits nouveaux ^ toutes les altérations 9 morbides sont formées aux dépens du système capillaire 9 veineux. »

D'un autre côté, Astley Cooper, qui a décrit sous le nom iYhydatides les kystes du testicule , paraîtrait avoir soupçonné que ces tumeurs étaient formées par la dilatation des tubes séminifères en partie oblitérés ; car il dit : « Au premier abord , elles semblent formées par des 9 kystes; mais en les étudiant de près, on constate

• qu'elles ne sont pas formées par des poches isolées , » mais bien par des poches réunies entre elles par des 9 prolongements. «

M. Curling avait eu, comme Astley Cooper, quehpie tendance à considérer les kystes des testicules comme analogues à ceux produits par les dilatations partielles des canaux galactophores. Mais une chose l'embarrassait dans cette hypothèse, c'était la difficulté d'expliquer pourquoi ces kystes sont toujours^enveloppés par une couche de vaisseaux séminifères sains ; mais ne peut-on pas résoudre cette difficulté en disant que la production enkystée déve-

39Û ANATOMII^ PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

loppée aux dépens (run certain nombre de conduits séminiFères refoule à sa surface ceux de ces conduits qui n^ont pas participé à la transformation.

Voici d*ailleurs la description remarquable d'une tumeur kysteuse testiculaire faite par cet habile observateur (i) , description qui concourt à établir que ces kystes sont formés par Iç développement des conduits séminifères.

« Une coupe de la tumeur laisse voir à sa périphérie » une couche brunâtre formée par des vaisseaux sémini- » fèves t placés immédiatement au-dessous des tuniques » du testicule. Cette tumeur est constituée par des kystes » d'un volume variable : les plus gros ont près d'un demi- » pouce de diamètre , et les plus petits la grosseur d*uu

V grain de millet.Ces kystes sont remplis par une humeur » transparente visqueuse, par un liquide sanguinolent ou » même par du sang coagulé. Quelques-uns sont remplis

'» d'une matière blanche solide. Ils sont presque tous w entourés par du tissu fibreux, beaucoup plus dense dans » la partie centrale. •

« Des tranches ainsi examinées au microscope permet -

V tent de saisir le niode de formation des fystes^ et de voir »» (jui/s sont formés par des tubes dilatés à leur extrémité, ou » sur leur partie latérale^ ou bien à textrémité de quelques » anses fubulaires. On y trouve aussi des tubes dilatés wiifoi^ n mémenl dans une certaine étendue. Ces dilatations kystiques » sont tapissées par un épithéliumpavimenteux. Dans quelquesy uns on rencontre une matière noire. Dans les kystes les n plus volumineux on trouve des amas d'une matière w blanche, formés par de Pépiihélium pavimenteux altéré.

V Ceux-ci sont plus fermes et plus denses que les autres ; » aucun d*eux ne renferme de spermatozoïdes. »

(t) Mcdîc* Mr. tranittct, (vol, XXXVI), tra<1. Je M.Giraldt:a(Gascffe hvMomaMre),

TnEIZIÈMb; C:LA$.*)E. des MÊlAMOUPliOSES. 391

Il résulte de celte observation que les kystes lesticulaires sont produits par une dilatation morbide de quelques canaux de cet organe. Mais quels sont ces canaux? L'existence autour de la tumeur kystique d'une couche de canaux séminifères prouve, dit M. Curling , que ces dilatations n ont pas eu lieu aux dépens de ces canaux ; car s'ils en étaient le siège, on tes trouverait refoulés d^un côté de la tumeur, ou bien mêlés avec les kystes, au lieu d*étre constamment placés d'une manière distincte autour de la masse morbide. Les canaux de l'épididyme , ajoutet-il, ne sont pas non plus le siège de ces dilatations ; car dans toutes les préparations de kystes des testicules qu'il a eu occasion d'examiner, il a trouvé cet organe quelquefois intact, déplacé , d'autres fois atrophié et coniuie peinlu dans la tumeur : or, suivant M. Curling , si l'épididyme était le siège de ces kystes , la substance du testicule pourrait être détruite par la pression ; mais , dans le cas contraire, on la trouverait toujours renfermée dans ses membranes propres.

Il conclut en disant : « Si les canaux de Tépididyme et ceux des testicules ne sont pas le siège de ces modifications, on doit les regarder comme étant produits par la dilatation des tubes du rete des testicules. » (C'est, je pcMise, le rete vasculorum testis de Haller, qui est formé par la communication des vaisseaux séminifères entre eux, au moment où ils traversent d'arrière en avant la portion épaissiede la tunique albuginéc, portion épaissie connue sous le nom de corps d'Highmore. )

Les recherches de M. Curling me paraissent confirmer l'opinion de sir A. Cooper, sur le siège des tumeurs kysteuses du testicule dans les conduits séminifères (1).

(i) M. Curling a observé dans le testicule des kystes remplis par des Tcnétations analogues à cet If s cpron rencontre si souvent clans les kyf Cet mammaires* Il s est assuré que le< petites masses d'apparenctt perlée qu'il a trouvées dans certains kystes (esliculaires étaient contenues dans des can.iui dilates.

Et bien que cette manière de voir soit la plus probable, je désire qu^on examine sur de nouveaux frais la question de savoir si le siège de la transformation kystense du testicule ne serait pas plutôt dans le système vasculaire. Remarquons en terminant que la transformation enkystée se combine quelquefois avec la dégénéraiion cancéreuse» et que conséquemment ce n'est qu'après avoir examiné à fond toutes les parties constituantes de la tumeur (|u on peut déterminer si cette lésion sera ou non sujette aux récidives. (Voyez le texte de la ¥• livraison.)

Kystes extra-tesifculaires. Je rapprocherai des kystes intra-testiculaires d'autres kystes situés en dehors des testicules, bien qu'ils paraissent se développer par un mécanisme tout à fait différent.

Ici se rapportent les intéressantes recherches deM.Gosselin sur les kysles de [épididyme^ des testicules et de [appert* diçe testiculai're (1); kystes qu'il divise en petits ^ presque toujours épididy maires, et en grands oti tcsticulaires. Or, cette différence intéresse encore, sous un autre point de vue, attendu que les petits kystes ne contiennent pas de spermatozoaires , et que les grands en ont présenté toutes les fois que le liquide contenu a été étudié au microscope, d'où il faudrait conclure que les premiers n'auraient aucun rapport avec les voies spermatiques , et que les grands auraient leur point de départ dans quelque altération des conduits séminifères.

A. Petits kystes extra^testiculnires. Ces petits kystes peuvent être divisés en ceux de la tête de Vépididyme^ et en ceux de [appendice testicnlaire.

i^ Kystes de la tète de l'épididyme. Il n'est aucun anato* miste qui n'ait eu occasion de rencontrer à la surface du testicule, et bien plus souvent à la surface convexe de la tète de l'épididyme, de petits kysles roiliaires, transpa*

(t) Archives générâtes de médecine^ t, XVI, 4* «érie, 1848, p. a4»

TKKIZIÈME CLASSE. DES MÉ'l A.MOAPHOâES. 393

rents, dont te stcge parait être entre la tunique séreuse et la roeiubrane propre de Tcpididyine ; petits kystes dont le liquide est tantôt séreux, transparent ou jaunâtre, tantôt plus consistant » trouble , opalin ; petits kystes presque toujours sessiles et débordant à peine la surface de lorgane, d'autres fois pédicules. M. Gosselin s'est assuré que ces petits kystes ne communiquaient jamais avec les conduits séminifères , et que le liquide contenu était constamment dépourvu de spcrmatozoaires. Il admet donc qu'ils sont indépendants de ces conduits, et qu*ils se forment de toutes pièces en vertu d'une tendance particulière |)ropre 2i ces orjjanes comme à certains autres organes de l'économie ; mais il s'en faut bien que cette question soit définitivement résolue.

2^ Petits fystcs de Vappendicc testicii/aire. L'appendice testiculaire, bien décrit par Huschske (1), est quelquefois le siège de kystes déjà signalés par Morgagni , sous le titre à'hydatides (d'où le nom d'fydalîdes de Morgagni); et M. Gosselin (2) fait observer avec raison que ces deux auteurs ont confondu deux choses , savoir : les petits kystes, production accidentelle se développant sur la tête del'épididyme et n'existant que chez les sujets adultes et chez les vieillards; et l'appendice testiculaire, production normale, régulière, existant à tous les âges de la vie. M. Gosselin n'a rencontré que sept fois ces kystes de l'appendice, et toujours sur des testicules de vieillards. Alors la petite saillie formée par l'appendice se trouvait composée de deux parties, Tune rougeàtre et comme fongueuse ; l'autre formée par un liquide séreux , tantôt jaunâtre , tantôt trouble, comme dans les petits kystes de l'épididyme et exempt de spcrmatozoaires.

Des grands kystes extra^testiculaires. Brodie et Curling

(t) Tralié Je spianchndogie et des organet dei fens. Paris, i845« (a) Archives de médecine^ t. XVI, 4* série, p. i6G,

I9b ANATOMIË PATHOLOGIQUE GêNÉKAU:.

sont les premiers qui aient appelé rmiention sur ce point d'anaiomie pathologique , ([ue les recherches de M. Gosselin ont singulièrement élucidé.

Le fait suivant que j'ai observé il y a une vingtaine d'années me paraît pouvoir servir de type pour cette lésion.

Un de mes malades, âgé de soixante-dix ans, afFecté de cancer des côles avec infection cancéreuse générale, passait pour triorchide. Il portait, en effet dans la bourse droite deux tumeurs superposées d'un égal volume ; elles avaient le même volume, la même consistance molle: séparées Tune de Vautre par un rétrécissement considérable, elles adhéraient bien évidemment entre elles, mais sans communication aucune ; car la compression exercée sur Tune d'elles ne retentissait pas sur Tautre. Bien persuadé qu'il n'existe pas d'individus triorchides, je pensai que l'une des tumeurs, probablement la supérîeure, n'était autre chose qu'un hysie séreux flasque. Et en effet, en examinant ces deux tumeurs à l'aide d'une bougie, comme on le fait pour l'hydrocèle , je découvris immédiatement la transparence de la tumeur supérieure.

Ce malade étant mort, voici ce que j'ai observe :

Des deux tumeurs superposées , la supérieure était en effet un kyste séreux ; l'inférieure était le testicule. Le kyste séreux était appliqué contre le bord supérieur du testicule au(|uel il était intimement uni. L'épididyme n'adhérait nullement au kyste; il était déjeté sans y adhérer sur l'un des côtés de ce kyste, affectant avec le corps du testicule ses rapports accoutumés et présentant à sa partie moyenne une espèce de mésentère plus considérable que de coutume.

L'adhérence du kyste h la tunique albuginée du testicule était intime; il semblait même que ce kyste s'était développé dans Tépaisseur de cette tunique albuginée; car sa surKicc rxlcrnc était rccouvcrie A sa partie infé-

rienre par des prolongements fibreux, lesquels paraissaient constitués par la couche la plus superficielle de cette tunique. La couche fibreuse enlevée^ le kyste a été &ciie à séparer du testicule, excepté dans un poiat où ilafkllu empiéter sur la tunique albuginée pour enlever le kyste en entier. Ce kyste présentait à sa partie inférieure une zone fibreuse circulaire très épaisse, au-dessus de laquelle le kyste, extrêmement mince, semblait faire bemie à travers un éraillement de la couche fibreuse superficielle près de se rompre : sa surfbce externe était parcourue par des vaisseaux, et le liquide contenu dans sa cavité était une sérosité parfaitement limpide.

4* esfAck, Kystes de l'ovaire.

Lanalomie normale établit que Tovaire est constitué : i* Par une écorce fibreuse, épaisse , albuginée, dense, recouverte par le péritoine, qui lui est si intimement uni, qu on ne saurait le démontrer par la dissection.

2* Par un tissu spongieux et vasculaire {stroma de Baer), dans les mailles duquel sont déposées de petites vi^icules ou kystes séreux , connus sous le nom d*œufs dcGraaf(l).

Or, n est-on pas fondé,à;?nbri, à inférer de cette strucïare que les kystes de Povaire ne sont autre chose que 1^ résultat du développement de tel ou tel de ces petits kystes en miniature , comme les appelle si bien M. Caf^nx (2) , qui n'attendent pour se développer qu'une cause déterminante quelconque.

Cette prévision de la théorie est convertie en démonstration par des séries de faits qui m'ont permis de suivre I évolution des kystes de Tovaire , depuis le volume d'une

(0 ^s waff de Graaf sont l>ieu distincts des œufs de Baer et du U «énculc deParfciiije. (Voyr« Anatomie descriptive^ t. III, p, 678.) («) Sur ie% kystes de V ovaire s llicse de concours, i^W-

396 ANATOMIE PATHOLOGIQUE CÊNtUALE.

cerise, d'une prune de reine-Claude, jusqu'à leur développement le plus complet , et qui établissent que c'est bien dans l'épaisseur de lovairc et sous sa membrane propre ou albuginée que se développent les kystes de l'ovaire proprement dits.

D'un autre côté, l'attention des observateurs ayant été appelée sur de petites vésicules ou kystes séreux qu'on trouve très fréquemment appendus tantôt à i'ailcron du ligament large qui soutient l'ovaire, tantôt a l'aileron qui soutient la trompe, à l'ovaire lui-même ou au pavillon, on s'est demandé, d'une part, si ces petits kystes séreux ne seraient pas quelques vésicules détachées de l'ovaire, et pour ainsi dire égarées ; et, d'une autre part, si les kystes de l'ovaire ne reconnaîtraient pas pour cause le développement de ces petites vésicules extra-ovariennes.

Mais des faits nombreux ont établi que ces vésicules extra-ovariennes f ou fystes des tîgaments larges^ étaient tout à fait étrangères a l'ovaire; et, d'une autre part, les re* cherches ingénieuses de M. Follin ont donné le mot de l'énigme relativement à la production de ces vésicules qu'on a vues* acquérir le volume d'une orange, eu démontrant que ces vésictdes étaient formées aux dépens de petits canaux visibles à l'œil nu chez tous les sujets et à tous les âges, surtout chez les enRmts nouveau-ncs, petits canaux qui sont le vestige d'un organe fœtal connu sous le nom d'organe de Rosenmuller : d^où il résulte que les kystes des ligaments larges ou extra* ovariens appartiennent, comme les kystes de l'ovaire, Si la catégorie des kystes formés aux dépens d'organes préexistants.

Ces kystes extra ovariens sont quelquefois pédicules et mémcsnpportés par un long pédicule formé parlepéritoine. D'autres sont sessiles et soulèvent Tun ou l'autre des deux feuillets du péritoine qui constituent les ligaments larges, il n'est pas rare de voir un de ces petits kystes du volume

TRRIZlfeME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. 397

d'un grain de raisin attaché à Tune des franges du pavillon de la trompe.

J ai vu un kyste screux naissant par un pédicule très étroit et très court à Textrémité libre de la trompe oblitérée et privée de pavillon , et je me suis demandé si ce kyste ne serait pas formé par le pavillon de la trompe disposé en kyste et séparé du reste de cette trompe ; ou bien si c'était un kyste séreux extra-ovarien tout à ftiît étranger à la trompe utérine oblitérée par la réunion de ses franges : cette dernière opinion est la plus probable.

Siu* cette même femme, en même temps que ce kyste de la trompe, existait un kyste intra-ovarien du volume d'une grosse cerise, contenant une sérosité trouble, soulevant la coque de Tovaireà sa partie antérieure, kyste bien manifestement développé dans une vésicule de Graaf. D'ailleurs les petites vésicules ou kystes extra-ovariens sont extrêmement fréquents et appartiennent à tous Içs 6ges de la vie ; on les rencontre chez des enfants nouveau* nés aussi bien qiie dans Tâge adulte , et même dans la vieillesse la plus reculée.

Cela posé sur les petits kystes extra-ovariens , je vais m occuper des kystes de Tovaire proprement dits.

Des souS'CSpèces et de$ variétés des kystes dt Vovaire,

Les différences que présentent les kystes de lovahe se rapportent les unes à la qualité du liquide contenu, les autres à la disposition de la poche , à son unité ou à sa multiplicité, à sa structure, etc.

!« Sous le rapport de la qualité du liquide, les kystes de Tovaire contiennent tantôt de la sérosité limpide, tantôt un liquide fdant comme du blanc d'œuf ou collant comme de leau de gomme ; d autres fois une matière transparente ayant la consistance d'une gelée ; le liquide peut d ailleurs être diversen^ent coloré. Je l'ai vu d'une

398 ANATOMIK l'ATHOLCHilQUK OKNKItAI.K.

couleur noirâtre , semblable à du uinrc de café ou à du chocolat : toutes ces variétés de couleur tiennent à la matière colorante du sung.

On ne saurait trop appeler lattention des praticiens sur Timportance des diverses conditions de fluidité ou de viscosité que présentent les liquides des kystes ovariens , au point de vue des conséquences de la ponction : et sous ce rapport il serait bien désirable qu'avant de s'ydécider on pût déterminer par des signes diagnostiques bien positifs si le liquide contenu est de nature à s'écouler librement par la canule, ou s'il est filant comme du blanc d^œuf (1), tremblotant comme de la gelée, épais comme de Ui bouillie , et par conséquent point assez fluide pour être évacué complètement par la canule.

i<^ Sons le rapport de la disposition de la poche ou kyste, nous diviserons les kystes en quatre sous-espèces bien distinctes (2) : !<> fystes uniloculaires; V kystes multi* loculaires; 3* kystes aréolaires; 4" fysles composés , c est-àdire à la fois vésiculaires, uni- ou multiloculaires, ei aréolaires. Un mot sur chacun de ces kystes :

|r» sous-nrict. Kyit«i ovariques onUocvlafret.

Dans le cas de kyste uniloculaire, Tovaire est converti en une poche fibreuse, ou plus exactement en une poche fibro-séreuse très résistante , qui atteint quelquefois le volume de Tutérus au dernier mois de la grossesse et même davantage.

Aux kystes uniloculaires se rattachent trois variétés : 1" Variété. — Kystes uniloculaires simples. C'est un sac fibro- séreux tellement régulier, qu'on dirait d'une

(i) Noas verrons plus tard c]u'il est des liquides filants qui peuvent •'évacuer entièrement par une grosse canule k paracentèse. Le cboix d*une grosse canule dans le cas où Ton soupçonne uu liquide aUittOM* neus est une chose fort imporiaiite.

(i) Voyes Anatomie pathotogiiiuey V* livr., eipliration pi. 3.

TREIZIÈMK CÎ.ASSK. HKS MKrAMOllPïKXSrs. 399

poche fibro - séreuse normale , avec cette particiilnrîié que le feuillet séreux ou péritonéal est en dehors et le feuillet fibreux en dedans : dans quelques cas, il est vrai, la surface interne du kyste est tellement lisse , qu'on dirait aussi qu elle est revêtue par une membrane séreuse, mais le scalpel ne peut pas la démontrer; le plus ordinairement la surface interne. du kyste est inégale. Il m'a toujours été possible de diviser la membrane du kyste en deux feuillets intimement unis; Tun externe fibro -séreux, lautre interne fibreux, très rarement d apparence fibroséreuse.

2' V^ariélé. — Kystes unilocuUures cloisonnés. Le kyste uniloculaire est divisé en un nombre variable de rom-^ partiments par des cloisons incomplètes , qui permettent entre eux une communication facile ; quelquefois ces cloisons incomplètes sont remplacées par des brides plus ou moins considérables, toujours résistantes, qui semblent destinées à servir d'arcs-boutants, pour soutenir et reher entre elles les parois du kyste.

3* Fariélé. — Kystes uniloculaires végétants, La poche est unique; mais de sa face interne naissent des végétations ou productions mamelonnées plus ou moins nombreuses, tantôt petites comme une frambroise, une a véline, tantôt du volume d'une oran(;e , des deux poings réunis, et même bien davantage. Ordinairement de forme sphéroïdale, quelquefois aplaties, ces végétations ( lesquelles sont constituées |>ar un tissu fibreux aréolaire à mailles plus ou moins serrées, dont je vais m'occuper dans un instant) peuvent être reconnues pendant la vie, lorsqu'elles ont un certain volume, et se manifestent sous la forme de tumeurs din*es qui avertissent le praticien qu'il doit s'éloigner de ces points pour pratiquer la ponction. Cependant il arrive ^ouvent que des masses, même considérables, de tissu aréolaii*e peuvent échapper avant la ponction à une observation attenlive, à raison de la tension du kyste;

Il 00 ANATOMIR PATHOt^GlQUË GÉNÉRALE.

mais elles apparaissent dans toute leur évidence après la ponction.

4* Fariété. — Kystes uniloculaires flas/fues. Il est une espèce de kyste ovarîque uniloculaire qui , au lieu de présenter une tension considérable , une résistance élas* tique comme Timmense majorité de ces kystes, est remar* quable par sa flaccidité, si bien qu'il semblerait que la poche ait été incomplètement vidée. J ai eu occasion d en rencontrer plusieurs exemples : le plus considérable est celui que j'ai observé à la Salpétrière, sur une femme âgée dont le kyste datait de (rente ans au moins. Ce kyste était énorme : c'est, je crois, le plus considérable que j'aie vu, et pourtant la malade était beaucoup moins oppressée qu'on ne Test par des kystes ordinaires, ce qui tenait à ce que le kyste avait surtout pris son accroissement aux dépens de la paroi antérieure de Tabdomen, qui formait un énorme sac tombant jusque sur les genoux. Le kyste était extrêmement flasque. La malade avait souvent supplié M. Lallement, chirurgien en chef de la Salpétrière, de lui faire la ponction, mais il s'y était constamment refusé, et certes il avait eu grandement raison.

J'ai rencontré depuis dans ma pratique particidière un cas de kyste flasque de Vovaire qui avait été pris pour une ascite. C'était chez une dame âgée de quarante-cinq ans, dont la maladie datait de quatre ans. Son médecin ordinaire , homfne du plus grand mérite, qui lui donnait des soins depuis trois ans, avait diagnostiqué une hydropisîe ascite , et dans cette pensée il avait, mais sans succès , essayé de la combattre par tous les drastiques et diurétiques possibles.

Appelé en consultation auprès de cette malade, en février 18^2, avec un praticieu non moins distingué que le médecin ordinaire, je trouvai Tabdomcn volumineux ^ mais dépourvu de tension, mollasse, flasque; la percussion me démontra , avec la fluctuation , une maiité uni-

forme dans toute l*étendiie de la tumeur, à la partie supérieure ou épignstriqiie, comme à la région hypogastrique: le décnbitns h droite ou à gauche était sans résultat et quant au déplacement de la matité et quant à la forme sphéroïdale de la tumeur; dès lors je fus coo* vaincu que nous avions affaire non à une ascite, ainsi que le croyaient mes deux confrères, mais à une hydropisie enkystée.

Sur Tobservation du deuxième consultant, que la flac* cidité, la mollesse de labdomen lui paraissaient une preuve en foveur de Tascite et exclusive de Diydropisie enkystée , je répondis que cette circonstance très remarquable et insolite n'était pas une preuve de labsenre d*un kyste ; qu'il y avait des kystes de lovaire de même que des hydrocèles qui sont constamment flasques, depuis le moment de leur apparition jusqu a leur développement le plus complet. Après un nouvel examen fait dans le sens de lliydropisie enkystée, les consultants se rendirent à mes observations, comme d'excellents confrères. L état général extrêmement satisfaisant, les digestions parfaites, I absence de toute lésion appréciable dans les organes de labdomen complétèrent leur conviction, et d'un commun accord nous ajournâmes indéfiniment toute idée de ponction.

Si nousétudions les qualités du liquide contenu dans les quatre variétés de kystes uniloculaires, nous verrons qu'à Texception des kystes uniloculaires végétants qui appartiennent en partie aux kystes aréolaires, et dont le liquide est souvent visqueux, le liquide contenu est ordinairement séreux^ et par conséquent d'une évacuation facile et complète.

B* soct-itrtab Kystes owlqMs nattikKtthlrM.

Les kystes multiloculaires sont constitués par un nombre plus ou moins considérable de poches distinctes sans communication aucune les unes avec les autres : ces ni. 2«

&02 ANATOMIB PATQOLOGIQDB c6nÉRALB*

kystes présentent d'ailleurs beaucoup de variétés. L» disposition la plus ordinaire est celle dans laquelle il existe un kyste principal et plusieurs kystes secondaires. Il est rare de rencontrer plusieurs kystes dun volume à peu près égal.

Le liquide contenu dans les poches multiloculaires est ordinairement séreux : lorsqu'il arrive que les kystes mnU tiloculaires communiquent entre eux, c'est par une perforation a la manière d'un emporte- pièce : je me suis souvent demandé si ces perforations, quelquefois d^uo très petit diamètre, mais régulières, n étaient pas la conséquence de la distension. Au reste, les kystes multiloculaires se divisent en deux classes: dans les uns, les kystes sont indépendants les uns des autres , leurs parois sont adossées , mais distinctes ; dans les autres, les poches intimement unies présentent une cloison commune.

Il fout bien distinguer des kystes multiloculaires les kystes ovariques doubles, je veux dire les cas assez rares dans lesquels les deux ovaires sont simultanément affectés d'hydropisie. Dans tous les cas que j ai eu l'occasion d ob* server, les deux kystes étaient d'un volume très inégal , çoit parce que les deux kyste;$ étaient d'une date différente, soit parce que le kyste, dont laccroissement avait été le plus rapide, avait étouffé pour ainsi dire son congépère. Dans les cas de ce genre , le kyste le plus petit est situé en avant ou en arrière du kyste le plus volumineux. Une fois j'ai trouvé le plus petit kyste situé dans Texcavation au-dessous du plus grand.

Les kystes multiloculaires à cloison commune conduî* sent par degrés insensibles aux kystes vésiculaires, que je regarde comme une variété des kystes aréolaires.

Se MHm-ntka, Kystes OTtrkpiet aréolaires oa Tétlculairet. Dans les kystes que j'ai décrits sous le nom de fystes

TREIUiMB CLASSE. 0B9 M^AMOIPHOfiBS. Adt

ovariques ariohirts (1), Tovaire est transformé en une masse aréolaire, à mailles ou vésicules de capacités très diverses, communiquant les un)es avec les autres , et remplies par une matière filante , comme le blanc d œuf, Qu de la consistance du miel ou bien encore de celle de la gelée. Dan« la variété vésiculaire , les vésicules, toujours d^inégale capacité , séparées par une cloison commune , sont souvent indépendantes les unes des autres, et quand elles communiquent entre elles, c'est à laide d une perforation faite comme par un emporte-pièce.

La qualité du liquide aussi bien que le défaut ou Tétrai^ tesse de la communication des diverses cavités, vésicules ou aréoles, expliquent pourquoi la ponction donne è peine issue à quelques cuillerées de liquide. En conséquence, dans ce cas la ponction doit être rejetée.

Kystes ovariqaes oomposés.

Dans cette sous-espèce, il y a association d'un kyste uniloculaire ou d'un kyste multiloculnire avec fespèce aréolaire ou vésiculaire. On peut dire , d'une manière générale, que dans tous les cas où existe du tissu aréolaire ou vésiculaire , le liquide du kyste uniloculaire ou des kystes roultiloculaires participe de la nature du liquide du tissu aréolaire, el par conséquent est toujours visqueux. Il arrive quelquefois que la partie uniloculaire ou muiti* loculaire du kyste est complètement distincte de la partie aréolaire ou vésiculaire.

Telles sont les sous-espèces et les variétés principales des kystes de lovaire ; or l'étude de ces sous-espèces et variétés n'est pas de simple curiosité ou purement scien lîfique ; elle est de li| plus haute importance pratique; car

(i) Vo^tA Ânatomie ptktMpfi^uM aTec Sgnrff, IWraison V, pi. S^et Uvr. XXV, pi. ^.

kùk AXATOMIE PATHOLOGIQUE G ËRÉBALë*

les qaeslions de diagnostic à résoudre dans les kystes de Fovaire sont ceiles*-ci :

i* Le kyste est-il tiniloculaire , est-il roulfiloculaire, et dans ce dernier cas existe -t-il une poche principale?

2* Le kyste ovarique est-il aréolatrc on vésiculaire en totalité ou en partie, et dans quelle proportion?

3*" Relativement à la €|ualité du liquide, ce liquide est-il séreux, visqueux, gélatiniforme ?

Cela posé , pour compléter I anatomie pathologique des kystes de Tovaire, il me resteà m'occuper : 1' des rapports ou connexions qu'ils affectent avec les parois abdominales et les viscères abdominaux; 2*^ de la structure des parois des kystes.

Or, avant de décrire d^une manière générale ces rapports et cette structure, j*ai cru devoir en présenter le tableau fidèle dans une observation qui me parait pouvoir servir de type pour les kystes ovariques les plus simples et les plus fréquents , à savoir : les kystes uniioculaires séreux.

Aaatomie pathologique d'an oocrme kyste séreux ovarique uniloculaire.

Ce kyste qui appartenait à Tovaire gauche atteignait Fépigastre par son extrémité supérieure ; par sa partie inférieure, il reposait sur le détroit supérieur comme sur une base et plongeait par une portion rétrécie, à la manière d*une appendice , dans lexcnvation du petit bassin qu'il remplissait en grande partie.

!• Rapports du kyste avec les parties environnantes. Ce kyste était en rapport immédiat avec In paroi abdominale antérieure dans toute la portion correspondante de sa circonférence.

L*utérus, qui était situé au-devant de la partie inférieure du kyste , avait subi une déformation avec déviation extrêmement remarquable. Cet x)rgane avait été entraîné obliquement en haut et à gauche par la (rompe utérine

TREIZIÈME CLASSE. OEà MJSTAMOBHHOSES. h05

gauche , et en même temps il avait subi dans la moitié gauche de son corps un allongement très considérable, de telle façon que cette moitié gauche du corps de Tntérus avait ia forme d*un cône aplati se continuant sans ligne de démarcation avec la trompe et représentait exactement une corne utérine des femelles à utérus bifide. La moitié droite du corps de Tutérus n avait subi aucune élongation, aucune altération dans sa forme.

Le col utérin était sans museau de tanche : la traction en haut qu il avait subie avait complètement effacé sa portion vaginale. Le vagin se terminait supérieurement par an cul«-de«sac au milieu duquel se voyait lorifice vaginal de Tutérus.

L'utérus occupait donc la région antérieure du kyste » et nous verrons plus bas que c'est le rapport le plus habituel de cet organe.

La trompe u(érine,antérieureà l'ovaire dans sa position normale, occupait également la région antérieure du kyste : prodigieusement allongée, cette trompe se portait oblique* ment en haut et h gauche à la manière d'une corde faisant suite a la corne utériue dont elle semblait le prolongement sans ligne de démarcation. Cette trompe se distinguait du kyste par un repli péritonéal Falciforme , vestige de laileron moyen du ligament large. Des adhérences lâches unissaient dans divers points ce repli falciforme ii la face antérieure du kyste.

I«a vessie avait subi une déviation légère. Sa portion gauche avait été entraînée en haut avec lutérus. Les uretères parcouraient horizontalement les parties laté» raies et inférieures du kyste.

Quant à la portion pelvienne du kyste, elle était intermédiaire au vagin qui était en avant, et au rectum qui était en arrière : dos liens celluleux assez lâches unissaient la partie supérieure du rectum à la partie correspondante dn kyste , de telle façon que si la lameuravait continué A

i06 AVATOMIB PATHOU)6IQnB GÈnÉMàMM.

faire des progrès dans le bassin , elle aarait pu d'une port refouler en arrière la paroi antérieure du rectom dans la cavité de cet intestin , et d'une autre part refouler en avant la paroi postérieure du vagin ; or, la résistance du sacrum s opposant au refoulement de la paroi antérieure du rectum , tout leffort de l'accroissement de la tumeur s'était porté en avant , si bien c|ue la paroi postérieure du vagin avait été refoulée dans la oavité du vagin jusqu'à la vulve, et constituait ce qu'on affile une hernie vaginale^ laquelle hernie vaginale n'était autre chose qu'un déplace-* ment par invagination de la paroi postérieure du vagin.

Gomme complément de l'histoire des rapports du kyste de l'ovaire avec les viscères abdominaux , j'ajouterai : 1* que l'hypochondre gauche contenait l'estomac, la rate, la moitié gauche de l'arc du côlon et la presque totalité de l'intestin grêle; 2* que l'hypochondre droit contenait le foie et la moitié droite de l'arc du côlon; "S* que le oœcum, les côlons ascendant et descendant, 1'^ iliaque et le rectum étaient seuls restés en place; 4* qu'au ooecumi aboutissait par un trajet rectiligne oblique de haut en bas et de gauche à droite, Tintestin grêle qui parcourait la foce postérieure du kyste; 5"* qu'il n'y avait pas vestige de l'ovaire gauche, aux dépens duquel le kyste était bieu évidemment formé; que lovaire droit présentait lui-même un kyste du volume d'un oeuf de dinde ; que ce petit kyste était situé derrière l'utérus, au devant du grand kyste.

Or, si l'on pouvait, à la rigueur, contester l'origine ovarienne du grand kyste , le doute serait impossible par l'ovaire droit.

Tels sont les rapports de ce kyste de 1 ovaire. Je passe à sa structure.

2* Structure du kyste. Quant à la structure du kyste ovarien dont je viens d'indiquer les rapports, ce kyste présentait une couleur blanche opaline sur laquelle

TBBIZIÈlfB CLASSE. DBS MÉTAMORPHOSBS. 407

iraDchait par leur couleur une innombrable quantilé de vaisseaux superficiels remplis de sang.

Ces vaisseaux étaient considérables, aplatis , à parois extrêmement minces , largement ramifiés , dépourvus de flexuosités et présentant tous les caractères apparents des vaisseaux veineux. Les vaisseaux les plus considérables occupaient la région postérieure du kyste; tous les vaisseaux de cette région postérieure convergeaient de haut en bas vers un tronc veineux considérable qui se détachait inferieurement du kyste auquel il était uni par du tissu cellulaire, et qui allait se rendre soit dans une veine hypogastrique, soit dans une veine ovarienne. La direction verticale de haut en bas de ce tronc veineux milite en faveur de la veine hypogastrique.

Des vaisseaux beaucoup moins considérables, toujours d ap|)arence veineuse , se voyaient à la région antérieure du kyste, parcouraient sans flexuosités cette région, formant à laidede leurs anastomoses, par inosculation comme autant de cercles ou d'ellipses, et se portaient en majeure partie de bas en haut pour aller se jeter dans les vaisseaux Veineux de la région postérieure. Un petit nombre de ces vaisseaux veineux de la région antérieure sedirigeait.de haut en bas pour aller se jeter dans quelques veines utérines.

Ces vaisseaux veineux étaient disposés suivant deux couches, savoir : une couche superficielle sous-péritonéale qui était formée par les vaisseaux les plus considérables ; une couche profonde à laquelle appartenaient les vais* seaux d'un moindre calibre.

11 m'a été facile de séparer le kyste en deux lames ou couches bien distinctes, l'une superficielle, l'autre profonde.

I* La couche supeificielle c|ui était la plus mince, rêvé* tue par le péritoine qui lui était intimement uni contenait dans son épaisseur les troncs veineux les plus considé*

/»08 anàtomie pathologique générale.

râbles : od aurait dit des sinus veineux analogues à ceux de la dure-mère : la paroi superficielle de ces sinus était tellement ténue, qu'elle paraissait constituée par le péritoine seul ;

2^ La couche fibreuse, profonde, très dense, très épaisse, très résistante, présentait à sa face interne qui était en contact avec le liquide uue multitude innombrable de vaisseaux rameux peu considérables qui paraissaient à nu ; ces vaisseaux avaient tous l'apparence veineuse; les vaisseaux qui en én^anaient traversaient la couche fibreuse profonde pour se jeter dans les veines superficielles. Le liquide contenu dans la poche était séreux, parfaitement limpide, et, comme de coutume, très chargé en albumine.

La portion pelvienne du kyste avait des parois beau* coup moins épaisses que le reste du kyste ; aussi était-elle transparente : une niuhitude de faisceaux fibreux disposés, suivant diverses directions, étaient tassés tout autour de la base de cette espèce d'appendice , et lui formaient une espèce de collet.

Le fait qui précède m'a paru pouvoir servir de type pour les kystes séreux uniloculaires de Tovaire , et quant à leurs rapports et quant à leur structure.

Étudions maintenant d'une manière générale , et les rjapports et la structure des kystes de l'ovaire.

Rapports généraux des kystes de Tovaire.

Il résulte de l'observation précédente, comme aussi de tous les autres faits que j'ai recueillis sur les rapports des kystes de Tovaire, les données suivantes :

1® Rapports des kystes ovariques avec les parois abdoini'nales. Les kystes de l'ovaire sont constamment en rapport immédiat dans toute leur hauteur avec la |)aroi abdominalc antérieure; jamais, dnns aucun cas , il ne petit y

avoir d^anse intestinale inteitnédiaire. Les kystes de Tovaire » comme Tutérus chargé du produit de la concep* tioD, restent toujours* fidèles à la paroi abdominale antérieui^e, refoulant constamment au-dessus d'eux toutes les circonvolutions intestinales.

Je ne connais qu'un seul or(;ane qui puisse élre inter» posé à la paroi abdominale et au kyste « comme aussi à la paroi abdominale et à l'utérus » c est l'épi ploon. Telle était la disposition d'un kyste de lovaire présenté h la Société auatoroique par M. £. Cloquct (1). L'épiploon ayant adhéré à la paroi abdominale antérieure préalable* ment au développement du kyste » y était resté attaché. Il suffirait d ailleurs d*une adhérence du bord inférieur de Tépiploon à la partie inférieure de labdomen pour produire ce résultat.

La présence du grand épiploon entre la paroi abdomi* nale et les kystes ne pourrait-elle pas devenir la source d'une hémorrhagie , si le trocart traversait un des gros vaisseaux de ce repli membraneux?

Ordinairement le kyste ovarien est libre de toute adhé* rence avec les parois abdominales ; et, chose bien remarquable, il est assez rare de rencontrer cette adhérence après la ponction, même dans le point qui a été perforé , ce qui tient sans doute au défaut de parallélisme, qnl s'établit après la ponction entre le point perforé du kyste et le point perforé de la paroi abdominale.

2« Rapports du kyste de t ovaire avec Futirus. L'utérus est en général placé au-devant de la partie inférieure du kyste ovarique auquel il adhère souvent par des liens celluieux plus ou moins serrés. Ce rapport , que j aï longtemps considéré comme constant à raison de sa fréquence, est la conséquence naturelle de la position de Tovaire dans Tépaisseur de laileron postériem* du liga*

(i) BuUeiini, iS4i, p. m.

fttO ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉAALB.

ment large, et par conséquent sur un plan postérieur à la trompe utérine. Cependant j ai vu trois cas dans lesquels 1 utérus était en rapport avec la face postérieure du kyste ovarique, et je n'ai pu me rendre compte de ces faits qu'en admettant que dans les premiers temps de son développement, lovaire ky s t eux , situé d'abord derrière l'utérus , avait passé par-dessus la trompe et le bord supérieur de futérus pour se placer au-devant d'eux.

^^ Déplacement diastasùfue et déformation de f utérus. L'a** térus subit très souvent dans le cas de kyste de Tovaire un déplacement diastasique ou déviation et des déformations extrêmement remarquables. Souvent le diamètre vertical de Tutérus est augmenté, le museau de tanche complète* mentefïacé ; non moins souvent Tangle supérieur de Tuténia correspondant à Povaire kysteux, présente une élongatioB remarquable par suite de la traciion exercée par le kyste sur cet angle. L elongation la plus considérable que j'aie rencontrée avait lieu précisément dans un des cas qui m*a ofFert la situation insolite de Futérusà la partie postérieurs et inférieure du kyste. L'angle supérieur gauche de lutérus (c'était un kyste de Tovaire gauche) se prolongeait dans une étendue de 1 0 à 12 centimèues (de 3 à & pouces), sous la forme d un petit canal cylindrique que j'ai pris d'abord pour la trompe, mais qui en était parfaitement distinct par sa structure : c'était vraiment Timage de la corne utérine des animaux. En outre , le col utérin était considérablement allongé et le museau de tanche complètement cfiacé. J'ai été curieux de mesurer la longueur de rutérus depuis le museau de tanche jusqu'au point de jonctioo de la corne utérine gauche avec la trompe; elle étail d'un pied moins quelques lignes.

En même temps que l'utérus subit une déformation et une elongation aussi remarquables , lesquelles se produisent presque exclusivement aux dépens de l'angle utérin correspondant à l'ovaire kysteux, l'utérus tout entier subit

TBBIZltME CLAS8B. DE9 MÉTAMOaPHOSES. &11

«ne gmnde déviation dans son axe, qui est presque tou* jours u*ès obliquement dirigé^ quelquefois même horiiontat. Enfin il n'est pas fort rare de voir des cas dans lesquels l'utérus n'a subi aucun chaugement remarquable ni dans sa ferme ni dans sa direction.

&* Etat des annexes de [utérus , des trompes, des ligaments ronds, de l'ovaire du côté sain. La trompe du côté sain n offre rien de particulier ; il n'en est pas de même de celle du côté malade. Disons d'abord que cette trompe partage la situation de l'utérus par rapport au kyste , et qu'elle est antérieure ou postérieure à ce dernier, suivant que Tutérus occupe Tune ou l'autre de ces régions. Son développement en longueur est considérable, souvent elle mesure comme une écbarpe très obliquement étendue de bas en haut et de dedans en dehors, la plus grande partie de la région antérieure du kyste : en même temps qu'elle s'allonge, la trompe utérine augmente beaucoup de capacité surtout au niveau de son pavillon ei de la portion qui i'avoisine dans un tiers au moins de sa longueur. Dans un cas le pavillon pouvait fecilement admettre le pouce.

J'ai vu une fois la trompe hydropique former une demi** ceinture oonoide obliquement jetée au-devant du kyste.

L'aileron de la trompe suit la trompe dans son élongation { il se présente sous l'aspect d'un repli falciforme ordinairement libre, quelquefois adhérent à la tumeur. Le ligament rond cori*espondant au kyste ne présente rien de particulier; mais celui du côté sain est considérable* ment hypertrophié et comme longueur et comme volume, ce qui tient, sans aucun doute , i la tractioii exercée.par l'ovaire malade sur l'utérus et par conséquent sur le ligament rond.

L ovaire du côté sain ne présente rien de particulier ; je l'ai trouvé plusieurs fois affecté d'un commencement d'hydropisie, et situé au devant du grand kyste. Point de vestige de l'ovaire du côté malade.

613 ANATOMfE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Hypertrophie et élongation de la trompe du côté malade, hypertrophie du ligament rond du côté sain ; celles sont les particularités les plus remarquables des annexes de l'utérus.

5^ Rapports du kyste ovarique avec Us intestins grêles et gros. L'intestin grêle est toujours refoulé en haut et en arrière par hi tumeur; et lorsque le kyste de l'ovaire atteint Tépigastre, rintestin grêle occupe presque en entier Tbypochondre gauche au-devant et au-dessous de restomac.

L'arc du côlon partage le sort de l'intestin gré!e daas sa moitié gauche ; sa moitié droite est reçue dans Thypochontlre droit an-dessous du foie.

Le cœcum, les côlons ascendant et descendant, l'iï iliaqne et le rectum i*esient seuls en place, et la position du {;ros intestin derrière le kyste peut èive déterminée par la percussion des régions lombaires. J'ai observé un cas dans lequel le cœcnm et le côlon ascendant n'occupaient pas leur place accoutumée, mais bien la partie supérieure de labdomen. Ils avaient été refoulés en haut par^ la tumeur, et par conséquent complètement détachés de la pait>i postérieure de l'abdomen : ils étaient recouverts par le péritoine dans toute leur circonférence, et descendaient an peu audevant de la partie la plus élevée du kyste.

D après ces rapports du canal intestinal avec le kyste ovarique (i)« il est évident que l'intestin grêle et l'arc du côlon, toujours refoulés en haut et en airière par la tumeur, ne doivent pas éprouver de compression : la compression de l'intestin et par conséquent la rétention des matières fécales ne pourraient donc avoir lieu que sur la portion du gros intestin restée en place. Or, je n'ai observé qu'un seul cas d'étranglement du gros intestin produit par un kyste de l'ovaire. C'éuit chez une dame pour laquelle j'avais été appelé à Amiens, six semaines après l'invasion d'acci-

(i) J*aî renoontré une fois ptusieurflcirconvoluiions de rinlcstin ^élo «nlrc le hv&te et la colonne lombaire.

TUKIZIKME CLASSK. DES MÉTAMOfiPHOSJSS. &l5

dents légers d etrauglement qui s'étaient pi*ésentés d'une manière intermittente, et avaient cédé plusieurs fois sous Tinfluence des purgatifs. Ces accidents consistaient dans uneconstipation opiniâtre, avec météorisme de Tabdomeny borborygmes , crises de douleurs expuhrices avec contraction des intestins qui se dessinaient à travei^s les parois alxiominales ; nausées et même vomissements. Les matières fécales péniblement obtenues par les lavements ou par les purgatifs , étaient expulsées sous la forme de bandelettes amincies comme passées au laminoir. Je constatai pour cause de ces accidents un kyste de Tovaire dont la plus grande partie remplissait l'excavation pelvienne, et dont une partie seulement débordait le détroit supérieur, et était incliné à gauche. Je constatai en outre à Taide du toucher rectal que le rectum était comprimé par le kyste d avant en arrière. Les purgatifs par le haut et par le bas triom|>hèrent de la crise pour laquelle j avais été appelé, et de plusieurs autres encore ; mais la malade finit par succomber sous finfluence des accidents d'un étranglement chronique. L autopsie n a pas été faite.

Je me suis reproché de ne pas avoir conseillé dans ce cas la ponciion du kyste de l'ovaire : ce qui in*arréta surtout, c était la consistance du kyste , consistance qui me faisait craindre d'avoir affaire a un kyste albumineux ou à un kyste aréolaire. Je n'hésiterais pas en pareil cas d'y avoir recours comme au seul moyen de sauver la malade, en faisant cesser immédiatement la cause de compression qui étreiut l'intestin en l'aplatissant contre les parois du bassin.

Un pareil accident , la compression du rectum , n'est à craindre que dans la première période du développement du kyste, avant que ce kyste n'ait franchi le détroit supérieur, ascension qui se produit en général à la manière de celle de Tutéi us chargé du produit de la conception. On conçoit qne la compression sur l'intestin doive être d'au*

414 AHATOMIE PATHOLOGIQUE 6ÉNÉRALB.

tant plus considérable que le kyste aura une plus grande tension et une plus grande densité.

Structure générale des parois des kystes ovariques.

La structure générale des parois des kystes ovariques doit être étudiée successivement.

l^ Dans les kystes h parois raerabranenses uniloculaires et multiloculaires ;

2^ Dans les kystes à parois aréolaires.

Je dirai, chemin faisant, quelques mots sur les qualités du liquide dans ces deux ordres de kystes.

I* Structure des kystes membraneux uniloculaires et multiloculaires

Étude de la poche membraneuse du kyste. La structure générale des kystes membraneux uniloculaires ou multiloculaires est , à quelque légère différence près, celle que j ai indiquée dans Tobservatiou précédente(voy. page 406). C*est une poche blanchâtre, demi-transparente, d'une cou* leuropaline,d une épaisseur moyenne de2 à 3 millimàtres. Sa structure est fibreuse; on peut sans doute la diviser en plusieurs couches, mais cf'tte division est purement artifi* cielle, et il est impossibl^ d admettre les quatre tuniques superposées, décrites par le regrettable professeur Dubreuil, de Montpellier, à savoir : en procédant de dehors en dedans» une séreuse, une fibreuse, une musculeose et une interne d'une nature particulière. Je ne saurais sui^ tout admettre la tunique musculeuse que M. Dubreuil considère comme une espèce de peaucier ou de p^nnicule charnue, laquelle , d après cet observateur, résulterait de rhypertrophie d'une enveloppe charnue de Tovaire , peu apparente dans les conditions ordinaii^es (1).

Il n'y a , à proprement parler, dans les kystes de Tovaire (et encore leur séparation est-elle purement artifi* cielle) que deux couches. Tune externe séreuse, përito-

(i) L'oTtire ne présente dans la structure de sa coqoe tocune appa* r^nce de fibres mascnlaires,

TREIZIÈMR CLAS9R. DES MÉTilMORPllOSES. AÏS

néale, Taulre interne fibreuse : jamais il ne- ma été possible d/enlever la membrane séreuse sans enlever en même temps une couche fibreuse mince, en sorte que la couche externe est vraiment fibro*$éreuse : la couche mterne qui est beaucoup plus épaisse pourrait aussi, à la rigueur, être considérée comme une membrane fibre* séreuse dont le feuillet séreux tapisserait la surface in* terne du kyste ; mais la surface interne du kyste n^est pa^ assez lisse pour qu'on puisse y reconnaître une membrane séreuse autrement que par la sécrétion qui a lieu sur cette surbce interne. D'une autre part y dans plusieurs cas, j'ai vu naître de la surface interne du kyste des végé* tations verruqueuses très denses, de la dureté du tissu corné, lesquelles étaient formées par des papilles juxtaposées dont on ne voyait bien la disposition qu a laide de loupes grossissantes. Ces papilles étaient tantôt isolées, tantôt groupées, tantôt disposées suivant des lignes régu* lières.

Il n'est pas rare de rencontrer des plaques cartilagineuses ou osseuses comme incrustées dans les parois du kyste. Je dois même signaler, à raison de sa fréquence, une plaque cartilagineuse située à côté du point où le ligament de Tovaire se continue avec le kyste; plaque cartilagi^ neuse qui pourrait bien être le vestige de la coque ova* rienne. J*ai rencontré un kyste de Tovaire, du volume de la tète d'un enfant à terme, à parois osseuses ou ossiformes» épaisses de plusieurs lignes, contenant en même temps que de la sérosité une trcs grande quantité de cholestérinQ d'un aspect micacé, semblable à de la stéarine.

Vaisseaux, Les veines du kyste de l'ovaire ont sur les artères une prédominance extrêmement considérable. Ces veines sont disposées suivant deux couches bien distinC"* tes, une couche superficielle et une couche profonde. La couche superficielle est très considérable; elle se corn* pose de grosses veines creusées dans l'épaisseur de la

416 amatomib pathologique générale.

couche fibreuse superficielle, ayant beaucoup d analogie avec les sinus de la dure^nière, et comme ces sinus parais* sant réduits à leur membrane interne : on dirait que ces vaisseaux sont situés immédiatement au-dessous du pé* ritoiue.

Les vaisseaux de la couche profonde sont, au contraire^ extrêmement peu développés, mais en général très muitiplies.

Les artères sont relativement beaucoup moins considérables ; leur étude exigerait une injection préalable. Je ne sais si les appréhensions de Delpech sur le danger d'une ponction qui tomberait sur les artères des parois du kyste lui ont été' suggérées par quelque fait particulier. Ce qu'il y a de certain, c'est que les seules artères suscep* tibles de Fournir une bémorrhagie inquiétante occupent la partie la plus inférieure de la tumeur ou son pédicule et par conséquent ne sauraient être atteintes par la paracentèse.

1* Qualités du liquide dans les kystet ovariens uniloculairet et multiloculaires en général,

lies kystes ovariques uniloculaires et multiloculaires contiennent en général une sérosité limpide, parfaitement transparente, d'une couleur légèrement citronnée. Il n'est pas fort rare de trouver un liquide albumineux à la manière du blanc d œuf ou consistant et comme collant à la manière de Teau de gomme. Il m'est souvent arrivé, après une deuxième ponction , de trouver le liquide de couleur rosée , alors que dans une pre* mière ponction le liquide avait été parfaitement lim* pide. Cette coloration tenait à la matière colorante de la petite quantité de sang qui s'était épanché dans la cavité du kyste à la suite de la ponction précédente. On peut s'en assurer en recevant ce liquide rosé dans uo verre à vin de Champagne; en quelques heures, il se

TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSiiS. 417

forme un pi^écipité d*upe couleur rouge de sang, et le litjuide qui surnage présente sa limpidité accoutumée.

La couleur chocolat, marc de café, que Ton observe assez souvent, tient aussi à la présence de la matière colorante du sang. Cette coloration peut se montrer dès la première ponction ; ce qui suppose un épanchement spontané du sang dans la cavité du kyste (1). La couleur chocolat ne s est présentée à mon observation que dans le cas de kyste à liqtiide albumineux. Il est rare de voir un liquide filant à la première ponction devenir séreux aux ponctions suivantes. La réciproque n*est pas aussi rare.

Lorsque le kyste a été le siège dune inflammation , on trouve le liquide contenu mêlé à une plus ou moins grande quantité de pus ou de flocons pseudo-membraneux.

a* Structure éet kystet ovariques aréolaires et véticulaireu

Je vais d*abord exposer les caractères anatomiques de tissu des kystes aréolaires, que je ferai suivre de trois observations qui donneront une idée assez complète des diverses formes que peuvent revêtir ces kystes.

Caractères anatomiques de tissu des kystes ai^olaires et vésiculaires de Fovaire, Que de variétés dans la structure de ces kystes depuis les vésicules du volume d'une orange jusqu'à ces aréoles qui présentent la disposition d'un tissu caverneux!

Le tissu des kystes aréolaires de lovaire se présente donc sous Faspect d'aréoles, d'alvéoles, de vésicules, de capacités très inégales dans les différents kystes, et même ordinairement dans les diverses parties d'un même kyste. Quelquefois la coupe de ces aréoles ou alvéoles est

(i) L*aQ«ly«e d*an liquide buarbenz, couleur de café moulu, retiré d*UQ kyste de loTaire, fait par M. Julia Fontenelle {Arch. ^én, de wnéd,y, a donné les résuhaU suivants : Sur 8 litres 2$ centilitres , il y «▼ait 97 crammet d*albamioe ; gélatine en gelée, SSc^jS ; phosphate de soude, 3,5 ; bydroehiorale de soude, 1,9. Je n^étonoe qu*il n ait pas été fait neoiion de la maiicie colorante.