QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLAGBM. PAR 111 VACI NATION

d^invagination double qui a été observé , une invagination ascendante s'était invaginée dans la portion subjacente du gros intestin pour constituer une invagination descen*^ dante.

On conçoit que l'invagination , une fois produite, son accroissement puisse être en quelque sorte illimité , les contractions circulaire et longitudinale de Tintestin de<* vaut augmenter par le fait même de Tinvagination commencée et n ayant d'autre obstacle que la résistance du mésentère.

Est-il nécessaire d^une cause spéciale pour se rendre compte de llnvagination? Je ne le pense pas. Les helminthes intestinaux, rencontrés dans un certain nombre de cas, ne peuvent être considérés que comme une cause provocatrice de contractions péristaltique et antlpéristaltique d\me intensité plus grande que de coutume. La présence d'un polype pédicule pourrait bien , dans certains caS| être la cause déterminante d'une invagination. Dans un cas représenté par M. Jules Cloquet, le polype occupait la partie inférieure du boudin de l'invagination. Dans le cas figuré planches v et vi , XXII* livraison , il existait deux polypes intestinaux qui naissent, l'un à la partie la plus élevée, Tautre à la partie moyenne du cylindre moyen : cette situation des deux polypes m'avait fait d^abord rejeter leur influence dans la production du déplacement; mais j'ai réfléchi que le déplacement par invagination n'étant pas un déplacement stationnaire , et son accroissement seffectuant toujours aux dépeins du botft supérieur de l'intestin (i) (je suppose Tinvagination des-

Let detti inva^aaiioDtcoiif ifaM r<pond«i«Bl aa Milita del niMtia grél«, let deux invagmaliont •tfparéM occttpaiaBtla pariia sapériaarediiméwe inteftin, qui présentait un grand oomlnna d'ulcatalio— elooaa TcraWmbrici.

(f ) la n'ai jamala v« ttnrëtpfciiaaieDt ovgainqaa da l*infcttm dafaair la ea«aa d'aaa înTasiaalioii* Dêuê mm obacrvattas Ibtt HM«D|plÉta, consigaaa dans una ihàta soutanne k la Facnlttf le 8 avril i^, il «aléK

52& AMATOMIE PArUOLOGlQUI-; GÉJSKBALE.

cendante), la portion d'intestin qui constituait le cylindre interne à un moment donné de Imvagination pouvait avoir été complètement renouvelée et appartient au cylindre moyen , de telle façon que le polype qui , dans le principe , occupait la partie inférieure du boudin de Tinvagination, pouvait, à une époque donnée, en occuper la partie supérieure.

ÂnaCooiie pathologiqae de riaTagioation étranglée.

L^étranglement n'est pas la conséquence nécessaire et immédiate de l'invagination ; Tintestin est assez dilatable pour pouvoir contenir, sans interception entière de la circulation des matières , deux épaisseurs de la portion du cylindre intestinal qui lui fait suite. La présence du mésentère sauvegarde la circulation et par conséquent la vie dans les portions d'intestin invaginées; en outre, le nœud peut se dénouer quand l'invagination est récente y et il est plus que probable qu'un grand nombre d'invaginations se font et se défont d'une manière inaperçue , qu^un grand nombre de coliques dites veo* teuses et autres qui prennent subitement avec une grande violence et cessent de même ^ reconnaissent cette cause, laquelle échappe d'ailleurs à toute démonstration rigoureuse; mais pour peu que Tinvagination persiste, le-

qu'un jeune militaire de vingt-deux ans, reçu à Thôpital de Lyon, irait depuis un an une tumeur qui sortait par l'anus et qu'il réduisait <ie temps à autre. La sortie de cet iotestin fut précëdéa de g-randes coliqocs. Voici ce que dit l'auteur sous forme de proposition : ■ Le coecum, « » Tétat cancéreux, peut sortir par l'anus, en s'invaginant au coioneifo

• trainaot à sa suite l'inlestin grêle. J'en ai vu ua esMmple rcmarqaaUe

• sur UQ militaire mort de cette affection k l'hôpicai de Lyon et où b » pièce pathologique est conservée. ■

Reste à savoir si le cœcum était cancéreux; à vingt-deux ans, cela eH difficile à croire. Il est probable que le prétendu cancer du coecum a su^i autre chose qu'une akération consécutive produite par la préieoce (Ucs< inlettin au dehors.

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLACEM. PAR INVAGINATION. 525

tranglement est à peu près inévitable , et voici comment il se produit. Le cylindre interne qui , seul , des trois cylindres de Tinvagination , sert à la circulation des matières alimentaires » est plus ou moins comprimé par les cylindres moyen et externe, et surtout par le cylindre moyen. Cette compression a pour conséquence une gène plus ou moins considérable dans la circulation de ces matières. Dune autre part', la circulation veineuse et lymphatique ne tarde pas à être troublée dans le mésentère, que nous avons dit être comprimé, tiraillé en corde entre les cylindres moyen et interne, d où la stase de la lymphe et du sang veineux ; d'où Toedème et quelquefois même l'infiltration sanguine , et par conséquent Tépaississement des cylindres moyen et interne : à la suite de cet épaississement vient Tinterruption complète de la circulation des matières alimentaires , non seulement des matières solides, mais encore des liquides et des gaz qui saccumulent dans la portion d'intestin supérieure à l'invagination et la dilatent d'une manière prodigieuse (i), d'où Tétranglement; et lorsque cet étranglement est arrivé à son plus haut degré, alors à l'interception de la lymphe et du sang veineux dans le mésentère s'ajoute celle du sang artériel, d'où la gangrène qui occupe presque toujours les cylindres interne et moyen ; la mort précède ou suit le plus ordinairement cette terminaison presque inévitable de Tétranglement.

Quelle est la cause de l'étranglement dans l'invagination? C'est le plus ordinairement le collier de l'invagination ; ce pourrait être le cylindre moyen dans toute sa Ion» gueur. Remarquons, en effet, que le cylindre moyen est renversé sur lui*méme , et que , lorsqu'il est sollicité à la dilatation , cette dilatation doit s opérer non point de la surfoce muqueuse à la surface séreuse, mais de la sur«

(i) Voya JnatomU pathologique, vfoe planches, XXII* liTrtiton, planche 5 et 6.

536 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

fiioe séreuse à la surface muqueuse , et que le mésentère qui, dans Fétat ordinaire, sert par son dédoublement à la dilatation de l'intestin, ne peut ici lui être de presque aucun secours , que la tunique séreuse de l'intestin est donc abandonnée à son extensibilité propre, et que la résistance quelle oppose peut bien être une cause d'étranglement pour le cylindre interne et même pour le cylindre moyen lui-même.

A lautopsie on trouve constamment une tumeur plus ou moins volumineuse, plus ou moins dure, qui est formée par l'intestin invaginé ; au-dessus de cette tumeur, grande dilatation, quelquefois énorme dilatation de l'intestin : au-dessous de la tumeur , étroitesse de Tintestin qui est rempli d'une mucosité sanguinolente identique à celle que rend constamment le malade par l'anus depuis le premier moment de l'étranglement ; au niveau de l'invagination, des désordres plus ou moins considérables , suivant que les malades ont succombé à telle ou telle période de l'étranglement. Les choses se passent ici comme dans la bernie étranglée. Il est des malades qui succombait par suite de l'atteinte profonde portée auK forces de la vie par le seul fait de l'étranglenient , avant lapparition de la gangrène ; d'autres succombent à la péritonite suraiguë, qui est la conséquence très fréquente de Tinvag;!nation étranglée ; il en est qui succombent avec une gangrène très limitée, à desimpies escarres; il en est ches lesquels la gangrène occupe une bonne partie des cylindres interne et moyen et même la totalité de ces deux cylindres; un certain nombre résistent jusqu'au momem où la séparation des deux cylindres est sur le point de s^accomplir ; d'autres jusqu'à ce qu'elle soit eflectaée , jus» qu'après l'expulsion par les selles des parties gangrenéea. Enfin , il existe un bon nombre d'exerapUs de guérison après l'élimination d'une portion plus ou moins considé* rable de Tintestîn.

QUATRIÈME CLASI6. DES DÉPLAGEU. PAB INVAGINATION. S27

L'invagination étrang^lée n'est donc fMis nécassaireinent uneeause de mort; mais il n'y a qu^un mode deguérison, cest la gangrène des cylindresinterneet moyen, leursépa«> ration au niveau du collier de imvagination et Fadhéi ence du beat supérieur de Tintestin au moment où il va consti*> taer le cylindre interne avec le cylindre périphérique : ce dernier cylindre résiste presque toujours à |a gangrène; car, d'une part son mésentère nest point soumis à la compression, et d'une autre part rien ne met obstacle à sa dilatation. Ija gnérison spontanée de l'invagination se fiiil donc par un procédé d'adhérence tout à fait semblable au procédé d'invagination artificielle dû à M. Jobert (i). La séreuse du bout supérieur répond a la séreuse du collier de l'invagination. Or, les faits connus de guérison d'invagination après élimination de la portion d'intestin gangrenée s'élèvent au nombre de trente-cinq d'après Thoaison , qui a feit un travail remarquable sur ce sujet et recueilli tous les faits connus dans la science au moment où il écrivait.

Ici se présente une difficulté ; les portions tubulées rendues par les selles et regardées comine des portions d'intestin , étaient-elles réellement des portions d'intestin ou bien seulement des fausses membranes? on sait que dans l'enfiince de l'art on prenait pour des anses intestinales les fausses membranes disposées en cylindre rendues par les selles. Arétëe ayant démontré qu'il existait deux tuniques dans les intestins, explique l'innocuité de cette expulsion en disant que la tunique interne seule étant exfoliée dans oe cas , la continuité du canal alimentaire n'était pas interrompue. Plus tard on crut à l'exfoliation de la membrane muqueuse avec intégrité des autres tuniques. Au commencement de ce siècle , l'étude des fausses membranesou membranes couenneuses

(i) V9fm Mém0ifM de rjemdémh éf nMêoime^ Pent, ii46, t XII, p. 5i7.— Tmité de ehimrfU pktlifiê^ Pavia, 1849 9 1 II t p. Il et tair,

528 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉHÉRALE.

dut jeter quelques doutes sur l'authenticité d*un certain nombre de faits réputés pour appartenir aux cas d expulsion d'anses intestinales; il y eut donc nn moment où il fut très important de recueillir des fieûts bien positifs qui établissent que des parties organiques tubulées rendues par les selles étaient véritablement des anses intestinales , et c'est dans le but de fournir une preuve irrécusable de ces faits que j adressai, en 1818, à la Société de la faculté de médecine , une anse intestinale rendue par les selles, ayant la pouces de longueur, pourvue de son mésentère, sur laquelle on pouvait disséquer toutes les tuniques intestinales : cette anse in* testinale n'était, en effet, nullement gangrenée: conservée dans l'alcool, elle avait, sauf un peu d'épaississement, suite de l'infiltration séreuse produite par l'étranglement, tous les caractères d'une anse intestinale prise sur un cadavre. Elle avait subi le mode de gangrène que j'ai appelé ailleurs gangrène par cadavérisaiion (i) ( voy. t. II, class. Gangrène ). Dans ce cas la gangrène proprement dite a été limitée au collier de l'invagination : le malade, qui est le sujet de cette observation, guérit parfaiteuient : il a succombé plus de dix ans après à je ne sais quelle maladie. L'autopsie n'a pas été faite.

Des trois faits d'invaginaiion avec expulsion par l'anus d'une anse intestinale, consignés dans le mémoire d'Hévin sur la Gastrotomie dans le volvulus^ faits qui sont revêtus de tous les caractères d'authenticité désirables» puisque les pièces ont été présentées à l'Académie royale de chirurgie, il y a deux cas de guérison. Dans le premier de ces faits, a3 pouces d'intestin colon sortirent par l'anus ; a8 pouces d'iléon dans le deuxième ; le cœcum , 6 pouces de colon et 6 pouces d'iléon dans le troisième. Deux des malades guérirent parfaitement. I^e troisième

( 1) Dant pttttteart de c«t cm od pourrait tntoffier et eonacrrcr par il«tiicc«lioa l'anse iotealînale ëlÎMinée.

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLACEM. PAR INVAGINATION. 529

succomba douze jours après la sortie de Tîntestin. Il y avait absence du cœcum , du commencement du colon et de la fin de Tiléon. Un abcès s'était formé sur le muscle psoas au-dessous du rein droit et communiquait par un sinus avec la cicatrice encore imparfaite de Tintestin.

Caractères cliniques. L'invagination ne se révèle que parles symptômes de l'étranglement, lesquels sont identiquement les mêmes que ceux de Tétranglement herniaire, de l'étranglement interne par une bride, par un rétrécissement organique de l'intestin, etc., et atteignent en général le plus haut degré d'acuité dont l'étranglement soit susceptible; comme signes caractéristiques de l'étranglement par invagination , il n'y a que deux phénomènes: i^la présence d'une tumeur plus ou moins considérable, fermée par la portion d'intestin invaginée, circonstance sur laquelle Dance a beaucoup insisté et à juste titre; a* l'expulsion par l'anus d'une grande quantité de mu^ cosité sanguinolente : ce dernier signe ne manque jamais, et je le considère comme pathognomonique. Dans un grand nombre de cas, il y a ténesme dysentérique, si bien qu'on serait tenté de croire à l'existence d'une dysenterie , si les symptômes d'étranglement interne n^étaient pas là pour révéler le véritable caractère de la maladie.

Il ne feut pas croire que les accidents d'étranglc* ment produits par l'invap.ination soient constamment suraigus. Dans quelques cas rares , l'étranglement de l'intestin invaginé se présente sous la forme chronique, et les symptômes sont si peu intenses que l'idée d'une invagination ne vient à personne, et qu'on croit tout simplement avoir affaire à une entérite.

Dans un cas de ce genre, présenté à la Société anatomi-

que en janvier 184^» l6S symptômes dominants étaient

des vomissements, une diarrhée sanguinolente; on crut à une

entérite; le malade vécut encore unassez grand nombre de

jours et succomba sans que])ersonne eût seulement soupçonné la présence d'une invagination, tant les accidents étaient peu graves. J ai disséqué avec beaucoup de soin la pièce anatomique et noté les particularités suivantes.

Le cylindre invaginant ou périphérique était le gros intestin : ce cylindre divisé» le boudin de Tinvagination s'est présenté légèrement incurvé sur lui-même; Textréuiité libre da houdip offrait deux ouvert\ires et j en conclus immédiatement que nous avions affaire à une invagination formée par la fin de l'intestin grêle dans le coecum et le colon ascendant, et par conséquent à une invagination dontle cylindre central était constitué par Tintesiin grêle et les deux autres cylindres par le gros intestin. Des deux ouvertures , lesquelles n'occupaient pas l'extrémité inférieure proprement dite du boudin , mais un côté de cette extrémité , Tune était lorifice iléo-cœcal; Tautre, plus considérable, était lorifice énormément dilaté de Tappendice vermiculaire. La surface du boudin, bien qu'elle fût formée par le gros intestin, présentait des plis circulairement dirigés, qui simulaient les valvules connivcntes du jéjunum.

J'ai incisé le cylindre moyen formé par le cœcum et le colon ascendant : il était très épais, œdémateux, infilti^ de sang. L'infiltration était bien plus considérable à la partie de ce cylindre qui avoisinait l'extrémité inférieure de l'invagination qu'à la partie supérieure. Je m'attendais à trouver le cylindre interne non moins altéré et même plus altéré que le cylindre moyen; point du tout, il n'avait subi aucune altération dans son tissu; il présentait son épaisseur ordinaire, seulement il était aplati par le cylindre moyen et comme rubané; nulle part il n'y avait signe de gangrène.

Cette observation établit qu'on peut mourir d'invagination par le seul fait de l'étranglement sans péritonite, sans gangrène.

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLACEM. PAR INVAGINATION. 531

Un autre fait (i) me parait é^jalement mériter detre consigné ici pour la leuteur, riosidiosité des symptôme^ d'une part, et d'une autre part pour la circonscription de la gapgrène.

Quarante-trois ans > terrassier, travaillant aux forts détachés, boit de leau de puits pendant qu'il est en sueur , est pris^ la nuit suivante, 19 juin i845 , de coliques très vives avec dévoiement , se fait soigner chez lui pendant huit jours, entre à l'hôpital le 27 juin dans Tétat suivant : coliques suivies de selles sanguinolentes assez semblables au frai de grenouille, (^'exploration de l'abdomen ne démontre pas de péritonite, mais on découvre dans la fosse iliaque interne gauche une tumeur dure au toucher, peu sensible à la pression , sur le caractère de laquelle on reste dans l'incertitude. Point de vomissements.

Le lendemain et les jours suivants , les selles sanguinolentes persistent; le malade est allé vingt-cinq fois en vingt-quatre heures; on s'assure que les selles sont constituées par du mucus sanguinolent sans matières fécales : cachou, opium à l'intérieur, diète, cataplasmes. Amélioration notable.

Le quatrième jour de son entrée, le malade parait en voie de guérison, les selles sanglantes diminuent, les matières fécales y prédominent. Le malade a de l'appétit; on le met au bouillon d'abord , puis à la portion; on le regardait comme en voie de guérison lorsque, dans la nuit du 7 au 8 juillet, le dixième joiu* de son entrée, le dix-huilième de l'invasion des coliques, il est pris de symptômes de péritonite suraiguë avec ballonnement considérable de l'abdomen, et meurt le lendemain.

A l'ouverture, on constate : 1* une péritonite générale extrêmement intense; a^ une tumeur dans la fosse iliaque i;ptuche« qui avait pu être signalée pendant la vie : cettf

(i)PrtfM«iéà U SociéU tmerotipt W u ••puabr» %l^

532 ANATOMIK PATHOLOGIQUE G^INÊRALE.

tumeur était formée par une invagination. Le cylinJre invaginant et périphérique présentait une perle de substance par escarre , à travers laquelle s'échappait an gros champignon fongueux et gangreneux , pédicule ; une autre escarre sans perforation se voyait ù côté de la perte de substance. D^ailleurs, cet intestin périphérique était parfaitement sain dans le reste de son étendue.

L'intestin périphérique ouvert, nous avons vu que le champignon fongueux et gangreneux, proéminent dans la cavité péritonéale, appartenait au boudin deVinvagination; que le boudin présentait à son extrémité inférieure deux ouvertures ; d'où je conclus, comme dans le cas précédent, que nous avions affaire à une invagination de Tintestin grêle dans le gros intestin , au niveau de la valvule iléocœcale. L'une de ces ouvertures , bordée d'une valvule à forme elliptique, était l'orifice iléo-cœcal entouré de sa double valve; l'autre ouverture différait de tous les cas du même genre (i) par son ampleur : c'était l'orifice d'un vaste cul-de-sac , au fond duquel se voyait rorific^^ non dilaté de lappendice vermiculaire; ce cul-de-sac était constitué par le cœcum incomplètement renversé.

Des deux cylindres qui constituaient le boudin, l'interne était formé par Tiutestin £[rêle, dont les parois étaient un peu épaisses mais nullement gangrenées; il pouvait feci» lement donner passage aux matières fécales liquides et molles. Le cylindre moyen était très infiltré, très épais, en {lartie gangrené : c'était de ce cylindre moyen que naissait le champignon fongueux et gangreneux qui n'était autre chose qu'une portion de ce cylindre considérablement épaissi.

La perméabilité du cylindre interne explique le rétablissement du cours des matières et par conséquent l'a*

(i) Voyw Ànatomw ftêtkûi&^ûfue^ arec plànebes.

QUATRIÈME CLASSE. DES D^PLACRM. PAn INVAGINATION. 535

méiioration notable éprouvée pendant les huit jours qui ont précédé la péritonite suraiguë : cette péritonite et la tympanite péritonéale datent bien évidemment du moment où le boudin de Tinvagination a fait irruption à travers lescarre du cylindre périphérique dans la cavité périto» néale.

Si cet incident ne se fut pas produit, j ai peine à croire que le malade eut guéri ; mais la lutte aurait été bien plus prolongée.

Caractères thérapeutiques. La thérapeutique de Tinvagi* nation dérive de la nature de cette maladie. L'invagination étant un déplacement dont tout le danger consiste dans Tétranglement, l'indication serait donc dopérer la désinvagination. Mais comment et à quelle j)ériode? Ce ne pourrait pas être avant la période d'étranglement , car ce n'est que par Fétranglement que l'invagination révèle son existence.

Mais il n'y a rien de spécial dans les symptômes de Fétranglement par invagination. Une constriction exercée sur l'intestin par une bride produit exactement les mêmes effets. La présence d'une tumeur plus ou moins volumineuse dans Tune des régions de l'abdomen , les besoins fréquents d'aller à la selle avec ou sans ténesme suivis de Texpulsion d'une plus ou moins grande quantité de mucus sanguinolent t seuls symptômes propres à riiivagination, suffiront-ils pour déterminer A ouvrir largement l'ubdonien « à introduire la main lout entière dans cette cavité jM>ur aller à la recherche de la purtie invagince, lamencr au dehors et en pratiquer la désinvagination? Mais si Ton se rappelle ce qui précède sur l'anatomie jiathologique des invaginations intestinales, on comprendra à quels danger» on s'exposerait en cherchant à opérer la réduction de l'intestin invaginé. Ne courrait-on pos le risque de lacérer les intestins devenus fragiles par l'inflammation , et |n;iUctrc eu purtie gangrenés , de rompre det acHiçrcii-

SZh ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉEfÉRALC.

ces salutaires et de troubler la nature dans ce procédé d'élimination des parties gangrenées qu*elle a plusieurs fois accompli avec tant d^avantage pour les malades? De simples tentatives de réduction dans des conditions bien plus favorables n* amènent-elles pas quelquefois une péritonite mortelle? Si une opération pouvait et devait être pratiquée, à la désinvagination je préférerais substituer Tablation de la masse intestinale qui constitue l'invagination , et pratiquer la suture du bout supérieur avec le bout infiérieur. Je repousse donc la gastrotomie dam kvolvulus^ non seulement comme Héviii, par la raison que des signes spéciaux nous manquent pour établir un diagnostic positif, mais je la repousse lors même que le diagnostic serait parfaitement établi, par la raison que la réduction de Tintestin invaginé serait nécessairement mortelle.

C'est donc à la nature à tout faire pour la guérison de Tinvagination et après et avant fétratiglement. Avant 1 etranglement : c'est elle seule qui peut réduire la portion d'intestin déplacée, car il n'est pas douteux, vu la fréquence des invaginations sur le cadavre , que de semblables invaginations ne se produisent quelquefois d'une manière inaperçue et ne se terminent par une réduction spontanée. Après l'étranglement :1a nature seule peut produire le seul mode de guérison dont l'invagination étranglée soit susceptible, c'est-à-dire rélimination des parties gangrenées. A ce point de vue, je suis porté à croire qu'il y a plus de chance de guérison lorsque l'étranglement a lieu d'une manière très aiguë que lorsqu'il est moins intense et en quelque sorte chronique. Dans le premier cas, la constriction , exercée par le collier de l'invagination, interceptant brus(|uement et complètement la circulation dans les deux cylindres qui constituent le boudin, la gangrène de ces deux cylindres sera immédiate , le travail inflammatoire pourra être circonscrit au niveau de ce col-

QUATRIÉMR CLASSE. DES DÉPI.ACEM. PAR INVAGINATION. 5)5

lier, €t le cours des matières alimentaîres se rétablir îm médiatement aj)rès la chute des cylindres, tandis que, lorsque la circulation du sang «st incomplètement interceptée, la gangrène se produit lentement, partiellement, ou bien line péritonite générale se déclare et emporte le malade; dans d'autres cas, en l'absence de la péritonite, la circulation des matières devient de plus en plus dif* ficile, et on ne comprend pas alors la possibilité d'une guérison.

Or^ la série des faits d'anatomie pathologique nous démontre le mécanisme de la guérison spontanée par l'expulsion d'une anse plus ou moins considérable de Tintestin : I o Imvaginatîon avec étranglement, a"* l'invagination avec escarre , 3* l'anse intestinale commençant à se séparer, 4° Ttuise intestinale complètement séparée, 5^ l'anse intestinale rendue par l'anus, 6* l'intestin cicatrisé. L'observation a démonti*é que les individus, qui ont échappe comme par miracle à l'invagination étranglée, sont sujets à des coliques , à des accidents de rétention des matières fécales , dont la source est bien certainement dans le rétrécissement considérable qu'a subi l'intestin au niveau de la cicatrice.

Tel est le résumé de l'anatomie pathologique de l'invagination intestinale à trois cylindres et des conséquences cliniques et thérapeutiques qui en découlent.

Un mot sur l'invagination à trois cylindres des voies génitales chez la femme : cette invagination à trois cylindres n'est que temporaire, n'a lieu que pendant une première période du déplacement du vagin, dans celle qui est connue sous le nom iVabaissemeni ou de de/apsus y car dans la chute do. matrice ou prolapsus, l'invagination est à deux cylindres. Pour bien comprendre celte disposition, il faut admettre que le vagin et l'uttrus forment un canal continu. Cela posé, supposons l'utérus attiré en bas par un fil attaché au museau de tanche, de telle ma»

nière que le museau de tanche arrive à rorifice dn vagin, il y aura là une invagination qui sera constituée par trois cylindres : un cylindre central , c'est Tutérus; un cylindre moyen , c'est la partie supérieure du vagin; et un cylindre périphérique 9 c'est la partie inférieure. Je vais revenir sur rinvagination du canal vagino-utcrin en traitant de Tinva* gination à deux cylindres.

3* ESPÈCE. In vacation k deaz cylindres.

Supprimez dans une invagination à trois cylindres le cylindre invaginant ou périphérique , et vous aurez une invagination à deux cylindres que nous allons étudier : 1® d<ins le canal alimentaire ; 2^ dans les organes génitourinai res.

Dans le canal alimentaire on trouve deux sons-espêces : I* rinvagination dans Tanus contre nature; a^Tinvagination de la partie inférieure do rectum.

I» sous-isrftCB. Invagination dsM les anus contre nature.

L'inva<jination dans Tonus contre nature est le type le plus parfait de l'invagination à deux cylindres, c'est-àdire de l'invagination réduite à ce que nous avons appelé le boudin dans l'invagination à trois cylindres, et elle ne peut être que cela. Cette invagination est presque aussi fréquente que les anus contre nature eux-mêmes , quelle que soit la cause qui les ait produits , savoir : plaie pénétrante de Tabdomen, hernie étranglée et gangrenée, abcès stercoral, établissement d'un anus artificiel par suite de l'imperfection congéniale du rectum ou d'une oblitération accidentelle de l'intestin ; ne soyons donc pas étonnés si on trouve dans les œuvres bippocratiques un fait qui établit de la manière ta plus positive que ce mode de dcplucenient ctuit connu dès cos temps rccidés (i).

(i) • Le fils de Ditûaâ à Abdcre ayant reçu une plaie pénétraote dp

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPtACUM. PAR INVAGINATION. 537

L'invagination peut avbirlieu, i<>aux dépens du bout supérieur ou duodénal ; 20 aux dépens du bout inférieur ou rectal; 3* aux dépens des deux bouts à la fois.

Je diviserai les caractères anatomiques de Tinvagination dans les anus contre nature en deux catégories: i^en ceux quon peut étudier sur le vivant; a* en ceux qu'on ne peut reconnaître qu'après la mort, et par le secours de la dissection.

1^ Caractères anatomiques observables sar le TÎTant.

L'intestin invaginé se présente sous l'aspect d'une tumeur cylindrique, rouge, bilieuse , en forme de boudin, tantôt verticalement dirigée en bas , tantôt recourbée en arc de cercle, contournée sur elle-même, spiroïde, sans cesse agitée par des mouvements vermiculaires qu'augmente et perturbe l'application des irritants, et qui permettent d'étudier à fond la contraction péristaltique et antipéristahique des intestins. Cette tumeur cylindrique est perforée à son extrémité inférieure ou libre , par laquelle s'écoulent soit des matières alimentaires, si la portion d'intestin invaginée appartient au bout supérieur de l'anus contre nature, soit des mucosités, si elle appartient au bout inférieur.

La longueur du cylindre varie depuis 1 ou 2 centimètres jusqu'à Soou 60 centimètres. Sa forme curviligne et sinueuse est d'autant plus prononcée quelle a plus de longueur , ce qui me parait tenir à la résistance que le mésentère oppose à l'invagination. Sa surface, lubrifiée d'un mucus toujours transparent , présente constamment des plis circulaires , qu'on serait tenté de prendre pour

• m^ocnre étendue à la rogion de rombilic, il lui resta en cet endroit

• une fistule de l.u|uellc il «oii«it un gros Ter. l/inteslin s*cchappa par la » fittule : racctdeni de li sortie de riniestin s'e^t renuuTeltf plusieurs 9 fois; il ne pouvait resur dans le ventre lorsque renfani aT|ii| de la |i tottSf • [OEuvTêt d'HippocratCt uad. |»ar 6. LiUit.}

53S ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNËRALfi.

des valvnies conniventes , mais que la dissection nous démontre n*être autre chose que des plis de toute Tépaisseur de l'intestin ; car on les observe aussi bien dans l'invagination du gros intestin que dans celle de la partie supérieure de l'intestin grêle (i).

Il est digne de remarque que ta membrane muqueuse, qui (brme la surlace de la tumeur , ne perd jamais son caractère de muqueuse, lors même qu'elle aurait séjourné au dehors depuis plusieurs années , et que jamais elle ne subit la transformation cutanée ; nous verrons ailleurs (voyez la classe des productions et métamorphoses organiques) que cette transformation ne s'opère que poiu* la portion de muqueuse qui a voisine les orifices , et qui est revêtue d'é* piderme.

On peut jusqu'à un certain point reconnaître quelle est la partie du canal intestinal qui est le si^e de l'invagination; ainsi, la qualité des matières permettra de déterminer si c'est le gros intestin ou l'intestin grêle; l'absence ou la préseace des valvules counîventes établira si la portion iavaginée appartient à la partie supérieure ou à la partie inférieure de l'intestin grêle; les follicules solitaires de ce dernier intestin se présentent sous l'aspect de granulations (grains de chènevis , tubercules de certains auteurs); et les pbques agminées, indice positif de la présence de la fin de l'intestin grêle, ont été observées et désignées par Lecat sous le nom de pustules.

L'étude de l'invagination sur le vivant permet encore de différencier l'invagination du bout supérieur de celle du bout inférieur par le lieu de la sortie des matières alimentaires; ainsi, dans l'invagination du bout supérieur, les matières alimentaires sortent par Textrémité libre de la tumeur; dans l'invagination du bout inférieur, elles sor* tentoii plutôt semblent sortir par la base ou extrémité aJ-

1(i) Il est d'ailleari toajoQis facile de distinguer les valvoles connivootes des plis circalaires de l'intestin.

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLACEM. PAR INVAGINATION. 539

bërente. On a parlé de Tingestion de liquides colorés parla bouche pour déterminer le bout supérieur, et de lavements , également colorés , pour déterminer le bout inférieur ; mais les lavements ne peuvent sortir par la plaie que lorsque l'invagination a lieu aux dépens des gros intestins ; la sortie par Panus des liquides injectés par la plaie pourrait trouver son application.

L'anatomie pathologique sur te vivant permet encore de recotmattre l'Invagination double qui se présente sous l'aspect d une tumeur à deux branches ordinairement inégales dont l'une appartient au bout supérieur et Tautre au bout inFérieur.

Efle constate en outre que, parmi ces tumeurs, les unes se réduisent spontanément par le décubitus horizontal, d'autres cèdent facilement au taxis , d'autres sont irré^ ductibles par Gedème,par étranglement; que)iarmices dernières quelques unes peuvent être réduites, mais les malades éprouvent une telle angoisse qu'on est obligé de renoncer à la réduction.

Voyons maintenant ce que nous apprend la dissection.

•* Garactèrvf anatoaiiq«M sur le cadawe.

Avant l'observation que Lecat communiqua à la Société royale de Londres (i), les idées les plus fausses étaient accréditées sur les invaginations dans l'anus contre nature : on croyait que le bout inférieur de l'intestin était oblitéré. On croyait que l'intestin sortait de la plaie sans renversement, tel qu'il le ferait par une plaie récente ordinaire de l'abdomen, c*est-à-dire qu'au lieu de considérer l'extrémité ou le bout de l'intestin comme adhérent à la plaie abdominale, on croyait que cette extrémité constituait Textréinité libre de la tumeur; d'où la crainte de

(i) Transactiont philosophiques , années 1740-1750, et Mémoire de Sabatier sur les anus contre na tare, dans Mém, de tAcad. roy. de ehirur,, u XV, p. 40.

5UÙ ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

répanchcment dans rabdomcn de matières stercorales et de mucosités par le fait de la réduction (i). Voici le préds du fait de Lecat, qui est le premier fait d anatomie pathologique proprement dite qui ait été publié sur la matière et qui, par son exactitude, me parait encore pouvoir servir de type.

Hernie inguinale droite étranglée chez une femme , et abandonnée à elle-même. Gangrène : anus contre nature. Deux mois après, renversement de l'intestin. C'était le bout inférieur ou rectal qui était le siège du renversement, car il ne donnait aucunement p<issage aux matières fécales, lesquelles sortaient par une ouverture située au-dessus de la base de la tumeur. Quelque temps après, te bout supérieur se renversa à son tour : les deux bouts d'intestin renversés formaient sur le ventre une tumeur continue à deux branches , dont une , celle qui avait paru la dernière, laissait échapper les matières fécales : cette branche, qui appartenait bien évidemment au bout supérieur, rentrait dans le décubitus horizontal , tandis que l'autre était irréductible. Cette dernière , probablement pour cette raison, dit Lecat , était moins saine et chargée de pustules (2). Lecat conçut le projet de réduire, de contenir le bout inférieur, de le dilater à l'aide d'une canule, de rafraîchir les bords de l'ouverture et de les réunir à l'aide d'une suture. Vains efforts : la portion d'intestin qui répondait au bout inférieur ne put être réduite, bien que Lecat eût exercé des tentatives de réduction , telles que la surface de l'intestin laissait couler du sang de toutes parts. La malade, découragée, sortit de l'hôpital. Elle y rentra onze ans après pour une maladie interne à laquelle elle succomba.

A l'ouverture, Lecat ne trouva hors du ventre que la

(1) Richtcr, Traité det fiemies^ trad. de Roa^mont, t. I, cb. xxtriii, p. i6a; cb. xiix» p. 168.

(a) Ce suDt \es exprisâîont ilc Lecat, f|ui « pris les pla(|ucs gaufrées «Ifi ilD de l*inte«iin pour det pu»iult s.

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLACEM. PAR INVAGINATION. 5&1

portion d'intestin correspondante au bout inférieur, Vautre était comp!ctenieût réduite. Les deux bouts d'intestin qui aboutissaient à lanus contre nature appartenaient à la fin de niéon ; le bout supérieur avait à peu près son calibre ordinaire; le bout inférieur était fortement revenu sur luimême. « Il s'enfonçait dans l'ouverture des parties conte-

• nantes du ventre jusqu'à l'extérieur de la tumeur à la- » quelle il donnait naissance, puis se renversait de dedans V en dehors comme un doigt de gant, remontait de bas en

• haut et revenait vers l'ouverture fistuleuse du ventre 9 avec laquelle il avait de très fortes adhérences, de manière » qu'il formait invagination en sortant replié en double. »

Il suit de là que, dans l'anus contre nature, le bout inférieur se resserre, mais ne s'oblitère pas, ainsi qu'on pouvait d'ailleurs le conclure de l'issue des mucosités par le bout inférieur. Nous avons démontré ailleurs ( voyez classe des adhésions) que ladhésion entre deux surfaces muqueuses contiguës supposait une inflammation antérieure qui aurait détruit , dénaturé les caractères muqueux de ces sur* faces. Quant au resserrement du bout inférieur, peut-il s'opposer au rétablissement du cours des matières ? C'était là l'objection qu'on adressait au projet d'opération de Lecat ; mais cette objection ne tombait-elle pas devant te dit même de l'invagination de ce bout inférieur, qui prouvait non seulement que le bout inférieur n'était pas oblitéré , mais encore qu'il était susceptible d'une grande dilatation ?

Ainsi l'invagination dans l'anus contre nature est constituée par deux cylindres circonscrits l'un dans l'autre , savoir : le cylindre externe qui répond au cylindre moyen de l'invagination à trois cylindres, et qui est formé par la partie d'intestin qui est la plus voisine de l'anneau; le cylindre interne, qui est constitué par la partie d'intestin la plus éloignée. Dans tout anus contre nature les deux bouts d'intestin adhèrent d'une manière intime à l'anneau

5&2 ANATOMIR PATHOLOGIQVfi GÉM^AI^.

plus OU moins étroit qui coQSiitue cet anu3; anneau dense, fibreui^» nullement contractile, qui par conséquent donnerait une issue continuelle aux matières , sans le secours d'un obturateur : jamais dans Finvagination suivie d^anw contre nature il n*y a de rainure circulaire entre le boudin de l'invagination et la circonférence de louverture anale, mais il y a continuité entre la surface muqueuse de Tintestio et la peau qui entoure cette ouverture. Dans aucun des cas d^invagination d'anus contre nati^re que j ai observés il n*y a eu déplacement de la muqueuse seiv lement ( i ).

L*intestin invaginé, facilement réductible dans l'invagiimtion simple, peut devenir irréductible par œd^^^tP^i* adhérence, par étranglement.

Lœdème, qui est le premier effet de l'étranglement, peut en devenir la cause par l'augmentation quelquefois énorme de volume qu il donne aux parties déplacées. Desault a montré quel parti on pouvait tirer de la corn* pression méthodique pour obtenir la réduction (2).

Des ad/iérences peuvent s'établir entre les deux cylindres de Imvagination 9 lesquels sont adossés par lepr surface séreuse. C'est à tort que Qpsault (3) établit que le nombre et la densité des adhérences ne doivent pas empêcher la réduction, qui, suivant lui, est toujours possible, quels que soient le voliune et l'ancienneté du déplacment.

L'observation suivante montrera les inconvénients de

(1) Je crois devoir iQ«i$Ur mr ce poist; car dernièrepiciit il ma été remis, par un praticieo très estimable, une observation avec figures, qui est intitulée : Anus contre nature avec renversement de la muqueuse, et cependant Tinvagination avait 4 ou 5 pouces de longueur.

(a) Aucun eiemple d*irrédactibilittf de llnCesti» inva|j;iii4e par œd^e, n'est plus remarquable que celui du militaire blessé par uo éoist de bombe » dont Desault nous a conservé Phistoire. {JourmU 49 ekiruig, de Desault, 1. 1 , p. 187.

(3) Journal de ehirurpe do Detanlt» 1. 1| p. aoi.

QUATRIÈME CLASSE. DES D1CPLAGEM, PAR INVAGINATION, iki

tentatives immodérées de réduction dans le cas d'adhérences (i).

Do homme, âgé de quaraote-ciaq ans » entra à rhôpital pouruQ auus contre nature avec invagination irréductible , suite d'une hernie étranglée qui s'était terminée spontané-» meot par gangrène. Cet anus contre nature datait de deui^ ans et demi : Tinvagination était doiible \ la principale» longue de 8 à 9 pouces, avait la forme d*un houdia recourbé sur lui-même à son extrémité inférieure. Lorsque le malade gardait le lit, la tqraeur se réduisait de 9 poucea à 6 : aussitôt qu il se levait, elle reprenait presque immé* diatement sa plus grande longueur ; aussi le malade s'était* il condamné à garder le lit. Copime le matelot dont parla Oesault, qui recevait l'anus invagiué dans un pot de terre attaché à sa ceinture, ce malheureux fut iustinctivemeni conduit à recevoir sa tumeur dans un vase de terre dont U| surface lisse l'incommodait beaucoup moins que le lioga dont il s'était servi pendant quelque temp. I^a suriiicede la tumeur était d'un rouge vif, enduite de mucus, et pré* sentait des rides circulaires bien distinctes des valvules conniventes.

Ces circonstances me firent penser que la portiou d'in<testin déplacée appartenait ou à la fin de l'intestin grêle , ou au gros intestin. Du reste , il n'était pas difficile da ra* connaître que la portion d'intestin invaginée appartenait au bout inférieur, car il n'était jamais sorti que des q^uco* sites par l'orifice inférieur de l'espèce de boudin qu'elle représentait. A la partie interne et postérieure du boudin existait une autre tumeur du volume du poing, à suriace rouge , comme lubuleuse» à la base de laquelle se voyait louverture par laquelle soruient les matières fécales qui

(i) On lira cette observation» dans toos set détails* XXI' Uv. JmicmUf pathologique ^ avec planches. Explication des planches 4- ^i G» P* 5 c( soi vantes.

5A& ANATOMIfi PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

étaient verdàtrcs et ne m'ont jamais oflèrt de caractère fécal. Cette deuxième tumeur était également formée par Tintestin renversé. Une particularité assez remarquable, c*est que les deux portions d'intestin ne paraissaient pas nattre immédiatement de Tanneau , mais bien d^une tumeur assez considérable tout à fait semblable i celle que formerait une hernie inguinale.

Des tentatives de réduction forent pratiquées à plusieurs reprises , mais sans résultat autre que celui qu^obtenait le séjour an lit , c^est-à-dire une diminution de 2 à 3 pouces de longueur : à la suite d'une de ces tentatives, qui fot très considérable et dont je ne fos pas le témoin y le ventre devint douloureux sans intumescence; froid des extrémités, vomissements, décomposition des traits de la face, petitesse extrême du pouls, soif ardente; les intestins invaginés prennent une couleur livide, exhalent une odeur gangreneuse et diminuent beaucoup de volume. Mort le quatrième jour de la dernière tentative de réduction.

A Touverture du cadavre, je trouvai que la portion d*in* testin invaginée appartenait au commencement du gros intestin ; elle était formée aux dépens du bout inférieur : il est probable que la valvule iléo-cœcale, placée immédiatement au-dessus de Tanus contre nature, s'était opposée au renversement du bout supérieur. La surface séreuse du cylindre invaginant adhérait dans une étendue de 6 pouces et par des liens celluleux fort résistants à la surface séreuse de Fintestin invaginé, d'où l'impossibilité de la réduction : à quelques pouces au-dessous du bout inférieur, le gros intestin , resserré sur lui-même, ressemblait à une corde du volume du petit doigt.

Ce qu'il y avait de plus remarquable dans ce cas , c'est que l'intestin colon n'avait été détruit que dans le tiers de sa circonférence , an niveau de l'anus contre nature : que c'était cette portion d'intestin qui , refoulée en dehors et

QUAniÈM£ CLASSE. DES bÉPLACEM. PAK IM VAGI NATION. {$45

renversée sur elle'*niéme , constituait la tumeur lobuleuse à la base de laquelle s'écoulaient les matières fé* cales. On ne conçoit pas que le rétablissement naturel du cours des matières nait pas eu lieu spontanément, tant était peu considérable la portion manquante de la circonférence du gros intestin : des soins mal entendus , un renversement précoce de Tintestiu ont dû seuls s'y op** poser.

La portion d'intestin qui constituait l'invaginatioit n'était nullement altérée dans sa structure; mais à 3 pouces i/a de lanus contre nature, la fin deTintestin grêle présentait, dans l'étendue de 8 à lo pouces, une couleur noirâtre avec épaississement notable, une fétidité extrême , en un mot un état gangreneux sans diifloence par escarrificatton comme si le cautère actuel avait été appliqué sur l'intestin ; aux limites de lescarre » dana retendue de 5 à 6 pouces , la muqueuse intestinale était d'une rougeur intense. Il est bien remarquable que la gangrène n'ait pas porté sur la portion d'intestin iuvagî* née, sur celle par conséquent qui a dû être soumise aox tentatives de réduction, mais bien sur celle qui était placée au-dessus et à une certaine distance.

L'étranglement a-t-il été observé dans l'invagination de lanus contre nature? L^étranglement me paraît bien plus difficile à s'effectuer dans l'invagination de l'intestin à deux cylindres que dans Finvagination à trois cy* lindres, vu l'absence du collier de l'invagination , dans le premier cas. L'étranglement suppose un œdème préalable qui seul peut établir une disproportion entre le volume des parties déplacées et l'oriGce de l'anus contre nature. Deux laits, tM>mmnniquës à l'Académie royale de chinirgie par Puy , de Lyon, établissent la possibilité de Tétranglement dans le cas d'invagination des auus contre nature. Je citerai un de ces faits qui prouve combien est caduque

tpilM pratique citiiriirgicale qui n'esi pas fondée siir lafia* tamie pathologique (i).

Une fieumie ^ut uti anus contre natiire à lu suite d'une hernie inguinale gauche ëtrangtéQ ; par cet anus a'échappait Tintestin qui rentrait iacilement et dont le ma* l^tde facilitait lu réduction en le fomentant avec du vin chaudk Six mois après, cette portion d'iotesûn s échappa dans la longueur de 6 pouces et il survint des douleui*s violentes avec hoquets, vomissemeuts qui la forcèrent 4'eDtrer à rHùteUDieu de Lyon, Puy convoqua plusieurs de ses collègues. Qpel(|q'un propoia la résection. On s'y opposa : et un des principaqK motifs fut l'inutilité de cette |?éiieetiofi ; car» disait-on 9 après lablation de la portion d'inteilin déplacée, il s'échapperait une nouvelle portion d'ioiestin qu'on serait obligé de couper encore , et de aeetion en section on finirait par enlever tout le canal inl0S|inol. On s abstint donc, les accidents augmen« Ifrenl, U tumeur acqnit i pied i/;i de longMeur, et la malade succomba en soixante heures. L'ouverture fut faite le lendemain, Croirait-on qu on ne s'occupa nulle* ment de Tinvaginatiop, de la disposition des parties dans cette invagination? Seulement on constata que les intes- \m^ étaient livides et gonflés , 1 epjploon tendu , et que les vaî^s^ujiL sanguin^ contenaient upe grande quantité de sang uoir et coagulé.

Je termine cet article sur l'invagination dans Tanus «xmtre nature, en disant qn^elle ^st tpnjours constituée pur deux cylindres, qu'aucun fait ne prnnve que la memlirane muqueuse de Tintcstin se déplace toute seule , indépendamment des autres tuniques; qu'aucun fait ne prouve que cette invagination ait débuté par une invagination a trois cylindres , cest-à-dire qu'une portion d w-

(») |f«m. Jf Vdpadémie de cltirutyitt t. XV, p. 5o i Mémoire de Sabaiier.

QUATRIÈME (il^^SHB, DES Di^PMCEM. PAR IMVAOIlf ATIŒV. ftâ?

* leatÎD située à une certain^ distance de Taous se soit iiaroduite dan# la portion d^intestio qui avoisioe cet

B auu^ ; car dans cette hypothèse , il y aurait un moment

i^ où une rainure circulaire, plus ou moins profonde,

u existerait entre Tintestin déplacé et Fanneau ; que tous les

'i feits établissent, au contraire, que Tinvagination dans

f YiàmMf contre nature se produit par Tissue progressive de

rj£ Tiotestia» en commençant par la partie de cet iutestia

t^i qui avoisine Tanus artificiel. Mous allons voir que lanatOK

.tt mie pathologique de l'invagination du rectum à travers

iDi I anus est bien plus compliquée.

cji 2r aovsairici. lovigioalion du recloim

eu cas

^\ tum s'échappe par Tanus.

^^ Tandis que rinva(;inaiion à travers les anus artificiels

ne présente quune variété, Tinvagioation du rectum à travers Tanus nous présente trois variétés Lien distinctes ^t même quatre variétés si nous y comprenons Tinvagipation de la muqueuse rectale dont il a été déjà question. ^B v<Hci le tableau :

I® Invagination de la muqueuse ; 9^ Invagination de la partie la plus mférieure du rectum à travers Tan us î

3"* Invagination de la partie supérieure du rectum duus riuférieure \

4^ Précipitation à travers Tanus (Fune invagination de la continuité de Tintestiu. Ces deux dernières va* riétës peuvent être considérées comme des invaginations mixtes.

L'invagination du rectum se présente sous Taspect d'une tumeur cylindrique plus ou moins longue, plus ou

L'invagination du i^ctum, généralement connue sous le nom de chute du rectum ^ de renversement^ procidence^ vrolapius , est ce déplacement dans lequel l'intestin rec-

IliWJ

5A8 ANATOMIÈ PATHOLOGIQUK GÉNÉRALE.

moins volumineasé , rouge, villeuse^ dont Taxe est dirigé de haut en bas et d'avant en arrière, offrant à son extré* mité libre un orifice par lequel s'échappent les matières fécales.

L'observation clinique toute seule, ou , si vous laimes mieux, Tanatomie pathologique faite sur le vivant , cx>n- State que la base ou extrémité adhérente de la tumeur formée par l'intestin invagtné présente deux dispositions bien distinctes :

1* Tantôt il existe entré l'orifice anal et la tumeur formée par Tintestin invaginé une rigole circulaire plus ou moins profonde ;

2^ Tantôt il y a absence de rigole, continuité entre la tumeur et le pourtour de rorifice.

D'où vient cette différence? Voyons ce que l'anatomie pathologique va nous apprendre.

1® Lorsque la tumeur anale se manifeste sons Taspecl d'un clicmosis ou bourrelet circulaire peu considérable, avec plis radiés, elle est en général limitée à la membrane muqueuse. La laxité du tissu cellulaire sousmuqueux au voisinage de l'anus , laxité encore accrue par les efforts de défécation ou par la traction exercée sur cette muqueuse par les hémorrhoïdes , explique ce déplacement; et si la conjonctive épaissie, infiltrée « et dans son tissu propre et dans son tissu cellulaire sous ' muqueux , présente une si grande épaisseur , on comprendra aisément le volume considérable que le bourrelet muqueux anal peut ac(|uérir dans certains cas. Il ne faut pas d'ailleurs confondre le renversement de la muqueuse avec les végétations cutanées qui forment ([uelquefois une couronne si considérable autour de Panus, ni surtout considérer res végétations cutanées comme tme transfotnnation de la muqueuse renversée. La mu(|ueusc rectale ne se transforme pas plus en tissu cutané que la muqueuse de Tintestin gi êlc dans Tinvagi-

QUATBIÈME CLASSE. DIfiS DÉPLACEM. PAR INVAGINATION. 5A9

nation de l'anus contre nature, car le rectum n'est pas tapissé par Tépiclernoe ( i ).

U ne £aut pas confondre le bourrelet formé par la muqueuse renversée et comme dédoublée , que Ton compare ajuste titre au déplacement d'une doublure de manche d'habit qui déborde l'extrémité libre du drap ; il ne &ut pas, dis-je, confondre ce bourrelet muqueux avec le renversement de toute l'épaisseur de l'intestin; et pourtant cette erreur est bien souvent commise.

2^ Lorsque la tumeur se présente sous l'aspect d'un cylindre ayant de a à 3 centimètres de longueur, faisant suite, comme dans le cas de renversement de la muqueuse^ an pourtour de l'anus, et à plus forte raison lorsqu'elle présente une longueur de 6 à 9 centimètres, l'anatomie pathologique prouve qu'il y a toujours dans ce cas invagination à deux cylindres, et cependant la plupart des auteurs, même les plus modernes, admettent que la membrane muqueuse constitue seule ce renversement, et c'est avec surprise qu'on lit dans Boyer (a) que dans le renversement du rectum 9 ce n'est pas la totalité de l'intestin qui se renverse, mais bien la membrane muqueuse seulement, car le rectum, dit-il, est trop fortement uni aux parties voisines pour que son renversement complet puisse s'efr fisctoer. Il se fonde sur un feitdeLevret (3),cpi rapporte que sur le corps d'une femme , qui présentait à l'anus une tumeur livide, sanguinolente, fétide, de la grosseur du poing, il trouva le vagin et l'utérus dans leur situation naturelle, ce qui n aurait pas eu lieu , ajoute Boyer, si la totalité de l'intestin fût sortie par l'anus : ainsi une erreur auatomique a été invoquée pour établir une erreur patho-

(i) I/épidenne nW rependttnt pas limité à Inrifice de Faoïif, mais il se réfléchit sur l'ouverlure anale et te teroiine p^nque iminédiatement m formant un liseré très étroit , comme dentelé, (a) Article ChuU tt renvtnemtnt du rectum, (3) Oh$ervaUontmrl€$folypfh?Wêi '7^9 F- >^*

550 ANATOMIK lMTHOf.Oi;!QtIE GÉNÉRALE.

logique ; car Tanatomie normale non moins que TaDetn* mie morbide établissent que le rectum peut se déplacer sans le vagin chez la femme, comme il peut se déplacer istlns la vessie chez Tbomme. Bayer, et les auteurs (]ni Tout suivi, sont tombés dans une erreur, qui exisiùitda temps deMorgagni; on disait alors (i) , avec Juncker, que la fermeté des liens de Tintestin avec le vagin chet la femme, et avec la vessie et la portion prostatique de Turètre chez Thomme s^opposait au déplacement de cet intestin ; on rapportait à lappui une observation de Cowper relative à un homme qui, ayant supporté Tet- Cirpation dune tumeur gangrenée formée par une chute de Tanus, non seulement recouvra sa première salité, mais encore fut entièrement guéri de son infirmité. Gomme Juncker, Boyer inférait encore sa manière de Toirnonderanatomiepathologique,maisd*un(bitpratiquei du succès de Tablation de tumeurs anales par l'iastrument tranchant, on de leur destruction par le cautère actuel, de leur guérison spontanée par la gangrène, preQve bien manileste, dit Boyer, que ces tmm^urs étaient fbrîbéeè exclusivemeut par la membrane muqueuse.

A cela, je répondrai , avec Morgagni, que bien que U membrane muqueuse du redum pénétrée dé Sérosité, et soulevée par un tissu cellulaire infiltré, ptiiSsë acquérir un grand volume; cependant il est impossible, avec cetie théorie de Juncker, d'admettre le fait de Fabrice d'Aquâpendente, qui a vu une chute du rectum tellement consi*dérable (|u'eltc égalait la longueur d*un avant-bras, et tellement grosse qu'elle avait le volume des deux avant^bras réunis ensemble ; d'où Morgagni concluait, avec Scbather, que, « dans certains cas déterminés, la chute du fonde- » ment a lieu de la manière suivante : la partie basse du » rectum étant immobile à cause de son mvon avec les parues

(i) Mor(*agni, ÊfntL vilni., p. t&ftiit.

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLACEM. PAR INVAGIltATION. SSt

w vôfsfnes^ la partie de cet intestin qui est au-dessus d^ellè «tombe dans sou intérieur avec les excréments, et edt » renversée au-deliors. » Il suffit, ajottte Morgagni, que le repli përitonéal qui renfenne le rectum soit relâché M permette k cet intestin de tomber.

C'était à priori que Moi'yagnl réfutait !a théorie dé Juncker et lui substituait une autre théorie. Plus heureut que Morgagni, je puis citer plusieurs faits qui établissenl d*une manière positive ce point de d«)rtrine. Or, Morgagni se plfignait amèrement de n'avoir trouvé dans lé Sepntchrcfum anatonikûm de Th. Bonet aucune observatioit concluante sur la chtite du rectum : ne pouvons-nous pas nous plaindre aussi de n'avoir aucune bonne tnonographié sur ce sujet ?

Voici le résumé d'un cas d'invagiu:itton du rectum que j'ai fait représenter planche 6, XXP livraison : tmè coupe verticale médiane antérn-postérirure du bassin et des parties molles m*a permis en outre de mettre él> lumière les rapportîi exacts du recium drplacé.

I! résulte de l'ciude de ces rapports : i^quë la mahidiè connue sous les noms de cbutt*, de prolapsus du rec^ tum, dont la surface muqueuse se continue sans rigole ou rainure circulaire avec la penn du périnée et du pouriotir de Tatius n'est pns tntijours constituée par un simple renversement de la membrane muqueuse; que, lorstpie le dcplaremrnt du rectum a une certaine longueur , il eét constitué par une invagination à deux cylindres (i) ; 5* que le cylindre învagînaut et le cylindre învaginé sont en rapport dans la moitié anté** Heure de leur circonférence par l'intermédiaire du \\h>

atmbraiM nnqn^ose du veftvcr«ciiici»l de loiiltf t'épauitrur du rtctwa^ «a

ce que dans le premier 05 il est impossible de faire pcnclier on iljflet entre Tanus et la lumeiir, Ittndii que dans le >ec«.>nd le siylet s^eiifunce tts^ex «Vint en lonçeatit là paroi de fintesiin.

s 52 ANATQMIE PATHOLOGIQUE GÉNËllALE.

ioin^,etdans leur moitié postérieure par l'ioiermédiairedu tissu sidipeux; 3* que si on incisait la tumeur eu avant, mémedanslelieu lepIusdécIive,oii pénétrerait immédiate^ ooent dans la cavité du péritoine ; 4** que le déplacement da rectum a lieu sans déplacement du vagin chez la femme, el j'ajoute sans déplacement de la vessie chez Thomme, fûiisi qu'il résulte de plusieurs faits que j ai observés, et plus particulièrement de celui représenté fig. i de la planche indiquée. J'appellerai 1 attention sur les deux culs du sac péritonéaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, que présente toute invagination à deux cylindres du rec> tum ; le cul-de-sac antérieur est beaucoup plus profond, descend par conséquent beaucoup plus bas que le cul-desac postérieur, qui est situé entre l'intestin rectum et lecoccix, bien au-dessus du niveau de l'anuSytandis que le culde-sac antérieur descend jusqu'à la partie inférieure de la tumeur, jusqu'au fond du pli de l'invagination. Je ne sais ai des apses de l'intestin grêle ont été quelquefois reçues dans la poche formée par l'intestin renversé. S'il en était ainsi , ce serait dans le cul-de-sac antérieur qu'aurait lieu le déplacement.

Deux faits particuliers rempliront les lacunes qui pourraient se trouver dans la description précédente. . Je présentai à ma leçon du 6 mai 1 8a8 le bassin d'une femme morte à la Salpétrière avec un renversement du rectum qui avait deux pouces de longueur et sans rainure circulaire. La tumeur était extrêmement rouge; sa surface était parcourue par des.plis ou rides circulaires analogues aux valvules conniventes, lesquels étaient formés anx dépens de la muqueuse seulement. Cette membrane , plus épaisse que de coutume, n'adhérait aux tuniques subjacentea qu à l'aide d'un tissu cellulaire très làdie; la tumeur était constituée par toutes les membranes de Tîntestin : le péritoine lui-même participait à ce renversement, en sorte que si on avait voidu hûfe l'excision de la ttuneur, on aurait

QUATRIÈME CLASSE. DBS DBPLACEM. PAR INVAGIMATION. $51

ouvert lorgemeiu en avaui U cavité du péritoine. J'ai ooié chez ce sujet que le renversement commençait au»des80tt8 des a<Ihérence8 intimes qui unissent la partie inférieure du vagin à la partie correspondante du rectum. Le sphinc* ter était atrophié ; «es fibres étaient pàlës et avaient subi la transformation graissease. Elles se cantinaaient , sana ligne de démarcation . avec les fibres circulaires de Im» testin , dont les inférieures étaient également atrophiées^ Les fibres longitudinales de cet intestin étaient plus déve* loppées peut-écre que de coutume.

L observation suivante, que j'ai recueillie en octobre 18)3, et publiée dans la XXI* livraison, à loccasion de la planche 6 , niérite d être rapprochée du fait précèdent.

Un homme, figé de soixante ans, entre à THètel-Dieu en octobre i8a3, pour une chute du rectum dont il voulait, disait^il, être guéri à tout prix. La tumeur avait le volume du poing ; elle était d'un rouge foncé, indolente. Au dire du malade, elle sortait habituellement pendant les efforts de défécation, mais rentrait immédiatement après. Elle n était pas rentrée depuis la veille, et le malade avait inutilement lente de la réduire. A laide d'efforts de réduction, à moi avis trop considérables et sur tout trop longtemps continués, OD parvint à réduire la tumeur, et ou se proposait de faire^ après quelques jours de repos , Texcision de la peau du pourtour de lanu». Le lendeiimin la face s'altère ; vomissements , ho€]uets ; le pouls devient petit , inégal , intermittent. Le lôalade ne se plaint d aucune douleur et n'a jiullement conscience de son état* Il succomlie le cinquième jour.

. Je constatai que la tumeur était formée par Tintestin rectum renversé sur lui-même. Une espèce de cul-de-sac demiH'irculaire , profend , existait entre la vessie, qui était restée en place , et le rectum. I^ doigt , introduit daas ce cul-de-sac , pouvait être enfoncé jusqu'à la partie infiS-

Jt5& ANATOBflE PATHOf.0GtQCK GKNÉAALE.

rieare de la tumear ; et certes ii ne répugne nullement d'admettre qu'une masse intestinale ait pu s'engager dans celte vaste poche à parois contiguës qui constitue le cul* de-sac antérîeui* de Tinvagination. Lorsqu'on réduisait le rectum , oti voyait que l'anus était énormément dilaté et p6nvait admettre le poing : ses dimensions étaient ed quelque sorte déterminées par celles du détroit inférieur. Le sphincter atrophié était à Tétat de vestige et constitué par qfieiqueâ fibres pâles , ft peine distinctes du tissu adipeux environnant. L'intestin rectum était sain ainsi que ie përitoihe.

Cotaime cause de mort , nmis avotts trouve dans le foie une n^ultitude innombrable dé foyers puruiehts , les uns superficiels , les autres profonds. Ces foyers étaient irréguliël^s , inégaux en volume , etitourés il'un tissa brun ardoisé , d*une (Vagiiité reraat*quable. Le pus était blanc , Tiisqueux, et ne s'écoulait pas des Ibyers ouverts ; cejjendant quelques uns de ces foyei*s étaient remplis par une sérosité lactescente. D'autres foyers étaient en quelque sorte à Téta t naissant, et présentaient des points blancs séparés les uns des autres par un lissii brun ardoisé. Quelques uns, phis avancés, offraient â leur centre un petit foyer purulent autourduquel était une couche épaisse brune ardoisée , |>oncttiée dé bianc , ce qui donnait au tissu du foie laspect d'un granit à dent grains : rate vo* lumineuse , (V^agilë , d'un rouge lie de vin extrêmement foncé : follicules isolés et agitiinéd de Tintestin gréie très développés. Les abcès du foie, drmt la foriiiatton me paraissait si difficile k expliquer au moment où j'ai ob* serve ce fait ( car alors j'ignorais que les abcès viscéraux multip!cs devaient être rapportés à une phlébite suppurée eonsécutivf! à une autre phlébite stipptifée), dtrivent être évidemment rappoiiéd h une phlëbile des veines hémorrhoïdales , et cette phlébite a dû être la con^éqn«tio« dfe^ efforts ifUtoodérés de r^uctiott ! malheui^ase-

QUATRIÈME CLA88B. DES d6PLACBM. PAR INVAGINATION. S5S

meot les veines bëtnorrhoïciaies n ont pas été examinées*

Driis les deux cas précédents , qui ont pour sujet des m\-aginations anciennes non contenues , il y avait donc atrophie du sphincter , et , par conséquent, paralysie dé ce muscle ; il y avait en même temps atrophie des fibres circulaires de Tintestin. Les anciens , qui («lisaient jouer àcette paralysie le rôle principal dans la chute du rectum j étaient donc dans le vrai ; seulement ils prenaient lefFei pour la cause ; mais cet effet devient cause» ou, du moins^ s'ajoute à la cause ; car le sphincter constituant la seule digue au déplacement , son atrophie s'oppose au maintietf des parties réduites : d où la nécessité de réduire le plus promptement possible les parties déplacées et de leA maintenii réduites.

Dans une première période , le sphincter anal peut devenir pour rioiestin invaginé une cause d'étrangle«> ment , et voici ce qui se passe : les parties déplacées étreintes par le sphincter encore vigoureux, deviennent œdémateuses : puis s'enflamment , puis tombent en gat^M gr^n(', soit parti<^llement, sdit par escarres , soit en mftsse: et la mort pourrait être la conséquence de Tétrangle^ inent, ou des efforts immodérés de réduction.

Dans une deuxième période de Tinvagiilation non contenue , la contl*actitit^ du sphincter est bientôt vaincue et l'atrophie commence.

Mécanisme de rinvaginaifôn du rectum h deux cylindres ou sans rainure circulaire, CSe mécanisme est exactement le même que celui de l'invagination dans lanus contre nature, f^ déplacement commence par la partie la plue inférieure du iTCtum , c est-^-dire par la partie In pins voisine de l'anus , souvent par la membrane muf|ueuse toote seiil* , qui enti*a!ne bientôt toute Tépaisseup de Tintestin ; p(i(s , si les caUses dé déplaeement continuent , la zone infirieaffe attire ta ^ant <fA\ est au ^dessus , et stie^ cessivemcnt: il y tk tlonc celte différence entre la première

556 AflATOMIB FATROLOGlQUB ^NéRALB.

péiiode de Tinvagination à deux cylindres el la première période de TinvaginatioD à trois cylindres ; que , dans celle-ci, rinvaginadon débute par le cylindre interne , tandis que , dans rinvaginatîon à deux cylindres , c'est la portion invaginante qui précède dans son déplacement la portion invagiuée « au moins dans le principe ; car une fois l'invagination commencée , l'accroissement ultérieur peut se faire par le déplacement primitif du cylindre invaginé.

Le bourrelet anal qui m'a été adressé par Boyer , et que j*ai fait représenter , donne une idée parfeitement exacte de la premièi^ période de ce déplacement à deux cylindres. Ce fait prouve combien facilement on pourrait prendre pour des dégénérations cancéreuses les altérations inévitables que subit Tintestin rectum déplacé. Je ne nie pas la possibilité de la dégénération dans ce cas ; mais ce que je sais positivement » c est qu on a plusieurs fois considéré comme cancéreuses et excisé comme telles, 4ant6t la membrane muqueuse, tantôt lestrémité iafé* rieure de Tintestin rectum invaginé, bien que ni la membrane muqueuse ni Tintestin ne présentassent ce caractère.

Mécanisme de l'invagination du rectum atfee rainure drcu" laùre. Cette espèce d*in vagination est une invagination mixte qui appartient, dans la première période, aux invaginations à trois cylindres ; dans la seconde, aux invaginations à trois cylindres dans la partie supérieure, et aux invaginations à deux cylindres dans la partie inférieure. Dans une troisième période, elle peut se convertir en une invagination de la seconde espèce ou invagination à deux cylindres. Je m'explique : Nous avons vu que le déplacement , dans Tinvaginaiion sans rainure circulaire du rectum, commençait par la partie la plusinférieure de lintestin, à sa jonction avec la peau de Tanus , et que imvagination s accroissait par une sorted attraction. Dans Tinvagination

QUATRIÈMB GLA8SB. DES DÉPLACRM* PAR INTAGINATIOII. 6&t

avec rainure circulaire > c est la partie supérieure de rintestin rectum qui s'invagine dans Irafiérieare imniobile. Le mécanisme de cette invagination est donc identiquement le même que celui de t'inyagination à trois cylindres. Il y a en effet , dans une première période, trois cylindres; le cylindre périphérique, c'est la portion infiérieure du rectum; le cylindre central, cest la partie la plus élevée de cet intestin ; le cylindre moyen , c'est la partie intermédiaire. Mais une fois le sphincter franchi, Tinvagination devient minte. La partie de Tinvagination, qui est en de* hors de Tanus, est une invagination à denx cylindres, et la partie, qui est au-dessus, est nne invagination à trois cylindres. La profondeur de la rainure circulaire, qui se'* pare Tanus du boudin de Imvagination, va toujours en diminuant à mesure que ce boudin , c est-à-dire, la portion de Tinvagination qui sort de 1 anus, augmente, et si le déplacement au dehors fSciit toujours des progrès, sans que Tinvagination augmente par le dedans, Tinvagination de la troisième espèce peut se convertir tout entière en une invagination de la seconde , et, dans ce cas, lexplication de Morgagni se trouve justifiée.

Dans la période où Tinvagination est mixte , l'étranglement peot avoir lieu dans deux points : i* au collier, ao au sphincter*

Mécanisme de la frécipiuuion à travers tonus d*tme mua^ yination de la continuité de t intestin. Dans cette espèce, presque toujours confondue en clinique avec Tespèce précédente, Tinvaginatimi a sa source non pas dans un des points de la longueur de Tintestin rectum , mais dans une partie beaucoup pins élevée du canal alimentaire, soit dans le gros intestin lui-même , soit dans Tintestin grêle. Cest une invagination delà continuité de Tintestin, dont le boudin, étant descendu jusque dans Tintestin rectum, finit par s'échapper par Tanus. La réduction de lu tumeur qui a franchi lanus est fticile ; mais ce n'est pas là une

S(9 âtlATOIflS VATflOLMIQUB «ÉMiBALE.

.véritable réduclioa, œ n'est qu'un déplaoement. Aussi les preniiers efibr la de défécation onl-ils presque toujours pour qonséqueuce la reproduction de la tumeur eïiérieure.

Plusieurs hxts de ce genre existent dans les annales de la science.

Haller(i) cite Teiemple dune femme dont le colon in» wgioé dans le rectum pendait bors de Fcinus de la longueur d'un pied ; on pouvait faire rénti'er la turaenr qui ressortait aussitôt. La malade mourut. Dans 1 observation de Robin, citée par Hévin et par Sabatier (a), on crut à une chute du rectum. Réduction. Mort. A louvertare, on trouva que la partie invaginée réduite était à six ponces de l'anus et qu on avait affiaire à une invagination du cm* num et de la plus grande partie du colon dans la partie inférieure de TS iliaque et dans le rectum : il fut imposai* bl^ d opérer la réduction , à raison des fortes adhérences que Tintestin iuvaginé avait contractées au niveau do repli. Qn distingue cette espèce d'invagination, presque ton» jours mortelle, de la précédente par labsenee de cul*de« laCQU de fond, le doigt ne rencontrant pas dobstade à son introduction.

Leblanc, dans une note ajoutée à TËssai de Hoin sur les hernies (3) , parle d'un enfant qui , à la suite d'un coup de pied de cheval et de douleurs abdominales extrêmement vives 9 sentit s échapper {lar lanus une tumeur qui acquit d^ six à sept pouces de longueur. On crut à un renverseipent do rectum, Cette tumeur pouvait être facilement ré» duite, mais elle ressortait peu après. L enfant étant moi^ au bout de quinze jours,. on trouva une invagination constituée par la fin de Tibon et son mésemève dans le cns- Gum, le colon ascendant et lare du colon <ftti avait entininë

(i) Opusc. fMthoi, o6i, 33, p. 3 10.

(i) Mémoires sur les anus contre nature ^ Acadi'tnie royale de chî^ itii^e.

(3) M)Nii>c, PvMs de ehinsryiej Parifi, 1775 i^t H.

QUATEltMB CLA88E. QEa HÉFLACBM . PAA IMVAOlliATIOM. (59

Tépiploon, le tout reçu ilan^ la partie inférieure du gros ioteslÎD et s'écliappaul en partie par 1 anus.

C'était encore un caa d'invagination de la fin de 1 mtes* tip grêle dans le cœcum et le colon, înYaginés eux-métnea dens le rectum et s'échnppant par ] anus, que celui corn* inimiqUG k TAcadéinie royale de chirurgie par Puy, cbi* rurgien en chef de THôtei-Dieu de Lyon. Un individu» âgé de quarante ans , éprouva tous les accidents de letrauglement à loccasion d'une chute du rectum de six pouces de longueur. Quelques topiques relâchants et calmants favorisèrent la réduction ; le malade se rétablit en peu de jours. Deux mois après, les accidents reparaissent, il rentre à rilètel-Dieu : Tintcstin sorti de 1 anus avait un pied de long » il se putréfia. Le malade mourut eu soixante heures. A louverture, on vit que la totalité du colon, replié sur lui* même, 8*était iuvaginée dans le rectum où elle avait ei)t>'Alné Tiléon. C'était la partie inférieure de ee volvulua qui s'était échappée par l'anus.

Il n'est |)as douteux que le fait suivant n'appartienne i la même catégorie, bien que l'autopsie n'ait pu être faite. Une femme, âgée de soixante-dix ans, valétudinaire, affectée depuis longues années d'un renversement du reclUH) facde à réduire, fit une chute sur le fondement dans Iw derniers jours de janvier 1809. LUi homme de lart, uppejc, trouva la inalade sans connaissance avec une tumeur do quatre à cin(| piedsqui sortait par l'anus. On pra* tiqua la réduction qui dura pnc d^ini henre, et ou chercha k prévenir la sortie des intestins par un bandage contentif. Deux heures après la réduction, des efforts de vomissements firent sortir brusqu^uent toute lu masse intestinale. Un nouveau taxis est pratiqué; mais la réduction fut extrêmement laborieuse et ne se fit qu après une heure et demie de tentatives infructueuses. Cette réduction fut douloureuse, avec cette particularité que lu douleur se faisait bien plus sentir dons Tabdomen que dans les parties dé-

S60 AWAtOMIE PATHOLOGIQUE C^HéRAtR.

placées. Le lendemain, les intestins ne s'étaient pas échappés; mais labdomen était dur, tendu, douloureux, le pouls petit, presque effacé. Le troisième jour, à la suite d'un léger effisrt, toute la masse intestinale, si IdMNriea sèment réduite, soitit, mais noire et répandant une odeur fétide. Quelques heures après, la malade expira. Les parents ne permirent pas d'en faire l'ouverture.

Caractères étiologU/ues de Finvaginathn du rectum (i ). Le déplacement du rectum est toujours la conséquence defforts répétés soit de défécation , soit de mixtion. On peut dire que la contraction des fibres longitudinales et circulaires<lu rectum tendà cbasser la membranemuqueuse peu adhérente, qui tapisse sa 2one inférieure en même temps que les matières fécales ; il est même des individus chez lesquels ce déplacement de la muqueuse a lieu constamment comme il arrive au cheval, chez lequel cette membrane s'échappe normalement en couronne radiée et reste au dehors pendant tout le temps de la défécation ; aussi l'invagination de la muqueuse , le chémosis anal , me paraît^it être le premier de(;ré de l'invagination la plus ordinaire de l'intestin, de l'invagination sans rainure. Une dysenterie chronique , une diarrhée rebelle avec épreintes , la présence d'hémorrhoïdes, une constipation opiniâtre, rhabitude de faire des efforts violents et prolongés de défécation , telles sont les causes ordinaires de l'invagination ; et c'est pour cela qu'on l'observe plus souvent chez les enfants et chez les vieillards qu'aux époques intermédiaires de la vie. Les calculs vésicaux, qui sont la source d'efforts si considérables, et quelquefois incessants, de mixtion et de défécation, sont souvent accompagnés de ce renversement. Jamais cette inva^jination ne peut se produire subitement. Avant la belle découverte de la litho-

(i) Ces coDsidcralioBs ne peuvent pM i*appliqoer à la (juatrièmc «onsespèce <|tti n appartient (}u'accidentellement an reoTeraemeni du rtcittui.

tritie , j ai vu plusieurs fois des enfents , et même des adultes , placés sur la table , dans l'attitude obligée pour lopération, le cathéter étant en place, expulser avec les matières fécales une invagination du rectum plus ou moins considérable. On a pu croire quelquefois que cette invagination s^était produite instantanément : c'est une erreur, elle existait antérieurement.

La paralysie du sphincter est un effet de Tinvagination, et jamais la cause; mais cet effet , qui suppose une longue habitude de séjour au dehors de Tintestin invaginé , devient un grand obstacle à la guérison.

Caractères symptomatologiques. — Première période. Daus la première période , ou période de réductibiUté ^ Fintestin déplacé, que le déplacement soit limité à la muqueuse ou qu'il occupe toute 1 épaisseur de l'intestin, rentre immédiatement ou peu de temps après la défécation ; cette réduction peut être spontanée; elle peut être le résultat d'une pression , que les malades savent diriger avec une liabilelé bien supérieure à celle des hommes de l'art. Dans cette période , l'intestin une fois réduit , et maintenu par la résistance du sphincter, qui a conservé en grande partie sa contractilité et pur conséquent sa faculté de rétention ; les malades ne peuvent faire sortir l'intestin qu en se mettant sur le bassin , et qu'en faisant des efforts plus ou moins considérables de défécation. Il est des in* divîdus chez lesquels la réduction ne peut se faire qu'au bout de plusieurs heures de pression légère et de position horizontale; chez un de mes malades qui s'était assujetti à n'aller à la selle que tous les soirs avant de se coucher, l'intestin sorti le soir ne rentrait que le lendemain matin.

Dans cette première période, l'invagination est sujette

à letranglement par le sphincter ; cet étranglement est

précédé ou accompagné d*im œdème assez considérable.

I>ans cette position , si des tentatives modérées de rédue-

5tt ANATOMil PATHOLOOfQUB GÉNÉRàLK.

tion sont insuffisantes, il ne Saut pas s'en effrayer, Fétraoglement par un muscle étant bien moins à redouter que Tétranglement par un anneau fibreux ; car la contraction d'un muscle ne saurait être permanente , et un musde non contracté est éminemment dilatable* Rarement la totalité de la tumeur tombe-t-elle en gangrène ; tout se réduit à des escarres, après la chute desquelles il s'établit un ti*avail de cicatrisation qui amène la réduction spontanée de Fintestin invaginé.

Deuxième période, — Période JPùrréducîibiUté. Des degrés insensibles conduisent de la période de réductibilité à la période d'irréductibilité : ainsi, jai vu des malades qui ne pouvaient pas faire une longue course, d autres qui ne pouvaient se tenir debout ou marcher quelques minutes sans voir sortir la tumeur qui ne se maintenait constamment réduite que dans la position horisEontale. De cet état à Tirréductibilité il n'y a qu'un pas. Alors les malades sont affectés d'une véritable infirmité, bien plus graniie que celle de l'invagination du vagin ou chute de l'utérus; car la muqueuse du rectum reste toujours mu* queuse, aussi rouge, aussi villeuse, aussi saignante , aussi susceptible d'inflammation après plusieurs années de se* jour à l'extérieur , qu'au moment de sa sortie. De là une irritation permanente , la tuméfaction œdémateuse des parties déplacées , des hémorrhagies , des inflammations , des escarres , des sécrétions fétides ; de là enfin une alté* ration de tissu telle qu'on a pu croire à la dégénérescence cancéreuse alors qu'il n'y avait qu'une inflammation chronique. Du reste , le déplacement peut aller sans cesse en augmentant, le sphincter n'opposant plus aucun obstacle. Il est même des cas où l'augmentation en circonfé* rence de l'intestin déplacé était si considérable qu'on a été fondé à croira que l'intestin renversé avait pu recevoir quelques anses intestinales. Je ne sache pas cependant que î'anatomie pathologique ait confiimé cette assertioa.

QUATBlfeME GLA8SR. DES DÉPLACFM. PAR INVAGINATION. 5ft8

Une défécation involontaire, Tissue involontaire des gaz intestinaux , le marasme , la chlorose par anémie , un dégoût profond de la vie, et quelquefois la mort, sont les conséquences de cette déplorable infirmité. On a vu un enfant mourir d'hémorrhagie.

Caractères thérapeuiitfues. Réduire et maintenir réduit l'intestin déplacé, telle est la double indication com* mnne à Tinvagination et à tous les modes de déplace « ment.

La réduction , facile dans la première période , devient difficile dans la deuxième; elle peut être dangereuse si elle est effectuée avec violence ( voyez lobsei^vation de la page 553) ; et d ailleurs elle ne peut être que temporaire, Imtestin s'écfaappant aussitôt que les efforts de contention ont cessé : le sphinter anal dilaté , atrophié , n^opposant aucune résistance, le rectum a perdu son droit de domicile (i).

Il est donc de la plus haute importance de traiter cette maladie dès sa première période , dès les premiers temps de sa première période. Prévenir les efforts de défécation par l'administration d un verre ou deux d*eau magnésienne ou de tout autre purgatif léger, par des lavements frais , s'ils sont bien supportés ; reudre Tacte de la défécation aussi exempt d*efforts que possible en invitant le malade h ne rester sur la- chaise percée que le temps nécessaire pour expulser les premières matières qui se présentent et à se retirer immédiatement; réduire l'intestin aussitôt après la défécation et surtout rendre à la muqueuse ou à la partie inférieure de Tintestin sa tonicité par Tintroduction dans 1 anus d une git>sse bougie en cire qui, par la compression qu'elle exerce, diminue Tépaisseur des parois intestinales, fait cesser Toedème

(i) Non» verrons It Tarticte ttemiei et qQ*îl hnt entendre par droit J^ tloaiirile.

et redonne en quelque sorte aux parties déplacées leur droit de domicile.

C est par ces moyens fort simples et par des suppositoires au beurre de cacao , dans lesquels j'avais incorporé Talun , que je suis parvenu à guérir plusieurs malades dont Fiofirmité avait résisté à d'autres traitements. De temps en temps je faisais revenir à la bougie qu on ne laissait en place qu'une demi-heure , une heure, suivant la susceptibilité du malade.

Si l'invagination est à la période d'irréductibilité permanente, j ai lieu de croire qu avec un peu de patience on parviendra à la réduire. Ayant eu occasion de voir à la Salpétrière plusieurs vieilles femmes de la section dite des Gâteuses , dont l'incontinence des matières tenait à une invagination du rectum , je suis parvenu à obtenir la réduction par la position horizontale , par l'application sur la tumeur de la poudre de colophane ou d'alun, lesquelles déterminent souvent une corrugation et un retrait immédiats. Une compression méthodique produirait le même résultat; pourquoi vouloir obtenir en un instant une réduction qui ne peut s'obtenir que graduellement? Pourquoi n'imiterions-nous pas les procédés longs et persévérants que l'on met en usage pour la réduction des hernies anciennes dites irréductibles ?

La réduction une fois opérée , il convient de maintenir l'intestin réduit à l'aide d'un bandage, et je considère comme aussi efficace, pour le déplacement du rectum , que le brayer pour les hernies, le bandage dit américain , qui consiste dans une ceinture élastique de laquelle part une tige également élastique supportant une pelotte oblongue de caoutchouc qui vient appuyer sur l'anus. L'écueil du traitement est dans le mécanisme de la défécation qui fait perdre en un instant le fruit de vingtquatre heures de contention ; mais je suis convaincu qu'avec de la persévérance le succès dépassera les espé*

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLACEM. 1>AH IN VAOl (NATION. 56 j

rances , et {[iie ce traitement palliatif pourra à la longue devenir curatif. Il n'est pas douteux que, par une contention permanente interrompue seulement une fois le jour pour lacté de la défécation, le sphincter ne reprenne peu à peu son ressort et sa faculté contractile.

Quant au traitement curatif, je crois qu'il serait difficile d'imaginer une méthode , un procédé qni n'ait pas éfé tenté. L excision , la cautérisation n'ont été appliquées à l'invagination du rectum que parce qu'on était persuadé que cette invagination était constituée par la muqueuse toute seule; mais j'ai établi d'une part qu'un chémosisanal lui-même était quelquefois formé par toute l'épaisseur de Tintestin ; d une autre part , que cette extirpation a pu être faite sans accidents. Car Tinvagination du rectum ne contient dans son épaisseur un cul-de-sac péritonéal que lorsqu'elle a atteint un certain volume : mais, aussitôt que le cul-de-sac péritonéal existe dans l'épaisseur de l'invagination, l'excision ou la cautérisation pourrait entraîner la mort; car elles pénétreraient nécessairement dans la cavité péritonéale; l'excision ou la cautérisation de l'intestin déplacé a été pratiquée dans le cas d'invagination du rectum, lorsqu'on a eu des craintes sur l'altération de l'intestin qu'on a cru dégénéré ou sur le point de dégéhéi*er en cancer. Je ne nie pas la possibilité de cette dégénération du rectum dans l'invagination; mais ce qu'il y a de positif, c'est que dans un certain nombre de cas on a considéré comme cancéreuses des portions d'intestin qui étaient seulement hypertrophiées, enflammées, escarriSées, et qui rendaient par toute leur surfoce un ichor putride. J^a constriciion k l'aide d'tm fil de la tumeur anale à la manière d'im polype doit être rangée dans la même catégorie que l'excision et la cautérisation; la ligature exposerait peut-être plus à la phlébite supputée que les autres méthodes d*ablation.

LVxcision et la cautérisation ont été appliquées d une

566 ANATOMlfi PATHOLOGIQUE GÉMÊftAte.

tout autre manière, comme cure radicale. La cautérisation par le fer rouge a été conseillée et pratiquée en raies de feu disposées en rayonnant : ce n'est pas un mauvais moyen ; il remplit le même but que Tescarrification spontanée, qui a si souvent amené la cure radicale par la perte de substance des parties déplacées, et parla corrugation, la rétraction qui en est la suite.

G est dans le même but qu on a proposé de pratiquer lexcision de lambeaux plus ou moins considérables de la muqueuse du rectum. J'ignore si des succès ont été obtenus par ce procédé qui est d'ailleurs rationnel.

Une autre méthode a été déduite du râle que joue la perte de la contractilité du sphincter et Fénorme dilatation de Fanus dans l'invagination irréductible; elle a pour but de rétrécir Torifice anal ; plusieurs procédés ont été successivement conseillés :

1^ L'excision des plis cutanés rayonnants de lanus. Chacun de ces plis est un triangle; la perte de substance a pour conséquence le rapprochement des lèvres de ces petites plaies , la formation d'un tissu cicatriciel extrêmement rétractile, et finalement la coarctation de l'anus. C'est le procédé de Dupuytren.

2^ Lsi périnéo-raphiet appliquée au[traitement du prolapsus du rectum. Un procédé appartient à M. Roux (i), qui enlève deux lambeaux de chaque côte , et réunit par la suture enchevillée; un autre procédé appartient à M. Robert (a) , qui n'emporte qu'un lambeau disposé en Vy embrassant une portion du sphincter anal, et qui réunit également par la suture enchevillée.

N'oublions pas que la nature tend au retour à l'ordre, lorsque l'art a pu la placer dans des conditions convenables, etque si une contention longtemps continuée peut

(i) Thèse de M. Prëmy. i843.

(a) Mémoiret et tj4emdémiê roymh efe médecine,Pnn$^ 1843, i. X,

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLAQBM. PAR INVAGINATION. 561

amener le resserrement d*un anneau fibreux dans les hernies, à plus forte raison produtra-t-elle le resserrement du spîncter anal auquel lexercioe ne tarde pas à rendre toute sa eontractilité.

Je passe à Tintagination à deux cylindres des voles géûîto*urinaires.

Si aous-tarte» limslaittow dei orsnm «énlto-arliMiNi* A. Idraghiilioii ds ngin.

Les déplacements connus sous le nom d abaissement^ de descente ou delapsus , de précifiitation , de chute ou prolapsus de lutérus , ne sont autre chose que des invagù fuuionê du i;ajfm(qu on me permette lepléonasme), dont le déplacement de lutérus est la conséqueBce nécessaire. Leur fréquence s'explique par la situation, la structure, le mode de fixité et les usages de ces organes.

La distinction établie entre la descente , chute ou renversement du vagin, et la descente de matrice , distinction consacrée par TAcadémie royale de chirurgie ( i ) et par Boyer (s), est essentiellement défectueuse. Le parallèle des symptômes rapportés à la descente du vagin et de ceux rapportés à la descente de lutérus , les efforts inutiles qui ont été faits pour difiérencier ces deux lésions par des signes caractéristiques , établissent l'identité la plus absolue.

C'est évidemment à ^rion et par induction que Sabatier

et surtout Boyer ont établi , comme parfaitement acquis à la science , ce point de doctrine , que le déplacement du

(i) Voyci le Mémoire de Sabalicr sur les Déplacements de la matrice et du vagin, — (Mém. de VAcad, roy, de chirur., I. VIII, p. 43o.)

{») Boyer traite clans deux articles sépar** do la chute du vagin , à J'articlc des maladies du vagin (Traité des maladies chirunjicales ,t.X, p. 445)» et de la dcsccnlc de matrice à rarlitle de» maladies de la matrice^

556 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

vagin anqael on a donné le nom de relaxation , descente^ chute ou renversement du vagin^ n était nullement le résultat du renversement de toutes les tuniques du vagin , comme on lavait cru pendant longtemps, mais bien le résultat du relâchement de la membrane muqueuse du vagin qui s'engorge^ s épaissit^ glisse en quelque sorte sur U tissu cellulaire qui l'unit à la tunique externe et forme un bourrelet qui descend plus ou moins bas , selon les degrés de la maladie^ qui a la plus parfaite ressemblance avec le relâchement et la chute de la membrane interne du rectum. Le renversement du vagin, continue Boyer, est quelquefois borné à un point de la circonférence de ce conduit; mais le plus ordinairement il se fait dans toute cette circonférence.

Or, que nous démontre Panatomie normale? Que telle est ladhérence intime de la muqueuse vaginale à la tunique suhjacente que la dissection la plus habile ne saurait les séparer , et qu'il n'y a aucune espèce d'analogie sous ce rapport entre la muqueuse rectale et la muqueuse vaginale.

Que nous démontre lanatomie pathologique? Que dans tous les déplacements du vagin , la membrane muqueuse et la membrane propre de cet organe sont solidaires; que jamais aucun observateur n'a rencontré de renversement de la muqueuse vaginale toute seule; que ce renversement est impossible (i).

Lorsqu'une erreur est professée par d'aussi bons esprits et des esprits aussi positifs, il existe nécessairement quelque base à cette erreur. Or, pour le sujet qui nous

(i) Ce qu'il y a ilc remar(|iiable , c*cst que les anciens n'admcUaieot qu*une seule e.^pècn de renversement du vagin, el que c'est par une fausse induction qu'on a np|)liquc à la muqueuse vaginale les observations qu'on avait faites sur la muqueuse rectale ; et notez bien qu'une erreur de ce genre nVst pas purement spéculative, que les conséquences pratiques sont imm<^diates : cela est si vrai, que le bon sens pratique de Sabalier lui a fait rejeter dans Tapplication la distinction qu'il avait étJihlie, et qu'à propos de l'extirpation de l.i tunique interne du vagin renversée.

QUATRIÈME CLASSE. DES DÉPLACEM. PAR INVAGINATION. 569

occupe , Terreur vient évidemment de ce que I aoatomie pathologique de ces déplacements n avait pas été faite; qu'on s'était contenté des signes physiques fournis par l'observation clinique : une fSsiusse analogie avait fait le reste.

Que nous démontre en effet lobservation clinique? Elle nous démontre que l'invagination du vagin se fait suivant deux modes bien distincts qui correspondent parfaitement aux deux modes d'invagination du rectum, savoir Tinvagination sans rainure circulaire et Tinvagination avec rainure circulaire : dans le premier mode, Tinvagination sanfi rainure commence par la partie inférieure du vagin, en sorte que la partie supérieure du vagin, et par conséquent lutérus , sont attirés en bas : le déplacement se fait de bas en haut par une sorte d attraction, et dans ce cas il n y a pas de rainure circulaire entre la vulve et le vagin.

Dans le deuxième mode, Tinvagination commence par la partie supérieure du vagin qui s'invagine dans la partie inférieure.

Pour bien comprendre ces deux modes d'invagination, il Saut considérer le vagin et Tutérus comme un seul et même caual , terminé supérieurement en cul-de-sac , et faire abstraction de la différence de structure qui existe entre ces deux organes.

Premier mode. — Jnvagwation par attraction ou sans rainure. Le vagin renversé se présente dès le principe sous la forme d un bourrelet analogue au chémosis anal ; à mesure que l'invagination fait des progrès , ce bourrelet

rcplic'e sur clic-méme, et prodiijicusciiieiil liunëfici', extirpation qui a v\é conseillée cl praiiqnt^c, Sabnticr dit que le défaut de si{*Ties certains qni poUscnt faire distinguer le renTersement du vagin de celui de 1.1 matrice doit retenir tout praticien sensé (Sabotier, Mém. cit,^

p. 4^^)« I'<^ui ^0 '1^' ^ ^'^ ^*^ *"'^ '^ déplnceroent de la muqueuse ▼aginaie doit donc être rapporté au dc|ilacement de toute l'épaisseur du va(«f n , lequel déplacenDeut 9*accQinpa{*ne toujours de Tabais^icment do Ttilrrus.

570 ANATOMie PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

s'allonge pea à peu en cylindre. Dès le principe (i), oe dëplacement constitue une invagination à denx cylindres*

Dans une première période, Imvagination est exclusivement constituée par le canal vaginal « Tutërus n'y praid aucune part. Le cylindre externe est constitué par la partie du vagin le plus inférieure , et le «ylindfe interne par la partie du vagin qui est au-dessus d'elle.

Dans cette période, Tutérus s'abaisse successivement j usqu'à ce que l'orifice du museau de tanche atteigne Torîfice inférieur du vagin : à cette limite , le cylindre externe est constitué par la moitié inférieure du vagin , le cylindre interne parla moitié supérieure; l'utérus surmonte l'invagination à laquelle, je le répète, il ne peut prendre aucune part , en ce sens qu'il ne s'invagine pas au dedans de lui* même.

Dans une deuxième période, l'invagination du vagin continue; l'utérus, entraîné par la partie supérieure du vagin , fait partie du cylindre interne de l'invagination , dans laquelle il entre par sa partie inférieure d'abord, puis lorsque l'invagination a atteint son dernier terme exclusif vement, l'utérus constitue le cylindre interne et le vagin le cylindre externe.

Deuxième mode. — Invagination avec rainure circulaire. Dans ce mode, c'est par la partie supérieure du vagin que commence l'invagination qui se compose dès le principe non plus de deux cylindres, comme dans le premier mode, mais bien de trois cylindres ; le cylindre interne est cou* stitué par l'utérus, le cylindre moyen par la partie supé* rieure du vagin, le cylindre externe par la partie inférieure. La première période a pour limites le degré d'invagination dans lequel l'orifice du museau de tanche atteint

(i) Je ferai remarquer que c'est toujooni par la paroi aotérieure du vaf;tn que commenre le déplacement, et par conaéqsent qae c*est le lif>urr<>l«t vaginat situé derrière le méat urinaire qui apparaît le premier

<i la vulve.

QUATRIÈME GL4S$E. DES DÊPLACfiM. PAA IDIV AGIMATION. 57 1

lorifice inférieur du vagin : le doigt introduit dans le vagin, dont aucune partie n a encore paru au dehors » rencontre une rainure plus ou moins profonde , suivant le degré de l'invagination , et terminée supérieurement par un oui* de-sac. '

Dans le premier degré de cette période, le museau de tanche étant seulement abaissé , il n est pas rare de voir confondre dans la pratique ce premier degré avec la brièveté congénitale du vagin (i).

Voici d'ailleurs les caractères différentiels de la pi^ mière période dans les deux modes d'invagination :

1*' mode, 2 cylindres ; a" mode, 3 cylindres.*— i *' mode : présence du vagin au dehors dès le principe de Tinvagination ; 2"* mode : absence du vagin au dehors. — icrmode : absence de rainure circulaire autour de Tin vagination ; a* mode : rainure circulaire plus ou moins profonde. Mais ces caractères différentiels vont s'çffaoer peu à peu dans la a* période et disparaître complètement à la fin de cette a* période.

Dans la seconde période du deuxième mode, le boudin deTinvagination constitué dans son cylindre interne par lutérus, dans son cylindre externe par la partie supérieure du vagin renversé , apparaît au dehors. La rainure qui sépare le boudin de Tinvagination du cylindre externe, lequel est formé par la partie inférieure du vagin, va toujours en diminuant ; Tinvagination est donc mixte. La partie supérieure est constituée par trois cylindres, la par* tie inférieure > celle qui déborde la vulve par deux cylindres : à la dernière limite de cette période du deuxième mode , Tinvagination est à deux cyUndres seulement dans toute sa longueur ; car alors le cylindre interne est con-

(i) J*ai été bien •ouTont consulté par des femmes dont le Vagin était affecte de cette brièveté congénitale, et non point d'abaissement de Tuténis, comme on l'avait pen^. Chez plusieurs, uu pessaire avait éic ' ou^ieilté et mémo introduit.

572 ANATOMIË PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE;.

5tituë par l'utérus seulement, le cylindre externe par le vagin renversé seulement , si bien qu a cette période extrême il y a identité entre les deux modes d'invagination.

D après ce qui précède , on conçoit pourquoi les observateurs ont pu admettre qu'il y avait une descente du vagin distincte de la descente de l'utérus ; la descente du vagin , c'était l'invagination par le premier mode ; la descente de l'utérus, c'était l'invagination parle second mode ; mais , dans Tun et lautre modes, c'est toujours le vagin qui se déplace, qui s'invagine au dedans de luimême , et l'utérus qui est entraîné par ce déplacement.

Voici maintenant Tanatomie pathologique de l'invagination du vagin parvenue à sa dernière limite. Les nombreux détails descriptifs qu'elle présente ne peuvent être bien saisis que par une figure ( i ). Ici une bonne partie de l'anatomie pathologique peut être feitesur le vivant, ou sur le cadavre sans le secours de la dissection. C'est par là que je vais commencer.

1^ Observations anaiomi^ues qui peuvent être faites sur le vivant. L'invagination du vagin , parvenue à sa dernière limite, se présente sous \a forme d'une tumeur cyiindroïde terminée en bas par une fente transversale. Cette forme est quelquefois spbéroïdale : je l'ai vue, dans un cas , égaler en volume la tête d'un adulte , et ce ne fut pas sans difficulté que j'obtins la réduction ; mais la malade éprouva immédiatement des accidents qui ne cessèrent qu'après la sortie de la tumeur et qui la firent renoncer à une contention d'autant plus désirable que cette malheureuse était affectée d'incontinence d'urine. Il est probable que, dans ce cas , il y avait autre chose que l'utérus dans la poche formée par le vagin renversé. On dit avoir entendu, dans un cas semblable, pendant la ma-

(i) Voyez Ànatj paihot^y avec planches, XX.Y* livraison, pK 4-

quatri^:me classe, des déplacem. par invagination. 57S

nœuvre de la réduction, un gargouillement qui annonçait la présence de l'intestin dans lepaisseur de la tumeur.

Vaxe de la tumeur est dirigé d avant en arrière. Sa lon^ gueur^ variable suivant les différences individuelles de longueur que présente le vagin, est quelquefois beaucoup plus considérable que ne le comporte la longueur naturelle de cet organe, ce qui tient à sa prodigieuse extensibilité en hauteur comme en circonférence (i).

La fente transversale qui termine inférieurement la tumeur , n est autre chose que Torifice inférieur de Tutérus. I^s lèvres du museau de tanche sont complètement effacées. J ai vu à la Salpétrière plusieurs exemples d oblitération (î%) de cet oriBce. A sa base ou extrémité adhérente, la tumeur se continue en avant sans rainure , sans culde-sac avec les grandes et petites lèvres, qui la couronnent en quelque sorte , qui ne se déplissent jamais , et qui jamais nou plus ne sont entraînées dans le déplacement : eu arrière , rainure circulaire dans laquelle le doigt introduit rencontre bientôt un cul-de-sac. Cette rainui*e , qui ma paru constante , est la preuve que le renversement du vagin n'est jamais complet en arrière.

En opposition à ce que j ai dit pour le rectum , à ce que je dirai plus tard pour Futérus, la muqueuse vaginale subit la transformation cutanée; c'est la même sécheresse, le même épiderme , et à peine conserve-t«elle une légère nuance rosée.

Par le cathétérisme , on reconnaît le changement de direction qu'a subi le canal de Turètre ; on peut reconmitti*e jusqu'à un certain point qu'une partie de la vessie est contenue au centre de la tumeur. Par l'introduction du

(i) Iloia dît que dans ud cas la tumeur avait 19 pouces de lonj; sur 7 de circourcirnce.

(a) Dans un cas d'iiivaf^iuatioi» complète avec oblitéraiion de rorificc vaginal de Tutérus , j'ai vu cet or(rane coDtUloer une pocbc contidérable remplie d*un mucus nuirâfrc.

57 /l ANATOMIE PATHOLOOrQUE GÉNÉRALE.

doigt daDs le rectum, il estfacilede s assurer que le rectum est resté en place.

2** Anatomie pathologique sur le cadavre. Si on ouvre rabdomen» et si ou cberohe Tutérus à sa place accoutu* mée, on ne voit de cet organe que son bord supérieur ou fond, les ovaires et les trompes (i); si on saisit le fond de l'utérus et qu on lattire en haut, on réduit Tinvagination avec la plus grande facilité. Cette vue par le bassin montre que le rectum na subi aucun changement de situation. Elle semble indiquer également que la vessie n a point été entraînée par le vagin ; mais nous verrons que cet organe a subi dans son bas-fond un notable déplacement.

Une coupe verticale médiane antéro-postérieure du bassin et de la tumeur {'x) , donne une idée aussi exacte que possible des rapports des parties dans Tinvagination du vagin. Voici quels sont ces rapports :

a. L'utérus est considérablement allongé , et d'est à cet allongement , qui, dans un cas , était de six à sept pouces, qu'il doit d'occuper toute la longueur de Tinvagination , et en même temps d'affleurer par son bord supérieur le niveau de la base de la poche infiindibuliforme produite dans le bassin par le vagin renversé ; si bien que, vu du côté du bassin , l'utérus parait , au premier abord , occuper sa place accoutumée. Non seulement l'utérus est allongé , mais il a changé de forme et acquis un volume considérable : il est rétréci à sa partie moyenne et élargi à ses extrémités , à la manière d'une gourde. L'augmentation notable de volume qu'il a subie coïncide avec un ra« mollissement de tissu qui lui a donné une certaine ductilité. J'ai déjà dit qu'il y avaitabsence demuseau de tanche dont les lèvres semblent avoir été entraînées avec le vagin, s'être renversées avec lui ; de sorte qu'il est difficile de

(i) Je n'ai jamaû va les ovaires et les trompes enfoncëes dans le tac forme par le vagin renversa.

(a) Anaî, palhoL, avec planches, XXVI* liv., p. 4-

QUATRIÈME CU68E. DES PÉPLACEM. PAR INVAGINATION. 57 5

tracer la ligne de démarcation entre le vagin et l'utérus. Cette coupe permet de voir parfaitement que la partie postérieure du vagin uesi pas complètement renversée et de constater la profondeur de la rainure ou du repli formé par cette partie postérieure. Ce défaut de renversement complet explique pourquoi le diamètre vertical de Tinvagination est plus considérable en avant qu'en ar^ riére.

b. Le rectum n avait subi de déplacement dans aucun des cas nombreux que j'ai étudiés (i). Cependant je dois dire que plusieurs de nos vieilles femmes de la Salpétrière qui étaient affectées de chute du vagin, avaient en même temps une incontinence de matières fécales par regorgement ; mais cette incontinence ma paru une simple coïncidence.

c. Vue par le bassin , la vessie parait occuper sa place accoutumée ; mais si on ouvre cet organe par sa partie supérieure et si on introduit le doigt dans sa cavité , on voit que le bas-fond de la vessie a suivi la paroi antérieure du vagin , de même que le canal de Turètre , dont la direction est devenue tout à fait Tioverse de la direction normale , c*est-à-dire qu il se porte en bas et en arrière et que sa concavité est inférieure. J'ai rencontré plusieurs fois des calculs urinaires dans le vaste cul-de-sac formé par la partie déplacée de la vessie. L'adhérence intime de la vessie et du canal de l'urètre à la partie antérieure du vagin explique parfaitement cette communauté de déplacement. La rétention, et plus souvent l'incontinence d'urine, sont la suite de cette disposition.

d. Cuk'^de'Sac péritonéaux. Leur étude n'est pas moins

(i) Cependant J. Cloquet a fait représenter {Thèse de concours pour la chaire de clinique externe de la Faculîé) un prolongement da rectum qui s'enfonce entre la face postérieure de Tutérus et le rectum : s'il n'y a pas eu erreur, ce fait est une exception, ainsi que l'absence de rainure circulaire, entre l'iovagioation et le rectum.

57 G ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

intéressante que dans Tinvagination du rectum. Ils sont au nombre de deux , Tun antérieur, Tautre postérieur. L'antérieur , intermédiaire à la vessie et au corps de Tutérus, est bien moins important à connaître que le postérieur, situé entre ia face postérieure de Tutérus et la paroi postérieure du vagin renversé (i). Ce dernier cul* de-sac occupe la partie inférieure de la tumeur ; en sorte que rien ne serait plus facile que de pénétrer dans la cavité péritonéale, en incisant la paroi postérieure du vagin. Il résulte de cette disposition que , si les intestins s'enfoncent quelquefois dans la poche formée par le vagin renversé , ce ne peut être que dans le cul-de-sac postérieur ; je ne doute pas, d ailleurs, de cette pénétration dans un certain nombre de cas, bien que je ne laie pas rencontrée sur le cadavre. Comment expliquer sans elle celte invagination du volume de la tête d'un adulte dont j*ai parlé ?

Je regarde comme devant être rapportés à Tinvagination et non point aux hernies : i* le déplacement connu sous le nom de cystocèle vaginaky dans lequel la paroi anté* rieure du vagin vient faire saillie à la vulve. L adhérence du bas-fond de la vessie au vagin explique pourquoi ce bas-fond double le vagin renversé ; r»** le déplacement connu sous le nom de i-ectocéle vaginale^ dans lequel la paroi postérieure du vagin , doublée par le rectum, vient faire saillie à travers la vulve. L'adhérence du rectum au vagin n'est pas assez intime pour que cet organe accompagne nécessairement la paroi postérieure du vagin ; S^ l'invagination de la paroi postérieure du rectum dans le cas d'iiydropisie ascite, de kyste de Tovaire. C'est, on effet, dans le cul-de*sac périlonéal intermédiaire au vagin et au rectum ({ue s'accumule le liquide de Fascite et que se ])rolongent certains kystes de l'ovaire. Dans un cas d'Iiydropisie enkystée , la paroi postérieure du vagin

(i) Voyez Anatomie pnthologiifue, Aver planch >i , XXVl* Uvr., pi. 4.

QATBIÈME CLAtSB. DBS DÉPLACEM. PAR IHV AGI NATION. 577

avait franchi la vulve , où elle apparaissait sous la forme d'une tumeur qu avant le toucher on aurait pu considérer comme une invagination ordinaire du vagin ; mais la paroi antérieure du vagin y était complètement étrangère. Dans des cas de ce genre , la ponction a pu être faite par le vagin. On conçoit que, dans Tinvagination de la paroi antérieure de ce conduit , l'extraction des calculs vésicauXy s'il en existait, devrait se faire par cette paroi antérieure.

3» Conséquences étioiogù/ues* Il n en est pas du vagin comme de l'intestin. Ce ne sont point des fibres musculaires propres qui produisent l'invagination : c'est tout simple ment une diminution de tonicité dans les parois du vagin, un relâchement dans ses moyens d'union avec les parties voisines, dans ses ligaments ronds et larges, dans son adhérence avec la vessie. Aussi la plupart des invaginations reconnaissent*elies pour cause un accouchement à la suite duquel la position horizontale n'a pas été assez longtemps observée. Toutes les conditions de relâchement, de flaccidité , de laxité de tissu se trouvent en effet réunies au plus haut degré chez les femmes nouvellement accouchées ; joignez-y le poids de l'utérus et la dilatation excessive de la partie supérieure du vagin. Et cependant les femmes qui n ont pas eu d'enfants, et même les vierges, ne sont pas tout à (ait exemptes de l'invagination du v«igin.

Les efforts considérables et répétés favorisent beaucoup l'invagination eu refoulant en bas l'utérus et le vagin ; mais dans aucun cas l'invagination complète ne peut avoir lieu subitement. Les cas cités de prolapsus subit sont des cas d'invagination parle second mode, qui se sont produits lentement et ne se sont révélés que lorscpie les parties déplacées out débordé la vulve. Lu difficulté qu'on é|>rouve à abaisser l'utérus dans le cas où Ton veut pratiquer une opération sur le col utérin, prouve l'impossibilité absolue I. 87

57 s ANATOlflE PATHOLOGI^aE ^ÉNÉftâLB.

d'une ÎDvagioatioD bnisquemeiit opérée peadaut un eSbri

vioieat.

4'' Conséquences thérapeutiques. Ces Gontéquenees sont : lo la iacilité de la réducticm, excepté dans quelques cas particidiers « a^' la difficulté de la conteotioD , le déplace* meut se reproduisant aussitôt que les moyens mécaniques de contention ne sont plus mis en usage. Ces moyens de contention , qui constituent la cure palliative de Tinvaginalion , sont intérieurs ou extérieurs. Les moyens extérieurs sont un appareil de compression dont le meilleur est une petite pelotte oblongue supportée par une tige élastique , laquelle s attache perpendiculairement à une ceinture « également élastique i qui entoure le bassin. Les moyens intérieurs sont un pessaire» dont le plus efficaoe est fabriqué avec du caoutchouci en forme d anneau ou de petit cône flexible , élastique» assez volumineux pour ne pas être expulsé au dehors dans la station et dans les ef* forts ; Z^ Timpossibilité de la cure radicale, pour laquelle on a proposé d'enlever une lanière longitudinale aux parois du vagin, ou mieux , de faire plusieurs excisions superficielles à ces parois. On a été jusqu'à conseiller Tobli* tération artificielle du vagin.

D'autres conséquences thérapeutiques sont relatives i^au cathéiérisme , qui doit être pratiqué d après la di* rcction nouvelle qu a subie le canal de Turètre ; 2« à la possibilité de lextraction des calculs urinaires , en inci* saut les parois adossées du vagin et de la vessie ; 3"* à l'extirpation de l'utérus. Certes, si l'extirpation de l'utérus dans sa totalité , corps et col, pouvait être faite, soit par section , soit par ligature , ce serait dans le cas d'invagination. La considération du cul-de-sac péritonéal postérieur, qui atteint, comme je l'ai dit, la partie inférieure de l'invagination, celle des rapports de la paroi antérieure du vagiu avec le bas-fond de la vessie toujours entraîné, de^ vraient dominer toute la question duprocédé opératoire.

QUATRIÈME tLAlSË. DES DÉPLACES. PAH IUVAGINATION. 5TI

h, knvagihatidii île t'aUrus.

Nous venons de voir que , dans le déplacement connu sous le nom d'abaissement^ de chute de matrice ^ c'est le vagin invaginé au dedans de lui-même qui entraine Tutérus, lequel est complètement passif; dans l'invagination de Futérus proprement dite, c'est le fond de Tutérus qui s invaginé au dedans de lui-même; et, aux limites de cette invagination , l'utérus tout entier est retourné à la manière d'une bourse > de telle façon que sa surface externe devient interne ^ et sa surface interne devient externe; son fond regarde en bas , son col regarde en haut ; d'où les noms de renversementy d* inversion (Chaussier) , dintroversion ( i ).

L'invagination de l'utérus au dedans de lui-même est impossible dans l'état de vacuité de cet organe ; car , dans l'état de vacuité, l'utérus ne peut se comporter que comme un corps dur et plein.

Les conditions indispensables pour l'invagination utérine sont: 1^ un ramollissement préalable; a^ une dilatation de cet organe, et sa transformation en une cavité à parois molles et flexibles ; si quelques fails semblent être en opposition avec cette proposition et établir que l'utérus peut sinvaginer au dedans de lui-même sans avoir été préalablement transformé , on peut affirmer que ces faits ont été incomplètement observés ou mal interprétés. Il y a des faits qui sont exclusifs (a). On peut se rendre compte de tous les faits contradictoires , si l'on considère que l'invagination incomplète de l'utérus peut se concilier areo un état de santé excellent , et ne se révéler

(i) Hugès, Traité des mataéUt Je tutérusy Paris, i833, 1. 1, p. «lo et tHirantes.

(a) Le fait unique sur lequel t*appuie Boyer, lorsqu'il admet qu'il n'est pas absolument ùnpossibte que l'utérus se renverse sans dilatation préa- ^^\e (Traité des mat, cAi'r.^ t. X, p. 4^9)» P<^"^ recevoir une interprét«v lion contraire à celle qn*it en a ddtinêe.

5B0 AITATOIflB PATHOLOGIQUE GÉVÉRALE.

par auciin symptAme, ainsi qu'il résulte d'une observation avec pièces anatomiques à l'appui « présentée à la Société anatomique. Or, dans des cas de ce genre, si des accidents se déclarent par suite des progrès de l'invagination , n'a-t-on pas pu croire que Finvagination tout entière datait du moment de Tinvasion de ces accidents ?

Or , quelles sont les causes du ramollissement et de la dilatation de Tutérus? Ce sont: i"* la grossesse ; a® la présence d*un polype, d'un corps fibreux, d'une végétation cancéreuse, d'un placenta resté dans l'utérus à la suite de l'avortement ; 3® la présence d'une certaine quantité de sang , de mucus , de sérosité.

Le ramollissement et la dilatation préalables de l'utérus ne peuvent être considérés que comme la cause prédisposante de l'invagination ; la cause efficiente , c'est une violence, c'est une force qui opère le renversement de cet organe. Les choses se passent comme si une corde fixée au fond ou sur l'un des points de la surface in* terne de l'utérus entraînait fortement en bas la portion de paroi sur laquelle elle s'insère, de manière à Êiirepas* ser cette paroi à travers le col utérin. Or, cette violence peut avoir lieu par le fait de laccouchement dans les circonstances suivantes : lo dans le cas de sortie brusque du fœtus et du placenta , surtout si, la femme accouchant debout , le poids de l'enfant exerçait une traction brusque et considérable sur le placenta ; a^ des tractions violentes ont été exercées par l'homme de l'art sur le cordon , le placenta étant adhérent; 3* des tractions non moins violentes produites spontanément sur le fond de l'utérus par suite de la brièveté du cordon ombilical , l'accouchement étant d'ailleurs naturel comme dans le cas de Buysch. Ce n'est d'ailleurs qu'au moment où s'effectue cette violence extérieure , que le renversement peut avoir lieu , et je ne saurais admettre avec quelques auteurs qu'il puisse se produire quelques jours et même quel-

QUATBIÈMK CLASSE. DES DÉPLACBM. PAR IMVAGINATIOM. 581

ques heures après laccoucheroent. Ces faits prouvent que le renversement de lutérus, incomplet peut-être au moment de laccoucheraent, n'a pas été reconnu ou ne Ta été que plus tard.

Je ne sais jusqu'à quel point la disposition à Tinvagina* Uon est favorisée par la structure musculeuse de Tuténis développé ; mais bien certainement cette structure ne joue pas ici le même rôle que dans Tinvagination de l'intestin. Dans le cas de polype utérin (et je classe parmi les polypes les corps fibreux sous^muqueux), pour que Tinvagination s'opère, il nest pas nécessaire, tliéoriquem^it au moins, que le polype naisse du fiMid de cet organe; mais ce mode d'insertion est évidemment le plus favorable , si bien que tontes les observations connues d'invagination de l'utérus par suite de polypes, de même que par suite d'adhérences du placenta, appartiennent à des cas dans lesquels Timplantation du polype ou du placenta se faisait au fond de lutérus. Aucun déplacement n'est possible, tout le temps que le polype est contenu dans la cavité utérine; mais aussitôt que le polype a commencé à franchir l'orifice utérin, la dépression du fond de l'utérus tend à avoir lieu et l'invagination peut seffectuer.

J'ai eu occasi<ln d'observer plusieurs fois cette invagination commençante de l'utérus par suite de |K>lype, et je m*étonne qu'un plus grand nombre de fiiits de ce genre n'aient pas été observés. Ainsi, à la Salpétrière, j'ai vu, chez, une femme affectée d'un polype de l'utérus qui paraissait être dans les conditions les plus favorables pour l'extirpation, un renversement lel c|ue si on avait coupé ou lié le polype à sa racine, on aurait nécessaii*ement coupé ou lié le fend de l'utérus renversé. J 'ai vu la même disposition dans un cas de polype cancéreux qui naissait du fond de l'utérus. Le (ait suivant n'est pas moins remarquable : une jeune femme entre dans mon service, à f hôpital de tu

582 AMATOMIK PATHOLOGIQUB GÉMltRAl'I.

Charité Y sous le titre de cancer de Tutérus ; JQ la touçbe et je reconnais un polype qui descendait josqu à la vulve. Ce polype pyriforme, qui allait diminuant graduellement de bas en haut, me parut dans les meilleures condiiÎQns pour lopération , et la malade fut transférée dans la salle de M. le professeur Velpeau. Cet habile cbîrurgîen , en attirant au dehors le polype» s'aperçoit que Tutérus est renversé sur lui-même et qu il n y a pas de limite appré* ciable entre le tissu de Tutérus renversé et le polype. Heureusement que ce polype était un corps fibreux recouvert par une couche mince de fibres utérines» et que la traction ei^ercée sur la tumeur permit de voir parfaitement la circonscription de ce ooirps. La section de la ca^ich^ mince qui recouvrait le corps fibreux ayent été pratiquée, lenucléation s'en fit avec la plus grande facilité. I^a naïade étant morte de péritonite « M. Demeaux apporta }es pièces i^ la Société anatpmtque , et nous vbnes que le renversement de l'utérus était complet , bien que cet organe lût encore entièrement contenu dans le va^n : et ih>us constatâmes avec quelle facilité on pouvait prendre Tiué* rus renversé pour un polype ou pour la contin^atiop d'un polype. Assm'ément , si on avait préfiéré (^ns ce cas la ligature à Tinstrument tranchant, on aurait Ëtit porter la ligature sur le lieu oii lutérus apenyersé se continue avec le vagin. J ai connaissance dun fait assez récept dans lequel, à la suite d un accouchement» le fipnd de Tutéffus étant sorti k travers le col fot pris pli|s tard pour un polype; on lexc^a et néanmoins la malade gilérit.

Ikg (hgrés ou périodes de t invagination^ de l^utérits, Oii peut admettre trois degrés : dans un i*' degré ou i^ période* il y a invagination du corps de Tutérus dans le col ; dans un %^ degré ou 2* période» Vutérus, compléteoieni renversé» est encore contenu duoî» le vagin; diins mu 3* degré ou 3* période , rutërvs a entcainé le v^gin 4»t|^

QUiTRlÈMB CLASSE. DES DÉPLACEM. PAR INVAGINATION. 583

80D invAgiBation , et 1 un et lautre sont situas bers de la valve (i).

DaBs le presiier Aegri, IHBvagination est à deux cyimdies : le cylindre externe est ibraié par le ool ; le cylindre interne est formé par le corps de Inténis*

Ûau )m denilèraedegrëy l'invagiBatioB est <galeBient à deux oylindree : leoylîndre externe, formé par le vagin; le eylindre inlwBe, fonné par l'uténis renversé.

Dana )e troiaîème degré, rinvaginatioB est réduite h un cylindre et présente ub vaste sao retourné anr hii-néme, constitué par le vagin et Totérns renversés.

IkiBs les deux premiers degrés , les ovaires et les trompes peuvent ne pas être oonteBits dans la pèche formée par Intéms vetoumé sur Inî-méme. Le feit de Levret établit dans le troisième degré qne , indépendamment des trompes y des ovaires et des ligaments larges, un grand noaihfe d anses de Tintestin grêle, une portion considérable de la vessie et une portion du reetum peuvent être eentoBua dans cette vaste poche.

La malheureuse doctrine dn déplacement de la muqueuse urétrale et v^sicalea travers le méat urinaire sVst encore réfugiée ici, et je dois la réfuter encore; car les ibîts siirlesi|uels elle s appuie (a) ne sont nullement concluants, et lanalyse de plusieurs de ces faits me porte à admettre que les cas décrits sous le titre de Renversement de ta mem^

(i) Croirait-on que U malbeureuM idée 4u drplaoemcDt d« la ««* qucase, si fâcheusement importée par les pathologistes, dn rectum an vagin , ait encore été app1i<}uée h l'utérus , et qu*on ait admis des inva- {«inaitont dte celte muqueuse dont l'existence a été quelque temps contestée ? Une pnNtUi idée nWt sonteuAblu que pour les polype» moqueux qtt on ptut conaidécer «omaui écvit U vésiUuti d'una eapà€4 d'h|pertr%phic avec décollement de la membranç muqueuse.

(3) Voyez Mém, de tJcad, roy. de chir.y t. IV, p. 17 ; — voycx Boyet« Mal, ehir,y t. IX.

brane inieme de la vessie et de turèire , pourraient bien appartenir à Tin vagi nation de la vessie en dedans d elle-même. Le fait d'anatoraie padioiogique le plus important que nous ayons à cet égard est celai de Foubert (i), dcmt voici le précis :

Un ancien officier était sujet depuis plusieurs années à une rétention d'urine. Foubert lui retira, par la sonde, une pinte de ce liquide. Le malade mourut au bout de quelques jours. Foubert découvrit, à Fouvertufe du corps, que la vessie présentait à sa partie supérieure et postérieure un enfoncement conoïde qui contenait une anse d'iléon de deux pieds de longueur. En ouvrant la vessie, il reconnut que le sommet du cônes avançait jusque vers leeolde cet oi^gane, disposition qui avait fait croire à quelques praticiens, qui avaient sondé le malade, qu'il existait une pierre dans la vessie.

On conçoit que, pour que cette invagination puisse se former et se maintenir, il faut que le vessie ait une grande capacité quelle conserve au moins en partie dans Tétatde vacuité.

Chez rhomrae, cette invagination de la vessie ne peut jamais apparaître à l'extérieur, vu la longueur du canal de Turètre : il n'en est pas de même chez la femme ; c'est aussi chez la femme seulement qu'on a parié d'un renversement de la muqueuse urétrale et vésicale. Le fait de Percy me panitt appartenir à l'invagination de la vessie, bien que l'anatomie pathologique ne puisse être invoquée à l'appui de cette interprétation. Je ferai remarquer l'identKé, quant aux symptômes , entre ce cas et les faits qui sont considérés comme devant être rapportés au renversement de la muqueuse urétrale. Voici le résumé de cette observation :

Femme de cinquante^leux ans; toux habituelle; dysnrie, puis ischurie complète. Gathétérisme qu'on appi^end à la malade à se pratiquer sur elle-même. Apparition au

(f) Mém. de VAcad. roy. de chir , t. IV, p. 64.

QOATEIÈME CLA88E. DBS DiPLACBM* PAE INVAGINATION. 585

méat urinaire d'uoe petite tumeur molle du volume d'une noisette. Lorsque Percy fîit appelé à lui donner des soins, la tumeur avait le volume d*un œuf de pigeon; elle était rouge, inégale, résistante. Elle rentrait, soit quelle fût poussée par le doigt, soit qu'elle fût refoulée par la sonde. Percy pensa que cette tumeur était formée par Tintroversion des parois de la vessie dans Turètre , et ce qui le confirma dans cette idée , c est que la réduction s'opérait spontanément, lorsque la malade pouvait supporter la rétention d'urine pendant vingt«quatre heures. Il pratiqua lui*méme plusieurs fois la réduction à l'aide d'une pression légère ; la tumeur rentrait pour ainsi dire spontanément sous ses dœgts, et, la réduction une fois opérée, la malade urinait de suite abondamment et suffisamment.

L'invagination de la vessie est une invagination à deux cylindres, et lorsque la partie invaginée sort par le méat urinaire , l'invagination est à deux cylindres dans la portion contenue dans la vessie et le canal de l'urètre , et à un cylindre dans la portion qui déborde le méat urinaire.

D. lovagioalkNi do nameloii.

Enfin, pour compléter le tableau des invaginations , il y a invagination du mamelon, dans oortains cas de cancer atrophique de la mamelle , cancer atrophique qui semble se prolonger dans Tépaississement du mamelon, le long des conduits galactophores : lorsque le mamelon est complètement retourné au dedans de lui-même, à sa place est un c6ne dont la base est superficielle et dont le sommet profond répond an sommet du mamelon. Dans quelques cas, l'invagination n'est pas complète; le mamelon rentré est entouré d*une rainure circulaire formée et par la base du mamelon, et par la peau qui l'a voisine.

Pour compléter cet aperçu général sur l'anatomie pathologique de l'invagination , il me reste à dire quelques

inqtii fkw VinvagiiiatiaD traun^aiicfiie el $m TîBWi^naiîoa cmgépilala,

iSmvafinaUon traummiifue de$ ÎNitHNu n'ett jamais fin>diiUepardesimtriiBientSYiilnaranCaqitiagiaaeaiàl^veagle aur 008 orga^es^ mais km pav fart hi»«aiéme dans un bot da eoDMrvatiaa. L'idéa da FiiMMigiiialioD artificielle a-t-aUc M $iiggér4a par las oa^ da gaéritfm apopamée à la suite d'ÎBvagiaatia» siorbide ) Gala ae sarais pas impassible. Toujours est-il qu'elle a été pioposéa daus deux cipceu sianaes : i^ Daus les plaies ioiestîaales dans lesquelles rintasliu a été divisé dans toute sa drcaufiveuoe. aa Daus le§ haruies ûstestiMles tarmiBées par goagrèua» lesquelles sont, comiufi les plaies circulaires de Imtestin, îaéTitablement suivies d'uu aaus oootre uatura ; mais lexpérieuce, uea moins que le nàsonneaseuti a prouve que rinvagiuation artîficîelle était tant à fait contre •indiquée dans les hernies étranglées avee gangièna, soit an moment de lopératioB» soit, èpkisfïnte aaisoa^àune époque plus reculée , lorsque Tenus contre nataia était établi. Je me rappelle avoir entendu raconter à Boyer qu'un malade qu'il avait opéré de hernie étranglée avec gangaàae était ea voie de guérisan ^ loiaqu il eut la iatale pensée de pratiquer à ee malade riavaginatîoa dans le but de le guérir de Vaaus contre nature, suite néeessaire de la gangrène d une anse intestinale. Cette opévaticm fut extvéaiement laborieuse, exigea la seetiea de beaueoup d'adhérences et se termina rapidement par la mort.

Bamdohr a attaché son nom à la méthode de suture par laquelle on invagiaelebout supérieur dans le bout infiérieiir i\ii Tiatestin pour les maintenir par un pointde suture. Dana cette méthode, on adosse la muqueuse du bout infiîrieur à la séreuse du bout supérieur ; or, la muqueuse ne fearaîesent pas son contingent d'inflammation adhésive , il ne saurait y avoir da réunion. M. Jobeft, appliquant à Tiiiva-