II

418 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

I très régulière, polygonale, et représente assez exactement

celle d une ruche à miel. Les cellules ou aréoles sont tantôt communicantes, tantôt non communicantes; leurs parois sont fibreuses, très résistantes , et leur résistance est généralement en raison inverse de leur capacité. Le tissu aréolaire ne contient jamais de sérosité j mais bien un liquide filaut comme le blanc d'œuf , quelquefois une matière gélatineuse ; ordinairement transparent, le liquide contenu est quelquefois opaque à la manière du blanc d œuf épaissi par la coction ou diversement coloré. Dans tous ces cas, le liquide ne s'écoule que très incom* plétement ou pas du tout par les ponctions ou incisions qui sont pratiquées au kyste : ce n est que par une pression directe qu on peut en obtenir une certaine quantité.

Lorsque le tissu aréolaire du kyste est à très petites mailles, il présente une très grande analogie avec le cancer aréolaire etgélatiniforme, et cependant rien n'indique que les kystes aréolaires de Tovaire, maladies essentiellement locales et bénignes, quant à leur nature organique, appartiennent, en quoi que ce soit, à la tribu des maladies cancéreuses. Dépouillées du liquide visqueux qui les remplit, ces aréoles à petites mailles offrent assez bien Taspect du tissu érectile.

Il est des kystes de l'ovaire qui sont exclusivement composés de tissu aréolaire. Il en est dans lesquels le tissu aréolaire ne forme qu*une partie de la tumeur, le reste de cette tumeur étant constitué par un kyste uniloculaire ou multiloculaire.

Nous avons déjà parlé des kystes uniloculaires végétants dans lesquels des végétations , pédiculées ou non pédiculées, constituées par du tissu aréolaire, proémluent à la face interne du kyste. Il n*est pas rare de voir ces tumeurs proéminer exclusivement à l'extérieur du kyste» ou bien proéminer à la fois et à Textérieur et à Tintérieur.

Tissu aréolaire panétaL Une variété non moins intéres-*

TREIZIÈMB CtASSfi. DES MÉf AMORPHO^KS. /|^$«-

sante est celle dans laquelle le tissu arëolait*é se trouve comme infiltré daus l'épaisseur des parois d'un kyste uniloculaire, constituant une espèce de gâteau spongieux qui occupe une étendue et une épaisseur plus ou raoiiis con-« * sidérables(i).

Qaelques faits particuliers donneront uneidéeplus com* plète encore de la forme aréolaire des kystes de loTaire.

I* Exemple defysiê overiqueuntloculaire véjiétani{^), UYie ' femme de la Salpétriëre, âgée de soixante ans, portait depuis un grand nombre d années une tumeur abdoini- • naie dont le poids et le volume rendaient la progresslbâ * extrêmement difficile : c'était bien évidemment une tu- meur enkystée; mais lexploration de labdomen me < permit de reconnaître que la partie inférieure de la poche offrait de grosses masses bosselées extrêmement dures et parfiitiement distinctes les unes des autres. La malade sollicitait depuis longtemps la ponction ; je ne m*y décidai, vu la nature évidemment composée de la tumeur, que lorsque le dépérissement, Tinsomnie, loppression et les soafÂitnces habituelles m eurent annoncé qu'il était temps de passer par-dessus tous les inconvénients de la paracentèse* La présence des masses bosselées dut iaire choisir pour le lieu de la ponction un point autrequé la région oc* cupée par les tumeurs ; plongé datis le lieu d*élection accou^^ tumé, le trocart serait tombé sur une d'elles» Je choisis la ligkie blanche , et je recommandai lemploi d'un très gros trocart, présumant bien que le liquide était albumineux. C était, en effet, un liquide albumineux, mais filant, nui

(i) J*ai TU plosieurs fois ce tUsu aréolaire développé dans répaisseur des parois d'un kyste séreux nnilocaliiré, constitner des mass«s pédîcti. lées, libret d'ailleurs daot tpot le reste de leer serface, coMigoës sens lipide îotermëdiaire, et reoiplissant eonplëtemencdes k|stes fonoét dem ' IVpaissear de ces parois. Nous ▼errons plas Urd qo*il existe paiement des kystes mammaires sans liquide, remplis de régétations Hjpertropkiqaes»

(s) Toyei Jnatomiepathûlogitiue du corps humaÎHyXXV^ li^r, explication de la planche i '*•

&3P AMATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉSALE.

heureusement put s*écouler librement par la grosse caoule. . Cette femme fut ponctiouuée huit fois, à des intervalles divers, et à chaque fois elle recouvrait des forces, de l'appétit et la faculté de marcher. Après la ponction , la tumeur était réduite à des masses dures, mobiles les unes sur les autres, dont lensemble constituait environ le quart de son volume. Des accidents survinrent à plusieurs reprises à la suite de ces ponctions. Une fois, la malade éprouva tous les symptômesde la péritonite la plus intense. Je la crus perdue. Le traitement antiphlogistique le plus énergique, les saignées générales et locales firent tomber les symptômes inflammatoires, et la malade guérit. La . huitième ponction avait été suivie d ac-cidents inflammatoires subaigus du côté de Tabdomen , de fièvre lente , de douleurs. Je soupçonnai une inflammation des parois da kyste; accident assez fréquenta la suite de la ponction dans rbydropisie enkystée de lovaii^e, et qui me ibit redouter la ponction dans .rbydropisie enkystée beaucoup plus que dans Thydropisie ascite ordinaii*e.

La malade, épuisée et fébricitante , sollicitait avec ia« stance une neuvième ponction. Vaincu par ses instances et persuadé d'ailleurs que Tévacuatton du liquide pourrait prolonger sa vie de quelques jours, je m'y décidai. Jacqnis alors la conviction de l'inflammation du kyste. Jusque-là, en effet, le liquide évacué par la ponction avait été albumineux , filant, parfaitement transparent: celui de la neuvième ponction fut trouble , mêlé de pus. La malade sembla se ranimer pendant quelques jours , mais elle ne tarda pas à succomber d*épuîsement , la tumeur ayant déjà repris un volume considérable.

A Touverture, nous ti*ouvàmes que le kyste adhérait aux parois abdominales par des liens celluleux , faciles à rompre ù faide de la plus légèietraclion. Ce kyste s^enfouçait un peu dans Texcavation du bassin. Comme on le soulevait pour le détacher, son poids l'ayant entraîné , les

taeizié:me classe, des métamorphoses. 621 liens qui Tunissaient à rutérus ont ëté rompus, la tu* meur est tombée de la table sur les dalles où elle s'est crevée , et aussitôt s'est écoulée une grande quantité de liquide trouble, semblable à celui qui avait été retiré par la dernière ponction.

De la surface interne du kyste , qui était tapissé par une fausse membrane épaisse, naissaient plusieurs masses sphéroïdales irrégulières en volume, dont la plus petite avait celui d'une aveline, et la plus grosse celui d'une grosse pomme de reinette. Elles adhéraient par un gros pédicule. Leur surface, tisse, demi-transparente, permet* tait de déterminer, préalablement à toute incision, la disposition aréolaire ou celluleusede leur tissu. La coupe de ces tumeurs a montré que ces végétations étaient cnnstituées par des cellules de capacité variable, qui n'avaient aucunecommunication les unes avec les autres. Quand on ouvrait une do ces cellules « on voyait les cellules voisines faire saillie dans la cellule ouverte, de manière à donner à cette dernière une forme cuboïde.

Les paroisdeces cellules élaientd'ailleurs très résistantes^ ici transparentes, là opaques. Leur structure était fibreuse; le liquide contenu était transparent et albumineux pour le plus grand nombre des cellules , trouble et purulent pour les autres, d'oii il résultait que ces tumeurs n*a\Tiient pas été entièrement étrangères à Finflammation des parois du kyste. Indépendamment de ces tumeurs sphéroïdales, qtii proéminaient à la face interne de la poche , les parois du kyste contenaient dans leur épaisseur un gâteau aréolaire ayant la forme, l'aspect et le diamètre du placenta. Ce gâteau aréolaire avait la même structure que la tnraeur(i). Cétait en quelque sorte une tumeur épanouie dans l'épais* seur des parois du kyste. J ai bien souvent rencontré une disposition semblable.

(i) It serait malieiireux <]ue dans un cas semblable le trocarl tofnbàt sur te lieu occiipi^ par le (^Ateao aréolaire.

k^2 ANATOMIË PATHOLOGIQUE GÉNÉEALB.

^0 Exenipk de kyste aréolaire à cellules eammunicantes. J ai décrit et fait représenter cet ovaire soua la titra de Ifystei multUoeulaire et gélatinifarme 4e tovavr^ {AmU. •pafA., V« livr., pi. 5).

Cette hydropisie enkystée de lovaire avait été prise pour une ascite, ^t cependant la fluctuation était obscure, lii ponction ayant paru nécessaire, et une première ponc- . tion n ayant donné issue ^ aucun liquide , on eut immédiatement recours à une deuxième qui fut sans résultat, puis à une troisième qui amena une cuillerée de liquide gélatineux, jaunâtre, et démontra l'inutilité de nouvelles tentatives. La mçilade s éteignit le lendemain. A l'ouverture, on trouva que la tumeur remplissait la presque totalité de l'abdomen, refoulant en haut le foie, lestomac et lare du côlon, et par conséquent le diaphragme ; comprimant les intestins grêles, qui avaient été repousses derrière elle, de chaque côté de la colonne vertébrale, et plongeant d'une autre part dans le pelit bassin en se moulant sur langle sacro- vertébral.

Cette tumeur était irrégulièrement bosselée, libre de toutes parts, excepté du côté de lutérus, qui occupait sa partie antérieure et supérieure, et qui était considérablemeut déformé, obliquement allongé de gauche à droite, sans doute à cause des tractions exercées par la tumeur sur son angle supérieur droit. A gauche^ on reconnaissait très bien le ligament large, non déformé, la trompe utérine, lovaire atrophié, le ligament rond deux fois plus volami* neux que celui de lautre côté, et il était aisé de voir que l'hypertrophie et rallongement du ligament rond gauche tenaient à la traction exercée sur lui par la tumeur. A droite 9 ou voyait également le ligament rond, la trompe utérine verticalement dirigée de haut en bas et sillonnant la partie antérieure de la tumeur; on put distinguer toutes les franges de la trompe qui étaient libres, moins une qui était adliérenie. A droite aussi, on reconnaissait parlaile*

TBBIUÈMB CLA8S&* DBS MÉTAMORPHOSES. A2S

ment le ligament large déformé, et même le ligament de lovaire; mais point d ovaire droit , et à sa place l'énorme tumeur : cette tumeur, inégalement bosselée à sa surface, parcourue par un grand nombre de vaisseaux veineux très volumineuXt très flexueux, aplatis, était divisée par des cloisons plusou moins complètes en un non^bre prodigieux de oompartimenls ou loges subdivisées encore par des cloi* sons incomplètes ou brides secondaires. Ces loges, d'inégale capacité, communiquaient toutes entre elles au moyen d'ouvertures circulaires étroites, faites comme par emporte-pièce. Les parois des cellules étaient parcourues par des veinules extrêmement multipliées. La matière contenue était semblable à de la gelée transparente offrant çà et là une teinte jaunâtre, verdâtre, et dans quelques points une couleur blanche semblable à du blanc d œuf à moitié cuit. Cette matière s*écoulait lentement des larges ouvertures pratiquées aux parois de la poche , ce qui explique pourquoi elle n'avait pas pu être évacuée par la ponction.

La texture des parois des cellules est dense et fibreuse ; ces parois résistent à la tractiim à la manière du tissa fibreux : dans quelques points, les cloisons intermédiaires semblent tenir le milieu entre le tissu fibreuxetlecartilage.

Ce kyste présentait ceci de remarquable, qu'à côté de masses de tissu aréolaire on reocontrait de très vastes cellules, en sorte qu il établit, pour ainsi dire, le passage entre les kystes multiloculaires et les kystes aréolaires.

S^ Exemple de fysie ovarù/ue composé , à savoir : uniiocu^ labre dans le tiers supérieur^ aréolaire dans les deux tiers inft* rieurs qui constituaient deux groupes bien distincts (voyes XXV* livr., pi* i )• On ne pouvait douter que ce kyste n eût été fermé aux dépens de lovaire droit, car il tenait à l'utérus à laide d'un cordon fibreux long et grêle , lequel naissait du bord correspondant de l'utérus, dans le lieu précis d où se déuche le ligament de l'ovaire.

h2U ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉSiÉBALC.

I^ tumeur ovarienne présentait deux parties bien distinctes :

1» Un grand kyste uniloculaire qui formait le tiers supérieur de la tumeur; 2* un tissu aréoiaire qui constituait les deux tiers inférieurs de cette tumeur et dont la coupe a été figurée avec beaucoup d exactitude. La planche l'"", XKV« livraison, rend bien mieux qne je ne pourrais le faire par une description toutes les variétés de forme et d aspect que présentent les cellules qui formaient deux groupes bien distincts , lun supérieur, 1 autre inférieur, susceptibles de séparation. Ces cellules , qui représentent assez bien une ruche à miel, étaient toutes remplies d*un liquide albumineux, ayant la consistance du blanc d œuf , transparent dans Timmense majorité des cellules , brunâtre ou noirâtre dans quelques-unes.

La coupe présente des cellules complètement fermées et des cellules communicantes. H est aisé de voir que Ja plupart de ces cellules sont complètement isolées les unes des autres ; que , lorsqu'elles communiquent entre elles , c*est toujours en petit nombre ; que les orifices de communication sont petits et faits comme avec un em* porte-pièce. Les cloisons de séparation de ces cellules sont toujours composées de deux lamelles, dont chacune a|>partient à la cellule correspondante. Ces lamelles fibreuses sont très résistantes, dures, transparentes : ici très ténues» là plus épaisses.

Lescel Iules les plus considérables, etsurtout les cellules oblongues, présentent souvent des valvules ou replis tantôt parallèles, tantôt perpendiculaires à leurs parois; quelquefois on voyait deux valvules juxtaposées qui représentaient exactement la disposition des valvules %'eineuscs

Tels sont les caractères anatomiques des kystes de Fo* vaire. Étudions maintenant les caractères cliniques qui en dérivent, et sous le rapport du diagnostic, et sous le rapport de lu thérapeutique.

TnEIZièMË CLASSE. DCA M^TA&lORPHaSES. ft'iS

Conséquences pratiques relatives au diagnostic. Le kyste ovarique restant toujours fidèle à la paroi antérieure de Tabdomen , tandis que les intestins sont toujours fidèles à la paroi postérieure à laquelle ils sont attachés , il est évident que la percussion doit donner un son mat uniforme dans toute la hauteur et dans toute la largeur du kyste, et que cette niattté sera tout à fait indépendante des différentes altitudes qu on fera prendre à la malade.

Sous ce rapport , on ne peut confondre Thydropisie enkystée de lovaire qu'avec la grossesse , qu'avec la vessie énormément distendue, qn'avec les kystes hydatiques de Tépiplaou , et enfin qu'avec un kyste purulent situé entre la paroi abdominale et les viscères abdominaux : la coïncidence de Thydropisie enkystée de Tovaire et de rhydropisie ascite peut jeter sur le diagnostic une grande obscurité.

Voici le résumé d'un fait de ce genre que j'ai observé dans mon service a rhôpital de la Charité :

Cas de coïncidence d'un kyste multiiocuiaire de Covaire et dune hydropisie ascite. Une jeune femme me présenta tous les caractères d'une hydropisie ascite. Après quelques mois de scjotir à 1 hôpital, la ponction étant devenue indispensa* bie, elle fut pratiquée. Le liquide ayant été évacué , je reconnus A la partie inférieure de*rabdomen une tumeur bosselée, fluctuante, kysteuse, qui me parut être un kyste de lovaire multiiocuiaire. Je me demandai si je ne m'étais pas trompé, si c'était bien à une hydropisie ascite que j'avais affaire, bu bien a un kyste ovarique multiiocuiaire dont la grande poche aurait été prise pour une ascite ; mais les signes caractéristiques de Thydropisie aecite m'avaient paru trop évidents pour que je pusse m arrêter à cette supposition. Trente-sept ponctions devinrent suc* cossivement nécessaires , et à chaque fois je reconnus la même disposition. Sur la foi de la promesse roenson* {;crc d'une cure radicale, la maUi<le sortit de l'hôpital pour

Â26 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉBIÉRALB.

entrer dans une maison de santé» où trois ponctions lui furent pratiquées. A chaque fois la canule fut laissée à demeure pendant cinq jours ; à la suite de la troisiàme ponction» la malade éprouva des accidents de péritonite tellement graves, que le chef de rétablissement» craignant qu'elle ne mourût chez lui» la fit transporter à rhôpital de la Charité , oii elle demanda à rentrer dans mon service» et où elle succomba quelques jours après.

A l'ouverture, je trouvai tous les caractères anatomiques de la péritonite chronique : couleur bleue du péritoine; adhérences, les unes filamenteuses» les autres fibreuses ; il existait une tumeur ovarienne fermée par cinq kystes séreux d'inégal volume » non communicants ; de la £aoe interne de chacun de ces kystes naissaient de petites végétations verruqueuses irrégulières (1).

Dans le cas suivant» j'ai eu le malheur de prendre des kystes acéphalocystes multiples développés dans le grand épiploon pour une hydropisie enkystée de Tovaire. La mort par péritonite suraignë a été la suite de la ponction.

Voici cette observation en détail : puisse-t-elle prévenir de semblables erreurs !

Kyste acéphalocyste multiple de t épiploon pris pour un kyste ovarique muliiloculaire. Une jeune fille de vingttrois ans est entrée dans mon service à la Charité, en octobre 1852 , pour une tumeur abdominale qui me parut présenter tous les caractères d'une hydropisie enkystée multiloculaire de Tovaire. Cette tumeur était molle» fluctuante dans la plus grande partie de son étendue ; dans le reste de son étendue» c est*à*dire à sa circonférence» elle était dure, formée par des masses

(i) Je me sais demandé quelle poiiratt être la came de eeUe hydropisM ascita coïncidant avec une hydropisie enkystée de l'ovaire. L*abseiioe d« toute autre cause d'asoite chez cette malade m'a porté à penser me l'hydropisie péritonéale avait bien pu reconnaître pour cause le kyste ovarique. Ce n*est pas d'ailleurs la seule fois que j'aie eu occasion d*ob« server cette oofncidence.

T9B1ZIÈME CLASSIi. DBS MÉTAMOBPHOSES. &27

sphéroïdales bien distinctes , dont quelques-unes étaient douloureuses à ia pression. L'état général était d'ailleurs eipellent : embonpoint , fraîcheur remarquable , appétit; npyreiiie complète; point de cause connue du développement de cette tumeur. Ma première pensée fut de ne rien foire, et plût au ciel que je n'eusse pas changé d avis ! Mais bientôt cette jeune fille se plaignit de douleurs vives, surtout à la partie latérale droite de Tabdomen , où la pression était devenue très douloureuse. Une de ses voisines, affectée d*ascite par cirrhose , venait d'être grandement soulagée par la ponction : elle me demandait le même soulagement. J étudiai sa tumeur avec plus de soin encore , et je constatai de nouveau que la tumeur était moUe, fluctuante dans la plus grande partie de son étendue, et semblait divisée par un rétrécissement léger en deux parties inégales : l'une , droite, plus considérable; l'autre, gauche, plus petite; mais je constatai aussi que l'impulsion imprimée au liquide par un choc léger et brusque (par chiquenaude) sur l'un des côtés de la tu** meur n'était pas transmise de l'autre côté.. Si, au contraire, je pressais largement d'une main la partie latérale droite de la tumeur, l'autre main, appliquée sur la partie latérale gauche , était fortement soulevée comme si le liquide était contenu dans une seule et même poche. J'en oondus on qu'il n'existait qu'une seule poche, ou bien qu'il existait deux poches accolées non communicantes, ou bien enfin que la qualité du liquide contenu ne lui permet* lait pas cet ébranlement général, d'où résulte le choc par ooDtre-ooop(l). J'hésitais encore à faire pratiquer la pono* tion; mais les douleurs augmentaient toujours , et, par*

(i) La floctoaiioD eu U rctoltai da dépUeemeot eo nsM« d« la partie contenue, qui peut être molle on liquide; le choc par contre -coup est le résolut d*un ébranlement molécnlaire, ébranlement produit par une percoision très rapide brusquement imprimée mr le point diamé* iraJaaMttt vppottf à calai qu'on explora à l'aide da l'aalra maki.

A28 ANATOMIE FATHOLOGIQOE GÉNÉRALE.

soadé que ces douleurs étaient la conséquence de la distension de la poche principale, je me décidai à la ponction,en recommandant à Finteme (M. Galiet) de choisir un tro* cart du plus grand diamètre, dans la pensée que, comme dans la plupart des kystes ovariques multiloculaires, nous allions rencontrer un liquide filant à la manière du blanc d œuR Relativement au lieu de la ponction, fhésitai quelque temps entre le côté gauche et le côté droit. Malheureusement j^optai pour le côté gauche, parla seule raison que la tumeur était plus proéminente de ce côté.

La ponction est pratiquée pendant que je faisais ma visite ; il s'échappe quelques cuillerées d*un liquide purulent qui s'arrête brusquement. Je suis appelé : à laide d'un stylet introduit dans la canule, nous favorisons la sortie de flocons que je crus d'abord pseudo-membraneux. Ces flocons sortis , le liquide reparaît , puis cesse de couler, puis reparatt, à chaque fois que nous retirons h l'aide de pinces les flocons d'albumine qui obturent la canule ; une pression exercée au voisinage en favorise la sortie, puis le liquide s'arrête définitivement. Je retire la canule, le liquide continue à suinter par la petite plaie, et nous favorisons encore sa sortie par une douce pression. Alors seulement la pensée me vient que le prétendu kyste multiloculaire de l'ovaire pouvait bien n'être qu'un groupe de kystes acéphalocystes ; que les prétendus flocons pseudo-membraneux qoe j'avais cru reconnaître pouvaient bien n'être que des fragments d'acéphalocystes. La vérité se présenta alors à mes yeux avec toutes ses conséquences, car j'avais observé un cas analogue : la liquide purulent contenu dans la poche allait s'épancher dans l'abdomen et une péritonite suraiguë allait se produire. J'examinai donc avec plus d'attention les flocons retirés : c'étaient en effet des débris opaques de membranes acé[)halocystes.

J annonçai des accidents aussi prompts quefbrinidables,

TREIZIEME CLASSE. DES MÉTAllORPHOSES. 429

et en efFet quelques heures après la ponciîon, frisson avec tremblement, ahëratton profonde de la face, dépression extrême du pouls, douleur abdominale excessivement vive, ballonnement du ventre.

Le lendemain , sueur glaciale ; mort le troisième jour, au milieu des plus vives douleurs.

Ouverture. Péritonite purulente (de 5 à 6 litres de pus dans labdomen ) : ce pus était légèrement rosé, mêlé de flocons pseudo^inembraneux. Une couche pseudo-mem« braneuse mince tapisse la totalité du péritoine qui est excessivement rouge et parsemé de larges plaques rouge foncé , rouge noir, avec extravasation sanguine. Je n'ai jamais vu de coloration plus intense du péritoine enflammé. Je reconnus tout de suite que nous avions eu affaire non à un kyste de lovaire , mais à une masse de kystes acéphalocystes développés dans 1 épaisseur de Tépiploon ; ratisse acéphalocyste analogue à celle que j ai fait représenter (pi. i et 2, livr. XIX). Cette masse, libre dans sa moitié gauche, adhérait par des liens celluleux, nombreux et très résistants, à la moitié droite des parois abdominales. J'acquis donc la triste certitude que si , au lieu d avoir été pratiquée à gauche , la ponction avait été faite à droite, la ponction aurait eu sans doute le même résultat négatif en tant que ponction , mais elle n aurait pas été suivie d'épanchement dans la cavité pérkonéale, et par conséquent de péritonite mortelle

Cette masse de kystes hydatiques de volumes très divers^ non*senlement remplissait une bonne partie de labdomen , mais encore plongeait dans lexcavation pelvienne, qu elle remplissait entièrement, et s'enfonçait entre Tutérus et le vag'm, qui étaient en avant, et le rectum, qui était en arrière, de telle sorte qu'on aurait pu facilement atteindre cette masse hydatique, pendant la vie, par le toucher rectal aussi bien que par le toudier vaginal.