DES ADHÉSIONS
Il est dans Téconomie animale des parties naturellement contiguës : ce sont les surfaces qui sont libres dans Tétat normal. Il en est d'autres qui sont accidentellement contiguës : ce sont les surfaces devenues libres accidentellement. Or ces surfaces libres , soit naturelles , soit accidentelles, peuvent devenir continues. Cette continuité,
(i) Yojei Anaiomie deteriptiwe^ f. I, p. 166.
DIUIIÉIIB CLàBSEé DIS ADBÉIIOIIS. 207
morbide dans le premier cas, nêtauratncê daos le second, constitue le grand fait de VadfMon»
Les adbésions(i) m'ont pam conscituer une espèce particnlière de lésions morbides que j'ai dû placer à G6té det solutions de oontînuité à raison du grand nombre de pmnts de contact que les adhésions et les solutions présentent entre elles ; car c'est par les adhésions que guérissent les solutions , et réciproquement c'est par les solutions que guérissent les adhésions.
Que si l'on objecte que les adhésions ne constituent pas une maladie à proprement parler , qu'elles ne sont le plus souvent que des effets , un mode de terminaison de l'tnflammation quelquefois produite d'une manière tellement occulte qu'on ne sait à quel travail la rapporter, je répon* drai que l'anatomie pathologique ne s'occupe pas des maladies, mais bien des lésions morbides. Du reste il est des adhésions qui sont tellement inoffensives, qu'elles né donnent aucun signe de leur présence; d'autres fois elles produisent des accidents plus ou moins graves qui exigent remploi des moyens chirurgicaux; elles peuvent même devenir cause de mort. Dans un très grand nombre de cas , elles sont un bienfait de la nature, qui prévient par elles les accidents les plus fâcheux; quelquefois enfin c^est l'art Ini-méme qui les provoque par des procédés plus ou moins ingénieux, et les adhésions deviennent entre les mains du chirurgien un puissant moyen de ihé* rapeutîque.
La classe des adhésions se divise en trois ordres bien distincts :
i** ordre. — Adhésions restauratrices,
(i) 1>«DS moD premier oam^e {Ssttii sur Vanatomie pmthoiogiqut ^ i8i6), les «dhësions morbides aTaient été rapprochées les unes des autres et étudiées d'une manière générale sous le titre de Transformations cet' hdeuses et rangées dans ta classe des transformations et prodnctions organiqaes.
908 AVATOM» PATHOLOGIQUE QÈUtXLàtM.
3* ordre* — Jdhésions morbidei»
3* ordre. — adhésions congénitales.
Les adhésions restauratrices comprennent les adhésions qui se produisent sur les surfaces accidentellement conti* gués, c est-à-dire dans les solutions de continuité.
Les adhésions morbides ont pour objet toutes les adhésions des surfaces naturellement contignës,queces surfaces soient à Tabri du contact de lair comme les plèvres^ le péritoine, ou quelles soient en contact avec lair comme les membranes muqueuses. Or Tétude des adhésions restauratrices jette le plus grand jour sur celle des adhésions morbides; car les unes et les autres s^opèrent par le même mécanisme, et ce p^est pas un des moindres avantages d'une classification des espèces morbides exdosivement fondée sur les caractères anatomiques que ce rapprochement d affections faites pour 8*éclairer mutuellement et que semblait séparer une ligne de démar cation presque infranchissable , les unes étant classées parmi les maladies chirurgicales, les autres parmi les maladies médicales , un certain nombre parmi des effets, des épiphénomènes,
Le^ adhésions congénitales j c'est*à-dire les adhésions qui se produisent pendant la vie intra-utérine , me paraissent devoir être décrites à côté des adhésions qui ont lieu pen* dant la vie extra-utérine; car, bien que les conditions dans lesquelles ^e trouve le fœtus soient des conditions particuUères , cependant les circonstances déduites de Tflge , du milieu , ne peuvent être considérées que comme accessoires : on tend ainsi à déspécialiser les maladies du €œtus (quon me passe cette expression) , et à jeter on nouveau jour sur les lésions décrites en bloc sous le titre de vices de conformation , de monstruosités , et présentées comme essentiellement différentes des lésions observées aux divers âges de la vie extra-utérine, obéissant à dautreslois et constituant une science h part.
JKUXIÈME CLASSE. DBS ADHÉSIONS. 209
PREMIER ORDRE
IM fttfliéslOBf rcftlauniiiieec.
Tout tissu quia subi une solution de continuité tend essentiellement à t adhésion ^ c'est-à-dire au rétablissement de sa continuité ou plus généralement à sa cicatrisation: Cest une grande loi de Téconomie vivante, loi de restauration, loi d'intégrité, loi nécessaire, vu le peu de cohésion (le nos organes sans cesse en butte à Taction des violences extérieures, loi commune à tous les êtres organisés, qui va jusqu'à la reproduction ou régénération de certaines parties enlevées chez les espèces inférieures. Chez Thomme, la régénération des chairs , le pouvoir régénérateur est une chimère si on l'étend au-delà de la faculté de produire un tissu de cicatrice.
Cette tendance à l'adhésion des surfaces traumatiques est telle qu*on a beaucoup de peine à Tempécher de s'effectuer et à maintenir un canal artificiel, une surface Hbre artificielle, et qu'on est obligé de lutter sans cesse contre cette tendance; et, chose remarquable, lorsque deux surfaces naturellement contiguës sont devenues continues, le rétablissement de la contiguïté dans ces parties accidentellement continues est presque aussi difficile à obtenir que si ces surfaces avaient été naturellement continues. Il suit de là que le traitement des fistules par le rétablissement des canaux naturels, rétrécis ou même oblitérés, quoique en général préférable au traitement qui a pour objet la production de canaux artificiels , exige néanmoins Temploi très longtemps continué des moyens dilatateurs; que, relativement aux canaux accidentels, rien n'est plus difficile que d'en obtenir l'organisation définitive; je crois même qu'on peut soutenir qu'un trajet accidentel, une fistule, ne peuvent se maintenir indépen- 1, 14
210 AflATOMIS MTaOLOOIQUE
damment de la cause qui les a produits, que lorsque ces trajets sont entretenus par une cause permanente.
Que si Ton objecte, contre cette tendance à Tadhésion, le défaut de réunion des parois des foyers duns les fistules axillaires , pelviennes , anales » il sera facile de prouver dans tous ces cas et autres analogues la présence d'une cause qui lutte incessamment contre la force d'adhésion et la neutralise; tel est, dans les cas que je viens de citer, le défaut de contiguïté des parois. Cela est si vrai qu*il suffit d*en obtenir le contact immédiat pour amener la cicatrisation, et que souvent on voit des fistules par décollement guérir spontanément par le seul fait de Tembonpoint, dont 1 effet est de rapprocher les parois du canal accidentel.
Toutes les fois donc qu'une solution de continuité ne se cicatrise pas , toutes les fois qu*un trajet fistuleux persiste, n^en accusez jamais la solution de continuité en elle-même , mais bien quelque vice local , quelque vice général. C est la tendance à ladhésion qui produit ces prolongements fongueux quelquefois si considérables qu'on observe dans les tumeurs blanches , dans les plaies scrofuleuses, et qu^on a considérés comme une altération particulière sous le titre de dégénérescence fongueuse , de iissujongueux.
Il suit de cette tendance à Tadbésion de toute solution de continuité que le rôle du chirurgien dans le traitement des plaies doit se borner à diriger convenablement cette force d adhésion et à mettre la solution de continuité dans des conditions telles que cette force puisse s'exercer.
Il est bon de remarquer que cette force dadhésion n existe pas seulement dans les premiers jours de la production d'une solution de continuité, mais qu elle subsiste à des degrés divers tout le temps que cette solution de continuité nest pas complètement cicatrisée; il est d'ailleurs certain que celte force d*adhésion est à son maximum
DEUXIÈME €LA88E. 0feS ADtlÉStOttS. 211
d mteasité ies premiers jours de Texistetice de la solution de oontiottité.
Du reste, la force d'adliésion ne s'exerce pas seulement de tissu similaire à tissu similaire ; elle s exerce en outre entre les tissus les plus hétérogènes et quant à la structure et quant à la vitalité ; elle s exerce entre des couches de |)arties prises sur une région du corps et appliquées sur une autre région rendue saignante, comme on le voit dans ies restaurations du nez et autres pratiques autoplastiques. Plusieurs faits prouvent que cette force d'adhésion a pu rendre a la vie des parties complètement séparées du corps, mais qui ont été réappliquées immédiatement sur les surfaces dont elles avaient été séparées. Enfin je suis convaincu que la force d'adhésion s'exercerait d'individu à individu , et il ne serait pas impossible que l'idée vint à quelque chirurgien d'emprunter à un individu des parties vivantes propres à réparer des pertes de substance essuyées par un autre individu; on dit même que Tagliacocsi y avait songé et qu'il hésita à le faire. Dans ce cas l'art imiterait l'adhésion congénitale qui constitue la monstruosité double.
Cela posé , nous allons étudier successivement ies ad« hésious restauratrices et dans les parties molles et dans les parties dures.
PREMIER GENRE
Adhésions des parties molles.
Soit une solution de continuité aussi étendue , aussi hétérogène que possible, pourvu que les conditions favo^ râbles à l'exercice de la force d'adhésion aient lieu (et j'établirai dans un instant <(uelles sont ces conditions), les lèvres de la plaie mises en contact immédiat adhèrent entre elles d'abord faiblement, puis solidement, si bien que Tadiiérence est complète au bout de cinq ou six
jours; plus tard elle est telle que la résistance de la cica* trice, toujours linéaire dans ce cas, Temporte sur la résistance des parties environnantes.
Que si les lèvres de la plaie n'ont pas été juxtaposées , ladiiésion immédiate ne saurait avoir lieu, nne suppiura* tion s'établit; mais si les surfaces suppurantes sont mises en contact lune avec lautre, Tadhéskon s effectue à laide d'une cicatrice qui n est plus linéaire, comme dans le cas précédent , et qui présente une épaisseur plus ou moins grande.
Enfin , si les lèvres de la solution de continuité ne peu* vent pas être mises en contact Tune avec I autre , s'il y a perte de substance, le phénomène de 1 adhésion ne pou* vaut pas s'exercer, les lèvres de la plaie se cicatrisent isolément; la brèche se répare à l'aide d'un tissu de nouvelle formation analogue à la peau dont il doit remplir les fonctions.
De là trois modes de cicatrisation qui peuvent être rapportés à deux modes d'adhésion , savoir : i* Y adhésion pri-mitive ou immédiate; 2* Y adhésion consécutive^ qui présente deux variétés: k. Y adhésion consécutitje par juxtaposition; B. Yadhésioii consécutive par production d'un tissu cutané nout^au , qui est intermédiaire aux lèvres de la plaie.
1** BSPÈCB. Adhésion primitiye ou immédiate.
Vadhésionprimitive ou immédiate^ que j'appellerai encore adhésion pseudo-membraneuse , est connue depuis Galien sous le nom de réunion par première intention^ par opposition à l'adhésion consécutive qui était désignée sous le nom d'adhésion par deuxième intention.
Tout tissu divisé (end à la réunion immédiate. Celle-ci semble résulter d'une agglutination analogue à la sou* dure usitée dans les arts mécaniques ; mais pour que cette agglutination puisse s'effectuer, certaines conditions d organisation et de vitalité sont nécessaires. Quelles sont
ces conditions? Que se passe*t-il dans le mécanisme de Tadhésion immédiate? Ce sont ces deux questions qui vont m'occuper successivemcïnt.
Conditions requises pour tadhésion invftédiaie. — Ces conditions sont locales ou générales. liCS conditions locales sont : i*le bon état des parties divisées; a"* la contiguïté ou juxta-position des lèvres de la plaie. Les conditions générales sont relatives à la constitution du blessé et au milieu dans leqnel il se trouve placé.
1^ Le bon état des parties divisées. — S'il y a contusion des chairs, la réunion immédiate est impossible; caries parties violemment contuses doivent être éliminées , et celles qui l'ont été à des degrés moindres ne peuveut suF* Ere au travail morbide nécessaire pour Fagglutination immédiate.
a* La contiguïté ou juxta-position des lèvres de la plaie. — Tout corps étranger interposé aux lèvres de la plaie est un obstacle invincible à la réunion. Plus la coaptation est exacte, et plus la réunion immédiate est parfaite; mais henreusement il n*est pas nécessaire pour obtenir cette réunion qu'il y ait hannonie de tissu , c'est-à-dire coaptation des tissus homologues, de telle feçon que les muscles répondent aux muscles , la peau à la peau , le tissu cellulaire au tisdu cellulaire, etc. U harmonie de vitalité des tissus juxta-posés n'est pas plus nécessaire que Y harmonie de texture; car on voit Tadhésion s'obtenir dans des cas de coaptation très inexacte, où les os répondent aux muscles, la peau au tissu cellulaire, les nerfs aux vaisseaux , etc. C'est donc par une vue de l'esprit , et non en présence des fiaits • qu'on a dit (John Bell en particulier) qu'il fallait une correspondance d'action parfaite entre les surfaces opposées ; que si l'une des snrihces que l'on veut iaire adhérer organise promptement son travail réparateur, tandis que l'autre ne l'organise que beaucoup plus tard, alors l'action de la première sera
21 ft ANATOMIB PATHOLOGIQUB GÉNÉilALS.
terminée avant que celle de la deuxième commeBoe, et que ce défaut d*harmonie rendra ladhësion impossible.
La doctrine de Tinosculation des vaisseaux considérée comme une condition dadhésimi immédiate, est donc démentie par les faits ; j ajoute même que rinosculalîon est matériellement impossible ; car les vaisseaux divisés se rétractent au milieu des chairs et leurs extrémités s'oblitèrent.
Si rharmonie de vitalité n est pas nécessaire au travail d*adhcsion , il est indispensable que chacune des deux surfaces opposées fournisse au travail réparateur son contin{jeut de vitalité. Quelque faible que soit la part que Tune des deux surfaces ou les deux surfaces apportent à ce travail , la réunion immédiate peut s effectuer. Ainsi « on voit tous les jours se réunir et prendre en quelque sorte racine, un doigt qui ne tenait au reste de l'individu que par une languette extrémeinent mince.
Mais si Tune des deux surfaces contiguës n'est pas vivante, il peut y avoir agglutination mécanique, mais non une véritable adhésion, Aiusi dans plusieurs cas de cicatrice, suite d'amputation dans larticle , j ai trouvé le cartilage articulaire sans aucune adhérence avec les par* ties molles dont il avait été recouvert. Cette observation n'avait point échappé à John Bell (i ) , qui dit que les cartilages ne paraissent pas jouir de la propriété de s^agglu« tiner et de s'enflammer.
30 8*il existe des conditions locales d'adhésion immé* diate, Tétat généi*al du sujet» les conditions atmosphé* ri<|ues au milieii desquelles il se trouve placé, n'exercent pas sur ce mode d adhésion une -influence nsoins importante. Ainsi, chea les individus épuisés par une maladie chronique, lorsque régnent le typhus, la dyssenterie, la pourriture d*hôpital, par suite de causes épidémiques,
(1) Traité des piaUsj trad. de Tanglais par Ëstor, Pari», i8a5, in-8.
MUXIBME GLASaB. DBA ADHÉSIOHi. SIS
QU d eqeombrement • les adhésioDs immédiates sont bien rarementobtenues. Aucune tentative de réunion immédiate n a réussi dans les salles de chirurgie de THéteUDieu en janvier, février et mars 1 8 1 4» lorsque, par suite de la guerre d'invasion > les lits des bôpitaux de Paris furent doublés , triplés , pour recevoir les blessés; et pourtant Tadhésion immédiate fut tentée dans tous les cas d amputation pour soustraire les blessés aux dangers de Tabsorption miasmatique si active à la surface des plaies. A cette époque , le typhus régnait dans les salles de médecine, et la pourri* ture d'hôpital dans les salles de chirurgie.
Une question se présente ici : Une partie complètement séparée du corps peut-elle être susceptible d'adhésion immédiate?
On peut répondre généralement que non ; cependant il existe quelques faits qui semblent établir la possibilité de cette adhésion qui consitiluerait une sorte d ente ou de greffe animale.
Les expériences de Duhamel sur les greffes végétales le conduisirent à essayer la greffe animale (i) i Texpérience la plus justement célèbre est eelle de Tergot des jeunes coqs implanté sur leur crête. Non seulement cet ergot prend racine, mais il est positif qu'il acquiert une bien plus grande longueur que s'il était resté à sa place accoutumée. Ainsi Duhamel rapporte qu'un ergot qui n était pas plus gros qu'un grain de chènevis ayant été inséré sur la crête d'un jeune coq dans le mois de juin, avait , au mois de décembre, un ponce de long; et au bout de trois ou quatre ans, quelques uns de ces ergots avaient 4 pouces de longueur. On dit même en avoir vu un atteindre jusqu'à 9 pouces.
Uunter a répété les mêmes expériences , et en a institué quelques autres qui sont bien moins probantes.
( I ) Mémoires de l'Académie royale des sciences^ 1 74^<
Ainsi, son expérience de la dent humaine qu'il aurai! im« plantée immédiatement après son avulsion sur la ci*éte d'un jeune coq, où elle aurait immédiatement pris racine, ne doit-elle pas être mise sur la même ligne que cette pratique barbare qui consistait à transplanter une dent saine arrachée à un malheureux , dans Talvéole d'un individu riche, qui achetait cette complaisance un prix convenu? Dans Tun et l'autre cas, il est évident qu'il y a eu , non point adhésion vitale, mais implantation ou rétention mécanique (i). Une autre expérience de Hunter ne saurait être passée sous silence : ce chirurgien a introduit, un assez grand nombre de fois, les testicules d'un jeune coq dans la cavité péritonéale d'une poule , dans le but de déterminer si les testicules contracteraient des adhérences. Cette expérience lui réussit rarement ; cependant elle a réussi au moins quatre fois à Hunter; et l'on trouve dans son cabinet quatre pièces dans lesquelles la réunion vasculaire parait s'être opérée ; et , bien que le volume des testicules n'eût pas augmenté , leur vitalité paraissait com«plète. Richerand , qui s'est montré partout l'antagoniste des entes ou grefFes animales, a critiqué par le raisonnement les expériences de Hunter. Suivant lui, les testicules se comporteraient dans ces expériences à la manière d'un corps étranger, et leur agglutination serait toute mécanique. Comme Richerand ne dit nulle part qu'il ait répété les expériences de Hunter (a^ , son autorité ne peut pas être mise en parallèle avec celle du chirurgien anglais. Ou ne saurait d'ailleurs soupçonner la véracité de Hunter^
(i) On dit que les pièces consenrëes dans le cabinet de Hunter seoihlent établir cette communication , attendu que l*injection a pénètre des vaisseaux de la crête dans les vaisseaux de la dent : j'objecterai qa*il pont y avoir eu transvasation de la matière injectée dans la cavité dentaire.
(a) On ne réfuie pas des faits par une affirmation , par une négation , ni même par le raisonnement, mais bien par des faits contradictoires. Les expérienres de H noter doivent être répétées, d'autant plus que si une (*ieffe animale peut rénssir, r*cst bien ceilaiuemeat de H-reusc à séreuse*
DBUXIÈIfC CLASSE. DES ADHÉSIONS. 217
qui avoue que Tadhésion du testicule a eu rarement lieu; mais qui affirme que, dans les cas où elle s'opéra, les testicules, loin de tomber dans une sorte de décomposition putride , se réunirent à laide de vaisseaux et continuèrent jusqu'à la mort de Tanimal à recevoir le sang et la vie. D^un autre côté, Lafaye, et plus tard Richerand^ ont tenté inutilement des greffes animales sur le nez et sur les oreilles d'un chien.
Au reste , ces expériences relatives à l'adhésion vitale de parties totalement séparées du corps et immédiatement réappliquées sur une surface saignante ne sont pas nécessaires, si Ton ajoute foi aux auteurs qui rapportent des exemples de nez emportés dont la réunion s est aussi parfaitement effectuée que s'ils avaient tenu par un pédicule. Il eiiste dans la science trois faits de ce genre dont lauthenticiié me parait difficile à contester : le fait de Fioraventi, le feit de Bligny et celui de Galin, rapporté par Garengeoti Plusieurs autres faits, relatifs à des portions de doigt, d'oreille, ne paraissent pas mériter la même créance.
Il ne m est pas possible de ne pas croire au lait de la Salpétrière observé par M. Beau , alors mon interne. Le bout du doigt complètement séparé s'est réuni. J'ai vu la femme après la réunion : le bout du doigt s'est en partie atrophié. Je ne puis pas ne pas croit*e au fait de M. le docteur Gorsse ( i ), membre de l'Académie royale de médecine, qui m'a montré une partie de la peau de son doigt, laquelle avait été complètement emportée par un instrument tranchant, recollée et tout à fait insensible. Enfin , a l'issue d'une leçon où je traitais de ce sujet , un de mes auditeurs me montra sur la pulpe d'un doigt une portion de peau circulaire , distincte des parties voisines par une cicatrice, qu'il me dit avoir été complètement cm*
(i) Bulletin de t.4cadémie royale de médecine ^ I. l, p. 394*
21S ANATOMIB PATHOLOOiQfTB GÉHâRAW.
portée. Cette peau était beaucoup plus pâle que la peau du voisinage : elle était oomplétement insensible (i).
Je crois donc à la possibilité de ladhéston vitale d'une partie complètement séparée » pourvu que cette partie soit peu considérable et que sa réapplication soit immédiate (3).
Cela posé sur les conditions requises pour la réunion immédiate, étudions le mécanisme de cette réunion sous le point de vue de lanatomie patbologique.
Mécanwne de T adhésion immédiate. Que se pass&t-il dans ladhésion immédiate? Est-ce le sang interposé aux deux lèvres de la plaie qui devient le moyen de leur agglutination? Hunter, qui le premier a jeté une si vive lumière sur ce sujet, était dans Terreur lorsqu'il admettait que le sang pouvait quelquefois servir à Tagglutination des parties divisées, à la manière d'une trame, d'un substratum , au milieu duquel pouvaient se développer et s'ioosculer des vaisseaux. Le sang extravasé est complètement étranger à l'adhésion des plaies : il est obstacle, jamais moyen de réunion ; je lui conteste même Tutilité d*étre un moyen provisoire d'agglutination (3). Ce qu'il agglutine, ce sont les pièces de l'appareil avec la plaie et non point les deux lèvres de la solution de continuité entre elles. Si, à la rigueur, une couche de sang très mince ne s'oppose pas à
(i) J*ai déjà parl^ d'esquilles osseuses comple'tement séparées des parties molles dans certaines fractures , et qui , eaveloppées par le cal, prenaieot racine et vivaiept à la inaQÎère des autres os.
(2] On peut concevoir jusqu'à un certain point que la circulation capillaire persistant encore dans la partie séparée au moment de sa réapplication , puisse continuer à l'aide du suintement qui a linu par la surface de la plate ; que la faus^te membrane d'adhésion de la suHace de la plaie en possession de la plénitude de U vie se forme et s'organise rapidement et maintienne la circulation capillaire dans la partie séparée.
(3) Hunter a dit qu'il existait une réunion beaucoup plus immédiate que les autres et que cette réunion se faisait au moyen du sang qoi suinte des vaisseaux divisés. ( OEuvres complètes de J. Hunier. Paris,
1843, t. iu,p. 143.)
DBUXIBMK GLA8SB. DES ADHÉSIONS. 3id
l*adbésion, purce que labsorption peut s'en emparer, il est positif c|u une couche de sang épaisse de quelques miliioiètres rendra toute adhésion impossible ; car elle détruit la condition la plus essentielle de lladhésion , c'est-à-dire le contact immédiat des lèvres de la plaie : la couche de sang agit donc à la mapière d*un corps étranger interposé à ces lèvres.
Le sang exiravasë tie s'ergani$e jamais ; il a perdu , par le seul iait de son extravasaiion , des conditions de vitalité qu il ne recouvrera jamais, c'est un véritable corps étranger qui, à Tabri du contact de lair, solidifié par Tubsorption, peut rester inofFensif dans l'épaisseur des tissus, soit à l'état d'iefiltration , soit à l'état de foyer, mais qui est absolument incapable d'organisation et de vie. Jamais je n'ai pu découvrir la plus faible trace d'organisation dans les la-* molles fibrineuses qui remplissent les poches anévris* moles, jamais dans les anciens foyers apoplectiques : aussi je rejette formellement cette théorie pathologique d'après laquelle diverses altérations organiques se produiraient de toutes pièces au milieu du sang extra vase. Dans ma manière de voir, le sang extravasé est un corps étranger qui, s'il ne provoque pas autour de lui une inflammation éliminatrice, peut être repris en totalité ou en partie par l'absorption « et dont les éléments qui lui ont résisté peuvent séjourner pendant longues années dans nos tissus sans produire d'inflammation.
Le moyen d'union des lèvres d'une plaie, dans l'adhésion immédiate, est une pseutkhmwubrane^ c'est*à-dire un produit nouveau de sécrétion solidifié ou solidifiable, en* trevupar les anciens, qui l'avaient désigné sous les nomisde suc nourricier, baume naturel^ suc radical^ que les modernes ont appelé lymphe coaguiable ou arganisable^ et les micrographes allemands plasma. Si , en effet, on écarte sur un animal vivant soumis à l'expérience les lèvres d'une plaie récente réunie par première intention , on trouve qu'elles
220 ^NATOMIE PATHOLOGI^E GÉNÉRALE.
sont recouvertes par une couenne glutineuse ou pseudomembrane. Il n'est pas d'ailleurs très rare de voir cette disposition chez Thomme lui-même, sous Tinfluencetl une cause quelconque, lorsque les lèvres de la plaie préalablement réunies viennent à se séparer. La production pseudomembraneuse n'est {las une conséquence nécessaire de la juxta-position des lèvres de la plaie, car elle a lieu même dans le cas où elles sont distantes l'une de l'autre.
L'apparition de cette pseudo-membrane est très rapide, elle a lieu au bout de quelques heures; c'est au bout de vingt-quatre, quarante-huit heures, qu elle est à son maximum de développement.
La pseudo-membrane des plaies ne peut être considérée que comme un moyen provisoire d'adhésion qui ne devient définitif que par l'organisation de cette fausse membrane. Or, des traces d'organisation s'observent déjà le troisième jour. Écartez, en effet, les lèvres d'une plaie faite sur un animal vivant, pendant les quatre joui*s qui suivent la réunion, vous provoquerez un suintement sanguinolent, avec cette différence que dans les deux premiers jours le sang viendra des lèvres de la plaie, tandis que dans les deux derniers il suintera de la fausse membrane déjà pénétrée de vaisseaux sanguins. Au lioutde six, huit jours, la réunion de la plaie sera assez solide pour persister indépendamment de tout moyen contentif ; au bout d'uil temps plus ou moins long, la cicatrice aura acquis toute sa solidité. Il importe de remarquer que, quelque exacte qu'ait été la coaptation, la cicatrice est indélébile: il y a en solution de continuité, il reste une soudure.
Kous discuterons plus bas, à l'occasion des adhésions des membranes séi*eiises, la grande question de l'organisation drs fausses membranes; nous examinerons si les vaisseaux qui les traversent sont nouvellement formés, ou bien s'ils ne sont autre chose que le prolongement des vaisseaux cpii appaitiennent aux lèvres de la plaie. Ce
qu il y a de certain , c est que la circulation se rétablie entre les deux lèvres de la solution de continuité, ainsi que le prouve l'expérience suivante de Duhamel. Cet observateur fractura les pattes de six poulets, et lorsque la consolidation fut effectuée, il divisa le tiers de la circonfé« rence des parties molles qui entouraient le cal sans épargner ni vaisseaux ni nerfs. Quand la cicatrisation futopërée, il dîvisale deuxième, puis en6n le dernier tiers. Un seul pou« let survécut à cette cruelle expérience. La vie se maintint parfaitement dans la partie du membre inférieur située audessons de la cicatrice. Dufaamel injecta Tartère fémorale à la partie supérieure de la cuisse, et vit pénétrer Tinjection dans la partie inférieure de la jambe. « Je ne saurais dire,
• ajoute l'auteur, si les gros vaisseaux remplis par Finjec- » tion étaient des capillaires dilatés, ou bien le gros vais-* 9 seau lui-même qui s'était réuni; mais cette expérience ■ prouve d'une manière irréfragable Tinosculation des 9 vaisseaux sanguins , que plusieurs célèbres anatomistes
• avaient contestée. » De nouvelles expériences tentées par nilustre académicien lui ont prouvé que c'était par les pe* tits vaisseaux, et non par les gros troncs vasculaires, qu Savait lieu la communication entre la partie supérieure et la partie inférieure du membre.
Uicherand a fiiit une expérience non moins convaincante, qui a ensuite été répétée par plusieurs expérimentateurs. Il a taillé sur le crâne d'un chien un lambeau de peau triangulaire , qu'il a détaché des parties subjacentes et qu'il a réappliqué. La cicatrisation opérée, il a taillé un autre lambeau dont la base correspondait à la base du premier, de telle façon que le dernier lambeau ne pût recevoir sa nourriture que de lui. Or, l'adhésion s'est parfaitement opérée. Donc les cicatrices sont organisées, donc la circulation se rétablit à travers les cicatrices.
De ces expériences but-il conclure à l'inosculation di*
222 INATOMIR PATItOLOeiQUE GÉNÉRALE.
recte des vaisseaux des deux lèvres de la plaie? Non certainement. Si rinoscolation immédiate et primitive des vaisseaux des deux lèvres de la plaie par suite de leur rapprochement, quelque exact quon le suppose ^ est nne chose impossible, Tiuosculation consécutive de ces mêmes vaisseaux lest encore davantage; car, bien loin de se prolonger à travers la fausse membrane et d'aller au-devant les uns des autres par une sorte d'affinité élective, ils sont retraités et oblitérés. La véritable théorie de la communication vasculatre des deux lèvres de la plaie, cest la génération spontanée des vaisseaux dans Topaisseur des fausses mem* branes (ces vaisseaux m'ont paru exclusivement veineux) et laboncbement de ces vaisseaux avec ceux des lèvres de la plaie.
J'ai dit que la pseudo-membrane iraumatique était un produit morbide de sécrétion opéré par un acte vital; cet acte vital, c'est Y inflammation, ou plutôt un mode particu*> lier d'inflammation, si bien nommé par Hunter mflammation adhésf've. En vain a-t-on objecté à Uunter que l'in^ flammation était un accident des plaies et non la cause de leur réunion; que l'adhésion était un phénomène de santé et l'inflammation un phénomène de maladie, et qu'il était absurde (car on n'a pas craint de se servir de cette expression) de réunir sons le même nom des phénomènes si différents (i).
Mais 1 étude attentive des phénomènes de Tinflamma* tion, considérée d'une manière générale, est venne con-* firmer toutes les idées de Hunter, dont les vues élevées et
(i) Voici les paroles de John BeU [Traita des pUie$j traduelion d« M. Ëstor, p. 37, 38) : «Car je ne pen.te pas que Ton doive appeler de r«
• ijum (du nom d'inflammation) le procédé par lequel Ifs parties se réunis- » «ent , Cl confondre ainsi avec un ét.it pathotogique un travail raédira-
• teur des plus salutaires L'adhcMon prévient même rinflammaCion :
» Tune esc un pliénomène de santé, l'autre un phéaomène de maladie. Il
• est donc absurde de les désigner de la même manière. Kii se servaaC de
éminemment philosophiques ont si souvent devancé Tépoque à laquelle il vivait, et justifier sa belle classification des inflammations en adhésive^ suppurative^ ulcérative^ trois modes bien distincts par leurs effets, mais qui peuvent très facilement se transformer Tun dans fantre.
L mflammation adbésive, que j'appellerai d'une manière plus générale ou plus anatomique, inflammation pseudo' membraneuse , appartient aux. surfaces libres naturelles comme aux suriaces libres accidentelles, et cette objection plus spécieuse que solide, adressée à Hunter au sujet de Tadhésion des plaies , tombe devant Tétude de Tadhésion des membranes séreuses. La réunion immédiate des plaies se fait par un mécanisme tout à fait semblable à celui de Tadhésion de ces membranes.
L'uniformité^ t identité de lafousse membrane^ quel que soit le tissu divisé, est un des fÎEiits les plus importants de Tétude des solutions de continuité. Quel est lorgane de sécrétion de cette pseudo -membrane? Sont»ce les parties divisées? Nullement. Dans toute solution de continuité, les vaisseaux divisés se retirent et s'oblitèrent, les fibres musculaires se rétractent, les tissus fibreux, musculaires, nerveux et osseux sont le siège d'un travail particulier : les tissus divisés ne se réparent jamais. L'organe de sécrétion de la pseudo-membrane est un élément commun à tous, le tissu oellulaire» dont l'exhalation séreuse est remplacée par une exhalation couenneuse.
Ce que je dis ici relativement à Cinertie des tissus di* visés ^ pour la réparation des solutions de continuité qu'ils ont subies, s'applique à toutes les lésions organiques. Les
■ et* expressions incorrectes, on décril un procédé de la nature sous » le nom d*un accideni capable à lui seul de le troubler et de Tinter* » rompre. • Tout cela veut dire que le travail inflammatoire par lequel les parties divisées se réunissent diffère essentiellement du travail inflammatoire qui a pour conséquence la suppuration. John Bell confond le fiait avec le mode.
22 /l ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
tissus propres ne prennent pas plus de part aux unes qu'aux autres. Les tissus propres ont été créés pour remplir tel ou tel usage spécial : le muscle se contracte, la fibre ner» veuse conduit le principe du sentiment et du mquve* ment, la glande sécrète, los sert de colonne de sustentation, ou de cavité protectrice; ils vivent pour remplir cet usage, ils ne font que cela. Leur nutrition est plus ou moins active, suivant qu'ils sont plus ou moins exercés ; mais les lésions morbides n'atteignent jamais les fibres propres, elles ne portent que sur les éléments communs à tous les tissus» le tissu cellulaire et le réseau capillaire (i).
11 suit de ce qui précède, que la réunion immédiate par première intention se lait par un mécanisme tout à fait semblable à celui de l'adhésion des membranes séreuses (voyez Adlié$ions morbides). Une inflammation, dite adhésive, s'empare des surfaces divisées; cette inflammation a pour conséquence la formation d'une fausse metnbrancj espèce de couenne glutineuse qui revêt chacune des deux lèvres de la plaie qu'elle agglutine mécaniquement. Puis cette couenne s'organise et se convertit en une lamelle fibreuse, tellement résistante, qu'en supposant une traction violente exercée sur cette cicatrice, les parties voisines céderaient plutôt que la cicatrice elle-même , d'ailleurs tellement ténue qu'à peine est-elle marquée sur la peau par un trait linéaire, et dans les couches profondes par une légère intersection fibreuse qui a pu échapper aux observateurs, et faire croire à une réunion sans intermédiaire. Il faut de cinqà huit jours pour que ce travail restaurateur soit opéré; il faut un mois pour que la cicatrice ait acquis sa solidité.
Je terminerai l'étude de l'adhésion immédiate des surfaces traumatiques par quelques considérations pratiques.
(i) Dans mes idées, c'est sur le rës^au capOlaire (léf|uei est essentiellement veineux) que portent toutes les lésions; le tissu cellulaire n'est que le réceptacle des produits «Habon^s dans le «lyslème rapillAire.
L'adhësion immédiate est de tous les modes de rcimion des plaiesieplusdésirable,caril estle plusrapide;six jours, huit jours suffisent pour l'obtenir. Il entraîne une dépense de forces beaucoup moindre que Fadhésion consécutive. Il expose beaucoup moins la vie; car dansvladhésion immédiate le travail réparateur des solutions de continuité est réduit à sa plus simple expression. C'est parce qu'ils comptent sur l'adhésion immédiate que les chirurgiens modernes extirpent tous les jours des tumeurs énormes, d'où résultent des surfaces traumatiques tellement considérables que le travail nécessaire pour l'adhésion consécutive entraînerait presque nécessairement la mort. C'est à l'adhésion immédiate que sont dues toutes les méthodes nutoplastiques qui ont pris une si grande place dans la chinirgie moderne. En outre, et cela est delà plus haute importance, l'adhésion immédiate expose beaucoup moins que les autres modes de cicatrisation aux accidents consécutifs et surtout à la phlébite, cet écueil si redouté et si souvent inévitable des opérations les mieux conçues et le plus habilement exécutées. Nous pouvons donc dire avec John Bell que la pratique de la réunion immédiate des plaies a rendu plus de services à la chirurgie que les plus grandes drcouverles. Nt'e en France, elle a fructifié en Angleterre, d'où elle nous est revenue et a définitivement pris droit de domicile dans la science (i).
On peat dire que toute méthode, tout procédé de chirurgie qui placera la solution de continuité dans les conditions les plus favorables pour la réunion immédiate , devra l'emporter sur les autres méthodes et sur les autres procédés.
(i) La réunion îmoiÀliate a été surtoat préconisée par Delp«ch, <|iii avait réhabilite la sutare dans iVspérance qu'une coaptation pins exacte atteindrait (Jus effirarement ce but.
226 ANATOMIE PATH0L061QUB GÉNÉRALB.
a* BipicB. Adhésions consécutives ou soppuratives.
Lorsque les lèvres de la plaie ne sont pas dans les conditions requises pour Fadhésion immédiate , la réunion a lieu par un mécanisme beaucoup plus compliqué, par Fintermède de la suppuration ; elle est alors désignée sous le nom de réunion par deuxième intention, réunion consécutive. Je rappellerai adhésion suppurattue^ par opposition à ladhé* sion pseudo-membraneuse. Or, cette réunion consécutive a pour objet la formation d'un tissu nouveau qui remplit le vide que laissent entre elles les lèvres de la plaie, et qui, dans les plaies avec perte de substance, constitue une membrane, laquelle remplit, à Tégard des parties qu elle recouvre , les fonctions de tégument protecteur. Voici le résumé des phénomènes qui se passent pour arriver à ce résultat.
Supposons que les lèvres de la plaie soient dans de bonnes conditions d'organisation et de vitalité, et que le seul obstacle à Tadhésion pseudo-membraneuse soit le défaut de rapprochement et de coaptation (i).
Bien que les deux lèvres de la plaie ne soient pas en contact immédiat , le travail de Tinflammation adhésive n'en a pas moins lieu sur chacune de ces lèvres de la même manière que si elles étaient juxtaposées; mais la condition nécessaire de ladhésion, la juxtaposition, faisant défaut, Tinflammation suppurative succède à Tinilammation adliésive.Ce n est que vers le quatrième ou cinquième jour ((ue cette transformation de la sécrétion pseudomembraneuse en sécrétion purulente a lieu; de telle sorte
(i) J'ai dit ( p. 77) que dans le cas où les lèvres de la plaie sont dans de manvaises conditions d^organisation et de vitaliti^, par exemple, dans les plaies cuntuset , le travail de cicatrisation et d'adhésion ne commence que lorsque la solution de continuité est ramenée à Tëtat de plaie par instrument tranchant qui suppure.
JDBlTXlfeMB CLA8SB. BBS ADHÉSIONS. 321
que si 1 on opère le rapprochement avant le cinquième jour, ladhésion immédiate ou pseudo • membraneuse pourra encore avoir lieu .
En même temps que le pus , apparaissent sur toute la surfieice de la plaie des granulations rouges ({ui semblent bourgeonner de cette surface ; d où les noms de bourgeons charnus j bourgeons celluleux et vasculaires^ de caroncules^ qui ont été donnés par les anciens à cette production. La réunion de ces granulations constitue une membrane continue, rouge, éminemment vasculaire, saignant au plus léger contact, de la surface de laquelle suinte incessamment une plus ou moins grande quantité de pus. Et alors deux choses peuvent se passer relativement à radhé*sion.
1 o Si les deux moitiés de la surlace traumatique granulée et en suppuration sont mises en contact immédiat, et, bien entendu, si elles sont dans de bonnes conditions de vitalité, la réunion ou ladhésion des deux surfaces contiguës peut encore s'effectuer, presque avec la même rapidité qtie l'adhésion immédiate et par le même mécanisme : alors, en vertu de la toi que la tendance à ladhésion dans une plaie subsiste tout le temps que cette plaie n'est pas couverte d'une cicatrice, Tinflammation pseudo membraneuse s'empare des deux surfaces traumatiques suppurantes , de la même manière que dans la réunion immédiate elle s'empare des deux surfaces saignâmes : la fausse membrane s'organise et l'adhésion est opérée. Il suit de là que, dans toute réunion consécutive, l'inflammation pseudo-membraneuse succède à l'inflammation suppurative , de la même manière que Tinflammation suppurative a succédé à Tinflammation pseudo-membraneuse. Mais il y a cette différence entre l'adhésion consécutive et l'adhésion pri* mitive, que dans celle-ci, la cicatrice est linéaire et consiste dans une lamelle tellement ténue qu'elle a pu échapper aux observateurs , tandis que dans l'adhésion consécuUve,
228 AlfATOMIF. PATHOLOGIQUE CÉMÉRALE.
la coaptation est beaucoup moins parfeite et la cicatrice a une épaisseur beaucoup plus grande (i).
a* Si la surfoce traumatique suppurante et granulée esc abandonnée à elle-même , cette surface se rétrécit par Fattraction dans tous les sens qu exerce la membrane granuleuse sur la peau des parties voisines; et lorsque cette peau a prêté autant que possible, la surface traumatique , réduite alors à des diamètres qui ne sont que le tiers, le quart et quelquefois que la i o*, la 2o« partie de la sur&ce traumatique primitive , se recouvre d'une pellicule épîdermoïde qui s'accroit par zones successives delà circonférence vers le centre, qui procède quelquefois en même temps et par zones successives de la circonférence au centre et par points ou lies de cicatrisation du centre h la circonférence, et qui finit par recouvrir la totalité de la perte de substonce. Or, la cicatrice consiste dans un tissu cutnné nouveau, bien imparfait sans doute, car on n*y trouve ni réseau lymphatique ni pigment , ni papilles , ni follicules , mais supportant impunément le contact de Tair et des objets extérieurs, et remplissant essentiellement les fonctions d'organe protecteur par sa résistance plutôt que par sa sensibilité.
Bien (|ue les deux modes de cicatrisation consécutive que je viens d'exposer ne diffèrent pas essentiellement l'un de Fautre , il me parait cependant utile de les caractériser par deux dénominations distinctes : le nom d'adhésion suppurative par juxta-posilion me parait convenir au premier mode, le nom tVad/iésion consécutive par production cutanée me parait convenir nu deuxième. Je ferai remarquer que la cicatrisation, dans le deuxième mode comme dans le premier, n'a lieu que par la transformation de rinflammation suppurative en inflammation ndbésive , et
(i) Cett <U ceUe manière qu'a Heu l«i guérison des abcès après leur ouverture spontanée on ariificicile, pourvu que les paroit soient conli^ruëi.
que la pellicule mince dont se «ouvre une surface en suppuration n*est autre chose qu'une fausse membrane , conséquence de cette transformation.
J aurai occasion de remplir la lacune volontaire que je laisse dans lexposé du travail de la cicatrisation y en traitant des lésions phlegmasiques (i 5* classe) et des métamorphoses et productions organiques (ii* classe); cependant , je ne puis passer ici sous silence: i"* les propriétés principales des granulations traumatiques , a* la doctrine de la régénération des chairs.
Anatomiquement étudiées , les granulations traumatiques se présenteiît sous la forme de monticules inégaux , de consistance molle, d'une couleur rouge très pronoucce, saignant au plus léger frottement, et devenant quelquefois le siège d'hémorrbagies considérables. Une forte loupe démontre à leur surface un réseau capillaire à mailles extrénoement fines et serrées , que son aspect et l'analogie m'autorisent à considérer comme veineux. Les injections artérielles de même que les injections veineuses pleuvent à la surface de la plaie, mais ne remplissent pas les vaisseaux capillaires qui paraissent trop délicats pour pouvoir résister au choc de l'injection. On n'est pas plus heureux lorsqu'on cherche à injecter ces vaisseaux par un tube à injection lymphatique : si petite que soit la colomne de mercure y elle suffit pour lacérer les granulations (i).
Sous le point de vue de la physiologie pathologique, les granulations traumatiques sont pourvues de deux pro^ priétés du plus grand intérêt : lo de la faculté de se resserrer ou rétractilité; ao de la tendance à ladhésion.
i^ Là rétractilité des granulations traumatiques est cette force par laquelle ces granulations exercent sur la peau du voisinage une attraction telle que les plaies suppurantes
(i) De DoaTelIet ÎDJeclioot me paraissent devoir être pralt(|Mef avaiit de prononcer définili^ement sur toutes ces questions.
250 AfTATOMlK PATHOLOGIQOC GÉNÉBALB.
tendent sans cesse à se rétrécir dans tous les sens , force considérable qui renverse les paupières, dévie lesmembres, force contre laquelle est obligé de lutter le chirurgien dans un grand nombre de cas y et qui d autres fois, habilement dirigée , peut lui être d'un si grand secours. Cette force d*attraction des granulations trauroatiques qui déplace la peau en même temps qu elle met en jeu son extensibilité, subsiste tout le temps de leur existence, et ne s'éteint que lorsque la cicatrisation est consommée. Ses limites sont: i® le contact des bords de la plaie, lorsque le con* tact est possible; 2^ la limite de l'extensibilité de la peau ; son obstacle, c^est l'adhérence de la peau aux parties subjacentes, ce sont certaines attitudes des membres qui ne lui permettent ni de se déplacer, ni de s'étendre. Son intensité est en rapport avec le nombre de granulations ( i ). Il semble que chaque granulation soit un petit ressort, et on peut juger de Yetfet définitif qui doit résulter de cette multitude de petits ressorts agissant simultanément. Sa durée est celle de la plaie, elle s'éteint avec elle. Dnpuy tren et Delpech pensaient que la force d'attraction des granulations se continuait dans la cicatrice; c'est une erreur; les cicatrices ne tendent nullement à se resserrer; le diamètre dune cicatrice examiné au moment où elle vient de s'accomplir, n'est ni plus ni moins grand que celui d'une cicatrice qui a plusieurs années d'anciennelié, il n'y a qu'une circonstance dans laquelle cette rétraction de la cicatrice puisse avoir lieu , c'est celle de son inflammation; car le tissu des cicatrices étant fibreux, l'inflam-
(ij Comme exemple de la puissance de rétractilité des granulations, j'ai coutume de citer le cas d^one Jeune fille qui , à la suite d*une brûlure, pvésencait une adhérence du petit doigta la fiace externe delà lèvre inférÎMre renversée. Um bride semblable k la membrane de Taile d*une chauve-souris était étendue de la main, de Tavant-bras et du bras à 1# face •ot^neare du cou et à la partie inférieure de la face. Le dessin de cette jeune fille, que j*ai observée à l'Hôtel-Dieu , dans le service de Dupuytren, est dans les cabinets de la Faculté.
DKUXIÈUB CLASSE. DES ADHÉSIONS. 2St
madon de ce tissu a pour conséquence un épaississement, une rétraction^ une corrugation analogue à celle quelle détermine dans les tissus fibreux sains, dans les prolongements cutanés de Faponévrose palmaire , par exemple.
Les effets de cette force dattraction sont quelquefois si fNTodigieux, que Hunter avait imaginé pour les expliquer, indépendamment de la force contractile qu'il admettait dans les granulations, une force contractile peut*étre plus active encore , qui aurait son siège dans la portion de peau qui forme le pourtour de la plaie, force contractile qui resserrerait la plaie comme une bourse, si bien que les granulations seraient quelquefois étranglées : mais cette force n existe pas.
La force d'attraction des granulations pourrait bien n'être que le résultat de la tendance à l'adhésion de ces granulations , ainsi que nous allons le voir.
a® Tendance à radhésion des granulations tratanadques. Cette tendance à l'adhésion , de même que la tendance au resserrement, subsiste pendant toute la durée de la plaie, pourvu toutefois que la vitalité soit dans de bonnes conditions : c'est cette tendance à l'adhésion qui explique l'adhésion consécutive; ressource bien précieuse lorsc|u'on M'a pas pu obtenir l'adhésion primitive , et qui en a presque tous les avantages. Ainsi , lorsqu'à la suite de l'opémtion do bec-de-lièvre , les aiguilles ont déchiré les chairs , on ne doit pas désespérer de la réunion ; mais aussitôt que les granulations traumatiques sont bien développées , il fiiut rapprocher et maintenir dans une juxtaposition parfoita à l'aide de très longues bandelettes de diachylum, les deux lèvree de la plaie , et alors on obtient par ladhésion consécutive une réunion presque aussi exacte que par Tadhésion primitive (i).
(i) Seulement la cicatrice o'est pat linéaire; car elle résulte cle la juxta-position de quatre couches <I<j fausses membranes orç^aniscet , savoir : I* des deux fausses membranes qui ont servi à former les (^rairala-
232 ANATOMIE PATHOLOGIQUB GÉRÉAALE.
Celte tendance à Fadhésion des granulations traumatiques existe non seulement au sommet , mais encore sur toute rétendue de la surface de chaque granulation.
Ainsi, si les granulations se touchent parle sommet, par exemple , lorsqu'on oppose la moitié d'une surface traumatique granuleuse à l'autre moitié de la même surface trauma tique > il y a adliision consécutive par opposition. Si , au contraire, on rapproche fortement à l'aide de bandelettes agglutinatives les deux bords d'une plaie , de manière à ce que les granulations soient fortement serrées les uues contre les autres , on obtient une adhésion consécutive laté'ale. Je suis même fondé à admettre que c'est cette tendance à l'adhésion latérale des granulations voisines (ti^ndaitce qui se réalise incessamment), qui a pour conséquence l'attraction dans tous les sens de la peau qui avoisine la plaie et par conséquent son rétrécissement. D'après cette manière de voir, la force rétractile des granulationa.ne serait donc autre chose que le résultat de leur tendance à l'adhésion latérale.
Régénération des chairs. Les granulations traumatiques se présentent sous l'aspect de bourgeons, qui s'élèvent du foud des plaies avec perte de substance qu elles semblent . destinées à réparer; il est donc tout naturel que l'idée vague d'une sorte de reproduction des chairs enlevées se soit présentée aux premiers observateurs; d'où la doctrine de la régénération des chairs^ doctrine séduisante , fortifiée par l'autorité de vingt siècles , et qui a régné dans la science jusqu'à l'époque de l'Académie royale de chirurgie. L'erreur était d'autant plus facile qu'en même temps que le fond de la plaie semble se remplir, les bords tuméfiés dans les premiers temps s'efiacent peu à peu, se dégorgent et se mettent au niveau du fond. Du reste, sans se rendre un compte exact de cette régénération qu'on expli-
fions; a* des deux fausses membranes qui serveiil à radhésiota a|irès le rapprochement des bords de la plaie.
quait tantôt par un suc nourricier qui participait de la nature de chaque tissu , tantôt par une sorte de turgescence, de développement de ces tissus , on admettait que les parties régénérées présentaient tous les caractères de celles qui avaient été divisées : on disait que lorsqu'un muscle avait été divisé avec ou sans perte de substance, le tissu nouveau présentait le caractère musculaire ; lorsque c'était une glande, le tissu nouveau était glan* duleux; un tendon, le tissu nouveau était tendineux, etc.
Une pareille doctrine ne pouvait résister à une obser^ vation sérieuse de la marche des plaies dans leur cicatrisation , qui établit de la manière la plus positive que les parties qui ont été enlevées ou détruites manquent toujours; que les muscles divisés s'atrophient, se rétractent bien loin de s'allonger, qu'il en est de même de tous les tissus qui font partie de la surfieice d'une plaie, que la déperdition de substance ne se remplit pas àfundo sursùm^ comme le disait Boerhaave, mais d'une ^manière tout à &it opposée, c'est-à-dire par laffaissement des bords de la plaie. On sait avec quelle supériorité de dialectique cette doctrine de la régénération des chairs fut réfiitée dans le sein de l'Académie de chirurgie par Fabre, f|ui trouva cbns Louis et Pibrac de si puissants auxiliaires.
Cependant la doctrine de la régénération des chairs peut être soutenue à quelques égards, si on limite celte régénération à la production du tissu cellulaire et de ses dérivés, c'est-à-dire des tissus fibreux, cartilagineux et osseux. Je ferai toutefois remarquer que dans ce sens le root régénération est impropre , et doit être remplacé par celui de production; mais si l'on entend par régénération la production d'un tissu autre que le tissu cellulaire et ses dérivés, à savoir du tissu musculaire, du tissu glanduleux, du tissu nerveux, je m'élève de toutes mes forces contre cette proposition ; car aucun fait authentique ne démontre la moindre reproduction sous ce rapport. Ainsi,
robservation d'une langue amputée ou gangrenée (i) qui se serait reproduite, 1 observation plus célèbre encore de Jamiéson qui a trait à une prétendue régénération du gland et d'une partie du corps caverneux, doivent être rejetées comme des erreurs.
Toutes les cicatrices sont des productions celluleuses , fibreuses, cartilagineuses, osseuses, et rien autre chose. Leur identité , leur uniformité, quel que soit le tissu di* visé , établissent que tout le pouvoir régénérateur dans Téconomie se réduit à cette proportion. Dans l'adhésion immédiate, comme dans ladhésion consécutive, lobservateur ne découvre rien autre cliose qu'une fausse membrane qui s'organise. Les granulations traumatiques des plaies qui suppurent ne sont pas autre chose.
Non seulement les tissus divisés avec on sans perte de substance ne se régénèrent pas ; mais je soutiens que ces tissus divisés ne concourent nullement à la cicatrisation dont tout le mécanisme se réduit à l'organisation d une fausse membrane. Ainsi , l'artère divisée se retire et s obli* tère; la fibre musculaire se rétracte et se flétrit. Tous les tissus nerveux, fibreux , osseux, etc., restent inertes pour leur propre cicatrisation. Cest, je le répète, la fausse membrane organisable qui fait tous les frais de la réunion immédiate, comme aussi de la réunion consécutive, soit par juxtaposition , soit par production d'un tissu cutané nouveau.
Ne soyons donc pas étonnés que le travail de cicatrisation soit commun à tous les tissus, identique dans tous les tissus; qu'une coaptation parfaite des parties similaires ne soit pas indispensable , que la cicatrisation soit aussi parfaite au moins comme réunion, lorsque la peau ne ré-
(i) Il est probable qu'on a in^é la reproduction d« la langiM de la conservation de la faculté d'articuler les sont; or, d'autres faits ont appris qu'on pouvait parler avec une bnguc réduite k un petit moignon.
pond pas exactement à la peau, les muscles aux musclesy les tendons aux tendons; que la cicatrice d'un nerf divisé soit identique à celle d'un tendon , d*un muscle , d une glande.
Puisque le tissu des cicatrices n'est pas un tissu à part, mais bien un tissu fibreux accidentel , je ne vois pas de nécessité à la création d'un nom nouveau pour désigner le tissu des cicatrices. On connaît le succès qu a eu la dénomination de iis$u modulaire donnée au tissu des cicatrices par Delpech et les conséquences pratiques d'un haut inté* rét qu'il a déduites de Tétude approfondie de ce tissu. Fidèle au principe fondamental de toute nomenclature scientifique qui consiste à ne créer des noms nouveaux que pour exprimer des choses nouvelles, je crois ne devoir pas adopter cette dénomination.
Qu'on me permette de réfuter ici une opinion que je vois assez généralement adoptée , et qui, si elle était vraie, serait en opposition avec ce que je viens de dire sur la cicatrisation, et un argument redoutable en faveur de la i^égé nération des parties divisées ; je veux parler de la régénération des nerfs qu'on suppose s'efRectuer dans l'épaisseur des cicatrices. On cite à Tappui de cette hypothèse des faits d'anatomie et de physiologie pathologiques qui me paraissent erronés : sous le point de vue de l'anatomie pathologique, la cicatrice fibreuse qui établit la continuité entre le bout supérieur et le bout inférieur du nerf divisé, a été prise à tort pour du tissu nerveux ; car si Ton fait macérer dans l'acide nitrique étendu des nerfs ainsi cicatrisés, on voit que la fibre nerveuse n'a pris aucune port à la cicatrice qui est entièrement fibreuse comme le névrilème dont elle est d'ailleurs aussi distincte €|ue le derme cutané est distinct du derme du tissu cutané nouveau. Sous le point vue de la physiologie pathologique, on dit que des nerfs ayant été coupés, la sensibilité et la myotiiité des parties auxquelles les nerfs
235 AMATOMIE PATHOLOGIQUE •ÉMÉBALB.
se distribuent, d abord abolies, ont été recouvrées au boutd*un certain temps; je réponds que cela est impossible , que les parties sensibles et contractiles dont tous les nerfs de sentiment et de mouvement ont été divisés avec ou sans perte de substance, ont perdu à tout jamais leur sensibilité et leur myotilité, et je pourrais citer à Tappui des faits positifs. Non, lorsque le nerf facial a été coupé dans une opération chirurgicale , le mouvement ne revient pas dans les muscles de Texpression. Non, lorsque le nerf radial a été coupé au côté externe du bras , Tex* tension des doigts et de la main est impossible et le sera toujours. Un chien , auquel j avais coupé le grand nerf sciatique et que j'ui conservé pendant six mois, traînait la jambe de la même manière, et lappuyait sur le dos bientôt ulcéré des phalanges onguéales à la fin du sixième mois tout aussi bien qu'immédiatement après l'opération.
Toutes les fois que la fibre nerveuse a été coupée , le hiatus est infranchissable pour laction nerveuse comme pour la volonté. La continuité est une loi du système nerveux sous le rapport anatomique comme sous le rapport physiologique.
Il* GENRE.
Adhésions des solutions de contiouité des os.
Les os qui ont subi des solutions de continuité tendent à Tadhésion comme les parties molles. Leur consolidation s effectue par une espèce de virole, de gangue osseuse, qui réunit les fragments : ce moyen d'union des os porte le nom de cai. Ckimment se produit le cal? CSette production osseuse constitue-t-elle un phénomène à part, ou bien peut-elle rentrer dans la loi générale des adhésions? C*est cette question que Tanatomie pathologique est appelée à résoudre.
Avant Duhamel , il n*y avait pas de théorie relative au
cal (i) : aucune idée scientifique ne présidait à ]a manière de concevoir la consolidation des os. C'était un suc osseux concrescible , transsudant de Tos et des^ parties voisines et agglatinantt mastiquant les fragments par une espèce de soudure : quelques uns admettaient que ce suc osseux n'était autre chose que le sang épanché entre les fragments; d autres admettaient vaguement un allongement et une réunion des fibres osseuses , à peu près comme ils avaient supposé rallongement des parties molles pour la cicatrisation. Mais c'était là une manière grossière de se rendre compte des laits , plutôt qu une théorie proprement dite.
Duhamel, profitant de la découverte de la coloration rouge des os chez les animaux par Tusage de la garance « établit dans une série de huit mémoires publiés parmi ceux de l'Académie royale des sciences , et dont le premier date de 1739, que le cal était produit par Tossification du périoste externe, et que le périoste interne y concourait quelquefois. Il admit^ en outre , comme conséquence de ses expériences que le périoste est Forgane formateur des os (a).
(1) La doctrine du cal touclie à la fois, et ^ la grande question de la formation et du développement des os , et à la grande qaetfion de Fadhesion, de la cicatrisation de« soloiions de continuité en général. Duhamel, dans ses rrckerches , n'avait d'autre but que d'étudier le dcveloppement des os, comparatiTement à raccroissrmenl des arbres. Deai voies se présentaient à lui pour cet objet : ou bien suivre sur des embryons les progrès de Tossification normale, on bien déterminer des ossifications acci* dentelles en fracturant les os, et appliquer à l'osiéogénie les notions acquises sar la formation du cal.- Cest cette dernière route que Duhamel a suivie,
(a) Dans une lettre qu'il écrivit à Ch. Bonnet en 17^7, et qui est consi* gnëedansl«/otima/^«m^ileeiR« de la même année, Duhamel déclare qa*il ne croit pas que toutes les lamelles périosliques soient également propres à s*ossificr, et que bien que le périoste puisse s'ossifier dans toute son épaisseur, à la manière d'une artère, d*un lendoHt de la plèvre, il poomit se faire qn il y eût dans le périoste des lames destinées è s'ossifier et d'antres lames destinées à rester périoMe.
258 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉBAUB.
Les travaux de Duhamel fixèrent Fattention de tous les savants et surtout des hommes de lart. Un grand nombre se déclarèrent pour cette doctrine. Hunaud, Daubentmiy Lassone, Monro^Fougeroux, la soutinrentavecchalenr^œ dernier surtout, qui publia en 1760 deuxmémoires destinés à combattre une à une les objections des plus célèbres antagonistes de cette opinion (i).
Bien qu'imbu des doctrines de Boerhaave (a) et d^Albinus (3) dont il avait été le disciple, Ualler fut un instant ébranlé dans sa manière de voir par les expériences et Tautorité de Duhamel. Il aurait probablement passé condamnation sur la faculté quaurait eue le périoste de former le cal , mais toute sa physiologie se révoltait à ridée que le périoste peut former des os. Comment concevoir, disait-il, que Tos pierreux ait été produit par la dure-mère qui lui sert de périoste; que la membrane périostique du labyrinthe ait servi de moule aux canaux demi-circulaires et au limaçon ? autant vaudrait dire que le cerveau et le cervelet sont des produits de la pie*mère, les testicules le produit de la tunique albuginée.
Par ces motifs, Haller entreprit une séiie d'expériences sur le cal, et, ne pouvant les suivre par lui-même, il en diargea Detbleef, l'un de ses pix)secteurs, qui en a publié les résultats dans sa dissertation inaugurale (4).
(1) Morgagnt paraît avoir adopté l'opiDion de Oabamel. Il dit {EpisL LVI, 39) : <c Explicat vit experientissimus ^ non ut aiii, ab «Sfif fibris se producentibus ^ aut ab osseo qui ab hig quidem fibris distilUt^ tttcco; aut ab effuso et adhœrente fraotis ouibus sanguine sed juxt» pro~ prias observationes ex intumescente et crassiore facto €td fracturas exiemo internove periosteo ^ laminasque suas in carlilagineam primum^ deimde m osseamfirmitudinem mutante. Plus bas, il dit que, d*après les expériences de Dahamel , la formation du cal parait devoir être rapportée an pé« rioste. Bxperiosteo callus videtur repetendus,
(3) Boerhaave, Prœlect. in instit, rei med.^ n. 4?^ (3j Albinus. Icônes ossium foetus^ p. i5o.
(4) Dissertatio ossium calii generationem et calii natufom perfraeta in animalibusrubiœ radiée pastis ossa demonstatrum exhibens. Gofling., 1753.
i>£UXIÈM£ CLASSE. DES ADHÉSIONS. 2&9
De ces expériences , qui soot très nombreuses, Haller conclut : « i^ que le cal est formé par un suc gélatioeux qui suinte des extrémités deTos, et surtout de la moelle, et qui s'épaissit tou( autour des fragments ; a^ que ce suc s'épaissit par degrés et devient une gelée tremblante, qu'il passe par divers degrés de consistance jusque ce qu il devienne cartilagineux; y qu'il se forme dans ce cartilage comme dans 1 ossification naturelledes noyaux osseux qui grandissent, se réunisseot et effacent peu à peu la substance cartilagineuse ; 4^ que le cal tout à fait formé est un véritable os spongieux , comme celui des extrémités des os longs : avec le temps , ce cal devient plus compacte : les deux bouts de Tos contribuent presque également à sa formation ; 5^ que le périoste na aucune part à la réunion des os et qu'il ne fait pas partie du cal qui s est répandu à sa surface extérieure dans quelques expé-^ riences; qu'il n est pas attaché au cal , qu'il ne précède pas la formation du cal , mais qu il la suit et qu'il ne renaît que lorsque le cal est avancé; 6° qu'il naît dans le cal des vaisseaux qui se comportent absolument comme dans l'ossification naturelle. »
A ces deux théories sur le cal qui s'excluent réciproquement , a succédé une troisième théorie qu'on peut appeler analogique , parce qu'elle est fondée sur l'analogie que Ion a cru trouver enti*e la cicatrisation des parties dures et celle des parties molles, d'après laquelle les bouts des fragments seraient les moyens de leur propre consolidation. Cette doctrine, indiquée par Bordenave, a été plus explicitement formulée par Troja (i), dont les expérieuces sur le cal sont moins connues que celles sur la régénération des os , et qui admet que ï union des os s effectue par le mime mécanisme que la cicatrisation des os amputés , que des gra* nulations^ d abord, puis des fibres charnues et gélatineuses
(1) Denovcrwn onium^ in integrU aut majcimts, 06 morbos , de per^ «lilîofitltif, fêfftmemttome experimémim^ Paris , 177S, ki-ia.
2&0 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
riiabUssent la continuité^ et qui rejette éf ailleurs toute partior pation du périoste. Scarpa {De peniiiort ossium siruciurâ^ 1799) admet que les bouts des os fracturés se ramollissent d^abord, puis se recouvrent dtune substance rouge que Celse appelle caroncules; que ces caroncules saUongent plus ou moins entre les fragments ^ affectent des formes différentes suivant la position respective de ces deux fragments et se pé* nètrent peu à peu de molécules terreuses qui lui font acquérir une consistance osseuse. Du reste, Scarpa rejette comme Troja toute participation du périoste à la formation du cal, et accorde au cal la même texture qu'aux os. Bicbat, uniquement fondé sur Tanalogie, admet pour la fiDrmation du cal , comme pour la cicatrisation des plaies , des bourgeons charnus qui se développent sur les bouts des fragments , qui s'unissent et se transforment en cartilage d'abord, puis en os. Il rejette également toute ossification du périoste.
Voilà bien les trois théories mères proposées pour la consolidation des os dans les fractures : i^ la théorie de l'ossification du périoste ; a° la théorie du suc osseux versé autour et dans l'intervalle des fragments, sans aucune particifmtion dû périoste; 3^ la théorie analogique d'après laquelle les bouts des fragments seraient les agents de leur propre consolidation , par un travail tout à fait semblable à celui qui préside à la réunion des plaies.
Tel était l'état de la science, lorsqu'en 1812, Dupuytren proposa une théorie mixte qui conciliait la théorie de Duhamel avec celle de Bichat : appuyé non sur des expériences , mais sur quelques faits d anatomie pathologique , et plus particulièrement sur des faits cliniques ; ayant observé : 1^ qu'il se forme, dans les premiers temps de la consolidation des fractures, une virole osseuse qui entoure les fragments; a^ qu'au bout d'un temps plus ou moins long cette virole osseuse disparaît et que sa disparition coïncide avec une solidité beaucoup plus grande du cal;
Dopuytren posa en principe qu'il existait deux temps ou périodes dans la consolidation des fractures ; que dans un premier temps la consolidation s'effectuait au moyen de Tossification du périoste, d'où la virole os.'teuse, et il donna au cal de cette première période le nom de cal provhoire ; que dans un second temps , la consolidation s'effectuait aux dépens des bouts des fragments eux-mêmes en même temps que le cal provisoire était absorbé, et il donna au cal de cette deuxième période le nom de cal définitif {i).
Cette doctrine conciliatrice semblait rendre compte de tous les laits, et répondait d'ailleurs à tous les besoins de la pratique. Elle nous montrait, d'une part, dans un pi*e* mier temps , un cal volumineux , spongieux , extérieur aux fragments, susceptible de céder à des violences extérieures, de se déformer sous le poids du corps dans les membres inférieurs , mais en revanche susceptible d'être redressé, réformé dans les cas de consolidation vicieuse; d'une autre part* dans un second temps , un cal réduit i un volume beaucoup moins considérable, intermédiaira aux firagments , compacte , résistant aux violences extérieures bien plus efficacement que les parties qui i'avoi* sinent.
Cette doctrine si satisfaisante, si éminemment pratique,
(i) Les connlosioiis da mémoire deBordena^e {Acad. roy, des fciences^ séances des ii mars et 3i mai 1757) sont remarquables par la ressembbnce qu'eHes ont avec les idées de Dupuytren , qui certes ne les y avait pas pnisëet. «Le cal peat paraître sous différentes formes, suivant le.
• tenps on les circonstances dans lesquelles on le considère. Dons les
• premiers temps, il parait (^élatineui , et n*e«t point solide. Le périoste 9 épatai semble timstrument de la réunion. Lorsque rouwa({e de la na- » titre est plus avanctf, le cal parait solide; le périoste n'e»c pas plat
• ftdhérant à TendroiC du cal qae daas le reste de l'os. L'os semble réuni m par lui-même^ et olors, suivant que le cal est plus ou motus anoien, » tantôt il paraît spon^us et poreux; qaelqueft>is, ches les jeunes sa*
• jets, i7 s'effaee pour miisî dire «vec le iemps et se confimd tnee la su^
• stûnee de tùs. •
942 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉtCÉBALE.
avait été suggérée par rinduoiion bien plus qut par fëtude de ranatomie pathologique du cal à ses diverses périodes ; il lui manquait une démoDstration directe^ et c'est dans le but de vérifier par les faits et par lexpérimentation les inductions de l'observation clinique que j'entrepris, en 181 4 et 181 5^ une série d expériences, dont les résultats ont été consignés dans ma thèse et reproduits dans mon premier ouvrage ( 1 ) , et que tous les faits que j ai recueillis depuis sont venus confirmer : ces résultats qui constituent , si Ton veut , une théorie , peuvent être formulés ainsi qu'il suit : le cal esi formipar fosiificaiion de toutes les parties molles ladites tfui entourent les fragments y périoste , tissu cellulaire f muscles ^ tentions, aponévroses ^ etc, ; les bouts des fragments sont complètement étrangers à leur propre eonsoUdatitni à toutes les époques de la formation du caL II ny a pas deux cals , l'un provisoire et Vauit*e définitif, mais un * seul et même cal y spongieux et volumineux dans la première période , compacte et réduit dans la deuxième.
Voici par quelle série de faits j'ai été conduit à oe résuL tat qui m'est entièrement personnel (a).
La première idée de la formation du cal par le concours de toutes les parties molles lacérées qui cntoui^ent les ' fragments m'a été suggérée par le lait suivant que j'ai observé à rUétd^ENeu , au commencement de 1 8 1 4 « sur un jeune homme de vingt ans, affecté d'une fracture du fémur, qui mourut d une fièvre adynamique le vingtième jour de la fracture, La fracture, qui était extrêmement
(1) Sisaiâur ramatêmie pmtholo^i^uê^ 1S16, t. I , p. 48, et t. U, p. 39.
{%) On ma permettra da reTendiqnar en ma favear ce pramier fruit de net trevanx. Dupayurew , auqoel je fit part dea rëtnllata aaxqaelt j*ëtaif panrenn,ne pouvait pat y eroire. Jamais, ^ue je aacke» il ne te lea est allit» huèê* La tlMorie de Dupnytren te réduit k ceci 2 il y a deux calt , uo eu/ promtoin produit par loaiification du pértoate,et un emt définitif proàitil par un travail qui ae patte dant let boutt des hn^jnemu, C*ett par erreur iptf platieuve due flènt de IKiptiyifeu hri obi atailNié antre diote t|ne cela.
oblique, avait eu lieu un peu au-dessous du grand trochaiïter ; les Fragments avaient subi un déplacement con* sidérable suivant leur longueur, de telle manière que le fragment inférieur, situé derrière le fragment supérieur, débordait en haut d'un demi-pouce le niveau du grand trochanter. Le cal , qui était extrêmement volumineux et déjà osseux, permettait néanmoins une assez grande mobilité entre les fragments. Ce qui s'explique par Tétat du tissu osseux de nouvelle formation , qui était très spongieux, très vasculaire, qui cédait sous la moindre pression et qui se coupait avec la plus grande facilité. Je voulus séparer le fémur des parties molles qui renvironnaienf pour étudier plus en détail la disposition des parties; mais je m'aperçus qu'il y avait à la surface du cal des lames imbriquées qui se continuaient avec divers plans muscu* laires, et entre lesquelles se prolongeaient d'autres lames de fibres charnues. La continuité des fibres charnues avec les lamelles osseuses était manifeste. Bien évidemment le périoste seul ne pouvait pas constituer cet énorme cal et ces prolongements lamelleux. D'ailleurs , on voyait en bas une traînée plus considérable , stalactifbrme , ayant deux ou trois pouces de longueur, qui s'enfonçait dans l'épaisseui^ d'un musde triceps et qui était séparé du périoste par une grande épaisseur de fibres musculaires.
Ayant scié perpendiculairement le fSémur, de manière à diviser le cal en deux moitiés égales, je vis facilement les rapports des fragments et du cal dune part; du ail et du périoste , d'une autre part Or, chaque moitié du cal constituait un demi-cylindre dont les couches les plus profondes seules se continuaient avec le périoste. Ayant ensuite incisé circulairement le péiioste du fémur, à quatre pouces au-dessous du cal , je le décollai avec le manche d'un scalpel, en procédant de bas en haut; de cttle manière, à Yaide d^une force médiocre, il me fut
2UU AKATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÊHALE.
facile d'enlever le cal en entier avec le périoste , et voici ce que j observai : i* Du côté des fragments, une couche osseuse très mince, spongieuse, qui les revêtait; les bouts de la cavité de ces fragments contenaient également un peu de tissu spongieux de nouvelle formation ; du reste , ils navaient en aucune manière participé au travail de consolidation, et, la petite couche de tissu spongieux enlevée par laction de racler , on eût dit que la fracture ve* nait d*avoir lieu ; 2^ du côté du cal il y avait dans le demicylindre formé par chacune de ses moitiés , deux parties distinctes , Tune profonde , l'autre superficielle ; la pro* fonde était parfaitement distincte, par la direction longitudinale de ses fibres, de la superficielle; cette partie profonde , qui constituait une couche d'un tiers de ligne ou d'une demi-ligne d'épaisseur, était évidemment formée aux dépens du périoste auquel elle faisait suite. Quanta la partie superficielle, elle différait essentiellement de la . précédente par sa forme lamelleuse : les lamelles constituaient des plans obliques, superposés; situées dans la direction des plans musculaires au milieu desquels elles étaient placées , elles se continuaient manifestement avec eux. Il était évident (]ue cette partie lamelleuse du cal était Complètement étrangère au périoste, et qu'elle appartenait aux couches muscidaires environnantes au milieu desquelles elle se prolongeait.
Mais ces lamelles osseuses étaient-elles formées aux dépens des fibres musculaires elles-mêmes? La continuité entre les lamelles osseuses et les plans musculaires semblait l'indiquer; cependant conune la transition entre le tissu osseux et le tissu musculaire était brusque, je ne pouvais craire à cette transformation complète et sans intermédiaire de la fibre musculaire en fibre osseuse; et mesurant en quelque sorte la puissance de la nature à celle de mon imelligcnce, j'aimais mieux croire ù l'ossification du tissu fibreux, et je me disais que peut-éti*e le cal était
constitué non seulement par le périoste , mais encore par tous les tissus fibreux qui entourent une fracture.
Ainsi éloigné de la vérité par le raisonnement, je compris que, dans Timpossibilité d'observer sur Tbomme un assez grand nombre de ftiits pour suivre la filiation des phénomènes, il était nécessaire d'avoir recours à lanatomie pathologique expérimentale, afin de pouvoir suivre le cal dans toutes ses périodes, depuis le premier moment de son apparition jusqu'à son développement complet : mais ce qui importait par-dessus toutes choses, c était la détermination de ce qui se passe dans les premières périodes; car, une fois l'ossification consommée, il eût été bien difficile de déterminer aux dépens de quelles parties le tissu osseux nouveau avait été formé. Les lapins, les chiens, les pigeons , ont été les sujets de mes expériences; j'avais à étudier dans la production du cnl : i^ les fragments osseux; 2® le périoste; 3^ les tissus ambiants; et cette étude devait être suivie depuis le moment où la fracture venait d avoir lieu jusqu'au moment où la con* solidation était opérée, et même jusqu'au moment où le cal était tellement confondu avec les fragments, qu'il était impossible de les distinguer l'un de l'autre. Voici brièvement les résultats de ces expériences. Les détails en se* raient ici déplocé^ ( 1 ).
Que nous [présente une fracture (voyez Solut'ons de continuité , art. Fractures ) ? des fragments anguleux , souvent des es(|uilles ; le périoste lacéré , à quelques exceptions près, sur tou e la circonférence de l'os, souvent décollé dans une plus ou moins grande étendue; les parties molles déchirées dans une épaisseur plus ou moins considérable; du sang épanché.
Que se passe-t-il ? Examinons d'abord les faits d'anato-
(1) J*ai encore plusieurs cahiers où sont consignées ces expériences. Les fractures sur les pigeons ont été observées de trois heures en trois heures pendant les dnq ou six premiers joan de la fractare.
346 AMATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
mie pathologique observables sur le vivant. L anatomie pathologique du cad\ivre nous permettra ensuite d'inter* préier tous les faits et d'en déduire des conséquences thérapeutiques.
I * Faits appréciables sur le vivant, ou caractères cliniques. Rappelons ici (voy. Solutions de continuité^ art. Fractures), que toute fracture « et même la plus simple, se compose de deux éléments bien distincts : i® de la solution de continuité des os ; a^ d*nne contusion plus ou moins considérable des parties molles. Or, on peut admettre quatre temps ou périodes dans la marche de la consolidation d une fracture.
Premier temps. Un premier temps que nous pouvons considérer comme la période d'incubation ^ quant aux parties dures , est principalement affecté à la guérison de la contusion des parties molles. Il est caractérisé par une tuméfaction considérable et diffuse du membre, au point que lappareil qui ne causait aucune gène le premier jour produit assez souvent, le deuxième, le quatrième, le cinquième jour, une constriction très foite quelquefois suivie d'accidents plus ou moins graves : le lieu précis de la fracture, qui est en général facile à déterminer le premier jour, devieut impossible à reconnaître les jours suivants. Des ecchymoses apparaissent au voisinage de la fracture, . et quelquefois dans toute la longueur du membre. Ce temps dure dix jours environ chez Thomme.
Deuxième temps. Dsms le deuxième temps , la tuméfaction, diffuse jusque là, se circonscrit autour des fragments. Le lieu de la fracture apparaît alors parfaitement : il est caractériFé par une induration sphéroïdale ou ovoïde d'un volume considérable, (|ui est en raison directe du dépla« cernent des fragments. Ce temps, qui constitue la période de la fofmaiion du cal, dure du dixième au vingtième jour environ. Les fragments sont maintenus, mais d'une manière bien peu solide , en aorte que le moiodrt mouve*
OBUIIÈME CLàSSE. DIS ADHÉtlOMi. 3t1
ment , la moindre attitude vicieuse pourrait opérer un déplacement.
Troùiéme temp». Dans un troisième temps, Tinduration sphéroïdale ou ovdide diminue beaucoup de volume en même temps qu'elle augmente de consistance , et à la fin de cette période le cal acquiert asses de consistance pour maintenir solidement les fragments et supporter le pcâds du membre 9 mais point assez pour supporter encore le poids du corps (s'il s*agit d*un membre inférieur). Cette période, qui dure du vingtième au quarantième jouri est la période de la solidification du cal. 8i le poids de tout le corps était confié à un membre inférieur ainsi consolidé , il y aurait chevauchement ou courbure. Si une violence extérieure suffisante pour produire une solution de conti* nuité était dirigée contre le membre, ce serait aux dépens du cal que s effectuerait la firacture.
Quatrième temps. Dans un quatrième temps, le cal re* vient encore sur lui«méme, se condense, et devient telle* ment solide quM résiste plus ibi^tement aux violences extérieures ({ue les autres points de la continuité de los. Cette période peut être appelée période de la condensation du cal.
Que se passe^t-il? L anatomie pathologique du cadavre va nous rapprendre.
a* Faits appréciables par le secours de la dissection.
Premier temps. — Période ({incubation. Les dix pre* miers jours qui suivent la fracture décident de Tétat des parties molles. C'est dans cette première période que le sang se résorbe,que la question si grave de la suppuration, de la gangrène des parties molles ou de leur udhcTsion , de leur restauration, est résolue. Lanatomie pathologique, qui nous a déjà révélé ( voyex Fractures) l'état des parties molles et dures itiimédiutement après la production de la fracture, nous permet de constater les états successils à traveni lesquels passent les parties molles : elle nous
2&8 AMATOMIE PATHOLOGIQUE GéNÉAALE.
roonCre Tœdème sous -cutané et sous-aponévrotique, le sang épanché et sa dissémination successive dans les mailles du tissu cellulaire , Fétat des fragments qui ne présentent encore pendant cette première période aucune trace de travail consoliduteur, et. dans les cas où la contusion des parties molles a été trop considéraUe pour qu'elles puissent concourir à leur propre restauration ou à celle des os, les suppurations, les gangrènes.
Deuxième temps. — Le deuxième temps, qui est la période déformation du cai^ est le plus important à étudier, parce que c'est à cette période qu'il est permis de déterminer quelles sont les parties qui concourent à cette formation* Sous le point de vue de lanatomie pathologique, cest la période cartilagineuse du cal. Ou dixième au quinzième jour, chez rhomiue, toutes les parties molles qui entourent les fragments ou plus exactement qui sont en contact avec eux durcissent et subissent la transformation cartilagineuse, et, par ce durcissement, s'isolent des parties envi* ronmmtes : ce cal cartilagineux engaine les fragments comme une espèce de moule, dont il peut être séparé avec la plus grande facilité. D'une autre part, le bout des frag* nients est rempli par un tani|)on cartilagineux. A cette période, du phosphate calcairacst déjà sécrété; on trouve quelques grains osseux disséminés à la surface de 1 os , quelquefois même constituant une couche mince continue. Ces grains osseux se trouvent surtout aux limites du décollement du périoste, sous le périoste lui* même; on en voit presque constamment dans le canal médullaire. Dans mes expériences sur les pigeons , j'ai quelquefois trouve des gi^nulations osseuses au bout de vin^-quati*e heures. Il résulte de ce fait, rapproché d autres faits d'ossification accidentelle, que l'état cartilagineux n'est pas un intermédiaire nécessaire pour arriver à 1 état osseux»
Arrêtons-nous un instant sur ce cal cariilagiaenx : il est
DEUXIÈME CLASSE. DES ADHÉSiONd. 2A9
bien évidemment formé, aux dépens de toutes les parties molles lacérées et plus particulièrement des muscles qui entourent les fragments osseux. Les limites de la transformotion cartilagineuse sont celles de ta lacération des parties molles. La sphère d'acnvîié du cal est eu raison directe de cette lacération et du déplacement; cependant si le déplacement est assez considérable pour que les fragments ne soient pas en communication suffisante Tunavec lautre, il s'organise autour de chacun d euxun foyer distinct de cartilaginificatiou etd*ossi6ciition : cesdeux foyers étant aloi*8 indépendants l'un delautreyiln y apassoudure.Si»au con« traire , le déplacement est très peu considérable, si même ce déplacement est nui y le périoste seul étant lacéré» le cal cartilagineux , et par conséquent le cal Qsseux est exclusivement formé par le périoste (ex. : fracture des céi^Sf du crâne; certaines fractures du péroné, le tibia étant intact, ou du tibia, avec intégrité du péroné). J admets donc avec M. Floui*ens, qui vient de réhabiliter dans toute sa pureté la doctrine de Duhamel dans un travail des plus intéressants ( i ), que le cal se forme dans le périoste; mais je ne saurais admettre avec le célèbi*e académicien cette proposition , que le cal se Jbrme exclusivement dans te périoste j que pour les cas excessivement rares où les fractures ne sont accompagnées d*aucun déplacement ; dans tous les autres cas, le cal est forme pnr le concours de toutes les painies lacérées qui entourent les fragments. Pourquoi cette transformation cartilagineuse et osseuse des parties molles qui entourent les fragments? Pourquoi ces mêmes parties molles qui , eu Tabsencc de la fracture, se seraient réunies à Taide d'une cicatrice fibreuse, se réunissent-elles au moyen d'un tissu cartilagineux d'abord , puis osseux? La présence des fragments osseux a*t-elle donc la puissance de communiquer aux parties molles qui
(i) Théorie expérimentât^ de ta formation des os^ Taris, 18479 111*8,
3 SA AMATOlilB PATHOU)6i(^0£ 6ÉMÉAALE.
les entoarent immédiatement la propriété de passer à l'état osseux? La nature médicatrioe des anciens y raoimisme de Stahl, qui rapportaient à un principe intelligent tous les phénomènes morbides des corps vivants, auraient -ils pu invotjuer un plus puissant argument en leur faveur?
La cartilaginification du cal ne s'opère pas successivement, mais simultanément, dans tous les tissus qui doivent y participer, périoste, muscles, tendons , tissu cellulaire. Il n'y a pas de points de cartilaginification dans .révolution du cal , pas plus que nous n*y trouvons de points d'ossification.!^ virole cartilagineuse repi^ésente exactement, par sa forme et son volume, la forme et le volume de la virole osseuse qui va la remplacer. Elle est régulière, ovoïde, lors(|neles fragments sont situés bout à bout; irrégiiliére, lorsqu'ils chevauchent l'un sur l'autre. lia virole cartilagineuse est homogène, et, chose bien remarquable, la transformation des muscles en cartilage est bien plus ra* pide que celte des tendons ou des aponévroses , et même du périoste. La fibre musculaire se continue manifestement avec le cal cartilagineux ; mais la transition est brusque, il n'y a pas d'état intermédiaire; on dirait d'un muscle qui s'insère sur un cartilage.
C'est surtout à la période de la cartilaginification du cal qu'il est facile de réfuter la théorie de Hunter, qui expliquait la consolidation des fractures par l'organisation du sang épanché, théorie qui a été reproduite dans ces derniei*s temps |)ar Howship,et de démontrer que dans la cicatrisation des os, comme dans celle des parties molles, le sang est obstacle , et jamais moyen. Je suis même fondé à admettre que certains cas de non-consolidation ou de consolidation relardée reconnaissaient pour cause un épanchement de sang trop considérable qui baignait les fragments. I^e sang, qui donne la vie h tous les oi*gane8, la perd sans retour lorsqu'il est épanché hors de ses réservoirs, ou même lorsque, encore contenu dans ses réservoirs.
il s'y est coagulé : ii devient alors uo corps étranger qui n est pas plus susceptible d'organisation que le pus.
Que deviennent les fragments osseux pendant toute la période de cartilagiiiification du cal? Ils sont complète* meut inertes; et lorsqu'ils sont séparés de la virole cartî* lagineuse qui les entoure, ils sont dans le même état où ils se trouvaient immédiatement après la fracture.
Troisième temps, -^ Période (t ossification du caL Cette période comprend Tintervalle qui sépare le quinzième du \'ingt- cinquième jour. Nous venons de voir que, dès les premiers jours , des grains osseux se sont manifestés à la sur&ce des fragments et dans la cavité médullaire. L'affinité du périoste (i) et de la membrane médullaire pour la sécrétion osseuse est telle , que celte sécrétion se fait pour ainsi dire d'emblée, tandis que les autres tissus» le tissu musculaire en particulier, ont besoin de passer par Tétat cartilagineux.
Le passage du cal cartilagineux à Tétat osseux ne procède nullement par points oucentresd'os6i6cation,comme dans le développement régulier des os du squelette ; les grains osseux qui se manifestent çà et là dans 1 épaisseur
(i) Dans plusieurs eipériencos que j'ni faites à ce sujet sur le périoste, j*ai vu c]tt*il suffisait de décoller cette membrane sur un animal vÎTant pour que ta sécrétion calcaire s'établit autour de l'os, surtout aui limites dn décollement du périoste , et eela diins l'espace de trois oo quatre jonrt. Celle esp^rîenre, qui montre que la sécrétion calcaire se fait au* dessous du périoste , établit que pour devenir osseuse la lymphe plastique ou ossifiable o*a pas besoin d*étre déposée dans un parenchyme : elle est donc en faveur de Topinion de Haller et de Deihleef. L'erreur de Haller me pandt donc eonsinter, non dans l'admissioa d'un suc ({élatineas oscifiable , dont TesisteDre entre implicitement oo eiplidteaent dans toute théorie sur l'ossification , mais dans cette idée que le cal est formé par ce suc épanché. Qu*un peu de suc ossifiable épanché autour des fragments, concourt à la consolidation, cela est probable, mais kcal est essentiel lemcnt formé par la lymphe plastique essifiable mfiltféê dans ie p^rioaia , le tissu ceHulaiiei le lisan mutoulairt, as ou fl»Qt dbna tous les tissus lacérés qui entourent les fragments.
252 ANATOMIE PATHOLOGIQUi: GÉNÉRALE.
du cal cartilagineax ne sont pas de véritables points d*ossification. Une fois que les premiers points osseux ont paru, le reste du cartilage est bientôt envahi ; et en quelques jours, du quinzième au vingtième chez quelques sujets jeunes, du vingtième au vingt-cinquième chez le plus grand nombre, Tossification est terminée ; la virole osseuse a remplacé la virole cartilagineuse. Cette virole osseuse est mamelonnée, quelquefois lamelleuse, toujours percée de tn)us, sillonnée à la surface, creusée dans son épaisseur de canaux vasculaires, qui communiquent les uns avec les autres, pénétrés d*un sang qui suinte par une pression légère. Il y a identité parfaite entre le tissu osseux du fœtus et le tissu du cal. C'est un véritable corps érectile à parois osseuses, ainsi que le démontre de la manière la plus manifeste Fiujection de ce tissu , et son étude, soit à Tœil nu, soit à la loupe : le tampon obturateur du cylindre de chaque fragment est entièrement osseux.
Une fois constitué, le cal osseux suffit pour maintenir en rapport les fhigments ; le membre fracturé pour* rait à la rigueur se passer d'appareil; mais il s'en faut bien que le cal, extrêmement spongieux, encore mou et en quelque sorte ductile , puisse résister soit à une mauvaise attitude du membre, soit à une violence extérieure. Si Ton imprime aux deux fragments de la fracture des mouvements en sens inverse, il est facile de voir que ces fragments jouissent d'une certaine mobilité. A cette époque, si l'on (ait macérer l'os fracturé, le cal ne tarde pas à se séparer entièrement ou presque entièrement de l'os ; et si à l'aide d'une rugine on enlève la couche osseuse de nou« veile formation qui a pu rester adhérente aux fragments, on verra que les os n'ont subi par eux-mêmes aucun travail , que le cal ne tient pas aux os, qu'il ne procède pas des os; il est même probable qu'à cette époque il n'y a aucune communication entre les moyens de nutrition des os et les moyens de nutrition du cal.
A la même époque, le cal peut permettre aux fragments de se coudera angle plus ou moins obtus; il peut même permettre le chevauchement des os.
Quatrième temps. — Période de consolidation , de condeu' sation du cal. Tout le temps qui s*écoule depuis le moment où Tossification du cal est terminée, c'est-à-dire du vingt* cinquième jour jusquau quarantième ou cinquantième, époque ordinaire de la levée de lappareil , ce temps, disje , est employé à la condensation du cal, qui devient de moins en moins spongieux, de moins en moins vasculaire, et qui diminue notablement de volume en même temps quil devient plus. compacte. Or, le travail d'ossification ne se fait pas avec la même rapidité chez tous les indivi* dus : Tàge, la constitution , les conditions dans lesquelles se trouve la fracture , le traitement , sont des éléments qui doivent nécessairement exercer une grande influence sur la consolidation; on conçoit donc que la durée du traitement nest pas toujours la mesure du degré de solidité du cal ; on conçoit aussi que lappareil doive être maintenu pendant un temps plus long pour une frac* turedes membres inférieurs que pour une fracture des membres supérieurs, à cause des usages différents de ces membres. Je me rappellerai toujours un jeune boucher, affecté d'une fracture de jambe des pins simples, qui , au sortir de lappareil, présentait la consolidation la plus régulière ; c'était le quarante - cinquième jour : on lui permit de se lever. Plein de courage, il appuie le plus possible sur la jambe fracturée ; mais le cal cède, les os chevauchent et forment un coude qui ne disparut jamais, bien que le membre ait été maintenu de nouveau dans l'appareil des fractures de jambe pendant un mois et demi environ»
Au quarantième, cinquantième, soixantième jour, bien que le tissu du cal ait acquis une certaine compacité, on peut encore distinguer le lissu du cal du tissu des os. Si,
25ft aNatomiè pathologique géhérale.
à cette époque» on enlève le cal de manière & dépouiller complètement les fragments de Tespèce de gangue osseuse qui les revêt; si Ton rugine les fragments, on verra avec étonnement (et c*est là le seniiment que j'ai éprouvé) les fragments osseux dans le même état qu'au moment où la fracture vient d*étre produite, avec leurs angles, leurs inégalités, et leurs esquilles ; et celte disposition des fragments osseux s observe pendant toiit le temps que la dif-* ierence de densKé des fragments et du cal permet de les distinguer l'un de l'autre: c'est ainsi que j ai pu foire les mêmes observations sur des cals de quatre mois. Enfin le tissu du cal devient si compacte , tellement identique au tissu des fragments osseux, que la ligne de démarcation est tout à lait impossible à établir. Il y a en quelque sorte fusion entre Tos nouveau et Vos ancien. En outre, la solidité est telle, que le cal, qui est certainement la partie la moins résistante de Tos pendant les premiers mois qui succèdent h la fracture, opposerait aux violences extérieures une force de cohésion plus considérable que les parties de 1 os qui Tavoisinent. G'^sl ce que nous avons déjà observé dans la cicatrice des parties molles. Quant à ce bouchon osseux intérieur ou médullaire , qu'on a eu tort d'appeler virole interne, car il ne concourt nullement à la consolidation, il devient compacte, et tantôt il disparaît lorsque les bouts des fragments sont dans un rapport plus ou moins immédiat, tantôt il persiste, lorsque les bouts des fragments sont séparés par un grand intervalle.
Telle est l'histoire du cal dans l'état régulier.
Om$équences. Il suit de ce qui précède :
i« Que la consolidation des os a lieu non seulement aux dépens du périoste, mais encore aux dépens de toutes les parties lacérées qui environnent une fracture; que cependant le périoste peut suffire à la formation du eal lorsqu'il n'y a pas de déplacement.
DEUXIÈME CLASSfi. OBS ADHÉSIONS. 255
%^ Que le «ang n^entre pour rien dans la consolidation des fractures ; qu il est obstacle et non moyen ( i ).
i^ Qu'il s'opère dans toute fracture une sécrétion de lymphe plastique ossifiable, qui s'infiltre dans les parties molles lacérées qui entourent les fragments et qui con» stitue le véritable moyen de consolidation.
4^ Que les fragments d'une fracture ne concourent nullement à leur propice consolidation ; (|u'ils sont inertes, à la manière de la surface qui résulte de la section d'une branche d'arbre; qu'à aucune époque de la consolidation » on ne surprend aucune espèce de travail dans les fragmenta » et en cela les os se comportent comme les parties molles.
S"" Qu'il n'existe pas deux espèces de cal , un cal provisoire et un cal définitif, en ce sens que le cal définitif serait le résultat d'un travail propre aux bouts des fragments , lequel succéderait à un cal provisoire ayant son siège dans le périoste, U n'y a qu'un setil et même cal; spongieux dans la première partie de son évolution , qui répond à ce qu'on appelle cal provisoire; compacte dans la deuxième partie, qui répond à ce qu'on appelle cal définitif. Le cal est véritablement un os nouveau qui parcourt les mêmes période» que lossificatiou nonuale, et nullement une ontcrétion ossiforme«
On comprend pourquoi Dupuytren disait qu'il était
(i) Voici la théorie du cal proposi^e par Breschet (Thèse dé concours ponrlmplaot dé thêféêi trovaux antâomi^UÊ$^ 1S19), ifÉ^iie q« eat le n/ÊC plus ultra dea ib^riet eoiiciUatricea on éclecii^ues: « La cicatrice det a os fracturéf ou le cil ne dépend pas exclusivement de I epaochement m d'un fluide particulier qui se concrète e( passe (^graduellement à Tétat os* ■ seul ; de l'ossiScation du périoste gonflé, allongé, non pins que de
• eefle de bourgeons charnus développas sur la cassure ; mib elle eat
• «ouTtnC le résultat d« toutea ces circonstances réunies ou de pinsieura m d'entre elles ; et dans tous les cas, la conséquence plus ou moins directe
• d'une êérie d'altérations qui s'observent dans les parties molles avoi-
• sioant immédiatement les fractures, comme U périoste , le tisau mé- « dalUire » ou dans la cavité des os, dans leur tissa même, enfin dans
• la sttbstanea intenaédiaire aux fragments, etc. *
256 AlfATOMIE PATHOLMIQITE GÉNÉRALE.
possible de réfbnner, de redresser le cal provisoire , mais qu'il était impossible d'exercer la moindre action snr le cal définitif : on peut redresser, réformer le cal , peut-être même lallonger, tout le temps qu*il est spongieux , parce qu il est ductile, parce qu'il peut céder à une action modérée mais continue. J'ai vu Dupuytren rendre, au moyen d'un appareil ingénieux , une jambe anguleusement consolidée à la direction normale; mais une fois devenu compacte, le cal partage l'inflexibilité des os.
Cette doctrine, que l'on trouve, sinon aussi développée, au moins sommairement présentée dans mon premier ouvrage {Essai sur Uanatomie pathologù/ue, article Fractures, t. I, p. 4^ I i^nd compte de tous les foits , répond à toutes les objections (i).
Si cette doctrine est vraie, si les fragments d'une fracture ne prennent aucune part à leur propre consolidation, il suit que les fractures dans lescjoelles les fragments sont abandonnés à leurs propres forces ne pourront pas se consolider ; or, je ne vois qu'une fracture dans l'économie qui présente cette disposition, à savoir : la fracture intra-capsulaire du col du fémur, avec déchirure complète du repli fibro-synovial qui revêt ce col. Or, cette fracture ne se consolide jamais, au moins par cal : l'isolement complet des fragments , voilà la véritable cause de la non-consolidation et non le défaut de vitalité du fragment supérieur; car le fragment inférieur, dont on ne peut suspecter la vitalité | ne présente pas plus de traces de consolidation que le supérieur.
Si cette doctrine est vraie, les os fracturés qui ne seront entourés de parties molles que d'un côté de leur surface ne présenteront de travail consolidateur que dans cette partie
(i) CeUe dortrlue se lie à des exfiénenttci que j* ai faites concnrremmeot sur la réo^énération des os , desquelles il résulte que Tos réçcnéré est formé non seulement aux dépens du périoste , mais encore aux dépens des couches cellulaires et rouaculatres qui Tavoisinent.
DËCXlÉMli; CLASSE. DES AIIHÉSIONS. 257
de leur surface. Or, la rotule se trouve précisëment dans ces conditions.
Si cette doctrine est vraie, toutes les fois qu'un os, dépouillé complètement des parties molles qni lentourent, sortira à travers la peau, la consolidation sera impossible; mais sMl reste entouré de parties molles dans une certaine étendue de sa circonférence, c^est par cette partie de sa circonférence que pourra se faire la consolidation; or, les faits répondent affirmativement à tontes ces vues de la théorie (i).
Une question me reste encore à traiter pour terminer ce qui a trait à la consolidation des os dans Tétat régulier; nous savons aux dépens de quelles parties se produit le cal, mais nous n\ivons rien dit sur le mécanisme par lequel les parties molles qui entourent les fragments, se convertissent en tissu osseux, en suivant toutes les phases ou périodes de Tossification normale. Comment se fait-il que ces parties molles lacérées, qui, en Tabsence delà fracture, se seraient réunies à laide d'un tissu fibreux , subissent la transformation cartilagineuse, puis osseuse? La présence ou le contact des fragments osseux donne donc aux parties qui les environnent la propriété de se pénétrer de phosphate calcaire? Ce suc osseux découlerait-il de la surface externe de Tos, de la surface interne du périoste ou de la membrane médullaire? Répondre à ces questions par des causes finales et dire que cette transformation est une loi du créateur qui a prévu le désordre et qui a établi
(i) Nous ▼errons plus tard (Tojex Anatomie pathologique appliquée) qu'aucan fait particulier de fractures n'est eu opposition avec la théorie que je viens d*exposer, et (pie bien an contraire tous les faits y rentrent conplétcBMBt. La pierre de touche de toute bonne théorie c'est de n'ad- v neUrc aucane rtccption : non , ce n* est pas pour les sciences physiques qu*a été faite cette sentence célèbre, V exception confirme la règle. Dans les sciences physiques, reiception tue la re({le, ou, pour parler plus exactement, rcxception die* même est une rè^le. Je ne connaît pas en mëdecina de cas ticeptionnels; !i'iU sont admis comme.leU, ce uetft que proviéoi* ressent et jusqu'à plus ample informé.
258 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉMÉBALE.
en conséquence des lois restauratrices, ce n est pas )à une réponse scientifique : les considérations suivantes pourront jeter quelque lumière sur ce sujet.
Le cal est un mode d adhésion des 09 , comparable à Tadliésion immédiate des parties molles. Toute la différence, c'est que le travail adhésif des os dure de quarante à cinquante jours, tandis que le travail adhésif des parties molles dure de six à huit jours. L adhésion des os est un cal osseux ; I adhésion des parties molles est un cal fibreux. L adhésion des paities molles se fait par une lymphe organisable dont le dernier terme est le tissu fibreux; 1 adhésion des 09 se fait par une lymphe organisable dont le dernier terme est le tissu osseux. On peut pousser plus loinTanalogie, en montrant que la lymphe organisable des parties molles peut quelquefois devenir cartilagineuse et osseuse, comme dans les adhésions pleurales.
On le voit, cette lymphe organisable, ossifiable, nest autre chose que le suc osseux de Haller et de Dethlef, présenté sous une autre forme. Nous sommes , sans nous en douter I arrivé & une théorie conciliatrice, qui se compose de la combinaison de la doctrine de Duhamel, laquelle est fondée sur le siège de lossification, avec la doctrine de Haller, laquelle est fondée sur le mode suivant lequel s'opère Tossification , avec cette différence cependant que dans la doctrine de Haller le suc osseux est épanché au* tour des fragments, et que dans celle de Duhamel comme dans celle que je soutiens ce suc osseux est déposé dans la trame même des tissus ; dans le périoste exclusivement suivant Duhamel et M. Flourens ( Théorie expérimentale de la formation des os^ Paris, 1847, in-8), dans le périoste, \e tissu cellulaire, les muscles, etc.; en un mot, dans toutes les parties lacérées qui entourent les fragments, suivant la doctrine que je soutiens.
La consolidation des os n est donc qu'une variété de la réunion immédiate ou par première intention. Il y a ton-
UKUXlÈMIi CLASSE. DES ADHÉSIONS. 259
dance égale à ladhéaion dans les fractures et dans les solutions de continuité des parties molles; dans Tun et lauti-ecas les parties divisées sont étrangères à leur pro* pre consolidation ; dans Tun et l'autre cas les conditions de l'adhésion sont exactement les mêmes.
Nous avons vu que pour les parties molles, les conditions de l'adhésion immédiate étaient le bon état des parties divisées , la coaptation et Tiipmobilité : ces mêmes conditions sont également celles de la formation du cal. Un mot sur chacune d'elles.
1* La condition du bon éta( des parties dans une fracture s'applique non seulement aux os » mais encore aux parties molles qui les entourent. Relativement aux os, on conçoit que des fractures avec esquilles nombreuses soient dans des conditions de consolidation beaucoup moins favorables que des fractures simples. Cependant il suit de la théorie du cal que la gravité des fractures coraminuti ves tient moins encore à la fracture elle-même qu'à l'état des parties molles; car il faut que ces parties molles soient dans des ooodîtions de* vitalité et d'organisation qui les rendent aptes à subir la transformation osseuse; et je suia convaincu que s'il était possible que des parties molles en bon état pussent entourer des os écrasés eu esquilles, la consolidation pourrait encore s'effectuer. J'ai déjà dit qii'il m'était démontré par des faits positifs que des esquilles complètement isolées ont pu être enveloppées dans le caU et n'ont apporté aucun obstacle à la conaolldatioD.
a® La coaptation des fragments est une condtVon de eonsolidation. Si, comme précepte thérapeutique, on doit désirer que cette coaptation soit aussi parfaite que possible pour prévenir le raccourcissement et la déformation du membre sous le point de vue de la consolidation, une opposition parfaite des surfaces fracturées n'est heureusement pas nécessaire. Celte consolidation s'effectue tout aussi bien les fragments chevauehant l'un sur l'autre qiM
situés bout à bout(i). La condition indispensable, c^st que le contact ait lieu , au moins par une partie de la surface des fragments : on dit généralement que Tinterposition d'un plan musculaire entre les fragments est un obstacle à la consolidation; mais la théorie du cal a fait justice de cette assertion. L'ossification du tissu musculaire rend compte de ces consolidations de fractures àdistance, inexplicables dans toute autre théorie.
3' L'immobilité, condition si nécessaire pour Tadhésion des parties molles, nest pas moins indispensable pour Fadhésion des parties dures : c'est vers ce but que doivent être dirigés tous les moyens contcntifs; et, sous ce rapport, lappareil inamovible peut rendre d'importants ser* vices, pourvu toutefois que l'état des parties molles ne s'oppose pas à son application (9.).
Des Tariét^s principales que présente le cal.
Pour terminer ce qui a trait à Tanatomie pathologique générale du cal , j'ai cru devoir présenter un tableau succinct des principales variétés que j'ai eu occasion d'observer : ces variétés peuvent être rapportées à quatre chefs principaux, 1^ variétés de coaptation, a^ variétés d'inclinaison, 3^ variétés de conBguration , 4" variétés déstructure.
10 Fariétés de coaptaiion. La coaptation peut avoir lieu de
(1) La coaptation parfaite, c'est-à-dire la coaptation bout à bout des fra0ments, est impossible, k moins <l*cnçrènement. La coaptatioB e«t toujours latérale , c*esl-à*dire avec cbevaucbement.
(a) L* théorie et les faiis me conduisent à improuTcr l'emploi des appareils inamoTÏbles pendant les dix 00 douxe premiers jours c|uî suivent la fracture, a moins de fracture tellement simple qu'on n'ait point à redouter les conséquences des phénomènes inflammatoires* J*ai vn un malbenrenx affecté de fracture de cuisse qui fut mis dans un appareil aasex fortement serré immédiatement après Tarcidrut ; le troisième, le qua» trième jour, le malade se plaint de vives douleurs : on ne donne aucune attention à set plaintes ; on les attribue à de la pusillanimité. Lorsque le douzième jour on se décida enfin à lever l'appareil , des foyers purulents existaient dans l'épaisseur du membre; il fallnt dunacr isMie «» pus, et le malade succomba a rabondanle suppuration.
DEUXIÈME CIOSSE. DES ADHÉRIONS. 2fli
deux manières : i^ par affrontement ^ a^ par chevauchen^ent. L'afFroDtement parfait des fragments est excessivement rare. On ne Tobserve guère que dans les fractures du crâne des côtes et dans celles des membres composés de deux os lorsqu'un seul de ces os est fracturé, l'autre os servant d attelle; telles la fracture du tibia » le péroné étant intact, ou la fracture du péroné avec intégrité du tibia. Dans ce cas , le cal est si peu volumineux qu il déborde à peine les fragments, et qu'au premier abord on serait tenté de croire qu'il n'y a pas eu de fracture. Cependant je dois dire que , i|uelque exacte que soit la coaptation , si l'œil le plus exercé peut méconnaître sur le vivant les traces d'une fracture de ce genre, il est toujours possible de les reconnaître sur le cadavre. La trace de la soudure est indélébile.
Le chevauchement des fragments est la règle dans les firactuces. 11 peutavoir lieu avec juxtaposition ou à distance. Dans le premier cas, les deux bouts des fragments sont enveloppés par le cal comme dans une gaine; le cal est invaginiant ou ^i virole.
Quand le chevauchement se fait à distance , il arrive tantôt que le cal naît de l'un des bouts des fragments , pour se porter à la face btérale correspondante de l'autre fragment qui se termine alors par une extrémité mousse : c'est le cal unilatét^i ,' tantôt le cal est étendu de la feoe latérale de l'un des fragments à la face latérale de Vauti^e fragment , les deux bouts restant libres : c'est le cal bilatéraL On peut encore appeler le cal latéral, cal à colonne; car la réunion se fait par une esprce de colonne , tantôt régulière, tantôt irrégulière.
Tandis que dans le cal invaginant ou à virole, les bouts des fragments sont agglutinés dans un cal ; dans le cal latéral, les bouts des fragments sont libres, arrondis, mousses. Cette forme arrondie ne vient pas du fragment lui* même, dont les inégalités se seraient efifSicées par le frottement et plus particulièrement par la conU'action
262 AN ATOMIB PATHOLOGIQUE OARteAtE.
tnusculatre, elle résulte de productions osseuses nouvelles qui obturent les fragments et masquent leurs inéf[aHtés. Quelquefois cependant ces bouts se prolongent eu une crête ou en une épine, qui est reçue au milieu des parties molles.
a* Variétés d'Inclinaison des fragments dans k caL II est presque impossible qu'une fracture se consolide sans que les fragments aient subi des changements plus ou moins notables dans lenrdirection, et ne représentent à un degré plus ou moins prononcé les diverses espèces de déplacement suivant Taxe, suivant la circonférence ou suivant Fépaisseur, espèces que nous avons indiquées comme une conséquence presque nécessaire de la solution de continuité desosd'un membre. Lesappareilscontentifs ne peuvent pas lutter efficacement contre les causes incessantes de déplacement, et en particulier contre la tonicité musculaire, qui imprime un cachet particulier aux fractures, suivant qu'elles ont lieu dans tel ou tel point de la longueurdel os.
3* Variétés de configuration. Il est des cals lisses, réguliers, ovoïdes ; il en est de stalactiformes, qui sont surmontés de crêtes , d'épines , de proéminences dont quelques unes m'ont paru produites par la traction musculaire. Il est des cals sillonnés et même canaticulésy pour loger des tendons, des netfs, des vaisseaux, lesquels, placés hors de la sphère d'activité du cal , n ont pas pu concourir à sa formation. Il est même des cals perforés de part en part, et quelquefois ces perforations sont si régulières qu'on dirait qu'elles ont été produites par une balle. Il existe dans les cabinets de la Faculté une pièce qui est bien propre à induire en erreur à cet égard. Mais ces perforations sont le résultat de jetées osseuses étendues de l'un des fragments à l'autre. Il est des tais à géodes^ lesquelles tantôt s'ouvrent à 4a surface du cal , tantôt constituent des cavités closes et ne peuvent être reconnues que lorsqu'on scîe les os avec le cal : cette disposition peut, comme la perforation, être In consé* quenee de jetées osseuses ; je me suis demandé si du sang
DBUXIÈMB GLâSSB. DKê ADHÉStOttS. 358
épanché entre les fragments en trop grande quantité pour pouvoir être absorbé à temps ne serait pa« la cause de cette cavité , qui constitue la géode.
40 f^ariéiéi déstructure, Lecalestt|uelquefeisentlèrement oam pacte; d'autres fois, la croûte seule est compacte, le reste étant constitué par du tissu spongieux. Les cals volomineux sont spongieux ; les cals peu volumineux sont compactes. Les cals à esquilles libres sont beaucoup plus fréquents qu'on ne le croit communément ; la présence de ces esquilles, même en nombre assez considérable, n*est pas un obstacle à la consolidation: les esquilles, en effet, ne peuvent agir que de deux manières, ou comme des corps étrangers inoffensifs ([ui seraient absorbés à la longue, ou comme des portions d os qui prennent racine, bien qu'elles soient complètement séparées des parties vivantes. Les bits établissent que ces esquilles sont retrouvées au milieu du caL sans aucune trace d absorption, tout le temps que le tissu du cal peut être distingué du tissu de Tos. Si ces esquilles étaient un obstacle h la cou: solidation , si elles devaient être élitninées au milieu de la suppuration, il y aurait bien peu de fractures qui pussent se réunir par première intention ; en effet, je n^ai pas vu une seule fracture du col du fémur, une seule fracture avec écrasement de Textrémité inférieure du radius, j oserais même dire bien peu de fractures par choc direct qui ne présentent quelques esquilles complètement séparées (i).
Telles sont les principales Variétés du cal.
Je crois avoir établi que la consolidation des fractures par cal est, par rapport aux solutions de continuité des os, ce que Tadbésion immédiate est par rapport aux parties molles ; mais si les conditions nécessaires pour la ptt>duction du cal viennent à manquer, soit à cause du matt-
(1) Dani c«ruinef fraciuret, les bouu des frsgneots sont ena-méaiM (lëpouiliés (lu périoste dans une certaine étendue, et cependant ils preniMfit racine dbM l« cal*
26ft ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉffÉRALE.
vais état des parties molles et dures , soit à raison du dé&ut de coaptation; si des mouvements sont impriibés aux fragments, il se produit dans les fractures un travail qu'on peut rapprocher de la réunion des parties moUes par deuxième intention et qui a pour conséquence tantôt une réunion par cicatrice , tantôt une articulation contre nature. Jetons un coup d'œil général sur ces deux modes de oon* solidation des fractures.
BëuDÎOD des fractures par cicatrice.
La réunion des fractures par cicatrice (et cette cicatrice est toujours fibreuse) est la réunion par deuxième intention des os. Ce mode de réunion s'observe : i ° dans toutes las solutions de continuité des os avec suppuration autour des fragments ; 2* lorsque les fragments des fractures ne sont pas entourés de parties molles qui puissent servir à leur consolidation,
La solution de continuité des os avec suppuration ne se termine jamais par consolidation osseuse : car on peut considérer comme démontrée cette proposition: la sécrétion du pus et la sécrétion du phosphate calcaire sont incompatibles» Or, la solution de continuité avec suppuration s'observe dans les circonstances suivantes : i*^ dans le cas de plaie ou section de Tos accidentelles par instrument tranchant, le plus souvent produites par Fart au moyeu de la scie, dans Topération de la résection, dans I application du trépan. Cette solution de continuité, qui est en contact avec Tair, est dans des conditions tout à fait différentes des solutions de continuité k Tabri de ce contact. Chaque bout de fragment se comporte à la manière du bout d'un os amputé : les conditions sont identiquement les mêmes. I^e bout de Tos sexfolie ou ne s'exfolie pas; des granulations traumatiques , de véritables bourgeon^ celluleux et vascu- 1nires(i ) naissent de sa surface, comme de celle des parties
(1) G*<»st s^ttlrnipnt dan< le c:\% île snltifinn de continuité de« 9% AVfr
PEUXitSMC CLASftC. DE& AMUSIONS. 2$S
molles voisines, et se terminent par une cicatrice fibreuse. C'est d'après ces données qu'il Aiut apprécier l'opération de la résection des os , résection qui place les bouts des fragments dans les mêmes conditions qu'une plaie des os, qui expose par conséquent les malades à toutes les chances des longues suppurations , pour airi ver définitivement à une cicatrice fibreuse ( i } .
a* La suppuration s observe, dans le cas de fractures , dans trois circonstances bien distinctes. A , tantôt la perforation des parties molles et de la peau a été produite par lun des bouts des fragments ; B , tantôt cette perforation est le (ail de l'instrument vulnérant lui-même : dans ces deux cas» la fitictiire est accompagnée de pénétration de Tair. C, dans un troisième cas, la suppuration se déclare dans une fracture comminutive ; et alors, par suite de louverture de Tabcès , il y a pénétration de l'air extérieur.
Or, toutes les fois que, dans une fracttu^ avec ou sans
péncCratîon de Tair i|u*on yoit des bonrgeoDi ckarnot l'élerer de» bonlt des fra0meDti; ainii cpie l'avait parfaitement obtenré Hanter ^ lei bonri;eonff cbamn» sont compUtement tftrançera à It formation àa cal propr«ineiiC dit.
(i) Ota ne comprend pat qnon ait pn pratiquer la rëteelîon des bonis des fra^menU dans le cas de fausse aniculation , cette résection ne pou- ▼ani pas avoir ponr conséquence la consolidation par cal, mais bien la consolidation par cicatrice fibreuse ou par faune arcicnlation. Nous ne pouTons qn'împrmiver, en la rapportant à rimpefliaetion de la doctrine relative k la réunion dea os« Topération pratiquée par M. Lonf^cbiruigien de l'hàpitaj Saint-Ban hélemy. Chei un jeune homme robuste, la réunion d'une fracture de riiuméms ne se faisant pas, ce cbimrgien te décida à faire une incision des parties molles jusqn*ii Fos eC à pratiquer la résection. La membra fot ensuite entouré d*attellea pour fiivoriser la rénoicm, qui ne se lit pas. Samuel Cooper, qui rapporte ce lait, n'entra d*ailleiirs dans ancuo détail. N*est-il pas évident que le chirurgien plaçait son mnlade, sous le r.ipport de lu consolidation, dans des conditions pins défavorables qu'il ne l'éuit avant Fopération ? Une opération aussi srave ne saurait être pratiquée que dans no petit nombre de cas de ttraMvri blanrbnn d'nna incnrabilité hion eomUléa?
pénétration de Tah*, il s*établit autour des fragments une êuppuratioD abondante» de telle manière que les fragments baignent dans le pus, un malade ne résistera pas aux graves accidents qui sont la suite de cette complication , ou il n'y aura pas formation de cal, mais bien réunion par cicatrtce Jibreîtse qui nattra , soit des bouts des fragments exfoliés , soit de leurs parties latérales. C*est là le seul mode de réu* oton dont soient susceptibles les Fractures pmduites par une balle. Et Ton sait à travers quels dangers on arrive h eonservef un membre qui souvent ne peut rendre que bien peu de services. Le cas le plus simple des fractures avec pénétration de Tair ou avec suppuration est celui dans lequel la perforation des parties molles et de la peau a été produite par Tan des bouts des fragments. Car alors Tautre fragment (ordinairement l'inférieur) n'est pas dénudé ; le fragiiient perforateur peut n*étre dénudé lui-même que dans la portion qui a traversé la peau; les parties molles peuvent ne pas avoir souffert d*autre lésion que celle qui est en quelque sorte nécessaire pour la fracture et pour la perforation : or, il arrive que la suppuration se limite autour de la portion du fragment supérieur qui a été dénudée, que le bout inférieur s applique non sur IVxtrémité dénudée du bout supérieur, mais sur la partie latérale de ce bout immédiatement au - dessus de la dénudation : alors la suppuration est limitée autour de la portion dénudée du bout supérieur : un foyer du cal bien distinct du foyer de la suppuration s'établit latéralement; et tandis que la portion de fragment dénudée se sépare de la portion d'os saine et que la surface granuleuse qui résulte de cette élimination se réunit par cicatrice aux parties molles voisines , le foyer du cal poursuit sa marche. La réunion de cette fracture se fait donc d\me manière mixte» en partie par cal et en partie par cicatrice ibreuae. Le cal éU laiéraL J'ai dit que la réunion des fractures par cicatrice Ebrense
DfetmtÊÎIË CLASSÉ. DfiS ADltÉSIOlfS. 297
avait lieu, non seulement dans le cas de solution de conti- DUtcé desrôs avec suppuration « mais encore lorsque les fragments de la fracture ne^ont pas entourés de parties molles qui puissent sei*vir à la consolidation. Telle est la fracture intra-«apsutaire du col du fémur. En eflèt, du moment qu*il est démontré que les fragn>ents d*une (racture sont étrangers à leur propre consolidation , que le cal est formé aux dépens des tissus ambiants , il est bien évident que la consolidation par cal de celte fracture intra-capst^laire ne saurait avoir lien; et, sous ce rapport, j'adopte pleinement Topinion de sir Âstley Cooper ; mais je ne partagé pas sa manière de voir lorsqu'il professe la non" réunion absolue de toute fracture intra-capsulaire du col du fémur. J'ai vu à la Salpètrière plusieurs exemples de consolidation de ces fractures : la réunion paraissait solide ; et cependant point de virole tout autour des fragments , la réunion avait évidemment lieu par les surlïices ellesmêmes de la fracture: alors ayant scié la pièce anatoraique en deux parties pariaitement égales , il m'a été facile de voir qu'il eximiil une certaine mobilité entre les deux fragments, et quele moyen d'union était une cicatrice fibreuse aussi dense que le tissu fibreux qui unit les corps des vertèbres. L'une de ées pièces ayant été soumise à Tébullition, le tissu fibreux tlisparut, fut converti en gélatine et la tête du fémiir se sépara complètement du col de cet os.
La consolidation des fractures par cicatt4ce fibreuse est donc en opposition avec cette loi que j'ai établie pour la consolidation par cal , à savoir que les fragments des fractures sont étrangers à leur propre réuuion ; mais ici les fragments se comportent à la manière des parties molles : la membrane médullaire, qui tapisse les cellules du tissu spongieux de l'os, subit l'inflammation adhésive; la pseudo-membrane qui revêt les fragments s'organise et devient fibreuse; le liseu oseeux proprement dit ne participe en aucune manière à cette cicatrisation.
268 ANATOMIE PATHOLOGIQUE CÉNÉJIALE.
Si la réunion par cicatrice fibreuse dei fractures intracapsulaires du col dufëmur uesobservepas plus souvent, c'està cause de la mobilité des fragments : et cette mobilité, ainsi que nous aHons le voir, a souvent pour conséquence une fausse articulation. Théoriquement parlant, les frac*tures intracapsulaires du fémur seraient curables, comme les fractures eitra-capsulaires, saufladiflFéreoce du mode de réunion, si Ton pouvait maintenir le membre dans Timmobilité. Un lait que j ai observé ma donné Tidée de l'immobilité assise comme beaucoup plus favorable, an moins dans quelques cas , que Timmobilité horizontale pour la guérison des fractures du col du fémur» La position assise permet, d ailleurs, au malade de vaquer à ses besoins sans cliangement de position (i).
Ces réflexions s'appliquent aux fractures de la rotule et de lolécràne. La consolidation par cal ne peut s opérer pour ces os que par leur surfieice cutanée, la surfitce articulaire étant complètement dépouillée de parties molles: mais la consolidation par cicatiîce fibreuse peut s opérer sur toute la surfece des fragments ; j ai vu une rotule ainsi consolidée.
Je terminerai ce que je viens de dire sur la cicatrisation fibreuse des fractures , par cette simple question que je laisserai sans solutim, faute de faits pour la résoudre: la cicatrice fibreuse des os fracturés peut-elle se pénétrer du phosphate calcaire ?
(i) Le malade auquel je fait allusion, vieillard plus <]u*ociogéDalr« , sVtait fracturé le col du fémur à 4oo lieues de Paris : cette fracture fut meoonuue. Le malade voulut absolument revenir à Paris : à peine fnt-îl en voilura, qu'ai fut soulafé ; cumme il avait éprouvé de vives douleurs causées par la transport do la voiture dans une chambre ec par Je séjour au Ut, il se décida à passer les nuits dans sa voilure jusqu'à Genève, où la fracture fut reconnue. Il se dirigea ensuite sur Paris, où la guérison s*ackeva, toujours dans la position assise. Ce ne fut qu'au milieu du troisième mois, è dater du momeol de la fracture, qu'il put supporter le lit. Ce vieillard mourut, deuK ans aprèft» d'unu maladie tout à fait étrangère è la fracture.
Mt)%ttHK CLAS5Ë. ÙËê AMisiOM. 269
Troiaèiiie mode de mëneoB des fraclvres.
Terminaison des fractures par articulation contre nature ou pseudarthrose (i). La pseudarthrose, à la suite des fractures y recoonait deux causes bieo distinctes: i^la mobilité des fragments ; 2* le défaut de juxtaposition : dans Tun et lautre cas, les fragments sont dans les mêmes conditions qu'une solution de continuité des parties molles dont on maintiendrait les lèvres écartées Tune de l'autre; ils se cicatrisent séparément, lors même i|U*ils seraient dans les conditions les plus favorables à la consolidation.
Or, les pseudarthroses, suite de fractures, présentent trois variétés bien distinctes.
A. Arthrodie morbide. — Dans une première variété qui constitue la fausse articulation proprement dite , les frag* ments sont en contact immédiat, et la configuration est réciproque. Dans un certain nombre de cas, la surface s est encroûtée d'un cartilage accidentel qui prévient leur usure : dans dauti'es cas, le cartilage accidentel fiiisant défaut, chaque surface articulaire est recouverte d'une lame osseuse ébumée qui s'use par le frottement. Lies arti* culations contre nature appartiennent en général à Yart/iro' die lâche ou serrée. Une capsule fibreuse, plus ou moins résistante, est disposée tout autour des fragments qui m'ont paru lubrifiés par de la synovie. I^s bouts des fragments sont quelquefois amoindris; d'autres fois leur diamètre est plus considérable, augmenté qu'il est par des végétationsos* seuseSy dont la production a été favorisée parle frottement
B. Ampkiarihvse morbide. — Dans une deuxième variété, les fragments sont réunis par un tissu fibreux plus ou
(1) Let trticulatîons conire nature sVtablUietitdans drttx rirconiunces Inen diilttictee : 1* daos le cas de Insation non rédaile; a* dent le cas de fîracCiire* 11 ne deic éire quetlioo kj (|ae de J*aiticalatioa contre neiure tjtti «accède à une fracture.
270 ANATOMIK PATHOLOGIQUE QÉK£aÀl#fi.
moins résistant, comme par une espèce d'amphim^throse^ et le rapprochement est d'autant [dus frsppant, que souvent dans Tamphiarthrose morbide , comme dans lamphiarthrose normale (voyez Jnat. descript,)^ on trouve à la fois, et une portion de la surface articulaire qui est contiguë et une portion qui est continue à Taide du tissu Gbreux.
G. Syssarcose morbide. Dans une troisième variété, qu^on pourrait appeler articulation par syssarcose^ il n'y a pas articulalion proprement dite, les deux fragments étant tout à ftiit indépendants Tun de Tau tre, et seterminantparunbout arrondi qui se perd au milieu des chairs. Dans ce cas, les bouts des fragments ont été séparés par un grand intervalle, si bien qu'aucune communication n'a existé entre les sphères d'activité des deux bouts des fragments» lesquels sont restés séparés par une grande épaisseur de parties molles.
Une cause de défaut de consolidation et d'isolement des deux fragments sur laquelle on n'a pas suffisamment fixé Tattention est l'interposition de parties molles saines, je veux dire non lacérées entre les fragments. Supposons, dans une fracture du corps du fémur, Tun des bouts des fragments coiffé par un muscle sain non lacéré : ce muscle fait l'office d'un corps étranger, et lia consolidation des. fragments ainsi séparés l'un de l'autre ne saurait pas plus avoir lieu que celle d'une plaie des parties molles entre les lèvres de laquelle seraient interposées d'autres parties molles non divisées. tTn muscle, un tissu sain ne sauraient entrer dans la sphère d'activité du cal; la solution de con^ tînuité est une condition sine qua non pour faire partie de cette sphère d'activité. Ainsi, M. Earle a vu, sur le corps d^une femme morte avec une fracture non consolidée de l'humérus , bien que cette fracture eût été soumise au traitement le mieux dirigé pendant plusieurs mois, que le défout de consolidation tenait à ce que lextréimté aiguë du fragment inférieur était en quelque sorte fiobée dans l'épaissenr du muscle biceps dont elle n'avait pu être
DEUXIEME CLASaE. Q&S ADIiÉ$IQ(<«« 371
àéf^ée pendant le$ tentative^ de réduction ; dans ce ca$, rimmobilitë la plus absolue n est d aucun secours 1 1^ condition la plu9 importante pour la réunion » je yeux dire la juxtaposition , disant dé£aut.
Il* ORDRE.
jU)HAsioir8 wojunois.
Les adhésiotis morbides comprennent toutes les adhésions qui s'établissent entre les surfaces libres naturellement contiguës. Or, les surfaces libres naturellement contiguës sont: I* les lamelles du tissu^ cellulaire; 2" les membranes séreuses et les synoviales; 3* les vaisseaux; 4^ les membranes tégumentaires, peau, membranes muqueuses.
PRBMIBR GENRE.
Adhéitons do tissu cellulaire.
L'adhésion des filaments et lamelles dn tissu cellulaire est un phénon^ène très remarquable qui permet de se rendre compte d'un grand nombre de faits.
Le premier effet de Tinflammation du tissu cellulaire est de déterminer avec Texhalation d une certaine quantité de sérum ou lymphe non organisable celle d'une lymphe plastique organisable qui agglutine entre eux les filaments celluleux. Dès lors, plus de perméabilité; les liquides appelés par Tirritation sont cohibés , et si la résolution s'opère , Tadhésion définitive des lamelles celluleuses a lieu absolument comme dans une plaie récente qui se réunit par première intention; il y a oblitération des vacuoles celluleuses.
C'est par l'adhésion des lamelles ou filaments celluleux qu'est circonscrit le pus dans les abcès ; c'est encpre par l'adhésion que guérit un abcès ouvert. Lorsqu'il n'existe aucun obstacle à la juxtaposition , l'adhésion des parois opposées de l'abcès se fait aussi rapidement que dans une
372 AftATdMlB PATHOLOGIQUE GÉNÉaALE.
plaie récente dont les lèvres en suppuration auraient été rapprochées.
C*est à cause de Tadhésion du tissu cellulaire que le pus d'un abcès par congestion ne s'infiltre pas de cellule en cellule à la manière de la sérosité et que se forment des canaux accidentel s qui présentent une grandeanalogieavec les canaux excréteurs ; car ils sont, comme ces derniers, ta* pissés par une fausse membrane organisée qu on u rapprochée des membranes m uqueuses avec lesquelles el le partage le rôle de membrane protectrice. Nous verrons plus tard (V, Métamorphoses et productions organ.) les analogies et les différences qui existent entj*e les membranes muqueuses morbides et les membranes muqueuses normales.
De ce qui précède , il suit que les métastases purulentes ne peuvent en aucune manière s'expliquer par la migration du pus de cellule en cellule, et que c'est ii tort que Ton dit généralement que les abcès peuvent s'ouvrir dans le tissu cellulaire et fuser au loin.
Cfest encore à la suite de Tadhésion des lames du tissu cellulaire qu'est circonscrit le sang épanché dans les mailles de ce tissu. Dans les bémorrhngies cellulaires, il y a d'abord infiltration du sang; puis, si le sang est épanché en assez grande quantité pour être réuni en foyer, il est circonscrit par l'adhésion cellulaire. Les kystes héma* tiques, les anévrismes fiiux consécutifs sont des foyers sanguins circonscrits par l'adhésion , lesquels communiquent avec une artère ouverte ; c'est l'adhésion successive des couches de tissu cellulaire qui entourent les poches anévrismales qui s'oppose à la perforation de ces poches dont le tissu cellulaire renouvelle en quelque sorte les parois à mesure qu'elles se détruisent.
C'est à l'aide de l'adhésion cellulaire que les corps étrangers, balles , grains de plomb, fragments de verre, entozoaires, s'entourent d'un kyste qui les isole des parties voisines et leur permet de séjourner impunément pendant
DEUXIÈMB CLASSE. DES ADHéSIOMS. 27 S
plusieurs années et quelquefois toute la vie au milieu de nos tissus. L'adhésion cellulaire joue enc Te un rôle important dans la migration des épingles ou aiguilles qui traversent successivement les tissus et viennent se présenter à telle ou à telle partie du corps.
L'adhésion cellulaire explique ce qui se passe dans les fistules stercorales et urinaires. Soii une large perforation du canal de Turètre : Turine épanchée en grande quantité s'infiltre au loin , car ladhésion n'a pas eu le temps de s^établir comme une barrière propre à limiter les ravages de Finfiltration urineuse. Si au contraire Turine s'échappe de ses canaux goutte à goutte comme par une espèce de suintement, l'adhésion cellulaire a pu se produire et la fistule s'établir sans inflammation désorganisatrice.
Le tissu cellulaire qui a subi l'adhésion présente des propriétés nouvelles qui donnent lien à des considé** rations pratiques d'un grand intérêt. Dans les premiers temps , le tissu cellulaire qui a subi l'inflammation adhésiveest remarquable par sa fragilité, par sa sécabilité, si bien qu'une ligature le coupe avec la plus grande laoUiié ; plus tard, ce tissu cellulaire présente la densité, la résistance et ImextensibiUté du tissu fibreux ; car le propre de l'inflammation adhésive est d'opérer une transformation fibreuse dans le tissu cellulaire. Le chirurgien doit avoir toujours présente à la pensée cette trans* formation lorsqu'il procède à une amputation , à une extirpation, à la ligature d'un vaisseau dans des régions qui ont été préalablement le siège d'une inflammation adhésive. il n'y a pas de comparaison à éiablir entre une opération pratiquée dans une régiou dont le tissu cellulaire a subi la transformation fibreuse, et la même opération pratiquée dans une région dont le tissu cellulaire est sain.
71 h AHATOMIB PA-raOLMIQVnC GAHÉKALK.
11* GENRE
AdbMoM des mmbnmtê aéreasci.
Toutes les conditions pour Tadbësion se trouvent réunies dans les membranes séreuses. G*est à Foccasion de ces membranes qu on peut étudier le phénomène dç Fadhésion dans toute sa plénitude et qu'il est fecile dç démontrer Tidentité parfaite qui existe entre les adhésions morbides et les adhésions traumatiques.
On peut admettre deux espèces d adhésions pour les membranes séreuses : i ^ des adhésions pseudo-membraneitse$\ 9® des adhésions organisées ^ lesquelles se subdivisent en oelluleuses, fibreuses, filamenteuses, cartilagineuses et osseuses.
Signalées, mais décrites isolément et comme en pas* saut par les divers observateurs à Foccasion des maladies des séreuses, les pseudo- membranes nont été étudiées d*uile manière générale que depuis Hunter (i) qui les a considérées comme étant le produit'dNm mode particulier d'inflammation, et par Dupuytren qui en a lait l'un des sujets de sa thèse inaugurale (a) . Renvoyant à l'article Infiammaiion tout ce qui a trait au mode de formation et au mode d*organisation des fiiusses mem* branes, je ne m'occuperai ici de ces ftiusses membranes que comme moyen d^adhéslon.
Les adhésions pseudo-membraneuses des membranes séreuses présentent plusieurs variétés.
Première variété. — Adhésions gbitineuses. J'ai cru de-
(i) Tmké ém «say #1 de fiu/iammêHom dant lat ÛBbirwt timmpli^, Paris, tS43, t. HL
(a) ProfHmtiofU mr quel4iues poimis daiutlomie , de pfyttolo^ie et iTa* naiomie pathoiogique ^ ,P*n*, «û su, in- 8. — > Voyes ansti la thè«e de M. Villen»ë^ tur lesfaustetmemhraneSf 1814.
DBVXIÈIIB GLAaW. DIS AIUIÉMOV8. }TS
voir oaniolérâer par un noip fMurtieulier uqe ndMsiou pseado-membraoeose qaî a'a juMi quo l'épaisfii^ur iiéces- Mire pour produite 1 adhéûon , ai bifM^ quelle échappe aou vent, par sa tëÈiuît4 f à lobservatear. C'est 11119 couche presque transparente de fibrine réùcvAée qu*on ne peut apercevoir que sous un cercain joiirt C^ p^ I9 recoilr naît que parce qu elle donne à la séreuse (aspect d up verre dépoli, aspect qui contraste avec celui de la pcN^oi^ de membrane séreuse voisine qui est lisse» Le doigt promené sur la surface de la f>seudo-menibrane peu| ap préder des rugosités visiblas d aiileura à la lo|ip^ et même à Tcsil no.
Cette couche gluùneuse, qui paot être considérée comme la pseudcvinembrooe réduite à sa p)i|^ simple expression , se prodaîi dans les drconslances suivantes :
1^ Dans Tinflammation des organes qui sont revéti)S par une membrane séi^nse. H iaut pour cela q«|e Tinflammation du tissu propre soit périphérique ou arrive jufqu^à la périphérie de Torgane ; ainsi la poeiifnonie qui nW pas centrale s accompagne constamment d^ U> pleurésie, giutineuse , laquelle est exactement bornée ans lifniles de rinflammalioB.Or^oetle pleurésie giutineuse qii on ponrniit appeler oonsécutive oeoupe non seulemipt le feuillet vifoéral , mais encore le feuillet pariétal de la séreuse, à mou^ qu'il n'y ait un liquide intermédiaire. (1). AÎDsit quand ii|i abcès se développe dans le foie» TinflasMuatioi» glulineuse inéviuble c|ui s'empare des denx feiiillets séiem périlonéanx oorrespoodaMs prévient tout épaiichement dans le pérkoÎM.
a* Dons le cae de phlegmos suj^paré qpî nvoisine le feuillet pariétal des séreuses, Tadhésion. gfittifiefise pré-
(t) Ohm pfo|Mig|itMW db fmif ■!■!» ^Aémm de lÎMilkt ^999 téreete k wm Ntn Mt wm km doet faewrf im uwgt$ 4U*see ceoditiQo, |a CMMifpM) 9êw ^ mm Mifid> hUirwéJiairs Im lépsrSf Mi* iadtf'paidance complète entre eux.
27ft ANATOMfE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
vient rouvertnre de Tabcès dans ia cavité sérease; ainsi, il n^existe pas dans la science un seul exemple authentique d abcès e?[térieur au péritoine ou à la plèvre , qui se soil ouvert dans ces cavités séreuses ; le iaît de Petit le fils, sans cesse invoqué pour* établir la possibilité de louverture d^un abcès extérieur à la plèvre dans cette cavité , ne fait pas exception, car Touverture du cadavre n'a pas été pratiquée.
Cest cette tendance des séreuses à contracter Tadlié* sion par le seul fait de Tinflamniation des couches des parties adjacentes, que Ton a utilisée dans ces derniers temps pour ouvrir sans danger d epanchement les kystes âcéphalocystes du foie , etc.
3^* L'adhésion glutineuse des membranes séreuses peut être primitive, indépendante de Tinflammation des parfies qui l'avoisinent : cette adhésion glutineuse primitive est très Fréquente dans la plèvre. Le raisonnement et les faits me portent à admettre que la pleurodynie n'est autre chose que Tinflammation glutineuse de la plèvre. Gomme preuvej'invoquerai l'identité delà douleur pleurodynique et de la douleur pleurétique; le passage assez fréquent de la pleurodynie ou pleurésie purement adhésive et non fébrile (i) à .la pleurésie ordinaire ou pleurésie avec épan* chement. Le hasard m'a fourni l'occasion d'observer un cas tout à fait concluant : un jeune homme, que j'avais soigné d'une pleurodynie très intense, étant mort subitement deux ans après, l'autopsie me montra des adhésions multipliées entre In plèvre pulmonaire d'une part , et la plèvre costale et diaphragmatique d'une autre part. Les adhésions pleurales des phtbisiques répondent aux pleurodynies qu*ils éprouvent très souvent dans le
(i) Le point de c6lé ple«r(N}yiiH|iie eut peat-étre pkit doulotireax que te point de àbté plearéciqne : radIiétMNi glmineme doit en eCTeC rendre le frottement plenral faeaneonp phit rade ipie les entres modes d'adhé-
SiOD.
DEUXIÈME GtASi^B. DES ADBâBKNifik SI?
cours de leur maladie. Il est des pleurodynies non fébriles^ péricardiques, péritonéales, ooDiaie il est des pleurod joies pleurales. Les unes et les autres reconnaissent pour cauSt f adhésion glutineuse et ont |)our.coDsë(|ueDce Tadhésion celluleuse ou filamenteuse. Voilà la source de la fréquence de ces adhérences.
L*adhësion glutineuse des membranes séreuses n^ constitue pas une maladie à proprement parler : c'est l'adhésion réduiteà sa plus simple expression » Tadhésioa telle qu'on lobserve dans une plaie par instrument tran«* chant placée dans les conditions les pins fitvorables pour la réunion immédiate.
Mais il arrive bien souvent que la pseudo-membcane dépassant la limite de l'adhésion se présente sous la forme d'une couche épaisse amorphe, disposée en couches lamelleuses d'inégale épaisseur et d mégale densité. Or, il n'est pas surprenant que les preasiers observateurs aient considéré les pseudo-^bembranes comme un corps étranger, dont la présence, prolongeant Tirritation des séreuses , est beaucoup plus fâcheuse que la terminaison par suppuration. Nous verrons plus tard ( classe des in' Jlammaiions) qu'il n'y a pas de comparaison à établir, quant à la gravité , entre les phiegroasies pseudo membraneuses et les phlegmasies purulentes; qu'on guérit, par exemple , très souvent des péritonites pseudo^mem* braneuses et très rarement des péritonites purulente.^ Cette diflërence tient évidemment à ce que le pus est un produit incapable d'organisation, tandis que la pseudo • membrane est essentiellement organisuble, lorsqu'elle est dans des conditions convenables.
9* ESPÈCE. AdhésioiiA or{;anisrrt.
L'adhésion pseudo-membraneuse ne saurait éti^ que teu]|M)raire. Les hiusses membranes dos scrcuscâ s'organisent comme les tausse^ lueiubraue^ lidumatiques.
IIS AMATaMlB FATHOLOMVTB OÉIlteALB.
Les coildtiioiit qui fiivorUetit cane oiiganisacion sont; 1* Tadhërenoe de la peeudo* membrane à la membrane •Creuse ; les iauMes membranes libres de toutes parts ne s'organrsMt jamais ; a^ une certaine cohérence de la pseuditHniembrane ; *^ la contiguïté des deux couches pariétale et viscérale des fausses membranes n'est pas né* eessaire pour leur organisation. Séparées lune de lautrc pAt de la sérosité et par des flooons pseudo-membraneux, ees fausses membranes ne s'organisent pas moins fecilement Nous verrons, à Toccasion des inflammatioosi corn* ttienc s'efiisettte oelte organisation ; si c est par le prolongement des vaisseaux sous-séreux à travers la membraue séreuse ^ si o'eet par un travail spontané qui se fait dans la fausse membrane, travail analogue à Forganisation de l'ceuf dans nocubation ; ou bien ta, comme je suis fondé à le croire , e'est par ces deux méoanismes à la fois.
Il nous suffit d'établir ici que la fausse membrane est le point de départ des adhésions organisées que nous avons dit se diviser en ceUukusa > /Ummônimife$ » fibreuses , tarHUÊ^ineustê et ùêsttuei.
I ^ Vndhésion eéltuleuse est la terminaison la plus heureuse ; c'est celle de ladhésion glutineuse. Il y a fusion des deux feuillets séreux qui semblent transformés en tissu cellulaire. On peut considérer cette adhésion comme la terminaison par résolution de l'inflammation adhésive.
!»* L'adhésion celiuleuse devient fihmênieuse , ru&on^, lorsqu'une traction permanente est exercée sur les surfiices fidbérentei. C'est ainsi que se forment les prétendus ligaments des poumons, les brides péritooéales qui jouent un si grand rôle dans les maladies abdominales. Ces brides filamenteuses , quelquefois si longues et si grêles , acquièrent , à la suite des tractions qui les irritent, toute la résistance et même quelquefois l'aspect nacré des tissus fibreux les plus denses.
3* Lorsque la fausse membrane a été plus épaisse que
erailÉiÉs QLAWB4 ow ADiuiiigMa* 379
dans les cas précédents, elle est remplacée par une membrane oi^anisée , persistante^ de nature fibreuse^ qui accole définitivement les deux surfiaces séreuses sans leur per^ mettre le moindre glissement : cette membrane organisée, qui n'a qnelquefois qu'un tnillimètre d'épaisseur, peut de^ ▼enir Je siège d'une irritation chronique , d'où résultent wie densité et ud épaisaissement prodigieux. J ai vu des membranes pleurales of ganîsëes qui avaient jusqu'à quatre œaiîniètrss d'épaisseur*
4* Les adhésions fibreuaM peavent devenir oanilagi^ metmei et otseuêês ou plutôt ostéffbrmes* Le dépôt de phospbate calcaire se fait pAr plaquée plus ou moins conaidéraUesA 11 n'est pas rare de voir ces membranes otiéifermee tapisser à la manière d*une cuirasse la plèvre costale^ Si ces transformations s'observent plus spécialement dans la plèvre , c'est parce que la plèvre seule présente les conditions qui leur sont fiivorables* p S^' Les adhésions cellulettsâs et fibreises des séreuses peuvent être le aiége d'un développement tuberculeux plus ou moins considérable* Cette présence de tubercules m'a paru constituer un cinquième mode d*adbésioo sons le titre d^aJhésions tubercukuses.
Quant à la prétendue transformation des fausses membranes en tissu musculaire» elle repose évidemment sur une erreur dobservation : la disposition linéaire et radiée de la oouche pseudo-membraueuse organisée adhérents au diaphragme , la disposition linéaire tournoyante de la couche pseudo -membraneuse qui revêt immédiatement le cœur y ne suffisent pas pour caractériser la sature musculaire de ces couches, laquelle n'est pas mieux prouvée par l'analyse chimique qui y a constaté de la fibrine.
L'adhésion des membranes synoviales articulaires, tendineuses et sous^cutonées, donne lieu aux mêmes considérations.
280 AErATOMUS PATHOLOGIQUE GÉNiftAtB.
iU* GENRE.
Adhésions des extrémités articulaJres , wi sDkyloses.
Vankylose ( i ) est cette lésion dans laquelle les extrémités articulaires des os sont soudées entre elles. L ankyloae n est point une maladie, mais bien une lésion coosécntm à une maladie articulaire, dont elle est quelquefois une terminaison heureuse. Prévenir la formation de lanky* lose dans le plus grand nombre des cas , la favoriser au contraire lorsqu'elle est le seul moyen de conservation des membres , tel est le double but que l'art doit se {Proposer dans le traitement des phlegmasies articulaires. En outre, il est quelquefois appelé à prononcer si lamputa* tion d'un membre ankylosé et incommode doit être pratiquée. L'histoire des opérations chirurgicales renferme, à côté de plusieurs cas dé guérison, par suite de lamputation de membres ankylosés , plusieurs cas de mort. Nous ver^ rons que, dans ces derniers temps, impatient de ses limites. Fart a cru pouvoir remédier par une opération hai*dieà l'ankylose, en substituant une maladie à une autre nudadie.
L ankylosé doit être bien distinguée de la rigidiié ani^ culaire qui la simule et à laquelle on devrait appliquer exclusivement la dénomination de fousse ankylosé qui n'a pas d'acception bien déterminée dans la science.
Or, l'anatomie pathologique a révélé ce fait fonda* mental dans lankylose , savoir c|ue le plus grand nombre des prétendues ankylosés sans déformation ne sont autre chose que des rigidités articulaires. Toutes les fois qu'une articulation est restée longtemps dans FimmobiHté, elle
(i) Lankyloie a été dë6oie la perte complète ou incomplète dei mouvements d'une articulation, elle est dite vraie dans le premier cas, y«usfe dans le second. Cette définition prise du point de rue physiologique ne me parait pas rigoureuse : car une articulation peut être piivée du mouvement sans être ankylosée.
nEOXIÈMK GLA8SK. DBS ADHÉSIONS. 281
devient rigide ; et, aji bout d'uD temps plus ou moins long , les mouvements spontanés d'abord, puis les mouvements communiqués eux-mêmes deviennent impossibles : si les malades succombent, on est tout surpris de trouver les surfaces articulaires saines, alors qu'on supposait une soudure des os. Cette rigidité articulaire ou fausse anky* lose tient à la rétraction des muscles et des tendons qui entourent Tarticulation, et surtout à la rétraction des liga* ments articulaires qui, revenus lentement sur eux-mêmes, ne peuvent subir la moindre distension sans causer de très vives douleurs. Comme les suriaces articulaires se reDcontrent souvent alors dans des rapports un peu dififi^nts de ceux suivant lesquels s'exercent les pressions dans l'état régulier, si Fimmobilité se prolonge, il peut en résulter des déformations considérables des surfaces articulaires, déformations dont le véritable caractère est quelquefois difficile à établir.
Il est donc de la plus haute importance de distinguer la rigidité articulaire de raukylose(i), la rigidité étant cura* ble, Tankylose étant incurable. Mais il ne faut s attendre à un succès complet, dans le traitement de la rigidité ^ que lorsque l'immobilité articulaire n'a pas une date trop an* cienne; car m cette immobilité datait de quelques années, la déformaiîon des extrémités articulaires pourrait être telle que les secours de Fart fussent complètement inutiles. Ainsi , dans un cas de demi-flexion de la main sur l'avant* bras, par suite de paralysie survenue probablement dans
(i) Lortqa'il j a qaelquet aaoées, un homme de l'art annonça qnll guérissait les ankyloses en un instant par une machine k extension dont il graduait la force à Tolontë , je |ienAai d*abord que les cas de gnërison qu'il invoquait s'appliquaient aux cas de rigidité musculaire qu'il avait sans doute appris à distinguer de Tankylose proprement dite; mais après aToir acquis la ceriitude qu'il appliquait en aveugle sa terrible machine k tous les cas sans distinction, je crus devoir refuser d'assister à ses opérations, bien persuadé qu'il produirait des fractures dans le cas où il rencontrerait des ankylo»es vraies, et c'est en effet ce qui est arrivé.
aSS AIUTOMIB PATHOLOOIQUfi OÉNÉEALBi
la pretnière enfance » les ntrémilés inférieures du el du cubitus éuiienc itiéconnaissables » le carpe s'arli- Cttlaitaveo le côté antérieur de ces extrémités. Plusieurs, os du oarpe étaient soudés entre eux4 Parmi les observateurs auxquels j'avais soumis ce fiiit , les uns avaient cru à une luxation du poignet sur 1 avant-bras , et j avais eu cette pensée ; les autres, à une fracture avec écrasement d« rextréroité infSérieure de lavant-bras (i)i
L'immobilité articulaire a encore pour conséquence ratro{diie portée jusqu a la transformation graisseuse des muscles des membres restés inactifs : nouvelle preuve qu on ne peut s attendre à un succès complet que lorsque la maladie est récente; et qu après plusieurs années d'im* mobilité y les changements de formes i de rapports ^ de structure des parlies , rendent le rétablissement des mou- ▼emenis tout à fait impossible.
L'ankylose peut-elle éti*e la suite d'une immobilité longtemps continuée? et la science doit-elle donner sa sanction au récit de quelques voyageurs qui racontent que les fakirs indiens qui, par esprit de pénitence » se Condamnent A rester immobiles dans une certaine attitude pendant plusieurs années, finissent par être ankylosés? Je ne le pense nullement. La rigidité articulaire suffit pour expliquer Timpossibilité où se trouvent finalement ces malheureux de mouvoir leurs articulations. Point ifankylase sans maiadie articulam qui ait pricédd»
Je considère donc comme appartenant à la rigidité articulaire et non à lankylose les cas d'immobilité articttlaire qui résultent d'une fracture avoisinant une articulation. La preuve, c'est qu'à Taide de mouvements prudemment communiqués après la consolidation du membre, on parvient à donner à l'articulation une certaine souplesse ou même celle qu elle avait dans l'état normal.
(0 Vojfcs Anàtomie pathologiquM avec planches ,1*'' livr«, planche 3.
Je porte k même jogemeot sur ie3 ankyloses produites par um fracture qui pénètre dans, une articulatiou* Les fractiires. iatra-capsulaires du col du fémur, celles de lextrémité inférieure du même os, avec séparation des deux ooodylesi celles de la rotule et de lolécrâne établissent en effet que les surfaces articulaires ont conservé leur aspect lîase et poli; et si les articulations qui sont traversées par une fracture ne recouvrent pas la liberté complète de leurs mouvements i cela tient à des causes étrangères à lankylose.
L^s plaies des articulations ne déterminent Tankylose que parœ qu elles ont pour conséquence Tinflammation de la synoviale.
Cela posé sur la rigidité articulaire, étudions lankylose proprement dite, Tankyloae avec soudure. Or , il y a cinq eqièces d'ankyloses bien distinctes :
1* Vanfylase péripiiériqite ou par invagination \ 2* Vanfy" lé$êparfù$ion\ 3o ïanfylose par intermède; 4* Vanfyhse par ampkiarthroie \ S^ Vanfylase composée ^ ou mixte, dans laquelle on trouve à la fois aokylose périphérique et ankylose interosscuse. Du reste, I anatomie pathologique des ankyloses témoigne du défaut d organisation des cartilages articulaires î car si les cartilages articulaires peu-* vant persister avec lankylose périphérique^ ils manquent entièrement dans lankylose interosseuse; et tout le temps que subsiste encore un fragment de cartilage , la partie oorrespondanie des surfaces articulaires ne peut prendre part à la soudure-
Un mot sur chacune de ces espèces d'ankylose :
I* Dans V ankylose périphérique ou par invagination, les eitrémités articulaires sont réunies entre elles par une gaine osseuse, espèce de fourreau plus ou moins complet, étendu d'un os à lautre, indépendamment de toute espèce de travail dans les surfaces articulaires : le type de lankylose périphérique se voit sur la colonne vertébrale.
284 ANATOMIB PATHOL06IQDB GÉHÉRALB.
Gomme variétés , je dois noter ïankjrlose par irabéei ou jetées osseuses^ dont on 'tronve un bel exemple dans les cabipets de la Faculté, pour Tariiculation coxo-fiémorale« Les surfaces articulaires sont parfaitement libres.
a* Dans Yankylose par fusion, il y a soudure des extrémités articulaires; on peut admettre deux variétés. Pre" mière variété : Cankylose par juxtaposition, qui consiste dans la soudure pure et simple des extrémités, lesquelles sont dépouillées de leurs cartilages, mais ne sont d'ailleurs nullement déformées , en sorte qu on peut distinguer ce qui appartient à Tune de ce qui appartient à Tautre. L*ankylose représente exactement une articulation synarthrodiale, dans laquelle le cartilage interarticulaire a été envahi par lossification. Deuxième variété : [ankylose par fusion proprement dite, dans laquelle les extrémités ^rtU culaires sont tellement confondues entre elles, qu'il est impossible de faire la part de chacune de ces extrémités , lesquelles ont d'ailleurs subi une perte de substance plus ou moins considérable; si bien que, dans certaines ankyloses, les deux extrémités articulaires réunies représentent à peine en poids et en volume une seule de ces extrémités. On pourrait dire à quelques égards que, tandis que dans Tankylose par juxtaposition les extrémités osseuses sont réunies eutre elles à la manière des synarthroses dans lesquelles il est toujours possible de distinguer ce qui appartient à chaque os, dans l'ankylose par fosion, les extrémités osseuses sont réunies à la manière des divers points dossification dans lossification normale.
Z^ Vankylose par intermède est celle dans laquelle une couche osseuse ou disque osseux plus ou moins épais est interposé aux surfaces articulaires. J'en ai vu un bel exemple pour Farticulation du genou ; le disque osseux n'occupait qu'une partie de l'étendue des surfaces articulaires soudées à angle droit.
DEUXIÈME GLAaSR. DES ADHÉSIONS. 285
tu Dans ïankylose par amphiarihrosej les extrémités osseuses , dépouillées de carliluge , sont réunies à Taide d'un tissu fibreux à la manière des articulations amphiarthrodrales. Ce mode d'ankylose, analogue à la réunion des os fracturés par cicatricei s observe dans les maladies arti* eukires qui ont été le siège d'une suppuration. 11 n'est nullement démontré que ce tissu fibreux puisse, plus tard, se pénétrer de phosphate calcaire.
Vf* GENRE.
Adhésions des membranes tëgamentsires.
!• Adhésions de la peau. La peau n'étant contiguë à ellemême qne par une très petite partie de sa surface, et de plus, Tépiderme dont elle est revêtue formant une espèce de vernis inorganique, la peau ne saurait être le siège d'adhésions que dans certaines circonstances : la première condition de ces adhésions est l'inflammation suppurative préalablement établie dans le réseau vasculaire de la peau : il en résulte la chute de l'épidémie. La méthode non sangbnte de Louis pour la guérison du bec-de-Iièvre est une application très élevée de l'adhésion des membranes tégumentaires : on sait que Louis se bornait à enflammer les deux lèvres de la solution de continuité et à les maintenir raf^rocbées à l'aide de bandelettes agglutinadves. Dans les brûlures superficielles qui occuperaient le3 surfaces correspondantes des doigts et des orteils , le chirurgien devrait lutter contre cette tendance à Tadhésion par Tinterposition d'un corps étranger entre ces appendices.
La tendance à l'adhésion de la peau dépouillée de son épiderme est d'ailleurs prouvée par la rapidité avec laquelle se forment les pseudo-meinbraues cutanées, et cette adhésion serait souvent mise enjeu si les conditions sine tjuà non de toute adhésion, savoir la contiguïté et Timmobilité, se trouvaient plus souvent réunies.
Nous ne devons pas considérer oomme des adbésÎMis tégumentaires ces cicatrices en forme de brides , suite de brûlures , à Faide desquelles les doigts se renversent et s^appliquent contre le dos ou contre la paume de la main : ces cicatrices né peuvent avoir lien que lorsque la peau a été détruite dans toute son épaisseur; car lorsqn^il reste encore une portion de derme , quelque ténue qu'elle soit y elle suffit pour servir de base à la cicatrice et pour prévenir un déplacement des membres.
a* Adhésion des membranes muqueuses. Les membranes muqueuses contractent rarement des adhérences entre elles, ce qui tient, dune part, à ce que ces membranes sont rarement contigues et souvent mobiles l'une sur lautre; d*une autre part, à Tenduit muqueux dentelles sont tapissées et à l'épithélium, espèce de vernis épi* dermique muqueux qui les revêt dans toute leur étendue. Ce défaut de tendance à l'adhésion m*a été bien démontré par les expériences suivantes que j'ai ftiites comme contre-épreuve de celles de M. Jobert sur Tadhésion dans les plaies intestinales. Si, après avoir divisé circulairement Tintestin sur un animal vivant, on renverse les deux bouts de Tintestin en dedans, de manière à accoler séreuse à séreuse, l'adhérence s'établit en quelques heures, je dirais presque en quelques minutes; aucun épanchement des liquides contenus dans le canal intestinal n*a lieu , lors même que les points de suture seraient négK* gemment appliqués et fort espacés : mais si , au contraire, on renverse le bout de Tintestin en dehors, de manière à mettre en rapport la muqueuse avec la muqueuse , les matières Fécales se Font jour entre les points de suture, et Tépanchement a lieu, lors même que les points de suture sont extrêmement rapprochés. Au bout de vin^quatre heures, les suriàces muqueuses contiguës sent dans les mêmes conditions qu*au moment de l'expérienoe. C'est ce défaut d*aptitude h Tadhésion qui fiiit que dans
DBUXIÈIIB CLAI0C. DU ADVÉtfOVS. 3S1
Tanus contre nature, aussi complet que possible, le bout inférieur de Fintestin ne s oblitère jamais.
M'exagérons rien cependant: est-il bien vrai que les membranes muqueuses soient incapables d adhésion? On Fa dit ; on a même avancé qu'il Fallait absolument détruira la membrane muqueuse lorsqu^on voulait obtenir l'adhé** sion des conduits rauqueux. Examinoiis cette question i lorsque vous adossez deux séreuses entre elles, vous adossez une surface enflammée à une surfieioe enflammée] le contact de Fair, le contact des doigts, les points de suture, sont en effet pour la séreuse des causes d*iiH flammation et même d'une inflammation très vive i mais lorsque vous adossez une surface muqueuse à une surftioe muqueuse, vous mettez en rapport deux surfaces non enflammées , non irritées , à peu près comme si vous np» prochiez deux portions de peau qui n^auraient pas été dé* pouillëes d'épiderme. Estnl surprenant qu'il ne sefasse alors aucun travail d'adhésion ? Mais si vous irriles les deu siu*faces muqueuses, si vous les dépouillez non seulement de leur enduit muqueux , çiais encore de l'épithéliiun , si vous les ébarbez pour aiaei dire avant de les adosser, l'adbésion a lieu presque aussi promptement que si vous agis» siez sur une membrane séreuse. Ainsi dono, la difficulté que rencontre l'adhésion des membranes muqueuses tient non pas à une nature réfractaire à l'adhésion, mais à la difficulté de réunir pour les membranes muqueuses les trois conditions indispensables pour tonte adhésion, à savoir, Finflammation pseudo- membraneuse, la juxtaposition et Fimmobilité.
L'aptitude des membranes muqueuses à l'adhésion est établie par leur aptitude à Finflammation pseudo«menibraneuse, et il n*est peut-être pas une partie de la aarbce des membranes muqueuses où cette sécrétion p6eml> membratieuse n'ait été rencontrée; or, de la présence d*une pseudo - membrane à l'adhésion , il n'y a qu'on
288 ANATOMIG PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
pas ; il n'est besoin que de la contiguïté et de Fimmobilité des surfaces.
L'adhésion des membranes mu(]ueuses entralperait loblitération des conduits qu elles revêtent, et cette obli* tération serait eu général incompatible avec la vie. Les cas d oblitération des conduits muqueux sont des cas excep*tionnels qu on ne peut observer que dans des portions de muqueuse appartenant à des canaux dont la liberté n est pas indispensable à la vie: ex. canal cystique, vésicule du fiel, canal nasal. Telle est encore l'oblitération de Tutérus, du vagin., surtout après Tépoque critique. Quant à PobUtération du canal alimentaire et des voies aériennes , elle ne peut être observée que dans le cas où le conduit naturel est remplacé par une voie artificielle : ex. anus contre nature dans loblitération de Tintestin ; canule trachéale dans loblitéiation du larynx. J'aurai occasion de revenir sur toutes ces questions à Toccasion des lésions de canalisation.
V GENRE
Adhésions des vttoeaai.
L'adhésion des vaisseaux est leur oblitération, laquelle joue un rôle si important dans Thistoire pathologique des artères, des veines, et peut-être aussi des vaisseaux lymphatiques.
LWhésion des vaisseaux se fait suivant deux modes : i^ par pseudo- membrane; 2^ par caillots sanguins adhérents. Ces deux modes sont le résultat de Finflammation adhésive. La seule différence, c'est que l'adhésion par pseudo-membrane a lieu lorsque la circulation étant complètement interceptée dans le vaisseau , les parois sont appliquées Tune contre l'autre, tandis que l'adhésion par caillots sanguius se fait lorsque les parois vasculaires sont saisies par l'inflammation adhésive pendant que la circu-
DEIXIKMK CLASSi:. DfIS ADHÉSIONS. 289
latîon se fait encore dans le vaisseou : le caillot sanguin joue alors le rôle de iausse membrane.
11 est une adhésion vasculaire physiologique qui peut servir de type pour ladhésion pathologique , c est celle qui a lien à la naissance , lorsque le sang cesse d aborder dans l'ordre de vaisseaux qui est particulier à la vie foetale, telles sont les artères ombilicales et le canal artériel d'une part , la veine ombilicale et le canal veineux d une autre part. Or, que s'est-il passé dans ces vaisseaux pour (|ue Tadhésion s'y établisse? Rien autre chose que le défaut d'abord du sang ; d'où je conclus que [absence du sang dans les vaisseaux devient un stimulant pour [adhésion : les vais* seaux étant vides et par conséquent à parois coutiguës, l'adhésion a lieu par pseudo-membrane ; cependant , il arrive quelquefois que la circulation du sang n'ayant pas été complètement interceptée , l'adhésion se fait par caillots adhérents dans un certain nombre de points; ainsi j'ai vu plusieurs fois le canal artériel oblitéré par adhésion pseudo- membraneuse à ses extrémités, et par du sang coagulé à sa partie moyenne, laquelle était restée dilatée, sphéroïdale; d'où l'idée d'un anévrisme congénial du canal artériel, idée complètement erronée. L'adhésion vasculaire pathologique est la conséquence, i ^ delà compression ; a<» de la ligature d'un vaisseau ; 3® d une altération organique des parois vasculaires ; 4^ de la propagation aux parois vasculaires d'une lésion des parties voisines ; 5^ d'une inflammation idiopathique des vaisseaux.
1* La compression des vaisseaux devient une cause d'adhésion lorsqu'elle est portée au point d'intercepter la circulation en maintenant les parois rapprochées. Ainsi , par rapport aux veines, j'ai vu , dans plusieurs cas d'anévrisme de la crosse de l'aorte, lesdeux veines sous*clavières et la veine cave descendante complètement oblitérées. Je ferai remarquer qu'il ma été souvent possible de séparer les parois veineuses accolées à l'aide d'un stylet introduit I. 19
290 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉI9ÉBALE.
dans la portion de veine encore libre qui avoisinuit i oblitération : par rapport aux artères on a vu des exostoses > des tumeurs fibreuses et autres qui coraprinmient fortement ces vaisseaux soit eo les aplatissant y soit en le« entourant circulairement, finir par amener leur oblitération.
La compression des artères par un tourniquet aip* dessus des anévrisraes a été abandonnée comme méthode de traitement de ces maladies, va son insuffisance pour intercepter le cours du sang dans la poche anévrismale.
a* La ligature est le vrai moyen d^oblitération des artères. Cette oblitération a lieu par pseudo • membrana immédiatement au-dessus de la ligature et par caillots adhérents jusqu'aux artères collatérales les plus voisines. La stagnation du sang est une cause d^infiammalion adhésive, car Toblitération du vaisseau s'étend à une aussi grande distance que le caillot adhérent.
3* V altération des parois vasculaîres est souvent la CBUêe de leur adhésion ; Tinflammation adhésive par caillot» succédant souvent à cette altération qui rétrécit d'ailleurs d'une manière remarquable le calibre du vaisseau* Ainsi i j'ai vu dans un cas l'artère carotide primitive, dans ub autre cas l'artère sous-clavière obturées de cette manière. Les veines vari(|ueuses sont assez souvent le siège d'une inflammation adhésive par caillots.
k^ Les lésions inflammatoires , tuberculeuses^ carcino^ mateuses et autres qui avoisinent les vaisseaux, ont souvent, |x>ur conséquence, l'oblitération de ces vaisseaux; et, sous ce rapport, il y a une très grande difitérence entre les artères et les veines. Ainsi , les artères sont souvent inaltérables au milieu des lésions organiques les plus essentiellement envahissantes : les mouvements dont elles sont animées, peut-être autant que la nature de leur tissu, les affranchit, jusqu'à un certain point, de l'espèce lie contagion qui gagne peu à peu tout ce qui les enUHMwe*
OeUXIÈME CLASSK. DKS ADHÉSIONS. 201
Ainsi j dans les abcfs pnr coiiyestioii , suite de carie des vertèbres lombaires, jai vu plusieurs fois la veine cave oblitérée, i artère aorte étant |mrfaitetaetit libre. Ainsi, les masses tuberculeuses ou carcioomateuses qui entourent les vaisseaux et nerfs axillaires, obturent très communément toutes les veines et laissent intacte Partère axillaire. Ainsi, les masses carcinomateuses développées aux dépens des ganglions lombaires oblitèrent souvent la veine cave inférieure en épargnant lartère aorte.
N exagérons rien cependant; le tissu artériel finit lui* même par être envahi. J ai eu loccasion de voir tous les degrés de cette propagation de la maladie carcinomateuse au tissu artériel chez une femme qui portait dans laine une tumeur de ce genre , la(|ueile entourait de toutes parts l'artère fémorale. Cette arirre, mobile au milieu de cette gatne cancén^use au pli de Faine, était encore intacte, mais adhérente à un centimètre au-dessous, complètement oblitérée au niveau de l'artère fémorale profonde.
40 Vinflamnation idiopathique des vaisseaux. Une des causes les plus fréquentes de l'oblitération des vaisseaux , c'est leur inflammation trauniatique ou spontanée. Ainsi, foute section de vaisseau est suivie de son oblitération ; mais il n'est pas rare de voir Tinflammation adhésive se changer en inflammation suppurative. En 181 &, à l'époque où régnait le typhus et la pourriture d'hôpital à riiôtel- Dieu, j'ai vu plusieurs fois à louvercure des cadavres des amputés que le caillot obturateur des artères était remplacé par du pus. Nous avons vu que le passage de l'inflammation ndhésive des veines à l'inflammation suppurative était la cause de mort la plus fréquente dans les plaies et opérations chirurgicales (voyez Solutions decontinuiié). L'inflammation non trauniatique ou spontaliée des veines donne lieu aux mêmes considérations : la question de savoir si uile veine oblitéréo par caillots sanguins peut être rendue à la circulation , ne parait pas encore ré-
292 ANATOMlK PATHOUmiQtJK GÊNÉHALK.
solue. Cette question se présentera tout naturellement a l'occasion du groupe des lésions de canalisation ^ classe des rétrécissements et oblitérations.
