ARTICLE PREMIER. — MALADIES DE LA BOUCHE

§ I. — Vices «le conformation.

Les vices de conformation de la bouche peuvent être assez variés, mais nous passons sous silence tous ceux qui n’intéressent pas particulièrement la pratique médico-chirurgicale. Ce sont par conséquent les solutions de continuité, les fentes anormales et surtout le bec-de-lièvre, les fentes congénitales des os de la face et du palais qui nous intéressent ici avant tout.

1° Le bec-de-lièvre . Le vice de conformation le plus important est sans contredit le bec-de-lièvre, qui a presque toujours son siège à la lèvre supérieure. Cependant Meckel et Nicati en ont observé à la lèvre inférieure. Toutefois le cas de Meckel (1) est peu authentique, et dans celui de Nicati la fente était peu profonde. On observe une fente simple ou double. La première existe ordinairement sur un des côtés, plus souvent à gauche qu’à droite. La fente peut n’intéresser que l’épaisseur de la lèvre ou être compliquée d’une fente correspondante dans les os. Dans le bec-de-lièvre double, les os intermaxillaires, qui existent chez le fœtus et chez plusieurs animaux à l’état adulte, ont persisté d’une manière anormale et sont restés séparés des maxillaires. La difformité est beaucoup plus grande dans le bec-de-lièvre double que dans le simple, à cause du tubercule médian difforme, et à cause du grand écartement. Souvent le bec-de-lièvre coïncide aussi avec la division du voile du palais, et lorsque la division simple est complète, on a la difformité qui a été appelée gueule de loup. Dans la forme la plus compliquée, l’os intermaxillaire et le tubercule médian forment une partie saillante, puis la fente traverse le maxillaire supérieur et tout le palais ; le votner est au milieu et donne attache, à sa partie antérieure, à l’intermaxillaire. Les apophyses palatines du maxillaire et la partie horizontale sont très incomplètement développées. Fôrster (2) indique des difformités plus compliquées encore, entre autres un cas dans lequel la lèvre était fendue au milieu avec absence de l’intermaxillaire et fente du palais. Dans le cas le plus complexe, enfin, la fente peut se propager à travers le nez, très incomplètement formé. Il y a là un arrêt de développement qui ne remonte pas plus loin qu’au second ou au troisième mois de la vie fœtale. On a aussi observé quelquefois la fente de la langue. J’ai été consulté à différentes reprises par une femme savoyarde qui avait bien distinctement deux pointes de la langue, séparées par une fente de plus d’un centimètre de profondeur.

2° L 'atrésie de la bouche se montre surtout chez les monstres non viables. Il en est de même de la défectuosité de la langue et de la microglossie. Il est plus fréquent d’observer le développement anormal de la langue, la macroglossie, que j’ai rencontrée plusieurs fois chez des crétins, et entre autres chez une petite fille idiote de Genève, dont la langue pendait hors de la bouche jusqu’au delà du menton.

3° Parmi les vices acquis de la bouche, je n’en connais pas de plus terribles que le rétrécissement, qui est la conséquence de destructions ulcéreuses avec adhérence des lèvres aux maxillaires. J’en ai observé un cas dans lequel la déformation était poussée au plus haut degré. Le fait est tellement excep-

(1) Ephem. ml. cur., décembre, an VIII, obs. 58.

(2) Op.cit., p. 3. — On consultera, sur le bec-de-lièvre et le moment le plus opportun de l’opérer, un très intéressant mémoire de M. le professeur Paul Dubois ( Bulletin de l’Académie de médecine, Paris, 1845, t. X, p. 766).

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tionnel, que je vais le rapporter avec tous les détails que je trouve consignés dans mon journal des bains de Lavey de 1839, époque à laquelle je vis, pour la première fois, le malade.

C’était un jeune homme de Montpellier, âgé de vingt-six ans, doué du reste d’une haute intelligence, avec lequel la conversation ne peut se faire que par signes ou en écrivant. Il avait même conservé une certaine gaieté, malgré son horrible mutilation. Voici donc les détails. C’est à la suite d’une affection vénérienne, contractée en 1833, et pour laquelle de nombreux traitements ont été faits avec plus ou moins de suite et de régularité, que survint le mal de gorge, dont les conséquences étaient si graves. Il fut combattu, en 1834 et 1835, par des gargarismes et même par quelques retours aux spécifiques, quoique l’affection vénérienne eût paru céder. D’ailleurs, en 1834 et 1835, on s’occupa de la surdité, qui était récente, et d’un rétrécissement de l’urèthre, qui a été long et grave, et que le professeur Dugès, de Montpellier, guérit radicalement par la dilatation progressive. Cependant, en 1836, le mal de gosier redoubla d’intensité, et l’irritation augmenta au point de rendre la déglutition difficile et douloureuse. La luette surtout s’engorgea beaucoup, ainsi que les alentours. On procéda par gargarismes, soit simples, soit spécifiques ; on toucha les points enflammés de l’arrière-gorge avec diverses substances, on employa le nitrate d’argent et en même temps le nitrate de mercure. Le malade était alors à Paris, et il se décida à revenir à Montpellier, ou il parvint à grand’peine, pouvant à peine avaler du lait ou de l’orgeat et quelques biscuits. Il se- mit entre les mains de MM. Serre et Dugès (de Montpellier). Ils essayèrent encore les spécifiques, après avoir calmé un peu l'Inflammation, et comme on avait épuisé les divers traitements usités (mercure, salsepareille, muriate d’or, biscuits d’Ollivier, etc.), on essaya encore le chlorure d’argent, récente innovation de M. Serre, puis l’iodure et le cyanure de fer, mais avec peu de succès. A la fin de 1837, l’ulcération avait fait de tels ravages que la luette finit par tomber; le voile du palais était rongé à la base, et presque tout le voile avait complètement disparu. En janvier 1838, après de longues fluxions aux joues, dont l’intérieur était alors attaqué, la joue gauche se flétrit et s’affaissa en forme d’entonnoir, à un centimètre et demi de la commissure des lèvres, et un trou s’y montra; il grandit à vue d’œil, et bientôt le lambeau de chair qui le séparait de la commissure céda et se rompit. Puis l’ulcère avança vers la lèvre et autour de la commissure gauche. Toute espèce de désinfectants furent employés pour panser ou pour laver, tels que charbon animal, chlorure de chaux, créosote, etc. On parla du fer rouge. Le malade ne se laissa opérer que superficiellement, n’ayant pas voulu être contenu, et il refusa de réitérer l’opération quand son insuffisance fut démontrée. Cette répugnance força ces messieurs à essayer deux ou trois cautérisations de nitrate de mercure; elles ne réussirent pas, mais il persistait. à repousser le cautère actuel. Enfin au mois de mai, voyant la moitié de. ses lèvres détruites, le malade demanda trop tard le fer incandescent. M. Serre l’appliqua deux ou trois fois pendant un mois.

Le malade fut constamment couché, ne pouvant sortir, avec une salivation que les lèvres non closes ne pouvaient déjà plus retenir. Il fit faire alors un appareil de fer-blanc qui lui permit de se promener un peu. M. Serre espérait avoir arrêté l’ulcération, et il conseilla au malade d’aller à Aix (Ariége). Malgré la précaution prise dans le voyage eu chaise de poste, jusqu’à Toulouse, le malade arriva avec deux ulcérations à la lèvre supérieure, envenimées par le vent et la poussière. M. Viguerie, consulté, déclara la nécessité de séjourner à Toulouse et de pratiquer des cautérisations, dont il fit deux dans la semaine avec le fer rouge. Après un mieux momentané, Je sujet repartit pour Montpellier. Il y arriva fort malade et dut subir trois cautérisations en huit jours; elles réussirent. Cependant il y eut d’autres ulcérations qui parurent dans d’autres points. Le cautère actuel fut appliqué partout. Enfin il a été fait dix-sept cautérisations, la dernière en avril 1839, et depuis lors les ulcérations ne reparaissent plus. Il a quitté Montpellier en juin, se regardant comme guéri de l’affection spécifique. Arrivé à Nyon le 2 juillet, à petites journées, il éprouva d’abord du mieux, le retour de l’appétit, du calme moral, du sommeil ; mais les rigueurs et les variations du climat, des pluies abondantes, amenèrent une réaction en mal. La réclusion forcée diminua les forces et l’entrain, la gorge s’enflamma de nouveau, et un point douloureux se fit sentir à l’arrière-gorge, vers l’amygdale droite, qui était gonflée. Malheureusement les mâchoires n’avaient aucun jeu depuis un an, et l’on ne put ni voir ni pénétrer dans la bouche. Les gargarismes et les pilules étaient impossibles depuis longtemps. L’alimentation se réduisait à l’introduction de pâtées ou bouillies molles, ou hachis très mince, et se faisait sans mastication, par ingestion simple et fort difficile, en tenant les narines closes pour aspirer à travers le vide que laissent quelques dents tombées.

Ayant consulté M. Mayor père, à Lausanne, ce célèbre chirurgien lui conseilla de faire, avant d’entreprendre autre chose, une cure, à Lavey, d’eau thermale mélangée avec l’eau mère des salines de Bex, pour fortifier sa constitution, affaiblie par la maladie si longue et si pénible, et par l’emploi des moyens qu’elle a nécessités.

En arrivant à Lavey, vers le milieu de septembre, il était pâle, maigre, sourd, muet; la joue gauche adhérait à la mâchoire supérieure; il ne pouvait pas retenir sa salive, qui coulait continuellement dans une espèce de réservoir en fer-blanc attaché sous le menton; la bouche exhalait une odeur infecte. Il avait beaucoup d’oppression, une respiration bruyante et accélérée. Les bronches étaient irritées secondairement par les mucosités qui tombaient continuellement de sa gorge sur l’épiglotte. II toussait et expectorait avec beaucoup de peine des mucosités jaunâtres, peu consistantes; il ne pouvait écarter les lèvres ou plutôt les dents que de quelques lignes; il éprouvait au fond de la gorge une douleur profonde correspondant à l’amygdale droite. L’intérieur de la cavité buccale et du fond de la gorge offrait une large voûte dont les parois étaient couvertes de cicatrices d’anciennes ulcérations ; il y avait. une petite glande lymphatique engorgée, au-dessous de l’amygdale droite, à la partie externe du cou. Il avait bon appétit, mais avait surtout des aigreurs pendant la digestion; les selles étaient régulières, le sommeil passable.

Le temps qu’il a passé à Lavey n’a pas été marqué par des accidents sérieux; seulement, chaque fois qu’il pleuvait et que le temps se refroidissait, il éprouvait de la gêne pour la déglutition et des douleurs dans différents points de la gorge, ce qu’il prenait, au commencement, pour des rechutes. Cependant je le tranquillisai, en lui expliquant que les cicatrices qu’il avait dans la gorge étant d’un autre tissu que les parties ambiantes, réagissaient d’une manière différente et paraissaient soumises à des lois hygrométriques différentes, et que cette différence d’extension des fibres voisines constituait la douleur, qui cessait sitôt que l’atmosphère devenait sèche, calme et douce. Le résultat de la cure a été une diminution notable de l’oppression et de la toux, une augmentation des forces; il a pu écarter la mâchoire plus largement, les douleurs à la gorge avaient sensiblement diminué. Le malade est revenu l’année suivante à Lavey, avec une amélioration de l’état général ; mais son aspect extérieur était aussi repoussant, et ses infirmités aussi complètes que l’année précédente. Peu de temps après son séjour à Lavey, il fut pris, dans un voyage, d’une pneumonie aiguë, à laquelle il succomba promptement.

4° Nous avons déjà parlé (tome I, p. 131) du cancroïde, de Y épithéliome de la lèvre . qui a le plus souvent son siège à la lèvre inférieure, et qui a une certaine tendance à se propager aux ganglions lymphatiques, à envahir les os et les muscles, et qui peut ainsi arriver à présenter tous les caractères de la malignité la plus prononcée. Le cancer des lèvres est beaucoup plus rare. L’hypertrophie des glandes labiales a été également déjà décrite à l’occasion de l’hypertrophie des glandes mucipares, et nous avons exposé aussi, dans ce même chapitre, celle des glandes buccales et palatines.

5° Affections syphilitiques des lèvres. Plusieurs fois nous avons vu à Paris et dans notre division des vénériens, à l’hôpital de Zurich, des chancres indurés des lèvres, et nous avons même vu un des premiers chirurgiens des hôpitaux de Paris, qui se vante d'une certaine infaillibilité dans le diagnostic, extirper un chancre induré, croyant avoir eu affaire à un cancer. La syphilis secondaire se montre aussi sous des formes diverses aux lèvres, soit sur leur bord libre, soit à leur face interne, sous forme de plaques muqueuses, de condylomes plats. Aux angles de la bouche, nous avons vu ces plaques ulcérées former des espèces de rhagades. Le diagnostic, pour l’ulcère syphilitique primitif ou secondaire de la lèvre, n’est pas toujours facile, et nous avons été plusieurs fois bien embarrassé pour des ulcères à bords indurés ou à fond végétant, qu’une observation suivie a démontrés n’être qu’une ulcération simple ou aphtheuse. Quant aux localisations syphilitiques de la cavité buccale, nous avons surtout rencontré des manifestations secondaires aux lèvres, aux amygdales, à la face interne des joues, au voile du palais, à la surface ou sur les bords de la langue. Tantôt ce sont des érosions, des ulcères plus ou moins profonds, tantôt des plaques muqueuses; tantôt enfin il s’agit de phénomènes tertiaires provenant de gommes suppurées, et ces ulcères tardifs sont ceux qui provoquent les pertes de substance les plus profondes sur les amygdales, les piliers du voile du palais, la luette ou le pharynx, qui peuvent être en majeure partie rongés et détruits, et laisser à leur suite des cicatrices fibreuses ou des pertes de substance dans le voile du palais ou même dans les os du palais, avec carie ou nécrose. Nous savons par l’observation que nous venons de rapporter, quels ravages terribles la syphilis peut entraîner dans la cavité buccale.

§ II. — De l’Inflammation de la membrane muqueuse de la bouche.

La stomatite a été surtout bien étudiée par les observateurs de notre époque. C’est à eux que l’on est redevable du diagnostic de ses diverses formes, des variétés anatomiques et de la description exacte principalement des stomatites parasitique, pseudo-membraneuse, diphthéritique. On est arrivé ainsi à la connaissance plus exacte non-seulement des altérations locales, mais aussi de l’influence qu’exerce sur elles l’état général de la santé. Nous allons passer en revue ces formes diverses.

1° De la stomatite simple. Cette affection a aussi été décrite sous le nom de stomatite érythémateuse ou catarrhale; elle est de peu de gravité et se caractérise par une rougeur diffuse et générale, avec léger gonflement de la membrane muqueuse vers la partie postérieure de la bouche; la rougeur est quelquefois comme arborisée, elle donne lieu à une exsudation muqueuse avec desquamation épithéliale insensible ou par traînées membraneuses, par une vraie desquamation suivie d’une régénération d’épithélium et de prompte guérison. L’exsudation devient facilement aussi muco-purulente, surtout dans l’arrière-gorge. Le tissu sous-muqueux peut également s’infiltrer et donner aux parties un aspect œdémateux, ce que l’on observe surtout aux piliers et sur la luette. Cette inflammation accompagne bien souvent ou précède le coryza; elle peut s’étendre plus loin aux amygdales, au pharynx, au larynx et à la muqueuse trachéobronchique, et c’est là, on le sait, un des caractères de l’inflammation catarrhale. C’est cette stomatite simple que l’on observe aussi après l’ingestion d’un liquide trop chaud ou irritant. J’en ai observé un exemple frappant après l’ingestion d’ammoniaque liquide, qui fut promptement rejetée et qui ne produisit nulle part la moindre érosion, mais un érythème buccal bien caractérisé. C’est cette inflammation que l’on observe encore autour des ulcères, autour des produits accidentels, des localisations syphilitiques ou autres. On la trouve enfin, dans la période prodromique de la rougeole et de la scarlatine, tandis que dans la variole, la rougeur diffuse existe bien aussi, mais montre de bonne heure des saillies papillaires ; ces saillies ne tardent pas à se transformer en vraies pustules que l’on voit bientôt apparaître sur le voile du palais, et qui, de là, peuvent s’étendre au loin sur les diverses membranes muqueuses.

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2° La stomatite ulcéreuse est plus circonscrite ; ellese montre par plaques disséminées, couvertes de petites fausses membranes, autour desquelles on trouve des érosions ou même des ulcérations superficielles. Cette forme est surtout fréquente aux gencives et aux joues, et s’observe fréquemment chez les enfants qui ont vécu dans dë mauvaises conditions hygiéniques. Les aphthes en constituent une des principales variétés. Tantôt il n’y a qu’un soulèvement épidermique vésiculeux, tantôt une érosion folliculaire, tantôt enfin une simple érosion inflammatoire, pour laquelle il n’est guère possible de trouver un point de départ pustuleux ou glandulaire. On n’en observe ordinairement qu’un petit nombre; elles sont quelquefois plus nombreuses et alors fort incommodes, et devenant même confluentes, donnant lieu à des douleurs vives, à des engorgements de glandules lymphatiques sous-maxillaires, à une difficulté dans la mastication et dans la déglutition, qui, chez les enfants nouveau-nés, peut apporter un véritable obstacle à l’ingestion du lait. Les aphthes peuvent quelquefois être tenaces, ne passer que lentement à la réparation et présenter des bords indurés. On pourrait alors d’autant plus facilement les confondre avec des ulcères syphilitiques, que, d’après mon expérience, des aphthes simples se rencontrent assez souvent chez les individus atteints de syphilis constitutionnelle. On les observe de préférence à la face interne de la lèvre inférieure, à la base des gencives, sur les côtés de la langue, sur la face interne des joues, près les dernières dents molaires, plus rarement sur le palais et les amygdales. C’est une affection surtout commune chez les enfants nouveau-nés vivant dans de mauvaises conditions hygiéniques. Chez l’adiille elles accompagnent souvent les divers états cachectiques, ainsi que la dyspepsie; mais il est commun aussi d’en rencontrer chez des individus bien portants.

3° Stomatite diphthéri tique et pseudo-membraneuse. Quoique l’ulcération diphthéritique et l’exsudation pseudo-membraneuse soient bien différentes sous le rapport anatomique, ces deux formes de stomatite peuvent cependant être également l’expression d’une même maladie générale que M. Bretonneau a désignée sous le nom de diphthériie. Dans la première forme, des ulcérations plus étendues que de simples aphthes se couvrent d’une exsudation qui fait, pour ainsi dire, partie de la portion érodée de la muqueuse, exsudation plutôt granuleuse et amorphe, tandis que dans la seconde forme il y a de véritables pseudo-membranes fibriuo-corpusculaires , disséminées sur plusieurs points de la cavité buccale. Le plus souvent il y a en même temps diphthérite pharyngée ou laryngée. Aussi reviendronsnous sur celte forme à l’occasion de l’angine diphthéritique.

4° Stomatite parasitique. Nous désignons sous ce nom la stomatite caractérisée par le développement d’un végétal parasitique, YOidium albicans, à la surface de la muqueuse et entre ses lamelles épithéliales. Nous en avons déjà parlé (tome I, p. 388). Nous nous contenterons donc de quelques courtes remarques pratiques. C’est l’affection qui atteint surtout les enfants nouveau-nés, et qui est désignée sous le nom de muguet (1), mais dont on a singulièrement exagéré l’importance et la gravité. C’est commettre une grave erreur professée même par de bons observateurs, tels que Valleix et Bouchut, que de penser que cette maladie atteigne de préférence les enfants cachectiques et qui vivent dans de mauvaises conditions hygiéniques. Je l’ai maintes fois vue se développer dans des conditions tout opposées, surtout chez les nourrissons que l’on élevait artificiellement. La mortalité dans les hospices d’enfants trouvés s’explique bien plutôt par les complications gastro-intestinales que par l’existence du parasite en lui-même. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on l’observe chez des sujets qui ont passé les premiers mois de la vie. Aussi ne connaissons-nous d’autres symptômes propres au muguet que celui d’entraver l’ingestion du lait et de devenir ainsi, par une durée prolongée, une cause de nutrition viciée et imparfaite, de même que chez des enfants maladifs, l’état catarrhal de la muqueuse buccale peut se propager plus loin dans le reste du tube digestif. Cependant le plus souvent la maladie cède d’elle-même au bout de quelques jours, et on peut la faire disparaître promptement en touchant plusieurs fois par jour la bouche avec un mélange d’une partie de borate de soude ou d’alun, avec deux à quatre parties de miel.

La stomatite parasitique de l’adulte n’est pas grave en elle-même, et c’est une erreur que de vouloir l’assimiler aux affections diphthéritiques ; mais le fait est que cette maladie, peu sérieuse en elle—

(î) Voyez Gli. Robin, Histoire naturelle des végétaux parasites qui croissent sur l'homme et les animaux vivants. Paris, 1 853, p. 488 ét suiv. — Gubler, Etude sur l’origine et les conditions de développement de la mucédinée du muguet {Mémoires de l’Académie de médecine. Paris, 1858, t. XXII, p. 413). . . ,

même* se développe le plus souvent vers la fin de maladies aiguës ou chroniques graves et ne précède là terminaison fatale que de peu de temps. C'est ainsi qu’on l’a rencontrée vers la fin des affections typhoïdes, puerpérales, tuberculeuses ou cancéreuses, à la fin de la maladie de Bright. On a souvent discuté la question de savoir si le muguet était contagieux. La chose est encore douteuse, et qùoique OEsterlen ait démontré que cette stomatite n’était pas directement transmissible, elle doit cependant partager la loi générale, d’après laquelle les sporules des végétaux de ce genre peuvent se développer dès qu’elles trouvent un Sol convenable; la non-réussite de quelques essais d’inoculation ne prouve pas la nontraiismissibilité. Je dirai même que la facilité de se transmettre doit être son seul mode de production, à moins de croire à la génération spontanée. D’un autre côté, il est probable que les sporules du muguet ne se transmettent pas généralement d’un enfant qui en est atteint à un autre bien portant, mais que lés sporules peuvent provenir du dehors et se développer dans la bouche lorsqu’elle est dans les conditionsfavorables à leur évolution, et surtout lorsqu’il y existe quelque fermentation acide.

5° La stomatite mercurielle mérite de fixer un moment notre attention. C’est cétle affection connue sous le nom de salivation. Pendant longtemps on cherchait à la produire comme élément nécessaire au succès des préparations mercurielles, ce que les médecins instruits évitent au contraire aujourd’hui avec le plus grand soin. Anatomiquement, cette stomatite commence sous la forme catarrhale simple, surtout aux gencives et notamment à la partie postérieure de la bouche, mais bientôt la stomatite y devient plus intense, l’épithélium se détache par places, il se forme des érosions, des ulcérations plus ou moins profondes qui présentent un aspect diphthéritique et où la muqueuse se couvre de fausses membranes; les ulcérations peuvent même prendre un aspect gangréneux. On observe des ulcères sur les bords de la langue, des gencives, à la face interne des joues; les dents se déchaussent, s’ébranlent et peuvent même tomber. La salivation est. à la fois cause et effet de la maladie : cause parce que le mercure est éliminé par la salive, et que le mucus buccal produit une irritation locale; effet en ce que l’irritation une fois provoquée, elle entretient à son tour l’hypersécrétion de ces glandes. Tout le Inonde connaît l’odeur fétide particulière de la salivation, que Kletzinsky a cherché à expliquer par une décomposition du Rhodankalium de la salive et par la formation de l’ammoniaque hydrosulfureux qui en résulte. Cet état peut se prolonger pendant bien des semaines s’il n’est pas coupé dans le principe ; les malades, alors, maigrissent, et leur santé peut en recevoir une profonde atteinte. On l’observe aussi bien après l’ingestion de diverses préparations mercurielles qu’après les frictions ou l’inhalation des vapeurs, et, comme l’a fait judicieusement observer M. Ricord, la malpropreté de la bouche est un des éléments qui favorisent le plus son développement. Il est curieux de voir à quel point les enfants sont réfractaires à la salivation, de même que celle-ci vient difficilement après la chute des dents. Je ne crois pas que jamais la salivation ait amené la mort, quoique j’aie observé un gonflement énorme de la langue qui s’opposait à la déglutition et rendait la respiration fort difficile, en même temps que la perte journalière de plusieurs livres de salive conduisait les malades au marasme. Du reste, en interrompant toute préparation mercurielle, en prescrivant l’usage interne du chlorate de potasse à la dose de 4 grammes dans 180 grammes de liquide, en cautérisant les gencives des partie» malades, en prescrivant des gargarismes ou des onctions avec de l’alun ou du miel, ou avec une partie d’acide muriatique sur quatre à huit parties d’un sirop ou de miel, on arrive presque toujours à abréger considérablement la durée de cette affection.

6? On a parlé aussi d’une stomatite blennorrhagique consécutive au contact direct du virus gonorrhéique avec la muqueuse buccale. Cependant je n’en ai jamais vu d’exemples et je n’en connais pas d’observations bien authentiques sur ce point.

§ III. — Des hémorrhagies buccales et «lu scorbut.

Elles s'observent surtout à la suite des ulcérations de la bouche et surtout de la membrane muqueuse, mais aussi avec l’intégrité de cette membrane, sous l’influence d’une diathèse générale, soit hémorrhagique primitive, soit acquise. C’est ainsi que j’ai vu mourir un homme arrivé au dernier degré d’une affection cancéreuse du foie, d’une stomatorrhagie que rien ne pouvait arrêter, J’ai observé assez souvent en Suisse, et surtout dans le canton de Yaud, une espèce d’irritation des gencives avec gon-

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flement et rougeur et léger ramollissement, qui occasionnait une disposition des gencives à saigner facilement. Mais la maladie dans laquelle cet état s’observe le plus souvent est sans contredit le scorbut, qui, connu en Europe depuis le temps des croisades, a fait de grands ravages, surtout sur les vaisseaux en mer, dans les siècles passés, et qui est devenu plus rare aujourd’hui ; toutefois il est bien plus commun encore qu’on ne le pense. Dans quelques parties de la Russie, la maladie paraît endémique. J’en ai observé une épidémie à Paris, et principalement à la Salpêtrière, en 1847. La maladie paraît aussi avoir régné à Paris en 1855. J’en vois chaque année à Zurich un certain nombre de cas, mais à aucune époque je n’en ai tant observé que pendant l’été de 1855. Sans entrer ici dans des détails sur les symptômes, la marche des hémorrhagies variées qui peuvent en résulter, je dirai seulement que l’affection scorbutique des gencives consiste en un boursouflement des gencives avec ramollissement, infiltration sanguine générale, plus forte par places, et rupture de nombreux capillaires de la muqueuse gingivale au moindre contact, et même spontanément. Aussi les gencives se déchaussent-elles, les dents s’ébranlent, et lorsqu’on presse les bords alvéolaires des gencives, on en fait suinter un liquide muco-purulent, à odeur fétide. La maladie ne s’arrête pas toujours là; des ulcères plus profonds peuvent s’établir et aller jusqu’à la carie des os, que l’on a vus se nécroser. Du reste un traitement tonique et analeptique, les préparations de quinquina, un régime fortement animalisé, que nous préférons de beaucoup aux plantes dites antiscorbutiques, des gargarismes aromatiques et astringents, parviennent presque toujours à triompher de cette maladie.

§ IV. — De la gaugi'ènc «le la liouclie.

La gangrène de la bouche, fréquente surtout dans les grandes villes, a été déjà bien décrite au commencement du xvne siècle, et depuis cette époque un grand nombre de pathologistes s’en sont occupés, et particulièrement MM. Rilliet et Barthez (1), auquel nous ferons plus d’un emprunt sur cet article. Les lésions sont différentes selon le lieu et le point de départ. A la surface externe, à la peau, on observe déjà des signes importants, un engorgement dur, violacé, au centre duquel se forme une eschare noirâtre qui, n’étant d’abord qu’un point imperceptible, prend des dimensions de plus en plus considérables, jusqu’à atteindre 4 centimètres de diamètre. J’ai observé à l’hôpital de Zurich un cas de gangrène de la bouche chez un enfant atteint de fièvre typhoïde, chez lequel l’eschare cutanée dépassait la largeur d’une pièce de 5 francs. MM. Rilliet et Barthez l’ont vue occuper toute la largeur de la face. L’eschare est noire, çèche, comme parcheminée, quelquefois perforée dans un point de son étendue. Mais c’est le plus souvent de la surface muqueuse de la bouche que la gangrène prend son point de départ, d’une manière limitée ou plus étendue, du fond du pli gingivo-buccal et de la face interne de la joue, au niveau des arcades dentaires. Le tissu de la membrane muqueuse est transformé en une pulpe verte, brune ou noirâtre. C’est surtout lorsque le point de départ est à la joue, que la gangrène cutanée externe s’observe, tandis que la gangrène gingivale et celle de la partie supérieure de la bouche se propagent volontiers aux os maxillaires, à la voûte palatine. J’ai vu des séquestres considérables du maxillaire supérieur se détacher. On a même constaté la nécrose d’une partie de l’os coronal. Les dents sont déchaussées, vacillantes, elles peuvent tomber. Les tissus intermédiaires entre la muqueuse et la peau sont plus ou moins infiltrés d’une sanie gangréneuse; l’on trouve entre les portions bien conservées et le foyer gangréneux un putrilage qui occupe toute l’épaisseur de la joue; c’est alors que l’eschare, en tombant, peut laisser des pertes de substance épouvantables, ce dont j’ai vu un exemple chez une jeune fille du service de Blandin, chez laquelle une vaste perforation de la joue et des adhérences aux mâchoires rendaient la figure hideuse; une opération autoplastique a heureusement et grandement modifié cette difformité.

J’ai examiné plusieurs fois la structure des parties gangrénées de la bouche, et outre les faisceaux cellulaires et les nerfs, qui étaient assez bien conservés, je n’ai ordinairement trouvé qu’une masse amorphe, granuleuse, avec beaucoup d’éléments graisseux et un pigment vert brun abondant. Les séquestres du maxillaire que j’ai observés dans cette circonstance avaient aussi une teinte verdâtre à leur surface. Leur odeur était infecte, leur tissu ramolli, et la matière verte ou brune fétide qui infiltrait les aréoles était également amorphe. J’ai trouvé dans ce tissu une quantité assez considérable de phosphate (1) Op. cit., t. II, p. 34G etsliiv.

ammoniaco-magnésien. Il y avait également aussi beaucoup de petits vibrions. Je n’y ai point trouvé les cristaux gras en forme d’aiguilles signalés par Virchow. J’ai, du reste, insisté ailleurs (1) sur les différences fondamentales qui séparent la gangrène de l’os et la nécrose.

MM. Rilliet et Barthez ont disséqué les vaisseaux et les nerfs avec un soin particulier dans six cas. Ils ont trouvé que tant que la gangrène était peu avancée, les vaisseaux étaient perméables et leurs parois saines; que sur les limites de la gangrène plus avancée, la paroi était épaissie. Ce n’est que lorsque la gangrène a fait plus de progrès encore qu’ils ont trouvé l’artère faciale bouchée par un caillot, toutefois limité et local, et à ce niveau les parois étaient en voie de putréfaction. Ils ont trouvé une fois les nerfs gangrenés à leur surface, mais intacts à l’intérieur; le conduit de Sténon également normal.

Ordinairement la gangrène est unique, bornée à un seul côté de la face; l’eschare est unique; cependant on peut aussi en rencontrer plusieurs. D’après MM. Rilliet et Barthez, les deux côtés de la face ont une égale disposition à la maladie, tandis que M. J. Tourdes (2), auquel nous sommes redevables de la monographie la plus complète sur ce sujet, a trouvé le côté gauche de la face plus souvent atteint. Voici le tableau comparatif :

Rilliet et Barthez. . . 11 12 2 4

Eckert . . 5 » » »

Richter . . 3 » » »

J. Tourdes . 5 2 » »

Les ganglions sous-maxillaires sont rarement engorgés. On rencontre presque toujours dans d’autres organes des maladies antérieures concomitantes ou consécutives. La pneumonie est ici sur la première ligne, puis viennent les affections intestinales, la rougeole, l’affection typhoïde, etc. Sur vingt autopsies de gangrène buccale observées par MM. Rilliet et Barthez, dix-huit fois il y avait broncho-pneumonie, et dans les soixante-trois observations de M. Tourdes la pneumonie a été notée cinquante-huit fois. Voici le tableau de la coïncidence des maladies des autres organes citées par MM. Rilliet et Barthez :

Entéro-colites ou colites, ou ramollissement des intestins. 14

Tubercules . 9

Gangrène du poumon . 3

Gangrène dü pharynx . 1

Pleurésie . 1

Pneumothorax . 1

Péritonite . 1

Pharyngite . 1

Néphrite. . 1

Infiltration considérable de la pie-mère . 2

Hémorrhagie arachnoïdienne . 1

Rachitisme . 2

Le sang paraît généralement diffluent dans cette maladie, cependant on a noté aussi plusieurs fois des caillots fibrineux dans les cavités du cœur; et comme très souvent les maladies qui accompagnent ou précèdent la gangrène entraînent une altération du sang, il n’est pas toujours aisé d’expliquer la part qu’a eue la gangrène dans cette modification.

La gangrène de la bouche est une des maladies les plus graves de l’enfance, et les observateurs habitués à poser un diagnostic rigoureux citent la guérison comme un fait exceptionnel; tandis qu’au contraire les médecins qui prennent pour gangréneuses une multitude d’affections diverses de la bouche, qui ne sont pas vraiment gangréneuses, produisent une statistique bien plus favorable. Nous croyons nous rapprocher de la vérité en indiquant le rapport des guérisons aux cas de mort comme 1 à 5 ou 6. Plus les enfants sont jeunes, plus la maladie qui complique la gangrène est grave ; plus les enfants vivent dans des conditions hygiéniques mauvaises, plus aussi la terminaison fatale est à peu près certaine. D’après M. Tourdes, cette maladie serait plus fréquente chez les filles que chez les garçons. L’enfance y paraît être particulièrement prédisposée. Voici le tableau de MM. Rilliet et Barthez pour le sexe et pour l’âge :

2 ans .

1 Garçons,

0 Filles, 1

7 ans et 7 ans et demi . .

Garçons, 2 Filles,

3 ans et 3 ans et demi . . .

9 ans et 9 ans et demi . .

4 ans et 4 ans et demi . . .

11 ans .

5 ans et 5 ans et demi . . .

12 ans .

6 ans et 6 ans et demi . . .

(1) Physiologie pathologique, t. ]

(2) Du nomaou sphacèle de la bouche chez les enfants. Strasbourg, 1848, thèse, in-4. T. II. — ANAT. PATHOL. — 26' UVR.

116 MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

Les enfants d’une constitution faible, mal nourris, vivant dans de mauvaises conditions hygiéniques, y sont plus prédisposés; l’affaiblissement par des maladies prolongées ou par des affections aiguës spécifiques prouve encore en faveur de l’influence de la débilitation. On a observé aussi la gangrène buccale après un traitement mercuriel très actif, dans le cas surtout où les parois buccales sont primitivement le siège d’une phlegmasie. M. Bretonneau en a cité des exemples dans son Traité de la diphthérite, et nous avons rapporté un fait du docteur Hueter, dans lequel il en a été de même. Le docteur Tourdes a cité des observations qui prouvent évidemment l’action fâcheuse du calomel. La possibilité du développement de la maladie sous l’influence d’une pareille cause n’est pas indifférente à connaître.

Nous donnons ici le résumé étiologique publié par M. J. Tourdes, d’après quatre-vingt-dix-huit faits, dans le nombre desquels les nôtres sont compris. Nous y joignons les six observations de M. West :

Rougeole . 41

Scarlatine . 5

Variole . 3

Bronchite . 4

Coqueluche . 6

Pneumonie . 2

Tubercules . 3

Entérite . 5

Dysentérie . 2

Diphthérite buccale . 1

Diphthérite avec tubercules . 1

Fièvre intermittente . 9

Fièvre typhoïde . 9

Calomel . 7

Scrofules . 4

Scorbut . 2

Syphilis . 2

Congestion cérébrale . 1

Si nous joignons à ces résultats ceux auxquels sont arrivés MM. Bouley et Caillault, nous conslatons une influence de la rougeole plus puissante que celle qui ressort de ce tableau :

Rougeole . 38

Rougeole douteuse . 3

Variole . 2

Phthisie . 2

Gangrène spontanée au milieu de la santé parfaite . 1

11 faut dire que sur ces quarante-six faits, il y a treize cas de gangrène noire de la bouche, trente et un de gangrène phagédénique de la vulve et de la bouche, et deux cas d’eschares jaunes ultimes.

Il y a peu de maladies dans lesquelles la guérison dépende autant du traitement que dans la gangrène de la bouche, et en détruisant immédiatement les premiers ulcères avec de l’acide chlorhydrique ou du nitrate d’argent, on parvient à couper le mal dès son début. Cependant, même la gangrène étant bien déclarée, il faut encore tenter la cautérisation, en prescrivant en même temps des préparations de quinquina avec de la créosote, qui est le meilleur moyen pour neutraliser l’odeur putride. L’eschare extérieure bien formée doit être enlevée, et il est bon d’y appliquer ensuite le fer chauffé à blanc; en un mot, détruire le mal local, désinfecter l’exhalation putride, fortifier, soit par des médicaments, soit par un régime approprié, voilà les indications à suivre. Le fait suivant, que nous donnons en extrait, servira de type de la marche grave de cette maladie et des altérations anatomiques profondes qu’elle peut provoquer.

Une petite fille, âgée de huit ans, tombe malade le 16 mars 1854, et entre le 22, avec tous les signes d’une affection typhoïde grave. Elle est sans connaissance, dans un état de stupeur, ne donne point de réponse, et se défend dès qü’on veut l’examiner. Le nez, les lèvres et la langue sont couverts d’un enduit fuligineux; la respiration est gênée, le ventre est tympanique; il y a des gargouillements; le pouls est petit, à 32; la rate n’est point tuméfiée; la malade est constipée, elle n’a de garderobes que par des lavements et de légers laxatifs, elle n’a point de roséole. Cet état persiste jusqu’au 31 mars, où l’on aperçoit pour la première fois, sur la joue droite, un engorgement d’un gris bleuâtre, ferme, tendu, chaud, très douloureux au toucher. Les mâchoires sont serrées, et l’on ne peut pas examiner la bouche; on doit se borner à l’usage extérieur du quinquina et aux fomentations aromatiques. Pendant les jours suivants, l’engorgement augmente d’étèndue, il s’écoule un liquide sanieux, fétide, sanguinolent, à odeur gangréneuse. Le 10 avril, on s’aperçoit pour la première fois qu’il se forme, à un demi-pouce de l’angle de la bouche, à droite, une eschare d’un bleu noirâtre, du volume d’un petit pois, et déjà, dans l’étendue d'une pièce de 5 francs, tout autour, la peau se décolore, prend un aspect gris jaunâtre, et cet espace est limité par une ligne de démarcation. La partie gangrenée externe fournit aussi une sanie gangréneuse. On prescrit, des fomentations avec du vin aromatique, et, à l’intérieur, une solution de carbonate d’ammoniaque, 4 grammes pour 120 grammes, et 30 grammes de sirop de quinquina. Déjà, le lendemain, la gangrène extérieure a l’étendue d’une pièce de 5 francs. La ligne de démarcation a disparu, l’angle de la bouche est envahi, l’odeur est infecte. L’enfant est dans une prostration complète et a souvent du délire; le pouls est toujours fréquent et misérable. On ajoute la créosote aux fomentations. Le 14 avril, à minuit, la malade succombe.

A l’autopsie, faite trente-cinq heures après la mort, nous trouvons, à la joue droite, une destruction qui s’étend depuis l’angle de la bouche jusque près de l’oreille, de 7 centimètres de longueur sur 5 de largeur; dans toute cette étendue, la gangrène est complète jusqu’à la face interne de la joue; divers tissus sont transformés en une masse molle, pultacée, brunâtre, qui s’étend aux gencives. Les parties correspondantes des maxillaires supérieur et inférieur sont dénudées de leur périoste, infiltrées à leur surface de sanie gangréneuse. La dernière dent molaire d’en haut est presque détachée, par la nécrose, du reste du maxillaire. On ne reconnaît dans les parties molles ni nerfs, ni vaisseaux, à peine quelques vestiges de tissu cellulaire, et par-ci par-là des cylindres musculaires intacts. Le tout est infiltré ' d’une matière granuleuse, avec des vésicules de graisse. Le cerveau est normal ; le lobe inférieur du poumon gauche montre une dilatation bronchique générale. Par-ci par-là on trouve, à la partie postérieure des poumons, une condensation hypostatique. Le cœur droit est rempli de caillots gélatineux; il en est de même du ventricule gauche; mais vers l’oreillette gauche, les caillots prennent un aspect mou et noirâtre. Les glandes mésentériques sont engorgées, les unes violettes, les autres jaunâtres , assez sèches sur la coupe. La rate, un peu molle dans son intérieur, n’est pas tuméfiée; le foie est normal; les reins sont décolorés dans la substance corticale et offrent à leur surface une injection étoilée par places. La muqueuse de l’estomac est. décolorée et ramollie dans le grand cul-de-sac. Vers la fin de l’intestin grêle, on trouve des ulcérations folliculaires, ainsi que sur les glandes agminées, qui augmentent de nombre et d’étendue à mesure qu’on se. rapproche de la valvule iléo-céecale.