Humidité, o

» Ij» quantité d'huile obtenue par cette opération n'a point été formée par la chaleur; car un morceau du même foie, mis dans de l'eau dont la température ne passait pas ^o degrés, a laissé couler une assez grande quantité d'hnile moins colorée que celle qui a été obtenue sans eau dans l'opération ci-dessus. Cette graisse ne s'unit pas à l'alcool; et le peu qui se dissout dans celte liqueur s'en sépare par le refroidissement: elle se combine facilement à l'alcali, et forme avec lui un savon qui a peu de consistance , mais qui se dissout dans Teau et qui jouit d'ailleurs de toutes les propriétés du savon. Cette giaisse est donc semblable à la graisse animale et n'est point de Vadipocire. n (Voyez l'analyse de M. Félix iJoudet qui a trouvé dans un foie gras la matière grasse saponifiable dixhuit fuis plus abondante que dans les foies sains. La proportion de cliolestérine s'est élevée de i a 8, tandis que la matière animale était prestjue réduite à la dauitié de son poids.)

292 ANATOMIE PATHOLOGIQUK GÉNÉRALE.

quelques groupes de granulations et même à des granulations isolées. J'ai rencontré cette transformation partielle chez plusieurs enfants tuberculeux : je crois qu'il faut rapporter au cancer les masses graisseuses qu'on dit avoir rencontrées soit profondément le long des vaisseaux du foie, soit à la surface de cet organe; la couleur jaune-dorée qu'affectent ces masses cancéreuses dans (juelques cas aura bien pu en imposer à cet égard.

Du reste, la métamorphose graisseuse du foie diffère beaucoup de ht métamorphose graisseuse mujculaire, en ce sens que c'est la granulation elle-même qui est primitivement envahie et non le tissu cellulaire interposé aux granulations; ce qui semble en opposition avec la loi de l'inaltérabilité des tissus que j'ai exposée et appuyée sur un grand nombre de faits ; mais, en y réfléchissant un peu, on voit que la doctrine de l'inaltérabilité des tissus n'est pas plus compromise par le dépôt de la vésicule adipeuse dans l'épaisseur de la granulation dont les éléments comprimés s'atrojdiient, que par le dépôt de la vésicule adipeuse autour de ces granulations : la seule différence, c'est que l'atrophie adipeuse de la granulation se fait du dedans au dehors dans le premier cas, et du dehors au dedans dans le second.

La métamorphose adipeuse du foie n'est donc autre chose qu'une atrophie adipeuse , bien qu'elle s'accompagne constamment d'une augmentation de volume de cet organe, la granulation hépatique transformée en graisse ayant doublé et quehpiefois triplé de volume.

Le fait suivant que j'ai recueilli avec beaucoup de soin dans mon service à l'iiôpiial de la Charité, servira peutêtre à jeter quehpie jour sur les caractères anatomiques et peut-être aussi sur les causes de la métamorphose adipeuse du foie.

Dinocourt (Paid) , seize ans, tourneur en cuivre, entré le 22 janvier 1853, mourut le U février. A son entrée, fièvre très intense, marasme au dernier degré, énormes

ganglions cervicaux, surtout à droite où ils formaient une masse qui égalait la grosseur du poing. La présence facile à constater de tubercules limites au sommet des poumons est bien loin de rendre compte de l'état général.

Je constate une augmentation considérable de volume du foie et en outre je diagnostique une péritonite cbronique tuberculeuse avec un peu de liquide dans Tabdomen. Le malade s'éteignit.

A l'ouverture, tubercules dans les deux sommets des poumons, intégrité du reste de ces organes.

Foie très volumineux, refoulant en haut le poumon droit qui ne dépassait pas la quatrième côte , débordant en bas les dernières côtes de plusieurs travers de doigt. Il adhère au diaphragme et à la paroi abdominale par des liens celluleux très serrés; quelques tubercules se voient dans Tépaisseur de ces adhérences ; les uns restent attachés au diaphragme, les autres restent attachés au foie dans lequel ils se sont creusés une espèce de loge, comme si la partie correspondante du foie avait été enlevée par un emj)orte-pièce; le foie ad'ailleurs conservé sa forme naturelle et son ampliation s'est faite d'une manière régulière, comme s'il avait été injecté ; mais il n'a nullement la consistance d'un foie injecté : au contraire, sa consistance est molle, pâteuse. Sa surface est parfaitement lisse et présente les empreintes des côtes : on dirait d'une masse de beurre qui conserve toutes les empreintes ; sa cou. leur, qui est jaune-serin, ne présente pas dans toutes les régions la même nuance, et il est bien évident que la métamorphose graisseuse a été inégalement accomplie. Les parties qui sont le plus complètement transformées en graisse semblent ne faire qu'une masse continue, comme si les cloisons qui séparent les granulations les unes des autres avaient été détruites ellesmêmes ou absorbées par la graisse ; mais avec un peu d'attention, il est facile, sur la surface lisse, uniforme du foie, de déterminer la disposition granuleuse ou plutôt

29 /!l A.NATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

polyédrique des granulations hépatiques, lesquelles m'ont paru beaucoup plus de'veloppées que de coutume. Cette détermmatiou était surtout tdcile dans les rares régions de la surface du foie qui étaient naturellement injectées , attendu que les vaisseaux injectés entouraient et circonscrivaient les acini. Mais cette injection était en raison inverse de la transformation graisseuse.

Coupes du foie. Le foie graisse le scalpel (jui le divise; il graisse les doigts qui se promènent sur la surface des coupes ; il graisse le papier et le linge. Les coupes du foie présentent un rétrécissement très notable des sections de la veine-porte et des veines sus-hépatiques. Je ne crois pas exagérer en disant que ces vaisseaux ont perdu plus de la moitié de leur calibre. Je n'ai pas été moins frappé de la forme des orifices qui appartenaient aux divisions de la veine-porte. Ces orifices sont anguleux au lieu d'être circulaires; ce sont des polygones peu réguliers; et en examinant ces orifices à la loupe, on voit que cette disposition polygonale est le résultat du développement des granulations hépatiques, lequel a eu lieu du côté de la veine de manière à empiéter sm* son calibre.

J'ai pu, en isolant plusieurs de ces granulations, déterminer que du j)olyèdre qu'elles représentent partaient des prolongements anguleux qui se dirigeaient du côté de la veine qu'ils rétrécissent.

Du reste, les membranes d'enveloppe du foie s'enlevaient comme de coutume; les prolongements fibreux qui lui servent de charpente étaient très prononcés.

Ainsi , couleur jaune-serin , consistance suifeuse qui permet au ïo\e de conserver toutes les empreintes; développeuicnt considérable d(îs granulations qui paraissaient converties en graisse; vascularisatiou considérablement diminuée j)ar la couipression qu'exerçait sur les vaisseaux le (léveloj)pement de ces granulations ; diminution des vaisseaux capillaires eu raj)port avec les degrés de l'altération; si bien que toute espèce d'injection capil-

laire avait disparu clans les régions les plus altérées :TeIs sont les caractères principaux que présentait ce foie. Je regrette bien vivement de ne Tavoir pas soumis à des injections.

Ce foie pesait 1 kilogramme 880 grammes, dont il faut retrancher 50 pour le diaphragme ei pour la vésicule du fiel qui avaient été enlevés avec lui. Je Tai fait soumettre à la coction. Nous avons obtenu 510 grammes de graisse et 530 grammes de résidu : déficit , 7 90 grammes pour la coction, Tévaporation, la combustion delà graisse et pour le parenchyme.

Mais je reviens à Tautopsie qui m'a présenté d'autres particularités d'autant plus remarquables (ju'ellcs pourraient bien avoir exercé quelc|ue influence sur l'état graisseux du foie.

J'ai parlé de la tuberculisaiion du sommet des poumons et des deux masses ganglionnaires tuberculeuses de la région cervicale, EU bien , le tronc de la veine-poi te était entouré comme par une gaine de ganglions tuberculeux très considérables ; gaine tuberculeuse (pii, d'une part, accompagnait la veine- j)orte juscju'au fond du la scissure transverse du foie, et, d'une autre part, se prolongeait le long de la veine splénique et de la veine mésentéiique supérieure. Il y avait adhérence des ganglions à la veine par du tissu cellulaire très serré, et diminution notable du calibre de ce vaisseau. Il en était absolument de même pour la veine-cave inférieure : tous les ganglions qui longent la colonne vertébrale depuis Forifice aorti(jue du diaphragme jusqu'à l'angle sacro-vertébral, étaient volumineux et tuberculeux. Ces ganglions, fortement adhérents entre eux à tel point qu'ils paraissaient confondus, se moulaient exactement sur les vaisseaux (1).

(ly Pour com[)léter les dëlails de celte nutopsie, je dirai que le grand épiploon formait une b.mde épaisse, fjrnnuieuse à sa surface el dai.s son épaisseur, lar(je de trois travers de doigts, attachée au bord antérieur du

Cela posé, une question se présente : Quelle connexion existe-t-il entre ces lésions : tubercules du sommet des poumons, développement tuberculeux des ganglions abdominaux d'une part, et foie gras de Tautre. Évidemment la tuberculisation pulmonaire était tellement limitée qu'elle ne saurait être considérée comme la cause formelle de la métamorphose adipeuse du foie. Mais en est-il de même de la tuberculisation des ganglions abdominaux? Je ne le pense pas. Il m'est impossible de ne pas admettre une relation intime entre Tétat adipeux du foie et le développement de ces ganglions abdominaux qui entouraient comme dans une gaine la veine-porte et la veine-cave, et rétrécissaient considérablement le calibre de ces vaisseaux.

Le foie gras est-il, en effet, autre chose qu'un foie qui a subi Tatrophie adipeuse, c'est-à-dire le dernier degré de l'atrophie (1) ?

Métamorphose adipeuse du rein. Le rein peut-il subir la métamorphose adipeuse? Pour résoudre cette question, il faut bien distinguer la transformation proprement dite du tissu propre du rein , de son atrophie avec accumulation considérable de graisse autour de cet organe.

Or, l'atrophie du rein a pour conséquence non seu lement l'accumulation de la graisse dans son enveloj)pe

t'oie à la manière d'une bonlure; que la partie supérieure de l'intestin {]rêle ]ircsnntait une multitude d'ulcérations , les unes agglomérées, les autres isolées ; que les ganglions inésentériques étaient presque tous tuberculeux et notablement augmentés de volume.

(i) Lire, pour l'étude microscopique du foie gras, l'excellent travail de M. Lfrcboullet, Sur la structure intérieure du foie et sur la nature de Vallératinn connue sous le nom de foie gras. ( Mémoires de l Académie de médecine f Paris, i853, ji. 38G à 5oi, avec 4 planches.) — D'après cet auteur, la dégénérescence graisseuse du foie scrnit due à l'accumulation «le la griMSse dans les cellules microscopiques hépatiques et non dans des ccllides graisseuses parlirulières ou dans les interstices de ces cellules. Or, les cellules mirrosr opifjues biliaires sont des utricules contenant des éléments variables, noyau, nucléoles, granulations, vésicules graisseuses.

adipeuse, mais encore la pénétration de la graisse dans la scissure de cet organe (1) autour des vaisseaux, du bassinet et des calices jusque dans la profondeur du rein : celte graisse semble même pénétrer dans la substance du rein, entre les mamelons de la substance tubuleuse; si bien qu'on dirait, au premier abord, que le rein, ainsi enveloppé et en même temps pénétré de graisse, est complètement transformé en tissu adipeux.

On conçoit que cette accumulation de ^[raisse s'accompagnant constamment cVune atropbie proportionnelle du rein, doive en imposer au premier abord pour une métamorphose graisseuse. Cependant je puis affirmer que jamais le tissu rénal (substance corticale et substance tubuleuse ) ne se transforme en tissu adipeux , et qu'à moins d'absence congénitale du rein, on trouve toujours vestige du rein atrophié. Ainsi, dans plusieurs cas, où Ton croyait et où j'avais cru moi-même au premier abord que le rein absent était remplacé par une énorme quantité de graisse; j'ai pu découvrir un rein extrêmement petit, décoloré, en miniature, en vestige, comme perdu au milieu de cette graisse, ou rejeté à sa surface. Je serais donc porté à révoquer en doute le fait de Laënnec, qui parle d'un rein entièrement converti en une matière jaunâtre, graissant fortement le scalpel. Il est infiniment probable que, dans ce cas, le rein était tellement réduit, (ju'il a échappé à l'habile investigateur, à moins qu'il n'eût affaire à un cas d'absence congénitale du rein de ce côté (2).

Un fait vient d'être présenté à la Société anatomique qui confirme pleinement cette manière de voir: sur un individu mort dans le service de M. Velpeau (3) par suite

(i) II importe, pour l'appréciation de ces faits de transformation, de bien se rappeler la profondeur de la scissure du rein.

(2) Dans le cas d'absence conge'nitale d'un rein , l'autre rein est double.

(3) Pièce présentée à la Sofif'té anatomique par M. Rauche' en novembre «853.

d'une maladie des voies urisiaires (néphro-pvélite), on trouva une inflammation chronique avec dilatation du rein gauche , et des concrétions urinaires non obhtérantes dans iiuelère correspondant; à droite, l'orifice inférieur de l'uretère était complètement obturé par un gros calcul cylindrique qui débordait de plusieurs milhmèires cet orifice; si bien que le cathétérisme l'avait fait découvrir pendant la vie : point de rein droit; à sa place, masse adipeuse (|ui présente ce caractère qu'elle était compacte et qu'elle adhérait fortement à la région lombaire.

Cette masse adi})euse divisée dans toute son épaisseur, a paru n'être constituée que par de la graisse, seulement on découvrit dans l'épaisseur de sa partie supéiieure une capsule surrénale parfaitement conservée. Quant au rein, il paraissait avoir complètement disparu. Mais ayant remarqué à la partie antérieure de celte masse adijjcubeune membrane fibreuse très épaisse, je la divisai avec soin en dédolant, et j'arrivai à un tissu particulier que j'isolai en le séparant avec le manche du scalpel de cette membrane fibreuse très adhérente. Ce tissu |)articulier, c'était le tissu rénal, reconnaissable à sa couleur rose-pâle, à sa disposition grenue, et à deux kystes séreux. Cette couche de tissu rénal avait l'épaisseur de 2 niillimctres. Je n'y reconnus ni substance tubuleuse, ni mamelons; il n'y avait pas non j)lus vestiges de calice et de bassinet , lesquels étaient confondus dans un tissu fibreux (1).

L'induration ou plutôt la comj^acilé du tissu adipeux également notée par M. Rayer (2), dans des cas analo-

(i) L'urefère <'tait dilnt'^ et considérnhloment épaissi du côté de la vessie, dans les 3 ou /\ renlimèires f|ui siinuonlaienf la partie ampnllaiie de ce ranai rem[)li par le calcul. Je n'ai pas eu à ma <lisposiiiûn la portion de l'ureière iiitei inédiaire à la vessie et au lein; ujais d m'est démontré par i\eii faits aiiajojvnes que l'atropliie du rein a été consécutive à la rétcnlion <ruiine. (Voyez la classe des lietrécissements et oblité ration a. )

(a) Maladies des rcinSy Paris, i84o, t. II, p. 614.

gues , tenait bien évidemment à la propngalion à ce tissu de rinflamination chronique dont le rein et ses annexes avaient été le sié[je.

Je le répète donc, le rein n'est pas susceptible de méta^ morphose adipeuse; et, sous ce rapport, il v a une énorme différence entre cet organe et le foie. Il serait curieux d établir une hiérarchie entre les organes sons le rapport de leur compatibilité ou de leur incompatibilité avec la graisse. Ainsi, la rate, le corps caverneux , les poumons, Tulérus sont des organes absolument incompatibles avec la graisse ; il en est de même du cerveau et de la moelle épinière , tandis que les muscles , le foie, le tissu cellulaire séreux sont très fréquemment le siège de métamorphose ou production adipeuse.

Mélamorphose adipeuse des mamelles. Il n'est pas extrciïicmcnl rare de voir chez les femmes, à Tâge de retour, Tobésité des mamelles devenir tellement considérable, que la glande mammaire, proprement dite, semble s'être transformée en graisse ; mais, avec un peu d'attention, on retrouvera toujours des vestiges de cette glande dans une petite masse fibreuse, blanchâtre, noueuse, qui est attachée au mamelon à l'aide de petits piolongements très résistants, qui ne sont autre chose que les troncs des canaux galactophores. U n'y a donc pas métamorphose adipeuse de la glande mammaire, mais bien atroj)hie par compression , et cette compression est d'autant plus efficace que le tissu adipeux mammaire ne se borne pas à entourer la glande, mais qu'il envoie des prolongements nombreux dans son épaisseur.

Il peut se rencontrer des cas dans lesquels la plande nnammaire ait complètement disparu. Tel était sans doute celui de la femme si obèse dont le modèle de plâtre est dans les cabinets de la Faculté. Dupuytren, qui en fit la dissection, trouva que les glandes mammaires étaient complètement transformées en tissij ac)ipeux. L'obésité

30 0 ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

générale de ce sujet était telle (ju'il y avait sous les téguments de l'abdomen de 3 à Zi pouces de graisse (1).

MélamorpJiose graisseuse du pancréas. Quelques exemples du pancréas converti en graisse existent dans la science (2).

J'ai vu un certain nombre de fois le pancréas tellement surchargé de graisse, que j ai pu croire au premier abord à sa métamorphose adipeuse. Voici ce qu'on observe : Non seulement toute la face antérieure du pancréas est ensevehe sous une couche épaisse de graisse, mais encore cette graisse pénètre dans l'épaisseur du pancréas en séparant ses lobules les uns des autres, si bien qu'au premier abord on pourrait croire que ces lobules ont été remplacés par du tissu adipeux. Mais ces lobules granuleux existent tous, plus ou moins atrophiés, ainsi qu'une dissection attentive le démontre. Je' ne cuuuaib aucun fait positif (jui étabhsse la transformation adipeuse des glandes salivaires. L'oblitération complète de leur canal excréteur pourrait seule produire ce résultat.

Métamorphose adipeuse du système nerveux. Il y a incompatibihté entre la substance cérébrale proprement dite et le tissu adipeux.

Jamais on n'a vu de tissu adipeux dans l'épaisseur du cerveau et de la moelle, et ce n'est que bien rarement qu'on en a trouvé dans le tissu cellulaire sous - arachnoïdien : ainsi , une fois seulement, j'ai rencontré une boule graisseuse du volume d'une aveline dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la base du cerveau.

Lorsque le cerveau atrophié se réduit à un petit vo-

(i) Il n'est pas sans int('rét de faire remarquer que cette malade avait éprouve pendant les dernières années de sa vie tous les symptômes d'une maladie du cœur. Ainsi l'oriHce aortique c'iait cartilagineux et plus étroit d'un tiers ([uc dans l'état naturel.

(î) J'ai dit dans mon premier ouvra<)p , I. ï , p. iqS, (pie Dupuytren avnit vti le panrréns comerti en (i;rai«se.

lume, le vide que laisse son retrait dans la cavité crânienne se remplit non de graisse, mais bien de sérosité. Le double mouvement de soulèvement et d'expansion dont le cerveau est incessamment agité dans sa boîte osseuse et par les battements artériels et par la respiration, explique probablement cette incompatibilité.

D'une autre part, nous savons que chez les poissons , dont le crâne n'est nullement rempli par le cerveau, c'est une graisse molle ou plutôt une matière huileuse qui comble le vide considérable laissé dans le crâne par cet organe.

Les nerfs sont quelquefois graisseux : 1*^ chez les individus pourvus d'un gros embonpoint; 2^ dans le cas d'atrophie d'un membre : la graisse est alors déposée dans la gaîue névrilématique générale , dans les gaines de chnrpie fijpt nerveux et interposée aux cordons nerveux dont la réunion plexiforme constitue le nerf ; mais jamais la vésicule adipeuse n'infiltre la gaine névrilématique propre de chaque filet nerveux.

Métamorphose adipeuse du placenta. Le placenta est-il susceptible de la métamorphose graisseuse? Je n'ai jamais eu occasion d'observer cette transformation , peut-être parce que je n ai jamais étudié au microscope les placentas atrophiés que j'ai eus à ma disposition. Mais voilà qu'en 1850 le professeur Kilian a signalé la présence de tumeurs graisseuses dans le placenta, mais sans les rattacher à leur véritable cause, qui est l'atrophie, et d'une autre part M. Bernes, qui a eu occasion d'observer deux faits de dégénérescence graisseuse du placenta (1) , a signalé son influence sur l'avortement ou l'accouchement prématuré, sur la mort du fœtus et sur les hémorrhagies utérines. L'altération anatomique consisterait dans la présence de masses graisseuses d'un volume variable, depuis celui d'une aveline jusqu'à celui d'un œuf de pigeon, ayant pour

(i) Voy MedicO'chirurg. transactions^ i853.

siège principal la portion maternelle du placenta, s'étendant plus rarement dans la portion fœtale ou dans toute l'étendue de Torganeet occupant souvent la plus grande partie du gâteau placentaire.

Cela posé sur les métamorphoses adipeuses , je vaiâ maintenant m'occuper des productions adipeuses.

B. Productions adipeuses (lipomes ou adipômes).

Les productions adipeuses constituent les lipomes (de hnoç^ graisse) que j'appellerai adipômes, le mot lipome ou loupe graisseuse i^yoLiit été cjuelquelois appliqué à d'autres tumeurs que les tumeurs graisseuses proprement dites.

Définiiion. Tumeurs ou masses adipeuses parfaitement circonscrites , enchâtonnées et non enkystées , vivant d'une vie propre et susceptible d'un accroisspmpnt illimité. On pourrait encore définir Tadipùme une hypertrophie circonscrite du tissu adipeux.

L'étude des tumeurs adipeuses est d'un très grand iniéiêt en pathologie; car ces productions pouvant se dévelopj^er dans presque toutes les régions et dans prescpie tous les organes de chaque région, il est de la plus haute importance de les faire intervenir dans le diagnostic différentiel des tumeurs.

Les adipômes constituent d'ailleurs, dans l'immense majorité des cas, une lésion purement locale, indépendante de l'état général, n'incommodant que par leur volume et se conciliant avec la santé la plus parfaite. Nous verrons cependant (ju'il existe dans la science quehpies cas de tumeurs adipeuses multiples qu'on pourrait rapporter à une espèce de diaihèse.

Siège. Les adij)ômcs occupent le plus ordinairement le lissu adipeux sous-cutané; mais ils peuvent également se produire dans le lissu cellulaire sous-aponévroti(jue, dans le tissu cellulaire intermusculaire, très rarement dans

l'épaisseur des muscles eux-mêmes. Je ne connais qu'un exemj)le de tumeurs adipeuses développées dans Tépaisseur d'un organe glanduleux, dans le rein.

On trouve quelquefois des masses de graisse dans le tissu cellulaire sous-séreux ; mais il est excessivement rare d'en rencontrer dans le tissu cellulaire sous-muqueux. .

Avant de décrire les caractères anatomiques des adipômes, je vais les étudier successivement dans les sièges divers qu'ils occupent, la question de siège étant ici de la plus haute importance.

i" ESPECE. Adipômes sous-cutanées.

Le tissu adipeux sous-cutané est , sans contredit , le siège le plus fré{|uent , et pour ainsi dire le siège de prédilection des adipômes; c'est là ijue ces tumeurs acquièrent leur plus grand développement, on pourrait même dire que ce n'est que par exception que les adipômes se développent dans d'autres légions.

Je signalerai la région postérieure du tronc, la région axillaire, la région fessière, comme le siège le plus habiiuel de ces tumeurs. Chose bien remaïqiiahle, jamais elles n'avaient été observées à la paume des mains ou à la plante des pieds avant Texemple suivant que nous devons à M. Robert.

Ce praticien distingué a observé à la paume de la main un lipome bilobé qui présentait tous les caractèies des kystes synoviaux à corpuscules mobiles si communs dans cette région.

Une ponction exploratrice n'ayant donné issue à aucun liquide, on reconnut qu'on avait affaire à une masse solide, et M. Robert extirpa à l'aide d'une incision cruciale une masse adipeuse composée de deux lipomes emboîtés l'un dans l'autre, de telle sorte que le lipome emboîté pou-

30/i ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

vait se déplacer en simulant la crépitation des kystes du poignet. C'est le seul exemple de lipome de la paume de la main qui existe dans la science (1).

Il y a des distinctions importantes à établir entre les adipômes sous-cutanés sous le rapport de leur siège précis : le plus grand nombre, l'immense majorité, se développe dans la couche de tissu adipeux intermédiaire au fascia superficiel et à Taponévrose d'enveloppe. La tumeur est alors mobile, et du côté de la peau et du côté de l'aponévrose. C'est là que les adipômes trouvent les conditions les plus favorables pour leur production; c'est, si l'on peut ainsi dire , leur sol natal : c'est aussi au sein de ce tissu adipeux que se voient les adipômes qui acquièrent le volume le ])lus considérable ; c'est, je crois, le seul siège qui soit généralement indiqué pour les lipomes sous-cutanés.

Mais j'ai eu occasion d'observer des adipômes souscutanés qui se sont développés entre le fascia superficiel et la peau. Alors la tumeur est adhérente à la peau; elle est également beaucoup plus consistante. C'est surtout alors que la peau présente des points déj)rimés à la surface de la tumeur, ce qui tient aux prolongements fibreux que le derme cutané envoie dans son épaisseur ou autour d'elle.

Je signalerai encore un troisième siège de ces tumeurs graisseuses sous-cutanées; ce sont les mailles mêmes de la peau , et voici ce qui a lieu : Un des paquets adipeux (pii remplit les mailles du tissu dermique s'iiypertrophie, dilate l'aréole ou alvéole dans laquelle il est contenu; soulève la peau qu'il amincit de manière a s'en faire une enveloppe, et constitue une petite tumeur ordinairement pèdiculée, que l'on conixjnd gènéialement avec les productions dermiques de la peau , mais que la dissection

(i) Annales Je théraptuliquey t. II.

démontre n'être autre chose qu'une petite masse de graisse renfermée dans un petit sac cutané extrêmement mince. Dans ce cas, le pédicule est exclusivement formé par la peau amincie et non par une portion du lipome lui-même.

Il arrive assez souvent que les lipomes développés dans le tissu cellulaire intermédiaire au fascia superficiel et au fascia profond, envoient un prolongement dans le tissu cellulaire intermédiaire au fascia superficiel et à la peau, et même dans l'épaisseur de la peau qui s'amincit prodigieusement et constitue un appendice à la manière d'un mamelon. J'ai vu plusieurs tumeurs adipeuses de ce genre qui avaient l'aspect d'une mamelle. C'est dans cette catégorie qu'il faut placerl'observation de lipome en bissac, recueillie dans le service de M. Gerdy par M. Broca (1). Cette tumeur, qui occupait la région fessière, présentait un étranglement circulaire qui la divisait en deux parties bien distinctes : l'une sous-cutanée et l'autre cutanée ; celle-ci , qui était j)édiculée, du volume du poing, était recouverte par une peau extrêmement amincie , qui pajaissait constituée par les rd:)res les plus superficielles du derme; l'anneau fibreux semblait constitué par les fibres les plus profondes du même derme.

a* ESPÈCE. Adipômes sous-aponévrotiqiies.

J'ai longtemps cru que tous les adipômes étaient souscutanés, que jamais ils n étaient .suus-aponévrotiques ; mais j'ai eu occasion de voir et de disséquer plusieurs tumeurs graisseuses sous-aponévrotiques, et j'ai connaissancedeplusieurs extirpations du lipome dontles racines, si l'on peut s'exprimer ainsi, pénétraient dans les intervalles des muscles. Ces tumeurs adipomateuses qui prennent leur origine dans les grands espaces celluloso-grais-

(i) Chirurgie pratique f Paris, 1862, t. II, p. 338.

seux ([ui séparent les muscles, acquièrent quelquefois un volume considérable avant de se diii^^er du côté de Taponéviose d'enveloppe, de vaincre sa résistance et de faire leurs pro<jrès du côté de la peau. On conçoit à quelles erreurs de dia^jnostic peuvent donner lieu ces tumeurs pendant tout le temps qu'elles sont contenues dans Tépaisseur des membres.

J'ai vu un cas de lipome sous- deltoïdien : c'était cbez une femme de soixante-huit ans. En explorant la région deltoïdienne, on avait cru à un kyste ou à une tumeur encéphaloïde. Avant de se décider à l'opération , on pratiqua une ponction exploratrice qui ne donna issue à aucun liquide. L'extirpation fut faite; le lipome était bilobé, d'une assez (][rande consistance; le plus considérable des lobes était situé sous le deltoïde , le plus petit sous le grand pectoral. L'extirpation fut faite par énucléation. Jignore s'il y a eu des accidents consécutifs.

M. Broca a présenté à la Société anatomique un adipôme qui s'était développé entre la couche superficielle et la couche profonde de la région antérieure de Tavantbras.

Comme exemples d'adipômes intermusculaires , je citerai deux pièces ])résentées à la Société anatomique , l'une par M. Boulard, l'autre par M. Verneuil, prosecteurs de la Faculté : par un hasard fort singulier, les deux tumeurs occupaient la laicmc icgluu , la région antibrachiale.

Dans le premier de ces faits, la tumeur oblou^'uo, cylindrique, était située entie le muscle brachial antérieur et le long supinaleur du côté gauche, s'enfonçait un peu jjar son extrémité suj)érieure entre 1 humérus et le triceps humerai , tandis (pie par son extrémité inl^érieure elle soulevait l'aponévrose antibrachialc.

Dans la deuxième pièce, l'adipôme régulièrement sphé-

roïda], du volume d'une orau^je ordinaire , s'était développé à droite, un peu ))ius bas cpie le précédent, entre le premier radial externe et le long supinateur qu'elle soulevait et ([u'elle avait rejeté fortement en dedans, de telle manière que la tumeur était sous-aponévrotique dans un bon tiers de sa surface. Mais une particularité fort remarquable, c'est que la brancbe cutanée du nerf radial était accolée à la région antérieure de la tumeur qu'elle croisait obliquement.

Ce dernier fait établit que, dans l'extirpation des lipomes sous-aponévrotiques , il faut tenir compte de la possibilité de la présence des vaisseaux ou des nerfs sur la circonférence de la tumeur.

Dans un cas d'adipôme axillaire sous-aponévrotique observé par M. le professeur Jules Cloquet, il est dit que le nerf radial, qui était placé au centre de la tumeur, fut coupé et que, le membre supérieur étant tombé en gangrène, le malade succomba.

Dans le cas de loupes graisseuses intermusculaires, qui se dirigent du côté de la peau, il est clair que, lorsque la résistance de l'aponévrose a été vaincue, la tunieur se présente avec tous les caractères d'un adipôme sous-cutané ; mais presque toujours il sera possible de reconnaître l'origine sous-aponévrotique et intermusculaire de la tumeur. Ainsi, M. le docteur Fèvre m'a conduit, en 18^9, un individu obèse , qui portait à la région antérieure du thorax, à gauche, une tumeur considérable, sur la nature organique de laquelle il désirait avoir mon avis. C'était un adipôme dont une moitié, qui paraissait sous-cutanée, remplissait le creux de l'aisselle, et dont l'autre moitié était située au-dessous du grand pectoral.

Gomme exemple d'adipôme sous-aponévrotique d'im diagnostic difficile , je signalerai le fait suivant : Ayant trouvé sur un cadavre, à la partie supérieure et droite de la région frontale, une tumeur hémisphérique du volume de

SOS ANATOMIF PATHOLOOTQrF GÉNÉRALE.

la moitié d'une prune de reine-claude, je vis, à mon grand étonnement : 1*^ que cette tumeur était située entre le périoste et 1 aponévrose ëpicrânienne ; 2° qu'elle était formée non par un kyste folliculeux , comme je Tavais soupçonné d'abord, mais par une masse graisseuse, teilement bien circonscrite et si facilement énucléable , qu'on aurait pu la croire enkystée.

Il y a donc des tumeurs adipeuses sous-aponévrotiques ; mais , règle générale , les tumeurs adipeuses sont sous-cutanées, et c'est sur cette règle que je me suis fondé dans le cas suivant qui avait pour sujet un de nos confrères (1), qui vint à Paris consulter pour une tumeur qu'il portait à la partie latérale droite du col et qui occupait le bas de la région parotidienne , la région sushyoïdienne et une partie de la région sous-hyoïdienne. Cette tumeur était molle, flascjue, de consistance pâteuse et bien évidemment de nature graisseuse. Dupuytren , avec qui notre confrère désira que je m'entendisse, craignait (pie cette tumeur qu'il caractérisait ainsi que moi de loupe graisseuse, ne fût sous-aponévrotique et qu'elle n'envoyât des prolongements autour des vfiisseaux du col. Je ne partageai pas son iïiquiétude que je parvins à dissiper en lui faisant remarquer que la règle générale, quant au siège des tumeurs adipeuses, était leur développement dans le tissu cellulaire sous-cutané, et que cette règle devait surtout s'apjiliquer ù la région cervicale, qui ne présentait de tissu adipcuA qu'eniiule peaucier et la peau.

Ceci se passait quatre mois environ avant la mort de Uupuytren.Quoicpie déjà bien affaibli par la uialadîp, Dupuytren désira pratiquer cette opération dans laquelle je lui servis d'aide. Ce fut la dernière fois (pi'il mit le bistoini à la main; et bien que cette main fùi tremblante, l'opéra-

(i) M. le (locUMir Cliastainjrt , de Picrre-RnfHère (IlaiUr-Vienne) , le inêine qui vient »|p If'fjiier , \v,\\ ♦e'.rament , 10,000 fr. an musée Dupuytren.

ti(;n fut pratiquée avec une grande précision. La tumeur, qui était molle, lobuleuse, était en effet situce entre la peau et le peaucier.

Je serais peut-être moins positif aujourd'hui dans mon diagnostic sur le siège de la tumeur adipeuse dont je viens de parler; car, depuis cette époque, j'ai eu connaissance d'un cas de lipome développé sous le muscle peaucier. Ce fait appartient à mon excellent collègue M. le professeur Roux, qui me Fa raconté en ces termes : Un maître charpentier vint le consulter pour une tumeur du volume d'un (euf de dinde, parfaitement circonscrite, qu'il portail à la région cervicale à droite. Cette tumeur, que M. Roux examina à plusieurs reprises, lui présentait une fluctuation si évidente, que l'idée d'une tumeur solide ne s'offrit nullement à son esprit et qu'il diagnostiqua un abcès froid enkysté. La potasse caustique ayant été appliquée, Tescarre fut enlevée; mais, au lieu d'un li([uide purulent, il s'échappa une petite masse graisseuse qui attestait la présence d'un lipome dont l'extirpation fut immédiatement faite. Le malade guérit parfaitement.

Je ne connais pas dans la science d'exemple d'adipôme intermusculaire plus considérable que celui qui a été observé par M. Velpeau sur un homme de cinquante- cinq ans environ. L'énorme tumeur occupait la partie interne de la cuisse ; elle s'était développée entre le grand adducteur et les adducteurs moyen et petit qu'elle avait réduits à une lame mince de mémo que le couturier ; la tumeur pesait plus de 16 kilogrammes. Le modèle en cire a été déposé au musée Dupuytren.

Non seulement l'adipôme peut se développer dans le tissu celluleux intermusculaire, mais il peut encore se développer dans l'épaisseur des muscles. J'ai eu occasion d'en observer un exemple.

%iQ ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE,

3* ESPÈCE. Adiponies sous-sereiix et sous-muqueiix.

Je ne ferai que meniionner les adipômes sous-séreux et sons-muqueux :

1° adipômes sous-séreux. Le développement du tissu adipeux est très fréquent sous la plèvre pariétale, sous le feuillet viscéral du péricarde et sous le péritoine. Mais ce développement adipeux constitue plutôt des masses adipeuses d'embonpoint local que des adipômes proprement dits. On conçoit les conséquences d'un amas considérable de graisse dans l'épaisseur du médiastin , la compression qu'il peut exercer sur le cœur, et la possibilité de prolongements ou appendices cutanés de cette masse graisseuse, sur les bords du sternum entre cet os et les muscles intercostaux.

Je mentionnerai encore les tumeurs graisseuses diaphragmatiques , formées aux dépens du tissu adipeux sous-péritonéal, s'accumulant quelquefois derrière Tappendice xypboïde; tumeurs graisseuses qui s'insinuent entre les fibres musculaires du diapliragme, pénètrent dans le médiastin, entraînent le péritoine, véritable sac herniaire tout prêt à recevoir les viscères abdominaux. Les hernies graisseuses de la ligne blanche, les hernies inguinales graisseuses appartiennent à la même catégorie.

L'exemple le plus remarquable en ce genre que je connaisse a éié présenté A la Société anaioinique par M. Broca (i).

Sur le cadavre d'un vieillard , on trouva dans la fosse iliacpie gauche une énorme tumeur qui renq^llnsuir la moiiié inférieure de l'abdomen , et refoulait en haut les anses intestinales. Cette tumeur sphéi-oïdale reposait sur le psoas ilia(pu^ et sur les vaisseaux ilia(jues primitifs et iliacjucs exici nés ; clic était reccnverte par le pcMMloine

(l) BuUeliti r/( In Snrictr niinidmiqiie. iS.'ïf^, p. l.^^.

dans les quatre cinquièmes au moins de sa surface : la face antérieure était parcourue {)ar une dépression lonf^itudinale où se lo(]cait 1\S' iliaijue déployée : le péritoine passait sur cet intestin comme un pont et ne recouvrait que la moitié antérieure de sa circonférence.

La tumeur, lonj^ue de 35 centimètres, large de 30, épaisse de 20, pesait 1 5 kilo^^rammes environ. Sa consistance variait dans (es divers j^oinls de son étendue : en haut et en dedans existait une masse dure du volume de la tête d'un enfant ; le reste de la tumeur était mollasse et présentait une fausse fluctuation.

A la coupe, on trouva que la portion molle de la tumeur présentait tous les caractères des lipomes, et se composait exclusivement de loDules adipeux. La portion dure présentait un tout autre aspect; on y reconnaît encore quelques lobules de(^^raisse; mais ceux-ci sont emprisonnés dans une espèce de gangue dense, lardacée, friable, 3.\\ sein de laquelle existent beaucoup de vaisseaux. La pression , le .gratta(]e n'en peuvent extraire aucun ricjuide lactescent; le microscope n'y a découvert aucum des éléments spécifiques du cancer, en sorte que ion dut rejeter l'opinion émise par plusieurs personnes, que cette portion indurée de la tumeur constituait un lipome dé.f'^énéré. On n'y trouvait (jue les produits organiques de l'inflammation chronique. Nous verrons yjlus bas (ju'une tumeur adipeuse énorme cpii prenait sa racine dans le tissu cellulaire souspéiitonéal avait en partie subi la dégénérescence cancéreuse.

Tumeur adipeuse développée sous la tunique vaginale du testicule. Il n'est y)as fort rare de voir de petits lipomes adipeux, déveloj^pés au-dc^ssous delà tuni(|ue vaginale , soulever celte lunicpie sous la forme d'une petite tumeur pédiculée dont le pédicule est formé [)ar un repli de la timique vaginale.

Lipome sous- synovial. On connaît le rôîe que joue le

tissu adipeux autour des articulations. Il arrive quelquefois (|u une petite masse de ce tissu adipeux soulève la membrane synoviale et se présente, sous Faspect de petits lipomes pédicules ou non pédicules ; on n'observe cette disposition que dans les articulations qui sont restées longtemps immobiles. Il semblerait, dans quelques cas, que ce tissu adipeux se soit développé aux dépens de franges synoviales.

Tumeurs adipeuses sous-arachnoïdiennes . J'ai trouvé une fois une tumeur graisseuse du volume d'un pois-chiche dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , sur le bulbe rachidien, au niveau de l'olive gauche.

2o Âdipômes sous-ïnuqueux. Il y a incompatibilité entre le tissu cellulaire sous-muqueux et le développement de la graisse. Une seule fois, j'ai trouvé une petite tumeur adipeuse du volume d'un gros pois sous la muqueuse intestinale.

Le cas de lipome sous-muqueux le plus intéressant que je connaisse m'a été communiqué par le regrettable professeur Marjolin. Voici le fait :

Un individu se présente à lui avec une tumeur sublinguale qui avait toutes les ajoparences de la grenouillette. Il introduit un bistouri, rien ne sort; il l'introduit de nouveau pour agrandir l'ouverture , il s échappe du tissu adipeux. Il engage le malade à temporiser pour l'opération. Le malade étant allé consulter un autre praticien ; celui-ci comuiit la même erreur de diagnostic, bien que le malade l'eût prévenu de ce qui s'était passé chez M. Marjolin : une ponction est pratiquée,et au lieu d'un li(juide,il s'écliappe par l'ouverture une portion de lipome lequel fut extir|)é immédiatement.

4'-' L.si'KCK. Adipôincs ries orjranes f;laiululcux.

Je n'ai trouvé d'ailipômes (;landuleux proprement dits 'jU(^ dans le lein : le! est le cas (pie j'ai lait représenter

(XXXVI* livr., fig. 2 et 2'). La substance corticale contenait clans son épaisseur un nombre considérable de lou[)es graisseuses, le tissu propre du rein paraissait d'ailleurs n'avoir nullement participé à cette production, on eût dit que de petites masses adipeuses sphéroïdales avaient été interposées aux .granulations de la substance corticale.

Caractères anatomiques {jénéraux des adipôines.

Après avoir étudié les masses adipeuses circonscrites , enchatonnées, qui constituent les adipômes sous le point de vue de leur siège, je vais les étudier maintenant sous le rapport de leur volume , de leur forme et de leur structure.

Volume. Les adipômes peuvent acquérir un volume considérable et un poids proportionnel ; on en a vu qui pesaient 5, 10, 15, 20kilogrammes. Les adipômes les plus considérables sont certainement ceux que Ton rencontre à la région postérieure du tronc et aussi à la partie supérieure et interne de la cuisse. La tumeur adipeuse sousaponévrotique , extirpée par M. Velpeau à la partie postérieure et supérieure de la cuisse, pesant 16 kilogrammes , en opposition avec ces tumeurs énormes , on trouve des adipômes du volume d'un pois; ce sont surtout les adipômes développés dans l'épaisseur de la peau.

Forme. Les tumeurs adipeuses sous-cutanées sont, en général, sphéroïdales, quelquefois hémisphériques, plus ou moins aplaties, oblongues, suivant la résistance qu'elles ont éprouvée dans un sens ou dans un autre, et suivant les compressions auxquelles elles ont été soumises.

Les tumeurs adipeuses intermusculaires se moulent sur les parties environnantes ; les tumeurs adipeuses souscutanées qui sont soumises à des compressions sont aplaties et peuvent prendre des formes singulières : tel est un

Iij36me de la région lombaire qui formait iine lar(je masse aplatie et qui olfrait à sa circonférence plusieurs prolongemenis ou digitations consielérables.

Les tuQieurs adipeuses ne sont point pcdiculées ou implantées comme on la dit. Ce c[ni a donné lieu à cette erreur, c'est qu'elles présentent quelquefois un on plusieurs prolongements qu'on a pu considérer comme des pédicules ou racines : le fait est que lorsque dans Textirpaiion d'une tumeur adipeuse on n'enlève pas ces prolongements, ils peuvent devenii- eux-mêmes le germe d'une nouvelle production adipeuse. r.a disposition pédicuîée dans l'adipôme est presque toujours consécutive; ainsi, on voit des tumeurs graisseuses sous-cutanées abandonnées à leur propre poids, cpii finissent par tirailler la peau et s'en fiiire un pédicule (1). Le professeur Richerand m'a adressé dans le temps une tumeur graisseuse du poids de 7^''*, 50 qu'il venait d'extirper sur une personne très connue : cette tumeur naissait de la mique j3ar un pédicule très étroit uniquement formé j)ar une diq)licature de la peau et retombait à la manière d'une besace conoïde derrière les épaules, jusqu'à la région lombaire. La (orme pédicuîée; on non pédicuîée de la tumeur est imj)orlante j^our les conséquences de l'opération. Ainsi, les accidents consécutifs sont l)i(»n plus à redouter dans les cas de tumeur adipeuse à large base cpie dans celles qui sont à base étroite ou pédiculées.

Une des premières opérations <pio j'aie faites à Limoges (1816) est celle d'un adipôme très C()nsidéral)le, occupant la partie latérale et postérieure à droite du tboraxque portait une jeune femme de trente ans environ. Cette tumeur était bémisphéricpie, probablement par suite de la compression à lacpielle (îlle avait été soumise pour dissi-

(i) Dans les luinonrs pédiculpcf^, le podicMiIc^ esf tantôt formé p;ir In p^au seulr, tantôt par l<i pr;in pt iine partie fie la tumeur adipeusr.

muler sa jDrésence. Sa base , parfaitement circulaire, avait pour diamètre transverse tout Tintervalle qui sépare Tépine dorsale de la mamelle. Jliésitai beaucoup si je pratiquerais cette extirpation, vu l'énorme surface à dénuder. Les instances de la maiade et suitout Tespérance d'une réunion immédiate m\ décidèrent. J'enlevai avec la tumeur une assez [jrande quantité de peau amincie et superflue qui la recouvrait : la coaptation fut aussi exacte que possible, mais Tinflammation adhèsive ne fut que partielle, la fièvre traumatique fut très intense, à tvpe rémittent , accompagnée de prostration extrême, d'altération profonde fie la face. Le quinquina fit merveille. La malade guérit parfaitement. Je croyais, d'après son volume , que Ténorme tumeur devait peser de 8 à 1 0 kilogrammes , elle n'en pesait que 5.

il faut bien distinguer les pédicules par traction des adipômes , des ])rolongements que présentent certains adipômes à leur circonférence. Ces prolongements aviiient pris une bien grande importance et une baule gravité dans le cas suivant :

Une tumeur graisseuse existait au-devant du sternum; pendant l'opération, le chirurgien reconnut que le lipome envoyait plusieurs prolongements sur les côtésdn sternum dans le médiastin antérieur. Ces prolongements fiu^ent attirés au deliors, au moins pour la plupart, à l'aide d'une traction modérée exercée sur le corps de la tumeur, mais le malade succomba à une inflammation suppurée du médiastin antérieur.

Sous le rapport de leur marche^ il est des tumeurs adipeuses qui restent stalionnaires; il en est , et c'est le plus grand nombre, qui marchent lentement, d'autres qui marchent avec beaucoup de rapidité.

Caractères de structure. Les adipômes sont toujours parîaitement circonscrits, bien distincts des parties environnantes auxquelles ils sont unis j)ar un tissu cellulaire

316 ANAI'OMIE PATHOLOGIQUE GENÉHALE.

très lâche. Us sont euchatonnés et non enkystés. La laxité du tissu cellulaire qui les entoure permet de les énucléer soit avec le doigt, soit par une sorte d'arrachement, en les saisissani avec une pincede Museux,eten divisant, àTaide du bistouri les lames cellulaires , lâches et rares, qui sont leur seid moyen d'union avec les parties environnantes. Quelquefois il existe autour d'elles, au moins sur une partie de leur surface, une bourse séreuse, c'est quand cette portion de surface a été le siège d'un frottement. D'autres fois elles sont unies aux parties voisines à l'aide d'un tissu fibreux ; mais cette adhérence toujours partielle est accidentelle et la conséquence d'un travail inflammatoire qui a eu lieu autour de la tumeur. La dissection de ces lipomes adhérents devient extrêmement difficile, et si l'adhérence a lieu du côté de la peau, il est nécessaire d'enleveravecla tumeur la portion depeauquiluiestadhérente.

Les tumeurs adipeuses sont d'ailleurs essentiellement akystiques , c'est-à-dire qu'elles ne sont jamais pourvues d'une poche de circonscription susceptible d'être démontrée par le secours de la dissection cjui les cernerait de toutes parts; c'est donc bien gratuitement qu'on les a confondues sous le nom de loupes avec les tumeurs enkystées, lesquelles n'ont d'autre rapport avec elles que leur mollesse, à savoir, les tumeurs dites sléatomatcuscs , aihéromateuses , mélicériques.

La consistance ou densité des tumeurs adipeuses est un des points les plus importants de leur histoire : sous le rap[)ort de leur densité, on pourrait les distinguer en molles et en dures

La densité de ces tumeurs est proportionnelle à la quantité de tissu fibreux ([u'elles contiennent dans leur éj)aisseur; et lorsque la répartition du tissu fibreux est inégale, les tumeurs adipomateuses présentent des inégalités j)io[)()rtionnelles de densité.

J'ai vu dans (juelques cas le tissu fibreux disposé par

petites masses qui envoyaient, comoie (Fun centre, des prolongements dans Tépaisseur de l'adipôme. Or, dans les parties occupées par le tissu fibreux , Tadipôme était dur, les lobules adipeux très petits : les lobules étaient au contraire très considérables, unis par un tissu cellulaire lâche dans les régions où n'existait pas le tissu fibreux. On pourrait appeler les adipômes ainsi traversés par des tissus fibreux, tumeurs adipo-fibreuses.

Voici le résultat de la dissection d'une tumeur adipofibreuse située sous la peau qui revêtait les fausses côtes gauches et qui présentait la densité d'une tumeur fibreuse. Elle était aplatie, très dense, sa surface était lisse et unie , non lobulée, bien qu'elle présentât des lignes blanches constituées par du tissu fibreux. Une multitude de lamelles blanches qui formaient autant de cloisons séparaient la graisse en une infinité de petits compartiments polyédriques : ces cloisons étaient très résistantes et très épaisses ; elles m'ont paru complètes : les grains adipeux très serrés : il y avait, sous le rapport de la dureté, de grandes différences entre les diverses parties de la tumeur. Ainsi, à la circonférence où la graisse était peu serrée, les lamelles fibreuses moins rapprochées et moins épaisses, la tumeur était beaucoup moins dense et sa disposition lobulaire très prononcée. Dans d'autres parties, au contraire, la dureté de la tumeur était vraiment celle d'un corps fibreux et la disposition lobulaire n'existait pas. Pour ne rien omettre, je dirai qu'on voyait à la surface de la tumeur une sorte de cicatrice blanchâtre déprimée, de laquelle partaient des prolongements qui s'enfonçaient dans l'épaisseur de la tumeur.

Quant au diagnostic différentiel entre les lipomes adipo-fibreux et les corps fibreux proprement dits, il sera en général facile, si l'on considère que l'adipôme souscutané est aussi fréquent que le corps fibreux sous cutané est rare.

s 18 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Si les adijjômes clui's peuvent en imposer pour un corps fibreux, les adipômes mous ont été cpielquefois pris pour une collection purulente et même })our un encépbaloïde. J'ai déjà parlé d'un cas d'adipôme subjacent au peaucier, qui fut pris pour un kyste purulent. J'ai connaissance d'un autre cas dans lorriiel un adipôme lombaire a été pris pour un abcès par (ou^jestion. Voici un fait non moins surpre nant : Une femme, alfeclée de péritonite très intense, portait à la partie interne et supérieure de la cuisse une tumeur extrêmement molle : on crut à une bernie iscbiatique étraufjlée, et l'on re^^rettait amèrement que l'état désespéré de la malade ne permît pas de pratiquer une opération. L'autopsie démontra qu'on avait affaire à un adipôme constitué par des masses de graisse aplaties, moulées les unes sur les autres, et séparées par des vaisseaux et du tissu cellulaire filamenteux.

Quelque difficile qu'il soit do distin(5uer la fluctuation apparente, ou plutôt la mollesse qui résulte du déplacement des lobules [graisseux qui constituent la tumeur adipeuse, de la fluctuation d'une collection purulente ou autre, je ne puis croire qu'on ne puisse pas parvenir, à l'aide d'une exploration attentive, à différencier une fluctuation menteuse d'une fluctuation vraie, d'autant j)lus que la consistance du lij)ôu)e permet le plus ordinairement d'y reconnaître des espèces de lobules distincts, et que oi l'on saisit une portion de la tumeur entre les doifjfs on |)ourra faire (glisser les lobules les uns sur les autres. Mais pouvoir disiin^^uer d'un abcès pur et sinq^le un lij)ôme au centre duquel s'est produite une colkction purulente, cela me paraît bien difficile sinon impossible. Tel est le cas suivant communiqué à la Société de cbirur^jie par M. Micbon (1).

Une tumeur, située à la partie antérieure de la cuisse

(l) Gazette des hôpitaux^ 20 septembre 1846.

chez une femme de trente ans, avait le volume du poing et présentait une fluctuation manifeste. On crut un moment à une encépbaloïde, on s'arrêta à l'idée d'un kyste. Une ponction exploratrice amena un verre de pus à la surface duquel on vit de la vji^aisse fondue, circonstance qui fit croire à un lipome dégénéré. L'extirpation fut pratiquée. C'était une tumeur lipomateuse contenant dans son intérieur un kyste purulent tapissé d'une membrane pyopénique parfciitement organisée.

Forme lobuleuse. Les tumeurs adipeuses sont en général lobulciises , mais les lobules sont j)lus ou moins distincts. Quelquefois ces lobules sont tellement séparés les uns des autres (pi'on est incertain sur la question de savoir si l'on a affaire à une seule tumeur ou à plusieurs tumeurs juxtaposées.

Ainsi, j'ai été consulté par une dame âgée de quarantesix ans, qui portait à la région claviculaire trois tumeurs juxtaposées, mais ])arfaitement distinctes : une au-dessus et au-devant, et deux au-dessous de la clavicule. — Dans quelques cas, ces lobules ne tiennent les uns aux autres que par une partie de leur épaisseur. D'une autre part, il est des tumeuis adipeuses qui ne sont nullement lobuleuses, leur surface est égale, comme si la tumeur était enkystée, et l'on pourrait, à la rigueur, considérer comme une sorte de kyste une membrane opaline extrêmement mince et d'ailleurs incomplète qui forme son enveloppe de circonscription.

La disposition lobuleuse des tumeurs adipeuses me parait un des points les plus importants de leur histoire. Cette disposition résulte de cloisons fibro-celluîeuses qui séparent les lobules et cju'on pourrait considérer comme une dépendance du kyste incomplet et adhérent qui les circonscrit et les isole.

Celte disposition lobuleuse est d'ailleurs plus ou moins prononcée : ainsi, quelquefois elle apparaît à la simple

320 ANATOMIF. PATHOLOGIQUK GÉNÉRALE.

vue, la peau présentant çà et hi des dépressions comne si les prolongements de sa face profonde s'enfonçaient dans l'épaisseur de la tumeur; d'autres fois cette disposition lobuleuse se reconnaît à Taide du toucher ; un bon moyen de la mettre en relief, c'est de saisir une partie de la tumeur entre le pouce et les autres doigts, et de la soumettre à des alternatives de compression et de relâchement. C'est la détermination de la disposition lobuleuse qui , dans les cas douteux, me paraît le caractère différentiel le plus positif entre le lipome et les collections de liquide.

Quant à la structure intime des lipomes, il y a identité parfaite entre leur tissu et celui du tissu adipeux normal. Le volume des lobules graisseux, les lames cellulosofibreuses qui les traversent, la proportion de tissu fibreux qui entre dans leur composition établissent les différences principales qui existent entre les tumeurs. On y voit un assez grand nombre de vaisseaux veineux soit à leur surface, soit dans leur profondeur. Des injections seraient nécessaires pour déterminer la part que prennent les artères à leur développement. Aucun filet nerveux n'y a été démontré, et ce n'est qu'accidentellement qu'on a vu des nerfs accolés à leur surface ou contenus dans leur épaisseur. Les adipômes sont complètement dépourvus de sensibilité.

Il n'est pas très rare de rencontrer au centre des tumeurs adijjeuses des concrétions calcaires.

Ainsi, dans un cas de lipome de la région axillaire du volume de la tète d'un enfant, nous avons vu au centre de la tumeur des concrétions phosphatiques ou ostéides disposés en cylindres assez réguliers dont la cavité était remplie par du tissu adipeux.

M. Broca a présenté à la Société anatomique un cas non moins remarquable. Sur un sujet dont la région postérieure de lavant- bras était très volumineuse, il

trouva subjacente à l'extenseur commun des doigts une tumeur adipeuse très considérable , aplatie d'avant en arrière, large en haut, étroite en bas. L'extenseur commun était tellement aminci, qu'on aurait pu croire que la tumeur était développée dans son épaisseur. Il v avait à la partie inférieure de cette tumeur des concrétions calcaires ou ostéides , rugueuses à leur surface, compactes, ayant la dureté de l'agate : ce n'était pas du tissu osseux, car on n'y rencontrait aucun canalicule vasculaire. Les cas de ce genre ne sont pas fort rares. Il y a une sorte d'affinité entre la graisse et le phosphate calcaire. Les petites concrétions phosphatiques qui se voient entre la face interne du tibia et la peau sont formées aux dépens des petits paquets adipeux qui occupent cette région.

M. Bouteiller a présenté à la même Société un lipome situé à la région lombaire droite, trouvé sur le cadavre d'une femme de soixante-cinq ans. Ce lipome était aplati comme toutes les tumeurs de celte région , du volume de la rate et de sa partie inférieure naissait une masse blanche, dure, de la grosseur d'un œuf de pigeon , contenue dans une coque presque osseuse (1).

Les tumeurs adipeuses sont susceptibles d'inflammation. Les cas rappoités pius haut de lipomes au centre desquels se voyait un foyer purulent le piouvent de la manière la plus' incontestable (2).

La question de savoir si l'art ne pouirait pas provoquer une inflammation dans le but de détruire les lipomes me paraît devoir être résolue d'une manière négative. Peuton supposer qu'un travail inflammatoire de bonne nature puisse s'établir dans un tissu aussi peu vivant que le tissu

(i) Bulletin de la Soeiélé anatomicjue^ '^49^ p. -'4. (2) M. Hébert a soutenu à la Facultc', le «3 février iS4i), une ilirse sur rinflarnnialion du lipome,