CHAPITRE PREMIER

MALADIES DES MEMBRANES DU CERVEAU

Avant d’entrer dans des détails sur la pathologie des méninges cérébrales, nous devons faire quelques remarques sur leur anatomie normale. Avant tout, nous ne saurions plus envisager l’arachnoïde comme un sac clos composé de deux feuillets et d’une cavité, mais nous devons regarder plutôt les trois membranes du cerveau comme des enveloppes concentriques réunies entre elles par du tissu cellulaire en forme de lamelles, de même qu’on admet de plus en plus l’indépendance de l’épendyme ventriculaire. La dure-mère est composée de deux lamelles dont l’extérieure est toute périostale, tandis que l’interne est tendineuse, lisse, couverte à sa face interne d’un épithélium pavimenteux. Le tissu cellulo-Yasculaire que l’on observe parfois à sa surface interne, n’existe pas à l’état normal ; lorsqu’on le trouve à l’état pathologique, il est de nouvelle formation, d’origine exsudative ou hémorrhagique. C’est dans les sinus seuls que la séparation des deux lamelles du périoste est bien évidente. L’arachnoïde n’est donc pgs, en général, une séreuse analogue à la plèvre ou au péritoine, mais elle forme une membrane séreuse simple, à un seul feuillet. II est vrai que les vaisseaux et les nerfs qui vont du crâne aux méninges et ceux qui font le trajet inverse, sont revêtus de tissu cellulaire, comme l’indique M. Meyer (5). Mais ce tissu connectif n’autorise pas à admettre, avec cet anatomiste distingué, deux feuillets. Les vrais connexions intimes de l’arachnoïde avec les autres membranes existent avec la pie-mère, au moyen d’un véritable réseau de tissu cellulaire qui forme des espaces clos dont les plus volumineux se trouvent à la base. L’épithélium

(1) Anatomie et physiologie du système nerveux. Paris, 1842, t. I, p. 216.

(2) Leçons sur la physiologie et la pathologie çlu système nerveux. Paris, 1858.

(3) Recherches expérimentales sur les fibres des racines postérieures dans la moelle épinière ( Mémoires de la Société c\e biologie , Paris, 1856, 2‘ série, t. II, p. 77).' — Des propriétés et des fonctions de la moelle épinière , Rapport de M. Broca. Paris, 1856.

(4) Anatomie comparée du système nerveux. Paris, 1857, t. II, p. 332.

(5) Lehrbuck der physiologischon Anatomie des Menschen. Leipzig, 1850, p. 348.

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de l’arachnoïde se trouve à sa surface externe. Constituée par des fibres celluleuses et élastiques, elle esta peu près dépourvue de vaisseaux; aussi ne peut-on guère parler d’une arachnitjs ni d’une apoplexie de l’arachnoïde, et les troubles circulatoires des méninges doivent-ils toujours être rapportés à la dure-mère et à la pie-mère. Cette dernière est la membrane essentiellement vasculaire, qui entoure étroitement le cerveau et qui se prolonge dans les plexus choroïdaux, qui sont revêtus du même épithélium que la pie-mère elle-même. L’épendyme ventriculaire forme une enveloppe indépendante; ses cavités sont recouvertes aussi d’épithélium et renferment les corpuscules amyloïdes si remarquables dans lesquels Virchow a démontré la réaction chimique de la cellulose végétale, à savoir la coloration bleue, provoquée par l’action combinée de l’acide sulfurique et d’une solution iodée,

ARTICLE PREMIER. — DE L’INFLAMMATION ET DE QUELQUES AUTRES AFFECTIONS DE LA DURE-MÈRE.

L'inflammation aiguë de la dure-mère est bien rarement idiopathique et primitive; on peut établir, en règle générale, que c’est plutôt une inflammation propagée à la suite d’un travail phlegmasique spontané des os voisins ou la suite d’une inflammation traumatique, quelquefois aussi la suite d’une inflammation des sinus frontaux. Nous constatons comme analogue à la périostite l’inflammation diffuse, à exsudation souvent ossifiante, d’autres fois plastique par places et suppurative dans d’autres, ainsi que sa connexion intime avec les affections des os voisins. D’un autre côté, la véritable périostite est bien plus souvent le point de départ de l’ostéite, de la carie et de la nécrose; on peut dire que la périostite domine la pathologie du système osseux dans tout ce qui est en dehors des maladies organiques et parasitiques, tandis que la dure-mère est atteinte tardivement et secondairement des phlegmasies périostales; elle a aussi une tendance prononcée à produire la phlébite des sinus, qui n’en sont qu’un dédoublement, et consécutivement la pyémie.

L’inflammation spontanée et primitive de la dure-mère est le plus souvent partielle et plastique, passant en apparence pendant la vie ou étant confondue avec un rhumatisme épicranien, limitée à une place circonscrite, provoquant une adhérence anormale avec la voûte crânienne, un épaississement partiel, des ossifications lamelleuses, des ostéophytes, surtout fréquentes le long des sutures. Dans cette affection, on est sur la limite entre un travail phlegmasique lent et un trouble nutritif, une nutrition locale exagérée avec production osseuse anormale, et ce fait explique sa latence fréquente.

La véritable inflammation de la dure-mère, celle dont on peut suivre la marche pendant la vie et dont on trouve des traces non douteuses après la mort, l’inflammation suppurative, n’est pas, nous le répétons, dans la majorité des cas, primitive et spontanée. L’inflammation chronique, la carie des os du crâne, surtout celle du rocher, les contusions et les plaies de la tête en sont le point de départ fréquent. Pour ma part, je n’ai observé cette phlegmasie comme essentielle qu’une fois. Dans ce cas, que je rapporterai à l’occasion de l’explication des planches, la dure-mère était le siège d’une inflammation suppurative étendue avec ulcération et propagation au sinus longitudinal supérieur. La jeune malade avait eu en même temps un érysipèle de la face et une inflammation suppurative des sinus frontaux.

Un autre fait que l’on regardecomme authentique, celui d’Abercrombie (1), me paraît tout à fait douteux. Une femme, âgée de vingt-deux ans, est prise de douleurs de tête, surtout temporales, non continues, et de fièvre. Au commencement de la seconde semaine, la paupière supérieure gauche se tuméfie, il s’y forme des abcès; puis surviennent des frissons répétés, suivis de chaleur et de sueurs; ses facultés intellectuelles restent pendant assez longtemps intactes, puis survient de l’incohérence dans les idées, un collapsus graduel, et la malade meurt au bout de quinze mois. A l’autopsie, on trouva du pus entre les os du crâne et la dure-mère; un abcès, circonscrit par un rebord de pseudo-membranes, se trouvait dans cet endroit. La surface de la dure-mère était ulcérée, épaissie par places, ou amincie dans d’autres ; l’hémisphère droit était couvert de pus; des fausses membranes se trouvaient à la surface et au-dessous de l’arachnoïde. Un abcès dans l’orbite gauche était situé entre le plancher orbitaire et le globe de l’œil, sans aucune maladie des os. Nous regrettons que les autres organes n’aient point été examinés. Nous trouvons pendant la vie des signes propres à la pyémie; à droite, un foyer au-dessus de la dure-mère et

(1) Maladies de l'encéphale, etc., traduit par M. Gendrin. Paris, 1855, p. 39.

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une exsudation purulente non douteuse, provenant de la pie-mère, et, sans connexion aucune avec cette altération, un abcès dans l’orbite gauche.

Dans le cas de Gendrin, cité d’après l’observation de Prat-Bernon (1), il n’est également pas probable qu’il se soit agi d’une méningite simple. On trouve de la sérosité trouble et sanguinolente entre la duremère et l’arachnoïde, qui, l’une et l’autre, sont épaissies; la substance corticale est ramollie; il y a également un mélange d’hémorrhagie et de méningo-encéphalite complexe.

J’ai observé un cas dans lequel j’ai cru avoir affaire à une inflammation idiopathique de la duremère, fait que je citerai avec détails à l’occasion de l’explication des planches. C’était une femme qui avait succombé peu de temps après son accouchement avec tous les signes d’une méningite, d’une péricardite, d’une pleurésie droite, compliquées de maladie de Bright. A l’autopsie, nous trouvâmes la face interne de la dure-mère recouverte d’une fausse membrane adhérente, vasculaire; au-dessous d’elle, du tissu cellulaire avec des ilôts d’injection vasculaire et un épanchement sanguin membraniforme recouvrant immédiatement la surface de la dure-mère. Les lésions des autres maladies indiquées existaient d’une manière non douteuse. Toutefois, nous avons appris plus tard que son mari la maltraitait souvent; qu’environ trois semaines avant sa mort, il lui avait donné des coups assez violents sur la tête, et que, depuis cette époque, la pauvre femme n’avait cessé d’éprouver des douleurs de tête vives. Voilà donc l’exemple d’une inflammation de la dure-mère avec hémorrhagie, production de tissu cellulo-vasculaire et de fausses membranes, mais consécutives à une violence extérieure et nullement idiopathiques. Ce cas se rapproche d’une maladie que Virchow (2) a signalée, après la rédaction de cette partie de mon travail, et qu‘il décrit sous le nom de pachyméningite. Dans ce mémoire, il a démontré péremptoirement que l’hématome de la dure-mère n’est dû qu’à une inflammation lente, avec formation de nombreux vaisseaux nouveaux qui, d’un côté, tendent à former, avec le tissu connectif d’exsudation, des espaces clos, sacciformes, et qui, d’un autre côté, fournissent souvent des hémorrhagies répétées; cette dernière circonstance a fait que l’on a généralement pris cette inflammation pour une hémorrhagie primitive et essentielle, avec quelques altérations phlegmasiques consécutives.

Nous allons passer successivement en revue l’inflammation de la dure-mère, consécutive à une phlegmasie des os du crâne ou de leur périoste, qui survient tantôt sans cause appréciable, tantôt sous l’influence d’une diathèse scrofuleuse ou syphilitique. Nous parlerons ensuite de l’inflammation traumatique de la dure-mère, et en dernier lieu nous étudierons une forme spéciale de phlegmasie de la duremère, celle qui est consécutive à la carie du rocher. Nous serons ensuite conduits à envisager la phlébite des sinus, qui en est une complication fréquente, sous le triple point de vue de son origine spontanée, traumatique, et comme conséquence d’une otite interne et surtout d’une carie du rocher. Quelques considérations sur les altérations méningo-encéphaliques qui peuvent succéder à l’otite moyenne ou interne y trouveront naturellement leur place.

§ I. — De l’inflammation propagée, mom traumatique, «le la dure-mère.

L’inflammation de la dure-mère reconnaît ordinairement pour point de départ, lorsqu’elle n’est pas due à une dégénération, une inflammation de l’os ou du périoste de l’os frontal, des pariétaux, de l’os ethmoïdal et avant tout du rocher, dont nous parlerons à part. Si la maladie de l’os est externe, la filiation des phénomènes n’est pas difficile à suivre, mais lorsqu’elle est profonde, il est parfois presque impossible de la reconnaître pendant la vie. Après les douleurs vagues sur une région des os du crâne, surviennent des accidents cérébraux peu caractérisés, fugaces, avec des accès fébriles irréguliers, et, après une marche insidieuse de plusieurs semaines, on voit survenir des accidents cérébraux plus graves, du délire suivi de coma et de collapsus, et d’une mort rapide et inattendue. On trouve à l’autopsie le périoste interne décollé, les os superficiellement cariés, infiltrés de pus, la dure-mère correspondante également décollée, couverte d’un foyer purulent circonscrit, épaissie, injectée, ramollie même, spongieuse et comme trouée par places. Bien souvent aussi l’inflammation se propage aux méninges sousjacentes; elle traverse l’arachnoïde pour arriver à la pie-mère, et du pus se trouve alors entre toutes les

(1) Journal général de médecine , t. LXXXIV (XXI de la deuxième série), p. 76.

(2) Sitzungsberic/ite der Würzburger physikalischen Gesellschaft, 1856, p. 13/i.

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couches membraneuses, à partir du périoste interne jusqu’à la surface du cerveau, qui peut même participer au travail phlegmasique propagé, devenir le siège d’un ramollissement rouge et même d’abcès plus profonds dans la pulpe du cerveau et du cervelet. Nous ne connaissons pas d’exemple plus caractéristique de cette forme de méningite que celui de Fizeau (1), cité à tort par Abercrombie comme inflammation idiopathique de la dure-mère. Voici ce fait :

« Un enfant âgé de quinze ans fut pris d’une fluxion à la joue droite et de mal aux dents; au bout de quelques jours la douleur se calma et occupait le côté gauche de la tête, où elle envahit l’œil et ses annexes. Il se manifesta alors des accès de fièvre irrégulière, avec une insomnie et perte d’appétit. Le septième jour, il se manifesta un délire violent, dans lequel le malade voulait quitter son lit. Le huitième jour la paupière se tuméfia, de manière à recouvrir le globe de l’œil, qui paraissait proéminer hors de l’orbite, plus que dans l’état ordinaire. Le malade eut des nausées et un violent mal de tête, mais il conserva toutes ses facultés sensitives, et la fièvre était modérée; il se manifesta un peu de délire pendant la nuit; le gonflement s’étendait au delà des paupières, sur le front. Le neuvième jour le délire fut permanent ; le dixième, le malade tomba dans le coma et mourut. A l’ouverture du cadavre, on trouva que les paupières de l’œil gauche et les téguments du côté gauche du front étaient infiltrés de pus. L’os frontal était dénudé et carié dans une étendue considérable, l’apostème pénétrait dans l’orbite, et l’on trouva du pus à sa partie supérieure, et profondément derrière le globe de l’œil, l’os y était également dénudé. Le frontal était carié dans toute son épaisseur, et cette lésion s’étendait en longueur, un peu au-dessous des racines des cheveux et transversalement de la tubérosité orbitaire externe jusqu’au-dessus du nez. La dure-mère était détachée et couverte de pus dans tout l'espace qui correspondait à la maladie de l’os; elle était aussi détachée de la partie supérieure de la voûte orbitaire; l’arachnoïde était aussi couverte de matière purulente. Il n’y avait que très peu de fluide épanché-.dans les ventricules; du reste le cerveau était sain. »

§ II. — De l inllitmination traumatique tle la <lnrc-mèrc.

Nous croyions autrefois cette inflammation plus fréquente, avant que notre attention eût été fixée sur la phlébite des sinus; celle-ci, il est vrai, est la conséquence et la propagation de la première, mais d’un autre côté il est frappant de voir qu’elle s’arrête rarement sans atteindre les veines, et nous trouvons les traces de ce fait dans les observations les plus anciennes en chirurgie ; seulement on n’en avait pas bien saisi la connexion. Les anciens chirurgiens avaient bien remarqué qu’un certain nombre de malades qui avaient reçu des plaies de tête étaient pris, après avoir été bien pendant un certain nombre de jours, d’accidents cérébraux, de frissons, d’ictère, etc., et qu’ils mouraient en présentant du pus dans les méninges et des abcès dans le foie. Ils avaient invoqué comme explication, une sympathie supposée entre le cerveau et le foie. Aujourd’hui nous savons mieux comment les choses se passent. La plaie de tête provoque une inflammation de l’os ou du périoste interne, qui se propage ensuite en tous sens, à la dure-mère, à la pie-mère, aux sinus, et une fois ceux-ci enflammés et le pus déposé à leur face interne, il est porté dans le torrent de la circulation et produit tous les accidents de l’infection purulente à laquelle les malades succombent.

Cependant cette méningite traumatique peut parfaitement ne pas atteindre les sinus; nous en avons vu présenter un exemple remarquable à la Société anatomique, en 1845, par M. Hersent (2). II s’agissait d’une plaie de tête avec fracture simple, qui, après avoir marché avec une apparente bénignité, sauf le décollement persistant des lambeaux de la plaie, est pris, le trentième jour seulement, d’une méningite qui se termine par la mort le quarantième jour après la vulnération. A l’autopsie on constate l’absence de toute phlébite des sinus; toutes les altérations sont bornées au côté gauche des méninges et du cerveau. On trouve, au niveau de la fracture, un petit foyer rempli de pus en partie liquide et en partie concret; ce foyer peut avoir 4 centimètres de longueur sur 2 1/2 de largeur; il est situé sur la face antéro-supérieure du lobe antérieur gauche du cerveau, entre la dure-mère décollée et la table interne du frontal dénudée; il est en outre tapissé par une fausse membrane qui se continue avec celle qui sépare les parties osseuses vivantes des parties mortes ; on trouve ensuite un énorme épanchement purulent mélangé de sérosité, remplissant la cavité de l’arachnoïde du côté gauche seulement; toutes les méninges de ce côté sont rouges et épaissies, principalement vers la partie antérieure du cerveau ; il y a quelques plaques de pus concret assez épaisses entre la pie-mère et l’arachnoïde viscérale, et d’autres sur une fausse membrane très épaisse, très bien organisée, correspondant, par sa situation, au foyer purulent postérieur à la fracture. La quantité du liquide purulent peut être évaluée approximativement à 150 grammes, plutôt davantage que moins.

(1) Journal de médecine , nouvelle série, t. XI, p. 523.

(2) Bulletins de la Société anatomique, t. XX, p. 18-33. , «

T. II. — ANAT. PATUOL. — 22'UVR. 2

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§ III. — De l’in liai» inati ou de la dure-mère consécutive à l’otite interne.

S’il est difficile de trouver à cette forme de méningite des caractères spéciaux et différentiels des autres méningites propagées, il s’attache cependant un intérêt pratique à la décrire à part. Elle est bien autrement fréquente que celles qui dérivent des autres os crâniens ou de la première vertèbre cervicale. Le début et la marche de cette méningite a beaucoup de rapports avec la phlébite des sinus, qui n’est que la propagation ultérieure de ce travail. Une inflammation de l’oreille moyenne survient spontanément, ou, plus souvent, sous l’influence de la diathèse scrofuleuse, ou, enfin, à la suite de la rougeole, de la scarlatine, de la petite-vérole ou de la fièvre typhoïde. Celte inflammation passe promptement à la suppuration, le tympan se perfore et le pus s’écoule par l’oreille externe; une sécrétion purulente habituelle s’établit et la carie en est la conséquence fréquente. Celle-ci, à son tour, se propage à la partie du rocher qui renferme l’oreille interne, c’est ainsi que, de proche en proche, le travail phlegmasique se propage à la cavité encéphalique. Nous regardons bien moins la rétention du pus comme cause de cet accident que l’extension successive de l’ostéite. La douleur devient alors plus profonde et le côté affecté du crâne devient douloureux ; une céphalalgie vive, d’abord passagère, puis continue s’établit, la fièvre s’allume, les symptômes cérébraux se prononcent davantage; le délire, le coma, la prostration, le collapsus et la mort, après plusieurs semaines de marche fluctuante et d’amélioration quelquefois prononcée, mais trompeuse, terminent la série des symptômes. La marche de la maladie est souvent typhoïde, et plusieurs de ces malades m’ont été adressés sous ce diagnostic. Cependant quelquefois la marche est plus rapide et présente davantage les caractères de la méningite franche, lorsque la piemère ou la surface du cerveau ont été promptement atteints. J’ai perdu un de mes meilleurs amis, dans l’espace de quatre jours, d’une de ces méningites aiguës consécutives à l’oliie interne. Abercrombie cite un cas bien plus prompt encore (1) : « Un jeune homme, dont l’histoire a été consignée par le docteur Povel dans le tome V des Transactions du Collège des médecins d' Edimbourg, était sujet à des écoulements purulents de l’oreille avec surdité. 11 fut pris d’une douleur profonde de l’oreille droite, sans fièvre; un topique narcotique procura quelque soulagement, mais la douleur continua avec l’écoulement fétide. Le septième jour de cette maladie, après un violent paroxysme de fièvre, il s’affaiblit rapidement et périt. A l’ouverture du corps, le rocher fut trouvé noir et carié, la dure-mère correspondante était aussi noire, ramollie et séparée de l’os, et sous la dure-mère se trouvait une collection de plusieurs onces de pus et de lymphe coagulable qui couvrait toute la surface supérieure de l’hémisphère droit. » Plusieurs observateurs ont été frappé du fait que, dans les cas de méningite propagée et intense, il y a moins de délire et de céphalalgie que dans l’inflammation ordinaire de la pie-mère. Cela tient-il à ce qu’un seul côté des méninges est seulement atteint ou à cette circonstance que la marche de cette inflammation propagée est différente d’une phlegmasie idiopathique de cette membrane? Nous ne possédons pas encore un nombre suffisant d’observations pour décider ce fait.

Qu’on ne s’imagine pourtant pas que cette affection soit toujours mortelle. J’ai vu un jeune Américain présentant tous les signes d’une méningite consécutive à une otorrhée, guérir sous l’influence d’un traitement antiphlogistique et dérivatif. Leubuscher (2) cite un cas semblable se rapportant à un garçon de six ans, chez lequel l’otorrhée habituelle s’arrête dans le cours d’une scarlatine; puis surviennent des accidents cérébraux graves qui se dissipent sous l’influence des antiphlogistiques et d’injections tièdes qui provoquent le retour de l’écoulement. Le cas le plus remarquable de ce genre a été rapporté par Itard (3). Le produit de la suppuration, après avoir déterminé, par son accumulation, les plus graves accidents, s’échappa par la trompe d’Eustache, et, par son écoulement constant par cette voie, produisit une angine et une grande irritation au larynx. Après un soulagement incomplet ainsi obtenu, les accidents vers la tête et vers l’oreille se renouvelèrent et furent à la fin guéris par la ponction de la membrane du tympan.

Je citerai quelques exemples de méningite mortelle à la suite de l’otite interne. J’ai décrit un cas de

(1) Op. cit p. 53.

(2) Die Pathologie und Thérapie der Gchirnkrankheiten. Berlin, 1854, p. 240.

(3) Traité des maladies de l'oreille et de T audition. Paris, 1842.

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ce genre (1). Un petit garçon âgé de deux ans est atteint d’une carie de l’oreille qui provoque une paralysie du côté gauche de la face et des accidents cérébraux, dont une des conséquences remarquables était des symptômes simulant le croup : respiration embarrassée, toux sèche, rauque et croupale; puis survint du coma et la mort. A l’autopsie on trouve le larynx sain, des tubercides dans les glandes cervicales, bronchiques et mésentériques. Le rocher, les méninges et l’encéphale présentent les altérations suivantes : la partie inférieure du lobe postérieur gauche, la plus voisine du cervelet, offre une teinte verdâtre et purulente, sans qu’il y ait ni épanchement, ni foyer purulent; la substance cérébrale est, dans toute cette partie, comme infiltrée de pus et ramollie. On peut facilement la racler avec le scalpel, et, en faisant une incision dans la substance, on voit que cette coloration est superficielle, occupant à peine 7 à 8 millimètres de profondeur sur environ 4- centimètres de longueur et autant de largeur. Au-dessus de cette couche verdâtre et purulente se trouve la substance cérébrale, également ramollie, mais très rouge et très vasculaire, tout aussi ramollie qu’à la surface. A mesure qu’on se rapproche de l’intérieur, la pulpe cérébrale reprend son aspect normal et sa consistance ordinaire. Au microscope toute celte substance ne montre plus que des fragments des fibres cérébrales réduits pour la plupart en granules, ce qui rend la structure primitive méconnaissable. La vascularité y est aussi considérablement augmentée ; le pus qui infiltre cette partie ramollie se reconnaît beaucoup moins à l’œil nu qu’au microscope, car ses globules sont décomposés en granules et l’on n’en voit plus qu’un très petit nombre de complets.

Il aurait été difficile de se rendre compte de cette lésion du cerveau sans examiner attentivement les parties environnantes. On voit alors que la partie de la dure-mère qui se trouve entre la portion malade du cerveau et celle de la base du crâne est considérablement épaissie, elle a de 4 à 8 millimètres d’épaisseur. On n’y trouve pas une forte vascularité, mais une infiltration purulente et surtout une augmentation notable de ses éléments fibreux; sur sa partie inférieure, là où elle est en contact avec la partie malade des os, elle est recouverte d’une sanie comme gangréneuse et verdâtre, qui, au microscope, ne montre que des vestiges décomposés de pus et de détritus osseux.

C’était surtout dans le rocher et dans l’apophyse mastoïde que se trouvait le siège principal du mal. On y voyait déjà, avant d’avoir enlevé la portion malade, une carie profonde, surtout à la base du rocher. Les nerfs qui traversent l’os temporal étaient désorganisés et réduits, au point où ils pénètrent dans l’os, surtout dans le canal de Fallope, en une pulpe méconnaissable. Une cavité anfractueuse existe dans la partie la plus malade de l’os; elle est presque entièrement remplie par une substance brunâtre, comme gangréneuse, mêlée de pus et d’une partie filandreuse élastique. Examinée au microscope avec le plus grand soin, on ne la trouve nulle part composée de matière tuberculeuse, et l’on n’y observe autre chose qu’un détritus de parcelles d’os, soit à l’état de lamelles transparentes, soit à l’état de fragments de substance osseuse; le pus y est réduit à l’état granuleux, les globules ayant en majeure partie disparu. Cependant on voit un certain nombre de noyaux libres et quelques globules de pus complets. N’oublions pas de noter que cet os tout entier présente une fétidité extrême et l’odeur caractéristique delà gangrène.

Après avoir enlevé et lavé l’os, nous détachons de sa surface interne tout son contenu. Nous y trouvons la membrane médullaire de l’os infiltrée de pus et d’un détritus gangréneux; les cellules mastoïdiennes en contiennent autant que le rocher et les autres parties de l’os temporal, scié en plusieurs sens. Le rocher se montre compact dans sa partie inférieure; à sa partie supérieure, ainsi que dans la partie mastoïdienne de l’os temporal, la substance est plus poreuse, mais ne montre nulle part de tubercules. Il n’y a qu’un seul endroit, du volume d’un petit pois, dans lequel on pourrait soupçonner l’existence d’un tubercule; cependant, en examinant de plus près, et surtout au microscope, on peut se convaincre qu’il n’y a pas là de véritable tubercule, mais rien que les éléments du pus, des débris d’os, de grands lambeaux de tissu cellulaire et une quantité notable de cristaux de cholestérine; cette place arrondie de l’os n’est, du reste, point circonscrite, mais communique de tous les côtés avec les aréoles du tissu spongieux de l’os, qui, dans cette portion ovoïde, sont détruites plus que partout dans les environs.

Abercrombie (2) rapporte les trois faits suivants :

(1) Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses. Paris, 1849, p. 600.

(2) Op. cit„ p. 47-52.

8 MALADIES DE L’ENCÉPHALE ET DE SES MEMBRANES

1° Un homme, âgé de vingt ans, est pris de douleurs dans l’oreille et la région temporale, bientôt après de vomissements et de délire, puis de frissons, de stupeur et d’incohérence dans les idées ; il survient un écoulement par l’oreille droite, une déviation de la bouche à gauche, et la mort arrive neuf jours après le début des accidents. A l’autopsie, on trouve le rocher droit carié, une couche purulente épaisse entre le temporal et la dure-mère; celle-ci épaissie et enflammée jusque sur la tempe, du pus à la surface du cervelet et un abcès à sa partie postérieure, entre les deux lobes.

2° Une fille, âgée de neuf ans, avait de temps en temps une suppuration de l’oreille, précédée d’une vive douleur et de fièvre; dans la dernière attaque, les douleurs s’étendent au front; il survient de la photophobie fet des vomissements ; le troisième jour, du délire, de la stupeur et des convulsions; elle conservait toutefois ses facultés, lorsqu’elle mourut subitement le cinquième jour. L’écoulement par l’oreille n’avait point tari. A l’autopsie, il y avait dans les ventricules du cerveau une quantité considérable de fluide incolore; le cerveau était d’ailleurs sain. On trouva dans le lobe gauche du cervelet un abcès considérable qui contenait une matière purulente d’une fétidité insupportable; la dure-mère qui correspondait à cette partie du cervelet était épaissie et spongieuse; l’os adjacent était ramolli et légèrement carié à sa surface, mais il n’existait aucune communication avec la cavité de l’oreille. Le conduit fistuleux qui s’était ouvert derrière l’oreille communiquait avec le conduit auditif externe.

3° Une fille, âgée de quinze ans, a depuis six à sept ans des douleurs d’oreille avec otorrhée. Après en avoir été débarrassée depuis plusieurs années, elle est prise subitement de frissons, de douleurs de tête et d’oreille, de fièvre; l’écoulement de l’oreille revient, la fièvre devient intense, un abcès se forme au niveau de l’apophyse mastoïde, que l’on reconnaît cariée. Les accidents cérébraux diminuent, mais il survient une pleurésie gauche et elle meurt le sixième jour après le début. A l’autopsie, on trouve le cerveau sain; seulement à droite, près de l’oreille interne, une couleur gris de plomb, qui ne pénétrait cependant pas au delà d’une couche très superficielle. L’os temporal droit était extérieurement dénudé dans une grande partie de son étendue; intérieurement il était, en plusieurs points, rugueux et brunâtre, et il y avait une petite quantité de matière brune entre lui et la dure-mère. Cette membrane était en ce point, dans une grande étendue, épaissie, spongieuse et altérée. Les parois du sinus latéral droit étaient considérablement épaissies dans toute leur étendue, et la capacité du sinus était beaucoup diminuée par la formation d’une couche semblable à celle qui revêt les parois d’un sac anévrysmal ; l’oreille interne contenait une matière brunâtre; la cavité pleurale gauche était remplie par plus de 500 grammes de matière puriforme. Le poumon gauche était affaissé, dense, brunâtre et revêtu d’une couche de lymphe coagulable.

Dans d’autres cas, l’otite interne a provoqué un abcès, ce dont la science possède un certain nombre d’exemples, parmi lesquels nous citerons ceux de Parkinson, de Brodie et de Leubuscher :

1° Parkinson (1) a rapporté une observation recueillie sur un garçon, âgé de quatorze ans, qui était atteint de céphalalgie et d’écoulement par l’oreille droite, depuis deux mois. Une semaine avant la mort, la douleur augmenta et s’accompagna de grande faiblesse, d’étourdissements et de quelques vomissements. Cet état continua sans stupeur et sans aucun autre accident remarquable jusqu’au jour de la mort; cet enfant fut alors subitement pris de convulsions et périt. On trouva un abcès au centre de l’hémisphère droit du cerveau et un autre dans le cervelet. Il y avait une carie étendue du rocher avec épanchement de 100 grammes environ de liquide dans les ventricules.

2° Chez un petit garçon, dont M. Brodie (2) a recueilli l’observation, il y avait dans l’hémisphère gauche du cerveau un kyste d’environ 9 centimètres de diamètre, contenant un pus brunâtre et épais; ce foyer portait par sa partie inférieure sur le rocher et communiquait avec l’oreille par un canal qui traversait la dure-mère et l’os. Ainsi s’était formé un trajet de communication entre la cavité de ce foyer et le conduit auditif externe.

3° Le cas de Leubuscher (3) se rapporte à un homme auquel on avait arraché, un an auparavant, un polype de l’oreille gauche. Depuis cette époque, il a eu des maux de tête et des douleurs d’oreille de ce

(1) London medical Repository, 1817.

(2) Transactions of a Society for the Improvenient of medical and surgical Knowledge , vol. I il.

(3) Op.cit., p.237.

MALADIES DES MEMBRANES DU CERVEAU

côté, et il y sent toujours des battements ; de temps en temps il a du délire ; sa démarche est vacillante ; il a un écoulement purulent par l’oreille; il survient un délire plus permanent; le pouls est plein et lent ; le sujet est pris de convulsions et il meurt après trois à quatre jours seulement d’accidents aigus. A l’autopsie, on trouve dans l’hémisphère gauche du cervelet un abcès du volume d’une noix, entouré d’un ramollissement rouge; la dure-mère, au niveau de la carie du rocher, est épaissie et infiltrée de pus. On trouve du pus dans les canaux demi-circulaires et dans la cavité du tympan ; la membrane du tympan est détruite.

On voit, d’après ces détails, combien ces lésions méningo -encéphaliques, à la suite de l’otite interne, peuvent être étendues et variées.

§ IV. — De I» phlébite des sinus.

L’inflammation des sinus n’a encore fait, antérieurement à mes propres recherches, le sujet d’aucun travail spécial; il n’existe dans la science que des observations éparses, et le mémoire de Tonnelé (1), ainsi que les recherches de MM. Rilliet et Barthez, ne se rapportent généralement qu’à la thrombose des sjnus cérébraux. La vraie phlébite est caractérisée, ici comme ailleurs, par une exsudation fibrineuse et corpusculaire et par des dépôts de fausses membranes et de pus à leur face interne.

Nous distinguons trois formes de phlébite des sinus : l’inflammation spontanée, l’inflammation propagée d’une carie du rocher et l’inflammation traumatique. Nous allons successivement les passer en revue et ajouter ensuite quelques remarques sur la thrombose des sinus.

A. — De V inflammation spontanée des sinus.

Je ne l’ai point observée moi-même, mais cette affection doit être très rare. MM. Castelnau et Ducrest en rapportent deux exemples (2) : Il s’agit d’un homme âgé de vingt-sept ans qui, après avoir été mouillé abondamment sans pouvoir changer de vêtements, et après un autre refroidissement prolongé, fut pris d’une violente céphalalgie avec frissons irréguliers, douleurs dans les yeux, troubles de la vue. Malgré un traitement antiphlogistique, les symptômes ne passent pas; il a des frissons répétés, des douleurs à l’épaule et au côté droit du cou. Au bout de quinze jours environ le globe oculaire droit devient plus saillant et la conjonctive droite s’œdématie; des accidents surviennent aussi du côté de la poitrine, puis du délire; il survient bientôt de la somnolence et des évacuations involontaires, du strabisme, un amaigrissement progressif, et la mort arrive environ vingt-deux jours après le début. A l’autopsie on constate des abcès multiples dans le tissu cellulaire des orbites et dans les poumons, qui présentent, en outre, chacun une caverne et plusieurs foyers hémorrhagiques, mais l’altération principale se trouve dans les veines intracrâniennes. Outre le pus que l’on rencontre dans les méninges, le ramollissement superficiel de la base du cerveau et une couche mince de sang coagulé, appliquée contre la face intérieure de la moelle allongée, dans l’arachnoïde spinale, on trouve les altérations suivantes dans les sinus et dans les autres veines du corps :

L’arachnoïde qui recouvre le sinus caverneux droit est rougeâtre, molle, unie par un tissu infiltré et ramolli à la dure-mère, qui paraît saine. Le sinus est plein d’un pus grisâtre, épais, qui enveloppe aussi toutes les parties vasculaires et nerveuses. Les parois du sinus sont inégales, rugueuses, et la membrane interne qui était en rapport avec le sang est évidemment altérée. Une petite veine qui, du cerveau, pénètre dans les sinus, contient plusieurs caillots grisâtres, comme purulents. La veine ophthalmique est dilatée, pleine de pus jusqu’au niveau de ses divisions antérieures; autour d’elle le tissu cellulaire de l’orbite renferme, de distance en distance, des foyers purulents, globuleux, du volume d’un pois à celui d’un haricot. Le globe oculaire, les muscles et les nerfs ne sont pas altérés. Le corps pituitaire est baigné de pus, le sinus coronaire en est plein ; les sinus pétreux et les sinus latéraux en renferment aussi. Ce pus a le même aspect que celui des membranes cérébrales. Les parois des sinus sont lisses et ne paraissent pas malades. En somme, tous les sinus de la dure-mère, le sinus longitudinal et le sinus

(1) Mémoire sur les maladies des sinus de la dure-mère. Paris, 1829.

(2) Recherches sur les abcès multiples ( Mémoires de l’Académie de médecine. Paris, 1846, t. XII, p. 138).

droit excepté, sont pleins de pus demi-liquide, un peu plus abondant à droite qu’à gauche, surtout dans la cavité de l’orbite, où des altérations semblables d’ailleurs existent de chaque côté.

Les veines jugulaires interne et externe de chaque côté contiennent du pus, ainsi que les troncs brachio céphaliques droit et gauche. Dans la jugulaire interne gauche, le pus est liquide au niveau de l’os hyoïde, plus bas il s’épaissit et devient de plus en plus rare; à mesure qu’on descend davantage vers l’embouchure de la jugulaire externe, on n’en retrouve plus qu’au centre d’un caillot fibrineux, grisâtre, où il cesse bientôt d’exister en présentant la forme d’un cône. Dans la veine brachio-céphalique droite, le pus est isolé de la paroi veineuse par une fausse membrane parfaitement analogue à la membrane interne des veines, ce qui forme à sa partie inférieure, du côté du cœur, un cul-de’-sac renfermant le pus et l’empêchant de se mêler au sang. 11 n’y a pas de pus dans la veine cave supérieure, qui est occupée par du sang coagulé.

Les veines mastoïdiennes, sous-occipilales et toutes celles qui serpentent à travers les muscles de la nuque et du cou, sont pleines de pus et considérablement dilatées. La veine vertébrale et les veines qui s’échappent par les premiers trous de conjugaison, sont dans le même état que les précédentes, Du reste, tantôt la face interne de ces veines est lisse et polie, tantôt elle est inégale et rugueuse; mais est-ce à une fausse membrane ou à la tunique interne elle-même qu’il faut attribuer cette particularité?

Le système veineux des membres supérieurs, des membres inférieurs et de l’abdomen ne présente pas d’altération.

Nous constatons dans cette observation la marche insidieuse de la .phlébite et de la pyémie. Toutefois ce cas est complexe et il faudrait, pour tracer l’histoire complète de la phlébite spontanée des sinus, des cas dans lesquels le nombre et l'étendue des veines enflammées fût moins considérable.

B. — Phlébite des sinus, suite de l'otite interne (1).

Le début est celui de l’otite ordinaire, avec écoulement, surdité, douleurs d’oreille, puis maux de tête, symptômes cérébraux passagers, affectant la marche d’une affection typhoïde; mais bientôt on s’aperçoit que les principaux symptômes du typhus, la roséole, l’engorgement de la rate, la diarrhée manquent. Au contraire les symptômes cérébraux deviennent plus prononcés, et au bout d’un certain temps les malades tombent dans la stupeur, d’où il est facile de les tirer. Les douleurs de tête sont, par moments, violentes, mais elles cessent parfois pendant plusieurs jours. La région temporale est douloureuse à la pression, devient quelquefois le siège d’abcès; l’examen de l’oreille démontre, outre les traces d’un écoulement, la, perte du tympan. Les douleurs de tête deviennent de plus en plus vives, intenses, surtout d’un seul côté ; du délire alternant avec un état comateux, des frissons et des accès de fièvre pseudo-intermittente s’établissent et indiquent surtout le commencement de l’infection purulente ; l’état comateux devient de plus en plus permanent. On observe des symptômes convulsifs, des paralysies incomplètes et oscillantes, s’améliorant et empirant alternativement; puis on remarque de l’immobilité dans les pupilles, qui, d’abord contractées, restent plus tard dilatées. Chez quelques malades on constate des convulsions générales ou d’un seul côté, ou des spasmes comme choréiques. Une fois j’ai vu survenir une ophthalmie qui s’est terminée par le ramollissement de la cornée. C’est avec ce mélange de symptômes pyémiques et cérébraux que les malades succombent, après plusieurs semaines de maladie. Quelquefois la marche est plus prompte, et nous verrons plus tard que M. Sédillot a publié un fait de guérison dans un cas de ce genre. Nous renvoyons, pour plus de détails symptomatologiques, à notre travail dans les Archives de Virchow.

(1) II existe sur ce sujet un certain nombre d'observations éparses dans la science, Nous avons trouvé un fait dans Abercrgmbie; Bi'Hçe a publié, en 1841, un mémoire intéressant sur ce sujet dans la Gazette médicale de Londres , mais je n’ai pu me le procurer que longtemps après le commencement de mes recherches sur ce sujet, en trouvant son mémoire traduit dans les Archives de médecine, 1842, t. XI, p. 67. L’ouvrage de Sédillot [De V in fection Purulente ou Pyoémie. Paris, 1849), les Bulletins de la Société anatomique, le Traité clinique de Watson, les Archives de Virchow, etc,, renferment également plusieurs faite intéressants qui s’y rapportent; mais on tl'a pu réunir, jusqu’à ce jour, les matériaux épars sur tout ce qui touche à cette intéressante affection, qui doit jouer un rôle important dans la pathologie de l’oreille interne. Ayant eu occasion d’en observer plusieurs cas à Zurich, et de diagnostiquer, je crois, le premier, cette affection sur le vivant, j'en ni donné une description abrégée dans mon travail sur les maladies des vaisseaux sanguins [Handbuch'der speciellen Pathologie und Thérapie rediqirt von Virchow, t. V, part, n, p. 80), et j’ai fait faire sur ce sujet une thèse à un de mes élèves, M. le docteur Heussy [Phlebitis der Hirnsinus, in-Folije von otitis interna, Zurich, 1855), de Zurich, dont le travail a été fait avec beaucoup de soin et de sagacité. J’ai enfin publié sur ce sujet un travail monographique dans les Archives de Virchow de 1856.

MALADIES DES MEMBRANES DU CERVEAU

Tous les cas que j’ai eu occasion d’analyser ou d’observer se rapportent à des jeunes sujets âgés de vingt à trente ans, de préférence du sexe masculin. J’ai vu aussi un cas chez une jeune fille, de même qu’une des observations porte sur un homme âgé de quarante-six ans. Si, chez quelques malades, on peut ramener à une affection scrofuleuse cette otite qui a donné lieu à la phlébite, cet élément étiologique manque chez plusieurs malades. Un des malades de M. Sédillot fait remonter le commencement de son mal à une forte détonation de canon, mais comme il a reçu postérieurement des coups de poing sur la tête, on ne saurait déterminer l’influence que la détonation a eue sur la production de la phlébite.

Gomme il est important de réunir les principaux matériaux sur cette grave et curieuse maladie, je citerai, très en abrégé, quelques faits qui se rapportent à cette forme de phlébite des sinus :

Premier fait. — Un homme âgé de vingt-deux ans a depuis un an et demi une otorrhée qui s’ést arrêtée depuis quelque temps. Il a souvent des douleurs d’oreille et de tête et est devenu très morose. Le 18 octobre 1853, il est pris de frissons, de douleurs de tête qui persistent pendant quinze jours, avec de la fièvre; puis surviennent de nouveaux accès réitérés de frissons, suivis de chaleur, de sueurs et de nausées ; il est dans la stupeur. L’otorrhée reparaît à droite, la surdité s’étend aussi à l’oreille gauche; une kératite aiguë se termine par le ramollissement et l’obscurcissement de la cornée gauche. Endolorissement de tout ce côté de la tête, frissons fréquents, anesthésie survenant du côté où l’hyperesthésie avait existé, collapsus, mort au bout de cinq semaines. A l’autopsie on trouve du pus à la surface du cerveau, sous la pie-mère du côté droit; le sinus latéral et le sinus pétreux à droite sont remplis de pus, la dure-mère environnante est ramollie et infiltrée de pus, le rocher est carié, et du pus remplit l’oreille moyenne.

Ce fait, ainsi que le suivant, seront publiés avec plus de détails à l’occasion de l’explication des dessins:

Deuxième fait. — Un homme âgé de vingt-nouf ans est pris subitement, le 21 mai 1 854, de frissons, suivis de chaleur et de sueurs; le lendemain, accès semblables, puis état typhoïde, difficulté de l’ouïe, apathie, vertiges, céphalalgie, insomnie, otorrhée à droite; pouls faible, à 100; langue chargée, anorexie. Après quinze jours de maladie, stupeur, état comateux, otorrhée teinte de sang, dysphagie, collapsus, mort au bout de vingt et un jours, A l’autopsie, couleur gs*se verdâtre de la base du cerveau à gauche, inflammation purulente des sinus pétreux et latéral avec pus et fausses membranes à la face interne; propagation de la phlébite à la veine jugulaire, dure-mère adhérente au rocher carié, suppuration de la cavité du tympan, avec destruction des osselets de l’ouïe, pleurésie purulente, abcès métastatiques dans les poumons.

J’ai observé tout récemment un cas tout à fait analogue.

Un cas non douteux de ce genre se trouve dans l’ouvrage d’Abercrombie (1) :

Troisième fait. — Une jeune fille âgée de seize ans, sujette à l’otorrhée, surtout à gauche, souffre de maux de tête intenses pendant quinze jours, puis vomissements, frissons, délire, stupeur, coma, mort au bout de neuf jours. A l’autopsie on trouva sur la pie-mère des vaisseaux en aussi grand nombre que si elle eût été injectée avec le plus grand soin. Les veines de la surface du cerveau étaient gorgées de sang. Dans un point, vers la partie postérieure de la surface du cerveau, il y avait une très petite extravasation de sang sous la pie-mère. Point d’épanchement séreux ni de traces de maladie du tissu cérébral. Le sinus latéral gauche était remarquablement altéré dans toute sa longueur. On en faisait sortir du pus et une petite quantité de matière comme caséeuse en le comprimant. Il ne contenait pas de sang. Ses parois étaient très épaissies, et sa surface interne était brune, rugueuse et comme fongueuse; dans un point même, sa cavité était presque oblitérée. La maladie s’étendait dans le pressoir d’Hérophile et affectait, à un faible degré, la terminaison du sinus longitudinal, Derrière le rocher, près du trou déchiré et sur le trajet du sinus latéral gauche, une portion d’os environ du diamètre d’une pièce d’un franc était d’une couleur bleuâtre et cariée à sa table interne. C’est dans ce point que la lésion, dont le sinus était le siège, était le plus prononcée. La portion auditive de l’os était cariée dans une grande étendue, et ses cellules étaient remplies d’une matière purulente et communiquaient librement avec la cavité de l’oreille.

Nous trouvons dans le travail intéressant de M. Bruce (2) les trois faits suivants :

Quatrième fait. — Un jeune garçon âgé de neuf ans fut pris, à l’âge de neuf ans, de douleurs vives à la tête et dans l'oreille gauche, suivies d'engourdissement et de stupeur, et, au bout de quelques jours, d'un écoulement par l’oreille gauche, suivi d’une amélioration considérable. Les mêmes accidents se reproduisirent ensuite pendant un an une fois par mois, et, chose curieuse, c’cst pendant ce moment seulement qu’il entendait bien. Cinq semaines avant l’entrée du malade à l’hôpital, cet écoulement périodique n’avait pas reparu, mais un abcès s’était formé derrière l'oreille, qui, promptement, a pris des dimensions considérables, et cinq jours avant l’entrée, la face commençait à être déviée. A son entrée à l’hôpital, le malade présente toujours cet énorme abcès, la déviation de la face, des douleurs vives à la tête, de la somnolence, de la stupeur. 11 est très maussade, le pouls est à 120, la respiration est pénible. On ouvre l’abcès, qui donne issue à 12 onces de pus, avec soulagement notable ; mais bientôt il retombe dans la stupeur, gémissant sans cesse. Il survient du délire, le bras gauche et la cuisse du même côté éprouvent des mouvements convulsifs et des soubresauts, comme dans- la chorée, revenant par accès de dix minutes de durée. Il meurt le lendemain. Ainsi la durée de cette dernière phase de la maladie a été d’environ trente-sept jours. A l'autopsie on trouve la partie postérieure du temporal dénudée. La dure-mère est épaissie au-dessus du rocher gauche, elle est d’ün vert sale et couverte extérieurement de pus. En dedans elle adhère à l’arachnoïde, elle est perforée, et cette place correspond à un ulcère superficiel couvert de pus. A la partie postérieure du sillon, qui longe le sinus latéral, il y avait sur

(1) Op. cit., p. 60.

(2) Archives de médecine, 3" série, t. XI, p. 67 et suiv.

12 MALADIES DE L'ENCÉPHALE ET DE SES MEMBRANES

le rocher une perte de substance elliptique, remplie de pus, communiquant avec la cavité de l’oreille. Le sinus latéral gauche était rempli de matière purulente et tapissé par une fausse membrane jaunâtre et à demi organisée. Près du point où le sinus se déverse dans la fosse jugulaire, son calibre était oblitéré par un caillot mince et pâle à son origine, puis épais et d’une couleur rouge foncée dans le point où il se continuait dans la veine jugulaire. Ce oaillot était séparé des parois du vaisseau par une fausse membrane. D’une autre part, vers le confluent commun du sinus, vers le pressoir d’Hérophile, la cavité du vaisseau était complètement oblitérée par une grande quantité de lymphe plastique. Le reste de la substance cérébrale était sain. Il n’y avait p$s de collection séreuse anormale dans les cavités des ventricules. Quant à la cavité du tympan, elle était entièrement dépourvue de membrane muqueuse et remplie de matière purulente. Les osselets avaient disparu, ainsi que la membrane du tympan. Les cellules mastoïdes étaient entièrement désorganisées, et le conduit auditif interne rempli de pus épaissi. Les veines du diploé étaient saines. Chaque plèvre, tapissée par de fausses membranes épaisses, contenait environ une parte de sérosité lactescente. Des foyers purulents existaient çà et là dans la substance des lobes inférieurs des deux poumons. Les autres organes étaient sains.

Cinquième fait. — Watson (Thomas), âgé de vingt-sept ans, marin, entre le 13 août 1835 à l’hôpital des fiévreux de Glascow. Sujet depuis l’enfance à une otorrhée, il n’avait plus cet écoulement depuis huit jours. Cette disparition avait été suivie de frissons, de céphalalgie et de fièvre, puis une douleur violente dans l’apophyse mastoïde droite, où un abcès se forma et donna issue à un pus fétide. A l’entrée du malade à l’hôpital, le pouls était irrégulier, fort, à 80 ; langue chargée, appétit nul; douleurs occipitales, assoupissement; les réponses nettes lorsqu’on le réveille. Au bout de quatre jours, rétention de l’urine et selles involontaires. Le pouls s’accélère, il survient un ictère passager, puis l’état reste le même jusqu’au 28. Le pouls varie entre 68 et 120 pulsations, le mal de fête augmente; pouls misérable, peau terreuse, état de stupeur voisin du coma, mort le 30.

Nécropsie. — Congestion insolite du système vasculaire du cerveau. Chaque ventricule contient environ 2 onces de liquide séropurulent ; le ventricule droit est tapissé par une espèce de fausse membrane d’une épaisseur uniforme, la rainure de l’os qui le loge était dénudée et poreuse. En faisant une incision au cou, derrière l’angle de la mâchoire du côté droit, on donna issue à une quantité considérable de matière purulente, qui s’écoule par la veine jugulaire interne que l’on venait de diviser. Rien aux viscères thforaciques. Foie et rate à l’état sain, ganglions mésentériques volumineux.

Sixième fait. — Un homme sujet à l’otorrhée entre à l’hôpital avec des symptômes cérébraux : mal de tête, stupeur, d’où l’on pouvait le tirer facilement ; puis survinrent des frissons, les signes d’une pleurésie aiguë, et le malade succomba.

Nécropsie. — La face postérieure de la portion pierreuse du temporal droit était cariée et perforée dans un point, et dans un autre une lamelle très mince de tissu osseux persistait encore. L’ouverture anormale existait dans le point le plus élevé du sillon qui loge le sinus latéral, et la paroi de ce canal était érodée dans le point correspondant. Ce sinus était entièrement rempli de matière purulente, sa face interne était tapissée par une fausse membrane de nouvelle formation, et sa capacité était singulièrement diminuée vers l’extrémité, qui répond au confluent commun. L’oblitération était complète et se trouvait produite par des fausses membranes, par de la lymphe organisée. Le sinus pétreux inférieur élait également affecté de la même manière, et l’on trouve même des concrétions sanguiues dans les plus grosses veines. Les parents se refusèrent à l’ouverture des cavités du thorax et de l’abdomen.

M. Bruce fait la remarque intéressante que déjà, en 1826, Hooper publia (1) une planche coloriée qui représente les deux sinus latéraux ouverts, remplis de pus et tapissés par une fausse membrane. Une communication existe entre le sinus latéral et une ouverture de l’os temporal envahie par la carie. M.'j Bruce rapporte ensuite quatre autres faits de phlébite des sinus, suite d’otite interne, qu’il a pu compulser dans les auteurs. Nous passerons sous silence l’un des faits, qui appartient à Abercrombie et que nous avons déjà cité. Voici une courte analyse des trois autres faits :

Septième fait. — Une jeune personne âgée de quinze ans, sujette à l’otorrhée purulente, fut prise de frissons, de mal de tête, de douleurs violentes dans l’oreille. La semaine suivante, un abcès se forma dans la région mastoïdienne, et l’ouverture de cette collection, qui procura l’issue d’une grande quantité de pus, amena quelque soulagement dans l’état général. Le pouls variait entre 8ù et lâ8 pulsations dans la même journée. Douleurs dans le côté gauche du thorax, saignée, soulagement momentané. Nouveaux accidents, mort le quatorzième jour.

Nécropsie. — Le temporal droit est altéré et d’une couleur sale ; du pus est épanché entre l’os et la dure-mère; le sinus latéral est altéré dans sa structure et rempli par des concrétions analogues à celles que l’on rencontre dans la cavité des anévrysmes. La plèvre gauche contient de la sérosité purulente.

Huitième 'Fait. — Un boulanger, qui avait eu une portion de la voûte palatine détruite par la syphilis, fut pris d’une vive douleur dans l’or,eille droite, et rendit par le conduit auditif un peu de mat|$J? sanguinolente. L’oreille gauche devint elle-même malade, et pendant les dix-sept jours qui précédèrent son entrée à Guy’s Hospital, il fut pris de fureur, tant la douleur de tête était violente. Ordinairement tranquille pendant le jour, il passe les nuits dans l’insomnie. Fréquemment ses réponses sont incohérentes. Le malade peut se lever, et deux jours avant sa mort il passe une partie du jour assis devant le foyer.

Nécropsie — Abcès fétides derrière l’oreille droite, ventricules du cerveau distendus par de la sérosité. Le sinus latéral et le sinus pétreux sont remplis par du pus noirâtre qui suinte jusque sur la selle turcique, en remplissant les deux sinus caverneux et le sinus circulaire de la selle turcique. Les veines jugulaires contiennent également dp la matière purulente jusqu’à leur jonction avec les sousclavières; leurs tuniques sont altérées, opaques, grisâtes et remplies de dépôts fibrineux. Derrière le pharynX existe un foyer pjirulent. Abcès dans les poumons. Suffusion purulente des plèvres et du péricarde, gangrène de la plèvre costale droite.

M. Bright (2) fait remarquer que, selon les apparences, la maladie de l’oreille a été le point de départ des acfcidents.

(1) The morbid anatomy of the human brain. London, 1826, in-4, fig. col.

(2) Medical reports, t. II, p. 66.

MALADIES DES MEMBRANES DU CERVEAU

Neuvième fait. — Un enfant scrofuleux, depuis longtemps sujet à l’otorrhée, fut atteint, après s’ôtre exposé au froid, d’unè vive douleur dans l'un des deux yeux. On l’apporta agonisant à l’hôpital de Meath ; mais il n’avait ni délire ni convulsions. Une tumeur existait à la partie supérieure du cou, à un pouce et demi environ de l’apophyse mastoide. On supposa quelle était due à une périostite de la base du crâne; on fit une incision qui n’eut aucun résultat. L’oreille rendait toujours un pus fétide. Mort dans le délire.

Nécropsie. — Le cerveau et ses membranes étaient à l’état normal. Le sinus latéral gauche contenait une quantité de pus extrêmement fétide, caséeux, mélangé avec du sang. Une communication existait entre ce canal et l’oreille interne. Le temporal était carié et ses cavités remplies de pus (1). ,

Parmi les observations qui se rapportent à la phlébite des sinus, nous pouvons citer un fait curieux publié par Virchow (2). En voici un court résumé :

Dixième fait. — Un homme, âgé de vingt-trois ans, a depuis un an une otorrhée. Depuis trois semaines, malaise général, anorexie, nausées fréquentes; depuis quinze jours, accès de fièvre avec frissons prolongés, chaleur et sueurs affectant le type tierce. Depuis huit jours, disparition de l’otorrliée et gonflement de la parotide gauche. Reçu à l’hôpital de la Charité le 24 août 1 8ü5, il a des nausées continuelles, de la céphalalgie, de l’anorexie; la langue est chargée, lepouls accéléré, les glandes salivaires douloureuses au toucher. Les accès fébriles deviennent plus fréquents. Douleurs dans la région du foie, qui est tuméfié; diarrhée, douleurs de ventre; collapsus; mort le 29 août, environ vingt-six jours après le début des accidents.

A l’autopsie, on trouva, outre une ancienne affection du genou et du membre inférieur droit, une tumeur dans le rocher gauche, composée essentiellement de cholestérine, qui avait perforé l’os à sa partie antérieure et postérieure et faisait saillie dans la cavité du crâne. Le cerveau offrait à cet endroit une couleur grise, putride. La partie antérieure du rocher et la dure-mère étaient perforées. En arrière, le sinus latéral était aussi perforé, rempli à sa partie postérieure de caillots adhérents et décolorés, tandis qu’elle renfermait antérieurement un liquide puriforme en partie sanieux, noirâtre. La veine jugulaire était en partie détruite dans sa portion supérieure, et le tissu cellulaire voisin était infiltré de pus; plus bas, la veine était obstruée par un caillot puriforme en haut, plus ferme en bas. Les autres vaisseaux renfermaient un sang non coagulé; la muqueuse bronchique était livide, les poumons hypérémiés et œdémateux, renfermant dans les sommets des tubercules indurés. A droite, en haut, il y avait un foyer circonscrit d'un rouge foncé; foie volumineux, mais normal; rate très volumineuse, molle; reins volumineux, fortement ictériques. Gonflement de quelques glandules isolées de l’intestin grêle; injection disséminée dans les intestins, ecchymotiques par places.

Onzième fait. — Parmi des cas incomplètement rapportés, nous citerons un fait recueilli par M. Stark (d’Édimbourg), rapporté par Craigie (3). Dans ce cas, le temporal était carié, et le sinus latéral, depuis le pressoir d’Hérophile jusqu’à la veine jugulaire droite, et celle-ci jusqu’à son ouverture dans la sous-clavière, étaient remplis de lymphe, de pus et de caillots sanguins. Nous croyons devoir rapporter également à celte affection deux cas de Watson (à). L’un (douzième fait) est celui d’un garçon âgé de onze ans, atteint depuis quatre ans d’une otorrhée, suite de scarlatine. En août 1833, il fut pris d’accidents cérébraux, d’accès fébriles, pseudointermittents répétés, de douleurs articulaires, d’abcès multiples, et la mort survint au bout de quatorze jours. A l’autopsie, on trouva du pus dans plusieurs articulations, mais les organes internes n’ont point été examinés. Un second cas (tueizième fait) se rapporte à un jeune homme âgé de dix-neuf ans, atteint d'otorrhée aiguë datant d’une semaine, chez lequel des accidents cérébraux, céphalalgie, vertiges, somnolence, se manifestent ; puis douleurs articulaires avec gonflement, puis des accès pseudo-intermittents. Des abcès périarticulaires se formèrent et la mort survint au bout de deux mois. Malheureusement les organes internes ne furent point examinés. Le docteur Griffin a publié aussi deux cas d’otite interne accompagnée d’acciden ts cérébraux, avec accès pseudo-intermittents suivis de mort, et ces deux cas se rattachent probablement aussi à la phlébite des sinus.

Les trois observations suivantes sont empruntées à M. Sédillot (5). Une de ces observations est remarquable comme exemple de guérison d’une inflammation probablement purulente des sinus, avec pyémie.

Quatorzième fait. — Un homme, âgé de vingt-neuf ans, soldat dans l’artillerie, est pris, à la suite de fortes détonations, de douleurs d’oreilles, de céphalalgie et de perte de l’ouïe à droite. Ces accidents s’aggravent à la suite de coups de poing sur la tête, qu’il reçoit dans une rixe. Il est reçu à l’hôpital, où l’on observe des douleurs de tête vives à droite, puis un écoulement purulent par l’oreille, paralysie faciale à droite; il survient du délire suivi de coma, une insensibilité générale; la paralysie faciale devient de plus en plus complète; la poitrine se prend, et il succombe environ six semaines après le premier commencement et un mois après l’aggravation des accidents. A l’autopsie, on trouve, outre des abcès métastatiques dans les poumons, une méningite de la base à droite, au niveau du cervelet et de la protubérance cérébrale, et entre les lobes, dans les scissures.

A l’extrémité antérieure et externe du lobe postérieur droit, on remarque une petite ouverture sinueuse qui communique avec un large abcès, occupant pour ainsi dire toute l’épaisseur du lobe, et tapissé d’une fausse membrane tomenteuse d’un jaune verdâtre. Le lobe cérébral gauche présente également une véritable fluctuation; une simple incision avec le manche du scalpel suffit pour mettre à jour un vaste abcès présentant un pus séreux et communiquant avec le ventricule latéral du même côté. Le septum lucidum est détruit, les deux ventricules latéraux sont réunis en une cavité unique, tapissée de fausses membranes dont la formation paraît récente. Le troisième ventricule est également rempli de pus séreux, et les plexus choroïdes sont enveloppés de fausses membranes peu épaisses. La substance cérébrale est devenue noire dans les couches optiques. Le tissu du cervelet est ramolli, le quatrième ventricule est aussi

(1) London Med. and sur gical journal, vol. V, p. 679.

(2) Archiv für pathologische Anatomie, t. VIII, p. 375.

(3) Pratic ofphysic, vol. V, p. 360.

(4) Die Grundgeseze der praktischen Heilkunde. Leipzig, 1851, t. II, p. 114.

(5) De l'infection purulente. Paris, 1849, p. 257, 320, 349.

la MALADIES DE L’ENCÉPHALE ET DE SES MEMBRANES.

rempli de pus ; il existe un petit abcès au centre du tissu du cervelet. Les méninges rachidiennes otTreht également dés traces de tnéhihgite suppurée; lé tissu médullaire est ramolli, et ces caractères se rencontrent jusque dans le canal sacré.

Plusieurs articulations ont été ouvertes et n’ont point présenté de traces d’inflammation ni de suppuration. Enfin nous avons examiné le rocher du côté droit, et nous avons constaté que l’oreille moyenne et l’oreille interne étaient complètement détruites et confondues en une vaste cellule remplie d’un pus concret et fétide; elle communiquait dans l’intérieur du crâne par deux ouvertures, l'une à la face postérieure du rocher, en avant du conduit auditif interne, et l’autre à la face supérieure; au niveâü dë l’hiatusde Fallope. La düremère était également détruite ou ramollie et détachée de ses adhérences avec le rocher. Il suffit d’un simple coup de ciseau polir détruire l’espèce de pont osseux qui séparait les deux ouvertures. Après avoir enlevé le pus qui remplissait la vaste cellule formée aux dépens de presque toute la substance osseuse du rocher, nous trouvâmes quë le nerf auditif et lé herf fàciàl ëtàleht cônipi'ét'errtëiii. dëti;üits. La membrane du tympan n’existait plus et le conduit auditif externe était lui-même rempli d’une matière çolierète et fétide; sembhible à celle de la cavité tympanique. En arrière de l’orifice de ce conduit, et près de l’apophyse mastoïde, il existait un petit pertuis communiquant avec l’intérieur de la cellule creusée dans le rocher.

Quinzième fait. — Un homme, âgé de vingt-trois ans, est envoyé à l’hôpital pour des accès de fièvre quotidienne qu’il ressent depuis quatre à cinq jours; il est sujet à une otorrhée, compliquée de. temps en temps de douleurs dans l’oreille droite, qui reviennent avec intensité; il est pris d’accès fébriles, avec frissons et sueurs, puis délire passager, auquel succède de la stupeur, du météorisme, Un état typhoïde, la diarrhée, la dyspnée, un engorgement de la région mastoïdienne droite, et il meurt onze jours après son entrée à l’hôpital. A l’autopsie, on trouve une otite chronique à droite, des adhérences des méninges à la base, qui correspondent à la carie du rocher dfoit, qui renferme du pus ainsi que l’apophyse mastoïde. Le sinus latéral droit et le golfe de la veine jugulaire sont le siège d’une inflammation purulente avec fausses membranes. Des abcès métastatiques existent dans les poumons. L’intestin grêle présente une hypérémie et un développement considérables des follicules; le foie et la rate sont volumineux.

Seizième fait. — Un jeune soldat, âgé de vingt-deux ans, a, depuis la fin de juin 1848, les signes d’une otite à droite, avec otorrhée considérable. Les jours suivants il est pris de délire et de fièvre violente, puis d’accidents pneumoniques, auxquels succède un état typhoïde prononcé, un engorgement du genou droit, des douleurs dans le mollet droit, dans le coude gauche et successivement dans un grand nombre d’articulations. Cet état grave persiste pendant près de trois semaines, puis une convalescence lente et graduelle s’établit, un abcès se forme au mollet droit ; l’otorrhée, la toux et la fièvre cessent, l’appétit et le sommeil reviennent, et le malade quitte l’hôpital, guéri, après six semaines.

Le traitement a consisté dans l’application de la méthode antiphlogistique, l’emploi des purgatifs et des cautérisations ponctuées avec le fer rouge autour de l’apophyse mastoïde et des articulations affectées, des applications frdides sur la tête et des siriapistnes fréquents sur les membres inférieurs.

Nous ajoutons les deux cas suivants, appartenant l’un à M. Lunier (1), l’autre à M. Lemaistre (2) :

Dix-septiêmè fait. — Un homme, âgé de quarante-six ans, est atteint d’une inflammation aiguë de l’oreille moyenne, avec otorrhée purulente, quelques mois après une fièvre typhoïde; après plusieurs accès de douleurs de tête très vives avec surdité, il est pris, en janvier 1846, d’une attaque du même genre, plus violente, et un abcès se forme derrière l’oreille; puis surviennent des frissons et des accès de fièvre pseudo-intermittente, des accidents thoraciques, la diarrhée ; la langue et les gencives deviennent fuligineuses, le teint pâlit, du délire alterne avec de la stupeur, le pouls devient petit et très accéléré et le malade meurt environ cinq semaines après le début des accidents graves. A l’autopsie, on constata l’existence d’une collection purulente dans l’oreille moyenne et les cellules mastoïdiennes, avec perforation de la paroi supérieure du rocher; la dure-mère était enflammée, la partie correspondante épaissie et comme ulcérée. Le sinus latéral gauche, à partir de la base du rocher jusqu’au golfe de la veine jugulaire interne, était enflammé; ses parois étaient épaissies, sa face interne était en rapport avec une fausse membrane d’un millimètre environ d’épaisseur, qui, cependant, n’en oblitérait pas complétemebt là cavité. Le reste de cette cavité était rempli de piis. Mais il y avait oblitération complète de la cavité du sinus au niveau de la base du rocher, là où ce canal change brusquement de direction et où il reçoit le Sinus pétréhx supérieur-. Là veine jugulaire interne était également enflammée jusqu’à sa terminaison ; il y avait même au delà de sa jonction avec la sous-clavière, une petite étendue de la face interne du vaisseau qui présentait un commencement d’inflammation ; il y avait là un caillot sanguin diffluent qui se prolongeait dans le tronc veineux innominé gauche, mais était loin de l’oblitérer. Dans aucun point de la veine jugülaire il n’y âvait oblitération de la cavité. Cette veine présentait la même altération que le sinus latéral : fausses membranes, épaisseur et pus dans la cavité.

Dix-huitième fait. — Un homme, âgé de vingt ans, souffre depuis un mois de céphalalgie droite avec bruissement d’oreille très intense. Un traitement antiphlogistique reste sans effet, la céphalalgie et les douleurs de tête persistent; figuré colorée, surtout la joue droite; les paupières du même côté sont contractées et présentent des mouvements spasmodiques, comme la plupart des muscles Voisins; l’œil s’ouvre difficilement; otorrhée à droite, battements intenses dans l’oreille. L’état s’aggrave et le malade succombe. A l’autopsie, on trouve que le lobe moyen du cerveau en contact avec le rocher présente une Ulcération de 15 millimètres d’étendue, recouverte d’une légère couche de pus; au-dessus se trouve comme un foyer apoplectique, de la grosseur d’Une petite noix, offrant un aspect rougeâtre, avec ramollissement et injection très forte des vaisseaux ambiants. La pulpe cérébrale tout autour est légèrement jaunâtre ; la duremère qui sépare l’ulcération du rocher est altérée, noirâtre du côté de ce dernier, jaunâtre et purulente du côté du cerveau; la partie antérieure de la circonférence du cervelet, en contact avec le sinus latéral droit, est noirâtre et légèrement ramollie dans l’étendue d’une pièce de 50 centimes. Tout le sinus latéral droit, jusqu’au pressoir d’Hérophile, est atteint de phlébite. Le reste du cerveau ne présente rien d’anormal, si ce n’est peut-être un peu d’injection.

Nous ne doutons pas qu’on ne puisse multiplier considérablement les exemples de cette affection* et nous ne croyons pas aller trop loin en indiquant la phlébite des sinus comme un fait fréquent à la suite

(1) Bulletins de la Société anatomique , f. XXI, p. 177,

(2) Ibid., t. XXIII, p. 18.

MALADIES DES MEMBRANES DU CERVEAU

de la carie du rocher et corrimé urie des principales causes de mortalité dans cette affection. La marche lente, insidieuse, typhoïde, avec accidents cérébraux, symptômes d’otite et accès de fièvre pseudointermittente sont tellement caractéristiques, que cette affection doit pouvoir être diagnostiquée de bonne heure, et l’exemple de M. Sédillot prouve qu’un traitement énergique offre des chances de succès. La combinaison des antiphlogistiques et des purgatifs, des dérivatifs, avec la cautérisation au fer rouge, pointillée ou transcurrente, doivent constituer la base du traitement. A l’exemple de deux de nos plus grands chirurgiens, de M. Bonnet (de Lyon) et de M. Sédillot (de Strasbourg), il nous faut poursuivre la phlébite non-seulement avec le fer incandescent, près du point de départ de la maladie, derrière l’oreille, mais dans toutes les régions aussi où des dépôts métastatiques donnent lieu à quelques sÿmplômës.

Si, en terminant, nous jetons un coup d’œil sur lés divers accidents que l’otite moyenne peut provoquer, nous trouvons comme intermédiaires l’otite interne et la carie du rocher; de là la propagation peut se faire à la dure-mère et s’arrêter là, probablement en guérissant dans un certain nombre de cas; mais des accidents mortels arrivent par la propagation dans deux directions différentes. Celle à la piemère et au cerveau tue par le cerveau même, et nous avons vu qu’il n’est pas rare que des abcès se forment alors dans cet organe. Ils peuvent même communiquer avec je conduit auditif, comme l’atteste le cas cité de Brodie. Mais le plus souvent la propagation phlegmasique a lieu vers les sinus voisins du rocher carié, affection qui, à son tour, peut se compliquer de la propagation phlegmasique aux méninges et au cerveau ; mais une autre extension inflammatoire est alors bien plus à craindre, celle au golfe de la veine jugulaire et à celle-ci dans une plus ou moins grande étendue. C’est dans ces cas que la pyémie survient et que les malades succombent avec les symptômes et les altérations de l’infection purulente. La marche du mal est insidieuse dans ce cas, mais n’oublions pas qu’elle est en même temps assez prolongée pour permettre de grands efforts thérapeutiques qui, entre des mains moins habiles, ont été déjà couronnés de succès.