I.es deux ovaires étaient parfaitement sains, ainsi que

A30 AHATOMIE PATHOLOGIQUE GÉSIBAALE.

la trompe gauche, mais la trompe droite communiquait largement avec le kyste principal par son extrémité librCi de telle ftiçon que les deux tiers externes de la trompe très dilatés contenaient le même liquide que la poche principale. La trompe était d ailleurs oblitérée du côté de Tutérus.

C'était bien dans le kyste principal que le trocart avait pénétré. Ce kyste était uniloculaire , mais divisé par des rétrécissements en quatre compartiments. Il coii' tenait un liquide purulent semblable a celui qui avait été évacué par la ponction et un grand nombre de débris d acéphalocystes. C'étaient ces débns qui , s*enroulant sur eux-mêmes, s étaient engagés dans la canule du trocart, où ils fojsaient bouchon et s'opposaient à réooulement du liquide. C'était ce grand kyste qui pénétrait dans l'excavation pelvienne.

Indépendamment de ce grand kyste , il y en avait uo grand nombre d'autres d'inégal volume, dont quelques uns très petits. Ces kystes étaient pour la plupart en voie de guérisoD , ratatinés , remplis d'acéphalocystes vides , fortement pressées les unes contre les antres. Plusieurs de ces poches, qui, comme la poche principale» avaient été le siège d'une sécrétion purulente , contenaient des débris d'acéphalocystes (1).

• Qtt'atirait-il fallu fiiire dans ce cas ? S'abstenir.

Dans les cas douteux, en chirurgie comme en médecine^ la médecine expectante est souvent le née plus u/rrade la science. Celui qui a peu vu ne doute de rien; celui qat

(i) Il y avait un petit kyste acëplialocysté dans le foie, et an antre ky»te acëphalocyste cpii nainiâit du bord postérieur de la rate.

Ce fait vient parfaitement il Tappoi de ce que j*ai dit ailleurt* à savoir^ que les kystes acépbalocystes, qui D*ont pas été le siège d*an travail morbide, ne contiennent pas de liquide interposé aux kystes acéphatocysCea; que les kystes acéphalocystes qui contiennent du liquide sont des kyatet qui ont été le aiége d'nn travail inflanraatnire; alors les meaubrasies «e décbirtnC el le liquide acéphaiocysu se mêle au pus*

a beaucoup vu peut seul envisager les questions sous tous leurs aspects.

Pour terminer ce qui a trait aux difficultés du diagnostic des kystes de lovaire, je dirai qu on peut prendi*e un kyste péritooéal pour un kyste de Tovaire. J aurai occasion ' de mentionner nn cas de ce genre.

J'ai pu m'assurer plus d'une fois qu il était possible de reconnaître par le mode de fluctuation la consistance du liquide contenu dans les kystes ovariques.

G>nséqaeDcet pratiques relatives au traitement des kystes de l'ovaire.

10 Conséquences pratiques fondées sur les rapports des kystes de Vovaire, Relativement à la ponction, il suit de ces rapports que tous les kystes de Tovciire pourraient être attaqués par la ponction par tous les points de la paroi antérieure de labdomen, et qu'un certain nombre, ceux qui plongent dans Texcavation pelvienne, pourraient êtreégalement attaqués par leur extrémité inférieure. Dans ce dernier cas , ils pourraient Tétre également par le rectum ou par le vagin. J'ignore pourquoi les praticiens qui ^ préoccupés de la cure radicale , ont attaché une grande importance à ouvrir ces kystes par leur partie la plus dédive, ont choisi exclusivement la ponction par le vagin et ont à peine en l'idée de faire la ponction par le rectum. Mais je suis loin d'admettre que la déclivité de l'ouverture d'écoulement du liquide soit une importante condition de guérison; et c'est poor cette raison que je crois la ponction abdominale bien préférable à la ponction vaginale ou à la ponction rectale. N'oublions pas d'ailleurs la différence de rapporu qu'affecte le kyste ovarique avec l'utérus ^ auquel il est tantôt antérieur, tantôt postérieur. Or je ne conseillerais la ponction vaginale ou la ponction rectale que dans le cas où le kyste ovarique, situé entre le rectum d*une part, l'utérus et le vagin d une autre part, remplirait tellement lexcavation pelvienne, que la paroi po6térieui*e

UZ2 AN^ATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

du vagia serait refoulée et comme invagîaée clans le vagin au point de procminer en avant et de s'ouvrir à la vulve. Du reste, il ne fout pas oublier que dans la ponction vaginale ou rectale, c'est à travers la cavité peritonéale qu'on arrive au kyste, et que répancbement dans cette cavité est peut-être plus à redouter dans ce cas que dans la ponction par Tabdomen, précisément à cause de la déclivité de la perforation.

Les rapports immédiats du kyste de lovaire avec la paroi antérieure de Tubdomen ont suggéré aux cliirurgiens plusieurs méthodes et procédés opératoii^s, dans le but d'obtenir une cure radicale :

L'incision proposée et pratiquée plusieurs fois avec succès par Ledran , incision qui est peut-être le meilleur moyen de guérison radicale du kyste de Fovaire, surtout en faisant précéder cette incision de l'emploi des moyens adhésifs qui préviennent l'épanchement.

L'extirpation, soit par une grande incision , qui permet d'enlever le kyste en une seule masse, soit par une petite incision, à l'aide de laquelle la poche, ouverte et vide, est attirée peu à peu au dehors par une espèce d'évidement jusqu'à son pédicule qu'on lie dans les deux cas. Mais qu'est-ce que le pédicule du kyste ovarique? N'oublions pas que c'est l'utérus et ses annexes. Ce serait donc ea dehors de ce pédicule qu'il faudrait faire la ligature.

J'avoue que je ne connais pas d'opération plus téméraire quecette extirpation, que je repousse de toutes mes forces, bien qu'on invoque quelques succès en sa faveur. Autre chose, en effet, est une opération grave pratiquée pour une maladie grave qui compromet la vie du malade ; autre chose est une opération grave pratiquée pour une lésion qui se concilie le plus souvent avec une longue vie et avec une santé parfaite.

Comme conséquence des rapports du kyste ovarique avec les parois abdominales , je ne dois pas omettre la

TnKIZU^ME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. 633

perforation spontanée de ce kyste dans le gros intestin ; perforation spontanée qni suppose une adhérence préalable et une inflammation ulcéreuse ou perforatrice des parois adossées du kyste et de Tintestin. N oublions pas que ces kystes n'affectent de rapports permanents qu'avec le gros intestin, et plus particulièrement avec ses portions ascendante et descendante, lesquelles restent toujours en place, surtout la portion descendante : la guérison du kyste peut sans doute être la conséquence de cette communication accidentelle qui peut rester fistuleuse; mais elle devint cause de mort dans un cas rapporté par Bright. La malade ayant succombé au bout de cjuatre mois, épuisée, dit-on , par une phlegmasie intestinale chronique, on trouva à lautopsie que le kyste s'était ouvert dans le cœcum ou au commencement du côlon ascendant. Qu'il me soit permis de dire que dans ce cas la mort me paraît devoir être attribuée, non h l'inflammation de l'intestio pour lequel la présence de la sérosité du kyste ne saurait être une cause d'irritation, mais bien au passage des ma* tières fécales de l'intestin dans le kyste : cette interpréta-» tion ne ressort-elle pas de la description de la poche qui était formée, dit l'excellent observateur, par un tissu dense d'un pouce d'épaisseur, dont la face interne était rugueuse, comme mamelonnée, plissée sur elle-même et formant des polygones irréguliers séparés par des dépressions profondes. La couleur de cette membrane était d'un noir verdàtrc. J*ai cité (1) un fait du même genre : dans un ctis de communication du rein converti en kyste avec le côlon descendant , les matières fécales ayant pénétré dans le kyste rénal, devinrent pour ce kyste une cause d'inflammation de mauvaise nature qui entraîna la mort. J'ai également eu occasion d'observer nu cas de fistule ovaricorectale mortelle.

(i) Ànatomie pathologique^ avi^ fAsinche9yWXy\*]iirr»y pi. 4« III. 28

Les rapports de l'intestin grêle avec le kyste ovarique étant en quelque sorte fugitifs, et ces rapports n ayant lieu qu avec la partie su[)éneure de la tumeur» la comnaunication fistuleuse du kyste avec Tintestin grêle doit être beaucoup moins fréquente. Cependant j'ai mentionné ailleurs le cas d*un kyste ovarique droit du volume dune grosse orange communiquant avec l'intestin grêle à Taide d'un trajet fistuleux d'un pouce d'étendue. Ce kyste, ai-je dit, était rempli de matières alimentaires. Il ne partit pas que dans ce cas la présence de ces matières ait été une cause vive d'inflammation ; car j'ajoute qu'il était évident que les parois du kyste avaient |)u supporter impunément la présence des matières à la faveur d'un tissu muqueux cicatriciel.

La perforation spontanée des kystes de l'ovaire dans la cavité péritonéale , quelque inoffensif que paraisse. le liquide, est ordinairement suivie d'une péritonite suraiguë très promptement mortelle. Dans un cas de ce genre observé par M. Tavignot , dans le service de Blaudin , la mort fut presque immédiate : elle fut également très rapide dans un cas publié par Dance {Arch. gén. detnéd.^ t. XXI, p. 2(i6), c'était un kyste multiloculaire , une des poches se perfora dans la cavité péritonéale; la mort eut lieu dans vingt-quatre heures. Je citerai plus bas un fait du même genre (!}•

Conséquences praU(/ues qui résultentde la structure des kystes de Tova/re. N'oublions jamais que la structure des parois du kyste ovarique est morbide» et que si l'inflammation s'en

(i) L*bydropi«i« enkystée de l'ovaireB'eitpafexclQsiTe delà grossesse ) rosis on conçoit les accidents qni peuvent en être la conséquence. Une femme étant morte d*une péritonite surai^uë , dans les quarante-huic heures qui suivirent l'accouchement , à Touverture on trouva dans Fab^ domen un kyste de rovairc hiloculaire dont les deux poches avaient ^cé perforées. Il est bien possible que ce soit pendant les efforts de l'accou* chement qu'ait eu lie« b rupture.

TBBIZIÈMB CLASSE. DBS BIÉTAIIOBPHOSES. &â&

empare, elle peut avoir les plus funestes conséquences. Cest ce qui me fait considérer la ponction d'un kyste de rovaîra comme beaucoup plus sérieuse que la ponction d une hydropisie ascite.

Je me rappellerai toujours le feit suivant :

Une jeune femme de vingt-six ans.(madame la comtesse de M...)» déjà mère de trois enfants» me fit appeler pour un kyste énorme de l'ovaire ; elle était d'ailleurs brillante de santé : il s'agissait de décider avec MM. Récamier et Jadioux, ses médecins ordinaires, si la ponction devait être pratiquée : noon opinion fut d ajourner le plus possible; mais la progression étant devenue très difficile et la res* piratk>n très gênée, il fallut bien y avoir recours. Or, douze heures après la ponction, frissons violents, douleurs abdominales excessives, décomposition de la face, sueurs froides, délire : mort en quarante-huit heures.

Alouverture, nous trouvâmes une inflammation ganipréneuse des parois du kyste.

Dans un autre cas de kyste de Tovaire sur une femme de quarante«cinq ans, M. Pinei-Grandchamp fi t la ponction en ma présence.: le liquide avait la consistance du blanc d œuf (bien que le kyste fût uniloculaire) et s écoula très lentement par la canule : deux litres seulement ayant été retirés au bout dune demi heure, M. Pinel eut Tidée d'injecter de leau tiède dans la cavité du kyste » dans le but de délayer le liquide et de faciliter son écoulement j mais son attente fut trompée*

Plusieiurs heures ayant à peine suffi pour diminuer un peu le volume de la tumeur, l'opérateur crut devoir s'en tenir là» le lendemain matin, frissons violents ; décomposition de la face ; douleurs abdominales excessives ; mort en quarante-huit heures. L'ouverture n'a pas été faite*

Cependant je dois dire que dans certaines circonstances l'inflammation du kyste qui a succédé à la ponction a été

maintenue dans de certaines limites , s'est annoncée avec tous les signes d\me péritonite ordinaire, et a cédé à un traitement actif; rinflaramation de la poche s est révélée à la ponction suivante par la présence du pus dans le liquide.

Dans un certain nombre de cas , il est résulté de cette inflammation du kyste un état stationnaire dans le volume de la tumeur comme si Y inflammation de cette poche avait enrayé la sécrétion du liquide.

Il ne serait pas impossible que la guérison fi^t la conséquence de Tinflammation suppurative, et que le kyste de Tovaire fbt converti on un kyste purulent dont la ponction aurait pour conséquence le retrait de la poche et de la transformation de Tinflammation purulente en inflammation adhésive.

Voilà les motifs qui me rendent très circonspect à l'endroit des injections iodées, et qui, jusqu'à nn plus ample informé, me (ont hésiter à conseillera mes malades de se soumettre à cette opération.

Dans nn cas d^hydropisie enkystée de l'ovahre très considérable, survenue chez une jeune femme qui n'avait jamais eu d'enfants, la ponction étant devenue indispensable, vu le volume énorme du ventre, l'anhélation , l'insomnie et Tinâitration des membres inférieurs, j'eus l'idée de laisser la canule du trocart dans l'ouverture ; mais, au bout de trois heures, la malade accusant une douleur vive dans l'abdomen, je retirai la canule : les symptômes d'une péritonite ou plutôt d'une kystite extrêmement intense ne tardèrent pas à se manifester , et la malade succomba.

Et cependant il faudra bien que tôt tard on parvienne à guérir ces kystes de l'ovaire qui se développent dans la jeunesse coumie dans l'Age adulte, et qui constituent pour le moins une grande infirmité. Ainsi, je donne des soins

rfiEiZlÈMË CLAS^SË. OKS MÊTAMOHPHOSEâ. 457

en ce moment à une jeune fille de dix-sept ans, brilliiiuc de sant(* d ailleurs, qui m'est conduite de temps en letnps pour un kyste flasque de Tovaire, lequel remplit une grande partie de labdomeu.

Faut- il tenter la cure radicale de ces kystes avant qu'ils aient acquis un grand développement? L'injection iodée est-elle un moyen aussi inofFensif qu'on le dit? Le maintien de la canule du trocart dans le kyste pendant un certain temps est-il un moyen de cure radicale qui doive être conseillé? L'incision de Ledran, après adhésion préalable, mériterait - elle la préférence? ou bien n'est-il pas plus sage de se contenter de la cure palliative et d'attendre pour la ponction, qu'elle soit impérieusement indiquée par la gène de la respiration et par les conséquences de la compression de la tumeur sur tous les organes abdominaux? Voilà des (|ue8tions qui sont à Tordre du jour et que de nouvelles observations permettront un jour de résoudre.

Je terminerai cet article déjà uop étendu sur les kystes de l'ovaire, par le fait suivant que je viens d'observer dans mon service à l'hôpital de la Charité, et qui me parait intéressant sous plus d'un rapport (i).

Kyste énorme de r ovaire en pattie multUoculaire et en partie aréolaire; sa nature aréolaire et muitiloculaire reconnue fait rejeter la ponction ; inflammation spontanée de plusieurs poches; rupture de fune d'elles dans la cavité péri tonéale.

Quesnel (Antoinette), quarante-huit ans, entra dans mon service, salle Saint-Joseph , n» 20, le ft octobre 1855, pour une tumeur énorme de l'abdomen avec infiltration des membres inférieurs. C'était un kyste de l'ovaire qui s'élevait jusque derrière l'appendice xiphoide qu'il déjetait en avant, et aussi jusque sous les dernières côtes.

Je reconnus, à l'aide de la percussion par choc : U qu'il

(i) ObtervMion recveillic par M. H. Céry, ioUsrQc duns mou service*

existait an kyste de Tovaire ; 2* que ce kyste était multiloculaire ; Z* la même percassion par cboc bmsqoe ( comme par une chiquenaude), donnant à la main appliquée du côté opposé une sensation d*impulsion moins instantanée et moins nette, que lorsque le liquide est complètement aqueux : je diagnostiquai un liquide vis* queux ou filant à la manière dn blanc d*œuf ; V la pression exercée successivement sur diverses régions de la tumeur me démontrait une sorte de compacité j de résistance élastique sans fluctuation prononcée, et d'ailleurs inégale. J'en conclus que dans la partie non fluctuante la tumeur présentait la disposition aréotaire ou vésicularre. Mon diagnostic fut donc celui-ci : Kyste en partie mutiiloeulaire et en partie vésicu/afreoix aréotaire; liquide contenu visqueux, filant à la manière du blanc dœuf.

En conséquence, j'annonçai que je m*absti«adrais de la ponction comme d*un moyen à la fois insuffisant et nuisible : 1* insuffisant^ car, d'une part, la ponction ne permettrait probablement que l'évacuation partielle de la poche ponctionnée, vu les caractères du liquide ; 2^ nutsible, car il était infiniment probable qu^elIe aurait pour conséquence une inflammation de la podhe ouverte, et peut-être de toute la masse du kyste.

L état général de la malade élaii d'ailleurs assez bon , sauf l'oppression qui résultait du moindre mouvement*

Tout se passa bien jusqu'au 10 décembre. Tout à coup frisson suivi d'une respiration anxieuse, de petitesse et de fréquence extrême du pouls : la face est profondément altérée; la tumeur, indolente jusque-là^ devient douloureuse, surtout à Tépigastre et à Thypochondre droit: là existait une poche bien distincte, facile à circonscrire, qui m'avait frappé dès le premier jour, parce qu'elle était plus proéminente que le reste du kyste et soulevait fortement la région épigastrique , si bien qu'elle paraissait sous-cutanée. En même temps, nausées , vomissemeats ,

TABfZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. 639

répugnance extrême pour toutes les boissons autres (|ue le cidre. A quoi tiennent ces accidents ? Je n hésite pas à les rapporter à une inflammation du kyste de lovaire et peutêtre en même temps à une péritonite. Dans cet état d^agonie, je ne pouvais me décider à avoir recours à la ponction. La malade résisia jusqu'au 19, où elle s'éteignit en pleine connaissance.

Ouverture. Des adhérences cellulo-fibreuses très serrées et par conséquent d ancienne date, unissaient toute la région antérieure de la tumeur à la paroi abdominale. La même adhérence s'observait entre le kyste et la foce inférieure du foie : le kyste remplissait toute la capacité de labdomen. Le diaphragme avait été fortement refoulé eu haut, si bien qua gauche comme à droite, la tangente de la convexité de ce muscle repondait au bord supérieur de la quatrième côte, il y avait environ deux verres de sérosité dans la cavité de la plèvre droite. Le foie a perdu de son volume; d*une part, par ta compression qu'il a subie de bas en haut : d*une autre part, par la compression que le cœur exerçait sur sa face supérieure; la portion du foie qui correspondait au cœur était très amincie et semblait avoir été cxcavée pour le recevoir.

Le kyste présente sur la plus grande |)urtie de sa surface des bosselures transparentes qui con^espondaient à la partie véstculaire et aréolaire de la tumeur.

L'utérus et ses dépendances étaient situées en otriére de la portion pelvienne de la tumeur légèrement cxcavée à son niveau pour le recevoir. L'utérus (1) ne débordait pas d'ailleurs le détroit supérieur et n'avait subi auouiie de ces déformations et déviations par traction, que j'ai ob* servées dans d'autres cas.

La vessie et le vagin étaient situés par leur partie supérieure derrière la tumeur, et par leur partie inférieure

(i) L*u(érus contenait une tumeur Bbreuse du volume d'une petite pomme dans I épaisseur de sa paroi antérieure.

htlO ANàTOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉaALE.

au-dessous de cette tumeur, qui était pour ainsi dire à cheval sur le vagin et la vessie (1).

L*ovaire et la trompe gauches étaient dans Tétat le plus naturel (2).

Point d'ovaire droit, mais son ligament parfaitement distinct et soutenu par son aileron se portait en haut en décrivant une courbure à concavité interne, et se terminait en s*insérant sur la tumeur enkystée.

Le ligament large droit était par&itement reconnaissable malgré son allongement.

La trompe droite , située derrière le kyste, était extrêmement allongée, se portait verticalement en bas en se moulant sur la portion pelvienne de ce kyste : cette trompe était remarquable non-seulement par sa longueur de trois à quatre fois plus considérable que de coutume , mais encore par sa forme aplatie et par l'augmentation de son diamètre, qui lui permettait de recevoir facilement un gros stylet dans toute sa longueur.

La trompe était donc sur un plan postérieur au kyste et il est évident que fovaire qui est dans Tétat ordinaire postérieur à la trompe, a dû en quelque sorte sauter par-dessus cette trompe pour se développer au-devant d*elle et par conséquent au-devant de Tutcrus.

En portant le kyste en avant pour étudier ses rapports avec les viscères abdominaux, nous avons produit la sortie d'un liquide purulent noirâtre, et nous avons reconnu que la source de ce liquide était dans la poche supérieure ou

(i) Dans le cas où Tuterus est postëriear au kyste , c*est donc la paroi antMenre du vagin , qui est refoulée en bas et qui tend a faire hernie, et non la paroi postérieure, comme dans les cas où l'atérus est antérieur an kyste.

(i) L*ovaire gauche ratatiné, bosselé, très compacte, contenait, sous une érorce éptiisse et comme cartilagineuse, un ti«su celluleux très dense ; point de vésirules de Graaf; seulement petit kyste noir tout k fait superficiel k rendroit de Tinsertion du ligament de l'ovaire, et k côté point noir à i millimètre de profondeur.

THËIZIÈME CLASSE. JiE9 MÉTAMORPHOSES. hki

épigastriquc qui présentait une rupture assez considéra* ble; que cette rupture spontanée qui était la conséquence de rinflammation, avait déterminé une inflammation .suraiguë de toute la portion du péritoine qui n était pas le siège d'adhérences , c'est-à--dire de la face postérieure du kyste et de tout le paquet intestinal. L'utérus, la rate, la presque totalité de Tintestin grêle, une partie de lare du côlon qui occupaient l'hypochondre gauche étaient <l'une cou* leur brunâtre et plaqués de fausses membranes très adhérentes. Le gros intestin seul était resté dans sa position normale.

La tumeur ayant été enlevée et soumise à diverses coupes, m'a présenté les particularités suivantes :

Il y avait dans cette tumeur trois grandes poches ou kystes d'inégale capacité , et tout le reste de cette tumeur était constitué par du tissu aréolaire et vésiculaire. Je n'ai fait peser la tumeur qu'après l'issue de la totalité du liquide contenu dans trois grandes poches, et dans un certain nombre de vésicules et d'aréoles. Son poids était encore de 5^osr,800. Il devait être au moins double avant l'issue du liquide.

Le kyste épigastrique, celui qui avait été le siège d'une inflammation que je pourrais appeler gangreneuse avec perforation , était le moins considérable ; sa cavité était tapissée par des plaques pseudo- membraneuses noirâtres, le liquide contenu était visqueux et d'une couleur brunâtre.

Ce kyste épigastriquc n'était pas complet , je veux dire que, constitué par une poche membraneuse dans les trois quarts de son étendue, il était complété à sa partie infi£« rieure par un tissu aréolaire et vésiculaire.

Les deux autres grands kystes étaient encore bien moins complets; leurs parois n'étaient membraneuses que dans la moitié de leur étendue ; le reste de leur cavité était constitué pur du tissu aréolaire et vésiculaire qui proé«

ftA2 ANATOMie PATHOLOGIQUE GÉ19ÉBALB.

minait sous la forme de grosses masses dans leur cavité : l'un d'eux contenait un liquide visqueux, transparent, filant à la manière du blanc d'œuf. L'autre kyste contenait une matière semblable à du blancd œuf épaissi : quelques plaques pseudo- membraneuses adhérentes aux parois dénotaient qu'il avait été le siège d'une inflammation.

La structure de la portion membraneuse de ces kystes était exactement la même que celte des kystes uniioculaires et muitilocolaires , c'^sty-à-^dire qu'elle était constituée par deux feuillets bien distincts entre lesquels se voyaient des vaisseaux veineux très considérables; une autre couche vasculaire veineuse occupait la surface interne. Des brides fibreuses très résistantes parcouraient çà et là à la manière d'arcs-boutanis la surface interne du kyste. Plusieurs de ces brides, qui étaient très épaisses, présentaient dans leur épaisseur du tissu aréotaire.

Un liquide blanc visqueux parfaitement transparent, avec tractus opaques, quelquefois même semblables à do blanc d'œuf épaissi , remplissait un certain nombre de vésicules et d'aréoles : l'aspect du blanc d*œuf épaissi indiquait un travail morbide inflammatoire des parois des vésicules correspondantes; des degrés insensibles conduisaient des vésicules grosses comme une oran^ à un tissu aréolaire extrêmement fin.

i* Ponhn vést'culaire. Les vésicules jttxta()osée8,sépa« i^es par des cloisons communes, avaient une forme po* lyédriquc à plans curvilignes , parce qu'elles faisaient saillie les unes dans les autres. Les parois demi-transparentes, opalines, présentaient çà et là des épaississements par plaques linéaires , et leur surface interne était par* courue par de petits vaisseaux veineux. Il y avait des vésicules closes de tontes parts, mais le plus grand nombre de ces vésicules communiquaient entre elles par des perforations circulaires laites comme par un emporte* pièce qui échappaient au premier abord.

TRBIZitME CLASSE. DCS MÉTAMORPHOSES. UHi

2o Portion aréolaire. Quant à la portion de la tumeur purement aréolaire , elle se présentait sous laspect de cellules d'une ruche à miel, dont le liquide filant , visqueux y s'écoulait avec difficulté. Ces ceUules communiquaient (généralement entre elles. Une grosse masse de ce tissu aréolaire contenait une matière tout à (ait semblable, pour la couleur et pour la consistance, à du miel blanc. J ai pensé que cet état de la matière cantenoe était la consé^ quence d'un travail morbide^

Enfin, venait nn tissu aréolaire extrémemevt serré et dense à mailles fibreuses, que je ne pois mieux comparer qu à un tissu érectite , ou mieux encoi^e au tissu aréolaire du cancer aréolaire et gélatiniforme; et cette dernière comparaison est dautant plus exacte qme le liquide contenu ressemblait à de la gelée parUeiitement tran^ parente.

Ainsi, BOtts le rapport clinique, cette malade a succombé i une inflammation suivie de rupture de lune des poches de lovaire et à la péritonite qui en a été la conséquence. Ne peut-on pas admettre comme cause de cette inflammation la distension considérable éprouvée par cette poche ?

En présence de cette trânsformatioa de Fovaire en des myriades de kystes, ne serait-il pas puéril de chercher dans des cavités préexistantes le rudiment de ces innombrables cavités ?

Si la présence des cenfe de Graaf rend un compte aases satisfaisant du kyste unilocuiaire simple ou cloisonné, ou même des kystes multikieulaires, il s^en iàut bien qu'il en soit de même pour les kystes aréolaires. Je me hasarderai donc à reproduire ici l'interprétation tout hypothétique que j'ai donnée de ces kystes aréolaires {JnatomU pathologique ^ avec fig., XXV« livr., pi. t).

« L'étude des kystes aréolaires de rovaire Faite compa- » rativement avec celle des kystes hydatiformes du pïa- • centa et avec celle du tissu caverneux, m'a conduit à me

UUb ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉfiALE.

» demander si ces kystes aréolaires ne seraient pas formes « aux dépens des veines ovariques prodigieusement déve- «loppées» n ayant plus aucune communication avec le » reste du système veineux , devenues organes d*exhala- « tion morbide, au lieu d'être organes de circulation » et » vivant d*une vie propre.

» L'analogie de ces tissus avec les tissus dits caverneux « on érectiies est évidente (1).

» Si Ion considère, d'une autre part, que les hydatides » placentaires sont évidemment formées aux dépens des « vaisseaux (2) (je n'ai pu déterminer aux dépens de quel » ordre de vaisseaux) ou sera fondé à considérer, sinon » comme établie ou même comme ne sortant pas des » bornes d'une induction légitime, l'idée que les kystes » aréolaires de l'ovaire ont leur siège dans le réseau • érectile veineux de cet organe. »

Mon interprétation avait été encore plus hardie ( pi. 3, V* livr.). Je disais : « Sous le point de vue de l'anatomie « pathologique , je crois devoir ranger cette altération » dans cette grande classe de lésions organiques caractéj> risées par la transformation d'un tissu en un tissu » nouveau , incapable de revenir à son organisation pre- » mière; vrai parasite, vivant d'une vie propre, indépen* » dante, pourvu d'un système vasculaii*e nouveau, sus- » ceptible d'un accroissement indéfini. A ces traits, on 9 reconnaît le caractère de la plupart des espèces d'alté- » ration connues sous le nom de cancer. C'est , en effet, 9 dans la catégorie des cancers aréolaires et gélatiniformes 9 que se classe le kyste de l'ovaire, représenté planche 5,

(i) N^oublioDS pas qu'il est des kystes aréolaires dool les cellules sont complëtemeot isolées les unes des autres ; d'autres dans lesquelles les communications n'existent que pour un petit nombre de cellules.

(a) Voir les Considérations développées h ^occasion d'un placenta hy» datidiforme^ Anat. path. du corps humain, Paris , i83o, avec planchn, fi(;. I, l'^lifr.

9 V* livraison; cancers qu'on a désignés sous le nom de » colloïdes j et qui ne diffèrent du cancer aréolaire et * gélatiniforme de Testoraac et des autres tissus que par » la capacité plus grande de ses mailles. »

Toute théorie a part, disons eu terminant , qu^il n*y a peut-être en anatomie pathologique aucun fait de nutrition morbide plus prodigieux que celui d'un organe aussi petit que lovaire se transformant en une énorme poche ou en des myriades de poches , et n estait pas évident qu'avec un peu de tissu cellulaire animé par ce mode d'irritation, que j'ai coutume d'appeler irritation de tran^ formation, la nature peut opérer cette merveilleuse métamorphose ?

Pour terminer Thistoire des kystes de Tovaire , je dirai quelques mots sur de très petits kystes ovari({ueg qu'on peut appeler kystes ovariques en miniature , lesquels peuvent être considérés comme une variété de l'atrophie de l'ovaire.

Kyites ovariquei en mîniafMrv.

Les ovaires peuvent présenter en petit, et pour ainsi dire en miniature , toutes les variétés des grands kystes ovariques dont je viens de (aire Thistoire. Ainsi on . trouve dans ces petits ovaires , à peine gros comme un œuf de pigeon , des kystes séreux uniloculaires , des kystes séreux multilooulaires , des kystes multiples, des kystes aréolaires, le tout dans des proportions infiniment petites, mais d'une netteté remarquable. Peut-être un certain nombre de ces petits kystes ne sont-ils autre chose que la première période des grands kystes ; mais bien certainement dans Timmense majorité des cas ces petits kystes sont à l'état définitif, sans doute paixe que les moyens de nutrition manquent à ces kystes avortés. Ce qui confirme cette manière de voir, c'est qu'où les observe surtout chez les femmes âgées, et qu'ils constituent bien

4&6 AEfATOMll PATHOLOGIQUE GÉKÉBAU.

certainement un des principaux modes d atrophie sénile de ces organes.

Sur deux ovaires appartenant à une très vieille femme, j'ai fait les remarques suivantes :

Leur volume était celui d'un œuf de pigeon. La section de ces ovaires a présenté, 1* des kystes séreux mnlii|^« à parois parfaitement lisses, constitués par une membrane propre, bien distincte de Fenveloppe générale, ou coque de Tovaire. Du reste , point de vestige du tissu propre de cet ovaire : lun de ces kystes soulevait par une parue de sa surface la coque ovarique très amincie qui offrait à ce niveau une bosselure transparente.

Tous ces kystes étaient accolés , mais indépendants : un seul était biloculaire. L'un des ovaires était en partie constitué par du tissu aréolaire, à mailles extrêmement fines remplies par une matière gélatiniforme, lesquelles mailles on aréoles représentaient exactement l'aspect du tissu érectile.

Mais indépendamment de ces kystes séreux profonds , l'un de ces ovaires présentait des kystes superficiels d'un Tolume qui variait depuis celui d'un grain de mil on de semoule jusqu'à celui d'un ceuf de moioeeu, kystes saper* ficiels qui paraissaient développés entre la membrane propre et la membrane péritonéale qu'ils soulèvent (1).

Les plus volumineux de ces kystes avaient une forme ovoïde ou sphéroïdale très régulière et proéminaient en entier & la surlace de l'ovaire , auquel ils ne tenaient que par un pédicule très mince et dont ils semblaient préu à se détacher. Leurs parois, aussi ténues que pos* sible, étaient d'une transparence parfaite : le liquide con-> tenu était visqueux.

Les petits kystes miliaires , également transparents,

(i) Ces petiu kystes superficiels ou ovariques paraissent les analogues des petiu kystes superficiels décrits par M. Gosselin sur rcpididyme eC vu le corps do testicnle.

TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. bhl

étaient très nombreux. Ils étaient développés entre la tnem* brane péritonéale qu ils soulevaient et la coque de Fovaire à laquelle ils adhéraient par la moitié de leur surface. Ces petits kystes miliaires contenaient une matière gelatiniforine parfaitement transparente.

5* sSPàcB. Kystes synoviaui et kystes séreux préexistants.

Les kystes synoviaux constituent la cinquième espèce de kystes préexistants. J'en rapprocherai les kystes séreux formés par des portions de membranes séreuses séparées par des adhérences de la cavité séreuse dont elles faisaient partie. Quant aux épanchemcnts de sérosité dans les membranes séreuses, ou de synovie dans les membranes synoviales , ils seront décrits dans la classe des hydropîsies.

Dans une première sous-espèce , je dirai un mot des kystes séreux préexistants, et dans une deuxième, je m occuperai des kystes synoviaux.

|t« sotM-ttrtci. Eystes aéreu préeiMaats.

Ces kystes, ai-je dit, sont formés aux dépens d'une portion de membrane séreuse séparée par des adhérences du reste de la membrane.

1* Kystes périionéaux. Des adhérences ayant circonscrit une portion du péritoine , un épanchement de sérosité s'est produit dans cette portion circonscrite : de là un kyste péritonéal. J'ai vu un cas dans lequel un kyste de ce genre avait été pris pendant la vie, et même à Pautopsie, pour une hydropisie enkystée de Tovaire.

Il ne serait pas impossible qu'on eût pris un kyste péritonéal pour un kyste sous-péritonéal développé soit entre le péritoine et les muscles abdominaux , soit entre le péritoine et l'aponévrose des muscles iliaques. On conçoit la possibilité d'un kyste péritonéal partiel dans l'arrière-

hhS ÂNATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

cavité des épiploons, par suite de roblitération de Hiiatus de Winslow.

2° Kystes du cordon testtculaîre, L'hydropisie enkystée du cordon testiculaire doit être considérée comme uu kyste péritonéal. Or l^ce kyste peut n'être autre chose qu un sac herniaire à collet oblitéré; 2^ il peut être formé aux dépens de la portion de tunique vaginale qui, au moment de la descente du testicule dans les bourses, répondait au cordon testiculaire, et qui s'est incomplètement oblitéré.

Comme exemple remarquable de kyste péritonéal formé aux dépens du sac herniaire, je rappellerai le kyste en bissac que j'ai décrit à l'occasion des hernies aqueuses (1). A lu région de l'anneau crural existait une tumeur sphéroïdale pré.^entant tous les caractères d'une hernie crurale , dont elle ne se distinguait que par la fluctuation et par la transparence. C'était \m kyste qui communiquait par un orifice étroit répondant à l'anneau crural, avec un autre kyste séreux situé derrière l'arcade fémorale. Ce kyste en bissac avait bien évidemment succédé à un sac herniaire également en bissac.

Les kystes du cordon qui sont formés aux dépens de la portion funiculaire de la tunique vaginale non oblitérée peuvent être multiples. On trouve au musée Dupuytren plusieurs pièces déposées par M. le professeur Cloquet , qui présentent deux ou trois kystes du cordon superposés et qui résultent bien évidemment de l'oblitération incomplète de cette portion funiculaire : les kystes se sont développés a'ux dépens des fragments de tunique vaginale intermédiaires aux points adhérents. J'ai vu un cas dans lequel le kyste du cordon testiculaire présentait une forme cylindrique et non point une forme sphéroïdale, et occupait toute la longueur du cordon.

Les kystes du cordon sont quelquefois situés ioiméJia-

(i) Ànat, pathol,^ Paris, 18499 t. I, p. 600.

temcnt au-dessous de Tanneau inguinal , quel(|ueFois même pénètrent plus ou moins dans le canal inguinal et peuvent en imposer pour une hernie. J'ai rapporté dans mon premier ouvrage (i) le fait suivant : Dupuytren Tut consulté par un jeune homme pour une tumeur inguinale qui était contenue par un bandage. Cette tumeur obéissait aux mouvements de la respiration et pouvait être facilement réduite. Cependant sa forme globuleuse, son mode de réductionqui était un véritabledéplacement plutôt qu'une réduction proprement dite, 'firent soupçonnera rbabile observateur que c'était à un kyste qu'il avait aF- Faire; et en effet, la sortie complète de la tumeur ayant été provoquée par tous les moyens possibles , Dupuytren parvint à l'isoler de Tanneau et à la maintenir au dehors, de telle manière que les efforts de la respiration n'eurent plus aucune influence sur elle.

De tous les faits dliydropisie enkystée du cordon que j'ai rencontrés dans mes dissections, un des plus intéressants est, sans contredit, le suivant, qui m'a présenté la coïncidence de ïhydropisie enkystée du cordon et d'une hydrocèle de la tunique vaginale.

Sur le corps d'un malade mort dans mon service , à l'hôpital de la Charité , j'ai trouvé dans les bourses une hydrocèle du côté droit. Cette hydrocèle me frappa i"* par l'étendue de son diamètre vertical ; elle s'élevait du fond des bourses jusqu'à Tanneau ; 2® par la présence d'un étranglement circulaire à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur de la tumeur ; V par sa flaccidité. Du reste , le testicule atrophié pouvait être facilement reconnu en bas et en arrière de la tumeur : sous la peau incisée et sous une couche épaisse de dartos , je vis qu'il existait deux poches bien distinctes superposées. Tune, inférieure, plus petite; c'était une hydrocèle de lu

(i) Euaisyr faiiAl. pathot., 1816, U \j p. 190.