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adipeux, La fonte pulride de ce tissu ne serait-elle pas la conséquence de cette inflammation, absolument comme dans le cas où l'épiploon graisseux se trouve contenu dans une hernie? Dans le cas de M. Velpeau,il y avait plusieurs foyers putrilagineux ou gangreneux au centre du lipome.

Le seul remède aux adipômes, lorsqu'on veut s'en débarrasser, c'est Texiirpation complète de la tumeur, et s'il arrivait que cette tumeur sous-aponévroti(jue envoyât des prolongements lointains dont l'extraction ne pût être faite sans danger, il conviendrait d'en abandonner l'élimination au travail de suppuration, avec fonle de la graisse, qui ne tarde pas à s'emparer de la petite quantité de tissu vivant qui constitue ces tumeurs.

C'est là le conseil de Cbopart , mis en pratique avec succès par M. Morel- Lava liée, qui, dans un cas de tumeur adipeuse placée au niveau de la fourch(!tte du sternuui , tumeur qui envoyait un prolongement derrière le sternum dans le médiastin antérieur, se contenta d'enlever la portion superficielle.

Les adipômes sont complètement dépourvus de sensibilité.

Les tumeurs adipeuses sont-elles susceptibles de dégénération cancéreuse ?

La loi que |'ai établie relativement aux lésions organiques, a savoir : (jue ces lésions oiganiqucs ne se transforment jamais les unes dans les autres, par conséquent qu'une lésion (|ui n'a pas primitivement le caiactère cancéreux ne saurait devenir cancéreuse; cette loi, dis- je, s'ajjplique-t-elle aux tuuîeurs adipeuses ? Je ne le pense pas; cai" l'adipôme n'est vraiment qu'une hypertrophie : oi", nous avons vu (pie par une excc'j)tion toute parlicnlière les tissus by[)ertroj)hiés ou atrophiés j;euvenL devenii' cancéreux.

Je ne dois donc pas revenir sur ce que j'avais dit dans

mon premier ouvrage (1), à savoir : que les lipomes éprouvaient souvent la dégénération squirrheuse ou carcinomatcuse. A cette occasion , j'ai rapporté un fait (jue j'avais recueilli en 1810, à THôtel-Dieu , dans le service de Dupuytren, fait qui a eu beaucoup de retentissement. En voici le résumé :

Madeleine Ligné, cinquante-cinq ans , blanchisseuse , vint à 1 Hôtel-Dieu en mai 1810, pour une tumeur énorme située à la partie supérieure et interne de la cuisse. Cette tumeur, irrégulièrement sphéroïdale , de 10 à 12 pouces de diamètre, se prolongeait dans le bassin, derrière Tarcade crurale qu'elle soulevait, descendait jusqu'au-dessous de la partie moyenne de la cuisse et simulait un second ventre. Sa consistance n'était pas uniforme : une jiartie de la tumeur présentait une mollesse assez grande ; elle avait une dureté considérable dans le reste de son étendue. Enfin, dans une région très circonscrite , on seiilait une fluctuation manifeste.

Quelle était la nature de cette tumeur? Peu importait pour le traitement, puisque, en définitive, il ne fallait pas y toucher; mais c'était une assez belle occasion d'exercer son diagnostic. Les signes commémoratifs devaient être consultés. La malade nous dit que cette tumeur était survenue , cinq ans auparavant, à la suite d'un écart, qu'elle avait progressivement augmenté de volume, et ([u'elle ne lui faisait éprouver d'autre incommodité que celle qui résultait de son poids et de son volume.

Était-ce une hernie? La circonstance d'un elfort pouvait le faire soupçonner, d'autant plus qu'un homme de l'art, consulté dans les premiers temps de l'apparition de cette tumeur, avait annoncé à la malade qu'elle avait une hernie. Etait-ce un abcès par congestion ? Mais jamais abcès par congestion n'acquit un semblable volume. Nui

(i) Eisai sur l'analomie pathologicfue^ 1816, t. I, p, 198.

326 ANATOMIF PATHOLOGIQUE GÉNÉRALF:.

symptôme du côté de la colonne vertébrale ; densité très grande d'une bonne partie de la tumeur. Ce ne pouvait pas être un carcinome des os du bassin , du fémur; car elle n'adhérait ni au bassin ni au fémur. Enfin, ce pouvait être un carcinome des parties molles , ce pouvait aussi être un lipome. Mais aucune certitude à cet é[jard.

Cependant , après quelque temps de séjour à Thôpital , la malade fut prise d'un phlegmon érysipélateuxà la partie interne de la tumeur , avec symptômes adynamiques, auquel elle succomba.

I/autopsie, qui fut faite en notre j)résence par Dupuytren lui-même, démontra: l*' Texistence de vaisseaux lymphatiques pleins de pus dans le tissu cellulaire sous -cutané de la tumeur, vaisseaux lymphatiques allant se rendre dans les ganglions lymphatiques inguinaux, aussi bien injectés par le pus qu'ils le sont par le mercure dans les préparations les plus délicates ; d'autres vaisseaux lymphatiques également pleins de pus pénétraient dans le bassin et se dirigeaient du côté des ganglions lombaires ; mais le pus s'arrêtait au voisinage de ces ganglions, qui n'en contenaient pas de trace, non plus que le canal thoracicjue (1).

Quant à la tumeur en elle-même, c'était un énorme lipome dégénéié en cancer dans sa partie supérieure et externe , et qui naissait dans rintérieur du bassin par un pédicule ronsidcral)lc. Un kysie séreux existait à l'endroit où l'on avait scMiti la fluctuation. Une enveloppe fibreuse très résistante recouvrait cette tumeur divisée en lobes comme la plupart des lipomes.

Si la dégénération cancéreuse des tumeurs adipeuses est rare, il n'en est pas de même de la transformation fibreuse. Ainsi, j'ai vu des adijiômes volumineux et lourds

(i) C'est r,<!li(; obsoi viiiioij rjui est dovcinu; célùhre par les discussions auxnuellfs elle a (Iniiiié li< ii relativement à l'absorption fin pus.

dont ia partie inférieure, c'est-à-dire la plus déclive, avait été plusieurs fois le siège d'érysipèle, d'œdème, et qui, de mous qu'ils étaient d'abord, avaient acquis une grande densité; j'ai vu, dis- je, cette partie inférieure transformée en tissu fibreux, lequel envoyait des prolongements à une certaine distance dans l'épaisseur de la tumeur. Ces adipômes ne tardent pas à devenir très adhérents au derme cutané avec lequel ils semblent faire corps.

Les adipômes sont susceptibles d'infiltration séreuse, surtout dans les parties les plus déclives.

La résolution spontanée ou artificielle des tumeurs adipeuses est impossible. Les adipômes ont toute l'indépendance des tumeurs enkystées, ils ne participent point à l'état général des forces de l'économie, et conservent leur volume au milieu de la disparition complète de la graisse normale; leur accroissement est pour ainsi dire sans limites. Mais je dois faire observer qu'à côté des adipômes qui sont susceptibles d'un accroissement illimité , se voient un certain nombre d'adipôraes qui restent stationnaires.

J'ai donné des soins à une dame qui portait au côté externe de la mamelle un adipôme du volume du poing, lequel était stationnaire depuis quinze ans.

Des adipômes multiples. Ordinairement uniques, les lipomes sons-cutanés son t quelquefois multiples à la manière des lésions c[ui tiennentà un état général. Ces cas-là ne sont pas très rares : ces tumeurs adipeuses sous-cutanées multiples sont, les unes intermédiaires au fascia superficiel et à l'aponévrose d'enveloppe, les autres, et c'est le plus grand nombre, sont situées dans la couche adipeuse intermédiaire à la peau et au foscia superficiel; aussi sont>elles adhérentes à la peau, qu'elles soulèvent. Tantôt elles sont sphéroïdales , tantôt elles sont aplaties. Leur petitesse est (|uelquefois telle qu'on ne peut les reconnaître qu'en pin-

326 ANATOMJE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

çant la peau et qu'elles se présentent sous la forme d'un tubercule.

J'ai été consulté en novembre iSUl par un homme de cinquante-neuf ans,, qui m'a présenté un grand nombre de ces tumeurs adipeuses, sous-cutanées survenues successivement depuis quatre ans. Il y en avait trois à la région antérieure de la cuisse, deux au côté externe du bras. Les plus grosses avaient le volume d'un œuf de pigeon, le plus grand nombre étaient pisiformes; tontes adhéraient à la peau. Plusieurs praticiens consultés avaient cru que ces tumeurs, dont ils ignoraient le véritable caractère, étaient la conséquence d'une sy[)bilis constitutionnelle, et dans cette idée ils avaient soumis, mais sans aucun résultat, le malade à l'usgge successif des mercuriaux et de Tiodure de potassium. J'ai conseillé pour tout remède Tusage des bains salés que j'avais vus réussir, contre toute espérance, dans plusieurs cas analogues. Il est des tumeurs adipeuses multiples qui sont imitées à une région du corj)s; il en est (|ui occupent un grand nombre de régions. Ainsi , chez une dame âgée de trente-trois ans, les lipomes multij)les étaient limités aux deux avapt-bras et à un bras. Cette dame, qui était à sa dixième grossesse (orsfju'elle me consulta , s'était aperçue de la premièf-e loupe au bras à l'âge de dix-neuf ans. Cette tumeur, qui aie volume d'un œuf de pigeon, est développée entre le fascia superficiel et raj)onévrose brachiale. Aux ayant-bras, les tumeurs étaient très nombreuses, petites, adhérentes à la peau, qui se creuse de petits godets quanc) on cherche à les en isoler; elles ont la dureté des tumeurs fdjreuses. Cette malade avait pris sans succès les eaux c|'4ix en Savoie; je lui conseillai les bains salés en attendant les bains de mer.

J'ai été consulté en 183 0 par une dame âgée desoixantec|!X-i^euf ans, (pii avait vu se dé\ e|opj)er sept aps auparavant ime niullitudede tumeurs adipeuses sous la peau des

avant-bras et des cuisses. J'en ai compté cinquante. Les bains de mer chauds ont paru s'opposer au développement de ces tumeurs et prévenir la formation de nouvelles.

Je terminerai l'histoire des adipômcs multiples par un des faits les plus complets que j'aie vu en ce genre. C'était chez un individu âgé de vinp,t-quatre ans, de petite taille, très mince, d'ail leui s bien portant (1), qui vint me consulter, le 28 octobre 18Zi3, pour des tumeurs cutanées et souscutanées , lesquelles occupaient toute la surface du corps.

Il me raconta que la première tumeur avait apparu à l âge de quatre ans à la région coccygienne, et qu'on l'avait fait extraire à l'âge de neuf ans, parce que cette tumeur volumineuse le gênait pour s'asseoir et pour mettre son pantalon. C'était , m'a-t-il dit, une boule de graisse. Ses parents et le médecin le lui ont répété bien souvent.

Vers le même âge (neuf ans), plusieurs tumeurs se manifestèrent successivement sur diverses parties du corps, et depuis cette époque il en est venu une multitude de nouvelles , et les anciennes, bien loin de disparaître, ont augmenté graduellement de volume.

Il y en a une au cuir chevelu au niveau de la ligne courbe occipitale supérieure. Cette tumeur est aplatie, molle, lobuleuse, et présente à son centre un petit prolongement pisiforme ou en forme de mamelon , (jui résulte de ce que la peau a céflé à ce niveau et s'est prodigieusement amincie. Ce malade m'adit qu'une tumeur semblable de l'autre côté avait été extirpée ù l'âge de quinze ans. Une troisième tumeur, aplatie, mollasse, lobulée, existe au niveau de la base de l'apophyse zygomatique. Au tronc et aux membres, il y a des tumeurs sur toutes les régions, les mains exceptées; elles sont de deux espères : les unes tout à feit cutanées , c'est-à-dire logées dans l'épaisseur de la peau qu'elles soulèvent en l'amincissant à la manière

(i) Ce malade était teneur de livres chez un fabricant de fleurs, rue du Caire, 17. Je rejjrette de l'avoir perdu de vue.

d'une excroissance veriuqueuse, cFnn naevus; les autres sous-cutanées , mobiles sous la peau. Parmi ces dernières, il en est un cetrain nombre qui sont mixtes, c'est-à-dire qui sont cutanées par une partie de leur surface, et qui par conséquent sont surmontées par un prolongement mamelonné que recouvre une peau extrêmement mince. Les tumeurs sous-cutanées sont beaucoup plus volumineuses que les tumeurs cutanées et plus douloureuses à la pression ; toutes sont aplaties.

Dans l'étude des lipomes multiples, il faut bien se garder de confondre avec des lipomes des tumeurs d'apparence graisseuse, qui peuvent appartenir à un tout autre ordre de lésions. Ainsi, je crains qu'un de nos jeunes chirurgiens les plus distingués, M. Lenoir, ne se soit laissé induire en erreur par une similitude de consistance et de couleur, lorsqu'il dit qu'il avait trouvé sur un cadavre deux cent cinquante lipomes, dont un très grand nombre étaient dé-

génères en cancer.

Je dois faire remarquer comme donnée propre à servir au diagnostic des tumeurs multiples sous-cutanées et cutanées, que lorsqu on est appelé à se prononcer sur des tumeurs multiples , superficielles , deux seules lésions doivent se présenter à l'esprit, savoir : les adipômes multiples et les tubercules cancéreux.

Etiologic des lipomes. Quant à l'étiologie des lipomes, s'il est évident que les lipomes multiples appartiennent à une sorte de diathèse, il me paraît non moins évident que les lipomes solitaires sont souvent la conséquence, soit d'une contusion, soit d'une pression modérée, ou habituelle ou intermittente. Comme exemple de tumeurs adipeuses produites de cette dernière manière, je citerai les faits suivants :

Ainsi j'ai été consulté j)ar un capitaine d'artillerie âgé de (juaranteet un ans, qui portait trois tumeurs adipeuses à la région du cou : 1" une tumeur sous-maxillaire qui

remplissait toute la région sus-hyoïdienne qu'elle débordait inférieurement. Celte tumeur, qu'on pourrait appeler goitre sus- hyoïdien^ si l'on n'avait égard qu'à sa forme, était bilobée , étroite à sa partie moyenne, renflée de chaque côté où elle s'élevait jusqu'à la région parotidienne. C'était une tumeur mollasse , nullement œdémateuse , qui m'a présenté tous les caractères de l'adipôrne sous-cutané mou. Les deux autres tumeurs adipeuses étaient situées à la région postérieure du col, l'une à droite, l'autre à gauche de la ligne médiane , immédiatement au-dessous de l'occipital. Il est probable que ces trois tumeurs étaient dues à la même cause, à la pression de la cravate que cet officier avait l'habitude de serrer beaucoup.

Je ne doute pas, en effet, d'après un assez grand nombre de faits, qu'une pression, soit violente et forte, soit modérée, mais continue ou intermittente, ne puisse devenir la cause de ces productions adipeuses.

C'est ainsi que j'ai été consulté par un portefaix âgé de quarante-huit ans, pour une tumeur adipeuse hémisphérique, du volume d'un demi-melon ordinaire, qui occupait la région dorsale au niveau des dernières vertèbres de cette région; les trois quarts de cette tumeur étaient à droite des apophyses épineuses; et le dernier c[uart à gauche.

Un autre portefaix m'a également consulté pour une tumeur adipeuse à peu près de même volume que la précédente , aplatie , bosselée, dense, de la nature des tumeurs adipeuses dures, qui occupait la région postérieure de l'épaule, au niveau de l'acromion, de la fosse sus-épineuse, de l'épine de l'omoplate et d'une partie de la fosse sous-épineuse. — J'ai vu chez un homme une tumeur adipeuse assise sur la région frontale au niveau de la crête qui limite en avant la fosse temporale, au-dessus du sourcil gauche, à l'endroit où porte le chapeau. — Chez un autre individu, une tumeur adipeuse du volume d'une demiorange était appliquée par une large base sur la partie

antérieure de la région temporale. J'ai noté que ces deux dernières tumeurs étaient de la nature des tumeurs adij)euses molles, et non de celle des tumeurs adipeuses duies. Toutes deux m'ont paru produites par la pression du chapeau. J'ai vu plusieurs fois des adipômes dont la cause était dans une ceinture habituellement trop serrée.

L'influence qu'exerce une pression continue sur la forme des tumeurs adipeuses n'est pas d'un moindre intérêt ; c'est à la pression qu'il faut attribuer la forme aplatie, la forme à large base du plus grand nombre de tumeurs adipeuses, lescjuelles , abandonnées à ellesrnémes, prennent presque toujours la forme sphéroïdale.

Ne pourrait-on pas établir un rappiochement entre le développement des bourses sous-cutanées et celui des tumeurs adipeuses, sous le rapport de leur étiologie? Les unes et les autres sont produites par des pressions extérieures : les bourses sous-cutanées, par des pressions ^vec frottement; les tumeurs graisseuses , par des pressions sans frottement.