III

tunique vaginale ; Fautre, supérieure, plus considérable ; c'était un kyste du cordon testiculaire. Il y avait adhérence intime entre les deux poches, si bien qu'en voulant opérer leur séparation, il y eut rupture de la poche inférieure. Le liquide contenu dans les deux poches était parfaitement transparent : le canal déférent était situé derrière le kyste supérieur qui était développé dans l'épaisseur même du cordon testiculaire.

Kystes du ligament rond chez la femme. On sait que le canal de Nuck, prolongement péritonéal qui est l'analogue de la tunique vaginale de l'homme, persiste assez souvent après la naissance et même jusqu'à l'âge le plus avancé (1), lorsque le travail adhésif qui préside à son oblitération n'a pas eu lieu. Or, il arrive quelquefois cpie ce travail adhésif, au lieu d'occuper toute la longueur du canal, est limité à son orifice de communication avec le péritoine, ou bien à une partie de sa longueur ; on conçoit alors qu un kyste puisse se produire, et c'est ce kyste inguinal analogue de l'hydrocèle de l'homme qui a été désigné par quelques auteurs sous le titre d'Ilydrocèle de la femme.

J'ai décrit (2) sous le titre de Kyste séreux du ligament rondy le fait suivant :

« Une femme portait deux hernies inguinales qui descendaient jusque dans la grande lèvre, étaient molles, complètement réductibles et qui reparaissaient lorsqu'on cessait la conqiression.Du côté gauche, les parties étaient plus fociles à contenir que du côté droit, où elles s'échappaient à la manière d'un liquide. Ce dernier signe et la fluctuation firent juger à M. le professeur Lallement (de la Sidpétrière) que la dernière tumeur était une hydatide : la malade étant morte quelque temps après, M. Lallement trouva du côté droit un sac contenant une anse d'intestin

(l) Analomie descriptive^ t. III, p. 710.

(a) Essai sur Vanat. patliol.^ 18 16, t. I, p. 291,

TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. k5i

iléon : du côté gauche étnit un kyste divisé en deux parties, Tune extérieure, l'autre intérieure, séparées par un rétrécissement sensible : le fond de la portion intérieure débordait le détroit supérieur du bassin; les parois du kyste, minces en dedans, avaient une épaisseur considérable en dehors, d'où Topacité de la tnmeur et Tobscurité du diagnostic. » Ce kyste biloculaire était-il un kyste du ligament rond ou un sac herniaire en bissac oblitéré à son orifice interne?

Kystes pleuraux partiels. Des kystes pleuraux partiels peuvent se pioduire par suite d'adhérences qui circonscrivent de toutes parts deux parties contiguës de la plèvre. Ces kystes sont le plus souvent purulents, quelquefois ils sont séreux; c'est de ces derniers seulement que je dois m'occuper ici. Ainsi j'ai vu un kyste pleural séreux formé entre le sommet du poumon déprimé et' le cul-de-sac pleural supérieur. Ce kyste aurait pu admettre un œuf de dinde. J'ai vu plusieurs fois un kyste pleural séreux intermédiaire à deux lobes pulmonaires, un kyste pleural séreux intermédiaire au diaphragme et à la base du poumon. Une fois ce kyste pleural diapbragmatique, qui occupait le côté gauche, ayant coïncidé avec des accès intermittents, on avait pu croire pendant la vie à un développement considérable de la rate. Il peut se produire un kyste pleural entre les côtes et la face externe des poumons : dans un cas de ce genre , on avait cru que le kyste était développé entre la plèvre costale et les côtes. J'ai vu un kyste séreux pleural intermédiaire au péricarde et à la face interne des poumons.

Kyste arachndidien concjénital occupant la région sacrée.

Premier fait. J'ai vu à l'Hôtel -Dieu, il y a une vingtaine d'années, à l'occasion d'un concours pour une place de médecin des hôpitaux, un jeune homme de dix-huit ans

452 ANATOMIK PA'i iiOI.OGIQlIE GÉNÉRALE.

(.jui portail an niveau de la hase du sacrum et de la dei nière vertèbie lombaire , une tumeur sphéroïdale du volume d'une [jrosse pomme, molle, flasque, fluctuante , recouverte par une peau extrêmement fine, à travers laquelle on reconnaissait la présence d'un licpiide d'une transparence parfaite. Celte tumeur, rpii était bien évidemment une poche séreuse, était irréductible; elle était congénitale. Le malade n'y éprouvait ni gêne, ni douleur. Je considérai ce kyste séreux comme le vestige d'un spinabifida, ou plutôt comme un mode de guérison spontanée du spina-bifida. Je ne sais si quelcpie opération a été tentée sur ce jeune homme; mais bien évidemment si , comme tout semblait l'indiquer, il n'existait aucune conimunication entre ce kyste et l'arachnoïde spinale; si le kyste était complètement indépendant de l'arachnoïde à la manière du sac herniaire péritonéal, à la suite de l'oblitérai ion du collet du sac ; ce kyste herniaire arachnoïdien aurait pu être traité à la manière d'un kyste séreux ordinaire (1).

Deuxième Jait. Le cas suivant est en quelque sorte le complément du précédent sous le rapport de l'anatoniie pathologique.

M. Velpeau eut l'obligeance de me montrer dans son service, à l'hôpital de la Charité, une jeune fille âgée de dix-sept ans, fortement constituée, qui portait à la partie inférieure de la région lombaire, au niveau de la base du sacrum, une poche cutanée , flasque, ridée, vide. Cette poche, (jui avait évidemment contenu un liquide, présentait sur le côté une eschare blanchâtre , lenticrdaire , par l'un des points de la circonférence de laquelle le liquide s'était écoulé. La jieau qui recouvrait la tumeur offrait tous les caractères d'une peau normale bien constituée, et nulle-

(i) J'ai consigné ce fait dans Ànat. pulhoL^ avec planches, XXXJX* livraison. Kxplication de la fig. 4 delà planche IV.

TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMOIlPHOSES. /i53

ment d'une peau amincie ou d'une cicatrice. Une rondeur érysipélateuse s'était manifestée depuis quelques jours à !a peau de la tumeur et des parties voisines ; le moindre contact était douloureux.

Commémoratifs . La malade me raconte que ses parents lui ont toujours dit qu'elle était venue au monde avec cette tumeur, laquelle n'avait d'ailleurs exercé aucune influence sur son développement : elle ajoute qu'elle se livrait sans inconvénient à tous les travaux les plus rudes de la campa(jme, si bien qu'elle ne donnait aucune attention à ce qu'elle appelait sa loupe. Quelques jours avant son entrée à Thôpital, elle s'était donné, en faisant son lit, un coup violent sur la tumeur qui se peifora et d'où jaillit un liquide extrêmement clair : la tumeur qui avait, dit-elle, avant cette évacuation, le volume des deux poings réunis, s'affaissa iîniiiédiatement et se flétrit. Dès ce moment, douleur de tête ; du reste, toutes les fonctions s'exécutaient parfaitement.

Au moment de mon observation, le rachis n'était nullement douloureux ; la locomotion de tous les membres était facile; l'état [jénci-al était excellent, et pourtant je pronostiquai une fin prochaine, dans la pensée qu'il existait une communication entre la poche ouverte au dehors et la cavité arachnoïdicnne, Tarachnitis me paraissant presque inévitable avec une perforation de la poche ; et en effet, deux jours après mon examen, sensibilité excessive de tout le corps , mort au bout de vingt- quatre heures.

Ouverture. Félix D'Arcet (1), interne de service, me montra la colonne vertébrale ouverte antérieurement j)ar l'ablation du corps des deux dernières vertèbres lombaires et de la base du sacrum : la queue do cheval était parfaitement saine et en place ; elle ne faisait point hernie dans la tumeur : seulement j'ai pu constater qu'un filament

(ij Fils du savant de ce nom, mort en Amérique [)ar un horrible accident ; il a été' brûlé dans son lit.

kbU ANATOMIE PATHOLOGlQUr. GÉNÉRALE.

nerveux appartenant aux racines postérieures de la queue de cheval , avait pénétré dans ia poche où il décrivait une anse. La peau était très adhérente sur un des côtés de la tumeur. Le tissu cellulaire sous-cutané était serré, fibreux et ne contenait pas un atome de graisse. La poche sous-cutanée était fibro-séreuse ; elle communiquait avec la cavité rachidienne par une ouverture extrêmement étroite , ou plutôt par un canal fd^ro-séreux étroit qui pénétrait dans le canal rachidien entre la dernière vertèbre lombaire et la base du sacrum. C'était aux dépens des ligaments jaunes et sur \a ligne médiane qu'avait lieu cette communication, il n'y avait pas de spina-bifida proprement dit. Les lames vertébrales et les apophyses épineuses des vertèbres correspondantes présentaient leur disposition normale.

Quelle différence pour les conséquences de cette jierforation spontanée de la poche, si le kyste sacré arachnoïdien n'avait pas communiqué avec la cavité arachnoïdienne! Il est plus que probable que la communication entre la poche extérieure et Tarachnoïde spinale a été maintenue par cette racine postérieure de la queue de cheval disposée en anse et engagée dans la poche.

La pièce ayant macéré pendant plusieurs jours dans Teau-de-vie camphrée, il m'a été imj)ossible déjuger de l'état de rarachuoïde spinale. M. D'Arcet m'a assuré qu'on avait trouvé un peu de pus au niveau des pyramides et des olives.

Il n'est pas extrêmement rare de rencontrer chez les enfants un kyste séreux congénital qui occupe la région saciée. Ce kyste, qui adhèieau sacrum, est ordinairement uniloculaire, mais (juelquefois mulîiloculaire. Il me parait une variété du spina bifida dans lacpielle la moelle épinièi'e n'a pas suivi les meuibranesdure-mèreetai'achnoïde dans hiur déplacement; c'est une hernie tunicaire pure et sinH-)le, et non point une hernie viscérale. Tantôt cette lier-

nie communique avec le canal rachidien et ttintôt elle ne communique pas. Ce kyste, ou hydrocèle sacrée, est Tanalogue du kyste ou hydrocèle cérébrale.

2e SOUS-ESPÈCE. Kystes synoviaux préexistants.

Les kystes synoviaux se présentent sous Taspect de tumeurs sphéroïdales, ordinairement très dures, rarement flasques, situées sur Fun des points de la circonférence d'une synoviale articulaire ou tendineuse; leur siège le plus fréquent est au dos du poignet. On les désigne ordinairement sous le nom de ganglions. L'excellente thèse de M. Michon sin^ les tumeurs synoviales de la partie injérieure de l'avant-bras , de la face palmaire du poignet et de la main, est le travail le plus complet qui existe sur ce sujet (1). Les kystes synoviaux sont constitués par une poche fibroséreuse plus ou moins résistante contenant une matière semblable à du blanc d'œuf ou à de la gelée.

Voici quelques faits d'anatomie pathologique que j'ai eu occasion d'observer.

Je diviserai les kystes synoviaux en deux catégories : A en kystes périarticulaires; B en kystes péritendineux. J'ajouterai une troisième catégorie, C , savoir, l'hygroma ou les kystes kygromateux.

A. Kystes périarticulaires.

1" J'ai rencontré un grand nombre de fois dans plusieurs articulations, le plus souvent au genou, au voisinage de l'insertion libiale des ligaments croisés , de petits kystes du volume tantôt d'un grain de mil, tantôt d'un grain de groseille, situés immédiatement au-dessous de la synoviale qu'ils soulevaient , et contenant presque

(t) Thèse de concours pour une chaire de clinique chirurgicale soutenue le 3o avril i85i.

456 ANATOMIE PAlilOLOGlQUE GÉNÉRALE.

toujours une matière transparente, (^ëlatiniForme, quelquefois analo^jue au cristallin; et comme j'avais trouvé plusieurs fois ces kystes en même temps que des corps étrange! s articulaires, je m'étais demandé si ces petits kystes ne pouvaient pas être l'une des ori^jines de ces corps étrangers; mais j'avoue que la pensée ne m'était pas venue de les considérer comme la première période d'un kyste latéral des synoviales.

M. Verneuil (1), dans la dissection d'une hydarthrose chronique, a trouvé, dans Fépaisseur même du ligament postérieur de Tarticulation du genou, un kyste ganglionnaire du volume dune olive, bosselé, translucide, mou, fluctuant, dont le liquide, un peu louche, offrait la consistance et l'aspect de la gelée de coings. Deux petits kystes gros comme des pois, et en tout semblables, occupaient l'insertion supérieure du ligament croisé postérieur. Suivant M. Verneud , qui adopte entièrement sur ce point la théorie de M. Gosselin, ces kystes, qu'il considère comme formés par des appendices normales des synoviales, ne seraient que la première période du développement des kystes synoviaux. Dans une période plus avancée, ces kystes auraient franchi les ligaments et se seraient développés au dehors. Le même observateur a présenté à la Société anatomique un col du fémur sur lequel se voyait un kyste analogue soulevant la synoviale qui le revêt.

2° Kyste synovial situé derrière f articulation du genou.

J'ai vu un kyste situé entre le fénmr et l'artère poplitce, immédiatement au-dessus des condyles du fémur. Il était ovoïde, du volume d'une noix. Ce kyste se continuait avec la synoviale articulaire î\ l'aide d'un pédicule fibreux, .l'ai vainement cberclié dans ce pédicule un canal de communication entre le kyste et la synoviale. C'était un cordon plein. liCS parois du kyste étaient fibro-séreuses , très

(i) Mcm»de la Soc, dechir.^ r. III, p. 371.

résistantes ; leur surface interne était lisse : la matière contenue ressemblait à une gelée compacte. Celte pièce anatomique a été présentée à la Société anatomique par M. Fouclier.

3° Kyste synovial occupant la région dorsale de f articulation tarso-métatarsienne des quatrième et cinquième métatarsien. Ce kyste, qui était recouvert par Taponévrose dorsale du pied et par les tendons du muscle pédieux , était aplati, bilobé, fortement appliqué contre les os. J'ai voulu voir s'il communiquait avec l'articulation , et ce n'est que par une dissection très attentive que j'ai reconnu la présence d'un pédicule étroit et canaliculé qui établissait cette communication. J'ai ouvert la poclie qui était remplie d'une matière transparente ayant l'aspect et la consistance des coucbes superficielles du cristallin. Cette poche présentait une cloison incomplète qui permettait une communication facile entre ses deux moitiés. Mais une chose remarquable , c'est que l'étroitesse du canal de communication entre le kyste et l'articulation, d'une part, et, d'une autre part, la consistance cristalloïde de la matière contenue ne permettaient nullement de faire refluer cette matière contenue dans la cavité synoviale articulaire.

Lors donc que, par la compression d'un kyste synovial, il est impossible de faire passer le liquide du kyste dans la synoviale , il ne faut pas toujours en conclure qu'il y a absence de communication.

4° Il y avait absence complète de communication dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Foucher. C'était un petit kyste synovial multiloculaire situé à la foce dorsale de l'articulation de la première avec la deuxième phalange de l'index. Ce kyste adhérait à la face antérieure de la portion du tendon extenseur qui vient s'attacher à l'extrémité supérieure de la deuxième phalange. Il était multiloculaire et contenait une matière transparente jaunâtre , de cpnsistancc de gelée , et ne

ll5S ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

présentait ni communication, ni adhérence avec la synoviale articulaire. M. Foucher fit observer que lorsque le doigt était dans l'extension, le kyste semblait rentrer dans Tarticulation, et que lorsque le doi[;t était dans la flexion, le kyste était en relief. Ce kyste , je le répète , était indépendant de la synoviale articulaire. C'est peut-être le premier fait de ce ^^enre qui ait été observé, à savoir un kyste synovial développé à la face profonde d'un tendon

qui n'est pas revêtu d'une synoviale distincte.

Théorie des kfstes synoviaux périarliculaires.

Je disais dans mon premier ouvra^je (1), au sujet des kystes synoviaux : « Ce sont des kystes qui contiennent » un liquide limpide, fdant, comme la synovie. On ne les » observe cju'autour des articulations de la main, du pied, » quelquefois du genou et le long de la gaine des tendons. » Quelques auteurs ont pensé qu'ils étaient le résultat du M déplacement de la synoviale qui avait cédé dans un » point ; mais l'observation cadavérique a démontré que » c'était des kystes à parois dures et fibreuses à l'e^cté- » rieur, séreuses à l'intérieur, développés dans le tissu » cellulaire qui enveloppe les synoviales. »

Eh bien! la question que je me posais à celte époque (1816) relativement à l'origine des kystes synoviaux, ou plulôtcjue j'avais résolue en faveur de leur développement spontané de toutes pièces au milieu du tissu cellulaire qui entouie la synoviale , n'est pas encore résolue d'une manière définitive.

L'anatomie pathologique, do même que fobservation clinique, me paraissent établir: 1" qu'il est des kystes synoviaux cpii sont constitués par une hernie de la synoviale à travers un éraillemeiit aponcvrotic[ue , soit par un effort violent, soit par hydiarthose; 2° qu'il en est d'autres

(i) Essai sur ianat. paUiol, t. I, p. 296, genre 2, Kystes s/noviaux.

qui paraissent se développer de toutes pièces autour des synoviales; 3° que d'autres sont constitués par le développement des follicules sous-synoviaux.

Ainsi , comment expliquer autrement que par une hernie tunicaire de la synoviale (1) , ces kystes du poignet, du creux du jarret, qui se développent si souvent à la suite d'un effort et quelquefois presque immédiatement : ainsi , j'ai vu un kyste de la région doisale du poignet se produire trois jours après une violence exercée sur l'articulation radio-carpienne. J'ai vu, sur un malade de la Charité , un kyste sphéroïdal très dur du volume d'une groseille à maquereau, situé au-devant de la malléole externe , immédiatement au - dessus du ligament péronéo-astragalien antérieur. Je fus curieux de l'étudier par transparence et à la manière de l'hydrocèle, et en effet il était parfaitement transpaient. Ce kyste, qui existait depuis cinq ou six ans, était survenu à la suite d'une entorse, mais le malade ne s'en est aperçu que longtemps après.

Comment expliquer les faits nombreux de kystes synoviaux de la région poplitée , qui apparaissent à la suite d'une hydarthiose, qui disparaissent par la pression directe exercée sur la tumeur, et quelquefois même par un simple mouvement de flexion, et qui reparaissent par la marche, par l'extension, par un effort, par la reproduction de l'hydartbrose articulaire (2)?

Mais ce mode de production des kystes synoviaux par

(i) Quant à la théorie de la rupture d'une synoviale articulaire ou tendineuse comme cause du kyste synovial, il me senible qu'elle n'a pas besoin d'être réfule'e.

(2) J'ai dit ailleurs dans cet ouvrage (t. I, p. 545) à l'occasion de hernies tunicaires des synoviales, que j'avais vu plusieurs fois des malades qui, à la suite dhydarthrose du genou, avaient conservé dans le creux <lu jarret une tumeur circonscrite, ovoïde, sensible à la pression, ce qui rendait pénibles et même douloureux tous les mouvements de l'articulation. Chez l'un de ces malades, médecin distingué, la tumeur reparais-

Zl60 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

une hernie de la synoviale à travers un éraiiiement aponévrotique sous l'influence d'un effort ou d'une distension ; ce mode de production, dis-je , s'appliipîe-t-il aux cas où ces kystes n'ont aucune communication avec la synoviale articulaire? Oui, sans doute (1), en admettant que Torifice de communication de la portion déplacée de la synoviale avec la cavité articulaire se rétrécit d'abord , puis s'oblitère, si bien que cette portion de synoviale transformée en kyste indépendant de Tarticulation, finit par s'en isoler complètement.

Depuis cette époque, M. Gosselin a proposé une théorie

sait de loin en loin en même temps que Phydarllirose lorsqu'il se livrait à quelque exercice fatigant, ce qui suppose que la synoviale déplacée à travers le ligament postérieur de l'articulation du genou n'était pas susceptible de réduction, et avait conservé une libre communication avec la cavité articulaire. Voici un autre fait non moins intéressant.

Une fcmmeest venue me consulter pour une tumeur du creux du jarret gauche, du volume d'un gros œuf de dinde : cette tumeur, très considérable dans l'extension, semblait se réduire par la flexion ; elle était fluctuante, non pulsalile, sans susurrus par l'auscultation : c'était une hernie de la synoviale. La malade me raconte qu'antérieurement à l'apparition de cette tumeur elle était affectée d'une hydropisie du genou, que cette tumeur s'était formée brusquement, en marchant, par suite d'un faux p.is, qu'd lui avait semblé que quelque chose s'était rompu au creux du jairet, et qu'il lui tut imj)Ossiblc de marcher pendant bien des jours.

Le genou est encore le siège dune ic'gère hydarihrose : la malade me dit que le genou gonfle bien davantage lorS(|u'e!le croise la jambe gauche i^coté malade) sur la jambe droite, de manière à comprimer fortement la tumeur ; et, en effet, au bout de quelques minutes de cette attitude, la tumeur avait compléteu)ent dis])aru, et la synoviale articulaire était distendue par un licpiide. Quelques minutes après, la n^alade ayant marché, la tumeur se reproduisit.

D'un autre coté, j'ai eu occasion d'observer plusieurs tumeurs île ce g( nrc qui (laiciil |i( rnianeiitc s etiri éductil)les,sans aucune coitimunicaliou ;iv('c la synoviale articulaire. Une fois il m'avait semblé que la tumeur se réduisait par la flexioîi du peiiou, mais c'était uii simj)le déplacement et non une rculudion.

(i) Voy(Z le premier volume de cet ouvrage, p. 3()5 : 5" clause, Deplarcnieiits par Iteinic; 2*^ genre, hernies tunicaiies.

THEIZIÈMK CLASSE. DES MÉTAMOIiPHOSES. /| 6 l

nouvelle en s'appiiyantsuriin fait anatoiiii(jue fort, intéressant, déjà signalé parles frères Weber, mais que M. Gosselin a beaucoup mieux décrit et qu'il a surtout (généralisé et fécondé par des déductions patbologiqnes : ce fait anatomi(jue c'est Texistence dans Tétat normal de cryptes ou follicules sous-synoviaux , que M. Gosselin (1) a décrits dans la synoviale de l'articulation radiô-carpienne , derrière le semi-lunaire et le scaphoïde du carpe et au niveau du ligament interosseux qui les unit; follicules faciles à mettre à découvert, qui ont ordinairement le volume d'un grain de mil , quelquefois celui d'un pois. Eb bien î ce serait ces follicules ou cryptes synoviaux, qu'il décrit comme des prolongements en cul-de-sac de la membrane synoviale, en communication avec elle, qu'il considère comme le point de départ des kystes synoviaux.

D'après cette tbéorie ingénieuse , les kystes synoviaux latéraux des articulations devraient être classés dans la même catégorie que les kystes folliculaires de la peau et des membranes muqueuses; et l'on expliquerait par là pourquoi ces kystes resteraient tantôt en libre communication avec la cavité articulaire et tantôt s'en isoleraient complètement.

Assurément je suis on ne peut plus disposé à admettre cette tbéorie pour un certain nombre de kystes synoviaux périarticulaires ; elle est la plus satisfaisante, elle fait rentrer les kystes synoviaux dans la grande classe des kystes folliculaires préexistants, elle me paraît même très probable, sinon démontrée pour un ceitain nombre de cas; mais je ne saurais encore l'admettre comme doctrine générale.

Le fait suivant, que j'ai présenté à la Société anatomique le 9 novembre 1854 , me paraît fortement militer en faveur de la doctrine des kystes folliculaires préexis-

(i) Recherches sur les kystes synoviaux de la main et du poignet. ( Mém. de VJcad, de médec,., Paris, 1862, t. XVI, p. 367.)

tants. On me pardonnera les détails minutieux dans lesquels je vais entrer.

Un jeune phthisique âgé de 21 ans, couché dans mon service à Thôpital de la Charité, portait sur la face dorsale du poignet droit un kyste synovial considérable. Sa mort précipitée par la cholérine m'a permis d'étudier ce kyste avec beaucoup de soin. Voici le résultat de ma dissection :

La tumeur occupait les deux tiers externes de la face dorsale du carpe : elle était limitée à la portion du carpe qui répond au radius. Elle élait très proéminente, bosselée, molle, fluctuante, d'une transparence remarquable, lorsqu'on l'examinait à contre-jour.

La peau fine, qui glissait librement sur la surface de la tumeur, ayant été divisée par une incision cruciale et largement disséquée, j'ai vu que la tumeur était séparée de la peau par une lame fort mince qui paraissait formée par le tissu cellulaire sous-cutané.

La base de cette tumeur est cernée par un cercle aponévrotique formé par le ligament dorsal du carpe à travers lequel le kyste semble faire hernie.

Le côté interne de la tumeur est recouvert par les tendons du muscle extenseur commun des doigts , et plus particulièrement |)ar ceux de ces tendons qui appartiennent à l'index et au médius , lesquels tendons étaient dqetés en dedans et un peu soulevés.

Pour mettre à découvert le côté interne de la tumeur et la débarrasser de ces tendons, il a fallu inciser une lame aponévrotique qui faisait suite au ligament dorsal du carpe; et il a été delà dernière évidence que cette lame aponévrotique se prolongeait en s'amincissant prodigieusement sur la tumeur à laquelle elle adhérait intimement, et que les bosselures que présentait cette tumeur étaient dues à des éraillements de cette lame aponévrotique. Les tendons de l'extenseur commun parfaitement libres étaient

TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. /i63

recouverts de leur synoviale de glissement , qui , d'une autre part, revêtait la surface correspondante du kyste.

Le côté externe de ce kyste était longé par la branche dorsale cutanée du nerf radial, branche dorsale qui lui était accollée, mais sans adhérence.

Ainsi dégagé, le kyste apparaît sous la forme d'une grosse vésicule ou kyste d'une transparence parfaite , irrégulièrement hémisphérique, bosselé , dont voici les dimensions :

Largeur, 3 centimètres; hauteur, 3 centimètres moins 2 millimètres; profondeur ou proéminence, 1 centimètre.

Après avoir étudié la face superficielle ou cutanée du kyste, j'ai dû étudier sa face profonde : or, pour la mettre à découvert , il a fallu diviseï' la coulisse tendineuse commune des tendons des muscles radiaux externes , lesquels étaient recouverts par la tumeur on plutôt reçus dans une gouttière très profonde qu'elle présentait en dehors et en arrière. Ces tendons n'étaient d'ailleurs nullement adhérents à la tumeur sur laquelle ils glissaient librement à la faveur de leur synoviale parfaitement intacte, qui revêtait, d'une autre part, la surface correspondante du kyste.

Cette profonde gouttière , qui occupait les deux tiers externes du diamètre transverse de la tumeur, la divisait dans ce sens en deux lobes, l'un antérieur ou su])erficiel , lequel recouvrait les tendons radiaux externes; l'autre, profond, postérieur à ces tendons , entre eux et le carpe qui semblait excavé pour le recevoir. Ce lobe profond , de même que la face postérieure du lobe superficiel , était libre d'adhérence de toutes parts et paraissait revêtu par la même synoviale de glissement que les tendons radiaux externes.

H me fut alors facile de renverser la tumeur de dehors en dedans et de voir qu'indépendamment des tendons radiaux , le tendon du long extenseur propre du pouce

46^4 ANATOMIR PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

s'eii(ja<;eait dans la goutiière j.rofonde doiU je viens de parler, mais qu'au lieu d'être !il}ie comme les radiaux, ce tendon était accolé à la face postérieure du lobe anté« rieur; or cet accolement avait lieu aux dépens de la gaine synoviale de ce tendon , lequel glissait d'ailleurs très librement dans la gaine cylindrique (jue cette gaine lui formait.

Les tendons extenseurs communs, d'une part, radiaux et long extenseur du pouce, d'une autre part, était écartés, j'ai pu voirie kyste synovial tout entier et m'assurer qu'il était li!)re d'adhérence sui' toute sa face profonde , excepté en dedans^ au niveau de lai ticulation radio-cubitale inférieure : là se voyait un pédicule fibreux extrêmement dense qui faisait suite au ligament postérieur de l'articulation radio-carpienne. C'était ce pédicule qui devait fixer toute mon attention ; c'était là qu'était tout le secret des connexoins de ce kyste avec l'articulation radio-carpienne dont il paraissait une émanation.

Or ce pédicule était extrêmement épais, constitué par les fibres du ligament postérieur de l'articulation radiocarpienne : un léger tiraillement exercé sur le kyste faisait ressortir la continuité du pédicule avec ce ligament, et il m'a été facile de voir que le tissu fibreux qui constituait ce pédicule parvenu au kyste, se prolongeait en s'irradiant dans tous les sens, et s'épanouissait sur le kyste luimême; ([ue cet épanouissement irrégulier du tissu fibreux à la surface du kyste donnait à ce kyste une inégale résistance et une inégale transparence; (pic c'élaità l'inégalité de la répartition du tissu fibreux et surtout aux brides très résistantes (pi'il présentait dans quelques points , qu'il fallait rapporter les bosselures nombreuses que présentait la tumeur, et dans son lobe |)OStérieur et dans son lobe antérieur. \ai plus remarquable de ces brides occupait le fond de la gouttière et se prolongeait circulairement autour de ce kystcî cpi'elle divisait en ilaiix parties distinctes.

Ti:i:rzii.MK classh. des métamop.phosk.s. t\C}C)

Ces observations sur le pédicule du kyste ayant étr; faites, j'ai ouvert Tarticulation radio-carpienne par sa face antérieure , j'ai pu mettre ainsi à découvert la surface interne de la région postérieure de la synoviale, celle cuii lépondait au kyste, et voici ce que j'ai observé :

Lasynovialedansce sens était très injectée avec franp^es; mais il n y avait ni communication entre la cavité svnoviale et le kyste, ni même aucune tiace d'une communication antérieure, en un mot, aucun rapport direct ou indirect entre la cavité du kyste et la cavité de la synoviale. Toutes les connexions du kyste avec Farticulation étaient limitées au ligament postérieur de l'articulation radiocarpienne ; connexions qui étaient établies par un pédicule extrêmement résistant de 1 à 2 millimètres de lon^juenr, et dans réj)aisseur ducpiel je n'ai pu découvrir ni cavité ni vestige de cavité.

lia conséquence immédiate qui découlerait de ce fait , c'est que le kyste synovial de farticuiation du poignet se serait formé aux dépens et dans l'épaisseur du ligament dorsal de l'articulation du poignet , au voisinage de l'articulation radio-carpienne.

Mais Tuie autre particularité est venue fixer mon attention , c'est la présence dans l'articulation radio-cardienne d'un petit kyste transparent du volume d'un grain de mil situé sous la synoviale immédiatement au dessous et en arrière du cartilage articulaire du scaphoïde, à côté de son articulation avec le semi-lunaire. Bien évidemment ce petit kyste n'est autre chose qu'un des follicules synoviaux si bien décrits par M. Gosselin (1). A la vue de ce kyste qui paraissait en quekjue sorte la miniature du grand kvste bilobé que je viens de décrire , moins l'addition du tissu fibreux , il était impossible de ne pas se demander si ce grand kyste périarticulaire n'avait pas eu pour principe un

(i) Mémoires (le l'Académie de médecine^ Paris, i85a, t. XVf, p. 3Gj, IM. 30

/4r>6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

petit kyste en miniature semblable à ceUii (jue j'avais sons les yeux, et de ne pas conclnre par l'affirmative.

Dans cette dernière hypothèse, tout s'explique aussi facilement que pour le développeinent spontané d'un kyste > aux dépens et dans l'épaisseur du ligament postérieur ou dorsal de l'articulation radio-carpienne. Le folli- ( ule sous-synovial en se développant ayant trouvé de la résistance du côté de l'articulation , se sera dirigé du côté du ligament dorsal et insinué entre ses fd)i'es qu'il aura écartées. Or, la force de développement dont il était pénétré lui aura fait vaincre toutes les résistances, éparpiller autour de lui les fibres ligamenteuses, dont les unes se seront atrophiées, dont les autres, disposées en brides, mais encore parfaitement reconnaissableS; auront déterminé la forme bosselée de la tumeur. Quant à la forme bilobée , elle s'explique trrs bien par la présence des tendons des muscles radiaux externes et long extenseur propre du pouce.

L'indépendance de la synoviale articulaire et du kyste s'explique aussi parfaitement, car le follicule ou kyste en miniature que j'ai observé n'était pas attaché à la synoviale , mais bien libre sous elle. Quant à la qualité du li(|uide , il offrait tous les caractères physiques de la synovie un peu concrète, ou mieux encore du corps vitré.

1). Kystes synoviaux lutnaux péritendincux.

Les considérations j)récédentes s'appliquent parfaitement aux kystes synoviaux latéraux péritendincux qu'on i)0iu'rait aussi appeler kystes synoviaux des coulisses tendineuses. Si les follicules sous-synoviaux sont un élément nécessaire d(,'s membranes synoviales , ils devraient se renconlrcr dans les synoviales tendineuses aussi bien que dans les synoviales ariicnlaires , et pourraient alors servir à rendre compte du développement d'un certain nombre de ces kystes. Mais jusqu'à ce que l'existence de

ces follicules synoviaux des gaines tendineuses ait été démontrée, d'une part, et que, d'une autre part, une série de faits ait établi le point de départ des kystes péritendineux dans ces follicules , nous continuerons à rapporter ces kystes tantôt à une hernie tunicaire de la synoviale à travers un éraillenient de la coulisse tendineuse, tantôt à un développement spontané du kyste, soit à la face interne, soit à la face externe de la coulisse tendineuse de glissement ou dans l'épaisseur de la coulisse tendineuse elle-même.

Les faits suivants pourront servir à jeter quelque jour sur cette question.

1" J'ai trouvé dans l'épaisseur de la coulisse tendineuse du fléchisseur de l'index, dans l'intervalle qui sépare la gaîne synoviale de la première phalange, de la synoviale palmaire, trois petits kystes qui étaient développés dans l'épaisseur du tissu fibreux de cette région. Les coulisses ou gaines tendineuses peuvent donc aussi présenter des kystes latéraux. Ces petits kystes doivent-ils être considérés comme le résultat du développement de cryptes ou follicules synoviaux ?

2» M. Verneuil a trouvé sur un sujet à main calleuse, au niveau de la première phalange de tous les doigts, moins le pouce, vers la partie moyenne de la gaine fd^reuse, quatre tumeurs aplaties, ayant la forme de lentilles biconvexes. Les deux plus volumineuses étaient à l'index et au médius. Elles avaient 7 millimètres de diamètre environ. Celles de l'annulaire et du petit doigt n'avaient guère que U millinictres. Elles éiaientfluctuantes, transparentes, appliquées sur la gaîne à laquelle elles adhéraient par leur face profonde. En cherchant à les soulever parla dissection, il était manileste que l'adhérence était plus forle en un point central. Elle était remplie par un liquide d'une couleur rosée, onctueux et filant. Examiné au microscope, le liquide présente une quantité énorme de cellules d'épi-

'»G8 ANATOMIi: l»ATII(tl.()t;iQllK <;i':.NKIlAr,K.

iljeiinni j^avinientenx extrêmement régulières, plus petites tjue la ceiiule ordinaire et à noyau plus grand. En fendant la gaine du tendon par le côté, pour voir la connexion de la tumeur avec elle, on voit cpi'il n'y a pas de communication, mais quVi peu près au niveau de l'insertion du petit kyste existe un petit écartement de fibres transversales de la bandelette aponévrotique. Cette éraillure est bouchée par la membrane interne du kyste. Au pouce, à la partie interne de l'articulation trapézo- métacarpienne, entre le trapèze et la traj)ézoïde, s'élève une tumeur invisible à Textérieur et cachée au milieu des muscles, ayant la forme d'un grain de blé, mais deux fois plus grosse, l)rnne , violacée, non transparente. En la suivant, on la trouve creuse, sans couleur, mais communicpiant avec l'articulation par une portion plus étroite que sa cavité.

3° M. Foucher a montré à la Société anatomique, en novembre 185^, la main d'un individu qui présentait trois kystes des coulisses tendineuses des fléchisseurs des doigts, kystes accolés à la face antérieure de ces coulisses. Le plus considérable, que j'ai étudié avec beaucoup de soin, appartenait au doigt médius et occupait la partie moyenne de cette phalange. !l rej)résente un demi-ovoïde transversalement situé, ayant \'2 millimètres de largeur, 10 millimètres de hauteur à sa grosse extrémité et 8 millimètres ù sa petite. Il était bosselé. Sa consistance était celle de la gelée. Il était translucide. La coulisse tendineuse dont il occupait toute la larfîeur avant été divisée sur une de ses extrémités et renversée, il a été facile de voii ijue ce kyste n'avait aucune communication avec la synoviale tendineuse. Il n'y avait ni amincissement ni éraillure de la gaine fibreuse, en sorte qu'il était impossible d'admettre que ce kyste synovial fût une émanation, une j)rovenance de la synoviale tendineuse. Sou indépeudance était parfaite. Malgré la translucidité des parois du kyste, il m'a semblé

TREIZIEME CLASSE. DES ME l'AMOKPHOSES. /lG9

c[ue son accolement intime était produit jjar une lame mince fibreuse formée aux dépens de la couche fibreuse la plus superficielle de la coulisse tendineuse.

Les deux autres petits kystes pisiformes appartenaient l'un à Tindex, l'aulre à Taunulaire, il n'y avait aucune communication avec la synoviale tendineuse. La coulisse fibreuse était amincie au niveau de fun d'eux.

U° Un des sièges les plus fréquents des kystes synoviaux péritendineux, c'est la région antérieure, inférieure et externe de l'avant-bras , immédiatement au-dessus de l'articulation du poignet. J'ai vu dans cette région une tumeur bosselée irréguîière, du volume d'un noyau d'abricot Cette tumeur soulevait la peau qui était extrêmement tendue et si mince qu'il était facile de déterminer en l'étudiant par transparence que le liquide contenu était d'une limpidité parfaite. Ce kyste était d'ailleurs tout à fait indépendant de l'articulation du poignet, et paraissait assis sur la gaine du grand palmaire; l'artère radiale avait été refoulée au côté interne de la tumeur. Chez un autre individu, un kyste synovial très pur, oblong, était situé au devant du radius entre le tendon du grand palmaire et celui du long supinatear. Il avait également déjeté l'artère radiale en dedans (1).

Une femme de soixante-douze ans, herboriste, m'a consulté pour un kyste synovial du volume d'une petite noix, situé à la région antérieure et interne de l'avantbras, par conséquent au devant du cubitus , à un pouce au-dessus de l'articulation : ce kyste avait refoulé en dehors les tendons fléchisseurs.

Un des caractères propres à un certain nouibre de kysles péritendineux, c'est de présenter une forme en bissac ; eu

(i) J'ai en ce moment dans mon service à l'hôpital de la Charité, un malade qui porte un kyste oblon{j sur le trajet de l'artère ladiale déplac«îe. Ce kyste est cylindri(jue, tlucluaiU, du volume d'une petite plume d'oie. ],c malade ne 'j'rn (•l.ti! pa'- a[»!iru.

Ixli) ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

outre, lorsque ces kystes en bissac sont comprimés alternativement en deux sens opposés, ils font queltjueFois éprouver une sensation de frottement, comme si de petits corps durs se déplaçaient en même temps que le liquide, et choquaient les uns contre les autres. J'ai vu plusieurs kystes situés au-dessus de Tarticulation radiocarpienne et tout à fait en dehors des synoviales tendineuses , qui présentaient cette disposition , à savoir un étranglements la partie moyenne avec bruit de frottement par la compression alternative du kyste en deux sens opposés.

C, De Vhygroma ou des kystes hygromateux.

Habituellement sèches, vides, les synoviales de glissement sous-cutanées , sous-tendineuses ou autres , sont assez souvent le siège d'une exhalation plus abondante que de coutume , qui est beaucoup plus considérable que l'absorption , d'où leur hydropisie , qui peut être temporaire, (jui peut être permanente : c'est à Thydropisie des synoviales sous-cutanées cpi'on a donné le nom dliygroma. J'appliquerai ce nom à l'hydropisie de toutes les synoviales de glissement (sous-cutanées, sous-tendineuses et péritendineuses) (1); je l'appliquerai même à l'hydropisie des synoviales de nouvelle formation.

Le type de l'hygroma sous-culané est au genou , au coude, à l'articulation métatarso-j)halangienne du gros orteil. Tous les cas d'hygroma cjui ont été observés sont la suite lente de pressions , de fi ottenients habituels, et (pielquefois la conséquence rapide d'une pression très forte instantanée , d une contusion. Ainsi , j'ai vu un

(i) On pourrait y ojontcr tics syiiovial<;s de {^lisseinciil sous-inusculaires. M. VriiK.'uil a présiiilé à la Société anatoniiquo une petite Ijourse synoviale situer; entre le constricteur inférieur du pharynx et le bord poS' térieur du cariilajje iliyroïde.

énorme liygroma olécranien, mou, fluctuant, survenu chez un commissionnaire qui avait fait une chute violente sur le coude, cinq semaines auparavant. — Chez un autre individu qui avait ë^^alement fait une cluite sur le coude, la tumeur apparut au bout de huit jours. — H y a des hygroma qui sont la conséquence d'un épanchement de sang, ou plus rigoureusement des hygroma remplis de sang plus ou moins altéré; d'où l'opinion que ces kystes sous-cutanés reconnaissent toujours pour cause un épanchement de sang. Bien loin de là, ces kystes sont ordinairement remplis d'un liquide filant comme le blanc d'œuf, transparent; ce n'est quedans quelques cas particuliers qu'ils contiennent du sang. (Voy. plus bas, hygroma hématique.)

L'anatomie pathologique de Thygroma établit que la poche est tantôt uniloculaire, tantôt mullilocuiaire : cette différence, qui est facile à apprécier sur le vivant , n'est qu'une variante cjui tient aux différences remarquables (pie présentent les synoviales sous-cntanées sous le rapport de leur organisation : tantôt, en effet, ce sont des cavités closes uniloculaires parfaitement régulières; tantôt ce sont des cavités closes rudimentaires, divisées en compartiments ou cellules communicantes.

Je crois devoir diviser les hygroma du genou en ceux qui sont situés au devant de la rotule et en ceux qui répondent à la fois et à la rotule et au ligament rotulien.

Chez une jeune fille dont Thygroma était la conséquence de la génuflexion, l'hygroma occupait la partie inféiieure de la rotule et la partie supérieure du ligament rotulien. Cet hygroma était ohlong transversale ment et envoyait en dehors de la rotule un prolongement, lequel était sé[)aré du reste de la poche par un étranglement.

J'ai vu chez un paysan un hygroma prérotulien ,

U12 AiNATOMlE PATHOLOGIQUE GÉNÉKALl-;.

iigauîeiU rotulien, et cjui ne recouvrait que|/i ou 5 milliœèlres de la partie intérieure de la rotule. Ce kyste était flasque, mollasse, comme si la poche avait été à moitié pleine. Quand on la comprimait de bas en haut, on faisait refluer le liquide au devant de la partie inférieure de la rotule. Une dépression linéaire indiquait alors la ligne de démarcation entre la portion prérotulienne et la portion j)réligamenteuse on plutôt prétendineuse.

Les kystes hygromateux sous -cutanés situés au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil (oignon) méritent une mention toute particulière, à raison de leur fréquence et du volume qu'ils peuvent acquérir, et surtout à raison de la communication qu'ils présentent quelquefois avec la synoviale articulaire. Comme type d'hygroma métatarso-phalangien du premier orteil non communicant, je citerai le fait suivant:

Une femme m'a consulté ( à Limoges en septembre 18^5), pour une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, située au côté interne et supérieur de l'articulation métatarso-phalangienne. Cette tumeur était transparente ; et la peau qui la recouvrait tellement amincie, qu'on aurait dit cju'elle était réduite à sa couche épidermiquc. La fluctuation était évidente, bien que la tension lut considérable. La malade nie dit que cette tumeur datait de plusieurs années, qu'elle s'était ouverte spontanément plusieurs fois , mais qu'elle se reproduisait bientôt après, le la remis à l'année suivante j)our lui donner un conseil définitif. Je ne l'ai pas revue.

Il est, ai je dit, des hygroma de l'articulation métatarso-j)halangiennedu gros orteil (pii communiquentavec l'articulation. (>e fait anatomi(pie a été l'objet d'une communication à la Société anatomi(jue par M. Broca : on s'est même demandé si cette counnunication était naturelle; ou accideulelle, mais évidemment elle était accidentelle. i)an^ un cas ou cette comminiicalion existait, un

TKElZiÈiMt CLASSE. DES MÉ lAiMOHl'UOSES. /47o

cliirurpjieii, (jui ignorait ce fait anatoinique , fit une injection iodée dans la bourse synoviale sous-cutanée. Le liquide injecté ayant j)énétré dans la cavité articulaire, il sensuivit une inflammation très aijïuë. Néanmoins le ujalade guérit.

H est de la plus haute importance de connaître toutes les bourses synoviales de glissement qui existent normalement dans l'économie, car il n'en est aucune qui ne puisse devenir le siège d'un hygroma. J'ai été consulté par un homme de quarante ans, qui portait à la région trochantérienne une tumeur fluctuante , profonde , que j'ai reconnu être une hydropisie de la vaste et belle synoviale intermédiaire au grand trochanter et au tendon du grand fessier. Un praticien distingué lui avait proposé une injection iodée, mais le malade ne voulut pas s'y soumettre sans avoir eu mon avis. Comme il n'éprouvait aucune douleur ni même aucune .<iêne dans les mouvements, je l'en dissuadai, et je lui conseillai de se contenter de maintenir un emplâtre de ciguë sur la région trochantérienne et d'éviter la fatigue.

Je reviendrai sur ce sujet à l'occasion des kystes hygiomateux foiinés dans des poches accidentelles de glissement.

Je terminerai l'étude des kystes hvgromateux par celle des kystes périiendineux, c'est-à-dire des kystes formés aux dépens des synoviales tendineuses de glissement.

Kystes formés aux dépens des synoviales tendineuses de (jlisseuient.

Les kystes formés aux dépens des .synoviales tendineuses de glissement présentent ce double caractère : 1° qu'ils soutordinairement bilobés ; S^qu'ils contiennent dans leur cavité une multitude de petits corps blancs pres(|ue tous taillés sur le même modèle, send)lal)les à

til U ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENEKALE.

des pépins de poire , ou à des grains de riz (ariziforines), petits corps blancs (|ue Laënnec avait proposé d'appeler acép/ia/ocystes planes, que Dupuytren considérait comme des hydatides; d'où le nom de kystes hydatiques qu'il donnait à ces kystes.

Je crois devoir ajouter comme troisième caractère de ces kystes, au moins pour un grand nombre d'entre eux , la sécheresse de la synoviale.

Siège. Leur siège le plus ordinaire est dans les synoviales tendineuses, et plus particulièrement dans celles des fléchisseurs des doigts. J'en ai observé plusieurs exemples dans la synoviale des extenseurs des orteils. Je crois en avoir observé un dans la synoviale des tendons de la patte d'oie.

J'ai déjà parlé des kystes péritendineux qui m'avaient donné à l'exploration la même sensation que les kystes à corj)s blancs des synoviales tendineuses. Enfin , je rapporterai plus bas l'exarnen anatomique d'un kyste à petits corps blancs développé accidentellement entre l'angle inférieur de romo[)late et la côte correspondante.

J'ai décrit dans mon premier ouvrage ces kystes sous le titre de kystes contenant de petits corps blancs ; et les faits, au nombie de dix, consignés dans ce travail , le premier, je crois, qui ait été publié sur ce sujet, ont été presque tous observés dans le service de Dupuytren dont j'étais alors élève interne (1813) : et c'est certainement A Dupuytren que revient l'honneur delà détermination de ce genre de maladie, bien que ([uelques cas particuliers eussent été observés avant lui.

Les laits cliniques observés [)ar Dupuytren avaient établi :

1" (^u'd existe une espèce de tumeur enkystée, essentiellement constituée par la présence de petits corps blancs ressembhuit assez généralement à des [)epins de poire , contenus dans une menibrane synoviale lendi-

neuse , et plus particulièrement dans la synoviale principale des tendons fléchisseurs de Tavant - bras , au niveau du ligament du carpe ; tumeur enkystée qu'on a également observée au niveau du li^^ament dorsal du tarse, aux dépens de la synoviale des tendons extenseurs.

2" Que ces tumeurs enkystées se reconnaissaient à leur division en deux parties séparées par un étranglement moyen (poche en bissac) ; à la communication qui existe entre les deux poches du bissac , et à un sentiment particulier de frottement ou frôlement, tel que le produiraient des morceaux de riz à moitié cuit, qui passeraient de Tune dans l'autre.

3° Mais quelle était la nature de ces petits corps ? Dupuytren était porté à croire que ces petits corps étaient organisés. Il se fondait : V sur leur forme à peu près constante, régulière; 2** sur leur structure : ils sont con^ stitués par des lames superposées; peut-être , disait-il , existe-t-il une cavité centrale? 3° sur leur inaltérabilité. Ils s'étaient conservés intacts au milieu de la suppuration abondante déterminée par la présence d'une mèche de linge introduite dans la poche pour produire son inflammation. W* Enfin, Dupuytren croyait avoir aperçu des mouvements dans un de ces corps.

Pour avoir des idées plus positives sur la nature de ces petits corps, Dupuytren désira qu'ils fussent soumis à un observateur fort habile en ce genre de recherches , à M. Bosc. En conséquence, ayant fait une ponction à un de ces kystes que portait un individu couché dans la salle des opérés, il me chargea de conduire ce malade chez M. Bosc et de faire sortir en sa présence plusieurs de ces corps. Or ces corps, examinés immédiatement à une forte loupe, ne nous ont présenté aucun mouvement. Placés entre deux verres fortement serrés, ils ont été réduits à une membrane transparente, laquelle,

/i76 AÎNATOiMlE PATHOLOGigUE GÉNÉRALE.

examinée soit à l'œil nu , soit au microscope, n'a présenté ni bouche, ni suçoirs. Enfin, l'expérience ayant démontré à M. Bosc qu'un état de demi-dessiccation était très favorable à la découverte de la bouche et des suçoirs, cet observateur a répété son examen dans cette dernière condition et n'a pas obtenu d'autre résultat ; il en a conclu que ces petits corps n'étaient autre chose que des concrétions inorganiques albumineuses ou autres. M. Duméril , qui désira avoir à sa disposition quelques-uns de ces petits corps , les ayant soumis aux mêmes essais, obtint un résultat identique.

Voici maintenant l'exposé de l'anatomie pathologique du cadavre, relativement à ces kystes :

Une femme, âgée de quarante-cinq ans, était entrée à i'Hôtel-Dieu , salle Sainte-Jeanne , service du vénérable docteur Montaigut, dont j'étais alors élève interne (181^), pour un catarrhe pulmonaire chronique (1). Je vis par hasard à la région antérieure de son avant-bras gauche, deux pouces au-dessus du ligament du carpe, une tumeur divisée par un étranglement vertical en deux lobes latéraux, l'un droit, l'autre gauche. En exeiçantune compression alternative sur ces deux tumeurs . je reconnus tpi'elles communiquaient entre elles; et en faisant passer alternativement la matière contenue de l'une dans l'autre, j'éprouvai cette sensation pai ticulière de frottement , de frôlement auquel on ne se mépiend jamais quand on l'a une fois bien perçu. Je diagnostiquai donc que cette tumeur était un kyste synovial tendineux contenant de petits corps blancs. La mort de cette malheureuse ne tarda pas à me permettre de vérifier mon diagnostic. Avant toute dissection , je voulus ])ercevoir la mémo sensation , et je priai j)lusieurs de mes camarades d'étude de s'en convaincre avec moi. l*eut-étre (juelqu'un

(l) l-^sS(ii SKI I (Oïdt. jxtllicl .^ I. I,|>. Jl!l.

Tnr.ïziKMR cr.Assr:. nES mï^itamop.phosivs. /i7 7

(Je nous exerça-t-il sur la tumeur une pression trop considérable ; mais, après notre examen, la bipartition (îe la tumeur était beaucoup moins évidente qu'auparavant. J'enlevai la peau; sous elle, était une pocbe contenant de petits corps transparents, semblables par la consistance et par l'aspect à des fra(>ments de cristallin. Le kyste était extrêmement mince à la manière d'une membrane séreuse et tellement adhérent aux parlies voisines , que je ne pus pas l'en séparer sans solution de continuité.

Ce qu'il y a déplus remarfjuable dans cette observation, c'est la situation de la tumeur bilobée à deux pouces audessus du ligament annulaire du carpe. Cette tumeur avait-elle pour siège la synoviale tendineuse des fléchisseurs? Je suis porté à en douter; car la synoviale tendineuse des fléchisseurs ne s'élève pas en général aussi haut; et bien certainement si cette synoviale avait environné les tendons , elle aurait envoyé un prolongement en bas derrière le ligament annulaire, ou dans l'intervalle des tendons. En conséquence, je suis autorisé à considérer ce kyste comme un kyste synovial accidentel péritendineux. Une autre particularité remarquable, c'est que l'étranglement de ce kyste était dirigé dans le sens vertical et non dans le sens horizontal. Je dois noter encore l'absence de liquide dans sa cavité. Enfin , j'appellerai l'attention sur la transparence et le défaut de consistance et de régularité de ces corps que j'ai comparés à des fragments de cristallin.

Dans l'observation suivante, le défaut de régularité et le caractère de concrétion de ces corps apparaissent dans toute leur évidence.

Pendant mon bien court professorat à la Faculté de médecine de Montpellier (1), le 8 décembre 182^i , les

(i) Qu'il me soit permis de payer un juste tribut d'éloges, de reeon-

/|78 ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

élèves de Técole pratique me montrèrent, an moment où j'allais faire ma leçon, un sujet qui présentait une tumeur au-dessus et une autre tumeur au-dessous du li(5ament annulaire antérieur du carpe. ïl me fut facile de reconnaître un kyste de la synoviale tendineuse des fléchisseurs des doigts. Je fis apporter, avant toute dissection , le sujet à ma leçon , et là je fis Tliistoire de ces kystes telle que je l'avais décrite dans mon premier ouvrage ; j'annonçai que la ponction de l'une de ces poches donnera issue à une multitude de corps blancs semblables à des pépins de poire. Et en effet, ayant ouvert la poche supérieure séance tenante, et ayant exercé une compression légère sur la tumeur inférieure , il s'échappa par l'ouverture, d'abord deux corps demi-transparents, disposés en gouttière, d'une épaisseur inégale dans les divers points de leur longueur, et à leur suite des corps ovoïdes, af)latis , ayant la forme d'un pépin de poire, mais d'un volume double.

Je me demandais ce que c'était que ces deux corps demi-transparents, demi-canaliculés , qui avaient précédé l'expulsion des petits corps blancs réguliers, tous taillés sur le même modèle. Et voici ce que m'apprit la dissectien :

1° La poche ou kyste n'était autre chose que la synoviale tendineuse épaissie des fléchisseurs, laquelle se prolongeait en haut et en bas le long des tendons, entre les tendons et les os , et présentait des espèces d'anfractuosités ou culs-de-sac \Aus considérables en haut qu'en bas.

naissance et de ref;rets à mes anciens collè(>ue9 de cette illustre Faculté. Presnuo tcnis, lu'las! sont morts, depuis 15aumcs, Lafjibric et Broussonnet, jusqu'à l'infortune Delpech , jus(|u à Ant. Dnjjès, Duhrueil et Lallemand. Puisse le vénérable professeur Lordat, l'ami de Rarthez, le di{jne représentant de la doctrine de Montpellier, agréer le tribut de ma reconnaissance pour l'aceneil si bienveillant cjue j'ai reçu de tous mes anciens eollèfçues et de lui en particulier !

TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. /l79

Les petits corps en forme de pépins de poire étaient encore nombreux dans la synoviale; tous étaient transparents, mais ils sont devenus blancs par leur immersion dans l'eau. Phisieurs d() ces petits corps adhéraient par leur extrémité élroite aux tendons et à de petits prolongements de la synoviale. En outre, les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds étaient entourés d'une espèce de gaîne couenneuse tout à fait semblable aux demi-gaînes extraites par la ponction , et présentaient d'ailleurs le même aspect, la même demi-transparence, la même consistance que ces corps.

Dès ce moment , il fut évident pour moi que ces corps étrangers synoviaux n'étaient rien autre chose qu'un produit de sécrétion concret, probablement de la même nature que les fausses membranes; que ces concrétions tantôt se moulaient sur les tendons auxquels elles adhéraient, et tantôt battues dans tous les sens par les tendons > pendant les alternatives de contraction et de relâchement des muscles , exprimées en quelque sorte à travers leurs intervalles, ces concrétions se fragmentaient, et soumises aux mêmes causes , passant à travers la même filière , coulées dans le même moule, affectaient une forme identique.

Cette observation me paraît importante, parce qu'elle établit d'une manière bien positive que les kystes en bissac des régions palmaire et antibrachiale ont vraiment leur siège dans la synoviale tendineuse et non dans une poche accidentelle. Elle établit aussi que ces petits corps blancs ne sont autre chose qu'un produit de sécrétion et que leur forme régulière tient à des conditions purement mécaniques.

Il arrive quelquefois que la poche palmaire et la poche antibrachiale communiquent entre elles par une ouverture tellement étroite, que le passage des petits corps d'une poche dans l'autre est difficile. Tel était le cas

A^O ANATOMIK PAril()I.O(;FQlJI<, (iKNl'^RALi: .

présenté à la Société anatoiiii({ue joar M. Chassaignac en lévrier 18 /i 5. L'une des poches ayant été ouverte , il en sortit de petits corps ariziiormes ( semblables à du riz), à surface comme laciniée , et il a fallu exercer une très forte compression pour faire passer ces petits corps d'une poche dans Tautre.

Kysfe synovial en bissac ou biloculaire de la région dorsale du tarse. J'ai été consulté, en août 18/i7, par un homme à^é de trente-sept ans , autrefois boulanger, aujourd'hui blanchisseur de linge fin, profession qui l'oblige à rester toujours debout. Il portait sur le cou-de-pied deux tumeurs qui communiquaient entre elles : l'une, volumineuse, occupait la région externe de l'articulation du pied, depuis le tendon du jambier antérieur jusqu'à la malléole externe; l'autre, beaucoup plus petite, sphéroïdale , occupait la région dorsale du pied. Toutes deux étaient mollasses, et lorsqu'on les comprimait alternativement, elles donnaient la sensation de petits corps durs frottant les uns contre les autres.

Kyste synovial bosselé avec sensation de frôlement , au niveau de la patte d'oie. Ce kyste , du volume d'une prune reine-Claude, était situé au côté interne de l'articulation du genou , au niveau de la patte d'oie; il était bosselé , dur : quand on le comprimait en deux points opposés, il faisait éprouver en même temps qu'une sensation de fluctuation celle d'un frôlement analogue à celui qui résulte du frottement de petits corps libres. Il est bon de faire observer que la pression ne déterminait pas le même phénomène sur tous les points de la tumem*, ce qui m'a fait penser que plusieurs des cellules de cette poche multiloculaire ne communiquaient pas entre elles.

Kyste à corps blancs dans une bourse synoviale accidentelle. Le fait suivant prouve de la manière la plus évidente que les kystes hygromateuxà corps blancs n appartiennent pas exclusivement aux synoviales tendineuses. Sur un cadavre

TREIZIÈME CLASSE. DES METAMORPHOSES. USi

qui m'a présenté un trajet fistuleux entre romoplate et les côtes , j'ai trouvé au voisinage de ce trajet fistuleux un kyste situé entre l'angle inférieur de Fonioplate et la côte correspondante. Ce kyste celluloso-fîbreux, anfractueux, ne contenait pas du tout de liquide, mais seulement des corps blancs , dont les uns étaient libres , réguliers , de la forme d'un gros pépin de poire , dont les autres étaient moins réguliers, inégaux en volume. Ces corps étrangers avaient moins de densité que de coutume, ils avaient tous la consistance et l'aspect du cristallin (1).

6* ESPÈCE. Kystes vasculaires,

Existe-t-il des kystes vasculaires^ c'est-à-dire des kysl es formés aux dépens de vaisseaux artériels ou veineux , dont une portion de cylindre isolée par des adhérences et ayant subi de notables modifications dans sa structure et dans ses propriétés vitales, se transformerait en kyste? La théorie ne répugne nullement à cette transformation, car î'anatomie normale (voy. Anatomie descriptive) établit que la membrane interne de tous les canaux vasculaires est une véritable séreuse canaliculée. Les faits suivants me paraissent établir la possibilité de cette transformation encore contestée.

Kystes placentaires. L'altération kysteuse si remarquable du placenta, connue sous le nom de môle liydaticjue, môle vésiculaire ^ hydrometra liydatidica, hydatides utérines^ acephalocystis racemosa , etc., me paraît le résultat de la transformation des vaisseaux sanguins placentaires en vésicules. C'est ce que m'a démontré l'étude des placentas kysteux. Aussi n'hésité-je pas à présenter cette altération comme le type des kystes vasculaires ,

(i) Voyez, pour (le plus grands développemenls, la thèse de M. Michon I déjà citée, sur les Tumeurs synoviales de la partie inférieure de l'avantferas, etc.

/|82 ANATOMIE PATHOLOGIQTJE Gf^NÉRALE.

c'est-h-dire des kystes formés aux dépens des vaisseaux.

Voici d'abord la description que j'ai donnée (I^^ livr.) de la transformation kysteuse placentaire :

Ce sont des kystes séreux ordinairement en très grand nombre, dont les vésicules sont tantôt agglomérées autour d'un axe commun, à la manière des verticilles; tantôt disposées à la manière d'une grappe de raisin, alternes, opposées, très rapprochées ou séparées par un grand intervalle. On dit généralement que les grappes , comme les vésicules, ne tiennent à la masse que par un seul point; mais on peut s'assurer (fig. 2 et 2' ) qu'il n'est presque aucune vésicule qui ne présente deux, trois ou quatre, cinq et même six pédicules ; en sorte qu'il n'existe pas de grappes vésiculaires à proj)rement parler, mais des espèces de réseaux formés par des vésicules liées entre elles au moyen de fdaments plus ou moins nombreux; et comme ces fdaments sont pour la plupart extrêmement grêles et fragiles, ils se rompent à la plus légère traction ; d'où la forme de grappe [hydatis racemosa) et l'apparence d'isolement des vésicules. Je dois faire observer que les vésicules terminales n'ont qu'un seul pédicule.

Généralement ovoïdes, les vésicules placentaires peuvent être sphéroïdales, cylindroides, fusiformes, triangulaires, en forme de cornemuse, de calebasse, bicornes, etc. (1).

Sous le rapport du volume, les pédicules qui relient les vésicules entre elles sont quebpiefois aussi déliés que des fds d'arai<;née; d'autres fois ils ont une certaine épaisseur et une assez grande résistance; le plus ordinairement sans cavité, ils sont quelquefois canaliculés avec ou sans communication avec la vésicule correspondante.

(i) Voyez Atialomin pathologique^ avec planches, V^ livr., [il. i, ii, 1829, le/jronpo des petites Hj^ures i, 2, 3, j, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 1 1, 12, 1 3, i4> 1 5 de la planche I.

Quant à la structure de ces vésicules, dans le cas que j'ai fait rejDrésenter, si Ton examinait au soleil une vésicule intacte, on voyait à travers la transparence de ses parois une disposition réiiculée on ne peut plus manifeste. Si on l'entamait, on trouvait que sa cavité était traversée par un nombre prodigieux de lamelles et de fibres blanches resplendissantes , qui la divisaient en cellules , en une trame aréolaire , dont les mailles communiquant toutes entre elles étaient remplies par une sérosité ordinairement ' transparente, quelquefois cependant san^juinolente (1).

Cette disposition aréolaire existait de la manière la plus manifeste dans le cas représenté (T^ livr.), mais elle n'est pas constante, ce qui explique pourquoi de très bons observateurs ne l'ont pas rencontrée.

La texture des parois des vésicules est extrêmement résistante : on dirait du tissu fibreux.

C'est surtout dans l'étude des grappes vésiculaires les plus petites qu'il est difficile de ne pas admettre que la transformation kysteuse a son siège dans les vaisseaux. On voit , en effet , des filaments d'apparence vasculaire interrompus d'espace en espace par des renflements vésiculeux , se ramifier, s'unir les uns aux autres à la manière des réseaux vasculaires. On passe par des degrés insensibles des vaisseaux dilatés d'espace en espace aux vaisseaux transformés en kystes oblongs , fusiformes , ovoïdes, spbéroïdaux et liés entre eux par des filaments qui ne peuvent être que des vaisseaux oblitérés ; et le rapprochement des figures représentées planches i et ii, I" livraison, lesquelles permettent de suivre le développement des vésicules ou kystes, depuis le premier moment de leur apparition jusqu'à leur développement complet, me paraît constituer une preuve anatomique aussi péremptoire que possible.

(i) Voyez les figures i', 2', 3', 4'? 5', 6', 7', planche i, I" livraison.

kSU AINATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Cette démonstratiou anatomique je la trouve auîsi dans les figures du Thésaurus anatomicus deRuysch(6®tab., 5 fig.) que j'ai reproduite (pi. i", l" livr.).

Voici la description de Ruysch :

« Extremitates vasorum sanguineorwn variis locis rudimentwn hydatidum reprœsentant. » Cette démonstration , moins complète peut-être, résulte également d'une figure d'Albinus que j'ai aussi reproduite. A la membrane chorion sont comme suspendus des rameaux vasculaires, ici plus dilatés, là plus resserrés, commençant à dégénérer en hydatides, et même quelques-uns d'entre eux se terminant par des vésicules : trunci ramique y per intervalla conlractiores sunt , mediisquc locis capaciores ^ tamjuam si inciperent in hydatides genevari. Quin vesiculœ aliquot insunt verce in fine ramotum. Enfin , cette même démonstration je la trouve dans une très belle plancbe de Gregorini, où Ton voit la transformation vésiculeuse ou kysteuse à toutes ses périodes (1).

Déjà Ruysch avait pensé que ces vésicules étaient formées aux dépens des vaisseaux sanguins; mais il admettait qu'elles se produisaient entre les tuniques de ces vaisseaux aux dépens du tissu cellulaire ([ui les unit; si bien que par le fait de l'accumulation de la sérosité dans l'épaisseur des parois vasculaires , la cavité des vaisseaux se serait effacée et oblitérée.

Ijidloo et Vallisnieri placèrent le siège des vésicules placentaires dans les vaisseaux lymphatiques : et la pré-

(i) J<î n'invoque point conuno preuve du développement vésiculaiie aux déptMis des vaisseaux, la euuleur iou{>eàtre du liquide contenu dans les vcsi(:ul(;s, j)arce (ju'clle me parait le résultat d'une tianssudation cadav»:i ique. Je passe aussi sous silence les injections , heureuses , dit-on, laites par Wrisherg et Grejjorini, injections qui leur auraient permis de voir (jiu Iqiies vésicules se remplir de la matière à injecter poussée dans les vaisseaux , parce qu'il est plus (jue probable que dans ce cas, c'est à la faveur de fjuelque ruj)lure que le liquide injecté a pénétré des vaisseaux dans ces vésicules.

TllEIZiÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. Zi85

sence des valvules de ces vaisseaux venait nierveil leusement à Tappui de leur opinion , et ils leur firent jouer un grand rôle en disant que par l'effet d'une cause quelconque , la circulation étant interceptée dans ces vaisseaux et les valvules étant devenues adhérentes par leur bord libre, les parties intermédiaires se dilataient en vésicules, et que les mouvements, les tractions allongeaient les espèces de pédicules qui les séparaient.

Indépendamment des arguments irrésistibles qui lui furent opposés par de Haen et Haller, cette théorie ne présente qu'une petite difficulté , c'est que la présence des vaisseaux lymphatiques dans le placenta n'a pas encore été démontrée.

C'est donc dans les vaisseaux sanguins qu'il faut chercher le véritable siège des kystes placentaires , idée déjà émise par Reuss. Mais, pour rendre compte de la formation de ces kystes, il ne suffit pas d'admettre l'oblitération des vaisseaux de distance en distance; car nous voyons tous les jours que l'interruption du cours du sang soit dans les veines, soit dans les artères, a pour résultat leur oblitération complète. Il faut donc reconnaître pour cause de la transformation vésiculaire, en même temps qu'une oblitération d'espace en espace, une altération dans les parois vasculaires qui les ramène au type celluleux ; ou plutôt contentonsnous de l'exposition pure et simple du fait, et concluons que les vaisseaux sanguins du placenta se transforment dans quelques cas en vésicules réunies au moyen de filaments , en général grêles et pleins , quelquefois creusés d'un petit canal qui communique avec les vésicules voisines.

A cette théorie, d'après laquelle le siège de la transformation vésiculaire ou kysteuse du placenta, dans les kystes placentaires , serait dans les vaisseaux sanguins,

M. Ch. Robin (1), fondé sur des observations microscopiques , a substitué une autre théorie d'après laquelle les vésicules placentaires auraient pour siège non les vaisseaux placentaires, mais les villosités choriales , de telle manière que ces vésicules ne seraient autre chose que les villosités choriales dilatées.

Mais qu'entend-on par villosités choriales? C'est ce lissu tomenteux, chevelu [cJwrion Jrondosum) , qui naît de la surface externe de la membrane du chorion par des pédicules étroits , desquels partent dans le principe quatre ou cinq prolongements inégaux, arrondis, terminés par un léger renflement : ces villosités, qui occupent dans les premiers temps toute la surface de Tœuf, ne sont autre chose qu'un prolongement canaliculé du chorion lui-même, s'ouvrant à la surface interne de cette membrane par un petit orifice circulaire , se terminant en cul-de-sac à l'extrémité terminale de chaque prolongement. C'est dans ces prolongements canaliculés qui vont sans cesse grandissant, s'allongeant, se ramifiant, se renflant d'espace en esjoace, s'enchevélrant, se développant d'une manière prodigieuse dans les points qui doivent correspondre au placenta, s'atrophiant , au contraire, sur tout le reste de la surface du chorion ; c'est, dis-je , dans ces prolongements canaliculés ({ue pénètrent bientôt les vaisseaux ombilicaux, une artère et une veine.

Or, d'après M. Ch. Robin, l'élude microscopique de ces villosités , ou prolongements canaliculés du chorion , démontrant une identité de structure absolue entre le chorion et ces prolongements, et, d'une autre part, entre les vésicules hvdutidiformes et le chorion, il s'ensuit loujours , d'après le même observateur, que ces vésicules sont constituées par les villosités, c'est-à-dire par les prolongements canaliculés du chorion, et nullement par

(i) Du microscope et des injections dans ses applications à Vanatotnie pathologique^ Paris, i849î '" paiiie, p. 3i.

les vaisseaux. Mais que deviennent donc les vaisseaux contenus dans les gaines choriales? On suppose que la formation des vésicules est antérieure à la pénétration des vaisseaux dans la cavité tubuleuse des villosités choriales.

Ainsi dans cette théorie purement microscopique, ce ne seraient pas les vaisseaux ombilicaux qui seraient le siège de la transformation vésiculaire, mais bien les villosités choriales. Les vaisseaux y seraient complètement étrangers; ils auraient même entièrement disparu.

Dans Tune et dans l'autre manière de voir, et c'est là pratiquement le point fondamental , il y a oblitération ou disparition des vaisseaux ombilicaux, le tissu placentaire est donc privé de circulation dans toute la portion de ce tissu qui a subi la transformation. Si la transformation est générale, la mort du fœtus est inévitable (1); si la transformation est partielle, il pourra rester une assez grande quantité de cotylédons intacts pour entretenir la vie du fœtus pendant un temps plus ou moins long. Le fœtus pourrait même venir à terme si la transformation vésiculaire ou kysteuse du placenta était extrêmement limitée.

Le point important pour la science, c'est qu'il soit établi que les kystes placentaires sont formés aux dépens de canaux : or, que ces canaux soient constitués par des vaisseaux ou par les canaux choriaux qui les engaînent , c'est là une question secondaire : la question principale c'est que les kystes placentaires soient classés parmi les kystes à cavités préexistantes. Quant à moi , je reste convaincu que c'est aux dépens des vaisseaux veineux placentaires qu'a lieu la transformation vésiculaire du placenta, et conséquemment que les kystes placentaires sont des kystes vasculaires.

(i) Car il est privé de tous moyens de nutrition. Sur une femme grosse de cinq mois, le fœtus n'avait que le développement d'un fœtus de six semaines*

^88 ANATOMll-; PATHOLOGIQUE GÉNÉIlALE.

Kystes des plexus choroïdiens. On connaît cette lésion si fréquente des plexus choroïdiens, qui consiste dans le développement de kystes transparents, spbéroïdaux, qui leur adhèrent et qui ont été lonfjtenips confondus avec les cysticerques sous le nom commun d'hydatldes. Bailiie croit que ces poches sont le résultat de la distension de la veine nui passe sur le bord libre du plexus choroïdien . Il est parvenu, dit-il , à les distendre par de l'air en ouvrant cette veine et en l'insufflant à Taide d'un chalumeau : assurément je suis bien loin d'adopter cette théorie de la formation des kystes choroïdiens; mais j'ai crii devoir faire ressortir une idée qui se trouve réalisée dans le cas suivant qui oflre un exemple de kystes développés aux dépens d'une varice.

Kyste séreux anal développe' aux dépens d'une varice liémorrhoïdale. Rien do plus commun que de voir des hémorrhoïdes kysteuses; en un mot, une varice transformée en kyste hémaiique sans aucune communication avec les vaisseaux voisins. Il n'y a (ju'un pas de ce kyste hémati([ue pur au kyste séreux hématique. Ainsi, M. Laugier m'a montré un kyste qu'il venait d'enlever à la mar[je de l'anus chez un homme cjui le portait depuis trente ans environ. Ce kyste, qui avait le volume d'une petite pomme, était placé à côté de l'anus. Il se vidait de temps en temps, et quelquefois tous les ans seulement, par une petite ouverture spontanée. Ce kyste contenait, indépendamment de la sérosité, une matière couleur chocolat qui attestait son origine.

Nous verrons [)lus bas que les kystes hématiques adventifs se transforment souvent en kystes séreux.

Kystes vascnluircs formes aux dépens des tissus érectiles.

Plusieurs faits établissent fjue les tumeurs érectiles peuvent éprouver spontanément uv\ travail morbide qui les transforme en kystes ; et c'est peut-être là un des modes do (Tnérison spontanée de ces tumeurs. Tout récemment,

M. Laugier a observé un fait croù il résulte qu'à la suite d'un traitement destiné à oblitérer les vacuoles des réseaux vasculaires d'une tumeur érectiie, quelques-unes de ces vacuoles ont subi la transformation enkystée. Voici le résumé de ce fait consi(]né dans une excellente thèse (1) :

Transformation kysteusc d'un tissu érectiie à la suite du traitement par le caustique et par les sétons. On sait qu'une des conquêtes les plus intéressantes de la chirurgie moderne, c'est le traitement des tumeurs vasculaires érectiles par des méthodes opératoires propres à produire au sein de ces tumeurs un travail inflammatoire, d'où résulte la transformation du tissu érectiie en tissu fibreux cicatriciel, et que cette conquête , qui est une des plus belles applications de l'anatomie pathologique à la chirurgie, est due au regrettable piofesseur Lallemand (de Montpellier).

Le fait de M. Laugier, publié et fécondé par M. Laboulbène, établit un autre mode de guérisondes tumeurs érectiles : c'est la production d'une multitude de petits kystes au milieu même du tissu cicatriciel ; petits kystes qui, bien entendu, ne conservent plus aucune communication avec ce qui reste de tissu érectiie dans la tumeur. Or, dans le cas dont il s'agit, ces petits kystes contenaient une matière huileuse (2). La tumeur, qui était un naevus saillant, vasculaire, de la paupière supérieure , avait été d'abord traitée par la cautérisation à l'eau-forte, puis par le séton , sans résultat notable , puis enfin extirpée par M. Laugier. L'examen de la pièce a montré au milieu du tissu fibreux de petites vésicules ou kystes jaunâtres, de grandeur variable entre une tête d'épingle et du gros plomb de chasse ; vésicules ou kystes remplis par un

{ I ) Thèse sur le Nccviis et sur une moclijication particulière en ses détails^ observée dans un nœvus de lo paupière supérieure^ par M. Laboulbène, 8 mars iSS/}.

(2) Il est bon de rappeler que j'ai parié de kystes contenant une matière grasse, liquide, à l'occasion des kystes sébacés. Voyez plus hcjut.

liquide clair et huileux. Ces petits kystes , tout à fait indépendants des vaisseaux de la tumeur, étaient constitués par une fine enveloppe cellulaire remplie de matière

grasse.

C'est probablement une altération kysteuse de même nature que M. Costillies (1) a décrite sous le nom de petits corpuscules hy datif ormes, La tumeur érectile, qui occupait la racine du nez, avait été inutilement attaquée par le caustique de Vienne et par les se'tons multiples ; elle fut extirpée.

Transformations kysieuses spontanées des tissus erectiles. On lit dans un travail de M. Holmes Coote , professeur d'anatomie à Ihôpital Saint-Bartbélemy de Londres :

« Dans le cas de tumeur veineuse, j'ai observé que les » vaisseaux tortueux et dilatés finissaient par devenir » adhérents les uns aux autres, et que des portions de tubes » contenant du sang étaient interceptées et isolées par ces adhé- » rences. Le sang, n'étant plus dans le courant de la circu- » lation , subit un changement : les disques sanguins M deviennent ébréchés à leur bord, puis se résolvent en » granulations (|ui, ^imss^ui par se séparer^ flottent librement M dans un fluide séreux plus délié que le sérum du sang , par M suite d'une sécrétion d'eau des parois des kystes en lesquels M ces portions isolées des veines sont converties. Les parois des » kystes (jui retiennent j)eu ou point de traces de leurs » caractères normaux deviennent amincies et absorbées » là où elles deviennent adliérentes , de sorte (|ue des M couinujnications sont établies entre les kystes adjacents; M et quand on coupe une tumeur ainsi formée, elle res-

(i) Revue ynédicale^ i85i,p. 32J. Du uœvus maternas et des tumeurs érecliles. Il est niailicureux fjue l'auteur ne soit pas entré dans plus de détails. Il dit tout simplement que le tissu en lequel avait été transformé le tissu (îreetilc était formé d'une foule de petits eorpuscules liydatiformes communi(|uant sans doute entre eux : dans quelques points, les vésicules étaient plus considérables. Oji reconnaissait dans d'autres, près de la circonférence, de véritables vaisseaux.

» semble à une tumeur kystique ordinaire; les kystes con- » tenant un fluide qui, bien qu'originellement dû au sang, » a perdu sa couleur rouge par la désintégration des dis- M ques sanguins, et est devenu plus délié par l'influence » de la sécrétion de la paroi kysteuse, etc. (1).

Le fait suivant et les réflexions qui Taccompagnent me paraissent compléter le point de doctrine relatif à la transformation du tissu érectile en tissu kysteux. il estdû à M. Bickersteth, chirurgien à Liverpool :

Chez une jeune fille de dix-huit mois, tumeur sur le dos, à la partie supérieure de l'épaule gauche, de forme ovale, aplatie , ayant le volume d'un petit poing ; tumeur présentant à son sommet une tache rouge et sur toute la surface une teinte générale un peu hleuâtre , ferme , légèrement lobulée, donnant la sensation d'une tumeur graisseuse, indurée sous l'influence d'un léger travail inflammatoire. Comme cette tumeur faisait des progrès , on se décida à l'extirper. L'opérateur croyait à une tumeur graisseuse. La présence du naevus lui fit admettre la possibilité d'une tumeur vasculaire; par mesure de prudence, il fit précéder l'extirpation de ligatures à la base de la tumeur (2).

L'examen de la pièce a montré, dit l'observateur, un changement pathologique très remarquable dans la structure du naevus ; « changement auquel il paraîtrait que » le naevus est sujet quelquefois : Je veux parler du déve- » loppement de kystes formés par suite d'une oblitération

(i) Médical Gazette^ i852, t. X, p. 4o2, Rapporté dans la thèse de M. Laboulbène, p. Sy.

(2) MonthJj Journaly ']\x'\n i853. Egalement rapporté dans la thèse de M. Laboulbène, p. 58.

Comme fait clinique, il est bon de dire que l'enfant, qui allait très bien les cinq premiers jours qui suivirent l'opération, mourut douze jours après. J'ai connaissance de plusieurs faits d'extirpation de naevus dans le premier âge de la vie, qui ont été suivis d'érysipèle envahissant ou erratique et de mort.

» partielle de capillaires dilatés. En faisant des sections dans » différentes directions , et aussi par la dissection , on w observa plusieurs cavités complètes contenant du sau[] » fluide plus ou moins décoloré : le plus^jrand nombre des » kystes étaient un peu plus gros qu'un grain de chènevis; » mais il y en avait du volume d'un gros pois, etdansceux- » ci le contenu semblait plutôt être de !a sérosité que M du sang : ces cavités étaient parfaitement arrondies et » formées d'une petite paroi kysteuse très mince, tapissée M par une membrane séreuse lisse. Les vaisseaux dilatés, » qui formaient de beaucoup la plus grande partie de la » tumeur, admettaient en général un stylet ordinaire; » leurs parois étant minces et s'affaissant quand on les » coupait en travers , il fut impossible de s'assurer par la » dissection d'une connexion positive entre ce réseau » vasculaire et les kystes. »

Ainsi, la guérison spontanée ou artificielle des tissus érectiles s'opère eu général par une inflammation qui oblitère les vaisseaux sanguins dilatés ; mais si l'oblitération est incomplète, s'il reste des portions limitées de tumeur vasculaire qui n'aient pas été envabies par l'inflammation oblitérante, les portions de canalicules vasculaires qui sont isolées , sans communication avec le reste de la circulation , forment des cavités closes contenant du sang coagulé. L'ab5or])tion et la disparition de la matière colorante s'effectuent lentement. La sécrétion des parois s'établit et une dilatation consécutive des kystes nouvellement constitués complète la métamorpbose. Telle est presque textuellement la tbéorie développée par M. Bickerstetb. On ne saurait mieux dire (1).

(i) On lira dans le même travail deux autres faits de tumeurs kysteuses conséculives à des naevus, c|ui Furent prises pour des tumeurs graisseuses, et qui, extirpées, présentèrent un amas de kystes délieafsunis ensemble par un tissu souple Hbro-cellulaire. Il y en avait d'aussi grands que des Fèves rustiques (fe'veroles), tandis que d'autres n'aUei{»naient pas plus

Jesuisdonc fondé à admettre que les tumeurs kystiques, suite d'un travail inflammatoire spontané ou provoqué des tumeurs érectiles, tumeurs kystiques qui sont lobulées à la manière des adipomes ou tumeurs graisseuses, doivent prendre place, en chirurgie pratique, dans la nombreuse tribu des tumeurs, et être mises en parallèle avec d'autres tumeurs, les adipomes en particulier, pour être soumises à répreuve d'un diagnostic différentiel.

Kystes aréolaires de l'ovaire. Les kystes aréolaires de l'ovaire peuvent-ils être considérés comme ayant leur siège dans le système capillaire veineux de cet organe ? 11 y a bien longtemps que cette pensée m'est venue à l'esprit, et voici comment je l'exprimais (XXV^ livr., pi. i, p. 2 du texte) :

rt L'étude des kystes aréolaires de Fovaire, faite com- » parativement avec celle des kystes hydatidiformes du » placenta, et avec celle des tissus caverneux, m'a conduit » à me demander si ces kystes aréolaires ne seraient pas » formés aux dépens des veines ovariques prodigieuse- » ment développées, ayant perdu toute communication » avec le reste du système veineux , devenues organes » d'exhalation morbide , au lieu d'être organes de la cir- 'j culation et vivant d'une vie propre.

» L'analogie de ces tissus aréolaires avec les tissus dits » caverneux ou érectiles est évidente : la seule différence » consiste dans le défaut de communication des cellules » entre elles dans le kyste, tandis que leur communication » est libre dans les tissus caverneux. Au reste, sous le rap- » port de la communication des cellules, les kystes aréo- » lairesdel'ovaireprésententun grand nombre de variétés;

(le la moitié de ce volume. Ils contenaient un liquide transparent et clair. Dans quelques points, deux ou plusieurs kysies communiquaient entre eux; la pression semblait avoir causé l'absorption des parties adjacentes. On observait aussi cjuelques parties graisseuses dans le tissu unissant phro 'Cellulaire. Cette dernière particularité me paraît importante.

» car il est des cas dans lesquels la communication n'existe » que pour un petit nombre de cellules, et d'autres dans » lesquels toutes les cellules communiquent librement » entre elles. Si Ton considère, d'une autre part, que » les hydatides placentaires sont évidemment formées aux » dépens des vaisseaux (voy. FMivr.) (je n'ai pas déter- » miné aux dépens de quel ordre de vaisseaux), on sera «fondé à considérer, sinon comme établie, au moins » comme ne sortant pas des bornes d'une induction légi- » time , l'idée que les kystes alvéolaires de l'ovaire ont leur » siège dans le réseau érectile veineux de cet organe. »

Krstes congénitaux de la région cervicale.

Je suis également disposé à considérer comme appartenant aux kystes vasculaires, les kystes congénitaux du cou, qui ont , dans ces derniers temps , fixé l'attention des observateurs, surtout en Angleterre et en Allemagne ; et je commence par séparer de ces kystes congénitaux, toujours mulliloculaires, contenant seulement de la sérosité, les kystes congénitaux qui contiennent des dents, des os, des poils, auxquels ils ont été assimilés par quelques observateurs. La dissertation inaugurale de M. Virlet (1) résume parfaitement l'état de la science sur ce point important d'analomie pathologique.

C'est à M. César Havvkins , en 1843 , qu'est due la première description anatomique bien faite de cette lésion. L'observation suivante laisse bien peu à désirer sous ce rapport.

Fait de M. Hawhins. L'enfant avait près de trois mois. Il éprouvait de fréquents accès de suffocation. La tumeur qu'il portail au côté droit du cou était molle, élastique, compressible comme un na;vus : on pouvait d'ailleurs reconnaître i\ travers la j)eau la présence de quelques

(i) Des kystes congénitaux du cou^ thèse présentée et soutenue à la Faculté de médecine de Paris, le 4 juillet i854«

kystes. Quand Tenfaut criait, la portion molle de la tumeur devenait plus saillante. Il existait sous la muqueuse buccale plusieurs vaisseaux variqueux analogues à ceux qu'on observe quelquefois au voisinage des tumeurs sanguines. L'enfant mourut peu de jours après dans un accès de suffocation.

Autopsie. La peau ayant été disséquée, la tumeur mise à nu avait presque le volume de deux oranges séparées par un sillon profond dû à la pression exercée par le tendon du muscle digastrique repoussé en avant. On constata dès lors qu'il s'agissait d'uneagglomération d'un grand nombre de kystes ; il y en avait plusieurs centaines , variables en volume, depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une noisette, étroitement unis et formés d'une membrane fine ayant l'aspect dune séreuse, couverte dans quelques régions par une couche fibreuse. Dans beaucoup de ces kystes il y avait un liquide transparent ; dans d'autres, le contenu était d'une teinte rougeâtre, parfois aussi foncée que celle du sang veineux, mais sans caillots: c'était évidemment une sécrétion séreuse colorée. La mollesse et l'élasticité de la tumeur provenaient de la flaccidité de certains kystes à moitié remplis : dans d'autres points, ils étaient si distendus, au contraire, qu'on les aurait aisément pris pour des tumeurs solides; cependant il n'y avait d'autres corps ayant ce caractère (jue deux ou trois ganglions lymphatiques entremêlés aux kystes. La portion de la tumeur voisine de l'oreille était recouverte par une couche assez épaisse , formée aux dépens de la glande parotide condensée.

La glande sous-maxillaire était repoussée en dehors par d'autres kystes, si bien qu'elle était libre sous la peau : tous les vaisseaux et nerfs qui avoisinaient la base de la mâchoire se trouvaient entourés de quelques kystes avec lesquels ils étaient en quelque sorte entrelacés. En pénétrant plus profondément, on reconnut que les kystes

Zl96 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

s'étendaient le long de la région antérieure de l'épine, derrière le pharynx et l'œsopliage , quelques-uns même atteignaient Tupophyse basilaire, d'autres se portaient en ])as jusqu'à la sixième vertèbre cervicale: tout le long du cou, les kystes environnaient l'artère carotide, la veine jugulaire interne et le nerf vague, qui se trouvaient même séparés les uns des autres par de petits kystes développés dans leur gaine; aucun de ces kystes n'était adhérent ni au pharynx, ni à l'œsophage.

Cette observation est de la plus grande importance : lisons le rapport clinicjue, car elle établit que ces tumeurs ne sont pas toujours sous-cutanées, mais qu'elles peuvent être sous-aponévrotiques et envoyer au loin des prolongements qui en rendent l'extirpation impossible; 2° sous le rapport pathogénique. M. Hawkins conclut que ces nombreux kystes se sont primitivement formés dans le tissu cellulaire libre, que chacun d'eux est analogue à ces kystes séreux qu'on rencontre à tout âge dans plusieurs parties du corps. Sans doute, il n'est pas impossible qu'il en soit ainsi; mais l'analogie, la qualité du liquide qui était ici séreux , là rougeâtre, ailleurs aussi foncé que le sang veineux , me portent à considérer celte tumeur comme ayant eu |)our point de départ un tissu érectile.

Le fait suivant, observé par M. Lorain (1), n'est pas moins digne d'intérêt sous le rapport de l'anatomie pathologique :

l^nfant à terme qui ne vécut que huit jours : il portait en naissant à la région cervicale antérieure une tumeur d'un volume 1res considérable, qui commençait au-dessous du menton, dont elle effaçait la saillie, remontait (le cha([ue côté jusqu'aux aj)ophyses mastoïdes , et descendait jusqu'à la partie moyenne du sternum, au niveau des mamelles. La couleur de la j)eau était la même que celle des parties environnantes.

(i) Compte rendu (lo$ travaux <lr In Société de hiolocfie, mavfi |8.')3.

Le lendemain et le surlendemain de la naissance, la peau prit une teinte rouge vineuse, eccbymotique, que Tobservateur attribuait à la compression exercée sur cette partie dans le dernier temps de Taccouchement ; elle était molle, fluctuante dans certains points , non pâteuse, non transparente, non pulsatile, ne subissait aucun cbangement par l'action de la respiration ni par aucune manœuvre. L'enfant s'éteignit le huitième jour.

Autopsie. Une première incision donna issue à une quantité assez considérable de bquide séreux sanguinolent et mit à nu un grand nombre de petits kystes de la grosseur en moyenne d'une noisette : leurs parois sont minces , transparentes. De ces kystes, les uns sont remplis d'un liquide séreux, limpide, jaunâtre; les autres contiennent un liquide rosé ; d'autres sont noirs et remplis de sang liquide ; dans quelques-uns on trouve des caillots. La peau qui recouvre ces kystes est si mince et leur est si intimement unie, qu'elle ne peut en être séparée qu'avec une très grande difficulté. Ces kystes paraissaient donc formés aux dépens du tissu cellulaire sous-cutané , mais la tumeur naissait bien plus profondément, ainsi que le démontraient des fibres musculaires étalées à sa surface antérieure , fibres musculaires qui appartenaient les unes au peaucier, les autres au sterno-mastoïdien. Des kystes à parois translucides et à sérosité limpide, d'un petit volume, sont interposés aux fibres tendineuses qui constituent l'insertion supérieure de ce dernier muscle; cinq ou six petits kystes de même nature se voient dans l'intervalle qui sépare ses insertions sternales de ses insertions claviculaires. On trouve également plusieurs de ces kystes entre les muscles sterno-hyoïdiens, hyo-glossiens et génio-hyoïdiens d'un côté et ceux du côté opposé, et en dehors du digastrique: la trachée, le larynx, les nerfs et vaisseaux superficiels et profonds du cou n'avaient pas été envahis (1).

(i) Un point important dans l'histoire de ces kystes, c'est leur iné{^a-