CHAPITRE III

MALADIES DE L’OESOPHAGE

Nous passons sous silence les maladies congénitales ; nous dirons seulement que les fistules congénitales du cou pénètrent le plus souvent jusque dans l’œsophage. L’oblitération de la partie supérieure est incompatible avec la vie, et dans ce cas il y a communication entre la partie inférieure de l’œsophage

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et la trachée. Cependant M. Follin (1) cite un cas de rétrécissement considérable de l’œsophage qu’il juge avec raison avoir été congénital. Voici ce fait remarquable :

Une vieille femme, depuis sa plus tendre enfance, avait manifesté une grande difficulté à avaler des corps solides. Elle avait été réduite à ne prendre que de petites portions d’aliments, sans quoi elle avait un vomissement œsophagien. A la mort, l’œsophage fut trouvé dilaté. Au-dessous du pharynx, à six travers de doigt, on trouvait une valvule complètement circulaire, avec une ouverture d’environ un centimètre de diamètre. La valvule semblait formée de la membrane muqueuse repliée sur elle-même et renfermant dans son repli, autour de l’ouverture, une couche de fibres fermes, circulaires, tendineuses, ce qui lui donnait une grande solidité.

§ I. — De l’inflannnation et «le l’nlcéi'atiou de l’oesophage.

Toutes les diverses inflammations que nous avons signalées à l’occasion des maladies du pharynx peuvent aussi se propager à l’œsophage; mais dans ce cas elles ne sont que de peu d’étendue et n’en occupent pour ainsi dire que l’entrée, tandis que lorsque cet organe est le siège d’une inflammation non propagée, celle-ci occupe une bonne partie de sa longueur.

L’inflammation simple et spontanée est rare, on ne la rencontre guère dans les autopsies, et l’on n’observe pas non plus fréquemment des symptômes qui feraient diagnostiquer l’œsophagite sur le vivant. Mais pourtant les affections catarrhales, qui de la bouche descendent dans le larynx et jusque dans les petites ramifications bronchiques, et qui, d’un autre côté, provoquent des symptômes d'embarras gastrique et de la diarrhée, n’épargnent probablement pas l’œsophage. L’œsophagite telle qu’elle est décrite par les auteurs, surtout pour ce qui a trait aux symptômes, me paraît avoir été décrite d’après le raisonnement et d’après des considérations plutôt théoriques que tirées de l’analyse des faits. Lorsqu’il a existé une vraie œsophagite spontanée, on trouve la membrane muqueuse rouge, plus ou moins épaissie et ramollie, et ses altérations sont diffuses ou marquées par bandes. L’inflammation peut aussi se concentrer dans les follicules et offrir alors plutôt une forme granuleuse. L’épithélium, dans 'ces cas, se détache volontiers par larges lambeaux. Cette inflammation donne lieu à des douleurs derrière le sternum, à des troubles profonds dans la déglutition, à une chaleur ou à un sentiment douloureux qui suivent le trajet de l’œsophage. L’inflammation peut aussi se propager au tissu sous-muqueux, et là former de petits abcès qui produisent un rétrécissement inflammatoire passager et qui se vident spontanément pendant qu’on cherche à forcer le passage en introduisant la sonde. Toutefois on possède peu de matériaux sur cette terminaison. J’ai trouvé plusieurs fois dans l’œsophage des ulcères aphtheux, d’ordinaire complètement indépendants de toute production aphtheuse de la bouche, entre autres chez un homme âgé de cinquante-deux ans, atteint d’éléphantiasisdes membres inférieurs, et chez lequel il existait une espèce de diphthérite œsophagienne. Le tiers inférieur de l’œsophage était le siège d’une inflammation diph— thérilique avec exsudation dans le tissu même de la membrane muqueuse. Un peu plus haut il y avait des ulcérations qui ne dépassaient guère 3 à h millimètres de largeur, et dont les bords présentaient les mêmes infiltrations granuleuses, lesquelles étaient surtout visibles lorsqu’on examinait l’œsophage sous l’eau. Les follicules étaient généralement développés, tuméfiés, et leur pourtour était aussi infiltré d’exsudation granuleuse. Toute la membrane muqueuse était injectée et présentait, par places, des arborisations marquées. La muqueuse n’était ramollie que dans le proche voisinage des ulcères. Des ulcérations plus profondes peuvent se former à la suite de l’œsophagite, ce dontM. Velpeau cite des exemples (2). Ainsi Billard a rencontré deux ulcérations longues de 6 à 8 millimètres et situées à la partie supérieure de l’œsophage, chez un enfant mort trente-six heures après sa naissance, et chez un enfant de six jours, une ulcération semblable près du cardia. Du reste, cette terminaison de l’œsophagite n’est pas aussi rare qu’on pourrait le penser; elle a été observée par Cardan, Gordon, Ambroise Paré (3), Riolan, Sennert et quelques médecins modernes. J. -B. Paletta (4) en a rapporté aussi un cas fort intéressant et qu’il est utile de consulter.

(1) j Des rétrécissements de l'œsophage. Paris, 1853, p. 41.

(2) Dictionnaire de médecine. Paris, 1840, t. XXI, p. 390.

(3) Œuvres complètes, nouvelle édition par J. -F. Malgaigne. Paris, 1840, 1. 11, p. 90, 264.

(4) Exercitationes pathologicœ. Mediolani, 1820, in-4, t.I, p. 228.

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La gangrène consécutive à l’œsophagite est extrêmement rare ; dans sa thèse, M. Follin cite le fait suivant (1) :

Ün homme âgé de soixante ans, après avoir éprouvé des frissons, des douleurs vagues dans le dos, puis à la gorge, avec difficulté de fespirér, offrit de lâ tuméfaction stir les parties latérales et antérieures du dbü. Des sangsues ei des Cataplasmes le soulagèrent, mais trois jours après on observa les symptômes suivants : Langue sèche et sale, soif, anorexie; douleur dans l’arrière-bouche, déglutition douloureuse, sans inflammation apparente ; larynx douloureux au toucher, tuméfaction du cou; pouls petit, faible et intermittent; prostration des forces; enfin mort le onzième jour. L’œsophage était gangrené depuis sa partie supérieure jusqu’à un pouce au-dessus du cardia, dans toute son épaisseur, et particulièrement à sa face interné.

L'inflammation pseudo-membraneuse idiopathique de l’œsophage n’est pas commune, et déjà M. Mondière avait prouvé qu’elle coïncidait toujours avec une affection pareille du larynx et du pharynx. Je n’en ai observé qu’un seul exemple pendant la dernière épidémie de choléra, à Zurich; il y avait aussi en même temps des fausses membranes dans le larynx, mais dan? l’œsophage il offrait cela de curieux qu’elles occupaient ses deux tiers à la partie inférieure, à mesure qu’on se rapprochait du cardia. J’ai trouvé plusieurs fois aussi l’œsophage atteint de pustules de variole. M. Louis (2) a décrit une œsophagite ulcéreuse propre à peu près à l’affection typhoïde.

Comme pour le pharynx, il a observé sept fois des ulcérations peu nombreuses aux environs du cardia ou à la partie moyenne, et, lorsqu’elles étaient plus nombreuses, dans toute la longueur, cependant avec prédominance dans la partie inférieure ; elles variaient de longueur de h à 20 millimètres et n’occupaient que la membrane muqueuse. Cependant M. Barth a communiqué à M. Louis deux exemples dans lesquels les ulcères étaient assez profonds pour amener la perforation de l’œsophage. On les trouve surtout dans la seconde moitié de la vie.

Il est curieux que sur plus de cent autopsies de fièvre typhoïde, que j’ai faites à Zurich, et dans lesquelles l’œsophage a toujours été soigneusement examiné, je n’aie pas rencontrée une seule fois ces ulcères.

L’inflammation la plus fréquente de l’œsophage est celle qui est consécutive à une cause irritante. Ici se présente en première ligne l’inflammation pustuleuse consécutive à l’ingestion du tartre stibié à haute dose, qui s’observe de préférence à la partie supérieure du canal. La présence des corps étrangers est aussi capable de provoquer une inflammation plus ou moins vive, qui persiste quelquefois après l’extraction ou après l’éloignement spontané du corps étranger, et fait croire aux malades qu’il existe encore là où siège la douleur. J’ai donné des soins, à Paris, à une dame qui avait eu une œsophagite à la suite d’une arête qui avait blessé la partie supérieure de l’œsophage et qui avait été entraînée par les aliments. Cependant cette dame croyait toujours sentir le corps étranger, quoique une exploration attentive me fît reconnaître qu’il n’y existait plus; il m’a fallu une consultation avec M. Velpeau et tout le poids de son autorité pour dissiper les craintes de cette dame.

La cause la plus fréquente de l’inflammation par un agent irritant est sans contredit l’ingestion d’un acide ou d’un alcali concentré. Il se forme alors dans les cas les plus légers, lorsque peu de liquide a été avalé et aussitôt recraché, une inflammation érythémateuse; mais le plus souvent l’action a été plus profonde, et il se forme une eschare qui, plus tard, est éliminée; j’ai vu ainsi rendre des parties étendues de membrane muqueuse. Par la suite, il s’établit d’abord, là où l’eschare a été déposée, un travail* suppuratif, puis peu à peu une cicatrisation de l’ulcère; et comme les tissus cicatriciels tendent à se rétrécir de plus en plus, il peut ainsi se former insensiblement un véritable rétrécissement qui est capable de mettre un grand obstacle à l’ingestion des aliments. Les liquides simplement très chauds produisent quelquefois le même effet. L’acide sulfurique, cependant, est le liquide qui détermine le plus souvent ce genre d’inflammation, avec obstacle mécanique consécutif. On trouve aussi dans les auteurs anglais, pour cause, l’ingestion d’une solution caustique de carbonate de soude impur ou de potasse caustique. Il paraît que la petite vérole, dont nous avons déjà signalé l’existence dans l’œsophage, peut provoquer aussi des ulcérations profondes et un rétrécissement consécutif. H. Brechfeld (3) rapporte qu’en 1668

(1) Journal de médecine de Corvisart, Leroux et Boyer, t. XIV, p. 323.

(2) Recherches sur la fièvre typhoïde, 2e édit. Paris, 1841, t. I, p. 143.

(3) Éphémérides des curieux de la nature, 1671, p. 182.

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la petite vérole fut d’un très mauvais caractère à Hildesheim ; plusieurs enfants en devinrent rachitiques, etc. « Ce qui m’a le plus frappé, dit-il, parmi les tristes effets de cette maladie épidémique, c’est une petite fille qui eut les parois de l’œsophage tellement collées ensemble, que rien ne pouvait absolument passer; elle mourut de faim misérablement. » L’inflammation peut aussi avoir pour point de départ des corps qui ont séjourné pendant longtemps dans l’œsophage. M. Richet a communiqué à M. Follin (1) le fait d’une dame qui avait avalé trois jours avant une portion de mâchoire d’un carrelet, et qui, depuis cette époque, éprouvait de vives douleurs et vomissait du sang en abondance. Ce chirurgien habile en fit l’extraction, qui fut suivie d’une forte hémorrhagie; mais il se développa peu à peu une gêne dans la déglutition, et la malade éprouvait une espèce d’arrêt avec un sentiment d’étranglement lorsque les aliments passaient sur l’endroit qui avait été irrité par le corps étranger.

On voit, d’après ces détails, que l’inflammation de l’œsophage est rarement spontanée, qu’elle est presque toujours propagée, ou secondaire, ou traumatique. Existe-t-il ou non un phlegmon sousmuqueux dans l’œsophage? voilà une question qui ne saurait encore être résolue. Les exemples rapportés par les auteurs sont trop rares, je n’en ai jamais observé moi-même. Les cas de perforation de cet organe se rapportent plutôt à des foyers phlegmasiques voisins, mais en dehors de l’œsophage, par des glandes bronchiques tuberculeuses suppurées, par" des' abcès vertébraux, par ceux du tissu cellulaire autour du pharynx et de l’œsophage, ou même par des causes traumatiques externes. Albers (2) a observé une fistule de ce genre à la suite d’un coup de sabre. Quant aux perforations ulcéreuses de dedans en dehors, c’est un phénomène des produits accidentels, aussi en sera-t-il question à cette occasion.

§ II. — De la dilatation «le l’œsopliagc.

Il est rare que cette dilatation soit idiopathique; ordinairement on l’observe au-dessus d’un obstacle, au-devant d’un rétrécissement. La dilatation générale peut devenir énorme. Rokitansky a observé un cas dans lequel elle était telle, qu’elle pouvait contenir la largeur du bras d’un homme. Comme les autres dilatations au-devant des obstacles, celle-ci est ordinairement accompagnée d’hypertrophie des diverses couches, et surtout de la tunique musculaire.

Outre la dilatation générale, on observe aussi des dilatations partielles auxquelles on a donné le nom de diverticules, qui se forment quelquefois autour d’un corps étranger resté dans un des plis de la muqueuse, ou par suite d’une tumeur extérieurement adhérente à l’œsophage, et qui en entraîne une portion. Ces sortes de diverticules ont une ouverture large, et les aliments peuvent s’y accumuler comme dans le gésier des oiseaux, ce qui peut arriver aussi dans la dilatation au-devant d’un obstacle. D’autres fois le diverticule est une véritable hernie de la membrane muqueuse à travers une éraillure de la membrane musculaire. Une des observations les plus curieuses en fait de poches latérales à ouverture étroite est le fait suivant: Un négociant, âgé de cinquante-quatre ans, sentit, en mangeant, une bouchée s’arrêter sur un point de l’œsophage; depuis lors il éprouvait une sensation douloureuse en avalant, et les symptômes d’un rétrécissement œsophagien se manifestèrent à un point tel, qu’après neuf années de souffrances, cet homme mourut de faim et d’épuisement. A l’autopsie, on trouva un diverticule considérable de l’œsophage, au-dessous des fibres transversales du constricteur inférieur du pharynx ; l’ouverture de ce diverticule était étroite et n’avait pas le diamètre de l’œsophage, mais il s’élargissait subitement, de sorte qu’il formait un sac volumineux long de 9 centimètres et demi, large de 5 centimètres, et de la grosseur d’un poing d’enfant. La partie supérieure de ce sac atteignait jusqu’au milieu du cartilage thyroïde, l’inférieure jusqu’au quatorzième anneau de la trachée. La paroi de ce sac était assez épaisse et composée de trois couches : l’externe était celluleuse et recouverte de fibres musculaires très marquées, qui allaient de l’œsophage au diverticule ; la deuxième, la membrane muqueuse, était plus épaisse que dans l’œsophage et le pharynx; enfin la troisième se continuait avec l’épithélium de l’œsophage. Le diverticule, quand il était rempli d’aliments, trouvait une résistance vers les vertèbres cervicales, se portait en avant et fermait complètement l’œsophage : c’est ainsi qu’il a causé la mort du malade (3).

(1) Op. cit., p. 28.

(2) Atlas,- pl. XXII, Eiiaeterung II, p. 277.

(3) Rust's Magazin , t. XXIX.

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Dans un cas publié par Sedlow (1), le sac formé par toute la partie postérieure du pharynx descendait entre l’œsophage et le rachis, jusque dans la poitrine; l’ouverture par laquelle ce sac communiquait avec le pharynx était très rétrécie. Plusieurs cas semblables sont encore cités dans la thèse de M. Follin.

§ III. — Des rétrécissements de l’tesophagc.

Nous faisons abstraction ici des produits accidentels dont nous parlerons bientôt avec détail, parce que, dans ces cas, le rétrécissement n’est qu’une des conséquences de la maladie. Nous avons déjà parlé du rétrécissement inflammatoire, qui a lieu surtout par épaississement de la membrane muqueuse ou du tissu cellulaire sous-muqueux, et qui peut former une plaque dure ou une espèce d’anneau inégal. Quelquefois ce rétrécissement diminue par la suite, lorsque l’ulcération s’en empare.

Nous avons déjà mentionné aussi le rétrécissement cicatriciel, et celui-ci a été même produit artificiellement sur des animaux par MM. Jobert et Sédillot. Les cicatrices peuvent encore opposer un plus grand obstacle à la déglutition lorsque se forment ces végétations cicatricielles sur lesquelles M. Follin a attiré l’attention dès 184-9. C’est avec raison que cet habile chirurgien révoque en doute l’existence du rétrécissement atrophique admis par M. Sédillot. Nous avons également déjà parlé des rétrécissements congénitaux, qui ordinairement ne permettent pas la prolongation de l’existence. On observe enfin des rétrécissements de l’œsophage par une compression, par un phlegmon voisin, par un anévrysme de l’aorte ou de la carotide qui peuvent même s’ouvrir dans ce canal, par des tumeurs cancéreuses bu tuberculeuses du cou ou du médiastin, par des maladies vertébrales, par diverses maladies de la glande thyroïde, par divers produits accidentels du larynx. On voit, d’après tout ceci, que le rétrécissement, non plus que la dilatation, n’est, dans l’immense majorité des cas, une maladie essentielle.

§ IV. — Des produits accidentels dans l’œsopliage.

I. L’ hypertrophie partielle peut avoir son siège dans les divers éléments qui composent l’œsophage ; nous avons déjà mentionné, à l’occasion de l’hypertrophie glandulaire, celle des glandules acineuses, signalée par Frerichs. Ces glandules peuvent devenir dans quelques cas le point de départ d’un vrai rétrécissement. Il a aussi été question des hypertrophies locales de toute la couche muqueuse des véritables polypes, qui ordinairement sont pédiculés, et qui, quelquefois même, peuvent être rendus par le vomissement. C’est dans cette catégorie qu’il faut ranger le fait suivant publié par Vater (2) :

Un homme rejeta avec beaucoup de sang une masse charnue et membraneuse; il mourut, et, à l’autopsie, on ne trouva aucune excroissance dans la partie inférieure de l’œsophage; mais on constata seulement que, dans cet endroit, son calibre était grandement diminué par l’épaississement de ses membranes, lesquelles offraient une coloration livide et bleuâtre; dans un point on voyait une teinte ressemblant à une cicatrice, qui semblait être le lieu d’implantation du polype.

Nous empruntons à la thèse de M. Follin la suite de ce passage : « Sans pouvoir l’affirmer, on est assez disposé à croire qu’il s’est agi d’un polype de l’œsophage qui s’est spontanément séparé, et dont, à l’autopsie, on eut la cicatrice sous les yeux. D’autres faits de masses polypeuses ont été signalés par Schneider (3), par de Graefe,(4), par Sussius (5), et rappelés par Gerdy (6). »

Sans insister davantage sur ces hypertrophies polypiformes de la muqueuse, je dirai qu’elles peuvent agir de plusieurs manières. Par leur volume, elles rétrécissent le calibre de l’œsophage, mais leur point d’insertion est souvent aussi le siège d’un travail phlegmasique qui rétrécit encore le canal. Dans d’autres cas, un polype né du larynx descend dans l’œsophage. M. Yimont (7) parle d’un polype qui

(1) Med. observ. and inquir., t. III, n° 10.

(2) De deglutitionis difficilis , in A. Haller, Disputationes ad morborum, t. I, p. 576.

(3) Chirurg. Geschichte Chemnitz, 1784.

(4) Dissert, illust. histor. de excres. œsophagum obstr. Altorf, 1764.

(5) Dissert, inaug.

(6) Des polypes et de leur traitement. Paris, 1833.

(7) Annales de la Société de médecine pratique de Montpellier , t. VIH, p. 69.

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paraissait tirer origine de la paroi postérieure du pharynx, puis il s’enfonçait dans l’œsophage d’à peu près 8 centimètres, diminuant de volume transversalement, à mesure qu’il s’éloignait de son origine, et finissait par se perdre dans les replis de l’œsophage, qui, dans cet endroit, était rugueux et tellement rétréci, qu’il pouvait à peine admettre le bout du petit doigt. Le corps polypeux était intérieurement composé d’une substance d’un blanc mat, granuleuse, résistant au scalpel, inégalement découpée vers sa face libre.

On a vu ces polypes descendre très bas. Dans un cas cité par Monro (p, 186), le polype, qui s’insérait à 8 centimètres au-dessous de la glotte, se divisait en plusieurs lobes, dont l’un descendait presque jusqu’au cardia.

Lorsque la tunique musculeuse est le siège de l’hypertrophie, la maladie- est ordinairement plus étendue, hypertrophie diffuse décrite par Albers (de Bonn). D’autres fois cette altération occupe surtout la partie inférieure de l’œsophage, où on l’a prise plus d’une fois pour cancéreuse. J’ai étudié deux cas de ce genre avec M. Follin; il me fut facile de me convaincre que le siège de l’hypertrophie était presque uniquement dans la tunique musculaire, et sa nature me fut démontrée par l’examen microscopique. M. Follin a observé un troisième fait du même genre, qui venait du service de M. Trousseau. D’après ce même auteur, il y avait là quelques ulcérations de la muqueuse, et il fait remarquer avec raison que cette hypertrophie concentrique, en repoussant la muqueuse en dedans, en la distendant, peut provoquer l’inflammation et l’ulcération. Voici enfin un exemple de cette maladie arrivée à son plus haut degré de développement : « Une dame, après avoir été prise de fièvre dite gastrique, éprouva de la difficulté à avaler, difficulté qui, une année après, se compliqua de vomissements survenant lorsqu’elle prenait des aliments; ceux-ci ne passaient qu’en petite quantité dans l’estomac, qui les rejetait bientôt. Malgré tous les moyens thérapeutiques, cette dame mourut au bout de quelques jours,

» L’autopsie montra l’œsophage hypertrophié, sa muqueuse rouge et épaissie. Les fibres musculaires de ce conduit en augmentaient tellement le volume, qu’on aurait pu le comparer à celui de l’œsophage du cheval. Au milieu de son trajet, il était dilaté à un tel point, qu’à ce niveau, sa tunique musculaire avait l’épaisseur de l’une des couches musculaires de l’abdomen, et que son diamètre était huit fois plus considérable. La fin de l’œsophage n’offrait rien d’anormal (1). »

Albers a figuré un lipome et des tumeurs fibroïdes de cet organe. Mais, en général, les productions fibreuses et celles décrites comme cartilagineuses de l’œsophage, sont cicatricielles ou squirrheuses. On a aussi parlé de l’ossification de l’œsophage; toutefois ce sont plutôt des plaques ostéoïdes, et il n’est pas démontré qu’il se soit agi de tissus vraiment osseux. Dans le musée de Walther (2) existe une ossification de l’œsophage, accompagnée d’un rétrécissement; l’œsophage présentait un rétrécissement à 10 centimètres et demi du cardia, et 25 millimètres au-dessus du rétrécissement il existait une concrétion osseuse de 4 centimètres de longueur et de 23 millimètres de largeur. Melzger (3) décrit une ossification de l'oesophage dans les circonstances suivantes: Un postillon, adonné aux boissons fortes, succomba après avoir présenté les symptômes d’un rétrécissement de l’œsophage. A l’autopsie, on trouva les parois de l’œsophage non-seulement ossifiées, mais, dit Melzger, crassilie plurimum

IL Les affections cancroïdes, et surtout les tumeurs épidermoïdales, sont rares. Je crois en avoir observé le premier exemple, qui se trouve mentionné dans mon Traité du cancer. Il s’agit d’une femme âgée de cinquante ans, qui meurt avec tous les signes d’un cancer de l’œsophage, et ne présente à l’autopsie d’autres altérations qu’une tumeur fibroïde dans la matrice et un ulcère épidermique à la partie supérieure de l’œsophage; l’ulcère est noirâtre à sa surface, présentant des bords de 5 à 6 millimètres d’épaisseur; il est composé, dans sa totalité, d’une substance d’un blanc rosé, grumeleuse et feuilletée, formée par des feuillets épidermiques et des globes concentriques d’épiderme. Depuis cette époque, un fait semblable a été observé par Hannover (4), qui, chez une femme âgée de cinquante-deux ans, a

(1) Archives générales de médecine, 3e série, année 1840, t. IX, p. 330.

(2) Walthers Muséum Anatom. Berlin, 1796, t. I, p. 140, n° 287.

(3) Adversaria medica. Francofurli, 1774, t. I, p. 175. ...

(4) Ueber Epithelioma. Copenhague, 1852, p. 103. .

MALADIES DE L’ÔESQPHAGE. 163

trouvé dans l’œsophage, près du cardia, une tumeur épidermique ulcérée et se continuant vers la petite courbure. Sehuh (1) décrit un cas de tumeurs épithéliales de l'oesophage, près du cardia, et un autre près du milieu de l’œsophage, Chez un homme ègé de cinquante ans.

III. Cancer de Ç œsophage, Le siège du cancer de l’œsophage, tout en étant variable, occupe plus souvent les extrémités de ce canal que sa partie moyenne. Dans neuf cas analysés, nous avons rencontré le cancer siégeant deux fois à la partie moyenne, quatre fois à la partie supérieure et trois fois à la partie inférieure. Dans nn de ces derniers cas, le mal s’étendait jusque vers la partie moyenne. Nous nq comptons pas parmi nos cas de cancer de l’œsophage ceux dans lesquels une affection carcinomateuse du cardia s’était propagée à la partie inférieure de l’œsophage. La partie la plus élevée que nous ayons notée était de 2 centimètres au-dessous du niveau du cartilage erieoïde.

Quant à l’extrémité inférieure, nous avons observé le cancer jusqu’à une petite distance du cardia, sans que celui-ci fût malade, Nous avons rencontré ee cancer sous forme d’infiltration diffuse ou sous celle de petites tumeurs multiples ; ce dernier cas se trouve noté deux fois. Dans l’un d’eux, les ganglions bronchiques étaient malades en mémo temps. Pour l’ordinaire, e’est 1© tissu cellulaire sous-muqueux qui nous a paru constituer le point de départ de la maladie.

Le plus souvent le mal se montre sous forme d’une plaque plus ou moins étendue, pouvant atteindre jusqu’à 4 et 5 centimètres de hauteur et de largeur et au delà, et jusqu’à 35 millimètres d'épaisseur. Le mal siège tantôt à la paroi antérieure, tantôt à la paroi postérieure, plus rarement il forme un anneau circulaire, Lorsque le cancer forme une tumeur bien circonscrite, elle est généralement saillante en dedans, et l’on comprend aisément qu’un encéphaloïde du volume d’une noix puisse boucher complètement le calibre du canal. A une époque avancée de la maladie, on rencontre ordinairement une ulcération qui, parfois, est très étendue et alors moins saillante, pouvant occuper jusqu’à la moitié du canal. La muqueuse, dans ces cas, est détruite dans une étendue plus grande que la lésion cancéreuse sousjncenle. Dans d’autres circonstances, l’ulcère est entouré ou recouvert presque en totalité de végétations fongueuses infiltrées de tissu cancéreux.

Dans un cas, Pons ayons rencontré au-dessous de l’ulcération une cavité dans laquelle s’était arrêté un noyau de prune qui paraissait y avoir séjourné depuis longtemps.

La dilatation de l’œsophage au-dessus des rétrécissements cancéreux, que l’on a comparée au gésier des oiseaux, n’est nullement aussi constante que quelques auteurs l’ont prétendu. Nous ne l’avons observée que deux fois sur neuf. Cela se comprend, parce que le tissu du eanal, au-dessus du cancer, n’offre généralement pas assez d’élasticité pour permettre une dilatation uniforme. Celle-ci, en outre, ne peut guère avoir lieu lorsque le cancer siège à la partie supérieure.

Si nous examinons la structure des parties environnantes, ainsi que celle du cancer lui-même, nous Irouvoqs ordinairement une consistance molle et pulpeuse, plutôt que la dureté du squirrhe. Au niveau du cancer et dans son proche voisinage; on voit ordinairement, à l’autopsie, les diverses tuniques épaissies et confondues entre elles. Lorsque le cancer est ulcéré, cet épaississement se trouve de préférence dans la muqueuse environnante, qui ordinairement est en même temps ramollie. La tunique musculeuse, d’abord hypertrophiée, est de plus en plus infiltrée de cancer, et finit par devenir méconnaissable, au point qu’en faisant une coupe verticale, on ne voit qu'un tissu gris jaunâtre, peu vasculaire, friable, mou, infiltré d’un suc cancéreux, trouble, jaunâtre et puriforme. L’enveloppe extérieure de l’œsophage finit par être atteinte et même perforée, et c’est alors que s’établissent des communications anormales qui ont frappé tous les anatomistes et que l’on observe à peu près dans la moitié des cas, La plus fréquente est celle qui a lieu avee la trachée-artère. II s’établit d’abord des adhérences qui s’infiltrent de matière cancéreuse entre la paroi antérieure de l'œsophage et la face externe et postérieure de la trachée, et plus tard ee tissu est usé et perforé peu à peu de part en part, et il s’établit ainsi uqe fistule œsophago-traehéale qui a son siège ordinaire à la partie supérieure, moyenne on inférieure de ces deux canaux. Dans un cas, la fistule était œsophagobronchique. La communication s’était établie avec la bronche gauche. Dans un autre cas, il existait

(1) Pathologie und Thérapie der Pseudoplasmen. Vienne, 1854, n° 296.

MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

une communication entre l’œsophage et le poumon, mais ce cloaque était plutôt dû à une dilatation latérale de l’œsophage, qui s’était creusé une cavité dans le poumon, qu’à une véritable fistule. Walshe (1) parle d’une communication établie entre l’œsophage et la plèvre, et il cite le cas de Aussant, qui a observé un cancer ulcéré de l’œsophage, lequel a ramolli les vertèbres voisines et a hâté la mort en atteignant la moelle épinière. Rokitansky (2), enfin, parle de communications entre l’œsophage et les troncs artériels, surtout l’aorte et l’artère pulmonaire droite, perforations d’autant plus singulières, qu’en général les gros troncs artériels résistent pendant très longtemps à une dégénération cancéreuse voisine. Quant au degré de rétrécissement, nous l’avons trouvé une fois très peu notable, une autre fois diminué par l’ulcération; une fois le calibre était complètement bouché. Dans les autres cas, le rétrécissement variait de calibre entre celui d’une sonde œsophagienne et celui d’une plume de corbeau.

La structure microscopique nous a montré généralement peu d’éléments fibreux, mais des éléments cellulaires extrêmement variés, cellules rondes, allongées ou irrégulières, à noyaux plus ou moins volumineux, avec de grands nucléoles, infiltration granuleuse, éléments graisseux, etc. Une fois nous avons observé, dans un cancer de l’œsophage, des cellules cancéreuses renfermées dans une trame réticulée qui ressemblait beaucoup à de la fibrine coagulée. Nous avons vu un cas de caneroïde épidermique de l’œsophage, qui présentait tous les caractères microscopiques de ces sortes de produits morbides, et où l’autopsie a de plus démontré l’absence de toute altération cancéreuse dans le reste de l’économie. Des masses cancéreuses se trouvent quelquefois disséminées dans le tissu sousmuqueux, autour du cancer principal. Les ganglions bronchiques et cervicaux sont parfois infiltrés de suc cancéreux, mais il est à remarquer, et nous insistons sur ce point, que l’on rencontre rarement, dans le cancer de l’œsophage, l’infection générale de l’économie avec ses dépôts multiples; il est ordinairement borné à l’œsophage lui-même et à ses parties voisines. Cela tient- il à la terminaison promptement funeste de cette maladie ou à quelque autre cause? C’est ce que nous ne saurions décider dans l’état actuel de la science.

Un fait nous a extrêmement frappé, c’est la fréquente coïncidence des tubercules pulmonaires avec le cancer de l’œsophage. Dans deux cas surtout elle a été mise hors de doute par l’examen microscopique. Dans l’un d’eux, j’ai trouvé des granulations tuberculeuses dans les deux poumons, et quelquesunes dans le tissu sous-muqueux des intestins; dans un autre, M. Follin en a rencontré dans les glandes bronchiques et cervicales et dans les poumons; dans l’un et l’autre, les tubercules n’étaient pas de date ancienne. Dans deux autres cas, des tubercules anciens existaient dans un des lobes supérieurs du poumon. Dans un troisième, où la distinction entre les tubercules récents et anciens n’avait point été nettement indiquée, il y avait en même temps une affection des valvules du cœur. Trois des malades avaient succombé à une pneumonie avec hépatisation, dont une dans le lobe supérieur et deux dans les lobes inférieurs. Dans un de ces faits l’estomac était rétréci, et la rate était entourée d’une enveloppe très dure, fibro-cartilagineuse. En résumé, la coïncidence avec des tubercules n’est pas rare, et la mort par pneumonie est survenue dans un tiers de nos observations.

Si nous cherchons enfin à nous rendre compte du développement anatomique de ce mal, nous le voyons débuter par une infiltration ou par une tumeur sous-muqueuse sur quelque point des parois de l’œsophage, début plutôt présumé d’après les symptômes et la marche ultérieure que démontré par l’observation anatomique directe. Bientôt le cancer augmente d’étendue et diminue le calibre du canal destiné au passage des aliments. Plus tard il se fait un travail destructif vers la surface, et alors l’ulcération survient; l’ulcère se recouvre parfois de végétations encéphaloïdes. Un peu plus tard, la même destruction se fait dans le fond du produit accidentel, et des communications fistuleuses anormales s’établissent avec divers points des organes respiratoires, et, dans des cas rares, avec les gros troues artériels. L’impossibilité de l’alimentation amène assez promptement la mort, hâtée quelquefois par une inflammation aiguë des voies respiratoires ou par la complication avec une affection tuberculeuse.

(1) Op. cit., p. 247.

(2) Pathologische Anatomie, t. lit, p. 164.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Le cancer de l’œsophage débute par des douleurs sourdes qu’augmentent le passage des aliments et toute espèce de mouvements communiqués à la partie malade. Les douleurs peuvent s’irradier au dos et aux nerfs intercostaux. La dysphagie est d’abord passagère et ensuite continue; les aliments solides ne passent plus bien dès que le rétrécissement est un peu notable. Lorsqu’il y a dilatation au-dessus de celui-ci, on peut se tromper sur l’état de la déglutition; les communications anormales avec les organes voisins donnent lieu à peu de symptômes, en raison de l’étroitesse de ces fistules. Parfois elles occasionnent une toux convulsive et des accès de suffocation, lorsque les aliments s’introduisent dans la trachée-artère. La régurgitation et les vomissements sont plus prononcés à mesure que l’obstacle est plus grand. La sonde œsophagienne fait préciser le point malade. Tout le tube digestif participe secondairement à la maladie lorsqu’elle est avancée; la langue est chargée, des aphthes et des plaques pultacées se montrent dans le pharynx; la diarrhée survient, le dépérissement est complet à la fin. Le pouls ne s’accélère que par suite des complications.

La marche de la maladie est assez rapide, et nous ne partageons nullement l’opinion des auteurs, qui prétendent que ce mal peut rester pendant longtemps à l’état latent, assertion inexacte pour le plus grand nombre des cas. II est difficile, dans un certain nombre de cas, d’arriver à préciser le début de la maladie; mais en faisant un examen exact, on ne peut guère se tromper de plus de deux ou trois mois. Nos recherches nous ont conduit à reconnaître que la durée moyenne du cancer de l’œsophage est de treize mois, plus souvent moins encore, et que, par conséquent, c’est un des cancers dont la terminaison funeste survient le plus promptement. Comme pour d’autres localisations cancéreuses, on s’est évertué à citer une foule de causes différentes: c’est ainsi que Jæger (1), par exemple, indique comme cause ordinaire de cette maladie, des refroidissements, des métastases, des exanthèmes chroniques, des sueurs des pieds supprimées, la chaudepisse, l’abus des spiritueux, la goutte hémorrhoïdale.

Tout ce que nous savons des circonstances dans lesquelles la maladie se développe, c’est qu’elle attaque de préférence les personnes âgées. Nous avons noté l’âge des malades dans neuf cas. Sur ce nombre, il y en avait trois de 50 à 55 ans, un de 55 à 60, trois de 60 à 65, et deux de 65 à 70. L’âge moyen qui en résulte est de 60 ans ; il y avait, sur ce nombre, 8 hommes et une femme. Hâtons-nous de dire, pour ne pas tirer de conclusions trop absolues, que nous avons rencontré, dans les auteurs, plusieurs observations de cancer de l’œsophage chez des femmes, ainsi que quelques-unes chez des sujets de A0 à 50 ans. Far conséquent, nous n’attribuons pas une valeur trop générale aux cas analysés; seulement nous croyons ne pas aller trop loin en affirmant que le cancer de l’œsophage est bien plus fréquent après 50 ans qu’avant, et qu’il s’observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Quant à l’influence des chagrins, de la syphilis, etc., nous n’avons pas rencontré un seul fait dans lequel une cause de ce genre soit mise hors de contestation ou seulement rendue probable.

Le traitement, jusqu’à ce jour, n’a pu être que palliatif. La cautérisation et les tentatives de destruction du rétrécissement n’ont point fourni de bons résultats. La sonde œsophagienne ne peut servir qu’à prolonger la nutrition par la bouche ; une fois celle-ci impossible, on aura recours aux lavements nutritifs, qui ne sont qu’un succédané bien incomplet de l’alimentation ordinaire.

Les tubercules sont extrêmement rares dans l’œsophage. Je ne connais pas non plus, chez l’homme, d’exemple de productions parasitiques du règne animal, bien que, chez divers animaux, il se trouve des tubercules vermineux dans ce conduit.