à 25 ans

25 à 30 ans . 1

30 à 35 ans . 2

35 à 50 ans . . . 5

50 à 55 ans . 3

55 à 50 ans . 2

A reporter. . . 17

Report. . . 17

De 50 à 55 ans . 5

55 à 60 ans . . 5

60 à 65 ans . 5

65 à 70 ans . .......... 5

70 à 75 ans . . . 3

75 à 80 ans . . 1

80 à 85 ans ........... 1

Total ... 39

M.Duval(l) a séparé fort judicieusement les cas dans lesquels l’époque du début a été notée, et ceux dans lesquels cette distinction n’a pas été établie. Le premier tableau est le suivant :

Avant 15 ans . . . 0 0 0

50 à 60 ans. . . ! . . 5 6 10

60 à 80 ans ...... 0 1 1

(1) Op. cit., p. 13.

MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

Trente-neuf observations, dans lesquelles l’âge des sujets, au moment de leur mort, est indiqué, lui ont fourni les résultats suivants, que je crois utile de placer en regard des premiers :

Avant 15 ans . 0 0 0

De 15 à 25 ans . 1 3 k

25 à 40 ans . 5 3 8

M) à 60 ans . U 11 15

60 à 80 ans . 7 5 12

11 est difficile de trouver des causes occasionnelles précises pour cette maladie, bien qu’il soit probable que l’abus de l’alcool y prédispose, mais la cause dernière nous échappe dans la majorité des cas.

Cette affection peut rester latente pendant longtemps, mais les exemples ne sont pas très rares dans lesquels une forte hémorrhagie stomacale ou une péritonite perforative sont survenues, sans que rien annonçât une affection gastrique auparavant. Ces malades accusent le plus souvent une douleur fixe et présentent en outre des accidents cardialgiques. Le vomissement est fréquent, et nous avons déjà parlé plus haut de la valeur d’une hématémèse abondante pour le diagnostic. L’état dyspeptique est plutôt en rapport avec le catarrhe gastrique; la constipation est fréquente; les malades pâlissent et maigrissent, et toute la maladie peut offrir l’apparence d’une affection cancéreuse; lorsque le vomissement a été abondant, il se développe volontiers un état chloro-anémique et cachectique. Les adhérences peuvent provoquer des saillies anormales que l’on pourrait confondre avec des tumeurs carcinomateuses, en même temps qu’elles donnent lieu à une péritonite locale. Lorsque la mort n’est pas la conséquence de l’hémorrhagie, de la perforation ou d’une complication, la guérison s’opère souvent même après un dépérissement considérable, et ce sont là ces prétendus cancers de l’estomac guéris, dont les auteurs ont cité des exemples. Mais la guérison n’est pas à l’abri des récidives et des accidents ultérieurs. Nous serions évidemment entraînés trop loin si nous voulions donner plus de détails sur les symptômes; quant au traitement, nous dirons seulement que c’est une des maladies dans lesquelles la sévérité du régime, môme pendant un certain temps, est le plus nécessaire, en même temps que la combinaison du sous-nitrate de bismuth avec de petites doses de morphine produit un effet calmant sur l’ estomac. Lorsque les douleurs sont très vives, nous faisons appliquer un large vésicatoire saupoudré de morphine, à la dose de 1 à 2 centigrammes, une ou deux fois dans les vingt-quatre heures. Nous traitons l’hématémèse par la glace intérieurement et en application extérieure sur l’estomac. Les vomissements cèdent aussi à la glace, aux boissons gazeuses, aux sédatifs et au régime sévère. A mesure que les symptômes disparaissent, on peut passer graduellement à un régime plus substantiel, à l’usage des amers, des ferrugineux, des toniques.

§ V. — De l’ hypertrophie «les diverses parties de l’estomac.

L’hypertrophie doit être distinguée en deux formes : en diffuse et en circonscrite. Tantôt la première est bornée à la muqueuse, tantôt elle s’étend à toutes les tuniques. Cet état s’observe dans les inflammations chroniques étendues et générales, ainsi que dans le rétrécissement du pylore, soit par hypertrophie simple, soit par des dépôts cancéreux. Celte hypertrophie coïncide assez souvent avec la dilatation de l’estomac, qui peut atteindre une étendue considérable et remplir une bonne partie de l’abdomen.

L’hypertrophie partielle constitue plutôt une forme particulière de tumeurs, les polypes multiples de l’estomac, altération qui est loin d’être commune et dont nous avons vu présenter plusieurs faits à la Société anatomique. Les voici :

1° M. Richard (1) a communiqué en 1846 le fait suivant : Sur la muqueuse stomacale d’un homme âgé de cinquante et un ans, mort dans le service de M. Briquet, à l’hôpital Cochin, des suites d’une pleurésie chronique et d’une diarrhée ancienne avec cachexie, on trouve une cinquantaine de tumeurs placées presque en séries régulières et transversales, surtout du côté du pylore, vers la partie inférieure.

(1) Bulletins de la Société anatomique, t. XXI, p. 210.

MALADIES DE L’ESTOMAG.

Ces tumeurs sont sous forme de petits boutons, de petites éminences hémisphériques, blanchâtres, grosses comme de gros pois, recouvertes d’un mucus grisâtre qui suinte en quantité de leur intérieur, lorsqu’on les comprime; une pression un peu plus intense les efface complètement; quelques-unes, au lieu d’être seulement hémisphériques, sont un peu plus grosses et un peu pédiculées; toutes sont mobiles, avec la muqueuse, à laquelle elles tiennent et dont elles ont la consistance ou à peu près. Leur coupe présente une espèce de tissu rougeâtre. Ces petites tumeurs, qui ne sont ni du tubercule, ni du cancer, ressemblent beaucoup à des follicules hypertrophiés. Le poumon de cet individu, refoulé et aplati contre la colonne vertébrale, contenu dans l’épaisseur des fausses membranes anciennes, n’a pu être dilaté par l’insufflation.

2° M. Leudet (1) a présenté, en 1847, l’estomac d’un homme âgé de cinquante-deux ans, adonné depuis longtemps aux excès alcooliques, et sur lequel on n’a pu avoir de renseignements suffisants. L’estomac est d’un volume normal, la muqueuse n’est ni ulcérée, ni ramollie, mais généralement hypertrophiée. Dans les trois quarts moyens de la cavité stomacale, le long de la grande courbure principalement, et sur les faces supérieure et inférieure, on remarque un nombre considérable d’éminences mamelonnées au nombre de 150 à 200, ayant le volume d’une petite noisette, les unes pédiculées, les autres plus nombreuses, à base plus large; leur surface est lisse, sans traces d’orifices ou de pertuis; parmi ces éminences, les unes sont isolées, les autres accolées à des mamelons de même nature ou réunies par des prolongements saillants de la muqueuse. Leur couleur est blanchâtre, semblable à celle de la muqueuse, qui n’est pas mamelonnée et qui paraît saine. Elles sont mollasses au toucher, ne donnent pas cependant au doigt qui les presse la sensation d’un liquide contenu; aucun vaisseau ne parcourt leur surface ou leur base. En les incisant, on les trouve constituées par un tissu homogène non vascularisé, n’ayant pas les caractères du produit cancéreux.

Les hypertrophies locales de la muqueuse stomacale paraissent se continuer avec la membrane muqueuse saine qui les réunit; elles sont mobiles sur le tissu cellulaire sous-muqueux.

3° Nous trouvons dans le même volume un fait communiqué par M. Blain de Cormiers (2), ayant rapport à une femme âgée de soixante-huit ans, qui présentait, près de l’orifice pylorique de l’estomac, des végétations désignées comme développées sous la muqueuse, ayant jusqu’à 1 centimètre de longueur.

4° Le fait suivant, présenté par M. Barth (3), se rapporte à un polype de l'estomac très vascularisé, qui paraît formé par du tissu érectile; il est implanté au-dessus de la valvule pylorique et se détache au niveau d’une hypertrophie de la couche musculaire. Un très grand nombre de vaisseaux pénètrent entre les membranes muqueuse et musculeuse, jusqu’au polype.

5° Nous trouvons enfin un dernier fait, communiqué par M. Lemaître (4), qui, chez un homme mort d’un cancer du foie, a trouvé dans le voisinage du cardia, du côté de la petite courbure, un petit polype très mou, très vasculaire, long de 3 centimètres, implanté sur la muqueuse par un pédicule presque filiforme.

On voit, d’après les faits que nous venons de rapporter, que les polypes de l’estomac peuvent être uniques ou multiples, muqueux ou sous-muqueux, avoir pour siège toute l’étendue ou le voisinage seulement du cardia ou du pylore. Nous voyons enfin, dans le cas très intéressant de M. Barth, un de ces polypes, vasculaire à un tel degré qu’il prend l’aspect du tissu érectile.

Hypertrophie du pylore. — L’hypertrophie des orifices de l’estomac a été presque toujours confondue avec le cancer. Nous avons déjà fait mention, à l’occasion des maladies de l’œsophage, de l’hypertrophie du cardia, qui est moins grave et moins fréquente que celle du pylore, dont j’ai observé, dès 1847. un certain nombre d’exemples. Je citerai d’abord, très en abrégé, trois faits, dont un sera rapporté avec un peu plus de détails à l’occasion de l’explication des planches, et je ferai suivre ce court résumé de quelques considérations générales :

(1) Bulletins de la Société anatomique, t. XXIF, p. 206.

(2) Ibid., p. 398.

(3) Ibid., t. XXIV, p. 47,

(4) Ibid,, t. XXV, p. 179.

MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

Un homme, âgé de trente-neuf ans, vivant assez sobrement, présente, pour la première fois, une affection gastrique, avec des vomisserhents. En 1831, son état s’améliore, mais les douleurs persistent et s’accompagnent de loin en loin d’un vomissement persistant. Au mois de mai 18A7, après avoir toujours présenta un état général satisfaisant, il recommence à vomir, tantôt immédiatement, tantôt quelques heures après avoir mangé, jamais plus de douze heures; il ne rend que des aliments avec un goût amer; l’appétit se perd, l’épigastre est toujours douloureux ; points douloureux au rachis; aü palper et à la percussion , on découvre une dilatation considérable rleleslomàc, qui descend jusqu’au-dessous de l’ombilic; pas de tumeurs, constipation habituelle. On traite le malade avec des opiacés et l’on entretient la liberté du. ventre au moyen de lavements purgatifs. Les douleurs augmentent plutôt; mais vers la fin de juillet, on Constate une rénitence plus forte dans la région du pylore. Le malade maigrit, malgré la glace et les boissons gazeuses; les vomissements sont opiniâtres. Vers la fin d’août on sent distinctement une tumeur du volume d’une noix du côté droit de la ligne médiane, dans la région épigastrique. Tous 1rs symptômes augmentent, et surtout les vomissements, mais ils ne sont qu’alimentaires; il tombe dans le marasme et meurt le 9 septembre.

A l’autopsie, on trouve l’estomac très distendu, la muqueuse est généralement épaissie et superficiellement ramollie; le pylore est rétréci au point de laisser à peine passer l’extrémité du petit doigt; la membrane muqueuse y a 2 millimètres d’épaisseur; la musculaire avait jusqu’à lâ millimètres au niveau de l’orifice, 8 à 10 des deux côtés, vers la grande courbure et le duodénum ; on n’y trouve d’autres éléments que les fibres musculaires organiques; sa coloration est d’un jaune rosé ; la tunique péritonéale aussi est épaissie au niveau du pylore: nulle part il n’y a trace d’éléments cancéreux.

Le second fait, se rapportant à une femme âgée de cinquante ans, qui, depuis plusieurs années, avait présenté les caractères d’une affection grave de l’estomac, sera décrit à l’occasion des faits de détail de la fin de ce quatrième livre.

Le troisième fait est tout semblable au premier, et se rapporte à un homme âgé de quarante-six ans, qui, depuis quatre ans, a présenté les signes d’un obstacle croissant à la progression des matières alimentaires dans l’estomac, avec vomissements d’abord rares, puis de plus en plus fréquents, d’aliments, survenant ordinairement dix à douze heures après leur ingestion, avec dilatation considérable de l’estomac. A l’autopsie, on trouva un rétrécissement pylorique tel, qu’une sonde de femme pouvait à peine passer; toutes les tuniques de l’estomac étaient épaissies, la muqueuse ramollie dans le grand cul-de-sac.

§ VI. — Des produit» accidentels de nouvelle formation dans l’estomac.

1° Lipomes.

Les lipomes me paraissent assez rares; je n’en ai point observé d’exemple. Rokitansky (1) dit, sans citer de faits, que le lipome peut se développer dans le tissu cellulaire sous-muqueux et faire saillie en dedans, en se coiffant de la muqueuse, ou en dehors, sous le péritoine, après avoir traversé la tunique musculaire.

2° Productions fibreuses.

Les productions fibreuses sont indiquées par le même auteur comme de petites tumeurs sousmuqueuses, siégeant de préférence dans le voisinage du cardia et de la petite courbure. J’ai vu en 1852 M. Leudet (2) présenter à la Société anatomique une tumeur fibreuse sous-muqueuse de l’estomac, provenant d’une femme âgée de soixante ans, qui, pendant la vie, avait offert les signes d’un cancer de l’estomac, et qui avait en outre des tumeurs fibreuses dans l’utérus. L’examen microscopique de la tumeur stomacale mit hors de doute sa nature fibreuse.

3° Tumeurs érectiles.

Les tumeurs érectiles sont très rares aussi dans l’estomac. Nous avons vu plus haut que M. Barth avait présenté un polype muqueux de l’estomac, devenu érectile par sa forte vascularisation, à la Société anatomique. Rokitansky indique cette même origine, et il dit en outre que la muqueuse peut devenir érectile dans une grande étendue, ordinairement avec infiltration encéphaloïde ; mais alors il nous semble qu’il ne s’agit plus d’une tumeur érectile, mais d’un cancer très vascularisé.

4°. Tumeurs papillaires.

Les tumeurs papillaires sont indiquées, pour l’estomac, par Foersler (3); mais il laisse lui-même

(1) Op. cit., t. ITT, p. 200 et 201.

(2) Bulletins de la Société anatomique, t. XXVII, p. 128.

(3’) Op. cit., p. 27.

MALADIES DE L'ESTOMAC

dans le vague la nature de ces produits, et l’on ne sait point, après lu lecture du passage où il en est question, s’il a observé réellement une tumeur papillaire non cancéreuse, ou s’il s’agit tout simplement de la forme dendritique du cancer, que l’on observe sur diverses membranes muqueuses.

5° Tubercules.

Les tubercules sont rares dans le tissu sous-muqueux de l’estomac; je n’ai observé qu’un petit nombre d’exemples de granulations jaunes sous-muqueuses, peu étendues et sans ulcération à leur niveau. MM. Rilliet et Barthez (1) ont. trouvé, sur 141 enfants atteints de tubercules intestinaux, 7 fois des tubercules dans l’estomac et 14 fois des ulcérations non tuberculeuses, ayant leur siège ordinaire à la grande courbure ou dans le petit cul-de-sac, plus rarement sur les deux faces ou le grand cul-de-sac. Ils ont trouvé l’estomac atteint en tout 21 fois de tubercules ou d’ulcères : 6 fois, les premiers, sans ulcère, 1 fois un ulcère tuberculeux et 14 fois des ulcérations sans tubercules. Parfois ces ulcères tuberculeux peuvent donner lieu à des accidents fort graves. M. Bignon (2) rapporte le fait d’une petite fille âgée de six ans et demi, tuberculeuse, qui avait succombé avec des vomissements de sang abondants et répétés. A l’autopsie, on trouva, outre les tubercules disséminés dans un grand nombre d’organes, un ulcère tuberculeux siégeant sur la grande courbure, avec perforation et érosion d’un vaisseau qui avait fourni l’hémorrhagie.

6° Du cancer de l'estomac.

La description anatomo-pathologique du cancer de l’estomac que nous avons donnée dans le Traité des maladies cancéreuses, et les nouveaux faits soumis depuis à notre observation, serviront de base à notre description. Le nombre des cas qui ont servi à nos recherches est de 68, dont 57 de nos anciennes observations, et 1 1 faits recueillis depuis cette époque.

Nous passerons successivement en revue tout ce que l’observation nous a démontré, soit comme essentiel, soit comme secondaire, dans la marche du cancer de l’estomac.

A. Habitude extérieure. — L’ensemble du corps se trouve ordinairement dans un état de maigreur extrême et de marasme très avancé -, cependant on rencontre des exceptions lorsque la malade a succombé d’une manière prompte, soit à une forte hémorrhagie stomacale, soit à une péritonite consécutive à la perforation.

Dans un assez grand nombre de cas, on sent une tumeur dans l’abdomen, qu’il est bon d’examiner soigneusement avant d’en faire l’ouverture. Les tumeurs, ainsi que les parois de l’estomac en général, se dessinent quelquefois d’une manière nette sous les téguments. Nous reviendrons avec détail sur ce point en parlant du palper abdominal, à l’occasion de la symptomatologie. Le ventre est parfois bombé, quelquefois le siège d’une fluctuation ascitique; il est rarement rétracté. Le teint est pâle et terreux ou d’un jaune-paille, plus rarement d’un jaune ictérique; nous n’avons noté ce dernier fait que six fois en tout, et l’état du foie, la gêne surtout dans l’excrétion de la bile, en rendaient suffisamment compte. L’infiltration des membres inférieurs ne se rencontre que d’une manière exceptionnelle; on la constate surtout autour des malléoles, et elle s’étend aux membres inférieurs, dans leur totalité, lorsqu’il existe des masses cancéreuses en quantité notable dans la cavité abdominale, et surtout dans les ganglions mésentériques, ce qui s’est rencontré dans deux cas de cancer colloïde et dans plusieurs cas d’encéphaloïde. Lorsqu’un seul membre inférieur était le siège d’une infiltration œdémateuse, la veine crurale ou saphène était ordinairement le siège d’un travail morbide, d’une coagulation de son contenu, avec épaississement des parois et adhérence des caillots. Une fois même l’œdème du membre inférieur, accompagné du sphacèle du pied, a été occasionné par une oblitération prompte de l’artère crurale, diagnostiquée pendant la vie et vérifiée par l’autopsie. Dans un cas, l’infiltration œdémateuse était générale, occupant non-seulement le tissu cellulaire sous-cutané, mais se montrant même sous les aponévroses, sous le cuir chevelu et dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Mais, nous le répétons, le plus souvent l’infiltration n’existe point dans le cancer de l’estomac.

(1) Op. rit., t. III, p. 833.

(2) Bulletins de la Société anatomique , t. XXVIII, p. 211.

MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

B. Siège du cancer. — 11 est certain que le pylore en est le siège le plus fréquent; vient ensuite la petite courbure, et seulement, en troisième ligne, le cardia: nous insistons sur ce fait, parce que l’esprit médical, avide de théories, a fait envisager les orifices comme étant le siège de prédilection du cancer de l’estomac; mais si c’est vrai pour le pylore, cette assertion n’est pas exacte pour le cardia.

1° Le pylore a été le siège du cancer 34 fois sur 57, ainsi dans près des deux tiers des cas. En voici les diverses variétés : Le pylore a été seul malade 18 fois; le pylore et la petite courbure ont été malades 9 fois. Dans un de ces cas il existait des tumeurs multiples dans ces deux régions, et une de ces grosseurs était le siège d’un abcès enkysté. Dans un autre de ces cas, le cancer occupait, outre le pylore, toute l’étendue de’ la petite courbure, jusqu’au cardia, qui lui-même était libre. Dans 5 des 34 cas, l’affection carcinomateuse existait à la fois au pylore et dans toutes les parties environnantes de l’estomac, et c’était une espèce d’infundibulum cancéreux qui occupait, dans une plus ou moins grande étendue, toute la portion pylorique de l’estomac. Une fois le cancer existait en même temps au pylore et dans la partie droite de l’estomac, dans la région du grand cul-de-sac. Une fois enfin le pylore et la partie supérieure du duodénum étaient en même temps malades.

Dans quelques-uns de ces cas, le rétrécissement n’était pas très considérable, surtout lorsque le cancer était ulcéré; mais 12 fois l’ouverture pylorique était très rétrécie, 7 fois au point d’admettre à peine le bout du petit doigt, et 5 fois au point qu’on avait de la peine à passer une plume d’oie ou une sonde de femme. Dans une de nos observations, une tumeur encéphaloïde était placée au-devant du pylore, de façon à le boucher comme une espèce de soupape.

2° Le cardia n’était que 5 fois le siège du cancer, ainsi pas tout à fait dans 1/1 Ie des cas; 2 fois le cancer s’étendait à la partie inférieure de l’œsophage, 1 fois il se propageait à la petite courbure, et, dans un troisième cas, vers la grande courbure. Le rétrécissement n’était qu’une fois bien considérable, au point d’admettre à peine l’introduction du petit doigt.

3° La petite courbure était plus souvent seule malade que le cardia, dans 1/8" des cas, c’est-à-dire 7 fois sur 57 ; nous avons séparé ces cas-là de ceux dans lesquels le pylore était en même temps malade, et que nous avons déjà mentionnés plus haut.

Le cancer de la petite courbure était tantôt placé du côté cardiaque, tantôt plus rapproché de la portion pylorique. Les tumeurs, dans cette région, étaient généralement assez volumineuses, présentant les caractères du squirrhe ou de l’encéphaloïde, et le plus souvent un tissu mixte, dur par places, fongueux et mollasse dans d’autres. Une de ces tumeurs avait plus de 12 centimètres de longueur et presque autant de largeur, et avait la forme d’une cupule montrant, dans plusieurs endroits, une surface ulcérée. Elle était composée d’un mélange lardacé assez dur et d’une substance demi-transparente, gélatiniforme. Dans un autre cas, la tumeur était rétrécie à sa base, au point d’offrir un aspect pédiculé. Une fois une petite tumeur cancéreuse de la petite courbure, du volume d’un œuf de poule, était enkystée, et c’est même le seul cancer de l’estomac enkysté que nous ayons observé. M. Hérard (1) a vu un cas assez curieux d’un cancer qui avait aussi pris son point de départ à la petite courbure. Voici comment il décrit cette tumeur : « C’est un vaste champignon cancéreux (encéphaloïde), à surface saignante, à bords renversés, d’une consistance mollasse, d’une coloration foncée, rosée en quelques points, blanchâtre au centre (les points blancs plus durs paraissent répondre à de l’encéphaloïde non encore ramolli). Cette masse cancéreuse est à peu près circulaire et a environ 7 à 8 Centimètres de diamètre. Sa plus grande saillie, au-dessus de la muqueuse, est d’environ 2 centimètres. Le centre de la tumeur correspond à la petite courbure, qui la divise en deux parties égales, dont l’une occupe la face antérieure, l’autre la face postérieure. L’orifice pylorique est sain. »

4° La grande courbure n’a été que 2 fois le siège du cancer, ce qui montre combien cette affection est rare en ce point. Dans un de ces cas, c’était surtout le petit cul-de-sac qui en était le siège.

5° Nous n’avons trouvé qu’une seule fois tout l’estomac malade; c’était d’un cancer gélatiniforme très étendu, et qui cependant avait laissé les orifices libres.

6° Trois fois la face postérieure de l’estomac était seule malade, et 5 fois le mal siégeait à la face

(1) Bulletins de la Société anatomique , t. XVIII, p. 310.

MALADIES DE L'ESTOMAC

antérieure et postérieure. Dans les 11 cas de notre dernière analyse, le siège du cancer a été 2 fois au pylore seul, 3 fois à la partie pylorique, h fois à la petite courbure, dont 1 fois circulaire, s’étendant de là à toute la partie moyenne de l’organe; 1 fois le grand cul-de-sac était seul malade, et 1 fois toute la tunique péritonéale de l’estomac était très épaissie et dégénérée en tissu cancéreux dans toute son étendue.

Si nous ajoutons au résultat de nos recherches celles de plusieurs auteurs tout à fait dignes de confiance, nous trouvons que, dans 19 cas analysés par M. Louis, le siège du cancer a été le suivant : Le pylore, 9 fois ; la petite courbure, 6 fois ; la grande courbure près du pylore, une partie de la face antérieure, le tiers moyen et la moitié droite en ont été le siège, chacun une seule fois. Yalleix (l) dit que, dans 33 cas dont il a fait l’analyse, le pylore et la petite courbure ont été constamment malades, quelle que fût d’ailleurs l’étendue du mal et soit qu’il existât ou non sur d’autres points. Nous avons pleine confiance dans l’exactitude des observations de Yalleix; cependant nous sommes forcé d’admettre que le résultat de ses observations est plutôt exceptionnel, n’est conforme ni à celui obtenu par M. Louis, ni au nôtre, et diffère aussi de l’analyse de 26 cas observés à l’hôpital de Prague (2). Sur ce dernier nombre, le cancer siégeait 1 6 fois au pylore, à fois à la petite courbure, à la moitié ou au tiers droit de l’estomac, et il est probable qu’ici encore le mal atteignait plus ou moins le pylore; le cardia a été 3 fois malade; 1 fois sur ces trois, le mal s’était étendu vers l’œsophage, et 2 fois vers la petite courbure ; 2 fois toute la face interne de l’estomac, à l’exception des orifices, était plus ou moins envahie, et dans un dernier cas enfin, si nous avons bien compris la description de l’auteur, la face externe de l’estomac était seule malade. Voici la traduction littérale de ce passage (3) :

Chez une femme âgée de cinquante-cinq ans, l’estomac, réduit au volume d’une orange, était adhérent au lobe gauche du foie, à la rate et au côlon, parties qui toutes paraissaient comme incrustées extérieurement de masses slalactiformes d’un encéphaloïde cru. En ouvrant la cavité de l’estomac, la petite courbure se montrait ratatinée au point que le cardia et le duodénum étaient situés sur la même paroi, et que le pylore avait complètement disparu. La base de ce ratalinement était formée par une cicatrice ressemblant à une suture; on parvenait donc directement du cardia au duodénum, et sur la paroi antérieure seulement se montrait une saillie grosse comme le poing, représentant le fond de l’estomac. Des masses cancéreuses, denses, entouraient la partie cardiaque de cet estomac, placé dans l’hypochondre gauche.

Le tableau synoptique suivant montrera le résumé de tout ce que nous venons d’exposer sur le siège du cancer de l’estomac :

Siège du cancer de l’estomac.

1” Le pylore.

Le pylore seul . 20 fois.

Le pylore et la petite courbure . . 9

Le pylqre et les parties ambiantes. 8 Le pylore, la petite courbure et le

grand cul-de-sac . 1

Le pylore et le duodénum .... 1

2° Petite courbure . 11 6 4

A reporter. . 50 15 20

"'va lions.’" Loul!- Dltlrich.

Report. . 50 15 20

3° Cardia . 5 » 3

4° Face antérieure et postérieure . 5 » »

5° Face postérieure . 3 » »

6° Grande courbure . 3 » »

7° Tout l’estomac . 2 » »

8° Divers points . » 4 3

Total. . 68 19 26

C . Volume de l’estomac. — On a prétendu que l’estomac était surtout dilaté lorsqu’il y avait un obstacle au pylore, parce qu’alors les aliments, en séjournant plus longtemps dans l’estomac, augmentaient sa capacité, et qu’au contraire celle-ci était diminuée lorsque le cancer siégeait au cardia, vu que, dans ce cas, les aliments ne séjournaient guère dans l’estomac. C’est encore là une pure supposition,

(1) Guide du médecin praticien. Paris, 1853, t. Il, p. 590.

(2) Dittrich, Bericht über die Leistungen der pathologisch-anatomiscken Lehranstalt zu Prag ( Prager Vierteljahrschrift , 1845-1847 ). M. Dittrich a publié depuis cette époque, dans le même journal, un fort bon travail sur l’anatomie pathologique du cancer de l'estomac. Nous avons cependant conservé dans notre texte le résultat de ses anciennes observations, les plus récentes n’en étant que la confirmation.

. (3) Prager Vierteljahrschrift, 1846, t. IV, p. 168.

ANAT. PATHOL. — 28* LIVR. 47

MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

car ni les vomissements, ni le volume ne montrent un rapport constant avec le siège du cancer. Le plus souvent même le volume de l’estomac n’a pas éprouvé de changements bien sensibles; il arrive aussi que la partie gauche de l’estomac n’offre pas de grands changements, tandis que toute sa portion droite et pylorique est notablement rétrécie. Cette dernière forme coïncide toujours avec un cancer du pylore. La dilatation est loin d’être rare et se rencontre, d’après nos observations, au moins dans un quart des cas ; légère parfois, elle est telle, dans d’autres cas, que l’organe paraît occuper une grande partie de l’abdomen, et que sa face inférieure descend au-dessous du niveau de la crête iliaque. Nous l’avons vu atteindre un volume tel, qu’il s’étendait depuis la cinquième côte jusqu’au-dessus de la crête iliaque; le pylore, dans ce cas, était placé au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite.

Dans un cas très curieux qui nous a été communiqué par M. Notta, l’estomac avait une direction presque verticale, et la tumeur produite par le cancer du pylore, appuyée sur le pourtour du bord du petit bassin, comprimait les veines et les artères iliaques. La petite courbure surtout était très distendue, elle était tout à fait parallèle à la grande. Nous avons parfois même vu une dilatation d’une grande partie de l’estomac, avec rétrécissement vers la région pylorique. Ce sont ces cas qui ont fait croire que la dilatation de l’estomac dépendait essentiellement du cancer du pylore. Cela s’observe certainement, mais ce n’est pas le cas le plus ordinaire.

La diminution a été quelquefois très notable aussi. C’est ainsi que nous avons vu plusieurs fois l’estomac dépasser à peine le calibre du gros intestin. Une fois il pouvait à peine admettre le poing. Le fait du plus grand rapetissement de tout l’estomac que nous ayons rencontré dans les auteurs est celui cité plus haut, de l’hôpital de Prague, et dans lequel l’estomac, comprimé par des masses encéphaloïdes développées sur sa face externe, était rétréci au point que son intérieur n’avait que le volume d’une orange, et que le cardia et le duodénum étaient placés sur la même ligne, le pylore ayant disparu.

Il est enfin assez commun de voir l’estomac, quel que soit le siège du cancer, conserver son volume ordinaire. Nous regrettons de ne pas avoir noté avec soin la proportion exacte des cas dans lesquels cet organe avait son volume normal.

D. Contenu de l’estomac. — - Ce n’est que dans vingt cas que nous avons trouvé, dans nos observations, des notes détaillées sur le contenu de l’estomac. La quantité a été très variable, depuis la valeur d’un petit verre jusqu’à celle de deux litres. Il va sans dire que cette dernière quantité coïncidait avec une dilatation notable. On ne trouvait presque rien dans l’estomac, lorsqu’il y avait une perforation sans qu’aucune adhérence préalable eût fixé l’ulcère de l’estomac aux organes voisins. Plusieurs fois nous avons retrouvé des débris d’aliments dans les liquides contenus dans le péritoine. L’odeur des matières trouvées dans l’estomac était variable, fade, aigre, nauséabonde ou même fétide. Dans 6 cas, ces matières se composaient de mucosités blanchâtres ou d’une teinte grise tirant sur le jaune et comme puriformes; elles étaient toujours troubles; h fois sur ces 6 cas, ces mucosités offraient une teinte brunâtre, constituant 2 fois un liquide homogène, épais et filant, et 2 fois présentant des grumeaux noirâtres; 10 fois nous avons noté l’existence de véritables matières noires, dont l’aspect variait et ressemblait tantôt à de la suie délayée, tantôt à du chocolat, tantôt à du marc de café; 5 fois sur ces 10, on reconnut en même temps des débris d’aliments; dans 3 cas, des caillots de sang pouvaient être distingués, et 1 fois même il y en avait une quantité très considérable.

E. De l’état des diverses membranes de l’estomac , dans leur ensemble dans le cancer. — Avant de passer en revue les altérations dès diverses couches et des éléments anatomiques qui composent l’estomac, il nous paraît nécessaire de faire quelques remarques générales. Comme dans toutes les autres parties du corps, le cancer prend essentiellement pour point de départ, dans l’estomac, les diverses couches de tissu cellulaire interposées entre ses tuniques. Le point de départ le plus fréquent est, sans contredit, le tissu cellulaire sous-muqueux; vient ensuite celui qui se trouve entre la couche musculaire et la membrane péritonéale. Il n’est pas rare que ces deux couches de tissu cellulaire deviennent à la fois le siège du dépôt cancéreux; les communications s’établissent alors entre elles, à travers la couche musculaire, et au bout d’un certain temps, le mal faisant des progrès, toutes les tuniques sont envahies. Lorsqu’on pratique alors une coupe verticale à travers le cancer, on rencontre en première ligne la membrane muqueuse jaunâtre, un peu épaissie, très adhérente au tissu cancéreux sous-jacent; celui-ci

MALADIES DE L'ESTOMAC

est d’un blanc tirant sur le jaune; il est infiltré d’un suc laiteux, il envoie des prolongements blancs et fibro-cellulaires à travers la tunique musculaire charnue et hypertrophiée, qui elle-même offre une teinte d’un jaune rougeâtre. Celle-ci, à son tour, adhère intimement au tissu lardacé, cancéreux, développé entre la musculeuse et la membrane péritonéale, qui, quelquefois aussi, offre à sa surface externe une vascularité prononcée èt des plaques cancéreuses ou des petites tumeurs gélatiniformes disposées par groupes. Voilà une coupe telle qu’on la rencontre quelquefois, mais que nous avons donnée à dessein un peu schématique, pour mieux faire comprendre l’ensemble des lésions dont nous allons retracer les détails.

Les différences entre les diverses couches s’effacent de plus en plus, et toute l’épaisseur de la tumeur cancéreuse finit par paraître formée d’un tissu homogène, ulcéré bien souvent à sa surface interne. Nous allons passer à présent en revue séparément les diverses tuniques de l’estomac.

F. Membrane muqueuse. — Il est important de distinguer les altérations de la membrane muqueuse au niveau du cancer et dans les parties environnantes. Voici dans quel état on trouve la muqueuse autour de l’ulcère cancéreux. Lorsque le carcinome de l’estomac n’est pas encore passé à l’étal d’ulcération, il est très rare de trouver la muqueuse normale dans le point où il existe ; nous ne l’avons rencontrée, pour notre compte, que deux fois dans cet état. Ordinairement elle offre des changements de couleur, de consistance et d’épaisseur. C’est ainsi que nous l’avons vue épaissie et non ramollie, mais offrant sa coloration normale dans plusieurs cas; dans d’autres, l’épaisseur était notable, de 4* à 5 millimètres et au delà; la muqueuse était en même temps rouge, injectée, ramollie, et présentait un aspect presque pulpeux ou gélatiniforme. Parfois la muqueuse était d’un rouge foncé, sans autre altération, ce qui tenait à une simple imbibition de matière colorante du sang; cet état se rencontrait lorsqu’il y avait eu des hémorrhagies dans l’estomac. C’est dans le cancer du pylore surtout que nous avons rencontré plusieurs fois la muqueuse épaissie, non ulcérée, plus ou moins injectée, parfois ramollie, d’autres fois d’une consistance normale. L’augmentation d’épaisseur, avec une consistance et une vascularité presque normales, se rencontre aussi sous forme de gros mamelons, qui, à un examen superficiel, ressemblent à des végétations eneéphaloïdes. Nous avons observé cet état près des orifices. Lorsque le cancer était ulcéré, nous avons rencontré des lésions analogues de la muqueuse autour de l’ulcère. Elle était tantôt mamelonnée, tantôt ramollie, parfois très épaissie, vasculaire, et généralement ou partiellement injectée. Une fois le microscope a pu nous rendre compte de la teinte grise ardoisée que l’inflammation chronique de la muqueuse détermine si souvent dans l’estomac. On voyait distinctement une substance colorante d’un gris noirâtre, répandue sur le trajet des vaisseaux sanguins, mais ayant son siège principal dans les glandules de F estomac. Le plus souvent la muqueuse était modérément ramollie et injectée autour des ulcérations. Dans le cancer colloïde, la membrane muqueuse paraissait quelquefois, dans une grande étendue, transformée en une substance gélatiniforme. Dans deux cas où les veines et les artères ont été artificiellement injectées, on pouvait se convaincre que les deux ordres de vaisseaux se rencontraient aussi bien dans le cancer lui-même que dans les parties environnantes.

Abstraction faite de l’irradiation des lésions de la muqueuse autour du siège du cancer, nous l’avons aussi souvent trouvée malade dans des parties plus éloignées. C’est ainsi que nous avons vu la plus grande étendue de la membrane muqueuse atteinte d’inflammation, avec injection, ramollissement et légère augmentation d’épaisseur. Plusieurs fois le grand cul-de-sac était malade, quoique le cancer eût son siège au pylore ou à la petite courbure. Il y avait alors ou un simple état mamelonné, ou une injection plus vive avec ramollissement, sans augmentation d’épaisseur, ou enfin un état mamelonné, avec fort épaississement et aspect presque lobulé ou verruqueux. Deux fois j’ai trouvé les follicules de la partie inférieure de l’œsophage et de la portion cardiaque de l’estomac notablement augmentés de volume; ils se présentaient sous forme de follicules clos remplis d’un liquide blanchâtre et gluant; dans quelques-uns l’ouverture centrale était bien visible* ce qui donnait à ces follicules de la ressemblance avec les pustules de la variole. En résumé, la muqueuse offrait au niveau et autour du cancer, presque constamment, des altérations semblables. On est par conséquent forcé d’admettre que le cancer de l’estomac produit l’inflammation de la muqueuse non-seulement dans les endroits où il a son siège, mais quelquefois même dans des endroits assez éloignés, sans qu’il y ait propagation directe. On ne

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saurait cependant point envisager ce résultat comme favorable à l’opinion de l’école de Broussais, qui veut que le carcinome de l’estomac soit le résultat d'une gastrite chronique. Parmi les nombreuses objections que l’on pourrait faire à cette manière de voir, sur laquelle nous reviendrons plus loin, il en est une qui a une grande valeur pour nous, c’est l’extrême rareté du tissu cancéreux déposé dans l’épaisseur même de la muqueuse, qui pourtant montre si souvent, dans cette maladie, tous les signes des altérations inflammatoires.

G. Ulcération. — Nous avons noté 30 fois sur 57 des ulcérations cancéreuses dans l’estomac; mais il est possible que la proportion soit un peu plus forte encore, et qu’il nous ait quelquefois échappé d’en faire mention dans nos notes. Cependant nous ne croyons pas que ce chiffre reste beaucoup au-dessous de la vérité. Nous le trouvons à peu près le même dans les observations citées ci-dessus de l’hôpital de Prague, dans lesquelles, sur 26 cas, l’ulcération existait 16 fois. Un résultat très analogue a été obtenu par Valleix (1), qui dit que, sur 32 cas dans lesquels l’état de la membrane muqueuse a été exactement décrit, 9 fois seulement elle était exemple d’ulcération : ce qui établit, en général, une moyenne qui oscille entre 3/5es et 2/3. L’étendue de l’ulcération est très variable; nous l’avons trouvée quelquefois de 1 à 2 centimètres seulement, d’autres fois de 3 à 4, et, dans plusieurs cas, l’ulcère occupait jusqu’à 8 ou 10 centimètres de longueur sur 5 ou 6 de largeur. Son plus long diamètre se trouve généralement dans le sens de l’axe de l’estomac; sa forme est le plus souvent ovoïde, un peu allongée et d’autres fois irrégulière, ce qui est surtout le cas lorsqu’il siège au pylore. Plusieurs fois nous avons rencontré des ulcères multiples, un au pylore et un à la petite courbure; une fois deux ulcères, dont l’un au pylore et l’autre à la petite courbure, et une fois un plus grand nombre d’ulcères, dont quelques-uns ne reposaient que sur un fond cancéreux. Nous serons bref en ce qui concerne le siège de ces ulcères, car ce que nous aurions à en dire concorde tout à fait avec ce que nous avons dit plus haut sur le siège du cancer de l’estomac en général. Nous ajouterons seulement que nous avons rencontré les plus grands ulcères plutôt à la petite courbure et sur les faces de l’estomac que vers les orifices ; le cancer colloïde nous a paru celui qui fournissait les plus vastes ulcères.

Les bords de ces ulcères sont rarement plats; le plus souvent on les trouve irréguliers, plus ou moins élevés, assez épais, durs et calleux dans quelques cas, mous et fongueux dans d’autres; ils montrent le plus souvent, dans leur intérieur, du tissu cancéreux, lorsqu’on pratique une coupe verticale. Quelquefois de très petites tumeurs cancéreuses isolées sont disséminées dans le tissu sous -muqueux, tout près des bords.

Le fond de l’ulcère cancéreux de l’estomac est, le plus souvent, d’un gris sale ou noirâtre, quelquefois plutôt brun ; d’autres fois, s’il existe une plus forte vascularité, il est rougeâtre par places ; ordinairement il est recouvert par un détritus qui offre un aspect comme putrilagineux; parfois il est jaune et teint de bile. Dans un cas de ce genre, dans lequel il existait en même temps une adhérence avec le foie, nous avons d’abord cru que c’étaient des canaux biliaires qui faisaient saillie dans le fond de l’ulcère. L’aspect de canaux sous forme de houppes était encore plus manifeste lorsque nous examinions cet ulcère sous l’eau; mais l’examen microscopique démontra l’absence de tout élément du foie, et, en faisant ensuite la dissection de la pièce, nous pûmes nous convaincre qu’une couche assez épaisse de tissu squirrheux existait entre le fond de l’ulcère et la surface adhérente du foie, laqulle n’était nullement érodée. La teinte jaune provenait donc de la bile qui avait reflué du duodénum dans l’estomac, à travers le pylore. Nous avons trouvé le fond de l’ulcère plat, lorsqu’il siégeait à la surface d’un champignon cancéreux volumineux, ou sur un squirrhe très dur du pylore.

Dans des encéphaloïdes très mous, il était parfois recouvert de végétations encéphaloïdes; dans le cancer colloïde, une substance gélatiniforme formait sa surface ; dans plusieurs cas enfin de cancer du pylore, nous avons noté un fond creux en forme d’entonnoir. Dans les cas assez fréquents dans lesquels l’ulcère avait pour fond les organes voisins, avec lesquels il avait contracté des adhérences, une couche pseudo-membraneuse, et parfois infiltrée de suc cancéreux, occupait le fond de l’ulcération; une fois seulement nous avons noté une eschare gangréneuse adhérente au foie. Le fond de l’ulcère se trouve donc, en thèse générale, dans les quatre étals suivants : plat ou fongueux, ou creux et inégal, ou

(1) Op. cit., t. Il, p. 015.

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infundibuliforme. Lorsqu’une perforation s’était établie et n’avait pas encore rencontré un fond adhérent, l’ouverture était généralement assez petite et variait entre quelques millimètres et un centimètre. Le plus souvent l’épanchement avait alors lieu dans la cavité des épiploons ou dans la grande cavité du péritoine; beaucoup plus rarement une adhérence s’était établie entre l’estomac et le côlon, et la perforation avait eu lieu dans cet intestin même.

L’ulcère cancéreux de l’estomac peut-il se cicatriser ou non? Voilà une question que tous ceux qui sont frappés de la mortalité à peu près constante dans le cancer de l’estomac résoudront peut-être par la négative. Nous serions, pour notre part, très porté à nous prononcer en faveur de cette possibilité, et bien plutôt à cause de quelques faits observés que par des raisons purement théoriques. C’est ainsi que nous avons rencontré une fois un ulcère, dans la région pylorique, recouvert d’une sorte de pellicule mince; cependant le tissu cancéreux existait au-dessous et tout autour. Une autrefois nous avons trouvé un ulcère creux cicatrisé, adhérent au foie; il avait son siège à la petite courbure, et des masses cancéreuses plus récentes existaient au cardia. Nous avons rencontré aussi quelques cas analogues dans les Comptes rendus de la clinique de Prague (1) ; nous traduirons ici le résumé de trois autopsies qui parlent tout à fait en faveur de cette manière de voir.

1° Un homme, âgé de vingt-sept ans, journalier, présentait à l’autopsie un squirrhe du pylore avec rétrécissement, sans ulcération, avec infiltration simultanée des glandes lymphatiques à la face antérieure de la colonne vertébrale. Ce cas offrait surtout cela d'intéressant qu’il montrait, tout près du pylore épaissi, un ulcère cancéreux guéri de la largeur d’un pouce, occupant la majeure partie de la circonférence de l’anneau pylorique, et offrant un fond lisse, d’un gris cendré, revêtu d’une membrane mince, ferme et d’un gris blanchâtre. Les bords de la cicatrice étaient épais et renfermaient un creux infundibuliforme, du volume d’une fève.

2° Une fille, âgée de vingt-quatre ans, montrait, dans le tiers droit de restomac, une excavation triangulaire, entourée de bords durs, calleux, profondément minés par places, dont la base était complètement cicatrisée, recouverte d’un tissu gris, cellulo-fibreux, lisse et ferme, qui formait, avec le pancréas épaissi et avec du tissu inodulaire, la paroi postérieure de l’ulcère. Cette base cicatrisée était soulevée par des petites tumeurs cancéreuses récentes, comme verruqueuses, variant entre le volume d’une lentille et celui d’un petit pois. Les bords de l’ulcère présentaient, vers le pylore, une infiltration de matière cancéreuse crue, offrant un commencement de ramollissement.

3° Nous avons rencontré un état analogue dans une autopsie faite en ville sur un professeur de gymnase, âgé de soixante-cinq ans, qui, depuis quinze ans, avait souffert de l’estomac et avait eu de temps en temps des vomissements de sang. On trouva dans le voisinage du pylore un creux revêtu d’une membrane inodulaire ferme, dont les bords paraissaient infiltrés de tissu encéphaloïde de formation récente. 11 en était de même des ganglions lymphatiques environnants. La petite courbure de l’estomac était tellement ratatinée, que le cardia et le pylore étaient à peine éloignés d’un pouce et demi ; l’épiploon etles glandes situées autour du pancréas étaient extérieurement adhérents à la place qui correspondait à la cicatrice, et ils étaient infiltrés de tissu encéphaloïde. Le malade avait encore vomi du sang sept jours avant sa mort. La paroi latérale du creux sus-mentionné, infiltré de cancer récent, montrait une artère érodée d’un millimètre de diamètre, et une autre qui paraissait tout près de s’ouvrir.

Nous ajouterons enfin que nous avons encore vu tout dernièrement un ulcère cancéreux de l’estomac, cicatrisé à toute sa surface. Voilà donc des faits d’une bien grande importance pratique, qui prouvent que l’ulcère cancéreux de l’estomac est susceptible d’une guérison plus ou moins locale, et que si, d’un côté, on doit se méfier des observations de cancers de l’estomac prétendus guéris, lorsque ces faits ne sont pas rapportés avec des preuves suffisantes, il faut cependant que l’esprit du vrai clinicien soit bien pénétré de cette possibilité, autant pour en tirer parti, le cas échéant, dans le traitement du cancer, que pour rechercher avec le plus grand soin des faits analogues dans les autopsies, dont on serait à même de confronter les résultats avec les symptômes observés pendant la vie. Malheureusement la cicatrisation n’équivaut point à la guérison de la disposition au cancer, qui ordinairement reparaît ailleurs.

H. Tissu cellulaire sous-muqueux. — Lorsque la muqueuse est intacte, le tissu cellulaire sous-muqueux, le plus souvent le point de départ du cancer, est toujours plus ou moins épaissi autour de celui-ci; cependant il n’atteint guère l’épaisseur de la couche musculaire, et il ne dépasse 1 à 2 millimètres que lorsqu’il est infiltré de matière cancéreuse. C’est alors qu’il peut atteindre jusqu’à 1 centimètre d’épaisseur. Il est également induré et épaissi la plupart du temps autour des ulcérations cancéreuses, et dans des cas de transformation colloïde, il disparaît parfois complètement. Nous n’avons point observé l’hypertrophie générale du tissu sous-muqueux.

I. Membrane musculaire. — Nous n’avons noté avec attention l’état de la membrane musculaire que dans 21 cas; dans les autres, nos notes n’étaient pas suffisantes. Nous avons observé des altérations si

(1) Prager Vierteljahrschrift, 1845, t. III, p. 116; t. IV, p. 101, 102.

T. II. — ANAT. PATHOL. — 28' LIVK. 48

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variées, que nous croyons la description qui va suivre assez complète, et défectueuse seulement sous le rapport des proportions numériques.

Le plus souvent l’hypertrophie est surtout prononcée au niveau ou plutôt au-dessous et tout autour du cancer. Plusieurs fois cependant nous l’avons vue générale sur tout l’estomac, mais alors bien moins évidente dans les parties éloignées du cancer qu’autour de celui-ci. M. Louis a décrit avec détail, deux cas intéressants de celte hypertrophie générale. Nous avouons que nous n’avons guère pu nous rendre compte de la cause de cette hypertrophie générale, et- que les diverses explications qu’on en a données, telles que le séjour prolongé des aliments dans l’estomac, les efforts souvent répétés de vomissements, ne nous paraissent pas en préciser la cause d’une manière satisfaisante. On comprend cette hypertrophie plus facilement lorsqu’il y a un rétrécissement notable au pylore, mais elle n’est pas exclusivement propre à cet état. Nous avons observé trois fois une hypertrophie musculaire de la région pylorique telle, que le calibre était réduit à celui d’une sonde de femme, sans qu’il y eût eu cancer, bien que, pendant la vie, les symptômes eussent été semblables à ceux d’une affection organique de l’estomac. L’épaisseur de la couche musculaire, dans la région occupée par le cancer, est très variable. Dans quelques cas, l’hypertrophie avait atteint 2 à 3 millimètres, dans d’autres 4 à 5; parfois elle était presque d’un centimètre, mais dans ces cas elle était plusieurs fois tellement adhérente à la muqueuse, qu’il était difficile de la mesurer séparément. Le cancer colloïde, ainsi que le squirrhe, très dur, montre un plus fort épaississement de la tunique musculaire que l’infiltration encéphaloïde.

La structure musculaire est encore parfois très distincte, montrant des faisceaux bien manifestes, mais assez serrés ; d’autres fois cette structure est méconnaissable, et alors elle est décolorée et d’un jaune pâle. Parfois, lorsqu’elle est bien dure et hypertrophiée, elle paraît brillante, comme nacrée et homogène; mais, dans ces cas, il y a plutôt une hypertrophie fibreuse, avec disparition des éléments musculaires. Dans des cas rares, celui-ci est remplacé par du tissu colloïde.

Dans la majorité des faits, des cloisons blanchâtres traversent d’une manière verticale ou irrégulière ce plan musculaire hypertrophié, et parfois on rencontre un semis de petites tumeurs cancéreuses dans les portions de la tunique musculaire qui avoisinent le siège du cancer. Ces intersections ont même un aspect, si frappant que leur existence seule, dans des cas douteux, fait reconnaître le cancer de l’estomac. Nous les avons vues manquer dans des cas très remarquables d’hypertrophie de la membrane musculaire, qui simulaient le squirrhe du pylore.

K. Membrane péritonéale. — La face interne de celle-ci, ainsi que le tissu cellulaire sous-musculaire, est assez souvent le siège d’une production cancéreuse, mais habituellement secondaire et en connexion avec le cancer sous-muqueux par les mêmes cloisons verticales sus-mentionnées. On y trouve une infiltration cancéreuse diffuse, ou de petites plaques squirrheuses.

Quant à la face externe de la membrane péritonéale, elle est rarement malade dans le squirrhe et dans l’encéphaloïde, et lorsqu’elle l’est, on y observe de petites plaques dures d’un blanc jaunâtre; mais dans le cancer colloïde, on y rencontre plus souvent des tumeurs variant depuis le volume d’un pois jusqu’à celui d’une noisette. Elles sont isolées ou disposées par groupes, transparentes et gélatiniformes ou plus ou moins opaques. Sur six cas de colloïde de l’estomac, nous avons noté deux fois des tumeurs colloïdes à sa surface externe. Nous avons enfin cité plus haut le cas de l’hôpital de Prague, dans lequel toute la face externe de l’estomac était comme incrustée de tumeurs eneéphaloïdes.

Nous avons observé à Zurich un cas remarquable de cancer occupant toute la tunique péritonéale de l’estomac. C’est une variété nouvelle dont nous avions déjà antérieurement observé un exemple à Paris, mais sans pouvoir bien la comprendre. Voici le fait observé :

Une femme, âgée de quarante ans, a perdu sa mère d’un cancer du foie; elle a joui d’une assez bonne santé, sauf quelques maladies passagères, une pneumonie, une fièvre typhoïde, etc. La maladie actuelle date des derniers mois de \ 854. A cette époque, elle a commencé à vomir après ses repas; mais depuis le mois de mai seulement, des maux d’estomac sont survenus, l’appétit s’est perdu, et lés vomissements sont survenus une à trois fois par jour, surtout alimentaires ou muqueux. L’estomac est devenu le siège d’une constriction habituelle, les forces ont diminué, la malade a beaucoup maigri, et elle entre à l’hôpital de Zurich le 30 juin 1855.

Nous constatons une maigreur avancée, un teint cachectique. Elle est très faible et ne peut pas quitter le lit. Les vomissements persistent ; elle a une soif vive, la langue paraît cependant à peu près nette ; elle est constipée; les urines sont un peu plus foncées et plus rares qu’à l’ordinaire, mais normales du reste. Le pouls est petit et accéléré ; on ne trouve pas de tumeurs à l’hypogastre, qui est douloureux

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a la pression. On prescrit de la glace, des poudres effervescentes, et, pour nourriture, du lait, des bouillons avec un jaune d’œuf, etc.

Pendant les dix jours que la malade séjourne à l’hôpital, les symptômes restent , les mêmes, mais elle s’affaiblit de plus en plus; elle se. plaint, de plus, de maux de ventre; après être tombée dans un collapsus complet, elle succombe le 9 juillet.

Autopsie faite trente-quatre heures après la mort. — Cerveau normal. L’abdomen renferme plusieurs litres d’un liquide transparent, et, par places, une injection vive, et quelques fausses membranes dans le péritoine. L’estomac n’est pas très augmenté dé volume, mais il est généralement très épaissi; les tuniques paraissent confondues ensemble, cependant on peut en reconnaître encore les limites. La, membrane muqueuse a jusqu’à 6 millimètres d’épaisseur, la musculaire 3 ou à, la péritonéale 3. La muqueuse de la portion pylorique est d'un gris ardoisé et mamelonnée; toute l’épaisseur des parois stomacales est dé 15 millimètres dans la portion cardiaque et de 8 à 10 dans les autres; l’orifice pylorique est considérablement rétréci; la cavité’ de l’estomac, àved ses plis, ri’est guère capable de renfermer au delà d’une tête de fœtus, quoique, extérieurement, la diminution du volume n’ait pas paru aussi manifeste; c’est surtout la tunique péritonéale épaissie que l’on trouve généralement infiltrée d’un suc trouble, un peu épais, entièrement composé de cellules, cancéreuses, dont quelques dépôts se propagent dans le tissu cellulaire, entre les diverses tuniques, mais notamment entre la péritonéale et la musculaire. A la surface externe de la tunique péritonéale, de l’iléum, on trouve des petites tumeurs du volume d’un pois à celui d’une fève, renfermant du suc cancéreux. Quelques tubercules cancéreux se voient aussi à la surface du côlon ; il y a enfin des dépôtscancéreux dans des glandes mésentériques et dans des glandes superficielles du cou. Le foie, la rate, les reins, l’intérieur des intestins, Tes poumons sont à l’état normal ; le cœur enfin est petit, et montre dans ses fibres musculaire? un commencement de dégénération graisseuse.

L. Structure du tissu du cancer de l'estomac , — Abstraction faite de l’altération plus ou moins profonde des tuniques de l'estomac, le tissu cancéreux offre une série de caractères qui lui donnent un cachet tout particulier, et le font, du premier coup d’œil, distinguer de toute autre production morbide formée dans l’estomac. On rencontre le cancer de l’estomac sous trois formes différentes : 1° sous celle de squirrhe très dur, fibreux, infiltré de beaucoup de suc cancéreux : c’est surtout au pylore qu’on trouve cette forme; 2° le cancer encéphaloïde se rencontre comme tumeur molle, fongueuse, plus ou moins étendue, ou sous celle de simple infiltration de beaucoup de suc cancéreux, d’abord dans le tissu sous-muqueux, et ensuite entre les autres membranes ; 3° le cancer colloïde est le moins fréquent : sur 57 cas, nous l’avons rencontré 6 fois. Parfois on trouve bien le tissu cancéreux offrant quelques-uns des caractères du colloïde, sans les présenter d’une manière bien nette, mais nous n’avons compté comme colloïde que ce qui en offrait tous les caractères. 11 est bien fréquent aussi de rencontrer entre le squirrhe et l’encéphaloïde tous les passages intermédiaires, et beaucoup de ces tumeurs sont très dures par places et molles dans d’autres. On a cru que, dans ces cas-là, le squirrhe commençait à se ramollir, mais nous nous sommes convaincu que cette différence de consistance dépendait tout simplement de la quantité différente de tissu fibreux dans les diverses portions du cancer.

L’aspect du tissu cancéreux de l’estomac sur une coupe fraîche est assez variable. Dans les tumeurs très dures, il est d’un blanc parfois nacré, d’autres fois tirant sur le gris, piqueté de jaune et de rouge par places. Dans quelques cas, ce tissu est plus généralement jaunâtre, ayant la consistance et l’aspect d’un tissu lardacé ou homogène, ou montrant, dans beaucoup d’endroits, une substance plus molle, demi-transparente et comme gélatineuse. Parfois on rencontre un tissu cancéreux d’un gris clair, légèrement rosé, demi-transparent, traversé par de nombreuses stries blanchâtres. Lorsque le cancer a existé depuis un certain temps, et se trouve à l’état ulcéré ou sur le point de l’être, le tissu, d’un gris jaunâtre ou tirant sur le blanc, dans les parties profondes, est d’un rouge plus ou moins foncé, jusqu’au rouge violet, vers la surface de la tumeur. On rencontre au milieu de cette substance carcinomateuse, quelle que soit d’ailleurs sa forme, des taches nombreuses, isolées ou par groupes, d’un jaune terne, offrant de la ressemblance avec l’aspect de tubercules jaunes, caséeux, et se rapportant tout à fait à la forme de cancer que Müller a décrite comme réticulaire. Nous avons rencontré six fois ces petites masses phymatoïdes dans le cancer de l’estomac. Ce n’est autre chose que du tissu cancéreux infiltré de graisse, qui se rencontre, du reste, dans toutes les formes du cancer.

L’aspect du tissu colloïde se distingue par sa transparence; ce tissu est mou, d’un jaune verdâtre, traversé par de nombreuses intersections fibreuses qui, cependant, n’ont pas un aspect blanc laiteux, comme dans le squirrhe, mais plutôt la teinte jaune verdâtre de tout le reste de ce tissu. Cette substance est facile à écraser, et par la compression on n’en fait point sortir de suc cancéreux, toujours plus ou moins abondant dans le squirrhe et l’encéphaloïde. Par rapport à ce dernier, nous l’avons cependant vu manquer une fois dans un encéphaloïde bien caractérisé, mais cela tenait tout simplement à ce qu’il était un peu plus concrété qu’à l’état ordinaire; et au lieu de suc, la pression faisait sortir une substance comme demi- transparente, de la consistance du mucus, remplie de cellules cancéreuses. On

trouve également tous les passages entre le colloïde presque vitreux et le colloïde devenu tout à fait opaque. Nous avons trouvé dans la même pièce tous les intermédiaires *entre le tissu encéphaloïde et le tissu colloïde.

D’après ce que nous venons de dire, nous n’aurons pas grand’chose à ajouter sur la consistance du cancer de l’estomac; sa dureté, dans le cancer fibreux, peut égaler celle du cartilage, et sa mollesse peut devenir telle qu’on l’enlève par le grattage avec le scalpel, comme une bouillie difïïuenle, ce qui est surtout le cas dans le fond des ulcères cancéreux.

La vascularité est généralement peu prononcée, et il est assez rare qu’elle le soit assez pour constituer un fongus hématode. Il n’est pas ordinaire de trouver, dans l’intérieur de ce tissu, les épanchements sanguins désignés sous le nom d 'apoplexie cancéreuse ; nous en avons vu cependant un bel exemple dans un cas de cancer enkysté de l’estomac. Quant à l’ordre de vaisseaux, l’injection a démontré, dans deux cas, qu’il y avait aussi bien des veines que des artères dans ce tissu. Dans l’un de ces cas, qui était de nature colloïde, la vascularité se voyait plutôt à la surface des productions cancéreuses; mais dans quelquesuues cependant elle pénétrait bien dans l’intérieur. Les veines paraissent dominer dans quelques endroits, les artères dans d’autres, ce qui n’est qu’un effet accidentel de la pénétration différente des matières d’injection dans les divers endroits.

M. Éléments microscopiques du cancer. — 1° Cellules cancéreuses. La forme extérieure de ces cellules est très variable; elles sont rondes, ou ovoïdes, ou irrégulières; dans quelques cas, elles sont allongées, tronquées à une des extrémités et pointues à l’autre, ce qui leur donne la forme d’une mitre, forme du reste des plus fréquentes dans toutes les espèces de cancer. D’autres fois la cellule est fusiforme, différente par sa largeur, son contenu granuleux et son grand noyau, de ces corps fusiformes de nature fibroplastique avec lesquels on l’a souvent confondue.

L’enveloppe cellulaire, enfin, ne peut parfois être rapportée à aucun type, et offre plutôt l’aspect de feuillets irréguliers. Les cellules mères, rondes ou ovoïdes, montrent également assez de variations. La paroi cellulaire est toujours pâle, le plus souvent aplatie; ses dimensions se tiennent, en moyenne, entre 0mm,02 et 0mm,025; parfois elles sont plus petites, d’autres fois plus volumineuses, beaucoup plus surtout dans les cellules mères. Du reste, le tableau synoptique ci-joint montrera toutes ces variations. Les noyaux à contours toujours marqués ne sont souvent pas revêtus d’une enveloppe; ils sont ronds ou elliptiques, ayant en moyenne, 0mm, 01 2 ; iis sont plus souvent plus grands que plus petits. Ce n’est que dans des cancers très altérés par l’ulcération qu’on reconnaît difficilement leurs contours nets; les nucléoles ont une moyenne de 0mm,0025. Quant aux altérations de tous ces éléments cellulaires, l’infiltration graisseuse et granuleuse est la plus fréquente, et elle est quelquefois telle, qu’on ne reconnaît plus ni noyaux, ni nucléoles. Les noyaux aussi peuvent renfermer tellement de granules et de grumeaux, que les nucléoles en sont méconnaissables. Le tableau synoptique suivant donnera une idée des variations de dimensions qui, dans ce cas comme dans tous les autres cancers en général, se réduisent pourtant à des types fixes, malgré leur diversité apparente.

Dimensions des cellules cancéreuses et de leur contenu, dans neuf cas de cancer de l’estomac.

CELLULES. NOYAUX. NUCLÉOLES.

— 0mm,01

2°0um',0175

0mm,005

— 0mm,0075

k° 0mm,0175

0,mn,0125