C. — Phlébite des sinus par cause traumatique

Nous venons de voir que les sinus de la dure-mère pouvaient s’enflammer spontanément ou par une carie propagée. Une vulnération directe, une cause externe bien appréciable, une contusion ou une plaie de tête en deviennent aussi le point de départ, et provoquent la mort tantôt par le cerveau, tantôt par l’infection purulente; et ici encore on peut se demander si le fer rouge ne pourrait pas quelquefois influer favorablement sur la marche ordinairement funeste de cette série d’accidents. Nous allons citer quelques exemples de Cette forme de phlébite. Le premier, nous l’avons déjà publié (1). Voici le résumé de ce fait :

tfn homme, âgé de cinquante-quatre ans, fut blessé par une tuile qui lui tomba sur la partie postérieure de la tête; il en résulta, comme on le trouva plus tard, une fYactüre de la base du crâne. Au bout de huit jours, pendant lesquels son mal n'aVait pas paru très grave, il fut pris de frissons suivis d’une décomposition rapide des traits, de douleurs dans les membres et de symptômes typhoïdes, et mourut bientôt après.

A l'autopsie, nous trouvons du pus dans les sinus cérébraux, dans lesquels existent de plus des coagulations molles du sang, offrant un aspefct grisâtre, et infiltrées àiissi de globülès d'è pus. Le céfvëâ’u offre seulement les signes d’une forte congestion. Sous le muscle pectoral existe un énorme abcès, le foie en contient un grand nombre.

Le second exemple est dû àM. Bérard aîné. Il présenta à la Société anatomique (2) un cas d’abcès métastatique du foie chez un individu entré dans son service pour une plaie contuse du cuir chevelu, laquelle sembla marcher quelque temps vers la guérison, lorsque le malade fut prb de frissons et d’érysipèle des bords de la plaie, lequel s’étendit à la face entière. Il y eut décollement du périoste et aspect grisâtre de la plaie. Il n’y eut pas de paralysie des membres, seulement la bouché se dévia légèrement. La mort survint au bout de sept ou huit jours. On trouva à la face externe de la dure-mère une exsudation membraniforme ; une semblable pseudo-membrane faisait adhérer les deux feuillets de l’arachnoïde dans l’étendue d’un pouce à peu près. L’encéphale était parfaitement sain. Le sinus longitudinal supérieur était rempli dè pus. La surface du lobe droit du foie était parsemée de taches blanches dues à la présence d’abcès superficiels de là glandé. Il en existait également de profonds, niais en moins grand nombre. Le pus n’était pas réuni en collection, mais disséminé dans la substance de l’organe. Il y avait inflammation du péritoine avec production de fausses membranes ; à la surface convexe du foie et seulement au lobe droit, le ligament suspenseur paraissait avoir limité la maladie. Il existait également des fausses membranes et du liquide purulent dans le petit bassin. Les poumons contenaient quelques abcès peu volumineux et en petit nombre; il y avait pleurésie purulente.

(1) Physiologie pathologique, t. I, p. 303.

(2) Bulletins de la Société anatomique, t. X, p. 6.

16 MALADIES DE L’ENCÉPHALE ET DE SES MEMBRANES

Un exemple non moins caractéristique est cité par Leubuscher (1). Il s’agit d’un fait qui lui a été communiqué par Meckel :

Un homme, âgé de quarante-deux ans, reçoit un coup de sabre sur la tête. On tente la réunion de la plaie ; cependant l’os reste dénudé, il se forme un abcès tout autour; des accidents cérébraux et une pneumonie surviennent; il meurt dans le coma, vingt-cinq jours après la vulnération. A l’autopsie, on trouve le pariétal droit dénudé, érodé, couvert de pus. Le muscle temporal et une bonne partie de Vos en sont également infiltrés, surtout dans le diploé. Cette infiltration s’étend dans les os voisins; infiltration purulente de la dure-mère, phlébite suppurée des veines jusque dans leur embouchure dans le sinus longitudinal; dans celui-ci il y a des caillots, dont quelquesuns renferment du pus. La cavité droite de l’arachnoïde renferme environ six onces de pus mêlé de sang. Des abcès métastatiques existent dans les poumons et le foie.

Il est inutile de multiplier ces citations, qui suffisent pour rendre compte du mode de propagation de l’inflammation des plaies de tête aux veines diploétiques, et de proche en proche aux sinus, avec infection purulente consécutive.

Si nous avons donné un certain développement à toute cette partie de notre travail, c’est qu’on n’avait point, jusqu’à présent, saisi dans leur ensemble, dans leur connexion et dans leur coordination, ces diverses altérations, qui relient entre elles les affections des os du crâne, de la dure-mère, des veines crâniennes, des sinus, des autres méninges et de la pulpe cérébrale elle-même. Et pourtant on a pu se convaincre, par la lecture de cet article, combien il est essentiel pour la pratique que toutes ces affections soient reconnues de bonne heure et traitées avec énergie.

D. — De la thrombose des sinus.

La maladie que l’on avait décrite avant nous sous le nom de phlébite des sinus, sauf les cas isolés de leur suppuration, ne peut point, selon nous, être rapportée au travail phlegmasique. Le mémoire remarquable publié par M. Tonnelé (2), les recherches ultérieures de MM. Rilliet et Barthez (3), l’observation de M. Dufour (4), ne se rapportent en effet qu’à la thrombose de ces veines. Ces auteurs sont assez explicites dans la description pour bien indiquer qu’il s’agissait essentiellement d’une coagulation sanguine encore colorée ou déjà à l’état fibrineux, avec intégrité des parois veineuses, les caillots distendant un ou plusieurs sinus, le plus souvent le sinus longitudinal, et pouvant s’étendre jusque dans la veine jugulaire et dans la veine cave même, que l’on a trouvée plusieurs fois obstruée par des caillots en pareille circonstance. Les divers modes de transformation de ces caillots , tels que nous les connaissons, rendent parfaitement compte de l’apparence pseudo-membraneuse, même puriforme, plusieurs fois observée. Non-seulement ces auteurs signalent l’intégrité de la surface interne des sinus, mais l’absence même de tout symptôme caractéristique pendant la vie, l’absence de tout abcès métastatique, l’absence de tout signe d’infection purulente. L’infiltration séreuse sus- et sous-arachnoïdienne, l’augmentation du liquide des ventricules, les petites effusions hémorrhagiques quelquefois signalées, sont la conséquence toute naturelle de l’obstruction veineuse étendue ; de même qu’une obstruction pareille, survenant rapidement, distendant outre mesure la cavité d’un sinus, rend compte de l’hypérémie et même d’un léger épaississement du tissu cellulaire voisin. On a surtout rencontré ces caillots obstruants chez des tuberculeux et chez les individus affaiblis par une maladie aiguë prolongée ; en général, dans des circonstances de débilitation diathésique qui, comme nous avons cherché à le prouver ailleurs, prédisposent à la thrombose veineuse. On a observé des cas de ce genre un peu plus fréquemment chez des garçons que chez des filles, et de préférence entre l’âge de deux à quatre ans. Il est fort possible que cette obstruction ait hâté la mort et même donné lieu quelquefois à une mort subite. Il reste à rechercher si, dans des circonstances pareilles, l’obstruction provient d’une disposition générale à la coagulation sanguine ou d’un caillot embolique formé ailleurs, arrêté seulement dans un sinus et devenant le point de départ d’une coagulation de proche en proche, fait démontré comme assez fréquent par les beaux travaux de Virchow sur ce sujet.

(1) Op. cit., p. 235.

(2) Journal hebdomadaire de médecine. Paris, 1829, t. Y.

(3) Op. cit., t. II, p. 161.

(à) Bulletins de la Société anatomique , t. XXVI, p. 196.

MALADIES DES MEMBRANES DU CERVEAU

Nous n’avons que quelques remarques à faire sur les autres altérations de la dure-mère; nous parlerons de l’hémorrhagie de la dure-mère à l’occasion de celle des méninges en général. Quant aux tumeurs de cette membrane, il en sera question à l’occasion de celles de toute la masse encéphalique et de ses enveloppes.

Enfin nous n’avons que peu de chose à dire sur la perforation de la dure-mère, qui est tantôt traumatique, tantôt consécutive à un travail ulcéreux inflammatoire, ou enfin à un travail continu et lent et à une compression graduelle, soit par des tumeurs solides, soit par un anévrysme d’une des artères méningées; j’ai observé un exemple de cette dernière espèce. Il n’est pas très rare de voir la face supérieure de la dure-mère perforée en plusieurs endroits par les granulations fibreuses de l’arachnoïde, qui peuvent même provoquer des pertes de substance à la table interne du crâne, et comme elles sont quelquefois nombreuses, ces perles de substance donnent à la partie affectée de la dure-mère un aspect troué.

Il n’est pas rare de rencontrer sur la dure-mère des épaississements fibreux partiels plus ou moins étendus, compliqués souvent d’adhérences à la face interne du crâne, avec productions osseuses nouvelles entre deux. La véritable ossification n’est pas rare non plus, surtout dans la faux cérébrale. Les corpuscules osseux y sont des plus manifestes, et il s’agit là d’une vraie ossification fibreuse non précédée de cartilage. Dans des cas rares on observe même des plaques osseuses qui ne sont réunies à la dure-mère que par une espèce de pédicule. Nous avons vu présenter une pièce de ce genre à la Société anatomique par M. Follin (1), qui l’avait trouvée dans les pavillons de l’École pratique.

C’est une masse osseuse, en forme de plaque mince, longue de 7 millimètres et large de deux. Cette plaque est placée de champ, entre les deux hémisphères cérébraux, au-dessous du bord inférieur de la grande faux. Un mince pédicule fibreux s’insère d’une part sur le bord inférieur de la faux, d’autre part sur le bord supérieur de la plaque, à laquelle il porte des vaisseaux très manifestes. L’épaisseur de la plaque n’est pas uniforme ; elle augmente au niveau des sillons qui séparent les circonvolutions cérébrales, et la masse osseuse se moule, pour ainsi dire, dans les anfractuosités que présente la face interne des hémisphères.

Celte production est remarquable par sa grande vascularité; elle est criblée, en un grand nombre de points, par de très petits pertuis que parcourent des conduits vasculaires. Les vaisseaux contenus dans le pédicule que fournit la dure-mère s’étalent sur les deux faces de la plaque osseuse et s’y prolongent jusqu’à un centimètre de l’insertion du pédicule-

Cette masse anormale est réellement osseuse; sur une lamelle très amincie de cette masse, M. Follin a constaté des corpuscules osseux assez irrégulièrement déposés, mais très manifestes. De loin en loin, il y a en outre quelques éléments fibreux encore reconnaissables, malgré leur atrophie.

Les tubercules de la dure-mère sont également fort rares, et j’en dirai quelques mots à l’occasion des tubercules des méninges en général.