CHAPITRE IV

DES MALADIES DE L’ESTOMAC

Bien des maladies sont communes à la membrane muqueuse de l’estomac et à celle des intestins. Aussi donnerons-nous de préférence dans ce chapitre des descriptions relatives à toutes les deux, pour éviter plus tard des répétitions. Nous supposons connue l’anatomie générale de cet organe avec ses glandes tubuleuses et lenticulaires, et nous reviendrons plus d’une fois sur leurs altérations pathologiques.

Quant au mode d’examen de la membrane muqueuse stomacale, la méthode des lambeaux a

(1) Jæger, Wallher und Radius, Bandwôrterbuch der Gesammt-C hirurgie und Augenheilkunde. Leipzig, 1837.

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certainement quelques avantages; cependant elle ne donne pas des résultats d’une telle certitude qu’on doive lui attribuer une valeur trop absolue. Il suffît, dans la majorité des cas, de fendre sur un doigt une portion de la muqueuse, de couper verticalement la muqueuse, et de jeter de côté le lambeau formé par l’incision. On aura ainsi une idée approximative à peu près suffisante, et Von peut réserver les lambeaux pour les cas douteux. L’examen à la loupe et avec de faibles grossissements pour étudier les vaisseaux, les glandules et le tissu interglandulaire, et ensuite des études histologiques avec de plus forts grossissements, sont pour le moins aussi importants, sinon plus, qu’une attention trop exclusivement fixée sur l’épaisseur et la consistance.

Avant d’entrer dans des détails descriptifs sur les diverses altérations de l’estomac, disons deux mots des diverses doctrines qui ont régné depuis trente ans sur ces maladies.

Nous avons ici surtout trois manières d’envisager ces affections, qui paraissent bien différentes, et qui cependant, toutes les trois, entrent en ligne de compte : la théorie de l’inflammation, celle du catarrhe et celle des diacrises. L’inflammation gastro-intestinale n’est en aucune façon une découverte moderne, mais c’est grâce à Broussais et à son école qu’on l’a beaucoup mieux étudiée et qu’on a aussi singulièrement exagéré sa portée et sa fréquence. Le règne absolu de la gastro-entérite, considérée comme la cause et le point de départ de presque toutes les maladies, a été de courte durée et a même jeté un ridicule sur son auteur auprès des esprits superficiels; mais il n’est pas moins vrai que Broussais a rendu, par ses recherches (1), un service immense à la science, et qu’il a le premier démontré la fréquence des altérations gastro-intestinales dans une multitude de cas où, antérieurement, on n’en soupçonnait point l’existence, et pour lesquels on se contentait d’une appréciation vague des symptômes, sans remonter à leur cause. L’anatomie pathologique du tube digestif était alors dans son enfance, et des erreurs graves ont été commises par Broussais et son école; mais l’impulsion était donnée, et parmi les contemporains de cet illustre médecin, C. Billard (2), mais surtout M. Louis (3), ont étudié avec le plus grand soin les altérations du tube digestif. M. Andral a ajouté beaucoup de faits nouveaux et bien des rectifications aux exagérations de Broussais, et en passant souvent du domaine de l’observation à celui de la discussion physiologique, il a plus que tout autre contribué a fonder la physiologie pathologique des affections gastro-intestinales. L’observation avait donc démontré que ni la rougeur seule, ni une altération seule de consistance ne suffisaient pour envisager un état morbide comme phlegmasique. L’observation avait, de plus, mis hors de doute qu’il fallait non-seulement tenir compte de l’état local de l’altération, mais pour le moins tout autant de leurs causes productrices générales, et qu’il était tout aussi vicieux de ne voir dans le typhus qu’une entérite que de voir une simple inflammation du derme dans la rougeole et la scarlatine. Nous avons vu, passagèrement, l’inflammation gastrointestinale presque niée par des auteurs d’un mérite incontestable, tels que Barras; mais il n’a pas été heureux en voulant substituer la gastralgie a la gastrite. Il est incontestable que beaucoup de cas de dyspepsie ne reconnaissent pas pour cause une gastrite, et sont plutôt aggravés qu’améliorés par Un traitement débilitant; mais s’il est bon de distinguer, avec les anciens, la cardialgie et les simples Vices de sécrétion stomacale ou gastro-intestinale, on n’en tombe pas moins dans une exagération étrange en voulant substituer une ontologie névropathique a une ontologie phlegmasique.

Nous regardons comme un grand progrès la doctrine du catarrhe gastro-intestinal, formulée pour la première fois par Rokitansky, avec la supériorité qui caractérise ses travaux. En effet, démontrer que, dans beaucoup de maladies de l’estomac et des intestins, un vice sécrétoire, avec de légers troubles circulatoires, pouvait prédominer, était un vrai progrès. Nous reconnaissons également un mérite incontestable à MM. Rilliet et Barthez, qui, sans connaître les travaux de l’école de Vienne, sont arrivés au même résultat. Cependant ils sont tombés dans une autre exagération, en exhumant l’humorisme ancien et en croyant que le catarrhe avait surtout pour but d’éliminer une matière vicieuse du sang, assertion dénuée de toute espèce de preuves.

(1) Histoire des phlegmasies ou inflammations chroniques. Paris, 1808, 2 vol. in-8; 5e édition, Paris, 1838, 3 Vol. in-8.-

(2) I)e la membrane muqueuse gastro-intestinale dans l’état sain et dans l’état inflammatoire. Paris, 1825, in-8.

(3) - Du ramollissement avec amincissement, et de la destruction de la membrane muqueuse de l'estomac ( Mémoires et recherches sur plusieurs maladies, Paris, 1625, in- 8)» — Recherches sur la fièvre typhoïde, 2e édition. Paris, 1841, 2 vol.

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Quant à la doctrine des diacrises, d’après laquelle le vice sécrétoire dominerait ces maladies et produirait consécutivement des altérations de structure, opinion défendue par des pathologistes très éminents, tels que MM. Gendrin, Barrier et Legendre, elle ne renferme qu’une vérité partielle, à savoir, la possibilité qu’un vice sécrétoire puisse amener des altérations de structure.

Pour nous, nous abandonnons sur ce terrain toute doctrine exclusive, en partant de ce point de vue que toutes les altérations gastro-intestinales qui s’opèrent vraiment pendant la vie commencent par être des altérations de nutrition, et qu’il existe entre les troubles circulatoires, sécrétoires et nerveux, des combinaisons si variées, des connexions si intimes, qu’ici encore Phypérémie, l’inflammation, le catarrhe, l’hypercrinie, la névralgie, sont plutôt des éléments morbides, tout au plus parfois des types dominants, mais nullement des espèces pathologiques. Ici encore l’ontologie doit être remplacée par la physiologie pathologique.

§ I. — De l’kypéi'éinie, «lia catarrhe et de l’inflanmiation de l’estomac.

L’hypérémie est un phénomène périodique dans l’estomac; on la rencontre au moment de la digestion des suppliciés ou des animaux que l’on sacrifie pour des expériences. J’ai observé avec M. Boulland une double circulation stomacale, l’une dans les parties profondes et sous-muqueuses, l’autre dans la membrane muqueuse elle-même, autour des follicules. On peut regarder comme un état de simple hypérémie celui dans lequel la membrane muqueuse de l’estomac offre une rougeur générale, ou pointillée, ou striée, sans altération notable ni de consistance ni d’épaisseür. Cette hypérémie est, la plupart du temps, veineuse. Elle est surtout prononcée aux sommets des plis, et quelquefois on trouve de petites ecchymoses ou même une injection étoilée par places. On constate enfin tous les degrés intermédiaires entre l’hypérémie simple et des troubles circulatoires plus profonds. Il m’a semblé que, dans l’hypérémie prononcée, lé mucus gastrique était augmenté, et cela s’explique lorsqu’en examinant à la loupe une hypérémie pointillée, on voit que c’est surtout autour des follicules qu’elle est le plus prononcée.

Nous avons déjà dit plus haut qu’il existait tous les degrés intermédiaires entre une simple augmentalion sécrétoire avec hypérémie et des altérations nutritives plus profondes, tous les intermédiaires entre l’hypérémie, l’inflammation catarrhale et l’inflammation plus profonde du derme muqueux. Toutefois il faut en séparer le phlegmon sous-muqueux, dont nous parlerons plus tard. Nous verrons également bientôt que la muqueuse peut être le siège d’une inflammation diphthéritique, pseudomembraneuse, croupale, comme l’œsophage, le pharynx, l’arrière-bouche, le larynx, etc. Quant à l’inflammation ulcéreuse, nous en parlerons à l’occasion des ulcères simples de l’estomac, dont il sera question à part, vu que nous sommes loin d’avoir la conviction qu’un vrai travail phlegmasique en soit le point de départ le plus fréquent.

Dans l’inflammation simple, érythémateuse, catarrhale, quel que soit le nom qu’on veuille lui donner, la rougeur est uniforme ou pointillée, avec hypérémie périglandulaire surtout. Les ecchymoses ne sont pas rares, cependant plus d’une fois un examen attentif m’a démontré des arborisations très fines et denses là où la rougeur paraissait complètement ecchymotique. Cette rougeur peut être partielle ou plus ou moins générale. La membrane muqueuse est couverte d’une couche plus ou moins épaisse de mucus, elle offre un aspect velouté, elle est tuméfiée. Les glandules sont remplies d’un épithélium en partie granuleux, quelquefois même elles paraissent dilatées; il y a une desquamation épithéliale générale, et l’on en trouve les cellules plus ou moins altérées dans le mucus. Le ramollissement est ordinairement assez prononcé et peut aller jusqu’à la mollesse puitacée; plusieurs fois un examen attentif m’a montré un ramollissement plutôt superficiel qu’affectant les couches profondes; on obtient des lambeaux de 1 à 4 millimètres, ou l’on n’en obtient plus du tout. D’autres fois l’hypérémie et le ramollissement existent ensemble, mais la muqueuse, au lieu d’être épaissie, est plutôt amincie, et l’on trouve enfin tous les passages jusqu’au ramollissement, sans coloration plus vive, avec amincissement semblable à celui que l’on regarde comme cadavérique; mais dès à présent nous pouvons formuler notre opinion sur le ramollissement de l’estomac, en admettant un ramollissement inflammatoire, un ramollissement idiopathique et un ramollissement cadavérique. On voit que nous cherchons à éviter toute opinion exclusive. Si, avec ces divers états, on observe des ecchymoses, des injections étoilées, des plaques

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dans lesquelles l’inflammation se concentre davantage, on observe aussi des petites érosions folliculaires qui peuvent s’étendre en profondeur et en largeur, d’autres fois en longueur, ce qui constitue les érosions dites hémorrhagiques de l’école de Vienne. Le tissu du derme muqueux montre, dans l’inflammation aiguë, une infiltration séreuse et granuleuse, une véritable exsudation parenchymateuse, qui est plus prononcée encore dans les glandules, et non-seulement montre l’infiltration granuleuse et une forte desquamation, mais aussi une exhalation muqueuse très augmentée.

L’inflammation pseudo-membraneuse de l’estomac a été plus souvent observée pendant l’enfance; elle consiste dans l’existence de petites plaques laiteuses, lisses et polies, ou sous forme d’une fausse membrane molle, mince, grenue, chagrinée, d’un jaune fauve. D’autres fois, les plaques membraneuses se trouvent plutôt dans les replis et échappent plus facilement à l’investigation. Dans toutes ces affections, le tissu sous-muqueux et la tunique musculeuse ne participent guère au travail phlegmasique ; tout au plus y trouve-t-on une légère infiltration séreuse avec boursouflement.

La gastrite par cause irritante est surtout occasionnée par des substances caustiques, mais elle peut l’être aussi par d’autres poisons irritants. Nous avons observé à Zurich un fait remarquable d’empoisonnement par le tartre émétique, dû probablement à la négligence et à l’incurie du médecin traitant; et ce fait nous a offert un intérêt d’autant plus grand, qu’on avait apporté le malade à l’hôpital comme le premier cas de choléra observé dans cette localité. Voici, en quelques mots, ce fait :

Le 9 septembre 1854, on me pria de procéder à l'ouverture du cadavre d’une femme âgée d’environ vingt-cinq ans, que l’on disait morte du choléra. A l’ouverture, nous trouvons de l’œdème sous-arachnoïdien, un ramollissement des parties centrales du cerveau, avec une légère augmentation du sérum ventriculaire. Les glandes bronchiques sont infiltrées de tubercules et les deux poumons sont parsemés de granulations grises; il y a en outre, dans le sommet gauche, une caverne du volume d’une fève, et dans le sommet droit d’anciens tubercules crétacés. La muqueuse est généralement injectée, et les bronches capillaires renferment un mucus puriforme. Le cœur contient des caillots noirs et fibrineux; autour du foie se trouvent des glandes tuberculeuses; la rate est augmentée de volume et ramollie, d’un rouge brun; elle a 17 centimètres de longueur sur 8 de largeur, et 35 millimètres d’épaisseur. L’estomac montre, dans le grand cul-de-sac, une multitude de pustules du volume de petits pois, jaunâtres, dont quelques-unes sont ulcérées à leur surface. La muqueuse, tout autour, est hypérémiée etd’unè bonne consistance. L’estomac renferme un mucus épais et un liquide muqueux jaunâtre; les follicules isolés et agminés de l’intestin grêle sont tuméfiés, mais du reste normaux. Au-devant de la valvule iléo-cæcale, il y a trois petits ulcères de k à 5 millimètres de largeur, et plusieurs semblables dans le cæcum. Le contenu des intestins était d’un jaune pâle, liquide et muqueux.

Voilà donc un empoisonnement manifeste par le tarlre stibié chez une femme atteinte de tuberculisation aiguë des poumons.

Très peu de temps apres ce cas, nous avons trouvé, dans l’estomac d’une jeune femme, unè phlegmasie intense, avec vive injection, ramollissement, nombreuses ecchymoses et un mucus sanguinolent. C'était aussi une malade qu’on nous avait envoyée comme atteinte du choléra, dont elle devait avoir eu les premières atteintes devant le tribunal, dans une enquête pour vol. Soupçonnant un empoisonnement, j’ai envoyé l’estomac avec'son contenu dans le laboratoire de chimie, où l’on y a trouvé une quantité notable d’arsenic.

J’ai la conviction que, dans les épidémies de choléra, bien des empoisonnements sont mis sur le compte de l’épidémie, et plus d’une fois j’ai pu le soupçonner dans des cas qui se sont présentés à mon observation dans la pratique particulière.

L’inflammation toxique la plus commune est celle par des acides concentrés, surtout par les acides sulfurique et nitrique et par les alcalis concentrés. Ordinairement on trouve en même temps des altérations de la bouche et de l’œsophage, des eschares grisâtres ou d’un jaune caractéristique, lorsque l’acide nitrique a été ingéré. Dans l'estomac, ces eschares sont plus étendues, d’un brun noirâtre, avec ramollissement pulpeux qui peut pénétrer toutes les tuniques et aller jusqu’à la perforation. Cette destruction a quelque analogie avec les diverses formes de gangrène. Lorsque l’action a été superficielle, les eschares peuvent se détacher, et il se forme des cicatrices irrégulières. L’estomac peut aussi, en pareille circonstance, contracter des adhérences avec les organes voisins, ou entrer en communication anormale avec d’autres cavités; en un mot, on observe une destruction profonde rapidement mortelle, et même, dans les cas en apparence heureux, des altérations telles que la mort en devient plus tard la conséquence nécessaire.

Le catarrhe gastrique chronique, ou l’inflammation chronique, offre encore quelques particularités dignes de remarque. Le volume de cet organe peut être considérablement diminué, avec des plis

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saillants et un produit muqueux très épais, ou l’organe est plutôt élargi, dilaté, avec un intérieur alors moins plissé, beaucoup plus lisse. Les tuniques sont ordinairement plus ou moins épaissies, surtout dans la partie pylorique; mais le maximum de l’altération se trouve dans la membrane muqueuse, qui, ordinairement, est d’un gris ardoisé, parsemée quelquefois d’ilots rougeâtres, avec une plus grande vascularité. Cependant j’ai vu aussi la muqueuse épaissie, présentant tous les caractères de la gastrite chronique, sans cette couleur ardoisée. La membrane muqueuse atteint assez fréquemment 1 ou 2 millimètres d’épaisseur, et même au delà; elle est couverte d’un mucus épais et transparent, et ce qui caractérise surtout cet état, c’est son aspect mamelonné, qui aussi est plus prononcé dans la partie pylorique. L’état mamelonné est caractérisé par des petites saillies de 2 à 4 et 5 millimètres de largeur, très rapprochées les unes des autres. Lorsqu’on a bien nettoyé cette muqueuse, on trouve souvent les ouvertures des follicules élargies; cependant le tissu périglandulaire du derme muqueux s’hypertrophie quelquefois de telle façon que les glandules disparaissent en partie. Le plus souvent pourtant je les ai trouvées très rapprochées, augmentées de nombre et de volume. J’y ai constamment trouvé, lorsque la muqueuse était ardoisée, une quantité considérable de pigment noirâtre, dont j’ai aussi fort bien constaté l’existence dans l’intérieur des glandules. Beaucoup d’entre celles-ci sont privées de leur épithélium, et la paroi interne offre plutôt un aspect granuleux; toutefois on trouve encore, dans d’autres parties de l’estomac, des glandules à structure plus normale, et même quelques-unes sont distendues par un épithélium granuleux. La tunique musculaire, ainsi que le tissu cellulaire sous-muqueux, peuvent atteindre une épaisseur de plusieurs millimètres , tandis que la tunique péritonéale reste ordinairement normale. Il se produit quelquefois des hypertrophies partielles de la muqueuse, sous forme d’excroissances, dont il sera question plus tard. J’ai trouvé plusieurs fois des glandes lenticulaires du pourtour du cardia augmentées de volume et remplies d’un liquide gélatiniforme. Si nous avons là le type du catarrhe chronique de l’estomac, on observe cependant aussi, dans la pratique, des cas dans lesquels les malades, après avoir présenté tous les signes d’un catarrhe chronique pendant la vie, ne montrent à l’autopsie qu’un ramollissement et un amincissement de la muqueuse; toutefois il m’a paru que cet état correspondait plus à une gastrite subaiguë prolongée qu’à ce catarrhe chronique, qui dure quelquefois pendant des années et que l’on rencontre souvent chez les ivrognes.

Le catarrhe aigu de l’estomac est rarement une affection idiopathique; il est souvent causé par des écarts de régime ou par une mauvaise alimentation; très souvent aussi il est secondaire, soit d’autres affections catarrhales, soit de maladies aiguës fébriles, et ici j’en ai surtout constaté souvent l’existence pour la variole. C’est une affection grave, surtout chez les enfants à la mamelle. On l’observe de préférence dans l’âge moyen de la vie, un peu plus fréquemment chez l’homme que chez la femme. Cette affection se caractérise ordinairement par des douleurs épigastriques, des nausées, des vomissements, une digestion très difficile, accompagnée de pyrosis, de renvois et le plus souvent aussi de constipation. Le repos et une diète sévère, la glace, des boissons fraîches ou légèrement acidulées, la font facilement passer. Si au contraire cette maladie est négligée, elle peut passer à l’état chronique : dans celui-ci, les douleurs sont moindres, mais les symptômes de dyspepsie prédominent ; les vomissements sont fréquents, l’appétit est inégal et se perd; la diète fait momentanément passer ces accidents. Cependant, pour l’ordinaire, il vaut mieux mettre ces malades à une diète nourrissante, les soumettre à l’usage des alcalins, de l’eau de Vichy, du bicarbonate de soude, et plus tard, s’il y a un mieux marqué, à l’usage des amers et de légers toniques. Dans les formes plus tenaces, les vésicatoires et les moxas deviennent nécessaires. Il faut être sobre de sangsues et ne les appliquer qu’autant qu’il y a une exacerbation aiguë grave.

§ U. — De l’iiiflamnsatîou phlcginoncuge sous-muqucuse «le l’cstomae.

C’est là une maladie rare, ordinairement à marche aiguë, dont il n’existe qu’un petit nombre d’exemples dans la science. Nous allons en citer quelques-uns :

V M. Mazet (1) a communiqué en 1840, à la Société anatomique, le fait d’un homme âgé de quarante-sept ans, d’une constitution

(1) Bulletins de la Société anatomique , t. XV, p. 173.

T. II. — ANAT. PATHOL. — 27° LIVn. 43

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forte, présentant un malaise général, de la fièvre, qui durent depuis plusieurs jours; la langue est blanche, humide; le malade a un vomissement bilieux, accuse des douleurs épigastriques et devient légèrement ictérique. Après de rares vomissements, il a des malaises de plus en plus grands, et, dans son désespoir, il se précipite dans la cour, du deuxième étage, et meurt immédiatement. A l’autopsie, on trouve une fracture de l’os occipital, suite de la chute. L’estomac montre un épaississement de ses parois, et l’on trouve une infiltration générale de pus plilegmoneux entre les membranes et dans leur substance, plus abondante vers la région pylorique que partout ailleurs.

2° A l’occasion de ce fait, M. Mascarel cite le cas d’une jeune fille âgée de vingt-deux ans, atteinte d’une hypertrophie du foie, et qui meurt après avoir présenté des accès pseudo-intermittents, puis une fièvre continue, un malaise général et beaucoup de dyspnée. A l’autopsie, on trouve, outre la rate, énormément hypertrophiée, un épanchement dans la plèvre gauche, un phlegmon diffus dans l’estomac, qui est très épaissi et résistant. Sa cavité n’a pourtant que la grandeur naturelle. L’épaississement porte sur les tuniques intermédiaires, car les tuniques externes sont saines. Une grande quantité de sérosité, une couche de pus liquide au-dessus du péritoine est infiltrée aussi au-dessous de la membrane muqueuse, ecchymosée dans plusieurs points. Gette épaisseur exagérée n’avait pas moins d’un centimètre, surtout dans la région pylorique.

Si les deux faits que nous venons de citer peuvent être regardés comme des phlegmons idiopathiques, le fait suivant est plutôt un exemple d’une inflammation puerpuérale suppurative.

3° M. Manoury (1) présente à la Société anatomique l’estomac d’une femme accouchée à la Maternité il y a quinze jours. Elle quitta la maison d’accouchements au bout de quatre jours et rentra chez elle assez mal portante. Bientôt elle fut amenée à l’hôpital Cochin, atteinte d’une péritonite et d’une pneumonie double, à laquelle elle succomba. L’autopsie montra une péritonite, une péricardite purulente et une pneumonie au deuxième degré. De plus, l’estomac présente une infiltration purulente générale du tissu sous-muqueux (la malade avait pris seulement 0sr,50 de tartre stibié). Il n’y avait pas eu de vomissements, seulement un peu de diarrhée; absolument aucun symptôme du côté de l’estomac.

U° M. Mayor (2) communique à la même Société l’observation suivante : Il s’agit d’un homme âgé de vingt-quatre ans, qui était atteint depuis longtemps d’une affection gastrique chronique, qui avait beaucoup maigri et souffrait de douleurs épigastriques fréquentes, ainsi que d’une tympanite stomacale avec constipation. Tous ces symptômes s’aggravent, puis survient un érysipèle de la face, une stomatite pultacée, et le malade succombe neuf jours après le début de ces derniers accidents. Voici le résultat fort remarquable de l’autopsie, faite le 11 février :

Adhérences plus ou moins anciennes, unissant entre elles çà et là les anses intestinales, le grand épiploon et les parois abdominales. Trois abcès du volume d’une noix occupent la grande courbure de l’estomac, placés entre les deux feuillets de l’épiploon gastro-colique ; un autre est placé dans l’épiploon gastro-splénique. En soulevant l’estomac, on trouve une collection de pus crémeux dans l’arrièrecavité des épiploons, et le péritoine qui tapisse la paroi postérieure de l’estomac offre une large destruction de la substance, qui laisse voir à nu les fibres musculaires et qui est située près de la grande courbure. Le péritoine, qui forme les parois de l’arrière-cavité, offre à peine de l’injection et pas une fausse membrane; il semble que le pus ne se soit pas produit en ce lieu, mais que, renfermé d’abord en dehors du péritoine, comme les abcès que nous avons trouvés à la grande courbure, il ait rompu son enveloppe en donnant lieu à l’ulcération de la face postérieure de l’estomac.

Quant à l’estomac lui-même, il est fortement adhérent par sa petite courbure et une partie de sa face extérieure à la face concave du foie. Incisé selon sa grande courbure, il ne nous présente aucune trace de cancer, mais une large cicatrice siégeant près du pylore, à la petite courbure formée par un tissu fibreux, dense, épais et reposant sur la face concave du foie. Autour de cette cicatrice, le tissu muqueux forme quelques plis, et l’ouverture pylorique qui se trouve sur ses côtés est considérablement rétrécie. La muqueuse de l’estomac présente partout ailleurs, et surtout au grand cul-de-sac, le pointillé gris, et est soulevée en un grand nombre de points par de petites collections purulentes dont la plus grosse a le volume d’une petite noisette.

L’intestin grêle, rétréci dans tout son calibre, est le siège d’une altération extrêmement singulière. Dans toute l’étendue de son tiers moyen, dans tout le jéjunum en un mot, la muqueuse, intacte du reste, est soulevée par une multitude de petites tumeurs, dont le volume varie depuis celui d’une grosse tête d’épingle jusqu’à celui d’une noisette, et qui paraissent s’être développées surtout dans l’épaisseur des valvules con-niventes. Les plus volumineuses sont un peu pédiculées ou plutôt rétrécies à leur base; elles sont bosselées et donnent entre les doigts la sensation que fournit une petite vessie pleine d’air, et cette sensation n’est point trompeuse, car l’incision de ces tumeurs ne donne issue qu’à des gaz. La dissection de ces tumeurs les montre formées de petites poches sphériques de volume variable, réunies en nombre variable dans chaque tumeur, d’où leur apparence bosselée. Ces petites poches sont très distinctes du tissu cellulaire sous-muqueux, auxquelles elles adhèrent d’une manière intime, et paraissent être formées à ses dépens par la condensation en membranes formant de petits kystes qui ne communiquent point entre eux, puisque l’incision d’une partie de la tumeur n’amène point l’affaissement de l’autre. La surface interne de ces petits kystes est lisse, et leur cavité ne contient absolument aucun liquide. Une petite quantité du gaz contenu, recueillie sous l’eau et approchée d’une allumette enflammée, ne s’enflamme point; il ne paraît avoir aucune odeur. Le reste de l’intestin ne présente pas de trace de cette altération. Les poumons, le cœur, le foie, la rate, le cerveau, sont sains.

Nous voyons, dans les faits cités, trois formes différentes de gastrite sous-muqueuse : le phlegmon diffus idiopathique, le phlegmon métastatique et le phlegmon propagé. M. Bamberger (3) dit que M. Opolzer l’a observé deux fois dans la fièvre puerpérale, et M. Dietrich comme conséquence d'un rétrécissement pylorique; enfin, M. Bamberger lui-même l’a observé chez un soldat jeune et

(1) Bulletins de la Société anatomique, t. XVII, p. 175.

(2) Ibid., t.XVII, p. 298.

(3) Virchow, Handbuch der Pathologie, t. VI, p. 260.

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vigoureux, qui avait succombé en quelques jours, après avoir présenté des vomissements, des douleurs vives de l’estomac et du délire. L’infiltration y était telle, que partout où l’on incisait la muqueuse, le pus sortait en abondance. C’est, du reste, une affection trop rare pour être diagnostiquée, car nous venons de voir, dans ce petit nombre d’exemples, qu’elle pouvait être latente ou présenter les signes d’une gastrite aiguë ordinaire.

§ III. — Du ramollissement de l’estomac.

On a discuté, depuis bientôt quatre-vingts ans, sur la question de l’essentialité ou de la nature purement cadavérique du ramollissement stomacal. Dès 1772, J. Hunter (1) avait démontré que la muqueuse de l’estomac pouvait être ramollie dans une certaine étendue, surtout dans le grand cul-de-sac, par suite de l’altération cadavérique, au moyen du suc gastrique, en vertu d’une espèce de digestion de l’estomac par lui-même. Toutefois, depuis les travaux d’Elsaesser, on ne met plus autant celte maladie sous l’influence d’un e auto-digestion, que l’on admet tout au plus lorsque l’estomac est rempli de substance fermentescible, et surtout de lait. Le ramollissement inflammatoire ne saurait être révoqué en doute, d’après tout ce que nous connaissons du catarrhe aigu et chronique de l’estomac. Toutefois il serait tout aussi inexact de vouloir admettre l’inflammation comme cause de tous les ramollissements, comme l’école de Broussais a un moment tenté de le faire. Malgré les recherches importantes de Hunter, de Carswell (2), de Elsaesser et d’autres pathologistes d’un grand mérite, nous admettons, pour l’estomac, trois espèces de ramollissements : le cadavérique, l’inflammatoire et l’idiopathique. Le ramollissement cadavérique se rencontre de préférence dans le grand cul-de-sac, chez des individus mêmes qui n’ont point été malades, comme chez les suppliciés, ou comme chez d’autres qui n’ont jamais présenté le moindre symptôme du côté des voies digestives. On trouve ordinairement, dans ces cas, peu de mucus aigrelet; la membrane muqueuse est ramollie et amincie, et s’enlève avec le scalpel comme une pulpe molle; elle paraît même manquer par places et par bandes. Il n’y a point de rougeur anormale. Le microscope n’y démontre aucun produit d’exsùdation ; les glandules sont altérées; toute la masse offre plutôt un aspect granuleux. Lorsque l’estomac est fortement plissé, c’est au sommet des plis que l’affection atteint son maximum . Les expériences de Carswell et de Elsaesser ont démontré que l’on pouvait produire sur la muqueuse gastrique le même effet en dehors du corps, en y mettant des substances susceptibles de fermentation acide à une température semblable à celle du corps. Ce ramollissement se propage aussi aux organes voisins en contact direct avec la partie ramollie de l’estomac. On est de plus en plus d’accord aujourd’hui aussi qu’il n’existe pas de symptômes caractéristiques pour cette altération.

Cependant on irait évidemment trop loin en niant le ramollissement essentiel. D’abord personne ne nie celui qui est consécutif à l’inflammation, et nous n’avons pas à y revenir. Nous voyons ensuite, pour la première enfance, des anatomo-pathologistes consommés admettre ce ramollissement, lorsmêmeque nous n’envisageons point, avec MM. Rilliet et Barthez, le choléra des enfants comme un ramollissement essentiel. Ces auteurs ont cependant cité, dans les généralités sur les catarrhes du tube digestif, des faits dans lesquels ils ont constaté l’absence des conditions qui favorisent le ramollissement cadavérique. Le ramollissement gélatiniforme, entre autres, déjà si bien décrit par M. Cruveilhier, caractérisé par l’état gélatiniforme et demi-transparent qui peu à peu envahit toute la muqueuse, offre cela de curieux, que les parties ramollies se décomposent beaucoup moins rapidement que les parties non altérées dans leur organisation. Cette matière gélatineuse est, du reste, amorphe. MM. Rilliet et Barthez admettent trois formes de ramollissement gastro-intestina'l : le ramollissement simple pultacé, le ramollissement gélatiniforme, et le ramollissement blanc ou opalin ; et, d’après eux, on trouve souvent des passages intermédiaires et d’autres dus aux altérations inflammatoires, sauf toutefois le ramollissement gélatiniforme, qui, d’après eux, n’est jamais inflammatoire. J’avoue que, pour ma part, je n’ai pas d’opinion arrêtée sur ce sujet, quant au ramollissement gélatiniforme des très jeunes enfants, ne l’ayant pas suffisamment étudié et trouvant des auteurs imposants pour et co'ntre l’origine constamment cadavérique de cette altération. Mais, pour l’adulte, je partage assez volontiers l’opinion de M. Louis,

(1) Œuvres complètes, trad. par G. Richelot. Paris, 1843, t. IV, p. 189.

(2) Recherches sur la dissolution chimique des parois de V estomac après la mort ( Journal hebdomadaire de médecine, Paris, 1830, t. VII).

MALADIES DTI TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

qui admet un ramollissement avec amincissement. J’ai souvent constaté l’existence de ce genre de ramollissement, dans lequel la muqueuse est pâle, molle, soit généralement ramollie, soit par bandes, dans tout l’estomac ou dans le grand cul-de-sac de préférence, avec intégrité du tissu cellulaire sousmuqueux et des tissus environnants. M. Louis a observé cet état dans des maladies aiguës, en dehors de tout symptôme d’une affection gastrique grave, surtout dans la pneumonie et dans la fièvre typhoïde.

11 l’a rencontré à peu près chez un sixième de tous les sujets morts de maladies aiguës. Dans le passage suivant, nous nous appuyons de l’autorité de M. Louis : « Sur 220 sujets morts de maladies chroniques, dans les salles Saint-Jean et Saint-Joseph, depuis les trois derniers mois de l’année 1822 jusqu’à ce jour, 33 offraient le ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de l’estomac dans une étendue plus considérable, 21 parmi les femmes, et 12 parmi les hommes; ce qui vient à l’appui de ce que nous avions cru pouvoir conclure d’un petit nombre de faits, savoir, que cette lésion est plus commune chez les premières que chez les seconds. Nous l’avons rencontrée un peu moins fréquemment chez les sujets qui ont succombé à des maladies aiguës,

12 fois sur 115. Elle a été latente chez la sixième partie de ceux qui sont morts de maladies chroniques, a offert dans les autres cas l’ensemble des symptômes que nous avons décrits : et c’est parce que l’expérience n’a fait que confirmer nos premières vues, que nous avons cru devoir reproduire notre travail tel qu’il était d’abord; mais de nouvelles observations nous permettant d’ajouter quelque chose à ce qui a été dit au sujet du pronostic principalement, nous allons les exposer. Les trois premières offrent, à un degré remarquable, tous les symptômes du ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de l’estomac, chez des femmes qui ont guéri; la quatrième est encore l’exemple de la même affection heureusement terminée, chez un homme qui a succombé bientôt après à une autre maladie : en sorte que toutes semblent indiquer que l’issue de la lésion qui nous occupe peut être heureuse, surtout si elle existe dégagée de toute complication grave (1). »

Si, d’un côté, M. Louis a démontré que cette altération était indépendante de la température ambiante, et même du temps écoulé entre le moment de la mort et celui de l’autopsie; si, d’autre part, dans un certain nombre de cas, des symptômes gastriques ont existé, ceux-ci ont cependant été nuis dans beaucoup de cas. Il est à peu près certain que cette altération n’est point inflammatoire; mais il reste à faire de nouvelles recherches sur la question de savoir si c’est une altération purement chimique ou chimicoorganique, si elle survient pendant la vie ou pendant l’agonie, ou après la mort seulement. C’est à dessein que nous nous sommes prononcé un peu vaguement sur beaucoup de ces questions, vu que nous les regardons encore comme tout à fait à l’étude.

§ IV. — De l’ulcère gastrique simple.

Peu de points de la pathologie ont autant fixé l’attention des observateurs depuis vingt ans que l’histoire de l’ulcère chronique. Nous reproduisons ici une courte revue historique que nous avons donnée il y a quelques années dans un rapport fait à la Société anatomique (2).

M. Saillie (3) établit, dès 1804, très nettement, la distinction entre l’ulcère simple de l’estomac et le cancer. Sur les trois figures qu’il donne de la première de ces altérations, l’une représente une pièce de la collection de l’auteur, et les deux autres se rapportent à des pièces de la collection de Hunter; dès lors l’ulcère simple de l’estomac est nettement distinct des affections carcinomateuses. Nous rappellerons, à cette occasion, que la planche IIe du quatrième fascicule du même ouvrage montre une fort belle figure des ulcères des glandes de Peyer, tels que nous ne les observons que dans la fièvre typhoïde. Cette pièce de la cinquième figure, ainsi que celle de la première, provenaient également de la collection de J. Hunter; il n’est pas dit de quelle maladie les sujets étaient morts, mais le fait que les glandules de Peyer avaient été principalement malades n’avait point échappé à la sagacité de l’observateur anglais.

Si Baillie a le mérite incontestable d’avoir, le premier, figuré et signalé l’ulcère non cancéreux de l’estomac, il entre malheureusement dans si peu de détails, que réellement ce fait n’a que la valeur

(1) Mémoire cité, p. 76.

(2) Bulletins de la Société anatomique, t. XXVII, p. 445.

(3) Morbid Anatomy of the himan body, lre édition, 1804; 2' édition, London, 1812, 3e fascicule, pl. V, p. 55 à 57.

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d’une curiosité scientifique, et c’est à M. le professeur Cruveilhier que revient entièrement le mérite d’avoir tracé dès 1831, et plus tard en 1835 (1), tous les principaux caractères anatomiques, cliniques et thérapeutiques de cette maladie, dont il est d’autant plus important de connaître et la nature et la marche, qu’elle est susceptible de guérir si le traitement est convenablement dirigé, tandis que l'incurabilité du cancer de l’estomac n’est que trop avérée dans l’état actuel de la science.

Ensuite c’est dans les écoles de Vienne et de Prague que nous retrouvons des données nouvelles et fort importantes sur les matières qui nous occupent dans ce moment.

Au nom d’ulcère simple, donné par M. Cruveilhier, Rokitansky a substitué celui d’ulcère perforant , bien qu’il démontre pourquoi cet ulcère rongeant provoquait si rarement une véritable perforation (2).

Le travail sans contredit le plus complet sur l’ulcère non cancéreux de l’estomac est celui de Jaksch (3). Cet auteur distingue, sous le rapport symptomatologique, quatre formes différentes : 1° forme cardialgique; 2° symptômes de la gastrite; 3° symptômes d’une fièvre continue; 4° symptômes d’une fièvre intermittente à caractère latent.

La fréquence de la maladie a été telle, dans les autopsies faites à Prague, que l’on en a rencontré, soit à l’état d’ulcères, soit à l’état de cicatrices, dans un treizième des cas. Dietrich donne un chiffre plus fort encore, 1 sur 8. D’ailleurs il faut bien noter que la proportion peut varier suivant les climats et les pays. En France, elle ne doit pas atteindre un chiffre aussi élevé. J’ai Vu le docteur Jackson (de Boston), qui m’a assuré que, dans son pays, l’ulcère simple de l’estomac était très fréquent, et le docteur Virchow, qui a professé à Wurzbourg et à Berlin, l’a rencontré moins fréquemment dans la première ville que dans la seconde. De tout cela il faut conclure qu’en admettant un peu d’exagération dans les résultats de Jaksch, il faut du moins en tenir compte.

A Zurich, l’ulcère chronique de l’estomac n’est pas rare; mais pas à beaucoup près non plus aussi fréquent qu’en certaines parties de l’Allemagne et à Boston. En tenant compte de tous les cas observés dans le courant de l’année, je n’arrive qu’à la moyenne de 6 à 7 pour 1000, et en tenant seulement compte du nombre de cas que l’on rencontre dans les autopsies, soit pour des ulcères encore existants, soit pour des cicatrices, c’est à peine si nous arrivons au chiffre de 2 à 3 pour 100. Nous sommes à nous demander si l’abus des alcooliques n’exerce pas une certaine influence sur cétte fréquence relative; en effet, à Vienne, à Prague, à Berlin et à Boston, on boit beaucoup d’eau-de-vie, tandis qu’à Paris, à Wurtzbourg et à Zurich, on boit passablement de vin, mais les excès en eau-de-vie y sont beaucoup plus rares.

Les femmes paraissent beaucoup plus sujettes à cette maladie que les hommes. Elle s’est rencontrée à tout âge, mais bien plus fréquemment pendant l’âge mûr que pendant la jeunesse (4).

Nous préférons le terme d’ulcère simple de l’estomac à celui d’ulcère chronique ou d’ulcère perforant. Le terme d’ulcère simple indique qu’il s’agit d’une affection non cancéreuse, tandis que l’ulcère cancéreux est tout aussi bien chronique. Le terme d’ulcère perforant est également mauvais, vu que, bien souvent, heureusement, la perforation n’a pas lieu. Il est probable que, par la suite, on distinguera plusieurs formes d’ulcères, selon la forme et surtout selon l’origine, un ulcère folliculaire avant tout, ensuite un ulcère plus étendu, probablement dû à un travail de mortification et à la chute d’une eschare, etc.

Nous allons tracer la description de l’ulcère de l’estomac d’après 53 observations, dont la moitié nous est propre, tandis que l’autre moitié est empruntée à divers auteurs, à des recueils périodiques, et

(1) Anatomie pathologique du corps humain, ou Description avec figures lithographiées et coloriées des principales altérations morbides dont le corps humain est susceptible. Paris, 1829-1835, t. I, livraisons X et XX, in-fol. — Nous recommandons tout particulièrement la lecture du texte des deux livraisons citées. Nous y trouvons, en peu de pages, un grand nombre de notions d’un haut intérêt, dont plusieurs des auteurs ultérieurs ont fait leur profit, sans citer toujours la source à laquelle ils avaient puisé leurs principales connaissances sur ce sujet.

(2) Rokitansky est si peu habitué à citer ses sources, qu’à l’occasion d’une description réellement bonne de cette maladie ( Patholog . Anatom, Vienne, 1842, p. 186-194), il n’indique, pour son propre travail, ni l’année, ni la page du volume des Annales de médecine d'Autriche dans lequel sou premier mémoire a été publié.

(3) Annales de médecine de Prague. Prague, 1844, pl. III, p. 1. J’en ai donné un extrait très détaillé dans mon Traité des maladies cancéreuses, p. 526-536.

(4) Les Bulletins de la Société anatomique de ces dernières années renferment un grand nombre de faits d’ulcères chroniques simples de l’estomac, que celui qui voudrait en faire le sujet de recherches spéciales consulterait uvec fruit.

T. II. — ANAT. PATHOL. — 27' LIVK. 44

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surtout aux Bulletins de la Société anatomique, que j’aime d’autant plus à citer, qu’un bon nombre des pièces qui y sont décrites ont été examinées par moi et se trouvent mentionnées dans mes notes. Sur ce nombre de 53 faits, 43 sont complets, avec autopsie; dans les 10 autres, les malades ont guéri. Cependant je les ai choisis parmi un grand nombre de cas semblables, parce que le diagnostic y a été à peu près certain, et qu’outre les symptômes, presque tous les malades ont eu des hématémèses abondantes. Toutefois je ne m’en servirai que par rapport à l’âge, au sexe, etc. Je ferai aussi quelques emprunts à une très bonne thèse publiée à Paris, en 1852, par mon jeune ami M. le docteur André Duval (1), de Genève, et composée en partie d’après mes conseils.

Le siège de ces ulcères est, comme on va le voir, assez variable; cependant la petite courbure et la portion pylorique de l’estomac en général en sont le siège de prédilection. Nous avons analysé, sous ce rapport, 43 faits, dont 35 d’ulcères uniques et 8 d’ulcères multiples. Sur le premier nombre, la petite courbure en était le siège principal quinze fois. Tantôt c’était le milieu de la petite courbure, tantôt la partie rapprochée du pylore, le petit cul-de-sac, la face antérieure ou la face postérieure, cette dernière un peu plus souvent. Six fois le siège était à la partie médiane et postérieure, plus ou moins rapproché de la petite courbure aussi; quatre fois c’était le proche voisinage du pylore: ainsi, en tout, près des cinq septièmes dans le voisinage de la petite courbure. Quatre fois le grand cul-de-sac en était le siège; trois fois dévastés ulcérations s’étendaient presque du cardia au pylore, en empiétant irrégulièrement sur la petite courbure et les faces antérieures ou postérieures; deux fois la grande courbure en était le siège; une seule fois c’était le pourtour du cardia; huit fois les ulcères étaient multiples. Voici, en quelques mots, ces faits : 1° La grande courbure et la partie pylorique de l’estomac présente une vingtaine de petits ulcères; 2° le grand cul-de-sac montre une vingtaine d’ulcères, et la partie pylorique présente une cicatrice solide; 3° deux ulcères cicatrisés se trouvent l’un près du cardia, l’autre près du pylore; 4° trois ulcères se trouvent près du pylore et dans le petit cul-de-sac: l’un n’a détruit que la muqueuse, un second la musculeuse aussi, et le troisième est presque perforant; 5° quatre ulcères se trouvent sur la petite courbure; 6° trois ulcères se trouvent dans le voisinage du pylore: l’un adhère au foie, le second au péritoine; le troisième communique avec un petit foyer purulent entre le foie et l’estomac ; 7° et 8° ces deux cas sont empruntés à la pathologie comparée et ont été trouvés sur des chiens, chez lesquels cette maladie est assez fréquente. L’un se rapporte à des ulcères très nombreux, le long de la petite courbure et du petit cul-de-sac, l’autre à deux ulcères, dont l’un près du pylore et l’autre dans le duodénum. On voit que la multiplicité peut varier entre deux, quatre, vingt et au delà. Voici le tableau comparatif pour le siège.

1? Petite courbure . 15 fois.

2“ Partie médiane et postérieure . 6

3° Près du pylore . . U

4° Grand cul-de-sac . U

Voici deux tableaux comparatifs, l’un de M.

Tableau de M. Jaksch.

La face postérieure . 43 fois.

La petite courbure . 31

La face postérieure et la petite courbure. . . 15

La grande courbure . . 3

Un espace très étendu . U

Le grand cul-de-sac . 2

La grande courbure et la face antérieure . . 1

La face antérieure . . 2

Les dimensions des ulcères gastriques simples

5° Vastes ulcérations du cardia au pylore. . 3 fois.

6° Grande courbure . 2

7° Près du cardia . 1

8° Ulcères multiples . 8

i, l’autre de M. Duval :

Tableau de M. Duval.

La petite courbure . 1 8 fois.

La face antérieure . 12

La face postérieure . 9

La grande courbure . 5

Le pourtour du pylore . 4

La petite courbure et la face postérieure . . 2

Plusieurs régions à la fois . 2

Le pourtour du pylore et la face antérieure. 1

Les faces antérieure et postérieure . 1

Le grand cul-de-sac . 1

très variables, et peuvent aller depuis le volume

(1) Des ulcères simples de l'estomac, thèse. Paris, 1852.

MALADIES DE L’ESTOMAC

d’une tête d’épingle jusqu’à occuper tout un côté de l’estomac, presque depuis le cardia jusqu’au pylore. Il y a cependant ici deux grandes distinctions à établir, que nous avons déjà vaguement indiquées plus haut, savoir : l’ulcération gastrique simple, l’ulcération gastrique inflammatoire, ordinairement folliculaire, et les ulcères plus volumineux, que l’on pourrait désigner, par des raisons que nous indiquerons plus tard, comme ulcères par arrêt circulatoire. Les premiers peuvent débuter par une érosion qui dépasse à peine la largeur d’une tête d’épingle, et qui peut atteindre des dimensions plus grandes, mais qui ne dépasse guère une largeur de 3 à 5 millimètres. Ces ulcères sont ordinairement multiples ; nous y observons une marche semblable à l’ulcération folliculaire des intestins et surtout du côlon; aussi, à l’état frais et récent, trouvons-nous le bord, autour d’une ouverture glandulaire, entouré d’un cercle vasculaire qui peut ressembler à une ecchymose ou en être une en effet par l’épanchement d’un peu de sang au milieu de ce cercle vasculaire. Cette petite ulcération est d’abord arrondie, mais elle peut ensuite s’allonger dans le sens des plis longitudinaux de l’estomac ; plusieurs érosions folliculaires peuvent devenir confluentes et former une espèce de petite crevasse superficielle, dont les bords sont très vivement injectés et en partie ecchymotiques : il en résulte alors la forme que l’école de Vienne a désignée, d’après Rokitansky, sous le nom d 'érosions hémorrhagiques, terme assez caractéristique pour l’aspect, mais peu satisfaisant sous le rapport anatomique. Mieux vaudrait lé nom d 'ulcère folliculaire allongé. Nous avons trouvé plusieurs fois aussi les ulcérations de ce genre entourées d’un bord grisâtre comme ardoisé; elles existent tantôt seules, tantôt combinées et groupées de diverses façons, avec des ulcères plus volumineux.

Les ulcères plus volumineux, naissant probablement d’un arrêt circulatoire, ont ordinairement un diamètre de plusieurs centimètres; rarement petits, ils atteignent et dépassent volontiers la largeur d’une pièce de 5 francs; leur forme est arrondie, plus ou moins sphérique ou ovoïde, et il n’est pas rare de rencontrer de ces ulcères qui ont jusqu’à 4 et 6 centimètres de longueur sur 2 à 4 de largeur. La forme devient irrégulière, quelquefois par confluence de plusieurs ulcères, d’autres fois par la position en cercle autour du pylore, ou enfin l’ulcère offre de très grandes dimensions, fait qui s’est présenté trois fois dans nos analyses.

Nous distinguons encore une autre forme que nous appelons ulcères cavitaires, dans laquelle une partie des parois de l’estomac a complètement disparu et se trouve remplacée par un organe voisin adhérent, le pancréas de préférence. J’ai vu se former alors des cavités si profondes, qu’elles pouvaient presque contenir la moitié d’un œuf de poule coupé dans son grand axe. On trouve, du reste, pour la profondeur, une assez grande variété d’aspect, mais qui se réduit surtout à trois types : à la destruction de la muqueuse seulement ; à celle de la tunique musculaire aussi, et à celle de l’adhérence complète à un organe voisin, avec destruction d’une grande partie des tuniques. Nous n’avons constaté, ni comme règle générale, ni comme fréquence, le fait signalé par Rokitansky, d’après lequel la muqueuse serait détruite dans [une beaucoup plus grande étendue que la musculaire ; celle-ci plus largement aussi que la péritonéale. Il n’existe, sous ce rapport, rien de fixe.

Quant aux formes et aux dimensions des cicatrices, on peut dire que les petits ulcères se couvrent simplement d’une pellicule cicatricielle, qui finit par disparaître au point qu’il en reste à peine quelques traces. Dans l’ulcère rond, plus volumineux, les cicatrices ont toujours un aspect plus ou moins froncé et rayonné, ce qui peut donner lieu à des difformités considérables de l’estomac, surtout par la rétraction croissante de ces cicatrices.

Les bords des érosions sont ordinairement plats, et leur fond est peu profond, tandis que dans les grands ulcères, les bords peuvent offrir une certaine variété d’aspect. Bien souvent on les trouve comme taillés à pic, d’autres fois épais, indurés, presque de la consistance du fibro-cartilage. Dans trois cas j’ai trouvé les bords épais, fongueux, végétants, poussant des petits prolongements, des mamelons et des saillies irrégulières. C’était surtout pour les cas d’ulcères étendus, à forme irrégulière et pouvant avoir une telle ressemblance avec le cancer, qu’il m’a fallu un examen très attentif et prolongé afin d’arriver à la certitude absolue de leur nature non cancéreuse. On pourrait désigner cette variété sous le nom d’ulcères à aspect cancroïde, à bords fongueux. Je suppose que, bien des fois, ces ulcérations ont été confondues en effet avec le cancer, et que c’est à des lésions de ce genre que M. Barth a eu affaire

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lorsqu’il a pu dire devant la Société anatomique qu’il avait observé la dégénérescence cancéreuse des ulcères simples par l’infiltration de leurs bords, fait possible, mais nullement démontré jusqu’à ce jour. II est plus rare de trouver les bords de ces ulcères frangés, décollés, irréguliers. Lorsque la cicatrisation a lieu, les bords s’aplatissent, et en examinant des ulcères en voie de cicatrisation, on trouve ordinairement, au milieu du plissement, du froncement, du rayonnement, de simples érosions à bords plats et minces, collés au fond. Les bourrelets épais et saillants qui entourent si souvent ces ulcérations ne sont constitués que par une hypertrophie des diverses tuniques.

Le fond de l’ulcère est rarement inégal, tomenteux, d’un rouge vif; il est le plus souvent jaune, grisâtre, quelquefois couvert comme de bourgeons charnus, avec une exsudation purulente; d’autres fois une imbibition sanguine lui donne une teinte. brune, rougeâtre. Lorsque la tunique musculaire est détruite, la membrane péritonéale persiste sous forme d’une membrane mince et recouvre les parties voisines adhérentes; mais cette tunique péritonéale peut manquer à son tour, et j’ai vu plus d’une fois les granulations du pancréas faire saillie dans l’estomac. J’ai été frappé du fait que cet organe n’était point altéré et qu’il n’avait point subi l’influence de la force digestive que le suc gastrique exerce sur les éléments étrangers aux parties constituantes de l’estomac.

J’ai trouvé plusieurs fois, soit chez l’homme, soit chez le chien, des portions de l’estomac qui avaient la forme et les dimensions des ulcères, et qui coexistaient avec des ulcères situés dans d’autres points de l’estomac. J’ai vu ces plaques offrir tous les intermédiaires entre une simple infiltration brune sanguine et l’aspect d’une vraie eschare; et comme, d’un autre côté, ces ulcères offrent une grande ressemblance avec ceux qui se forment après la chute des eschares, à la suite de l’application d’un caustique, il est probable que bien souvent l’ulcère simple est précédé d’une véritable eschare dont la dernière cause réside probablement dans un arrêt circulatoire, et l’on comprend que le suc gastrique puisse faire disparaître assez promptement une portion sous-muqueuse privée de vie et de circulation. Une opinion semblable a été émise par M. Virchow, qui cherche surtout l’obstacle dans la circulation artérielle. Cette manière de voir a en effet en sa faveur la probabilité, vu que c’est surtout les troubles dans la circulation artérielle qui provoquent l’escharification. Mais il reste des recherches ultérieures à faire pour savoir s’il s’agit d’un rétrécissement d’une artère par dégénérescence graisseuse ou athéromateuse, qui devient le point de départ d’une coagulation sanguine, s’il s’agit plutôt d'une obstruction embolique, ou si enfin diverses causes réunies peuvent produire le même effet. On voit, d’après ces considérations, que nous avions raison d’établir une différence entre l’érosion et l’exuleération folliculaire et inflammatoire simple d’un côté, et les ulcères par arrêt circulatoire d’un autre côté.

Un des points des plus intéressants dans l’histoire des ulcères étendus est la formation de leurs adhérences aux parties voisines. Nous ne pouvons les expliquer que par un travail d’inflammation adhésive qui, de la tunique péritonéale, s’étend aux parties voisines. L’adhérence de beaucoup la plus fréquente, d’après les faits que j’ai analysés, a été avec le pancréas; elle a existé dans 14 cas. Ordinairement c’était le milieu du pancréas qui adhérait à des ulcères qui siégeaient à la partie supérieure et médiane, un peu en arrière de la petite courbure ; dix fois le pancréas était le seul organe adhérent, et quatre fois il existait en même temps une soudure avec le lobe gauche du foie. Après le pancréas, c’est le foie qui est le siège le plus habituel de ces adhérences à sa face inférieure, et je les ai vues tellement intimes, qu’elles traversaient sous forme de cordons fibreux toute l’épaisseur du lobe gauche* notablement aminci. Le foie a servi de fond à ces ulcères dix fois, cinq fois seul, quatre fois, comme nous venons de le voir, avec le pancréas, et une fois avec le péritoine ; une seule fois la rate seule fermait un ulcère de la partie splénique. Dans un cas communiqué à la Société anatomique par M. Barth, la partie inférieure du sternum avait contracté des adhérences. J’ai fait dans le temps un rapport (. Bulletins de la Société anatomique , 1852, t. XXVII, p. 438) sur une observation de M. Bouley, dans laquelle l’ulcère avait contracté des adhérences avec le diaphragme, et avait pénétré dans les bronches par le lobe inférieur du poumon gauche. Voici la description qu’en donne M. Bouley :

« En arrière du lobe gauche du foie, on trouve une cavité limitée en avant par la face postérieure de ce lobe gauche , en arrière par une partie de la face antérieure de l’estomac, en haut par des adhérences intimes entre le bord concave de l’estomac et le lobe gauche.

MALADIES DE L’ESTOMAC

En bas il existe, entre l'estomac et le bord inférieur du foie, des adhérences moins intimes que les précédentes. Cette poche est limitée en outre en dehors par des adhérences entre le fdie, l’estomac et la rate, et en dedans par l’épiploon gastro-hépatique, A la partie interne et supérieure de cette poche, on remarque une large ouverture ayant environ 6 ou 7 centimètres de diamètre, à bords irréguliers, déchiquetés, conservant leur couleur et leur consistance normales, Cette ouverture fait communiquer la cavité précédemment décrite avec l'estomac, près de son orifice pylorique.

» L’estomac, incisé par sa face. postérieure, présente un volume ordinaire, sa muqueuse n’est le siège d’aucune altération; il renferme un liquide noirâtre, d’une fétidité extrême, qui est le même que celui contenu dans la cavité qub commùnijue avec cc viscère. Dans la partie inférieure de l'oesophage, au-dessus du cardia, on remarque des taches roussâtres et noires, disposées sous forme de mâchurés.

» La rate, très peu volumineuse, est couverte d’une couche pulpeuse d’un gris sale; elle est contenue dans une poche considérable, dont les parois ont plusieurs millimètres d’épaisseur, et qui adhère de toutes parts aux organes environnants, diaphragme, estomac, foie, reins. Les parois de cette poche sont flasques et ne contiennent que peu de liquide sanieux.

» Les intestins, peu volumineux, ne présentent aucune altération. La cavité thoracique gauche contient une grande quantité de liquide noirâtre, semblable à de la suie délayée, et le même que celui que nous avons trouvé dans l’estomac.

» Tout le lobe inférieur du poumon gauche est rempli de petites masses blanchâtres, contenant une matière molle ' pultacée assez analogue à de la matière tuberculeuse; toutes ces petites masses sont contiguës les unes aux autres, de manière à former une espèce de masse homogène qui se déchire avec la plus grande facilité. Toutefois, entre' ces petites masses blanchâtres, on en trouve d’un peu plus volumineuses, d’une couleur plus foncée, qui contiennent évidemment du sang épanché; à la face inférieure du lobe inférieur du poumon gauche, qui adhère intimement avec le diaphragme, on trouve une ouverture du diamètre d’une pièce dé 2 francs environ, faite comme par un emporte-pièce. Supérieurement celte ouverture communique avec la partie du poumon précédemment, décrite; inférieurement elle doit pénétrer dans la cavité abdominale, à travers le diaphragme, qui adhère au poumon; mais malgré les recherches les plus minutieuses, je n’ai pu parvenir à trouver ce point de communication; il est vrai de dire qu’en raison des adhérences intimes du diaphragme avec les viscères abdominaux et. de ces viscères entre eux, les difficultés les plus grandes ont entouré l’ablation de ces pièces à leur examen.

» M. Ch. Robin a fait l’analyse microscopique du poumon malade; il n'a point trouvé de matière tuberculeuse, mais seulement du pus et des détritus de matières alimentaires. Un a recherché avec le plus grand soin si, dans d’autres points du poumon, on ne rencontrerait pas de tubercules. Rien de semblable n’a été constaté. <>

Une fois, enfin, nous avons trouvé l’ulcère gastrique adhérent aux parois abdominales, et j’ai entendu M. Cruveilhier, à la Société anatomique, dire qu’il avait observé un cas dans lequel un de ces ulcères s’était ouvert au dehors. D’après nos faits, l’adhérence a donc lieu de préférence dans plus de la moitié des cas, avec le pancréas et le lobe gauche du foie, et plus rarement avec la rate, le péritoine, les parois abdominales et la face interne du sternum. L’adhérence avec le côlon a aussi été signalée plusieurs fois par d’autres observateurs. Le plus souvent l’adhérence est directe et intime. Cependant, dans plusieurs de nos faits, elle a eu lieu par l’intermédiaire d’un foyer purulent.

Parmi les accidents fréquents, graves et souvent mortels de l’ulcère gastrique, nous comptons les hémorrhagies, et nous ne croyons pas aller trop loin en disant que la plupart des vomissements de sang abondants appartiennent à celte affection et à l’érosion consécutive des Vaisseaux. Les vomissements de sang, dans le cancer ulcéré, sont fréquents, mais rarement très abondants. Nous citerons plus loin aussi un cas de perforation par ulcère tuberculeux. Cependant c’est là un fait tout à fait exceptionnel. Nous avons observé un cas de rupture d’un anévrysme de l’artère hépatique dans la vésicule du fiel, suivi d’un écoulement abondant de sang dans le duodénum et de là dans l’estomac, avec hématémèse consécutive très abondante ; mais les faits de ce genre sont tellement rares, qu’ils n’infirment pas la règle que nous venons de poser. Nous envisageons également ce symptôme comme d’une très grande valeur pour le diagnostic, dans les cas dont la marche n’est pas fatale, et c’est peut-être le seul qui, à l’exception du cas cité d’un anévrysme, ne nous ait jamais trompé. N’oublions point, du reste, que les anévrysmes de l’aorte abdominale peuvent s’ouvrir dans l’estomac. Quant à l’hématémèse dans le scorbut, dans la fièvre jaune, dans l’ictère typhoïde, dans les maladies graves du foie, elle est rarement aussi copieuse, et nous regardons comme une tradition inexacte le fait si souvent signalé de l’influence des maladies de la rate sur le vomissement de sang.

En faisant abstraction de ce symptôme, observé chez les malades qui ont guéri, nous avons remarqué, dans un cinquième à peu près des faits analysés avec autopsie, huit fois en tout un vomissement de sang abondant et mortel. Toutefois nous croyons ne pas nous éloigner de la vérité en affirmant que, dans la majorité des cas, l’ulcère chronique de l’estomac n’entraîne pas celle terminaison fâcheuse. Les vaisseaux que nous avons vus souvent érodés étaient ceux du pancréas; il est même ordinairement assez facile, avec un peu d’attention, de trouver des artères de ce viscère béantes et portant les traces de l’hémorrhagie récente; le voisinage des branches de l’artère splénique semble surtout les prédisposer à cette

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MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

altération; cependant les artères pyloriques et coronaires stomachiques en sont quelquefois le siège. Il est proportionnellement rare de voir l’hémorrhagie abondante produite par une rupture veineuse.

Une autre terminaison grave et proportionnellement fréquente aussi, c’est la perforation d’un de ces ulcères, ou sans adhérence préalable, ou après le décollement, ou après la rupture d’une adhérence antérieure. Cet accident est devenu la cause de la mort dans 9 des cas analysés, ainsi dans plus d’un cinquième. Cette perforation a lieu ordinairement dans le péritoine ; plus rarement dans un foyer voisin, circonscrit, ou au dehors, à travers le poumon et les bronches, ou par les parois abdominales, comme M. Cruveilhier l’a observé (1). Le plus souvent il en résulte une péritonite mortelle ; mais j’ai aussi observé cette affection à marche lente, dans un cas de péritonite par inflammation d’anciennes adhérences, sans rupture ni perforation. Le diamètre des places perforées varie entre quelques millimètres et un centimètre, et même au delà.

La membrane muqueuse et les autres tuniques de l’estomac sont ordinairement dans un état de phlegmasie chronique ou au moins de nutrition exagérée. Toutes les tuniques sont épaissies, au point de former, comme nous l’avons dit, un bourrelet saillant autour de la perte de substance, tandis que la tunique péritonéale et la membrane muqueuse ne dépassent guère l’épaisseur de 1 à 3 millimètres. J’ai vu la tunique musculaire atteindre 4, 5, 6 millimètres et au delà; je l’ai même vue une fois traversée, dans le sens vertical, par un réseau de cloisons fibreuses, tel qu’on l’observe dans l’hypertrophie du pylore, soit simple, soit accompagnant le cancer. Lorsque la muqueuse est principalement hypertrophiée, elle peut prendre l’aspect fongueux décrit plus haut; sa surface offre quelquefois une injection générale, mais le plus souvent elle est d’un jaune rosé ou grisâtre ; elle est le plus souvent mamelonnée, épaissie, montrant parfois des plaqueâ plus vivement injectées et plus saillantes. 11 n’est pas rare de voir des petites ecchymoses, d’y trouver des follicules béants, des érosions folliculaires ou hémorrhagiques. Elle est ordinairement couverte d’un mucus épais et abondant. La membrane musculaire est généralement hypertrophiée dans toute son étendue, ayant, outre son épaississement plus grand autour de l’ulcère, 1 à 2 millimètres partout ailleurs. Toutes ces altérations ont leur maximum d’intensité à la partie pylorique de l’estomac et vont en diminuant vers le grand cul-de-sac et la portion cardiaque. Lorsqu’il existe du ramollissement avec amincissement, c’est ordinairement au grand cul-de-sac, et peut-être n’est-ce là qu’une altération chimique concomitante. Lorsque les malades ont succombé à une hématémèse, toute la muqueuse est infiltrée de matière colorante de sang. On trouve aussi parfois la membrane muqueuse parfaitement normale dans tout le reste de l’estomac; en thèse générale, les altérations qu’on rencontre dans cet organe nous paraissent tantôt concomitantes, tantôt consécutives à l’ulcère, et nous sommes de moins en moins porté à l’envisager comme d'origine inflammatoire.

Le volume et la forme de l’estomac sont quelquefois modifiés; nous l’avons trouvé tantôt distendu, doublé presque de volume, tantôt de volume presque normal et très plissé. Lorsqu’il s’est établi des adhérences, la forme est modifiée, et nulle part cette formation ne se produit d’une manière aussi tranchée que vers la partie médiane, qui peut paraître comme étranglée quand il existe des adhérences au pancréas; cette forme biloculaire est encore modifiée lorsqu’il y a des adhérences au foie. C’est autour du pylore que la difformité, peu grave ailleurs, peut avoir des conséquences graves; quand l’ulcère existe encore, l’hypertrophie de la tunique musculaire du pylore peut amener tous les signesdu rétrécissement pylorique, ce qui peut arriver aussi lorsque, par suite de la cicatrisation, la région pylorique est tiraillée et adhère aux parties voisines. Il y a alors double obstacle par le rétrécissement et par altération delà position de l’anneau pylorique, et c’est alors que tous les signes du cancer de l’estomac peuvent en apparence survenir. Le contenu de l’estomac n’offre rien de particulier si les malades n’ont pas succombé à une hématémèse. C’est dans ce dernier cas que l’on trouve, suivant que la mort a été plus ou moins prompte, des caillots récents et plus volumineux, ou un sang déjà altéré et noirâtre. On en trouve aussi ordinairement alors, dans l’intestin, qui d’habitude n’est pas bien malade.

Parmi les altérations autres que celles du tube digestif, nous avons déjà signalé la péritonite, consécutive ordinairement, mais non toujours cependant, à une perforation. Quant aux altérations indépendantes tout à fait de la maladie principale, nous en avons trouvé de bien variées dans nos observations.

(1) Anatomie pathologique du corps humain , in-folio, avec planches, livr. X et XX.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Dans l’une, il y avait une hypertrophie de beaucoup de glandes lymphatiques du cou, avec transformation fibro-colloïde et de nombreux petits épanchements hémorrhagiques, Un autre de nos malades était, atteint de scorbut et a succombé à un épanchement hémorrhagique dans le péritoine, indépendant de toute perforation. Nous avons trouvé plusieurs fois des maladies du système circulatoire : une fois une insuffisance des valvules mitrale et aortiques; une autre fois une altération de la valvule mitrale, avec emphysème pulmonaire, chez un homme mort du choléra; trois fois des anévrysmes de l’aorte; une maladie du cœur, avec végétation sur la valvule mitrale chez un chien. Un de nos malades présentait un hydrothorax double, un abcès dans le poumon droit et de l’emphysème; deux avaient une tuberculisation avancée des poumons, dont l'un avec affection vertébrale. Chez un malade il existait un calcul dans le rein gauche, le côlon transverse était étranglé par une bride, le gros intestin était dilaté. Un malade était atteint de maladie de Brjght, et un autre de typhus abdominal; chez un dernier, enfin, il existait une carie de l’os iliaque, avec suppuration, s’ouvrant au dehors. Nous trouvons donc, dans un tiers de nos observations, des altérations surtout chroniques, indépendantes de l’ulcère gastrique.

Toutefois il serait permis d’y voir des circonstances prédisposantes, et en outre ces diverses maladies peuvent occasionner la mort, indépendamment de la lésion stomacale. Lorsque les malades meurent par l’ulcère gastrique, c’est, comme nous l’avons vu, dans les deux cinquièmes des cas environ, par hémorrhagie ou par péritonite perforalive. Nous pouvons compter deux autres cinquièmes par suite des complications indiquées, et ce n’est que dans un dernier cinquième que les malades succombent avec lesi-sign.es d’une affection gastrique grave, simulant la gastrite chronique ou plus souvent le cancer, aux symptômes duquel se joignent, dans les circonstances indiquées plus haut, les signes d’un rétrécissement pylorique. Il résulte de toute notre expérience sur cette maladie, qu’elle peut souvent guérir, et qu’elle est bien plus rarement mortelle par sa gravité intrinsèque que par les accidents qu’elle peut provoquer et par les complications qui l’accompagnent. Si nous jetons un Coup d’œil sur quelquesunes des circonstances dans lesquelles on voit cette maladie survenir, nous trouvons peu de différence entre les deux sexes. Dans mes 50 cas analysés, il y avait 24 hommes et 22 femmes, 2 cas dans lesquels le sexe n’a pas été indique, et 2 de pathologie comparée. En consultant les relevés de MM. Rokitansky, Jaksch et Dietrich, on trouve une proportion de femmes beaucoup plus considérable d’après M. Rokitansky, 46 femmes pour 33 hommes; d’après M. Jaksch, 31 femmes pour 22 hommes; d’après M. Dietrich, 64 femmes pour 21 hommes. Dans les relevés des deux derniers auteurs, je n’ai tenu compte que des véritables ulcères gastriques.

Nous avons noté l’âge dans 39 cas, dont 10 encore vivants. Cette affection paraît rare dans l’enfance. Nous ne trouvons que 2 cas avant l’âge de 15 ans, le petit nombre de 6 entre 15 et 35; elle est plutôt propre à la seconde moitié de la vie, et nous trouvons 29 cas à peu près également répartis, de 35 à 75 ans, avec maximum de 50 à 70, et 2 cas encore après 75 ans. Voici ce tableau :

De là 5 ans . 1

15 à 2Q ans . 1