SEPTIEME SOUS-CLASSE

Métamorphoses et productions érectiles (2).

L'anatomie normale démontre qu'il existe dans Téconomie un tissu ércctile signalé par Bell en 1796 (3), omis par Bichat, parfaitement décrit par Dupuytren , tissu érectiledont le type est dans le tissu vasculaireet aréolaire du corps caverneux de la verge.

Or, lanatomic juTthologicpie nous apprend qu'il se développe aux dépens de la plupart des organes un tissu tout à fait semblable au tissu érectile naturel.

Les métamorphoses et productions érectiles ont reçu différents noms dont les principaux sont les suivants :

(i) J'ai été consulté par un jeune homme de vingl-deux ans , étudiant en droit , pour un» tumeur née de la face interne du scapulum fjui remplissait le creux de l'aisselle.

(2) Wy^ei Essai sur tonat. patholo(ji<iue, 1816, t. II, p. i3f.

(3) Btli avait de'jà rapproche le (issu érectile accidentel du tissu crcctile nature).

tumeurs variqueuses, tumeurs fongueuses sanguines^ fongus hématodes^ anévrysmes par anastomose (1). Le nom de ces tumeurs érectiles qui leur a été donné par Dupuytren, mérite d'être conservé.

C'est à la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané que ces lésions ont été d'abord observées , et voilà pourquoi les chirurgiens sont les premiers qui aient appelé l'attention sur elles; J.-L. Petit en particulier, qui leur a donné le nom de tumeurs variqueuses^ dénomination cjui est peut-être la plus exactes.

Mais qu'on ne croie pas que la peau et le tissu cellulaire puissent être seuls atteints de tumeurs érectiles : on observe ces tumeurs dans tous les tissus, aux membranes muqneuses, au périoste, aux os, aux muscles, au foie , jusque dans 1 épaisseur des nerfs.

Les métamorphoses et productions érectiles constituent donc une lésion^e//errt/e; et cette généralisation se conçoit, car ces métamorphoses et productions ne sont autre chose que le développement hypertrophique du réseau capillaire.

Il existe aussi des métamoiyhoses et productions érectiles congénitales qui ont reçu différents noms, et en particulier le nom de nœvi materni. J'ajoute que ces productions congénitales sont extrêmement fréquentes.

Mais qu'est-ce qu'une tumeur érectile au point de vue de l'anatomie pathologique ? C'est un tissu vasculaire et aréolaire dont les mailles contiennent une quantité de sang plus ou moins considérable, tissu aréolaire tout à fait semblable au tissu érectile naturel , au tissu spongieux du corps caverneux delà verge, du clitoris, du bulbe vaginal, de l'urètre, de la rate, du placenta : au fond, les tumeurs érectiles peuvent être considérées comme une aggloméra-

(i) Ces noms divers ne doivent pas être négligés, car chacun d'eux représente une doctrine plus ou moins rapprochée de la vérité.

tion de varices capillaires, comiiie une hypertrophie avec dilatation du réseau capillaire.

Tout ce que j'ai dit ailleurs (1) sur Tanatomie de texture du tissu érectile naturel s'applique donc exactement au tissu érectile accidentel.

Si Ton pousse de Pair ou un liquide quelconque dans une des racines du corps caverneux, on verra la verge acquérir le volume qu'elle offre dans l'érection et la matière injectée passer sans effort dans les veines. On peut donc établir, d'après les résultats de cette expérience, l'^ que toutes les cellules du corps caverneux communiquent entre elles ; 2° qu'elles communiquent librement avec les veines. Si après avoir laissé se solidifier une injection de suif poussée dans le corps caverneux , on prive ce corps du suif qu'il contient en le plongeant dans l'essence de térébenthine tiède, on verra que le corps caverneux présente une disposition spongieuse analogue à celle de la rate. On peut suivre dans les plexus veineux qui occupent la racine de la verge tous les degrés de la transformation des veines en tissu érectile : ce sont d'abord des veines qui communiquent entre elles latéralement et comme par des espèces de perforation; puis les communications deviennent de plus en plus multipliées ; et enfin dans le corps caverneux lui-même toute trace de vaisseaux distincts s'efface, et l'on ne voit plus qu'un amas de cellules qui semblent résulter de communications ou anastomoses veineuses. La structure du tissu spongieux du corps caverneux, ou tissu érectile, est donc essentiellement veineuse. L'injection des artères n'amène la distension du corps caverneux que lors(|ue la matière injectée a passé des artères dans les veines. Or, telle est exactement la disposition du tissu érectile pathologique, tel est le résultat des injections poussées directement dans les mailles de ce tissu, qui est d'ailleurs

(i) Traité ttanatomie descriptive^ t. III, p, 6a6.

tellement semblable de forme et de structure au tissu érectile naturel , que si l'on plaçait à côté Tun de l'autre deux fragments de ce tissu , l'un appartenant au corps caverneux ou au bulbe du vagin, l'autre à une tumeur érectile , il serait impossible de déterminer quel est celui qui a appartenu au tissu érectile naturel et quel est celui qui a appartenu au tissu érectile pathologique.

Le siège anatomique du tissu érectile, c'est le système capillaire; et je crois avoir démontré que le système capillaire était essentiellement veineux.

Le tissu érectile accidentel , c'est l'hypertrophie , la dilatation ou mieux encore l'état variqueux du réseau capillaire (1).

La tumeur érectile est donc essentiellement veineuse , et je regarde comme erronée, comme une conception à priori fondée sur des faits incomplètement observés , la distinction qui a été faite dans ces derniers temps (2) des tumeurs érectiles en trois catégories : tumeurs érectiles veineuses, tumeurs érectiles artérielles, et tumeurs érectiles artérioso-veineuses.

La source de cette erreur vient de ce qu'on a voulu résoudre des questions d'anatomie pathologique par l'observation clinique toute seule : on a vu des tumeurs affectant le même aspect, la même forme , dont les unes étaient exemptes de pulsations, et dont les autres présentaient des pulsations reconnaissables à la main appliquée sur elles, reconnaissables à l'oreille par une sorte de susurrus, et l'on a dit : Il n'entre que des veines dans la composition des premières; il entre des artères dans la composition des secondes : on a même été jusqu'à rapprocher de ces dernières les varices artérielles. La seule

(i) Voy. la classe des Hypertrophies veineuses et celle des Dilatations veineuses.

(2) On ne sera pas étonné de la faveur avec laquelle a été accueilli ce point de doctrine , puisqu'il s'appuie sur l'iniposante autorité du regrettable professeur Roux,

conclusion légitime qu'on aurait du tirer de ces observations cliniques, c'est que parmi des tumeurs vasculaires en apparence semblables, il y en a cpii sont pulsatiles et d'autres qui ne sont pas pulsatiles : c'était à l'anatomie pathologique à faire le reste. Or l'anatomie pathologitjue a démontré que celles de ces tumeurs qui sont pulsatiles appartiennent toutes au système osseux, et ne sont autre chose que des cancers encéphaloïdes des os.

Et comme toutes les questions anatomiques doivent se résoudre anatomiquement , je vais me contenter d'exposer ici :

1" Le résumé de deux cas de tumeurs érectiles multiples que j'ai fait représenter dans mon anatomie pathologique avec planches.

2° Le résumé de deux faits de tumeurs pulsatiles du cuir chevelu, dont l'une est représentée dans mes planches, et dont j'ai recueilli l'auiretout récemment à l'hôpital de la Charité.

Premier fait. Voici le résumé du fait figuré planches 3 et /; (XXIir livraison), sous le titre suivant :

Maladies des veines ; tumeurs érectiles occupant la main et [avant-bras. — Tumeurs sanguines très nombreuses , se présentant sous l'aspect de petites masses sphéroïdales, bosselées, bleuâtres, de volumes divers, recouvertes par une peau amincie, mais saine, mobile. Pour quelques-unes seulement la peau participait à l'altération , et alors la tumeur était bosselée à la manière du fruit du mûrier, dont elle avait d'ailleurs la couleur.

La dissection de ces tumeurs m'a permis de déterminer :

K Leur siège : elles occupaient non- seulement le tissu cellulaire sous-cutané et la peau, mais encore la couche sujierficielle et l'épaisseur des muscles : on en voyait aussi le long des tendons, des nerfs, et sur le périoste contre lequel elles étaient appliquées.

2* La nature de ces tumeurs : isolées de la peau qui

TREIZIÈME CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. 8î5l

f]lissait sur elles avec la j)lus (grande facilité par Tintermédiaire d'une synoviale, à rexception toutefois des points où la peau avait éié envahie, ces tumeurs se pré* sentaient sous l'aspect de f)etiles ag^jioniéralions bosselées, tuberculeuses à la manière d'une framboise ou d'une mûre. Elles étaient libres de toutes parts , comme jetées au hasard au milieu du tissu cellulaire.

Ces agglomérations ne sont pas des varices ordinaires ; car elles ne se trouvent pas placées sur le trajet des veines dont les branches, rameaux et ramuscnies sont parfaitement sains au voisinage; mais elles constituent un véritable tissu érectile accidenlel , tissu caverneux ou spongieux qui se présente sous des états divers, lesquels peuvent être considérés comme les degrés de la même altération.

Voici ces degrés : 1" Tissu caverneux ou érectile dans lequel le sang est en circulation, comme dans le corps caverneux de la verge ; 2° tissu caverneux avec sang concret, arroiidi en globules ou diversement configuré suivant la forme des aréoles ou cellules dans lesquelles il est contenu; 3" globules ossiformes ou phléboliihes jaunâtres, de dimensions diverses, depuis le volume d'un grain de md jusqu'à celui d'un gros pois, présentant d'ailleurs toutes les variétés de forme et d'aspect des phléboliihes si communs dans les varices liémorroïdales, vésicales et ovariques.

Deuxième fait (pi. 5, XXX"" livr.) Maladie des veines , tissu érectile accidentel. — Le sujet de cette observation, comme le précédent, était une femme de la Salpêlrière, âgée de soixante-quinze ans, hémiplégique. C'était sur le membre supérieur hémiplégique qu'existait cette altération. L'état mental de cette malade ne me permit d'obtenir aucun renseignement sur le ra[)port qui existait entre l'invasion de l'hémiplégie et raj)parition des tumeurs vari(|ucuses.

ni. 56

882 ànatomie pathologique générale.

Le membre siipérieiir présente une multitude de tumeurs variqueuses sous la forn:e de petites masses bleuâtres, molles, flciries, s'affaissant en partie sous le doi^^t qui les comprime, et donnant la sensation de cellules distinctes ou celle d'un paquet de veines variqueuses. Pendant la vie de la malade, je ne les ai jamais vues en érection.

La clavicule était en haut la limite de ces tumeurs : il y en avait plusieurs petites au-dessous de cet os; une volumineuse sur le moignon de l'épaule; une autre sur le bord antérieur du creux de 1 aisselle ; plusieurs le long du bras et de Favant-bras. Les plus inférieures occupaient le bord radial de l'avant-bras, et la face dorsale de l'index et du pouce.

De ces tumeurs érectiles, les unes étaient cutanées, je veux dire formées aux dépens de la peau; elles offraientune couleur bleu foncé qui en décelait le véritable caractère ; les autres étaient sous-cutanées et soulevaient la pean an)incie , mais non altérée dans sa texture. Avant la dissection, la nature variqueuse pouvait être seulement soupçonnée dans les tumeurs profondément situées.

La peau ayant été incisée et disséquée, les muscles divisés, voici les particularités que m'a j)résentées la dissection du membre :

1° Les tumeurs couleur bleu foncé étaient développées aux dépens de la jjeau, dont les divers éléments, Tépiderme excej)té, avaient en quelque sorte disparu pour faire place au tissu érectile.

2» Les tumeurs érectiles sous-cutanées, développées dans l'épaisseur du tissu adipeux, étaient à la fois intlépendantes de la peau et de l'aponévrose d'enveloppe subjacente.

3" Il y avait des tumeurs vari(pieuses dévelojipées dans l'épaisseur des muscles, les unes aux dépens de leurs couches supeificielles, les autres aux dépens de leurs couches

centrales, un certain nombre dans l'épaisseur de leurs couches profondes.

U° Les tendons, le périoste, les synoviales, n'avaient pas été à l'abri de la transformation varicjueuse, qui s'était insinuée même dans l'épaisseur des nerfs, et en avait dissocié les filets d'ailleurs exempts de toute altération.

Relativement à leur structure, les tumeurs cutanées étaient : 1° t antôt de petites dilatations variqueuses, des varices capillaires^ aplaties, bleuâtres. Ce n'étaient pas des tumeurs , mais de simples varices isolées , grou. pées , mais indépendantes les unes des autres et se continuant manifestement avec les veinules de la peau. 2° Tantôt c'étaient des tumeurs bien circonscrites, formées par un groupe de dilatations variqueuses, communiquant les unes avec les autres, et développées dans l'épaisseur de la peau dont elles étaient une dépendance.

Les tumeurs sous-cutanées se divisaient en celles qui se dirigeaient du côté de la peau , et en celles qui restaient plongées au milieu du tissu adipeux et prenaient leur accroissement du côté des muscles. Les premières avaient écarté le tissu adipeux sous-cutané, et soulevé la peau amincie dont le derme transparent permettait d'apj)récier le caractère variqueux de la tumeur. Plusieurs adhéraient intimement à la peau. Celles de ces tumeurs, au contraire, qui se dirigeaient profondément étaient accolées à l'aponévrose éraillée qu'elles traversaient pour aller se continuer avec le tissu érectile des muscles transformés. Il y avait en outre dans les veines sous-cutanées quelques vaiices simples dont l'une contenait un phlébolithe. Le grand pectoral et le deltoïde présentaient des tumeurs érectiles

dans leur épaisseur.

Le muscle biceps était presque entièrement converti en tissu érectile. On pouvait suivre dans l'épaisseur de ce muscle tous les degrés de la transformation érectile. On rencontrait encore un assez grand nombre de fibres mus-

886 ANATOMLE PATHOLOGIQUE GÉNÉKALE.

ciilaires sur ses faces antérieure et postérieure ; mais dans son épaisseur on ne voyait plus que du tissu érectile avec ses aréoles , ici très étroiies, là très amples, formant de vastes sinus o!jlon(js, remplis de sang. J'ai trouvé trois phlébolithes dans i épaisseur de ce muscle.

Dans beaucoup de points le tissu érectile du biceps était aussi parfaitement organisé que possible , et représentait trait pour trait le corps caverneux de la veige : les aréoles communiquant toutes les unes avec les autres, étaient formées par des fdaments noueux : ici d'apparence fibreuse, là d'apparence musculaire.

Je ferai remarquer à cette occasion que le tissu érectile à parois musculaires n'est pas sans exemples. Le tissu caverneux de l'urètre du cheval contient manifestement des fibres musculaires. Il n'est pas démontré que le canal urétral de l'homme ne présente pas une disposition semblable.

Un fait bien remarquable , mais dont il existe un giand nombre d'exemples, c'est qu'il y avait du tissu adipeux autour d'un grand nombre des aréoles du tissu érectile en lecjuel était converti le biceps.

La transformation érectile du muscle brachial antérieur était beaucoup moins avancée que celle du muscle biceps. Le triceps humerai avait été respecté. Le coraco-brachial présentait à son attache inférieure et dans l'épaisseur de son tendon une tumeur érectile.

Autour de Wirliculation du coude : 1° en avant, sous le muscle brachial antérieur, était un foyer sanguin qui m'a paru pénétrer dans l'articulation ; derrière l'articulation, au devant du triceps, tissu érectile à très larges mailles , constitué par de simples filaments entrecroisés; et à ce niveau l'humérus, privé de son périoste, était érodé.

Le nerf cubital présente à la partie inférieure de sa portion brachiale une série de tumeurs érectiles.

A Vavnni-hras^ tous les muscles de la région antérieme

TREIZIÈME CLASSE. DES iMÉTAMOIiPHOSES. 88 5

sont convertis en un vaste réseau vaiiqueux. La trausFormation érectiie de ces muscles est beaucoup plus complète encore que celle du biceps buméral. On ne trouve de fibres musculaires qu*à leur attache supérieure; leurs tendons sont parfaitement conservés. Ce tissu érectiie présente d'ailleurs la même disposition qu'au bras. Ici il est à mailles très fines , là à mailles très amples : on voit çà et là des loyers san(juins considérables , quelques pblébolithes, et comme au biceps, ce tissu érectiie est eniremêlé de graisse qui remplit les intervalles des petites masses aréolaires. Quelques fibres tendineuses qui avaient écbap[)é à la métamorphose contrastaient par leur aspect avec la couleur des aréoles pleines de san<j. Le neif médian avait été envahi, ou plutôt la transformation variqueuse l'avait traversé en écartant ses filaments qui d'ailleurs avaient été respectés dans leni tissu.

Je ne sais si la coexistence assez fréquente du tissu adipeux avec le tissu érectiie avait été indiquée au moment où ces observations ont été rédigées (183 5 et 183G); mais, pour mon compte, c'était la première fois que je l'observais, et j'ai expliqué la présence de ce tissu adipeux j)ar le vide qui tendait à s'établir entre les faisceaux musculaires transformés, le tissu adipeux étant destiné b remplir les vides partout où il v a absence de mouvement.

Voici les réflexions dont je faisais suivre la description de la planche 5, XXX*" livr. Je les reproduis textuellement J'aurais bien peu de changements à y faire aujourd'hui.

« La transforma tioii variqueuse ou crectile a pour siège » le système capillaire, et nous savons que le système » capillaire est essentiellement veineux : aucun tissu M n'échappe à cette transformation , (|ui s'explifjue par » Tatrophie de tous les élémens organiques autres que le » système capillaire. Ainsi il ne faut pas croire (pie dans « la tiansformation varicjueuse (érectiie), comme d'ailleurh

886 ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

» dans toutes les dégénérations, ce sont les fibres muscu- » laires, les aponévioses, la peau , le tissu cellulaire, qui » subissent la transformation ; mais un élément orga- » nique se développe ou dé^jénère , et tons les autres » éléments sont atropbiés par suite de ce développement » ou de cette dégénération : cette tbéorie générale trouve » ici son application de la manière la plus formelle.

» Ainsi nous avons pu suivre tous les degrés de la » transformation des muscles en tissu érectile ou vari- » queux. Dans un premier degré, la transformation occu- » pait une portion plus ou moins limitée d'un faisceau » musculaire; mais le reste du faisceau était intact, et M l'altération de ce faisceau était distincte de celle des » faisceaux voisins : plus tard les faisceaux variqueux du » même muscle se confondent ; plus tard encore les M tumeurs ércctiles des différents muscles forment im w tout continu.

" On conçoit que si le développement variqueux con- » tinue à avoir lieu, il doit tout envaliir : les tissus fibreux M sont dissociés ; leurs fibres resplendissantes, longtemps » visibles à raison de leur aspect nacré, finissent par M disparaître. Les os eux-mêmes ne résisteraient pas si le M développement variqueux se propageait dans leur épais- » seur; et il faut bien distinguer cette participation des os » à fétat variqueux de l'érosion que les tumeurs sanguines » déterminent sur les os qu'elles avoisinent. J'ai pu voir « sur ce sujet la manière dont les nerfs finissent par être » envabis. C'est entre leurs fibres que s'ir'.sinue j)Our » ainsi dire le tissu variqueux qui les dissocie pour les » atroj)bier, les détruire par atropbie sans pouvoir les » ])énétrer. Ainsi les filets du nerf médian avaient été » écaités, disséminés. L'ini de ces filets traversait le tissu » érectile sans avoir subi d'altération dans sa texture.

" La |)réseuce des pblébolitbes dans le tissu aréolaire V des tumeurs vari(pieuses ( pblébolitbes qui étaient bien

M plus multipliés dans le cas représenté planches 3 et U, » XXlir livr.), montre Taflinité qui existe entre le tissu » éreciile et les varices ordinaires. Le tissu érectile con- » siste dans l'hypertrophie du systènie capillaire veiw neux ; et la preuve quil ri existe pas d'artères dans le M système capillaire , c^st qvil nexisle pas de tumeurs M érectiles artérielles en opposition avec les tumeurs érectiles M veineuses. Toutes les tumeurs érectiles sont veineuses : « elles communiquent sans doute avec les artères, par » lesquelles on parvient souvent à les injecter; mais, w semblables en cela au corps caverneux de la verge, elles M communiquent bien plus largement avec le système » veineux. Si, en effet, on injecte directement une tumeur » variqueuse à Taide d'un tube plongé dans son épaisseur, M le liquide de Tinjection passe immédiatement dans les » veines et ne revient jamais par les artères. »

J'ajoute que ces faits prouvent que la métamorphose érectile a cela de commun avec la dégénération cancéreuse , qu'elle peut envahir de proche en proche tous les tissus et se les assimiler en quelque sorte par voie de continuité; mais la grande différence entre le tissu érectile et le tissu cancéreux , c'est que la métamorphose ou production érectile n'a en elle aucune puissance d'infection générale.

Je me hâte de dire que toutes les tumeurs érectiles n'ont pas la même propriété d'envahissement , comme aussi la même propriété de développement.

Sous le rapport de leur propriété envahissante, les tumeurs érectiles peuvent se diviser en deux catégories bien distinctes , et cette distinction est fondamentale : les unes sont douées d'une faculté d'envahissement illimité; les autres, au contraire, ne dépassent pas leurs limites de circonscription. Cette différence résulte de l'absence ou de la présence d'un kyste de circonscription.

Sous le rapport du développement, il est des tumeurs

érecliles (jui restent stationnaires ; i! en est, au contraire, (jui angmentent beaucoup de volume, sans sortir des liniiles de leur circonscription primitive.

Ce sont les tumeurs érectiles envahissantes (jui se reproduisent, lorsque leur oblitération, leur extirpation ou leur destruction, par quelque moyen que ce soit, n'a pas été complète; mais le nombre des tumeurs érecliles non envabissanles est infiniment plus considérable que celui des tumeurs en vahissantes.

Pour les tumeurs érectiles superficielles, cutanées ou sous-cutanées (et ce sont incompaiablement les plus nombreuses) , l'anatomie patbolo<jique peut se faire sur le vivant. Ainsi, on les reconnaîtra toujouis à une tumeur bleuâtre, bosselée, molle, donnant à la pression la sensation d'uns épon^je qu'on exprime ou d'une masse divisée en cellules communicantes, s'affaissant, se flétrissant et reprenant lentement leur volume , loi'Sipie la pression a cessé. Ces tumeurs snnt susceptibles d'une espèce iVérection, par les diverses causes physiques qui augmentent la circulation capillaire : ainsi elles se distendent par les cris , les efforis ; elles s'affaissent lorsque la cause d'excitation a cessé d'agir.

Ces tumeurs présentent-elles des battements isochrones aux battements artériels? Non , mille fois non : elles peu vent être soulevées comme un lipome par la diastole artérielle , lorsqu'elles sont placées sur le trajet d'une artère ; mais elles sont incapables de tout mouvement d'expansion et de resserrement; ton jours et partout elles se comportent comn;e des varices veineuses, et non comme des vai ices artérielles.

Toute tumeur j)ulsatile, c'est-à-dire avec mouvement d'exj)ansi()n et do resserrement alternatifs, n appartient donc j)as à la catégorie des tumeurs érectiles.

Les tumeurs érecliles peuvent-elles déijénérer en cancer^ vX la co:»fusion (p»i a été faite j)ar un grand noud)re de

TRElZIÈiME CLAS.SE. DES MÉTAiMORPHOSES. 889

praticiens enlre les tumeurs encéphaloïdes avec grand développement vasculaire ei les tumeurs érectiies , n'estelle autre chose qu'une confusion de périodes?

Aucun Fait positif ne me paraît démontrer la dégcnération cancéreuse du tissu érectile. Sans doute on peut trouver juxtaposées dans le même organe une masse de ti^su érectile et une masse cancéreuse ; pour mon compte, j'ai observé trois fois au moins cette juxtaposition dans le foie. J'ajouterai même que j'ai été bien tenté d'admettre dans ce c as cpi'iî y avait non juxtaposition fortuite , mais communauté d'origine avec différence de péiiode;mais la distinction parfaitement tranchée entre les deux lésions juxtaposées m'a paru prouver bien plutôt la ligne de déuuircation que la fusion. Je suis convaincu qu'on a souvent j)ris le tissu encéphaloïde très vasculaire pour le tissu érectile.

Cependant je dois dire que la tumeur érectile étant une tumeur morbide par hypertrophie , par dilatation, je ne crois pas qu'il y ait incompatibilité absolue entre ce tissu et le cancer. C'était cette pensée (pii m'avait saisi lorsque j'ai écrit le paragraphe suivant à la suite de l'observation de la planches, XXX^ livr. démon Ànalomie pathologitjue.

« Il y a plus d'analogie cju'on ne le croit, au moins sous » le raj)port de la structure, entre la transformation vari- » queuse (érectile) et la dégénération cancéreuse : je dis » sous le rappoit de la structure, car ia présence du .fz/c » cancéreux établit pour le cancer une différence de nature » qu'aucun autre caractère ne saurait dominer. Eh bien ! « lorscju'un tissu cancéreux normal, si je puis m'exprimer » ainsi , a été dépouillé du suc cancéreux j)ar le lavage et » la macération , et qu'on le j)lace à côté d'un tissu vari- » queux (érectile) dépouillé du sang qui remplissait ses » irai! les, il est impossible de les différencier l'un de >j l'autre. Sous le rapport de sa charpente , le cancer, c'est " un tissu vari(jueux ; sous le même point de vue, la trans-

» formation variqueuse (érectile), c'est un tissu cancéreux » dont les mailles sont remplies de sang. La grande dif- » férence, c'est que le tissu variqueux (érectile) n'a en lui » aucune puissance d'infection. Que peut le sang? Il se » concrète, il est remplacé par des phlébolithes, tandis que » le tissu cancéreux a en lui une puissance d'infection, en M même temps ([u'une puissance de désorganisation low cale : d'une part, le suc cancéreux étant incessamment M sécrété, et d'une autre part les limites apportées par » la phlébite adhésive pouvant être franchies, et le suc » cancéreux se mêler au sang en circulation. La seule jj analogie qui existe entre le tissu variqueux (érectile) et » le tissu cancéreux, sous le rapport du mode d'extension, » c'est que l'un et l'autre peuvent envahir de proche en » proche et s'assimiler en quelque sorte tous les tissus par » voie de continuité. »

Voici un exemple de coïncidence du tissu érectile du foie avec le tissu cancéreux :

Sur un foie garni de masses cancéreuses, j'ai trouvé à côté d'une de ces niasses cancéreuses superficielles une tumeur érectile également superficielle du volume d'une grosse aveline. La juxtaposition n'était pas complète. Une couche mince de foie décoloré séparait ces deux lésions l'une de l'autre.

En coupant le foie au niveau de la tumeur érectile , on voyait quecette tumeur était parfaitementdistincte du tissu du foie et exactement limitée de toutes parts, si bien que j'ai pu l'énucléer sans solution de continuité : on eût dit qu'une petite masse de foie avait été remplacée par une masse égale en volume de tissu érectile.

A la surface du foie la ligne de démarcation entre le tissu érectile et le tissu hépatique était parfaitement tranchée. La portion éreciile se présentait sous l'aspect d'une ecchymose dont le niveau était au-dessous du niveau de la surface du foie. Tout autour, le foie se terminait par un

rebord saillant qui enchâssait !e tissu érectile à peu près comme la scléroli(jue enchâsse la cornée.

Structure. Une membrane mince circonscrivait de toutes parts la tumeur érectile, qui présentait de petites bosselures. La coupe présentait un tissu aréolaire à mailles communicantes. Les filaments ou lamelles qui interceptaient les mailles avaient un aspect noueux sans structure fibreuse.

A côté de cette tumeur il existait une altération qui m'a paru le début d'une autre tumeur érectile : c'était une portion de tissu hépatique décolorée, au centre duquel se voyait une grande tache de sang, laquelle présentait la disposition réticulée.

Voici les considérations dont j'ai fait suivre cette description dans mes notes :

1*^ La métamorphose érectile du foie est plus fréquente qu'on ne le pense généralement.

2° Pour la production du tissu érectile du foie il y a métamorphose et non production : je veux dire que le tissu érectile est formé aux dépens d'un certain nombre de (granulations hépatiques.

3" Le tissu érectile peut se produire au voisinage d'un cancer, comme il se produit sans cancer.

U° Dans le cas de juxtaposition du cancer et du tissu érectile, il n'est pas impossible que le cancer envahisse le tissu érectile, attendu (pie le tissu érectile n'est autre chose qu'un réseau veineux capillaire variqueux ; mais aucun fait ne prouve qu'en l'absence d'une masse cancéreuse placée au voisinage^ le tissu érectile puisse spontanément dégénérer eu cancer; il n'existe même pas de fait bien positif qui établisse la propagation de la dégénération cancéreuse au tissu érectile; c'est la possibilité que je ne crois pas devoir nier.

On ne saurait admettre, comme on l'a déjà tenté, deux espèces de tissu érectile, une cancéreuse et une non cancé-

reuse : il y a entre le tissu crectile et le tissu cancéreux non-seulenienl difCérence d'espèce , mais différence de nature ; voilà pourquoi le mot va^jue de fongiis hémalode doit être banni de la science (1).

Transfornialion du tissu érecdlc en tissu fibreux. Le tissu érectile peut se transfoî'mer en ùssu fibreux., et cette ti ansformaiion qui a lieu spontanément dans quelques cas, par suite d'une solution de conluiuité accidentelle, {Tun érysipèle, est devenue, entre les mains des chirurgiens modernes, le moyen principal de guérisou de ces tumeui's. C'est surtout, ainsi (jue je i'ai dit ailleurs, à mon ancien camarade d'études et ami Lallemand(de ^lontpellier), (ju'on doit cette belle application de Tanatomie patholo- (jique au traitement de cette maladie : déterminer dans le réseau érectile une plilébite oblitérante, voilà le but; le péril, c'est la transformation de la phlébite oblitérante en phlébite suppurative. Le choix des procédés doit être établi d'après cette double indication. Or la cautérisation à l'ciide d'aiguilles rougies au feu, qui traversent la petite tumeur en divers sens, paraît la remj)lir parfaitement.

La transformation du tissu érectile en tissu fibreux , c'est l'atrophie du tissu érectile : cette atrophie a eu lieu spontanément dans quelques cas.

Transformation kysteasedu tissu érectilz. Le tissu érectile peut-il subir la transformation kysteuse? J'ai d(''jà traité et lésolu affirmativement cette question à l'occasion des kystes vasculaires (2). Cette transformation kysteuse peut être spontanée ; elle a été plusieurs fois la conséquence des métliodes et procédés cbiiurgicaux mis en usnge j)Our oblitérer les nrénles vasculaires, lorsque l'oblitération a été incomj)lète ; alors celles des cellules ou aréoles qui ont

(i) lios ras (le reptodiiction du tissu crectile, après extirpation ou di^struclioii coinplctc, me [).(raisseut iip|>artcMiir a des cas de cancer.

(i) Voy. tome 111, ()a(^e /\6i et pa{;e 4^9» "'> *' •'"'* <|U«-'sliou des kystes vasculaires formés aux dcvcns <ln tissu érectile.

écliaj)pé à roblitcration et qui sont isolées de toutes parts se transforment en kystes parfaitement indépendants.

Cette transformation kysteusedu tissu érectile enkystes multiples serait facilitée par la présence de valvules veineuses très développées et très rapprochées, que M. Verneuil a constatées dans un cas particulier, si toutefois de nouveaux faits établissaient que cette disposition est générale dans les tumeurs érectiles (1).

Telle est Tanatomie paiholo^^^ique du tissu érectile, lésion générale qui peut envahir tous les tissus.

Je terminerai ces considérations par l'étude sommaire du tissu érectile considéré dans les os.

Du tissu érectile des os.

Le tissu érectile peut-il envahir le tissu osseux? Les lésions connues sous les noms de tumeurs sanguines des os , fongus /léniatodes, ancviysnies des 05, anévrysmes par anastomose de Bell et de Scarpa, tumeurs pulsatdes des os, ne sont-elles que diverses formes, diverses périodes de développement du tissu érectile, ou bien ces tumeurs sontelles autre chose, à savoir: les tumeurs non pulsatiles de simples kystes hématiques , et les tumeurs pulsatiles des encéphaloïdes du tissu osseux ?

Voilà des questions du plus grand intérêt, et sur lesquelles les considérations et les faits suivants pourront jeter quelque jour.

(i) C'était sur un cas fie tumeur érectile conp,t'nitale occupant la rcVlon loaibaiie, extirpée par M. Alpli. Robert. La tumeur était constituée par une sorte d'éponjje vasculaire à Hnes mailles entremêlées d'une quantité considérable de tissu adipeux. A la circonférence, surtout vers la face profonde, se voyaient des veines très volumineuses, très inégalement dilatées, offrant des bosselures ou ampoules séj)arécs par des rétrécissements. La lumière de ces vaisseaux aurait pu, en certains [)oints, admettre rextrémité du petit doijjt.

1° Le tissu érectile peut-il envaJiir le tissu osseux ? Y a-t-il des exetnples de tumeurs érectiles osseuses P

Rappelons d'abord qu'il n'y a qu'une espèce de (issu érectile, le tissu érectile veineux ; qu'il n'y a pas, qu'il ne peut y avoir ni tissu érectile artériel, ni tissu érectile arlérioso-veineux ; (jue jamais, par conséquent, le tissu érectile ne saurait être pulsatile par lui-même ; que toutes les tumeurs pulsatiles doivent donc appartenir à d'autres tissus morbides que le tissu érectile, soit à un anévrysme ordinaire, soit à un anévrysme artérioso-veineux, soit à une tumeur carcinomateuse, au sein de laquelle s'estétablie la communication artérioso-veineuse : en un mot, que la distinction des tumeurs érectiles des os eu artérielles et en veineuses, est fondée non sur des dissections comparatives, qui établissent qu'on a trouvé dans certains cas un tissu érectile constitué par un tissu aréolaire artériel , dans d'autres cas un tissu érectile formé par un tissu aréolaire veineux; mais bien sur une vue à priori^ sur ce fait incontestable d'observation clinique, à savoir, que parmi les tumeurs vasculaires, il en est qui battent et il en est qui ne battent pas.

Je ne connais de tissu érectile osseiix que le tissu érectile périostique. Je ne connais aucun exemple de tissu érectile développé aux dépens de la membrane médullaire, appartenant soit au canal des os lon^s, soit au tissu spongieux des os.

Or voici ce qui se passe dans le cas de tissu érectile périostique: l^e périoste se présente sous le même aspect (lu'uuetumeurérectile des parties molles. Lacoucbelaplus externe du périoste est soulevée par une tumeur sanguine, laquelle est formée par du sang contenu dans des mailles plus ou moins considéiables : on dirait quelquefois , au premier aboid, cpi'on a affaire à un foyer sanguin ordinaire. La surface de l'os est érodée plus ou moins j)rofon dément, creusée de cellules plus ou moins considérables;

mais d'ailleurs le tissu osseux, en lui-même, ne présente aucune trace de tumeur ërectile, la résistance des os s'y oppose : leur tissu est détruit par érosion. C'est ce que j'ai observé plusieurs fois et nommément dans le cas publié XXX^ livraison.

Comme type de tumeur érectile périostique^ je rapporterai le fait suivant que j'ai étudié avec beaucoup de soin, et que j'ai décrit sous le titre de tissu érectile des os, ou varices capillaires des os.

Le 4 septembre 1851, M. Verneuil m'apporta le bassin d'une femme âgée de cinquante ans environ, qui lui avait servi pour démontrer la splanchnologie.

Les os du bassin présentaient en quelque sorte tous les degrés de la tumeur érectile périostique; l'altération occupait non-seulement les os coxaux, mais encore le sacrum et les deux dernières vertèbres lombaires.

L'os coxal droit était le plus profondément affecté, surtout dans sa portion iliaque. La lésion occupait la surface externe aussi bien que la surface interne de cet os, et c'était l'altération périostique de la fosse iliaque interne qui semblait s'être propagée à la base du sacrum ; d'une part le corps du pubis, surtout dans la portion de cet os qui concourt à former la cavité cotyloïde, et d'une autre part la branche descendante du pubis dans sa jonction avec le corps, participaient fortement à cette altération, qui présentait, ai-je dit , tous les degrés.

Premier degré. Taches rouges sous-péiiostiques à la manière d'ecchymoses; le périoste est soulevé, ses vaisseaux veineux sont très développés.

Deuxième degré. Périoste soulevé et constituant une tumeur sanguine plus ou moins considérable, à poches multiloculaires , remplies par du sang coagulé. Plusieurs de ces tumeuis étaient proéminentes, à large base, comme surajoutées à l'os, soulevant la couche périostique superficielle : un certain nombre étaient en grande partie formées par un tissu osseux de nouvelle formation, aréolaire, tissu

896 ANATOMIE PATIIOLOGlQUi; GÉNÉHALE.

osseux à lanjes mailles remplies par du sang et j ar des vaisseaux san^juins considérablement ('éveloj^pés. {Tissu éreciile osseux.)

Une partie de ces aréoles appartenait à Tos ancien, cpû était profondément excavé dans une foule de points , si bien que Tos affaibli se brisait par un effort peu considérable. L'altération du corps du pubis droit s'était diiigée, ai-je dit, du côté de la cavité cotyloïde dont le cartila(]e était usé au point correspondant.

Sur toute la surface du bassin, le périoste est soulevé par des tumeurs sanguines : sa lacération fait suinter du sang, au niveau duquel los subjaccnt présente des aréoles plus vastes, dont les unes étaient de nouvelle formation , dont les autres étaient constituées par Tusure du tissu osseux ancien.

On pouvait diviser ces tumeurs en trois catégories : les unes étaient constituées par du sang contenu dans des veines dilatées (tumeurs éiectiles molles) ; les autres pai une tumeur osseuse à larges cellides remj)lies de sang, d'apparence érectile (tumeurs érectiles dures), d'autres étant constituées à !a fois par du tissu érectile ordinaire et par du tissu érectile osseux.

La partie inférieure du corps de fémur présentait audessus de son extrémité inférieure deux tumeurs, l'une érectile molle, l'autre érectile osseuse. Aucime de ces tumeurs ne présentait la moindre apj)arence de tissu encéplialoïde.

Voilà le véritable tissu érectile des os; je n'eu connais pas d'autre, et je ne saurais, sous aucun point de vue, rapporter à cet ordre de faits les iuinewvs sanguines pulsatiles des os, (jue Brescbet a considérées comme le résultat iVun atiévrysme des altères jnopres du tissu osseux (1) , analogue

(i) Voy. l'excellent meinoiie tie Rreschct, Observations et y'-flcxions sur tes tumeurs san(juines., à la suite (l'tme très remarrjiiahle ob>ei'vntion do Lalleinand , sur une tumeur anévrysmale acromp.iynce do oaraolèros insolites. {^Répertoire général (Vanatomie^ de pitysiologie, de clinique rhlrurqirnlr^ Paris, i8:>G, t. Il, p. aftS.)

aux anévrysmes proprement dits, tumeurs qui présentent les caractères suivants :

Développement considérable de Textrémité spongieuse de l'os transformé en kyste osseux plus ou moins complet, rempli par des caillots sanguins disposés par couches concentriques, comme dans les fumeurs anévrysmales anciennes, et ces caillots formant tantôt un foyer unique (Pearson, Scarpa), tantôt des loyers multiples (Brescbet) communiquant chacun avec une branche artérielle.

Or, l'injection des artères du membre a démontré que les vaisseaux de ce membre étaient sains ^ que seules, les artères propres à la substance des os, artères dont le nombre est considérable aux extrémités des os longs, étaient plus volumineuses, plus dilatées que dans Tétat ordinaire (Brescbet), et qu'elles venaient s'ouvrir au centre de l'os, dans la poche anévrysmale, par plusieurs orifices (Pearson, Scarpa, Brescbet).

Enfin , la guérison sans récidive de la tumeur sanguine par la ligature de l'artère principale du mendDre, n'est-elie pas la démonstration positive que ce genre de maladie n'appartient nullement à la classe des affections cancéreuses, et cju'elle consiste essentiellement, non dans une tumeur érectile y n^(\'is dans un kyste hématique pulsatile en communication permanente avec un ou plusieurs vaisseaux artériels ?

De nouvelles observations me paraissent nécessaires pour résoudre toutes les questions qui se rattachent à ce genre de faits dont Fétiologie est encore bien incertaine.

Mais n'y a-t-il que ce genre de tumeurs sanguines artérielles des os qui présente des battements? Non assurément. Je puis même dire que ces cas, dont je regrette de n'avoir observé par moi-même aucun exemple, sont l'exception, etque la règle, c'est que les tumeurs pulsatiles des os sont constituées par du tissu cancéreux, ordinaire- UKmt enc6j)haloïde. .l'ai surtout compris le vide de la m. 57

science à cet égard dans l'interprétation d'un fait de tumeurs pulsatiies des os du crâne que j'ai fait représenter XXXIII^ livr., pi. m, et dont voici le résumé : on me permettra d'y ajouter un autre fait que j'ai recueilli avec beaucoup de soin , que j'ai étudié sous toutes ses faces, et qui, rapproché de plusieurs autres faits que j'ai eu occasion d'observer, m'a permis de conclure que toutes ou presque toutes les tumeurs pulsatiies sanguines des os sont des tumeurs carcinomateuses (1).

Premier fait. Résumé du fait représenté livr. XXXIII, pi. m.

Cette observation est intitulée : Tumeurs érectiles des os du crâne.

Je fus appelé en consultation , en juin 1838, par M. le

docteur Dewlf, auprès de madame Rigot que je trouvai dans l'état suivant : battements du pouls, du cœur, de tout le système artériel, extrêmement vigoureux. L'auscultation démontre sur tous les points accessibles de ce système un bruit de souffle fort intense. Je constatai au cuir chevelu la présence de douze tumeurs du volume d'une grosse noix, pulsatiies, offrant au tact et à l'œil des battements isochrones à ceux du pouls, et à l'oreille appli(|uée sur elles un bruit de souffle tout à fait sembhible à celui des aiMères : ces tumeurs étaient insensibles à la pression, molles, excepté à leur base où elles avaient la dureté de l'exostose, susceptibles d'être réduites ou plutôt fléiries par l'effet d'une pression graduelle , susceptibles d'augmentation, de tension par l'effet de toute émotion physique ou morale qui précipitait les battements du cœur.

Quelle était la nature de ces douze tumeurs ?

Une observation que Dupuytren rapportait souvent

(i) Les deux observations avec autopsie, que Scarpa a rapportées dans son Mémoire sur ranévrysme par anastomose, me paraissent appartenir aux tumeurs carcinomateuses.

dans ses leçons, et qui avait pour sujet un individu dont toutes les artères du cuir chevelu anévrysmatiques battaient avec violence, se présente incontinent à mon esprit et me paraît le type du cas soumis à mon examen. Plusieurs de ces tumeurs étaient effectivement sur le trajet des divisions principales des artères temporales et occipitales. En outre, au côté interne de la cuisse, immédiatement au-dessus de l'articulation du ^enou, se voyait une tumeur du volume du poing , (jui offrait les mêmes caractères de pulsation et de bruit de souffle. Une autre tumeur existait sous le deltoïde, autour de la partie supérieure de rhumérus droit, et donnait au tact et à Toreille les mêmes sensations que les tumeurs précédentes.

Sur la fin de juin, une quinzième tumeur pulsatile apparut à l'épaule gauche, précédée et accompagnée de douleurs tiès vives , en sorte que depuis cette époque la malade ne pouvait porter à la bouche ni la main droite ni la main gauche.

Une seizième tumeur également pulsatile se développait en même temps sur Textrémité antérieure de la côte où elle détermina une solution de continuité.

Depuis celte é])oque jusqu'à la mort de la malade, qui eut lieu le 27 septembre, il ne se manifesta aucune nouvelle tumeur. Les tumeurs déjà existantes ne s'accrurent pas d'une manière sensible. La malade mourut, épuisée par une fièvre vive avec sueurs abondantes : elle conserva ses facultés intellectuelles jusqu'au dernier moment.

Ouverture du cadavre. Toutes les tumeuis pulsatiles étaient constituées par une tissu caverneux dont les aréoles fibreuses, très inégales quant à la capacité , étaient remplies d'un sang liquide.

Leur enveloppe est fibreuse, et c'est de sa face interne que naissent les filaments entrecroisés qui constituent la trame de la tumeur : le doigt, porté au fond de ces tumeurs, sent à nu les os inégaux et comme érodés.

La dégënération s'était étendue à la lame externe de la dure-mère, laquelle présentait des espèces de vé(5étations nui s'enfonçaient dans les pertes de substance de os du crâne.

Les tumeurs des autres parties du corps, soit qu'elles fussent implantées sur les os aux dépens desquels elles paraissaient formées, soit qu'elles fussent étrangères au système osseux, présentaient absolument les mêmes caractères : la tumeur de Thumérus droit avait détruit la presque totalité de cet os, dont la tête ne tenait plus au corps de l'os que par une languette.

Réflexions. Je ne pouvais méconnaître la différence qui existait entre les tumeurs pulsatiles décrites dans l'observation précédente, et les tumeurs érectilcs représentées XX* et XXIII^ livraisons. Les tumeurs érectiles proprement dites sont bien susceptibles d'une certaine turgescence, d'alternatives de flaccidité et d'érection, mais jamais elles ne présentent de pulsations sensibles au tact, ni de bruit de souffle perceptible à l'oreille. « H y aurait » donc, disais-je, deux sortes de tumeurs érectiles, les unes » qui battent, les autres qui ne battent pas : celles-ci for- H mées par le système capillaire veineux, celles-là par le » système capillaire artériel. » De nouveaux faits pouvaient seuls éclairer ce point obscur d'anatomie pathologique.

Or le fait suivant que j'ai observé avec le plus grand soin me paraît résoudre la question d'une manière positive et établir une ligne de démarcation infranchissable entre les tumeurs érectiles et les tumeurs pulsatiles : celles-ci étant constituées tantôt par une communication artérioso-veineuse pure et simple, tantôt par une tumeur carcinomaleuse et les tumeurs érectiles éiant constituées par une ililatation variqueuse du tissu capillaire veineux (1).

(i) J'ni ricuoilli ccUe ol)S(Mvnrion en juillet i853, snlle Sali)lP-Rose, serviro de M. Gerily, alors rmiplac*' par M. Girahlès.

TlŒlZiÉMfc: CLASSE. DES MÉTAMORPHOSES. 901

Deuxième fait. — Marie Chaudoii, 64 ans, portait à lu moitié droite du crâne et de la face une volumineuse tumeur violacée d'apparence variqueuse qui présentait au premier abord tous les caractères des tumeurs érectiles. Cette énorme tumeur qui déformait la tête d'une manière singulière était parfaitement délimitée par sa couleur, par sa proéminence et par sa consistance (1) : 1° par sa couleur, elle est bleuâtre ou violacée; sa surface est parcourue par des veines extrêmement considérables et tellement superficielles qu'on dirait qu'elles ne sont recouvertes que par Tépiderme.

2® Par sa /jroemme/jce, qui est considérable, mais inégale; sa hauteur moyenne est de 8 à 10 millimètres au-dessus du niveau du crâne ; elle est séparée en plusieurs tumeurs ou bosselures , par des dépressions, parmi lesquelles je signalerai une dépression verticale située au niveau de la ligne qui sépare la région frontale de la région temporale ; dépression qui divise la tumeur crânienne en deux moitiés, l'une antérieure, l'autre postérieure.

3** La consistance de la tumeur est molle, pâteuse et donne la sensation de nœuds, de cellules; la compression l'affaisse, la flétrit, mais elle reprend de suite sa tension première. Elle présente spontanément des alternatives de turgescence et de flaccidité; la compression permet de reconnaître des points qui cèdent, d'autres points qui résistent : on sent des points durs dans la profondeur de la tumeur; on reconnaît aussi que la surface de l'os est inégale et présente même des pointes saillantes séparées par des dépressions.

(i) La tumeur était divisée en deux parties : V\xv\e fronio- nasale^ qui se tertiiiiiait au-dessous de la racine du nez ; elle débordait à gauche la ligne médiane du frontal; l'autre fronlo-temporo-pariéto-auriculaire qui contournait la partie antérieure, la partie supérieure et la partie postérieure de l'oreille. Une tumeur vasculaire violacée occupait aussi la joue droite à côté de la commissure de la bouche.

Mon premier diagnostic, d'après l'aspect général de la tumeur, fut celui ci : tumeur érectile. En continuant mon examen, je fus fjappé du développement énoirne de la veine jugulaire externe, remplacée ici par la veine jugulaire antérieure; son volume était celui de l'index : elle descenlait verticalement le long de la région antérieure du cou jusqu'à Textrémité interne de la clavicule : là elle se portait horizontalement en dehors, immédiatement au-dessus de la clavicule, j)Our se jeter dans la sous-clavière au niveau de Textrémité externe de cet os. Mon doigt, promené sur le vaisseau, éprouve un frémissement cataire des plus intenses, ou plutôt un frémissement continu tout à fait semblable à la sensation que j'avais éprouvée la veille, en appliquant le doigt sur le trajet des vaisseaux cruraux d'un individu (couché dans le service de M. Velpeau) qui était affecté d'une communication artérioso-veineuse de ces vaisseaux au pli de Faine.

J'applique l'oreille : c'est un bruit de rouet continu avec alternatives de renforcement et de diminution, mais avec une intensité telle que je ne me rappelais j)as en avoir entendu de pareil, même sur l'individu à anévrysme artérioso-veineux dont je parlais tout à l'heure.

La malade, qui percevait parfaitement ce bruit, le comparait à celui des palettes d'un bateau à vapeiu-, à la vanne d'un moulin. Ce bruit l'empêchait de dormir.

Mon premier diagnostic provisoire avait éiê : tumeur érectile; mon deuxième, également provisoire, fut celui-ci : anévrysme ar lérioso -veineux ^ ou, s'il en existe, tumeur érectile artérioso-veineuse. J'interroge la malade dans ce dernier sens : il y avait douze ans qu'elle avait été violemment frappée par l'angle d'une porte sur la partie latérale de la région frontale, et qu'il était resté un creux dans cette région. C'est à cette époque que la tumeur s'est j)roduite. La malade assure que depuis dix ans cette tumeur avait le volume qu'elle présentait au

moment de mon observation. Une cataracte à Toeil droit (côté malade) était survenue dej)uis quelques années.

Je ne percevais pas avec les doi^^ts le frémissement cataire, et je n'entendaispas avec Toieilie le bruit ronflant continu avec alternatives d'augmentation et de diminution sur tous les points de la surface de la tumeur; mais je percevais très bien cette double sensation suivant des lignes qui correspondaient à peu près au trajet des grosses veines et des grosses artères du cuir cbevelu : du côté sain, j'entendais un bruit de souffle intermittent, mais non continu.

Mes premières observations avaient été faites le 26 septembre : un second examen, aussi complet que le précédent, fut fait le premier août.

La malade avait été prise de fièvre, et se plaignait de douleurs vives à la tête dans tout le côté malade. La tête était fortement inclinée sur Tépaule droite: c'est, disait la malade, son poids qui l'entraîne (1). La tumeur me paraissait plus proéminente que de coutume, sa tension plus considérable, sa couleur violacée plus rapprochée de la couleur du vin. Dans cet état de turgescence je pus reconnaître le souffle continu avec renforcement sur tous les points de la tumeur, mais à des degrés divers.

Cette malade que je quittai pleine de vie, et qui était remarquable par son intelligence et par sa bonté, fut trouvée le lendemain morte dans son lit.

Autopsie. C'était une tumeur encéphaloïde extrêmement vasculaire développée aux dépens des os du crâne; cette tumeur était comme enchâssée par sa circonférence dans les débris des os frontal, pariétal et occipital.

(i) Le poids de la tète était tel, que la malade ne pouvait la chan^jer de place sans le secours d'une infirmière, qui prenait la tète à deux mains. Depuis longtemps la malade était sujette à des étourdissements qu'elle attribuait au poids de la tête, qui l'entraînait en lui faisant perdre connaissance.

90 4 AiNATOMIt: PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Elle était libre d'adhérence avec le cuir chevelu et avec Tapoiiévrose épicrânienne que je pus séparer à laide des doig^ts par une sorte d'énucléation ; c'était aux dépens des veines capillaires cutanées qu'étaient développées ces grosses veines sous épidermiques qui donnaient à la tumeur l'aspect d'une tumeur érectile. Le péricrâne ou périoste crânien formait la coque de la tumeur : facile à séparer à la circonférence, il adhérait intimement dans le reste de son étendue. Entre le péricrâne et la tumeur se voyaient de très grosses veines sinueuses très adhérentes.

Il y avait également adhérence intime entre la duremère et la tumeur : la dure-mère avait été perforée dans beaucoup de points par des prolongements de la tumeur qui formaient à sa face interne de petites végétations polypiformes, mamelonnées, pédiculées.

Les os qui manquaient étaient la plus grande partie du frontal droit, du pariétal droit, la partie voisine de l'occipital, et la portion écailleuse du temporal.

La table interne, qui avait plus résisté à la destruction que la table externe, constituait de larges écailles très minces, flexibles, à bords dentelés irréguliers, qui adhéraient intimement à la dure-mère et formaient seules la paroi dans une assez grande éfendue du crâne osseux.

La tumeur était constituée par une masse carcinomateuse très considérable mêlée à des débris osseux de diverses dimensions , dont quelques-uns étaient parsemés de piquants osseux. Cette masse carcinomateuse éiait couleur lie de vin plus ou moins foncée , et |)résentait divers degrés de consistance , de rougeur et de vascularisation ; les parties les moins ramolhes oflraient une charpente celluleuse résistante , et étaient traversées par des conduits vasculaires sans parois distinctes. Le reste de la tumeur se |)résentait sous l'aspect d'une bouillie lie de vin foncée au milieu de laquelle on distinguait à j)eine un parenchyme. Jamais je n'ai vu une tumeur carcino-

TillOIZlÈME CLASSl?:. DES MÉTAMORPHOSES. 90 5

inateuse pénétrée d'une plus ^jrande quantité de suc cancéreux.

La circonférence très irrégulière de la perte de substance du crâne présentait une rainure plus ou moins profonde dans laquelle s'engageait la tumeur carcinomateuse. Il était bien évident que le point de départ de cette altération était dans le diploé des os du crâne.

neuvièl^ie sous-classe.

Métamorphoses et productions cutanées.

Il n'y a à proprement parler, dans l'économie, qu'une métamorphose cutanée^ celle des membranes muqueuses. C'est, en effet, aux productions de tissu et non aux métamorpboses qu'il faut rapporîer le tissu cutané accidentel qui constitue les cicatrices. INous verrons en outre ce qu'il faut penser du mode de formation de certains kystes pileux que tapisse un tissu cutané plus ou moins parfaitement organisé. Ainsi, métamorphose des muqueuses en membranes cutanées ; tissu cutané cicatriciel ou accidentel ; kystes pileux cutanés; voilà les trois ordres de faits que présente l'étude des métasnorphoses cutanées : j'en ferai trois genres.

PREMIER GENRE

Métamorphose des membranes muqueuses en membranes cutanées.

Quelque grande ([ue soit l'analogie qui existe, philosophiquement parlant, entre la peau, tégument externe, et les membranes muqueuses, tégument interne, il s'en faut bien que toutes les membranes muqueuses soient susceptibles de se transformer en membrane cutanée. Cette transformation n'a été observée que dans la petite portion des membranes muqueuses qui est revêtue d'épiderme. Si donc on divisait les membranes muqueuses en épider-

iniques et en épiiliéliales, on pourrait dire d'une manière générale que ia métamorphose cutanée ne peut avoir lieu qu'aux dépens des muqueuses épidermiques, jamais aux dépens des muqueuses épithéliales.

Ainsi, dans la maladie connue sous le nom de chuie de Tutérus, déplacement qui n'est autre chose qu'une invagination du vagin (1), la muqueuse vaginale, sans cesse en contact avec l'air extérieur et soumise à de continuels frottements , revêt tous les caractères de la peau. Elle perd avec sa couleur, qui devient d'un blanc à peine rosé, la faculté de sécréter de la mucosité. Son épiderme acquiert plus d'épaisseur, de même que son derme. Ses follicules muqueux paraissent s'atrophier : aucun fait n'établit que ces follicules puissent se transformer en follicules sébacés, et, à plus forte raison, en follicules pileux. Il ma semblé qu'une perspiration analogue à la sueur pouvait avoir lieu à sa surface.

Voyez, au contraire, ce qui se passe dans l'invagination ou extroversion de l'utérus, lorscpie cet organe est renversé au dedans de lui-même à la manière d'une bourse. La surface muqueuse utérine a beau être en contact permanent avec l'air extérieur, elle reste toujours molle , fongueuse, toujours sécrétant du mucus et même en plus grande (juantité que de coutume, à raison des causes d'irritation auxquelles elle est soumise. D'où vient cette différence entre deux portions de membrane muqueuse placées dans des conditions identiques? Evidemment de l'absence d'épiderme dans la muqueuse utérine et de sa présence dans la muqueuse vaginale.

Si donc la métamorphose cutanée des membranes muqueuses s'observe seulement au voisinage des orifices , c'est parce que toutes les muqueuses épidermiques avoi-

(i) Voy. Anatomie pathologitjue générale, 4* classe des Invaginations^ 1. 1, p. 567.

sinent ces orifices ; ce qui ne veut pas dire que toutes les muqueuses qui avoisinent les orifices soient épidermiques. Ainsi, en opposition avec la muqueuse de la bouche, du pharynx et de Tœsophage, qui est épidermique, la muqueuse du rectum est complètement dépourvue d'épiderme. Voilà pourquoi les chutes ou plus exactement les invaginations du rectum présentent toujours le caractère muqueux. Aussi les invaginations si fréquentes des anus contre nature présentent-elles, après un grand nombre d'années, le caractère muqueux d'une manière aussi prononcée qu'au moment où l'invagination venait de se produire Voyez aussi la muqueuse vésicale dans l'exstrophie de vessie en opposition avec la muqueuse du canal de l'urètre lequel est presque constamment divisé dans ce cas par sa paroi supérieure.

Mais est-ce bien une véritable transformation cutanée que cette apparence cutanée des muqueuses épidermiques longtemps exposées au contact de l'air? Non certainement: car lorsque la muqueuse vaginale, après plusieurs années de déplacement par invagination, est réduite et maintenue avec le vagin pendant un certain temps dans ses conditions premières, elle perd ses qualités de membrane cutanée et reprend celles de muqueuse épidermique; et après comme avant la réduction, son épiderme est toujours un épithélium pavimenteux, à couches plus ou moins épaisses; ses follicules sont toujours des follicules muqueux.

Pourquoi donc les portions de muqueuse autres que les muqueuses épidermiques ne peuvent-elles jamais changer de caractère lorsqu'elles sont exposées au contact de l'air? N'y a-t-il donc entre la muqueuse épidermique et la muqueuse épithéliale d'autres différences que celles qui résultent de la différence de leur épithélium, pavimenteux dans les muqueuses épidermiques, cylindrique avec ou sans cils vibratiles, dans les muqueuses épithéliales ?

908 AiNATOMlE PATHOLUGIQUI': GÉNÉRALE.

Sans doute c'est là une différence remarquable, d'autant plus remarquable que jamais on n'a vu répithélium pavimenteux se transformer en épithélium cylindrique avec ou sans cils vibratiles et réciproquement ; mais une différence qui me paraît dominer tout le reste, c'est que les membranes muqueuses épidermiques sont papillaires comme la peau, et que les membranes muqueuses épithéliales sont villeuses. Il y a donc entre ces deux ordres de membranes muqueuses toute la dilférence qui sépare la papille de la villosité.

II« GENRE

Productions cutanées cicatricielles.

Toutes les fois qu'il existe une solution de continuité avec perte de substance, une plaie exposée ^ suivant le lan- (jage de Hunter, par cela seul qu'elle doit faire partie de la surface du corps, elle se couvre d'un tissu cutané nouveau , membrane cicatricielle cjui remplit plus ou moins complètement les (onctions de la peau, c'est-à-dire celles d'une limite sensible et résistante, destinée par sa sensibilité à nous avertir de la présence des objets extérieurs, et par sa résistance à nous protéger contre l'action de ces corps.

Les membranes cutanées cicatricielles sont identiques, (juel que soit le tissu qui leur serve de base ou de support, tissu cellulaire, tissu fibreux, tissu musculaire, tissu glanduleux, etc., c'est ce qui m'avait fait dire (1) que tous nos tissus étaient susceptibles de la transformation cutanée^ jKU'ce (jue tous les tissus mis à nu se recouvrent d'une peau de nouvelle formation.

Caractères anatoniiques et physiologiques des tissus cutanés cicatriciels. Les cicatrices, rouges dans le principe, puis

(i) Essai sur tanatomie patholo(jiqae^ Paris, 181G, l. II, p. i49-

TREIZIÈME CLASSE. DES xMÉTAMORPHOSES. 909

blanches, ne sont presque point extensibles : d'où la nécessité, dans les plaies avec perte de substance, de placer le membre dans une position telle que la cicatrice ne gêne pas les mouvements. Elles sont enfoncées ou au niveau de la peau, libres ou adhérentes, (juelquefois sous forme de brides. Leur aspect révèle souvent la nature des pertes de substance auxquelles elles ont succédé. Ainsi , des cicatrices inégales , déprimées , comme dentelées au cou, aux aines, aux aisselles, sont le cachet des scrofules; des cicatrices multiples, adhérentes, dentelées, situées au devant du sternum, des clavicules, du tibia, révèlent un caractère syphilitique.

Une couche fibreuse ou dermique, et une couche épidermique, voilà les deux éléments anatomiques auxquels se réduit la structure des membranes cutanées de nouvelle formation. Il n'est pas fort rare de voir Tépiderme cicatriciel remplacé par une lame cornée. Le derme ou chorion cicatriciel est très imparfait ; c'est un tissu blanchâtre , dense, sans disposition linéaire, mais aussi sans \a disposition aréolaire ou alvéolaire du chorion normal ; on cherche vainement dans son épaisseur ces espaces coniques qui font du derme normal une espèce de crible dans les mailles duquel sont reçus les prolongements du tissu adipeux sous-cutané : aussi est-il sans exemple qu'une éruption furonculeuse ait eu lieu dans son épaisseur.

L'anatomie ne démontre dans le tissu cutané cicatriciel ni follicules sébacés, ni folhcules pileux, ni réseau lymphatique, ni pigmentum , ni glandes sudoripares. La couleur des cicntiices est la même chez les nègres que chez les blancs. J'ai vu une femme qui avait un tissu cutané cicatriciel à !a joue. Quand les passions coloraient son visage, la cicatrice ne participait nullement à ce changement de couleur. Le corps papillaire n'existe pas non plus dans les cicatrices, aussi letu^ sensibilité est-elle très

obtuse : les cicatrices paraissent également être dépourvues tForganes crexhalation et d'absorption.

Quant au mécanisme de la formation du tissu cutané cicatriciel, nous avons vu (1) que ce tissu avait pour point de départ une membrane rouge, grenue, constituée par des granulations juxtaposées qui semblent bourgeonner de tous les points de la surface de la solution de continuité, d'où le nom de bourgeons charnus^ sous lequel ces granulations sont encore désignées.

Nous avons vu que cette membrane granuleuse circonscrite, qu'on appelle si bien membrane des bourgeons charnus, n'était autre chose que le résultat de l'organisation de la fausse membrane, qui, dès les premières heures de la solution de continuité, se produit sur la surface de la plaie ; fausse membrane qui, dans les plaies réunies par première intention, devient l'agent de la réunion immédiate, et qui, dans les plaies exposées, devient l'agent de la cicatrisation en constituant la membrane des bourgeons charnus : mais ce que nous ne savions pas, ce que les beaux travaux de M. le professeur Laugier(2) viennent de nous apprendre, c'est que cette membrane des bourgeons charnus ne se produit pas en une seule fois, qu'elle augmente continuellement d'épaisseur par stratification de couches de lymphe organisable, lesquelles s'organisent immédiatement par le développement de vaisseaux en grappes distinctes (3).

Le signal de la cicatrisation définitive est annoncé par le défaut de vascularisation d'une dernière couche pseudo-

(i) Traité cfanatomie patholopique^ classe desJdhésions, t. I, p. 229.

(a) Mémoire sur l'anatomie pathologique des bourgeons charnus. Une parcelle de cliarbon porphyrisé déposé sur la plaie est recouverte le lendemain d'une pellicule blanchâtre.

(3) C'est de la même manière que s'organisent les faussas membranes de la plèvre par îlots distincts, dont chacun repre'sente un petit système de la veine porte, et qui finissent par s'aboucher entre eux et avec le système veineux général.

membraneuse (|ui se dessèche immédiatement et constitue Tépiderme.

Pour compléter cette étude des tissus cutanés cicatriciels, j'ai quelques mots à dire sur une altération consécutive de ces tissus qu'on peut caractériser du nom d'mduratlon hypertrophique.

De \ induration hypertrophique des tissus cutanés cicatriciels. Les cicatrices, dont l'organisation est si simple et la vitalité si peu développée, sont susceptibles de lésions de nutrition par hypertrophie avec induration , qui ont été plusieurs fois prises pour des dégénérations cancéreuses. Une irritation fréquemment répétée de ces cicatrices, soit par des tractions, lorsque la cicatrice impose des limites à quelque mouvement, soit par des applications irritantes, est la cause la plus ordinaire de ces indurations. Je me contenterai d'en rapporter ici deux exemples :

l'^ Un ecclésiastique dudiocèse d'Orléans me futadressé pour une tumeur extréuiement irrégulière qu'il portait à la région épigastrique et dont voici la description : d'une induration centrale très proéminente, extrêmement dense, de 3 ou k centimètres de diamètre, partaient et s'irradiaient cinq ou six prolongements inégaux en largeur, en forme de cordes dures également très proéminentes, qui donnaient a la tumeur Taspect d'une étoile de mer. L'idée du cancroïde ou kéloïde d'Alibert se présentait incontinent à l'esprit, en voyant cette tumeur qui était chaude, rouge, et déterminait un prurit considérable. Cette tumeur était profondément ulcérée dans un point d'où découlait une sérosité abondante. Le médecin du malade, craignant un cancer, voulut avoir mon avis. Celte lésion reconnaissait pour cause l'application de la pommade stibiée. Il me fut facile de reconnaître dans cette altération une cicatrice indurée et énormément hypertrophiée par suite de Irottements, d'une irritation consécutive : un bandage compressif, l'application permanente de compresses imbibées

d'acétate de plomb liquide étendu, voilà les seuls moyens que je conseillai (1).

2° C'était encore une induration cicatricielle liypertrophiqne, mais pédiculée, en forme de cbampi^jnon, qu'une tumeur qui venait d'être extirpée sui' l'épaule d'un ancien militaire, autrefois frappé dans cette région d'un coup de biscaïen. Cette tumeur aplatie, ellipsoïde , de 7 à 8 centimètres dans son plus grand diamètre, présentait à sa circonférence des découpures profondes qui occupaient toute son épaisseur. C'était encore pour me considter sur sa nature que cette tumeur extirpée m'avait été adressée. J'y reconnus tous les caractères du tissu cicatriciel hypertro- |)bique , et je pensai que la forme pédiculée était la conséquence de fongosités considérables nées de la surface de la plaie, fongosités indurées qui s'étaient développées et lenverséesà la manière d'un cbampignon, et qui avaient fini par se cicatriser.

III» GENRE

Kysles à parois cutanées.

Les kystes à parois cutanées s'observent : 1" dans les ovaires; 2° dans le tissu cellulaire sous-cutané. La présence des poils dans leur cavité est le caractère le plus constant de ces kvsles; aussi sont-ils wnéralement connus sous le nom de kysles pileux.

Les détails dans lesquels je suis entré sur les kystes pileux de l'ovaire (2) et sur les kysles pileux sous-cutanés ne me permettent ici qu'un simple résumé.

(i) J'ai ct(; con>;nlt('; par niic femmo pf)ur mif? {jrosse l)ri(l(î transversale très pro('rninent(î en foitîïc de corde extrêmement dure, chaude , rouf'e, située entre les deux mamelle.-;. Cette bride, c|ui existait depuis un an, était encore la ('onsé(juen'"e de l'application de la pommade stihiée.

(2) Voy, t. III, p. 572, et Àtiotomie patholocjlfjue du corps Iniinain, XVin* livrais., texte des planches 3, 4» ■'^, Kystes para^itnirea^ t I, p. 3().î.

^ PHOBIES. 0-13 ^r

TRKIZIKMK CLASSE. DES METAMO^^l

OF THE Kystes pileux de rovairo, V^^^ ^^^