TROISIEME CLASSE

DES DÉPLACEMENTS PAn LUXATION.

La classe des luxations constitue la première classe du grand groupe des déplacements qui comprend toutes les téiions dans ta contiguïté de nos organes , c'est-à-dire tous les changements de rapports ou de connexions dont ces organes sont susceptibles.

Aucune classe de lésions , on peut même dire aucune Kiniille Ecologique ne présente h un plus haut degré que les déplacements toutes les conditions que doit offrir un gitiope naturel : et quelles que soient les bases de la méthode que Fou adopte soit pour la classification des lésions morbides, soit pour la distribution des maladies dans les cadres nosologiques , le groupe des déplacements doit être maintenu dans son intégralité : or, les déplacements se divisent en quatre classes bien distinctes : les wations, les invaginations t les hernies, les déviations.

i9^ AHATOMIE PATHOr/>aK}UR GÉNÉRALK.

bilité et d'élasticité. Par conséquent les grands mouvements que Desan) t conseillait d'imprimer ao membre luxé, dans le but d augmenter la déchirure de la capsole, doivent être rejetës eomme inutiles et comme nuisibles ; eomne inutiles, car, d'ooe parc, lagrandissemenide la décbimre de kl capsule n'est pas nécessaire , et , d'«ne antre part , les mouvements imprimés an membre dépbicë n'opèrent pas ce résultat; comme nuisibles, car les mouvements violents imprimés à la léte de l'os luxé peuvent augmenter la lacération des parties molles. Mais si Desault était dam l'erreur lorsqu'il phiçate ki cause de la difficulté de la réduction dans l'étroitessede l'ouverture des ligaments caprolaires , il était dans le vrai lorsqu'il attribuait à la capsule articulaire elle-même une gronde part dans la difficulté de la réduction, ainsi que nous le verrons plus tard.

Le secret de la réduction d'nne loxation est non dans l'agrandissemem de l'onverture qni a donné issue k l'os luxé , mais bien dans une bonne méthode de réduction.

Capsule synovlak. — Lu synoviale qui tapisse lu fiice profonde de tous les ligaments articulaires auxquels elle adhère de la manière la plus intime suit le sort de ces lig» ments; comme eux, elle est phis ou moins largemeot perforée. Le plus ordinairement elle est macnilée de sang, par suite de la contusion qu'elle a subie, et ce sang est infiltré et dans son épaisseur et dans le tissu cellulaire subjacent. »

a" Solution de continailé des tendons, des muscles articulaires,

et de la peau.

T/anatomie descriptive (i) nous a appris que pour la plupart des articulations il existe un certain nombre de tendons et de muscles qu'on peut considérer comme des ligaments actifs qui fortifient les ligaments proprement dits , et qui quelquefois y suppléent. Or, ces muscles et

(i) Traité ^anatomie detcripiivê^ 3* édit., i843, t. f , p. 3Bt,

THOtôlÈME CLASSfc:. DES DÉPLACfiHeMTS PAB LUXATION. IHS

la vie inti*a-ulériiie, et que par eel|e nÙMin on appelle luxaiiaus conyéniiaks.

De là irois ordres (le luxatiooa : i "^ luxaiims^pnapnemtfU dittê^primùivêsovL irawaMaù/ues ; a« bixmiiouê tmsécuUvm ou êponiamées; y luxations congénitales.

PREMIER ORDRE

proprcaeat «liet on IoaHobs ini«Miil«i

Toute luxation se compose de deux éléments anatomw qufs bien distincts. A. De la solution de continuité des moyens contentiFs de Particulation. B. Du déplacement des os : ces deux éléments anatomiques de la luxation doivent être étudiés et dans les luxations récentes et dans les luxations anciennes.

i#. De la tohitioD de coDCifwilé dam les loxations.

lia solution de continuité que Ton observe dans les luxations appartient au mode de solution de continuité que nous avons désigné sous le nom de rupture ^ dont le mécanisme se fait par traction ou par distension. L^in* strument immédiat de cette rupture est non un corps vulnérant extérieur, mais un instrument vulnéi*ant intérieur^ uue extrémité articulaire , corps orbe qui , violemment et biiisquement poussé contre telle ou telle région de l'articulation y distend ses moyens de c mention et les lacère en les portant au-delù de leur extensibilité naturelle. La rupture de quel(|ues fibres ligamenteuses sans déplacement constitue Ventorse; une rupture suffisante pour permettre le déplacement de l'extrémité articulaire constitue la luxation,

L'anatomie pathologique de la solution de continuité dans les luxations comprend Tétat de toutes les parties molles et dures qui concourent :^ la formation et à la solidité d'une articulation et par conséquent Tétat i* des ligaments et de la synoviale; 2"* des muscles et des iemloas articu-

396 ANATOMIi: PATHOLOGIQUE OÊNÉKALE.

hires; 3^ des vaisseaux et nerfs qui avoisine»t larûcula* tion; 4^ elle comprend, en outre, Tétat des extrémités articulaires qui, dans un certain nombre de cas^ s'éraillent ou se fracturent : nous verrons que ces éraiUements, ces écrasements ou fractures des os, qui sont le plus souvent une complication , sont dans certains cas une condition indispensable poar la production de la luxa* tien (f).

1* Sotuliou de coutinuiié des ligameuts.

Point de luxation sans rupture de ligaments articulaires, mais cette rupture peut être plus ou moins considérable : dans les articulations à capsule fibreuse ( ex. articul. scapulo-humcralc et coxo-femorale), la rupture est une véritable perforation à boi*ds lacéi*és qui s*est faite sur Téminence spliéroïdale au moment de son déplacement. Ou cite même quelques cas dans lesquels un lambeau cir* culaire de la capsule fibreuse avait été détaché par la tète de rimmérus comme par im emj)orte-pièce.

Dans les articulations à ligaments fascicules, la rupture a lieu le plus ordinairement aux insertions de ces ligaments , lesquels sont pour ainsi dire arrachés ; cependant il est bon de remarquer que la solution de continuité n^a jamais lieu dans le point précis où le ligament se continue avec los, mais au voisinage de cette continuité, et telle est riniimité de 1 adhérence des ligaments aux apophyses osseuses d'insertion que, dans un certain nombre decas, les ligaments ayant résisté , des fragments osseux ont été entraînés avec les ligaments intacts.

Il est des articulations tellement disposées que leur luxation ne peut s*opérer qu à la condition de la rupture

(i) Il serait peut-être convenable de faire de ces luxations, qui supposent une rupture préalable de quelques parties articulaires des os, unf espèi'e particulière de luxatiuu«

presque complète des ligaments articulaires ; lellos sont les articulations du genou , du coude, etc (i).

On con.çoit d ailleurs que la ruptui*e des ligaments soit proportionnelle au volume de réniinence osseuse qui l'a produite, et conséqucmment que,dans tous les cas, la solution de continuité qui a permis à cette éminence de sortir de sa cavité articulaire doive lui permettre d^y rentrer. Il est même des cas dans lesquels la rupture de la capsule est bien au-delà des dimensions nécessaires pour le passage de la tête. Ainsi dans Tarticulatien scapulohumérale la capsule lacérée est quelquefois réduite à sa partie postérieure.

C*est donc théoriquement et non en s appuyant sur des faits danatomie pathologique que Desault(a) admettait que la rupture des ligaments articulaires, et plus par* ticulièrement des capsules fibreuses, s opposait quelquefois par son étroitesse à la réduction des luxations récentes ; et même il supposait qu immédiatement après le déplacement de los, Touveriure de la capsule qui lui avait livré passage se resserrait à la manière d'une boutonnière: mais le mécanisme de la boutonnière ou tout autre mode de resserrement élastique ne s'applique en aucune fiiçon à une capsule complètement dépourvue d'extensi*

(i) Vojes DoimeC, Truite méJico-Mntfyieal des malaâieê des articu» iations. Paris, i845, i vol. in-8* et allai in-4'

(i) Desaait se fondait sur deui cas de luxation rcccnle de Farticalaiion scapulo-ha morale (Journal de chirurgie^ tome II, p. 137 et 143)9 dans lesquels la réduction , ii*ayant pas d*abord pa être obtenue , derint licile après qu*il eût fait eiécuf er à lliaroérus des nouvements très étendus de circumduction, dans le but d'agrandir l'ouverture de la capsule. Dans un de ces cas, il crut sentir la déchirure de la capsule ^'effectuer sous ses doigts. Je rne suis assuré sur le cadavre que la luxation de rhnmérus étant produite , les uiouvements les plus ronsidérablea impri* Mes au membre supérieur n*eserçaient aucune influence sur l'ouverture de la capsule. Quant à la grande facilité de 1h réduction, h la suite de Ces grands mouvements, elle peut être expliquée par toute autre cause, par exemple par le relâchement <Ws muscles , suite de leur lassitude.

S9A AtlATOMIE PATHOI.OAIQUR GÊNéRAf.K.

bilité et d'élasticité* Par conséquent les grands mouve» mentsqueDesanlt conseillait d'imprimer ao membre luxé, dans le but d augmenter la déchirure de la capsule, doivent être rejetës comme inutiles et comme nuisibles ; comme inntiies, car, d'ime part, ragrandissementdc la dëcbirore de la capsule nest pas nécessaire, et, d'vne autre part , les moutements imprimés au membre déplacé n opèrent pas ce résultat ; comme miisibles , car les mouvements violents mipritnës à la tête de Tos luxé peuvent angmenter la lacération des parties molles. Mais si Desault éttnt dans Terreur lorsqu'il plaçait la cause de la difficulté de la ré* ductiondansPétroitessederouverture des ligaments capiiu* latres , il était dans le vrai lorsqu'il attribuait à la capsule articulaire elle-même une gronde part dans la difficulté de la réduction, ainsi que nous le verrons phtttord.

Le secret de la réduction d'une taxation est non dans l'agrandissement de Tonverture qui a donné issue à l'os luxé , mais bien dans une bonne méthode de réductioii.

Capsule synoviale. — î^a synoviale qui tapisse In fiice profonde de tous les ligaments articulaires auxquels elle adhère de la manière la plus intime suit le sort de ces liga» ments; comme eux, die est phis ou moins largement perforée. Le plus ordinairement elle est maculée tie sangf par suite de la contusion qu'elle a subie, et ce sang est infiltré et dans son épaisseur et dans le tissu cellulaire subjacent. *

a* Solution de continuiie des tendons, des muscles articulAÎres ,

et de la peau.

(i) TraUé tfanafomie âeteriptive^ i* édit., i843, 1. 1, p. 36t.

TROISIÈME CLASSA. DES D6PLACBMVNTS PAR LUXATION. i99

ces tendons tfaou petit appeler articulaires, sont feitement identifiés avec lariiculation , (pi on doit les considérer comme faisant partie intégrante de lapparei) contentify et que leur solution de continuité est presque inévitabk lorsqu'ils se rencontrent sur le chemin de 1 extrémité articulaire qni se déplace.

Or, sou» le rapport de la rupture des muscles et dee tendons, les kixati«QS présentent beaucoup de variétés. Quelquefois les tendons les plue résistants sont complète* ment décliirés; tel est le tendon du muscle sus-épinemc , dans un grand noaibre de luxations en bas et en avant de lardcnlalion scapulo - humérale ; d'autres ibis ils It sont incoaiplétement ; ii en est de même des renscles : ainsi , dans la même luxation , on trouve le muscle sous* seapulotre lacéré dans toute son épaisseur, ce qui est rare; d'autres fois lacéré dans ses couches les plus pro* fondes; quelquefois décollé seulement de la fosse sous* scapulaire par la tête de rboraérus (|ui le soulève : dans quelques cas , les couches profondes du muscle son»scapulnire sont restées adhérentes A la fosse du même nom et b tête humérale se trouve comme logée dans Tépaîsseur de ce musde. Toutes ces diflerences sont su^ bordonnées à la situation des muscles , à la part plus ou moins active qu'ils prennent à ht conieoiion de rarticubition, et surtout à la quantité de mouvement imprimée à l'os qui se déplace. Ainsi, il est telle luxation qui ne peut se produire sans la rupture de tel ou tel tendon , de tel ou tel mosde; il est telle autre luxation qui ne nécessite pas cette rupture. Ainsi, la quantité de raouveroent im^ primée à l'os luxé peat s'épuiser entièrement dans la déchirure de la capsule Bbrense toute seule et dans le déplah cément peu considérable qui suit cette déchirure; dans d'autres cas, la quantité de mouvement a une intensité telle qu'elle détermine la déchirure des muscles, des tendons, de toutes les parties molles qui font obstacle à

ftOO ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

lextréiuiié qui se déplace et métne de la peau. C'est ce qu on observe assez souveut dans les luxations de 1 artî* culatioD du coude. Ainsi, j ai été appelé auprès d'une dame qui, en tombant de cheval, se fit une luxation du coode avec issue de l'extrémité inférieure de Thumérus à travers la peau. Une héniorrhagie excessive avait eu lieu. La réduction fut opérée. Un aide intelligent fut placé auprès de la malade pour remédier h Théroorrhagie par la compres* sion, en attendant que la ligature de lartère humérale pût éire pratiquée. Ici cette artère avait été nécessairement comprise dans la solution de continuité, carie pouls ne battait plus à Tartère radiale : Thémorrhagie ne se reproduisit pas , grâce peut-être à Tétat syncopal qui se [irolongea pendant plusieurs heures et la malade gué* rit sans accident, avec une paralysie des muscles fléchisseurs des doigts et une insensibilité dans toute la région de la peau de Tavant-bras et de la main fournie par le nerf médian , lequel navait pas pu échapper à la déchirure. Une luxation compliquée de Tissue d*une extrémité articulaire à travers les téguments est une lésion chirurgicale des plus graves; on la même considérée comme un cas d amputation, et en effet, dans quelques cas, Imflammation suppurative s étant emparée de larticulation ouverte , on a eu lieu de se repentir de n avoir pas eu recours à lampuiation immédiate : cependant un aasex grand nombre de cas de guérison sans accidents consécutifs graves existe dans la science pour qu on doive être très circonspect à cet égard. Parmi les articulations les plus sujettes à la luxation avec issue de los à travers la peau lacérée > je citerai rarticulatioo tibio^tarsienne avec issue de Tos astragale ( i } qui est chassé de la mortaise

(1} Dans cette luxaiion Tastragale est ordinairement renTcné sens i)es»ns dessous. La science possède on asses grand nombre de ^uérisons dans ce cas, pour qu'on doive donner comme r^e de tenter la guérison sans ampntfiiiiNi. L'astragale doit être extrait.

TROISIÈME CLASSE. DES DÉPLACEMENTS PAR LrXATION. &01

tibio-péronière ; je citerai encore larticulaiion métatarsophalaugienne du gros orteil; clans plusieurs cas, on a vu des abcès se former çà et là, des nécroses partielles avoir lieu , mais la guërison s effectuer avec ankylose.

Gomme exemple de hixation avec énorme déplace* ment, je citerai le fait à peine croyable rapporté par Larrey, auquel il avait été communiqué par Procbaska* Chez un individu, la tète de rhumérus luxé s'était engagée entre la deuxième et la troisième côte et proéminait dans la cavité thoracique*

3* Solatîon de cootinuité dn tissu cellolaire des vaisseaux et des

nerfs.

1* Le iissu cellulaire ^ lâclie et extensible qui environne une articulation , est lacéré dans une étendue proportionnelle au déplacement : dans une luxation récente, on trouve toujours, dans le tissu cellulaire, du sang infiltré ou réuni en foyer, comme dans la contusion au premier et au deuxième degré.

!»^ Eiai des vaisseaux, — Point de luxation sans rupture d'un certain nombre de vaisseaux; doii I epanchement du sang qui s'iufilti*e presque toujours au loin, le long des grands espaces celluleux c|ue présente le membre, et cet epanchement de sang est quelquefois assez considérable pour en imposer pour un anévrisme taux primitif ou consécutif. Or, tel est le mécanisme de la solution de con* tinuité par rupture, que les mêmes vaisseaux qui, s'ils étaient divisés par Imstrument tranchant, |>ourraient produire des hémorrhagies considérables, rompus ou lacérés ne donnent lieu qu'à de médioci*es extravasations sanguines.

Ijes gros troncs vasculaires qui occupent toujours le sens de la flexion des membres, éludent, pour ainsi dire, les os ((ui se déplacent par leur fonne cylindrique, par leur I. 26

kOi ANATOMIE PATHOLOGigUE GÉNÉfiALK*

exiensibilité, leurs flexnositca et la laxité de leurs moyens irunioa qui leur permet de glisser sur les surlaces osseuses arrondies. C'est ce qu on voit tous les jours pour Tartère axillaire dans la luxation en bas de Thumérus. Cependant il est des urticulations tellement disposées ^e les gros vaisseaux ne sauraient échapper à la dis*tension exercée sur eux par les extrémités osseuses déplacées, et qu'ils se rompent inévitablement avec les parties molles dont ils sont environnés. Ex* u^rf/cti^tioit du coude.

La simple distension ou contusion par pression d'une artère peut-elle être suivie d*une rupture consécutive de ce vaisseau par suite de l'altération qu'elle imprime aux parois artérielles. Celte idée semble appuyée sur quelques fiâits desquels il résultei*ait que Tanévrisme ne s'est pas développé immédiatement^ mais bien quelques jours apt*ès l'accident. On conçoit, d'ailleurs, que l'altération crétacée des artères en augmentant notablement la fragilité de ces vaisseaux doive singulièrement favoriser les ruptures artérielles dans les luxations.

Mais la rupture des gros vaisseaux est bien plus souvent kl conséquence des efforts immodérés de réduction que de la luxation elle inéme , soit qu'on ait recours à des forces aveugles, telles (jue des moufles, des poulies; soit qu'on ait exercé des tractions excessives à l'aide de forces intelligentes, qui ne sont plus intelligentes du moment où elles sont transformées en forces matérielles, forces de traction : ainsi on a vu souvent de gros vaisseaux, qu a* vait respectés la violence extérieure , i>e rompre sous l'influence d'un traiiemenl téméraire. Petit est le premier qui ait feit menti'in d'une rupture de l'artère axiUaire par suite d'efforts de réduction. J'ai vu à l'Hôtel-Dieu une femme afiectée d'anévrismc faux consécutif de i artère axillaire par suite de la réduction d une luxation récente opérée par un maréchal-ferrant à l'aide de machines de

TROISIÈME CLASSE. DES DÉPLACEMENTS PAIt LT XATION. /iO:^

sa profession. Un marin se luxe riiumérus en avant et en bas : onxe jours après seulement, on procède à la rétine tioD. Huit aides sont employés à lextension: immédiatement après un eiïort violent de traction, le malade pâtit; le membre se tuméfie et bientôt après se refroidit : dou* leurs intolérables ; cessation des battements artériels, gangrène très peu de temps après la réduction, hémorrbagie abondante par deux ouvertures spontanées qui se pro^duisent à la peau. Le tamponnement ne peut larréter : mort au bout d'une heure de tentatives infructueuses. A l'ouverture on trouve que lart^re axillaire avait été rompue en travers.

Dans un cas de luxation de rhumérus, ayant un an au oioins d ancienneté, un praticien distingué, au moment où des aides vigoureux qu'il avait chargés de lextension , redoublèrent brusquement d'effons p(>iir vaincre la résistance, vit son malade pâlir, tomber en syncope, et mourir entre ses mains. L artère axillaire avait été déchirée.

Je pense donc qu'il est de la bonne chirurgie de mettre à Tindex ces tentatives téméraires qui sont faites tons les jonrs dans le but d obtenir des réductions impossibles de luxations qui ont plus ou moins d'ancienneté. L'anaiomie pathologique des luxations anciennes non réduites, nons pennettra d ailleurs d'apprécier jusqu'à quel degré d'ancienneté la réduction peut être tentée. M'oublions pas dans cette appréciation que des ruptures d artères ont été ob« servées dans des cas où les efforts de réduction avaient été très modérés. H faut bien admettre alors une fragilité insolite de l'artère , soit par suite de la contusion, soit par altération ancienne de ses parois.

Rupture des nerfs, — Ce que je viens de dire des Vais* seaux s'applir|ue pariaiteiiient aux nerfs qui échappent également par leur fi)rme cylindri<|ue, par leur mobilité, aux extrémités osseuses sptiéroidales déplacées, mais qui, dans certaines circonstances, malgré leur résistance bien

I9h ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNBilALE.

f)a09 mes premiers cours, j avais considéré ces qoatne classes de lésions comme constituanit autant de sons» classes appartenant à fa grande classe des déplacements; mais la ligne de démaroation qui existe entre ees lésions ^i nont entre elles de commun que le déplacement, et ^m diffèrent d'ailleurs s^êê$ tous les autres rapports , ma autorisé à élever chacuoede ces dimionsau rangdedasse, attendu que l'intervalle qui les sépare n'est pas moins 4Xiosi4érabIe que celui qui sert à délimiter les classes dans les sciences natureUes*

Il y a iuxauon toutes les fois que dans une articulatton , J extréiMé articulaire de lun des os a subi un déplacement Ael qne la contraction musculaire ne puisse pins la ramener dans sa position normale. Toute luxation suppose nécessairement la lacération des moyens d'union des os dans le sens du déplacement; on pourrait donc (aire entrer cette lacération comme élément dans la définition de la luxation, et dire qu'une luxation consiste essentiellement dans une déchirure des ligaments par violence extérieure avec déplacement permanent de Tune des extrémitéjj articulaires.

Les luxations proprement dites sont, en effet, toujours produites par une force extérieure qui, en portant les os au-delà des limites de leurs mouvements ou dans une mauvaise direction, a violemment lacéré les moyens d'union et changé le$ rapports nuturele des surfoces articulaires. Mais il est des déplacements osseux qui sont la conséquence , non d'une violence extérieure,, .mais de ma* ladies articulaires qui ont lentement détruit les moyens contentifs des articulations; or, c'est par extension quon a donné à ce déplacement consécutif le nom de luxatûm sous le titre de taxation consécutive ou spontanée. La luxation n'est bien évidemment, dans ces cas^ qu'un épisode, im effet éloigné, éventuel de la maladie articulaire. Enfin, il est des déplacements osseux qui surviennent pendant

TROISIÈME CLASSK. DES DÊPLACKMeMTS PAR LUXATION. SUS

la vie inti*a*ulérifie, et qae par cette raison oa appelle bâxaUoas congéniuJes.

De là trois ordrea cle luxations : i "" luxatioHS^pmfmmeni diUf^pnmiiivês on traumaiù/ues ; %• luxtuiouM tomécuiivei ou $poniames; 3^ luxations comgénùaks,

PREMIER ORDRE

LnaiiOM profTfft «lies oa limilOBt muwittti

i#. De la »l«tioii de contimiité dam lei laxations.

|ja solution de continuité que Ton observe dans les luxations appartient au mode de solution de continuité que nous avons désigné sous le nom de rupture ^ dont le mécanisme se fait par traction ou par distension. L^instrument immédiat de cette rupture est non un corps vulnérant extérieur, mais un instrument vulnérant intérieur, une extrémité articulaire , corps orbe qui , violemment et biiisquement pousse contre telle ou telle région de l'articulation f distend ses moyens de c mention et les lacère en les portant au-delà de leur extensibilité naturelle. La rupture de quel(|ues fibres ligamenteuses sans déplacement constitue Ventorse; une rupture suffisante pour permettre le déplacement de l'extrémité aiiiculaire constitue la luxation,

L'anatomie patbologique de la solution de continuité dans les luxations comprend Tétat de toutes les parties molled et dures qui concourent î\ la formation et à la solidité d*une articulation et par conséquent Tétat i^ des li^jaments et de la synoviale ; 2** des muscles et des leodogs articu-

à 06 ANATOMll:; l'ATHOLOGIQlJË GÉNÉRALE.

duire rarrachenieni des uerfs; ces expériences <|ui non! été tentées que sur le membre supérieur n ont eu aucun résultat : tout le temps que la capsule fibreuse de larticu* li|tion capsulo-humérale reste intacte, cette déchirure des nerfs me parait impossible*

4* Soluûon de conciouiié des os dans les luiations, Brisemeut et teioture

des cartilages.

Ordinairement intactes , les extrémités articulaires des os subissent «[uelquefois dnns les luxations des solutions de continuité.

Ces solutions de continuité tiennent à plusieurs causes.

I* Quelquefois c'est l'extrémité articulaire déplacée qui, poussée violemment contre le pourtour de l'extrémité articulaire correspondante , l'éraille , l'écorne , la brise plus ou moins profondément : telles sont les ruptures du pourtour de la cavité glénoïde pour les luxations scapulohumérales , du sourcil cotyloïdien pour les luxations coxoamorales (i).

st* D'autrefois les ligaments ayant résisté à la distension, leur rupture est en quelque sorte remplacée par celle des éminences osseuses auxquelles s'insèrent ces ligaments : ainsi, dans la luxation tibio-tarsienne. la malléole interne est quelquefois arrachée du tibia pour suivre le ligament latéral interne qui a résisté (a).

(i) Dans ttn cas de luxation du fémur «n haut et eo dchon , qu'un praticien diilin^ué crut avoir réduite, la luxation se reproduisit presque immédiatement avec tous ses caracières. De nouvelles tentatives eurent le même résultat: on pensa à juste titre qu'il y avait, en même temps qu'une luxation, rupture du sourcil cotyloïdien.

(a) Ce que je dis des ligaments doit également s'appliquer aux tendons. Ainsi, dans la luxation en bas et en avant de Thumérus, il n'est pas rare de voir la partie supérieure du grand trochaiiter de l'humérus arrach<^e par le tendon du sus-épineux intact. Ain^i , l'épitroklée a été arrachée dans la luxation du coude par le tendon commun des muscirjt qui s'insèrent à cette éminence.

TBOISIÈMB CLASSi;. DES DÉPLACEMENTS PAR LUXATION. 407

Ainsi , dans un cas de luxatioa complèie en dehors de lavant-bras sur le bras, présenté à la Société anatouiic|ne par M*Nivet, le malade étant mort au bout de vingt jours , à la suite d'une suppuration abondante, nous constatâmes que le ligament latéral externe de lartionlation du coude et par conséquent le ligament annulaire de Textrémité supérieure du radius avait été conservée, mais la tubéro^ site externe de i'bumérus avait été arrachée.

3* il est un certain nombre d^arriculattons dont Tên* grènemeot est tel, que les déplacements articulaires ne peuvent se produire qu'à la condition de la rupture préalable d'éniinences osseuses qui s opposent à tout déplace* ment : ainsi, le déplacement des vertèbres dorsales et lombaires ne saurait avoir lieu sans la ri>pture des apophyses articulaires. Les vertèbres cervicales elles-mêmes que lo* bliquité de leurs apophyses articulaires semblerait devoir préserver de toute rupture préalable, m'ont constamment présenté dans leurs luxations un éraillement soit de leurs apophyses articulaires, soit de leurs crochets latéraux d'emboltemenU La rupture de lapophyse odontoïde accompagne tros fréquemment la luxation de Taxis sur l'atlas.

4'' il est des articulations dans lesquelles la rupture ou l'écrasement des extrémités articulaires est tellement fa* eile, quelle a lieu sous l'influence de causes qui dans d'autres articulations ne pourraient produire que des luxations. Telle est larticulation du poignet. Aiusi , il n'existe dans cette articulation aucune disposition anutomique qui rende la luxation impossible; et sans la brisure de 1 articulation des deux rangées du carpe, je suis persuadé que cette luxation serait très fréquente. Mais telle est la facilité avec laquelle s'écrase l'extrémité inférieuredu radius, par suite de chutes sur le poignet, que Dupuytren et, d'à* près lui , la plupart des tjiirurgieus modernes, ont admis qu'une luxation du poignet proprement dite saus fracture

408 ANATOMIË PATHOLOGIQUE GÉMÉAALK.

était impossible. Le lait si probant de M. Voillemier est venu donner un démenti à ce que cette proportion a de trop absolu. Ce que je viens de dire de Farticulation du poignet, je pourrais le dire de Farticulation du pîed avec la jambe. La fracture par contre-coup du péroné se produit si facilement, qu'elle absorbe pour ainsi dire à son profit toutes les causes qui tendraient à produire les luxations du pied soit en dedans, soit en dehors.

5o Des luxations par violence directe peuvent être ac* compagnées d'un écrasement de lextrémité articulaire sur laquelle a porté cette violence extérieure, tel est le cas, suivant :

Un homme de vingt-cinq à trente ans est porté dans un hôpital sans renseignements et dans un état de délire. On constate une luxation de Thumérus en bas et en avant qu on essaie de réduire et qu^oii croit en efFet avoir réduite. Le malade meurt dans le délire deux jours après. La pièce anatomique qui m'a été soumise ofFrait les particularités suivantes : la luxation n'avait pas été réduite; la tète de l'humérus reposait sur la partie la plus étroite de la fosse sous-scapulaire, laquelle était dépouillée de son périoste ; les fibreslesplus profondes du muscle sous-scapulaire étaient déchirées , la capsule fibreuse largement ouverte en avant : l'extrémité supérieure de Thumérus avait été écrasée; son grand trochanler, séparé du reste de l'os ; il y avait en outre quelques petits fragments osseux : une coche profonde existait sur la partie de cette extrémité, qui appuyait contre le bord antérieur de la cavité glénoide , le bourrelet glénoïdien était déchiré , le tendon de la longue portion du biceps incomplètement déchiré. Il est évident que Textrémité supérieure de Thumérus a été écrasée sur le bord antérieur de la cavité glénoïde, soit par le foitde violence extérieure directe qui a produit la luxation, soit par une seconde violence extérieure également directe qui aurait succédé à la luxation.

Quant aux cariilages articulaires^ ils se brisent bien rarement : cependant on cite quel(|ues exemples de leur éraitlement Cet éraîlleraent pourrait rendre compte des dou« leurs, des raideurs articulaires qui ont survécu à des luxations parfaitement réduites.

La seule lésion appréciable c|ue l'on constate dans les cartilages articulaires , c'est leur coloration rouge qui a pu faire croire à leur inflammation, mais qui me parait nétre autre chose qu'une espèce de teinture, d'imbibition par la matière colorante du sang, au milieu duquel baignent constamment ces cartilages à la suite des luxations.

B» Déplacement des os dans les luxations.

Le déplacement des os dans les luxations comprend le changement dans la longeur et dans la direction des mem« bres luxés et les changements dans les rapports des extré* miles articulaires.

1» Changement de longueur. Le membre auquel appar* tient l'os luxé n'a plus ni la même longueur ni la même direction. I^ luxation étant en général accompagnée d'un chevauchement plus ou moins considérable des extrémités articulaires l'une sur l'autre, il y a presque toujours raccourcissement des membres. Cependant il est des cas dans lesquels l'extrémité déplacée s'arcboutant sur une surface osseuse, dont le niveau est un peu inférieur à celui de la surfHce articulaire dont la luxation l'a séparée, il y a allongement. Ainsi, j'ai vu une luxation de fémur en avant avec allongement notable du membre inférieur. Toutefois dans cette appréciation de rallongeroenl ou du raccourcissement des membres, il fiint avoir égard et à l'inclinaison du tronc du côté du membre luxé, et au changement de direction qu'a subi l'os luxé lui-même. Dn reste, on distinguera aisément le raccourcissement qui appartient à une luxation de celui

tlO AMATOMiK PATHOLOGIQUE GÉNSHALE.

qui appartient à une fracture , si l'on considère que dans celle-ci le raccourcissement se fait aux dépens de la oonii* nuité des os, tandis que dans la première il se fait auM dépens de leurs rapports de oontiguité. Sous ce point de vue , une mensuration bien faite , lorsqu'elle est possible , pourra lever toute espèce de diffieqlté.

i<* Changements suivant U direction. Ces changements , qui constituent les attitudes des membres luxés, com« prennent :

1^ L'angle d'inclinaison et lobliquité de Tos hixé;

a* La rotation de los autour de son axe.

i" De Tinclinaison de los luxé. L axe de Tos luxé n affecte plus les mêmes rapports soit aveq Taxe du tronc , soit avec Taxe de los dont il s'est séparé. Ainsi, dans la luxation du fémur en haut et en dehors* Taxe. de cet os est fortement încUné en bas et en dedans; dans la luxation en dedans et en bas de rarticulatioo scapulo-humérale, Taxe de Thumérus est oblique en bas et eit ilehors. L'étude des ongles plus ou moins aigus ou obtus , mail» consuimment modifiés , sous lesquels se rencontrent les axes des os qui concourent à l'articukiiioii luxée; en un mot, l'étude des angles d'indinoisou de cea axes est du plus grand intérêt pour le diagnostic de la luxation.

^o La rotation de l'os autour de son axe. Los luxé, et par conséquent le membre qui lui fiiit suite, éprouve presque toujours un mouvement de rotation autour de sou axe. Ainsi, dans la luxation en haut et eo dehors de Tarticulation coxo-fémorale le fémur a subi sur lui- même un quart de rotation de dehors en dedans.

Ce mouvement de rotation de l'os luxé, comme aussi rai]{{le d'inclinaison de cet os et le changement de lon-> gueiir des membres dans la luxation, sont la conséquence: I o des rapports nouveaux quaffecte l'os luxé; a* de la résisunce qu'opposent les portionsde ligaments articulaires qui

TfiOlSlÈME CL188£. DM UKPLACKMENTS PAR LUIATIOM. 411

ont échappé à la rupture ; S"" du changement <le direction subi par les muscles dont les uns sont distendus, tiraillés, s'insèrent sous des angles différents et dont les autres sont relàchéSi et par conséquent du nouvel antagonisme de contractilité et d élasticité qui s'établit entre les muscles qui entourent celte articulation. Or tandis que dans le cas de fracture, la plus légère traction redonne au membre fracturé et sa longueur et sa direction normales , la réduction seule, dans les luxations, peut obtenir ce résultat, et il y a entre la réduction d'une fracture et la réduction d*une lujtatioo cette énorme différence, que la réduction est durable dans le cas de luxation, taudis que dans les fractures la réduction cesse avec la traction légère qui Ta produite.

3* Changements dans les rapports des extrémités articulaires, L'anatomie normale topograpbique nous a appris la conformation extérieure de chaque articulation , les i*ap« ports des reliefs et des dépressions qui résultent de Tagencement des extrémités arliculuires : or ces rapports, cette forme ré{julière des articulations présentent de notables changements dans les luxations. Là où existait un reliuf, se trouve une dépression et réciproquement des éminences se reconnaissent là où il n eu existe pas dans Tétat régulier. Ainsi , dans la luxation scapulo-humérule, à la forme sphéroïdale du moignon de Tépaule u succédé une ïowm plate, anguleuse, et les doigts s enfoncent sous Tarcade acromio-daviculaiie en déprimant le deltoïde qui n'est plus soulevé par la tête de Thumérus. D'un autre côté, cette tète de rimiuériis occupe le creux de Taisselle qu'elle remplit en grande partie. Or, ce sont ces changements de rapports des extrémités articulaires , changements facilement appréciables à travers la peau, è moins de tuméfaction considérable, qui sont le principal moyen de diagnostic dos luxations.

On conçoit que ces chanjjemenis de rapports qui sont le fait fondamental dans les luxations, et d'où dérivent les

&i2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉaALE.

changements de longueur et de direction de Tes luxé et des divers muscles qui entourent Tarticulation , doivent apporter des modifications notables dans les mouvements que peut exécuter cette articulation. De ces mouvements^ les uns sont plus étendus, les autres plus restreints ou même impossibles. Ainsi , dans la luxation du fémur en haut et en dehors, les mouvements de flexion et d'adduction sont très faciles , les mouvements d extension et d^abduction très limités : Tétendue de la déchirure de l'appareil ligamenteux, les rapports nouveaux qu'a contractés, et dans lesquels est plus ou moins solidement maintenue l'extrémité articulaire déplacée, doivent exercer une grande influence sur cette mobilité.

Au reste, les changements des rapports dans les extrémités articulaires des os varient beaucoup, suivant t étendue du déplacement; et ici se présente la question si débattue de nos jours relative t^ l'existence ou à la non-existence des luxations incomplètes.

Existe-t'il des luxations incomplètes? c'est-à-dire des luxations dans lesquelles les surfaces articulaires ne se sont pas abandonnées complètement, mais dans lesquelles cependant la contraction musculaire n'est pas suffisante pour les ramener à leur position naturelle. Peut-être aussi devrait-on donner le nom de luxations incomplètes aux luxations dans les(|uelles la surface articulaire de l'extrémité déplacée est strictement juxtaposée à la surface articulaire dont elle s est séparée.

Si les luxations incomplètes n'ont jamais été révoquées en doute pour un certain nombre d'articulations, pour les articulations gynglimoïdales par exemple, le genou, le coude, l'articulation tibio tarsienne (i), il n'en est pas de

(i) On trouTC dans le tnust*'e Diipuylren plu<iieurs exemples de Inxalions incomplètes du çcnou, du coude. D<ius unn picre f|ui représente une luxation inconiplèle di; ki jand>e en dehors, Fespacc intenondyliru du fémur reçoit le côlc interne de re\(réniité supérieure du tibia.

TROISIÈME CLASSE. DES DÉPLACEMENTS PAR LUXATION. Al 3

même des éaarthroses. Boyer qui a peut-être le plus insisté sur rimpossibilité de la luxation incomplète dans ce dernier genre d'articulation, établit sa manière de voir sur les considérations anatomiqnes suivantes : dans Ténarthrose» dit-il, la surface articulaire concave se termine par un bord tranchant sur lequel la sui*lace sphéroïdale correspondante ne saurait trouver un point d'appui, en sorte que si l'effort qui tend à pousser la tète hors de la cavité ne lui fait pas franchir ce rebord , la luxation n*a pas lieu et la tête retombe dans sa cavité. Si , au contraire, l'effort a été assez considérable pour porter le plus grand diamètre de la sphère que représente la tête au delà de ce rebord , la luxation s'effectue. Ces réflexions sont parfaitement fondées ; il est impossible que la tête du fémur ou de Thumérus reste à cheval sur l'un des points du rebord de la cavité cotyloïde et de la cavité glcnoïde, si elle est abandonnée à elle-même; mais on conçoit quelle puisse y être maintenue forcément par la capsule fibreuse incomplètement déchirée. Ainsi, je suppose que la quantité de mouvement imprimée au fémur soit épuisée par la déchirui*e de la capsule fibreuse, au moment où elle vient de livrer passage (i ) à un peu plus de la moitié de la tête du fémur, de telle façon que le reste de cette tête, encore en regard avec la ca\ité cotyloïde, soit retenu dans cette feusse position, c'est-à-dire sur le rebord de la cavité cotyloïde, par la résistance de la portion de capsule non déchirée, on aura bien évidemment une luxation incomplète; mais une luxation incomplète qui ne différera de la luxation complète que par quelques millimètres en moins de déplacement, et qui peut-être ne tarderait pas à se compléter si la luxation n'était pas réduite. On conçoit que, réduite à ces termes , la question des luxations incomplètes cuar-

(t) Je ne puis àdmeUre de taxation que lorsque l'axe de la tête a franchi le rebord de Li rnvilé correspondante.

/lift ANàTOMIE PATHOLOGIQITR GÉNÉRALE.

throdiales ne saurait être révoquée en doute par personne.

La luxation dite incomplète, (|ui a été surtout établie dans ces derniers temps par d'excellents travaux de M. Malgaignc, est donc une luxation qui existe avec ses deux (j;rands caractères, c'est-à-dire rupture de la capsule fi- Jbreuse et issue de la tète hors de sa cavité; le mot d mcomplet ne porte que sur Tétcndue du déplacement; la violence extérieure a été épuisée avant que la tète ait coniplétement franchi le rebord de la cavité articulaire, ou du moins immédiatement après qu elle a eu franchi ce rebord.

Voyons, d'ailleurs^ ce que nous apprend lanatomie pa* thologique à cet égard, et dans les luxations anciennes non réduites et dans les luxations récentes :

I o Dans les luxations anciennes, dites sous-coracoïdien* nés de Tbumérus, on rencontre souvent la disposition suivajite : une coche verticale plus ou «moins profonde semble diviser la tète de cet os en deux parties inégales dont Tune postérieure est en rapport avec 1 ancienne cavité glénoïdale, et l'autre, antérieure , est en rapport avec une cavité glénoïdale de nouvelle formation. A la vue des pièces de ce genre, il est diffiicile au premier abord de se défendre de l'idée qu'on a sous les yeux un exemple de luxation incomplète; mais Texariien comparatif d'un grand nombre de faits de Ce genre m'a démontré de la manière la plus positive, que cette coche verticale n'était pas le plus souvent formée aux dépens de la tète de l'humérus qu'elle aurait divisée en deux parties inégales, mais qu^elle était située sur le coi anatomique de l'humérus , et que la portion articulaire |)ostérieure à cette coche verticale appartenait non à la tète, mais au grand trochanter de l'humérus (i).

(i) Il p^ut $e faire néanmoins que «tans plusieurs de ces ras ta luialioD ait été incomplète, et que Taliération de forme subie par les extrémités articulaires permelie difficileuicut de difl'érencier Jei luxatiuus incomplètes des luxations complètes.

TROISIÈME CLASSE* 01^8 DÉPLACEMENTS PAU LUXATION. ftl5

Dans UD très petit nombi'e de cas de luxatioDS anciennes non réduites du fémur* on trouve la cavité cotyloïde de nouvelle Formotion» située immédiatement en dehors de la cavité cotyloïde ancienne déformée, à laquelle elle semble foire suite. Vu cas de ce genre existe dans les c^tbineis de la Faculté sous le titre de : Luxation incon^fUte du fémur.

Mais ici, comme dans la luxation ancienne de rhunUërus» la luxation B*esl«elle pas aussi complète que possible» puis* que, dans Tuii et 1 autre cas, on trouve une cavité articulaire de nouvelle formation ^

La question des luxations iooomplètes ne peut d'ailleurs être tranchée que par des exemptons de luxations récentes; car, je le ré|)ète, les luxations incomplètes non réduites ne tardent pas à se compléter par un déplacement consécutif. Malheureusement pour la solution d» la question, tes occasions d'observer des luxations récentes sont rares ; on ne peut le (aire que dans le cas de coïncidence fortuite de lésions pres(|ue immédiatement mortelles, avec une luxa* tion du fiémur ou de Thuménis qu'on n'a pas cru devoir réduire.

Comme exempte de luxation récente non réduite d'une articulation énarthrodiale, je ne puis citer que Tobserva* tiou suivante recueillie dans le service de M. le pi*ofesseur Gerdy,et présentée, avec les pièces à l'appui, à la Société anatomique ^i). Voici le fait :

Un homme, saisi par la roue d'une machine à vapeur, est entraîné par elle et précipité contre le sot , après avoir feit quatre tours de cercle. Les côtes simi biîsées , le bras droit broyé, et on crut reconnaître une fracture du col du fémur. I^a désarticulation du Was fut pratiquée. Le malade mourut |)endant la nuit. Ouverture du cadavre : le membre inféiieur {présentait les caractères suivants : rac*

(i) Vojei Anaiomie pathotogiqu^^ nvpc pUnches, XXIX* livraison, pxpliLMiiufi de 1.1 planche I**.

616 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

coiircissement de & à 5 lignes, adduction , la poinledu pied tournée en dehors. La rotation du membre en dehors était facile; celle en dedans difficile. On sentait à travers la peau, au niveau du grand trocbanter, des inégalités qui paraissaient appartenir à une fracture, A l'ouverture, on trouva qu'il y avait non point mie fracture du col, mais bien hixation du fémur en haut et en dehors ; que la tête du fémur occupait le niveau de l*épine iliaque antérieure et supérieure ; que les muscles petit fessier, jumeaux, carrés, étaient lacérés, que la capsule fibreuse était déchirée dans la moitié supérieure de sa circonférence, et le col du fémur comme étranglé par cette déchirure. Le ligament rond était lacéré dans ses fibres les plus postérieures seu^ lement, les fibres antérieures avaient été respectées : les inégalités que Ion avait senties à travers la {)eau appar« tenaient au horJ antérieur du grand trocbanter, lequel était extrêmement rugueux ches ce sujet. Comme complément de cette description, j'ajouterai que M. Nélaton, (|ui a disséqué larticulation coxo-fémorale a\*ec le plus grand soin, trouva (i) la tête du fémur placée sur le bord anié^ rieur de la cavité cotyloïde qui la divisait en deux parties inégaies. Cette extrémité arrondie était maintenue dans cette position par lu résistance d une partie de la capsule et la tension du muscle fessier (2). On ne saurait donc ré«

(i) Éléments de pathologie chirurgicaU. Paris, l847, ^* ^^9 P* ^^^' (a) Voici ce que je ilisaii à roccasion «le ces pièces {Anatomie patio* iogi^ue^ livraison XXIX , pi* I) : « Ces pièces, qui ont été prûentées à la » Socictë anaiomique, ont paru a quelques membrei établir rexi^tcnce » d'une luxation incomplète du fénur, qu iU ont rapprochée de la luxa* » lion incomplète de riiumcrus, et ik se fondaient «ur ce que la tète du K femar étant an même niveau que la cavité cotyloïde, il y avait à peine 9 raccourcissement du membre. Je pense néanmoins qu'il ne peut pas y » avoir de luxation incomplète^ parce t/u*il ne peut pas y avoir de luxaiiom • sanf déchirure de la capsule ^ et sans iisue de la tête a traver$ la capsule n déchiifc. Les luxation i de l'humérus elles- mêmes , dani lesquelles la n tél<* de l'of porte en plein sur le rebord de la cavité f^lénoidc, et pré-

voquer en doute Vexistence des luxations énarthrodîales incomplètes 9 dans le sens que jai expliqué plus haut, c*e8t4-dire de luxations, comme complète luxation , mais incomplète quant au déplacement.

Tous les antres cas de luxations récentes que j ai eu occasion de disséquer appartiennent a des luxations réduites, et par conséquent ne peuvent pas servir au sujet qui nous occupe.

Des genres et des espèces de lutaticms.

Toutes les articulations sont-elles susceptibles de luxation? lia luxation est impossible dans les articulations synarthrodiales , à moins qu'on ne considère comme telle la disjonction des sutures crâniennes qu*on observe quelquefois à la suite d*une violence extérieure. Je n*ai d ailleurs jamais observé d*écartement des os du crâne sans fracture soit des os de la voûte , soit des os de la base de cette cavité.

La luxation des articulations amphiarthrodiales u est possible sans fracture que pour les vertèbres cervicales : la disposition des apophyses articulaires la rend impos* sible sans fracture pour les vertèbres dorsales et lombaires.

La luxation appartient donc essentiellement aux articulations diarthrodiales , c'est-à-dire aux articulations à surfaces conti{piës : mais toutes ces articulations n*en sont pas également susceptibles; on peut dire, d'une manière générale, que la fréquence des luxations dans les articulations suit la même progression que leur mobilité, bien que, pour quelques unes d'entre elles, l'articulation sca«

m sente vne espèce de coche à ce iiÎTean pour le reccToir, sont des tnia-

• lions atttsi complitet qae poseiblei» La distinction entre les luxations, ■ sous ce rapport, doit poi*t^r iraff nemenl mr Véîtndut du déplacement,

• q«i peut être peu considérable ou très considérable, suivant que la " capsule fibrencea été plus ou moins décliirée. » On voit dans quel sen^

je n'admettait pas alor« de luiation incomplète

kiS ANATOMIR FATHOLOGigue GKMURALB.

pulo-huluérale, par exemple, Tétendue des mouvements semble un obstacle au déplacement.

Les os se déplacent suivant difFérents sens. L'os qui se déplace appartient en général à la section du membre qui est la plus éloignée du tronc (i) » et donne son nom à la luxation. Cependant, comme il arrive quelquefois que c'est los qui est le plus rapproché du trooc qui se déplace sur Tos qui en est le plus éloigné, on est convenu, pour avoir une base générale de classification, de dénommer la luxation d'aprc^s Tos qui est le plus éloigné du tronc : ainsi, dans la luxation du coude, on dit qu'il y a luxation de l'avant-brus sur le bras, bien que dans le mécanisme ordinaire de sa production, la luxation du coude s'efFectuant dans une chute sur le poignet, ce soit Thumérus qui se déplace sur ravant-hias maintenu dans l'immobilité. Los luxé constitue le genre de la luxation ; le sens suivant lequel s'opère le déplacement constitue Y espèce; les variétés sont établies par les particularités que présente chaque espèce.

Quant au nombre des espèces pour chaque articulation, on conçoit que, pour plusieurs d'entre elles, le déplacem( nt pouvant à la ri{;ueur avoir lieu par tous les points de la circonférence de la cavité articulaire, on pourrait multiplier beaucoup les espèces et les variétés. Pour s'entendre a cet égard, ou peut supposer l'articulation circonscrite par quatre plans, un antérieur, un postérieur, un supérieur, un inférieur; il ne peut donc y avoir que quatre espèces de luxation pour une articulation, quelle iju elle soit. Encore existe-t-il presque toujours des dispositions anatomi(]ues qui rendent impossible la luxation dans tel ou tel sens. Exemple : la voûte coraco-acromio-claviculaire, qui ne permet |)as la luxation en haut de l'humérus ?

(i) Ce Minl en général lea eminenres qui &e dépLicrnC ftor les eaTÎlét. Le r«^iproque a lieu quelqurfoit.

TROISIÈHK CLASSE. DKS l»Én.ACRMKMTs( PAR LUXATION. &19

Quuit aux dénominalions données à chaque espèce, elles sont déduites des rapports qu'affectent les os avec les plans de circoDScription de ia cavité articulaire; ainsi on dit : luxation de rhumérus en avant ^ en arriére ^ en ba$. — Une base de nomenclature plus anatomique , et par con* séqueiit plus rigoureuse, et qui a déjà porté ses fruits ( i ), consiste à dénommer la luxation d'après les rapports nou* veaux cpie fos déplacé a contractés avec les parties voi«> sinas. Ainsi, au lien de dire : htxathn en avani ou en JednnB de tkumérusj on dit : luxiUitm Èom-coratMienne. La luxation en arrière de Thomérus est désignée sous le nom de luxeh iien emu^éfdneuÈe. Ainsi, M. Gerdy a appelé la luxation en haut et eo dehors du IKmnr bàxaihn itiitufue; la luxation en avant et en haut, luxaifon suifuiienne; celle en dedans et en bas, luxation some^pubienne ; celle en bas et en ar> rière , luxation saero-sciati^ue. L'idée de cette nomenclature, dm à M. Roux, développée par M. Gerdy, est au* jonrd'hni généralement adoptée et peut être considérée comme un véritable perfectionnement.

De la restauration des parties dans les Iniations.

Cette restauration doit être étudiée et dans le cas de luxations réduites, et dans le cas de luxations tion ré* duites.

X De la restauration des parties après la réunion des koalions.

Lorsqu'on a eu occasion de voir combien est considé* rable le désordre qui accompagne une luxation, on est tout étonné de la rapidité, et si je puis ainsi parler de la periec-

(i) Voyea les ioiermioables discustittns a«xi|neUes ont donné lieu Us luxaiiom en dedans et en bai de rhomcrus, avant qup crtte désigmiioa n eût été adopiie. {BuiUiint de F Académie de médecine^ t. H, t. Ul, t. IV, pa^. lai. — AnnaUtde la chirurgie^ t. Il, t. III.

tion (i) avec laquelle il se répare , lorsque la lu]iatkMi a ëié réduite. Le sang extravasé qui se présente soit à 1 état d'infiltration, soit à Tétat de foyer sanguin , se résorbe après s'être disséminé au loin dans les mailies du tissu œllu* laire (a). Les muscles, les tendons, les ligaments, le tissu cellulaire lacérés, se cicatrisent par inflammation adhésive. Il se passe en un mot ici ce que nous avons vu se passer dans les grandes contusions ; car la solution de continuité par rupture ou distension n'est qu un mode de contusion.

Supposez en contact avec lair le foyer d'ime luxation, et vous aurez presque toujours une inflammation suppurative, des foyers purulents multiples, des accidents généraux , et la mort ne sera pas toujours prévenue par le sacrifice du membre. C'est ce à quoi l'on est exposé dans le cas où l'os luxé a traversé la peau.

Cependant, il ne faut pas croire que l'inflammation suppurative ne puisse pas se déclarer dans une articulation après la réduction d une luxation ordinaire. Tel est le (ait' suivant, dont je ne présenterai ici que le résumé :

Chez un individu affecté de luxation sous^scapulaire ou sous-coracoïdienne de Thumérus, la réduction n'est faite

(i) Tandis que les phënomènes consécatife de l'entone que nous avons' Yue être anatomiquement constituée par la nipinrc incomplète des UçamentS) sont quelquefois si graves, les phénomènes consécutifs des luxations sont ordinairement peu intenses ; à quoi tient cette différence? Est'^e qu'une déchirure incomplète offre plus de danger qu'une déchirure complète ? Il est probable que la véritable cause est dans l'immobilité forcée du membre à la suite de la luxation, tandis qu'il est rare que dans fen* lorse le membre soit maintenu dans Timmobilitë. J*at vu un exemple bien malheureux d'entorse négligée de Tarticulation scapulo-humérale, qui a entraîné la formation de vastes foyers purulents intra et extra-articulaires, et la mort du sujet : c 'était un jeune homme de dix>huit ans.

(i) J'ai vu chez un individu, qui mourut qoarante->huit heures après une luxation réduite de l'humérus, indépendamment de la lacération des muscles de la capsule fibreuse et du tissu cellulaire, le périoste séparé de lliuméms par une couche sanguine dans le tiers supérieur de cet os. Le périoste de la fos.^o sous-scapubtre était éfrairment soulevé par du sanf; infiltré.

que huit jours après laccident. Bientôt , œdème considérable autour de rarticulation, mais surtout dans la région axillaire; bientôt une fluctuation profonde se manifeste au creux de l'aisselle. Ouverture de labcès , délire, mort. A l'ouverture f caverne purulente autour de l'articulation, communiquant d'une part avec la cavité articulaire, d'une autre part envoyant des prolongements, en avant entre le petit et le grand pectoral, en arrière, sous les grand dorsal et grand rond, et en dehors sous le deltoïde. Je m'assurai que le muscle sous-scapulaire était lacéré dans une partie de son épaisseur, que le tendon du muscle sus-épi* neux était complètement rompu, le tendon du sous-épineux intact. La capsule fibreuse était très largement déchirée. Il ne restait de cette capsule fibreuse que la partie postérieure.

Je me suis demandé si , dans le cas précédent, la suppuration n'était pas due à l'époque à laquelle avait eu lieu la réduction : on conçoit en effet que les tractions ou pressions violentes que nécessite une réduction survenant au moment où l'inflammation adhésive est à sou apogée , cette inflammation puisse facilement devenir suppurative.

J'ai vu un autre exemple de suppuration aiticulaire et extra-articulaire dans un cas de luxation complète endehors de l'avant-bras sur le bras ( i ), sans communication à l'extérieur. Le malade mourut le vingiièiue jour ; il avait refusé obstinément l'amputation, qui lui avait été proposée comme seul moyen de salut. Les extrémités articulaires qui chevauchaient considérahlenient l'une sur l'autre, baignaient au milieu du pus. Cette luxation présentait cette particularité que la tiibérositc externe de rhumérus avait été arrachée par suite de la résistance du ligament latéral externe de Tarticnlation du coude, ligament qui était in-

(i) Lit pièce a t'ir picicnlrc à l.i Suciclc «tnjluniir|ue [ar M. Nivct, l'un de <fs mcinhicv.

422 aNATOMIK PATHUtOei^Ul:: GÉNÀAALB.

tact, de même que le ligament annulaire de FarticulatioB radio^cabitale aupérieure. Je ne sais si chex ce sujet dea tentatives de réduction avaient été faites au moment du travail adhésif.

Mats à part quelques cas particuliers , il est vrai de dire qu'après la réduction d'une luxation, la réparaûoB db désordre se fait si bien et quelquefois si vite , que je ne sais si lanatomie pathologique toute seule pourrait recon* naître les traces d'une luxation dans une articulation qui 1 aurait subie six mois ou un an auparavant. S'il était permis de raisonner à ^nbn en anatomie, je dirais que> dans toute luxation, les extrémités articulaires étant baignées par du sang, les cartilages, la synoviale, les ligaments et les ten-» dons, devront présenter la couleur presque toujours indélébile jaune- serin ou brun-marron , qui atteste un épaiH chement sanguin antérieur ; qu en outre la capsule fibreuse, les tendons et les muscles devront conserver la trace dea lacérations ou ruptures qu'ils ont éprouvées pour la pra» duetion de la luxation.

Les phénomènes consécutifs de Inzatinna non ne sont pas notablement plus graves que eeux desluxatinD» réduites, et la restauration dea parties molles laoérées se fait exactement de la même manière tians l'un et l'autre cas. En outre, il s'établit une articulation nouvelle qui portera touJ€>urs les traces de son origine eaorbide et par la difformité et par les limites et la gène d'nn certain nombredenlouvements, et par la moindre énergie de tons, maiaqui néanmoins remplace rarticulation normale beaucoup mieux qu'on n'aurait pu l'imaginer.

Vankylost e^t excessivement rare à la suite des luxations traumatiques, tandis qu'elle est la règle dans les luxations consécutives qui se terminent par la guérison. Cependant,

TROISIÈME CLASSK. I>l':s IHÎH.ACKMKMS PAIt LUXATION. U1Z

jai eu occ;a»ion de voir une luxation en dedans du Fémur avec soudure du grand trochanter au ponrtonr de la ca« vite cotyloïde. I^a tête du fémur était d'ailleurs parfoitenient libre et exempte de toute altération qui pût fiftirc soupçonner une hiication consécutive à une nraladie artîoiilaire.

Du reste, Fos déplacé non réduit ne recouvre jamais sa direction normale: le membre conserve Tattitude que lui a doouée la luxation; il reste raccourci, incliné, dévié autour de son axe. Est-il susceptible d'un diptacement consécutif : sans doute on a exafféré, et Desault en particulier, Timportance et Tétendue du déplacement consécutif par rap* port à un certain nombre de luxations; mais sM est des luxations dans lesquelles ce déplacement consécutif est à peu près impossible, vu la résistance apportée par ceux des ligaments articulaires qui ont échappé à la déchirure, et par les plans osseux qui retiennent Tos déplacé dans une position fixe (ex. Lux. sous-coracoïdienne de l^uméras) , il est incontestable que tantagonisme nouveau qui s'établit entre les muscles qui entourent Tarticulation , dont les uns sont relâchés et les autres tiraillés, le poids du itoembre, les cbocs extérieurs, doivent opéi^r un déplacement consécutif plus ou moins remarquable.

Ijes anieulaiions nouveiles, qu'on nomme improprement fàuMS artkulaticns on psetidarthroses , et que j'appellerai méarihroies , appartiennent à cette anatomie pathologique de restauration que j'aime à mettre en parallèle avec l'anatomie pathologique de destruction qui nous feiit connaître les altérations désorgantsatricea de nos tissna. Les articulations nouvelles ou néarthroses résultent de fa contiguïté de l'extrémité articulaire de l'os luxé non réduit avec une surface osseuse pins ou moins voisine de la surface articulaire qui servait à I articulation noniiale. Dans les luxations dites incomplètes (dans lesquelles les surfaces articulaires ne se sont pus coinpléteiiient abandonnées.

42 & ANATOMl£ PATHOLOGIQUE GÉNÂAALE.

bien que là luxation existe avec tous ses caractères , ou hien sont juxtaposées), rarticulation nouvelle est oontigoë a l'ancienne articulation dont elle est cependant toujours distincte ; il arrive même quelquefois que 1 ancienne cavité articulaire est continue à la nouvelle avec laquelle elle se confond en partie, si bien qu'elle concourt encore à la nouvelle articulation, — Dans les luxations dites complètes, Tarticulation nouvelle est placée à une distance plus ou moins considérable de Tandenne , suivant retendue du déplacement (i).

Les articulations de nouvelle formation ne représentent jamais complètement sous le rapport anatomique de même que sous le point de vue physiologique, les articulations qu'elles sont destinées à remplacer, bien qu'elles appar* tiennent en général au même geni^; mais elles portent toujours les stigmates de leur origine morbide.

On pourrait, à la rigueur, établir parmi les articula^ tions nouvelles les mêmes genres que pour les articulations normales, à savoir : des articulations nouvelles par emboîtement réciproque, par condylartbrose , par ginglyme; mais le genre de néarthrose le plus commun est, sans contredit, l'arthrodie ou làcbe ou serrée. — Il est des niarthroses enchâio9utées ^ dans lesquelles Textrémité articulaire déplacée est reçue dans une espèce de coque ossense presque toujours incomplète, mais qui emboîte si bien cette extrémité articulaire, qu'il est impossible de la séparer sans fracture.

Il est encore des articulations nouvelles dans lesquelles Tos déplacé se trouve séparé par une assev grande épaisseur de parties molles de la surface osseuse correspondante. Ces parties molles, soumises à une pression , à des frottements habituels, s'atrophient et se transforment en

(i) Il serait curieux d*él«iMir un rapprochemeot eutre les néirtbruses, suite «le fiacturrs non consolidée» et K'S ue'arthroscs cl qui rcsnlleni «le iuAations.

TBOISIÈMfi CLASSE. DBSS DÉPLACEMBNT8 HAR LUXATION. 625

tiftsu fibreux. Il n'y a dans ce cas aucun rapport immédiat entre les surfaces osseuses articulaires. Une capsule fibreuse très lèche permet un cbevaucheinent considérable entre ces surfaces. Ces articulations se font donc par mUrmèie^ à la manière des articulations |iourvu68 dun ménisque cartilagineux , avec cette différence que le vrai ménisque est libre par ses deux surfaces, tandis que le ménisque fibreux dont il s agit ici n*est libre que par Tune de ses surfaces.

Les articulations nouvelles, suite de luxations non réduites, présentent à considérer : i^ la cavité articulaire de nouvelle formation; a** les changements survenus dans la cavité articulaire ancienne; 3» les déformations subies par los déplacé lui-même; 4"^ l'état des parties molles , ligaments anciens , ligaments nouveaux et muscles.

1^ Cavité arîiadaire de nouvelle formation. — Sa position relativement à la cavité articulaire ancienne varie suivant Tespèce de luxation et suivant l'étendue du déplacement. Nons avons vu que sous ce dernier rapport elle pouvait être contiguë à l'ancienne articulation, continue ou à distance.

Sn forme présente beaucoup de variétés. Il est des cavités articulaires nouvelles qui sont parfaitement constituées, de manière à remplacer jnsqu'à un certain point l'ancienne cavité articulaire. C'est ce qu'on voit pour certaines luxations en haut et eu dehors du fémur avec dépla* cernent peu considérable. Un tissu osseux de nouvelle formation s'est moulé en cavité cotvloïde autour de la tête du fémur. Comme extrême de cette disposition , je signalerai la néarthrose enchâtonnée, dans laquelle des prolongements osseux constituent une coque osseuse plus ou moins complète dont il est impossible de dégager l'extrémité articulaire sans fracture. Ce cas qui suppose une immobilité absolue longtemps continuée, s*accorapagne quelquefois d*une ankylosc par jetée oiseuse ou par intcr*

&26 iUlATOMie PATHOLOGIQUK CÉNMALB.

raède , jetée osseuse qui , née à une Gertaine dîsiaace delà surfeoe articulaire de Tun des os, va se fixer à la partie correspondante de l'autre os ( i )•

Il est des cavités articsuhiircs nouvelles qui sont piani* formes, glémétdfennâSy et que constituent des végétations osseuses plus épaisses à la circonfiérence quaa centre. Quelle que soit leur forme» ces cavités articulaires non* velles peuvent être revêtues de cartilage, elles peuvent en être clépouvues. Dans ce dernier cas, elles présentent des signes non équivoques d'usore, d'éburnification : lorsqu'il existe un cartilage de nouvelle formation ^ ce owtilage e.^t bien loin d'crfFrir Taspect lisse, la couleur blanche bleuâtre, la disposition régulière d'un cartilage nonnali Il n'est pas rare de trouver une snrfece artîcnlaire gUn bre, rugueuse, quelquefois même granuleuse, ce qui an< nonce que le cartilage nouveau est le siège d'une usure progressive, et qu il se reproduit à mesure qu'il est dé* truit par le irottement»

Enfin t il est des cas où la cavité articulaire de nouvelle foimation , au lieu de présenter des végétations nonveUes^ une hypertrophie de l'os à ce niveau, est creusée mix d4« pens de l'épaisseur de los lui-même atrophie; je pense que cette dispositiî>n suppose que los déplacé ne prennit paa son point d'appui sur l'os, qu'il y avait gbaseaMnt

(i) Telle est une pièce relative à une luxation en dedans ou »uus-pubienne da fémur, présentée par M. Stanski ft la fkmiéxé anatomique en il36, tc êépo«ée au muaée Dapuytren, aoua U n* 757. L« ffimnr fofiM UD aiigU droU avae Taie du ironc. La Ute dn fénur recouvre la aacMbé externe du trou sous-pnbien . Un collier osseux, né du pourtour de ce trou, entoure sans adhérence \^ partie inférieure du col du fémur et la partie su périenre de la tète de cet o<. En outre, utiej^tce osseuse très épaisse, née d* Fépiae iiaqne antérieure pX infférîeiire, ae porM h la laaaiAre 4'«i arc4>oataat de celte épiaa à la partie antérieure du CéoHir f|ai ea ami Kolidemrut fixé dans une position horiiootaJe. Chose «ingalière, la cavité roiyloïde ancienne r%\ conservée nvec toute sa rapacité, ce qui tient probablement à la jetée osseuse qul^ne lai a pas permis de r« venir sur elle-

TJIOISIÈME CtA9SK. DES DÊPLACEMBNTS PAA LUXATION. 621

plutôt que pression, et par conséquent que le contact des surfaces articulaires^n était pas immédiat.

Il est un petit nombre de néartbroses qui présantem» indépendamment des cavités articulaires nouvelles, des cavités articulaires supplémaataires qui entrent pour beai^ coup dans le mécanisme de la nouvelle articulation. Telle est la nëarthrose suite de la luxation sous-coracoïdicnne de rbumérus. Tandis que la tête de Thumérus s articule avec la cavité glénoïde nouvelle» le grand trochanter de rbumérus s articule avec landenne cavité gléocmle, et si la tête bumérale est fortement rapprochée de la voûte ooraco-acromienne, la face inierieuredecette voûte, quelque* fois même la (ace inférieure de la clavicule constituent une cavité supplémentaire qui s articule avec la partie supérieure de lextréniité bumérale. Dans la luxation du fémur en baut et en debors, on voit souvent le petit irocbanter couvert et accru de végétations osseuses de formation nouvelle et encroûté de cartilage, s'articuler avec la partie inférieure de la fosse iliaque externe par rintermédiaire d'une synoviale et d'une petite capsule fibreose*

a^ Des changemaus survenus iians la cavité artkulam ancienne. — Elle se déforme, se resserre, devient plani» forme, quelquefois même convexe, se dépouille de cartibige, se remplit de graisse (i) lorsqu'elle reste à l'état de cavité ; mais elle ne s'efhce jamais complètement»

Ces cbangements si remarquables qu'on peut rapporter à l'atrophie» sont la conséquence : i^de cette loi d'ostéologie en vertu de laquelle toutes les cavités de réception qui ne sont pltis en rapport avec les éminences osseuses sur lesquelles elles sont moulées , tous les canaux vasculaires qui ne sont pas traversés par les vaisseaux et

(i) En ▼•rtn de ceue loi de leconomM «pi établit ^e, dwM i*ordre pftliiolog«4|iie conne daos l'ordre pliysiologiqu«, loiitei les fois <|a*il y « ab««nrode mcavaioeiil ou de frociemenl dans des espaces ^es iiormau& ou arcidcnieU) r'est le ti»su adipeui qui est cliar^ do les foai|plk.

/|28 ANATOMiR PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

auxquels ils doivent livrer passage, se rétrécissent et s'oblitèrent : et ce qu'on dit en anatomie normale pour les alvéoles, par rapport aux dents, s'applique exactement aux cavités articulaires dans le cas de luxations non réduites; 2^** une deuxième cause, mais accessoire, c'est la pression exercée sur le pourtour de l'ancienne cavité articulaire par l'articulation nouvelle. Dans le cas de luxations incomplètes ou avec simple juxtaposition des surfaces articulaires, la cavité articulaire nouvellefait suite à la cavité articulaire ancienne; et de leur réunion résulte une ca\ité articulaire unique mais très vaste, qui a beaucoup perdu de sa profondeur. Ou trouve au musée Dupuytren deux exemples de cavités cotyloïdes oblongues de bas en haut et de dedans en dehors, beaucoup moius profondes que de coutume et qui sont bien évidemment le résultat d'une luxation incomplète non réduite du fémur; toute la portion externe et supérieure du sourcil cotyloïdien a disparu. Ne peut-on pas considérer, comme appartenant à la même catégorie, les cas nombreux de luxation sous-coracoïdienne de l'humérus dans lesquelles l'ancienne cavité glénoïde déformée, mais toujours articulaire, n'est séparée de la nouvelle que par une arête.

3<* Changements déforme et de volume que subit l'os déplacé, — L^extrémité articulaire déplacée (tête ou condyle) se déforme plus ou moins, s'aplatit dans un sens, se bombe dans l'autre, s'atrophie, est réduite au tiers, au quart, au cinquième de son volume ordinaire, quelquefois même disparaît complètement (i). Les changements qu'elle éprouve tiennent : i** aux rapports nouveaux qu'elle contracte avec les surfaces osseuses voisines ; a* aux pressions et frottements auxquels elle est soumise. Tout le temps que l'ex-

(i) Duns un cas do luxation ancienne fia fémnr en lin m et en Hehorjt, la tête du fémur, r^cluite au cinquième de son Tolumc ordinaire, encore recouTerle de cartila{*c, no s^êiait usée (|Uo par la rcQÏon à laquelle s*implante le li(;ainent rond.

trémîté articulaire déplacée est encore pourvue de son cartilage , la déformation n'est jamais bien considérable ; mais aussitôt que le cartilage a été détruit, alors survient lusure de los et toutes ses conséquences. Une lame éburnée, par* iaitement polie, remplace le cartilage, et presque toujours alors se produisent à la circonférence de cette lame des vé* gétatioDS osseuses plus ou moins irrégulières, lesquelles viennent pour ainsi dire au secours de la partie articulaire qui se délruit. Ces végétations, toujours multiples, sont tantôt régulièrement^ tantôt irrégulièrement disposées, souvent spbéroïdales , se renversant quelquefois en forme de champignon sur la portion d os qui avoisine les surfaces articulaires; tantôt elles sont pourvues de cartilage de nouvelle formation, tantôt elles en sont dépourvues, et dans ce dernier cas elles s'usent avec la plus grande facilité. Quelquefois pédiculées, elles se détachent et constituent pour larticulation nouvelle de véritables corps étrangers qu'il ne faut pas confondre avec les corps étrangers articulaires osseux développés aux dépens des franges synoviales. L'usure de l'extrémité articulaire est quelquefois telle, quune extrémité volumineuse, telle que la tête de l'humérus ou la télé du fémur, peut être réduite à une sorte de tubercule et même disparaître complètement.

L'os déplacé tout entier éprouve des modifications notables dans sa nutrition et par conséquent dans son volume et dans sa densité. Sou atrophie , qui porte beaucoup plus encore sur la compacité ou densité que sur le volume , est d'autant plus considérable que les mouvements du membre luxé ont été moindres; car 1 exercice pour les os, cest la pression, la traction dans une certaine mesure. Cette atrophie des os explique comment, dans le cas de luxations anciennes, des efforts violents de réduction ont pu produire la fracture des os luxés. J'ai eu plusieurs fois occasion de m'assurer que loi*sque la luxation non réduite

&B0 ANATOMlfi PATHOrOGlQUR GÉNÉRALE.

était antérieure à la fin de laccroisseuient, los luxé n'aoquêrait pas tout son développement en longueur.

4* De tètat dès parties molles y muscles j ligaments ariicu' l'iires andtHS et nouveaux,

\^ Un certain nombre de muscles, ceux que la nouvelle situation des os rend inactifs, sont attt>phiés. Plusieurs sont raccourcis, d'autres sont allongés; leur angle d'incidence sur les leviers osseux n'est plus le même. Ceux des mmcles qui ont été lacérés ont subi une transformation fibreuse et concourent souvent à la formation de la nouvelle capsule articulaire ; les bouts des tendons rompus , se sont réunis ou sont restés isolés, suivant les rapports qu'ils affectent entre eux.

2^ Que deviennent les ligaments de l'ancienne articulation, comment s'organisent les nouveaux ? Les ligaments déchirés ne se réunissent pas entre eux; la déchirure reste béante , mais plus ou moins rétrécie. La portion des ligaments qui a échappé à la déchirure n'est pas sans utiKlé pour la nouvelle articulation et concourt puissamment A maintenir les surfaces articulaires dans les rapports notiveaux où elles sont placées. Cela est surtout remarquable pour les capsules fibreuses ! on comprend que sous ce point de vue l'étendue delà déchirure doive établir de très grandes difFérences entre les luxations. Aussi lorsque la capsule fibreuse des articulations scapulo-humérale ou eoxofémorele n'est déchirée que dans la mesure nécessaime pour le déplacement de l'os , cette capsule assure FimmobiUté de l'os déplacé, et par conséquent la .production d'une cavité articnlaire protbnde bien constituée, voisine de l'ancienne cavité cotylolde ; lorsque cette capsule est largeiuetit déchirée, il y a glissement, uiobiUté, et la non» vdie cavité articulaire est A surface planifbrme : c'est une surface de glissement plutôt qu'une cavité de réception. I^es restes de l'ancienne capsule fibreuse sont vraiment méconnaissables au premier abord ; car ils se préseateièt

TROISIÈME CLAMB. UCS DÉI»LAUEiiEM*9 PAR LUXATION. hZi

SOUS iaspeci d*uae bride fibreuse très dense, étendue du pourtour de 1 ancienne cavité articulaire au pourtour de la tète. Sa véritable origine se révèle par ses insertions qui sont celles de la capsule et par sa disposition canali* culée qui persiste toute la vie. Les ligametiis de nouvelle fomiation, à quelque articulation que Tos luxé ait appar* tenu, affectent toujours la forme capsulaire qui est tantôt lâche, tantôt serrée. Cet appareil ligamenteux nouveau est Furiiié aux dépens du tissu cellulaire , du tissu musculaire et du tissu fibreux qui entourent Tos déplacé. Dans le cas de ca| suie serrée, larticnlation nouvelle est plus parfaite parce que l'os est mieux assujetti , la cavité articulaire noQvelle plus profonde , la surface articulaire de Tos luxé moins déformée, la direction de los invariable. U n'est pas rare de rencontrer des plaques osseuses plus ou moins considérables, développées dans l'épaisseur des ligaments de nouvelle formation . Ces plaques osseuses conduisent au x coques osseuses plus ou moins complètes , qui constituent la néarihrose enchâtonnée. Dans le cas de capsule lâche, los déplacé joue, chevauche dans la cavité nouvelle moins profonde; les mouvemenis de larticulation sont moins précis , moins énergiques ; aussi la surface interne de la capsule fibreuse nouvelle prcsente-t-elle des traces d'usure dans une multitude de filaments qui se détachent de cette surface interne; ces filaments attestent qu'il se foit à la surface interne de la capsule une usure permanente , et que par conséquent cette capsule est incessamment renouvelée par la superposition de couches successives.

S"* Communication de Fancienne articulation avec la nouvelle.— Ce n'est que par analogie qu'on peut admettre dans Tariiculutiou nouvelle une membrane synoviale; car il est im|)Ossible de la démontrer anatomiquenient* Du reste, la nouvelle articulation communique constamment avec l'anciemie par une ouverture plus ou moins considérable. Jamais je n ai vu cette ouverture oblitérée ; je dirai même

ft52 ANATOMte PATHOLOGIQUE CéllteALE.

qu elle est moins rétrécie qu'il ne semblerait au premier abord, méipe dans le cas de luxations très anciennes. Cette circonstance est importante à noter; car elle explique la possibilité de la réduction des luxations anciennes en permettant le passage de la tète déplacée, de la cavité de réception et de la capsule nouvelles dans la cavité articulaire et la capsule anciennes.

Conséquences pratiques des faits d'anatomie pailiologîqtie relatifs aax

Ittiatîons tranmatiques,

1^ Relativement à tétioïogie^ la luxation traumatique étant essentiellement constituée par le déplacement d^un os avec déchirure des ligaments dans le sens du déplacement, il est évident que cette lésion doit être la conséquence d*une violence extérieure assez intense pour produire cette déchirure. Une violence directe sur l'articulation produit bien plus souvent des fractures que des luxations (i).

Les violences extérieures qui agissent par un long bras de levier, c*est à-dire sur l'extrémité de Vos opposée à celle qui' se luxe, sont bien plus efficaces que celles qui sont appliquées directement sur Farticulation elle-même.

Les tractions directes exercées sur les articulations sont insuffisantes pour produire des luxations ; elles ne pouri*aient produire que 1 arruchement des membres. Les détails de TafFreux supplice de Técartèlement établissent la prodigieuse résistance qu^opposaient les ligaments et les muscles aux causes énormes de dilacération auxquelles les membres étaient soumis. On sait que dans un cas d*horrible mémoire, après cinquante minutes d'efforts

(l) Comme exemple* de luxation par cause directe, on rite celle de la rotule ; on cite encore celle de Tarticulaiion scapulo-hum^rale par une ckttle directe sur le aiioi<;non de rép.iule.

TROISIÈMR CtASSK. DF.8 DÉPLACEMKNTS PAR LUXATIO^C. dSS

inouïs, les exécuteurs furent obUjjés de séparer les membres a Taide de Tinstrument tranchant.

Pour qu'une luxation ait lieu, il faut une puissance extérieure qui porte violemment et brusquement les surfaces articulaires contre un des points de Tappareil ligamenteux soit en exagérant un mouvement normal, soit en imprimant à l'articulation un mouvement qui lui est étranger.

Peut-il y avoir des luxations par contraction musculaire, indépendamment de toute violence extérieure? Cela me parait impossible; car il est antiphysiologique de dire que la contraction musculaire, à quelque degré d'intensité (|u'on la suppose, puisse avoir pour conséquence la rupture de la capsule fibreuse de Tarticulation correspondante. Je me rappellerai toujours Tobservation d'une jeune dame qui, disait-on , se luxait Tarticnlation coxo-fémorale gauche h chu(]ne fois qu'elle avait des attaques nerveuses hystériques. Appelé pour constater le fait, il me fut facile de voir (|u^il n^en était rien, et de démontrer que la chose était anatomiquement et physiologiquement impossible.

L'importance de la contraction musculaire comme cause auxiliaire de déplacement pour la production d'un certain nombre de luxations, contestée dans ces derniers temps pour tous les cas, me paratt devoir être maintenue; on peut même dire que son intervention est nécessaire pour un certain nombre de luxations. Ainsi, essayez de luxer l'articulation scapulo-Iiumérale, vous n'y parviendrez jamais en plaçant le membre dans l'attittide où se produit ordinairement la luxation ; vous serez obligé d'exagérer les mouvements d'une manière prodigieuse pour obtenir le déchirement de la capsule. Pendant la vie , au contraire, la contraction musculaire qui , dans l'état régulier, est si efficace pour prévenir le déplacement, s'exerçant suivant imc mauvaise direction, vu l'attitude vicieuse du membre, s'ajoute à la violence extérieure et devient une cause active de déplacement.

klil ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

S il est des luxations qui nécessitent pour s'effectuer le concours de Taction musculaire, il en est d autres à la productiou des({uelles les muscles ne prennent aucune part. Exemple : luxations du genou, du cou-de-pied.

C'est aux diastases et non aux luxations proprement dites, que s^applique ce qui a été dit sur le relâchement des ligaments comme cause prédisposante des luxations.

st^ Conséquences pratiques relativetnent aux symptômes des luxaiions. Ces symptômes sont lanatomie pathologique de la luxation voilée par les parties molles et surtout par la tuméfaction qui rend moins évidentes les déformations articulaires : le déplacement des reliefs et des dépressions articulaires dont Tanatomie normale nous a fait connaître les rapports dans Fétat régulier, permettra toujours de différencier une articulation luxée d'une articulation qui a été le siège d'une simple contusion ou d'une fracture. Daus les fractures des extrémités articulaires, le déplacement a lieu, non point au niveau de I articulation proprement dite, mais au-dessus ou au-dessous.

3* Conséquences pratiques relaiiijes au traitement, i^ L'utilité d'une réduction immédiate des luxations ne saurait être contestée; car, dune part, la réduction sera plus facile, et, d'une autre part, le travail de restauration des parties molles lacérées sera de beaucoup simplifié. Il existe dans la science quelques exemples d'inflammation suppuràtive survenue à la suite de luxations réduites. Or ces exemples appartiennent à des cas de réduction opérée pendant le travail inflammatoire adhésif qui s'empare des parties qui t)nt subi la solution de continuité. L'étude des solutions de continuité nous a appris en effet avec quelle facilité rinflammation adhésive passe à lelat d'inflammation suppurative. Cette facilité est telle, que je me suis demandé si , dans le cas où on serait appelé à réduire une luxation parvenue au cinquième ou au sixième jour, il n'y aurait pas avantage h attendre la chute des phéno-

mènes inflaramutoires avant de procéder à la réduction. Si, sous d'autres rapports, toute temporisation serait nuisible, la considéiàtion de Tctat des parties molles doit rendre très circonspect dans les efforts de traction.

Quels sont les obstacles à la réduction? Le déplacement est maintenu : lo par la portion de Tappareil ligamenteux qui a échappé à IsL déchirtire; a® par les muscles qui entourent Farticulatioii.

La preuve que les ligaments sont un des principaux obstacles à la réduction, c'est que la réduction des luxations ('ans lesquelles il y a rupture complète ou presque complète des ligaments articulaires est extrêmement facile , et que les luxations les plus difficiles à réduire sont les luxations des articulations à capsule fibreuse, dont la déchirure est toujours incomplète. Voyez, par opposition, d'une part, Tarticulation coxo-fémorale; d'une autre part , l'articulation du genou. Comme preuve de cette vérité, je citerai encore certains cas de luxation métacarpo-pbalangienne du pouce ; certes , les obstacles à la réduction ne sont pas dans les muscles, car l'articulation luxée est aussi mobile que possible ; mais la difficulté et même Timpossibilité de la réduction est due à l'interposition entre les extrémités articulaires de l'espèce de collier ou de demi -capsule fibreuse formé par le ligament antérieur et les ligaments latéraux.

L*obstacle à la réduction, apporté par les ligamentSi est aussi considérable sur le cadavre que sur le vivant : sur le vivant j il s'ajoute im autre obstacle, c'est la contraction musculaire ; et |iour certaines articulations, pour les articulations coxofémorale et scapulo-humérale, par exemple» cet obstacle parait être le principal; d'où la facilite de réduire ces luxations sur le cadavre, chez un homme ivre, dans Tétat de syncope, etc. ; d'où le précepte de réduire la luxation scapulo-humérale dans la position horizontale potir neutraliser autant (juf! iH>sâible I action musculaire

cToù les succès étonnants qu'obtenait Dupuytren en fixant fortement Tattention du malade au moment décisif.

Jugeons, d'après ces données, les méthodes de réduction. La méthode de réduction par traction a pour effet de dégager Tos luxé de la position vicieuse, dans laquelle il est maintenu par la contraction musculaire; or, pour cela, il faut une contre-extension immobile^ afin que tous les efforts d'extension se concentrent sur Tos luxé et ne se partagent pas entre Tos supérieuretTosinférieur. L'os inférieur, une fois dégagé de sa position vicieuse et ramené à une direction normale, les muscles, par leur contraction brusque et spontanée, font rentrer Textrémité déplacée dans sa cavité.

Par cette méthode, on hitte corps à corps avec la contraction musculaire, et ce n'est cpie par la continuité et la progression toujours croissante de l'action des puissances extensives et contre-extensives que les muscles lassés se détendent et que la réduction a lieu. Voilà pourquoi des machines ont été conseillées, et que la moufle, munie d'un dynamomètre, suivant le conseil de M. le professeur Sedillot, trouve des partisans (i).

Évidemment, une méthode qui, au lieu de lutter corps à corps avec la contraction musculaire, éluderait pour ainsi dire cette contraction en plaçant le membre daUvS une attitude telle que les muscles articulaires fussent dans le relâchement, serait infiniment plus rationnelle, en même temps qu'elle préviendrait les accidents qui trop souvent ont été la conséquence des tractions immodérées.

Cette méthode, qu'on pourrait appeler méthode par re- /ir:i:âftbn,a étéappliquéeavecsuccèsdanslesderniers temps à quelques casdeluxation scapulo-humérale et de luxatioa coxo-fémorale ; mais il ne faut pas oublier que la contraction musculaire n'est pas le seul obstacle h la réduction; que les ligaments articulaires sont souvent l'obstacle principal , que la réduction est impossible si l'extrémité

(i) Annales de ta Chirurgie française^ Paris, 1841^ t, II, p. 5 «f aair.

TROISIKM£ CLASSE. DES DÉPLACRMENTS PAH LUXATION, kil

déplacée est portée contre la portion non déchirée de la capsule ) t^t qu'elle s'effectue pour ainsi dire toute seule, 51 «Cette extrémité déplacée est mise en rapport avec Fouverlure de la capsule qui lui a livré passage. D'où la nécessité àixmouvement de rotation, qui imprime à rextrémité luxée un mpuveroent en sens inverse de celui qu'elle a Suivi dans son déplacement. M. Desprcs, chirurgien des hôpitaux y qui a plusieurs ibis entretenu la Société anato* niique de cette question , a surtout insisté sur la nécessité de ce mouvement de rotation. U nous a rapporté un cas, dans lequel il a fait avec un rare bonheur, seul et sans le secours d aucun aide, la réduction d*une luxation coxo« fémorale en imprimant au fémur demi-fléchi sur le bassin un mouvement de rotation.

ti** Le procédé de M. Lacour, qui consiste à imprimer à rbumérus un mouvement de rotution de dehors en dedans, est fondé sur le principe de la ratation. Le procédé de Withe et de Mothe ( i ) , réhabilité par M. Malgaigne, est fondé sur la relaxation. Il appartient aux chirurgiens mo* dernes, et en particulier à M. Malgaigne, dont les travaux sur les luxations sont si remarquables, de féconder ces idées et de substituer à la réduction par traction, qui se fait |)ar violence et pour aiusi dira à laveugle, une méthode mtionnelle par relaxation et par rotation.

3* L anatomie pathologique est appelée à concourir à la soltition de cette grave ((uestion de thérapeutique : Jusquà queUe épo^/ue les tentatives de réduction doivent-elles étrt pratiquées dans les luxations anciennes?

Les auteurs citent des exemples de réduction de luxa* tions, après trois mois, six mois, un an, et même deux ans d ancienneté ; mais les détails dans lesquels je suis entré au sujet des changements de rapports et de structure qui s'opèrent dans le cas de luxations poii réduites parlent plus huât que tous les arguQMQts contre k$ tentatives de

(i; Mélaniffi éf méU^f'ine 9i tk vhinn^jkt PHn»» iHlî 1 1* It f» t<'»;

/iS8 ANATOMie PATHULOOIQUR GÉNÉRALE.

réduction dans les luxations qui ont un certain (legt*é d'ancienneté. Établirons-nous , avec sir Astley Cooper, la limite de trois mois pour les luxations de rhumérus,et celle de huit semaines pour les luxations du fémur?

S'il s\igissait d^ëtablir la limite des possibilités , assurément Tanatomie pathologique ne contesterait pas Timpossibilitéabsoluede la réduction, mémeapros plusieurs années; car la nouvelle articulation communique toujours avec i ancienne; car l'ouverture de Tancienne capsule fibreuse qui a laissé passer la tète n'est presque jamais oblitérée; elle est considérablement rétrécie , mais susceptible de dilatation. Il n'est pas impossible que cette ancienne capsule fibreuse elle-même , dont la cavité est encore conser vée , se dilate pour recevoir la tète déplacée ; Tancieiinp cavité articulaire est revenue sur elle-même, atrophiée, déformée, incapable de recevoir la tête; mais, comme elle existe toujours à Tétat de vestige, il ne serait pas impossible qu'elle ofFrtt à cette tête déformée un point d'arrêt, sur lequel cette tête pût trouver un appui suffisant, ei même qu'elle pût s'ouvrir, se reformer sous rinfluence d'une pression continue : les muscles et tendons qui ont subi des altérations, des rétractions , des transformatioDN ne seraient pas un obstacle invincible ; mais il s'agit de savoir à travers quels dangers on arrive à avoir un membre moins difforme peut-être, mais qui rendra certainement moins de services que dans les conditions où il se trouvait placé avant cette réduction tardive. Je ne croîs donc pas qu'il soit de la bonne chirurgie de tenter la réduction d'une luxation qui a plus d'un mois ou deux d'ancienneté.