III

51x6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

ordinairement ces entozoalres sont tout à fait étran{5ers à leur production, qu'ils se développent postérieurement à la présence de l'acéphalocyste : donc ils sont adventifs.

1° Caractères du kyste adventif des acëphalocysles. Tandis que le kyste adventif du cysticerque présente toute la ténuité d'une membrane séreuse, le kyste adventif de l'acéphalocyste est en général remarquable et par son épaisseur qui est de 2 et quelqufois de /^, 6 millimètres, et par sa structure qui est fibreuse, fibro-cartilagineuse et même osseuse onossiforme; épaisseur et structure cpii contrastent d'une manière étrange avec la délicatesse des entozoaires acéphalocystes que ce kyste contient.

La surface externe du kyste adventif est intimement unie aux parties environnantes , dont pourtant il peut être séparé soit par énucléation (1), soit par le secours de la dissection. Leur surface interne est presque toujours extrêmement rugueuse, hérissée d'aspérités, quelquefois comme lacérée; leurs parois sont stratifiées, c'est-à-dire composées de couches, lesquelles adhèrent intimement entre elles. Leur forme , ordinairement sphéroïdale , est quelquefois très irrégulière , ce qui tient aux accidents de compression qu'ils ont éprouvés de la part des organes environnants. H y a des kystes adventifs acéphalocystes multiloculaires; et dans ce cas tantôt les locules ou loges secondaires communiquent largement entre elles; taniôt elles ne communiquent que par des orifices étroits, faits

(i) L'pnnrleation n'est facile (\ne lorsque le kyste est de'veloppé dans le tissu rcllulairc libre. Lorsqu'il s'est produit au milieu desorjjanes, foie, poumon, rite, la surface cxicrne du kyste est intimement unie ajl tissu de l'oq'ane dont il ne peut être séparé que par le secours de U disS(îCtion. J'ai vu (Ltus un ras de kyste du foie développé à droite de la scissure transverse les divisions droites et de la V( ine porte et du conduit lié|)atique accoh'cs au kyste, de telle façon qu'il était extrêmement cliflicile de les séparer. Il ('l;\it évidi nt (|U(' ces conduits n'auraient pas tardé à étie (Mivalns dans tonte leur cicconf''icn(;c j)ar le développement de la tumeur.

TREIZIÈME CLASSE. DES HÉTAMOaPHOSES. 547

comme pareraporte-pièce. Il faut bien distinguerces kystes primitivement multiloculaires des communications accidentelles qui s'e'tablissent par érosion entre des kystes adventifs voisins, ainsi que j'en ai vu plusieurs exemples. Or la disposition multiloculaire tient évidemment à Finé^jalité des obstacles que le kyste a rencontrés dans son développement , et nullement à la multiplicité des acéplialocystes. Ainsi , j'ai vu plusieurs kystes multiloculaires qui ne contenaient qu'une seule acéphalocyste, laquelle envoyait des prolongements dans les loges communicantes. Le fait représenté planches 1 et 2, XJX*" livr., en fournit de nombreux exemples.

Je me suis souvent demandé pourquoi cette opposition entre la densité, l'épaisseur, les rugosités de la surface interne du kyste adventif, d'une part, et la délicatesse, la surface si lisse et si polie des acéphalocystes , d'une autre part; et les faits m'ont prouvé que ces kystes adventifs ne présentaient pas primitivement ce caractère ; que dans le principe ils étaient séreux ou fibro-séreux. comme les kystes adventifs des cysticerques ; que ce n'est que plus tard qu'ils devenaient épais, fibreux, cartilagineux, osseux.

La preuve que les kystes adventifs des acéphalocystes ont dans le principe la ténuité dune membrane séreuse ou fibro» séreuse^ se trouve dans un grand nombre de kystes acéphalocystes qui n'ont pas acquis un grand développement, et qui n'ont pas éprouvé de grande résistance à ce développement de la part des organes voisins. Je renverrai , en particulier, aux planches 1 et 2 (XIX^ livr. ) , qui permettent d'étudier l'évolution du kyste adventif. On voit, en effet, au milieu de cette masse de kystes acéphalocystes du foie, de la rate et de l'épiploon, qui présentent les caractères accoutumés ; on en voit, dis~je, un certain nombre à surface interne lisse, à parois minces , séreuses ou fibro-séreuses.

J'ai fait représenter (livr. XXXV% planche 6) un kyste acéphalocyste développé à la région lombaire du canal vertébral, entre la dure-mère et le canal rachidien, et qui avait fini par s'échapper entre les lames vertébrales : ce kyste avait des parois très minces fibro-séreuses.

Mais par quel mécanisme s'opère la transformation quelquefois rapide de ces kystes séreux en kystes fibreux, fibro-cartilagineux et osseux? Par un mécanisme bien simple , par le travail morbide qui résulte de la distension à laquelle ce kyste est soumis par suite de l'accroissement plus ou moins rapide des acéphalocystes et de la résistance qu'il éprouve de la part de l'organe au sein duquel il est développé.

Il se passe là ce qui a lieu dans les poches anévrysmales. Le kyste acéphalocyste , comme l'anévrysme , s'approprie dans son développement plus ou moins rapide les parties molles ambiantes, qui viennent en quelque sorte au secours du kyste primitif dont les parois s'usent peu à peu : de là les rugosités, les brides, l'aspect lacéré de sa surface interne, qui représente assez bien celle d'une poche anévrysmale; et la preuve qu'il y a usure progressive des parois du kyste adventif des acéphalocystes, c'est qu'on trouve très souvent dans les kystes acéphalocystes du foie ( que nous pouvons prendre pour type) une coloration jaune des acéphalocystes mortes • on y trouve même des concrétions biliaires, ce qui suppose nécessairement que les canaux biliaires ont été envahis , entamés sans oblitération , et ont versé la bile dans la cavité du kyste. Si , en elfet, on étudie la surface externe du kyste adventif du foie, on voit ranq)er sur cette surface des vaisseaux sanguins, des conduits biliaires, et Ton y voit accolées des granulations hépatiques plus ou moins atrophiées. Or, il arrive quelquefois (jue les canaux biliaires devenus parois de l'acéplialocystene s'oblitèrent pas, que ces canaux sont perforés

par usure et qu'une fistule biliaire s'établit dans la cavité même du kyste adventif. Ainsi, dans un cas où un kvste acéphalocyste hépatique contenait une matière colorante très abondante et des concrétions biliaires, j'ai trouvé un canal biliaire largement ouvert : or, je suis convaincu que si les canaux vasculaires artériels et veineux s'oblitéraient avec autant de difficulté que les canaux muqueux hépatiques, on rencontrerait très souvent des hémorrhagies dans la cavité de ces kystes, La preuve en est dans le réseau vasculaire, et quelquefois dans les gros vaisseaux adhérents à leur surface externe. Du reste, le développement de ces kystes adventifs est exactement mesuré sur celui des acéphalocystes qu'ils contiennent; et cet accroissement est en quelque sorte illimité soit dans le cas d'acéphalocyste solitaire, soit dans le cas d'acéphalocystes multiples.

De même que dans le cysticerque enkysté aucun liquide ne se trouve interposé au kyste adventif et aux entozoaires acéphalocystes , excepté dans le cas où ce kyste devient le siège d'un travail inflammatoire avec suppuration, suite fréquente de la distension outre mesure des parois du kyste et de l'irritation qui résulte de cette distension. Le kyste adventif qui , dans son développement, va s'appropriant tous les tissus ambiants, s'accroît souvent d'une manière régulière ; mais il arrive que ses parois étant moins soutenues dans un point que dans un autre, cèdent, s'amincissent , forment des bosselures dont l'inflammation ne tarde pas à s'emparer: c'est de cette manière (|ue se produisent des ruptures ou perforations spontanées, lorsque des adhérences n'y mettent point obstacle.

Rien n'égale la propriété d'envahissement des kystes acéphalocystes adventifs que celle des anévrysmes. L'accroissement incessant et quelquefois si rapide des entozoaires acéphalocystes produit sur ces kystes le même effet d'érosion que la distension avec secousses brusques,

saccadées , imprimées aux poches anévrysmales par la contraction du ventricule «auche du cœur.

L'étude des changements successifs qui s'opèrent dans les kystes adventifs des acéphalocystesest d'ailleurs pleine d'intérêt : elle explique Idgiiérison sponlanée de ces kystes, guérison spontanée qui est bien plus fréquente qu'on ne le croit ordinairement et qui est la conséquence de la mort des acéphalocystes. Comment a lieu cette mort? Je crois que dans un grand nombre de cas elle est produite par la résistance qu'opposent les kystes adventifs au développement de ces entozoaires, par l'espèce de corrugation ou de tendance au retrait que le tissu fibreux accidentel , véritable tissu cicatriciel, qui constitue les parois du kyste adventif , épiouve incessamment : on peut dire , sous ce rapport, qu'il y a une espèce de lutte, d'antagonisme entre les entozoaires et leur kyste adventif. Si les entozoaires par la rapidité et par la puissance de leur développement triomphent de la résistance du kyste , l'accroissement de celui-ci est illimité ; si, au contraire, la force de résistance, de corrugation du kyste l'emporte sur le développement des acéphalocystes, celles-ci comprimées , arrêtées dans leur développement, se flétrissent et meurent; et alors on trouve à l'autopsie un kyste acéphalocyste atrophié, réduit à d'extrêmement petites dimensions, à une sorte de coque, tantôt sans sécrétion morbide dans sa cavité, tantôt avec sécrétion morbide.

Dans le cas d'absence de sécrétion morbide, on trouve la membrane acéphalocyste ( quand Tacéphalocyste était solitaire) très régulièrement et comme artisiement plissée en dedans d'elle-même, de telle façon (ju'il est quelquefois possible de la déveloj)per et d'apprécier approximativement sa caj)acifé antérieure : quand les acéphalocystes étaient petites et nombreuses, on les trouve aplaties, pressées les unes contre les autres , comme des harengs empiles.

Dans Je cas de sécréli in morbide, c'est quelquefois du pus visqueux , albumineux , gélatiniforme , plus souvent une matière caséiforme, pultacée, d'apparence plâtreuse, quelquefois même des concrétions calcaires en proportion plus ou moins considérable , mêlées à des débris de mem ' branes acéphalocystes.

Et ce qu'il y a de remarquable , c'est que quelquefois, au milieu de ces acéphalocystes mortes et desséchées, on trouve de petites acéphalocystes parfaitement transparentes et par conséquent pleines de vie ; mais ce dernier phénomène n'a lieu ([ue dans le cas d'acéphalocyste prolifère , jamais dans le cas d'acéphalocyste stérile.

Je viens de parler des cas où la mort des acéphalocystes-était la conséquence de la rétraction ou corrugation du kyste adventif ; mais il est plus que probable que dans certaines circonstances la mort des acéphalocystes précède la corrugation du kyste qui n'en est que la conséquence.

Il suit de cette étude des divers modes de guérison spontanée des kystes acéphalocystes, que si l'art avait en sa possession un moyen de faire mourir les acéphalocystes , il pourrait opérer sans le moindre danger la guérison par atrophie des kystes acéphalocystes. Je ne pense pas que jamais il puisse atteindre ce but par des moyens pharmaceutiques ; mais bien certainement il peut y arriver pour les kystes accessibles à nos moyens chirurgicaux, à l'aide d'une ponction capillaire , d'une longue aiguille enfoncée profondément dans le kyste, et promenée dans tous les sens de manière à lacérer les membranes acéphalocystes ; ces membranes vidées, le li(|uide épanché dans le kyste adventif serait peu à peu résorbé , et le kyste, qui ne serait plus le siège d'une distension permanente et toujours croissante , reviendrait peu à peu sur lui-même.

552 ANATOiMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

suppurer à la suite de cette petite opération, il ne faudrait pas croire le cas désespéré. Il existe, en effet , des exemples de guérison spontanée, dans lesquels on tiouve des kystes acéphalocystes atrophiés contenant une matière purulente, boueuse, caséiforme , mêlée à des membranes acéphalocystes flétries, mais encore reconnaissables.

Mais quels que soient les changements subis à l'intérieur du kyste, le kyste lui-même conserve toujours son caractère fibreux, fibro-cartilagineux, quelquefois osseux, en sorte qu'à la simple vue du kyste , on arrive très facilement à la détermination de son véritable caractère, lors même qu'il ne reste aucun débris de membrane acéphalocyste dans sa cavité.

Encore quelques détails et quelques faits sur la question si importante en pratique de la guérison spontanée des kystes acéphalocystes, des changements qui ont lieu dans ces kystes et de leurs diverses terminaisons.

Il suit de ce qui précède que la guérison spontanée des kystes acéphalocystes peut avoir lieu par atrophie, c'està-dire par le retrait du kyste sur lui-même et par sa conversion en une coque fibreuse, cartilagineuse, ostéofibreuse et même complètement osseuse. J'ajoute que ce mode de guérison est extrêmementcommun,que la guérison spontanée atrophique peut avoir lieu à toutes les périodes du développement du kyste acéphalocyste, et même qu'elle a lieu souvent à une époque trop peu avancée pour que la présence du kyste ait pu être révélée par quehpie symptôme. Combien souvent dans les autopsies ne trouve-t-on pas des kystes acéphalocystes dans les viscères , chez des individus qui n'ont jamais accusé pendant leur vie le moindre symptôme du côté de ces organes.

N'oublions pas que la réduction atropliique du kyste acéphalocyste présente deux variétés bien distinctes. Dans la première , le kyste adventif ne contient autre chose

que les acéphalocystes vides sans produit étranger ; dans la deuxième, aux débris des acéphalocystes plus ou moins reconnaissables , se trouvent mêlés tantôt du pus, tantôt une matière boueuse, plâtreuse, caséiforme et même crétacée.

La guérison spontanée par réduction atropbique suppose la mort des acéphalocystes , et cette mort me paraît la suite fréquente de la résistance que le kyste adventif oppose au développement des entozoaires , et j'ai déjà dit que le kyste adventif, tissu fibreux morbide, résistait non-seulement par son inextensibiUté, mais encore par sa propriété de corrugation (1). En voici quelques exemples. (On en trouvera d'autres, Anat. pat/i. du corps hum.^ in-fol., XXXVIi* livr., explication de la planche U : )

Premier exemple. J'ai trouvé sur un sujet un kyste proéminent à la surface convexe du foie , du volume et de la forme d'une noix. Il était multiloculaire; ses parois étaient fibreuses ; il contenait une matière jaune-foncée, semblable à du mastic, et une membrane gélatiniforme ramassée sur elle-même, qu'il était facile de reconnaître pour une membrane acéphalocyste ; car elle pouvait encore être développée. J'ai considéré ce kyste comme un exemple de guérison spontanée de kyste acéphalocyste.

Deuxième exemple. Il en était de même d'un kyste

(i) Cette mort des acéphalocystes peut être déterminée par toutes les causes de compression. Ainsi, j'ai fait représenter (XXV* livr., pi. 6) un kyste hydatique développé dans le canal vertébral, entre la dure-mère et les lames des vertèbres (région lombaire), et qui s'était fait jour entre deux apophyses épineuses et les lames correspondantes , et aux dépens de ces apophyses et de ces lames , pour se loger dans la gouttière vertébrale, entre les lames des vertèbres et les muscles longs du dos. Le matière contenue se composait en presque totalité de membranes acéphalocystes réduites à des débris presque méconnaissables, dont le véritable caractère a été révélé par la présence des membranes acéphalocystes vides , mais surtout de plusieurs acéphalocystes encore intactes.

b5t\ ANATOiMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

observé sur une vieille femme de la Salpêtrière. Ce kyste occupait également la face convexe du foie (siège très fréquent des acéphalocystes). Il était ostéo-fibreux, son contenu consistait dans des membranes acéphalocystes flétries, mêlées à une matière pultacée. Je me suis demandé si cette matière pultacée n'était pas du pus concret plus ou moins modifié. Je suis fondé à le croire.

Troisième exemple. M. le docteur C. m'a présenté le foie d'uu soldat de trente-quatre ans , mort d'une maladie aiguë. Ce foie présentait cinq petits kystes sur la nature desquels mon confrère désirait connaître mon opinion. Deux de ces kystes étaient superficiels , les autres étaient profonds, tous étaient sphéroïdaux; le plus considérable avait le volume d'une petite noix. Quatre de ces kystes avaient des parois fibreuses ; le cincjuième était converti en une coque complètement osseuse : leur surface externe adhérait intimement aux vaisseaux sanguins et aux conduits biliaires qui se ramifiaient sur elle. La matière contenue éiait une bouillie blanche , semblable à du plâtre , mais qui n'avait rien de pierreux. Au centre de cette matière plâtreuse se voyaient des membranes acéphalocystes.

Quatrième exemple. Un élève me présenta une masse du volume du poing, qu'il avait retirée sur un sujet entre la vessie et le rectum : la nieinbrane d'enveloppe n'était plus à sa disposition. Cetie masse avait la consistance d'une pâte à faire du pain. Elle était jaunâtre, avait une odeur fade. Je reconnus de suite qu'elle provenait d'un kyste acéj)halocyste ; et en eifet, en brisant cette masse et en écartant avec soin la matière amorphe que j'ai considérée comme une des transformations que subit le pus dans les cavités closes , j'ai trouvé plusieurs membranes acéphalocystes parfaitement reconnaissables et qui étaient plissées très régulièrement sur elles-mêmes.

Dans les cas qui précèdent , le kyste adventif contenait

en même temps que des membranes acéphalocystes , une quantité considérable de matière pultacée , laquelle était même en quantité prédominante. Dans d'autres cas , le kyste adventif de guérison ne contient rien autre chose que les membranes acéphalocystes sans addition de sécrétion étrangère; et rien n'égale quelquefois Tart avec lequel ces membranes sont plissées et modelées les unes sur les autres. Souvent ces débris d'entozoaire paraissent appartenir à la même génération. Dans d'autres cas, ils appartiennent bien évidemment à plusieurs générations ; car on trouve à côté des membranes acépbalocystes vides, mais bien conservées , des membranes morcelées à peine reconnaissables. Enfin, il n'est pas rare de voir des débris d'acéphalocystes comme hachés ou en magma, placés sans intermédiaire à côté d'acéphalocystes vides , mais d'ailleurs offrant leurs caractères normaux , et au milieu de tout cela de petites acéphalocystes vivantes semblables à de petites perles , du volume d'un grain de raisin , d'un grain de groseille , vivant au milieu de cette gangue , de ce détritus de plusieurs générations de ces entozoaires. Dans le cas de grandes acéphalocystes stériles ou solitaires, on trouve les membranes acéphalocystes élégamment et régulièrement plissées sur elles-mêmes et remplissant la totalité de la poche avec ou sans addition d'une matière d'apparence plâtreuse.

Quant à la présence de l'entozoaire microscopique échinoco([ue dans les kystes acéphalocystes , elle est constante dans l'acéphalocyste saine ; mais lorsque le kyste acéphalocyste adventif a subi un travail inflammatoire, lorsque les membranes acéphalocystes commencent à s'altérer, les échinocoques disparaissent; et à leur place et comme vestige on voit un nombre plus ou ittoins considérable de crochets d'échinocoques nageant dans le liquide; mais aucune trace d'échinocoques n'est

556 ANATOiMlE PATHOLOGIQUE GÉNËRALE.

observée quand racéphalocyste est vide ou réduite en magma.

Tel est le cas d'un kyste acéphalocyste de la rate , repre'senté, Jnat. path., XXXV*' livr., pi. 1, lig. 2. Ce kyste, qui proéminait du côté de la face interne de la rate , e'tait rempli par une seule acophalocvsie vide et par une boue plâtreuse. Cette acépbalocyste solitaire était très considérable , artistcment plisséesur elle-même, flétrie et comme ridée, ratatinée. La boue plâtreuse et caséiforme remplissait le vide des plis de la membrane acépbalocyste , et adhérait à la lamelle la plus externe de cette membrane qui était très mince, et s'enlevait avec elle. Cette boue tapissait en outre avec adhérence la surface interne du kyste et semblait augmenter de densité à mesure qu'on approchait des j)arois qui étaient très denses, coriaces, comme élastiques et criaient sous Je scalpel; elles étaient constituées par un tissu fibreux dans l'épaisseur duquel étaient conmie déposées des plaques calcaires.

Évidemment ce kyste acéphalocyste était un kyste acéphalocyste guéri; on pouvait juger par Tampleur de la membrane cleTacéphalocyste solitaire qu'il contenait, combien avait dû être considérable le kyste avant sa réduction. La membrane acéphalocyste avait résisté au travail inflammatoire chronique qui s'était emparé de la poche et qui avait amené la sécrétion de cette boue plâtreuse, caséiforme, tuberculiforme, (pii la remj)lissait en partie.

Quelle est la natuie de cette boue plâtreuse? Je le répète , cette boue plâtreuse , qu'on serait tenté d'aj)peler tuberculeuse , me paraît le résultat d'une transformation subie j)ar le [)us dans une cavité close de toutes parts , et par consccjuent à l'abri du contact de lair. Une série de faits m'a permis de suivre tous les degrés de cette transformation, dej)uis le kyste purulent jusqn à la matière pultacée, caséiforme, plâtreuse.

La présence des membranes ace'pbalocystes est le caractère le plus positif des kystes acépbalocystes. La constitution des parois du kyste adventlf n'est pas un caractère moins important, et maintes fois j'ai pu, par le seul fait de la structure du kyste , en l'absence de tous débris acépbalocystes, déterminer la nature de la lésion.

Ainsi, j'ai fait représenter (fig. 2 , pi. U, XXXVIF^ livr.) une coupe du foie qui présentait un grand nombre de kystes anfractueux contenant une matière visqueuse verdàtre, d'aspect gélatiniforme. J'ai regardé cette altération non comme le résultat de la suppuration pure et simple du foie, non comme un abcès cbronique de cet organe, mais bien comme le vestige de kystes acépbalocystes dont les membranes ont disparu et ont été remplacées par une matière visqueuse et puriforme. J'inlère cette manière de voir de la structure fibrocartilagineuse avec incrustation osseuse des parois des kystes, de leur épaisseur et de leur énucléation facile. Il est sans exemple qu'un abcès cbronique ait présenté une semblable disposition.

J'ajoute une telle importance à cette structure des parois du kyste , coîiime caractère d'un kyste adventif acépbalocyste, qu'appelé à prononcer sur la nature d'un kyste bépatique à parois denses , fibreuses , cartilagineuses et osseuses , observé sur le corps d'un enfant nouveau-né, âgé de douze jours ; kyste bépatique situé à la face concave du foie et communiquant avec le côlon ascendant, je n'ai pas bésité à le considéier comme le kyste adventif d'un kyste acépbalocyste dont le contenu s'était complètement vidé dans l'intestin. (XXXVII® livr., p. 6 du texte de la plancbe U.)

Les kystes de guérison sont quelquefois anfractueux , multiloculaires ; cette disposition , qui n'est pas rare , tient à ce que les kystes adveniifs des acépbalocystes sont également parfois multiloculaires , ainsi que je Tai dit plus haut. Joignez à cela que le retrait du kyste, après la mort

des acéphalocystes, a dû se faire plus ou moins irrégulièrement, suivant la résistance plus ou moins grande de ses parois.

Non-seulement le kyste adventif peut suppurer par sa surface interne, irais encore Finflammation suppurative peut envahir sa surface externe , si bien que dans un cas de ce genre, j'ai vu le kyste adventif usé, morcelé, comme vermoulu, ne présenter que des débris entourés de pus, débris qui permettaient encore de reconnaître sa véritable origine.

Les kystes acéphalocystes suppures, quand ils sont considérables , peuvent être la source d'une fièvre hectique dont la cause n'est quelquefois révélée qu'après la mort.

La suppuration du kyste peut être spontanée ; elle peut être la conséquence d'une ponction, ainsi que j'en ai vu plusieurs exemples (1). Dans un cas de kyste acéphalocyste considérable du foie, qui avait pris son développement du côté du diaphragme, l'inflammation gangreneuse de la vaste poche (2) à laquelle le malade succomba, me parut avoir pour principe un épanchement de bile dans cette poche, par suite de férosion de la branche droite du canal hépatique (jui s'ouvrait largement dans le ibyer. La vaste poche était tapissée par des détritus gangreneux

(i) En voici un exemple présenté à la Société anatomique, en novembre 1854, par M. T{oml)au(l ;

Un malade présentait un kysle énorme de la rate, qui coïncidait avec un épanchement considérable dans le tliorax. Une ponction est faite au kyste: le liquide était limpide. La pocbe s'étant remplie de nouveau, on fait une deuxième ponction qui donne issue à un liquide purulent. La poche ne tarde pas à se remplir de nouveau. Mort. A l'ouverture, épanchement s(îreux considérable dans la plèvre {fauche. Kyste splénique énorme à parois fibreuses et très épaisses, rempli de pus. Il n'existait dans sa cavité qu'une seule ac(''phalocyste, acéphalocyste solitaire, à parois très épaisses, de i à 2 millimètres. Sa surf ice interne n'avait pas l'aspect lisse et poli (h* la surface externe. Klle était in('{>ale et présenl;iit dans un point un ('paississenjcnt {jranulcux , vésiculeux, qui offrait l'apparence d'un nid liydatique.

(a) Voyez XXXV* livr., p. a du texte.

colores en jaune orangé : à ses parois étaient appendus de grands lambeaux membraneux que j'ai reconnus pour des débris de kyste adventif. J'ai dit plus haut qu'il était fréquent de rencontrer la matière colorante de la bile et même des concrétions biliaires dans les kystes acépbalocystes hépatiques : certes, cela suppose la perforation de quelques radicules biliaires; et si des accidents inflammatoires graves ne surviennent pas toujours dans ce cas, cela tient probablement à ce que Tépanchement de bile a été peu considérable , et peut-être aussi à ce que les radicules biliaires entamées ont fini par s'oblitérer.

J'ai dit aussi que si l'on ne trouvait pas d'hémorrhagie dans les kystes acépbalocystes, c'est que les vaisseaux sanguins, envahis par les progrès des kystes, s'oblitéraient avec la plus grande facilité. Dans un cas de kyste acéphaîocyste du foie, soumis à la Société anatomique, plusieurs veines et plusieurs conduits hépatiques d'un calibre considérable nous offrirent des orifices béants dans la cavité du foyer. Les veines hépatiques étaient remplies de pus. Le canal cholédoque était obstrué par un lambeau assez considérable de membrane acéphaîocyste roulé sur lui-même.

La perforation spontanée du kyste acéphaîocyste est une terminaison fréquente de ces kystes; et cette perforation peut avoir lieu du côté de la peau, du côté d'une membrane muqueuse ou dans une cavité séreuse. La mort est la conséquence rapide de l'ouverture du kyste dans une cavité séreuse; car rien n'égale l'intensité de la phlegmasie qui résulte de l'épanchement du liquide de l'acéplialocyste dans cette cavité séreuse, dans le péritoine, par exemple. Un épanchement d'urine ne produirait pas des accidents plus rapidement mortels. La guérison peut être la conséquence de l'ouverture du kyste à la peau ou sur une surlace muqueuse. Mais un grand écueil, un obstacle quelquefois invincible à la guérison, c'est la mau-

vaise organisation des parois du kyste, lesquelles contractent si difficilement des adhérences entreelles.il en résulte des fistules kysteuses cutane'es ou kysteuses muqueuses, qui peuvent entraîner la mort par l'abondance et par la durée de la suppuration.

C'est cette mètne organisation morbide des parois du kyste qui est encore Técueil du traitement de ceux de ces kystes qui sont accessibles à nos moyens chirurgicaux ; et les injections avec la teinture alcoolique d'iode ne préservent pas toujours ses parois d'une suppuration de mauvaise nature.

Les transformations morbides successives qu'éprouvent les kystes acéphalocystes constituent un des points les plus intéressants de leur histoire. On comprend alors pourquoi lUiysch {Ohserv. ojiat., p. 25) a pu dire que les hydatides dégénèrent en athéromes , stéatomes , mélicéris [hydatides in atheromata , steatomata , in melicerides alicjuando degenerare certum facit autopsia).

On comprend aussi pourquoi un chiruigien anglais (Baron) a émis l'opinion que les tubercules n'étaient autre chose que des hydatides : c'est ainsi que j'ai eu occasion d'observer maintes fois, chez le mouton, des poumons farcis à la fois et des uns et des autres, le même lobule présentant de très petits kystes acéphalocystes à côté de tubercules enkystes , si bien que ces tubercules ne paraissaient différer des kystes acéphalocystes que parla densité du produit de sécrétion et le peu d'épaisseur des parois du kyste d'enveloppe. Quelquefois trois ou quatre petits kystes acéphalocystes du volume d'un tubercule conimiiniquaient entre eux; plusieurs étaient ouverts dans les bronches. Ce rapprochement, paradoxal au premier abord, des kystes acéphalocystes et des tubercules, a bien son côté philosophifpie en ce qu'il tend à présenter les lésions organicjues sous un point de vue général élevé. Nous voyons dans le tubercuhî connue dans le kyste acéj)halo-

cyste , une lésion qui attaque un grand nombre de points à la fois en laissant intactes les parties intermédiaires. Dans l'un et l'autre cas, il y a un produit de sécrétion ou plutôt un corps étranger coliibé et contenu dans une portion de tissu cellulaire organisé en poche. La différence fondamentale, c'est que le kyste acéphalocyste est rarement suivi d'un travail désorganisateur dans les parties environnantes , tandis que le tubercule, qui se multiplie d'ailleurs d'une nianière indéfinie, entraîne ce désordre si profond qui constitue la phthisie.

Enfin, on a dit que le cancer n'était autre chose que des kystes acéphalocystes altérés. Nous aurons occasion de revenir sur cette question.

En terminant cette étude du kyste adventif des acéphalocystes, je ne saurais trop insister sur l'importance de toutes les questions qui s'y rattachent : kyste d'isolement, produit par la présence de Tentozoaiie , il exerce sur la durée , sur les terminaisons diverses , par la guérison, par la mort , par la perforation , par les transformations successives c|ui s'opèrent dans les acéphalocystes , l'influence la plus décisive. D'ailleurs, la fréquence des productions acéphalocystes est telle que dans la détermination de la nature d'une foule de tumeurs externes et internes, on doit toujours faire intervenir la possibilité de la présence de ces kystes.

5« SOLS-ESPBCE. Kystes adventifs formés autour d'un produit de conception.

Ces kystes adventifs s'observent :

A. Dans le cas de monstruosité double par inclusion (kystes parasitaires).

B. Dans le cas de grossesse extra-utérine.

C. Les kystes pileux de l'ovaire appartiennent à cette catégorie.

m. se

562 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉINÉllALE.

J. Kystes adventifs dans le cas de monstruosité double par inclusion

(kystes parasitaires).

j ai déjà parlé de ces kystes à roccasion des monstruosités doubles parasitaires (1).

Nous avons vu :

l"" Que tous les parasites inclus sont isolés de l'individu porteur, à la foveur d'un kyste fibreux plus ou moins dense , qui a pour but cet isolement , en même temps qu'il Fournit les matériaux de leur nutrition à ceux des débris de fœtus qui ont contracté adbérence avec ses parois.

2° Que ces kystes parasitaires constituent un genre de tumeur dont la prise en considération est nécessaire dans quelques cas, pour arriver à un bon diagnostic, et par conséquent à un traitement rationnel.

3" Que les parties contenues dans ces kystes présentent des débris de fœtus plus ou moins considérables et toujours faciles à reconnaître; que ceux des débris d^ fœtus qui sont restés adbérents aux parois du kyste vivent d'une vie végétative; que ceux de ces débris qui sont sans adhérence, dépourvus de toute vitalité, et par conséquent de toute nutrition , subissent la double altération qui résulte et de l'action absorbante des parois du kyste et de la déconq)osition spontanée de ces débris devenus corps étrangers.

tr Que ces kystes peuvent rester inertes , iiioffensifs pendant toute la vie de l'individu porteur, mais qu'ils peuvent également devenir le siège d'un travail inflammatoire qui a pour conséquence l'élimination des parties contenues à la manière d'mi corps étranger.

5" Que ces kystes parasitaires peuvent être divisés en

(i) Voyez, t. I, clause des Adhéiions^ p. 370,

su{)erficiels ou sous-cutanés , et en profonds ou viscéraux; que les premiers ont été surtout observés aux ré- (]ions scrotale et sacro-pérînéale ; que les seconds n ont été décrits que dans la cavité péritonéale et dans l'épaisseur de Tovaire.

6° Que les kystes parasitaires de Fovaire soulèvent une question importante, celle de savoir si les débris de fœtus contenus dans les kystes de Fovaire reconnaissent pour origine une conception extra-utérine, ou bien une inclusion parasitaire. Je reviendrai dans un instant sur cette question, à Toccasion des kystes pileux de l'ovaire.

B. Kystes aJventifs dans le cas de grossesse exîra-uterine.

Lorsque le produit de la conception est retenu dans l'ovaire, dans la trompe, ou lorsque, abandonné par la trompe, il tombe dans la cavité péritonéale, ce produit s'enveloppe d'un kyste qui l'isole des parties environnantes, et qui lui fournit pendant un certain temps, et quelquefois jusqu'à son développement complet , les moyens de nutrition.

Or le kyste fœtal de la grossesse extra-utérine peut présenter l'une des terminaisons suivantes.

i" Terminaison ])ar rupture du hysie fœtal dans la cavité péritonéale»

Cette rupture peut avoir lieu à une époque avancée de la grossesse; mais il est rare qu'on l'observe après le troisième ou le quatrième mois. La mort immédiate de la mère est presque toujours la conséquence de riiéioorrliagie produite par cette rupture.

Dans le cas suivant que j'ai observé à la Maternité dans l'été de 1831 , avec mes deux excellents collègues, MM. Paul Dubois et Moreau, la mort fut la conséquence

56^ ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉKALE.

d'une péritonite chronic[ue, produite par la présence du fœtus dans la cavité péritonéale (1).

Premier exemple. — Kyste ovarien ouvert dans le péritoine. La malade, âgée d'une trentaine d'années, était dans un état de marasme porté au plus haut degré. On reconnaissait la présence d'un liquide dans la cavité péritonéale, et à travers ce liquide un fœtus volumineux qui était très superficiel et qui paraissait placé immédiatement au-dessous des parois de l'abdomen. La malade était en proie à des douleurs abdominales qui firent diagnostiquer une péritonite subaiguë : fièvre lente, vomissements très fréquents ; mort de la malade quelques jours après sou entrée.

A l'ouverture, nous trouvâmes le fœtus dans la cavité du péritoine, flottant au milieu d'une très grande quantité de sérosité. Ce fœtus présentait tous les caractères d'un fœtus à terme, sans aucune trace de putréfaction; en sorte qu'il est plus que probable que sa mort était toute récente , et qu'il a pu vivre un temps plus ou moins long , libre dans la cavité du péritoine : or, la péritonite devait remonter à un mois pour le moins, et la mort de l'enfant, que nourrissait un cordon ombilical bien organisé et parfaitement sain, ne devait dater que d'un jour ou deux au plus.

Ce fœtus tenait , à l'aide du cordon ombilical , à une tumeur ou grosse masse molle, elli])soïde, aplatie , du volume de la tête d'un adulte, qui occupait la fosse iliaque droite. L'origine de ce cordon avait lieu à la surface de la tumeur par des ramifications nombreuses, à la manière de la face fœtale du placenta. La tumeur était, en effet, constituée par un énorme placenta renversé, au centre duquel on j)ouvait aisément reconnaître une cavité tapissée j)ar le chorion et par Tamuios. Des lors, il fut facile de voir ([ue la tumeur était formée par ïœui

(0 Voy., pour les dclails, l'cxplicalion de la planche i, XXXVIl' livr.

renversé dont la surface fœtale était devenue la surface externe, et il n'était pas moins facile de comprendre que ce renversement de la poche fœtale sens dessus dessous par une sorte d'invagination , comme il arrive quelquefois à Tutérus à la suite de l'accouchement, était le résultat d'une rupture des membranes à travers laquelle le fœtus avait passé dans l'abdomen.

Le péritoine pariétal était tapissé par une couche pseudo-membraneuse très dense, organisée, épaisse de 2 à U millimètres. Les intestins étaient tous adhérents entre eux.

Dans le cas qui précède, la grossesse péritonéale était bien évidemment consécutive à la rupture de l'œuf. Elle me paraît avoir été primitive dans le cas suivant que j'ai fait représenter XXXVI T livraison, planche 1 .

Cas de grossesse péritonéale primitive.

Dans ce cas les commémoratifs établissaient d'une manière positive que la grossesse péritonéale datait de dix-huit ans. La malade, âgée de quarante-six ans, mourut d'une hernie étranglée ; le volume de l'enfant était encore celui d'un fœtus à terme.

Le fœtus, qui était momifié et encroûté sur toute sa surface d'une couche de phosphate calcaire d'une ligne d'épaisseur, n'était pas libre dans la cavité péritonéale , mais bien entouré de tous côtés par un kyste membraneux très mince, lequel adhérait, d'une part, par sa face externe, aux intestins de la mère à l'aide d'un tissu cellulaire très lâche, et, d'une autre part, par sa face interne, au corps du fœtus, d'une manière si intime qu'on ne pouvait pas l'en séparer. Ce kyste membraneux n'était autre chose que les membranes fœtales (chorion et amnios). La conservation de ces membranes , kyste naturel du fœtus, explique pourquoi la présence du fœtus dans la cavité péritonéale n'a

566 ANATOMÏE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

déterminé aucun accident péritonitiqne , mais bien de simples adhérences entre ces membranes et le péritoine. La dissection attentive du fœtus a permis de reconnaître tous les organes dans un état de mollesse presque naturelle, si bien que ce fœtus aurait pu servir, jusqu'à un certain point, à la dissection. Le cerveau et la moelle seuls avaient subi une altération chimique profonde. Ils étaient convertis en matière grasse.

Kyste ovarien avec sortie du fœtus, qui est appendu a ce hyste et flotte librement dans la cavité périlonéale.

La pièce représentée planche 6, XXXVI^ livraison, a été trouvée dans les pavillons delà Faculté, chez un sujet sur lequel je n'ai pu obtenir aucun renseignement; au reste, l'anatomie pathologique peut se suffire ici pour l'interprétation des faits.

On voit un petit fœtus en miniature à l'état de squelette, appendu à l'ovaire droit, auquel il ne tient que par une espèce de re^li séreux ou de mésentère faisant suite au péritoine.

L'ovaire a le volume d'un gros œuf de poule. La moitié externe de sa surface était enveloppée païune coque cartilagineuse. Cet ovaire présentait une cavité à surface parfaitement lisse, dont les parois, anfractueuses à la manière des circonvolutions du cerveau, étaient à peu près contiguës et moulées l'une sur l'autre. Les deux tiers externes delà poche formée j)ar l'ovaire étaient remplis par une masse spongieuse, aréolaire , blanc jaunâtre, qui m'a présenté tous les caractères du tissu placentaire. Le tiers internede cette même poche était rempli par du sangaltéré.

Le petit squelette fœtal , (jui appartient à un embryon d'un mois et demi à deux mois , n'est pas à nu comme il l'aurait semblé au premier abord , mais il est enveloppé d'une pellicule mince qui paraît n'être autre chose que le résultat de la dessiccation de la peau et des muscles. La

TREIZIÈME CLASSE. DES MKTAMORPnOSKS. 567

(léterminatloîi de toutes les pièces de ce petit squelette iiVa été facile, car la plupart des os, sauf les humérus, les clavicules et Tavant-bras gauche, étaient dans leurs rapports naturels.

Dans les réflexions qui suivent la description anatomique (1 ), j'établis que ce fœtus appartenait bien évidemment à une grossesse extra-utérine, qu'il n'était pas contemporain de l'individu porteur, et par conséquent que sa présence dans la cavité abdominale n'était pas le résultat de la pénétration d'un germe par l'autre germe dans un cas de grossesse double; que l'état embryonnaire du fœtus, et surtout l'état de l'ovaire, me paraissaient des arguments saris réplique eh faveur de la grossesse ovarienne ; qu'il était évident que le fœtus avait été contenu dans le kyste ovarien : que les membranes de l'œuf que renfermait cet ovaire lui avaient appartenu, et que c'était par suite de la rupture de la poché que ce fœtus se trouvait appendu à l'ovaire, et pour ainsi dire flottant dans la cavité abdominale.

2" Terminaison du h) ste fœtal par travail d'élimination du fœtus ^

Dans une seconde terminaison, le fœtus mort reste enkysté; mais, au bout d'un certain temps, il agit à la manière d'un corps étranger, et provoque, au milieu des accidents quelquefois les plus graves et souvent mortels , une inflammation qui a pour effet l'élimination des débris du fœtus à travers les parois de l'abdomen, à travers la vessie, le rectum, etc.

3° Terminaison du kyste fœtal par momification du fœtus.

Une troisième terminaison consiste dans la momification du fœtus, lequel, contenu dans un kyste inerte, séjourne jusqu'à la mort de l'individu porteur, sans donner signe

(i) Explication delà planche G, XXXVI* llvr., p. 2 du texte.

de sa présence : ce cas présente beaucoup de rapports avec la monstruosité double par inclusion, mais il sera toujours facile de distinguer ces deux cas l'un de l'autre par les commémoratifs.

Les cas de fœtus momifiés qui ont séjourné plus on inoins longtemps dans la cavité abdominale sont rares ; mais le petit nombre de ceux que nous possédons ( et j'ai pu en trouver une douzaine dans les divers recueils) sont tellement identiques , ([u'ils sembleraient n'être que la même observation présentée sous différentes formes : dans toutes ces observations, les femmes, après avoir éprouvé tous les symptômes d'une vraie grossesse , ont été prises au terme ordinaire, des signes précurseurs d'un accouchement prochain ; mais les douleurs se sont dissipées au bout d'un temps plus ou moins long. La tumeur a diminué progressivement de volume : de molle qu'elle était, elle est devenue d'une dureté pierreuse et est restée indolente et stationnaire jusqu'à l'époqne de la mort, à laquelle la présence du fœtus n'a pris aucune part. Dans un cas observé par Leinzel, en Souabe, en 1820, la malade devint grosse et accoucha heureusement deux fois, malgré la présence d'un kyste contenant un fœtus pétrifié.

Le siège précis des kystes contenant un fœtus pétrifié n'est pas en général exposé avec des détails assez circonstanciés pour qu'on puisse l'établir d'une manière positive ; mais l'analogie nous dit assez que ce siège doit être celui de toutes les grossesses extra-utérines.

Ainsi, les fœtus pétrifiés doivent résider le plus habituellement dans les ovaires ; d'autres fois dans les trompes, dans la cavité du péritoine : je crois pouvoir dire qu'ils n'occupent jamais la cavité utérine , bien que dans plusieurs observations ce siège soit indiqué d'une manière très explicite. Il est d'ailleurs possible qu'on ait considéré comme appartenant à la cavité uté-

rine des kystes dévelop}3és dans la portion de trompe qui traverse les parois de rutërus; et encore je ne saurais admettre ce dernier siège d'après les considérations suivantes :

De quelle nature , en efiet , sont les kystes contenant des fœtus momifiés? Us sont fibreux, cartilagineux, osseux. Or, des kystes de cette nature ne peuvent j)as être formés par le tissu même de l'utérus : il est, en effet, démontré que la présence d'un corps étranger dans l'épaisseur des parois de l'utérus, et à plus forte raison dans la cavité utérine , a constamment pour résultat , non la conversion du tissu de l'utérus en kyste fibreux , cartilagineux et osseux , mais bien sa transformation en un tissu d'apparence musculaire et doué, comme les muscles, de contractilité.

Que si l'on m'objecte que la présence permanente du fœtus pétrifié doit à la longue faire succéder à cette mollesse et à cette suractivité du tissu de l'utérus la transformation fibreuse, je répondrai par les cas de tumeurs fibreuses pétrifiées, qui existent depuis longues années dans le tissu de l'utéius, sans que ce tissu ait rien perdu de sa mollesse et de son aptitude à la contractilité. Or toutes les observations mentionnent expressément la densité et la structure fibreuse, cartilagineuse, osseuse, des kystes où ont séjourné des fœtus momifiés.

Quant à ce qu'on appelle péirificaiion du fœtus ^ celte pétrification ne doit s'entendre que d'une croûte calcaire plus ou moins épaisse qui enveloppe le fœtus en totalité ou en partie. Tous les tissus, tous les organes sont desséebés, momifiés, comme si le fœtus avait été conservé sous un sable brûlant qui , en absorbant toute l'humidité, aurait soustrait la cause active de la pétrification. Comment s'opère cette dessiccation du fœtus au milieu de l'humidité du corps de la mère ? Il faut admettre dans les parois du kyste d'enveloppe une i'orc.e d'absorption qui ,

570 ANATOMIE PATHOLOniQUE GÉNKRAT.E.

survivant ù l'exhalation^ détermine non-seuiement l'absorption cle Tean au milieu de laquelle na(}eait le fœtus, mais encore celle du liquide qui pénétrait le corps dn fœtus lui-même. On conçoit d'ailleurs que l'époque de la mort du fœtus puisse être j dans quelques cas, postérieure au terme naturel de la grossesse : aussi, la plupart des fœtus momifiés semblent-ils appartenir à des fœtus à terme.

Comme type de kystes contenant un fœtus encroûté de phospbate calcaire et momifié , je rapporterai le fait suivant que j'ai fait représenter XVllF livr., pi. 6.

Ce fœtus a été trouvé chez une vieille femme , morte à l'âge de soixante-dix-sept ans (1), qui le portail depuis sa trente-cinquième année.

Voici l'histoire de cette femme, telle qu'elle est rapportée dans la tlivse de M. le docteur Daynac , ancien élève interne de la Salpêtrière (2).

Madame Lemiro, âgée de soixante-dix-sept ans, mariée deux fois, avait eu de son premier mari deux enfants dont felle accoucha fort heureusement. Elle eut de son second mari un troisième enfant qui vint k bon port. Quelque temps après (à Tâge de trente-cinq ou trente-six ans), elle présenta tous les symptômes d'une quatrième grossesse : douleurs vives dans la région liypogastrique , où elle éj)rouvait la sensation d'un corps étranger. Les douleurs furent plus vives et des mouvements eurent lieu du quatrième au cinquième mois , dans ce qu'elle appelait son corps étranger : les unes et les autres augmentèrent jusqu'à la fin du sixième mois. A dater de cette époque, ces symptômes disparurent; l'abdomen s'affaissa; les règles se manifestèrent. La malade eut depuis deux enfants , et

(i) Jo (lois la pièce pntljolo{|ifjuc à l'oblifrcancc de mon vénérable rollqjue, M. Lallcmpnt, rliiriirj'jien en chef tic la S;)lpetrièrc. (a) VU^erlaùon <:;<>• Id (jro$scs^r cxtia-ulérine (avril i89.5).

jouit de la meilleure santé ; seulenieut elle éprouva loule sa vie la sensation d'un corps lourd dans Fabdomen.

Cette femme , reçue comme indigente à la Salpétrière , fnt transportée à l'infirmerie pour une hernie étranglée.

L'opération ayant eu une issue malheureuse, on trouva à l'autopsie , dans l'excavation pelvienne , un fœtus contenu dans un kyfite carlUagineiix. D'après M. Daynac, ce fœtus était contenu dans l'épaisseur de l'extrémité libre de la trompe droite. Une masse comme plâtreuse, du volume du poing, se voyait vers le milieu de la trompe entre le fœtus et la matrice, h'ovaire de ce côte' avait coniracié des adhérences avec la tête de F enfant. Du reste, l'utérus, aussi bien que l'ovaire et la trompe du côté gauche, était dans l'état naturel , ce qui explique la possibilité des deux grossesses postérieures.

Voici un résumé succinct de l'état de ce (boius, qui est représenté avec la plus grande exactitude, fig. 1, 2, 3, /i, pi. 6, XVnr Hvr. Son attitude est exactement celle du fœtus dans la cavité utérine. Toute la surface du corps est recouverte d'une croûte calcaire. Sous cette ci'oute calcaire épaisse, très compacte, très fragile , et qui ne présentait aucune trace d'organisation, se voyait un fœtus desséché, momifié, comme s'il avait été soumis à l'action d'une température assez élevée pour absorber toute l'humidité, mais point assez pour altérer sa substance et sa couleur.

Aux membres, la peau distincte recouvrait des muscles distincts, au centre desquels se voyaient les os : dans les cavités splanchniques , il était facile de reconnaître le vestige de tous les viscères, même de la moelle et du cerveau. (Voy., pour plus de détails, le texte de la planche 6, XVÏIP livraison (1).

(i) Le fait suivant me pnrnît appartenir à la même catégorie'. Je l'ai