DES DÉPLACEMENTS PAR INVAGINATION

Le mot invagination est depuis longtemps employé dans la science pour désigner un mode de déplacement du canal intestinal , qui consiste dans l'introduction ou intus-susception d'une portion d^intestin dans la portion d'intestin qui lui fait suite, de telle sorte que la première portion est engalnée dans la deuxième , à la manière d'un doigt de gant.

Le mot invagination est encore usité en médecine opératoire I pour désigner une opération chirurgicale qui consiste à introduire^ à invaginer un bout d'intestin dans un autre bout , pour rétablir la continuité du canal intestinal divisé perpendiculairement à son axe.

Je donnerai au mot invagination une acception plus large, plus générale, en l'appliquant à toutes les lésions de canaux ou de cavités qui consisteront dans cet engalnement à la manière d'un doigt de gant, d'une portion de cylindre dans la portion qui la précède où qui la suit. Ainsi les lésions connues sons le nom de chute ou prolapsus du rectum , chute ou prolapsus de la matrice, de renversement de la matrice, d^extrophie de la vessie, ne sont autre chose que des invaginations.

La disposition canaliculée, ou bien la disposition en poche ou cavité, telle est la condition d'organisation indispensable pourrinvagination. Une seconde condition, c'est la liberté complète ou incomplète de la surface externe du canal ou de la cavité, et par conséquent sa mobilité. L'absence de cette dernière condition , comme aussi l'absence de causes qui tendent à opérer ce mode de déplacement, expliquent pourquoi l'invagination est limitée aux voies alimentaires et aux voies génito-urinaires , et pourquoi I. SS

514 ANATÛMli PATHOLOGIQUE GÉRÉBAU.

les cananx aériens, les canaux excréteurs, les vaisseaux artériels y veineux et lymphatiqil^ QQ sont conaplétement exempts.

L'invagination peut être limitée à la membrane muqueuse, dont les liens celluleux avec les tuniques subjacentes ont été relâchés : le plus souvent elle est formée aux dépens de toute Tépaisseur du conduit.

II est des invajpnations à trois cylindres. Exemple : celles qui ont lieu dans la longueur du canal digestif; des invaginations à deux cylindres, telles sont celles qui ont lieu au voisinage des orifices des canaux muqueux ; des invaginations mixtes, c*est-à-dire en partie à trois, en partie à deux cylindres , telles sont celles qui ont lieu h une certaine distance de ces orifices; et enfin des invaginations à un seul cylindre, celles-ci sont représentées par une poche renversée. Il y a donc cinq espèces d'invaginations.

1** gfPàGi. Invagination limitée à la ipembrane muqueuse.

L'invagination des membranes muqueuses, indépendamment des autres tuniques qui constituent les parois du canal ou de la cavité quelles tapissent, n'a été observée qu'aux orifices des membranes muqueuses.

La plus remarquable est celle de la muqueuse du rectum qui avoisine l'orifice anal. Là se trouvent réunies toutes les conditions du déplacement; car, d'une part, dans cette région , la membrane muqueuse est très lâchement unie aux tuniques subjacentes; et, d'une autre part, les efforts de défécation tendent sans cesse à expulser la muqueuse en même temps que les matières stercorales ; joignez à cela les tumeurs hémorrhoïdales qui exercent une sorte d'attraction sur la muqueuse. Dans une première période, cette invagination n'a lieu que dans l'acte de la défécation , et la muqueuse déplacée rentre spontanément , immédiatement après que l'effort a cessé. Dans la

deuxième période, la réduction spontanée n'est plus possible et il est nécessaire de refouler la muqueuse déplacée à l'aide d'une espèce de taxis. Dans la troisième période, la réduction par le taxis n est plus possible^ le déplacement est permanent. Enfin , chez quelques individus , la réduction est toujours incomplète, et la muqueuse reste engafjée dans le sphincter, au milieu d'un cercle d*hémorrho¥des cutanées. Jamais ce déplaoement de la muqueuse ne peut dépasser le volume d'un bourrelet circulaire, lequel constitue une espèce de chémosis anal : dans tous les cas d'invagination delà muqueuse anale, il y a infiltration séreuse et même quelquefois sanguine du tissu cellulaire sout*muqueux , autre point d'analogie avec le chémosis conjonctival. Dans l'appréciation des tumeurs de la région anale par invagination , il faut bien distinguer celles qui sont constituées par la muqueuse toute seule de celles qui sont constituées par toute l'épaisseur de l'intestin rectum. Plusieurs praticiens d'un très grand mérite croient à l'invagination de la membrane muqueuse toute seule, alors qu'il y a invagination de toute l'épaisseur de l'intestin.

T^ laxité du tissu cellulaire qui unit la muqueuse ossophagienne aux autres tuniques, rend infinioMnt probable l'opinion de certains physiologistes (|ui admettent qu'à chaque déglutition la contraction des derniers anneaux musculaires de l'oesophage a pour conséquence le déplacement de la muqueuse , qui forme dans l'estomac une espèce de bourrelet circulaire et radié , lequel s'efiace immédiatement : on admet généralement que certains bourrelets muqueux qui sortent par le méat urinaire chec la femme appartiennent à une invagination de la muqueuse du canal de l'urètre ; mais cela est plus que douteux.

Le renversement des paupières avec bourrelet de la conjonctive palpébrale appartient à cette catégorie de

5t6 ANATÛMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALK.

rinvagination des muqueuses. Reste la question de décider si c est le renversement des paupières qui est primitif, ou bien le déplacement de la muqueuse.

a* BSPècB. Invagination Ik iroîs cylindres.

Dans toute invagination qui occupe telle ou telle région de la continuité de Tintestin , il y a trois cylindres d mtestin circonscrits Tun à l'autre (i). Nous les distinguerons en central , en moyen et en périphérique ou invaginanl.

Le cylindre central appartient à la partie la plus élevée du canal intestinal , le périphérique à la partie la plus inférieure, et le moyen à la partie intermédiaire.

Rapport des sur/aces muqueuses ei séreuses, — Dans toute invagination à trois cylindres, les surfaces muqueuses et séreuses sont dans les rapports suivants :

1° Au centre sont deux surfaces muqueuses appartenant au cylindre interne; 2«* au milieu deux surfaces séreuses appartenant, Tune au cylindre interne, Tautre au cylindre moyen ; 3^ plus superficiellement deux surfaces muqueuses appartenant. Tune au cylindre moyen, l'autre au cylindre périphérique; 4'' 1^ surface séreuse du cylindre périphérique.

Dans toute invagination à trois cylindres, il y a deux culs*de-sac ou plis de Tintesiin : i^ un pli inférieur qui oc-

(i) I^ difficulté de comprendre ceUe description sani figure* m'oblige à renvoyer aux figures 4^5 et 6, XXII* livraison de VJnatamie pathologique avec planchei. Rien de pla< oommtni qoe de rencontrer sar le cadavre , et plua particulièrement chexles jeunei nijcit , des inva|^naiions d« rintesiin grêle, sans étranglement, sans aucun signe d*inflamniation. Ces invaginations, bien connues dans les amphithéâtres , sont infiniment propres à f.iire comprendre le mécanisme de Tinvagination , en même temps quMtcs donnent ttne idée parfaite de la lésion morbide. A la f«icilité avrc laquelle on réduit Tintestin invaginë dans ce cas, on tenu porté à adnielire que la réduction spontanée doit souvent s'effectuer pendant la vie, et on s'expliqua Terreur de Dance, qui croyait io|M>s* sible IVtrangIpment de Tintestin grêle invaginé.

(^UAVHIÈME CLASâii;. DES DÊPLACLM. l»Ah lNVAGU>iAT10N. 517

cupe la partie inférieure delà tumeur , et qui a sa concavité dirigée eu haut. Ce pli est formé par le cylindre interne et par le cylindre moyen; 2^ un pli supérieur, qu on peut appeler le collier de t invagination , lequel est la limite supérieure du déplacement Le collier de l'invagination forme un bourrelet circulaire qu'étreint le cylindre central 9 et qui devient presque toujours la cause matérielle de Tétranglement.

Pour avoir une bonne idée de toutes ces disposi* tions , il faut faire deux préparations ou coupes successives : 10 diviser suivant sa longueur l'intestin invaginanty et alors on voit une tumeur cylindroïde , en forme de boudin plus ou moins contourné sur luimême, présentant à son extrémité inférieure une ouverture en forme de culde*poule par laquelle s'échappaient les matières ; c'est cette tumeur cylindroïde qui constitue l'invagination proprement dite, qu*on peut appeler le bou-din de t invagination (1).

2^ Diviser longitudinalement les deux cylindres interne et moyen qui constituent le boudin {2) de l'invagination.

Cette deuxième coupe permet de voir parfaitement la disposition du mésentère, lequel , entraîné avec la portion d'intestin à laquelle il est attaché, se plisse en manière de corde entre le cylindre moyen et le cylindre interne, il est aisé de voir que si la présence du mésentère maintient la vitalité de l'intestin , quelque considérable que soit l'invagination, d'une autre part les tiraillements qu'il a dû éprouver dans les invaginations un peu considérables, la compression à laquelle il est soumis doivent avoir pour conséquence une gène considérable dans la circulation; de là une des causes les plus puissantes de l'étranglement et de la gangrène.

Il suit de la disposition des trois cylindres dans l'inva-

(1) Voyes XXU* lifraisoo, planche 5« («) Voyet XXII* KvrticoQf planche 6.

s 18 ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

gination intestinale, que la circulation des matières se fiût exclusivement dans le cylindre Central , que le cylindre moyen et le cylindre périphérique y sont complètement étrangers; queTinvaginadonest essentiellement constituée par le cylindre centrai et par le cylindre moyen , et que le cylindre périphérique ou invaginant ne constitue que Tenveloppe; supprimez ce dernier cylindre, et tous aveï une invagination à deux cylindres.

L'invagination à trois cylindres peut d'ailleurs avoir lieu dans tous les points de la longueur du canal digestif, â Texception du pharynx , de Tcesophage , de Testomac et du duodénum. Le fait représenté XXII' livraison est, de tous ceux qui sont consignés dans les annales de la science, celui qui présente l'invagination là plus voisine de l'estomac.

Les variétés de ridvagination intestinale à trois cylindres se rattachent f à Vâge. C'est chez les enfents qu'on ren* contre le plus souvent l'invagination que j'ai coutume d'appeler invagination de 1 agonie. Il existe des exemples d'invagination avec étranglement terminés par la mort, chez des enfants de cinq mois, d*un an, de trois ans, etc. a* Relativement au siéye^ l'invagination peut avoir lieu aux dépens de l'intestin grêle seul ; aux dépens du gros intestin seul ; elle peut être constituée tout a la fois par l'intestin grêle et par le gros intestin, et, dans ce cas , elle a commencé à l'angle iléo-coecal. Dans cette dernière variété, qui est de beaucoup plus firëquente que les autres, et dont nous possédons un très grand nombre d'exemples dejtuis Monro, qui le premier a publié un fait de ce genre (i), la fin de l'intestin gféle forme le cylindre central, dont le cœcum et le colon ascendant forment le cylindre moyen , et l'arc du colon le cylindre périphérique : lorsque le déplacement continue à foire

( I ) On troQTera la repréMnUtkMi d*ii a eiauplt dt ot f «om XXII* Iîtt»

QUATRIÈME CLA98£« DES DÉPLACKM. PAR tlIVAOllIATION. Bit

des progrès, Tintestin invaginant peut être le colod descendant , rs iliaque du colon et même le rectum 2 et enfin le boudin de Tinvagination pouvant s'échapper par raotis^ comme dans le cas rapporté parHévin,qui a pour sujet un enfant de trois ans et demi, on conçoit que dans ce casTim vagination sera mixte et appartiendra à la fois à FinVagination à trois cylindres et à Tinvagination à deux cylin*dres. L'invagination au niveau de 1 angle iléd<>cœoâil présente un caractère bien remarquable qui permettra toujours de la distinguer des autres espèces d'invagination, à savoir : une double ouverture à la partie infiérieure du boudin de Tinvagination (1); de ces deux ouverlvres. Tune est celle que circonscrit la valvule iléd>coBGale,rautfe est 1 oiifice de communication de l'appendice vermiciilaîre avec le cotfcum, et, chose remarquable, cette dernière , ouverture très dilatée était, dans plusieurs cas^ beaucoup plus considérable que l'ouverture iléo*cœcale. Une autre |)articularité de cette invagination, c'est la présence au centre de l'invagination de l'appendice termiculaire allongé, en soite qu'il existe ici deux cylindres centraux juxtaposés, parallèles, l'appendice vermiculaire et l'intestin grêle.

11 ne faut pas confondre cette invagination de l'intestin grêle dans le cœcum et le colon ascendant avec une invagination qui consiste dans le passage de l'intestin grêle invaginé au«dedans de luK>méroe à travers lorifioe iWocoecal. Dans le premier cas, la valvule iléo^cœoale est poussée au-devaut de l'intestin grêle : aussi cette valvule occupe-t elle la partie inférieure du boudin de l'invagination; dans le deuxième cas, l'intestin grêle 1 renversé au-dedans de lui-même, pénètre à travers les deux valves de la valvule iléo-ccecale qui occupe la partie la plus élevée de la tumeur; en un mot, supposons une ficelle

(1) Voyci Anaiçmk patkologiiiuê avec pUsolMtf XXII* livr.» |pl« ••

520 ANATOMIE PATHOLOGIQUE 6ÉMÉBALE.

attachée à la valvule iléo-cœcale du côté du gros intestin , et attirant Fintestin grêle au-dedans du cœcum et du colon, et Ton aura une idée exacte de la première variété d'invagination. Supposons , au contraire , qu'une force quelc4>nque fasse pénétrer Tavant-demier pied de Tintestin grêle dans le dernier pied ^ et que le boudin de Tinvagination , ainsi exclusivement constitué par deux cylindres d'intestin grêle , pénètre dans le gros intestin à travers la valvule iléo-cœcale , et Ton aura une idée exacte de cette dernière variété d'invagination , qui est excessivement rare, car il nen existe dans la science qn une seule observation publiée par M. £ug. Gaillard. Il n'est pas besoin de dire que, dans ce dernier cas, loriBce inférieur du boudin est unique, et que 1 étranglement, s'il a lieu, ne pourrait être produit que par l'ouverture iléo-cœcale.

3^ Une autre variété aura pour objet une invagination double ; il n'en existe qu'un seul exemple observé par M. Moutard-Martin , et publié par M. Cayol (i). C'est une invagination qui entre elle-même comme élément dans une autre invagination. Ainsi le cœcum, qui avait reçu dans sa cavité les portions lombaires droite et transverse du colon, s'était invaginé à son tour dans le commencement de la portion lombaire gauche du celon.

4^ Une quatrième variété aura pour objet Yinvoffination dans les hernies. Une anse d'intestin renfermée dans un sac herniaire peut-elle s'invaginer, l'invagination se terminer par gangrène , la portion gangrenée se séparer? Cette proposition serait fondée sur deux faits, dont l'un appartient à M. Cayol, et dont lautre appartient à M. Mullot, chirurgien de Rouen (2); ce dernier, qui est bien plus démonstratif que le premier, a pour sujet une

(1) Trotté des hernies t par Scarpa , trad. par Cayol, Parii, 181 2. (a) L'extrait de celte obiervatioD est dans les Bulletins de la Société philomati«isie f n* 46, 4* année, nivôse an ix. L'observation complète est

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLACEM. PAU INVAGINATION. 521

exompbale observée chez ane femme de cinquante-six ans. En voici le précis : Accidents d*étranglemcnt her* niaire. État désespéré. Expulsion par lanus de i5 à i6 [>ouces d'intestin. Mort le soixante -cinquième jour de l'invasion des accidents , le quarante • cinquième de Texpulsion. Cicatrisation parfaite. Adhérence de la cicatrice au péritoine. Je reviendrai sur ce fait à Toccasion de la cicatrisation de Tintestin dans l'invagination terminée par l'expulsion d'une anse intestinale. Le fait de M. Cayol me paraît peu démonstratif, car il n'est pas certain qu'il y ait eu invagination , attendu que l'expulsion d'une anse intestinale par l'anus n'a pas été constatée. Ce fait établit qu'un individu a guéri , après avoir éprouvé tous les accidents de l'étranglement dans une hernie inguinale. La mort ayant eu lieu quatre mois après , on constata à l'autopsie une cicatrice circulaire occupant toute la circonférence de l'intestin.

5* Les variétés relatives à l'étendue de l'invagination sont très nombreuses : on a vu une invagination constituée par la fin du duodénum qui avait entraîné le pancréas, l'intestin grêle, l'épiploon, le cœcum , le colon ascendant, le colon transverse, lesquels étaient invaginés dans le colon descendant , l'S iliaque et le rectum.

Mëc«uism6 de riiiTag[inaiion inlettÎDale.

Si l'on voulait produire sur le cadavre une invagination, il faudrait réduire au plus petit volume possible la portion d'intestin qu'on se propose d'invaginer, et la faire pénétrer par un mouvement dirige suivant l'axe du canal intestinal dans la portion d'intestin qui lui fait suite et qu'on a maintenue dibtée. Ainsi i* rétrécissement d'une portion limitée d'intestin , 20 raccourcissement de cette portion et

dani un mémoire trè< Intéressant de M. Cayol, i la 6n de sa traduction du Tmité des hernitt de Scarpa.

522 ANATOMIB PATMOI.OGIQUB GÉMÉflALE.

de celle qui lui fait suite , telles sont les deux conditions nécessaires pour une invagination artificielle. Or, ce rétrécissement et ce raccourcissement opérés par les doigts de lexpérimentateur sur le cadavre « peuvent Tétre pendant la vie par la contraction des fibres propres de Tintestin y savoir le rétrécissement sous l'influence de la contraction des fibres circulaires , le racoouroissemeat sous l'influence de la contraction des fibres longitudinales* Itemarquons ici que la succession dans la contraction des fibres circulaires de Tintestin est Tessence du mouvement péristaltique, comme aussi celle du mouvement antîpéristaltique , et ne voit-on pas avec quelle facilité la contraction des fibres longitudinales qui forment une couche continue sur toute la circonférence de Tintestin peut fiiire pénétrer une portion d'intestin resserrée par la contraction musculaire dans la portion d'intestin qui lui fait suite et qui présente une dilatation relative?

L'invagination qui est le plus souvent descendante ^ cestk dire qui s'est produite de baut en bas, sous l'action du mouvement péristaltique , peut dans quelques cas élre ascendante y c'est-à*dire avoir lieu de bas en baut» sous l'action du mouvement andpéristaltique , et par conséquent on trouve quelquefois ches le même sujet deux invaginations dites de l'agonie, l'une descendante, l'autre ascendante (i). Nous avons vu que, dans le cas unique

(f) L« cours àei matières finales est an obstacle Ik la prodaction de riii?A(*ioalion ascendante : s'il était posstbia de détermieer d*avanee qti*0B a affaire à une ioTa^inaiion ascendante , on pourrait avec avantàQtty dans le cas d*ëtrangleinent , avoir recours au mercure coulant, qui est aojounrhui çéni^ralement abandonné dans le traitement de Tinva^nation. Dans un cas fi(piré par M. le professeur J, Cloqoet (Thèse da concours pour la chairÉ de clinique eiterne)) on Toif deux invaginetiofts , Tune aaceudanu, l'autre deseandante, placées à une très petite diatauce, et reçues dans le même cylindre invaginani : les deux extrémités libres de chaque boudÎD sont conliguës. Ce cas a étéobserré sur le cadavied'wie jeune fille qui présentait en outre deux autres ioTaginaiiofla deacendaistes*