DEUXIÈME ORDRE

»es liixatloiis bob traanamMt o« c«BaéatflTCt.

Les déplacements des os ne sont pas toujours opéré> par une viiilênce extérieure qui a rompu brusquement leur'

TROISIÈME CLASSE. hKA DÉPLACEMENTS PAB LUXATION. â39

moyens d^union: ils peuvent encore être la conséquence: !• de lésions articulaires chroniques; a** d une position vicieuse longtemps continuée des membres.

Or, les lésions articulaires chroniques qui peuvent amener à leur suite une luxation sont : io les pfaleginasies articulaires chroniques connues sous le nom de tumettrs blanches ; a® Tusure des cartilages, et par suite des extrémités articulaires. £t de là trois genres de luxations consécutives : f genre, luxation consécutive par phlegmasie articulaire chronique ; a* genre , luxaticm consécutive par usure des cartilages ; 3* genre, luxation consécutive par position vicieuse longtemps continuée des membres.

PREMIER GENRE

Luxations cooséculiTes par phlegmasie articulaire chronique.

Les luxations consécutives par phlegmasie articulaire chronique surviennent spontanément , sans violence extérieure; d\)ù le nom de luxations spontanées ^ sous lequel elles sont assez généralement décrites.

La luxation spontanée ou consécntive n'est autre chose qu*ira effet, im épiphénomène, le dernier terme d'une maladie articulaire, Ic(pirl peut exister comme ne pas exister, sans que la nature de la maladie soit en aucune manière modifiée; et si la luxation spontanée n'est pas la cottséqnence ordinaire des maladies articulaii^es, si elle est en quelque sorte exclusivement propre à l'articulation coxofémorale, cela tient, non pas à nne spécialité de lésion, mais è des circonstances de configuration qui favorisent et amènent ces déplacements lorsque les surfaces articulaires ont subi telle ou telle altération. Gela est si vrai, qne toutes les tumeurs blanches de rarticulaûoo oozo-iiénio* raie ne sont pas accompagnées de déplacemeots.

Toutes les articulations sont sujettes, à des degrés di« vers, à la maladie articulaire dont le déplacement peut

UbO A:IAT0M1£ pathologique OÉllEltALE.

être i eftel uitinie; on peut même dire qu'il s'opère presiiue constamment dans les tumeurs blanches ( leH|uelles détruisent peu à peu les ligaments en même temps qu'elles usent les surbces articulaires) un déplacement plus ou moins considérable; mais ce déplacement incomplet a dû beaucoup moins fixer l'attention des observateurs que le déplacement de larticulation coxo-fémorale , qui ne le cède en rien, quant à Téteodue, aux déplacements des luxations traumatiques.

Ainsi, il est extrêmement rare que les tumeurs blanches du genou n aient pas pour conséquence un déplacement plus ou moins complet de la rotule en dehors et un léger déplacement de la jambe en arrière snr le fémur. Il en est de ménie des tumeurs blanches de Tarticulation du coude qui s'accomptignent presque toujours d'un déplacement du radius en avant sur Thumérus et sur le cubitus, par suite de la destruction du ligament latéral externe, duUganient annulaire du radius et d'uu léger déplacement en arrière du cubitus sur Thiimérus. Les tumeurs blanches de larticuleliou radio-carpienne, et même de larticulation tibiotarsienne, ne sont pas exemptes d'un pareil déplacement consécutif que lavorise singulièrement l'attitude quon laisse prendre au membre.

Peut-il y avoir luxation spontanée de l'articulation scapulo-humérale? Sunson (i) admet que dans les tumeurs blanches de l'articulation scapulo-humérale rhuraérus se déplace et vient se porter, soit dans 1 aisselle, soit sous la clavicule» d'où une luxation consécutive analogue à celle du fémur dans les maladies de la hanche. Je suis disposé a croire que c'est par induction qu'un pareil déplacement a été admis, et pour preuve je citerai le cas suivant dans lequel lobservation clinique seipblait accuser qq déplacer

|, IV, p. i8(4,

THOISIÈMR CLASSE. UVS DEPLACEMENTS PAH LUXATION!, kdl

ment consécutif, que ranatomie pathologique n^a pascoii* firme. Un individu avait un abcès par congestion à la par* tie antérieure moyenne du bras. L'examen de I articulation scapalo-humérale pouvait foire croire ou à une luxation consécutive de l'humérus, ou à une luxation ancienne non réduite, car il y avait saillie très prononcée de la voûte acromio-claviculaire, et par conséquent dépression considérable du moignon dn Tépanle. Le malade étantmort au bout de quelque temps, il me fut facile de voir que la cause de cette apparente luxation consécutive était i* dans Tusure de la tète de Thumérus et de la portion du scapulum qui soutient la cavité glénoïde; a<^ dans l'atrophie du deltoïde, atrophie considérable qui augmentait encore la dépression sous-acromienne. Mais on reconnaîtra toujours l'absence du déplacement i° par l'absence de tumeur dans le creqx de l'aisselle, et vf par la direction normale de l'humérus (i).

Le déplacement consécutif joue un rôle important dans les phlegmasies aiguës ou chroniques des symphyses pubienne et sacro-iliaques. Dans des cas de ce genre on a pu croire à une maladie de l'articulation coxo-fémorale. A côté de ce déplacement consécutif des symphyses peU

(i) Au moment où je rédi^jeais cet aiticle, je m'imaginais 4|u'uoe lu&aiiun con«écuiivc de riiumérus ri ail impossible , parce que je ne voyais aucune cause qui fût propre à opérer le déplacement ; mais je viens d'obserrer un fait qui dément complètement lei provisions de la ihe'orie. Une cuisinière &gée de vingt- cinq ans se présente à ma consultation avec tous les signes d*unc luxation •ous-corai'oïdienne de rhumO<* rus droit. Moignon de IVpaule anguleux , dépression sous-acromiale ; saillie sphéroïdale en avant, au-iles«(Ous du bec coracoïdicn , formée par la tête de rhnnicrus, axe dt* I humérus dirigé en dehors et en arrière. Je crus qu*il y avait luxation ancienne iraumatiqne. Il n*fn était rien. Il y a tto an et demi qu'elle souffrit beaucoup de Tépaule , «près avoir souffert longtemps du pli du coude. U y a un an qu'pU* ne peut porter la mw ^ la téie, <|uatrt* mois quelle ne peut porter U main à la bourbe et qu*c||f tthl ub)if)éf de man|fer df la iiiain |{»urbe. AlICMO |flMWV«fD«Of uVtft pi}«« «ililr dRiii rAi(iouU(i«ii) »<4|iulo«bun»ci(«le,

viennes, je mentionnerai le déplacement non moins important et bien plus fréquent que Ton observe dans les symphyses vertébrales. La com|)ression de la moelle dans les tumeurs blanches des symphyses vertébrales tient en effet tantôt au déplacement pur et simple lorsque la ma* ladiè a débuté par rarticulatton des corps des vertèbres, tantôt à Tusure de ces corj s de vertèbres qui a pour conséquence un tassement et une incurvation anguleuse du rachis.

Deux articulations, qui n ont aucune espèce d*analogie entre elles , sont le siëge presque exclusif des luxations spontanées. Ce sont, d*une part, les articulations occipitoatloïdienne et atloïdo-axoïdienne , et d^une autre part les articulations coxo -fémorales.

Anatomie patliologicpie de la luxation sponttDée de< articuiations occipite-atlo'idienne et atloïdo-MOÎdienne (i).

i^ Dans Yarticulation occipitO'atloXdienne^ le déplacement est surtout produit par le poids de la Xéte, et voilà pourquoi loccipital se déplace presque toujours en avant, taiitôt directement, tantôe en avant et de côté, jamais en arrière. Le cas de Bertin, dans lequel lare postérieur çje latlas divisait le trou occipital en deux moitiés, Tune antérieure, l'autre postérieure, était jusque dan» ces derniers temps le seul exemple connu de déplacement de l'occipital en arrière (2).

:à9 jàrUculation atlo'ùlo-axotdienne. Le déplace^pent de Tatlas sur Taxis, soit en avant, soit dans le sens de la rotation, soit dans ces deux directions à la fois, est bien plus fréquent que le déplacement de loccipital. Je ne sais si le

(1) Voyex I eicellente thèse du professaor B<*rard (Aiigiitte), de la tion spontanée de l* occiput sur Vaiias et de t atlas sur iaxis-, Paris, 1^39, m-4.

(3) J*ai fait représenter, XXV* livraison , un fait du même genre.

TROISIÈME CLASSE. DË3 DÉPLACEMKNTS PAR LUXATION. &63

déplacement de Tatlas en arrière a été observé; on ne peut le concevoir que dans les deux cas suivants : i° dans le cas d'usure ou de séparation deTapophyseodontoïde; a* dans le cas d'usure de Tare antérieur de fatlas. Au reste, les déplacements de Foccipital et de l'atlas, comme ceux de toutes les vertèbres , intéressent moins en euxmêmes que par la compression de la n^oelle épinière dont ils sont accompagnés lorsqu'ils dépassant une certaine limite.

Anatomie patholo^que de U luiation npontanëe da fémur.

Cette anatomie pathologique est trait pour trait celle de l'inflammation chronique de l'articulation coxo-fémorale. Chose remarquable 9 c^est sous le titre de Luxations de la cuisse qui succèdent aux chutes sur legrand trochanter qu'a été décrite pour la première Fois par J.-L. Petit la maladie de l'articulation coxo-fémorale , dont la luxation spontanc'e du fémur est la conséquence. C'est J.-L. Petit qui le premier a montré la connexion qui existait entre cette luxation et une contusion articulaire anciennement éprouvée; mais l'explication qu'il donne du déplacement du fémur n'étant point fondée sur l'anatomie pathologique , ne peut être considérée que comme une \ne à prhH ^ que nous verrons confirmée par l'observation dans un certain nombre de cas. Suivant ce grand praticien , dans uiu; chute sur le grand trochanter (i), « la tête du fémur est » violemment poussée contre les parois de la cavité co- » tyloïde ; par suite , les cartilages , les glandes de la • synovie et les ligaments de Tintérieur de l'articulai ion » doivent souffrir une forte contusion qui sera suivie*

(i) On voit qiM Petit oet*oo^pc qae des laiattont spontanés du frmur qui reçu n naissent une eansetraumaiiffue: mai»!^ plus grand ncmlirc i\c< luiation» >pontanées sutrîeni indépendamment d^t toute viuleiKc v\U' ricure.

kUii A NATOMIf; PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

» d*obstruction, (rinflaramatioti et de dépôt. Lu synovie » surtout s^amassant dans la cavité de t articulation , la 9 capsule ou tunique ligamenteuse en sera distendue , et » la tète de Tos, peu à peu chassée au dehors, sera enfin » entièrement luxée. » J.-L. Petit ne fait aucune mention de rallongement du membre : il admet le raccourcissement d emblée, et croit qu'il n*est pas nécessaire que la tète du fémur soit complètement sortie de sa cavité pour que la cuisse commence à se raccourcir. Elle devient plus courte, dit-il subtilement (la tête étant encore contenue dans la cavité cotyloïde ), à mesure que cette tête est poussée en dehors par la synovie; car, ajoute-t-il, à raison de la forme hémisphérique de la tête, les muscles peuvent commencer à tirer la cuisse en haut pour peu que la sy* novie éloigne la tête du fond de la cavité, il ne fut pas difficile à Sabatier de réfuter cette erreur. Disons à la gloire de J.-L. Petit que toute la partie clinique de son travail (i) sur les abcès, sur les fistules qui leur succèdent, sur les os cariés, comme il advint au duc de Bourgogne mort en 1 761 , sur la fièvre lente, le dévoiement, l'infiltration générale, est parfaite, et qu'il était difficile de faire davantage, privé qu'il était des données fournies par Tanatomîe pathologique.

Le mémoire de Sabatier sur la luxation consécidive du fémur (2) est le premier où il soit question d'anatomie pathologi(|ue proprement dite. 11 établit par des faits que ia luxation consécutive a pour principe ï érosion et la destruc-^ tion d'une partie de l'os des îles et non pas seulement un amas f humeur ou de synovie dans C intérieur de t articulation^ Sous le pqint de vue clinique, il signale une chute violente sur les genoux comme pouvant déterminer une luxation con«> lécutive. En outre, il a parfaitement établi quindépen*

(I) Wm. tle tdct^d. roy. dti icifncfi^ Ija^i 91 l'raiV rf« fi^fcA'ei (/#! ot^ P^ris, 17581 9 vol. in«iai

TROISIÈME CLASSE. DES DÉPLACEMENTS PAR LUXATION. /i&5

damment des violences extérieures, il y avait des causes internes qui pouvaient se fixer sur l'articulation coxofémorale et amener un déplacement consécutif. Il rapporte l'observation d'un jeune homme de vingt-six à vingtsept ans qui fut pris d'une maladie de la hanche pour s*étre endormi à lair dans une saison froide et humide. Le malade étant mort, il trouva les mêmes altérations que chez les individus qui avaient épi*onvé des accidents de contusion.

Enfin Boyer, qui dans ses leçons cliniques sVtendait avec une sorte de complaisance sur cette nialadie, comme aussi sur le mal vertébral de Pott, a complété le tableau clinique de la luxation spontanée du fémur.

Gela posé, avant d*étudier Tanatomie pathologique proprement dite de la luxation spontanée du fémur, je vais indiquer d'une manière rapide ses caractères cliniques^ dont Tensemble constitue ce que j'ai coutume d'appeler Vana» tomie pailiologiqiœ sur le vivant.

Je suppose le cas le |)lus simple, celui d'une maladie de l'articulation coxo-fémorale h la suite d'une chute sur le grand trochanter, sur les genoux ou sur la plante des pieds, les jarrets tendus. Ur, voici l'ordre suivant lequel se manifestent les symptômes.

Douleur extrêmement vive de l'articulation coxo-fémorale au moment de la chute, douleur qui diminue et quelquefois même se dissi|)c entièrement au bout de quelques instants, qui d'autres fois persiste en s'atténuant. Dans quelques cas, le malade peut marcher comme de coutume, et ce n'est qu'au bout de quinze jours, trois semaines, un mois, que les douleurs se réveillent ( i ), tantôt provoquées

(l) Le plus ordinairement c'est âu genou qu'apparaît cette douleur; à l'exemple de beaucoup d'observateurs , j'ai vainement cherché à expliquer cette douleur sympathique qui survient dans les maladies de la hanche sans Tiolence extMenre , comme dans celles survenues par violence extérieure.

par la marche, tantôt indépendantes de la marche; et bientôt aprc's, le membre s*allonge.

Si la maladie n'est pas arrêtée à cette première période, arrive la période de raccourcissement avec tous les signes ae la luxation traumatique du fémur en haut et en dehors (i). C'est à cette période qu'apparaissent les abcès , soit àiitour de l'articulation, soit à une distance plus oui moins considérable (abcès par congestion), abcès qui se convertissent en fistules très souvent intarissables. La mort est ta suite ordinaire de cette redoutable maladie qui s'accompagne presque toujours de fièvre hectique purulente et qui se complique presque toujours alors de lésions viscérales, et en particulier d'entérite chronique, de tubercules pulmonaires. Dans quelques cas rares, on voit la source du pus tarir, les trajets fistulenx se cicatriser, ime ankylose ou une fausse articulation s'établir dans la position vicieuse où le fémur a été placé.

Que se passe-t-il? L'anatomie pathologique va nous l'apprendre. Nous sommes peu riches en faits relatifs à la première période de la luxation spontanée, maladie qui comprend tout Hutervalle qui s'écoule depuis la violence extérieure , lorsqu'il y a violence extérieure, ou depuis l'invasion de la douleur articulaire lors(|u'il n'y à pas de violence extérieure, jusqu'au moment du raccourcissement.

Dans les cas de violence extérieure, on ne saurait admettre d'aulrc lésion qu'une contusion articulaire. Dans uii fait que j'ai publié ailleurs, une jeune femme ayant succombé trois ans environ apt es une chute sur le grand trochanter, qui eut pour consiiquence une maladie de l'articulation coxo-fémorale pour laquelle elle fut obligée de

(i) Ou cito quelques exenplet rares de luxations spontanées du le« mur en bas et en dedans sur le Iroa ovalaire, et eo baut et en aYant sur le pubis.

garder le lit pendant deux ans, j aï trouvé des fragments du fémur n'est donc autre chose qu'une plegmusie articulaire, qui peut marcher d'une manière aiguë, mais qui marche le plus ordinairement d*une manière chronique. On dit que la maladie débute tantôt par les os, tantôt par la synoviale. Je ne nie pas que dans un certain nombre dé cas la maladie ne débute par les os , que dans d'autres cas la capsule fibreuse ne puisse pas être primitivement affectée; mais je professe depuis longtemps l'opinion que dans Vimmense majorité des cas la maladie commence par la synoviale; la synoviale^ dis-je, qui est la partie la plus vivante des articulations et par conséquent celle qui est le plus passible d'inflammation; celle qui entretient avec les autres organes les sympathies les plus actives (i). Dans toutes les maladies articulaires on trouve une plilegmasie chronique sous forme fongueuse de la synoviale comme caractère constant; en outre, l'ostéite fongueuse, lostéite hypertrophique, l'ostéite tuberculeuse, l'ostéite suppurée, la nécrose des os, la destruction des cartilages , s'observent à divers degrés , suivant l'ancienneté de la maladie.

La maladie connue sous le nom de luxation spontanée de cartilage dans l'articulation, fragments représentant exactement les portions de cartilage qui manquaient sur les surfaces articulaires.

Le temps qui s'écoule depuis le moment de la contusiou jus(|u'à l'invdsion de la douleur, c'est-à-dîre de la phlegma^ie articulaire, c'est le temps d'incubation, que nous de-

(l) J'«i va une iiialadie de la hanche survenir ^ la toile d*ane entérite folBcolaute ^irave ; on cite dts «xemplei d« Iniation spontanée è la suite de la rougeole , de U vuriole. Les tumeurs blanches reconnaissent souvent pour cause un rhum;«tisme articulaire ; d'autres fois la dia«> thèse scrofule use , le %îru> vénérien. Or, si plusieurs de ces causes et le rhumatisme en particuher se portent principalement sur les synoviales, d*autrcS) tels que le vice scrofuleux et le vif us vénérien, portent aniant ftur les os qn^ sur le« synoviale*.

UkS ANÂTOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

vons rapprocher du temps d'incubatioD dans le cas d'entorse, de contusion, de fracture, etc.

C'est dans le cas de phlegmasie articulaire chronique ou tumeur blanche, quW peut bien s'assurer du défaut de vitalité des cartilages articulaires ou, ce qui revient an même , de leur défaut d'aptitude à concevoir Tinflammation. Ces cartilages articulaires, soit qu^ils tombent d'une seule pièce comme Tonale, soit qu'ils soient progressivement usés, amincis, corrodés, conservent toujours Taspect blanc-bleuàtre du cartilage le plus sain; tellement que si vous placiez à côté Tune de Tautre une portion de cartilage appartenant à une articulation saine et une portion de cartilage appartenant à une articulation malade, il vous serait impossible d'établir la moindre différence. Ce fut même un cas de ce genre qui me conduis! ta faire des expériences et des recherches, desquelles il est résulté que les cartilages ne remplissant dans l'économie que des fonctions purement mécaniques, des fonctions de glissement, devaient être considérés comme des lamelles inorganiques (|ui se détruisent par le Frottement, sans jamais donner signe de vitalité. Les mêmes fdits et les mêmes recherches m'ont également conduit à rejeter la présence de la synoviale sur la surface libre des surfaces articulaires (i).

Comment se rendre compte de rallongement qui survient au bout d'un temps plus ou moins long après l'invasion de la maladie articulaire? Beaucoup d*hypotIièses ont été faites pour l'expliquer; mais avant d'expliquer un fait il faut d'abord démontrer son existence. Tâchons donc de déterminer si l'allongement du membre dans la maladie de la hanche est bien réel , comme on l'avait cru jusque dans ces derniers temps, ou bien s'il n'est qu'apparent.

Disons d'abord que l'allongement des membres n'est pas un phénomène constant, et que dans un bon nombre

(i) VoyM Àrehivet généralet de médecine^ 1831.

TROISIÈME CLASSE. DBS DÉPLACEMENTS PAR LUXATION, ft&ft

de cas le raccourcissement survient d*emblée sans allongement préalable. Ce fait est important à noter, car il éta* blit qu il doit y avoir quelque différence entre les cas de luxation spontanée avec allon{;ement préalable, cl ceux de luxation spontanée sans allongement préalable.

L^allongement du membre ( les mêmes réflexions s'appliquent au raccourcissement), lorsqu'il a lieu, tient-il a Tarticulation coxo- fémorale elle-même » ou bien cet allongement résulte-t-il purement et simplement de Tinclinaison du bassin, et par conséquent de la colonne lombaire du côté malade , inclinaison en quelque sorte instinctive?

Cette dernière opinion, déjà émise par Morgagni, a été soutenue avec beaucoup de talent par Brodie, et développée par Sanson, et plus récemment encore par IVIM. Bonnet ( 1 ), Malgaigne et Parise. Si, sur un sujet sain, placé dans une position parfaitement verticale, ou dans une position parfaitement borizontale, vous étendez un 61 d'une épine iliaque antérieure et supérieure à l'autre, ce fil coupera perpendiculairement un autre fil représentant l'axe du corps; mais pour peu que le bassin s'incline, soit à droite, soit à gauche, il y aura allongement du membre du côté vers lequel le bassin sera incliné, bien que les rapports du bassin et du fémur soient identiquement les mêmes des deux côtés. Or l'expérience prouve que, dans ce cas, l'allongement est en raison directe de l'inclinaison du bassin; et que, si l'épine iliaque antérieure et supérieure droite est à un centimètre au-dessous du niveau de I épine iliaque antérieure et supérieure gauche , il y aura un centimètre d'allongement apparent de la part du membre inférieur droit ou un centimètre de raccourcissement apparent de la part du membre inférieur gauche (3).

(i) Traité des maladiei des articulations, Paris^ i845, 1 vol. in-8et atla«.

(a) 11 résulte des recherches de M. Parise que , dans la luxation spontanée, non seulement le h.issin smclinc laiémlement^ mais encore qu'il s*incline ou s*inflérhit m arnèrr,de telle manière que sj partie inférieur.*

A50 ANATOMIB rATHOLOGIQUB oAn^IALE.

La mensuration peut seule lever toute espèce de doute à cet égard. Elle a pour objet de déterminer si rallongement et le raccourcissement du membre inférieur tiennent à l'articulation coxo-fémorale ou à toute autre cause. Pour cela , Tune des extrémités d'un ruban étant fixée sur Tépine iliaque antérieure et supérieure , on applique l'autre extrémité de ce ruban , soit sur la partie la plus élevée du grand trochanter , soit au bas du condyle externe du fémur à sa jonction avec le tibia, soit enfin au sommet de la malléole externe.

Des mesures semblables peuvent être prises en arrière, en partant de Tépine iliaque postérieure et supérieure, ou de la partie voisine de la crête iliaque. La différence qui existe entre ces mesures et celles correspondantes prises du côté sain , établit le degré d'allongement ou de raccour^ cissement que subit le membre du côté malade.

Gomme l'exploration par la vue » la mensuration a ses écueils, qu'il est important de signaler; et la cause d'erreur la plus importante tient à la différence qu'apporte dans les résultats de la mensuration la différence de position du membre inférieur. On prouve , en effet, très bien, par une figure ( i), que la mensuration , prise à l'aide d'un fil étendu de l'épine iliaque antérieure et supérieure au condyle externe du fémur, donne une plus grande Ioq* gueur apparente lorsque le membre inférieur est dans l'adduction ou dans l'extension, ou dans un mouvement combiné d'adduction et d'extension , et une moins grande longueur apparente lorsqu'il est dans l'abduction ou dans la flexion , ou dans un mouvement combiné d'abduction et de flexion.

se renverse dans ce sens , et que la concavité lombaire est augmentée. Cet observateur signale encore un mouvement de rotation on de tomon du bassin , en vertu duquel Tépine iliaque antérieure et supérieure d'un côte se place sur un plan antérieur à Fautre.

(i) Voyei NéUton, PathoL chimrg.y t, II, p. 264.

TROISIÈME CLA8SS. DIS DÉTLACBIIBIITS PAB LDXATION. A Si

AIlongemeDt du membre prouvé par lanatomie paibologique.

Les causes d allongement démontrées par Panatomie pathologique sont : i* Faccumulation d*un liquide dans la cavitë articulaire; p.* le dcveloppement fongueux de la synoviale articulaire; 3** le rétrécissement de la cavité cotyloïde, par une hypertrophie de ses parois. Un mot sur chacune de ces causes.

I* V accumulation d'un liquide dans la cavité synoviale peut être de la synovie , du sang , du pus : c'était à priori que J.-L. Petit considérait l'accumulation de la synovie comme cause de la luxation spontanée ; Boyer était donc en droit de dire que la présence de ce liquide n'ayant pas été constatée par Tanatomie pathologique , on devait la considérer comme une pure hypothèse. Aujourd'hui cette hypothèse est convertie en fait par un certain nombre d'observations cadavériques, et surtout par le fait si intéressant et si complet de M. Parise (i), qui établit qu'une accumulation de synovie dans la capsule fibreuse a pour conséquence immédiate l'expulsion ou la tendance à l'expulsion de la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde. Ck)mme complément de preuves, M. Parise a injecté un liquide dans l'articulation coxo-fémorale , et il a vu que le premier effet de cette injection était l'expulsion de la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde. Cette expulsion vient d'ailleurs à l'appui de la théorie des frères Weber (a), qui rapportent à la pression atmosphérique le maintien du contact des surfaces articulaires dans l'articulation coxofémorale. Si, à l'exemple de ces physiologistes, sur un

(i) Rgeherchet hisiorUiuei^ phystologiifues et pathologiques sur le mecanisme des luxations spontanées du fémur {Archiv.^ mai, 1843).— Jlf^. sur rallongement et le raetourcissement des membres inférieurs dans Im coxalgie (A rchiv.^ septembre, i843).

(o) Traité mécanique des ortjanesde la locomotion chez rhomme^ Paris, 1843 y in^S et atla«in-4-

U52 A!fAT01flE PATHOLOGIQUE CéNÉBALE.

cadavre placé sur le ventre , les jambes pendaDtes, on fait pénétrer de Tair dans la capsule articulaire, à laide d*une perforation feite au fond de la cavité cotyloïde , on voit la tête du fémur abandonner immédiatement cette cavité, bien que la capsule fibreuse et toutes les parties molles qui entourent l'articulation soient intactes. Si , d*un autre côté , on enlève toute les parties molles qui entourent Taiticulationy sans intéresser la capsule fibreuse, la contiguïté persiste entre la tète du fémur et la cavité cotyloïde; mais si, dans ces conditions, on perfore la capsule fibreuse , la tète du fémur s*éIoigne immédiatement de la cavité cotyloïde. Enfin si on incise circulairement la capsule fibreuse , la tête du fémur reste comme accolée à la cavité cotyloïde ; mais si, dans cette situation, on perfore le fond de la cavité cotyloïde, le membre inférieur se détache immédiatement du bassin et tomberait à terre sans la présence du ligament rond.

Cette théorie s'applique nécessairement à la présence du sang et du pus dans l'articulation comme à celle de la synovie. Il est infiniment probable que Técartement de la tête du fémur et de la cavité cotyloïde, par épanchement de sang, doit s'observer dans certains cas de fracture intracapsulaire du col du fémur, ou de contusion violente de rarticiilation ; mais aucun fait n'établit que cet épanchement puisse être porté jusqu'à la luxatiou spontanée. Un grand nombre de faits, au contraire, établissent Tinfluence que Tépanchement du pus, dans la même articulation , peut exercer sur la production de cette luxation : je n'ai pas eu occasion de disséquer un seul cas de ce genre à la période d'allongement , mais j'ai pu en étudier plusieurs à la période de raccourcissement. Or, il y avait coïncidence de suppuration dans la capsule fibreuse et de psoïtis suppuré. Cette coincidence m'a paru tenir, dans deux cas, à la communication noimalc qui existe souvent entre la capsule synoviale de l'articulation coxo- fémorale et la

TROISIÈME CLASSE. DES UÊl'LACEMENTS PAR LUXATIOIN. &53

capsule synoviale du tendon psoas iliaque , ctjai dû me demander si ces deux lésions n'éiaient pas sous la dépendance Tune de Tautre (i); si le pus articulaire n avait pas pu pénétrer de la cavité articulaire dans la capsule du psoas iliaque , ou si , ati contraire , la suppuration du psoas n*avait pas pénétré dans Tarticulation. Dans un de ces cas de coïncidence de suppuration du psoas et de la capsule articulaire , aucune communication directe n existait entre la synoviale articulaire et la synoviale de {glissement du psoas-iliaque , et j'ai reconnu que la cavité cotyloïde, dépouillée de cartilage, avait été frappée de nécrose au niveau de sa partie supérieure externe et que la portion d'os nécrosée, mécaniquement retenue, mais complètement séparée de Vos, permettait une communication facile entre la cavité articulaire et la gaine du psoas. La suppuration de Tarticulation coxo -fémorale s accompagne d'ailleurs presque toujours du développement fongueux de la synoviale, qui est encore une cause d'allongement.

L'observation suivante, que je viens de recueillir (juillet 1848), me semble prouver que la présence iïune cer^ iaûie quantité de pus ou de matière caséi/orme dans V articulation coxo-fémorale y nés: pas toujours une cause it allongement du membre inférieur.

Mademoiselle Cousin (Augustinc), âgée de vingt-cinq ans, est entrée dans mon service, bôpital de la Charité, salle Saint-Joseph, n^ ao, le 8 mai 1848, pour une douleur très vive de l'articulation coxo-fémorale gauche. Cette douleur, qui datait de quinze jours environ , lui arrachait

(i) L'absence de carie de la colonne vertébraU iiiiUle en faveur de TexUlence primitÎTe du pus dans la capsule, mait ne la démontre pas; car il est un certain nombre de psoïiis suppures indépendiinls de tonte carie. Dan» un cas de ce genre, j'ai établi la priorité du foyer purident du psons et la pénétration du pus dans I:i capsule .irtirulairc par Tintéçritt' de» cartilages de l'«uliculalion ro&u-fcmurale.

kSh ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

des cris et le jour et la nuit. La pression exercée sur tout le pourtour de l'articulation , et principalement à la région antérieure, au niveau du pectine et du psoas iliaque, et à la région trochanténenne , est excessivement douloureuse (i). La malade reste immobile, l'attitude demi-flé* chie, couchée sur le càté droit (côté sain) , qui fournit un point d appui au membre inférieur gauche dans toute sa longueur.

Pendiint un mois, les douleurs sont atroces et résis* tent aux évacuations sanguines générales et locales, aux cataplasmes émoUients, puis aux vésicatoires volants, et sont à peine momentatément atténuées par Topium à Tintérieur, et par Thydrochlorate de morphine d*après la méthode endermique. Au bout de six semaines environ, la douleur articulaire étant un peu diminuée, la malade, éprouvant à un haut degré le malaise qui résulte de la même position longtemps continuée , me demanda la permission de se faire porter sur un feuteuil, ce que j'accordai bien volontiers.

Jusqu a la fin du mois de mai , Tétat général avait été satisfaisant; mais à dater de cette époque la malade fut prise de toux avec fièvre vive, dévotement, dépérissement et douleurs abdominales. Je reconnus Texistence de tubercules pulmonaires, et je soupçonnai une péritonite granuleuse ou tuberculeuse; en même temps les douleurs de Tarticulation diminuèrent peu à peu : instinctivement, la malade finit par se placer en supination, les deux membres inférieurs étendus, situés Tun à côté de Tautre. Il me fut alors possible de comparer ces deux membres , qui ne présentaient aucune différence , ni sous le rapport de la longueur, ni sous celui de la direction.

Cette malade ayant succombé à la manière des phthisies

(i) Je pense qa*un très boD moyeD de diagnostic, pour les maladies de l'articalation de la kanclie, c*esl la pression trochanterienne , qui, en rapprochant les surfaces articulaires , exaspère notablement la douleur.

TROISIÈME CLASSE. DES DÉPLAGElfENTS PAR LUXATION. 455

aiguës y le 1 9 juillet , nous avons trouvé les poumons fiircis de tubercules, le péritoine parsemé d'une innombrable quantité de granulations (péritonite granuleuse ou tuberculeuse) (i).

Voici ce que nous a présenté Tarticulation. Les deux membres inférieurs avaient exactement la même longueur et la même direction : en voulant enlever les muscles qui recouvrent la région antérieure de TarticulatioUy l'élève chargé de ce soin ouvre la capsule fibreuse probablement distendue, proéminente, et il s*en échappe une matière blano-jaunâtre, de consistance crémeuse, granuleuse, ca* séiforme; le doigt introduit dans la perforation, et promené dans la cavité de cette capsule, reconnaît qu'elle avait acquis une grande capacité, surtout à sa partie interne, où elle présentait une sorte d*ampoule considérable. Je ne m'éloigne pas beaucoup de la vérité, en disant que la capsule avait une capacité double de celle qu elle présente dans Fétat ordinaire. Le ligament rond , réduit à un très petit volume, lacéré et comme érodé, est rouge à sa surface; il est devenu tellement fragile , qu*il a suffi d une traction légère pour le rompre; je crois que le poids du membre inférieur aurait été suffisant pour opérer cette rupture.

r^a snrface interne de la capsule fibreuse parait dépourvue de membrane synoviale; elle est, en effet, rugueuse et comme hérissée de petits prolongements fibreux qui dénotent qu'elle était le siège d^une espèce d'usure, et je suis persuadé qu'à la longue elle aurait été perforée.

La cavité cotyloïde et la tétc du fémur sont en grande partie dépouillées de cartilage , dont il n'existe que quel-

(i) Comme dans presque tous les câs de péritonite grannleose ou tobercnleuse, la muqueuse de la trompe utérine présentait une infiltratfoQ tnbereuleufe. Chez eette malade, rinfiliration ^tait limitée k la portion laife de la trompe; chea d*aairea, elle oecupait toute l'éttadM de la trompe et même tome la moqueuse do corps de rutërot.

/iS6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

ques vestiges ; mais d'ailleurs le tissu osseux est purfaiiement sain.

Ce (ait établit qn*une quantité considérable de liquide ou de matière pultacée peut exister dans larticuladon coxo- fémorale, sans qu'il y ait écartement notable du fémur et de la cavité cotyloïde; il serait possible, à la rigueur, que dans la première période de la maladie, pendant tout le temps que la malade est restée dans 1 attitude demi-fléchie , il y ait eu allongement du membre, et que cet allongement ait cessé lorsque la résistance de la capsule fibreuse à la distension a été surmontée par la présence du liquide.

2^ Le développement fongueux de la synoviale articulaire est une des causes de rallongement du membre, et par conséquent de la luxation spontanée. Le cas suivant, qui présente un cas de luxation spontanée incomplète ^ ma paru devoir servir de type à ce genre d'allongement ( i ).

Une femme , âgée de cinquante-cinq ans environ , était entrée dans mon service pour une carie des os du tarse du côté droit , avec fièvre lente et amaigrissement considérable. Tout à coup elle est prise de douleurs très vives à la hanche gauche. Ces douleurs , qui ne lui permettaient de dormir ni le jour ni la nuit, se continuèrent jusqu'à sa mort, qui eut lieu deux mois après Tinvasion de la douleur de la hanche, la malade étant dans le marasme le plus complet , épuisée d'ailleurs par un dévoiement considérable. Pendant ces deux mois , cette femme resta couchée sur le côté sain, le membre inférieur du côté malade fortement fléchi, constamment appliqué contre le côté opposé , qui lui servait de point d'appui. J'ai à me reprocher de n'avoir pas étudié suffisamment ce cas dans sa première période; je n'ai point saisi de période d'allongement, je

(i) J*ai prëseotë la pièce aDatomique à ane de met leçons, en mai 1846, et je Tai déposée ao mutée Dupaytren, où 00 la troave «ous Téù queue B N M.

TaOl2$IÈMR CLAUSE. UES DÉPLACEMENTS PAR LUXATION. &57

nai point pratique la mensuration : à la vue, le membre paraissait notablement raccourci ; la saillie formée par le grand trochanter et par la tête du fémur était très consi* dérable et rapprochée de la crête iliaque; la couche musculaire très amincie qui la recouvrait permettait d'en apprécier la forme et le volume.

A Fouverture, j ai trouvé la tète du fémur à cheval sur la partie externe et postérieure du rebord de la cavité cotyloîde; au niveau de ce rebord, la tète du fémur présentait une coche ou rainure profonde, qui avait deux ou trois fois la largeur de ce rebord ; cette rainure présentait à sa surface des débris osseux, comm« si elle venait d*étre faite avec une lime grossière, et à ses bords des débris de cartilage déprimés et renversés en dedans. La cavité cotyloîde contenait une certaine quantité de matière purulente jaunâtre et pultacée ; cette matière ayant été enlevée à laide du jet du robinet de la fontaine, j'ai vu que le fond de la cavité cotyloîde était rempli par une substance fongueuse, en forme de gros bourrelet, lequel était formé par le développement du coussinet graisseux et de la synoviale , qui remplit Tarrière-fond de la cavité cotyloîde. Ce bourrelet, à bords renversés sur le cartilage intact de la cavité cotyloîde « avec lequel il n'avait d'ailleurs contracté aucune adhérence , atteignait en bas et en avant le rebord de la cavité cotyloîde et ma paru remplir la moitié au moins de cette cavité. En outre , la partie supérieure et antérieure de la cavité cotyloîde était en partie remplie par un bourrelet fongueux qui, partant de la portion de synoviale qui revêt la région antérieure de la capsule fibreuse , se renversait en dedans j>our pénétrer dans la cavité cotyloîde , recouvrir sans y adhérer le cartilage intact , et atteindre le boiurrelet fongueux de rarrière-cavité(i). En

(i) Ces fonçosiiés n'adhèrent jamais aux caililaf^es. Il n'y a adh^nce i|U€ lorsque, ces cartilages ayant été détruits , ks fonçositét de la syno-

Il 58 ANATOMIB PATHOLOGIQUE 6ÉNÉRALE.

troisième lieu , la portion de synoviale qui revêt la moitié inférieure de la circonférence du col du fémur présentait un bourrelet considérable, espèce de boursouflement œdémateux qui rappelait celui des replis muqucux ary téno-épiglottiques dans la laryngite œdémateuse; ce bourrelet se renversait sur la partie inférieure de la tète du fémur, à laquelle il paraissait adhérer. Il suit de 14 que les deux tiers au moins de la cafvité cotyloïde étaient remplis par des fongosités, et Tautre tiers par une matière purulente et pultacée.

La partie supérieure et externe du rebord de la cavité cotyloïde était un peu usée, érodée par la pression de la tête fémorale contre ce rebord.

La capsule fibreuse était complètement détruite à sa partie supérieure ; elle était remplacée par le petit fessier, qui était atrophié et infiltré de pus , excepté dans sa couche la plus superficielle.

Le cartilage de la cavité cotyloïde et celui de la tête du fémur étaient sains, excepté au niveau de l'usure; leur blancheur contrastait avec la couleur rouge de la synoviale. Il est impossible, en voyant une pièce anatomique de ce genre , qu'on puisse persister dans l'opinion que les cartilages articulaires sont recouverts par la membrane synoviale : l'état fongueux s'arrêtait brusquement à la circonférence du cartilage (t).

Ce cas est un exemple d'inflammation suppurée de la synoviale avec développement fongueux; il est infininiment probable qu'avant le déplacement incomplet il y a eu allongement du membre ; mais il est possible que

vîale se tronveat en contact avec d'autres foDgotités nées du titaa osseux* Je crois avoir démontré ailleurs que les cartilages articulaires ne donnent aucun signe de vitalité.

(i) Il font bien distinguer Tétat fongueux des synoviales de l'état caneéreax, dont j*ai vu tout récemment on cm bien remarquable dans Tarti* cuUtioA du genou.

TROISIÈME CLASSE. DBS DÉPLAGEMEUTS PAR LUXATION. &59

cette période d allongement ait été de courte durée. Les fongosités , qui naissent de la synoviale , lorsque la cavité cotyloïde est encore encroûtée de cartilage, s'élèvent de tous les points de la surface osseuse de cette cavité lorsque le cartilage a été détruit, et la remplissent entièrement.

3^ Allongement par hypertropfue du fond de la cavité cotyloïde. Doit-on considérer comme primitive, ou bien comme consécutive à une maladie articulaire, Thypertrophie du fond de la cavité cotyloïde , que j ai observée , dans le cas suivant. Sur un cadavre qui présentait tous les signes d'une luxation en haut et en dehors du fémur, j'ai trouvé la cavité cotyloïde eflacce par l'hypertrophie du fond de cette cavité , qui était de niveau avec sa circonférence. Ce fond de la cavité cotyloïde avait trois centimètres (un pouce) d'épaisseur; son tissu était compacte; la tête du fémur, déplacée, était déformée de manière à présenter une surface alternativement concave et convexe. Le sujet avait en nléme temps une carie des côtes. Il est bon de remarquer que ce cas ne doit pas être confondu avec l'oblitération de la cavité cotyloïde par atrophie , qui est la conséquence de toute luxation du fémur.

Quant à l'opinion de Rust, qui admet que, dans la luxation spontanée, rallongement serait le résultat de l'hypertrophie de la tète du fémur, laquelle aurait acquis un volume trop considérable pour pouvoir être contenue dans la cavité cotyloïde, je ne connais aucun fait positif qui vienne à l'appui de cette opinion.

Raccourcissement da membre dëmonué par Tanatomie pacholo^que.

Toutes ou presque toutes les luxations spontanées du fémur s'effectuent en haut et en dehors, et sont accompagnées d'un racooureiMament du membra plus 00 moins

considérable (i). Ce raccourcissement peut avoir lieu dans deux conditions bien distinctes : i^\a tête du fémur étant encore contenue dans la cavité cotyloïde; a» la tête du fémur étant déplacée ; 3^ une autre cause de raccourcissement est dans 1 atrophie en longueur que subit le fémur déplacé, lorsque la luxation a eu lieu avant que Taccroissement fût terminé. Il est bon de rappeler ici, pour Tappréciation du raccourcissement, ce que j'ai dit sur Tinclinaison du bassin et sur l'attitude du membre inférieur, comme causes d'erreur, soit à la vue, soit à la mensuration.

I® Raccourcissement du membre ^ la tête du fémur étant encore contenue dans la cavité cotyloïde. Dans ce cas , il n'y a pas de déplacement proprement dit, et par conséquent point de luxation spontanée : plusieurs dispositions peu-' vent se présenter.

j4. La tête de Tos peut être usée par suite de la destruction de son cartilage, et la cavité cotyloïde peut être également usée , excavée , par suite de cette même destruction : Tune et l'autre peuvent être le siège d'ostéite stippurée (carie). A ces causes de raccourcissement peuvent se joindre la déformation de la cavité cotyloïde, et même une luxation incomplète de la tête fémorale, comme dans le cas suivant.

Sur le corps d'un jeune homme de quinze ans, épileptique et idiot, qui était resté au lit, les cuisses fléchies sur le bassin pendant les six derniers mois de sa vie, on remarqtia à l'autopsie un raccourcissement considérable du membre inférieur droit. L'articulation coxo-fémorale , qui fut présentée à la Société anatomique , par

(0 On cite quelques eiemples rares de luxation spontanée da fémur en bas et en dedans sur le trou ovalaire : dans cette espèce il y a alloo» (cernent. U pourrait y avoir un peu d'allongement, on du moins absence de raccourcissement dans le cas de laxaiion spontanée en haut «t en avant , dpnt on cite également quelques uemples.

TROISIÈME CLASSE. DES DÉPLACEMENTS PAR LUXATION. /|6i

M. Bosc, fils du célèbre naturaliste de ce nom, comme un exemple de luxation incomplète du fémur sur Tos coxal, nous ofirit les particularités suivantes : le ligament rond était conservé, il avait doublé de longueur : la cavité cotyloïde,au lieu d'être sphéroïdale, était oblongue, et son plus grand diamètre , qui était presque le double du diamètre ordinaire Je cette cavité, était dirigé de bas en haut et de dedans en dehors \ sa profondeur était beaucoup moins considérable que de coutume , surtout en bas , dans le lieu qu occupe la cavité normale, où elle représentait un plan incliné, légèrement concave, plutôt qu'une cavité proprement dite.

La tète du fémur était [)etite et déformée; sa partie supérieure, et par conséquent celle qui répondait à la partie supérieure de la cavité cotyloîde était dépourvue de cartilage , et présentait une sorte de rainure antéropostérieure qui répondait au rebord de la cavité. Je me suis demandé si lattitude demi-fléchie et immobile du malade pendant les six derniers mois de sa vie pouvait avoir eu quelque part à cette lésion? Bien certainement elle n*a été pour rien dans la maladie elle-même, puisque les deux membres inférieurs ont été dans la même attitude, et que laltération n'a été observée quà Tun de ces membres , mais elle a dû exercer une certaine influence sur la forme de cette maladie, par exemple, sur la déformation de la cavité cotyloîde , et sur le déplacement incomplet de la tète du fémur.

B, Il peut y avoir usure du fond de la cavité cotyloîde et pénétration de la tète plus ou moins intacte dans la cavité pelvienne, à travers le fond de la cavité cotyloîde perforée. J ai eu Toccasion d'observer un cas de maladie de la hanche, survenue avant la soudure des trois pièces de Tos coxal : ces trois pièces étaient séparées : il y avait du pus dans la cavité du bassin. Plusieurs pièces de per-

^62 ANATOMifi PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

foration du fond de la cavité cotyloîde existent au musée Dupuytren.

C. Il peut y avoir intégrité de la cavité cotyloîde, et usure de la tête du fémur, encore contenue dans la cavité articulaire.

2® Raccourcissement du membre, la tête du fémur étant déplacée. Quant au raccourcissement, suite de luication spontanée, il est bien plus commun que le raccourcissement sans luxation , et en rapport avec l'étendue du déplacement : dans des cas de ce genre , on trouve la tête du fémur plus ou moins usée, plus ou moins déformée, en partie cariée ou nécrosée, quelquefois couverte de fongosités ; la cavité cotyloïde dépourvue de cartilage, son rebord ou sourcil cotyloïdien détruit, la cavité cotyloïde remplie par des fongosités ou bien cariée, nécrosée, déformée, rétrécie, amoindrie dans tous ses diamètres, quelquefois convertie en une surface légèrement concave.

Anatomie pathologique de restauration dans la luxation spontanée.

La luxation spontanée étant la conséquence d^une phlegmasie articulaire qui débute, soit par Tétat aigu, soit par Tétat chronique, et cette phlegmasie ayant le plus souvent son siège primitif dans la synoviale, on conçoit qu'il est possible, et quelquefois même facile d'arrêter cette maladie dans sa première période , c'est-àdire avant la suppuration. Plusieurs feits m'autorisent à admettre que, même suppurée,méme ayant envahi les os, cette maladie peut être arrêtée dans son développement, et l'ouverture des foyers au dehors prévenue, à l'aide d'une médication locale et générale extrêmement énergique et persévérante (i). Une matière pultacée, grumeleuse

(i) La médication locale consiste en de larges, nombreuses et pro« fondes cautérisations ; la médication générale consiste dans l'emploi de

TROISIÈME CLA8SK. DES DÉPLACEMENTS PAR LUXATION. &6t

caséiforme semblable à du mastic de vitrier , contenae dans un kyste situé au voisinage de Farticulation coxofémorale, et coïncidant d'ailleurs avec tous les caractères d'une luxation spontanée ancienne , ma paru être le vestige de vastes foyers purulents consécutifs. La mort est la règle et la guérison l'exception dans le cas de luxa* tion spontanée avec foyers purulents ouverts à Fextérieur. Lankylose, la pseudartlirose , telles sont les deux terminaisons inévitables dans le cas de guérison. Lankylose peut avoir lieu avant le déplacement articulaire , et par conséquent la tête du fémur étant encore contenue dans la cavité cotyloïde ; mais elle a lieu le plus souvent après le déplacement articulaire. La pseudarthrose , dans ce cas , est bien plus rare que Tankylose , et quand elle a lieu , c'est par continuité de tissu, à la manière des amphiartbroses. L'anatomie pathologique me paratt repousser toute tentative de réduction, même incomplète, faite dans le cas de luxation spontanée guérie par psendarthrose , et je ne saurais accorder aucune confiance aux observations pratiques relatives à dés luxations spontanées dont on serait parvenu à obtenir la réduction.

II* GENRE

Luxation oonsécutîTe par usure des cartilages et des eitrèmilés artienlaires»

L*usure des cartilages articulaires a pour conséquence inévitable Tusure des extrémités osseuses que ces cartilages sont destinés à protéger contre les effets du frottement. Cette atrophie des surfaces frottantes » qui se couvrent d une couche ébumée parfaitement lisse et polie,

Tiodure de potassium, de l'huile de foie de morue, des amers, andscorbutiques et mercuriaux réunis. Je recommande la formule sui- ▼aute. Prenea : sirop antiscorbntique, sirop de quinquina, de chaque 90 grammes; sirop de Belet, 60 grammes. Une coillarée^ bouche le matin.

hfik . AMATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

formée aux dépens du tissu de Tos lui-même , est en raison directe des mouvements qu'exécute larticulation. De cette atrophie , qui est quelquefois portée jusqu'à la destruction complète ou presque complète de Textrémité articulaire, résulte une grande laxité des ligaments, laxité qui s augmente encore quelquefois par Tépanchement de synovie qui accompagne cette usure. En vain des végétations osseuses , quelquefois très considérables , se produisent-elles à la circonférence des extrémités articulaires, comme pour les remplacer, ces végétations subissent elles-mêmes la loi de Tusure par frottement et la déformation marche avec une rapidité proportionnelle : au reste, ces végétations, ces hypertrophies circonférentielles n*apparaissent que lorsque les articulations sont le siège de mouvements; elles sont nulles lorsque les articulations sont complètement immobiles. Latrophie des surfaces fîx)ttantes et l'hypertrophie circonférentielle marchent ea raison directe Tune de l'autre.

Il résulte de cette usure des diastases, c'est-à-dire des déviations dans les axes des os qui chevauchent les uns sur les autres, souvent des luxations incomplètes, et quelquefois des luxations complètes.

Gomme exemple de luxation complète , consécutive A l'usure des extrémités articulaires , je citerai la luxation des premières phalanges des doigts sur les premiers meta* carpiens (i). Cette lésion, que j'ai rencontrée fréquemment à la Salpêtrière , et plusieurs fois à la Charité et dans ma pratique particulière, débute comme un rhuma* tisme ordinaire fixé sur les articulations des doigts. L'articulation se déforme, les doigts se dévient, leurs mouvements sont, dès le début, difficiles, douloureux, incomplets. A une période avancée, les phalanges se déplacent, et leur

(i)On en trouvera une représentation fidèle dans VJnatomie paîkalo» giquê avec planches, XXXIV* li?., pi. I.

TBOISIÈME CLiUWK. UhA UJ^PLACbMË^TS PAR LUXATION. 465

rëdaGtioQy facile d'abord, devient plus tard difficile, puis impossible, la luxation est permanente. Voici d ailleurs Télat des parties.

Les phalanges sont situées en avant des métacarpiens correspondants ; elles sont mobiles en tous sens. Les extrémités inférieures des os métacarpiens dépourvues de cartilages et déformées, font une saillie considérable en arrière des extrémités supérieures des phalanges qu elles ont complètement abandonnées et qui correspondent à lu face, antérieure des os métacarpiens. On voit en outre que les tendons extenseurs ont été déviés de leur direcdon normale, et rejetés sur Tun et l'autre côtés de l'articulation f ce qui explique pourquoi lea malades sont complètement privés des mouvements d'extension des doigts.

Les articulations des phalanges entre elles sont sujettes au même déplacement ; on voit sur la planche indiquée le déplacement en arrière de la deuxième phalange sur la première; on voit encore sur la même planche l'usure et l'espèce de veimoulure que présentent la plupart des articulations des mains , sans végétadons aupplémentaires, sans doute à raison de l'immobilité des doigts. La cause de ces altérations parait être le rhumatisme ou la goutte. Dans aucun cas cependant je n'ai rencontré de ces concrétions d*umte ou de phosphate de .chaux qui me paraissent le caractère pathognomonique de cette dernière maladie.

Comme exemple de luxation incomplète produite par l'usure des surfaces articulaires, je citerai une luxation incomplète du coude qui a été présentée à la Société anatomique. Les extrémités articulaires de l'humérus, du radins et du cubitus étaient dépourvues de cartilages, hypertrophiées, déformées; l'humérus débordait en avant les os de l'avant-bras , et pourtant le sommet de l'olécrâne était reçu dans la cavité olécràniennc lors des mouvements d'extension. Dans aucune position, les sur* 1. "

a(J6 ' At^ATOMlR PAtlIOtOOH^UK CKNI'.RAtE.

fiieeB briiculnirès ne se tcrrespotidaieiit paifailement, ftiiàiÈ dans aucune elles ne s'abandonnaient complète^ ment ; le muscle brachial antérieur, très tendu , était divi§é en ti*6is partiel, dont la moyeiine seule allait s'insérer à la folie iûFérieure de lapophyse côronolde. Les à^ïxx palties latérales qui glissaieht sur les bords de la ti^ochlée hiimérale présentaient chacune dans leur épais* séUr un ôs sésamoïde ou plaque osseuse circulaire ^ con* ôftTe par la facé qui répondait à l'humérus. Il y avait adhérence entre la surface de rhumërus dépouillée de cartilage et la portion de tendon correspondante. Deux autres os sésamoïdes se voyaient en arrière, l'un dans Tépaisseur de la partie supérieure de lanconé , Tautre dans 1 épaisseur du ligament latéral externe de forticolAtion du coude.

Je considérerai comme appartenant à la catégorie des luxations incomplètes de Thumérus en haut^ par usHre(i), le cas suivant, qui a été présenté à la Société anatomiquev en 1 837, par M. Godtn (a). Sous le deltoïde était une articulation nouvelle dont la capsule paraissait formée en partie aux dépens dé la membrane fibreuse sous<»deltoïdienne ; cette capsule s'attAchait en haut, au pourtour de i acromion, de Tapophyse oorocoïde et du ligament ooraoo^acromien qui les unit, en bas teu coi anatomique de Thumérua* Les mnstsies sus*-épinettx et sous ^épineux étaient convertis dans leur presque totaUté en tissu fibreux , et faisaient partie intégrante de la oapsulei dont ils ne pouvaient pas être distingués.

La tète de rhumérus , plus volumineuse que de coutume, était en partie dépouillée de cartilage, ébumée dans toute la portion de cette iéte qui répondaità la voûte

(1) Ce.stla seule circonstance daos laquelle j'admeUe la luxation directe en haut de l'humcrus.

(1) Jeune m^ilt-ciii , aidt* d^anatoinle dé la Faeultc, Tictdnêde Ion ftèle poQlr U :»C'é«ac'é.

TR0I9IÈMB CLAME. DE» UÉPLACliMfiMTS PAR LUXATION. kVI

acromio^ooracoïdienne, et s articulait direetemeot avec cette voûte t qui était lisse, à surface éburnéet à tissu extrêmement com|)acte et fragile, et présentant des tracée non équivoques d usure. Cesl à l'usure et noti à une fracture de Tacromion, comme lavaient avancé quelques personnes , qiie j'ai rapporté une solution de continuité bien nette de laoromion (i)» et de petits corps osseux qui m ont peru être des débris de la voûte ôoraoo^ioro^ mienne* La cavité glénoïde était atrophiée^ et n'aflèotait plus aucun rapport direct avec la tête bumérale. La cavité articulaire était exclusivement conttittiée par la voûlf acromio - coracoïdienne. L ancienne capsule fibreuae manquait entièrement en haut , ce qui suppose que .le muscle susHîpineux avait été entièrement usé par le frottement dans œ point. La cavité que j'ai appelée ailleurs cavilé $ufplémeniaire de tarUcuUUon scapulo^w^térah (a) remplaçait donc complètement ici la cavité gléaoade»

Voici la description d*une articulation coxo*fémorale qui me paraît appartenir à la luxation ùmomflèt$ fmr Hfwt de cette articulation. Une femme de la Salpétrière » à^ de quatre-vingt-quatre ans, m'avait ofSert pendant sa vie les caractères essentiels d'une fracture du col du fémur, à savoir, un raccourcissement considérable du membre , avec rotation du pied en deliors , ascension et saillie de la région trocbaotérienne. A Tautopsie, je reconnus à mon grand étonnement qu'il n'y avait pas de fracture du col du fémur, mais bien élargissement et diminution en profondeur de la cavité cotyloïde, augmentation de volume

(i) GonuDc cette tolvtion de contmoiié 4uii neilê , que \m bordf ootali^^as avateot encore une couche épaîtse, qu'elle occupait le point précis où l'épipbjse acromienne s^unit ^ Tépine de ^omoplate, on pourrait admettre que cket ce sujet il existait fanomalie a^seï fréquente qui consiste dans le défaut de soodtune de Tépiphyse acrouMeniie àl*ëpiae de Toinoplate.

(3) Vojez ^Mfllofiiie Jtscripîivt^ 1. 1| p. 459*

&#8 ANATOMIK PATHOLOOIQUK GÉITÉRALl!:.

de la tête du fémur, qui était aplatie, déformée, ren* versée pour ainsi dire sur le col. Cette tête présentait, à sa partie supérieure , un sillon qui la divisait en deax parties à peu près égales , Tune qui était en rapport avec la cavité cotyloîde , l'autre qui était en rapport avec la capsule fibreuse, et ce sillon répondait lui* même au rebord de la cavité cotyloïde. Cette disposition rappelait exactement celle de la tête de Thuméi^us dans les cas de luxation incomplète de cet os. La moitié supérieure de la capsule fibreuse , celle qui répondait à la portion de tète déplacée, était très épaissie, très dense, et pi^ésentait la consistance et la couleur d un cartilage : sa couleur était jaune; sa surface interne rugueuse et comme lacérée, morcelée, s'enlevant par fragments; et je me suis demandé si la couche profonde de eette capsule était autre chose qu'un produit de sécrétion solidifié. Voici quelques détails anatomiques plus circonstanciés encore. La cavité cotyloïde était extrêmement élargie et très peu profonde ; sa circonférence était elliptique , son grand diamètre obliquement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans ; il y avait eu , pour ainsi dire , ascension de cette cavité. Sa circonférence était dentelée et hérissée de végétations osseuses : la portion de capsule qui a voisinait cette circonférence présentait en haut, non seulement un épaississement cartilagineux , mais encore quelques points osseux. La gouttière de la cavité cotyloïde, qui reçoit les vaisseaux inter - articYilaires , était convertie en trou par une plaque osseuse très épaisse. La surface interne de la cavité cotyloïde, dépourvue de cartilage , était éburnée dans quelques points, rugueuse et comme tuberculeuse dans d'autres points.

La tète du fémur était volumineuse, déformée, aplatie, et semblait renversée, à la manière d'un champignon, sur le col, dont la circonférence sinueuse, hérissée de végétations , n'était sépai*ée de la base du col du fémur que par

TitniSIÈMC GLASSR. DFS 1>ÉP LACBMRN TS PAD f.UXATIOH. 469

une rsiÎBore profonde. La partie antérieure de cette télé, celle qui repondait à la cavité cotyloïde, était couverte d Due couche éburnée ; la partie postérieure , celle qui répondait à la capsule y présentait une surfiice aréoiaire rugueuse et comme tuberculeuse.

L'extrémité supérieure du fémur, sciée verticalement ^ ma présenté un tissu très dur, très compacte : quelques parties étaient revêtues d'un cartilage acddentel qui pré* sentait une disposition granuleuse ou tuberculeuse. Les granulations étaient demi-ti*ansparentes.

A Li partie inférieure du col du fémur, an*devaiit du petit trochanter, existait un kyste synovial multiloculaira très dur.

Le petit fessier était presque complètement graisseux ; le moyen fessier était entrelardé de graisse dans sa partie antérieure ; les muscles obturateurs interne et externe, atrophiés, entrelardés de graisse; les autres muscles de la région pelvi*trochantérienne étaient moins atrophiés.

Cette observatipn appartient évidemment aux cas d'u* sure des cartilages articulaires , à laquelle ont succédé : I' Tusure successive des couches osseuses subjacentes^ 3* des végétations osseuses à la circonférence des parties détruites , et 3* un déplacement articulaire incomplet.

On me permettra de rapporter le fait suivant de luxation complète du fémur, avec usure de la tête et du col de cet os. Sans doute on peut admettre que, dans ce cas, Tusure avait été consécutive à la luxation ; mais Tinterprétation contraire n^est pas sans quelques probabilités en sa feveiir.

M. Fischer a présenté à la Société anatomique , sans renseignements antérieurs, une articulation coxo-fémorale qui présentait les particularités suivantes : il n*existait point (le tête du fémur; il ne restait du col du fémur quim

A70 ANATOBflE PATHOLOOIQfJE OÉNÉftAtE.

moignon afJati , revéiu de cartilage. Ce moijrnon ou otite base du col reposait sur la fosse îliaqne externe qui prëseMait nue surfisce arôculoire proéminente, plane, d un diamètre de deux à trois ibis plus considérable que la surface articulaire correspondante du fémur. Une lame fibpettse, très épaisse, était interposée aux deuxsurËBices anieiidaîres; une capsule fibreuse était destinée à cette articulation. Comme vestige de la cavité cotyloïde, on voyait nn petit enfoncement situé nu-nlevent de la fbcette articulaire nouvelle de los coxal.

Cette piècenous fiit présentée comoM un cas de fracture intnM»psulaire du col du £émur avec destruction complète de la tête ; j ai pensé que c était un cas de Itixatîoa du fémur, avec usure de la télé et du col ; car il n'existe pas dans la science un seul exemple de fracture intra-cop* solaire du col du fémur avec absorption complète de la tète. La seule difficulté est donc de déterminer si la luxation avait précédé Tusure ou si Tusure avait précédé la luxation : r une ou lautre de ces interprétations peut être admise : on peut même sa demander si ce cas n appartient pas aux luxations coogéniales; la lame fibi*euse interposée ans snrbces de rartioulatioa nouvelle semble n*étre autre chose qu un débris de 1 ancienne capsule fibreuse, et je n ai d ailleurs jamais rencontré, comme vestige de l'ancienne cavité cotyloïde, un aussi petit enfoncement.

Je pourrais également rapporter ici plusieurs cas d'usure des cartilages , et par suite d'une partie des extrémitM articulaires dos os avec déplacement incomplet du fé> mur sur le tibia. Dons un cas de ce genre, le oondyle ioteme du fémur débordait en dedans le tibia, qui luimême débordait en dehors le fémur dans la moitié de son diacnètre troMverse,

La liaation incomplète par usure des articulations conduit par des degrés ioseosibles à la diasloH par usure* La grande différence qui me paraît exister entre la luxa*

TROISIÈME CLASSE. DES DÉPI.ACEMKOiTS PAB LUXATION. hH

tîon ÎDCooiplète et la dia^^tase, cest ([ue, dons la luxation ÎDCoioplète , le déplaceuieni esi permun^ut , et, que Jef surfaces» articulaires ne peuveut jaionis se correspuAdr^ parPaiteineat dans aucune position donnée , tandis que » dans^la diastase, le9 surfaces articulaires se corre^poudenl

pariaitement dans rimmobilité de rarticulation ; eo un mot, dans la diastase, il y ^ çhevauchemeni dans Y exer* cice des mouvements par suite de la laxité des liens articulaires, mais II n*y a pas déplacement proprement dit.

Je crois devoir rapporter eux luxations incomplètes par usure le fait suivent représenté, avec tous ses détails, Anatomie pathologique » planche lY, ](xv* livraison , et décrit sous le nom de luxation spontanée de la première vertèbre cervicale* L'usure a porté sur Tarticulation de rapoj)byse odontoïde , avec le ligament transverse ou annulaire» Cette luxation , qui consistait dans un déplacemeut considérable de latlas ep avant sur Taxis , ou plutôt de Taxis en arrière sur Tatlas, a eu pour conséquence une compressioh considérable de la moelle j mais cette compression portant davantage sur la moite droite que sur la moitié g^auche de la moelle, la malade paraissait bémiplégique; c'était une hémiplégie relative. La coippression était le résultat du déplacement et de Taugmentation de volume quavait subis Tapophyse odootoïde dont la face postérieure , dépouillée de cartilage au niveau de son articulation avec le ligament transverse « était érodée. Ce ligament était très aminci , élargi , jaunâtre, et présentait de petites j)laques crétacées qui lui donnaient beaucoup d*analogie avec le tissu artériel altéré. Le sommet de Tapophyse odontoïdc était coiffé par une sorte de ligament annulaire étendu de la face interne d\m coudyle occipital à Tautre. J'avais cru d*abord qu'il était constitué par le ligament annulaire déplacé, mais il m^a semblé qu'il était formé aux dépens d'une partie des liga-

&72 ANATOMifi PATHOLOGIQUE GhMtiAlX.

inents odotitoïdiens. Ces ligaments odmitoïdiens élatcnt extrêmement afFaiblis, réduits ii quelques faisceaux lâches, séparés par une substance rougeàtre. Ih permettaient à Tapophyse odontoïde de jouer d*avant en arrière , de ma* nière à produire une luxation incomplète.

m* GEfVBB.

LoxaUon conflécutiye par luite d'une auitade ridease longtenps

continuée.

La pression, les brides ou cicatrices résistantes, la mauvaise attitude d^un membre paralysé , telles sont les trois causes principales de ce déplacement.

I * Luxation consécutive par fftession. — Comme type de ces luxations, je citerai la luxation assez fréquente de la première phalange du gros orteil sur le premier métatarsien , produite par une chaussure trop courte ou trop étroite. Dans ce cas, Torteil fait un angle droit saillant en dedans avec le premier métatarsien, et croise perpendiculairement les autres orteils au-dessous ou au-dessus desquels il est placé. Quand c'est en dessous, et c'est le cas que j'ai le plus souvent observé , les premières phalanges des quatre derniers orteils renversés en haut forment un angle droit avec les métatarsiens correspondants, et ont eux-mêmes subi une luxation complète.

Dans ces cas , la réduction est très difficile , car il y a déforiùalion considérable des surfaces articulaires et articulation nouvelle. Ainsi la première phalange du gros orteil s'articule avec la face externe du premier métatarsien. L'extrémité devenue libre de ce premier métatarsien est dépourvue de cartilage, atrophiée, rugueuse.

Des degrés insensibles conduisent de la simple déviation du gros orteil à la luxation complète. L'une et l'autre doivent être rapportées h la compression exercée pnr dés cnuussures étroites et trop courtes. l'^ne fois la déviation

TAOISIKME CLAUSE. DKS DÉPLACEMENTS PAR LUXATION. 47 S

commencée , la pression exercée par les chaussures , bien loin de ramener l'orteil à sa direction première, complète la luxation soit latérale, soit antéro-postérieure.

a° Luxation consécutive par brides ou cicatrices. Les brides ou cicatrices, soit par suite de brûlure, soit par suite de perte de substance de la peau, quelle quen soit la cause, ont . pour conséquence la déviation des membres , et quelquefois leur déplacement complet ou incomplet. La flexion permanente des doigts , produite par Tinflammation chronique des expansions que l'aponévrose palmaire envoie à la peau de la paune de la main , lesquelles expansions forment alors de petites cordes extrêmement tendues et inextensibles, donnent une idée parfaite de la manière dont s'opère la luxation par brides. Elle s opère* rait dans ce cas, si le mouvement de flexion des doigts ne pouvait pas être porté jusqu'à sa dernière limite sans déplacement proprement dit.

Les déviations conduisent à la luxation. Les luxations par pression sont dans la même catégorie que les luxations congénitales, que je considèi*e comme la conséquence d'une mauvaise position ou attitude vicieuse du foetus pendant la vie intra-utérine.

3* Luxation consécutive par paralysie. C'est par une attitude vicieuse longtemps continuée , que la paralysie peut déterminer le déplacement complet ou incomplet des surfaces articulaires. En admettant cette cause , je lais al* lusion à plusieurs cas de luxation de la main en avant , sur Tavant-bras , que j ai observés à la Salpétrière sur de vieilles fommes hémiplégiques chex lesquelles la main était restée, depuis le moment de la paralysie, fléchie à angle droit surTavant-bras. J'ai même cru devoir rapporter à un cas de ce genre la luxation représentée planche i, IX* livrais. Anatomie pathologique, que Dupuy tren croyait être un exemple de luxation consécutive à une fracture, et que récemment M. Robeit >Yilham Smith a considérée

474 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉMÊBALB.

cpmme un cas de luxation congénitale de la main sur Ta* vantbi*as. On conçoit que des convulsions suivies de rigi^ dite permanente puissent avoir le mémo résultat. Cettû cause de déplacement a été parfaitement développée par M, J. Guérin.

Pour terminer ce qui a trait à Tai^tiwii^ pathologique générale des luxatioas, il me reste i^ parler des luxations congénitales.