PREMIER ORDRE
Des métanioi-pboses fibreuses.
Les métamorphoses fibreuses consistent dans la substitution du tissu fibreux au tissu normal. Or cette substitution s'opère aux dépens du tissu cellulaire, lequel en s'hypertrophiant par suite d'une irritation prolongée, devient tissu fibreux , augmente considérablement de volume et de densité, et comprime les tissus propres auxquels il est associé.
Or, en même temj)S qu'il augmente d'épaisseur et de densité, le tissu cellulaire devenu tissu fibreux accidentel , est revêtu, à la manière des tissus cicatriciels, d'une propriété de retrait, de coirugation, qui doit nécessairement exercer une grande influence sur le tissu propre de Torgane , le gêner dans son dévelo()pement , dans sa nutrition , dans ses fonctions , et amener tôt ou tard son atrophie plus ou moins complète.
Les métamorphoses fibreuses des organes se réduisent donc en dernière analyse à une transformation fibreuse liypertrophique de la gangue cellulaire avec atrophie des tissus propres. Les tissus propres n'y prennent aucune part ; et à la rigueur toute la classe des métamorphoses et ])roductions organiques pourrait se résumer dans la transformation fibreuse du tissu cellulaire (1).
Mais allons plus avant , et demandons-nous comment s'oj)ère cette transformation fibreuse du tissu cellulaire libre. Cette transformation ne me parait être autre chose cpie le résultat de l'organisation de la lymphe plastique
(i) Toutefois, je dois dire qu'il y a une exception à cette rè(jle, et cette exception nous est fournie par le tissu musculaire qui , dans un certain nombre de cas, se transforme fibre par fibre en tissu fibreux; mais encore dans ce cas ne pourrait-on pas dire que c'est le gangue cellulaire qui entoure chaque fibre qui subit la transformation.
déposée dans les mailles du tissu cellulaire; et Fon conçoit que si ce dépôt de lymphe plastique ( r^janisable ou pseudo-memhrane continue ou se renouvelle pendant un certain temps, le tissu fibreux doive finir par prendre la p'ace du tissu propre.
Ainsi, élément cellulaire qui s hypertrophie, élémeîits propres qui s'atrophient, voilà la théorie des métamorphoses organiques et des métamorphoses fibreuses en particulier.
Il suit de ce (pai précède que Tétude de la transformation fibreuse des tissus et des organes pourrait se réduire à celle de la transformation fibreuse du tissu cellulaire, soit libre, soit interstitiel : c'est dans cet esprit que nous allons examiner successivement : 1" les transformations fibreuses du tissu cellulaire libre; 2° les transformations fibreuses du tissu musculaire; 3° les transformations fibreuses du tissu glanduleux ; U" les transformations fibreuses du tissu nerveux; 5° les transformationsfibreuses des organes composés.
i'* ESPÈCE. Métamorphose fibreuse du tissu cellulaire libre et de ses dérivés.
1° Métayuorphosc fibreuse du tissu cellulaire libre. La métamorphose du tissu cellulaire en tissu fibreux est, sans contredit, une des plus fréquentes (pie Ton rencontre dans l'économie; et ce qu'il y a de hien remarquable, c'est que la réciproque n'a jamais lieu , et que, malgré l'affinité qui existe entre les deux tissus , jamais le tissu fibreux naturel ne se transforme en tissu cellulaire , jamais aussi le tissu cellulaire devenu tissu fibreux ne revient à son état })remier.
\a\ transformation fibreuse du lissu cellulaire est indélébile. î^e lissu fibreux accidentel ne rétrograde jamais vers l'état celluleux primitif.
Quant aux dérivés du tissu cellulaire, à savoir : les
fîssns carlila^^ineux et osseux , ils ne se transforment jamais en tissu fibreux, pas plus que le tissu fibreux ne se transforme en tissu celhilaire. En conséquence, il ne doit être question ici que des transformations du tissu cellulaire et des membianes séreuses.
La transformation fibreuse du tissu cellulaire libre ou interstitiel est la conséquence de toutes les inflamuiations ou fluxions cbroniques qui ont lieu dans ce tissu et dans son voisinage.
On peut voir tous les jours des exemples de transformation fibreuse du tissu cellulaire libre dans le cas d'ulcère cbronique des jambes : rien n'égale la densité, la résistance , l'inextensibilité de la coucbe celluleuse subjacente à l'ulcère et à la peau du voisinage dans tout le rayon de l'irritation.
L'élépbantiasis des Arabes fournit aussi un magnifique exemple de cette métamorpbose du tissu cellulaire en tissu fibreux. Cette métamorpbose finit par envahir le tissu adipeux lui-même ; or voici ce qui se passe :
Les mailles celluleuses dans lesquelles est déposée la graisse s'bypertropbient d'une manière considéiable et à mesure que les parois des cellules s'épaississent, les paquets adipeux comprimés, enserrés par le développement des lames celluleuses , sont peu k peu résorbés et finissent par disparaître. La sérosité appelée par l'irritation, sérosité qui avait remplacé les vésicules adipeuses , disparaît à son tour, si bien que les parois celluleuses adhérentes entre elles forment un tissu excessivement dense qui crie sous le scalpel à la manière des disques intervertébraux; il y a induration simple, c'est-à-dire métamorphose fibreuse, et il devient impossible de distinguer le tissu fibreux accidentel du derme hypertrophié qui fait corps avec lui.
En révélant ainsi les caractères du tissu fibreux, le tissu cellulaire libre perd tous ses caractères de souplesse,
590 ANATOMH-: PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
de perméabilité, d'extensibilité, et il les perd , ai-je dit , à tout jamais : celte considération trouve souvent son application dans les opérations chirurgicales, et en particulier dans Textirpation des tumeurs , dans les amputations des membres : Fénucléaiion des tumeurs autour desquelles le tissu cellulaire a subi la transformation fibreuse est absolument impossible, et la dissection par Tinstrument tranchant en devient énormément difficile. Or il est une foule de cas 011 le chirurgien a besoin décompter sur fénucléaiion pour se décider à pratiquer l'extirpation de certaines tumeurs qui avoisinent de gros vaisseaux, les tumeurs cervicales, par exemple.
Consulté sur la question de savoir si Ton devait pratiquer l'opération d'une tumeur cervicale énorme bien évidemment sous-aponévrotique , et qui présentait tous les caractères d'un encéphaioïde , je me prononçai pour la négative , par la seule raison que l'énucléation ne me paraissait pas praticable (1).
J'ai vu pratiquer une amputation de cuisse trop près de l'articulation du genou pour un cas de tumeur blanche très ancienne, dont l'inflammation s'était propagée au
(i) Je crois devoir consigner ici ce fait fjui honore la mémoire de mon regrettable condisciple et ami Lallemand, professeur de clinique chirur"ic;ile à la Faculté de Montpellier. Il avait dans ses salles à Tliôpital S:iint-l*!loi ( c'était en j;invier i8a5 ) , un adolescent de quatorze à quinze ans, (pli portait à la r('gion cervicale du coté gauche une (-norme tumeur ovoïde étendue de l'apophyse mastoïde à la clavicule, (pii soulevait le sterno-mastoïdien aminci, refoulait fortement à droite le larynx , la trachée et probablement l'œsophage, et gênait beaucoup, surtout par instants, la r('S[)iration et la (lé{>luUlion. Avant de se décider à l'extirpation de celte tumeur, Lallcmand désira avoir mon avis. Son siège n'était pas douteux, (;'étaient les gançilions cervicaux profonds; sa nature me parut être un cancer de la pire espèce, l'encf^phaloïde, (|ui , dans cette répion comme partout, marche quehjuefois avec une si grande rapidité. Relativement à l'opportunité de rop('ralion, je dierchai à en dissuader mon collègue, vu le siège profond de la tumeur, ses rap[)orts avec les vaisseaux et les nerfs qu'elle enveloppait peut-être de toutes parts :
tissu cellulaire sous-cutané etinterrijusculaire de la cuisse. Je n'ai jamais assisté à une opération plus lon{^ue,plus laborieuse, plus pénible pour Topérateur et pour les assistants. Les muscles atrophiés et enveloppés d'une gangue fibreuse adhérente ne subirent aucune rétraction.
Comme exemples de transformation du tissu cellulaire libre ou interstitiel en tissu fd)reux , le mentionnerai les trajets fistuleux purulents ou autres qui cheminent dans répaisseur des membres ou au voisinage des membranes muqueuses, trajet fistuleux dont j'ai lappoité ailleurs plusieurs exemples si remarquables (1).
Je n'oublierai pas non plus les kystes adventifs purulents, hématiques , les kystes adventifs des entozoaires qui sont toujours des kystes fibreux. Je rappellerai à ce sujet ce que j'ai dit plus haut sur les kystes adventifs des acéphalocystes.
2*^ Métamorphose fibreuse des membranes séreuses. Il n'est pas rare de voii- les membranes séreuses si ténues , si transparentes , dans l'état normal , transformées en membranes épaisses, d'une blancheur opaline el quel-
comme il insistait beaucoup pour rn'an achor en quelque sorte rnon assentiment, je lui dis que, puisque l'amour de l'humanité paraissait lui faire un devoir de pratiquer cette opéraiion, je ne Ii croyais possible qu'à une seule condition, c'est que la tumeur serait susceptible d'énucléation. Je consentis donc à ce (ju'il pratiquât une incision sur toute la longueur de la tumeur, comme pour l'extirpation , et (ju'arrivé jusqu'à la surface de la tumeur, il fit quelques tentatives de dissection d'abord, puis d'enucleaiion ; mais il fut convenu que si, après ces tentatives, il trouvait que la tunieur était intimement unie aux parties voisines, non ënucléable, il devait renoncer à une opération pleine de danpers inimédiats et consécutifs. J'assistai à cette opération à laquelle il fut obligé de renoncer au bout de quelques minutes d'une dissection extrêmement laborieuse. Les nombreux assistants prévenus avant l'opération, habitués à admirer l'habileté de l'opérateur, eurent dans ce cas à admirer en Lallemand une autre qualité non moins importante pour le chirur^jien et pour le médecin , la prudence.
(i) Voy. tome II, classe des Communications accidentelles.
qnefois mate, crune très grande résistance, en un mot, présentant tous les caractères du tissu fd^reux. Tels le sac herniaire, Tenveloppe séreuse du foie , du })éricarde ; telle surtout la plèvre à la suite des adhérences, etc. Je me suis bien souvent assuré (]ue le siège de ces plaques épaisses qu'on rencontre si communément sur le foie, la rate, ont leur siège non dans la capsule fibreuse, mais dans l'enveloppe séreuse de ces organes.
En étudiant le développement de ces transformations , il m'a été facile de m'assurer que ces épaississements fibreux quelquefois si considérables sont formés , non pas aux dépens des membranes séreuses elles-mêmes, mais bien aux dépens de fausses membranes organisées, lesquelles, d'abord distinctes et facilement séparables, se confondent bientôt avec la membrane séreuse elle-même : mais tout le temps que le feuillet séreux peut être distingué de la pseudo-membrane, il est de la dernière évidence que le feuillet séreux n'est ni épaissi ni transformé. C'est au modeste et sa vaut F. Ribes, ancien médecin en chef des Invalides, que l'on doit la constatation dece fait.
Cecjueje viens de dire sur la transformation fibreuse des membranes séreuses s'applique parfaitement aux adhérences fibreuses de ces membranes, soit par des lames et lamelles fibreuses, soit par de petits cordons fibreux. Ces adhérences, qui se présentent souvent sous un asj)ect nacré , sont véritablement une production nouvelle, car elles sont formées aux dépens de fausses membranes organisées. Qui ne sait que dans le péritoine ces adhérences converties en brides et quelquefois en filaments fibreux d'une extrême ténuité , mais d'une extrême résistance , d'un aspect nacré , deviennent la cause d'un étranglement (1).
3° Transforinaiion Jibreuse du tissu jaune élastique. Le
(i) Voy. les cas roprësenlrs «lans YAnaiomie pathologifiue du corps humain, VU* livr. pi. v, ei XXXVIIi' livr., pi. vi.
TKEIZiiiME CLASSE. DES MÉTaMORIMIOSES. 59?)
lissu fibreux élastique ou jaune et le tissu fibreux albu^jiné peuvent-ils se transformer Tun clans l'autre ? La transformation du tissu albu(jiné en tissu jaune n'a jamais été observée, pas plus que la transformation du tissu albu- (jiné en tissu musculaire. Je fai déjà dit, la loi des métamorphoses est toujours descendante , jamais ascendante. Or dans Tordre de hiérarchie vitale des tissus, le tissu jaune est sur nn ran^j plus élevé que le tissu fibreux albu- (3[iné. Mais le tissu jaune peut se convertir en tissu fibreux albuginé, dans les deux circonstances suivantes :
A. Dans les poches anévrysmales , le tissu jaune perd d'abord son élasticité en même temps qu'il au(][mente de résistance, et lorsque la poche anévrysmale a acquis un grand développement, ce tissu jaune se présente sous une forme réticulée qui offre quelquefois un aspect nacré.
B. Dans le cas où une artère ne donne plus passage au sang, elle se convertit en cordon fibreux , où il n'est plus possible de retrouver les caractères physiques et anatomiques du tissu jaune.
Ix Transformation fibreuse du tissu darloïque. Cette transformation est aussi facile que celle du tissu cellulaire. Ainsi le tissu dartoïque du scrotum, de même que celui des grandes lèvres devient tissu fibreux lorsqu'il est le siège d'une irritation chronique. La tunique dartoïque des artères et des veines présente la même facilité de transformation.
5" Transformation fibreuse des veines. Lorsque la circulation ne continue pas dans une veine, soit parce qu'elle est comprimée par une tumeur, soit par suite d'inflammation , cette veine se convertit en un petit cordon fibreux que j'ai vu d'aspect nacré.
6" Transformation fibreuse du tissu érectile. Le tissu le plus vasculaire de l'économie, le tissu érectile, décrit pour la première fois par Dupuytren comme un tissu spécial, III, 38
n est point étran[>er à la iransforn ation fibreuse, ce qui ne doit pas surprendre si l'on considère la charpente fibreuse de ce tissu.
Ainsi j'ai été consulté trois fois pour une transformation fibreuse d'une partie du corps caverneux delà verj^e, d'où résultait une déviation sin^ulièie de cet organe, et dans l'état de relàcbement et surtout dans l'état d'érection. La partie transformée était d'une dureté cartilagineuse et ne prenait aucune part à la turgescence de l'organe. [1 y avait à la fois étranglement et courbure anguleuse du pénis. Dans l'un de ces cas, la transformation avait été le résultat d'une violence très considérable par pression et par torsion subie par cet organe pendant lérection. Dans les deux autres cas, la transformation avait été spontanée.
Rien de plus commun que la transformation fibreuse du canal de L\irèîre^ pai" suite de Tinflauimation profonde de ce canal (1). Ainsi les rétrécissements avec ou sans fistule de l'urètre s'accompagnent constamment de cette transformation au niveau du rétrécissement et au voisinage de la perloratinn. Je crois avoir démontré par un giand nombre de faits (2) qu'il n'existe qu'une seule espèce de rétrécissement de l'urètre , à savoir le rétrécissement fibreux, ou mieux la transformation fibreuse des parois de ce canal. Je n'ai jamais rencontré de rétrécissement d'une autre nature; n)ais tantôt la transfoimation fibreuse n'occujje fjue la coucbe la plus profonde du tissu érectile de l'urètre , tantôt elle a envabi toute l'épaisseur des parois de ce canal. Cette transformation, (|ui présente le caractère éminemment rétractile de tout tissu fibreux accidentel, exj)li(|ue l'incurabilité absolue du rétrécisseinenl de ce canal. La transformation fibreuse du tissu érectile de la rate n'est pas fort rare. Cette transformation se fait
(i) C'est ordinairement à la partie de la verj^e qui avoisine le pubis qu'a liou la Irnrjsformntion (ibreiise, L'ucie de la copulation devient impossible ou très dit'flcib; avec ou sans douleur.
(a) XXXIX' livr., pi. I et 2.
quelquefois j3ar petites masses isolées dans Tépaissenr de cet organe; le plus ordinairement elle a son point de départ dans l'enveloppe fibreuse, et se prolonge par colonnes, par cloisons, dans l'épaisseur de l'organe.
Cette transformation fibreuse de la rate s'observe souvent dans les rates atrophiées à la suite de Thypertrophie des fièvres intermittentes. Elle s'observe encore sur une plus grande échelle dans le cas de kyste acéphalocyste de la rate ; il n'est pas rare de voir la presque totalité de la rate étalée à la surface du kyste et se confondant en grande partie avec les parois fibreuses du kyste adventif.
Le tissu ér^ctile hémorrhoïdal se transforme très souvent en tissu fibreux.
La chirurgie moderne a fait une application heureuse de l'aptitude du tissu érectile à la transformation fibreuse pour la guérison des tumeurs érectiles congénitales et autres. Il suffit, en effet, de provoquer par divers procédés une inflammation dans les mailles du tissu érectile, pour déterminer leur oblitération et la conversion d'une tumeur érectile en une petite masse de tissu fibreux. C'est au professeur Lallemand (<!e Montpellier) qu'on doit cette application ingénieuse de l'anatomie pathologique à la chirurgie pratique.
2* ESPÈCE. Métamorphose fibreuse du tissu musculaire.
A. Métamorphose fibreuse des muscles volontaires. On observe cette métamorphose dans un assez grand nombre de circonstances.
1* Dans les luxations anciennes non réduites , les couches musculaires contre lesquelles portent les os déplacés se transforment en tissu fibreux , et cjuelquefois cette transformation occupe toute l'épaisseur des muscles. Cette transformation fibreuse atrophique est le résultat composé de la pression exercée contre les muscles, de leur distension et de l'inactivité en tant (ju'organe contractile à laquelle ces muscles sont condamnés ; et remarquons
596 ANATOMFK PATIIOLOGIQUI-: GK.MÎRALK.
que ce iiiode d'alrophie musculaire, qu'on peut appeler fibreuse^ suppose non-seulement rinactivité du muscle, mais encore sa pression ou sa distension , car s'il y avait simplement inactivité ou immobilité , il y aurait transformation adipeuse; la pression et la distension isolées ou réunies sont les agents de la transformation fibreuse de la fibre musculaire.
Dans les luxations anciennes non réduites , ceux des muscles qui sont condamnés à l'inaction absolue , mais exempts de toute pression, de toute distension, deviennent graisseux ; ceux de ces muscles qui, parla direction (ju'a subie le membre, sont réduits à Tinaction en tant (|u'organes contiactiles , et sont soumis à la distension ou à la pression , deviennent fibreux; et enfin ceux qui, également condamnés à Tinaction en tant qu'organes contractiles, sont soumis à la distension et à la compression par les surfaces articulaires déplacées , sont transformés en capsule fibreuse épaisse, résistante, laquelle remplace parfaitement , sous le rapport de la solidité, les capsules fibreuses naturelles; tel le muscle sous-scapulaire dans la luxation de l'bumérus, lorsque la tête humérale est logée entre le muscle et la fosse sous-scapulaire; tel encore le muscle petit fessier dans la luxation en baut et en debors du fémur.
Ce que je dis des luxations traumatiques s'applique parfaitement aux luxations congénitales^ aux luxations consécidivcs et aussi à une maladie des articulations , sur laquelle je crois avoir le premier appelé Fattention des observateurs, et que j'ai décrite sous le nom (Wisurc des cartilages diarlliJ'odiaux coii sidérée comme maladie articulaire (1).
(i) Nouvelle bibliothèque médicale^ et le lo* Bulletin de la Société anntomiqucy i '* année, i8u6, p. i88. — C'est la même alte'ration que M. Devilîc a dc'critc dans ces derniers temps avec hcaiicoup de talent sous le litre d'arthrite chrouiipie sècJic. (Voy. l'excellent compte rendu des travaux de la Société anatoinif|ue pendant l'année i85o, par M. Broca.)
TP.KiZlÈME CLASSI.. DUS MÉTAMOIlPHOSES. 597
C'est dans le cas d'usure des cai tilages articulaires t[ue s'opèrent les transfornialions fibreuses les plus remarquables et les plus complètes; car dans cette forme de maladie que Ton confondait autrefois avec les tumeurs blanches, il y a usure progressive, non-seulement des sujfaces osseuses frottantes dépouillées de leurs cartilages, mais encore des ligaments articulaires que remplacent toutes les parties (|ui entourent Tarticulation et |)lus particulièrement les muscles périarticulaires. Ces muscles, inactifs en tant que muscles, mais tiraillés, comprimés , subissent la transfoimation fibreuse dans leurs couches successives et finissent par être envahies complètement, pour constituer une capsule fibreuse, qui serait elle-même usée à son tour, si la compression et la distension , conséquence nécessaire de la locomotion, continuaient avec la même intensité. Dans un cas d'usure ancienne des cartilages de l'articulation coxo-fémorale que je viens d'observer, le muscle petit fessier tout entier avait été transformé en capsule fibreuse, ainsi que le psoas iliaque dans la portion de ce muscle qui est en rapport avec l'articulation. C'était ce muscle psoas iliaque qui complétait en avant la capsule fibreuse , laquelle était constituée en haut, en arrière et en dehors par le muscle petit fessier.
Dans un autre cas du même genre ( maladie articulaire par usure des cartilages articulaires (1)) le muscle psoas iliaque était converti en une très grosse corde fibreuse qui se contournait en arc de cercle autour d'une énorme végétation osseuse qui naissait entre le trou obturateur et la cavité cotyloïde. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que la fibre musculaire du psoas iliaque reparaissait à une petite distance de l'insertion de ce muscle au petit trochanter, c'est-à-dire dans toute la portion musculaire qui n'était
(i) Pièce présentée à la Société anatomique par M. Bartli, janvier i855.
exposée ni à la traction, ni à la compression, preuve bien évidente de Tinfluence que cette traction et cette compression exercent sur la transformation fibreuse de la fibre musculaire.
2° La métamorphose fibreuse du tissu musculaire se voit encore dans Y inflammation chronique de ce tissu. Ainsi, dans le cas d'inflammation suppurée, à la suite d'une fracture, les muscles qui sont dans l'atmosphère de Tinflammation se transforment en tissu fibreux. Ainsi , dans le cas de carie des vertèbres lombaires, lorsque le pus fuse le long ou plutôt dans Fépaisseur du muscle psoas , il n'est pas rare de voir ce muscle converti en canal fibreux sans vesti(j;e de tissu musculaire. Ainsi dans les moi^jnons des membres amputés la transformation fibreuse du tissu musculaire, occupe non-seulement la j)artie des muscles qui est adhérente à la cicatrice, mais encore elle se prolonge à une certaine distance le long des faisceaux musculaires : ainsi, dans 1 éléphantiasis des Arabes , on rencontre quelquefois les muscles transformés en tissu fibreux ; ainsi les couches miisculaires qui entourent Tos nouveau, dans le cas de nécrose , sont converties en tissu fibreux et finissent par s'organiser en })érioste régulier.
3'^ Les muscles soumis à des tractions considérables par suite d'une attitude forcée permanente des membres, attitude forcée qui ne leur permet pas d'exercer leur force contractile, sidiissent la transformation fibreuse ; et ici la théorie de la substitution est en défaut, la fibre musculaire étant renjplacée purement et simplement par la fibre tendineuse.
Il y a j)kis, la métamorphose graisseuse des muscles s'accompa(jne quehjuefois de leur métamorphose fibreuse, lorsfpie le ujuscle qui passe à Tétat graisseux a été sounus à un c(M lain degré de traction. C'est ce que j'ai vu dans un cas de métamoij)hose adipeuse du muscle triceps sural.
Le soléaire avait subi la transformation adipeuse pure et simple, mais le muscle jumeau interne avait subi à la fois la transformation adipeuse et la transformation fibreuse (le jumeau externe était atropiiié , en conservant son caractère de tissu ). Au premier abord, le n^uscle pmieau interne me parut entièrement (graisseux ; mais trouvant à ce muscle une densité inaccoutumée, une force de résistance considérable à la traction, j'examinai avec plus d'attention, et je trouvai dans une sorte de combinaison de la métamorphose adipeuse et de la métamorphose fibreuse rexj)lication de ce phénomène ; or, en me demandant pour(juoi cette difléreuce entre les jumeaux et le soléaire, il me fut facile de voir que l'intégrité des muscles de la cuisse supposait nécessairement (pie pendant sa vie le sujei auquel appartenait ce membre avait joui de rintégrité des mouvements de la jambe sur la cuisse , et par conséquent que les muscles jumeaux qui s'insèrent au fémur avaient dû subir des mouvements de traction auxquels le muscle soléaire devait être complètement étranger.
B. Transformation fibreuse des muscles involontaires. 1° Rien de plus fréquent que la transformation fibreuse de la tunique musculaire de Vestomac , la(juelle transformation est presque toujours consécutive à un travail morbide phle{jmasifpie ou autre, fixé sur la membrane muqueuse. On l'observe très souvent dans Tulcère chronique simple de l'estomac (1) et dans la première période du cancer de cet organe ; or , cette transformation fibreuse de la tunique musculaire de l'estomac, qui a souvent été confondue avec la dégénération cancéreuse en organe, l'accompagne souvent , la précède toujours , mais en est parfaitement distincte.
(i) Anatomie patholoijiijue ^ avei- planches , Maladies de l'escomac X« livr., pi, 5 et 6.
600 ANATOMIK PATHULOGlQLt GÉNÉRALl;;.
On peut dans beaucoup de cas suivre sur le même estomac tous les de^^rés de la métamorphose fibreuse de sa tunique muscidaii e. Ainsi, on voit d'abord les fibres et faisceaux, musculaires séparés par de petits prolongements fibreux linéaires ; à un degré un peu pkis élevé, ces prolongements fibreux augmentent d'épaisseur en même temps cpie le volume des faisceaux musculaires diminue : enfin, arrive un moment où les fibres musculaires finissent par disparaître , atrophiées qu'elles sont par le développement du tissu fibreux.
Celte transformation fibreuse de la tunique musculaire de l'estomac peut être considérée comme le type le plus pariait du mécanisme de la métamorphose du tissu musculaire en général. Il est bien évident que dans ce cas il n'y a nullement transformation proprement dite du tissu musculaire en tissu fibreux , mais bien disparition atrophique de la fibre musculaire , par suite de l'hypertrophie envahissante du tissu cellulaire interstitiel.
J'ai dit que cette transformation fibreuse de la tunique musculaire de l'estomac avait été souvent prise pour un cancer de cet organe, et cela avec d'autant plus de facilité qu'elle s'accom[)agne ordinairement de la transformation fibreuse du tissu cellulaire sous-muqueux, de l'épaississement considérable de la tunique fibi euse proprement dite de l'estomac , d'où résulte une induration considéjable qui a quehpiefois 5 ou 6 millimèties d'épaisseur, si bien (pj(; lorsque cette induration fibreuse occupe Textiémité pylorique de l'estomac, elle donne lieu aux mêmes symptômes que le cancer, à savoir : aux accidents qui tiennent à la lésion de canalisation par rétrécissement de l'oiifice pylorique de l'estomac.
La corrugation (pii accompagne cette transformation est infiniuK.'nt propre à augmenter h; rétrécissement de la I ortion py!ori(pie de festomac.
Les considérations qui précèdent s'appli(iucnt parfai-
TIIEIZÎÈME CLAS.^E. DLS MÉTAMORPHOSES. 601
tement à Tintestin , et j'ai eu bien souvent l'occasion de reconnaître tous les caractères de la transformation fibreuse pure et simple dans des portions d'intestin grêle ou [jros , qui avaient été considérées comme cancéreuses, [.a corru(]ation de l'intestin qui a subi ou qui est en voie de subir la transformation fibreuse dans sa tunique musculaire, exerce sur le calibre de cet intestin une influence plus considérable encore (jue sur Testomac, son étroitesse devient extrême et peut être portée jusqu'à l'oblitération complète.
Je ferai pour l'intestin la même remarque que j'ai faite pour l'estomac, à savoir : que la transformation fibreuse de la tunique musculaire n'est jamais isolée, et qu'elle s'associe constamment à celle du tissu cellulaire sousmuqueux , à laquelle elle est presque toujours consécutive, et à l'épaississement de la tunique fibreuse.
Métamorphose fibreuse du tissu musculaire du cœur, La transformation du tissu musculaire du cœur en tissu fibreux est une véritable métamorphose. Ici il n'y a pas substitution , c'est-à-dire envahissement du tissu musculaire par le tissu cellulaire hypertropbié, mais bien métamorphose proprement dite, fibre par fibre, du tissu musculaire en tissu fibreux. On dirait qu'il se passe ici quelque chose d'analo^jue à ce qui a lieu en anatomie normale, lorsque j par une anomalie assez fréquente, des faisceaux musculaires sont remplacés par des faisceaux fibreux.
Il n'est pas fort rare de rencontrer dans l'épaisseur des parois du ventricule (jauclie du cœur des interstices fibreuses qui affectent la disposition linéaire des fibres musculaires elles-mêmes. Dans quelques cas la transformation fibreuse est très circonscrite. Dans d'autres cas, elle est diffuse. Comme exemple di; métamorphose fibreuse diffuse, je citerai le cas d'un malade qui était sujet à de fréquents accès de suffocation nocturne , et qui périt
602 ANATOMIL PAIHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
inopinément {>endanL un de ces accès. Pour tonte altération, je trouvai une transformation fibreuse diffuse du ventricule gauche du cœur, assez considérable pour expliquer la mort. En effet , le tiers environ des fibres de ce ventricule avait subi celte transformation. Je voulus le disséquer en enlevant successivement les diverses couches de ses fibres. Facile au niveau de la base de ce veritricuie , qui était intacte , la dissection devint de plus en plus difficile à mesure qu'on se rapprochait de la pointe du cœur, à raison de l'adhérence que les fibres des couches tiansformëes avaient subie entre elles. Vers la j)oin(e du cœtir la séparation était impossible. Le tissu fibreux était parfaitement linéaire et se continuait directement , sans transiti(jn , avec le tissu musculaire. Dans la plupart des cas que j'ai observés, la métamorphose fibreuse avait débuté par le réseau musculaire qui constitue la couche profonde du cœur.
Dans le cas que je viens de décrire , aucune dilatation du cœur n'existait au niveau de la transformation fibreuse , sans doute parce que cette transformation n'était complète nulle part , je veux dire qu'elle n'occupait dans aucun point du cœur toute l'épaisseur de
cet organe.
Mais lorscpie toute l'épaisseur du cœur a été envahie par la transformation fibreuse, il est rare (pie cette transformation ne s'accompagne pas d'une dilatation plus ou moins prouoncîée diAis la région du cœur correspondante, et c'est cette transfonnalîon (jid nie paraît le point de dépari de Ions les anéuiysnies partiels du cœur, amsi que je l'ai exposé ailleurs avec détails (1).
A la première période de l'ancvrysme partiel du cœur, il n'y a pas encore dilatation appréciable à l'exté-
(i) Âtialomie pdtholojiijue avec figures ^ XXll* livr., pi. 3, e.l Analomie palhotofjujue (jéncrale , t. Il , p. 672 , classe des dilatalious. Anévrysmes partiels du cœur.
rieur, mais seulement transformation fibreuse avec amincissement des parois du cœur : s'il y a aufjmentation de la cavité du cœur dans la région correspondante , elle est prise aux dépens de l'épaisseur des parois de l'organe. Le tissu fibreux est d'abord comme entremêlé aux fibres musculaires , excepté dans le point central de la transformation. Mais ])ientôt la transformation fibreuse se complète, et alors la dilatation se manifeste à l'extérieur sous la forme d'une bosselure, laquelle, en se développant, tantôt devient un kyste proéminent à la surface du cœur, lorsque la transformation est très circonscrite, tantôt se dilate en poche quelquefois considérable, surajoutée au cœur, lorsque la transformation fibreuse est plus étendue et occupe toute la circonférence de cet orjjane.
Si la pointe du cœur est le siège le plus ordinaire de cette transformation fibreuse , et par conséquent de l'anévrysme partiel du cœur , c'est sans doute parce qu'elle est la partie la moins résistante du ventricule gauche , et partant la plus susceptible de céder sous l'influence de la contraction de ce ventricule. Il n'est pas rare de voir le tissu cartilagineux et le tissu osseux se développer dans l'épaisseur des anévrysmes partiels du cœur (1) : quelquefois même ces anévrysmes sont constitués par une coque entièrement cartilagineuse ou osseuse.
3® ESPÈCE. Métamorphose fibreuse du tissu glanduleux.
Le tissu glanduleux proprement dit peut-il se transformer en tissu fibreux? Sans doute , on voit des portions de glandes et même des glandes tout entièies converties en tissu fibreux, mais ce n'est pas la une véritable métamorphose. Il y a tout simplement disparition atrophique du tissu glanduleux sous l'influence de la transformation fibreuse du tissu cellulaire et de l'hyperti ophie du tissu fibreux qui l'étreignent de toutes parts.
(i) Voy. Anatomie pathologitjue avec planches. XXIP livr., pi. 3, p. 4 du texte.
60 4 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉiSÉliALE.
C'est dans les glandes mammaires que j'ai vu la translormation fibreuse la plus complète (l). C'était chez une jeune fille, âgée de dix-huit ans, dont les deux mamelles j)esaient chacune dix livres, et m'ont présenté à la dissection tous les caractères du tissu rd)reux lobulaire. Je n hésitai pas à admettre que dans ce cas comme dans tous les cas analogues, j)ar suite d'une fluxion longtemps continuée sur la mamelle, l'élément fibreux et celluleux avait acquis un développement considérable et que la granulation elle-même avait été envahie par la ti ansformation. Je suis persuadé que le microscope aurait démontré dans une bonne partie de cette glande des culs-de-sac glanduleux, au milieu d'une plus ou moins grande quantité de tissu fibreux , et dans quelques parties plus avancées du tissu fibreux pur.
Cette transformation fibreuse peut se produiie dans une partie plus ou moins considérable de la glande mammaire , dans la moitié, le tiers, le quart, le cinquième de cet organe. H y a alors continuité entre la portion transformée et la portion saine de la glande mammaire . et j)resque toujours , dans ce cas, cette transformation est confondue avec le cancer. INous verrons bientôt que les corps fibreux de la inanicllc ne sont autre chose que le résultat de la transformation fibreuse d'un certain nombre de grains glanduleux mammaires.
ÎSous avons d'ailleurs vu ( t. III, p. 59 de cet ouvrage ) que la dissection comme le microscope démontrait dans la première j)ériode de cette liypertrophie avec transformation fd)reuse tous les éléments normaux de la glande mammaire, à savoir : des granulations et des conduits galactophores entremêlés de tissu fibreux; et dans une seconde période tous les éléments du tissu fibreux sans traces de tissu glanduleux.
(i) Voy. D'iclionnaire de mcdccine et de chhuiqic prati<iucs , article IIvpEiiTnOpiiiE, t. XI, [). 246; et t. IIF, p.Sqde {;(;t ouw t\Qe^ I/jpertrophie fjéncrale avec induration et transformation des tissus.
TnEIZIÈMF. CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. 60 5
A cote de cette iraiisformation fibreuse mammaire hypertrophique , je dois mentionner la transformation tlbreuse mammaire atrophique dans laquelle la [glande mammaire considéi'ablement indurée, se racornit en quelque sorte et s'atrophie de telle manière qu'elle se convertit en une espèce de galette de la dureté d'une semelle de soulier.
Je ne saurais assez dire combien il faut se méfier de cette transformation fibreuse atropbique, qui n'est autre chose, dans le plus grand nombre des cas, que le cancer fibreux atrophique, celui qui s'accompagne de l'infection cancéreuse la plus générale. Au reste, le diagnostic anatomique différentiel de ce cancer fibreux atrophi(|ue n'est pas difficile , car, chose remarquable, la pression exercée sur un tissu aussi dense en fait suinter une assez grande quantité de suc cancéreux. Je me suis quelquefois servi d'un étau pour cette expression, la pression de mes doigts étant insuffisante pour en extraire le suc cancéreux.
Transformation fibreuse du foie. Elle est toujours atrophique et peut avoir lieu de plusieurs manières :
1° Par l'atrophie des grains glanduleux avec hypertrophie du tissu fibreux du foie, double altération , dont la première est bien évidemment consécutive à la seconde, ce qui me parait constituer la maladie , connue depuis Laënnec sous le nom de cirrhose (1). Cette transformation peut être partielle ou générale. C'est dans le cas de transformation partielle que l'on voit la disparition complète du tissu glanduleux que remplace une espèce de moignon fibieux.
Dans la cirrhose, l'atrophie granuleuse du foie est produite par la compression exercée sur l'ensemble de l'organe, et sur chaque granulation en particulier par le
(i) Voy, tome III Je cet ouvrage, 12* classe ; Atrophies ^ p. 210 et suivantes.
développement du tissu fibreux et cellulaire du foie, et par la constriction qu'il exerce sur le tissu propre.
2° Une compression extérieure peut égaleinent transformer en tissu fibreux la portion du foie qui est le siéf^e de cette compression; c'est ce (ju'on observe souvent sur les femmes dont le foie a été étranglé avec leur taille par Tusage du corset. Souvent les granulations superficielles du foie ont subi plus ou moins complètement la transformation fibreuse. J'ai même vu cette transformation occuper toute l'épaisseur de la portion correspondante du foie, si bien que la jDortion du foie subjacente à cette transformation ne tenait au reste de l'organe que par un pédicule fibreux.
3° La transformation fibreuse atrophique du foie peut avoir lieu par suite d'une compression exercée sur cet organe du dedans au dehors. C'est ce qu'on observe quelquefois dans le cas de rétention complète de bile dans les canaux biliaires intra-hépatiques (1). Le maximum de cette transformation fibreuse des granulations du foie s'observe chez les animaux (moutons, bœufs) affectés de douves hépatiques. Dans ce cas , les canaux intra hépatiques du foie dilatés et prodi(;ieusement épaissis, finissent par prédominer sur le tissu propre du foie, à tel point que dans les régions les plus comprimées, ce tissu propre disparaît, remplacé qu'il est par des groupes de conduits très volumineux , à parois excessivement épaisses , dans l'intervalle des(piels on trouve à peine quelques vestiges du tissu hépatique proprement dit.
Il en est de même dans le cas de kystes acéphalocystes et de masses carcinomateuses du foie. Toutes les granulations hé|)ati(jues qui ne peuvent pas échaj)per à la compression s'atrophient et sont remplacées par une gangue fibreuse.
(ij Voy. classe des Atrophies ^ p. îO(), t. III; voy. aussi classe dcj Dilatations.
Testicules. J'ai vu les testicules atrophiés et transformés en une co(|ue fibreuse, à la suite d'une inflammation chronique strumeuse ou autre, qui avait en quelque sorte vidé le testicule.
J'ai fait représenter un cas dans lequel le testicule était remplacé par un corps fibreux très volumineux. Il me fut impossible de trouver aucune trace du tissu testiculaire (1).
Ovaires. Les ovaires se transforment très fré(juemment en tissu fibreux , et celte transformation présente deux modes bien distincts. Tantôt Tovaire transformé est complètement atrophié et réduit au volume d'un pois chiche ; tantôt, au contraire, il acquiert un volume considérable qui peut atteindre celui des corps fibreux les plus volumineux de Tutérus.
Glandes thyroïde et prostatique. La transformation fibreuse constitue pour la glande thyroïde et pour la prostate une véritable atrophie. Dans la prostate, la disposition granuleuse et canaliculée disparaît et son tissu est remplacé par un tissu fibreux pelotonné d'un blanc terne. Dans la glande thyroïde des lignes fibreuses et souvent fibro-cartilagineuses, se voient sur \es diverses coupes de cet onjane, dont les granulations d'abord distinctes finissent par disparaître. J'ai vu un lobe de la glande thyroïde converti en un petit corps fibreux ou fibro-cartilagineux du volume d'une aveline.
4* ESPÈCE. Transformation fibreuse du tissu nerveux.
Il n'y a pas de transformation proprement dite du tissu nerveux , mais bien disparition atrophique de son tissu. Ainsi les cordons nerveux des membres qui sont comprimés par une tumeur, un anévrysme , par exemple, ou par un névrome fibreux, kysteux ou autre, développé dans l'épaisseur de ces cordons, peuvent s'a-
(i) //nofomie ^atAo/o^fi^ue avec figures, V* livr., pi. j, fig. 3.
008 ANATOMIE PATHOLOGlOUt: GluNKRALK.
troplîier an point que la substance nerveuse proprement dite disparaisse con^plétement et qu'il ne reste plus que le névrilèine. Dans certains cas denévrome, qu'on pourrait appeler diffus, le névrilème de chaque filet nerveux s hypertrophie d'une manière considérable, à tel point que les plus petits filets acquièrent dans une plus ou moins grande lon[jueur le volume d'une corde de basse et même davanta(;e. Les cordons nerveux, qu'il est d'ailleurs presque toujours facile de séparer les uns des autres, sont comme entourés d'un tissu fibreux noueux qui leur donne un très [jrand volume ; mais au centre de ces cordons, le tissu nerveux, bien loin d'être hypertrophié , a subi une atrophie plus ou moins grande et souvent complète : dans plusieurs cas de ce genre que j'ai eu occasion d'observer, l'acide nitrique étendu ne pouvait mettre en évidence aucun filament nerveux proprement dit.
Les névromes fibreux peuvent être divisés : 1^ en névromes diffus ou névromes par transformation fibreuse des filets nerveux , qui entrent dans la composition d'un nerf, et en névromes fibreux par production de tissu, névromes fibreux parasitaires, corps fibreux qui se développent au sein des cordons nerveux comme les corps fibreux au sein de l'utérus.
5* ESPÈCE. Métamorphose fibreuse des orfjanes composés.
La transformation fibreuse des organes com}}Osés n'est autre chose que celle du tissu cellulaire contenu dans l'épaisseur de ces organes , ou bien encore l'hypertrophie des tissus fibreux qui entrent dans sa composition. Je ne citerai qu'un exemjde : la transformation fibreuse du tissu du poumon. Il n'est pas rare de voir, à la suite d'une inflammation chroni([ue, ou même d'un travail tuberculeux chronicpie circonscrit de cet organe, le tissu celluJaireinterlobulairc, si délié dans l'état ordinaire, subir la transformation fibreuse, s'épaissir d'une manière extraordinaire,
TRKÎZIÈME CLASSE. DES MÉTAMOIlPHOSES. G09
et circonscrire de toutes paris les lobules coriespoudants. Cette transformation fibreuse finit par s'étendre aux parois des vésicules pulmonaires elles-mêmes ; et suivant les circonstances, ce tissu fibreux forme tantôt un kyste d'isolement qui localise la lésion tuberculeuse, tantôt une masse fibreuse criant sous le scalpel , et dont la véritable origine ne nous est révélée que par des points noirs disséminés , par des granulations tuberculeuses excessivement denses, inertes, noires , que je considère comme un des modes de guérison les plus fréquents de l'affection tuberculeuse (j'ai appelé ces granulations tuberculeuses, tubercules de guérison) , et souvent par des concrétions crétacées.
Tous les kystes adventifs qui se développent soit dans le tissu cellulaire libre, soit dans le tissu cellulaire inteistitieldes organes, sont primitivement ou secondairement des kystes fibreux. Toutes les cicatrices sont constituées par du tissu fibreux que Ton peut appeler tissu fibreux cicatriciel.
Cela posé sur les transformations fibreuses des organes, je vais m'occuper des productions parasitaires fibreuses.
DEUXIÈME ORDRE
Des productions parasitaires fibreuses.
Dans les métamorphoses fibreuses dont je viens de tracer Thistoire, il y a substitution du tissu fibreux au tissu propre, et cette substitution n'est autre chose que le résultat composé :
1° De la transformation fibreuse du tissu cellulaire interstitiel ;
2" De Fhypertrophie des éléments fibreux qui peuvent entrer dans la composition de l'organe ;
S** De Tatrophie des éléments propres.
Les productions fibreuses sont des espèces de corps m. 39
parasitaires qui se développent tantôt dansFépaisseur des organes , tantôt à la surface des membranes, organes et membranes qui leur fournissent des moyens de nutrition, mais dont ils sont en quelque sorte indépendants.
Je diviserai les productions parasitaires fibreuses en deux catégories ;
1" Productions parasitaires fibreuses implantées.
2° Productions parasita i^^es fibreuses enchatonnées,
\* Productions parasitaires fibreuses implantées , ou fibrophytes.
Les productions fibreuses implantées appartiennent exclusivement aux organes disposés en membranes , et se présentent sous Taspect de végétations qui naissent par un pédicule plus ou moins considérable. Leur type est le polype fibreux des membranes muqueuses; leur caractère est d'être constituées par du tissu fibreux, qui est ordinairement enroulé ou pelotonné. Je les appellerai, d'une manière générale , des fibrophytes , par opposition aux cliondrophytes et aux ostéophytes ^ avec lestjuels ils ont des rapports si intimes. Nous verrons bientôt qu'il existe aussi des productions parasitaires composées, qu'on peut appeler des chondro fibrophytes, des osléo fibrophytes , des ostéochondropbyles^ et des ostéo-chondro-fibrophytes.
Les fibropbytes doivent être étudiés :
1° Sur les membranes tégumentaires (membranes muqueuses et peau) ;
2° Sur les membranes séreuses et synoviales ;
V Sur les membranes vasculaires ;
lx° Sur les membranes fibreuses.
i'* Esi'KCE. Fibrophytes des membranes muqueuses.
Les fibropbytes des membranes muqueuses constituent les polypes durs ou charnus des auteurs (1), ainsi nommés
(i) li est des polypes à la Fois vésiculeux ej hbreux .• ainsi, dans un cas
par opposition aux polypes nioiisou vésiculeux. Je dois dire cependant que la distinction entre les polypes durs et les polypes mous ou vésiculeux n'est pas aussi radicale qu'il le semblerait au premier abord ; que le pédicule du polype mou est toujours fibreux, queli}uefois même extrêmement résistant, malgré sa ténuité, d'un aspect nacré, et que le tissu fibreux forme la cbarpente du corps de ce polype. La grande différence qui existe entre les polypes durs et les polypes mous(l), c'est que ces derniers sont exclusivement constitués par les membranes muqueuses dont le derme seul forme le pédicule et la charpente, et dont les follicules muqueux, convertis en kystes ou vésicules, et les papilles singulièrement hypertrophiées, constituent le corps , tandis que les fibrophytes naissent de la couche fibreuse subjacente à la muqueuse ; car il est à remarquer que toutes les membranes muqueuses ont un support fibreux et pour quelques-unes même ce support fibreux leur est si intimement uni qu'il fait corps avec elles , et que ces membranes sont désignées sous le nom de fihro-muqueuses. Ainsi la membrane pituitaire a pour support le périoste ; la muqueuse des voies digestives a pour support la tunique fibreuse dont elle n'est séparée que par une couche mince de tissu cellulaire. Ne pourrait-on pas considérer, au moins dans fétat de vacuité , le tissu propre de l'utérus (lequel est si intimement uni à la membrane muqueuse, qu'il est presque impossible de l'en séparer par le secours de la dissection ) comme un support fibreux de cette membrane?
Indépendamment des polypes vésiculeux qui sont essen-
de polype utérin qui contenait un grand nombre de vésicules ou kystes, la charpente filamenteuse qui séparait ces vésicules était constituée par du tissu fibreux.
(i) Polype, mot figuré, appliqué par Galien aux excroissances charnues des fosses nasales, et par extension à toutes les excroissances, à toutes les tumeurs végétantes des membranes muqueuses, à cause de leur ressemblance grossière avec le poulpe ou polype marin.
612 ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
tiellement constitués par le développement des follicules muqueux , j'ai cru devoir admettre des polypes villeux , qui sont le résultat du développement du corps papillaire, et qui se présentent sous l'aspect de longues papilles juxtaposées , tantôt isolées les unes des autres , tantôt groupées de manière à constituer des végétations plus ou moins considérables.
L'anatomie pathologique des fibrophytes des membranes muqueuses se réduit à ceci : « Tumeur fibreuse tantôt pédiculée, tantôt naissant par une large base, revêtue par une membrane muqueuse très amincie et d'une adhérence intime avec la tumeur. »
L'anatomie pathologique me paraît avoir démontré de la manière la plus positive, contrairement à une opinion longtemps accréditée et qui est encore soutenue aujourd'hui par plusieurs observateurs , que les fibrophytes ou polypes fibreux des muqueuses, comme aussi les polypes mous, n'ont jamais qu'un seul pédicule, une seule racine, mais qu'en revanche ils peuvent présenter plusieurs divisions ou prolongements ; et je ferai remarquer que , par le fait de ces divisions, la comparaison des polypes avec le poulpe ou polype marin est bien plus exacte que s'ils avaient plusieurs racines. Disons toutefois que ces divisions ou prolon(jements sont presque toujours , sinon constamment, la conséquence des obstacles que les polypes rencontrent dans leur développement. (Voy. Polypes (h's fosses nasales. )
Les fi!)rophytes des membranes muqueuses sont susceptibles d'un accroissement illimité, et triomphent en quehjue sorte de toutes les résistances; d'où les ravages qu'ils exercent dans les fosses nasales.
Du reste, les accidents (ju'ils pioduisent tiennent non à leur nature , mais à la gène mécanique (ju'ils apportent à l'exercice des fonctions.
Doués d'une grande vitalité , les polypes fibreux peu-
lliElZIÈME CLASSt. 1>ES iMKTAMOHPHOSES. 613
vent devenir adhérents aux surfaces muqueuses avec lesquelles ils sont en contact : circonstance qui peut aisément en imposer pour une seconde, une troisième racine. Que si l'on niait la possibilité de cette adhérence, je répondrais par les faits qui e'tablissent que si les membranes muqueuses saines sont réfractaires à Tadhérence , il n'en est pas de même des membranes muqueuses ébarbées en quelque sorte par un travail d'érosion. ( Voy. classe II, Adhésions des membranes mucjueuses, t. I, p. 292.)
Les fibrophytes muqueux peuvent tomber spontanément par rétran^jdement de leur pédicule. Souvent ils nécessitent l'iniervention de l'art, f[ui a imaginé des procédés plus ou moins ingénieux , soit pour leur arrachement, soit pour leur section, soit pour leur ligature.
Les fibrophytes muqueux peuvent-ils se reproduire? Il est probable que leur reproduction peut avoir lieu lorsqu'ils n'ont été qu'incomplètement extirpés ou détruits. Cependant il ne serait pas impossible que des polypes incomplètement enlevés ne se flétrissent dans leur pédicule (1). Il faut d'ailleurs bien distinguer les prétendues reproductions de polypes du développement de petits polypes qui existaient avant l'opération ou qui se sont produits plus tard.
Je viens de dire qu'il ne serait pas impossible que des polypes fibreux incomplètement enlevés ne se flétrissent dans leur pédicule , et cette pensée m'a été suggérée par un fait de polype fibreux pharyngien, que j'ai observé en 1823 sur un paysan limousin de quatorze à quinze ans, et dont je l'ai débarrassé par la ligature (1). Bien certainement la ligature n'a pas porté sur la racine ou base du polype, et cependant rien n'avait repullulé au bout d'un an. J'ignore ce qu'est devenu ce malade. Le polype fibreux étranglé par la ligature ne tomba nulle-
(i) Voy. t. II, p. i^o. Classe des Corps étrangers.
61 /i ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
ment en gangrène et rej3résentait exactement les caractères anatomic[ues d'un corps fibreux de l'utérus. A Tappui de la flétrissure ou de la séparation spontanée des débris de polypes fibreux incomplètement extirpés, je dois citer encore les polypes fibreux de Tutérus.
Les fibrophytes sont-ils susceptibles de dégénérer en cancer? On le dit généralement; mais je ne sache pas qu'il existe un seul fait bien positif de cette dégénération. Cependant si l'on me demandait de déclarer s il est absolument impossible que les fibrophytes dégénèrent en cancer, je répondrais que je ne crois pas à une impossibilité absolue, vu l'affinité qui existe entre le fibrophyte et l'hypertrophie du tissu fibreux. Et ne voyons-nous pas tous les jours Thypertrophie précéder la dégénération cancéreuse ( ex. : cancer de l'estomac) ? Mais lorsque le fibrophyte dépasse le degré de l'hypertrophie et atteint celui de la transformation, la dégénération est impossible. Ainsi nous verrons, à l'occasion des productions fibreuses enchatonnées , qu'il n'existe aucun exemple de dégénération de corps fibreux en cancer; et quelque analogie qu'il y ait entre le tissu fibreux normal et le tissu des productions fibreuses, il est bien difficile d'admettre qu'il n'y ait pas dans ces dernières une modification de texture plus ou moins considérable.
Je suis donc porté à considérer les cas de dégénération cancéreuse des polypes fibieux qui ont été invoqués, comme appartenant ou à des cancers méconnus dans leur principe, ou à des altérations consécutives , phlegmasiques, {jangréneuses, ulcéreuses, de ces [)roductions, qui ont été prises pour des altérations cancéreuses. Ainsi Dupuytren avait signalé que les polypes fibreux des fosses nasales cjui hanchissent leur orifice antérieur, étranglés par cet orifice, deviennent sanieux , s'ulcèrent, se gangrènent dans la partie corres])ondante, ce qui a [)u faire croire à la nature cancéreuse de ces produc-
lions, tandis que la partie du polype qui n'a pas été soumise à la même constriction , aux mêmes causes d'iri itation, conserve ses caractères primitifs.
Toutes les membranes muqueuses peuvent présenter des productions fibreuses implantées; mais ce sont surtout les fosses nasales et 1 utérus qui sont leur sié^e de prédilection. C'est donc des fibropbytes ou polypes fibreux des fosses nasales et de l'utérus que je vais surtout m'occuper ici,
Fibrophytes ou polypes fibreux des fosses nasales. Gomme type, je rapporterai textuellement la description anatomique de deux polypes fibreux des fosses nasales que j'ai publiée dans mon premier ouvrage (1),
« Un soldat, âgé de vingt ans environ, d'une constituw tion débile, avait dans les fosses nasales des polypes M qui empêchaient complètement le passage de l'air, et » pouvaient être intérieurement sentis avec le doigt intro- M duit par la bouche au-dessus du voile du palais : il » mourut d'une maladie tout à fait étrangère à ces polypes. » Nous fîmes la section verticale de la face , et nous trou- « vâmes un polype très considérable dans chaque narine: » leur couleur était la même que celle de la pituitaire ; le » polype de la narine gauche naissait par un pédicule M étroit du méat supérieur et du repli fibro-muqueux w qui prolonge en arrière le cornet moyen. Nous voulûmes M déterminer si ce polype était formé aux dépens de la M pituitaire ou seulement recouvert par elle. Il nous fut » facile d'enlever cette membrane par lambeaux , et de » voir que sous elle le tissu du polype semblait naître de M la membrane périostique blanchâtre , qui recouvrait le » cornet moyen. Le tissu propre de ce polype était très » dense, composé de parties disposées linéairement, affec-
(i) Essai sur ianatomie pathologiijuef t. I, p. Sgi, 1816. J'ai fait cette auiopsie avec mon camarade d'études et ami Lallemand.
616 AAAIOMIE PATHOLOGIQUE GÉiNÉiULE.
» tant toutes à peu près la même direction et ayant plus ») clanalo^^ie avec le tissu fibro-cartilagineux qu'avec tout » autre tissu.
M Lautre polype naissait au-dessous de l'orifice du w sinus sphénoïdal, par un pédicule très mince qui s'est » déchiré à la moindre traction. Ce polype se divisait en » quatre lobes . dont le supérieur était reçu dans le sinus « sphénoïdal droit , et les trois inférieurs dans les trois » méats. Le tissu de ce polype était moins dense que celui M du précédent, mais d'ailleurs de même nature. »
Il suit de cette observation que les deux polypes naissaient essentiellement du jiériostc qui recouvre le cornet moyen. Tous les faits qui ont été recueillis depuis sur les polypes fibreuxdes fosses nasales sont venus à Tappui de cette dissection.
La réflexion qui termine cette observation me paraît importante, à savoir : que le tissu du deuxième polype était moins dense que celui du premier, mais d'ailleurs de même nature. Elle vient à l'appui de ce fait, que les polypes des fosses nasales, comme d'ailleurs tous les corps fibreux, peuvent, dans certaines circonstances, se pénétrer de sérosité, et, sans perdre leur caractère fibreux, présenter une assez grande mollesse par suite de l'écartement de leurs fibres.
Dans le cas qui j)récède, le point de départ du polype fibreux était au cornet moyen pour l'un des polypes, et au pourtour de Toiifice sphénoïdal pour le polype inférieur; mais, dans la pluj)art des cas , les polypes durs qui occupent le pharynx naissent de la voûte du j)harynx , c'est-à-dire du périoste épais (pji revêt la lace inférieure de l'apophyse basilaire de roccij)ilal, et la portion de la face inlérieurc du corps du sphénoïde tpii lui fait suite.
Il résulterait d'une observation ])résentée à la Société de chirurgie, séances du 13 et du 20 décembre 185/4, qu'un
TUEIZIÈME CLASSE. DES iMÉTAiMORPHOSES. 617
polype fibreux naissait de la face inférieure du corps du sphénoïde par de petites digitations qui pénétraient dans l'épaisseur du tissu spon^jieux de l'os. La lame compacte était détruite. On dit même avoir vu ces prolon{]emenls radiculaires traverser toute Tépaisseur de la base du crâne et pénétrer dans la cavité crânienne. Je n'ai jamais vu de cas de ce [^enre.
Les polypes des fosses nasales, trouvant au dehors un développement facile, ne doivent nullement tendre à se prolonger dans l'épaisseur des os et à pénétrer dans la cavité crânienne.
On dit (généralement aujourd'hui c[ue les polypes fibreux naissent de la partie postérieure des fosses nasales , et les polypes mucjueux ou vésiculeux de la ré^jion antérieuie. Cette proposition, généralement vraie, souffre quelques exceptions. J\ii vu un polype fibreux naître de la paroi externe des fosses nasales immédiatement au devant du cornet moyen.
On a vu des polypes fibreux naîtie de la face inférieure du sphénoïde, d'autres du bord postérieur de la cloison des fosses nasales.
J'ai dit, dans l'observation précédente, que le tissu fibieux qui constituait le polype fibreux supérieur était composé de parties disposées linéairement et suivant la même direction. J'ai eu occasion d'observer plusieuis cas de jiolypes fibreux de la voûte pharyngienne, qui présentaient la même disposition, celle de fibres parallèles juxtaposées ; mais il n'en est pas toujours ainsi, le tissu fibreux de ces polypes offre souvent, en effet, une forme pelotonnée ou touinoyante, qui donne à la coupe de ces tumeurs un aspect lobuleux.
Telle était la disposition d'un polype fibreux nasopharyngien, extirpé par M. Nélaton par son ingénieuse méthode de section verticale du voile du palais, avec ablation d'un fragment en forme de V de la partie posté-
Heure de la voûte palatine. Ce polype a été présenté à la Société anatoînique , clans sa séance du 17 mars 185/i. J'ai constaté qu'il présentait la mollesse des polypes fibreux infiltrés, et qu'il offrait au contact une disposition lobuleuse, laquelle s'explicjuait par la forme enroulée ou pelotonnée (le ses fibres.
f.orsque les polypes fibreux sont nés de l'apopbyse basilaire et trouvent dans le pharynx un développement facile , il est rare qu'ils présentent des prolongements ou bras dans d'autres directions ; mais quand ils naissent des fosses nasales, ou quand ils y ont pénétré, ils envoient des prolongements dans toutes les directions, dans toutes les cavités, en éludant les obstacles ou en les écartant , élargissant les fosses nasales, amincissant ou brisant les os eux-mêmes, les détruisant s'ils résistent, et pénétrant par des voies nouvelles ou par les ouvertures naturelles dilatées, les trous spbéno-palatins, par exemple, dans les cavités (jui entourent les fosses nasales, et particulièrement dans la fosse zygomaiique. llien n'égale la force de développement de ces polypes fibreux.
Dans un cas comnmniqué à la même Société par M. F.ebert , le 2 févriei' 1852 , au nom de M. Maisonneuve, le polype fibreux sortait eu avant par l'orifice antérieur des fosses nasales , en même temps qu'il proéminait en arrière dans le pliaryux, au-dessus du voile du palais, qu'il déprimait. M. Maisonneuve avait enlevé l'os maxillaire supérieur pour faciliter l'extraction de cette tumeur qui envoyait un juolongement à travers le trou sphéno-palatin dans la fosse zy(;oînati(pie, et entourait le côté externe de l'os maxillaire supérieur.
C'e polype était constitué par un tissu fibreux sous la forme lobuleuse. On a même trouvé des points osseux dans un petit prolongement giéle , rpi^on a cru être le pédicule de la tumeur.
Dans un cas communiqué à la Société analomique par
M. Broca , deux embranchements de polypes fibreux étaient parvenus par deux points différents dans la fosse zygomaticjue, et ces deux embranchements étaient devenus adhérents entre eux à leur extrémité en manière d'anse.
Le fait suivant de fibrophytes ( polypes fibreux ) du sinus maxillaire, que j'ai consigné dans mon premier ouvrage (1), fournit un exemple remarquable de l'immense force de développement dont sont douées ces productions, et me paraît un argument invincible en faveur de la doctrine que j ai cherché à établir, sur la distinction des espèces en anatomie pathologicjue , et sur Tindélébiiité du caractère d'espèce.
Villot (Jeanne-Marie), âgée de soixante-dix-huit ans, vint à l'Hôtel-Dieu le 19 janvier 1811 (service de Dupuytren), ])our une tumeur énorme qu'elle avait depuis trente ans dans lépaisseur de la mâchoire supérieure. Ce (jui frappait d'abord, c'était la saillie prodigieuse que faisait en avant la moitié gauche de la face : le côté correspondant du nez, au lieu de regarder en dehors , était tout à fait antérieur ; la pommette et la fosse canine étaient singulièrement soulevées ; l'œil , chassé de l'orbite et en même temps poussé en dehors , ne servait plus à la vision ; la narine du même côté était obstruée , la cloison déjetée et accolée à la paroi externe de la narine droite ; la voûte palatine était un peu repoussée en bas et surtout très atp.incie ; elle cédait aune pression légère et revenait sur elle-même à la manière d'une lame mince d'écaillé. A tous ces signes, à la présence d'un petit ulcère résultant de l'ouverture d'un abcès, on reconnut un polype qui occupait à la fois et le sinus maxillaire et les fosses nasales. Le siège primitif était bien évidemment le sinus; car les polypes des fosses nasales , quelque volumineux qu'on
(i) Essai sur l' anatomie pathologique^ t. I, p. 3g6.
620 ANATOiMIE PATHOLOGIQUE GÉlNÉUALI:.
les suppose, ne pénètrent jamais dans le sinus maxillaire, attendu que leur développement est j)lus facile dans d'autres sens, tandis que ceux du sinus maxillaire, après avoir rempli ce sinus , trouvent une issue facile par sou orifice dilaté et pénètrent dans les fosses nasales. L'art était impuissant contre de semblables désordres : on se borna à pallier les douleurs excessives qu'éprouvait la malade et à soutenir ses forces ; elle ne tarda pas à succomber à un état adynamique.
L'ouverture du cadavre fut faite j^ar Duj)uytren luimême, dans son ampbitbéàtre. En exerçant sur les os amincis et distendus une pression assez forte, qui aurait été douloureuse pendant la vie de la malade, il rendit sensible à ses nombreux auditeurs une flexibilité très grande dans les os, ce qui indiquait un amincissement considérable et pent-étre une dé^énération.
La peau et les muscles enlevés, on coupa sans effort, avec un scalpel, la partie antérieure du sinus , l'os proj)re du nez et les fibro-cartilages de ce côté : alors s'est présenté un ])olype énorme qu'on a cbercbé à arracher, mais la pression que nécessitait cet arrachement a dcterniiné la rupture d'un kyste dont le liquide s'est échappé avec force : néanmoins le polype conservait encore le volume d'un œuf de poule d'Inde, était bosselé, d'une consistance osseuse dans beaucoup de points , fournissait par pression , dans diverses parties, du pus louche et une matière tantôt séreuse et limpide, tantôt filante et brunâtre. Divisé dans plusieurs sens , il olfrait un jjrand nombre de kystes à parois lisses , fibreuses et osseuses , contenant encore une certaine (juantité des liquides dont je viens de parler. La caverne profonde qui renfermait celte masse polypeuse était formée aux déj)ens des caj)acités réunies du sinus maxillaire {gauche triplé de volume, de la fosse nasale {jauche et d'une (grande partie de la droite, de la cavité orbitaire dont la paroi inférieure était détruite, et
enfin des sinus spbénoïdaux et frontaux largement ouverts.
Le nerf optique était aplati , presque détruit. Une légère pression m'a suffi pour rompre la voûte orbitaire et pénétrer dans Tintériem' du crâne. Il m'a été également facile de briser avec le doigt la fragile cloison qui séparait le sinus maxillaire de la fosse plérygoïde. Il n'existait de la cloison des fosses nasales que la membrane muqueuse qui en revêt le côté droit. Cette membrane adhérait intimement avec celle qui tapisse la paroi externe.
Cette observation prouve, entre autres choses, l'affinité qui existe entre les polypes fibreux et les productions enkystées d'une part, et la métamorphose osseuse d'une antre part. Sur aucun point de la tumeur il n'y avait apparence de tissu cancéreux, bien que la dégénération cancéreuse eût été soupçonnée par Dupuytren , qui , en présence de la pièce anatomique , reconnut qu'il n'en existait aucune trace.
La présence des kystes nombreux dans l'épaisseur de la tumeur peut-elle être rapportée au développement des follicules du sinus maxillaire, si bien décrits par M. Girakiès ? Je suis très disposé à adopter cette manière de voir, bien que j'admette aussi la possibilité de la formation de toutes pièces de ces kystes.
Un chapitre bien important dans l'histoire des maladies des fosses nasales serait celui qui aurait |)Our objet les tumeurs qui , développées dans une cavité voisine, ont pénétré dans les fosses nasales et en ont imposé pour des polypes. Le fait suivant établit que des tumeurs de la dure-mère peuvent traverser la base dti crâne et proéminer dans les fosses nasales.
Ainsi, sur le corps d'une vieille femme de la Salpêtrière, morte amauroiique et subitement, je trouvai que la fosse nasale droite était remplie par un polype pédicule d'un
volume considérable qui avait déjeté le vomer à gauche et détruit les cellules de l'eilimoïde (1). En exerçant des tractions sur ce polype, nous vîmes qu'il se continuait avec les membranes du cerveau , lesquelles avaient fait hernie dans la narine droite à travers la lame criblée détruite, et constituaient une poche conoïde dont la partie rétrécie répondait à la perforation du crâne. Cette poche était remplie par un liquide puriforme et par la substance cérébrale qui s'engageait dans la cavité du pédicule. La dure-mère, épaissie , fongueuse , qui formait la poche extérieure, représentait très bien la surface d'un polype fibreux.
La cause de cette hernie du cerveau et de ses membranes était dans une tumeur fibreuse hémisphérique, du volume d'un œuf de poule , qui naissait de la face supérieure du rocher et exerçait une forte compression sur le cerveau.
J'ai fait représenter ( VHP livr., pi. 3, fig. 2) la coupe verticale d'une tumeur carcinomateuse qui naissait des gouttières olfactives et envoyait un prolongement dans les fosses nasales à travers la lame criblée de fethmoïde.
Dans le cas suivant, le prétendu polype des fosses nasales n'était antre chose qu'un névrome fibreux de la deuxième branche de la cinquième paire (2). Ce prétendu polype des fosses nasales avait été soumis à plusieurs tentatives infructueuses d'arrachement. Le malade mourut après la troisième tentative. A l'ouverture, on trouva une inflammation avec exsudation puriforme de la base du cerveau. La tumeur des fosses nasales n'était autre chose que Tun des embranchements d'un névrome fibreux formé aux dépens du névrilème de la deuxième branche de la cinciuième paire. Ce névrome constituait une masse
(') Voy. XXVP livr., explication de la planche ii , p. 5 et 6 ilu texte.
(2) Archives (jénérales de médecine^ t. XXIII, p. 43 1.
fibreuse qui occupait la fosse zy^^oinatique, c'est-à-dire rintervalle qui sépare l'arcade zygomatique de la fosse temporale, de la tubérosité maxillaire et de l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde. Cette masse fibreuse se divisait en cinq lobes, dont deux plus gros avaient le volume d'une pêche, et dont Tun des plus petits pénétrait dans l'orbite à travers la fente sphéno-maxillaire. Le prolongement qui occupait la fosse nasale y avait pénétré par le trou sphéno palatin, qui était dilaté au point d'admettre le petit doigt. Ce prolongement se renflait dans la fosse nasale et formait la tumeur mobile qui avait été prise pour un polype.
Fibrophytes de l' utérus, Existe-t-il des polypes durs utérins autres que les corps fibreux développés sous la muqueuse utérine ou sous les couches les plus profondes de l'utérus, au voisinage de la membrane muqueuse, autres que les hypertrophies partielles pédiculées du tissu de Tutérus ?
Je ne le pense pas.
1° Relativement aux corps fibreux, toute la différence entre les corps fibreux enchatonnés et les corps fibreux i m plan lés ou jiédiculés n'est autre chose qu'une différence de siège.
Ainsi les corj)s fibreux développés immédiatement audessous de la muqueuse utérine, ou bien sous les couches utérines les plus profondes, proéminent nécessairement dans la cavité de l'utérus et de là dans le vagin , et revêtent la forme polypeuse.
Il résulte d'une pièce pathologique présentée à la Société anatomique en 1850, que deux corps fibreux peuvent entrer dans la composition d'un polype. Ce polype pédicule venait d'être extirpé par le professeur Laugier : l'un des corps fibreux, qui était ovoïde, était contenu dans une espèce de cocjue fort épaisse formée par un autre corps fibreux qui s'était aplati, renversé sur jui même, et
moulé sur le corps fibreux ovoïde, qu'il enveloppait dans les cinq sixièmes de sa circonférence (1). J ai vu un cas de tumeur polypeuse constituée par deux corps fibreux juxtaposés. M. Jarjavay a fait représenter dans sa thèse de concours un polvpe également constitué par deux corps fibreux.
Lorsque les corps fibreux sont développés immédiatement au-dessous de la muqueuse utérine, ils se pédiculent dès le premier moment de leur apparition, comme les corps fibreux song- périionéaux , et leur pédicule très mince est exclusivement constitué par la membrane muqueuse. Ces polypes sont susceptibles de se détacher spontanément ; leur adhérence avec la muqueuse, qui les enveloppe de toutes parts, est tellement intime , qu'on dirait qu'ils se sont développés dans son épaisseur.
Dans un cas de corps fibreux utérins multiples, présenté à la Société anatomique par M. Foucher (janvier 18 55], il y avait deux polypes sous-muqueux juxtaposés, contenus dans la cavité du corps de l'utérus. Le col était parfaitement sain , ])eut-être même plus allongé que de coutume. De ces deux polypes juxtaposés l'un avait la forme et le volume d'une noix, l'autre était oblong. La muqueuse qui les recouvrait était si mince , que la couleur blanche du corps fibreux apparaissait à travers sa demi-transparence.
Je dois dire, relativement aux corps fibreux sous-muqueux, qu'il en est qui sont primitivement sous-muqueux, et d'autres qui le sont consécutivement , c'est-à-dire qui ne le deviennent qu'après avoir écarté les couches de fibres qui les séparaient de la membrane muqueuse; qu'il est des polypes qui sont en partie sous-muqueux, en partie contenus dans l'épaisseur de l'utérus.
(i) Gtla s'explique par la mollesse qu'acquièrent les corps fibreuï infiltrés de scrositr.
Il arrive quelquefois que le poiype fibreux sous-mnqueux est mamelonné et ramolli par infiltration : dans un cas (le ce geme, la membrane muqueuse adhérente au corps fibreux ayant été érodée dans un point, utie grave erreur de diagnostic fui commise , et elle se conçoit facilement : on crut à un cancer.
Il ne faut donc pas oublier que les corps fibreux sont quelquefois mamelonnés, et comme tuberculeux, sur une partie ou sur la totalité de leur surface.
C'est dans la catégorie des corps fibreux sons-muqueux que je placerai le fait suivant de polype utérin ])édiculé , que j'ai extirpé avec les doigts.
Je fus consulté, à Limoges, en septembre 18/iO, ])ar une femme du peuple, âgée de quarante-cinq ans, jjoiu' une perte sanguine considérable qu'elle éprouvait depuis un an environ et qui l'obligeait de s'aliter; son faciès jaune-paille était celui de l'anémie la plus prononcée. Je touclie et je trouve à un pouce de la vulve une tumeur arrondie du volume d'une pomme ordinaire. Cette tumeur était pédiculée et le pédicule sortait du col uléi in dilaté. La malade était debout lorsque je fis cet examen; et comme le pédicule était très mince, que, d'une part, rien n'était plus facile que de saisir la tumeur entre le ])ouce et l'index, j'introduisis ces deux doigts et j'arrachai la tumeur, qui tomba sur le plancher.
Sa surface était rouge, son tissu était fibreux et ressemblait exactement à celui des corps fibreux utérins, mais il était pénétré d'un peu de sérosité. I/adhérencc entre le corps fibreux et la muqueuse était intime. Le pédicule m'a paru constitué par la raenibrane muqueuse toute seule.
Mais le plus grand nombre des corps fibreux polypiformes se développent dans l'épaisseur des couches profondes de l'utérus; et alors il peut se présenter deux circonstances : ou bien , et c'est le cas le j)lus ordinaiic, III. hO
ces corps (ibreux , simplement enchaionnës et comme enkystés, sont facilement énucléés; il suffit pour cela d'exciser la couche extérieure qui les revêt ; ou bien il y a adhérence entre le corps fibreux et les couches profondes sous-muqueuses qui le recouvrent. Dans ce dernier cas , l'adhérence est quelquefois si intime que le corps fibreux ne peut être que difficilement séparé du tissu utérin par le secours de la disseciion, et cjue c'est uniquement par la différence du tissu qu'il est possible d'établir la ligne de démarcation. J'ajoute que cette ligne de démarcation, par la différence de tissu, est même quehjuefois difficile à démontrer, vu le ramollissement et le développement vasculaire que subissent quelquefois ces corps fibreux.
Ainsi , dans un cas de polype pédicule considérable , présenté à la Société anatomique , le polype tout entier était contenu dans le vagin; son pédicule naissait delà lèvre antérieure du museau de tanche et de la partie attenante de la paroi antérieure de l'utérus.
Une section verticale de ce polype ayant été pratiquée, la ligne de démarcation entre le tissu de l'utérus et le tissu polypeux a été très difficile à établir. Il y avait, en effet, d'une part, continuité, d'une autre paît identité j)resque parfaite de tissu, et je m'explique ainsi pourquoi d'habiles chirurgiens ont pu prendre un polype fibreux pour le corps de l'utérus, et réciproquement le corps de l'utérus invaginé pour un polype fibreux.
Je suis donc convaincu que , dans un grand nombre de cas, les corps fibreux enchatonnés sous-muqueux, non facilement énucléables, ont été pris pour des végétations formées par le tissu propre de Tutérus partiellement hy[)ertrophié.
J'aurais même été disposé à rapporter aux corps fibreux tous les polypes durs de l'utérus, si le cas suivant que j'ai lait représenter planche 6, XT livraison, ne m'avait démontré de la manière la plus positive l'existence de po-
lypes utérins par hypertrophie du lissu utérin lui-même, lesquels simulent parfaitement par leur consistance les polypes formés par des corps fibreux sous-muqueux.
Chez une femme, morte phthisique dans mon service , à la Maison-Royale de santé , j'avais constaté pendant la vie, par le toucher, à travers l'orifice utérin dilaté, la présence d'un polype dur encore contenu dans la cavité utérine.
A l'ouverture, je trouvai (fig. 2) que ce polype piriforme naissait du fond de l'utérus par son extrémité étroite, et atteignait par sa grosse extrémité Torifice utérin, dans lequel il n'aurait pas tardé à s'engager.
Une coupe antéro-postérieure comprenant à la fois l'utérus et le polype m'a permis de constater de la manière la plus évidente que le tissu du polype se continuait sans aucune ligne de démarcation avec le tissu propre de l'utérus ; qu'il était un prolongement du tissu propre et non point un corps fibreux ou autre développé dans l'épaisseur de l'utérus. L'identité entre le tissu de l'utérus et le tissu du polype était telle que l'examen le plus attentif ne permit pas d'y démontrer la plus légère différence. On retrouvait même dans l'épaisseur du polype les cavités veineuses ou sinus utérins qui appartiennent au tissu de l'utérus hypertrophié.
Quelle différence entre ce cas de polype dur qui consiste dans le développement partiel et pédicule du tissu de l'organe, et les polypes durs constitués par des tumeurs fibreuses développées sous la muqueuse ou sous les couches les plus profondes de l'utérus lui-même, tumeurs fibreuses qui proéminent dans la cavité utérine , et qui généralement ne deviennent pédiculées que lorsqu'elles se sont engagées dans l'orifice du col utérin !
Le fait suivant représenté planche 1, XXIV® livraison , peut en être considéré comme le type :
628 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉUALE.
Corps fibreux polypiforme proéminant dans la cavité du vagin. J'ai trouvé ce corps fibreux jîolypiforme sur le corps d'une femme de la Salpétrière , âgée de soixantedix-huit ans, morte dans mon service, d'une maladie tout à fait étrangère à cette lésion.
Les deux tiers supérieurs du vagin sont remplis par une tumeur ovoïde, ou polype non pédicule, se prolongeant dans l'épaisseur du col de Tulérus. Je crus d'abord que ce polype naissait du museau de tanche, mais évidemment il ne pouvait naître que de l'une ou de l'autre lèvre de cet orifice. Or, un examen attentif et surtout une coupe verticale antéro-postérieure comprenant à la fois le polype et l'utérus, m'ont permis de voir que la tumeur naissait au-dessus du museau de tanche , mais que les lèvres du museau de tanche, très allongées et transformées en valvules minces, se prolongeaient sur la partie supérieure de la tumeur,, à laquelle elles adhéraient dans toute leur étendue.
Cette même coupe démontre que ce polype n'était autre chose qu'un corps fibreux développé dans l'épaisseur du col utérin, sous la couche la jiliis interne de ce col, laquelle était soulevée par le corps fibreux de manière à lui former uue espèce de coque. La structure de ce corps fibreux polypiforine était exactement la même que celle d'un autre corps fibreux enchatonné qui occupait le fond du même utérus.
Il résulte d'un grand nombre de faits relatifs aux corps fibreux sous-muqueux polypiformes : 1° que ceux de ces corps fibreux qui sont développés dans l'épaisseur du corps de l'utérus n'ont pas de tendance à s'engager dans le vagin, qu'ils prennent d'abord leur accroissement dans la cavité du corps de l'utérus, où ils restent souvent incarcérés toute la vie; 2° que plus tard, le col participe au développement du corps de l'utérus suivant les mêmes lois que dans la grossesse ; mais qu'ù raison du volume
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMOllPHOSES. 629
énorme que ces corps fibreux acquièrent dans un [^rand nombre de cas, leur expulsion ou protusion dans le vagin est physiquement impossible.
Les corps fibreux sous-muqueux du col utérin ont au contraire beaucoup de tendance à s'engager, dès les premiers temps de leur formation, à travers le museau de tanche, dans le vagin, qui leur olfre moins de résistance que la cavité du corps et du col de l'utérus.
Quant aux caractères cliniques différentiels entre les polypes durs par liy[)ertrophie et les polypes durs formés par des corps fibreux sous-muqueux , je croisée diagnostic différentiel bien difficile à établir sans dissection de la tumeur; car ils ont même forme, même aspect, même consistance : cependant l'examen attentif du corps fibreux polypiforme décrit planche 1, XXÎV^ livraison, m'avait fait diagnostiquer sa nature, et je me suis fondé surtout dans cette détermination sur la couleur du polype, dont une bonne partie de la surface présentait la blancheur des corps fibreux, tant était peu épaisse la couche du tissu utérin qui la recouvrait. Joignez à cela que les polypes hypertrophiques proprement dits sont extrêmement rares.
Ainsi , et cette distinction est de la plus haute importance, il y a des polypes durs de l'utérus qui sont un prolongement hypertrophique du tissu propre de forgane, et des polypes durs qui sont formés par des tumeurs fibreuses en quelque sorte indépendantes du tissu propre de forgane, et Ton peut dire que ces derniers sont aussi fréquents que les premiers sont rares. Il suit de là que dans les polypes fibreux proprement dits, ou corps fibreux polypiformes, le tissu de l'utérus est en quelque sorte étranger aux altérations qui pourraient survenir dans la tumeur fibreuse, tandis qu'il participe nécessairement aux altérations qui peuvent se produire dans un polype qui n'est autre chose que le prolongement de ce tissu propre
lui-Qiême. Une seconde réflexion, c'est que dans le cas où un polype du tissu propre {polype hypertrophique), né du fond de l'utérus, s'engage dans le col utérin et de là dans le vagin, il est bien difficile que la portion des parois utérines sur laquelle ce polype est implanté ne soit pas entraînée avec le polype, tandis que dans le cas de tumeur fibreuse, le passage du polype de la cavité utérine dans la cavité vaginale se fait exclusivement aux dépens de la coucbe du tissu utérin qui recouvre la tumeur fibreuse , laquelle couche s'allonge pour constituer le pédicule.
Une troisième considération, c'est que le polype dur hypertrophique de l'utérus peut dégénérer en cancer, tandis que le corps fibreux polypiforme ne dégénère jamais.
Ces réflexions me sont suggérées par un fait que j'ai rapporté dans le texte explicatif de la planche 6 , XI" livraison, page 2.
Sur le corps d'une femme de la Salpêtrière, couchée dans la division des Incurables, et qui mourut de pneumonie, je trouvai dans le vagin une végétation cancéreuse très considérable couverte d'un détritus putride, végétation qui sortait à travers le col utérin dilaté. En examinant l'utérus du côté du bassin, je vis le fond de cet organe déprimé en entonnoir; et la section de l'utérus me montra que cette végétation cancéreuse faisait suite à un polype dur hypertrophi({ue , né du fond de l'utérus qu'il avait entraîné. Une j^articularité digne d'être notée, c'est que le pédicide du polvpe était formé par le fond de l'utérus lui-même, de telle sorte que si l'on avait voulu faire la section du polype sur le pédicule, on aurait emporté la partie du fond de l'utérus sur kujuelle ce polype était implanté; il est même probable qu'on serait arrivé dans la cavité péritonéale.
Une autre particularité non moins digne (I(î remartpie , cest (jue la poition du polyj)e (pii était conteiuie dans la cavité utérine j)résen(ail tous les caractères du tissu
propre de Futérus (polype liypertrophique), tandis que la portion de polype contenue dans le col utérin présentait seule la dégénération cancéreuse (1).
Il suit de là qu'il ne faut nullement décider de la nature d'un polype utérin par les caractères de la partie de ce polype qui a franchi le col utérin ou qui est encore engagée dans ce col. Dupuytren avait fait la même remarque relativement aux polypes des fosses nasales, qui envoient quelquefois des prolongements à travers les orifices antérieurs des narines. En effet, toute la partie de ces polypes qui déborde les narines présente quelquefois un aspect fongueux, saignant, ulcéreux, gangreneux, carcinomateux; tandis que la partie de la tumeur qui est encore contenue dans les narines présente les caractères des polypes fibreux sans dégénérescence. Dans les cas signalés par Dupuytren , c'étail à l'étranglement et nullement à une dégénérescence cancéreuse qu'était dû l'aspect fongueux, ulcéreux , gangreneux de la portion du polype qui débordait l'orifice antérieur des fosses nasales. Si la même disposition existe rarement pour les polypes utérins qui ont pénétré dans le vagin à travers le museau de tanche, c'est que ce museau de tanche n'est pas inextensible comme l'orifice antérieur des fosses nasales , attendu que la présence du polype lui fait subir une transformation de tissu analogue à celle qu'il revêt dans les cas de grossesse, et lui donne par conséquent une mollesse et une extensibilité qui lui permettent une dilatation facile.
N'oublions pas dans le diagnostic des tumeurs polypeuses qu'il existe des polypes primitivement cancéreux de l'utérus qui proéminent dans le vagin, et qui présentent dans la première période les caractères des polypes uté-
•i) Je me suis demandé depuis si je n'aurais pas pris pour dégénération cancéreuse une altération fongueuse, gangreneuse de la portion du polype étranglée par le col de l'utérus.
632 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉIiALE.
lins (1) : on les reconnaîtra à leur mollesse et à leur fragilité , qui permet de les entamer. Les polypes fibreux peuvent bien contracter une grande mollesse lorsqu'ils s'infiltrent de sérosité; mais cette mollesse n'exclut pas une grande ténacité, et le doigt qui entame les polypes cancéreux de l'utérus n'a aucune prise sur les polypes fibreux , à quelque degré de mollesse qu'ils soient parvenus. J'ai déjà fait remarquer cpie c'était bien à tort qu'on a considéré la disposition bosselée de la tumeur polypeuse comme propre aux polypes cancéreux de l'utérus ; car il est un grand nombre de corps fibreux qui présentent également cette disposition bosselée.
Je dirai, en terminant ces considérations sur les productions fibreuses implantées ou polypiformes des membranes muqueuses, qu'il n'est peut-être aucun point de la surface des muqueuses qui ne puisse être affecté de productions polypiformes, lesquelles se présentent toujours sous les deux formes classiques, soit de polypes mous , soit de polypes durs ou fibreux , ces derniers constamment formés aux dépens du tissu fibreux subjacent.
Les polypes mous ne sont vraiment qu'une hypertrophie delà membrane muqueuse. C'est incomparablement la forme la plus fréquente. On peut en admettre deux variétés, suivant que l'hypertrophie a porté plus particulièrement sur les follicules ou sur les villosités : dans le premier cas, le polype mérite parfaitement la dénomination de polype vésiculeux ou hysteux ; dams \e second cas,
(i) J'ai vu un cas de polype cancéreux dans lequel l'opération avait été de'cidée, lorsque des accidenis graves survenus la Krent ajourner. La malade succomba. A l'ouverture , nous trouvâmes les débris d'un polype cancéreux tombé en {jan^jrène,
La (jan{Trène est aussi commune dans les polypes cancéreux qu'elle est rare dans les polypes Hbrcux ; et il arrive (juelquefois que la {i;an{jrène envabil non-seulement le» polype, mais encore la portion d'utérus sur laquelle il est implante.
il mérite le nom de polype villeiu\ attendu qu'il est constitué par des ^^roupes de villosités hypertrophiées ; il est des cas dans lesquels Thypertrophie porte à peu près également et sur Félémeut folliculeux et sur rélémcnt villeux : il n'est pas un point de la surface des membranes muqueuses qui ne puisse présenter des polypes vilîeux par hypertrophie des villosités.
Voici la description du fait le plus intéressant que j'aie observé du polype villeux des membranes muqueuses :
Chez un individu mort de dysenterie chronique qu'il avait rapportée d'Afrique , j'ai trouvé trois végétations polypeuses dans le gros intestin. La plus considérable , qui avait le volume d'une grosse noix, était molle, fongueuse, d'un rouge très foncé, supportée par un mince pédicule formé par la membrane muqueuse.
Cette production, durcie par l'alcool avec addition d'un peu d'acide nitrique , m'a présenté d'énormes papilles juxtaposées, dont l'extrémité libre était comme tronquée. Les deux autres végétations, moins considérables, présentaient la même disposition. Il existait en outre au voisinage un très grand nombre de petites végétations vésiculeuses constituées par un follicule intestinal supporté par un pédicule muqueux.
Enfin , l'étude microscopique de deux polypes du larynx présentés à la Société anatomique ( voy. Compte rendu des travaux de la Société anatomique , en 1851, par M. Leudet ) a démontré l'existence de polypes villeux épithéliaux.
Ainsi, dans un cas présenté par M. Bauchet, le polype, du volume d'une petite noix, était implanté derrière l'épiglotte, sur le repli épiglotti-aryténoïdien droit. L'examen microscopique démontra que la nature de la tumeur était épithéliale.
La forme villeuse était bien plus prononcée dans un cas
présenté par M. Dufour. C'étaient des végétations de nature épiihéliale, rouges, saillantes, formant comme un gazon séné, développées dans le larynx d'un enfant, et en particulierdans les ventricules, dont ils effaçaient presque complètement la cavité.
C'est dans la catégorie des polypes villeux que me paraît devoir être classé le fait de M. Andral (1), qui a vu un larynx dont l'ouverture supérieure était en grande partie obstruée par une végétation blanchâtre mamelonnée , ayant la plus exacte ressemblance avec une tête de chou-fleur : cette végétation se continuait intimement par une large base avec la membrane muqueuse.
Mais les végétations polypiformes du larynx sont constituées par du tissu fibreux, lorsqu'elles naissent du tissu fibreux sous-muqueux. Tel est, en particulier, le cas mis sous les yeux de la Société anatomique par M. Leudet. C'était un petit corps polypiforme , rougeàtre, développé sur une des cordes vocales inférieures; son tissu était fibreux.
Parmi les tumeurs polypiformes des voies digestives, je signalerai les faits suivants quej'ai eu occasion d'observer :
1" Un polype buccal dur, aplati, pédicule, naissant de la face interne de la joue au niveau des petites molaires de la mâchoire inférieure : ce j)etit polype, du volume d'un pois chiche , incommodait beaucoup la malade, parce qu'il se j)laçait souvent entre les dents avec les aliments;
2° Un petit polype pédicule, du volume d'un pépin de raisin, naissant sur la pointe de la langue;
3" Un grand nombre de cas de polypes de l'œsophage , de l'estomac, des intestins, polypes toujours primitivement vésiculeux, mais qui peuvent devenir fibreux, au moins dans leur pédicule, par une irritation longtemps continuée.
(i) Précis d anulomie palliolotjiquc'^ t. 11, p. 47-*»
J'ai fait représenter (pi. 6, XXXV IIP livr. ) un cas de végétations polypeuses multiples de l'œsophage, dont un double de membrane muqueuse constituait le pédicule.
J'ai fait également représenter (pi. 2,XXX^ livr.) un estomac de la face interne duquel s'élevait une multitude de végétations polypeuses de diverses formes et de diverses dimensions. Toutes étaient exclusivement formées aux dépens de la membrane muqueuse. Celles des végétations qui étaient, pour ainsi dire, à l'état naissant , n'étaient pas pédiculées. La longueur du pédicule était en rapport avec le poids de la végétation. Le plus grand de ces polypes était bifurqué et lobuleux : la coupe des pédicules a établi que les membranes de l'estomac, autres que la muqueuse, étaient complètement étrangères à la formation de ces polypes. J'ai rapporté à ce sujet un cas dans lequel le polype (juiavoisinait le pylore déterminait momentanément, en s'engageant dans l'orifice pylorique à la manière d'un obturateur, des accidents de rétention intermittents. La mort fut la suite de l'occlusion permanente de cet orifice pylorique par la même tumeur étranglée.
J'ai fait représenter dans un cas d'invagination de l'intestin un polype intestinal assez considérable, qui peut avoir contribué à cette invagination.
Mais tous ces polypes des voies digestives sont formés, au moins dans le principe, par un épaississement , une hypertrophie circonscrite de la muqueuse, et par conséquent ne doivent pas être classés parmi les polypes fibreux. N'oublions pas, toutefois, que l'élément fibreux y tient toujours une place plus ou moins grande.
2® ESPÈCE. Fibrophytes cutanés.
La peau est sujette à des excroissances ou productions pédiculées ou non pédiculées , qui peuvent être rangées dans la classe des productions fibreuses implan-
636 ANAïOMIb: PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE,
tées, ou fibrophytes. Ces productions sont formées aux dépens du derme et du corps papillaire: on pourrait donc les appeler Jrbrophy tes dermiques et papillaires.
Ces productions sont les unes congénitales et les autres postérieures à la naissance.
Dans la catégorie des fibrophytes cutanés se rangent les excroissances dites verriiqucuses, à surface mamelonnée, sillonnée, papillaire, qui se détachent de la peau par une base tantôt large, tantôt étroite.
La dissection démontre que ces végétations , dont les unes sont accidentelles, dont les autres sont congénitales, sont constituées par un groupe de papilles très développées , dont chacune est recouverte par un étui épidermique ou corné plus ou moins considérable; papilles juxtaposées, sans adhérence entre elles , et soutenues par un derme hypertrophié d'une épaisseur plus ou moins grande. Il arrive quelquefois que ces papilles , au lieu d'être disposées en groupes, sont isolées et plus ou moins espacées.
Ces végétations, dont les formes diverses leur ont fait imposer des noms différents, contiennent presque toujours dans leur épaisseur des vaisseaux sanguins , lesquels présentent beaucoup de variétés sous le rapport du nombre et du calibre. Parmi ces végétations, il en est qui restent stationnaires , d'autres qui prennent de l'accroissement à une certaine épocjue de la vie, et plus particulièrement dans la vieillesse. Il est évident que ces végé* tations ou fibrophytes papillaires correspondent aux polypes villeux des membranes muqueuses.
Les fdjrophytes cutanés congénitaux ne sont le plus souvent que des indurations hypertrophiques circonscrites du derme; indurations tantôt hémisphériques, tantôt formant les deux tiers d'une sphère, et souvent hérissées de poils roides.
Les fibrophytes dermiques et papillaires congénitaux
TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMOfl PROSES. 637
tiennent une grancie place parmi les nœvi niaterni. Certains auteurs les re(j,ardent comme étant plus susceptibles de dégénération cancéreuse que les tissus normaux. Assurément je ne conteste j)as la possibilité de cette dé^^énération , car \qs fibropbytes cutanés sont une expansion, un développement hypertrophique de la peau et non point un tissu nouveau, mais je nie la plus grande fré(|uence. J'ai même vu un cas de cancer njammaire squirrbeux, largement ulcéré, entouré de tubercules cancéreux cutanés et souscutanés , cancer qui avoisinait un nœvus : eh bien! la portion de peau qui soutenait le naevus , et le naevus lui-même , qui était très vascu'.aire , avaient élé respectés.
Le degré le plus remarquable, et si Ton peut ainsi parler, le plus élevé des fibropbytes dermicjues et papillaires, se voit dans une certaine forme d'éléphantiasis dans laquelle la peau, extrêmement épaissie, constitue des tumeurs séparées les unes des autres par des sillons profonds , tumeurs plus ou moins développées , dont quelques-unes du volume d'une noix , qui sont hérissées de végétations papillaires et épidermiques , pressées les unes contre les autres.
il est des végétations verruqueuses qui se développent à la face des vieillards , végétations susceptibles d'érosion et qui se couvrent ordinairement de productions épidermiques ou cornées.
Aux végétations polypiformes de la peau se rapportent encore certaines végétations dites hémorrhoidales ou marisques , plus ou moins denses, qui ne sont autre chose qu'un prolongement de la peau et qui forment quelquefois autour de forifice anal une couronne ou fraise circulaire dure, bosselée, sillonnée, dentelée.
A ces mêmes végétations polyj)iformes de la peau se rapportent les excroissances syphilitiques du prépuce de l'homme, des grandes el petites lèvres de la femme,
excroissances connues sous les noms de condy lames, de porreaux et de choux-fleurs , à pédicule étroit ou à base large. Leur structure est fibreuse et vascuiaire : leur origine syphilitique ne saurait être contestée dans le plus grand nombre des cas ; mais elles résistent ordinairement au traitement anlisyphiliticjue. Les végétations les plus considérables en ce genre que j'aie observées m'ont été offertes, en 1820, par une fille publique du dépôt de mendicité de Limoges. La vulve, depuis la commissure antérieure jusqu'à la commissure postérieure , était recouverte d'énormes végétations pressées les unes contre les autres , dont plusieurs avaient le volume d'une grosse noix. Ces végétations occupaient non- seulement la face externe et le bord libre des grandes lèvres , mais encore leur face interne , la surface des petites lèvres , si bien que cette malade était condamnée à garder le lit, les jambes écartées. De ces végétations érodées suintait un liquide purulent d'une excessive fétidité , en sorte que cette malheureuse était un objet d'horreur pour elle-même et pour toute la salle. Les traitements antisyphilitiques les plus variés furent sans résultats; Fexcision tentée partiellement fut abandonnée. Cette malheureuse succomba à une fièvre que je caractérisai de fièvre de douleur et d'épuisement. L'autopsie démontra que tous les organes internes étaient parfaitement sains.
Les fibrophytes cutanés se présentent quelquefois sous la forme d'un polype pédicule. J'ai vu une tumeur pédiculée qui occupait la région fessière et dont le malade réclama l'extirpation. Cette tumeur, qui avait le volume d'une noix, était divisée en plusieurs lobules. Elle avait pour charpente un tissu fibreux recouvert par une peau mince qui lui adhérait intimement. Je me suis demandé si cette tumeur était constituée par la peau toute seule, ou bien si elle s'était produite dans le tissu cellulaire
sous-cutané devenu tissu fibreux et ayant soulevé la peau.
J'ai été consulté par un adulte qui portait à la région occipitale une tumeur aplatie très considérable , ayant 8 centimètres de large sur 5 de hauteur, tumeur supportée par un étroit pédicule. Cette tumeur, de couleur blanche , tout à fait indépendante des os du crâne sur lesquels elle était très mobile , était parsemée de sillons assez profonds. Sa consistance était celle du corps fibreux le plus dur. J'ai pensé que cette tumeur était formée aux dépens du derme cutané.
J'ai parlé ( voy. Adipomes ) de petites végétations
cutanées pédiculées, molles, qui sont constituées par du
tissu adipeux contenu dans une poche cutanée très
mince. Ces petites végétations polypiformes doivent être
bien distinguées des tumeurs fibreuses.
Fibropliytes cutanés cicatriciels. On doit rapprocher des fibrophytes cutanés les indurations plus ou moins proéminentes qui succèdent à des cicatrices. J'ai vu un jeune Savoyard qui présentait sur le steinum de petites excroissances très dures, qui se détachaient du derme et qui étaient survenues à la suite de l'application d'un vésicatoire longtemps entretenu. Il est probable qu elles ont succédé à des bourgeons celluleux exubérants. Ce cas doit être rapproché de certaines cicatrices très proéminentes , très denses , dont le développement considérable est le résultat de l'irritation chronique dont ces cicatrices sont le siège par suite du frottement et surtout du tiraillement dont elles sont le siège.
3* ESPÈCE. Fibrophytes périostiques.
Nous avons vu que les polypes fibreux des fosses nasales étaient une émanation du périoste qui tapisse ces cavités. Je rapprocherai de ces polypes fibreux périosti-
6/40 ANATOMIE PATHOLOGÎQCE GÉNÉRALE.
cjues des fosses nasales les fibrophyies (jiii naissent tîu ])ériostc (jingival soit intra-alvcolaire soit extra-alvéolaire des os maxillaires su{)e'rienr et inféi ieui*.
Fibrophyte périostal de fos maxillaire supéi^ieiir. M. Du • bourg a j)resenté à la Société anatoniique une tumeur podiculée extréinenient dure , qui naissait de Tos maxillaire supérieur, et dont M. le professeur Roux avait fait Tablation. La tumeur était tellement dure que rha!)ile opérateur, croyant qu'il avait affaire à une tumeur osseuse, s'était proposé de Tenlever avec la gouge et le maillet; mais i! lui fut possible de pratiquer la section du pédicule à l'aide d'un fort bistouri. Cette tumeur, qui était esseniiellement constituée par un tissu fibreux d une excessive densité, présentait du lissu osseux à son [)édicule et à son centre , et même (juelques végétations osseuses à sa surface. On doit donc la classer j^armi les ostéo-fibropliyles, avec prédominance du tissu fil)reux.
Fibrophy le périostal intra-gingfval de fos maxillaire inférieur. .1 ai été consulté par un jeune homme pour une végétation extrêmement dure ([ui naissait de la face interne de Tos maxillaire inférieur, au niveau de la première molaire, et cjui avait pris son développement du côté de la langue, qu'elle gênait dans ses mouvements. Comme la lame interne de Tos maxillaire inférieur avait été soulevée, j'ai pensé que cette tumeur s'était formée aux dépens du tissu intra-gingival correspondant aux dents molaires.
C'était bien évidemment aux dépens du tissu gingival intra-alvéolaire de l'os maxillaire inférieur que s'était développée une tumeur fibreuse, extirpée par M. Bérard aîné, sur un enfant de treize ans. Voici la description de celle tumeur, que j'ai étudiée avec beaucoup de soin :
Celte tumeur fibreuse était très considérable : deux fois extirpée iuc()U)pléiement , elle s'élait deux fois reproduite ; elle proémiiiait entre la deuxième incisive et la canine gauches, (pj'elle avait considérablement écar-
tées Tune de l'autre, et s'était renversée en arrière sur la face postérieure du bord alvéolaire, ce qui s'explique aisément par le rapprochement des mâchoires : la tumeur s'enfonçait dans Tépaisseur de Tos maxillaire inférieur, dont la lame antérieure avait disparu par atrophie, tandis que la paroi postérieure du bord alvéolaire avait résisté.
L'opération, pratiquée par M. Bérard, avait présenté cela de remarquable , qu'au lieu d'emporter toute la hauteur de l'os maxillaire inférieur, l'opérateur n'avait enlevé que la portion alvéolaire, et avait respecté la partie qui avoisine le bord inférieur.
La tumeur fut donc cernée par trois incisions, deux verticales et une horizontale. On fut obhgé de cautériser au fer rouge un débris de tumeur fibreuse qui était resté dans 1 épaisseur de l'os après cette ablation.
La tumeur était constituée par le tissu fibreux le plus dense.
Fibrophyte périostal des vertèbres. H y a bien des années que dans mes dissections j'ai rencontré sur la partie latérale gauche de la deuxième vertèbre dorsale , une tumeur sphéroïdale très dure, du volume d'une pomme d'api. Cette tumeur naissait par un pédicule étroit du corps de la deuxième vertèbre dorsale. Son tissu était très dense, essentiellement constitué par du tissu fibreux à forme lobulaire, pelotonnée. A son centre était une espèce de géode remplie par du sang concret et par un liquide visqueux.
Cette tumeur présentait dans son épaisseur, et plus particulièrement dans sa couche superficielle, une certaine quantité de tissu cartilagineux. C'était donc un fibro-chondrophyte. L'affinité entre le tissu fibreux, le tissu cartilagineux et le tissu osseux morbides est extrême, si bien qu'il est rare de trouver des fibrophytes complètement exempts de ces deux derniers tissus.
m. tii
6ll1 ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALt;.
Je reviendrai sur ce sujet à l'occasion des ostéo-chondrophytes : on peut dire (Failleurs que les productions fibreuses sont en quelque sorte la matrice, la charpente des productions cartilagineuses et osseuses.
Aux fîbrophytes périostaux des vertèbres se rapporte l'énorme tumeur cervicale que M. Maisonneuve a extirpée avec une si grande habileté , et dont il a si bien décrit la texture.
On conçoit que des tumeurs semblables puissent se développer aux dépens de deux ou trois vertèbres cervicales , soulever le pharynx et en imposer pour un polype fibreux des fosses nasales. Serait-ce à des cas de ce genre qu'il faudrait rapporter ce qu'on a dit des polypes pharyngiens prévertébraux?
Fîbrophytes de la dure-mère. Aux fîbrophytes des membranes fibreuses, et plus particulièrement du périoste, doivent se rapporter un certain nombre de productions pédiculées de la dure-mère, connues sous le nom de tumeurs fongueuses ^ mot vague qui n'a point d'acception scientifique bien déterminée et qui s'applique à toute sorte de tumeurs végétantes.
Ces tumeurs naissent les unes de la face externe, les autres de la face interne de la dure-mère. Jl est bon de remarquer qu'on a confondu avec les fongus de cette membrane des végétations dont le point de départ était dans le diploé des os du crâne. Il y a donc, quant à leur siège, trois espèces de tumeurs fongueuses de la duremère ; on peut même en ajouter une cjuatrième : ce sont les tumeurs qui se développent dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien et qui deviennent adhérentes à la dure-mère (1).
(i) Voy VIII* livr., pi. i, 2, 3. — J'ai trouvé dernièrement une masse tuberculeuse Ju volume d'une petite noix, attachée à la face interne de la dure-mère par une lar^e base, et reçue dans une dépression correspondante du cervelet.
Les véritables tumeurs fibreuses ou ostéo-fibreuses de la dure-mère, (ju'ij ne faut pas confondre avec les tumeurs carcinomateuses , beaucoup plus fréquentes, appartiennent essentiellement à la face interne de la dure-mère. Elles font leurs progrès du côté du cerveau, cpi'elles compriment, et dans lequel elles se logent, en s'y creusant une excavation par dépression.
Il est bien remarquable que les tumeurs de la portion de la dure-mère <jui revêt la voûte crânienne soient presque toutes carcinomateuses, tandis que toutes ou presque toutes les tumeurs qui naissent de la base du crâne, et en particulier du rocher, sont fibreuses ou ostéo-fibreuses ; que les premières, celles de la voûte, naissent le plus souvent de la surface externe, tandis que celles de la base naissent toujours de la surface interne de la dure-mère.
Comme type des fibropliytes nées de la face interné de la dure-mère, je citerai les faits suivants (1) :
Tumeur fibreuse du rocher. Sur le corj3S d'une demoiselle de vingt-six ans , affectée d'amaurose complète, de surdité incomplète, de céphalalgie atroce permanente avec exacerbations, et qui conserva jusqu'au dernier moment l'intégrité de ses facultés intellectuelles , j'ai trouvé l'altération suivante :
Tumeur dure, mamelonnée, née de la face postérieure du rocher, à laquelle ei!e adhérait par un pédicule considérable.
Cette tumeur était de nature fibreuse, sans le moindre vestige de dégénération cancéreuse. Le pédicule offrait quelques traces d ossification. Ce pédicule s'enfonçait dans une cavité irréguiièi e ci eusée sur la face postérieure du rocher, cavité formée aux dépens du conduit auditif interne, du trou déchiré postérieur et du canal carotidien réunis, de telle sorte que la tumeur m'a paru avoir pris
(i) Voy., Ànatomie patholo()ique^ avec planches , XXVI* livr., pi. 2, les détails de cette observation pleine d intérêt.
son origine non de la portion de dure-mt re qui revêt le rocher, mais de celle qui se prolonge dans le conduit auditif interne.
Les nerfs auditif et facial étaient complètement détruits dès leur entrée dans le rocher. Je n'en ai pas trouvé de vestige.
Les os du crâne m'ont présenté à leur surface interne une disposition fort remarquable, dont la figure 3 de la planche indiquée est la représentation fidèle.
J'ai reconnu, en soulevant le cerveau, que la substance grise de cet organe semblait sortir d'une multitude de petites fossettes ou alvéoles dont la base du crâne était creusée; que la dure mère manquait au niveau de ces fossettes ou alvéoles ; que les efforts de traction nécessaires pour enlever le cerveau suffisaient pour déchirer la substance cérébrale, dont quelques petites portions restaient engagées dans ces alvéoles, en sorte qu'il était de la dernière évidence que ces fossettes ou empreintes profondes, à surface rugueuse et comme érodée, de la base du crâne, étaient le résultat de la compression exercée par le cerveau sur les divers points de cette base.
Les surfaces orbitaires et les fosses sphéno-temporales étaient profondément érodces, comme si elles avaient été soumises à l'action corrosive d'un acide , creusées de trous , de fossettes séparées par des espèces de ponts osseux fort irréguliers.
Ces érosions avaient singulièrement aminci les parois du crâne, tellement que la pression du doigt aurait suffi pour les briser dans une multitude de points. La voûte orbitaire était percée de part en part. Les sinus frontaux étaient à fétat de vestige; les trous optiques très rétrécis, aplatis de haut en bas, en rapjiort avec les nerfs optiques atrophiés auxcpiels ils donnaient passage (1).
(i) r.ion ('vidcmnicnt le rétrécissement dos fions optiques et îles sinus
Dans toutes les érosions ou petites excavations de la hase du crâne, sans exception, s'enfonçait la substance cérébrale.
Les tumeurs fibreuses du rocher méritent une description toute spéciale dans Fhistoire des tumeurs de la cavité crânienne. Elles sont tantôt fibreuses, tantôt ostéo-fibreuses ; d'autres fois elles présentent la dégénëration cancéreuse dans une partie de leur étendue. On devrait les distinguer en celles qui naissent de la face supérieure du rocher, c'est-à-dire dans la fosse sphéno-temporale, et en celles qui naissent de la face postérieure du rocher, c'està-dire dans la fosse occipitale inférieure : les premières produisent directement leurs effets de compression sur le cerveau ; les secondes les produisent directement sur le cervelet, la protubérance, le bulbe rachidien, et indirectement sur le cerveau. Enfin, il en est d'autres qui naissent à la fois et de la face supérieure et de la face postérieure du rocher. Les effets si remarquables de compression qu'elles déterminent tiennent à leur siège et à leur dureté.
Dans un cas rapporté (XXVr livr., texledela pi. 2, p. 5), Ja tumeur fibreuse , du poids de deux onces cinq gros, née de la face supérieure et un peu de la face postérieure du rocher droit, avait produit une compression telle sur le cerveau que le lobe antérieur de l'hémisphère droit s'enfonçait à travers la gouttière ethmoïdale du même côté dans la fosse nasale correspondante , si bien qu'il offrait toutes les apparences d'un polype pédicule d'un volume considérable qui avait déjeté le vomer à gauche et usé les cellules de l'eihmoïde.
Je renvoie à la classe des crt/2ce7's tout ce que j'ai à dire sur la distinction entre les tumeurs fibreuses, ostéo-fibreuses, et les tumeurs cancéreuses en général ; et, pour exprimer ma pensée tout entière sur les tumeurs de la dure-mère, je
frontaux était dû à la compression exercée sur les parois du crâne par le cerveau soulevé par la tumeur.
6^6 ANATOAJIE PATHOLOGIQUE GÉiNÊRALE.
dirai que nous (K/unons un peu légèrement le nom de cancéreuses à des tumeurs qui peuvent persister longues années sans se propager par continuité de tissu aux parties environnantes : telles soûl les tumeurs nées de la face interne de la dure-îiière. Ces tumeurs compriment, refoulent la substance cérébi'ale, mais jamais cette substance cérébrale n'est envahie par elles, jamais elles ne la convertissent en leur propre substance, comme le feraient les tumeurs cancéreuses; et j'accepte bien volontiers la confirmation de ce fait par la micrograj)bie. M. Lebert m'a en effet assuré que dans cinq cas de ce geiire il n'avait jamais trouvé d'éléments cancéreux, mais bien les éléments fibroplastiques (1). Il faut d'ailleurs observer que rien n'est plus rare qu'un cancer du cerveau , de la moelle, en un mot, du tissu nerveux [)roprement dit. Jamais, en effet, je n'ai trouvé la substance cérébrale envahie par les tumeurs de la dure-mère. La seule altération du cerveau que j'aie observée, c'est un ramollissement blanc ou blanc jaunâtre.
Un des caractères différentiels les plus importants des tumeurs fdjreuses de la dure-mère, c'est la forme lobuleuse , c'est-à-dire la disposition en groupes de fibres offrant plusieurs centres de développement. Un de leurs caractères aussi , c'est de présenter à leur racine des fibres osseuses, lesquelles établissent en quelque sorte le lien entre les végétations parasitaires fibreuses et les végétations parasitaires osseuses.
Il n'est peut-être aucun point de la surface du squelette sur le(juel on n'ait observé des tumeurs fibreuses pédiculées ou non j)cdiculées naissant du périoste. Ainsi, M. lîichel m'a montré une tumeur grosse comme le poing naissant de la partie supérieure du tibia, tumeur dont il avaitpraticjuél'exlirpation.Cette tumeur, il travers laquelle
(i) VoyrzLc'bcrt, Trahie pratique des maladies cancéreuses et des affections curables confondues avec le ca/iccr. Paris, i85l, p. ySS.
TKEIZIÈME CLASSE. DES MÉTAiMOKPHOSES. 667
un séton avait été passé, était molle, fluctuante, si bien qu'on avait pu croire à l'existence d'une tumeur encéphaloïde, et, dans le doute, M. Richet enleva les couches superficielles de la portion du tibiq sur laquelle la tumeur était implantée.
Cette tumeur, que j'ai étudiée avec soin , présentait un noyau osseux qui naissait du tibia. Ce noyau osseux était entouré d'une masse considérable de tissu fibreux, lequel constituait la partie fondamentale , la base de la tumeur. Mais le séton passé dans cette tumeur en avait altéré la substance. Il y avait des foyers sanguins , des colorations diverses qui résultaient de la matière colorante du san^j. Il y avait de la matière gélatiniforme, transparente, contenue dans des aréoles fibreuses. Rien de plus difficile à déterminer que les tissus anormaux qui ont subi des altérations consécutives. Cette tumeur a été soumise à plusieurs micro(jraphes, qui n'ont point été d'accord sur le caractère de la lésion : les uns admettant, les autres niant ta nature cancéreuse. Le moment n'est pas encore venu où le microscope soit appelé à servir de critérium à l'anatomie pathologique et à l'observation clinique. Dans l'état actuel de la science , ce sont l'anatomie pathologique ordinaire et l'observation clinique qui doivent servir de critérium à la micrographie.
Rien de plus difficile, à moins de la présence du suc cancéreux, que de déterminer si une tumeur dure, d'apparence fibreuse, née de la face externe de la dure-mère, doit être rapportée au cancer fibreux, ou si elle apj)artient aux tumeurs fibreuses proprement dites.
Quelquefois aussi rien n'est plus difficile que de déterminer si les tumeurs nées de la face externe de la duremère ont pour point de départ les os du crâne ou la dure-mère.
Dans une pièce anatomique présentée à la Société anatomique le 1" décembre 185/i , par M. Prost, pièce
6i8 ANATOxMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
anatomique qui avait pour sujet un homme de cinquante quatre ans, mort avec tous les symptômes de compression générale du cerveau, compression dont la source était évidemment due à une tumeur considérable de la région temporale (je n'ai pas noté de quel côté), voici ce que nous avons observé :
La tumeur temporale était formée par une tumeur née de la face externe de la dure-mère avec destruction complète des parois crâniennes correspondantes, si bien que la tumeur, devenue extra-crânienne, soulevait le muscle temporal , lequel s'était moulé sur elle et lui formait une espèce de coque.
Cette tumeur présentait tous les caractères des tumeurs fibreuses; et comme elle avait macéré dans l'alcool, je ne pus pas constater la présence du suc cancéreux. Cette tumeur naissait par une très large base de la face externe de la dure-mère: des végétations très denses, dont un grand nombre paraissaient se continuer avec la tumeur à travers l'épaisseur de la dure-mère, se détachaient de la surface interne de cette membrane ; mais le tissu du cerveau avait été res])ecté. Une autre petite tumeur de la dure-mère se voyait à une certaine distance de la précédente. J'aurais cru à des productions fibreuses de la dure-mère, si ce sujet n'avait pas présenté dans la plupart des pièces du squelette, côtes, fémur, etc., des tumeurs de même nature, qui étaient bien évidemment cancéreuses. Or, chez ce sujet, le système osseux était seul altéré, aucun viscère ne présentait de lésion cancéreuse. Ce n'est pas la première fois que je vois la dégénération cancéreuse exactement limitée au système osseux.
Quant à la tumeur de la dure-mère, des faits analogues me paraissent établir que son point de dépari était aux os du crâne, et que c'est par continuité de tissu que l'altération s'est propagée des os à la dure-mère, qu'elle a ])rogressivemont envahie dans toute son épaisseur. Si le
TI{E1ZIÈME CLASSE. l)i:S MÉTAMORPHOSES. 6^9
malade eût vëcn, raltdration se serail-elle propagée jusqu'au cerveau? C'est une question que de nouveaux faits pourront seuls résoudre. Tous les cas de ce genre que j'ai observés établissent que le cerveau reste intact à côté d'un cancer de la dure-mère et des os du crâne.
La distinction entre les corps fibreux proprement dits et les cancers fibreux des os me paraît un des points les plus difficiles de la science, à moins que le cancer fibreux ne soit pénétré de suc cancéreux.
Fibrophytes des séreuses et des synoviales,
1" Séreuses. Les adhérences fibreuses des membranes séreuses peuvent être considérées comme de véritables végétations fibreuses. Nous avons dit ailleurs (voy. classe des adhésions) que ces adhésions étaient constituées aux dépens de fausses membranes organisées.
La même origine doit être attribuée à ces filaments chevelus, à ces petits cordons d'aspect nacré, d'une très grande résistance, tantôt sous forme de brides , tantôt libres par une de leurs extrémités , qui sont si souvent la source de l'étranglement interne.
Les membranes séreuses, et principalement le péritoine, y compris la tunique vaginale du testicule, sont sujettes à des productions fibreuses, fibro- cartilagineuses ou cartilagineuses, cjui acquièrent quelquefois un volume considérable, celui d'un œuf de poule, et qui ne tiennent à la séreuse que par un pédicule excessivement mince et très fragile. J'en parlerai à l'occasion des métamorphoses et productions cartilagineuses.
C'est encore sur la séreuse péritonéale qu'on rencontre quelquefois des végétations très nombreuses et même très volumineuses, pédiculées, qui appartiennent à la forme de maladie cancéreuse connue sous le nom de cancer gélaliniforme [cancer colloïde). Ce qu'il y a de remarquable , c'est que le péritoine est quelquefois
650 ANATOAJIE PA'IHOLOGIQUE GÉNÉRALh:.
exclusivement alfecié dans ce ^enre de productions, indépendamment de toute altération des viscères. La trame de ces productions est fibreuse et aréolaire, la matière contenue ressemble à de la ^elée pour l'aspect et pour la consistance; voilà pourquoi je Ïùï appelé cancer aréolaire et gélatinijorme, e>spèce toute particulière de cancer dont je feiai ressortir plus tard les caractères différentiels.
2° Synoviales. Les synoviales articulaires sont sujettes à des productions fibreuses, cartilagineuses et osseuses, qui constituent les corps étrangers articulaires. Il est rare que ces corps étrangers soient complètement fibreux. Tous les corps étrangers fibreux que j'ai rencontrés dans les articulations étaient adhérents : les corps étrangers cartilagineux et osseux sont tantôt adhérents, lantôt libres, et tout annonce que ceux de ces corps étrangers qu'on trouve libres ont été primitivement adhérents. Ces corps étrangers sont presque toujours le résultat de la uialadie articulaire avec usure des cartilages dont j'ai déjà parlé plusieurs fois (voy. Corps étrangers articulaires).
Fongosités fibreuses des synoviales. Aux corps fibreux, je rapporterai l'état fongueux des synoviales articulaires et tendineuses. Cet état fongueux consiste dans des végétations quelquefois très résistantes qui recouvrent les synoviales ou plutôt (jui les remj)lacent et semblent se continuer soit avec le tissu osseux pour les synoviales articulaires, soit avec les tendons pour les synoviales tendineuses. Ces fongosités sont très denses, très résistantes lorsqu'elles datent d'une époque éloignée ; je les regarde comme un produit d'inflammation chronicjue des synoviales. Les }>lus résistantes m'ont paru appartenir aux synoviales tendineuses ; par elles le tendon est quelquefois enveloppé dans toute sa circonférence comme par une gaine, M. Yerneuil en a présenté plusieurs exemples à la Société anatomique. Le microscope lui a démontré dans ces fongosités la présence de l'élément fibro-plastique.
Fibrophytes dn système vasculairc.
1^ Fibrophytes du cœur. Il n'est pas fort rni-e de rencontrer sur les valvnîes dn cœur, et principalement sur la valvule initiale et sur les valvules sigmc "ûies de Taorte , des vé^«étations denses, fibreuses, pédiculées , eiî forme de rha(jades ou de choux-fleurs, qui rétrécissent plus ou moins les orifices correspondants.
Il est plus rare de trouver des végétations fibreuses ou autres naissant soit des j)arois mêmes du cœur, soit des oreillettes, soit des ventricules. Il en existe cependant plusieurs exemples dans la science. D'après les détails assurément très incomplets qui ont ('té donnés sur la structure de plusieurs de ces végétations polypeuses, elles paraissent apjjartenir au tissu fibreux : leur point d'origine est ordinairement à l'oreillette. J'ai fait représenter (XXIX^ livr., pi. 2 et 3 ) un cas de tumeur polypiforme lobulée, qui remplissait l'oreillette droite, envoyait en bas un prolongement cjui remplissait l'infnndibulum formé par la valvule auriculo-ventriculaire droite, et deux autres prolongements, l'un dans la veine cave supérieure, l'autre dans la veine cave inféiieure. S>;n point de départ était la paroi postérieure de l'oreillette : elle adhérait également à la face postérieure de la veine cave supérieure. Sa nature m'a paru cancéreuse, mais sans suc cancéreux.
2® Fibrophytes des vaisseaux artériels et veineux. Il n'est pas fort rare de trouver des veines et des artères complètement oblitérées par des concrétions extrêmement dures très adhérentes , qui paraissent constituées par du tissu fibreux et qui finissent par se pénétrer de phosphate calcaire. Il m'a paru évident que cette altération était une des conséc|uences ultimes de la phlébite adhésive ou oblitérante.
Cela posé sur les corps fibreux implantés , je vais m'occuper des corps fibreux enchatonnés.
DEUXIÈME ORDRE
Profluclions parasitaires Obreuses encliatonnées. (Corps fibreui.)
Parmi les productions accidentelles qui se développent dans rorganisme, il n'en est pas de plus tranchées que celles qui sont désignées de nos jours sous les titres de corps fibreux^ àe produciions fibreuses , espèces de parasites qui vivent d'une vie propre au sein de nos organes auxquels ils ne demandent que les moyens de nutrition.
Confondus avant les travaux de Tanatomie pathologique moderne avec un grand nombre de lésions d'une autre nature , sous les noms vagues de tumeurs lymphatiques^ de squirrhes , de cancers , ils ont été décrits pour la première fois dans Tutérus d'une manière scientifique, par Bayle, dont l'excellent travail sur ce sujet est un de ses principaux litres de gloire. Mais les corps fibreux ne sont pas exclusivement propres à l'utérus, comme on Ta cru juscjue dans ces derniers temps, suivant en cela la doctrine de Bi( hat, qui , imbu de la pensée que chaque tissu avait ses lésions propres , disait que les corps fibreux étaient une lésion propre à Tutérus, comme les polypes une lésion propre aux membranes muqueuses, etc.
Pour nous, les corps fibreux proprement dits constituent une lésion générale qui peut se produire dans tous les tissus , lésion générale cjui doit entrer en ligne de compte toutes les fois qu'il s'agit de la détermination d'une tumeur qui présente une certaine dureté. L'affinité des corps fibreux pour les organes à structure dense et serrée, offrant quelque chose d'analogue aux tissus fibreux, ne saurait d'ailleurs être contestée.
Siège des corps fibreux. Ainsi , en première ligue, sous le rapport de la fré(|uence du développement des corps fibreux, se place l'utérus; en seconde ligne, la glande mammaire, dont le tissu est aussi dense et serré en dehors de la lactation que celui de l'utérus en dehors de la gestation.
TREIZIÈME CLASSE. DES iMÉTAMOJlPIlOSES. 653
Après rutérus et la glande mammaire viennent les ovaires, les os, et nommément l'os maxillaire infe'rieur. Les nerfs eux-mêmes ne sont pas étrangers au développement des corps fibreux, car le plus grand nombre des névromes que j'ai eu Toccasion d'observer doit être rapporté aux corps fdDieux. Enfin vient le tissu cellulaire libre de toutes les parties du corps, maissurtout dans les régions où le tissu cellulaire présente quelque cbose de fibreux. Je signalerai en particulier la région parotidienne ou plutôt sous-auriculaire , comme le siège de prédilection de ce genre de production.
Étudions les caractères généraux des corps fibreux dont le type le plus parfait se voit dans l'épaisseur des parois de l'utérus.
Formes des corps fibreux. Sous le rapport de leur forme, les corps fibreux affectent tous primitivement la forme sphéroïdale, et ils la conservent à toutes les périodes de leur développement, à moins qu'ils ne soient soumis à des causes de compression qui les déforment dans un sens ou dans un autre.
La surface des corps fibreux, généralement égale et presque lisse, est quelquefois régulièrement mamelonnée dans toute son étendue à la manière d'une mûre ; d'autres fois elle est partiellement et irrégulièrement mamelonnée (1), quelquefois plus ou moins profondément sillonnée et divisée en lobules.
Modes d' adhérences des corps fibreux. Quant au mode d'adhérence des corps fibreux avec les parties voisines,
(i) Dans un cas où l'extrémité inférieure d'un corps fibreux utérin mamelonné faisait saillie dans le vagin, après avoir usé la couche du lissu utérin qui la recouvrait, on avait cru à une affection cancéreuse, et l'on se fondait exclusivement sur celte disposition irréf|ulière mamelonnée. L'erreur fut facile à rectifier et le corps fibreux fut attiré en bas et arraché à l'aide de pinces de Museux et de tenailles : ce fut un véritable accouchement , habilement pratifjué par Amussat. La malade succomba à des accidents consécutifs de métrite.
65^ ANATOMIi: PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
celte adhérence se fait à l'aide iVnn tissu cellulaire plus ou moins lâche, quelquefois même à très largrs niai'les, qui les isole des parties environnantes; d'où leur indépendance, qui a fait admettre pour ces corps fibreux une sorte d'enkystenient ; d'où la dénomination de tumeurs fibreuses enkystées, (jui leur a été donnée quehpiefois.
Sans doute les corps fibreux ne sont pas en (jénéral enkystés, mais bien enchatonnés; mais il y a dans celte appellation de tumeurs fibreuses enkystées un côté prafique qu'il faut bien faire lessortir. Un certain nombre de tumeurs fibreuses sont en effet lisses à leur surface externe , comme si elles étaient enveloppées par Une membrane fibreuse, adhérant intimement à ces tumeurs par sa face interne , mais qui ne saurait en être séparée que difficilement par le secours de la dissection. Ces kystes, qu'on pourrait aj)peler adhérents, se voient surtout d'une manière très distincte dans les névromes fibreux. Il n'y a donc pas en [jénéral de kyste proprement dit autour des corps fibreux : ce kyste aurait été d'ailleurs inutile, car Tisolement de ces corps fibreux est parfaitement établi par l'atmosphère celluleuse dont ils sont enveloppés, atmosphère qui, dans le (as de frottement, se transforme en une espèce de kyste hy^romateux. Nous verrons cej^endant, à l'occasion des corps fibreux mammaires, qu'un certain nombre de ces corps fibreux sont enveloppés d'un kyste fibieux à j)arois très minces, quelquefois libre en totalité ou en j)artie par sa surface interne, kyste fibreux (|ue )e considère comme un kyste adventif.
Les corps fibreux sont donc en général enchatonnés et non enkystés, mais ils n'en sont pas moins indépendants des parties qui les environnent , et c'est là un de leurs caractères (ondamentaux ; ce n'est que dans (pnîlques cas exceptiomiels qu'ils deviennent adhérenis aux parties voisines; nwiis encore dans ces cas, on peut diie qu'il n'y a pas contifjuité de tissu , que la lifjne de démarcation reste
TREIZIÈME CLASSE. DES xMÉTAMOllPHOSES. 6 55
tnu'ours aussi trancliée, que c{ue!(]iie intime qne soit l'adhérence des corps fibreux avec les tissus ambiants, jamais il n'y a transformation de ces tissus ambiants en tissu fibreux : la limite est infranchissable (1).
Lès corps fibreux sont des corps organisés parasitaires vivant d'une vie propre , et leur vie est bornée à la nutrition. Une fois produits , ils se développent par intussusception et nullement par juxtapositon ou application de couches successives : leur indépendance de vitalité est encore plus ^jrande que leur indépendance de structure.
Deux corps fibreux contigus dans une même tumeur ne deviennent jamais adhérents entre eux ; la coque fibreuse qui les revêt semble maintenir leur indépendance.
Le défaut d'adhérence des corps fibreux au sein des organes permet leur énucléation facile, et préside à tous les procédés opératoires qui ont été imaginés pour leur extraction, et en particulier pour leur arrachement.
Volume. Que de variétés dans les corps fibreux, et en particulier dans les corps fibreux utérins, sous le rapport de leur volume, depuis celui d'un pois (j'en ai même vu qui ne dépassaient pas le volume d'un grain de mil) jusqu'à celui de la tête d'un adulte et même bien davantage !
J'ai vu des tumeurs fibreuses de l'utérus et des ovaires du poids de k^ à 50 livres.
Nombre. Le plus souvent solitaires , les corps fibreux peuvent être au nombre de deux, de trois, de dix, de vingt et même bien davantage. Celte multiplicité qu'on observe souvent dans la glande mammaire, et quelquefois dans les nerfs, est surtout l'apanage de l'utérus. Dans le cas de multiplicité, tantôt les corps fibreux présentent, à peu de chose près, le même volume; tantôt l'un de ces corps prédomine sous le rapport du volume , mais c'est finéga-
(i) J'ai vu des corps fibreux sous-muqueiix lellt^ment adhérenrs à la membrane muqueuse, qu'il était impossible de lea en séparer.
656 ANATOMŒ PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
lilé qui est la lègle. On trouve quelquefois dans Tutérus des corps fibreux des volumes les plus divers; par exeujple, à côté d'un corps fibreux très volumineux , des corps fibreux du volume d'un pois. Il est plus que probable que dans ce cas ces corps fibreux datent d'époques différentes. Il y a, sous ce rapport, des utérus de femmes à^ées d'une déplorable fécondité. J'en ai rencontré jusqu'à quarante qui étaient très inégaux en volume. Si Ton devait juger de l'âge de ces corps fibreux par leur volume, il devrait y avoir eu plusieurs générations de ces tumeurs à des intervalles plus ou moins considérables. L'existence des diathèses locales ne saurait être appuyée sur un fait plus péremptoire.
Structure. Le tissu des corps fibreux est d'une extrême densité : c'est peut-être le tissu fibreux le plus dense qui existe; il crie sous le scalpel à la manière des disques intervertébraux , dont les fibres , fortement pressées les unes contre les autres, ont presque la densité du cartilage
r.eur tissu se présente sous deux formes bien distinctes : tan lot ce sont des fibres entrecroisées sous louies sortes de directions, qui représentent un feutrage fibreux uniforme; tantôt ce sont des masses fibreuses enroulées, pelotonnées sur elles-mêmes , constituant des lobules plus ou moins distincts et plus ou moins volumineux, ayant cliacun un point central. Dans d'autres cas, ce sont de simples granulations séparées par un tissu filamenteux.
Sous le rapport de leur couleur^ il est des corps fibreux qui sont d'un blanc nacré à la manière des tissus fibreux naturels ; il en est ([ui sont d'un blanc mat. Ces différences, de même (pie celles qui sont relatives à la consistance ou densité , me paraissent tenir en grande partie à la différence dans la quantité de sérosité qui pénètre leur tissu non moins (pi'à des différences de vascularisation.
Faisseaux. Si l'on étudie un corps fibreux volumineux (dans l'utérus, par exemple), on voit que ce corps fibreux présente deux ordres de vaisseaux, les uns superficiels,
les autres profonds , et ces vaisseaux m'ont paru tous veineux.
Le développement de ces vaisseaux est proportionnel non-seulement au volume des corps fibreux, mais encore à la force de développement et à la consistance de ces corps. Les corps fibreux les plus mous sont ceux qui sont le plus abondamment pourvus de vaisseaux. Je dois dire ici que le système vasculaire est beaucoup plus développé dans le tissu fibreux accidentel que dans le tissu fibreux naturel.
Les vaisseaux superficiels forment un réseau intermédiaire au corps fibreux et au tissu de Torgane.
11 y a aussi des vaisseaux veineux dans réj)aisseur des corps fibreux. Leur nombre et leur calibre sont très variables; quelquefois ils sont très ténus et très multipliés, et se rendent aux vaisseaux veineux de la surface en conservant leur état capillaire ; d'autres fois ces vaisseaux veineux profonds se réunissent en plusieurs troncs qui marchent dans Tépaisseur de la tumeur et semblent la diviser en lobules. Il est des corps fibreux qui ont une couleur violacée tant ils sont pénétrés de vaisseaux capillaires. Les vaisseaux superficiels, de même ({ue les vaisseaux profonds , ne peuvent être que difficilement disséqués : ils semblent, en effet, constituer des espèces de sinus veineux creusés aux dépens du tissu propre des corps fibreux.
Ces vaisseaux veineux peuvent être injectés directement : ils peuvent être injectés par les veines appartenant à Torgane au milieu duquel ils sont développés , veines avec lesquelles ils communiquent plus ou moins largement. On peut cependant considérer ces vaisseaux comme constituant un système veineux particulier dont la disposition a beaucoup d'analogie avec le système veineux de la veine porte.
Il n'y a point d'artères dans les corps fibreux, du moins III. 42
les injections ne les ont pas démontrées. Le système veineux suffit pour ces productions d'un ordre de vitalité inférieur, dont toutes les fonctions se réduisent à Tacte nutritif.
Il n'v a point de nerfs dans les corps fibreux. On cherche vainement des filets nerveux dans le tissu cellulaire plus ou moins lâche qui unit les corps fibreux aux parties voisines. Ces corps fibreux sont d'ailleurs tout à fait insensibles : aussi, lorsque dans l'extirpation de ces tumeurs on est obligé de les morceler, de les saisir avec des pinces ou des érignes, les malades ne manifestent aucune douleur soit par le fait de la section , soit par la pression ou la lacération.
Sous le rapport de l'organisation ou de la vie, les corps fibreux occupent le dernier degré de l'échelle animale. Leur organisation, c'est une trame fibreuse vivant à l'aide du sang veineux dont la circulation se fait par une sorte d'oscillation. Leur vie est une vie végétative, bornée à la nutrition et tout à fait indépendante de celle des organes au sein desquels ils sont placés; et voilà pourquoi sans doute on n'exerce aucune influence sur eux en agissant sur l'organisme soit par des moyens généraux, soit par des moyens locaux.
On conçoit d'ailleurs que l'accroissement des corps fibreux doive être très variable , suivant que leur circulation est plus ou moins développée. Aussi y a-t-il un certain nombre de ces productions qui restent stationnaires , d'autres qui se développent avec une grande lenteur, d'autres enfin dont l'accroissement est extrêmement rapide et en (juelque sorte illimité. Voilà pourquoi quelques-uns de ces corps peuvent s'atrophier et cette atrophie constitue le seul mode de guérison spontanée dont ils soient susceptibles. Cette atrophie peut-elle être portée jusqu à la disparition complète de la tumeur? Je ne le pense pas, je n'en connais pas d'exemple bien positif; mais j'ai vu plu-
sieurs fois des corps fibreux se réduire d'une manière tros remarquable.
Les altérations consécutives auxquelles sont sujets les corps fibreux sont l'œdème, l'iiémorrhagie, l'inflammation suppurée, la gangrène , la cartilaginlfication, la pétrification : jamais ils ne sont susceptibles de dégénérer en cancer. Ce sont ces altérations que je vais décrire sous le titre de caractères pathologiques des corps fibreux .
Caractères pathologiques des corps fibreux.
1" Œdème des corps fibreux. L'altération la plus fréquente des corps fibieux est Vœdème dont la présence ou l'absence et dont les degrés déterminent la consistance de ces corps. La sérosité qui s'infiltre dans les parties les moins denses en sépare, en isole en quelque sorte les parties les plus denses et donne à la tumeur une disposition lobuleuse ; quelquefois même il arrive que les lobules eux-mêmes sont décomposés en petites masses ou granulations irrégulières , dont la nature fibreuse très prononcée révèle le véritable caractère de la tumeur. Enfin , il n'est pas rare de voir des géodes plus ou moins considérables, plus ou moins régulières, cavités sans parois proprement dites, remplies de sérosité.
Un mot sur ces géodes :
Des géodes dans les corps fbreux. J'ai cru devoir emprunter à la minéralogie cette expression, qui donne une idée parfaite de ces cavités sans parois propres , presque toujours anFractueuses , que présentent si souvent les corps fibreux. Ces géodes offrent des différences remarquables suivant qu'elles contiennent ou ne contiennent pas de liquide. Ainsi il est des géodes sans liquide qui échappent au premier abord, parce qu'elles paraissent constituer un corps fibreux plein ; il en est d'autres qui contiennent une plus ou moiiis grande quantité de liquide,
La qualité d u liquide présente également de nombreuses
C60 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉlNÉRALE.
variétés : ainsi le liquide des géodes utérines est de la sérosité, le liquide des géodes mammaires est toujours un liquide visqueux analogue à la synovie.
Des kystes dans les corps fibreux. Mais, indépendamment de ces cavités anfractueuses ou géodes sans parois, il se développe quelquefois dans l'épaisseur des corps fibreux de véritables kystes réguliers constitués par une membrane lisse susceptible d'être démontrée par la dissection. Il faut bien distinguer ces kystes formés de toute pièce des kystes qui se produisent dans Tépaisseur d'un corps glanduleux , de la mamelle , par exemple , et qui doivent souvent être rapportés à la dilatation des canaux galactopbores. Les corps fibreux mammaires sont d'ailleurs infiniment plus sujets aux productions enkystées que les corps fibreux de l'utérus.
2° Hémorrhagie. Les corps fibreux sont sujets à des hémoiihagies spontanées : telle est la source des foyers bémorrhagiques enkystés que Ton rencontre quelquefois au milieu des corps fibreux. Dans plusieurs cas de ce genre, j'ai trouvé que les veines superficielles et profondes étaient le siège d'une pblébite adbésive.
3« Inflammation siippurée. Les corjDS fibreux sont susceptibles d'inflammation et de suppuration. Dans un cas de pblébite utéiine, j'ai trouvé un foyer de suppuration au centre d'un corps fibreux contenu dans l'épaisseur de l'utéius. Serait-ce j)ar la propagation de l'inflammation des veines utérines aux veines des corps fibreux avec lesquels ces veines communiquent, que se serait produite cette indammation?
Il faut bien distinguer les cas d'inflammation su])purée du corps fibreux lui-même des cas d'inflammation sup|)urée de la portion de l'organe qui avoisine ce corps fibreux; cette inflammation suppurée des coucbes qui entourent les corps fibreux est le mode d'élimination le j)Ius ordinaire des corps fibreux de l'utéius, mode d'élimination qui
s'accompagne souvenule morcellement de ce corps, lequel est expulsé par petites masses ou lambeaux infiltrés de pus, dont la véritable origine a été souvent méconnue.
li° Gangrène. C'est à l'état de gangrène que ces corps fibreux sont expulsés, et cette gangrène est la conséquence du travail phlegmasique qui les cerne de toutes parts et les prive des moyens de nutrition. Ils peuvent alors être pris pour un cancer, et cela avec d'autant plus de facilité que la gangrène est la terminaison la plus fréquente des cancers végétants de l'utérus. Tantôt les corps fibreux sont expulsés à Tétat de gangrène sècbe, et tantôt à Tétat de gangrène humide.
5° Carlilogmijîcation , ossification ou pétrification des corps fibreux. Les corps fibreux, au moins dans certains organes, sont susceptibles de carlilagiiiification, d'ossifitcation ou de pétri ficalion. La pétrification s'observe surtout aux corps fibreux utérins.
6° Les corps fibreux ne sont pas susceptibles de dégénération cancéreuse. Il y a incompatibilité absolue entre les corps fibreux et le cancer: cette proposition que j'ai formulée en I8/44 , devant l'Académie de médecine, dans une discussion sur les corps fibreux mammaires (1), a été Tobjet de vives attaques , et il s'en faut bien qu'elle soit encore généralement adoptée; car, m'a- 1 -on objecté, si les tissus fibreux normaux sont susceptibles de dégénération cancéreuse , pourquoi les tissus fibreux morbides en seraient-ils exempts ? Les raisonnements par induction peuvent bien être spécieux , mais pour qu'ils aient quelque valeur, il faut qu'ils soient soutenus par des faits. Or j'ai vainement demandé des faits à l'appui de cette assertion, tandis que j ai pu invoquer des centaines de faits que j'ai recueillis à la Salpétrière pendant les huit ans que j'ai été attaché à cet hôpital en qualité de médecin, et
(1) Voyez mon Mémoire et la Discussion auquel il a donné lieu clans Bulletin de V Académie de médecine^ t. IX, payes 33o à 600.
affirmer que je n'avais jamais vu de corps fibreux de Tutërus dégénérés en cancer, bien qu'un grand nombre de ces corps fibreux remontassent souvent à dix, vingt, trente ans et même davantage.
Cette incompatibilité entre les corps fibreux et le cancer est même si grande, qu'il est extrêmement rare de voir la coïncidence d'un corps fibreux de l'utérus avec le cancer du même organe , si bien (jue lorsqu'une femme vient me consulter pour un corps fibreux utérin , j'ai coutume, pour la consoler, de lui dire que la présence de ces corps est comme une espèce d'immunité par rapport au cancer. Je me hâte d'ajouter que , dans cette parole , il y a plutôt une consolation bienveillante qu'une vérité démontrée, et (jue la coïncidence des corps fibreux avec le cancer n'est pas sans exemple : mais, ce qu'il y a de certain , c'est d'une part que l'altération cancéreuse coïncide fort rarement avec les corps fibieux utérins, et que d'une autre part, dans le cas de coïncidence , la dégénération cancé* reuse ne se propage jamais du tissu utérin au corps fibreux, qui reste inaltérable au milieu d'une lésion qui envahit tout tissu normal par continuité de tissu. La spécialité des espèces morbides en anaiomie pathologique n'a jamais été démontrée d'une manière plus péremptoire. Il n'en est pas de même pour le tissu utérin simplement hyperirophié, qui semble par l'excès de vitalité dont il a été (loué par l'hypertrophie, appeler sur lui la dégénération cancéreuse avec plus d'intensité (1).
Théorie de la formation des corps fibreux . Je terminerai
(i) M. Nélafon a rapporté un fait d'utérus cancéreux dans l'épaisseur duquel étaient lojrés des corps fibreux, lesquels n'avaient nullement participé à la dé(»énéralion. M. JNonat m'a raconté que sur une femme affectée de cancer du museau de tanche, un corps Hbreux qui avoisinait celte portion vaginale du col utérin était parfaitement sain. Baylc rapporte nt) fait senil)lal)!e pour la mamelle. On emporta une mamelle c.niccreuse au milieu de la(|uelle était un corps fibreux qui datait de treille ans. Ce corps Hljreux avait seul échappé à la dégénération.
TRËfZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. 663
ces considérations générales sur les corps fibreux par quelques réflexions sur le mode de production de ces corps, sur la théorie de leur formation. On a dit que ces corps se produisaient aux dépens de la fibrine du sang épanché, et c'est surtout aux corps fibreux de la mamelle qu'a été appliquée cette théorie ; mais je crois avoir surabondamment prouvé que le sang épanché hors de ses réservoirs est un corps inerte, un corps mort au sein duquel aucun acte de la vie ne saurait se développer.
Mais aux dépens de quel tissu se produisent les corps fibreux? Est-ce aux dépens du tissu. propre des organes, est-ce aux dépens du tissu cellulaire interstitiel , aux dépens du tissu fibreux qui entre dans la composition de ces organes ? Les corps fibreux du tissu cellulaire établissent de la manière la plus positive que ces corps peuvent se développer aux dépens de ce tissu : d'une autre part, les corps fibreux de l'utérus qu'on rencontre toujours libres d'adhérences dès le premier moment de leur apparition , jamais continus au tissu propre, ne paraissent-ils pas avoir leur point de départ dans le tissu cellulaire interposé aux fibres utérines. Enfin, les corps fibreux étant une lésion générale commune à tous les organes , et non point une lésion spéciale propre à un certain nombre de tissus, j'en avais conclu que les corps fibreux , productions parasitaires , se développaient dans le tissu cellulaire des organes à la manière des entozoaires (par un blastème , par la lymphe plastique , par dépôt d'éléments fibroplastiques , peu importe ).
Mais, d'une autre part, l'étude des corps fibreux mammaires à leur divers degrés de développement, établit d'une manière positive que ces corps fibreux ont pour siège les grains glanduleux eux-mêmes. Déjà en étudiant, par le secours de la dissection, plusieurs tumeurs mam maires extirpées comme des cancers durs ou squirrhes , j'avais pu décomposer ces corps fibreux en granulations
Q6^ ANATOiMlE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
qui représentaient exactement, sauf la consistance, la disposition des grains glanduleux eux-mêmes : or Tétude microscopique de ces tumeurs, suivie avec tant de persévérance par M. Lehert, et dont les résultats sont consignés dans le bel ouvrage qu'il publie (1). L'étude microscopique, en outre, venant à Fappui de ces dissections , me paraît avoir établi que les corps fibreux ont pour siège primitif les grains glanduleux eux-mêmes qui s'hypertropbient et s'indurent; mais mes dissections m'ont appris qu'à mesure que l'induration fait des progrès, les éléments glanduleux disparaissent et l'élément fibreux reste seul.
Je ne puis donc pas considérer, avec M. Lebert et la plupart des micrographes qui l'ont suivi, les corps fibreux comme de simples hypertrophies glandulaires : l'hypertrophie glandulaire peut exister au point de départ; mais pour la production des corps fibreux, il faut qu'à l'hypertrophie succède la transformation, et dans cette transformation l'élément glanduleux disparaît tout entier pour être remplacé par dn tissu fibreux. Ce serait une chose fâcheuse que de détourner le mot hypertrophie de son acception véritable et de confondre l'hypertrophie avec la métamorphose fibreuse. Il y a un moment où Ihypertrophie proprement dite cesse, etoù la métamorphose fibreuse commence. Il ne saurait y avoir hypertrophie glandulaire dans une altération qui , parvenue à son état complet de développement, ne présente plus aucun vestige de tissu glanduleux^ et où ne s'opère aucune sécrétion glandulaire.
Au fond, que les corps fibreux mammaires soient formés aux dépens du tissu fibreux de la glande mammaire, ou bien aux dépens du tissu cellulaire de cette glande, ou bien encore aux dépens de l'élément glanduleux lui-même, peu importe, c'est toujours le même j)hénomène: et en faisant l'application de ces idées aux corps fibreux de l'utérus, je
( r) Tvailc (fanalomlc j)atliolofji(jue (jcncralc et spéciale ^ Paris, i855, iii-lolio, aver plaiiclies coloriées, pa(;. 85 cl suivantes.
nie suis demandé si ces corps n'étaient pas produits aux
dépens du (issu propre de Futérus lui-même ; mais 1 étude
des corps fibreux utérins les plus petits, par exemple ceux
du volume d'un pois , d'un grain de mil, m'ont paru dans
un état d'isolement aussi complet du tissu de l'utérus cpie
les corps fibreux les plus voharaineux ; c'est toujours un
tissu cellulaire lâche qui les unit au tissu utérin ambiant.
Dans aucun cas, je n'ai pu surprendre la moindre continuité
de tissu entre les corps fibreux utérins et le tissu propre de
l'utérus, et cependant MM. Lebert et Ch. Robin m'ont
affirmé qu'ils avaient souvent trouvé dans les corps fibreux
utérins quelques fibres qui présentaient les caractères
microscopiques du tissu musculaire propre de l'utérus.
Cela posé sur les corps fibreux enchatonnés en général,
je vais les étudier successivement dans l'utérus, les ovaires,
les mamelles, les nerfs, les os, et dans le tissu cellulaire
libre.
PREMIER GENRE
Corps fibreux de i'ulérus.
L'affinité toute particulière du tissu de l'utérus pour les corps fibreux est un des faits les plus remarquables de la pathologie de cet organe. Après l'époque de la puberté, on observe des corps fibreux utérins dans toutes les conditions et à toutes les périodes de la vie de la femme , chez les vierges comme chez les femmes mariées , chez les femmes infécondes comme chez celles qui ont eu beaucoup d'enfants , et peut-être plus souvent chez les premières. Dans les amphithéâtres d'anatomie , on les rencontre incomparablement plus souvent chez les femmes très âgées que chez les femmes de moyen âge; si bien qu'on peut dire, d'une manière générale, que les corps fibreux, et plus particulièrement les corps fibreux multiples de l'utérus , sont l'apanage de la vieillesse (1).
(i) Cependant j'ai \u une jeune lille de vin{i[t-six ans dont l'uteru?, occupé par un corps fibreux, s'élevait presque au-dessus de romhilic. Je n'en ai jamais rencontré chez les jeunes filles non pubères.
Sous le rapport de la fréquence , je suis convaincu que les corps fibreux occupent le premier rang parmi les maladies de l'utérus, je n'en excepte j)as même le cancer.
C'est dans l'utérus qu'il faut chercher le type des corps fibreux enchatonnés, et la description générale qui précède a été en grande partie faite sur ce modèle.
Voici les particularités les plus remarquables que présentent les corps fibreux utérins :
Siège des corps fibreux de f utérus. Les corps fibreux peuvent occuper tous les points de la hauteur, de l'épaisseur et de la largeur de Tutérus (1).
t-a distinction des corps fibreux utérins, sous le rapport du siège ^ en sous-î7iugueux , sous-péritonèoux et interstitiels, doit être maintenue. Ceux de ces corps fibreux qui sont soLis-muqueux ou sous-péritonéaux tendent à se détacher plus ou moins du tissu de Tutérus, c'est-à-dire à se pédiculer.
Rappelons ici que les corps fibreux sous-muqueux com[)rennent non-seulement les corj)s fibreux qui sont placés immédiatement sous la membrane muqueuse, mais encore ceux qui sont situés sous les couches les plus profondes de Tutérus, de même que les corps fibreux souspéritonéaux comprennent et les corps fibreux sous-péritonéaux proprement dits et les corps fibreux situés sous les couches les plus superficielles de Torgane ; rappelons encore que les corps fibreux interstitiels qui sont plus voisins de la surface muqueuse que de la surface j)éritonéale , se développent du côté de la cavité utérine , et que ceux qui sont plus voisins de la surface j)éritonéafe que de la surface muqueuse, prennent leur développement du côté de la cavité péritonéale.
On conçoit cjuà mesure cjue les corps fibreux se déve-
(i) Quand le corps Hhreux occupe la portion dn col qui proémine dans la cavité du vagin, il prend immédiatement la forme polypeuse.
loppent soit du côté de la cavité utérine, soit du côté de la cavité péritonéale, ils écartent peu à peu, au point le plus culminant, les couches de fibres utérines qui les séparent, soit de la muqueuse , soit du péritoine, et qu'ils peuvent finir par devenir adhérents à ces membranes dans une plus ou moins grande étendue.
Sous le rapport de la disposition pédiculée , il y a une distinction importante à établir entre les corps fibreux sous-muqueux et les corps fibreux sous-péritonéaux ; tandis que ces derniers sont le plus souvent situés immédiatement sous le péritoine , il est assez rare de voir les corps fibreux sous-muqueux situés immédiatement sous la muqueuse. Presque toujours ils en sont séparés par une couche plus ou moins épaisse du tissu propre de l'utérus ; d'où il résulte que le pédicule des corps fibreux polypiformes sous-muqueux est constitué et par la muqueuse et par les couches adjacentes du tissu propre. C'est donc sur le tissu propre de l'utérus que porte la ligature, la section, l'arrachement des corps fibreux sous-muqueux; et pour opérer leur énucléation, il faut préalablement diviser toutes les couches de tissu utérin qui les séparent de la membrane muqueuse.
J'ajouterai que les pédicules des corps fibreux souspéritonéaux , toujours excessivement grêles , acquièrent quelquefois une longueur de plusieurs centimètres, si bien (jue ces corps semblent être complètement indépendants de l'utérus, et (|ue, sous ce rapport, il est quelquefois difficile , au lit du malade , de rapporter les tumeurs flottantes abdominales constituées par ces corps fibreux à leur véritable origine.
J'ai vu une tumeur fibreuse du poids de 5 kilogrammes qui naissait de Tangle supérieur droit de l'utérus par un long pédicule du volume d'une plume à écrire, et qui était presque entièrement cachée dans Thypochondre droit qu'elle débordait à peine. Cette tumeur, qui avait
été prise pour le foie pendant la vie, s'était moulée dans la cavité de Thypochondre droit et avait, à peu de chose près, la forme et le volume ordinaire de cet organe. Le foie, refoulé en haut , atteignait la troisième côte. La malade était morte d'asphyxie (1).
Il est digne de remarcpier que les corps fihreux souspéritonéaux, ainsi pédicules, deviennent complètement indépendants de Tutérus, sur le développement hyperlrophique duquel ils n'exercent aucune influence. Ainsi plusieurs fois, dans ce cas, j'ai trouvé Tutérus dans l'état le plus normal sous le rapport du volume et de la consistance , tandis que je n'ai pas rencontré un seul cas de corps fibreux sous-muqueux, même de petit volume, sans hypertrophie plus ou moins considérable de l'utérus.
Nous avons vu (voy. classe des Adhésions) que les corps fibreux sous-muqueux peuvent, en se développant dans la cavité utérine , devenir adhérents à la paroi opposée de cette cavité. Il en est de même, et à plus forte raison, pour les corps fibreux sous-péritonéaux relativement au péritoine. Il m'a été présenté un corps fibreux utérin très considérable occupant la fosse iliaque droite, corps fibreux qu'on croyait s'être développé sous le péritoine de cette région. Ce corps fibreux naissait de la face postérieure du col utérin par un pédicule très long et adhérait largement au péritoine de la fosse iliaque droite.
Folume des corps fibreux de lutérus. Relativement à leur volume, c'est surtout dans l'utérus qu'on observe tous les extrêmes du volume de ces corps, depuis celui d'un pois, d'un grain de mil , jusqu'à celui que présente l'utéius au neuvième mois de la grossesse et même davantage. Les différences de poids sont dans les mêmes proportions depuis
(i) Pour ('oinpléter cette observation , je dirai (jue le corps Hbreux sous-péritonéal que je viens do. décrire avait été refoulé en haut par un autre corps liljreux du poids de lo kilor-rammes 55o grammes, né dans l'épaisseur de la paroi postérieure du col utérin, corps fibreux qui remplissait une partie de la cavité abdominale.
quelques centigrammes jusqu'à 10, 15, 2 0 kilogrammes.
Nombre. Sous !e rapport du nombre^ le plus ordinairement solitaires, les corps fibreux utérins sont souvent multiples, au nombre de dix, vingt etmême bien davantage.
Il est digne de remarque que, dans le cas de corps fibreux multiples, il est extrêmement rare de voir ces corps fibreux affecter le même volume; ainsi, à côté de corps fibreux très volumineux, on rencontre des corps fibreux du plus petit volume, et toutes les variétés intermédiaires, comme s'il existait dans le même utérus plusieurs générations successives de ces corps : toutefois je suis loin de croire que le volume des corps fibreux soit en raison directe de leur ancienneté.
Fo7iiie. Sous le rapport de la forme, toujours spbéroïdaux, à moins de cause de compression, ordinairement réguliers, assez souvent lisses à leur surface, comme s'ils étaient enkystés, les corps fibreux utérins sont quelquefois bosselés, tuberculeux, ou même lobuleux. Dans le cas de division du corps fibreux en lobules, les vaisseaux utérins s'enfoncent dans les intervalles des divers lobules.
Ya-t-il des corps fibreux interstitiels pédicules? je veux parler de pédicules émanant du corps fibreux lui-même et adhérant à l'utérus par continuité de tissu? J'ai trouvé quelquefois une adhérence limitée, mais jamais continuité de tissu.
Connexions des corps fibreux avec le tissu de Culérus. Les corps fibreux n'ont aucune continuité de tissu avec l'utérus dont ils sont isolés par un tissu cellulaire lâche. C'est cette cellulosité lâche qui remplit les fonctions de kyste d'isolement et qui établit une ligne de démarcation entre le tissu propre de l'utérus et le tissu des corps fibreux avec lequel il présente au premier abord une si grande analogie. C'est la laxité de ce tissu cellulaire ambiant des corps fibreux qui permet leur énucléation, leur arrachement. On dirait que ces corps fibreux ont été
déposés au milieu du tissu propre de l'utérus, à la manière d'un entozoaire, d'un parasite.
Je ferai remarquer que la laxité du tissu cellulaire (|ui environne le corps fibreux utérin est quelquefois si considérable, qu'on pourrait comparer ce tissu aux bourses séreuses multiloculaires sous - cutanées. Telle était la disposition signalée par M. Verneuil autour d'un corps fibreux à surface pétrifiée , qui a été présenté à la Société anatomique. Constamment la laxité du tissu cellulaire ambiant m'a paru considérable dans le cas de pétrification des corps fibreux, surtout lorsque ces corps avaient atteint un certain volume.
Il m'est arrivé de trouver des corps fibreux qui adhéraient intimement au tissu propre de l'utérus , si bien qu'avec le corps fibreux s'enlevait une couche mince du tissu utérin lui-même ; on aurait donc pu croire que ces corps fibreux étaient formés aux dépens du tissu de lutérus, et les considérer comme une hypertrophie de ce tissu ; mais l'adhérence était morbide, et avec un peu d attention il était facile d'établir la ligne de démarcation : car, ainsi que je l'ai dit plus haut, un réseau veineux forme constamment la véritable limite du corps fibreux, bien que dans quelques cas il soit très difficile de distinguer la surface de la tumeur de la couche voisine adhérente du tissu utérin.
Texture. Les corps fibreux utérins sont constitués par le tissu fibreux le plus dense que l'on connaisse : ce tissu crie sous le scalpel à la manière d'un fibro-cartilage : son aspect est nacré, lorsqu'il n'a pas subi d'altoration ; tantôt ce sont des fibres entrecroisées dans toute sorte de directions, un véritable feutrage ; tantôt le tissu fibreux revél la forme pelotonnée , lobuleuse ou granuleuse , et il est facile d'y reconnaître plusieurs centres ou points de convergence des fibres. Je leviendrai sur cette texture à l'occasion de l'œdème des corps fibreux utérins, qui a souvent [)our conséquence une sorte de
décomposition ou désagrégation des parties constituantes de ces corps.
C'est dans les corps fibreux de i'utérus et surtout dans les corps fibreux volumineux, qu'on peut bien étudier le système vasculairedes corps fibreux en général. Un réseau vasculaire considérable les enveloppe ; ce réseau vascnlaire, qui est entièrement veineux, communique largement avec les veines de Futérus, qui ont acquis un calibre proportionné au volume du corps fibreux et an développement que le tissu utérin lui-même a subi. D'une autre part , ce réseau veineux superficiel propre aux corps fibreux , reçoit toutes les veines qui naissent dans l'épaisseur de ces corps , veines propres dont le développement est en raison de la vitalité du corps fibreux lui - même , et qui sont à leur maximum dans le cas d'oedème de ces corps. Du reste , aucune artère utérine ne m'a paru pénétrer dans les corps fibreux dont la circulation est réduite à sa plus simple expression; aucun vaisseau lymphatique n'y a été démontré ; aucun nerf utérin n'a pu y être suivi; d'où l'insensibilité absolue de ces corps.
Développement. Le développement des corps fibreux utérins présente de nombreuses différences suivant les sujets. Tantôt il est rapide et en quelque sorte illimité; tantôt il est très lent ou circonscrit dans d'étroites limites. Quelquefois, après avoir acquis un certain volume, le corps fibreux utérin reste stationnaire. Il est même un certain nombre de ces corps qui ne dépassent pas ce qu'on pourrait appeler l'état embryonnaire. H y a arrêt de développement. Or ces différences me paraissent en rapport avec les différences que présente le développement des vaisseaux nourriciers des corps fibreux , et c'est probablement à cause du petit nombre de leurs vaisseaux nourriciers (pie les corps fibreux sous-péritonéaux proprement dits éprouvent si souvent des arrêts
dans leur développement, et présentent tous les caractères de l'atrophie; tandis que les corps fibreux sous-péritonéaux que sépare du péritoine une couche phis ou moins considérable de tissu utérin, acquièrent souvent un volume considérable.
En général , les corps fibreux n'incommodent que par leur volume : dans l'immense majorité des cas, ils ne déterminent aucun travail morbide dans Forgane au sein duquel ils sont développés , et peuvent rester inoffensifs pendant dix, vingt, quarante ans.
Les corps fibreux utérins sont susceptibles d'atrophie.
Un fait bien important et que je considère comme positivement démontré, c'est que les corps fibreux utérins sont susceptibles d'atrophie à toutes les périodes de leur développement, à l'état embryonnaire comme à l'état complet. Cette atrophie se révèle par une sorte de condensation , de flétrissure de ces corps, et de diminution notable de leur vascularisation superficielle et profonde. Un des modes les plus fréquents de cette atrophie, c'est la pétrification de ces corps, pétrification qui, tantôt occupe leur surface , pour leur former une coque complète ou incomplète; tantôt infiltre pour ainsi dire le corps fibreux et se présente sous la forme de petites masses calcaires régulièrement ou irrégulièrement disséminées dans l'épaisseur de ces corps; tantôt sous ces deux formes à la fois : or cette pétrification atrophique s'observe bien plus souvent dans les corps fibreux les plus petits que dans les corps fibreux d'un certain volume. C'est surtout chez les femmes très avancées en âge qu'on trouve de semblables pétrifications , qui occupent d'ailleurs rarement toute rétendue du corps fibreux : j'ai vu quelquefois au centre de ces corj)s fibreux pétrifiés une espèce de uiagma ou deljoue calcaire. Dans les mêmes circonstances, j'ai vu (piehjuefois aussi le tissu fibreux en voie de décom-
position se présenter sous Taspect d'une matière piiltacée d'une odeur fade ou fétide.
L'atrophie des corps fibreux utérins est un mode de guérison spontanée bien plus fréquent qu'on ne l'imagine : à cette atrophie, qu'il est extrêmement rare d'observer avant l'époque critique, correspondent , soit létat stationnaire de ces corps , soit une diminution notable dans leur volume, et par-dessus toute chose la cessation complète des accidents , tels que douleurs, hémorrhagies, et c'est dans ces conditions que se trouvaient un grand nombre de femmes de la Salpêtrière , qui avaient atteint la plus grande longévité (1).
Cette atrophie des corps fibreux par pétrification n'est pas l'apanage exclusif des corps fibreux sous-péritonéaux; on l'observe aussi , mais beaucoup moins fréquemment, dans les corps fibreux interstitiels et sous-muqueux , et
(i) Un des faits les plus remarquables de cette atrophie que j'aie pa constater sur le vivant est le suivant :
Une dame avait été sujette pendant dix ans au moins de sa vie (de trente-cinq à quarante-cinq ans), à des hémorrhagies foudroyantes dont j'avais rapporté la cause à la présence d'un corps fibreux , sans autre indice qu'une augmentation de volume de l'utérus. Les hémorrhagies cessent avec les règles, et bientôt la malade éprouve un engourdissement du membre inférieur gauche, engourdissement qui devient plus tard une paralysie du sentiment et du mouvement. Le toucher rectal me fait reconnaître la présence d'une grosse tumeur qui remplissait la concavité du sacrum surtout à gauche , et qui comprimait bien évidemment le plexus sacré du même côté. Je ne pus que difficilement soulever cette tumeur qui paraissait adhérente au sacrum , si bien que je me demandai si nous n'avions pas affaire à quelque fibro-ostéophyte naissant de la face antérieure de cet os. Un traitement longtemps continué par l'iodure de potassium , les bains sulfureux, les laxatifs, le repos, ont réduit cette tumeur à tel point qu'en ce moment (il y a bientôt deux ans que les accidents ont eu lieu ) la malade a recouvré le libre mouvement de son membre inférieur; et que la tumeur de la concavité du sacrum devenue mobile, et faisant évidemment corps avec l'utérus , me paraît réduite au tiers environ de son volume primitif.
67 ft ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
alors il n'est pas rare de voir le tissu de rutériis lui-même pariiciper à cette atrophie.
Or cette atrophie du tissu propre de Tutérus que Ton observe surtout dans le cas de corps fibreux multiples, consiste dans la conversion de ce tissu en une trame filamenteuse au milieu de laquelle sont déposés les corps fibreux, il est assez rare de voir dans ce cas le tissu propre de l'utérus revêtir le caractère fibreux, vu le mouvement fluxionnaire entretenu dans cet organe par la présence de ces corps. Je n'ai rencontré la transformation fibreuse du tissu de Tutérus que dans les corps fibreux situés sous la couche superficielle de cet organe. Dans ce cas, le corps fibreux est véritablement enkysté, et son kyste, de nature celluloso-fibreuse ou même entièrement fibreuse, est constitué par le tissu propre de 1 utérus transformé par suite de la compression et de la distension qu'il a subies. Il arrive là ce qu'on observe si souvent dans les nmscles de la vie de relation placés dans les mêmes conditions.
Cette atroj)hie du tissu joroprede l'utérus ne s'observe jamais pendant la période d'accroissement du corps fibreux , période qui s'accompa^jne constamment d'une hy|)ertrophie considérable de cet organe, lequel revêt tous les caractères qu'il présente dans la (jrossesse. Celte bypertroj)hie utérine est un fait si constant dans le cas de corps fibi eux, qu'un développement considérable de l'utérus, en dehors de l'état de grossesse, me paraît une présomption considérable en faveur de l'existence d'un corps fibreux utérin.
Ainsi, l'expulsion spontanée des corps fibreux n'est pas le seul moyen de guérison sjiontanée de ces corps. L'otropliie spontanée est un mode de yuérison bien jjIus fréquent et surtout bi(,Mi plus désirable.
^^ous jivons d(''j;» vu à l'occasion des kystes acéphalocjstes quelcjuc chose d analogue ; et j'ai insisté d'une ma-
nière toute particulière sur la frécjnence de la gnérison spontauée de ces kystes par une sorte d'atrophie, de racornissement consécutif à la mort spontanée de ces entozoaires.
Donc si Tart pouvait découvrir des moyens propres à produire l'atrophie des corps fibreux de Tuicrus, il imiterait ie procédé de la nature, comme il Ta déjà lait en opéraiit l'extraction de ces tumeurs par une espèce d'accouchemeut artificiel ; accouchement qu'il a rendu plus facile dans le cas de corps fibreux très volumineux , par une sorte de dépècement ou de uiorcellemeat de ces corps
Mais comment agir sur les corps fibreux pour les atro* pbier, comujent agir sur leur vitalité?
JN'avons-nous pas vu que la circulation et la vie des corps fibreux utérins sont en cpielque soite indépendantes de la circulation et de la vie de l'organe au sein duquel ils sont placés.; que le réseau vasculaire veineux qui les enveloppe de toutes parts est le seul intermédiaire entre la circulation des corps fibreux et la circulation généiale; que cette circulation des corps fibreux, qui est toute veineuse, se fait par un mouvement oscillatoire comme dans les dernières espèces animales; cjue le corps fibreux , en un mot, est un parasite qui ne jouit de la vie qu'à son minimum de développement et dont toutes les fonctions se résument dans une circulation veineuse et dans un mouvement nutritif.
Ne désespérons pas toutefois : la guérison spontauée par atrophie nous offre une voie nouvelle d'étude et d'observation. Or, je puis affirmer que sous l'influence de moyens que j'avais indicpiés comme par manière d'acquit, et pourne pas les décourager, à des malades jeunesencore, pour lesrjuelles une abstention absolue de toui remède aurait été un arrêt d'incurabilité; je puis affirmer, dis-je, que j'ai obtenu la cessation des accidents, un état station-
naire d'abord, puis une rétrogradation manifeste dans le volume de la tumeur.
Or voici les moyens rationnels et empiriques que j'ai
mis en usage :
Repos horizontal rendu permanent à l'apparition de la moindre douleur et surtout pendant toute la période menstruelle ; autant que possible le bassin élevé; bains alcalins; iodure de potassium à l'intérieur; quelques laxatifs de temps en temps; badigeonnage avec la teinture alcoolique d iode sur l'abdomen; emplâtre de Vigo et de ciguë sur la tumeur ; régime substantiel et peu abondant.
N'oublions pas, d'ailleurs, que le moment d'opportunité pour le traitement atrophique est certainement celui qui suit l'époque critique , attendu qu'aux époques antérieures la menstruation entretient sur l'utérus une fluxion intermittente favorable au développement vasculaire du corps fibreux et par conséquent à l'accroissement de la tumeur.
J'ai dit l'état de Tutérus dans le cas de présence des corps fibreux dans l'épaisseur de cet organe. Cet état, c'est une transformation hypertrophique identique avec celle qu'il subit pendant le travail de la gestation; hypertrophie partielle lorsque le corps fibreux ne se dirige pas du côté de la cavité utérine et par consécjuent est sous-péritonéal (interstitiel externe); hypertrophie considérable, lorsque placé sous la couche interne (interstitiel interne), il se dirige du côté de la cavité utérine qu'il remplit à la manière du fœtus; hypertrophie limitée au corps, quand le corps fibreux ne remplit que le corps ; hypertrophie occupant tonte la cavité de l'utérus, corps et col , lorsque le corps fibreux remplit l'utérus tout entier (1). Dans ce dernier cas , il serait difficile de différencier anatomique-
(i) Voyez Anat. pothologiqncy nvec plancheS) XIII' livr.j pi, v.
inent le tissu de Tutérus rempli par un corps fibreux volumineux du tissu de Tutérus chargé du produit de la conception : dans les deux cas , même transformation de tissu , même aptitude à des contractions expultrices : ce sont ces contractions qui , dans le cas de corps fibreux intra-utérins, déterminent des douleurs analogues à celles de Taccouchement ; d'où rupture des couches de tissu utérin qui séparent le corps fibreux de la cavité utérine; d'où hémorrhagies quelquefois foudroyantes (1) qu'il faut se hâter d'arrêter parle tamponnement; d'où quelquefois l'expulsion spontanée de ces corps.
J'ai eu occasion d'étudier les vaisseaux utérins dans le cas de corps fibreux volumineux : les veines utéro-ovariennes et les veines utérines qui viennent de l'hypogastrique, ont un volume énorme : dans un cas de ce genre où les veines superficielles avaient sillonné la surface de l'utérus, plusieurs avaient le volume d'une très grosse plume à écrire et même davantage. Les artères n'avaient augmenté de volume que dans une bien moindre proportion.
Changements de forme que subit t utérus dans le cas de corps fibreux.
Les corps fibreux qui se développent dans l'épaisseur de l'utérus déforment diversement cet organe au point qu'il est quelquefois difficile de se rendre compte de cette déformation et de retrouver la cavité utérine. Cette déformation est évidemment subordonnée à la situation du corps fibreux. Lorsque le corps fibreux est interstitiel ou
(i) J'ai donné des soins à une femme âgée de cinquante ans, qui, depuis plusieurs années, éprouvait des hémorrhagies périodiques énormes, dont la source était dans un corps fibreux de l'utérus. J'avais été assez heureux pour arrêter par le tamponnement plusieurs de ces hémorrhagies, qui avaient réduit la malade à la dernière extiémité. Prévenu trop tard une dernière fois, j'eus la douleur de la voir ex{)irer au moment où j'arrivais auprès d'elle.
678 ANATOMIE PATHOLOGTQTTE GÉNÉRALE.
soiis-mnqneux et qu'il occupe l'une ou l'autre des parois de cet organe, le développement de l'utérus est aussi régulier que s'il éiait la conséquence de la présence du produit de la conception. La paroi qui n'est pas le siège du corps fibreux se moule sur l'autre; la cavité utérine, toujours reconnaissable, les sépare. J'ai dit les adhérences qui les unissaient quelquefois entre elles. Lorsque le corps fibreux occupe le fond de l'organe, il en résulte une augmentation proportionnelle du diamètre vertical : la situation des ovaires et des tromj)es qui n'est pas changée permet d'apprécier, même avant toute dissection, la portion de ce diamètre vertical qui appartient au corps étranger.
Un effet commun de toutes les productions fibreuses du corps utérin , c'est la disparition complète du museau de tanche attiré en haut ])ar le corps étranger; le vagin se termine alors supérieurement eu cul-de-sac concïde , au fond ducpiel est lorifice du museau de tanche.
Mais c'est surtout dans le cas de corps fibreux multiples qu'on observe des déformations considérables de l'utérus, en sorte rjue, pour s'y reconnaître, i! est besoin d'introduire une sonde cannelée dans lorifice utérin, et de diviser l'utérus sur celte sonde au fur et à mesure de son introduction , pour jiouvoir apprécier la position relative et les déviations de forme qu'a subies l'utérus, moulé en quelque sorte sur les corps fibreux. Quelquefois la cavité utérine est iuterrouq)ue par des adhérences, et ne j)eut être retrouvée qu'à une certaine distance. Toutes ces déformations s'expliquent aisénient pai' la mollesse et la ductdité cpi'acquiert l'uiérus lorsqu'il a subi le ramollissement hyperirophique ; mollesse, duciililé qui lui [)ermet«ent dObéir à toutes les pressions, à toutes les tractions aux(pielles il est sr)umis.
Les corj)s fibreux sous-péritonéaux et pédicules sont
les seuls tjiii n'exercent aucune influence ni sur la forme ni sur la vitalité de ror(]ane.
Parmi ces déformations, je signalerai le cas d'un corps fibreux développé dans l'épaisseur de la paroi postérieure du corps de Tutérus ; corps fibreux qui avait le volume des deux poin[js réunis : le col de Tutérus, étroit et très allongé, lui formait un pédicule de 7 à 8 pouces de long, qui avait été pris au premier abord pour le vagin, auquel il faisait suite.
Mais je ne saurais donner un exemple plus remarquable de la ductilité qu'ac({uiert le corps de 1 utérus par suite de la présence des corps fibreux dans son corps, que le cas représente Xlfl" livraison, plancbe U.
Dans ce cas, il y avait coïncidence de renversement (invagination) du vagin et de plusieurs tumeurs fibreuses dont une, très voUnnineuse, occupait le corps de l'utérus. Il semblerait que le développement d'une grosse tumeur fibreuse dans le corps utérin dût exercer sur l'invagination du vagin la même influence que la grossesse, c'est-à-dire en opérer la réduction ; et cependant dans le cas dont il s'agit, la réduction de l'invagination ne s'était pas opérée.
Du museau de tanche proéminant à l'extérieur partait im long canal qui, au premier coup d'œil , représentait la portion spongieuse de l'urètre de l'homme, c'était le col utérin prodigieusement allongé, dont les parois étaient amincies et ramollies, et dont la face interne présentait des lacunes tout à fait semblables aux lacunes du canal de l'urètre.
Si la présence d'un corps fibreux, de deux ou trois corps fibreux, exerce sur le tissu utérin une influence hypertroplîique, il n'en est pas de même dans le cas de corps fibreux multiples. Presque toujours alors la couche de tissu utérin qui les environne et qui les sépare est atrophiée et convertie en une trame filamenteuse; souvent
680 ANATOMÎE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
même on trouve plusieurs corps fibreux juxtaposés moulés les nus sur les autres.
Pour compléter cette étude des corps fibreux utérins , j'ai cru nécessaire de jeter un coup d'œil rapide sur les altérations consécutives dont ils sont susceptibles; altérations qui peuvent être considérées comme constituant leurs caractères pathologiques.
Caractères pathologiques des corps fibreux utérins.
1® Œdème. L'œdème ou infiltration séreuse des corps fibreux utérins, est un des points les plus importants de leur histoire. Il a pour conséquence le r(7mo///55e»îe??; de ces corps. Par Toedème sont dissociées les masses globuleuses qui, par leur tassement , constituent le plus grand nombre de ces corps. (Voy. pi. 6, XIIP liv.)
Cette dissociation ou séparation spontanée des corps fibreux en leurs principales parties constituantes est quelquefois telle dans ce cas, qu'ils sont vraiment méconnaissables.
L'œdème des corps fibreux utérins se produit quelquefois d'une manière tellement rapide, que le volume de la tumeur peut doubler en quelques jours , et qu'à une dureté extrême succède une mollesse fluctuante qui peut en imposer pour une collection de liquide.
D'une autre part, l'infiliration séreuse donnant aux corps fibreux utérins une grande ductilité , leur permet de céder facilement aux contractions utérines ou aux tractions qui sont exercées sur eux , d'être expulsés spontanément ou d'être énucléés par l'art.
Les corps fibreux œdémateux m'ont constamment j)résenté un très grand déveloj)pement des vaisseaux veineux superficiels et j)roFonds de ces corps. Et , chose remar- (jn;d)ie, |'ai note? dans plusi(Mirs cas que ces vaisseaux étaient distendus par du sang coagulé et adhérent, et par
conséquent qu'ils avaient subi la phlébite adhésive ou oblitérante. L'œdème des corps fibreux doit donc être classé dans la même catégorie que les œdèmes par oblitération des veines.
Le ramollissement œdémateux des corps fibreux de l'utérus peut être porté au point de simuler une sorte de fluctuation. J'ai souvent vu prendre au lit des malades des corps fibreux de Tutérus ramollis pour des kystes de l'ovaire avec fluctuation obscure.
J'ai connaissance d'un cas de ce genre dans lequel deux ponctions furent successivement pratiquées, bien entendu sans issue de liquide. La malade ayant succombé, on trouva qu'on avait eu affaire à un corps fibreux ramolli.
D'un autre côté, on a pris quelquefois des kystes de Tovaire, surtout des kystes à tissu aréolaire , pour des tumeurs fibreuses.
Mais, avec un peu d'attention, on distinguera parfaitement cette mollesse, cette fluctuation menteuse de la fluctuation proprement dite ; et d'ailleurs, dans le doute, on prendra le parti le plus sûr, on s'abstiendra.
Sous ce rapport, le fait suivant que j'ai rapporté ailleurs (1) me paraît des plus remarquables.
M. Pinault(2) présenta à la Société anatomique, en 1826, un utérus régulièrement sphéroïdal, (jui égalait en volume l'utérus d'une femme grosse de six mois. Cet utérus avait appartenu à une femme qui était morte dix jours après son entrée à l'hôpital, et qu'on avait jugée être au sixième mois d'une grossesse. C'était un problème anatomique que M. Pinault proposait à la Société. Il s'agissait de déterminer la nature de la lésion. L'orifice du museau
(i) Jnatomie pathologique avec figures (XXIV*^ livr.) Explication des planches i et 2, p 4*
(•2) L'un des membres fondateurs de la Société anatomique, aujourd'hui médecin distingué de Rennes.
de tanche complètement effacé étv^it dilaté comme une pièce de cinq francs. A travers cet orifice proéminait une tnmetir roii[]e, molle, fluctuante.
Mal^jré la mollesse fluctuante de la tumeur, je pensai que nous avions affaire à un corps fibreux , mais à un corps fibreux ramolli : cette opinion trouva d'abord beaucoup de contradicteurs. La plupart des membres présents croyant recounaîtrc une fluctuation licpiide, admirent qu'il y avait [}i*ossesse ou kyste. C était d'aiileurs le dia- {jnostic qui avait été porié du vivant de la malade. Alors, introduisant Tindexdans 1 orifice du museau de tanche, je pénétrai dans une cavité à parois continues dans quelques points par des adhérences faciles à vaincre : c'était bien évidemment la cavité utéiine : donc 1 état de grossesse était écarté.
Je divisai ensuite la paroi antérieure de cette cavité; paroi très épaisse au niveau du corps de ruiérus, et très mince au niveau du col. Je fus alors invité à faire une ponction sur la partie fluctuante de la tumeur; mais rien ne s'écoula, au grand étonnement de ceux qui avaient cru à un kyste. Alors, incisant avec précaution la paroi postérieure de la cavité utérine, je vis (pie , sous la nuupieuse doublée par une couche mince de tissu utérin, était une tumeur cpi'il me fut facile de séparer par énucléation : cette tumeur était un corps fibreux formé de masses isolées dures, globuleuses, de différentes dimensions, dont plusieurs extrêmement petites, unies entre elles par un tissu cellulaire lâche et infiltré, dans lequel ramj)aient un grand nombre de vaisseaux. Nous avions donc affaire h im corj)S fibreux ramolli. On peut considérer ce ramollissement des corps fibreux de Tulérus comme un travail préparatoire pour leur élimination spontanée ; travail de morcellement qui |)ermet à la tumeur de se filer, de s'allonger à travers l'orifice utérin, de se |)résenier par fragments, qui peuvent s'engager isolément, sortir isolé-
ment, alors que leur expulsion spontanée ou artificielle serait absolument impossible si la tumeur se présentait en masse.
La tumeur fibreuse représentée (](}. 2, pi. 6, XII[* livr., offie un type de tumeur fibreuse qui a subi le ramollissement œdémateux. Le (^lobe utérin ovoïde présente , à peu de cbose près, le volume qu'il a acquis chez une femme parvenue au neuvième mois de la grossesse; en outre, Tutérus, par l'épaisseur de ses parois, par la mollesse de son tissu, par le calibre des vaisseaux artériels et veineux, représente trait pour trait Tutérus d'une femme à terme.
La tumeur était d'une mollesse fluctuante bien remarquable. Sa coupe offrait un aspect tout particulier : on y voyait çà et là des cavités, des espèces de géodes remplies de séiosité. Cette tumeur était traversée par des vaisseaux veineux très considérables , remplis de sang concret et adhérent. Les petites masses dont l'agglomération constitue les tumeurs fibreuses étaient disjointes, et la séi'osité remplissait leurs intervalles : la mollesse de la tumeur rendait sou énucléation en masse difficile; cependant on saisissait aisément la ligne de démarcation qui séparait le tissu utérin du tissu de la tumeur.
La femme qui portait cette tumeur avait succombé à une bémorrhagie provoquée par des douleurs expultrices. Or j ai trouvé la source de cette bémorrhagie dans de larges ouvertures des sinus utérins, qui occupaient la partie inférieure de la tumeur. Cette malade était sujette depuis assez longtemps à des bémorrhagies toujours provoquées par des douleurs expultrices.
L'œdème des corps fibreux utérins révèle mieux que ne le ferait la dissection la j)lus soignée, les variétés de structure de ces corps, en les déconqoosant eu leurs éléments. Or, sous ce point de vue, les corps fibreux peuvent se diviser en granuleux ou lobuleux et en feutrés.
6Sk ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
Les corps Jîbreux /eut j'és sont constitués par du tissu fibreux dont les fibres sont entrecroisées sur toute sorte de directions, de manière à constituer une masse homogène. Les corps fibreux, granuleux ou globuleux^ au contraire, se décomposent tantôt en masses plus ou moins considérables, grosses comme une noix, une aveline, une pomme, tantôt enfin en fines granulations du volume d'un pois, d'un grain de mil , et ces granulations sont tantôt isolées , disséminées, tantôt groupées et fortement serrées les unes contre les autres. Ces masses lobuleuses et granuleuses tiennent les unes aux autres par du tissu filamenteux, et peuvent quelquefois être enlevées par énucléation. Or chacune de ces masses lobuleuses, comme chacune de ces granulations, représente exactement un petit corps fibreux tout entier aux premières périodes de son développement.
Il importe de distinguer ces tumeurs lobuleuses, dont les parties constituantes peuvent être isolées , mais constituent une seule et même tumeur sous la même enveloppe, des tumeurs composées y qui sont formées par la juxtaposition de j)lusieurs corps fibreux. Ainsi |'ai vu une tumeur fibreuse grosse comme la tête d'un adulte, qui était constituée par une tumeur principale et par plusieurs tumeurs bien distinctes qui s'étaient moulées sur elle de manière à ne former qu'une seule et même tumeur.
Le cas suivant qui a été présenté à la Société anatomique en avril 1836, m'en avait au premier abord imposé pour une tumeur composée; c'était une tumeur fibreuse considérable et d'une grande densité. Au centre était une grosse masse constituée parde petits fragments crétacés et fibreux dont les éléments étaient dissociés. Autour de cette masse altérée existait une couche fibreuse épaisse, du plus beau blanc nacré possible, qui n'avait par conséquent subi aucune altération. J'avais cru d'abord cpie cette masse était constituée par deux corps fibreux distincts , l'un à
Tétat sénile, l'autre à Tétat naissant, dont le dernier se serait moulé sur le premier, mais la coque fibreuse était comjilète. Ce fait prouve rindépendance des diverses parties des corps fibreux.
C'est dans le cas d'œdème qu'on peut bien voir la vascularisation des corps fibreux utérins : le secours des injections artificielles n'est rien à côté de cette injection naturelle, qui met parfaitement en évidence le réseau vasculaire extérieur qui entoure les corps fibreux dans toute leur circonférence, de même que les vaisseaux profonds de ces corps.
Le réseau vasculaire veineux intermédiaire au corps fibreux et au tissu de l'utérus, toujours considérable, même dans les corps fibreux d'un petit volume, devient vraiment prodigieux lorsque ces corps fibreux ont acquis un grand volume et surtout lorsqu'ils sont œdémateux. Ainsi , autour d'un corps fibreux œdémateux du volume de la tête d'un adulte, j'ai trouvé des veines du volume du petit doigt remplies de sang coagulé.
Les vaisseaux profonds des corps fibreux ne sont abondants et surtout faciles à étudier que lorsque la tumeur a été décomposée par l'œdème en granulations ou en lobules, lesquels sont entièrement isolés les uns des autres, excepté à leur pédicule. Alors cbaque granulation, cbaque lobule est entouré d'un réseau vasculaire considérable qui pénètre dans leur épaisseur, et au milieu de la tumeur se voient de gros troncs veineux cbargés de recueillir le sang et de le porter au debors. La circulation et la nutrition se font donc dans cbaque lobule comme dans le corps fibreux tout entier.
Il y a des cas dans lesquels la vascularisation des corps fibreux est telle qu'on serait tenté de leur donner le nom de tumeurs fibreuses sanguines, et même celui de tumeurs éreciiles.
2° Hémorrhagies dans les co?y)S fibreux. Cette grande ViiscLilarisation des corps fibreux ex[)li(|ue les loyers ljéinorrl)a(]iques qu'ils présentent quel([uefois. J'ai même trouvé dans un cas des loyers iiémorrhajjiques multiples, qui paraissaient dater d'époques diflerentes et dont la fibrine et la matière colorante présentaient divers de^jrés d'altération; (inelcjnefois cette fibrine est infiltrée dans l'épaisseur du corps fibreux dont elle a dissocié les éléments, ce qui rend le diagnostic anatomique assez difficile.
3® Injlainmaiion des corps fibreux. Les corps fibreux utérins sont-ils susceptibles d'inflammation?
Je crois pouvoir répondre affirmativement à cette question, attendu que j'ai eu occasion de voir trois fois une inflammation circonscrite au centre du corps fibreux lui-même. Dans un de ces cas, où le pus présentait dans l'épaisseur du corps fibreux un trajet linéaire, il m'a semblé que ce pus était contenu dans une veine.
Je dois dire ici que la péritonite est excessivement rare dans le cas de corps fibreux : cependant j'ai vu un cas de péritonite excessivement aiguë, offrant toute l'intensité des péritoniies par perforation , survenue chez une (^'mme affectée de tumeurs muliij)les, les unes interstitielles, les autres sous-péritonéales.
Dans un autre cas, l'inflammation centrale du corps fibreux était accompagnée de gangrène. On conçoit com» bien il est dilficile de distinguer ce cas des cancers végétants gangreneux, d'autant j)lus qu'en pareille occurience le corps fibreux a contracté une adhérence intime avec le tissu utérin.
L'étude de l'inflammalion dans les corps fibreux utérins me paraît du plus {;i'and intérêt, vu la simplicité de l'organisation de ces corps dans les(|uels on ne trouve (junne trame fibreuse traversée par des vaisseaux veineux. Or ce
qui s'enflamme clans les corps fibreux, ce n'est pas le tissu fibreux lui-même, mais bien les vaisseaux veineux; ce qui sup|)ure , ce n'est ])as le tissu fibreux, mais bien la membrane séreuse qui (apisse les veines; et je trouve dans cette étude de Tinflammation dans les corps fibreux un argument bien puissant en laveur de la doctrine que je soutiens de[)uis si lon^jtemps, à savoir : que Finflammation a son sié^je immédiat dans le système veineux capillai:e.
Mais dans l'immense majorité des cas , ce n'est pas le corps fibreux lui-même qui s'enflamme et cjui suppure , mais bien la couche de tissu utérin qui l'environne de toutes parts : dans ces conditions, le corps fibreux, privé de ses moyens de nutrition, se sépare complètement du tissu de 1 utérus, tombe en gangrène , s'imprègne comme une masse inerte du pus qui l'environne, et subit la décomposition putride, d'où un écoulement d'une horrible fétidité, fièvre continue avec redoublement, épuisement, cachexie, toutes les apparences d'une cachexie cancéreuse.
Voici un cas qui peut servir de type en ce genre. Je l'ai observé en 1829.
Madame Parment..., âgée de quarante-cinq ans environ , épi'ouvait depuis plus d un an un écoulement purulent abondant et extrêmement fétide, accompagné de douleurs liypogastriques et d'un mouvement fébrile permanent ; joignez à cela un état ge'néral d'amaigrissement, de cachexie, un teint jaune-paille : aussi avait-elle été jugée par tous comme cancéreuse et par conséquent incurable.
Je fus appelé... Or le toucher vaginal et le toucher rectal ne m'ayant fait reconnaître qu'une augmentation de volume dans l'utérus, j'espérai que nous f)onvions n'avoir affaire qu'à un corps fibreux utérin en voi( d'élimination par suppuration. Je conseillai une bonne nourriture, sub-
stantielle et peu abondante, du sirop de quinquina , des injections désinfectantes , tantôt avec la décoction de quinquina, tantôt avec Teau de Labarraque.
Je prévins la malade que, dans le cas où il s'échapperait du vagin quelque chose de particulier, elle devrait me le conserver, et, en effet, au bout de deux mois, elle me montra un fragment informe horriblement fétide , moilasse , imprégné de pus, que je plongeai dans de Teau chlorurée , et que je reconnus pour un débris de corps fibreux. Je touchai la malade et j'amenai une portion plus considérable encore engagée dans Forifice utérin. Plusieurs fragments sont successivement sortis spontanément ou ont été extraits , et la malade n'a pas tardé à reprendre la plénitude de la force et de la santé. Elle vit encore aujourd'hui (février 1855).
40 Gangrène des corps fibreux. J'ai eu occasion de rencontrer une gangrène centrale dans l'épaisseur d'un corps fibreux utérin ; et cette gangrène était probablement la suite d'une inflammation. Voici le cas le plus remarquable de ce genre que j'ai observé. C'était un cas de corps fibreux sous-muqueux sous forme polypeuse dont le pédicule naissait de la lèvre antérieure du museau de tanche et de la portion voisine du col utérin. Ce polype fibreux était tout entier contenu dans le vagin. La section verticale de ce polype fibreux montre qu'il contenait à son centre un foyer gangreneux, lequel s'était fait jour par plusieurs pertuis capillaires jusqu à la région antérieure du polype , dans l'intervalle des lobules dissociés.
Je dois dire que, dans ce cas, il m'a été extrêmement difficile d'établir une ligue de déniarcation entre le corps fibreux et le tissu propre de l'utérus, tant l'adhérence était intime. Admettons que ce foyer gangreneux central se fût largement ouvert dans la cavité du vagin, le doigt introduit par cet orifice aurait pénétré dans le foyer gangreneux, ou aurait cru être arrivé dans la cavité de l'utérus,
et (liagnost!f[ué un cancer. Plusieurs cas de ce genre ont été présentés à la Société anatoniiquc. et il est d'autant plus important d'être prévenu, que la détermination clinique de ces cas n'est pas aussi difficile qu'on le croirait au premier abord.
50 Pétrification des corps fibreux. De toutes les altérations des corps fibreux la plus frécjuente est sans contredit la pétrification de ces corps. Cette pétrification se fait suivant deux moiles : tantôt elle forme une coque calcaire complète ou incomplète; tantôt centralement dévelopj)ée, elle constitue des masses plus ou moins considérables, plus ou moins nombi^euses, plus ou moins irrégulières, interposées aux parties fibreuses de ces corps. Cette pétrification peut s'emparer des corps fibreux à l'état naissant , et c'est surtout dans le cas de corps fibreux sous-péritonéaux que j'ai observé ce fait; elle peut d'ailleurs les saisir à toutes les périodes de leur développement, et j'ai déjà dit que je considérais cette litbiase des corps fibreux comme une atropbie de ces corps, comme leur état sénile ou caduc, par suite de l'oblitération ou de la diminution notable de leurs moyens de nutrition.
Je n'ai jamais vu di ossification proprement dite de corps fibreux utérins , ou du moins je n'en ai conservé ni souvenir, ni notes, mais je n'en nie pas la possibilité.
6° Carlilaginification des corps fibreux. Quant à la cartilaginification des corps fibreux, j'en ai noté plusieurs exemples, surtout dans le cas de corps fibreux d'un petit volume ; mais une étude plus attentive de ces corps m'a montré qu'ils étaient formés par du tissu fibreux extrêmement condensé.
7° Kystes des corps fibreux. On peut admettre dans l'épaisseur des corps fibreux deux espèces de kystes : 1° des kystes irréguliers sans parois, ou géodes cpii sont la conséquence de l'œdème dont le liquide, infiltré d'abord dans l'épaisseur du corps fibreux , se réunit en masse
plus OU moins considérable dans une cavité anfractueuse, et dont les parois sont constituées par les lobules dissociés du corps fibreux lui-même; 2° des kystes réguliers avec parois propres susceptibles de dissection. M. Bartli en a communiqué, en 1852, à la Société anatomique , un exemple dont voici le résumé :
La tumeur fibreuse , qui avait le volume de la tète d'un adulte, était creusée à son centre d'une cavité contenant trois litres d'un liquide jaune-citron. Cette cavité était régulière, ses parois extrêmement épaisses et vasculaires, étaient constituées par un corps fibreux ramolli. Ce corps fibreux était sous-périionéal et naissait par un pédicule de la face antérieure du corps de Tutérus qui était sans liypertropbie. Les deux ovaires étaient intacts.
Enfin, il est des kystes pour ainsi dire mixtes dont la plus grande partie est formée par une membrane fibreuse et qui sont en quelque sorte complétés par le tissu du corps fibreux lui-même. Tel est le cas représenté XHI" livr., pi. U. Une tumeur fibreuse volumineuse, qui occupait le fond de Tutérus, était prolongée en baut par un kyste séreux très considérable qui en quadruplait le volume. Ce kyste semblait formé dans l'épaisseur et aux dépens de la tumeur fibreuse, dont la substance ou trame était à nu dans l'intérieur du kyste. Les parois de ce kyste étaient formées de deux feuillets, dont l'un intérieur, mince , d'apparence séreuse ; l'autre extérieur, fibreux, très dense, se continuant avec le tissu propre de l'utérus aux dépens duquel il était probablement formé.
La coexistence d'un kyste séreux et d'une tumeur fibreuse de futéi us, l'un et l'autre constituant la même tumeur, est un fait remarquable. Il trouve son explication dans dautrcs observations où les tumeurs fibreuses étaient infiltrées d'une (piaruiié plus ou moins considé-
rable de sérosité, et où cette sérosité faisait collection dans un on plusieurs points.
8° De fascùe dans le cas de corps fibreux utérins. Nous avons vu que la péritonite était excessivement rare dans le cas de corps fibreux utérins; il enestdeménae de Fascite et de l'œdèrne des membres inférieurs. Cependant j'ai observé dans mon service, à l'hôpital de la Charité, plusieurs cas de ce genre. En voici deux exemples :
Première observation. Dans un cas d'ascite survenu chez une femme affectée d'un corps fibreux utérin depuis plusieurs années, la ponction, devenue indispensable, fut pratiquée. Elle ne tarda pas à être suivie d'une seconde , d'une troisième, etc. La malade succomba par suite de péritonite aiguë à la vingtième. La tumeur fibreuse était sous-péritonéaie; elle avait le volume de la tête d'un fœtus à terme.
L'ascite, dans le cas de corps fibreux sous-péritonéaux, est la conséquence d'une hydrophlegmasie du péritoine , et non de la compression des veines pelviennes ou abdominales.
Deuxième observation. Une femme âgée de quarante ans entra le 20 novembre 18Zi6 salle Saint-Joseph, 1/;, pour une ascite qui datait de six ans, et pour laquelle elle avait subi la ponction soixante fois. Cette femme mourut subitement le lendemain de la dernière ponction, dans un état syncopal.
Ouverture. Abdomen rempli de sérosité sanguinolente ; péritoine tapissé par une membrane extrêmement dense de plusieurs millimètres d'épaisseur; trace non équivoque d'une pseudo-membrane organisée; tumeur du volume des deux poings réunis qui occupait le fond de l'utérus dont elle semblait la prolongation; ovaires et trompes parfaitement sains et établissant par leur position une ligne de démarcation entre l'utérus et la tumeur.
La tumeur fibreuse avait subi une altération très leuxi
692 ANATOMIR PATHOLOGIQUE Gl^.NÉllALE.
quable que je crois devoir décrire ici parce qu'elle fut jugée cancéreuse par plusieurs observateurs.
Cette tumeur est bosselée à sa surface, de couleur violacée , molle , d'une mollesse fluctuante dans quelques points, si bien qu'on eût pu croire qu'elle était sur le point de s'ouvrir. Son tissu, d'une couleur lie de vin foncée, est pénétré de sang comme une éponge; il se déchire avec facilité; il y avait çà et là des foyers de sang altéré constitués par de la fibrine jaunâtre , et des amas de sang liquide ou de sérosité sanguinolente non coliibés, infiltrés entre les éléments de la tumeur. C'était un de ces amas de sang liquide qui en soulevant l'écorce de la tumeur déterminait et les bosselures de la surfiice et la fluctuation. Je n'avais jamais vu de tumeur fibreuse aussi fragile. Le doigt enfoncé au milieu de ce tissu en écartait sans résistance les divers éléments. C'était d'une part la fragilité, d'une autre part Timmense vascularité de la tumeur qui avait éloigné de l'idée du corps fibreux et fait admettre 2tne tumeur encévJialoïde primitive ou une dégénération encéphaloïde d'un corps fibreux .
Mais il me fut facile de réfuter cette opinion en démontrant : 1° qu'il n'y avait nulle part de suc cancéreux ; 2° que, dépouillée du sang qui finfiltrait de toutes parts , la tumeur présentait de la manière la plus manifeste des granulations ou petits lobules irréguliers, lesquels offraient tous les caractères des éléments des corps fibreux. D'ailleurs, le corps et le col de l'utérus contenaient un certain nombre de tiès petites tumeurs fibreuses parfaitement caractérisées dont quelques-unes étaient de couleur violacée.
Les veines urélroovaiiennes étaient énormes , surtout la droite : elles longeaient les trompes derrière lesquelles elles étaient placées, et, parvenues sur les côtés du bassin, se icflécbissaient de bas en haut. Par opposition , les artrres utcro-ovariennes n'avaient nullement au^rmentéde
TREIZIÈME CLAiJSE. DES MÉTAMORPHOSES. 69 3
calibre. Ce fait vient à l'appui de mon opinion sur le rôle prépondérant que joue le système veineux dans toutes les productions accidentelles.
Du reste , la tumeur fibreuse principale était sous-péritonëale, ou plutôt elle n'était séparée du péritoine que par une coque ou kyste fibreux probablement formé aux dépens de la coucbe de Tutérus sous laquelle elle s'était développée.
9" Les corps fibreux ulérlns peuvent-ils devenir cancéreux ? Non, mille fois non : à ce point que, lors même (jue l'utérus tout entier subirait la dégénéra tion cancéreuse, le corps fibreux resterait inaltérable.
Ainsi, j'ai trouvé dans l'épaisseur de l'utérus une lumeur fibreuse qui était entourée de toutes parts par un tissu encéphaloïde ramolli. Cette tumeur, (jui n'avait nullement participé à l'altération cancéreuse, était en grande partie énucléée.
Cbez une femme morte des suites d'une opération de cancer mammaire , qui avait nécessité l'ablation des muscles pectoraux et la mise à nu des côtes, j'ai trouvé une tumeur encépbaloïde qui naissait par un large pédicule de la partie inférieure et antérieure de l'utérus ; et en même temps une tumeur fibreuse du volume de la tète d'un enfant à terme , développée dans l'épaisseur de la paroi postérieure de l'utérus et proérainant dans la cavité utérine. Cette tumeur, qui présentait les caractères du tissu fibreux le plus pur, était entourée d'un tissu filamenteux très iâcbe, qui aurait permis son énucléation facile, si des adbérences insolites et très remarquables n'avaient existé dans un certain nombre de poinîs entre le tissu de l'utérus et la tumeur. Ces adhérences étaient si intimes qu'il semblait y avoir à leur niveau continuité de tissu.
Quant à la question de savoir aux dépens de quel élément organique se développent les cor pb fibreux utérins^ si c'est aux dépens du tissu propre, ou si c'est aux dépens de la
petite quantité de tissu cellulaire qui est interposé aux fibres (1), je dirai qu'à moins d'adhérence (et les faits démontrent que cette adhérence est consécutive). Je n'ai jamais vu de continuité de tissu entre les corps fibreux et les fibres utérines, que la ligne de démarcation est aussi tranchée , dès les premiers moments de l'apparition du corps fibreux à l'état naissant , qu'elle le sera plus tard, lorsque le corps fibreux aura acquis un grand volume. Cependant il ne me répugne nullement d'admettre que ces corps fibreux soient formés aux dépens des fibres utérines elles - mêmes : le microscope a démontré à MM. LebertetCh. Robin les fibres utérines mêlées dans des proportions diverses au tissu fibreux dans un grand nombre de cas; mais surtout qu'on n'appelle point ces corps fibreux une hypertrophie du tissu de l'utérus , car il y a là , non une simple exagération de nutrition, mais bien métamorphose et production de tissu.
Les polypes sous- péritoneaux peuvent se produire : 1° dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; 2^^ sous la couche la plus superficielle de l'ulérus. Il serait bien possible que toutes les productions fibreuses qui paraissent sous-péritouéales se fussent primitivement développées sous la couche superficielle de Tutéi us , laquelle aurait été écartée ou tiausformée : de même qu'il serait possible que les productions fibreuses qui paraissent sousmuqueuses se fussent primitivement développées sous les couches les plus internes
Ces corps fibreux sous-péritonéaux sont d'abord sessiles; mais à mesure qu'ils augmentent de volume, ils se détachent de l'utérus auquel ils ne sont unis que par un tissu cellulaire très lâche, puis ils se pédiculent , et quelquefois le pédicule acquiert une longueur tellement
(i) J»; (lois avouer qtie je i)'ai jamais pu démoiilrer anatomiquernent l'exislence de ce tissu cellulaire, que je n'admets rjue rationnellement dans cet organe comme la tuime de tous les tissus.
considérable que leur dia^jnosîic devient quelquefois très difficile, parce qu'il est presque impossible de les rattacher à l'utérus ; il est méiiie arrivé quelquefois qu'à l'autopsie ce pédicule ayant été pris pour une adhésion accidentelle, on a pu être induit en eireur sur leur véritable
origine.
Ainsi, un corps fibreux qu on me présenta comme un exemple de corps fibreux sous-péritonéal de la fosse iliaque interne, n'était autre chose qu'un corps fibreux sous-péritonéal, né du col de l'utérus et devenu adhérent au péritoine de la région iliaque gauche : dans la même catégorie se place une tumeur fibreuse sous-hépatique tenant au fond de l'utérus par un pédicule extrêmement long, tumeur qui avait refoulé le foie en haut.
Si les corps fibreux sous-périlonéaux se détachent bien plus complètement de l'utérus que les corps fibreux sous-muqueux , c'est à cause de la traction produite sur leur pédicule par le poids de la tumeur, traction qui ne trouve aucun obstacle de la part des viscères abdominaux.
De l'expulsion spontanée des corps fibreux utérins hors l'état
de grossesse.
Cette expulsion spontanée n'est pas fort rare. Elle est la conséquence de la transformation de tissu qu'a subie l'utérus, et de \d contractilité nmsculaire qui accompagne cette transformation.
Cette expulsion suppose, d'une part, que le corps fibreux proéminait dans la cavité utérine, d'une autre part, que la couche de tissu qui sépare la tumeur de la cavité utérine a été usée, lacérée par le fait des contractions utérines, en sorte que la tumeur passe par une sorte d'énucléatioii spontanée du lieu dans lequel elle a pris son développement dans la cavité de l'utérus qui
l'expni«e par le mécanisme de l'accouchement au milieu d'un (Vouleîîîent de san^j plus ou moins abondant.
Une (emme , à[;ée de (juarante-cimj ans, qui n'offrait d'ailleurs aucun si(]ne de grossesse, expulsa au milieu de douleurs ute'rines, d'efforts et de perte de sang, un corps aplaii qu'on me présenta comme une fausse membrane, que d'autres praticiens regardaient comme un caillot sanguin organisé, et qu'il me futfacilede reconnaître pour un corps fibreux allongé, ramolli, altéré. Cette malade assurait que trois mois auparavant elle avait expulsé un corps tout semblable, à la suite des mêmes accidents.
Cette expulsion spontanée des corps fibreux se fait ordinairement au milieu de douleurs régulières, expultrices , qui durent plusieurs jours, plusieurs semaines, et sont accompagnées d'une iiémorrhagie plus ou moins considérable. Presque toujours l'expulsion se fait en plusieurs temps, je veux dire par fragments; elle peut avoir lieu spontanément; elle peut être facilitée et complétée par le chirurgien, lies altérations, le morcellement, la macération, le ramollissement qu'a subis le corps étranger favorisent singulièrement cette expulsion.
Dans un certain nombre de cas , c'est à la faveur d'une inflammation éliminatrice, d'une suppuration abondante et fétide que les corps étrangers sont expulsés spontanément. J'en ai rapporté plus haut un exemple remarquable.
L'expulsion spontanée des corps fibreux a conduit le chirurgien à l'extraction artificielle de ces corps; et sous ce rapport, ou p(îut dire que la chirurgie moderne, appuyée siu' l'étude analomicpie de ces corps , a fait des merveilles. Des corps fibreux , gros comme les deux poings , comme la tc(e d\\n enfant et même davantage, ont été extraits par une espèce d'accouchement : le piorcdédu morcellement ou de la fragmentation, (pii consiste a diviser incomplètement le corf)s fibreux en tranches
successives à mesure (ju'on Tattire au dehors est, à cet égard, un grand perlectionnement.
Pour(juoi faut-il que ces grandes et belles opérations ne soient pas toujours suivies de succès? J'ai vu plusieurs fois , à mon bien grand regret , le lendemain , le surlendemain, quatre, cin(j jours après l'opération, se déclarer des vomissements, des hoquets, un pouls petit, misérable, avec altération profonde des traits , angoisse inexprimable, et la mort survenir ou rapidement ou après une longue lutte, et cela quelquefois sans douleurs locales, sans péritonite , sans infection purulente , sans abcès pelviens; la vitalité si capricieuse de Tutérus, lui permet tantôt de tout supporter impunément, tantôt de ne rien supporter.
N'oublions jamais que Textirpation des corps fd^reux n'est nullement nécessaire à raison de leur nature, qu'elle ne peut être mise en question que lorsque leur présence est accompagnée d'accidents qui compromettent la vie, et même le plus ordinairement lorsque la nature a commencé d'elle-même le travail d'expulsion.
Il arrive quelquefois que les corps fibreux descendent en totalité ou en partie dans le vagin , et ne peuvent franchir son orifice inférieur. Je rappellerai à ce sujet le fait suivant communiqué à la Société anatomique par M. Barth :
Une femme, qui n'était nullement grosse, vit une tumeur se présenter à la vulve. Cette tumeur se gangrène : une sage-femme ciut à un renversement de l'utérus et fit les plus grands elforts pour en opérer la réduction. M. Barth, appelé, reconnut tout de suite un corps fibreux et, pour complément de diagnostic, s'assura par le cathétérisme de l'urètie qu'il n'y avait jias de déplacement de l'utérus : le corps fibreux avait été en presque totalité énucléé par les seuls efforts de la nature , M. Barth compléta l'énucléation à l'aide du doi^t et dp la
sonde cannelée , et débarrassa immédiatement la malade de ce corps étranger.
Pour terminer ces considérations générales sur les corps fibreux utérins, il me reste à parler du rôle qu'ils jouent relativement à la grossesse et à l'accouchement.
Des corps tibreux utérins dans l'état de grossesse pendant et après
l'accouchement.
L'étude des corps fibreux utérins dans leurs rapports avec la conception, la grossesse et l'accouchement , est un des points les plus intéressants de l'histoire de ces corps.
On peut se demander : 1^ Si la présence des corps fibreux utérins peut s'opposer à la conception et entraver le développement du fœtus ;
2° Si elle peut mettre obstacle à l'accouchement ;
3° Si elle peut être la source d'accidents consécutifs.
Les faits permettent de répondre à ces diverses questions d'une manière positive.
Des corps fibreux utérins dans létat de grossesse. Non : la présence d'un corps fibreux ou de plusieurs corps fibreux dans l'épaisseur des parois de l'utérus, même quand ils ont un volume considérable, même quand ils sont multiples, n'est pas un obstacle à la conception, n'est point un obstacle au développement du fœtus.
[iC fait représenté (XI® livr., p. /i5), (jue je dois à l'obligeance du regrettable professeur Desormeaux , est un des plus beaux exemples de ce genre. La figure représente l'utérus d'une femme morte de péritonite (juelcpies jours après l'accouchement. Une tumeur fibreuse interstitielle du volume de la tête d'un fœtus à terme occupait le fond de l'organe; sa densité, sa blancbeur nacrée contrastaient avec la mollesse et la vascularité du tissu utérin du milieu duquel elle put être enlevée par énucléation et sans le secours d'aucun instrument.
Mais on conçoit que la présence de tumeurs fibreuses doive donner à l'utérus , dans l'état de grossesse , une forme insolite variable suivant leur siège, suivant leur nombre, et bien propre à désorienter le praticien. Dans un cas de ce genre, on crut à l'existence de plusieurs enfants. Il n'est d'ailleurs nullement démontré que la présence de ces tumeurs soit une cause d'avortement. Un grand nombre de faits tendent à établir le contraire.
2** Pendant l'accouchement ^ les corps fibreux peuvent rendre le travail plus long en diminuant l'efficacité de la contraction utérine , mais ils ne peuvent s'opposer à l'accouchement que dans le cas où ils occupent le col utérin , et où, par leur développement dans l'excavation du bassin, ils présentent au fœtus un obstacle mécanique presque insurmontable.
Tel est le fait suivant qui a été présenté à la Société anatomique au nom de M. Huguier (décembre 185^).
Une femme grosse portait une tumeur fibreuse qui remplissait l'excavation du bassin. La grossesse avait été bien constatée par les mouvements et surtout par les bruits du cœur du fœtus. Or, le terme de la grossesse arrivé, les douleurs expultrices s'étant déclarées et l'accouchement par les voies naturelles paraissant absolument impossible , on se décida à pratiquer l'opération césarienne , bien que l'auscultation eût constaté la cessation des bruits du cœur, et par conséquent la mort de l'enfant. La malade succomba.
La pièce anatomique présentée à la Société a permis de constater que l'excavation pelvienne était remplie par un corps fibreux ovoïde ayant 29 centimètres de circonférence. Ce corps fibreux était situé dans le cul-de-sac recto-vagino-uiérin, entre le vagin et l'utérus qui étaient en avant, et le rectum qui était en arrière, il était libre d'adhérence dans toute sa circonférence, excepté à son point d'insertion ou pédicule qui se détachait de la partie
7 00 ANATOMIE PATHOLOGIQUK GÉNËRALli.
inldrieiire et postérieure du corps de l'utérus. Ce pédicule était constitué par une couche mince de tissu utérin, qui le séparait du péritoine. En outre, le corps de Tutérus pi'ésentait à son fond trois tun:ieurs fibreuses dont deux» interstitielles, avaient le volume d'une p^rosse pomme, et une, moins considéiable, qui était sous-péritonéale, était pédiculée. Les ovaires et les trompes étaient dans l'état le plus naturel.
Assurément il n'est pas en médecine obstétricale de cas plus embarrassant que cette coïncidence de tumeurs fibreuses remplissant Texcavaiion du bassin avec l'état de grossesse. On cite quelques exemples de réduction spontanée de corps fibreux pelviens à mesure que la tête pénétrait dans l'excavation, mais ces cas sont exceptionnels.
Il est bien évident que si, dans le cas précédent, le corps fibreux , au lieu de s'être développé du côté du j)éiitoine, avait pris son accroissement du côté de la cavité utérine, et avait plongé dans le vagin , on n'aurait pas hésité à opérer l'extirpation de ce corps fibreux avant de terminer l'accouchement.
3° Après r accouchement^ les corps fibreux peuvent-ils être la source d'accidents consécutifs ?
Après raccouchement, les corps fibreux peuvent en imposer, au moins quelques instants, pour un second fœtus: peut-être aussi leur présence peut-elle favoriser riiémorrhagie en rendant plus difficile ou moins complet le retour de l'utérus sur lui-même. Enfin, la présence de ces tumeurs utérines j)eut devenir une cause de métrite, de métro-péritonite. \a\ malade cjui fait le siqet de la plancli(î 5, Xl*^ livraison, a succombé à une péritonite.
Ainsi, M. Monod a présenté à la Société anatomique l'utérus d'une femme âgée de Irenle-tiois ans , qui était morte de métrite, trois jours après l'accouchement (c'était sa (juatrième grossesse) : pendant la dernière grossesse, on avait reconnu à travers les parois abdominales que
TREIZIÈME CLASSE. DES iMÉTAMORPHOSES. 7 01
Tutérus était inégalement bosselé, et cette disposition avait fait croire à une grossesse composée.
L'examen de l'utérns montra cpi'il existait dans Tépaisseur de cet organe un grand nombre de tumeurs dont les unes avaient le volume du poing, les autres celui d'une aveline. La plupart étaient ramollies et infdtrées de sérosité; quelques-unes étaient infiltrées de sang et même présentaient des foyers hémorrbagiques. Les coucbes les plus profondes de Tutérus étaient gangrenées, toutes les tumeurs s'enlevaient par énucléation au milieu du tissu de l'utérus ramolli.
Je ne doute nullement que si la malade eût vécu , plusieurs de ces tumeurs n'eussent été spontanément expulsées ,
C'est ce qui est arrivé un assez grand nombre de lois. Voici un fait que j'ai observé à Montpellier en décembre 1824 :
Madame Caiz , déjà mère de plusieurs enfants, devient grosse et accouche naturellement. Quatorze jours après, douleurs utérines aussi vives que celles de l'enfantement; écoulement infect de matières purulentes ; rétention d'urine qui oblige d'avoir retours à la sonde. Le seizième jour, en sondant la malade, on s'aperçoit d'un corps qui tend à se précipiter hors du vagin. On le refoule : la nature, mieux avisée que Tart, l'expulse entièrement. Un second corps étranger se présente : cette fois on favorisa son expulsion. Un troisième, assez volumineux, se présente encore, et avant de procéder à son extraction , on voulut connaître mon avis sui' la nature de ces corps, que le praticien, qui donnait ses soins à la malade, n'avait pas pu caractériser. Je reconnus des fragments de tumeurs fibreuses ramollies, altérées. Les petites masses arrondies qui constituaient ces tumeurs étaient réunies par des filaments fibreux , comme noueux. La détermination de ces corps étrangers une fois bien établie, on procéda tout
de suite à rextraction de ce qui restait du corps étranger. L'écoulement purulent d'odeur putride ne tarda pas à disparaître, et la malade guérit parfaitement.
Les choses se terminèrent, au contraire, d'une manière fâcheuse sur une jeune femme de vingt-trois ans, fille d'un de nos confrères. Après un accouchement des plus naturels, Faccoucheur voyant que l'utérus ne revenait pas sur lui-même , crut à la présence d'un second enfant. Douleurs utérines expultrices. M. le professeur Moreau appelé (c'était chez un de ses parents et eu province), reconnut, au lieu d'un fœtus retardataire qu'on lui avait annoncé, un corps fibreux morcelé, décomposé, qu'il parvint à extraire en une seule masse; et néanmoins la malade mourut quelques jours après. J'ai examiné cette tumeur, qui offrait tous les caractères des corps fibreux, dont les éléments désagrégés se présentaient sous l'aspect de granulations fibreuses réunies entre elles par de longs filaments noueux.
IP GENRE
Corps fibreux de l'ovaire.
Il faut bien se garder de confondre les corps fibreux sous-péritonéaux pédicules de l'utérus avec les corps fibreux de l'ovaire. L'erreur serait d'autant plus facile au premierabord que ces corps fibreux sous-péritonéauxnaissent quelquefois des angles de l'utérus ou à leur voisinage, et sont supportés par un pédicide très peu épais que j'ai vu, de 9 centimètres de longueur et même davantage.
La présence des ovaires à leur place accoutumée permettra d'éviter à cet égard toute espèce d'erreur.
La première question qui se présente à l'occasion des corps fibreux de l'ovaire , c'est de déterminer si ces corps sont une véritable [)roduction développée au sein même de l'ovaire, ou s'ils sont une simple transformation
de tissu. Cette distinction est ici impossible et d'ailleurs dépourvue d'intérêt. Le tissu de Tovaire est toujours absorbé par Ja tumeur : jamais d'énucléation possible.
Les corps fibreux de Tovaire présentent d'innombrables différences de volume, et pour ainsi dire les deux extrêmes. J'en ai vu qui ne dépassaient pas le volume d'un pois chiche; j'en ai vu un qui pesait quarante-six livres. La disposition kysteuse se mêle quelquefois à cette transformation et y prend une part plus ou moins considérable : ainsi j'ai vu des tumeurs de Tovaire mixtes, dont une partie appartenait au tissu fibreux le plus pur, et dont l'autre partie présentait des kystes de divers ordres, et plus particulièrement la forme kysteuse aréolaire sur laquelle j'ai si longuement insisté. (Voy. Kystes de l'ovaire.)
Rappelons que les kystes aréolaires de l'ovaire ont tous une charpente fibreuse ; que quelquefois leur charpente fibreuse l'emporte sur la partie kysteuse dont les mailles deviennent de plus en plus serrées, et les parois de plus en plus épaisses.
On peut admettre dans les ovaires une transformation fibreuse atrophique et une transformation fibreuse hy périr ophique.
La transformation fibreuse atrophique est le mode d'atrophie le plus ordinaire chez les vieilles femmes.
La transformation fibreuse hypertrophique s'observe au contraire chez les femmes adultes et même chez les jeunes femmes. Tantôt elle n'occupe qu'un seul ovaire , tantôt elle envahit les deux ovaires. Les causes de stérilité par lésion de structure des ovaires sont plus communes qu'on ne le pense (1).
Le fait suivant m'a paru pouvoir servir de type comme
i^i) J'ai déjà dit combien fréquentes sont les stérilités par adhésion soit des trompes, soit de l'ovaire; adhésion qui ne permet pas le jeu libre des organes.
IQU ANATOMIR PATHOLOGIQUE GÉNÉHALF.
corps fibreux des ovaires. Il a été présenté à la Société anatomique en mai 185^.
Chez une jeune femme, âgée de vingt-six ans, qui n'avait pas eu d'enfants, les deux ovaires étaient remplacés par deux corps fibreux dont le plus considérable avait le volume de la tête d'un fœtus de sept mois et dont l'autre avait un volume moindre d'un tiers. Leur surface était légèrement bosselée , leur durelé considérable : leur section nous montra qu'ils étaient constitués par un tissu fibreux très dense enroulé à la manière des corps fibreux de lutérus. Ce tissu ne pouvait se lacérer ni par les plus fortes tractions ni par les plus fortes pressions. Il était uniforme dans toute l'étendue de la tumeur. Point de trace du tissu de lovaire. Un de ces corps fibreux présentait à sa surface un kyste séreux qui aurait pu contenir une pomme d'api (1).
Les deux tumeurs qui représentaient les ovaires tenaientà l'utérus de la manière accoutumée. Les trompes, appli(juées contre leur face antérieure , imprimaient leur trace par un léger sillon.
J'ai dit que la transformation des ovaires en corps fibreux était une conséquence fréquente des progrès de Tàge. En voici un exemple :
Sur une vieille femme, j'ai trouvé les deux ovaires convertis en deux masses fibreuses du volume d'un œuf de pigeon , d'une durelé cartilagineuse , profondément sillonnés et comme ratatinés à leur surface, qui était divisée en lobules. D'une lainure profonde, située à leur surface inférieure, partaient de nombreux vaisseaux veineux.
La section de ces corps m'a montré une texture fibreuse très dense et même cartilaginiforme dans une partie
(i) Le meml)io de la Société qui présentait celte pièce a nssiire que l'une des mamelles avait la rnéine stnictine que les ovaires. Il est malheureux que ce fait n'ait pas et»' roiisfalé d'uni* manière plus positive.
de leur étendue; au centre de cette tumeur se voyaient des vaisseaux veineux considérables qui convergeaient vers la rainure de la face inférieure pour se jeter dans les vaisseaux superficiels. Une chose remarquable , c'est la solidarité fréquente des deux ovaires dans leurs lésions. Ainsi , dans les métro-péritonites puerpérales , j'ai rencontré le plus ordinairement les deux ovaires frappés d'inflammation au même degré (1).
Je me suis demandé si, dans l'observation précédente, les corps fibreux des deux ovaires ne pouvaient pas être regardés comme atropbiés, et si les considérations dans lesquelles je suis entré au sujet de Fatropbie spontanée des corps fibreux de l'utérus, surtout de ceux qui occupent le fond de cet organe, ne devraient pas s'appliquer, et par la même raison, aux corps fibreux de l'ovaire ?
Voici la description d'une tumeur fibreuse ovarienne de quarante-six livres que j'ai eu occasion d'observer à la Salpêtrière. I^e sujet de cette observation était une aliénée morte dans le service de M. Mitivier. La tumeur énorme remplissait toute la capacité de l'abdomen , comme dans la grossesse la plus volumineuse : cette tumeur, explorée à travers la paroi abdominale, était d'une dureté pierreuse dans la plus grande partie de son étendue, et présentait dans un espace limité une mollesse remarcjuable avec apparence de fluctuation.
Unepartiede la tumeur occupait l'excavation pelvienne qu'elle remplissait; mais la plus grande partie occupait la cavité abdominale proprement dite.
Point d'infiltration des membres inférieurs. L'abdomen présentait la trace de trois ponctions qui avaient été faites pendant les derniers jours de la vie, sans donner issue à une seule griuttc de liquide. Ces ponctions indiquaient
(i) La métamorphose kysteuse simultanée des deux ovaires n'est pas rare ; mais ce qui est extrêmement rare , c'est de voir les deux ovaires affectés au même degré.
