III

tunique vaginale ; Tautre, supérieure, plus considérable ; c était un kyste du cordon testiculaire. Il y avait adhérence intime entre les deux poches, si bien qu'en voulant opérer leur séparation, il y eut rupture de la poche inférieure. Le liquide contenu dans les deux poches était parfaitement transparent : le canal déférent était situé derrière le kyste supérieur qui était développé dans Tép^isseur même du cordon testiculaire.

Kystes du ligament rond chez la femme. On sait que le canal de Nuck, prolongement péritonéal qui est l'analogue de la tunique vaginale de Thomme, persiste assez souvent après la naissance etméme jusqu afâgele plus avancé (1), lorsque le travail adhésif qui préside à son oblitération n'a pas eu lieu. Or, il arrive quelquefois que ce travail adhésif, au lieu d'occuper toute la longueur du canal, est limité à son orifice de communication avec le péritoine, ou bien à une partie de sa longueur ; on conçoit alors qu'un kyste puisse se produire , et c'est ce kyste inguinal analogue de l'hydrocèle de l'homme qui a été désigné par quelques auteurs sous le titre d'Hydrocèle de la femme.

J'ai décrit (2) sous le titre de Kyste séreux du ligament rondf le fait suivant :

« Une femme portait deux hernies inguinales qui des* cendaient jusque dans la grande lèvre, étaient molles, complètement réductibles et qui reparaissaient lorsqu'on cessait la compression. Du côté gauche, les parties étaient plus faciles à contenir que du côté droit, où elles s'échappaient à la manière d'un liquide. Ce dernier signe et la fluctuation firent jugera M. le professeur Lallement (de la Salpétrière) que la dernière tumeur était une hydatide: la malade étant morte quelque temps après, M. Lallement trouva du côté droit un sac contenant une anse d'intestin

(1) Anatomie descriptive^ l. IH, p. 710.

(2) Estai sur Fanât, pathot^^ l8i6, t« I, p. 391»

TREraiÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. A51

iléon : du côté gauche était un kyste divisé en deux parties, Tune extérieure, l'autre intérieure, séparées par un rétrécissement sensible : le fond de la portion intérieure débordait le détroit supérieur du bassin; les parois du kyste, minces en dedans, avaient une épaisseur considérable en dehors, doù Topacité de la tumeur et Tobscurité du diagnostic. » Ce kyste biloculaire était-il un kyste du ligament rond ou un sac herniairç en bissac oblitéré à son oriBce interne?

Kystes pleuraux partiels. Des kystes pleuraux partiels peuvent se produire par suite d adhérences (|ui circonscrivent de toutes parts deux parties coiitiguës de la plèvre. Ces kystes sont le plus souvent purulents, quelquefois ils sont séreux ; c'est de ces derniers seulement que je dois m*uccuper ici. Ainsi j'ai vu un kyste pleural séreux formé entre le sommet du poumon déprimé et le cul-de-sac pleural supérieur. Ce kyste aurait pu ad^ mettre un œuf de dinde, J'ai vu plusieurs fois un kystç pleural séreux intermédiaire à deux lobes pulmonaires , un kyste pleural séreux intermédiaire au diaphragme et à la base du poumon. Une fois ce kyste pleural diaphragmatique, qui occupait le côté gauche, ayant coïncidé avec des accès intermittents, on avait pu croire pendant la vie à un développement considérable de la rate. Il peut se produire un kyste pleural entre les côtes et la face externe des poumons : dans un cas de ce genre , ou avait cru que le kyste était développé entre la plèvre costale et les côtes. J'ai vu un kyste séreux pleural intermédiaire au péricarde et à la face interne des poumons.

K^î€ amcknoïdien congénital occupant ia région iacrée»

Premier fait. J'ai vu à l'Hôtel-Dieu, il y a une vingtaine d'années, à l'occasion d*un concours pour une place de médecin des hôpitaux , un jeune homme de dix-huit ans

ft52 AKATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

qui portait au niveau de la base du sacrum et de la deinièrc vertèbre lombaire , une tumeur sphéroïdale du volume d'une grosse pomme, molle, flasque, fluctuante» recouverte par une peau extrêmement fine, à travers laquelle on reconnaissait la pi^sence d*un liquide d'une transparence parfaite. Celte tumeur, qui était bien évidemment une poche séreuse, était irréductible; elle était congénitale. Le malade n'y éprouvait ni gène, ni douleur. Je considérai ce kyste séreux comme le vestige d'un spinabifida, ou plutôt comme un mode de guérison spontanée du spina-bifida. Je ne sais si quelque opération a été tentée sur ce jeune homme; mais bien évidemment si , comme tout semblait l'indiquer, il n'existait aucune communication entre ce kyste et l'arachnoïde spinale; si le kyste était complètement indépendant de l'arachnoïde à la manière du sac herniaire péritonéal, à la suite de l'oblitération du collet du sac ; ce kyste herniaire aj*acImoïdien aurait pu être traité à la manière d'un kyste séreux ordinaire (1).

Deuxième fait. Le cas suivant est en quelque sorte le complément du précédent sous le rapport de l'anatomie pathologique.

M. Velpeau eut l'obligeance de me montrer dans son service y à l'hôpital de la Charité, une jeune fille âgée de dix-sept ans, fortement constituée, qui portait à la partie inférieure de la région lombaire , au niveau de la base du sacrum, une poche cutanée , flasque, ridée, vide. Cette poche, qui avait évidemment contenu un liquide, présentait sur le côté une eschare blanchâtre , lenticulaire, par l'un des points de la circonférence de laquelle le liquide s'était écoulé. La peau qui recouvrait la tumeur offrait tous les caractères d'une peau normale bien constituée, et nulle-

(i) J'ai consigne ee fait dans Anat pathoL^ avec planches, XXXIX* lÎTraison. Eiplication de la fig. 4 delà planche IV.

TREIZIÈME CLASSE. DES M ÉTAMOIt PROSES. &5S

ment d*une peau amincie ou d'une cicatrice. Une rougeur érysîpélateuse s était manifestée depuis quelques jours à la peau de la tumeur et des parties voisines ; le moindre contact était douloureux.

Commémora ti/i. La malade me raconte que ses parents lui ont toujours dit qu'elle était venue au monde avec cette tumeur, laquelle n'avait d ailleurs exercé aucune influence sur son développement : elle ajoute qu'elle se livrait sans inconvénient à tous les travaux les plus rudes de la campagne, si bien qu'elle ne donnait aucune attention à ce qu elle appelait sa loupe. Quelques jours avant son entrée à rhdpital, elle s'était donné, en faisant son lit, un coup violent sur la tumeur qui se perfora et d'où jaillit un liquide extrêmement clair : la tumeur qui avait, dit-elle, avant cette évacuation, le volume des deux poings réunis, s'affaissa immédiatement et se flétrit. Dès ce moment, douleur de tète ; du reste, toutes les fonctions s'exécutaient par&itement.

Au moment de mon observation, le rachis n'était nullement douloureux ; la locomotion de tous les membres était facile; l'état général était excellent, et pourtant je pro* nostiquai une fin prochaine , dans la pensée qu'il existait une communication entre la poche ouverte au dehors et la cavité arachnoïdienne, l'arachnitis me paraissant presque inévitable avec une perforation de la poche ; et en effet, deux jours après mon examen, sensibilité excessive de tout le corps , mort au bout de vingt- quatre heures.

Ouverture. Félix D'Arcet (1), interne de service, me montra la colonne vertébrale ouverte antérieurement par l'ablation du corps des deux dernières vertèbres lombaires et de la base du sacrum : la queue de cheval était parfai* tement saine et en place ; elle ne faisait point hernie dans la tumeur : seulement j'ai pu constater qu'un filament

(ij Fils da savant de ce nom, mort en Am^riqae par an horrible accideat ; il a élë brûlé dans sou lit.

&5& ANATOMlE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

nerveux appartenant aux racines postérieures de la queue de cheval , avait pénétré dans la poche où il décrivait une anse. La peau était très adhérente sur un des côtés de la tumeur. Le tissu cellulaire sous-cutané était serré, fibreux et ne contenait pas un atonie de graisse. La poche sous-cutanée était fibro-séreuse ; elle communiquait avec la cavité rachidienne par une ouverture extrêmement étroite , ou plutôt par un canal fibro-séreux étroit qui pénétrait dans le canal rachidien entre la dernière vertèbre lombaire et la base du sacrum. C'était aux dépens des ligaments jaunes et sur la ligne médiane qu*avait lieu cette communication. Il n'y avait pas de spina-bifîda proprement dit. Les lames vertébrales et les apophyses épineuses des vertèbres correspondantes présentaient leur disposition normale.

Quelle différence pour les conséquences de cette perforation spontanée de la poche, si le kyste sacré arachnoïdien n'avait pas communiqué avec la cavité arachnoïdienne! Il est plus que probable que la communication entre la poche extérieure et Tarachnoïde spinale a été maintenue par cette racine postérieure de la queue de cheval disposée en anse et engagée dans la poche.

La pièce ayant macéré pendant plusieurs jours dans Teau-de-vie camphrée, il ma été impossible déjuger de Tétat de Tarachnoide spinale. M. D^Ârcet m*a assuré qu'on avait trouvé un peu de pus au niveau des pyramides et des olives.

Il n^est pas extrêmement rare de rencontrer chez les enfants un kyste séreux congénital qui occupe la région sacrée. Ce kyste, qui adhère au sacrum, est ordinairement uniloculaire, mais quelquefois multiloculaire. Il me parait une variété du spina-bifida dans laquelle la moelle épi* nièren'a pas suivi les membranes dure-mère et arachnoïde dans leur déplacement) c est une kernre tunkaire pure et simple, et non point une hernie viscérale. Tantôt cette her-

nie communique avec le canal rachidien et tantôt elle ne communique pas. Ce kyste , ou hydrocète sacrée, est Tanalogue du kyste ou hydrocèle cérébrale.

s* soofl-npÉCi. Kystes synoTlaui préeibtaotf.

Les kystes synoviaux se présentent sous laspect de tumeurs sphéroïdales, ordinairement très dures, rarement flasques, situées sur l'un des points de la circonférence d'une synoviale articulaire ou tendineuse; leur siège le plus fréquent est au dos du poignet. On les désigne ordinairement sous le nom de ganglions. L'excellente thèse de M. Michon sur les tumeurs synoviales de la partie inférieure de l' avant-bras , de la face palmaire du poignet et de la main, est le travail le plus complet qui existe sur ce sujet (1). Les kystes synoviaux sont constitués par une poche fibroséreuse plus ou moins résistante contenant une matière Mmblable à du blanc d œuf ou à de la gelée.

Voici quelques faits danatomie pathologique que j ai eu occasion d observer.

Je diviserai les kystes synoviaux en deux catégories : A en kystes périarticulaires ; B en kystes péritendineux. J'ajouterai une troisième catégorie, C» savoir, Thygronia ou les kystes kygromateux.

A. Kj^tts pérUaiieulairtt,

l"* J ai rencontré un grand nombre de fois dans plusieurs articulations , le plus souvent au genou, au voisinage de l'insertion tibiale des ligaments croisés , de petits kystes du volume tantôt d'un grain de mil, tantôt d*un grain de groseille , situés immédiatement au-dessous de la synoviale qu'ils soulevaient , et contenant presque

(i) Thèse de concoara pour une chaire de clinique chirar^îcale soutenue le 3o avril iSSi.

&56 AKATOMie PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

toujours une malière transparente, gélatiniforme, quelquefois analogue au cristallin; et comme j*avais trouvé plusieurs fois ces kystes en même temps que des corps étrangers articulaires , je m'étais demandé si ces petits kystes ne pouvaient pas être l'une des origines de ces corps étrangers ; mais f avoue que la pensée ne m'était pas venue de les considérer comme la première période d'un kyste latéral des synoviales.

M. Vemeuil (1), dans la dissection d'une bydarthrose chronique , a trouvé, dans Tépaisseur même du ligament postérieur de l'articulation du genou, un kyste ganglionnaire du volume d'une olive, bosselé, translucide, mou, flucttiant, dont le liquide, un peu louche, offrait la consistance et l'aspect de la gelée de coings. Deux petits kystes gros comme des pois, et en tout semblables , occupaient llnsertion supérieure du ligament croisé postérieur. Suivant M. Vemeuil , qui adopte entièrement sur ce point la théorie de M. Gosselin, ces kystes, qu'il considère comme formés par des appendices normales des synoviales, ne seraient que la première période du développement des kystes synoviaux. Dans une période plus avancée, ces kystes auraient franchi les ligaments et se seraient développés au dehors. Le même observateur a présenté à la Société anatomique un col du fémur sur lequel se voyait un kyste analogue soulevant la synoviale qui le revêt.

2* Kyste synovial situé derrière Cartîculation du genou.

J'ai vu un kyste situé entre le fémur et lartère poplitée, immédiatement au-dessus des condyles du fémur. Il était ovoïde, du volume d'une noix. Ce kyste se continuait avec la synoviale articulaire à l'aide d'un pédicule fibreux. J ai vainement cherché dans ce pédicule un canal de commu* nication entre le kyste et la synoviale. C'était un cordon plein. Les parois du kyste étaient fibro-séreuses , très

(i) Mém.dt ta Soc éêehir^^x. Uf, p. 3;!.

résistantes ; leur surface interue était lisse : la matière contenue ressemblait à une gelée compacte. Cette pièce anatomique a été présentée à la Société anatomique par M. Foncher.

3^ Kyste synovial occupant la région dorsale de [articulation tarso*métatarsienne des quatrième et cinquième meta' tarsien. Ce kyste, qui était recouvert par Taponévrose dorsale du pied et par les tendons du muscle pédieux , était aplati, bilobé, fortement appliqué contre les os. J^ai voulu voir s'il communiquait avec l'articulation , et ce n est que par une dissection très attentive que j'ai reconnu la présence d*un pédicule étroit et canaliculé qui établissait cette communication. J*ai ouvert la poche qui était remplie d'une matière transparente ayant laspect et la consistance des couches superficielles du cristallin. Cette poche présentait une cloison incomplète qui permettait une communication facile entre ses deux moitiés. Mais une chose remarquable , c'est que Tétroitesse du canal de communication entre le kyste et larticulation, d'une part, et, d'une autre part, la consistance cristalloïde de la matière contenue ne permettaient nullement de faire refluer cette matière contenue dans la cavité synoviale articulaire.

Lors donc que, par la compi^ession d'un kyste synovial, il est impossible de faire passer le liquide du kyste dans la synoviale , il ne faut pas toujours en conclure qu'il y a absence de communication.

&* Il y avait absence complète de communication dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Foucher. C'était un petit kyste synovial multiloculaire situé à la face dorsale de l'articulation de la première avec la deuxième phalange de l'index. Ce kyste adhérait à la face antérieure de la portion du tendon extenseur qui vient s'attacher à l'extrémité supérieure de la deuxième phalange. Il était multiloculaire et contenait une matière transparente jaunâtre , de consistance ^e gelcç , et ne

ft58 ANATOMIE PATHOLOGIQOE GÉNÉRALE.

présentait ni communication , ni adhérence avec la synoviale articulaire. M. Foucher fit observer que lorsque le doigt était dans l'extension, le kyste semblait rentrer dans Tarticulation, et que lorsque le doigt était dans la flexion, le kyste était en relief. Ce kyste , je le répète , était indépendant de la synoviale articulaire. C'est peut-être le premier fait de ce genre qui ait été observé, à savoir un kyste synovial développé à la face profonde d*un tendon qui n'est pas revêtu d'une synoviale distincte.

Thécrie de» kjrstes sjmoviawt périariiculaîret.

Je disais dans mon premier ouvrage (1), au sujet des kystes synoviaux :. « Ce sont des kystes qui contiennent 9 un liquide limpide, filant, comme la synovie. On ne les » observe qu'autour des articulations de la main, du pied, » quelquefois du genou et le long de la gatne des tendons. » Quelques auteurs ont pensé qu'ils étaient le résultat du » déplacement de la synoviale qui avait cédé dans un V point ; mais l'observation cadavérique a démontré que » c était des kystes à parois dures et fibreuses à Texte- » rieur, séreuses à Tintcrieur, développés dans le tissu » cellulaire qui enveloppe les synoviales. »

Eh bien ! la question que je me posais à cette époque (1816) relativement à l'origine des kystes synoviaux, ou plutôt que j'avais résolue en faveur de leur développement spontané de toutes pièces au milieu du tissu cellulaire qui entoure la synoviale , n'est pas encore résolue d'une manière définitive.

L'anatomie pathologique, de même que l'observatioa clinique, me paraissent établir: 1* qu'il est des kystes synoviaux qui sont constitués par une hernie de la syno* viale à travers un éraillement aponévrotique , soit par ua effort violent, soit par hydrarthose; 2' qu'il en est d'autres

(i) Et$ai sur tanat, pathol^ 1. 1, p. 296, (;enre 3, Kystes sjrnotfiaux»

TREIZIÈME CLASSe. DES MÉTAMORPHOSES. i!l59

qui paraissent se développer de toutes pièces autour des synoviales; 3^ que d autres sont constitués par le développement des follicules sous-synoviaux.

Ainsi, comment expliquer autrement que par une hernie tunicaire de la synoviale (1), ces kystes du poignet, du creux du jarret, qui se développent si souvent à la suite d'un effort et quelquefois presque immédiatement : ainsi , j'ai vu un kyste de la région dorsale du poignet se produire trois jours après une violence exercée sur l'articulation radio-carpienne. J'ai vu, sur un malade de la Charité , un kyste sphéroïdal très dur du volume d'une groseille à maquereau , situé au-devant de la malléole externe , immédiatement au * dessus du ligament péronéo-astragalien antérieur. Je fus curieux de Fétudier par transparence et h la manière de Thydrocèle, et en effet il était parfaitement transparent. Ce kyste, qui existait depuis cinq ou six ans, était survenu à la suite d'une entorse, mais le malade ne s'en est aperçu que longtemps après.

Comment expliquer les faits nombreux de kystes synoviaux de la région poplitée , qui apparaissent à la suite d'une hydarthrose, qui disparaissent par la pression directe exercée sur la tumeur, et quelquefois même par un simple mouvement de flexion , et qui reparaissent par la marche , par l'extension , par un effort , par la reproduction de Thydarthrose articulaire (2)?

Mais ce mode de production des kystes synoviaux par

(i) QoaDt il la théorie de la mpture d'une synoTÎale articalaîre ou tendioeose coidiii« ca«M du kjsU synoTial, il me lenbla qu'elle ii*a pat betoio délira téinié:

(s) J'ai dit aillean daoi cet ouvrag* (t. I, p. 545) à l'ocoation de hernies tttnicair«s des synoviales, que j*avais vu plnsieurs fois des malades qui, à la suite dliydarthrose du genou, avaient conservé dans le creux du jarret una tumeur airconseriiaf oveîde, santibia i la prasaion, cê qui rendait pénibles et mému douWuraua l*uf lat monvamunis daTArticulation. Ches l*nn de ces malades, médecin distingué, la tumeur reparais-

une hernie de la synoviale à travers un éraillement aponévrotique sous Tinfluence d'un effort ou d'une distension; ce mode de production, dis-je » s applit]ue-t-il aux cas où ces kystes n'ont aucune communication avec la synoviale articulaire? Oui, sans doute (1), en admettant que I orifice de communication de la portion déplacée de la synoviale avec la cavité articulaire se rétrécit d*abord , puis s oblitère, si bien que cette portion de synoviale transformée en kyste indépendant de 1 articulation, finit par s'en isoler complètement.

Depuis cette époque, M. Gosselin a proposé une théorie

tait de loin en loin en même temps que rkydarthrose lortqnll te livraic à qoelipe ezerrice fatigant, ce qui tuppote qne la tynoviale déplacée à traTers le ligament pottërienr de rarlicnlation da genou n^était pas mtreptible de réduction, et avait contervé une libre commanication avec la cavité articulaire. Voici un autre fait non moiot intérettant.

Une femme est venue me contaltcr pour une tumeur du creux du jarret gauche, du volume d*un grot œuf de dinde : cette tumeur, trèt considérable dant rextention, temblait te réduire par la flexion ; elle était fluctuante, non pulsatile, tant snturrnt par lautcultation : c*était une hefw nie de la tynoviale. La malade me raconte qu'antérieurement & rapparition de ceUe tumeur elle était affectée dune hydropitie du genou, qne cette tumeur t'était formée brutquement, en marchant, par tnite d'an faux pat, quM lui avait temblé que quelque chote t*étail rompu au creax du jarret, et qu'il lui fut impostible de marcher pendant bien det jonrs.

Le genou est encore le ti^e d'une légère hjdarihroie : la malade me dit que le genou gonfle bien davantage lorsqu'elle croise la jambe gauche ^c6té malade) tur la jambe droite, de manière i comprimer fortement la tumeur ; et, en effet, au bout de quelquet minutes de cette attitude, la tumeur avait complètement disparu, et la tynoviale articulaire était distendue par on liquide. Quelquet minutes après, la malade ayant marché, ' la tumeur te reproduitit.

D*un autre côté, j*ai eu occation d'ohterver plotieurs tumeurs de ee grnrequi étaient permanentes et irréductibles, sans aucune communication avec la synoviale articulaire. Une fois il m*avait semblé qne la tnaneor te réduitait par la flexion du genou, niait c'était un simple déplacement et non une réduction.

(i) Voytx le premier volume de cet ouvrage, p. dgS: 5* datte, Dêpim^ céments par hernies s* genre, Hemiêi fnnteairvs.

TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMOftPROSES. A6 I

nouvelle en s appuyant sur un fait anatonii(|ue fort intéressant, déjà signalé parles frères Weber, mais que M. Gosselin a beaucoup mieux décrit et quM a surtout généralisé et fécondé par des déductions pathologiques : ce fait ana* tomique c'est Texistence dans Tétat normal de cryptes ou follicules sous-synoviaux , que M. Gosselin (1) a décrits dans la synoviale de larticulation radio ^carpienne, derrière le semi-lunaire et le scaphoïde du carpe et au niveau du ligament interosseux qui les unit; follicules faciles à mettre à découvert, qui ont ordinairement le volume d'un grain de mil , quelquefois celui d'un pois. Eh bien ! ce serait ces follicules ou cryptes synoviaux, qu'il décrit comme des prolongements en cul-de-sac de la membrane synoviale, en communication avec elle, qu'il considère comme le point de départ des kystes synoviaux.

D'après cette théorie ingénieuse , les kystes synoviaux latéraux des articulations devraient être classés dans la même catégorie que les kystes folliculaires de la peau et des membranes muqueuses; et l'on expliquerait par là |K>urquoi ces kystes resteraient tantôt en libre communication avec la cavité articulaire et tantôt s'en isoleraient complètement.

Assurément je suis on ne peut plus disposé à admettre cette théorie pour un certain nombre de kystes synoviaux périarticulaires ; elle est la plus satisfaisante , elle fait rentrer les kystes synoviaux dans la grande classe des kystes folliculaires préexistants, elle me parait même très probable » sinon démontrée pour un certain nombre de cas; mais je ne saurais encore l'admettre comme doctrine générale.

Le foit suivant, que j'ai présenté à la Société anatomique le 9 novembre 185& , me paraît fortement militer en faveur de la doctrine des kystes folliculaires préexis-

(i) Recherchtt sur Us hystts synoviaux de ta main ti du poignet. ( Mém. de tJead. de médec., Paris, i859, u XVI, ^ 367.)

&62 AKATOMIE PATHOLOGIQUE CÉKÉftALE.

tants. On me pardonnera les détails minutieux dans les» quels je vais entrer.

Un jeune phthisîque âgé de 21 ans, couché dans mon service à riiôpital de la Charité, portait sur la face dorsale du poignet droit un kyste synovial considérable. Sa mort précipitée par la cholérine ma permis d*étudier ce kyste avec beaucoup de soin. Voici le résultat de ma dissection :

La tumeur occupait les deux tiers exteraes de la (aoe dorsale du carpe : elle était limitée à la portion du carpe qui répond au radius. Elle était très proéminente , bosselée» molle, fluctuante, d'une transparence remarquable, lorsqu'on l'examinait à contre-jour«

La peau fine, qui glissait librement sur la surface de la tumeur, ayant été divisée par une incision cruciale et largement disséquée, j ai vu que la tumeur était séparée de la peau par une lame fort mince qui paraissait formée par le tissu cellulaire sous-<:utaoé.

La base de cette tumeur est cernée par un cercle aponévrotique formé par le ligament dorsal du carpe à travers lequel le kyste semble faire hernie.

Le côté interne de la tumeur est recouvert par les tendons du muscle extenseur commun des doigts , et plus particulièrement par ceux de ces tendons qui appartiennent à Fiodex et au médius , lesquels tendons étaient déjetés en dedans et un peu soulevés.

Pour mettre à découvert le côté interne de la tugieur et la débarrasser de ces tendons, il a fallu inciser une lame aponévix>tique qui faisait suite au ligament dorsal du carpe; et il a été delà dernière évidence que cette lame aponévrotique se prolongeait en s'amincissant prodigieusement sur la tumeur à laquelle elle adhérait intimement, et que les bosselures que présentait cette tumeur étaient dues à des éraillements de cette lame aponévrotique. Les tendons de l'extenstur commun parfaitement libres étaient

recouverts de leur synoviale de glissement , qui , d'une autre part, revêtait la surface correspondante du kyste.

he côté externe de ce kyste était longé par la branche dorsale cutanée du nerf radial, branche dorsale qui lui était accollée, mais sans adhérence.

Ainsi dégagé , le kyste apparaît sous la forme d'une grosse vésicule ou kyste d une transparence parfaite , irrégulièrement hémisphérique, bosselé , dont voici les dimensions :

Largeur, 3 centimètres; hauteur, 3 centimètres moins 2 millimètres; profondeur ou proéminence, 1 centimètre.

Après avoir étudié la face superBcielle ou cutanée du kyste, j'ai dû étudier sa face profonde : or, pour la mettre à découvert, il a fallu diviser la coulisse tendineuse com« mune des tendons des muscles radiaux externes , les* quels étaient recouverts par la tumeur on plutôt reçus dans une gouttière très profonde qu'elle présentait en dehors et en arrière. Ces tendons n'étaient d'ailleurs nullement adhérents à la tumeur sur laquelle ils glissaient librement à la faveur de leur synoviale parfaitement intacte, qui revêtait, d'une autre part, la surface correspondante du kyste.

Cette profonde gouttière , qui occupait les deux tiers externes du diamètre transverse de la tumeur, la divisait dans ce sens en deux lobes, l'un antérieur ou superficiel , lequel recouvrait les tendons radiaux externes; l'autre, profond, postérieur à ces tendons , entre eux et le carpe qui semblait excavé pour le recevoir. Ce lobe profond , de même que la face postérieure du lobe superficiel , était libre d'adhérence de toutes parts et paraissait revêtu par la même synoviale de glissement que les tendons radiaux externes.

Il me fut alors facile de renverser la tumeur de dehors en dedans et de voir qu'indépendamment des tendons radiaux , le tendon du long extenseur propre du pouce

66 (i ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

s'engageait dans ta gouttière profonde dont je viens de parler, mais qu'au lieu d'être libre comme les radiaux » ce tendon était accolé à la face postérieure du lobe antérieur ; or cet accolement avait lieu aux dépens de la gaine synoviale de ce tendon, lequel glissait d'ailleurs très librement dans la gaine cylindrique que cette gatne lui formait.

I^s tendons extenseurs communs, d'une part, radiaux et long extenseur du pouce, d'une autre part, était écartés, j'ai pu voirie kyste synovial tout entier et m'assurer qu'il était libre d'adbérence sur toute sa face profonde, excepté en dedans ^ au niveau de l'articulation radio-cubitale inférieui*e : là se voyait un pédicule fibreux extrêmement dense qui faisait suite au ligament postérieur de l'articulation radio^carpienne. C'était ce pédicule qui devait fixer toute mon attention; c'était là qu'était tout le secret des connexoins de ce kyste avec l'articulation radio-carpienne dont il paraissait une émanation.

Or ce pédicule était extrêmement épais, constitué par les fibres du ligament postérieur de l'articulation radiocarpienne : un léger tiraillement exercé sur le kyste faisait ressortir la continuité du pédicule avec ce ligament, et il m'a été facile de voir que le tissu fibreux qui constituait ce pédicule parvenu au kyste, se prolongeait en s'irradiant dans tous les sens, et s'épanouissait sur le kyste luimême; que cet épanouissement irrégulier du tissu fibreux à la surface du kyste donnait à ce kyste une inégale résistance et une inégale transparence; que c'était à l'inégalité de la répartition du tissu fibreux et surtout aux brides très résistantes qu'il présentait dans quelques points , qu'il fallait rapporter les bosselures nombreuses que présentait la tumeur, et dans son lobe postérieur et dans son lobe antérieur. La plus remarquable de ces brides occupait le ibnd de la gouttière et se prolongeait circulairement autour de ce kyste qu'elle divisait en deux parties distinctes.

Ces observations sur le pédicule du kyste ayant été faites, j ai ouvert larticulation radio-carpienne par sa face antérieure , j ai pu mettre ainsi à découvert la surface interne de la région postérieure de la synoviale, celle qui répondait au kyste, et voici ce que j ai observé :

La synoviale dans ce sens était très injectée avec franges ; mais il n'y avait ni communication entre la cavité synoviale et le kyste, ni même aucune trace d une communication antérieure, en un mot , aucun rapport direct ou indirect entre la cavité du kyste et la cavité de la synoviale. Toutes les connexions du kyste avec larticulation étaient limitées au ligament postérieur de Tarticulation radiocarpienne ; connexions qui étaient établies par un pédicule extrêmement résistant de 1 à 2 millimètres de longueur, et dans Tépaisseur duquel je n ai pu découvrir ni cavité ni vestige de cavité.

La conséquence immédiate qui découlerait de ce fait , cest que le kyste synovial de Tarticulation du poignet se serait formé aux dépens et dans Tépaisseur du ligament dorsal de larticulation du poignet , au voisinage de larticulation radio-carpienne.

Mais une autre particularité est venue fixer mon attention , c est la présence dans Tarticulation radio-cardienne d un petit kyste transparent du volume d'un grain de mil situé sous la synoviale immédiatement au-dessous et en arrière du cartilage articulaire du scaphoïde, a côté de son articulation avec le semi-lunaire. Bien évidemment ce petit kyste n'est autre chose qu'un des follicules synoviaux si bien décrits par M. Gosselin (1). A la vue de ce kyste qui paraissait en quelque sorte la miniature du grand kvste bilobé que je viens de décrire , moins laddition du tissu fibreux , il était impossible de ne pas se demander si ce grand kyste périarticulaire n avait pas eu pour principe un

(■) Mémpirmdt tActMmit de médemne^ Pariif i85a, t, XVI, i», 367. lU. SO

ft66 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

petit kyste eo miaiature semblable à celui que j*avais sous les yeux, et de ne pas conclure par Taffirmative.

Dans cette dernière hypothèse, tout s explique aussi facilement que pour le développement spontané d'un kyste, aux dépens et dans 1 épaisseur du ligament postérieur ou dorsal de l'articulation radio-carpienne. Le follicule sous-synovial en se développant ayant trouvé de la résistance du c^té de larticulation « se sera dirigé du côté du ligament dorsal et insinué entre ses fibres qu'il aura écartées. Or, la force de développement dont il était pénétré lui aura feit vaincre toutes les résistances, éparpiller autour de lui les fibres ligamenteuses, dont les unes se seront atrophiées, dont les autres, disposées en brides, mais encore parfaitement reconnaissables, auront déterminé la forme bosselée de la tumeur. Quant à la forme bilobée, elle s'explique très bien par la présence des tendons des muscles radiaux externes et long extenseur propre du pouce.

L'indépendance de la synoviale articulaire et du kyste s'explique aussi parfaitement , car le follicule ou kyste en miniature que j'ai observé n'était pas attaché h la synoviale f mais bien libre sous elle. Quant à la qualité du liquide » il offrait tous les caractères physiques de la synovie un peu concrètei ou mieux encore du corps vitré.

R. Kysiet synoviaux latéraux péritendineux.

Les considérations précédentes s'appliquent parfaitement aux kystes synoviaux latéraux péritendineux qu'on pourrait aussi appelât* kystes synoviaux des coulisses tendtneuses. Si les follicules 80us*synoviaux sont un élément nécessaire des membranes synoviales , ils devraient se rencontrer dans lea synoviales tendineuses aussi bien que dans les synoviales articulaires , et pourraient alors servir à rendre compte du développement d'un certain nombre de ces kystes. Mais jusqu'à oe que l'exiatenoe de

TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. /i67

ces follicules synoviaux des gaines tendineuses ait élé démontrée, d'une part, et que, d'une autre part, une série de faits ait établi le point de départ des kysies péritendineux dans ces follicules , nous continuerons à rapporter ces kystes tantôt à une hernie tunicaire de la synoviale à travers un érailleoient de la coulisse tendineuse, tantôt à un développement spontané du kyste, soit à la face interne, soit à la face externe de la coulisse tendineuse de glissement ou dans ré))aisseur de la coulisse tendineuse elle-même.

Les faits suivants pourront servir à jeter quelque jour sur cette question.

1* J'ai trouvé dans Tépaisseur de la coulisse tendineuse du fléchisseur de l'index, dans Tintervalle qui sépare la gatae synoviale de la première phalange, de la synoviale palmaire , trois petits kystes qui étaient développés dans l'épaisseur du tissu fibreux de cette région. Les coulisses ou gaines tendineuses peuvent donc aussi présenter des kystes latéraux. Ces petits kystes doivent-ils être considérés comme le résultat du développement de cryptes ou follicules synoviaux ?

2^ M. Verneuil a trouvé sur un sujet à main calleuse, au niveau de la preniière phalange de tous les doigts, moins le pouce, vers la partie moyenne de la gaine fibreuse, quatre tumeurs aplaties, ayant la forme de lentilles biconvexes. Les deux plus volumineuses étaient à Tiodex et au médius. Elles avaient 7 millimètres de diamètre environ. Celles de l'annulaire et du petit doigt n'avaient guère que à millimètres. Elles étaient fluctuantes, transparentes, appliquées sur b gaine à laquelle elles adhéraient par leur £sice profonde. En cherchant à les soulever par la dissection, il était manifeste que l'adhérence était plus forte en un point central. Elle était remplie par un liquide d'une couleur rosée, onctueux et filant. Examiné au microscope, le liquide présente une quantité énorme de cellules d epi-

thélinm pavimenteux extrêmement régulières, plus petites que la cellule ordinaire et à noyau plus grand. En fendant la gaîne du tendon par le côté, pour voir la connexion de la tumeur avec elle, on voit qu'il n y a pas de communication, mais qu'à peu près au niveau de l'insertion du petit kyste existe un petit écartement de fibres transversales de la bandelette aponévrotique. Celte éraillure est bouchée par la membrane interne du kyste. Au pouce, à la partie interne de Tarticulation trapézo- métacarpienne, entre le trapèze et la trapézoïde, s*élève une tumeur invisible à Fextérieur et cachée au milieu des muscles, ayant la forme d'un grain de blé, mais deux fois plus grosse, brune, violacée, non transparente. En la suivant, on la trouve creuse , sans couleur , mais communiquant avec larticulation par une portion plus étroite que sa cavité.

S"" M. Foucher a montré à la Société anatomique, en novembre i85&, la main d*un individu qui présentait trois kystes des coulisses tendineuses des fléchisseurs des doigts, kystes accolés à la face antérieure de ces coulisses. Le plus considérable, que j'ai étudié avec beaucoup de soin, appartenait au doigt médius et occupait la partie moyenne de cette phalange. Il représente un demi-ovoïde transversalement situé, ayant 12 millimètres de largeur, 10 millimètt*es de hauteur à sa grosse extrémité et 8 millimètres à sa petite. Il était bosselé. Sa consistance était celle de la gelée. Il était translucide. La coulisse tendineuse dont il occupait toute la largeur ayant été divisée sur une de ses extrémités et renversée, il a été facile devoir que ce kyste n'avait aucune communication avec la synoviale tendineuse. Il n'y avait ni amincissement niérailluFede la gaine fibreuse, en sorte qu'il était impossible d'admettre que ce ky^te synovial fût une émanation, une provenance de la synoviale tendineuse. Son indépendance était parfaite. Malgré la translucidité des parois du kyste, il m'a semblé

que son accoleroent intime était produit par une laine mince fibreuse formée aux dépens de la couche fibreuse la plus superficielle de la coulisse tendineuse.

Les deux autres petits kystes pisiformes appartenaient Tun à Tindex, l'autre à lannulaire, il n*y avait aucune communication avec la synoviale tendineuse. La coulisse fibreuse était amincie au niveau de Tun d'eux.

6* Un des sièges les plus fréquents des kystes synoviaux péritendineuXy c'est la région antérieure, inférieure et externe de 1 avant-bras , immédiatement au-dessus de 1 articulation du poignet. J'ai vu dans cette région une tumeur bosselée irrégulière y du volume d'un noyau d'abricot. Cette tumeur soulevait la peau qui était extrêmement tendue et si mince qu'il était facile de déterminer en l'étudiant par transparence que le liquide contenu était d'une limpidité parfaite. Ce kyste était d'ailleurs tout à fait indépendant de l'articulation du poignet, et paraissait assis sur la gaine du grand palmaire ; l'artère radiale avait été refoulée au côté interne de la tumeur. Chez un autre individu, un kyste synovial très pur, oblong, était situé au devant du radius entre le tendon du grand palmaire et celui du long supinateur. Il avait également déjeté l'artère radiale en dedans (1).

Une femme de soixante-douze ans , herboriste , m'a consulté pour un kyste synovial du volume d'une petite noix , situé à la région antérieure et interne de l'a van tbras , par conséquent au devant du cubitus , à un pouce au-dessus de l'articulation : ce kyste avait refoulé en dehors les tendons fléchisseurs.

Un des caractères propres è un certain nombre de kystes, périteiidineux, c'est de présenter une forme en bissac ; en

(i) J*aî eo ce nomeDl dins mou service à Thèpiul de la Gharicé, un malade qui porte un kysic obloiiQ sur le trajet de l'artère radiale déplacée. Ce kyate est cylindrique, fluciuaot, du volame d*une petite plume doie. Le malade ne s*cn était pas aprrçn.

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outre, lorsque ces kystes en bissac sont comprimés alter* nativement en deui sens opposés, ils font queli|uefei8 éprouver une sensation de frottement, comme si de petits corps durs se déplaçaient en même temps que le liquide, et choc|uaient les uns contre les autres. J*ai va plusieurs kystes situés au-dessus de rartioulation radiocarpienne et tout à fait en dehors des synoviales t^idîneuses , qui présentaient cette disposition , à savoir un étranglement à la partie moyenne avec bruit de frottement par la compression alternative du kyste en deux sens opposés.