CHAPITRE IV

MALADIES DES NERFS

Nous n’avons que bien peu de choses à ajouter sur les maladies locales des nerfs.

I. — V inflammation a été bien plus souvent admise théoriquement que démontrée par la dissection; je ne l’ai observée que lorsqu’un nerf était entouré de parties enflammées ou suppurées, soit dans le cas de gangrène spontanée par oblitération artérielle, avec induration inflammatoire autour des vaisseaux et des nerfs, soit dans le phlegmon diffus; le névrilème, alors, est rosé, épaissi ou grisâtre, ramolli, infiltré de pus; mais dans les cas que j’ai observés, les filets nerveux eux-mêmes étaient intacts, et l’induration ou l’infiltration purulente n’était que périphérique. Cependant on a cité des cas aussi dans lesquels les fibres étaient ramollies et avaient en partie disparu. Il faut distinguer de l’inflammation, qui peut aussi être traumatique, consécutive à une contusion ou à une blessure, la simple hypérémie des nerfs et des ganglions. Cette dernière a été signalée dans le choléra et dans la fièvre typhoïde, et a joué un certain rôle, ainsi que l’hypérémie de la surface du nerf pneumogastrique à l’époque où l’on attribuait au système nerveux une influence très exagérée dans la production des maladies. On trouve quelquefois à la surface des nerfs des ecchymoses qu’on n’est guère en droit de désigner comme de vraies hémorrhagies.

II. — L’ hypertrophie des nerfs se borne également, la plupart du temps, au névrilème. Je l’ai observée dans l’épaississement éléphantiasique du derme, quelquefois autour des tumeurs mammaires hypertrophiques et dans des tumeurs érectiles. On l’a signalée aussi dans l’hypertrophie du cœur et dans celle de l’utérus distendu par le produit de conception. Rokitansky (1) croit que les ganglions des nerfs sympathiques peuvent subir une véritable hypertrophie avec augmentation des cellules ganglionnaires, ce dont il a observé un exemple chez un hypochondriaque. Toutefois de nouvelles observations sont nécessaires sur ce point.

III. — L 'atrophie des nerfs peut avoir son siège dans quelques ganglions ou dans les nerfs périphériques. La fibre nerveuse s’atrophie même souvent lorsque le névrilème s’hypertrophie. M. Cruveilhier a bien décrit une atrophie des nerfs avec induration grise, demi-transparente, qui offre une grande analogie avec celle de la moelle épinière, et qu’il appelle dégénération grise; il l’a surtout observée dans le nerf optique. Dans ces cas le nerf ne remplit plus sa gaine, dans laquelle il y a une accumulation de sérosité ou même d’une gelée transparente. L’atrophie, dans les nerfs paralysés, au contraire, s’accompagne en outre du développement de tissu adipeux tout autour des filets nerveux ou entre eux. Lorsque l’atrophie a lieu par la compression d’une tumeur qui se développe lentement, ses fibres sont d’abord amincies, mais elles peuvent disparaître ensuite par une absorption complète. L’exemple le plus remarquable de ce genre que M. Cruveilhier (2) ait observé a été rencontré sur le nerf lingual. J’ai étudié, dit-il, avec beaucoup de soin la langue d’un individu, qui fut présenté à la Société anatomique. La moitié gauche de cette langue, entièrement graisseuse et très mince, contrastait avec le développement considérable de la moitié droite, dont les fibres musculaires étaient parfaitement intactes. Le nerf lingual du côté atrophié était aussi développé que le nerf lingual du côté sain. Le nerf grand hypoglosse du côté atrophié, au contraire, n’avait pas le tiers du volume de celui de l’autre côté. En outre ce nerf atrophié avait subi la dégénération grise.

M. Cruveilhier a décrit le premier l’atrophie nerveuse dans la paralysie musculaire atrophique (3), atrophie qui avait son siège dans les racines antérieures des nerfs spinaux, avec intégrité de la moelle et des racines postérieures. J’ai constaté, dit-il, dans ces racines antérieures, les divers degrés de l’atrophie nerveuse, l’atrophie par dégénération grise, l’atrophie par disparition ou absorption du tissu nerveux. L’atrophie par macilence occupait les racines antérieures des nerfs dorsaux et lombaires. Le volume des racines postérieures était en effet à celui des racines antérieures comme k : 1 , au lieu du rapport normal, qui est comme 1 1/2:1 pour les paires dorsales, et comme 2 : 1 pour les paires lombaires.

(1) Op. cit., t. II, p. 862-866.

(2) Traité d’anatomie pathologique générale. Paris, 1856, t. III, p. 148.

(3) Bulletin de l’Académie de médecine. Paris, 1853, t. XVIII, p. 490 et suiv. — Comparez Duchenne (de Boulogne), De l’électrisation localisée , et de son application à la physiologie , à la pathologie et à la thérapeutique. Paris, 1855, p. 552 et suiv.

MALADIES DES NERFS

L’atrophie par dégénération grise occupait les racines spinales antérieures de la région cervicale. Dans plusieurs paires cervicales, ces racines antérieures étaient réduites à leur névrilème et se présentaient sous l’aspect de petits filaments gris extrêmement déliés, lesquels se groupaient comme de coutume pour traverser la dure-mère par un canal spécial antérieur à celui des racines postérieures. L'extrêmement petit faisceau qui résultait de ce groupement était également gris et venait se réunir, comme de coutume, au gros cordon cylindrique qui sortait du ganglion rachidien correspondant. Ces filaments gris, examinés à l’aide d’une forte loupe, ne présentaient aucune trace de tissu proprement dit, il n’y avait là que du névrilème. Que devient le faisceau gris formé par le groupement des racines antérieures après sa conjugaison avec le cordon émané du ganglion des racines postérieures? Se mêle-t-il, se combine-t-il avec ce cordon nerveux? J’ai inutilement cherché à résoudre ce problème anatomique ; il ne m’a pas été possible de suivre ce tissu gris au delà de son point d’immersion ou de conjugaison.

J’ai étudié les nerfs musculaires appartenant aux muscles atrophiés, au moment où ces nerfs se détachaient du tronc nerveux pour pénétrer dans les muscles. Eh bien ! j’ai trouvé ces nerfs d’une infériorité relative remarquable et en quelque sorte proportionnelle à l’atrophie du muscle correspondant. La proportion du névrilème comparé à la substance nerveuse m’a paru également beaucoup plus considérable, et c’est à peine si l’on pouvait distinguer autre chose que du névrilème dans les filets qui pénétraient les muscles intercostaux de la main et les muscles de l'éminence hypothénar, lesquels muscles étaient réduits à des lames graisseuses très ténues, présentant à peine quelque vestige de fibres musculaires décolorées. Sans vouloir contester l’existence de ces observations, je chercherai à démontrer ailleurs que cette atrophie des nerfs moteurs et de leurs ganglions n’était en aucune façon la cause de l’atrophie musculaire, mais bien plutôt son effet.

Lorsque les cordons antérieurs ou postérieurs de la moelle sont atrophiés, les nerfs s’atrophient aussi. De même le nerf optique s’atrophie avec le globe oculaire.

IV. — Produits accidentels. Nous avons déjà vu (t. Ier, p. 158), à l’occasion des tumeurs fibreuses, que le névrome pouvait affecter des formes variées, constituer des tumeurs fibreuses multiples dans une région ou sur presque tous les nerfs de l’économie générale. Nous avons vu que les névromes pouvaient quelquefois offrir des cavités et des kystes. Le cancCr des nerfs n’est à peu près jamais primitif, il ne l’a au moins pas été dans les faits venus à ma connaissance, mais j’ai vu par contre, plusieurs fois, le cancer se propager aux nerfs en envahissant surtout le névrilème et en désorganisant par la suite des nerfs entiers et même des plexus, ce dont j’ai cité des exemples dans mon Traité des maladies cancéreuses, à l’occasion des tumeurs du bassin. J’ai trouvé plusieurs fois le nerf optique cancéreux dans le cancer de l’œil, dans lequel la rétine peut aussi en être le point de départ. Mais mes observations ne sont pas assez complètes pour déterminer si le tissu nerveux en a été le point d’origine ou non.

Les nerfs coupés dans les amputations subissent une espèce d’enroulement des fibres avec renflement olivaire de leurs bouts terminaux. Lorsqu’on coupe un nerf ou lorsqu’on en excise un morceau, les deux bouts se fixent au tissu cellulaire ambiant ; une exsudation qui se transforme en tissu fibreux a lieu, et, les deux bouts étant réunis, plus tard des fibres nerveuses se reproduisent et même bien au delà de la section. La continuité se rétablit alors non-seulement anatomiquement, mais aussi dans les fonctions et les parties essentielles de ces nerfs altérés. Nous avons même vu présenter à la Société de biologie une préparation par laquelle M. Brown-Séquard a démontré qu’après la section delà moelle épinière, il y avait eu une vraie reproduction de fibres nerveuses entre les deux bouts coupés.

OBSERVATIONS RELATIVES AUX MALADIES DES CENTRES NERVEUX SE RAPPORTANT AUX DESSINS.

CCLXXXVUI. — Méningite et érysipèle de lu face; albuminurie ; suppuration et ulcération de la dure-mère ; phlébite du sinus longitudinal supérieur; pus dans les sinus frontaux; petit abcès sous-cutané au front. (PI. XCV, fig. 1 et 2.)

Une jeûné tille, âgée de seize ans, qui a toujours été bien portante et qui a vécu dans de bonnes conditions hygiéniques, a été prise, le 25 mai 1856, de frissons suivis de fièvre, de vertiges et de douleurs lancinantes vives à la tête, qui sont toujours allées en croissant, et auxquelles est venu se joindre, le lendemain, un érysipèle de la face avec forte injection de la Conjonctive et des paupières, surtout de l’œil droit. Les maux de tête persistèrent d’une manière intense, mais sans délire et avec pleine connaissance jusqu’au surlendemain, où la malade fut transportée à l’hôpital. Elle n’a pas pris froid, elle a été bien réglée depuis six mois; elle ne se trouvé pas du tout à l’époque menstruelle. On n’a fait en ville d’autre traitement que de prescrire un purgatif, qui ne l’a nullement soulagée.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE ET DE SES MEMBRANES

A la première visite, nous constatons que la malade, douée d’une bonne constitution, est dans un état comateux ; elle n’a qu’incomplétement connaissance et ne répond que d’une manière vague et lente aux questions qu’on lui adresse. La tête est chaude, le visage tuméfié, rouge surtout à droite, où les paupières sont fermées. La face offre tous les caractères d’un érysipèle en voie d’accroissement ; l’œil gauche est à moitié ouvert, ne laissant voir que le blanc; on voit battre les carotides avec force et précipitation. Le pouls est à 120, petit, irrégulier; la malade a de temps en temps des vomissements verdâtres, les urines sont troubles, avec un dépôt abondant rouge-brique; pesanteur, 23; elles se clarifient par une chaleur modérée, elles deviennent troubles et opalines par l’ébullition. Reconnaissant une méningite des plus intenses, nous faisons pratiquer une saignée de 360 grammes; ensuite une application de 12 sangsues derrière les oreilles; nous prescrivons toutes les deux heures 10 centigrammes de calomel. Les parties érysipélateuses sont couvertes de ouate. Le soir, l’érysipèle a disparu, la malade est pâle, comateuse, par moments très agitée, exécutant des mouvements violents avec le bras droit; puis elle retombe dans un état soporeux ; elle est sans connaissance, elle a laissé aller tout sous elle. Le pouls est à peine sensible et elle succombe le 29 mai, à neuf heures du soir, quatre jours après le début de la maladie.

Autopsie faite trente-sept heures après la mort. — Après avoir enlevé la boîte du crâne, on trouve à la partie antérieure de la face supérieure de la dure-mère, le long de l’origine du sinus longitudinal supérieur, une ulcération de U centimètres 1/2 de longueur sur 1 centimètre 1/2 de largeur. Les bords sont comme taillés à pic et le fond est couvert d’une trame fibroïde infiltrée de pus. Les deux sinus frontaux renferment du pus liquide et des flocons fibrineux; la dure-mère est généralement très injectée, et montre de nombreuses ecchymoses qui, depuis la largeur d’une lentille, vont jusqu’à plusieurs centimètres. L’infiltration purulente recouvre toute la moitié antérieure du sinus longitudinal ; celui-ci renferme à ce niveau un caillot purulent qui fait suite à une partie fibrineuse noirâtre par places. Les parois du sinus offrent une vascularité très abondante et quelques flocons pseudo-membraneux, ainsi qu’un enduit de pus liquide, sans solution de continuité, mais avec disparition de l’épithélium; par places il y a quelques ecchymoses. La face interne de la dure-mère est très vivement injectée et couverte d’une exsudation purulente, abondante surtout le long du bord droit de la face. La surface de la pie-mère est aussi couverte d’une couche abondante de pus, surtout dans la partie antérieure et plus à droite qu’à gauche; elle est très hypérémiée. Les deux hémisphères sont réunis en avant par des fausses membranes récentes, la base du cerveau est normale ; tout le cerveau est très liypérémié et la surface des hémisphères est ramollie. Les sinus de la base du crâne renferment des caillots noirâtres ou fibrineux. Rien d’anormal dans les ventricules. Les parties qui, pendant la vie, ont été le siège de l’érysipèle, en offrent à peine des traces; on trouve entre la racine du nrz et l’origine de la paupière supérieure droite, dans le tissu cellulaire sous-cutané, un abcès du volume d’une noisette. Les couches profondes du derme sont épaissies, infiltrées de sérosité, mais l’hypérémie y a disparu. Le cœur renferme des caillots fibrineux et noirâtres, il est sain, ainsi que les poumons; le foie est normal, la vésicule renferme de la bile d’un brun clair; la rate, non engorgée, est d’une consistance molle, sa coloration est normale. Les reins sont un peu décolorés dans leur substance corticale, dont les canaux renferment une quantité très considérable de cellules en voie d’infiltration granuleuse, que l’on rencontre aussi dans les capsules de Malpighi. Nous avons examiné avec le plus grand soin les os du crâne, nous n’y avons trouvé autre chose qu’une forte liypérémie de la table externe, surtout dans sa partie antérieure. Nulie part le diploé n’était le siège d’une infiltration purulente. L’apophyse saillante de l’os ethmoïde était saine, quoique touchant presque à la limite inférieure de l’ulcération de la duremère. Les parois des sinus frontaux enfin étaient saines, quoique leur cavité renfermât beaucoup de pus provenant de la phlegmasie de leur muqueuse.

Ce cas est très remarquable sous plus d’un rapport. Les signes de la méningite se sont développés antérieurement à ceux de l’érysipèle, et les deux maladies ont marché simultanément. La tendance pyogénique dans les parties enflammées était évidente, quoique nous ayons pu nous assurer qu’il n’y avait ni phlébite, ni pyémie, et qu’aucune violence extérieure n’avait précédé la maladie.

L’ulcération de la dure-mère, à sa face externe, paraît avoir été le point de départ de l’inflammation du sinus, dont la paroi interne, vasculaire, était couverte de pus qui se trouvait aussi dans le caillot, et s’était enflammée à la manière des membranes séro-fibreuses, en montrant ainsi une bien plus grande affinité pathologique avec la dure-mère qu’avec ce que nous observons ordinairement dans l’inflammation des autres veines.

CCLXXXIX. — Méningite, péricardite, pleurésie droite et maladie de Bright. (PI. XCV, fig. 3.)

Une femme, âgée de trente-huit ans, mère de plusieurs enfants, entre à l’hôpital de Zurich le 18 août 185â. Elle a depuis plusieurs années des douleurs dans le côté gauche, à la suite d’une chute qu’elle a faite en sautant par la fenêtre d’un premier étage pendant un incendie. Son mari la maltraite et la bat souvent. Il lui a donné sur la tête, il y a quelques semaines, des coups, à la suite desquels elle n’a cessé d’avoir des douleurs de tête très vives. Elle est accouchée de son troisième enfant quinze jours avant son entrée à l’hôpital. Sa santé a été assez bonne jusqu’à il y a deux mois, époque à laquelle elle a commencé à être hydropique, ayant d’abord la figure et les mains enflées. Peu à peu l’enflure s’est étendue sur toute la surface du corps. A part l’hydropisie, la fin de sa grossesse n’a rien offert d’extraordinaire; elle est accouchée à terme et sans convulsions, mais l’hydropisie ne s’est point dissipée. A son entrée à l’hôpital, la malade est pâle, faible, enflée sur toute la surface du corps; elle est dans un état d’assoupissement presque continuel. Sans avoir de délire, elle répond très lentement et très imparfaitement aux questions qu’on lui adresse. Les pupilles se contractent lentement, elles sont normales du reste $ il n’y a point de signe de paralysie; elle tousse fréquemment et a une expectoration muqueuse assez visqueuse. On entend dans la poitrine, des deux côtés en arrière, des râles muqueux et ronflants. A droite, en arrière et en bas, il y a une matité circonscrite d’environ 5 à 6 centimètres carrés, et à ce niveau on entend un bruit de frottement manifeste. La matité du cœur est également augmentée, elle a 8 centimètres de hauteur sur à peu près autant de largeur. L’impulsion du cœur est faible. On perçoit bien les deux bruits, mais sourds, profonds et en partie masqués ou couverts par un bruit de frottement précordial plus distinct à deux ou trois travers de doigt sous le mamelon qu’à la base.

Le pouls est petit, filiforme, 108 par minute; on constate une légère ascite. La matrice est toujours très développée. La quantité des urines est notablement diminuée, elles contiennent beaucoup d’albumine. Leur pesanteur spécifique est 1005. (Infusion de digitale avec U grammes de nitrate de soude, vésicatoire à la région précordiale, tisane pectorale.) La malade ne reste que pendant deux jours à l’hôpital; elle est prise de diarrhée et ses évacuations deviennent involontaires. Dans la journée du 19, les urines n’ont pas présenté d’albumine, mais le lendemain on en a de nouveau constaté l’existence. L’assoupissement fait des progrès incessants; l’agonie commence déjà dans la journée du 20, et la malade succombe le 21, au matin.

OBSERVATIONS SUR LES MALADIES DES CENTRES NERVEUX

Autopsie fuite treize heures op-ès la mort. — Œdème général, surtout ries membres inférieurs ; à la surface interne du crâne, on voit 1rs ostéophytes qui se développent si souvent à la (in de la grossesse, surtout !e long de l’insertion du sinus longitudinal. A la face interne de l’arachnoïde pariétale existe une injection vasculaire générale d’un rouge violacé, et entre elle et la dure-mère on voit une couche de sang coagulé d’un millimètre d’épaisseur et de plusieurs centimètres de largeur. La partie injectée occupe à peu près toute la moitié antérieure des méninges à gauche, mais en arrière et à droite se trouvent également des îlots d’injection entourés d’ecchymoses, mais beaucoup moins considérables que l’altération que nous venons de décrire. Nulle part il n’y a trace d’exsudation purulente. On est en droit d'attribuer cette méningite hémorrhagique aux violences exercées sur cette pauvre femme par son mari. Dans plusieurs endroits, la partie enflammée de la dure-mère est couverte de flocons pseudo-membraneux de nature fibrineuse. En enlevant le cerveau, on trouve à la base du crâne environ 60 grammes d’un liquide séreux. La tente du cervelet est épaissie et infiltrée de sérosité à sa face inférieure. Les sinus renferment peu de sang et quelques caillots fibrineux gélatini formes; tout l’encéphale est d’une bonne consistance, mais très anémique. Les deux cavités pleurales renferment chacune 120 grammes d’un sérum transparent. A la surface postérieure du lobe inférieur droit, se trouve un kyste aplati du volume d’une noisette environ, d'origine probablement hémorrhagique, occasionné peut-être aussi par quelque violence extérieure.

Le péricarde renferme 60 grammes d’un sérum limpide, et quelques flocons pseudo-membraneux. Le cœur est normal, pâle dans sa partie droite; le ventricule gauche, plus volumineux que de coutume, a jusqu’à 2 centimètres d’épaisseur. Les valvules sont normales. Le ventricule droit et l’oreillette gauche renferment des caillots gélatineux et un sang mou et noirâtre. Rien d’anormal dans les poumons. Le rein gauche est de forme irrégulière, bosselé à sa surface, de là centimètres de longueur sur 7 de largeur et â2 millimètres d’épaisseur; ainsi notablement augmenté de volume. Sur une coupe fraîche, il est remarquablement pâle, jaunâtre dans la substance corticale, avec infiltration granuleuse et graisseuse des épithéliums, des corps de Malpighi, et avec de nombreux cylindres fibrineux et granulograisseux dans les tubes urinifères. Les pyramides aussi sont plus pâles que de coutume. La capsule est très adhérente à la surlace du rein ; celle-ci présente une infinité de petites granulations du volume d’un grain de chènevis, d'un jaune pâle. Ces mêmes granulations sont disséminées aussi dans toute la substance corticale. Le rein droit a 12 centimètres de longueur, 6 de largeur, 38 millimètres d’épaisseur. La substance corticale offre quelques hyperémies partielles; elle est parsemée de granulations jaunâtres; par places sa substance est tout à fait décolorée; sa structure est la même que dans le rein gauche. Le foie est difforme, il a 28 centimètres de largeur, 30 de hauteur à droite, 17 à gauche, 7 centimètres d épaisseur dans la partie supérieure droite, et 5 inférieurement; il est traversé dans sou milieu par un sillon transversal qui correspond à la pression exercée par le corset. Sa consistance est normale. La vésicule renferme une bile d’un jaune verdâtre. La matrice a 15 centimètres de longueur, 13 de largeur, 6 d’épaisseur, dont 1 1/2 pour les parois; sa substance est pâle. La membrane muqueuse de l’utérus ne s’est pas encore régénérée. Dans l’angle supérieur gauche se trouve un débris adhérent du placenta, qui fait saillie dans la cavité de la matrice. La rate, le tube digestif et la vessie sont à l’état normal.