ARTICLE PREMIER. — DES MALADIES DES MÉNINGES RACHIDIENNES

§ I. — Congestion «les méninges.

Toutes les parties qui entourent la moelle épinière, depuis la moelle jusqu’au tissu cellulaire qui double extérieurement la dure-mère, peuvent être le siège d’un travail congestif. Ce sont surtout alors les veines qui sont gorgées de sang, et cette hypérémie passe si facilement à l’hémorrhagie, qu’une imbibition sanguine des tissus est fréquente en pareille circonstance. Du reste, l’hypérémie peut être plus apparente que réelle et avoir un caractère hypostatique, puisqu’elle siège surtout à la partie postérieure, et qu’elle est en partie occasionnée par une longue immobilité des malades.

(1) Bulletins de la Société anatomique, t. XXV II, p. 108.

(2) Anleitung zur Naturgeschichte. Bamberg, 1803.

MALADIES DK LA MOELLE ÉPINIÈRE ET DE SES ENVELOPPES

§ II. — IhlSaiiiiHadon «les méninges raelii«licnncs.

L’inflammation de la dure-mère est, comme celle du cerveau, le plus souvent d’origine traumatique ou occasionnée par la propagation d’un travail morbide voisin, et, sous ce rapport, la carie vertébrale est au premier rang. Je ne connais pas d’exemple d’une inflammation idiopathique de cette membrane, mais quelle que soit sa cause, ses caractères sont les mêmes que ceux indiqués à l’occasion des tumeurs cérébrales, Comme l’arachnoïde ne peut pas s’enflammer et ne s’enflamme point, c’est encore ici la phlegmasje de la pie-mère qui constitue la méningite rachidienne par excellence. Dans toutes les observations que nous avons consultées, le siège de l’épanchement était en effet au-dessous de l’arachnoïde, et chaque fois que nous avons vu un produit d’exsudation à sa face externe, dans l’espace que l’on appelle à tort la grande cavité de l’arachnoïde, nous avons pu nous convaincre que ce pus provenait d’une inflamrnation.de la pie-mère. L’injeclion, dans l’inflammation de la pie-mère, est ordinairement générale et occupe surtout les vaisseaux capillaires, ainsi que ceux d’un petit calibre; d’autres fois cette hypérémie est plus restreinte ou se trouve disséminée par îlots. L’exsudation reste rarement à l’état séreux ou gélatineux ; elle devient ordinairement assez promptement séro-purulenle et pseudomembraneuse. L’arachnoïde, dans ces cas, paraît épaissie et trouble; le tissu cellulaire qui forme les cloisons des espaces sous-arachnoïdiens est épaissi, induré ou a disparu par places. Lorsque le liquide épanché est abondant, il s’accumule volontiers à la partie inférieure, à la région lombaire, et les fausses membranes sont disséminées çà et là sur toute la longueur. Elles sont rarement épaisses et légèrement adhérentes; je ne connais pas d’exemples de leur vascularisation. Il n’y a que peu de liquide exsudé entre la pie-mère et la moelle, mais dans la méningite intense, la moelle peut être injectée et ramollie à sa surface. Il est plus rare encore que le liquide transsude à travers l’arachnoïde.

La méningite spinale est ordinairement générale, et souvent la propagation d’une méningite cérébrale ; elle n’est partielle que lorsqu’elle a lieu autour d’une affection locale, d’un épanchement sanguin circonscrit, d’une tumeur fongueuse, autour d’un ramollissement circonscrit, dans le voisinage d’une carie simple ou tuberculeuse des vertèbres, dans un endroit où un anévrysme de l’aorte a comprimé la moelle. Lorsque la maladie guérit, il s’établit des adhérences entre l’arachnoïde et la pie-mère ou entre celle-ci et la surface de la moelle. On trouve généralement les signes plus prononcés en arrière qu’en avant. La suppuration du canal rachidien peut établir des communications anormales : c’est ainsi que le pus de la dure-mère, à la suite d’une carie vertébrale, peut communiquer avec les poches purulentes prévertébrales qui fournissent les abcès par congestion. Une autre communication anormale que nous avons observée, et qui avait été signalée déjà par Blandin, provenait d’un décubitus dans la région du sacrum, qui, après avoir usé l’os dans toute son épaisseur, avait provoqué une méningite. C’est là une des causes de mort prompte dans les cas de décubitus étendu et profond. Dans une observation communiquée à Ollivier (1) par M. Champion, le pus contenu entre la pie-mère et l’arachnoïde médullaire s’était ouvert un trajet fistuleux à travers la dure-mère spinale, entre les lames des troisième et quatrième vertèbres lombaires, et s’était répandu dans les muscles qui recouvrent la région inférieure du dos. Abercrombie (2) cite le cas observé par Ch. Bell, d’un charretier qui tombe sur la nuque et les épaules, et meurt environ quinze jours après avoir présenté les signes d’une méningite spinale. A l’autopsie, on trouva dans le canal rachidien une grande quantité de matière purulente qui s’était accumulée à la partie inférieure de ce canal. Cette matière semblait s’être formée au-dessous de la dernière vertèbre cervicale et de la première dorsale. En ce point, le cartilage intervertébral était détruit au point que le pus s’était échappé de ce lieu entre les muscles. J’ai observé, en novembre 1857, un cas dans lequel un abcès de la région lombaire, formé dans le tissu cellulaire intermusculaire, s’était ouvert dans le canal rachidien, à travers un des trous intervertébraux, et avait fait succomber le malade avec tous les signes d’une méningite rachidienne.

Les causés qui provoquent la méningite spinale sont quelquefois traumatiques ; d’autres fois c’est une phlegmasie qui s’y propage, soit des méninges encéphaliques, soit du canal rachidien ; mais quant à l’inflammation spontanée, ses causes sont très obscures. Le refroidissement, le rhumatisme, la sup-

(1) Traité des maladies de la moelle épinière. Paris, 1837, p. 256.

(2) Op. cit.t p. 504.

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pression d’une hémorrhagie habituelle, en sont la cause connue. Toutefois, dans beaucoup d’observations, l’influence de ces causes n’a point été rigoureusement établie. La méningite spontanée est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, et sept observations, rapportées par Ollivier, ont toutes trait à des hommes. "M. Durand (1) cite le cas d’une jeune fille scrofuleuse âgée de six ans, et celui de deux sœurs prises presque 'ën même temps d’une méningite rachidienne. Les observations de M. Hache (2) et de Pozzuolo (3) se rapportent également à des filles. On a observé celle affection chez des nouveaunés; on observe ensuite la maladie dans la première moitié de la vie surtout, rarement au delà, au moins comme affection idiopathique. Dans les faits analysés, l’âge était de 3, de 6, de 13, de 24- ans; deux fois de 28, de 35 et de 45 ans. Si c’est une maladie bien souvent mortelle, il existe cependant un nombre d’exemples bien avérés de guérison. Lorsque cette dernière a eu lieu, la maladie a duré au moins pendant un an et au delà, tandis que lorsqu’elle a été mortelle, sa durée a varié, dans les faits que nous avons eus sous les yeux, entre sept et trente-deux jours. On a cité des cas de mort dans l’espace de trois à quatre jours. Cinq fois elle a eu lieu, dans les faits rapportés par Ollivier, entre sept et douze jours, une fois après vingt, et une fois après trente-deux jours. Dans un cas observé par Barthez, l’amélioration commença au bout de trois jours. Le sixième jour, les symptômes aigus n’existaient plus, mais il persista une paralysie incomplète des membres inférieurs et des muscles du dos. Elle n’était pas encore entièrement guérie deux mois après le début (4).

Indépendamment des symptômes cérébraux, lorsqu’il y a complication de ce côté, on observe des douleurs à la nuque et au dos, une roideur tétanique, quelquefois avec hyperesthésie marquée, des convulsions, de la gêne respiratoire, plus tard la paralysie des membres inférieurs ou celle des membres thoraciques, puis la dysphagie, la paralysie intercostale et celle des sphincters de la vessie et du rectum, et la mort survient par la paralysie progressive.

Le traitement auquel on a recours ordinairement, et qui consiste dans l’emploi énergique des émissions sanguines, des mercuriaux, des vésicatoires, des bains, etc., n’a point fourni, jusqu’à ce jour, d’assez bons résultats pour bien encourager les praticiens. L’opium à haute dose, vanté par MM. Chauffard et Boudin dans la méningite cérébro-spinale, mérite d’être expérimenté avec le plus grand soin, seul ou combiné avec des bains prolongés et un traitement antiphlogistique modéré.

§ III. — De l’héinorrliagic racliidicnne.

C’est une affection peu fréquente, qui souvent est la conséquence d’une forte hypérémie, et dans ce cas il y a plutôt infiltration sanguine que collection hémorrhagique. Lorsqu’un épanchement de sang un peu abondant a lieu, il a de préférence son siège dans la cavité delà dure-mère ou dans le tissu cellulaire qui la recouvre, surtout lorsque le point de départ a été une contusion ou une violence extérieure quelconque. Les hémorrhagies spontanées ont plutôt lieu sous l’arachnoïde, mais le sang peut transsuder à travers celle-ci ou la déchirer dans un endroit, et s’accumuler alors à sa surface externe. Nous trouvons dans M. Calmeil (5) le passage suivant : « M. Fallot a décrit avec soin (6) une hémorrhagie sous-arachnoïdienne spontanée du rachis. Dans ce cas, à partir de la dernière vertèbre cervicale à peu près, jusqu’à l’extrémité lombaire de la moelle, on observait sur la face postérieure de l’organe, entre sa membrane propre et le feuillet médullaire de l’arachnoïde, une couche de sang coagulé, et il existait vers le trou occipital et vers la région dorsale, sous la face antérieure du prolongement rachidien, plusieurs caillots de sang d’un volume variable. M. Leprestre a vu la moelle cervicale emprisonnée en quelque sorte dans un étui épais de près d’une ligne, formé par du sang noir et concret qui distendait le feuillet médullaire de l’arachnoïde en recouvrant la pie-mère spinale. La matière épanchée s’était répandue jusque dans le ventricule cérébelleux et jusqu’à la base de l’encéphale, en passant au-dessous de la protubérance

(1) Clinique des maladies des enfants , 1841, p. 185.

(2) Journal hebdomadaire , 1833, t. II, p. 266.

(3) Archives de médecine, 1835, p. 368.

(U) Rilliet et Barthez, op. cit., t. I, p. 170. ^

(5) Dictionnaire de médecine, t. XX, p. 44.

(6) Archives générales de médecine, t. XXIV, p. 438.

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annulaire des pédoncules antérieurs et postérieurs du cerveau. Les détails qui accompagnent l’observation de M. Leprestre semblent établir que, dans ce cas, le sang a remonté du rachis vers le Crâne. Dans le l'ail qui appartient à Abercrombie, et que j’ai cité en dernier lieu, le sang contenu dans le canal rachidien provenait au contraire des cavités encéphaliques. Ces deux exemples confirment la justesse des remarques consignées au commencement de la troisième lettre de Morgagni, dans laquelle ce grand anatomiste cherche à démontrer que la matière des épanchements rachidiens peut remonter quelquefois vers le cervelet, tandis qu’il est des circonstances où le sang existant autour de la moelle spinale s’est écoulé de la cavité crânienne. »

Si le sang épanché entre les méninges rachidiennes peut provenir de la cavité encéphalique, il peu aussi arriver qu’il y ait hémorrhagie dans les deux cavités sans qu’il y ait entre elles le moindre rapport de continuité. Cet épanchement sanguin peut être homogène ou séparé en sérum et en caillots, et subir divers changements qui pourraient le faire confondre avec des fausses membranes. Il est enfin possible encore que les anévrysmes de l’aorte, après avoir usé les vertèbres, se rompent dans le canal rachidien. Tout ce que nous avons dit plus haut à l’occasion des causes des hémorrhagies des méninges cérébrales s’applique en grande partie à celles du rachis. C’est une affection qui est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, et les cas observés ont surtout frappé des individus entre vingt et cinquante ans. Lorsque l’épanchement est abondant, il peut amener la mort en peu de jours. En général, cette hémorrhagie se caractérise par l’apparition subite des symptômes, par des douleurs violentes, par des accidents tétaniformes, en dernier lieu par la paralysie.

On ne peut guère parler d’une hydropisie essentielle des méninges; le plus souvent il s’agit d’une simple augmentation du liquide cérébro-spinal, qui, au lieu d’être de 60 à 90 grammes, peut arriver à des proportions beaucoup plus considérables. Cet état est tantôt la conséquence d’une forte hypérémie des méninges, tantôt sous l’influence d’un état général, fait sur lequel Stanley (I) a déjà attiré l’attention il y a plus de vingt ans. 11 nous paraîtrait probable qu’il se fût agi, dans bien des cas de ce genre, plutôt d’une maladie de Bright que d’une néphrite idiopathique. J’ai donné, en automne 1854, des soins à un jeune Anglais qui, après la scarlatine, eut une amaurose qui fit soupçonner une maladie de Bright. En effet, les urines étaient fortement albumineuses. Peu à peu il survint une faiblesse des membres inférieurs, pour laquelle il me parut très probable d’admettre l’existence d’une hydropisie méningienne. Ce jeune homme a parfaitement bien guéri plus tard. C’est cette affection que les anciens ont déjà décrite sous le nom de hydrorachis incolumis.

C’est ici l’endroit de parler de l’altération connue sous le nom de spina-bifida. Nous empruntons avant tout une description succincte à M. Cruveilhier (2). D’après lui, le spina-bifida n’est autre chose qu’une hernie tantôt purement aqueuse, tantôt compliquée du déplacement de la moelle. «On dit généralement, dit-il, que le spinabifida est la conséquence d’une hydrorachis congénitale; que l’eau accumulée dans le rachis se porte, sinon dans le lieu le plus déclive, puisque généralement l’extrémité sacrée de la colonne vertébrale du fœtus est dirigée en haut, au moins dans la colonne vertébrale, dont l*ossification est la moins avancée. On dit enfin que le spina-bifida est à la colonne vertébrale ce que l’hydrocéphale est au crâne.

» Or, l’anatomie pathologique démontre que le spina-bifida n’est accompagné ni d’hydrorachis, ni d’hydrocéphale; que si, dans un certain nombre de cas, le spina-bifida consiste purement et simplement dans une poche aqueuse formée par la peau, la dure-mère, qui lui est intimement unie, et l’arachnoïde pariétale, le liquide étant contenu dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ou dans la cavité de l’arachnoïde, et la moelle étant en place, il y a le plus souvent hernie de la moelle en même temps que hernie aqueuse. Ainsi, dans plus de dix cas de spina-bifida que j’ai disséqués avec le plus grand soin (3), j’ai trouvé que la moelle déplacée se terminait en s’étalant dans les parois de la poche aqueuse; que plusieurs paires de nerfs, sortant de ces parois, formaient des cloisons incomplètes dans la cavité de

(1) Du rapport qui existe entre l'inflammation des reins, et des désordres fonctionnels de la moelle épinière et de ses nerfs, par Ed. Stanley [London med. and chir. Trans. , t. XVIII, part. 1, p. 260, et dans Archives générales de médecine, 2' série, 1834, t. V, p. 95).' — Voyez aussi Ségalas, Des lésions traumatiques de la moelle de l’épine', considérées sous le rapport de leur influence sur les fonctions des organes génitourinaires ( Bulletin de T Académie de médecine, Paris, 1844, t. IX, p. 1101).

(2) Traité d’anatomie pathologique, t. I, p. 598.

(3) Voyez Anatomie pathologique avec planches, 16e livraison.

T. II. — ANAT. PATHOL. — 25e LIVR.

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cette poche et allaient gagner les trous de conjugaison correspondants. Rien ne m’a indiqué que, dans tel ou tel de ces cas de hernie rachidienne mixte, aqueuse et viscérale, le liquide ait été contenu primitivement dans l’épaisseur de la moelle, et qu’il ait distendu et étalé celte moelle à la manière de certaines hernies aqueuses et viscérales ventriculaires du crâne; le liquide m’a toujours paru extérieur au tissu de la moelle.

» Le spina-bifida, ou hernie aqueuse du rachis, est souvent pédiculé. Dans un cas que j’ai observé chez un adulte, le pédicule, extrêmement mince, naissait de l’intervalle qui sépare les lames vertébrales de la première et celles de la deuxième vertèbre lombaire, en sorte qu’il n’y avait pas de spina-bifida proprement dit, c’est-à-dire d’écartement ou d’atrophie des lames vertébrales. »

On observe de préférence le spina-bifida à la région lombaire ou sacrée, plus rarement dans les régions dorsale et cervicale. Il varie de volume entre celui d’une noix et celui d’un poing ; la peau est quelquefois très amincie à son niveau, ce qui fait que le sac peut s’ulcérer et se rompre. La plupart des individus meurent jeunes; cependant j’ai vu à Zurich, en 1833, un garçon âgé de treize ans, atteint de spina-bifida, et dans les maisons des incurables de la même ville, une femme âgée de vingt et quelques années, atteinte d’une tumeur du même genre. Grandville (1) a décrit un cas observé chez une jeune fille âgée de dix-neuf ans, chez laquelle la tumeur dépassait le volume de sa tête. Tous ces malades, lorsqu’ils ne meurent pas dans la première période de l’enfance, restent paralysés des membres inférieurs, qui, ordinairement, s’atrophient.

Les produits accidentels des méninges rachidiennes seront décrits en même temps que ceux de la moelle.