PREMIÈRE DIVISION
Kystes des glandules (kystes salivaires labiaux , buccaux, vulvaires).
En première ligne se présentent les kystes de la face profonde des lèvres et des joues, lesquels kystes acquièrent souvent un grand développement du côté de la membrane muqueuse qu'ils soulèvent et qu'ils amincissent à tel point que cette membrane finit par devenir transparente. Il m'a paru que ces kystes se produisaient par un mécanisme commun, à savoir par la rétention du liquide sécrété dans le conduit excréteur, et que les grains glanduleux euxmêmes y étaient en général étrangers (1). Ces kystes contierment un mucus très visqueux et en général transparent , (pii représente assez bien l'aspect du corps vitré.
(i) Il osl cepcrulanl ptobahle fjuc dans un certain nombre de cas, (es kysii's se |)ro(lui.s(;iil aux dcpeiis des {;rains glanduleux eiix-njêmes comme flaiib les j;rosses (;landes.
J'ai vu quelques kystes formés aux dépens des giandules labiales qui présentaient sur un point de leur surface un pertuis très fin à travers lequel une pression assez forte , exercée sur les côtés de la tumeur , donnait issue au liquide. Ce pertuis était évidemment lorifice rétréci du conduit exciéteur. C'est dans ces conditions que certains kystes labiaux se vident spontanément, lorscju ils oiit acquis une tension considérable, pour se reproduire peu de temps après.
J'ai vu sur une vieille femme de la Salpêtrière un kyste buccal qui avait le volume d'une pomme de moyen volume. La peau qui le recouvrait était violacée, en sorte que la tumeur présentait au premier abord Taspect d'une tumeur éiectile : aussi les premiers médecins qu'elle avait consultés, trompés j)ar une fausse apparence, lui avaientils donné le conseil de ne pas se laisser opérer, parce que, disaient-ils, elle pourrait [)érird'hcmorrhagie, et elle suivit ce conseil à la lettre; car, non seulement elle ne voulut pas se laisser opérer, mais depuis que je m'étais avisé de lui parler d'opération, elle ne me permit plus de l'examiner. Cette malade ayant succombé, je trouvai un énorme kyste sous-muqueux qui contenait du mucus transparent. Tous les kystes de la joue me paraissent formés aux dépens des giandules buccales ou plutôt de leurs conduits excréteurs; et voilà pourquoi ils sont tous sous-muqueux et recouverts extérieurement par toute l'épaisseur des parties constituantes de lajoue; aussi doivent-ils toujours être attaqués par leur côté interne. C'est dans cette catégorie que je place un kyste de la joue du volume d'un œuf de poule , opéré récemment avec succès par la ponction suivie de riujeclion de quehpies gouttes de teinture d'iode ; la ponction avait été faite du côté de la cavité buccale. L'inflammation adhésive succéda immédiatement à Tinjectiou. La voûte palatine, qui est si abondamment pourvue de petites glandes, est elle sujette au développement des
360 INATOiMlE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
kystes muqueux? Est-ce dans cette catéj^orie que je dois placer le kyste que j'ai décrit ailleurs sous le titre de kyste méiicérique de la voûte palatine ? Je ne le pense pas ; car il est bien difficile d'admettre que le mucus prenne l'aspect méiicérique. Voici ce fait (1) :
En 181/i, je fus consulté par une femme qui avait, dit-on, un abcès de la voûte palatine, lequel gênait beaucoup Tarticulation des sons, la mastication et la déglutition. Je reconnus de la fluctuation; j'incisai ce prétendu abcès d'avant en arrière, et je vis sortir au lieu de pus une matière blanchâtre d'apparence méiicérique. La malade, interrogée , me dit que cette tumeur était survenue lentement et sans douleur , qu'on l'avait déjà ouverte deux fois et qu'elle s'était reproduite. Alors , sûr que j'avais affaire à une tumeur enkystée , j'agrandis l'ouverture , je remplis avec de la charpie cette poche , qui est peu à peu revenue sur elle-même. La malade a parfaitement guéri.
Était - ce bien à un kyste formé aux dépens d'une glandule palatine que j'avais affaire? N'était-ce pas plutôt à un de ces kystes purulents de la voûte palatine qui sont assez fréquents dans les maladies des alvéoles , suite d'abcès dentaires ? Le pus , longtemps retenu , se concrète et présente vm aspect granuleux, caséiforme.
Kyste des grandes lèvres. On ne saurait contester, depuis l'excellent travail de M. Huguier (2), que le siège des kystes des grandes lèvres ne soit dans le conduit excréteur de l'agglomération glandulaire connue sous le nom de glande de Bariholin, que M. Huguier a désignée sous le nom de glande vulvo-vaginale (3) , et qui serait bien plus
(i) Essai sur Vanatomie pathologique^ t. I, p. 32o.
(2) Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes géni' taux externes de la femme ( Mémoires de f /académie de médecine, Paris, ,85o, t. XV, p. .'i.>r,à8i7).
(3) Analoniie descriptive^^ t. III, p, jiîS.
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. oCl
exactement nommée glande vulvaire , attendu qu'elle est tout à fait étrangère au vagin.
L anatomie pathologique démontre , en effet , que ces kystes étaient formés non aux dépens des granulations , mais bien aux dépens du conduit excréteur de la glandule en grappe, qui constitue la glande dite de BarthoUn. Telle était en particulier la pièce que M. Denucé a présentée tout récemment à la Société anatomique. Comme dans ce cas le kyste était peu développé, il nous a été facile de voir que la glandule elle-même éiait intacte et appliquée contre le kyste sur lequel elle se moulait. Plus tard, lorsque le kyste a acquis un grand développement, la glandule s'atrophie et disparaît même complètement. La théorie de la formation de ces kystes, c'est Toblitération de l'orifice excréteur de ce conduit qui s'ouvre immédiatement au-devant de la partie inférieure et latérale de l'hymen ou des caroncules myrtiformes qui en sont le vestige.
Ces kystes débutent par la partie postérieure de la grande lèvre, attendu que c'est dans l'épaisseur de cette partie postérieure qu'est située la glandule, et se développent d'arrière en avant : ils affectent une forme ovoïde ou sphéroïdale , et quand ils sont volumineux, ils sont aplatis du côté de leur face interne, c'est-à-dire du côté de la grande lèvre du côté opposé. J'ai pu suivre un assez grand nombre de fois ces tumeurs dans toutes les phases de leur développement , et plus particulièrement sur une dame qui m'avait consulté pour la première fois en IS/iS, époque où la tumeur avait le volume d'un gros pois : en janvier 1851 , cette tumeur avait acquis le volume d'un gros œuf de poule ; elle était sphéroïdale , aplatie par son côté interne : elle avait dédoublé complètement la grande lèvre qui lui formait une enveloppe ou sac sans adhérence. La petite lèvre avait subi un dédoublement incomplet; son bord libre seul (pii avait résisté formait un petit
repli à la réunion de la partie interne aplatie avec la partie externe ou sphéroïdale du kyste. Il est des kystes de ce genre qui sont flasques, c'est-à-dire jamais complètement distendus. Ces kystes flasques s'enflamment beaucoup plus rarement que les kystes durs , lesquels présentent une grande tension. Il est un certain nombre de ces kystes qui s'ouvrent spontanément sans inflammation préalable : ce sont ceux qui sont la conséquence du rétrécissement et non de l'oblitération de l'orifice du conduit excréteur. J'ai vu un cas de ce genre (1); mais, dans l'immense majorité des cas, ces kystes, parveims à un certain développement, s'enflamment et s'ouvrent spontanément : et la poche une fois vidée , l'ouverture ne tarde pas à se cicatriser; mais ces kystes se reproduisent presque toujours au bout d'un certain temps. J'ai donné des soins à une dame qui, avant de me consulter, avait éprouvé déjà cinq récidives , séparées les unes des autres par de longs intervalles. Le moyen de guérison , c'est l'extirpation du kyste, ou mieux encore une simple incision à la face interne de la grande lèvre et l'oblitération de la poche à l'aide de moyens propres à déterminer une inflammation adhésive (2).
(i) Chez une jeune personne, tille d'un de nos confrcres, tous les huit, quinze jours, une fumeur douloureuse, du volume d'une petite cerise, se manifestait à la partie postérieure de la fjrande lèvre droite et disparaissjtit subitement en même temps (ju'apparaissait un écoulement (jlaircux par la \ulve.
(2; Un kyste mu({ucux purulent de la grande lèvre, extirpé en entier par IM. Cliassaijjnac , a été présenté à la Société anatomiqué. Ce kyste offrait des points qui commençnicnt à céder. Ce cas conduit à ceux dans lesquels l'infl immation spontanée des parois du kyste s'étend de ces parties au tissu cellulaire de la (grande lèvre, et même plus profondément dans le tissu cellulaire qui unit le vagin à la paroi latérale du bassin, ainsi (|ue j'en ai observé un exemple avec MM. 13ccquerel et Jarjavay. Un autre kyste niu(pieux non pondent, extirpé par M. Richard his, a été également présenté à la Société anatornique. Dans ce cas, la glande acculée au kyste était encore très rcconnaissable.
Ile DIVISION.
Kystes des grosses glandes.
La distinction entre les kystes dévelopjDes aux dépens des grains glanduleux eux-mêmes et ceux développés aux dépens des conduits excréteurs est aussi réelle qu importante dans les grosses glandes. Je vais donc étudier successivement ces deux espèces de kyste. Toutefois n'attachons pas à cette question de siège une importance plus grande qu'elle ne le mérite; car, au fond, pour les glandes pourvues de conduits excréteurs, les kystes formés aux dépens des grains glanduleux eux-mêmes ne peuvent-ils pas être considérés comme étant formés aux dépens des premières radicules des conduits excréteurs.
i'* SOUS-FSPÈCE. Kystes formés par la dilatation des conduits excréteurs
des grosses glandes.
Pour qu'un kyste se produise par la dilatation d'un conduit excréteur, il faut que ce conduit excréteur soit oblitéré du côté de son extrémité périphérique. On conçoit aussi que lorsqu'un conduit exci éteur est oblitéré en deux points de sa longueur, un kyste puisse se produire aux dépens de la portion du canal excréteur intermédiaire aux deux points oblitérés.
La production des kystes dans le cas d'oblitération d'un conduit excréteur, est en grande partie fondée sur ce fait tellement général que j'ai cru pouvoir le convertir en loi, à savoir : que toute rétention d'un liquide sécrété a pour conséquence nécessaire d'abord une diminution notable ^ puis une suppression complète de sécrétion (1) ; et j'ai pris pour exemple la grenouillette. Je le j)rends encore; car si le kyste muqueux sublingual n'a pas toujours son siège dans le canal de Warthon, comme on le croyait générale-
(i) Traité (Vanatomie pathologique (jénérale , t. 11, p. 32i. Classe des Rétrécissements et des oblitérations.
ment depuis le mémoire de Louis, il me paraît positif qu'il se produit aux dépens d'un conduit excréteur de quelques glandes salivaires, soit dans un des conduits de la glande sublinguale, soit dans un des conduits plus petits de quelque glandule salivaire du voisinage. La grenouillette est un kyste salivaire , ou plutôt un kyste muqueux siégeant dans un conduit salivaire du même ordre que les kystes labiaux , buccaux dont j'ai déjà parlé. Je ne sais si le liquide visqueux qui en découle a été analysé; mais ce qu'il y a de positif, c'est qu'il présente tous les caractères physiques du mucus, et je puis affirmer à priori qu'il ne contient au bout d'un certain temps aucun des éléments de la salive ; car, à côté de la loi que je viens de formuler, il en existe une autre, à savoir : que dans le cas de rétention complète d'un liquide sécrété^ lorgane sécréteur comprimé du dedans au dehors par le produit de sécrétion qui reflue vers lesradicules, finit par s atrophier de telle manière que la sécrétion est complètement supprimée , et que les conduits excréteurs et les réservoirs sont alors exclusivement remplis de mucus.
Rien ne prouve davantage l'importance, et si je puis parler ainsi , l'omnipotence de Tanatomie pathologique pour toutes les questions de siège et de nature des lésions, que l'incertitude qui rogne encore sur le siège de la grenouillette.
Qui ne croyait que le siège de la grenouillette , et par conséquent sa nature, ne fût définitivement établi par le mémoire de Louis? Mais attendu (|ue ce siège n'avait été établi que rationnellement et non sur des faits d'anatomie pathologique , il a suffi de la découverte d'une bourse muqueuse sous la langue pour ébranler cette doctriîie. Fleiscliman décrit cette bourse muqueuse , y place le sié''e de la grenouillette (|u'il transforme ainsi enhygrouia; et cette opinion est accueillie avec une faveur (jénèraie : mais le fait est (pie cette bourse muqueuse n'existe pas,
THRI/lh-MF, CLASSE. DF-S MKTAMOnPHOSKS. 365
au moins chez le plus grand nombre des sujets , et qu'on doit la considérer comme une bourse muqueuse accidentelle ; et cependant il est résulté de cette détermination erronée du siège de la grenouillette que la question a été approfondie, et il est certain anjourd hui que la grenouillette n'a pas toujours son siège dans le canal de Warthon ; car on a pu cathétériser ce canal et le suivre jusqu'à la glande sous-maxillaire , chez des individus affectés de grenouillette. D'un autre côté, le fait suivant observé par M. Richet (1), établit que la grenouillette, au moins dans un certain nombre de cas, a son siège dans le canal de Warthon. Chez un individu affecté de grenouillette , M. Richet pratiqua deux ponctions successives qui donnèrent issue à un liquide visqueux. — Reproduction de la tumeur. Dans une troisième opération, la poche ayant été largement ouverte, on vit sourdre un liquide par un pertuis qui occupait la paroi postérieure de la poche. Un stylet, introduit par ce pertuis , parcourut le conduit de Warthon jusqu'à la glande sous-maxillaire. Le malade, qui guérit parfaitement avec un orifice fistuleux , ayant succombé deux ans après à une autre maladie , M. Richet mit à découvert la glande sous- maxillaire, sonda le canal de Warthon d'arrière en avant . c'est-à-dire de la glande à l'orifice fistuleux, et vit sortir le stylet par cet orifice.
Kystes pancréatiques. La démonstration de cette double vérité, à savoir : que par suite de la rétention complète d'un produit de sécrétion, il y a suppression de sécrétion et atrophie de la glande correspondante, et conversion en kyste muqueux ou séreux de tout l'appareil glandulaire, est parfaitement acquise par rapport au pancréas.
Le premier fait de kyste pancréatique que j'ai observé est consigné dans mon premier ouvrage (2).
(i) Mémoires de la Société de chirurgie f t. III. a) Essai sur ianatomie pathologi(iue^ t, I, p. 286, 181 6.
Un homme mourut à l'Hôtel-Dieu, dans la salle du Rosaire , à la suite d'un ictère survenu sans cause connue depuis plusieurs mois et qui avait résisté à l'huile essentielle de térébenthine, à Téther, aux bains sulfureux, etc. A l'ouverture, nous trouvâmes la vésicule du fiel très distendue et remplie d'une bile visqueuse d'un vert noirâtre : la partie inférieure du canal cholédoque très dilatée pouvait admettre le doigt : le face antérieure du pancréas était soulevée par une tumeur atjueuse assez considérable. INous ouvrîmes cette tumeur qui contenait une assez grande quantité de liquide transparent, séreux; sa surface interne présentait des rides ou plis transversalement dirigés assez nombreux , et de petites ouvertures ; cette poche, allongée dans le sens du grand diamètre du pancréas , n'était pas un kyste séreux comme je Tavais cru d'abord, mais bien le canal pancréatique prodigieusement distendu , dont Torifice duodénal était fortement compruné par une dégénération squirrbeuse de la tête du pancréas. Cette dégénération comprimait aussi la partie inférieure du canal cholédoque, d'où la dilatation de ce canal, la rétention de bile et l'ictère. Le foie, qui était d'un vert foncé, imjirégné qu'il était de bile, n'offrait d'ailleurs aucune lésion organique. J'ai beaucoup regretté de n'avoir pas recueilli le liquide pancréatique. Quelle belle occasion c'eût été d'analyser ce liquide, objet de tant d'hypothèses, dont j'aurais pu fournir de ^ à 5 onces, et d'éclairer les physiologistes sur les usages du |)ancréas !
Cette occasion , je ne l'ai pas laissé échapper dans un autre cas exactement semblable, que j'ai eu occasion de rencontrer bien plus tard. Le li(juide recueilli était d'une transparence parfaite, mais muqueux et non séreux. M. IJarruel (père), auquel je l'adressai pour en faire l'analyse, n'y a reconnu que du mucus ; et il ajouta que c'était le mucus le plus |)ur cju'il eût jamais vu. Dans ce cas,
comme dans le précédent, la glande pancréatique était considérablement atrophiée.
Kystes formés par la vésicule biliaire. La vésicule du fiel et le canal cysiique étant en quelque sorte des parties surajoutées aux voies biliaires, à travers lescjuelles la bile peut j^resque indifféremment passer ou ne pas passer sans qu'il en résulte le moindre inconvénient pour la digestion, on conçoit que dans le cas d'oblitération du canal cystique ou du col de la vésicule par un calcul , par une adhérence, la vésicule complétesiîcnt séparée des voies biliaires, et devenue inutile, puisse se transformer en upe poche ou kyste biliaire, et voici ce qui se passe :
1** Tantôt la vésicule du fiel , bien qu'elle ne reçoive plus de bile , continue à exhaler de la sérosité et du mucus, quelquefois même en si grande abondance que , l'absorption n'étant plus en rapport avec l'exhalation, il en résulte une dilatation considérable de cette vésicule. Or le liquide contenu est quelquefois filant à la manière de la synovie ; d'autres fois il est séreux , d'une limpidité parfaite, jamais coloré par la bile, ce ({ui prouve bien l'absence des conduits hépato cystiques chez l'homme.
2° Tantôt la vésicule du fiel revient sur elle-même, se flétrit , se moule sur les calculs qu'elle contient , si toutefois elle contient des calculs, adhère à leur surface et constitue un véritable kyste biliaire. Ce retrait, ce ratatinement de la vésicule du fiel peut même aller jusqu'à son oblitération par adhésion des parois h rsqu'elle ne contient aucun corps étranger.
On peut voir ( XXIX^ livr., pi. 6, fig. 1, 2, 3 ) une vésicule ( dont le col était hermétiquement fermé par un calcul) convertie en un énorme kyste dont le fond descendait jusque dans la fosse iliaque droite. Ce kyste était rempli d'une séiosité parfaitement limpide, bien qu'il renfermât trois calculs, non compris celui qui obturait le col de la vésicule.
1^68 ANATOMÎE PATHOLOGIQUE GKNÉRAtE.
Par opposition , les figures ^, 5 et 6 (même livraison) représentent une vésicule biliaire extrêmement petite , très épaisse, embrassant étroitement avec adhérence deux calculs biliaires dont un très petit, qui occupait le fond de la vésicule, était contenu dans une poche tout à fait distincte du corps de la vésicule, laquelle s'était également moulée sur un calcul ovoïde à sa surface granuleuse.
Je ne sais si Ton a décrit des kystes formés par les vésicules séminales, séparées des voies spermatiques, et distendus soit par de la sérosité, soit par du mucus; mais la similitude parfaite qui existe entre les voies spermatic[ues et les voies biliaires doit faire pressentir la possibilité de cette transformation kysteuse.
Quant aux kystes biliaires formés par une portion de conduit excréteur complètement isolée des voies biliaires, la figure U de la planche U, XIl° livraison, doit en faire admettre Texistence. J'ai fait également représenter (fig. 1, 2 et 3 ) des kystes biliaires formés par des concrétions biliaires, contenues dans de petites poches qui ne sauraient être que les radicules biliaires dilatées.
Kystes formés par les reins, les calices, le bassinet et [uretère. — Hydropisie des reins. Ne peut-on pas considérer comme une métamorphose kysteuse du rein les cas dans lesquels, par suite d'une rétention complète de l'urine, cet or(;ane est transformé en une poche fibro-séreuse multiloculaire (1), dans ré[)aisseur des parois de laquelle ou ne trouve plus aucun vestige du tissu rénal, tandis que , d'un autre côté, le li([uide contenu ne présente plus aucun des caractères de l'urine, mais bien les caractères d'une sérosité limpide; ce qui a fait donner à cet état du rein le nom iY hydropisie rénale [hydronéphrose) (2)?
(l) Voyez u4natomie pathologique^XWW livr., pi. 3 et 4» (sk) Voy«z dans Rayer , Tiailé des maladies dci reins, Paris, ï84I) t. III, p. 47^'» l'ex( «lient arliele nYr)iio^KPnnosE,
ihEIZ!K\ÎK cr-A5Si.. Dis Ml^TAMORPHOSh'S. SCO
Oi" la transforiiiation du rein en nne poche niultiloculaire peut être primitive , lorsque l'obstacle est au hassinet; par exemple, clans le cas de calculs rénaux : elle peut être consécutive^ lorsque l'obstacle existe à ruretère. Dans un certain nombre de cas ( [)lus souvent lorsque l'obstacle est à l'uretère), la distension poite exclusivement sur le bassinet et les calices, qui acquièrent quelquefois le volume d'une ^^rosse vessie, et alors le rein atrophié se trouve rejeté sur un des côtés de la tumeur; mais le plus ordinairement la distension porte non seulement sur les calices , mais encore sur le tissu du rein lui-même. L'urine retenue comprime d'abord les mamelons des cônes du rein qui s'ellacent, puis la substance tubuleuse, (pii s'elfaceà son tour en s'éparpillant par suite delà distension, et qui finit par disparaître ainsi (jue la substance granuleuse ou corticale, de telle façon que chaque cône plein du rein est transforn)é en une poche conoide qui fait suite au calice correspondant. Pour peu qu'il reste encore vestige du tissu rénal, il y a de l'urine sécrétée ; mais lorsque le rein tout entier est transformé en kyste membraneux multiloculaire dont chaque cellule remplace un cône du rein, alors le lirpiide contenu dans la poche rénale ne renferme aucun principe de l'urine : c'est de la sérosité pure, et la dénomination iMiydropis'e du rein lui est alors bien plus applicable que celle de rétention d'urine. Toutefois il est rare que la transformation kysteuse du rein soit complète, et qu'on ne trouve pas à la surface de cet organe, dans les points épaissis ([ui séparent les bases des cônes et les cellules, qjielques traces de la substance propre.
(Test sur deux fœtus mort-nés que j'ai observé la tians» formation membraneuse du rein à son maximum de développement. Sur lim de ces fœtus , un seul rein, et sur l'autre les deux reins étaient convertis en autant de cellules h parois minces et transparentes qu'il y a de cônes m. 'J'y
vénaux. Dans le pieiiiier cas que j'ai fait représenter (VP livr., pi. li , fig. 3), il y avait une artère, une veine rénales et un uretère. Ce rein appartenait à un enfant de trois ans.
Lorsque le point de départ de l'hydropisie rénale est à l'uretère, ce conduit dilaté, et quelquefois d'une manière prodigieuse, peut être considéré comme une dépendance ou prolongement du kyste multiloculaire formé par le rein. On ne concevrait pas que la vie pût se maintenir dans des conditions semblables ( et il en existe un grand nombre d'exemples), c'est-à-dire sans communication aucune du rem avec la vessie; on ne le concevrait pas, dis-je, sans cette loi générale des appareils de sécrétion, à savoir : que toute rétention complète d'un liquide excrété a pour conséquence définitive la suppression, incomplète d'abord , puis complète de la sécrétion. La ^gure 2, planche 2 , XXVII* livr., présente un exemple le dilatation considérable de l'uretère, du bassinet et des ïalices par suite de l'oblitération de l'extrémité inférieure de l'uretère par uu cancer de l'utérus. L'inégalité tie dilatation et les flexuosités de l'uretère observées dans ce cas, m'ont paru une disj^osition constante dans toutes les dilatations de ce canal.
Transformation enkystée de la trompe utérine. Je place dans la même catégorie que les kystes formés par la dilatation des conduits excréieuis , la poche oblongue, conoïde . extrêmement flexueuse , formée par la trompe utérine dilatée. Cette dilatation suppose en général l'oblitération de la trouipe à ses deux extrémités (1). L'oblitération de l'extrémité libre ou pavillon de la tromjje
(i) il n'est |)as rare de renconirer l'ubliténuion du pavillon des deux trompes chez des jeunes tilles ou cIkî/ des jeunes feuiines. Cette obliléralion , qui est bien ('vidernntent une cause de stérilité, s'accompagne constamjnent rie la dilatation de res trompes par une quantité plus ou moin» considérable de ntucr>sité.
TREIZIÈME CLASSE. DKS MÉTAMOHPHOSFS. 371
est constante : celle de rextrémitë utérine a lieu aussi presque constamment. J'ai vu cependant des cas dans lesquels l'extrémitt'î uîérine était restée perméable; car, à Taide d'une assez (orte compression exercée sur la trompe, j'ai pu faire passer le liquide de la trompe dans la cavité utérine: ce qu'il y a de remarquable dans cette transformation enkystée de la trompe, c'est que les replis de la membrane interne de ce conduit se dédoublent et disparaissent; que les caractères muqueux de cette membrane s'effacent peu à peu pour levétir ceux d'une membrane séreuse, et qu'au fur et à mesure de cette transformation, le mucus sécrété, conune nous l'avons dit pour la v(\sicule du fiel, aux premiers temps de la dilatation, est remplacé par la sérosité la plus pure. Il v a véritablentent Itydropisie de la trompe (!'.
fia transformation enkystée de la lrom[)e utérine, ou hvdropisie de la trompe, coïncide souvent avec Tliydro- ])isie enkystée de l'ovaire; mais il est toujours facile de distmguer la portion de la tumeur enkystée qui appartient à la trompe do celle C[ui appartient à l'ovaire, par sa foime oblongue ou conoïde , non moins que par ses connexions avec l'utérus. Il est d'ailleurs presque toujours possible de les séparer Tune de l'autre par le secours de la dissection. Dans le cas de coïncidence de Tbydropisie de la trompe et de I bydropisie eukystée de l'ovaire, la Irouipe ne décrit aucune flexuosité , allongée (luelle est par le développement de Tovaire : mais en l'absence de cette bydiopisie ovarique , la trompe dilatée est, au ron* traire , très fl(3XU(nise.
Une variété très iemarquable de Tbydropisie de \\\ trompe coïncidais t avec Thydropisie ou kyste de l'ovaiie est celle dans laquelle cette trompe communique avec le
(i) Je ne pense pas (^uo i'hyilropisie isolée de la (rompe puisse acquériiun volume tel r|n'elli' puisse eu imposer- pour tine hydi'opisie enkystée tie l'ov iiire.
!^7*i aNATOMIK PATHi)L(X;iOl'K GKNiîllALE.
kyste ovaii(jiie, faitd'anatomie pathologique (jui me |)araU avoir été signalé par M. Adolphe Richard , et dont je rapporterai un exemple a l'article des kystes de l'ovaire. Cette communication supposerait, suivant l'explication ingénieuse donnée par M. Richard , que le pavillon de la trompe s'est greffé sur !a vésicule de Gniaf dilatée, pour constituer le kys;e, et que cette vésicule s'est rompue <lans la trom{}e, comme cela se produit physiologiquement à chaque époque menstruelle (l).
On conçoit que si une portion de 1 rompe ou une portion d'uretère, ou même un calice du rein, étaient séparés par des adhérences de l'appareil dont ils font partie, ils pourraient constituer un kyste isolé.
Kystes formés ^lar la dilatation de t utérus. J'ai rencontré souvent à la Salpétrière des utérus , dont le corps séparé i\\\ col par des adhérences , était converti en une poche ou kyste à parois molles et épaisses, présentant tous les caractères du tissu utérin chargé du produit de la conception , poche remplie par un mucus quelquefois transparent, presque toujours brunâtre. Le même phénomène se produit j)ar lapport à l'utéi us tout entier, lorsque l'oblitéiatiou (;ccupe Torifice vaginal du col utérin, ,1e n'ai jamais trouvé dans ce cas l'utérus converti en kyste séreux; je ne doute pas cependant que la transformation de la mucpieuse utérine en mend)rane séreuse ne puisse s'effectuer, ainsi (pie nous l'avons vu pour la tromj)e utérine et pour la vésicule biliaire. J'admets donc la possibilité de Vhydrométric ^ hydropisi(; utérine, indépendamment de la grossesse.
L'anatomie pathologicpie n'a jias encoie prononcé sur riivdiomélrie des femmes (posses. On i(5uore si les eaux eu (piantité (piehpiefois si considérable que rendent phi-
(ij L(! liyste ovaiicn et la tiotiipe dilates ( ominuiii(|nanl ontu; eux ro[nésentent assez bien le rein dilaté converti rn kysie tntiliilociilairi* Inî* ïnnf suite à l'uretère ('r>al('iiioMl «lilale.
TREIZIÈME CLASSE. !>KS ME i AMOlii liO.>E.S. 57 S
sieui'S feinines à mie épotjue variable de leur (grossesse, sans que 1 avortement s'ensuive, et cju'on c\ppe[\e fausses eaux, sont contenues ou non tlaus une poche particulière. L'hydïopisie de la membrane anmioticpie {hydratnnios) rend difHcilement compte de cet écoulement si abondant, car il faudrait admettre que la poche des eaux peut se vider plus ou moius complètement sans avortement ; il faudrait en outre admettre que la déchirure subie par les membranes de Toeuf peut se cicatriser. Or, Tune et Tautie hypothèse me paraissent inadmissibles : force donc est de reconnaître que dans les cas de ce genre le liquide était contenu dans un kyste particulier ; mais jusqu'à ce moment Tanatomie pathologique ne nous a nullement éclairés à cet égard. M. Capuron, qui assistait à une leçon où je traitais cette question, me dit que cet écoulement si considérable lui paraissait tenir à une conception double, les eaux venant de Tune des poches. Le savant A. Dugès, repoussant l'idée admise par plusieurs accoucheurs que ce hquide aurait pris naissance entre la caduque directe et la caduque réfléchie, lui substitue une hypothèse ingénieuse : ayant observé dans les premiers temps de la gestation un espace évident et ample occupé par une humeur gélatineuse, entre l'amnios et le chorion, du côté du placenta, là où les médecins s'accojdent à placer 1 allantoïde, c'est dans cet espace qu'il suppose le siège et la source i\es fausses eaux. Aussi donne-t-il provisoirement à cette accumulation insolite le nom à' hy cira liante (hydropisie de l'allantoïde).
N'oublions pas, comme donnée dans la solution de ce problème, que des kystes séreux peuvent se développer dans l'épaisseur du tissu de l'utérus. J'ai cité dans mon premier ouvrage (!) le fuit suivant, qui m'avait èlé c;>m-
(i) Essai sur l'analomie palholoij'xjue^ t. f, j». ■i'6o.^ c->pix'c xvii, KjsUi scVtUA' (/c la tnatrtcc.
%1 U ANATOMIt PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
inunicjué j)ar MM. Rayer et Prosper Lafosse , mes camarades d'étude. En ouvrant le corps d'une Femme k^ée de vingt-quatre ans dont l'utérus présentait le développement d'une femme grosse, ils trouvèrent un kyste séreux dans l'épaisseur de l'utérus. On eût dit au premier abord que l'eau qu'il contenait était renfermée dans la cavité de cet organe ; mais un slylet introduit par Torifice vaginal pénétra dans cette cavité, ({ui occupait la partie antérieure d[i kyste (1). On trouve un exemple tout à fait semblable de kyste séreux utérin dans le mémoire de M. Huguiei* sur les kystes de la matrice. C'était dans une autopsie. On crut d'abord qu'il s'agissait d'une hydropisie de Tutérus, si bien qu'après avoir ouvert le kyste, on cbercbait l'orifice de communication du corps avec le col de l'utérus, ou au moins la tracede cet orifice ; mais un examen attentif permit de retrouver la cavité de l'utérus à la partie inférieure et antérieure du kyste. Ce kyste était développé dans l'épaisseur de la paroi postérieure de l'utérus et avait la forme et le volume d'une grosse orange. Le licpiide n'était autre chose qu'une sérosité limj)ide. La poche membraneuse présentait tous les caractères d'une membrane séreuse.
Kystes maniniaires formés par la dilatation des canaux (jalaclophores. L'analomie pathologique de ces kystes laisse encore beaucoup à désirer, malgré l'excellent ar-
(i) Voici les réHexipns dont je fais.iis suivre cette observation, p. 280 : « Peut-être toutes les observations que nous possédons sur les hydropiw sies de matiice ne sont-elles antre chose que des exen)ples de kystes »» séreux de cet or{»ane. Cette maladie, qu'on n'a jamais ob.^ervt'e chez les )) viernes, simule la ^jrossesse. On a vu des fennues qui étai< nt dans ce cas » se croire enceintes et rendre, au bout d'un certain temps, une grande n quantité d'eau. Telle est l'observation df^ Guillemeau ( L'Iieunux
» accouchement ^ liv. V% chap. 1) J'ai assisté à une jjonction par
1) le museau de tanche Kaile à la tnatric<! dans un cas d'hydropisie de (il " ()r{»anc. \.:\ malade mourut. A I Ouverture, on a vu fjue l'insIrunuMil » n\\vait pas traversé les parois de la nialrice et le péritoine, comme (|Utl- » <|ut .s pei >onnes avaient ]tu If (lonr. »
ticle de M. Velpeau sur les tumeurs laiteuses ou golactocèles (1). Disons d'abord que les kystes par dilatation des conduits galactophores s'observent souvent dans les cancers mammaires ; quelquefois même ces kystes acquièrent un si grand volume qu'ils dominent en quelque sorte le cancer, et qu'on pourrait les considérer comme des kystes à parois cancéreuses (2).
Les kystes laiteux ou galactocèles ne nous sont (^uère connus que par les opérations qui ont été pratiquées sur des tumeurs mammaires fluctuantes, survenues à la suite de l'accouchement, soit qu'on se soit boiné à y faire une ponction , soit qu'on ait incisé la poche fluctuante ([ui résultait de Taccumidationdu lait, poche fluctuante qu^on a dû souvent prendre pour un abcès mammaire. Dans le fait de Scarpa, une ponction donna issue à dix livres de lait, et Scarpa s'assura par lanalyse chimique que le liquide retiré était véritablement du lait. Dans le cas de Duj'Uytren, il existait une tumeur molle du volume duu œuf de poule; tumeur survenue pendant le cours de la lactation ei dont on retira, à l'aide d'une incision, une matière semb!ai)!e à de la crème jaunâtre qui contenait du caséum et de la matière butyreuse. Le kyste était granuleux à son intérieur et adhérait intimement aux tissus voisins. Dans les galactocèles anciennes, le liquide peut se durcir et être constitué par une matière grasse solide. Tel est encore cet autre fait de Dupuytren. Une femme de quarante ans portait une tumeur volumineuse dans la mamelle. La tumeur, comprimée, conservait l'impression du doigt : une incision démontra cpTon avait affaire à un kyste contenant une matière tout à
(i) Traité des maladies du sein, p. 297.
(2) On a vu un kyste développé entre la mamelle et le grand pectoral, clans l'espèce de bourse muqueuse riulimentaire qu'on observe dans refte région.
37 G ANATOMIt TATHULOGIQUE GENÉKALE.
fait semblable à l'adipocire. Elle en avait tous les caractères pbysi(jues et chimirjues.
L'observation suivante de M. Velpean est une des plus complètes qui existe sur ce point, attendu que Textirpalion du kyste permit d étudiei' non seulement le contenu, mais encore le contenaîU. Kn outre, Texamen microscopique a été lait par M. Lebert. Cette tumeur, qui datait de quatorze mois, avait le volume d'un œuf de pigeon; elle était lobidce : incisée, elle laissa écbapper une matière bîancbe , molie , ayant faspect du froma^je à la crème. On vit qu il existait un kyste offrant quatre ou cinq appendices ou kystes secondaires du volume d'un pois. La dissection démontra à M. Lebert qu'un conduit [jalactoplîore s'ouvrait dans un de ces kystes secondaires. Le liquide, examiné cbimiquement par M. Quevenne, et microsc<q)!quement par M. Lebert, donna tous les caractères de la matière buiyreuse. Aussi M. Velpeau appellet-il celte tumeur, tumeur buiyreuse.
Le cas suivant, qui a été présenté à la Société auatomi(|ue le 16 juin 185Zi, m'a permis d'étudier toutes les périodes des kystes laiteux ou ^alactocèles. Une fenune de vin^ttrois ans, morte six semaines après Taccoucbenient (c'était le troisième), portait une mamelle d'un volume énoiine, du [)()ids de 1,800 jjrammes (3 livres 10 onces). C'était une bypertropliie mannnaire générale , formée tant aux dépens du tissu fibreux qu'aux dépens du tissu glanduleux. Cette bypertroj)liie datait de la première (Mossesse, (|ui avait eu lieu cincj ans auparavant. Des sections pratiquées sur divers j)oints de cette mamelle m'ont permis de voir : 1"^ des lobules qui étaient pénétrés de lait comme une éponge; c'étaient des lobules simplement hypertropliiés dans leur tissu glanduleux. La pression en faisait jaillir le lait j)ar ime foule de points. J3ans d'autres coupes, ou voyait les canaux galactopboi es très dilatés remplis ilc Lut co.igulé (pTon exjtiimait ])ai la
TIIKIZIKMI-: CLASSE. DES MÉTAMOttPHOSES. 377
pression à la manière du vermicelle. C'était bien évidemment du lait dépo!iiilé de sa partie aqueuse. Enfin, dans d'autres { oiiits, la mamelle nous a présenté un (jrand nombre de petits kystes sphéioïdaux du volume d'une (>roseille à ujacpiereau remplis de concréiions blanches semblables à du mastic de vitrier plus ou moins desséché. Ces petites nuisses blanches étaient évidemment constituées par le caséum et la matière butyreuse concrète , et les kystes formés par les canaux (;alactophores dilatés, jl ne m'a pas été possible de découvrir de connrunication entre la portion kvsteuse et la portion non kysteuse de ces canaux.
Mais en dehors de la laclation , des kystes peuvent se développer aux déj^ens des conduits ^alactopliores. On les observe très souvent dans ces indurations mammaires hypertrophiques c[ue j'ai appelées coipsjibreux ^ et quelquefois les dilatations rameuses de ces conduits constituent la presque totalité de la tumeur. Je ferai remarquer l'extrême dureté de ces tumeurs kysleuses et fibreuses, dont la partie kysteuse est aussi consistante au premier abord que la partie induiée; mais je me suis assuré un grand nombre de fois que la fbdctualion peut être développée dans la portion kysteuse par une forte pression exercée sur deux points opposés.
Sur le corps d'une vieille femme très maigre de la Salpétrière , ayant rencontré une mamelle indurée et bosselée dans pres(|ue loule son étendue, je tiouvai la cause de cette induration avec bosselures dans des concrétions brunâtres qui renq^iissaient les conduits galactophores considérablement dilatés. J'ai regardé ces concrétions comme formées en grande partie par du mucus épaissi.
M. Jarjavay vient de me montier une manuelle également iiulurée et bosselée cpiil a iujcctrc a la j)î ière de M. Velpcau. L'injection a été |)ous:^cc a laide d un lube
378 ANATOMIK PATHOLOGIQUK GÉNÉRALE.
cajjillaire enfoncé à plnsienrs rej)rises dans le mamelon. La matière à injection a pénétré dans tonte l'épaisseur de la glande, qni sendjlait formée par Tag^lomération d'un (jrand nombre de kystes de divers vohmies. Ces kvstes, ouverts et vidés, nous ont présenté des cavités parfaitement lisses, offrant (juelques petites plicatnres circulaires, cavités dans lesquelles venait s'ouvrir îa portion non dilatée des canaux (jalactophores.
Indépendamment de ces cas d'association de corps fibreux ou d'induration bypertrophique avec la dilatation des canaux (jalaciopbores , on rencontre assez souvent dans la mamelle des tumeurs enkystées , bosselées , multiloculaires, au moins en apj)arence , résistant à la pression, si bien qu'on croirait avoir affaire à une tumeur fibreuse, presque toujours lecou vertes par une couche plus ou moins épaisse de tissu mammaire. Mais, à l'aide d'une pression un peu forte, on y produit une fluctuation qui en révèle le véritable caractère. J'ajouterai que j ai vu plusieurs de ces tumeurs se dissiper à la longue à l'aide d'un emplâtre de Vigo ou de ciguë.
Dans celles de ces tumeurs que j'ai dissé(piées, le liquide se présentait sous Taspect d'un licjuide très visqueux , ayant la transparence et la consistance de la gelée. Aussi n'hésitai-je pas à considérer comme formé aux (léj)ens d'une jioriion très circonscrite d'un conduit galaclopbore, le kyste cristallin mominaire dont voici la descrij)tion : Sui* le corps d'une femme âgée île ciiupumte ans, je trouvai, en palj)ant la glande nuunmaiie, une tumeur du volum(i d'un très gros grain de raisin , parfaitement sj)héroï(lale, sous-culanée, mobile, d'une extrême dureté , si bien (pu; je crus avoir affaire à un corps fibreux : c'(kait un kyste contenant uru; matière de la consistance du ciislallin, ductile à la manière du verre iondu. Les parois de ce kyste étaient très é[)aisses et très blanches.
L'extrême dureté de ces kystes explique pourquoi si souvent les kystes mammaires ont été pris pour des squirrhes de )a mamelle et extirpés comme tels. Cetle erreur de diagnostic peut même avoir lieu dans le cas de simple kyste séreux. Ainsi j'ai vu, dans le cours de mes études médicales, un kyste séreux développé dans l'épaisseur de la glande mammaire en imposer à un praticien très distingué pour une tumeur scjuirrheuse. Pendant qu'on cherche à isoler de tous côtés cette prétendue glande, le kyste est ouvert, la sérosité s'écoule, un peu de charpie introduite dans sa cavité produit l'inflammation des parois opposées et leur adhérence.
Cela posé sur les kystes produits j)ar la dilatation des conduits excréteurs, je vais m'occuperde ceux qui sont le résultat de la dilatation des grains glanduleux euxmêmes.
2e SOLS-ESPÈCE. Kystes formés aux dépens <les grains glanduleux.
Kystes formés aux dépens des grains glanduleux de la glande thyroïde. Le type de la métamorphose kysteuse , acineuse ou glanduleuse, se trouve dans la glande thyroïde, véritable glande , bien qu'elle ne soit pas pourvue d'un conduit excréteur.
Un grand nombre de goitres ne sont autre ciiose que la transformation des grains glanduleux de ce corps en de véritables kystes contenant des liquides divers (goitres vésiculaires). Tantôt ces kystes sont tous taillés sur le même modèle, comme s'ils étaient contemporains ; tantôt ils présentent divers degrés de développement et permettent pour ainsi dire d'assister aux phases diverses de la production enkystée : et ici on ne peut pas dire que les kystes sont formés aux dépens des radicules excréteurs ; car il y a absence complète de conduit excréteur dans cet organe glanduleux dont les granulation j ou cellules mdépendantes les une3 des autres sont considérées par
380 ANATOMIK PATHOLOGIQUl^ (..ÊNEUALr..
les physiologistes modernes comme une a(j(>lomération de follicules clos, annexe du système vascnlaire dans lequel ils verseraient directement leurs produits de sécréiion.
Indépendamment de celte mëlLMxiorphose en une nni!titude de kystes, la glande thyroïde est sujette au développement de kystes solitaires cpii alfectent soit l'un des lobes latéraux , soit Fisthme de la glande et rpii peuvent acquérir un très grand volume : il est plus que probable que le point de dé[)art de ces kystes solitaires est dans une granulation (1).
J'ai vu un lobe de la glande thyroïde converti en un grand kyste à parois fibreuses présentant plusieurs arrière-cavités séparées de la cavité principale j)ar des brides ou cloisons incomplètes. Toute la substance de ce lobe du corps thyroïde avait subi la transformation fibreuse.
Transfornialion kysicuse du rein. On j)eut également considérer les kystes du rein comme lo type de !a métamorphose kysteuse; car aucun organe n'y est plus sujei. Les kystes rénaux sont prescpie toujours séreux; les kystes solitaires du rein sont beaucoup plus rares que les kystes multiples : souvent même les deux reins sont entièrement transformés en des mvriades de kystes ou vésicules forteiuent pressés les uns c(mir(^ \cs auires, si bien qu au summum de cette altération il est très difficile de trouver dans Tintervalle des vésicules cjuehpie vestige du tissu piOj)re de Torgane.
Les grands kystes solitaires du rein sont assez rares et s'accompajjnent pres(pie toujours de la présence de (piel- (|ues petits kystes ou vésicules du volume d'un grain de (;roscille. ('/est aux grands kystes séreux (pi'il lant rap-
(i) Il est l)i(;i) (Mitcndii ({ii il iic lioil pus elrc (jucstioM i< i îles kystes acéplialocy^les de la glande ihyroïdc «loiit j ai lapportc ailleurs un exemple >i Tetnar<pial)Ie ( voy. Diclioivuiitc ilc nu'dtvinc ci Je chirn^^ie
îliElZUiiME CLA.SSK. 1)KS .ViÉÎAvlOl^UOSKS. 'SSi
porter le grand abcès aqueux imacjnus abcessus aqueus) dont parle Tli. Bonel(l).
Je signalerai la convexité du rein comme le siège le plus lîa!)ituel de ces grands kystes séreux ()ue j'ai vus du volume d'une grosse pomme et même de deux pommes réunies, naissant de la couche supeiflcielle du rein, lequel est refoulé sur un des points de la circonférence de la tumeur, o peine déformé, mais [)lus ou moins atrophié. Dans un cas, un kyste rénal solitaire, beaucoup plus considéiahle que le rein lui-même, occupait Textrémité supéiieiue de cet organe.
J ai dit que les kystes réhanx étaient presque toujours séreux. Le liquide contenu , limpide comme de l'eau de roche dans le plus grand nombre des kystes, est quelqne- (piefois trouble, boueux, brunâtre , noirâtie : j'ai même rencontré dans de petits kystes une matière micacée qui était évidemment de la cholestérine , rarement du pus, le(}uel atteste par sa présence un travail inflammatoire accidentellement survenu. Quehjuefois le li(juide de ces kvstes est jaunâtre et a Todeur de l'urine, ce qui a fait penser qu il n'était autre chose que de l'urine amassée an milieu de la substance du rein; mais je me suis assuré que ce liquide était véritablement de la sérosité. L'odeur tu'ineuse constatée était le résultat d'une transsudaiioa cadavérique.
Les kystes rénaux multiples sont tantôt disséminés, f//5cre/5, séparés par d'assez grands espaces; tantôt ils sont groupés j confluents , pressés les uns contre les autres.
Les kystes rénaux multiples varient pour le volume, depuis celui d'un grain de mil jusqu'à celui d un grain de raisin, d'un (euf de pigeon, rarement davantage.
Les kystes rénaux discrets affectent une prédilection remarquable pour la superficie de Torgane sur laquelle ils
(i) Sepaldtrt^lurn flil>, XXV, «'tie i, ohs, i'^).
proéminent plus ou moins suivant leur développement. Cependant on en trouve quelquefois dans les couches profondes de l'organe. Enfin, les kystes rénaux multi[)les, confluents ou discrets, sont tantôt d'un volume égal, tantôt ils sont extrêmement inégaux quant à leur capacité.
J'ai fait représenter (pi. /i, VP liv. ) un cas qui peut servir de type à la métamorphose kysteuse ou ^ésiculeuse confluente du rein.
On voit que le rein a un volume douhle au moins de son état ordinaire. J'ai vu (juelquefois ce volume triple et ir.ême quadruple; mais constamment le rein ainsi transformé conserve sa forme primitive. Sa surface est irrégulièrement bosselée , et les bosselures a|)partiennent à autant de kystes bien distincts les uns des autres : il est âe^ cas dans lesquels les bosselures du rein sont assez considérables pour qu'on puisse les reconnaître par l'exploration faite pendant la vie. Le plus ordinairenieut, les kystes rénaux sont trop peu considérables et d'ailleurs trop réguliers pour qu'on puisse les distinguer à travers Tépaisseur des parois abdominales.
r.a coupe des reins qui ont subi la transformation vésiculaire permet de voir : !'• le tissu du rein converti dans toute ,'=on épaisseur, depuis sa surface jusqu'aux calices, en une multitude innombrable de kystes, les- (piels sont moulés les uns sur les auties, de manière à présenter des formes polyédriques ; 2" la capacité très iné(;ale de ces différents kystes, dont les uns pourraient à peine recevoir un grain de mil, et dont les autres contiendraient un oMif de pi(>eon ; mais, à cet égard, il y a beaucoup de différences. Ainsi il m'est airivé de lenconirer des reins kysteux dont tous les kystes ou vésicules étaient taillés sur le même modèle; 3° l'indépendance (Je ces kystes les uns des autres, .lamais je n'ai trouvé la moindre couununication eiitre eux.
D.jrm un très grand tinubre de cas dii la fransfornia-
tion enkystée est à son maximum de développement, il semble , au premier abord , que la substance du rein ait complétemes.t disparu ; mais une dissection attentive démontre presque toujours, au niveau des cloisons intermédiaires aux kystes, des portions du rein qui ont plus ou moins échappé à la transformation et à Tatrophie; c'est ce qui exj)lique le maintien d'une sécrétion urinaire suffisante pour entretenir la vie. Il est rare, en effet, que les deux reins ne soient pas simultanément affectés de transformation kysteuse, mais heureusement ils ne le sont pas au même degré, et je ne saurais admettre comme l'expression de la vérité i]es observations ainsi conçues, et j'en connais un assez grand nombre. « Urines natu- » relies pendant la vie. A l'autopsie, transformation des » deux reins en des miiliers de kystes sans qu'il reste le » moindre vestige de tissu propre du rein. » Là où il n'y a plus vestige de tissu lénal, il ne saurait y avoir de sécrétion d'urine. Un seul rein peut avoir subi en totalité la métamorphose vésiculaire ; un rein et la moitié, les deux tiers de lautre rein : l'économie s'habitue à celte soustraction partielle et progressive d'organes dcpurateurs si importants à la vie. Une sorte d'équilibre morbide s'établit et l'élimination confiée aux voies urinaires se fait sans doute par des voies su{)plénjentaires ; mais la vie est incompatible avec la suppression complète de la sécrétion urinaire.
Qu'on ne croie pas, en effet, que dans la transformation enkystée du rein toutes les granulations malpighiennes ou glomérules soient converties en kystes; il n'y en a jamais (pi'un certain nombre, et si la presque totalité des gianulations paraît envahie, cest parce que les f^ranulations intermédiaires aux kystes ou vésicules ont été plus ou moms complètement atrophiées j)ar la compression qu'elles ont subie. On peut d ailleurs suivre dans le rein tous les degrés de l'atrophie, depuis le degré le plus
%i^U ANATOMli: l»AJ HOI.OOIQL'K GÉNKRAl.K.
faible jusqu'au de^ré ultime, à savoir : la disparition complète des granulations.
Quant au siège de cette métamorphose vé.siculaire ou enkystée du rein, il me paraît être essentiellement dau"^ la substance dite corticale ou granuleuse ; cjue, si Ton objecte fjue s'il en était ainsi , les kvstes ne devraient (•ccuper (pie la couche superficielle ( t nullement le centre du rein cpii apj)artient à ia substance tubulcuse, je répondrai (pie c'est une grave erreur anatomicjue cjue de croire que la substance granuleuse ou aciueuse du rein, généralement, mais à tort désignée sous \c woiw d% substance eorlicale, n'occupe que la couche suj)erficielle du rein» qu'une bonne partie de cette substance granuleuse (1) pénètre entre les cônes de la substance tubuleuse et arrive jusqu'à la scissure du rein , si bien que h s kystes (pi'on a crus développés dans la substance tubuleuse aj)partiennent exclusivement à la substance corticale.
La preuve, c'est qu'en étudiant un certain nombre de reins qui ont subi à divers degrés la transformation kysteuse, on reconnaît (pie la substance tubuleuse est en général étrangère à cette transformation; la disposition radiée de cette substance tubuleuse rendant d'ailleurs son étude extrêmement facile (2). On voit que les cônes tubuleux sont d'abord étalés de la base vers le sommet, j^our constituer une couche presque [)lane, composée de lignes radiées; le sommet ou mamelon est encore proémiiu.nt : j)Ius tard, la disposition lubideuse finit par disparaiti'c. C'est ce (]ui a fait croire que cette substance tubuleuse avait elle-méuui subi la transformation enkystée. Cej)endant je possède quehpies faits qui établissent (jue des kystes séreux j)euvent se former aux déjjens de la substance tubuleuse : ainsi j ai vu j)lusieurs [)etits kystes
(l) Anatomie dewrîptive^ t, III, p. r)fî(). (î) VI' llvi ., p. /,. ti{'. 2' ('t i".
THEIZIÈMR CLASSK. DES MÉTAMORPHOSES. 385
séreux dans l'épaisseur de cette substance tubuleuse, alors (jue la substance coriicale en était complètement dépourvue. J'ai pensé cpie ces kystes étaient formés par l'oblitéiation partielle de ces tubes.
Relativement au mode de formation des kvstes du rein, je disais [Anatomic pathologique^ avec fi(]ures, Vl"^ livr., pi. ^, p. 1 et 2 du texte) : « J'admets pour les kystes du » rein, comme pour ceux de tous les organes glanduleux, » deux modes de formation : tantôt ces kystes se pro- » duisent aux dépens du tissu cellulaire séreux qui existe » dans le rein comme partout ; tantôt une granulation » dont la communication avec la substance tubuleuse est » oblitérée , se distend par l'accumulation du liquide » qu'elle fournit (et Tanatomie démontre que tous les » grains glanduleux sont pourvus d'une cavité; c'est le ).' cul-de-sac glandulaire des modernes). Distendues, j) comprimées, les parois de cette petite cavité ne tardent )) pas à éprouver la transformation celluleuse ; car la » distension et la compression atrophient les tissus pro- /) près et développent la cellulosité ; et voilà un kyste M formé. »
Depuis celte époque (18 SI), mes idées se sont modifiées en ce sens que je crois (jue c'est essentiellement dans les granulations, et non dans le tissu cellulaire, que se produisent les kystes séreux du rein ; cette manière de voir est fondée sur l'étude plus profonde de l'évolution de ces kystes que j'ai surpris à leur première apparition du volume d'un grain de mil, dont les parois m'ont paru formées parles grains glanduleux non encore atrophiés. Elle est également fondée sur les recherches microscopiques qui établissent dans chaque granulation l'existence d'un cul-de-sac glanduleux : et cependant je ne doute nullement que les kystes séreux ne puissent dans quelques cas se former de toutes j)ièces dans le tissu cellulaire rénal. Je serais porté A croire (nie les m. 25
o86 AXATOMIK PATHOI.rxiîQl'K GhNFIÎ AÏ.K.
kystes solitaires du rein ne reconnaissent pas (Fautrc origine.
Le rein est peut-être avec l'ovaire le seul organe qui présente au même degré la transformation kysteuse.
Quels sont les symptômes cliniques qui correspondent à la transformation vésiculeuse ou kysteuse, confluente non-seulement d'un rein, mais des deux reins? L'observation se tait complètement à cet égard. Et je ne connais pas un seul fait dans lequel il ait été donné même de soupçonner la présence de cette maladie. La dyspnée, la stupeur, un état analogue à celui qui résulte de la phlébite, tels sont les symptômes observés chez plusieurs sujets.
Kystes du foie. Il n'est pas rare de rencontrer dans le foie, surtout à la surface de cet organe, un certain nombre de petits kystes semblables à ceux du rein, qui contiennent quelquefois de la sérosité, d'autres fois une matière diversement colorée. Mais cette transformation enkystée est extrêmement limitée, au moins chez Thomme. Il m'a paru évident que ces petits kystes sont développés aux dépens des granulations hépatiques.
La production des kystes séreux multiples est aussi rare chez riiomme qu'elle est fréquente chez les animaux (mouton, bœuf) (1) ; mais, comme par une sorte de balancement, on connaît la fréquence des kystes acéphalocystes hépatiques dans l'espèce humaine.
Transformniion kysteuse ou l'ésiculaive du testicule. J'ai fait représenter (V** livr., pi. 1, fig. 1 et 2), sous le titre de Cancer divéolaire avec matière perlée^ un testicule qui offrait cl côté de parties bien évidennnent cancéieuses
(i) Pendant que j'habitais Limoges, je me suis fait apporter pendant plusi(Mirs aiuircs les vis((r<;s inalatles furt^n trouvait à la bourlierie. Les kystes sf-rcux tnultiplis^ (inrhiuflois innombrables, du foie et des jjournons, étaient cerlainnuenl l'une des altérations les plus romn)unes : res kystes m-renv n <'l;iif'nf u\\< Ai-<, arrplialorvsN's,
Tr.EIZLÈMK tlf.A.^SK. DIvS MK rAMoJiPfiOSl.S. H S 7
(1(3 SUC cancéreux suintait , [)ai' expicssion , à la manière au vermicelle) « une trame arrolaire , on plutôt ini M nombre prodi(j;ieux de cellules on kystes ou alvéoles M extrêmement petits , à parois fibreuses, contenant des » matières de diverses natures. La plus remarquable de » ces matières contenues était une substance perlée, co- » bérente , sans adhérence avec les cellules qui la conte- » naient, s'énucléant avec la plus (grande facilité et préu sentant l'aspect de petites perles de la plus belle eau. n iVautres kystes contenaient de la sérosité, quelques-uns w ime matière dense, grise, demi-transparente, d'aspect » cartiIa(]ineux.lJn très grand nombre étaient rem{)lis par » une matière puriforme, concrète, tenant le milieu entre » le pus et la matière tuberculeuse. Ces différentes ma- » tières contenues ayant été enlevées , j'ai reconnu que » la transformation alvéolaire était générale, que les v parois des alvéoles ou kystes étaient fibreuses, très » denses, mais d'une épaisseur inégale ; que de ces kystes » les uns étaient complètement isolés, et que les autres » communiquaient entre eux au moyen de petites ouver- » tures ; que çà et là existaient des cloisonnements » fibreux qui isolaient des parties de tumeurs, etc. » J'ajoutais que la substance du testicule n'avait pas participé à l'altération , qu'elle était refoulée sur un des points de la tumeur. Mais des observations ultérieures m'ont appris (pie c'était aux dépens des vaisseaux séminifères (uréiait produite cette transformation kysteuse.
Du reste, le volume de ce testicule était considéiahle; il avait U pouces 9 lignes dans son diamètre vertical , 2 pouces 9 lignes dans sa largeur, et une épaisseur proportionnelle ; il n'avait nullement changé de forme. Ses dimensions étaient exagérées, mais d'une manière régulière. Sa surface était lisse, sans bosselures; son poids était en rapj)ort avec son volume. La tumeur était formée (ie deux pallies bien distinctes, dont la supérieure était
constituée par le corps du testicule, et Tinférieure par la tête de répididyme. L'une et l'autre présentaient exactement la même altération (1).
La disposition kysteuse vésiculaire , alvéolaire ou aréolaire, était donc très remarquable dans cette lésion complexe du testicule. Elle ne Tétait pas moins dans le fait suivant qui a été présenté à la Société anatomique en décembre 1852, au nom de M. le professeur Nélaton.
Ce testicule qu'il avait extirpé avait, comme celui que j'ai fait représenter, trois ou quatre fois son volume ordinaire. Sa coupe m'a permis de voir qu'il était constitué par une multitude innom])rable de petits kystes juxtaposés qui rejM'ésentaient assez bien l'aspect des coupes d'un rein qui a subi la transformation kysteuse ou vésiculaire confluente. Ces kystes ou vésicules, qui étaient sans communication entre elles, contenaient les unes une sérosité |)arraitemcnt limpide, les autres une matière perlée du volume d'un grain de maïs et même d'un volume plus considérable encore. Cette matière perlée était disposée par couches concentriques de la consistance du blanc d'œuf épaissi , lesquelles couches se séparaient facilement les unes des autres. Toute la substance du testicule paraissait avoir subi cette transformation enkystée; mais il est probable (pi'en étudiant plus à fond cet organe, nous aurions trouvé à sa surface une couche plus ou moins épaisse de tissu testiculaire atrophié.
Lorsque j'ai rédigé mon observation (2) (c'était en 1830),
(i) I-c malade, qui giu'iit parfnltcmcnl i\c ropcraiion , mourut paraplrjji'jue dans mon service luiit mois environ après, et l'ajitopsie me démontra pour cause de cette paraj)l<'{Tie une compi cssion exercée sur la moelle par une tumeur encéplialoïde de la septième vertèbre cervicale et de la p.utitî inféiieure de la sixième ; une aulre tumeur cncéi)lialoïde comtncni^Mit à se développer aux dépens de la cincpiième V( rtèhre dorsale.
(a) Voyez, le texte explioaiif des fi'jiucs I et a, planche I, fi(j. l ef Cî, V* livr de mon /înaloniio potholoifti^uo du r(,rp<i Itumanty in-folio.
je considérais ces kystes testiculaircs comme une production nouvelle déposée au sein du testicule et non formée aux dépens du testicule lui-même dont la substance aurait été rejetée a la surface de la tumeur. Et dans !a même livraison, après avoir décrit, sous le nom de sorcocè/e aréolairc, encéphaloïde et tuberculeux ^ un cancer dont la trame dépouillée de suc cancéreux présentait un tissu aréolaire exactement semblable au tissu érectiky tellement qu'ayant placé ce tissu à côté d'un tissu érectile, il eût été impossible de les distinguer Tune de l'autre , j'ajoutais (page k du texte ) : « J'ose à peine dire ma pensée à » cet égard, mais il me semble résulter de rpielques injec- » tions , que les veines s'ouvrent directement dans les » trames aréoîaires encépbaloïdes, comme elles s'ouvrent w dans les tumeurs érectiles... Ce qui me paraît certain , » c'est que tous ces produits nouveaux ^ toutes les altérations M morbides sont formées aux dépens du système capillaire » veineux. »
D'un autre côté, AstleyCooper, qui a décrit sous le nom (Xhydatides les kystes du testicule , paraîtrait avoir soupçonné que ces tumeurs étaient formées par la dilatation des tubes séminifères en partie oblitérés; car il dit: « Au premier abord , elles semblent formées par des "kystes; mais en les étudiant de près, on constate M qu'elles ne sont pas formées par des poches isolées , n mais bien par des poches réunies entie elles par des M prolongements. »>
M. Curling avait eu, comme Astley Cooper,quel(pie tendance à considérer les kystes des testicules comme analogues à ceux produits par les dilatations partielles des canaux galactophores. Mais une chose l'embarrassait dans cette hypothèse, c'était la difficulté d'expliquer pourquoi ces kystes sont toujours enveloppés par une couche de vaisseaux séminifères sains ; mais ne peut-on pas résoudre cette diffi( uUé en disant que la production enkystée déve-
390 anaiomil; patholugiquk géinékalk.
ioppée aux dépens d'un certain nomhi e de conduits séminifères refoule à sa surface ceux de ces contiuits cpii n'ont pas participé à la transformation.
Voici d'ailleurs la description remarquable d'une tumeur kysteuse testiculaire faite par cet habile observateur (1) , description qui concourt à établir que ces kystes sont formés par le développement des conduits séminifères.
« Une coupe de la tumeur laisse voir à sa périphérie » une couche brunâtre formée par des vaisseaux sémini- » fères, placés immédiatement au-dessous des tunicpies w du testicule. Cette tumeur est constituée par des kystes M d'un volume variable : les plus gros ont près d'un demi- » pouce de diamètre , et les plus petits la grosseur d'un » grain de millet. Ces kystes sont remplis par une humeur » transparente visqueuse, par un liquide sanguinolent ou » même par du sang coagulé. Quelques-uns sont remplis » (Tune matière blanche solide. Ils sont [)res(pie tous » entourés par du tissu fibreux, beaucoup plus dense dans » la jKirtie centrale. »
« Des tranches ainsi examinées au microscope permet- » lent de saisir le mode de formation des kystes, et de voir » qiiils sojit formés par des tubes dilatés a leur extrémité , ou » sur leur partie latérale, ou bien à l'extrémité de quelques » (Dises lubulaires. On y trouve aussi des tubes dilatés uni for- » niénietit dans une certaine étendue. Ces dilatations kystiques » sont tapissées par unépithéliumpavimeuteux. Dans (j uelques- » uns on rencontre une matière noire. Dans les kystes les » j)lus volumineux ou trouve des amas d'une matière M bhmclie, foi'inés par de l'épilhéliuin pavimenteux altéré. » Ceux-ci sont plus fermes et plus denses (jue les autres ; » aucun d'eux ne renferme de spermatozoïdes. »
[\) Mrdic. rjily. tnmsnrf, [\o\, XXXVIj, liad. de M. Giialtlt:» (G<iic//c
TIlEIZIEiVU: CLASbE. DES MÉ TAxMOlUnJOSLb. oUl
Il résulte de celte observation que les kystes testicu- Jaires sont produits par une dilatation morbide de quelques canaux de cet organe. Mais quels sont ces canaux? L'existence autour de la tumeur kystique d'une couche de canaux séminifères prouve, dit M. Curling , que ces dilatations n'ont pas eu lieu aux dépens de ces canaux ; car s'ils en étaient le siège, on les trouverait refoulés d'un côté de la tumeur, ou bien mêlés avec les kystes, au lieu d'être constamment placés d'une manière distincte autour de la masse morbide. Les canaux de l'épididyme , ajoutet-il, ne sont pas non jdus le siège de ces dilatations ; car dans toutes les préparations de kystes des testicules qu'il a eu occasion d'examiner, il a trouvé cet organe quelquefois intact, déplacé , d'autres fois atrophié et comme perdu dans la tumeur : or, suivant M. Curling , si l'épididyme était le siège de ces kystes , la substance du testicule pourrait être détruite par la pression ; mais , dans le cas contraire, on la trouverait toujours renfermée dans ses membranes propres.
H conclut en disant : « Si les canaux de Tépididynie et ceux des testicules ne sont pas le siège de ces modifications, on doit les regarder comme étant produits par la dilatation des tubes du rete des testicules. » (C'est, je pense, le rete vasculorum testis de Haller, qui est formé par la communication des vaisseaux séminifères entre eux, au moment où ils traversent d'arrière en avant la portion épaissie de la tunique albuginée, portion épaissie connue sous le nom de corps d'JIiyhniore. )
Les recherches de M. Curling me paraissent confirmer l'opinion de sir A. Cooper, sur le siège des tumeurs kysteuses du testicule dans les conduits séminifères (1).
(i) M. Curlinjr a observé clans le testicule des kystes remplis par (îes végétations analogues à celles (ju'on reiicontie si souvent dans les kystes mammaires. Il s'est assuré que les petites masses d'appareiue pcrle'e qu'il a trouvées dans certains kystes lenticulaires était ut contenues dans des canaux flilatcs.
Et bien que cette manière de voii" soit la plus probable, je désire qu'on examine sur de nouveaux frais la question de savoir si le siège de la transformation kysteuse du testicule ne serait pas plutôt dans le système vasculaire. Remarquons en terminant que la transformation enkystée se combine quelquefois avec la dégenéraiion cancéreuse, et que conséquemment ce n'est qu'après avoir examiné à fond toutes les parties constituantes de la tumeur {|u'on peut déterminer si cette lésion sera ou non sujette aux récidives. (Voyez le texte de la V® livraison.)
Kystes exlra-tesliculaircs. Je rapprocherai des kystes intra-testiculaires d'autres kystes situés en dehors des testicules, bien qu'ils paraissent se développer par un mécanisme tout à fait différent.
Ici se rapportent les intéressantes recherches deM.Gossclin sur les kystes de tépidiilyme, des testicules et de f appendice lesticulaire (1); kystes qu'il divise en petiis , presque toujours épididymaires, et en grands ou testiculaires. Or, cette différence intéresse encore, sous un aulre point de vue, attendu que les petits kystes ne contiennent pas de spermatozoaires, et que les grands en ont présenté toutes les fois que le liquide contenu a été étudié au microscope, d'où il faudrait conclure que les prcmieis n'auraient aucun rappoit avec les voies spermatiques , cl (jue les grands auraient leur ])oint de déj^art dans tpielque altération des conduits séminifôies.
A. Petits kystes exira*testiculaires. Ces petits kystes peuvent être divisés en ceux de la féle de l'cpididyniCy et en ceux de f appendice lesticulaire.
1° Kystes de la tête de Vcpididyme. Il n'est aucun anatomiste qui n'ait eu occasion de rencontrer à la surface du testicule, et bien plus souvent à la surface convexe de la tête de Tépididyme, de petits kysles miliaires, transpa-
(î) Arcliivcs générales de médecine^ 1, XVI, /j* s<'iir, iS/jS, p. p.|»
TIIEIZIÈME CLASSE. DES IMETAMOIIPHOSES. 3 93
rents, dont le sië[]e paraît êirc entre ia tunique séreuse et la membrane propre de l'épldidyme ; petits kystes dont le liquide est tantôt séreux, transparent ou jaunâtre, tantôt plus consistant, trouble, opalin; petits kystes presque toujours sessiles et débordant à peine la surface de Tor^jane , d'autres fois pédicules. M. Gosselin s'est assuré que ces petits kystes ne communiquaient jamais avec les conduits séminifcres, et ([ue le liquide contenu était constammentdépourvu despermatozoaires. Il admet donc ([u'ils sont indépendants de ces conduits, et qu'ils se forment de tontes pièces en vertu d'une tendance particulière ])ropre à ces or(]anes comme à certains autres organes de l'économie ; mais il s'en faut bien que cette question soit définitivement résolue.
2'^ Petits kystes de l'appendice testiculaire. L'appendic e testiculaire, bien décrit j)ar Huschske (1), est quelquefois le sié[je de kystes déjà signalés par Morgagni, sous le litre à'hydatîdes (d'où le nom d'hydalides de Morga(jni)\ et M. Gosselin (2) fait observer avec rais(;n que ces deux auteurs ont confondu deux choses , savoir : les petits kystes , production accidentelle se développant sur la tète del'épididyme et n'existant que chez les sujets adultes et chez les vieillards; et l'appendice testiculaire, production normale, régulière, existant à tous les âges de la vie. M. Gosselin n'a rencontré que sept fois ces kystes de l'appendice, et toujours sur des testicules de vieillards. Alors la petite saillie foi'mée par l'appendice se trouvait composée de deux parties, l'une rougeâtre et comme fongueuse ; l'autre formée par un liquide séreux , tantôt jaunâtre , tantôt trouble, comme dans les petits kystes de l'épididyme et exempt de spermatozoaires.
Des grands kystes extra- lesticulaires. Brodie et Curling
(i) Ti aile de aplanclinolof^ic et des organes des sens, l'aris, iS^.'). (2) Archives de médecine^ t. XVI, 4' série, p. iG(>.
394 ANATOiMlK l'ATHOLOGK^Ut GÉNÉKALK.
sont les premiers (jui aient appelé l'atlention sur ce point tranatomie ])athoio^ic]ue , ([ue les recherches de M. GosseUn ont singuHèrenient élucidé.
Le fait suivant que j'ai ohservé il y a une vingtaine d'années me paraît pouvoir servir de type pour cette lésion.
Un de mes malades, âgé de soixante-dix ans, affecté de cancer des côtes avec infection cancéreuse générale, passait pour iriovchide. Il portait, en effet dans la hourse droite deux tumeurs superposées d'un égal volume ; elles avaient le même volume, la même consistance molle: séparées Tune de Fautre par un rétrécissement considérable, elles adhéraient bien évidemment entre elles, mais sans communication aucune; car la compression exercée sur Tune d'elles ne retentissait pas sur l'autre. Bien persuadé qu'il n'existe pas d'individus triorchides, je pensai que l'une des tumeurs, probablement la supérieure, n'était auLie chose (ju'un hysle séreux Jhisrjue. Et en elfet, en examinant ces deux tumeurs à l'aide d'une bougie, comme on le fait pour l'hydrocèle , je découvris immédiatement la transparence de la tumeur supérieure.
Ce malade étant moit, voici ce cpie j'ai observé : Des deux tumeuis superposées , la supérieure était en effet un kyste séreux ; l'inférieure était le testicule. Le kyste séreux était ap})rKjué contre le bord supéiieur du testicule au(piel il était intimement uni. L'épididyme n'adhérait nullement au kyste; il était déjeté sans y adhérer sui lun des côtés de ce kyste, alfeclant avec le corps du testicule ses rapports accoutumés et présentant à sa partie moyenne une esj)èce de mésentère plus considérable que de coutume.
L'a(lliér(;nc(; ilu kyste à la tiinicpu.* albuginée du testicule était intinn;; il send)lait même (jue ce kyste s'était dé\elopj)('* dans lépaisseui* de cette; tunicpie albuginée; car sa surface externe élail rcîcouvcrle à sa partie inlé-
TtŒJZIÈME CLAS.SK. DES iMETAMOBPHOSES. 595
lienre par des prolonj^ements fibreux, lesquels paraissaient constitués par la couche la plus superficielle de cette tunique. La couche fibreuse enlevée, le kyste a été facile à séparer du testicule, excepte dans un point où il a fallu empiéter sur la tunique albuginée pour enlever le kyste en entier. Ce kyste présentait à sa partie inférieure une zone fibreuse circulaire très épaisse, au-dessus de laquelle le kyste, extrêmement mince, semblait faire hernie à travers un éraillement de la couche fibreuse superficielle près de se rompre : sa surface externe était parcourue par des vaisseaux, et le liquide contenu dans sa cavité était une sérosité parfaitement limpide.
4' ESPÈCE, Kystes de rovaire,
I/analomie normale établit que l'ovaire est constitué : l® Par une écorce fibreuse , épaisse , albuginée , dense , recouverte par le péritoine, {{ui lui est si intimement uni, qu'on ne saurait le démontrer par la dissection.
2® Par un tissu spongieux et vasculaire [stroma de Baer), dans les mailles duquel sont déposées de petites vésicules ou kystes séreux, connus sous le nom d'œiifs deGraaf(l).
Or, n'est-on pas fondé, à priori^ à inférer de cette structure que les kystes de l'ovaire ne sont autre chose que le résultat du développement de tel ou tel de ces petits kystes en miniature, comme les appelle si bien M. Cazeaux (2) , qui n'attendent pour se développer qu'une cause déterminante quelconque.
Cette prévision de la théorie est convertie en démonstration par des séries de faits qui m'ont pernus de suivre l'évolution des kystes de l'ovaire , depuis le volume d'une
(i) Ces œufs Je Graaf sont bien distincts dos œufs de lîacr ot de la vésicule dePurkinjo. (Voyez, Anulomie descriptive^ t. III, p. 678.) (2) Sur les kyilrs de rovaire^ tlu^-se de concoms, iS/\/\.
396 ANATOMIE PATllOLOGÎOUi: GKM'flALE.
cerise, d'une prune de reine-Claude, jusqu'à leur développement le plus complet, et qui établissent que c'est bien dans l'épaisseur de Tovaire et sous sa membrane propre ou albuginée que se développent les kysles de l'ovaire proprement dits.
D'un autre côté, l'attention des observateurs ayant été appelée sur de petites vésicules ou kystes séreux qu'on trouve très fréquemment appendus tantôt à l'aileron du li(jament large qui soutient l'ovaire, tantôt à l'aileron cpii soutient la trompe, à Tovaire lui-même ou au pavillon, on s'est demande, d'une part, si ces petits kystes séreux ne seraient pas quelques vésicules détacbées de l'ovaire, et pour ainsi dire égarées; et, d'une autre part, si les kystes de l'ovaire ne reconnaîtraient pas pour cause le développement de ces petites vésicules extra-ovariennes.
Mais des faits nombreux ont établi que ces vésicules cxira-ovarîennes ^ ou kystes des Ugamenls larges^ étaient tout à fait étrangères à l'ovaire; et, d'une autre part, les recliercbes ingéuieuses de M. Follin ont donné le mot de l'énigme relativement à la jiroduction de ces vésicules qu'on a vues acquérir le volume d'une orange, en démontrant que ces vésicules étaient formées aux dépens de petits canaux visibles à l'œil nu chez tous les sujets et à tous les âges, surtout chez les (Mifants nouveau-nés, |)etits canaux qui sont le vestige d'un organe fœtal connu sous le nom à'organc de Eoscnnmllcr : d'où il résulte que les kystes des ligamcnls larges ou extraovariens appartiennent, comme les kystes de l'ovaire, à la catégorie des kystes formés aux dépens d'organes préexistants.
Ces kysles extra-ovai iens sont cpiolcpicfois pédicidés et même su Importés par un long pé(liculef()i"méj)ar le péritoine. D'autres sont sessiles et soulèvent Tun ou l'autre des deux feuillets du péritoine rpii constituent les ligaments larges. Il n'est |)a3 rare de voir un de ces petits kysles du volume
TREIZIÈME CLASSE. DES MÊTAMORPtlOSKS. 597
cVun grain de raisin attaché ù Tune des fiangesdu pavillon de Ja trompe.
J'ai vu un kyste se'renx naissant par un pédicule très étroit et très court à Textrémité libre de la trompe oblitérée et privée de pavillon , et je me suis demandé si ce kyste ne serait pas formé par le pavillon de la trompe disposé en kyste et séparé du reste de cette trompe; ou bien si c'était un kyste séreux extra-ovarien tout à fait étraiifjer a la trompe utérine oblitérée par la réunion de ses fran[>;es : cette dernière opinion est la pins probable.
Sur celte même femme, en même temps que ce kyste de la trompe, existait un kyste intra-ovarien du volume d'une grosse cerise, contenant une sérosité trouble, soulevant la coque de Tovaireà sa partie antérieure, kyste bien manifestement développé dans une vésictde de Graaf. D'ailleurs les petites vésicules ou kystes extra-ovariens sont extrêmement fréquents et appartiennent à tous les âges de la vie ; on les rencontre chez des enfants nouveaunés aussi bien que dans l'âge adulte , et même dans la vieillesse la plus reculée.
Cela posé sur les petits kystes extra-ovariens , je vais m'occuper des kystes de l'ovaire proprement dits.
Des sous-cspèces et des variétés des kystes de lovalre.
Les différences que présentent les kystes de l'ovaire se rapportent les unes à la qualité du liquide contenu, les autres à la disposition de la poche, à son unité ou à sa multiplicité, à sa structure, etc.
1" Sous le rapport de la qualité du liquide, les kystes de l'ovaire contiennent tantôt de la sérosité limpide , tantôt un liquide filant comme du blanc d'oeuf ou collant comme de l'eau de gomme; d'autres fois une matière transparente ayant la consistance d'une gelée ; le liquide peut d'ailleurs être diversement coloré. Je l'ai vu d'une
398 ANATOMIK PAFHOrOCK}! i; GKNKHaI.K.
couleur noirâtre, seuil)!ahle à du marc de café ou à du chocolat : toutes ces variétés de couleur tiennent à la matière colorante du sang.
On ne saurait trop appeler l'attention des praticiens sur Tiinportance des diverses conditions de fluidité ou de viscosité que présentent les liquides des kystes ovariens , au point de vue des conséquences de la ponction : et sous ce rapport il serait bien désirable qu'avant de s'y décider on pût déterminer par des si^jnes diagnostiques bien positifs si le liquide contenu est de nature à s'écouler librement par la canule, ou s'il est filant comme du blanc d'œuf (1), tremblotant comme de la gelée, épais comme de la bouillie , et par conséquent point assez fluide pour être évacué complètement par la canule.
2^ Sous le rapport de la disposition de la pocbe ou kyste, nous diviserons les kystes en quatre sous-espèces bien distinctes (2) : 1^ kystes uniloculaires ; 2*^ kystes multiloculaires; 3° kystes aréoloires; U° kystes composés , c'est-àdire à la fois vésiculaires, uni- ou multiloculaires, et aréolaires. Un mot sur chacun de ces kystes :
V'^ SOUS-ESPÈCE. Kystes ovariques uniloculaires.
Dans le cas de kyste uniloculaire, l'ovaire est converti en une poche fibreuse, ou plus exactement en une poche fibro-séreuse très résistante , qui atteint quehjuefois le volume de l'utérus au dernier mois de la grossesse et même davantage.
Aux kystes uniloculaires se rattachent trois variétés : 1"^ Variété. — Kystes uni loculaires simples. C'est un sac fibro-séreux tellement régulier, qu'on dirait d'une
(i) Nous vtMTons plus tard (ju'il est des liquides filants qui peuvent s'évacuer entièrement par une ^jrosse canule à paracentèse. Le choix (1 une {Mosso canule dans le cas où l'on soupçonne un liquide alhumineux est une cliose fort iin|)()riaiite.
(q) Voy»"/, Jnalonilc palli<)f<)f/i(iue., V livr., exj)li(;Mion pi. 3.
TREIZIÈME CLAS'^K. OES MK rAlUOUPlK ».SÏS. '.'.99
poclie fîbro - séreuse normale , avec cette particularité que le feuillet séreux ou péritonéal est en dehois et le feuillet fibreux en dedans : dans quelques cas, il est vrai, la surface interne du kyste est tellement lisse , qu'on dirait aussi qu'elle est revêtue par une membrane séreuse, mais le scalpel ne peut pas la démontrer; le plus ordinairement la surfcice interne du kyste est inégale. Il m'a toujours été possible de diviser la membrane du kyste en deux feuillets intimement unis; l'un externe fibro - séieux , l'autre interne fibreux, très rarement d'apparence fibroséreuse.
2*^ V^nriélé. — - Kysles uni [oculaire s clnison?iés. Le kyste uniloculaire est divisé en un nombre variable de compartiments par des cloisons incomplètes , qui permettent entre eux une communication facile ; quelquefois ces cloisons incomplètes sont remplacées par des brides plus ou moins considérables, toujours résistantes, qui semblent destinées à servir d'arcs-boutants, pour soutenir et relier entre elles les parois du kyste.
3*^ Variété. — Kystes wiiloculaires végétants. La poche est unique; mais de sa face interne naissent des végétations ou productions mamelonnées plus ou moins nombreuses, tantôt petites comme une frambroise, une aveline, tantôt du volume dune nran<]e, des deux poings réunis, et même bien davantage. Ordinairement de forme spbéroïdale, quelquefois aplaties, ces végétations ( lesquelles sont constituées par un tissu fd:)reux aréolaire à mailles plus ou moins serrées, dont je vais m'occuper dans un instant) peuvent être reconnues pendant la vie, lorsqu'elles ont un certain volume, et se manifestent sous la forme de tumeurs dures qui avertissent le praticien qu'il doit s'éloigner de ces points pour prati(|uer la j)onction. Cependant il arrive .souvent que des masses, même considérables, de tissu aréolaire peuvent échapper avant la ponction à une observation attentive, à raison de la tension du kyste;
àOO ANATOMlfi PATHOLOGIQUK GÊiNÉRALE.
mais elles apparaissent dans toute leur évidence après la ponction.
W^ Variété. — Kysles iiniloculaires flas//iies. Il est une espèce de kyste ovai ique uniloculaire qui , au lieu de présenter une tension considérable, une résistance élastique comme Timmense majorité de ces kystes, est remar* quahle par sa flaccidité, si bien qu'il semblerait que la poche ait été incomplètement vidée. J'ai eu occasion d'en rencontrer plusieurs exemples : le plus considérable est celui que j'ai observé à la Salpétrière, sur une femme âgée dont le kyste datait de trente ans au moins. Ce kyste était énorme : c'est, je crois, (e plus considérable que j'aie vu, et pourtant la malade était beaucoup moins oppressée qu'on ne l'est par des kystes ordinaires, ce qui tenait à ce que le kyste avait surtout pris son accroissement aux dépens de la paroi antérieure de l'abdomen, qui formait un énorme sac tombant jusque sur les genoux. Le kyste était extrêmement flasque. La malade avait souvent supplié M. Lallement, chiruigien en chef de la Salpétrière, de lui faire la ponction, mais il s'y était constamment refusé, et certes il avait eu grandement raison.
J'ai rencontré depuis dans ma praticpie particulière un cas de kyste flasque de Vovaire qui avait été j)ris pour une ascite. C'était chez une dame âgée de quarante-cinq ans, dont la maladie datait de quatre ans. Son médecin ordinaiie , homme du plus grand mérite, qui lui donnait des soins depuis trois ans, avait diagnostiqué une hydropisie ascite, et dans cette pensée il avait, mais sans succès, essayé de la combattre par tous les drastiques et diurétiques possibles.
Apj)elé en consultation anj)rès de cette malade, en février 18^2, avec un praticien non moins distingué que le médecin ordinaire , je trouvai Fabdomen volumineux , mais dépourvu de leusiou, mollasse, flasque; la percussion me démontra, avec la flucluation , Tme matité uni-
THEIZIÈMI:: CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. /|0l
formo dans toute l'ctendiie de la tumeur, à la |)artie supérieure ou éj)i(]aslric[ue, couiiiie à la rc^jion liypogastrique : le décubiius à droite ou à [;auche était sans résultat et quant au déplacement de la niatiié et quant à la forme sphéroïdale de la tumeur; dès lors je fus convaincu que nous avions affaire non à une ascite, ainsi que le croyaient mes deux confrères, mais à une liydropisie enkystée.
Sur l'observation du deuxième consultant, que la flaccidité, la mollesse de Tabdomen lui paraissaient une preuve en faveur de l'ascite et exclusive de fliydropisie enkystée , je répondis que cette circonstance très remarquable et insolite n'était pas une preuve de Fabsenre d'un kvste ; qu'il y avait des kystes de l'ovaire de même que des bydrocèles qui sont constamuîent flasques, dej)uis le moment de leur apparition jusqu'à leur développement le plus complet. Af)rès un nouvel examen fait dans le sens de l'hydropisie enkystée, les consultants se rendirent à mes observations, comme d'excellents confrères. L'état général extrétnement satisfaisant, les digestions parfaites, l'absence de toute lésion appréciable dans les organes de Tabdouien complétèrent leur conviction, et d'im commun accord nous ajournâmes indéfiniment toute idée de ponction.
Si nous étudions les qualités du liquide contenu dans les quatre v<jriétés de kystes uniloculaires, nous verrons rpj'à l'exception des kystes uniloculaires végétants qui appartiennent en partie aux ky-tes aréolaires, et dont le li(juide est souvent visipieux, le liquide coniemj est ordinairement séreux, et par conséquent d'une évacuation facile et complète.
2« sOLS-i SFÈCE. Kystes ovaricjues multiloculaires.
Les kystes multiloculaires sont constitués par un nombre plus ou moins considérable de pocbes distinctes sans communication aucune les unes avec les autres : ces m. 26
kystes présentent d'ailleurs beaucoup de variétés. La disposition la plus ordinaire est celle dans laquelle il existe un kyste princij)al et plusieurs kystes secondaires. Il est rare de rencontrer plusieurs kystes d'un volume à peu près é(jal.
Le liquide contenu dans les poches multiloculaires est ordinairement séreux : lorsqu'il arrive que les kystes multdoculaires communiquent entre eux, c'est par une perforation à la manière d'un emporte- pièce : je me suis souvent demandé si ces perforations, quelquefois d'un très petit diamètre, mais réj^ulières , n'étaient pas la conséquence de la distension. Au reste, les kystes multiloculaires se divisent en deux classes : dans les uns, les kystes sont indépendants les uns des autres, leurs parois sont adossées , mais distinctes ; dans les autres, les poches intimement unies présentent une cloison commune.
Il faut bien distin^fuer des kystes multiloculaires les kystes ovariques doubles, je veux dire les cas assez rares dans lesquels les deux ovaires sont simultanément affectés d'hydropisie. DaiiS tous les cas que j'ai eu l'occasion d'observer, les deux kystes étaient d'un volume très inégal, soit parce que les deux kystes étaient d'une date différente, soit parce que le kyste, dont l'accroissement avait été le plus rapide, avait étouffé pour ainsi dire son congénère. Dans les cas de ce geme, le kyste le plus petit est situé en avant ou en arrière du kyste le plus volumineux. Une fois j'ai trouvé le plus petit kyste situé dans l'excavation au-dessous du j)lus grand.
Les kystes multiloculaires à cloison commune conduisent par degrés insensibles aux kystes vésiculaires, que je regarde comme une variété des kystes aréolaires.
3e SOUS-ESPÈCE. Kystes ovariques aréolaires ou vésiculaires.
Dans les kystes que j'ai décrits sous le nom de kystes
ovariques ciréolaires (1), l'ovaire est transformé en une masse aréolaire, à mailles ou vésicules de capacités très diverses, communicjuant les unes avec les autres, et remplies par une matière filante, comme le blanc d'œuf , ou de la consistance du mieï ou bien encore de celle de la gelée. Dans la variété vésiculaire , les vésicules, toujours d'inégale capacité, séparées par une cloison commune, sont souvent indépendantes les unes des autres, et quand elles communiquent entre elles, c'est à l'aide d'une perforation faite comme par un emporte-pièce.
La qualité du liquide aussi bien que le défaut ou l'éiroitesse de la communication des diveises cavités, vésicules ou aréoles, expliquent pourquoi la ponction donne à peine issue à quelques cuillerées de liquide. En conséquence, dans ce cas la ponction doit être rejetée.
4e SOUS-ESPÈCE. Kystes ovariques composés.
Dans cette sous-espèce, il y a association d'un kyste uniloculaire ou d'un kyste muliiloculaire avec l'espèce aréolaire ou vésiculaire. On peut dire , d'une m.anière générale, que dans tous les cas où existe du tissu aréolaire ou vésiculaire , le liquide du kyste uniloculaire ou des kystes mulliloculaires participe de la nature du liijuide du tissu aréolaire, et par conséquent est toujours visqueux. Il arrive quelquefois que la partie uniloculaire ou multiloculaire du kyste est complètement distincte de la partie aréolaire ou vésiculaire.
Telles sont les sous-espèces et les variétés principales des kystes de l'ovaire ; or l'étude de ces sous-espèces et variétés n'est pas de simple curiosité ou purement scien tifique ; elle est de la plus haute importance pratique; car
(i) Voyez Ànatomie pathologique avec figures , livraison V, pi. 3, ei livr. XXV»pl. 2.
UOt^ ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
les questions de diagnostic à résoudre dans les kystes de Tovaire sont celles-ci :
1" Le kyste est-i! nnilociduire , est-il mnliiloculaire, et dans ce dernier cas existe t il nne poche principale?
2° Le kyste ovariqne est-il aréo'aire on vésicidaire en totalité on en partie, et dans quelle projiortion?
Z° Relativement à la (jualité dn liquide, ce licpiide est-il séreux, visqueux, gélatinilorme ?
Cela posé , pour coniplétcr l'anatoniie pathologique des kystes de l'ovaire, il me reste à m'occiqier : 1° des rapports ou connexions qu'ils affectent avec les jiarois abdominales et les viscères abdominaux; 2" de la structure des parois des kystes.
Or, avant de décrire d'une manière (générale ces rapports et cette structure, j'ai cru devoir en présenter le tableau fidèle dans une observation qui me paraît pouvoir servir de type pour les kystes ovariques les plus simples et les j)lus fréquents , à savoir : les kystes uniloculaires séreux.
Analornic pnlholofjique iViiu énorme kyste séreux ovarique nniloculaire.
Ce kyste qui appartenait à l'ovaire (raucbe atteignait Tépigaslre par son extrémité supérieure; par sa j)ariie inféricuie, il reposait sur le détroit supérieur comme sur une base et plon(;eai! par nne portion rétrécie, à la manière d'une appendice, dans l'excavation du petit bassin qu'il remplissait en grande partie.
1'' Raj)j)orts du kyste avec les parties environnantes. Ce kyste était en rapport immédiat avec la paroi abdominale antérieure dans toute la portion correspondante de sa circonlérence.
L'utérus, (pii était situé au devant de la partie inférieure du kyste, avait subi une dc'formation avec déNiation extrêmement remaKpiable. Cet organe avait été entraîne obliquement en haut et à gauche par la trompe utérine
gnnclie , et en même teinj^s ii avait subi dans la moitié gauclie (!e son corps un allongement très considérable, de telle façon que cette moitié j;auchedu corps de rutérus avait la lornie d\m cône ajdaii se continuant sans ligne de démarcation avec la irompe et représentait exactement une corne utérine i\cs remelles à utérus bifide. La moitié droite au corps de rutérus n'avait subi aucune éion^jation, aucune altération dans sa Forme.
Le col utéiin était sans museau de tancbe : la traction en haut (ju'il avait subie avait complètement effacé sa portion va[]inale. Le va^jin se terminait supérieurement par un cul-de-sac au milieu duquel se voyait Torifice vaginal de l'utérus.
L'utérus occupait donc la région antérieure du kyste , et nous verrons plus bas que c'est le rapport le plus habituel de cet organe.
La trompe utérine,antérieure à l'ovaire dans sa position normale, occupait également la région antérieure du kyste : prodigieusement allongée, cette trompe se portait obliquement en haut et à gauche à la manière d'une corde faisant suite à la corne utérine dont elle semblait le prolongement sans ligne de démarcation. Cette trompe se distinguait du kyste par un rej)li péritonéal falciforme , vestige de la»leron moyen du ligament large. Des adhérences lâches unissaient dans divers points ce repli falciforme à la face antérieure du kyste.
La vessie avait subi une déviation légère. Sa portion gauche avait été entraînée en haut avec l'utérus. Les uretères parcouraient horizontalement les pariies latérales et inférieures du kyste.
Quant à la j)ortion pelvienne du kyste, elle était intermédiaire au vagin qui était en avant, et au rectum qui était en arrière : des liens celluleux assez lâches unissaient la partie supérieure du rectum à la partie correspondante dn kyste , de telle façon que si 'a tumeur avait continué à
/iÔ6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
faire des progrès dans le bassin , elle aurait pu d'une part refouler en arrière la paroi antérieure du rectum dans la cavité de cet intestin, et d'une autre part refouler en avant la paroi postérieure du vagin; or, la résistance du sacrum s'opposant au refoulement de la paroi antérieure du rectum , tout felfort de l'accroissement de la tumeur s'était porté en avant, si bien (pie la paroi postérieure du vagin avait été refoulée dans la cavité du vagin jusqu'à la vulve, et constituait ce cpi'on appelle une hernie vaginale^ laquelle hernie vaginale n'était autre chose qu'un déplacement par invagination de la paroi postérieure du vagin.
Comme complément de l'bistoire des rapports du kyste de l'ovaire avec les viscères abdominaux , j'ajouterai : l^cjue l'hypochondre gauche contenait l'estomac, la rats, la moitié gauche de l'arc du côlon et la presque totalité de l'intestin grêle; 1° que l'hypochondre droit contenait le foie et la moitié droite de l'arc du côlon; 3" que le cœcum, les côlons ascendant et descendant, 1'^ iliaque et le rectum étaient seuls restés en place; 4** qu'au cœcum, aboutissait par un trajet rectiligne oblique de haut en bas et de gauche à droite, l'intestin grêle (pii parcourait la face postérieure du kyste; 5^ qu'il n'y avait pas vestige de l'ovaire gauche, aux dépens duquel le kyste était bien évidemment formé; que l'ovaire droit présentait lui-même un kyste du volume d'un œuf de dinde; que ce petit kyste était situé derrière l'utérus, au devant du grand kyste.
Or, si l'on pouvait, à la rigueur, contester l'origine ovarienne du grand kyste , le doute serait impossible par l'ovaire droit.
Tels sont les ra|)ports de ce kyste de l'ovaire. Je passe à sa structure.
2° Structure du kyste. Quant à la structure du kyste ovarien dont je viens d'iudicpjer les raj)ports, ce kyste présentait ime couleur blanche opaline sur laquelle
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. UOl
tranchait par leur couleur une innombrable quantité de vaisseaux superficiels remplis de sang.
Ces vaisseaux étaient considérables, aplatis , à parois extrêmement minces, largement ramifiés, dépourvus de flexuosités et présentant tous les caractères apparents des vaisseaux veineux. Les vaisseaux les plus considérables occupaient la région postérieure du kyste ; tous les vaisseaux de cette région postérieure convergeaient de haut en bas vers un tronc veineux considérable qui se détachait inférieurement du kyste auquel il était uni })ar du tissu cellulaire , et qui allait se rendre soit dans une veine hypogastrique, soit dans une veine ovarienne. La direction verticale de haut en bas de ce tronc veineux milite en faveur de la veine hypogastrique.
Des vaisseaux beaucoup moins considérables, toujours d'apparence veineuse , se voyaient à la région antérieure du kyste, parcouraient sans flexuosités cette région, formante l'aide de leurs anastomoses, par inosculation comme autant de cercles ou d ellipses, et se portaient en majeure partie de bas en haut pour aller se jeter dans les vaisseaux veineux de la région postérieure. Un petit nombre de ces vaisseaux veineux de la ré^^ion antérieure se dirigeait de haut en bas pour aller se jeter dans quelques veines utérines.
Ces vaisseaux veineux étaient disposés suivant deux couches, savoir : une couche superficielle sous-péritonéale qui était formée par les vaisseaux les plus considérables ; une couche profonde à laquelle appartenaient les vaisseaux d'un moindre calibre.
Il m'a été facile de séparer le kyste en deux lames ou couches bien distinctes, l'une superficielle, l'autre profonde.
1° La couche superficielle fjui était la plus mince, revêtue par le péritoine qui lui était intimement uni contenait dans son épaisseur les troncs veineux les plus considé-
tlOS ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÊNÉHALE.
rables : on aurait dit des sinus veineux anaîo^'uesà ceux de la dure-mère : la paroi superficielle de ces sinus éiait tellement ténue, qu'elle paraissait constituée par le péritoine seul ;
2" La couche fihreuse , profonde , très dense , très épaisse, très résistante, présentait à sa Face interne qui était en contact avec le liquide une multitude imiombrable de vaisseaux rauieux peu considérables (pii paraissaient à nu ; ces vaisseaux avaient tous rap|)arence veineuse; les vaisseaux (pii en émanaient traveisaient la C()U(;lie rd)reuse profonde pour se jeter dans les veines superficielles. Le li(piide contenu dans la poche était séreux, j^arfaitement limpide, et, comme de coutume^ très char<;é en albumine.
La portion pelvienne du kyste avait des parois beaucoup moins épaisses (jue le reste du kyste ; aussi éiait-elle transparente : une multitude de lîùsceaux fibreux disposés, suivant diveises directions, étaient tassés tout autour de la base de cette espèce cra])pcndice , et lui formaient ime espèce de collet.
Le fait qui j)récède m'a paru pouvoir servir de type pour les kystes séreux umioculaiies de fovaire , et quant à leurs rapports et quant à leur structure.
Étudions maintenant d'une manière {générale, et les rapports et la structure des kystes de fovaire.
Rapports généraux des kystes de l'ovaire.
Il résulte de l'observation précédente, comme aussi de tous les autres faits que j'ai lecueillis sur les rapports des kystes de fovaire, les données suivantes ;
1° Rapports (les kysles ovariques avec les parois abdomi" miles. Les kystes de l'ovaiic; sont constaniment en rapport immédiat dans toute leur liautCLU' avec la paroi abdominalr aniérietire ; jamai?, dans aucun cas , il ne peut v
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSAS. /i09
avoir d'anse intestina'e inleriiiédiaire. Les kystes de Tovaire , comme I utérus cliargé du f)roduit de la conception , restent toujours filiales à la paroi abdominale antérieure, refoulant constamment au-dessus d'eux toutes les circonvolutions intestinales.
Je ne connais qu'un seul orjjane qui puisse être interposé à la paroi abdominale et au kyste , comme aussi à la piiroi abdominale et à l'utérus , c'est Tépiploon. Telle était la disposition d'un kyste de Tovaire présenté à la Société auatomi(jue par M. E. Cloquet (1). L'épiploon ayant adhéré à la paroi abdominale antérieure préalablement au dévelopj^ement du kyste , y était resté attaché. Il suffirait d'ailleurs d'une adhérence du bord inîérieur de lépiploon à la partie inférieure de l'abdomen pour produire ce résultat.
La présence du grand épiploon entre la paroi abdominale et les kystes ne pouriait-elle pas devenir la source d'une hémorrhagie , si le trocart traversait un des gros vaisseaux de ce repli membraneux?
Ordinairement le kvste ovarien est libre de toute adhérence avec les parois abdominales ; et, chose bien remarquable, il est assez rare de rencontrer cette adhérence après la ponction, même dans le point qui a été perforé, ce qui tient sans doute au défaut de parallélisme, qui s'établit après la ponction entre le point perforé du kyste et le point perforé de la paroi abdominale.
2o Rapports du kyste de C ovaire avec V utérus. L'utérus est en général placé au-devant de la partie inférieure du kyste ovarique auquel il adhère souvent par des liens celluleux plus ou moins serrés. Ce rapport , que j'ai longtemps considéré comme constant à raison de sa fréquence, est la conséquence naturelle de la position de l'ovaire dans l'épaisseur de l'aileron postérieur du liga-
(0 RuIleJin? , »^4'i p. -f i i.
ment large, et par conséquent sur un plan postérieur à la trompe utérine. Cependant j'ai vu trois cas dans lesquels Tutérus était en rapport avec la face postérieure du kyste pvarique , et je n'ai pu me rendre compte de ces imis qu'en admettant que dans les premiers temps de son développement, l'ovaire kysteux, situé d'abord derrière l'utérus , avait passé par-dessus la trompe et le bord supérieur de l'utérus pour se j^lacer au-devant d'eux.
7i^ Déplacement diastasique et déformation de Vutérus. L'utérus subit très souvent dans le cas de kyste de l'ovaire un déplacement diastasique ou déviation et des déformations extrêmement reinar(juables. Souvent le diamètre vertical de l'utérus est augmenté, le museau de tanche complétementeffacé ; non moins souvent l'angle supérieur de l'utérus correspondant à l'ovaire kysteux, présente une élongaiion remarquable par suite de la traction exercée par le kyste sur cet angle. L'élongation la plus considérable que j'aie rencontrée avait lieu précisément dans un des cas qui m'a offert la situation insolite de l'utérus à la partie postérieure et inférieure du kyste. L'angle supérieur gauche de l'utérus (c'était un kyste de l'ovaire gauche) se prolongeait dans une étendue de 10 à 12 centimètres (de Z kf\ pouces), sous la forme d'un petit canal cylindrique que j'ai pris d'abord pour la trompe, mais cjui en était parfaitement distinct par sa structure : c'était vraiment l'image de la corne utérine des animaux. En outre , le col utérin était considérablement allongé et le museau de tanche complètement effacé. J'ai été curieux de mesurer la longueur de l'utérus depuis le museau de tanche jusqu'au |)oint de jonction de la corne utérine gauche avec la trompe; elle était d'un pied moins cpielqnes lignes.
En même temps (|ue l'utérus subit une déformation et une élongation aiissi remarquables , lesquelles se produisent pres(pie exclusivement aux dépens de l'angle utérin correspondant à l'ovaire kysteux, l'utérus tout entier subit
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. Ail
une grande déviation dans son axe, qui est presque toujours très obliquement dirigé , quelquefois même horizontal. Enfin il n'est pas fort rare de voir des cas dans lesquels l'utérus n'a subi aucun changement remarquable ni dans sa forme ni dans sa direction.
U° Etat des annexes de f utérus, des trompes, des ligaments ronds, de Vovaire du côté sain. La trompe du côté sain n'offre rien de particulier; il n'en est pas de même de celle du côté malade. Disons d'abord (jue cette trompe partage la situation de l'utérus par rapport au kyste , et qu'elle est antérieure ou postérieure à ce dernier, suivant que Tutérus occupe l'une ou l'autre de ces régions. Son développement en longueur est considérable, souvent elle mesure comme une écharpe très obliquement étendue de bas en haut et de dedans en dehors, la plus grande partie de la région antérieure du kyste : en même temps qu'elle s'allonge, la trompe utérine augmente beaucoup de capacité surtout au niveau de son pavillon et de la portion qui l'avoisine dans un tiers au moins de sa longueur. Dans un cas le pavillon pouvait facilement admettre le pouce. J'ai vu une fois la trompe hydropique former une demiceinture conoïde obliquement jetée au-devant du kyste.
L'aileron de la trompe suit la trompe dans son élongation ; il se présente sous l'aspect d'un repli falciforme ordinairement libre, quelquefois adhérent à la tumeur. Le ligament rond correspondant au kyste ne présente rien de particulier; mais celui du côté sain est considérablement hypertrophié et comme longueur et comme volume, ce qui tient, sans aucun doute , à la traction exercée par l'ovaire malade sur l'utérus et par conséquent sur le ligament rond.
L'ovaire du côté sain ne présente rien de particulier ; je l'ai trouvé plusieurs f(]is afTecté d'un commencement d'hydropisie, et situé au devant du grand kyste. Point de vestige de l'ovaire du côté malade.
Al 2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
Hyj)ertroj)hie et élon^ation de la trompe du côté malade, liy|)erlr()j)hie du li^jament rond du côté sain; telles sont les pariiculariiés les plus remanpiables des annexes de l'utérus.
5° Rapports du kyste ovariqiœ avec les intestins grêles et gros. L'intesliu grêle est toujours refoulé eu haut et en arrière par la tumeur; et lors(]ue le kyste de l'ovaire atteint réj>i[jaslre, l'intesliu ^ré'e occupe presque eu entier Thypoclioudre (jauclie au-devant et au-desst)us de l'estomac.
L'arc du côlon partage le soi t de l'intestin grée dans sa moitié nauclie; sa uioilié droite est reçue dans l'hvpoclionrire droit au-dessous du foie.
Le cœcum, les côlons ascendant et descendant, l'iSiliacpie et le rectum restent seuls eu place, et la posiiion du {;ros intestin derrière le kyste peut être déterminée par la percussion des régions lombaires. J'ai observé un cas danslecpiel le cœcum et le côlon ascendant n'occupaient pas leur place accoutumée, mais bien la partie supérieure de l'abdomen. Ils avaient été refoulés en haut [)ar la tumeur, et parcousécjuent comj)létement détachés de la paroi postérieurede l'abdomen : ils étaient recouverts par le péritoine dans toute leur circonférence, et descendaient un peu audevant de la paitie la |)lus élevée du kyste.
D après ces rapports du canal intestinal avec le kyste ovaricpje (I), il est évident que l'intestin giêle et l'arc du côlon, toujours refoulés en haut et en arrièie parla tumeur, ne doivent pas éprouver de compression : la conij)ress!on de l'intestin et j)ar conséquent la rétention des matières fécales ne pourraient donc avoir lieu que sur la |)ortiou du gros intestin restée en |)lace.Or, je n'ai observé qu'un seul cas d'étranglement du gros intestin produit j)ar un kyste de l'ovaire. C'était chez une dame pour laquelle j'avais été appelé à Amiens, six semaines après 1 invasion d'acci-
(i) J'iii leiKontrc une fois plusieurs cinrouvctluiiouH de l'intestin grêle pntrr ]c ]<\-<^tp et la rolonni» lombaire.
dents lp{]ers (]'étrau(]lemeiU ([iii s'étaient présentés d'une manière intermittente, et avaient cédé plusieurs fois sous rinfluence des pur^^jatifs. Ces accidents cousi.>tairnt dans uueconstipaiion oj»iniàtre,avecméiéorisnje de Tahilomenj Lorborvfjmes , crises de douleurs expulirices avec contraction des intestins qui se dessinaient à travers les parois abdominales ; nausées et même vomissements. Les matières fécales péniblement obtenues par les lavements ou par les pur^jatifs , étaient expulsées sons la forme de bandelettes amincies comme passées au laminoir. Je constatai pour cause de ces accidents un kyste de Tovaire dont la plus grande partie remplissait l'excavation pelvienne, et dont une jiariie seulement débordait le détroit supérieur, et était incliné à gaucbe. Je constatai en outre à Taide du loucber rectal tjue le rectnm était comj^rimé par le kyste d'avant en arrière. Les purp,aiifs par le baut et par le bas triomj bèrent de la crise pour laquelle j'avais éié appelé, et de plusieurs autres encore; mais la malade finit par succomber sous Pinfluence des accidents d'un étranglement cbronique. [i'autopsie n'a pas été faite.
Je me suis reproclié de ne pas avoir conseillé dans ce cas la ponction du kyste de lovaire : ce qui nrarréta surtout, c'était 'a consistance du kyste , consistance qui me faisait craindre d'avoir alfaire à un kyste albumineux ou à un kyste aréolaire. Je n'bésiterais pas en pareil cas d'y avoir recours comme an seul moyen de sauver la malade, en faisant cesser immédiatement la cause de couipression qui étreint rinteslin en l'aplatissant contre les j)arois du bassin.
Un pareil accident, la compression du rectum, n'esta craindre que dans la première période du développement du kyste, avant que ce kysie n'ait francbi le détroit supérieur, ascension qui se produit en général à la manière de celle de Tutéius cbargé du produit de la conception. On conçoit qne la compression sur l'intestin doive être d au-
/rl/l ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
tant plus considërabie que le kyste aura une plus grande tension et une plus grande densité.
Structure générale des parois des kystes ovariques.
La structure générale des parois des kystes ovariques doit être étudiée successivement.
1° Dans les kystes à parois membraneuses uniioculaires et multi'ioculaires ;
2^' Dans les kystes à parois aréolaires.
Je dirai, chemin faisant, quelques mots sur les qualités du li(|uide dans ces deux ordres de kystes.
1° Structure des kystes membraneux uniloculaires et multil oculaires
Etude de la poche membraneuse du kysle. lia structure générale des kystes membraneux uniloculaires ou multiloculaires est, à quelque léj(;ère différence près, celle que j'ai indiquée dans Tobservation [)récédente(voy. page û06). C'est une poche blancbâtre, demi-transparente, d'une couleur opaline, d'une épaisseur moyenne de 2 à 3 millimètres. Sa structure est fibreuse; on peut sans doute la diviser en plusieurs couches, mais c^tte division est purement artificielle, et il est impossible d'admettre les quatre tuniques superposées, décrites par le regrettable professeur Dubreuil, de Montpellier, à savoir : en procédant de dehors en dedans, une séreuse, une fibreuse, une musculeuse et une interne d'une nature particulière. Je ne saurais surtout admettre la tunique musculeuse que M. Dubreuil considère comme une es|)èce de peaucier ou de j)annicule charnue, lacjuelle , d'après cet observateur, résulteiait de rhyj)ertrophie d'une enveloj)pe charnue de l'ovaiie, peu apparente dans les conditions ordinaires (1).
Il n'y a , ;i j)roprement parler, dans les kystes de l'ovaire (et encore leur séparation est-elle purement artificielle) que deux coucbes , l'une externe séreuse, périto-
(i) L'ovaire ne présente dans la structure de sa cocjue aucune apparence de hbres musculaireg,
TREIZIÈMK CLASSK. DES iMÉTAMORPHOSES. AI 5
néale , l'autre interne fibreuse : jamais il ne m'a été possible d'enlever la men^brane séieuse sans enlever en même temps une coucbe fibreuse mince, en sorte que la couche externe est vraiment fîbro-séreuse : la couche mterne qui est beaucoup plus épaisse pourrait aussi, à la rigueur, être considérée comme une membrane fibroséreuse dont le feuillet séreux tapisserait la surface interne du kyste ; mais la surface iuterne du kyste n'est pas assez lisse pour qu'on puisse y reconnaître une membrane séreuse autrement que par la sécrétion qui a lieu sur cette surface interne. D'une autre part , dans plusieurs cas, j'ai vu naître de la surface interne du kyste des vé^^étations verruqueuses très denses, de la dureté du tissu corné, lesquelles étaient formées par des papilles juxtaposées dont on ne voyait bien la disposition qu'à l'aide de loupes grossissantes. Ces papilles étaient tantôt isolées, tantôt groupées, tantôt disposées suivant des lignes régulières.
Il n'est pas rare de rencontrer des plaques cartilagineuses ou osseuses comme incrustées dans les parois du kyste. Je dois même signaler, à raison de sa fréquence, une plaque cartilagineuse située à côté du point où le ligament de l'ovaire se continue avec le kyste; plaque cartilagineuse qui pourrait bien être le vestige de la coque ovarienne. J ai rencontré un kyste de l'ovaire, du volume de la tète d'un enfant à terme, à parois osseuses ou ossiformes, épaisses de plusieurs lignes, contenant en même temps que de la sérosité une très grande quantité de cholestérine d'un aspect micacé, semblable à de la stéarine.
Vaisseaux. Les veines du kyste de l'ovaire ont sur les artères une prédominance extrêmement considérable. Ces veines sont disposées suivant deux couches bien distinctes, une couche superficielle et une couche profonde. La couche superficielle est très considérable ; elle se compose de grosses veines creusées dans l'épaisseur de la
couche fibreuse superficielle, ayant beaucoup d'analogie avec les sinus de la dure mère, et comme ces sinus paraissant réduits à leur membrane interne : on dirait que ces vaisseaux sojU situés immédiatement au-dessous du péritoine.
Les vaisseaux de la couche profonde sont, au contraire, extrêmement peu développés, mais en (*énéral très mulli* phés.
Les artères sont relativement beaucoup moins considérables ; leur étude exigerait une in|eciion préalable. Je ne sais si les apj)iéhensions de Delpecli sur le danger d'une ponction qui tomberait sur les artères des parois du kyste lui ont été suggérées par quelque lait pariiculier. Ce qu'il y a de certain, c'est que les seules artères susceptibles de fournir une hémorrhagie inquiétante occupent la partie la plus inférieure de la tumeur ou json pédicule et par conséquent ne sauraient être atteintes par la paracentèse.
l" Qualités du licjuide dans les kystes ovariens uniloculaires et muhiloculaires en générai.
Les kystes ovariques uniloculaires et multiloculaires contiennent en général une sérosité limpide , parhiitement transparente, d'une couleur légèrement citronnée. Il n'est pas fort raie de trouver un iicpiide albumineux à la manière du blanc d'œuf ou consistant et comme collant à la manière de l'eau de gnmme. Il m'est souvent arrivé, après une de»ixièu)e ponction, de trouver le li(juide de couleur rosée, alors (pie dans une première ponction le liquide avait été jiarfaitement limpide. Cette coloration tenait à la matière colorante de la petite quantité de sang qui s'était épanché dans la cavité du kysie ù la suite de la ponction précédente. On peut s'en assurer en recevant ce licpiide rosé dans un verre à vin de Chanq^agne; en quelques heures, il se
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMOnïMlOStS. /j 1 7
forme un piecipité d'une rou!eur roii^je de sang, et le liijuide qni surnage [)re'sente sa limpidiié accoutumée.
La couleur chocolat, marc de café , que Ton observe assez souvent, tient aussi à la présence de la matière colorante du sang. Cette coloration peut se montrer dès la première ponction ; ce qui suppose un épanchement spontané du sang dans la cavité du kyste (1). La couleur chocolat ne s'est |)résentée à mon observation que dans le cas de kyste à liquide albumineux 11 est rare de voir un liquide filant à la première ponction devenir séreux aux ponctions suivantes. La réciproque n'est pas aussi rare.
Lorsque le kyste a été le siège d'une inflammation, on trouve le liquide contenu mêlé à une plus ou moins grande quantité de pus ou de flocons pseudo membraneux.
2" Structure des kystes ovariques arcolaircs et vésiculaires.
Je vais d'abord exposer les caractères anatomiques de tissu des kystes aréolaires, ({ue je ferai suivre de trois observations qui donneront une idée assez couiplète des diverses formes que peuvent revêtir ces kystes.
Caractères analomiques de tissu des kystes aréolaires et vésiculaires de l'ovaire. Que de vai iétés dans la structure de ces kystes depuis les vésicules du volume d'une orange jusqu'à ces aréoles qui présentent la disposition d'un tissu caverneux!
Le tissu des kystes aréolaires de l'ovaiie se présente donc sous l'aspect d'aréoles, d'alvéoles, de vésicules, de capacités très inégales dans les différents kystes, et même ordinairement dans les diverses parties d'un même kyste. Quelquefois la coupe de ces aréoles ou alvé jles est
(1) L'analyse d'un li(|inde bouibenx, couleur de café moulu, retiré d'un kyste de l'ovaire, fait par M. Julia Fontenelle {Arch. (je'n. de méd.)^ a donné les résultats suivants : Sur 8 litres 25 centilitres , il y avait 97 {^ranimes d'albumine; {^élatine en gele'e, 33s',8; phosphate de soude, 3,5 ; hydrochluiate de soude, 1,9, Je m'étonne qu'il n'ait pas été fait mention de la matière colorante.
très régulière, polygonale, et représente assez exactement celle d une ruche à miel. Les cellules ou aréoles sont tantôt communicantes, tantôt non communicantes; leurs parois sont fibreuses, très résistantes, et leur résistance est j;énéralement en raison inverse de leur capacité. Le tissu aréolaire ne contient jamais de sérosité , mais bien un litpiide filant conmie le blanc d'œuF, quehjuefois une matière gélatineuse; ordinairement transparent, le liquide contenu est quelquefois opacjue à la manière du blanc d'œuf épaissi par la coction ou diversement coloré. Dans tous ces cas, le li(juide ne s'écoule que très incomplètement ou pas du tout par les ponctions ou incisions qui sont pratiquées au kyste : ce n'est que par une pression directe qu'on peut en obtenir une certaine tjuanlité.
Lorsque le tissu aréolaire du kyste est à très petites mailles, il présente une très grande analogie avec le cancer aréolaire etgélatiniforme, et cependant rien n indique que les kystes aréolaires de Tovaire, maladies essentiellement locales et bénignes, quant à leur nature organique, appartiennent, en (pioi que ce soit, à la tribu des nialadies cancéieuses. Dépouillées du liquide visqueux qui les remplit, ces aréoles à petites mailles offrent assez bien Taspect du tissu éreciile.
11 est des kystes de l'ovaire qui sont exclusivement composés de tissu aréolaire. Il eu est dans lesquels le tissu aréolaire ne forme qu'une partie de la tumeur, le reste de cette tumeur étant constitué par un kyste uniloculaire ou multiloculaire.
iNous avons déjà parlé des kystes uniloculaires végétants dans lescjuels des végétations, pédiculces ou non pédiculées, constituées par du tissu aréolaire, proéminent à la facti imerne du kyste, il n'est pas rare de voir ces tumeurs proéminer exclusivement à l'extérieur du kyste, ou bien proéminer à la fois et à l'extérieur et à lintérieur.
Tissu aréolaire pariétal. Une variété non moins intéres-
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. lii^
saïUe est celle dans laquelle le tissu aréolaire se trouve * comme infiltré dans l'épaisseur des parois d'un kyste uniloculaire, constituant une espèce de gâteau spongieux qui occupe une étendue et une épaisseur plus ou moins considérables (1).
Quelques Faits particuliers donneront une idée plus complète encore de la foime aréolaire des kystes de l'ovaire.
1" Exemple de kyste ovarique uniloculaîre végétant (2). U ne femme de la Salpétrière, âgée de soixante ans, portait depuis un grand nombre d'années une tumeur abdominale dont le poids et le volume rendaient la progression extrêmement difficile : c'était bien évidemment une tumeur enkystée ; mais l'exploration de labdomen me permit de reconnaître que la partie inférieure de la pocbe ollrait de grosses masses bosselées extrêmement dures et parfaitement distinctes les unes des autres. La malade sollicitait depuis longtemps la ponction ; je ne m'y décidai, vu la nature évidemment composée de la tumeur, que lorsque le dépérissement, l'insomnie, l'opi^ression et les souffrances habituelles m'eurent annoncé qu'il était temps de passer par-dessus tous les inconvénients de la paracentèse. La présence des masses bosselées dut faire choisir pour le lieu delà ponction un point autre que la légion occupée par les tumeurs ; plongé dans !e lieu d'élection accoutumé, le trocart serait tombé sur une d'elles. Je choisis la ligne blanche , et je recommandai l'emploi d'un très gros trocart, présumant bien que le liquide était aibuunneux. C'était, en effet, un liquide albumineux, mais filant, qui
(i) J'ai vu plusieurs fois ce tissu aréolaire développé dans l'épaisseur des parois dun kyste séreux uniloculaire, consùiuer des masses' pediculées, libres d'ailleurs dans tout le reste de leur surface, coniiguës sans liquide interniédiaire, et remplissant complètement des kystes foi mes dans l'épaisseur de ces parois, ^ous verrons plus tard qu'il existe également des kystes mammaires sans litjuide, remplis de vé^jétations bypertropliiques.
(2) yoyjd Jnatomie pathologique (lu corps hu7nain^\Xy* livr. explication de la planche 1 ",
/i20 ANATOMin PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
heureusement puts'écoulerlihrement par la (grosse canule.
Cette femme fut ponctionnée huit fois, à des intervalles divers, et à cha'jue fois elle recouvrait des forces, de l'appétit et la faculté de maicher. Après la ponction, la tumeur était réduite à des masses dures, mobiles les unes sur les autres, dont Tensemble constituait environ le quart de son volume. Des accidents survinrent à plusieurs reprises à la suite de ces ponctions. Une fois , la malade éprouva tous les symptômesde la péritonite la plus iniense. Je la crus perdue. Le traitement antiphlogisticpje le plus éneryicpje, les sai{>nées générales ei locales firent toujber les symj)tomes inflaunuatoire.s , et la malade guérit. La huitième poncùon avait été suivie d'accidents inflammatoires subaigus du côté de Tabdomen , de fièvre lente, de douleurs Je soupçonnai une inflammation des parois du kyste; accident assez fré(juent à la suite de la |)onction dans l'hydropisie enkystée de Tovaire, et qui me lait re* douter la ponction dans l'hydropisie enkystée beaucoup plus que dans l'hydropisie ascite ordinaire.
La malade, éj)uisée et fébricitante , sollicitait avec instance une neuvième ponction. Vaincu par ses instances et persuadé d'ailleurs cpje Tévacuation du li(juide [)ourrait prolonger sa vie de quelques jours, je m'y décidai. J'acquis alors la conviction de linllammaiion du kyste. Jusque là, en effet, le liquide évacué par la ponction avait été albumineux , filant, j)ar(aitcment transj)arent : celui de la neuvième ponction fut trouble, mêlé de pus. La malade sembla se ranimer |)cn(laiu (juelques jours , mais elle ne larda j)as à succomber d'éj)uisemeut , la tumeur ayant déjà repris un volume considérable.
A l'ouverture, nous trouvâmes (pie \c. kvste adhérait aux parois abdominales par des liens celluleux , faciles à rompre a Taidedc; la plus lé{;èi etraciion. Ce kyste s'enfonçait un peu dans l'cxcavaiion du bassin. Comme on le soulevait pour le d( tacher, son jjoids l'avant entraîné, les
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. Il2i
liens qui l'unissaient à l'niérus ont été rompus, la tumeur est tombée de la table sur les dalles où elle s'est crevée, et aussitôt s'est écoulée une (grande quantité de liquide trouble, semblable à celui qui avait été retiré par la dernière ponction.
De la surface interne du kyste , qui était tapissé par une fausse membrane épaisse, naissaient plusieurs masses spbéroïdales irrégulièies en volume, dont la plus petite avait celui d une aveline, et la plus grosse celui d'une [jrosse pomme de reinette. Elles adbéraient par un gros pédicule. Leur surface, lisse, demi-transparente, permettait de déterminer, préalablement à toute incision, la disposition aréolaire ou celluleusede leur tissu. La coupe de ces tumeurs a montré que ces végétations étaient constituées par des cellules de capacité variable, qui n'avaient aucune communication les unes avec les autres. Quand on ouvrait une de ces cellules , on voyait les cellules voisines faire saillie dans la cellule ouverte, de manière à donner à cette dernière une forme cuboïde.
Les paroisdeces cellulesétaientd'ailleurs très résistantes, ici transparentes, là 0[)aques. Leur structure était fibreuse; le liquide contenu était transparent etalbumineux pour le plus grand nonibie des cellules , trouble et purulent pour les autres, d'où il résultait que ces tumeurs n'avaient pas été entièrement étran^jères à Tinflammation des parois du kvste. Indépendamuient de ces tumeurs s|)héroï(lales, qui proéminaient à la face interne de la poche, les parois du kyste contenaient dans leur épaisseur un gâteau aréolaire ayant la forme, l'aspect et le diamètre du placenta. Ce gâteau aréolaire avait la même structure que la tumeur (1). C'était en queUpie sorte une tumeur épanouie dans l'épaisseur des parois du kyste. J ai bien souvent rencontré une disposition seud)lable.
(i) II serait ma'hcmeux que dans un cas semblable le trocart tombât 6Mr \('. liou ornipé p.ir if (ifâtcau nrcolairc.
7r22 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
2^ Exemple de kyste aréolaire a cellules communicantes. J'ai décrit et fait représenter cet ovaire sous le titre de Kyste multllnculaire et gélatiniforine de l ovaire [Anat. i^nth., V' livr., pi. 3).
Celte hydiopisie enkystée de Tovaire avait été prise pour une ascite, et cependant la fluctuation était obscure. La ponction ayant paru nécessaire, et une première ponction n'ayant donné issue à aucun liquide , on eut immédiatement recours à une deuxième qui fut sans résullat, puis à une troisième qui amena une cuillerée de li(piide gélatineux, jaunâtre, et démontra l'inutilité de nouvelles tentatives. La malade s'éteignit le lendemain. A l'ouverture, on trouva que la tumeur remplissait la presque totalité de l'abdomen, refoulant en haut le foie, Testomac et Tare du côlon, et par consécpient le diapbragme; comprimant les intestins grêles, (|ui avaient été repoussés derrière elle, de chaque côté de la colonne vertébrale, et plongeant d'une autre part dans le petit bassin en se moulant sur l'angle sacro vertébral.
Cette tumeur était irrégulièrement bosselée, libre de toutes parts, excepté du côté de l'utérus, (|ui occupait sa partie antérieure et supérieure, et(jui était considérablement déformé, obli(piement allongé de gauche à droite, sans doute à cause des tractions exercées par la tumeur sur son angle supérieur droit. A gauche, on reconnaissait très bien le ligament lar^je, non déformé, la tron)pe utérine, l'ovaire aiiophié, le ligament rond deux fois plus volumineux que celui de l'autre côté, et il était aisé de voir que l'hypertrophie et rallongement du ligament rond gauche tenaient à la traction exercée sur lui par la tumeur. A droite j on voyait également le ligament rond, la trompe utérine verticalement dirigée de haut en bas et sillonnant la partie antéiieme de la tumeur; on put distinguer toutes les franges de la trompe (jui étaient libres, moins une qui était adhércMilr. A droite aussi , on reconnaissait parfaite-
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. tl2Z
ment le ligament large (icformé, et même le li{>,ament de Tovaire; mais point d'ovaire droit, et à sa place l'énorme tumeur : cette tumeur, inégalement bosselée à sa surface, parcourue par un grand nombre de vaisseaux veineux très volumineux, très flexueux, aplatis, était divisée par des cloisons plus ou moins complètes en un nrimbre prodigieux de compartiments ou loges subdivisées encore [)ar des cloisons incomplètes ou brides secondaires. Ces loges, d'inégale capacité , communiquaient toutes entre elles au moyen d'ouvertures circulaires étroites, faites comme par emporte-j)ièce. Les parois des cellules étaient parcourues par des veinules extrêmement multipliées. La matière contenue était semblable à de la gelée transparente offrant çà et là une teinte jaunâtre, verdâtre, et dans quelques points une couleur blanche semblable à du blanc d'œuf à moitié cuit. Cette matière s écoulait lentement des larges ouvertures pratiquées aux parois de la pocbe , ce qui expli(jue pourquoi elle n'avait pas pu être évacuée par la ponction.
La texture des parois des cellules est dense et fibreuse ; ces parois résistent à la traction à la manière du tissu fibreux : dans quelques points, les cloisons intermédiaires semblent tenir le milieu entre le tissu fibreuxetlecartilage.
Ce kyste présentait ceci de remar(juable, qu'à côté de masses de tissu aréolaire on rencontrait de très vastes cellules, en sorte qu'il établit, pour ainsi dire, le passage entre les kystes multdoculaires et les kystes aréolaires.
3" Exemple de kyste ovarique composé , à savoir : uniloculaire dans le tiers supérieur^ aréolaire dans les deux tiers inférieurs qui constituaient deux groupes bien distincts (voyez XXV" livr., pi. 1 ). On ne pouvait douter que ce kyste nVût été formé aux dépens de l'ovaire droit, car il tenait à l'utérus à l'aide d'un corilon fibreux long et grêle, lequel naissait du bord correspondant de l'utérus, dans le lieu précis d'où se détache le ligament de l'ovaire.
424 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉnALK.
La tumeur ovarienne présentait deux parties bien distinctes :
i^ Un grand kyste uniloculaire qui formait le tiers supérieur de la tumeur; 2° un tissu aréolaire qui constituait les deux tiers inférieurs de cette tumeur et dont la coupe a été fi^jurée avec beaucojq) d'exactitude. La planche l'"^,XX V*' livraison, rend bien mieuxque je ne pourrais le faire par une description toutes les variétés de forme et d'aspect que présentent les cellules qui formaient deux groupes bien distincts , l'un supérieur, Tantre inférieur, susceptibles de séparation. Ces cellules , qui représentent assez bien une ruche à miel, étaient toutes reu)plies d'un liquide albumiueux,^ ayant la consistance du blanc d'œuf , transparent dans Timmense majorité des cellules , brunâtre ou noirâtre dans quelques-unes.
La coupe présente des cellules complètement fermées et des cellules communicantes. Il est aisé de voir que la plupart de ces cellules sont complètement isolées les unes des autres; rjue, lorsqu'elles communi{pient entre elles, c'est toujours en petit nombre ; que les orifices de communication sont petits et faits comme avec un em- ])orie-pièce. Les cloisons de sé[)aration de ces cellules sont toujours composées de deux lamelles, dont chacune appartient à la cellule correspondante. Ces lamedes fibreuses sont très résistantes, dures, transj)arentes : ici très ténues, là plus é|)aisses.
Lescellulesles plus considérables, etsurtout les cellules oblongues, présentent souvent des valvules ou rej)lis tantôt parallèles, tantôt per, endiculaires à leurs parois; (juel- (juelois on voyait deux valvules juxtaj)o>ées cpii représentaient exacieineut la disposition des valvules veineuses
Tels sont les caractères anaioniûpœs des kystes de Tovairc. Éludions maintenant les caractères cliniques cpii en dérivent, et sous le rat)port du dijignostic, et sous le rapport do la thérapeutique.
TREIZIÈME CLAS:)K. DES iVlÊTA^iORPHOSES. 425
Conséquences pratiques relatives au diagnostic. Le kyste ovarique restant toujours fidèle à la [)ar()i antérieure de labdomen , tandis que les intestins sont toujours fidèles à la paroi postérieure à laquelle ils sont attachés, il est évident (pie la percussion doit donner un son mat uniforme dans tome la hauteur et dans toute lalar^jeurdu kyste, et que cette niatité sera tout à fait indéj»endante des différentes altitudes qu'on fera prendre à la malade.
Sous ce rapport , on ne peut conf )ndre 1 hydropisie enkystée de l'ovaire (pi'avec la (!jrossesse , qu'avec la vessie énormément distendue , qu'avec les kystes hydatiques de Tépiploon , et enfin qu'avec un kyste purulent situé entre la paroi abdounnaîe et les viscères abdominaux : la coïncidence de l'hydropisie enkystée de l'ovaire et de l'hydropisie ascite peut jeter sur le diagnostic une grande obscurité.
Voici le résumé d'un h'\t de ce genre que j'ai observé dans mon service à l'hôpital de la Charité :
Cas de coïncidence d'un kyste multiloculaire de l'ovaire et dune hydropisie ascite. Une jeune femn)e me présenta tous les caractères d'unehydropisieascite. Après quelques mois de séjour à rh6j>ital, la ponction étant devenue indispensable , elle fut pratiquée. Le liquide ayant été évacué , je reconnus à la partie inférieure de l'abdomen une tumeur bosselée, fluctuante, kysteuse, qui me parut être un kyste de l'ovaire multiloculaire. Je me demandai si je ne m'étais pas trompé, si c'était bien à une hydropisie ascite que j'avais affaire, ou bien à un kyste ovarique multiloculaire dont la grande poche aurait été prise pour une ascite ; mais les signes cara< térisii(|ues de l'hydropisie ascite m'avaient paru trop évidents pour que je pusse m'arréter à cette supposition. Trente-sejjt ponctions devinrent successivement nécessaires, et à chaque fois je reconnus la même disposition. Sur la foi de la promesse mensongère d'une cure radicale, la malade sortit de l'hôpital pour
entrer dans une maison (ie santé, où trois ponctions lui furent j^ratiquées. A thaque fois la canule fut laissée à demeure pendant cinq jours ; à la suite de la troisième ponction, la malade éprouva des accidents de j)éritonite tellement graves, que le chef de l'établissement, craignant qu'elle ne mourût chez lui, la fit transporter à Thôpital de la Charité, où elle demanda à rentrer dans mon service, et où elle succomba quehpies jours après.
A l'ouverture, je trouvai tous les caractères anatomiques de la péritonite chronique : couleur bleue du péritoine; adhérences, les unes filamenteuses, les autres fibreuses ; il existait une tumeur ovarienne formée par cinq kystes séreux d'inégal volume, non communicants ; de la face interne de chacun de ces ky.'^ies naissaient de petites végétations verruqueuses irré^ulières (1).
Dans le cas suivant, j'ai eu le malheur de prendre des kystes acéphalocystes multiples développés dans le grand épiploon pour une hydropisie enkystée de Tovaire. La mort par j)éritouiie suraiguë a été la suite de la ponction.
Voici cette observation en détail : puisse-t-elle prévenir de semblables erreurs !
Kyste acéphalocyste multiple de f épiploon pris pour un kyste ovarique mulûloculaire. Une jeune fille de vingttrois ans est entrée dans mon service à la Charité, en octobre 1852, pour une tinneur abdominale qui me parut présenter tous les caractères d'une hydropisie enkystée multiloculaire de l'ovaire. Cette tumeur était molle, fluctuante dans la plus grande j)artie de son étendue; dans le reste de son étendue, c'est-à-dire à sa circonférence, elle était dure, formée par des masses
(i) Je me suis demandé quelle pouvait être la cause de cette hydropisie ascite coïncidant avec une liydiopisie enkystée de l'ovaire. L'absence de toute autre cause d'a>cite chez cette malade ma porté à penser que riiv'lropisie péritonéalc avait bien pu r(*(;onnaître pour cause le kyste ovarique. (^e n'est pas d'ailleurs la seule fois que j'aie eu occasion d'ob- Sjerver cette coïncidence.
sphéroïdales bien distinctes, dont quelques-unes étaient douloureuses à la pression. L'état général était d'ailleurs excellent : embonpoint , fraîcbeur remarquable , appétit; apyrexie couiplrte; point de canse connue du développement de cette tumeur. Ma première pensée fut de ne rien faire, et plût au ciel (jue je n'eusse pas changé d'avis! Maisbientôt cette jeune fille se plaignit de douleurs vives, surtout à Ja partie latérale droite de Fabdomen , où la pression était devenue ti es douloureuse. Une de ses voisines, affectée d'asciie par cirrhose, venait d'être grandement soulagée par la ponction : elle me demandait le même soulagement. J'étudiai sa tumeur avec plus de soin encore, et je constatai de nouveau que la tumeur était molle, fluctuante dans la plus grande partie de son étendue, et sen)blait divisée par un rétrécissement léger en deux parties inégales : l'une , droite, plus considérable; l'autre, gauche, plus petite; mais je constatai aussi que l'impulsion imprimée au liquide par un choc léger et brusque (par chiquenaude) sur l'un des côtés de la tumeur n'était pas transmise de l'autre côté. Si , au contraire, je pressais largement d'une main la partie latérale droite de la tumeur, l'autre main, appliquée sur la partie latérale gauche, était fortement soulevée comme si le liquide était contenu dans une seule et même poche. J'en conclus ou qu'il n'existait qu'une seule poche, ou bien qu'il existait deux poches accolées non communicantes, ou bien enfin que la qualité du liquide contenu ne lui permettait pas cet ébranlement général, d'où résulte le choc par contre coup(l). J'hésitais encore à faire pratiquer la ponction; mais les douleurs atigmentaient toujours , et,per-
(i) La fluctuation est le résultat du dp'placement en masse de la partie contenue, qui peut être molle ou liquide; le choc par contre-coup est le résultat d'un ébranlement moléculaire, ébranlement produit par une percussion très rapide brusquement imprimée sur le point diamétralement opposé à celui qu'on explore à Taide de l'autre main.
A28 ÀNATOxMIE l'ATHOLOOgUE GÉNÉRALE.
suadé (jueces douleurs étaient la consecjuencede la distension delapocheprincij3ale, je me décidai à la ponction, en recommandant à l'interne (M. Galiet) de choisir un trocart du plus (jrand diamètre, dans la pensée (jue, comme dans la |)lupart des kystes ovarirpies multiloculaires, nous allions rencontrer un lirpiide filant à la manière du blanc d œuf. Relativement au lieu de la pouciion, j'hésitai quelque teu)ps entre le côté gauche et le côté droit. Malheureusement j'optai pour le côté gauche, par la seule raison que la tumeur était plus proéminente de ce côté.
La ponction est pratiquée pendant que je faisais ma visite; il s'échappe ((uehjues cuillerées d'un liquide purulent qui s'arrête brusquement. Je suis appelé : à Taide d'un stylet introduit dans la canule, nous favorisons la sortie de flocons que je crus d'abord pseudo-membraneux. Ces flocons sortis, le liquide reparaît, puis cesse de couler, puis reparaît, à chaque fois que nous retirons à l'aide de pinces les flocons d'albumine qui obturent la canule ; une pression exercée au voisinage en favorise la sortie , puis le liquide s'ai'réte définitivement. Je retire la canule, le liquide continue à suinter par la petite j)laie, et nous favorisons encore sa sortie par une douce pression. Alors seulement la pensée me vient que le prétendu kyste muliiloculaire de l'ovaire ])Ouvait bien n'être qu'un grou|)e de kystes acéphalocystes ; que les prétendus flocons pseudo-mendjraneux que j'avais cru recoimaîire pouvaient bien n'être cpie des fragments d'acéphalocy^tes. La vérité se présenta alors à mes yeux avec toutes ses conséquences, car j'avais observé un cas ana'ogue : le licpiide purident contenu dans la poche allait s'épancher dans labdonien et une péritonite suraiguë alhiit se produire. J'examinai donc avec |)lus d'attention les flocons retirés : c'étaient en effet des débris opacpies de membranes a( é|)halocystes.
J'annonçai des accidents aussi prompts (pie formidables,
TREIZIÈME CLASSE. DES Mi-TAMORPHOSES. Zl2^
et en effet qiie!(]iios heures après la ponction, frisson avec tremblement, allération profonde de la face, dépression extrême du pouls , douleur abdominale excessivement vive, ballonnement du ventre.
Le lendemain, sueur (glaciale; mort le troisième jour, au milieu des plus vives douleurs.
Ouverture. Péritonite purulente (de 5 à 6 litres de pus dans Tabdomen ) : ce pus éfait lé(][èrement rosé, mêlé de flocons pseudo-membraneux. Une couche pseudo-membraneuse mince tapisse la totalité du péritoine qui est excessivement rouge et parsemé de larges plaques rouge foncé, rouge nnir, avec extravasation sanguine. Je n'ai jamais vu de coloration plus intense du péritoine enflammé. Je reconnus tout de suite que nous avions eu affaire non à un kyste de Tovaire, mais à une masse de kystes acéphalocysies développés dans l'épaisseur de Tépiploon; masse acéphalocyste analogue à celle que j'ai fait représenter (pi. 1 et 2, livi. XIX). Cette masse, libre dans sa moitié gauche, adhérait par des liens celluJeux, nombreux et très résistants , à la moitié droite des parois abdominales. J'acquis donc la triste certitude que si, au lieu d'avoir été pratiquée à gauche, la ponction avait été faite à dioite, la ponction amait eu sans doute le même lésultat négatif entant que ponction, mais elle n'aurait pas été suivie d'épanchement dans la cavité péiitonéale, et par conséquent de péritonite mortelle
Cette masse de kystes bydatiques de volumes très divers, non-seulement remplissait une bonne partie de Tabdomen , mais encore plongeait dans l'excavation pelvienne, qu'elle remplissait entièrement, et s'enfonçait entre l'utérus et le vagin, qui étaient en avant, et le rectum, qui était en arrière, de telle sorte qu'on aurait pu facilement atteindre cette niasse hydatique, pendant la vie, par le toucher rectal aussi bien que par le toucher vaginal. Les deux ovaires étaient parfaitement sains, ainsi que
/430 ANATOiMlE PATHOLOGIQUE GÉNÉHALE.
la trompe gauche, mais la ttompe droite coiiîmuniquait largement avec le kyste piincipal par son extrémité libre, de telle façDii que les deux tiers externes de la trompe très dilatés couienaient le même liquide que la poche principale. La trompe était d'ailleurs oblitérée du côté de Fuiérus.
C'était bien dans le kyste principal que le trocart avait pénétré. Ce kyste était uniloculaire , mais divisé par des rétrécissements en quatre com[)artiments. Il contenait un liquide purulent semblable à celui qui avait été évacué par la ponction et un grand nombre de débris d'acéphalocYStes. C'étaient ces débris qui , s'enroulant sur eux-mêmes, s'étaient engagés dans la canule du trocart, où ils faisaient bouchon et s'opposaient à Técoulement du liquide. C'était ce grand kyste qui pénétrait dans l'excavation pelvienne.
Indépendamment de ce grand kyste , il y en avait un grand nombre d autres d'inégal volume, dont quelques uns très [)etits. Ces kystes étaient pour la plupart en voie de guérison , ratatinés, remplis d'acéphalocystes vides, fortement pressées les unes contre les autres. Plusieurs de ces poches, qui, comme la poche j)rincipale, avaient été le siège d'une sécrétion purulente , contenaient des débris d'acéphalocystes (1).
Qu'anrait-il fallu faire dans ce cas? S'abstenir.
Dans les cas douteux, en chirurgie conmie en médecine, la médecine expectante est souvent le nec plus ulira de la science. Celui qui a peu vu ne doute de rien; celui qui
(i) Il y avait un petit kyste ncéplialocystc dans le foie, et un autre kypte ac('j)lial(j<ysie ([ui naissait du bord postérieur de la rate.
Ce fait vient paifaiiernerU à ra[)pui de ce (jue j'ai dit ailleurs, à savoir, que les kystes acé,)lialocystes, qui n'ont pas été le siéfje d'un travad morbide, op nonticniieni pas de Ii(pude inlerpose aux kystes ac<;phalocystes ; que les kystes ar<'|)balocystrs (jui contiennent du li(|uide sont des kystes qui ont été le sii'ge d'un travail inflammatoire; alors les membranes se déchirent et le liquide acéphalocyste se mêle au pus.
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTiiMORPHOSËS. 431
a beaucoup vu peut seul envisa(jer ies questions sous tous leurs aspects.
Pour terminer ce qui a trait aux difficultés du diagnostic des kystes de Tovaire, je dirai qu'on peut prendre un kyste péritonéal pour un kyste de Fovaire. J'aurai occasion de mentionner un cas de ce genre.
J'ai pu m'assurer plus d'une fois qu'il était possible de reconnaître par le mode de fluctuation la consistance du liquide contenu dans les kystes ovariques.
Conséquences pratiques relatives au traitement des kystes de l'ovaire.
1» Conséquences pratiques fondées sur les rappor^ts des kystes de iovaire. Relativement à îa ponction, il 6uit de ces rapports que tous les kystes de Tovaire {)Ourraient être attaqués par la ponction par tous les points de la paroi antérieure de 1 abdomen, et qu'un certain nombre, ceux qui plongent dans Texcavalion pelvienne, pourraient être également attaqués par leur extrémité inférieure. Dans ce dernier cas, ils pourraient Tétre également par le rectum ou par le vagin. J'ignore pourquoi les praticiens qui, préoccupés de la cure radicale, ont attaché une grande importance à ouvrir ces kystes par leur partie la plus déclive, ont choisi exclusivement la ponction par ie vagin et ont à peine eu l'idée de faire la ponction par le rectum. Mais je suis loin d'adnjettre que la déclivité de l'ouverture d'écoulement du liquide soit une importante condition de guérison; et c'est pour cette raison que je crois la ponction abdominale bien préférable à la ponction vaginale ou à la ponction rectale. N'oublions pas d'adleurs la différence de rapports qu'affecte le kyste ovarique avec l'utérus auquel il est tantôt antérieur, tantôt postérieur. Or je ne conseillerais la ponction vaginale ou la ponction rectale que dans le cas où le kyste ovarique, situé entre le recium d'une part, l'utérus et le vagin d'une autre part, remplirait tellement l'excavation pelvienne, que la paroi postérieure
/|32 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNl^RALF.
du va(]in serait refoulée et comme inva(]inée dans le va^iii au point de proémmeren avint et de souvrii* à la vulve. Du reste, il ne faut pas oublier que daîis la ponction vaginale ou rectale, c'est à travers la cavité péritonéale qu'on arrive au kyste, et que répanchement dans cette cavité est peut-être plus à reilouter dans ce cas que dans la ponction par fabdomen, précisément à cause de la déclivité de la perforation.
Les rapports immédiats du kyste de l'ovaire avec la paroi antérieure de Tabdomen ont su^^^éré aux cbirurgiens plusieurs méthodes et procédés opératoires, dans le but d'obtenir une cine radicale :
L'incision proposée et pratiquée plusieurs fois avec succès par Ledran, incision qui est peut-être le meilleur moyen de guérison radicale du kyste de l'ovaire, surtout en faisant précéder cette incision de l'emploi des moyens adhésifs qui préviennent répanchemeni.
L'extirpaiion, soit j)ar une grande incision , qui permet d'enlever le kyste en une seule masse, soit par une petite incision, à I aide de lacpielle la poclie, ouverte et vide, est attirée peu à peu au dehors par une espèce d évidement jusqu'à son pédicule ipi'on lie dans les deux cas. Mais qu'est-ce que le pédicule du kyste ovaiicpie? N'()n[)lions pas que c'est l'utérus et ses atmexes. Ce serait donc en dehors de ce pédicule qu'il faudrait faire la lif^ature.
J'avoue que je ne connais pas d'opération plus téméraire quecette extirpation, cpje je repousse de toutes mes forces, bien qu'on invocpie (juehjues succès en sa faveur. Autre chose, en effet, est une 0[)ération grave piatKjuée pour une maladie gi ave qui conq)romet la vie du malade ; autre chose est une opération grave j)rati(juée pour une lésion qui se concilie le plus souvent avec une longue vie et avec une santé pai faite.
Comme conséquence des rapports du kyste ovarique avec les [)arois abdominales , je ne dois pas omettre la
TRFÎZIFME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. /i33
perforation spontanée de ce kyste dans le gros intestin'; perforation spontanée qni suppose une adhérence préalable et une inflammation ulcéreuse ou perforatrice des parois adossées du kyste et de Tintestin. N'oublions pas que ces kystes n'affectent de rapports permanents qu'avec le (jros intestin, et plus particulièrement avec ses portions ascendante et descendante, lesquelles restent toujours en place, surtout la portion descendante : la guérison du kyste peut sans doute être la conséquence de cette communication accidentelle qui peut rester fistuleuse; mais elle devint cause de mort dans un cas rapporté par Brigbt. La malade ayant succombé au bout de (juatre mois, épuisée, dit-on, par une phlegmasie intestinale chronique, on trouva à l'autopsie que le kyste s'était ouvert dans le cœcum ou au commencement du côlon ascendant. Qu'il me soit permis de dire que dans ce cas la mort me paraît devoir être attribuée, non à l'inflammation de l'intestin pour lequel la présence de la sérosité du kyste ne saurait être une cause d'irritation, mais bien au passage des matières fécales de l'intestin dans le kyste : cette interprétation ne ressort-elle pas de la description de la poche qui était formée, dit l'excellent observateur, par un tissu dense d'un pouce d'épaisseur, dont la face interne était rugueuse, comme mamelonnée, plissée sur elle-même et formant des polygones irréguliers séparés par des dépressions profondes. La couleur de cette membrane était d'un noir verdâtre. J'ai cité (1) un fait du même genre : dans un cas de communication du rein converti en kyste avec le côlon descendant , les matières fécales ayant pénétré dans le kyste rénal, devinrent pour ce kyste une cause d'inflammation de mauvaise nature qui entraîna la mort. J'ai également eu occasion d'observer un cas de fistule ovaricorectale mortelle.
(i) ^natomie pathologicjue^ avec planches, XXXVl* livr., jdI. 4.
