TROISIÈME ORDRE

DM imiilopi MpMftiiilft.

Indépendamment des luxations traumatiques ou acci<dentelles et des luxations consécutives et spontanéesi le^ articulations sont sujettes à des déplacements congénitaux qui présentent tous les caractères des luxations traumati^ ques postérieures à la naissance. Je ne sache pas qu^il existe un seul exemple authentique de luxation congénitale consécutive à une maladie articulaire , et ce n est pas dans ce sens que Chaussier avait donné le nom de spontanées u deux luxations y Tunç du fémur, l'autre du bra^t qu'il avait rencontrées chez un enfant nouveau^ié.

L'existence des luxations congénitales établie de la manière la plus positive, quant à Tarticulatron coxo-fémorale, ne saurait non plus être révoquée en doute pour un certain nombre d'autres articulations, Il est même probable qu'à mesure qu'on avancera dans cette étude, on rapportera à la vie iutra-utérine un certain nombre, de déplacements regardés jusqu'à ce jour comme postérieurs à la naissance; et ce ne serait même pas dépasser les bornes d'une induction légitime, que d'admettre à priori la possibilité de la luxation congénitale, quant à toutes les articulations (i).

(i) M. Jnles Gaérin, dam an Mémoire remarquable intitulé ileeAeivJkes $ur U$ /lorafions congénitaiwt ^ id4it a <lono été fondé à dir«, S IBt pa^e ad : Les luxation$ congénitales peuvent occuper suec9$sivemtn$ et

Une droonatance qui rend difficile la détenninadon d'une luxation congénitale, uiéiue sur le cadavre, c'est ridentité presque complète des lésions anatomiquas.dans les luxations congénitales et dans les luxations traumati-^ ques anciennes : cela est si vrai que souvent on est obligé, pour établir le diagnostic différentiel , tantôt de s'en rapporter aux signes comméffioratife , et d'admettre comme congénitales des luxations dont le malade ou ses parenta rapportent lorigine à la première enfance ; tantôt de ooosidérer comme congénitales des luxations qui occupent à la fois les deux articulations correspondantes (i) : il suit de là que la constatation des luxations sur les enfants nouveau*nés serait la preuve la phis directe de la nature congénitale d*one luxation» N'oublions pas d'ailleurs d être aussi sévères pour ladmission d'une luxation congénitale que pour l'admission d'une luxation postérieure à la naia^ sance, et gardons^nous bien de coït fondre, par exen^le, avec les luxations de Tbumérus, de simples diastases par relâchement des ligaments, telles que la diastase de Tar* ticulatioa scapulo-humérale , dans le cas de paralysie du deltoïde.

Luxadon congëoitale de rarticuJaiion scapulo-humérale.

M. Siuith (a) a traité cette question avec beaucoup de développement : des six cas qu il rapporte à ce sujet, il

thmuttanément toutes les artleulationt du Sfjuelette^ depuis celle de la mâekôin inférieure jumi%i à eelU det os du pied. L*abMiir« de d^taib saf* fiaanu ne pernaet d'ail leura de porter aucun jugement sur U valeur det obMrTations dont l'auteur n a présenté qu'une table analytique.

(i) Il est en effet bien difficile d'admettre qu'une violence exiéricHire puisse produire succestiTement ou à la fois la luxation de deux articata- Uons koniologiiftt, par exemple des deux fémun rar lea et «osaux, des dfujL bunérua sur let omoplates.

(a] A treatise on fractures in the vicinit^ of joints and on certain formi of accidentai and congénital dislocations by Robert- William Smitb , Dublin, 1847* En 1S39, M. Smith avait pnblit^ une note au sujet des luxait aim CAUféiiitalai de rartioulalion acupulo-lMiui^le.

/|76 ANATOMfE PATIiOI.O0IQUR GÉNI^RALC.

n y en a que deux qui présentent une double luxation, ou, comme il le dit , une luxation syméurique. Seuls, ces deux cas ont été l'objet d'une dissection , et par conséquent peuvent être admis comme preuves à Tappoi de l'existence de ces luxations.

Dans les quatre autres cas, décrits sous le nom de /uirii* tion eongéniiate sub^coracc^ienne^ le diagnostic a été porté, 1* d'après les commémora tifs , ni les malades ni leurs parents ne se rappelant aucune violence extérieure diri* gée contre l'épaule; a* d'après les signes cliniques fournis par Texamen de l'articulation. Dans ces qnatre cas, il y avait atrophie et paralysie des muscles qui meuvent le bras sur l'épaule, et même atrophie des muscles qui meu* vent l'avant-bras sur le bras ; Tabduction , l'élévation des bras étaient absolument impossibles : l'atrophie du deltoïde était telle, qu'on pouvait apprécier jusqu'à un certain point, à travers son épaisseur, le volume et la forme de la tête de l'humérus, tout comme aussi la forme de la cavité glénoïde, à savoir de la moitié externe de cette cavité , en poussant Thumérus en dedans, et de la moitié interne en poussant l'humérus en dehors. L'apophyse acromion était proéminente, et quand le bras étant pendant sur le côté, il y avait un tel écartement entre la tète humérale et la cavité glénoïde, que le pouce pouvait facilement être interposé entre les surfaces articulaires. En soulevant le coudcy dit l'auteur , la/orme anwidie de la jointure est jus</uà un certain point rétablie. Il lui manque cependant la rotondité et tembonpoint qui accompagnent le développement convenable de ses muscles.

Quelque regret que j'éprouve d'être en dissentiment avec l'observateur distingué que je viens de citer, il m'est impossible de voir autre chose dans ces quatre cas qu^une diastase de l'articulation scapulo-humérale consécutive à la paralysie du deltoïde. Plusieurs cas de paralysie des membres .supérieurs ou seulement du deltoïde, survenue,

TAOISIÈME GLA86E. DKS UÉPLAOKIIENTS PAB LUXATION. A77

dans la première enfance, à la suite de convalsions ou de douleurs musculaires, m'ont présenté exactement les mêmes phénomènes.

Quant aux deux auti^s cas , accompagnés de dissections et de Bgures, ils ont été décrits avec beaucoup de détails , le premier, sous le titre de luxation sous<oraco^ dienne symétrique congénitale^ le deuxième, sous celui de luxation Siius-acromiale congénitale. Bien que les signes commémoratifs manquent entièrement, puisqu'il s^agitde deux femmes aliénées , je pense que l'existence du déplacement des deux cotes, la présence d'une cavité glénoïde nouvelle sur la Face costale du scapulum dans la luxation sous-coracoïdienne, sur la fece postérieure du même os dans la luxation sous-acromiale ; la déformation de la tète de rhumérus, articulaire seulement dans une partie de son étendue; la dépression en forme de gouttière qui existait entre la grosse tubérosité ou grand trocbanter et la tête de rbumérns, dans le cas de luxation sub-coracoïdtenne, entre la petite tubérosité ou petit trocbanter et la tête humérale dans le cas de luxation sous-acromiale, l'intégrité du tendon de la longue portion du biceps et de la capsule fibreuse de Tarticulation; tous ces caractères me paraissent rendre extrêmement probable l'existence d'une double luxation congénitale dans chacun de ces cas.

Voici d^aillenrs la description détaillée d'un fait que j'ai eu occasion d'observer, et que je crois appartenir à une luxation congénitale de Thumérus dans la fosse sous-scapulaire. Il serait cependant possible que, comme les quatre cas de Smith , il dût être rapporté à une diastase consécutive à la paralysie musculaire. On en jugera parla description suivante :

Luxation sons-scapulaire , probablement congénitale^ de rhumérus; atrophie de (ous les muscles qni meuvent celte articulation. Gracilité et allongement cousidéi*able de la clavicule dont le bord antérieur est convexe dans ses quatre

&78 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNBAALE,

cinquiùmes internes^ concave dani son cinquième externe seuletneni. La convexité de ce bord aatérîeur arrivait jus» qu au niveau de lapophyse coracoïde; sa concavité était formée par le.déjettement d arrière en avant de Textrémité externe. Il y avait entre Textrémité interne et rextrémîtë externe de la clavicule cette difFéi^nce remarquable, que rextrémité interne avait conservé son volume ordinairOi et que l'extrémité externe partageait la gracilité du corps de la clavicule*

L omoplate avait subi la même atrophie que la davi* Gule; il en était de même de rhutnérus«

Tous les muscles qui meuvent la clavicule sur lomo* platei tous ceux qui meuvent le bras sur Tépaule, tous oeux qui meuvent lavant-bras sur le bras étaient atrophiés, jaunes , convertis en graisse; leurs nerfs jaunes et volumineux par iaccumoiation de la graisse sont leur névrilème.

La tête de Thumérus était située au-dessous de lapo** physe coracoïde et au-devant do la partie la plus externe de la fosse sous-scapulaire , au-dessous du muscle sousscapulaire qui le coiffait dans la moitié antérieure de sa sur&ce.

Le grand dorsal et le (;rand rond réunis soutenaient en bas la tète humérale à la manière d'une corde : cette disposition en corde de soutènement était surtout très prononcée, lorsque le bras était écarté du corps. Le feisceau coracoïdien du biceps, le lendon du petit pectoral, le ooraco-brachial et la concavité de lapophyse coracoïde soutenaient les parties supérieure et antérieure de la tète humérale.

La tête de Thumérus était tout à fait déformée; le petit trocbanter très saillant.

La cavité glénoîde et Tapophyse qui la soutient constituaient un moignon en forme de tête aplatie dépourvue de cartilage articulaire et regardant en debors. Geitt cavité

TfiOISlÈMK CLAME. DKS DÊPLACKMKNTS P An LUXATION. ft79

éiaitatuée en arrière de In télc de Thumérus, et sur tifi plan supérieur, d'où i allongement du metaibre.

Le tendon du sous-opineux contournait la partie infë*' rieort de la rarfece glénoîde de Thuttiérus , pour aller s unir eo grand trochanter de cet os. Le tendon du sus** épioeux très prolongé ee portait également en bas pour gagner la partie eupérieure de ce tnénne grand trochanter. La cavité glénoïde tout entière était interposée aux ten*^ doos du 6Us«ëpineuit et du sous^épineux»

Lnsitiôn eonfënkaic du radius «n arrière rar rhumëras.

Jai fait représenter (i) deux exemples de luxation ea arrière du radius surThumérus, appartenant a deux sujets adultes. Daas ces deux cas, la tête et le col du radius, allongés et comme effilés, étaient situés derrière la peiite tête de riiuinérus, qu'ils débordaient de beaucoup eu haut* La tète du radius arrondie était reçue dans une espèce de coupole fibreuse formée probablement aux dépens du liga* ment latéral externe de larticulatiou du coude, et du liga* ment annulaire du radius.

J'ignore si, dans ces deux cas, la luxation du ra*^ dius en arrière sur Thumérus avait lieu des deux côtés; mais elle existait des deux côtés sur un cas publié par Dupuytren (a) sous le titre de : Luxation con^ génitûk de {extrémité êupérieun du radius sut* [humérus h droite ei à gauche, « L'extrémité supérieure de chaque » radios avait abandonné sa situation naturelle, setrou-

• vait placée derrière Textrcmité inférieure de Thumé-

• rus, et dépassait cette extrémité d'un pouce au moins. » Cette disposition étant absolument la même de chaque

(i) Anatùmié pathologique ayec planchei , 9^ livr., planche 3 (fig. 4, 5 et 6), et planche 4 fig. 4).

{1) Jûumtd héhé&niadairê de médecine ^ compte rendu de la cliuique dt Dttpuytreo i>ar M faillâiid.

&80 AMATOMIE PATHOLOGiQUB GÉNÉRALE.

4 côté du corps, il n'existait aucune différence entre ces » deux luxations qui, probablement^ étaient congénitales* » Dans les réflexions qui suivaient la citation de ce passage, je disais (i): « Je ne saurais partager Topinion du praticien 9 distingué que je viens de citer sur le caractère congénital 9 de ces luxations, opinion qull n'a d ailleurs donnée que » comme probable : il est bien plus naturel d'admettre 9 que ce déplacement est le résultat dune luxation opérée » à une époque très éloignée. Or, telle est la disposition B delà trochoïde représentée par Tarticulation radio-cubi* V taie supérieure , que cette luxation peut avoir lieu dans 9 une pronation forcée. » Eh bien, je crois devoir revenir sur mon jugement à ce sujet, me rallier à lopinion de Dupuytren, et admettre comme probable Icxistence d^une luxation congénitale du radius en arrière sur Thumérus; car cette luxation a été observée des deux côtés, au moins une fois, et puis, dans cette luxation, il n^ a aucun signe de rupture : il y a tout simplement allongement de la tête et du col du radius. La coupole, qui recevait la tête arrondie du radius , a été probablement formée par le ligament latéral externe et le ligament annulaire, refoulés en haut sans déchirure (a).

Luxation con^DÎtaKe de rarticalatton du poignet.

Je ne répugne nullement à admettre l'interprétation que donne M. Smith du fait que j*ai fait représenter pi. a, IX"" livr., Jnat. paihoL, avec figures, sous le titre de: Luxation en arrière de Cavant-bras sur la main , fait qu'il

(i) Loco etCato, ^natomi>;>afWo^i^ii« avec pianchea,9* livraifony page 7.

(3) La luxation conç<fnitale du radius en avant a-t-elle M observée? Je n'ose regarder romme appartenant aux luxations congénitales deux ras de Inxation du radius en avant, dans lesquels Textrémit^ supërienre du radins est reçue dans la (jorge de poulie que présente lextrémité inférieure de Hianiérus.

tKOlSlÈME CLASSE. DES DÉPLACEMENTS 1*AR LUXATION. ÛSl

considère comme appartenant à une luxation congénitale. Ce fait, (jui éiablit rrtine manière positive l'existence d'une luxation dn carpe sur Tavant-bras sans Fracture était en opposition avec les idées de Dupuy tren , qui me fit à cet égard une foule d'objections, et qui finit par adopter Topinion qu'il y avait eu dans la première enfance, un décollement de lapophyse inférieure du radius avec déplacement du cubitus en arrière : aucune lésion autre qu'une fracture ne pouvait^ selon lui,expli(|uer la remarquable déformation du radius.

M. Smith n adopte ni Tune ni l'autre interprétation : ce cas n'appartient, dit-il, ni à inie luxation ni à une fracture; aucun accident, aucune maladie n'en a été la cause : c'e«»t un cas de malformation congénitale. Et il se fonde surtout sur l'identité qu'il y a entre le cas que j'ai fait représenter et un cas qu'il a fait également figurer dans son ouvrage, et qui avait été présenté à la Société pathologique de Dublin, parM. Adams, en i838.

Je ne puis contester l'analogie des deux observations; elle me paraitaussi complète que possible, et je suisdisposc à admettre pour l'une et pour l'autre la même explication. Il peut y avoir eu dans Tun et l'autre cas un déplacement congénital , comme aussi il peut y avoir eu un déplacement peu de temps après la naissance : or, la déformation subie par les extrémités inférieures du radius et du cubitus, le raccourcissement si considérable du radius, le raccourcissement moins considérable du cubitus , l'atrophie avec déformation de la première rangée du carpe, s'expli* quent tout aussi bien dans l'une que dans l'autre hypothèses. Dans les deux hypothèses, il y a eu luxation, et les déformations subies par les os ont été la conséquence de cette luxation. A Thospice de la Salpétrière , j'ai vu des femmes paralytiques depuis dix, quinze, vingt ans, avec flexion immobile à angle droit de la main sur Tavant-bras,

682 ANATOMIi: PATHOLOGigUk GEKÉBALF.

chez lesquelles les surfaces articulaires avaient subi ud€ altération tout à fait semblable.

Mais je me hâte (farriver à la luxation congéniiile de f articulation coxo^JémoraU ^ dont on me pardonnera de iaîre l'histoire avec quelque détail; car cest autour de cette articulation que se rallient toutes les recherches qui ont été faites sur les luxations congénitales et sur le mé> canisme ou la théorie de ces luxations.

L«iati«fi coogénitale de l'àrtîcalatiofi coxo-fémorate.

La luxation congénitale de larticulation coxo-fémorale, comme cause de claudication conf[énitaIe , au moins daos certains cas, avait été très explicitement signalée ou plutôt devinée par Hippocrate dans un article remarquable (i). Mais le premier fait d'anatomie pathologique^ proprement dit , publié sur cette matière , est dû à Palleta , et je dois dire que ce fait ne laisse rien à désirer sous le rapport de l'exactitude des détails. En voici le résumé ;

Enfant né le 26 juillet 1786, mort le 10 août, et par conséquent le quatorzième jour de sa naissance, avec une luxation congénitale double des fémurs. Les téies des fémurs, qui étaient spbériques et situées hors des cavités cotyloïdes, n'étaient reçues dans aucune cavité nouvelle, et répondaient, sans avoir de rapports immédiats avec Tos, au voisinage de Tépine iliaque antérieure et inférieure. Toutefois, on ne peut douter, dit Palleta, quesiTenfant eût vécu , les têtes fémorales ne se fussent creusé une cavité nouvelle. Les cavités cotyloïdes étaient entièrement remplies de graisse, la partie antérieure de ces cavités était fermée par le ligament cotyloulien renversé en de> dans, la capsule articulaire était beaucoup plus ample

(i) 8«ctbD VI, De artieulaty numéton a6, 37, a8, 59, Gravitstme igi~ turhabenî quibui^ dUm in utero continenitiTy eiakitur hic articututy etr« — (Voyer Œuvres iC Hippocrate^ trad. par E. Litiré, Paiii, i844t >• IV, p. i3i)).

TAOISIÉME GLAâ^K. DE;» DKPLAChMENTii PAR LUXATION. 483

et plus lâche que de coutume, et d ailleurs robuste et très épaisse, les ligaments iii ter articulaires plus longs que dans 1 état ordinaire; de sorte que, vu l'ampleur de la capsule et rallongement des ligaments inter-articuluires , il était focile d'imprimer aux fémurs des mouvements en haut et en bas et des mouvements orbiculaires. Avant la dissection, on avait noté que les genoux de Tenfant étaient tournés en dehors, les plis des jarrets en dedans ^ et que les coudyles externes des fémurs , repoussés en arrière , se rapprochaient Tun de lautre (i).

Ce fait (2), publié en i8ao seulement, bien qu'il eût été recueilli en 1785, était passé inaperçu, lorsque Dupuytrcn présenta en i8a6, à FAcadëmie royale des sciences, un Mémoire sur la claudication congénitale par déplacement originel des fémurs, qui appela l'attention de tous les observateurs sur ce sujet. S'il n a pas le premier parlé de ces luxations , il a le grand mérite d avoir décrit, avec une rare perfection, les signes cliniques de ce vice de conformation , d avoir fait passer dans le domaine de la pratique et généralisé une découverte qui, jusqu'alors, ne pouvait intéresser que sous le point de vue scientifique.

(i) Exejcitationes patholo^icœ {de claudieatione eon^enitn), p. 88. La publication des Adversana practiea Je l'alleta (fàle de 1^88; Cefle dfti Exercitatianes palholo^iciB ai de 18)0.

(i) Ce fait «More la priefité 4» Palkela fUr D»puylrta i àbû% ïarért 4e la poUicatiun ; mais lorsque Dupuyiren préseDia son Mémoire à l'f nMitut, il possédait déjà un grand nombre de rait;*, et il est constant que les premiers faits qu'd a fait connaître danjf ses Leçons cliniques tetnmitMit i ane époque «fliiéHeafè ft t8so« Ja dirai Toicmtiefs avee M. P^avai [TniU (Aeon^it« tff prati^ut du luxmtiotis eontfénifmlei du fémur) : « On

• a dit quï/ ny atmit de nouveau que ce qui avait été oublié, Sou^ ce

• point de Toe, du itiolns , Dupti^tren a triet) réellemetit décootert une

• fltalformaiton nodr^lle. Son immense renotumcle, le refenit^sement 4a

• sa parole au milieu de la première Société satanie de l'Europe, «fit en

• effet remis eu lumière une que&tion dont rtmp<irlffnce étfni iii<*cofinlie " n qui était restée jcrsqu'aloi^ ensetelift pour ttii^ii cHre ilafit la pousflièra

• Hes bibliothèques. ■

48/î ANATOMIE PATHOLOGIQIIK GÊNEnALE.

A dater de cette époque, on a cessé de confondre les luxations congénitales du fémur avec des luxations postériemx's à la naissance, et Ton ne commettra pins désormais Terreur dans laquelle est tombé J.-L, Petit, lorsque, appelé auprès d'un enfant affecté d'une luxation cohjjénitale, il mit cette luxation sur le compte dune mauvaise manœuvre de la sage-femme , en tirant lenfant par les pieds : on naccusera plus une bonne d'enfant d'avoir, par incurie ou par brutalité, produit cette luxation, et ou ne verra plus des malades affectés de luxations congéoi. taies traités comme ayant une maladie articulaire ou une luxation consécutive condamnés à garder le lit pendant plusieurs années, soumis à des applications répétées de sangsues, de vésicatoires , de moxas, etc. (i).

Le Fait de Palieta établit Texistence de cette luxation chez un enfant de quatorze jours ; cette luxation était donc congénitale. Le fait suivant que j ai observé en 1828, et que j'ai fait représenter {Anal, pathoL y avec planches, II' livraison, 2* planche), est encore plus démonstratif, car d a pour sujet un enfant mort-né. Sur ce fœtus qui est venu avec des mains et des pieds*bots, les jambes, au lieu d'être fléchies sur les cuisses comme de coutume, sont dans l'extension (2) ; les deux pieds sont arc^boutés contre la mâchoire inférieure. Chez ce fœtus, il y avait une double luxation congénitale des fiémurs, dont voici les détails : les capsules fibreuses avaient une grande laxité, et les têtes des fémurs , au lieu d'être reçues et contenues dans les cavités cotyloïdes correspondantes, venaient s appli(|uer contre les fosses iliaques externes. Les cap-

(1) Ce qui pouirait encore en imposer à cet é^ard, c'est que le plus onlinairemeni on ne reconnaît pas le vice de conformaûon chez les jeune» enfanrs immédiatemenl aprè^ lear naissance, on ne s'en aperçoit <|ue lursqu'iU commencent à marcher. Ce u'ust qu'à l'âge de cinq ans qu'on reconnut la déformation de la hanche chez renfanl dont parle J.-L. Petit.

(3) Voyez hg. I.

TttOlSlKME CLASSE. DES DÉPLACEMENTS PAR LUXATION. 685

suies fibreuses ouvertes (i) , jai vu, i^ les Ii(i;unieiUs ronds très grêles et rPune loDfjueur démesurée; a"* les têtes des fémurs déformées, aplaties, conoïdes, dépourvues de col, et comme atrophiées; 3^ des cavités cotyloïdcs qui égalaient à peine en profondeur la cavité glénoïdede Torooplate, et qui, par conséquent, ne pouvaient recevoir les têtes fémorales, malgré le défaut de développement de ces dernières. J*aurai occasion de revenir sur ce fait , lorsque je m occuperai des causes de la luxation congénitale des fémurs.

L'existence des luxations congénitales des fémurs est donc établie sur les preuves les plus directes et les plus irrécusables.

Voici, d ailleurs, les questions auxquelles donne lieu Tétude de ces luxations :

i« Existe- t-il des caractères anatomiques différentiels qui permettent de distinguer les luxations congénitales des fémurs des luxations accidentelles?

rjt"* r ne seconde question, qui n'est, en quelque sorte , qu'un appendice de la première, est celle-ci : y a-t-il sur le vivant des caractères différentiels qui établissent cett<> différence?

3* Avnns-nous assez de données pour pouvoir arrivera la détermination des causes de la luxation congénitale ?

4^ La réduction de la luxation congénitale du fémur estelle possible?

Première question. — Existe^til des caractères anatomi^ qucs différentiels qui permettent de distinguer les luxations congénitales du fémur des luxations accidentelles ?

Premier caractère. — Luxation coxo-fémorale existant des deux côtés. La luxation congénitale du fémur peut exister, tantôt d'un seul côté, tantôt des deux côtes à la fois, plus souvent des deux côtés que d'un seul côté. Sur

/^86 AHATOMIE PATHOLOOIQrC HÈhÈAkhE.

\ingt six cas observes par Dupuytren , la luxation con«;énitale n existait que trois on quatre fois d'un seul côté. Sur sept cas que j*ai observés, elle existait cinq fois des deux côtés, deux rois d'un seul côté. Or, comme il est peut-être sans exemple qu'on ait observé une luxation accidentelle des deux fémurs chex le même sujet, il est clair que toutes les fois que, même sur le cadavre , en l'absence de signes commëmoratifs , on rencontrera deux luxations du fémur , on pourra , sans plus ample informé, en conclure qu'elles sont congénitales ( I ). La difficulté ne subsistera donc que pour les cas dans lesquels la luxation n'a lieu que d'un seul côté. D'autres caractères différentiels devront alors être invoqués.

Deuxième caractère. — Allongement sans rupture dm la capsule fibreuse. Nous avons vu que la rupture des moyens d'union articulaires était une condition s'me quà non de la production de la luxation trauma tique, laquelle se compose essentiellement de deux éléments : i^ rupture des moyens d'union , 3^ déplacement de Fos. Dans la luxation csopgénitale, au contraire, il n'y a primitivement auctuie déchirure , mais bien allongement des moyens d'tuùon ; savoir: ampleur et allon(jement de la capsule fibreuse, qui est presque toujours épaissie ; allongement considérable du ligament rond (a), qui se présente quelquefois

(i) Qéêi imiqiieiiiaDt parce qo'elU est double qae je regarde comme appartenant aux losatioDs coDgéniules une pièce déposée par M. Menière, dan« lei cabinets de la Faculté, pièce sur laquelle on n*a d'ailleurs ancon renseignement- Celte pièce, inscrite sous le n* 747^ fournit un eieniple bien remarquable de luxation congénitale avec néarlkroae orbiculaire parfaite.

(a^ Le ligament rond est quelquefois conservé dans les luxations «ccîdentelles. D'un autre côté, dans le cas que Vrolik a observé sur une jeune fille de seize ans , on ne trouvait aucune trace de ligament rond. Il est vrai que le bassin qu'il déciit n'.i été étudié qu'à l'état «ec. En ron«€'<|Ufnce , il ptut y avoir eu erreur à cet é(^ard.

TROISIÈME CLÂ8S6. OKS DÉPLACGMRNTS PAR LUXATION. 687

SOUS la forme d'un cordon aplati ; ampleur et allongement qui sont en raison directe de Tétendue du déplacement. Il suit de là que, tandis que la capsule fibreuse est priuiitivenicnt double dans les luxations traumatiques qui ont una certaine ancienneté, et se compose: i* de Tan* rienne onpsule fibreuse allongée, déformée, mais toujours reconnaiasable , et communiquant par une ouverture plus ou moins large avec la capsule de nouvelle formation , au-dessous de laquelle elle est placée; i* d'une capsule de nouvelle formation : dans les luxations congénitales, lu capsule articulaire est toujours primitivement unique ; c est la capsule normale plus ou moins tiraillée, allongée ! 11 n'y a pas d'articulation nouvelle. Ainsi, dans ces conditions, |H>int d'équivoqua, la luxation congénitale na saurait jamais être confondue avec la luxation aociden» telle; mais il arrive que, dans d'auti*es cas de luxation congénitale, on trouve une solution de continuité de la capsule Khreuse ancienne, en même temps qu'il y a funnation d'une capsule nouvelle communiquant avec l'anoieune , fausse articulation ou néarthrose qui présenta le« mêmes caractères que la fausse articulation de la luxtUiou accidentelle ou traumatique. Dons ce cas, il est bien diificile d'établir un diagnostic anatomique diffé« reiuiel entre la luxation accidentelle et la luxation oon« génitale.

iliiiie seconde forme de luxation congénitale avec néar* thi'Oée, t'st-elle toujours consécutive à la première? Ou, en d'uutres termes, toutes les luxations congénitales pré<* seuteut^ulles primitivement ce double caractère, allonge* ment sau9 rupture de la capsule fibreuse et absence de néarthroM» ? ls$ fiiits me paraissent résoudre affirmative* ment cette question. Or, voici ce qui se passe: Un grand nombre de luxations congénitales conservent jusque dans l'Age le plu« avancé le caractère primitif; mais dam UQ certain nombre de caa , le irottement , la prea-

&88 iNATOMlE PATHOLOGIQUE GltMÉRALE.

sion auxquels est soumise la capsule, entre la tête du fémur et la nouvelle surlace osseuse avec laquelle elle est en rapport, ont pour conséquence la lacération , Tusure de cette capsule à travers laquelle s*écbappe la tête du fémur; et autour de cette tête s'organise alors une capsule nouvelle, en même temps que cette même tête se creuse une cavité sur la région correspondante de Tos coxal ; de là double capsule , capsule ancienne, capsule nouvelle; et à cette période, on conçoit que la distinction entre la luxation congénitale et la luxation accidentelle ne saurait être établie d'après ce seul caractère.

Troisième caractère, — Configuration des cavités cotyloUdes ancienne et nouvelle. On a dit que Tabsence , la déformation ou Timperfection de la cavité cotyloïde était la cause des luxations congénitales , et par conséquent un des signes anatomiques les plus caractéristiques de cette espèce de luxation. Mais l'observation a démenti cette assertion, en démontrant que dans le cas de luxation congénitale , il y avait toujours vestige de la cavité cotyloïdienne ancienne, et que ce vestige présentait identiquement les mêmes caractères que dans les luxations anciennes non réduites, et conséquemment qu*il y aurait contradiction à rapporter la déformation , Tétroitesse excessive de la cavité cotyloïde réduite à Tétat de vestige, à latrophie dans un cas, et à un vice de conformation originel dans un autre cas. Il importe de remarquer qu'il existe de nombreuses variétés dans la disposition de ces cavités cotyloïdes à l'état de vestige; que dans quelques cas, les cavités cotyloïdes, quoique déformées , ont conservé assez de capacité pour recevoir la tête , toujours un peu atrophiée, du fémur; que, dans d'autres cas, la cavité cotyloïde est complètement obstruée par une sorte de renversement du rebord cotyloïdien sur la cavité cotyloïde elle-même. Ces diverses dispositions , que l'on rencontre également dans

TROISIÈME CLASSE. ÔES DÉPLACEMCNTS PAR LUXATION. ftS9

les luxations accidentelles, tiennent en très grande partie à lu situation de la tête fémorale déplacée, et k la com* pression qu elle exerce sur la portion d*os qui avoisine la cavité cotyloïde (i).

Cavité cotyloïde nouvelle. Tout le temps que la capsule fibreuse est intacte dans les luxations congénitales , il ne se forme point de cavité cotyloïde nouvelle: la surface osseuse sur laquelle glisse la tête du fémur enveloppée de sa capsule est planiformc, ordinairement déprimée; et cette dépression, toujours limitée, tient à un peu d atro*pbie, résultat de la compression, et à de petites végétations osseuses qui se développent parfois à la circonférence de la surface de glissement. Dans quelques cas, la fosse iliaque externe ne présente aucune dépression. Ce défaut de dépression n*a rien qui doive surprendre, si Ton considère que la tète du fémur ne repose pas immédiatement sur l'os coxal , dont elle est séparée par le muscle

(i) I^ bassin du musée Dupaytren, inscrit sous le n* 74I9 k**-* sin que je crois appartenir à un cas de luxation con|>éDilaU , par cela seul qu'il y avait double laialion, présente un cas d'oblitération de la cavité cotyloïde , à la place de laquelle est une apophyse. Une scissure anguleuse est le seul vestige de la cavité. Il serait curieux de scier ce bassin au niveau de Tapophyse, pour voir si la cavité a complètement disparu.

I^ bassin inscrit sous le n* 74? 9 ®^ v autre bassin qui est sans étiquette, présentent des exemples de cavité cotyloïde déformée, sans profondeur , de forme triangulaire , garnie à son pourtour pa( un vestige de bourrelet cotyloîdien. La comparaison faite par Vrolik, de la cavité cotyloïde dans un cas de double luxation congénitale , cbex une jeune fille de seize ans, a une anricule humaine manquant de iragus et de lobule, est frappante de vérité. Je ne saurais admettre avec cet observateur que la gouttière qui sert de passage aux vaisseaux intrn-aniculaires persiste dans les luxations congénitales, tandis qu'on ne la trouve jamais dans les luxations complètes acquises après la naissance et non réduites. La ge«t* tière peut exister comme ne pas exister dans les deux cas. Contrairement à cet observateur, je ne trouve pas de différence prononcée dans la forme de la cavité cotyloïde et dans la luxation congénitale et dans la luxation arridentelle.

/^90 ANATOMIR PATnOLOaiQUE GÉNÉRALE.

petit fessier : mais lorsqu'à eu lieu la perforation par usure de la capsule, la tête féinorale déaudée se creuse une cavité plus ou moioa profonde , qui présente identiquement tous les caractères des cavités eotyloïdei de nouvelle formation dans le co» de lunations aooidentelles, de telle sorte qu*aucup signe diagnostic difFérentiel ne peut être déduit de k disposition de la cavité cotyloîde nouvelle. On verra au musée Dupuytren , sous le n« 747* nn bassin présentant deux cavités cotyloïdes accideotelles, Tune à droite, l'autre à gauche, remarquables par leur forme parfaitement régulière en cotyle, et leur profondeur, qui est à peu près 1^ même que celle dune cavité cotyloïde normale. Quant à la situation de la cavité cotyloide nouvelle ou de la surface de glissement, elle varie beaucoup 1 suivant les sujets. Lorsqu'il y a uoe cavité , elle est ordin^rement plus rapprochée de TaDcieune cavité ootyloïde que lorsqu'il y a une simple iu^ face de glissement. J ai vu cette surface de glissement située au milieu de la fosse iliaque externe. Sur le bassin n^ 747 du Musée, les deux cavités cotyloïdes nouvelles sont situées immédiatement en dehors et un peu en haut de la cavité cotyloïde ancienne, si bien que les deux cavités ancienne et nouvelle ne sont séparées Tune de Tautre que par une cloison commune.

Quatîième caractère déduit de la disposition de la tête du fémur. La tête du fémur étant constamment déformée ou plus ou moins atrophiée dans la luxation congénitale, on a cru trouver dans cette déformation la raison suffisante de la luxation, ainsi qu on l'avait déjà f^ait pour la cavité cotyloïde; mais les faits établissent que pour la tête du fémur, de même que pour lu cavité cotyloïde, la déformation est effet et nullement cause.

Aucun caractère difTérentiel remarquable ne ressort de l'état de cette tète dont le col est plus court et perpen* diculaire à la diaphyse : tout le temps qu'elle est COllt»-

TROISIÈMS CLASn. DES DÉPI.ACF.MKNTS PAR LUXATION. A91

nne dans la eapMile fibreuse, cette tête peut s'atrophier, se déformer, s'aplatir dans un sens, s'allonger dans un autre, mais elle re&te toujours encroûtée de cartilage , ici plus mince, là plus épais; mais une fois que la tête fémorale s'est échappée à travers la capsule fibreuse lacérée, elle est bientôt dépouillée, au moins en partie , de son cartilage d'encroûtement; elle s'use alors par le frottement, et les différences dans l'usure, dans le mode de cette usure se calculent d'après les frottements plus ou moins considérables auxquels cette tête est exposée. On trouve la tête du fémur représentée par une apophyse styloide, dans une pièce qui existe au musée Dnpuytren. Dans ce cas il y a absence complète de la tète et du col du fémur ; en sorte que l'extrémité supérieure de cet es se trouve réduite au gros trochanter.

Gomme preuves, comme complément des caractères anatomiques différentiels que je viens d'indiquer, je crois devoir présenter le résumé de quelques dissections relatives aux luxations congénitales du fémur. Je commence par une dissection que j'ai fiiite il y a quelques mois.

Exemple de luxation congénitale du fémur à fêtai primitif. Cette articulation appartenait à une jeune fille de dix-lmit ans environ, morte à l'hôpital des Ënfonts-*Malades et sur laquelle on n'a pu me donner aucun renseignement (i). La luxation congénitale n'existait que d'un seul cêté: du côté gauche.

La tète du fémur reposait sur la partie antérieure de la fosse iliaque externe. Là existait une surface légèrement concave, et sur laquelle la tête du fémur devait exercer des mouvements de glissement. La moitié supérieure de cette surface concave était au-dessus du niveau du bord supérieur du corps du pubis.

(i) C«lli pièc«, qai mC ^o$ée sa moMe Dvpn^trvn, ma étt oçvar ■luniqac* à ÎVtat frais par M. Broca, prosecteur de la Facolté.

&d2 anâtomie pathologique CÉKÉEALC

La tête fémorale ne répondait pas immédiatement à l'oscoxal,elleen était séparée par la capsule 6hreose articulaire considérablement allongée, si bien qu^en plaçant la tête du fémur au niveau de l'ancienne cavité cotTlokle , et en exerçant une traction assez forte sur cette capsule , on obtenait de 6 à 7 centimètres d'intervalle entre la tète et la cavité. Cette capsule était bien l'ancienne capsole fibreuse articulaire, car elle s'insérait d'une part au pourtour du col du fémur, et d'une autre part au pourtour de l'ancienne cavité cotyloïde déformée. Lorsqu'on poussait la tète du fémur en haut , pour l'appliquer contre la surface concave appartenante la fosse iliaque externe, la partie inférieure de la capsule fibreuse, ramassée sur ell^ même, formait un ligament très long, très tendu, très résistant, et la partie supérieure de cette capsule décrivait une courbe à concavité inférieure, à rayons très courts, parce qu^elle se moulait sur la tête du fémur atrophiée.

Un appareil de glissement s'était organisé entre cette capsule fibreuse et la surface de l'os des iles; c'était une bourse fibreuse, étendue du pourtour de la surface articulaire concave de cet os à la partie supérieure de la capsule articulaire : et cette bourse, dont la surface interne paraissait lubrifiée de synovie, était traversée par des brides également fibreuses , qui devaient être le résultat de la transformation des fibres musculaires du petit fessier.

Le ligament rond ou interarticulaire avait de trois à c|uatre fois sa longueur ordinaire. Il naissait, comme de coutume, par deux racines des deux lèvres de l'écbancrure cotyloïde (laquelle était à l'état de vestige, mais encore reconnaissable) et se divisait en plusieurs faisceaux avant de s*insérer à la tête du fémur.

La tête du fémur était un peu déformée, un peu aplatie , un peu moins volumineuse que de coutume, couverte d une couche cartilagineuse mince. Son col avait la longueur et la direction ordinaires.

TROISIÈME CLASSK. DES DÉPLACEMENTS VAH LUXATION. 693

La cavité cotyloïde rétiécie était reitiplicpar une grande quantité de tissu adipeux; son pourtour représentait assez bien un trtanpje isocèle, dont la base serait en haut et le sommet arrondi en bas. Cette cavité, débarrassée de son tissu adipeux, ma présenté une plus grande capacité que de coutume : je ne crois pas exagérer, en disant qu'elle aurait pu recevoir les deux tiers de la tête du fémur.

Le fait suivant, observé par Dupuytren (i),a pour sujet un homme de soixante-quatorze ans, qui était affecté de deux luxations congénitales , Tune à Tétat primitif, l'autre à I état consécutif. En voici le résumé :

Du côté gauche qui présentait la luxationà Tétat primitif, la fosse iliaque externe offrait au devant de l'échancrure sciatique une dépression large, peu profonde , recouverte par un périoste épais , ayant prescpie laspect d'un cartilage articulaire. Cette surface déprimée était destinée à être en rapport avec la tête du fémur, laquelle était diminuée de volume, un peu aplatie, encroûtée d'un cartilage plus mince que dans Tétat naturel , ne présentant aucune trace de Tinsertion du ligament interarticuluire.

« La capsule fibreuse articulaire formait une véritable » bourse dont le point d'insertion était aux bords supé- » rieur et inférieur de l'ancienne cavité. Cette bourse remn plaçait une cavité osseuse de ce côté, et permettait, par » sa longueur, l'ascension de la tète du fémur dans la » dépression dont je viens de parler. Le trajet qu'elle périt mettait de parcourir pouvait avoir trois pouces d'éten* » due. Son épaisseur était très considérable (de deuxlignes » environ), sa densité presque cartilagineuse. 4

Du côté droite où existait la luxation congénitale à l'état consécutif, la fosse iliaque externe, au lieu d'offrir, comme à gauche, une simple dépression, présentait au devant de

(1 ) Voyez Leçons orales de clinitfue chirurgicaiey D«pKi cernent originel ilei féiourc, tom. I, p. 313. Voyez aasii U thèse de M. Caillanl-Billo»nière, iSaS, n* a 33, où l'on trouve de» ligure;» qui représentent et fait.

U9U ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉMÉRALK.

gniDileéchancniresciatiqueyau niveau de Tespace compris entre les deux épines iliaques antérieures , une large et profonde cavité à rebord osseux, fortement marqué, rugueux, inégal. La tête du fémur était plus volumineuse que de l'autre côté; elle avait mieux conservé sa forme, et était encroûtée d'un cartilage articulaire imparfait.* Le » ligament orbiculaire était moins épais qu à gauche, quoi- 9 que son étendue ne se bornât pas au pourtour de la cavité » anormale ; mais de ce côté la tête du fémur, arrivée au » rebord osseux, y trouvait un point d'appui solide, tandis n qu a gauche, la lace externe de la bourse fibreuse bor** » nait seule Tascension du membre par sa résistance au » poids du corps. »

Etat des o« du bassin dans la luxation congénitale de rarticulation

cozo-fémorale.

Les os du bassin présentent, dans la luxation congénitale de Tarticulation coxo-fcmorale, les mêmes caractères que dans la luxation accidentelle ancienne. La pression qu exercent les fémurs contre le bassiti dans la progi ession, étant transportée sur d'autres points, le mécanisme du bassin, comme base de sustentation, est chan(>é; il y a nécessairement transport de nutrition. Ainsi le corps et les branches du pubis ne concourant plus au mécanisme du bassin sons le rapport de la locôtnotiob , s'amincissent, s'effilent dune manière remarquable, et semblent avoir acqui.^ plus de longueur. Il en est dé même de la branche ascendante de Tischion. Les tubérosités de l'ischion sont fortement déjetées en dehors, en sorte que l'arcade ptrbienne a perdu de sa hauteur, en même temps qu'elle a considérablement augmenté de largeur (i).

(i) La pièce inscrite au Musée, sous le no 7419 <*t un type de cet ëlar(;issement, de ce raccoarcissemotit de l'arcade pubienne. Je suis persuada qn'elle dépasse ratifie de 100 degrés indii|ué par Vroltk dans un

THOISIÈMK CLASSE. DKH ilÉI^LACËMRNTS FAR LUXATION. &96

L'os iliuni , c|ui est devenu le point d'appui du fiinur« présente un dcjettement notable en dedans de son bord antérieur; et ce déjeiteoieut est d autant plus prononcé que la pression de la tète fémorale s exerce plus près de ce bord antérieur. Je ne saurais admettre, avec Vrolik , que ce déjettement soit le résultat de la prédominance du muscle iliaque sur le muscle moyen fessier , qui rst en quelque sorte mis hors d action et en partie atrophié. Je le regarde avec M. Ch. Sédillot^ comme le résultat de la pression exercée par la tête du fémur. Mais une oonsidératioB fort importante, et qui n avait pas échappé à Dupuytren, c'est que les dimensions de lexcavation pelvienne n ont en aucune façon diminué de diamètre, et qu'elles sont même supérieures à quelques égards à celles de l'état normal. Les femmes affectées d'une luxation congénitale double sont |)arfaitement conformées sous le rapport de l'accouchement. Consulté, en 1S27, avec le professeur Moreau , ponr une jeune personne du Limousin , affectée d une double luxation congéniuile , dont on ne voulait conclure le maria(;e qu'après notre décision , nous nous assurâmes par tous les procédés de mensuration extérieure que le bassin était bien conformé. J'ai vu depuis cette personne, qui est mère de plusieurs enfants, et dont les accouchements se sont tous teruiiiiés naturellement.

La conformation du bassin est-elle régulière dans le cas de luxation congénitale d'un seul côté? Un fait observé par le docteur Pacoud, professeur d'obstétrique à Bourg, et communiqué à M. le docteur Pravaz (1), étabUt qu'il existe , dans ce cas» une remarquable déviation latérale de l'épine, et en même temps une inclinaison du bassin

cas psrtlcttlier , tandis ^n^ Farrade pabienne d*an batitn <ie finim^ de même dimension se présetiie sous oo angle àe (lO dcgri^s,

(1) Voyez l'ouvrage de M. Fravaz, Trmiié pratitiue des luxations con^é' nitales du fémur^ Lyon, i847f in-4% P* ^^*

&96 ANATOMlR PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

du côté de la luxation, c est-à-dire à gauche, si bien que le plan médian antéro-postérieur qui passe par la symphyse du pubis est à peu près tangent au côté gauche de la dernière vertèbre lombaire. Mais ce qu'il y a d'important dans ce fait, c'est que les diamètres de l'excavation pelvienne ne sont nullement diminués, et que la femme qui en est le sujet était heureusement accouchée de plusieurs enfants. D'un autre côté , on conçoit que par suite de l'existence d'une seule luxation congénitale, la symétrie du bassin puisse être assez altérée pour que l'accouchement soit plus ou moins difficile. Il suit de ce qui précède, qu'il existe des caractères anatomiques positifs qui permettent de différencier la luxation congénitale primitive, c'est-à-dire sans néarthrose de la luxation accidentelle ; mais ({u'il n'en existe i3as dans l'état actuel de la science pour différencier la luxation congénitale consécutive , c'est-à-dire avec néarthrose de la luxation accidentelle.

Pour arriver à cette détermination , le diagnostic anatomique a besoin d'appeler à son secours le diagnostic clinique sur lequel je vais dire quelques mots.

Existe-t'il des moyens de différencier cliniquement les luxations congénitales du fémur des luxations postérieures à la naissance ?

La luxation congénitale du fémur étant en défmidve une luxation du fémur en haut et en dehors, il semble, au premier abord, qu'elle doive se reconnaître aux mêmes symptômes que les luxations accidentelles de la même catégorie : sans doute il y a identité quant aux symptômes fondamentaux ; mais indépendamment des commémoratifs , il existe un grand nombre de circonstances qui nous mettent sur la voie de la détermination de l'origine congénitale de la maladie.

Ainsi,comme commémoraiifs, les symptômes de laluxa-

tiou ont existé à la naissance, mais on ne s'en est aperçu et

on D a consulté Thomme de Tart qu au moment où lenfant a commencé à marcher ; encore ne soupçonne-t-on pas toujours une lésion à cette époque^ lorsque la luxation congénitale est double. On voit bien quelque chose d^insolite dans la marche , dans la pose des pieds , dans le dandinement latéral {f\u on me passe cette expression) , qui est inSniment plus prononcé que de coutume; maison n'y donne une attention sérieuse que plus tard , et même souvent, chez les jeunes filles, qu'à 1 époque de la puberté, lorsc]ue le développement du bassin rend les mouvements latéraux alternatifs de cette région plus prononcés. Lorsque la luxation n'existe que d'un seul côté, l'inégalité des deux membres inférieurs frappe les parents et les hommes de lart dès la naissance, ou bien si cette inégalité a d abord échappé à Tinattention, elle saute aux yeux avec le dandinement , aussitôt que Fenfant fait les premiers pas.

Voici d ailleurs les caractères de cette claudication, que je suppose être double :

ï^ Brièveté des membres inférieurs^ qui sont en disproportion manifeste avec le reste du corps;

2^ Très grande obliquité des fémurs y de telle fisiçon que les genoux se touchant dans la station verticale , ont beaucoup de tendance à se croiser : les mouvements d'adduction et de flexion sont remarquables par leur étendue. Les mouvements d'abduction et d'extension sont au contraire très limités.

y Rotation du membre inférieur. Dans six cas que j'ai observés, la rotation du membre avait lieu en dehors et par conséquent la pointe du pied était dirigée en dehors et le talon en dedans. Cette rotation avak également lieu et dans l'attitude verticale et dans la position horizontale. Gomment se fait-il que Dupuytren donne la rotation de la pointe du pied et du genou en dedans , du talon et du jarret en dehors, comme un des signes de la luxation congénitale du fémurT L'analogie est en faveur de l'opinion de Dupuytren , car L 32

k9$ ANATOMIC PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

la rotation de la pointe du pied en dedans est on signe constant de la luxation accidentelle du fémur en haut et en dehors : devons*nous admettre une opinion oonciliatrice d après laquelle tous les enfants afFeotés de luxation congé* nitale naîtraient avec la pointe du pied tournée en dedans; mais au bout d un certain temps, chez nn certain nombre du moins, la pointe du pied se dirigerait en dehors. Je ne pense pas qu'il en soit ainsi , et je regarde la rotation de la points du pied en dehors comme un caractère primitif, comme signe caractéristique des luxations congénitales du fSémur : la description donnée par Palleta confirme parfiaitement le résultat de mes observations. Voici ses propres paroles : Genua jmeri nondùm mai extrùniun conversa eramt , poplites intronùni , exiêriores verd eondyti petrorsùm acii sibi mutuà occurrdHtnt. C'est exactement Topposé de la description de Dupuytren, et notez bien qu'il s'agit d un enfant de quatorze jours.

Dans son excellent Traité clinique tt pratique sur la luxation congénitale du Jenur y page 35, M. Pravas dit: « Les » pieds sont quelque/bis tournés en dedans, comme dans les

• luxations traumatiqnes spontanées ; mais le plus ordinai-

• rement leur pointe est dirigée fortement en dehors , et le

• péroné s appuie complètement sur le bord externe dans » le déeubitus horizontal. •

Rappelons ici que la rotation du pied , et par conséquent de tout le membre inférieur en dedans , dans les luxations accidentelles en haut et en dehors , tient à la résistance de la capsule fibreuse déchirée, laquelle neutralise laction rotatrice des muscles, qui, presque tous, sont des rotateurs en dehors, tandis que dans la luxation congénitale , la capsule n'étant pas déchirée, mais allongée, n oppose par conséquent aucune résistance à laction des muscles rotateurs.

Notons enoore comme signes cliniques différentiels : 4* La sailBé eonsidéraUe atmc ascension de la fesse. La

partie proéminente de la fesse, qui est en pointe , est beaucoup plus rapprochée de la crête iliaque que dans les luxations accidentelles.

5° La cambrure extrême de la région lombaire, et par suite la saillie très considérable de Tabdomen en ayant et de la région fessière en arrière.

6^ Uinelinaison en avant du bassin qui semble horiiontal comme chez les quadrupèdes. Delpech a donné une idée parfaite de lattitude du sujet, en la comparant à celle d'un chien qui se tient sur ses pattes de derrière. Il semble, en eflet, à Tobservateur placé de côté, que la station bipède soit une attidude forcée pour les individus affectés de ce vice de conformation.

70 Le mode de progression. Un des caractères distinctifs de la luxation congénitale, c'eat le mode de progression qui s accompagne d oscillations latérales à la manière du canard. Ces oscillations et ce dandinement s'expliquent de la manière suivante : A chaque fois que lune des extrë* mités inférieures reçoit le poids du corps, il se passe un mouvement notable d ascension , de chevaudiemetit dans Tarticulation coxo-fémorale du même c6té,etpro* bableraent aussi un mouvement dascension dans le côté correspondant du bassin ; et ce n'est pas moins laborieusement que le membre inférieur, qui a reçu le poids du corps , se détache du sol pour le transmettre à l'autre membre. Dupuytren a parfaitement observé que, dans ces cas, la marche rapide, la course et même le saut , étaient moins disgracieux et paraissaient moins pénibles qu'une marche nonchalante ; ce qui tient , suivant cet observateur, à ce que l'énergie de la contraction musculaire, et la rapidité du transport du poids du corps d*un membre à l'autre rendent presque insensibles les conséquences du défaut de fixité dans la tète du fémur.

S"" Déçykitus, Si le melado ttt dans «M pMÎtioB ho»

500 ANÂTOUIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

rizontale , la diflfonnité diminue , et il est facile , dans cette attitude, d^allonger les membres inférieurs par une traction modérée , et de leur rendre à peu près leur longueur naturelle. H. Bouvier a donné de ces fiuts, à savoir du raccourcissement des membres inférieurs dans la progression y et de leur allongement dans le décubitns bonlontal par la traction^ une explication différente. Cet observateur, appliquant aux luxations congénitales du fémur les idées qui semblent prévaloir actuellement sur la cause de rallongement du membre inférieur dans la première période de la luxation spcmtanée du fémur, pense que le raccourcissement et rallongement alternatifs des membres inférieurs dans le cas de luxation congénitale du fémur ne sont qu'apparents, et que ces phénomènes se passent exclusivement dans le bassin , qui est poussé en hant dans le premier cas, attiré en bas dans le second. Je œ saurais admettre cette interprétation dans tous les cas ; car, ayant fait fixer solidement le bassin dans un cas de luxadon congénitale double, pendant qu'une antre per* sonne tirait fortement et également sur les deux pieds^ nous avons obtenu un allongement d'un pouce et demi à deux pouces , et pendant que la traction était opérée, oo voyait manifestement l'extrémité supérieure du fémur s'éloigner de la crête iliaque.

D'un autre côté, lorsque dans la luxation congénitale dn fémur il existe une articulation nouvelle ou néarthrose avec emboîtement suffisant pour maintenir la tète du fémur dans un état de fixité qui prévienne tout cbevan* chement, il est clair ({ue le mouvement d'ascension du côté de laiticiilation coxo*fémorale doit être nul, et que s'il existait encore, il devrait se faire entièrement aux dépens de l'inclinaison du bassin. C^est en effet œ que je viens d observer chez une jeune fillle de seize ans, qui présentait à leur maximum d'intensité tous les caractères de la luxation congénitale douUe du fémur, et qui était en

même temps affectée d'une déviation en arc de cercle de la colonne vertébrale : quelque violents que fussent les efforts de traction exercés sur les membres inférieurs, les tètes du fémur restaient complètement immobiles.

Les mêmes phénomènes s'observent dans le cas de luxation congénitale du fémur d'un seul côté, avec cette particularité, que le dandinement est uni-latéral , et beaucoup plus considérable. Cependant j'ai vu une jeune personne qui, à force d'art, dissimulait cette difformité, si bien qu elle s*est mariée sans que son prétendant m ait adressé la moindre question à cet égard, bien que je fusse le médecin de sa famille, comme aussi celui de la jeune personne, sur la santé générale de laquelle j'avais été d'ailleurs consulté. ( Il est vrai de dire que cette jeune personne était extrêmement ricbe.)

Consulté à Limoges, en septembre i84i j pour une jeune fille de buit ans , boiteuse de naissance, je reconnus tous les signes de la luxation congénitale du fémur droit en baut et en dehors. La cambrure des reins était aussi considérable que dans le cas dédouble luxation. La pointe du pied droit n était nullement déviée en dedans , sa direction étant la même que celle du c6té sain. La saillie de la partie supérieure de la région fcssière droite était d'autant plus caractéristique qu'elle contrastait avec la disposition normale du côté opposé.

Lorsque cette petite fille était debout, la jambe du côté sain était instinctivement fléchie et , néanmoins , le pied du côté malade portait sur la pointe. C'est, en effet, l'artifice dont se servait la jeune personne dont j ai parié ; elle dissimulait en grande partie la claudication par la flexion des articulations coxo - fémorale et fémoro-tibiale du côté sain. Elle avait en outre contracté Thabitude de marcher à petits pas; la petite fille, au contraire, boitait énormément. Il n'est pas sans intérêt de remarquer que celte dernière était venue au monde par le bassin ^

503 AMATOMIB PATHOLOGIQUE fttoÉtlUt.

Est • iV possible d arriver à la détermination des causes des luxations congénitales du fémur ?

Sans eatrer ici daos le fond de la quesiion des vices de conformatioQ coagénitaux , je dirai qne , relativement i ces iiixattoDS , toutes les hypothèses ëtiologiques ont été faites : je me contenterai de passer en revue les principales.

I® Ces luxations tiennent-elles A un vice de conforma- Uon originel, à un défaut dans Corganisation primitive des germes ? Dupuy tren , imbu de la doctrine de l'organisation primitivement vicieuse des germes qu'il appliquait à tous les vices de conformation, regarde cette hypothèse comme la plus probable; mais, dans Tétat actuel de la science, on ne saurait admettre une pareille interprétatioD, qui est pour ainsi dire une fin de non-reoevoir.

2° Ces luxations congénitales seraient-elles le résultat d'une maladie articulaire survenue au fœtus pendant la vie intra-utérine et guérie avant la naissance (i)? Sans doute le fœtus est sujet à une foule de maladies dont les unes guérissent avant la naissance , dont les autres persistent après la naissance , dont plusieurs le font périr pendant la vie intra-utérine ; mais rien n'annonce un travail morbide autour de larticulation luxée. Point de

(i) Que ai on invoque robservation de Palleta comme preave que cet hixationt congénitales peuvent être la suite dTune maladie «le rarttcalation de la hanche , je répondrai cpie rieu ne me prouve qail j eût maladie dans le cas de Palleta , bien que cet observateur semble l'indiquer dans le passade suivant : ■ Coiylis pars interior, sive mavis anterior, ab ■ li^amento quodam in transversum ducto occludebalur, nempè à latâ

• €t morhMd productione ejui tigamenii^ ut videtur, quod secundàm na-

• turarn gracilitts est et deficseotem infirmi acetabcdi margioam complet. » Je pense qu'il faut interpréter ce mot mor6osii par le mot prmtematuruti et admettre qne ce certain ligament nVtait autre chose qne la partie antérieure du bourrelet 6breua cotyloïdien renversé. Je ne saurais donc adopter ropifiioB de M. le docteur Pravat {loeo eîtafo, p. 36), lorsqu'il dit que c«tid observation montre itt tracts ^MJie affection morbide ijui a chaste la tête du fémur de sa cavité durant la vie intra-utérine i et je me fonde sur ce qu'il n'existait ni dans le tissu osseux ni dans les parties Bollee aucune trace «|#

TROISIÈME CLA88K. DBS DÉPLACfiMBNTa PAB LVXATlOtf. $0S

trajets fistuleux , point de lettons du tissu osseux , point de traces d'inflammation chronique dans les parties moites : le déplacement, voilà toute la lésion. Les individus sur lesquels il a été observé jouissaient d ailleurs d'une parfaite santé. Devons-nous , à l'exemple de M. Parise (i), appliquer à la luxation congénitale Topinion de J.-L. Petit sur l'hydarthrose comme cause de la luxation spontanée? Sans contester la possibilité d'une bydropisie articulaire pendant la vie intra-utérine, nous attendrons f pour l'admettre comme cause de luxation congénitale , un fait aussi positif que celui i|ui nous Ta bit admettre comme cause de luxation spontanée dans un certain nombre de cas. J en dirai autant de Tinflammation fongueuse de la synoviale.

3* lia luxation congénitale serait-elle ime conséquence de cette hide t arrêt de dévtloppemtni^ dont on a fait depuis Meckel des applications si ingénieuses aux vices de con* formation, quelquefois vraies, trop souvent hasardées. Mais qu entend-on par larrét de développement relativement aux luxations congénitales? Cela veut-il dire qu'à une certaine époque de la vie intra-utérine i la tète du fémur serait placée hors de la cavité cotyloïde, dans laquelle elle serait attirée plus tard, mais hors de laquelle elle pourrait être maintenue par un obstacle quelconque • de même que primitivement placés hors de la cavité abdominale, les intestins peuvent être retenus dans cette position pour constituer Téventration congénitale? Non, ce n'est pas en ce sens qu'on parle d'un arrêt de développement par rapport à la luxation congénitale.

On veut dire, et c'est la pensée de Brescbet, que la luxation congénitale est le résultat d'un dtjani de dévîlofh pemeni de l'os coxal, dont les trois pièces, au lieu de se réunir de manière à former un cotyle, constituent une dé* pression informe , incapable d'admettre la tête du fémor,

( I ) Vey éi Ârtkiwêê )HkéfmU$ éê médtcitu^ i ê4a«

S0& ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉltALE.

laquelle est obligée de se porter sur la fosse iliaque externe.

Cette opinion, qui rapporte la luxation congénitale à une aberration de la puissance orthomorphe, est fondée sur le fait anatomique incontestablede la déformation de la cavité cotyloïde dans cette luxation, et sur Thypothèse d^une dé» formation de cette cavité, antérieure au déplacement du fé» mur. Mais où est la preuve de cette antériorité? et le parai* lèle entre la cavité cotyloïde des luxations congénitales, et la cavité cotyloïde des luxations accidentelles n'établitil pas Tidentité, et Tidentité la plus absolue entre ces deux luxations sous ce rapport? que si vous été» obligé d admettre que la déformation de la cavité cotyloïde dans les luxations acccidentelles anciennes est consécutive au déplacement, pourquoi la déformation identique de la cavité cotyloïde dans les luxations cengénitales ne serait-elle pas également consécutive au déplacement? Car il faut bien le remarquer , on retrouve dans le vestige de cavité cotyloïde que présentent les luxations congénitales, tous les restes d'une cavité cotyloïde bien conformée.

Si on admet que la déformation de la cavité cotyloïde est antérieure à la luxation , pourquoi ne pas admettre que la déformation de la tète du fémur est également antérieure , et que c'est cette déformation de la tète qui est la cause première de la luxation ?

Plus on étudie lanatomie pathologique de la luxation congénitale du fémur, plus on arrive à être convaincu qu'avant une certaine époque de leur vie fœtale, les indi* vidus qui naissent avec une luxation congénitale du femur présentaient une conformation normale de larticulation luxée , une cavité cotyloïde exactement moulée sur la tête du fémur, régulièrement conformée, mais que, par l'effet d une cause que nous allons tâcher de déterminer, la tète fémorale est sortie hors de la cavité, et qu'alors , en vertu des lois qui président au développement du système osseux, la cavité CQtvloïde vide s est

TBOISIÈME CLASSE. DES DEPlACEMIvNTS PAH LUXATION. $05

rétrécie , déformée et remplie de graisse ; que la tête du fémur elle*méme s'est déformée par Teffet des pressions et frottements inégaux qu elle supporte dans la nouvelle position où elle se trouve; que les choses se passent , là, exactement de la même manière qu'à la suite d'une luxation par violence extérieure : le problème à résoudre pour la détermination de la cause de la luxation congénitale du fémur est donc réduit à ces termes :

Quelle est la cause qui, agissant sur le fœtus pendant la vie intra-utérine , a pour conséquence le déplacement de la tété du fémur en haut et en debors?

Je répondrai que c'est une violence éprouvée par Farticulation coxo-fémorale, soit par une mauvaise attitude du fœtus, soit par une compression exercée sur ce fœlus, et, pour preuve, je rite le cas suivant, que j ai déjà mentionné au commencement de cet article (i), comme un exemple de double luxation congénitale des fémurs observée chez un enfant mort-né.

Cet enfieint présentait, indépendamment de ces deux luxations, une diastase tort remarquable du genou droit, telle que les extrémités correspondantes du fémur et du tibia faisaient une saillie considérable du côté du creux du jarret, et par conséquent un angle rentrant du côté de la rotule ; en ouii*e , les mains et les pieds offraient la déviation connue sous le nom de mains-bois et pieds-bots ; il y avait imperforation du rectum : Texistence d'une forte compression latérale du petit bassin se révélait par la conformation suivante : les épines sciatiques se touchaient par leur sommet; les faces postérieures des branches et des corps des pubis ^ des branches et des corps de Tischion, étaient rapprochées jusqu'au contact. Or, cet enfant affectait dans rutérus une position bien remarquable qui, coïncidant avec la pénurie des eaux de Tunnios, explique parfaitement la compression à laquelle il

(i) Vojei Atmlûmiê poîholo«iiquê avec planclMi. U* livraiioo, pi. >•

506 ANATOMIB PATH0L09IQUB OÉNÉIULB.

avait été soumis. Ainsi les jambes , an lieu d'être fléchies en arrière sur les cuisses , étaient dans l'exteosion » et les pieds arcboutés contre la mftchoire infidrieure.

Or, qui ne voit dans lattitude forcée de ce fotus mue cause permanente de déplaceoiMit pour la tète du fiélliary par conséquent d'allongement de la capsule fibreuse et du ligament tond , et finalement de luiation? La diaslase de Tarticulation du genou droit, les mains et les pieds*bots f la diastase des genoux , Taplatissement latéral du petit bassin , n'établisseat-ils pas d'une manière corn* plète qu'une violence extérieure, une compression ^rou* vëe par le foetus situé dans une mauvaise attitude, étaient la cause commune de tous ces déplacements ou de ces tendances au déplacement.

Assurément Tidée de violence extérieure, comme cause des luxations de naissance, n'est pas nouvelle; c'était celle d*Hippocrate , qui admettait que des coups reçus par la mère dans l'état de grossesse, et même des pressions exercées sur l'enfant renferraédans l'utérus, pouvaient produire un grand nombre de vices de conformation. Dupuytreii, dans son excellent travail sur les luxations congénitales du fémur, ne semble-t-il pas pencher pour la violence extérieure comme cause de ce déplacement , quand il dit : « Ce déplacement ne seraii-il pas plutôt le résultat d'une violence qui aurait obligé la tète du fémur à sortir de sa cavité? En un mot, ledéplacement serait-il accidentel et analogue par sa nature, si ce n'est pai* sa cause spéciale, à ceux qui se font pendant la vie à la suite de chute > d'é<3art? Mats quel serait, dans cette hypothèse, Teffort ou la violence qui aurait pu produire un tel déplacement? Qu'il me soit permis de faire , ^ ce sujet, une remarque qui pourrait donner quelque probabilité à cette expiica* tion. Cette observation est que tù position de$ membrê$ inférieurs da/btuSy pendant qu'il est eonienu dans la m«iriee^est (eUe, queues cuisses sont jerUment jUchks sur le

ventre , que les têtes des fémurs font continuellement effort contre les parties postérieure et inférieure de la capsule de r articulation ; que cet effort continuel, sans effet chez des sujets bien constitués, peut bien en avoir chez d autres moins bien con^itués , et dont les tissus sont moins résistants. En admettant ces laits , on conçoit que la partie postérieure et inférieure de la capsule de larticulation , obligée de céder et de laisser passer la tête du fémur, permette à une luxation de s'opérer; et dès lors il sufBt, pour concevoir le déplacement en haut et eh dehors , de se rappeler que les plus puissants des muscles qui environnent l'articulation supérieure du fémur, tendent constamment à faire remonter dans ce sens la tête de cet os, dès qu'elle est sortie de la cavité cotyloïde. »

Il est évident que si la valeur de Texplication qui précède peut être contestée lorsque le foetus est dans la {position normale, elle ne saurait éti*6 mise en question pour le fœtus dans la position anormale représentée planche a, II* livraison.

Je regarde donc une violence extérieure exercée sur le foetus par la compression de Tutérus dans les cas de mauvaise attitude , qui coïncide ordinairement avec une grande pénurie des eaux de lamnios, comme la cause de luxations spontanées du fémur, de même que nous verrons plus tard qu elle est la cause des pieds-bots.

Quant à la pression exercée siu- le ventre de la mère comme cause de luxation congénitale , je ne saurais admettre qu'une violence extérieure brusquement exercée , fût capable de produire cette luxation; je serais porte à considérer une compression forte et permanente exercée sur labdomen dans le but de cacher une grossesse illicite, comme pouvant produire ce déplacement, si les eaux de lanmios étaient en petite cpiuntité et si les membres étaient dans une attitude favorable.

508 ANATOMie PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Peut*on admettre que la luxation congénitale puisse se produire au moment de laccouchement, dans le cas de présentation pelvienne , surtout lorsque les doigts de Taccoucheur ou les crochets mousses ont été mis h contribution pour dégager le bassin immobile? aucun fait n existe à cet égard ^ et le raisonnement n en établit pas la possibilité.

Relativement à la doctrine de M. J. Guérin sur la rétraction musculaire primitive , comme cause des luxations congénitales du fémur, formulée dans la proposition suivante (i):«Les luxations congénitales du fémur sont, » comme le pied-^bot , le torticolis et les déviations de Té- » pine, le produit de la rétraction musculaire primitive ; » et les variétés de cette luxation considérées sous le rap- » port de leur siège, de leur direction et de leur degré 9 le » produit de la rétraction musculaire différemment distri- » buée , et de ses éléments différemment combinés dans » les muscles du bassin et de la cuisse. » Je ne connais aucun fait qui établisse cette rétraction musculaire primitive et spasmodique comme cause de luxation congénitale; j*avoue même que je ne comprends pas bien comment la contraction musculaire, quelque violente, quelque permanente quon la suppose, pourrait produire une luxation pendant la vie intra-utérine, tandis quelle nen détermine jamais après la naissance. Je ne puis doue considérer cette étiologie de la luxation congénitale que comme une vue à priori , et comme une application non encore démontrée de la formule générale de lauteur sur les difformités articulaires congénitales, quil considère pour la plupart comme le produit de la rétraction musculaire primitive.

Je passe tpain tenant aux conséquences thérapeutiques déduites de l'anatomie pathologique de la luxation coxo*

(1) Reckerehet sur les luxations congénitales y XI* Mémoire, 1841» p. la.

TROISIÈME CLASSE. DES DÉPLACEMENTS PAK LUXATION. 5ftO

fémorale congénitale. Peuhon espérer et doit'On tenter la réduction de cette luxation ?

Dupuytren et tous les auteurs qui iontsuivi avaient pro clamé Tincurabilité de la luxation congénitale. En conséquence, les moyens hygiénique propres à fortifier les muscles qui entourent Tarticulation coxo-férooraley une certaine éducation pour rendre la marche moins disgracieuse, une ceinture pelvienne destinée à soutenir la tête du fémur et à rendre moins prononcé le mouvement d os* cillation; voilà à quoi se réduisait la thérapeutique des luxations congénitales, lorsque , en i83i, M. Humbertde Morley et Jacquier (i) sont venus appeler fattention du monde savant sur deux faits qui paraissaient établir la eu* rabilité de ce genre de luxation.

Ces faits qui, s'ils n'ont pas démontré d'une manière rigoureuse la réduction de la luxation , ont du moins établi une amélioration réelle dans les conditions de locomotion des individus soumis à ce traitement, ces faits, dis-je, ont suggéré de nouvelles tentatives à cet égard, et en particulier celles de M. le docteur Pravaz, dont 1 opinion affirmative sur la curabilité des luxations congénitales a d'autant plus de poids , que d'abord il avait révoqué en doute la possibilité de cette réduction (a).

Or, en attendant que l'anatomie pathologique ait décidé si quelques unes de ces réductions, celles de M. Humbert, par exemple , ne sont autre chose que la transformation d'une luxation du fémur sur la fosse iliaque externe en un autre déplacement par lequel la tète articulaire aurait été portée dans le sinus de l'échancrure sacro-sciatique; si dautres réductions , celles de M. Pravaz , sont de véritables réductions , ainsi que je suis disposé à Tad-

(i) Etsmi ef observmiians sur ta manière de réduire les luxations fpoatanées ou symptomatùiues de tarticulation ilio-fémoraie y Paris, i83S, in-S.

(») Voyei Trmiié théorique et |»nili^ii« des /aaaiwtl eongénitMles du fémuft «•47*

510 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉnÉftALE.

mettre I voyons ce que nous apprend Tiuiatoinie |latho* logique sur la possibilité de la réduction des luxations con{jéniiale9.

EU bien , Fanatonoie pathologique ne répugne nulle* ment à admettre la possibilité de cette réduction , pourvu que la luxation congénitale se trouve dans certaines conditions faciles à déterminer. Et c est ici que la distinction des luxations congénitales çn celles qui sont à Tétat primitif, c est-à-dire sans néartbrose, et celles qui sont à l'état consécutif I c est-à-dire avec néartbrose, mérite la plus sérieuse considération.

Que nous apprend en effet Tanatomie pathologique? Elle nous apprend que, dans toute luxation congénitale, il y a vestige de la cavité cotyloïde, et que ce vestige présente trait pour trait les mêmes caractères que dans les luxations«Qciennes postérieures à la naissance ; que tantAt cette cavité cotyloïde atrophiée pourrait contenir le tiers , la moitié , les deux tiers de la tête du fémur atrophiée ellemême, que tan tôt elle ne présente qu une petite excavation (i); elle conclut de ce fait qu'à une époque donnée de la vie intra-utérine» la tête du fémur était contenue dans la cavité cotyloïde, qui est peu à pçu revenue sur ellemême , à la suite d'un déplacement dont la cause probable, et j'oserais dire certaine , est dans une violence subie par l'articulation.

Or, il n'est pas douteux que si la tête du fémur pouvait être ramenée sur la région occupée par la cavité cotyloïde déformée , et surtout si elle pouvait y être maintenue pendant un temps assez considérable , la même loi ostéologi* que qui a fait se resserrer et s'effacer en partie cette cavité vide, la ferait en quelque sorte s'ouvrir, se dilater sous

(l) Pour bien juger de la profondeur de la cavité cotyloïde, il faut enlever le paquet adipeni qui la remplit : ce paquet ailipeux est singulièrenent hypertrophié , et j'ai éié surpris de la profondeur de certaines ctvitét cotyloîdes , qui , an premier abord , m'avaient para mpeificiéUes.

TROISIÈME CLAlWe. DBS DÉPtACRMBMTS FAt LUXATION. 51 1

rîiifliieueo d*uue pression permanente , immédiate , s'en* tourer de végétations et se mouler sur la tête fémoniie replacée. Toute la question se réduit donc k ceci : estil possible de réduire la luiation congénitale , ou , en d'au* très termes , de mettre en contact la tète du fémur avec la cavité cotyleïde? Est-il possible de maintenir les-surfoces articulaires dans ce contact immédiat?

Je pense qu'on peut répondre affirmativement à ces deux questions pour un <5ertain nombre de luxations congénitales. Quant à la première question , je pense que la réduction , ou plutôt la mise en contact de la tête du fémur et de la surface cotyloïdienne peut être facilement obtenue lorsque la luxation est restée à Fétat primitif ; mais lorsque la luxation est accompagnée de la déchi* rure de la capsule fibreuse » de la formation d*une cavité cotyloïde nouvelle, d'une nouvelle articulation , la luxation congénitale se trouve dans les mêmes conditions qu'une luxation accidentelle datant d'un grand nombre d'années; il est alors extrêmement difficile, sinon impossible, de ramener la tête du fémur sur la cavité cotyloïde ancienne, et le contact ne saurait être immédiat. Je regarde donc les luxations congénitales avec néarthrose comme marquées au coin de l'incurabilité; mais attendu que les faits établissent que, dans ce cas, la néarthrose est consécutive, et la conséquence des mouvements de progression, on assurera à ces luxations les conditions de cumbilité en pratiquant la réduction dans la première année qui suit la naissance, avant que la marche ait pu déterminer des altérations consécutives. Toutefois , il ne faut pas croire que la rupture de la capsule fibreuse articulaire et la formation d'une nouvelle articulation soient inévitables : le fisit de M. Simonin . qui a pour sujet une petite fille de onze ans ; la dissection que j'ai faite d'une articulation qui avait appartenu à une jeime personne de quinze à dix-huit ans; le fait de Vro-

512 ANATOM1E PATHOLOGIQUE GÉMÉRALE.

lik, qui a pour sujet une jeune fille de seiase ans, établissent la permanence de cette disposition, que j*ai considérée comme l'état primitif des luxations congénitales : le fait de Dopuytren , qui a pour sujet un homme de soixanteHjuatorze ans, nous montre que des deux luxations congénitales que présentait cet individu, lune était à Tétat primitif, Fautre à Tétat consécutif. Enfin , M. Pravaz rapporte (t ) Tobservation d'une vieille femme dont le cadavre fut apporté sans renseignements dans Tamphithéâtre de M. Blandin , et qui présentait à l'autopsie deux luxations congénitales à Tétat primitif.

Je suis donc porté à admettre, avec M. Pravaz, contrai* rement à Topinion généralement adoptée que : « Même à » une époque déjà assez éloignée de la naissance, le défaut » de rapport harmonique entre les deux éléments articu- » laires n'est point tel qu'on ne puisse opérer Tintromis- V sion plus ou moins profonde de l'une dans Fautre, sauf • à solliciter ultérieurement Teffort organo-plastique de la » nature pour perfectionner les conditions anatomiques , a soit de la cavité de réception, soit des ligaments et des 9 muscles, et consolider ainsi la réduction (2). »

Quant à la deuxième question relative au maintien des surfaces articulaires dans un contact immédiat, Tappareil de M. Pravaz , que le temps perfectionnera sans doute encore, me paraît remplir cette indication.

On conçoit d'ailleurs que, pour que le rétablissement de l'articulation soit possible , il faut qu'il existe les éléments de cette articulation; ainsi il faut qu'il y ait une tête fémorale, et que cette léte ne soit pas trop déformée > un col fémoral ; or, dans le cas représenté a* livraison, pK 2, nous avons vu qu'il n*y avait pas de col : il faut enfin qu'il y ait un vestige de cavité cotyloîde.

(1) JLoco eitafo, p. 44* (») Loeo eitatOf p. 4o.

QATRIÈMC CLASSE. DES DÉPLACBM. PAR INYAGISf ATION. SIS