C. — Bu cancer du foie

Lorsque le foie est le siège d’une affection cancéreuse primitive, il augmente ordinairement de volume; il peut doubler et au delà d’étendue, remplir la moitié, les deux tiers de la cavité abdominale, et acquérir ainsi un poids de 5 à 7 kilogrammes ; cependant, dans un cinquième des cas, le volume de l’organe n’a guère été augmenté, et même, deux fois, nous l’avons vu diminué, mais alors [il existait un léger degré de cirrhose.

Le cancer se montre sous trois formes différentes dans le foie. La première, la plus rare, est celle où une, deux ou trois tumeurs volumineuses existent dans cet organe, tumeurs qui peuvent atteindre jusqu’au volume d’une tête de fœtus et au delà. La seconde forme, de beaucoup la plus fréquente, est celle par masses multiples, disséminées à travers toute la substance hépatique. Ces tumeurs, dont les plus petites peuvent n’avoir que le volume d’un grain de millet, dépassent rarement celui d’une petite pomme. Ces deux formes se combinent souvent ensemble, et des tumeurs très volumineuses peuvent ainsi occuper la partie centrale du foie, tandis que les masses marronnées, plus petites, sont disséminées à travers les portions plus superficielles de l’organe. La troisième forme est celle où le cancer affecte la vésicule du fiel, déposé dans ses parois à l’état d’infiltration ou sous forme de champignon cancéreux faisant saillie à la surface interne. Il est rare alors que la vésicule biliaire soit seule malade, et ordinairement d’autres tumeurs se trouvent dans son voisinage, ce qui fait que le cours normal de la bile est ordinairement interrompu, et la bile retenue dans son réservoir. M. Durand-Fardel a signalé le premier ce fait important : que l’on rencontre alors toujours des calculs dans sa cavité, calculs dont la formation paraît due à la rétention de la bile. Dans un cas de ce genre, nous n’avons pas rencontré de calculs dans la vésicule, mais tout autour dans les conduits hépatiques.

Les tumeurs cancéreuses du foie font souvent saillie au-dessus du niveau de sa surface ; d’autres fois celle-ci paraît comme rétractée, en forme de godet à leur niveau; nous avons vu une fois des tumeurs saillantes, les unes en forme de choux-fleurs, les autres pédiculées, situées à la surface péritonéale du foie. La forme rétractée est la plus fréquente, ce qui tient probablement à ce que le dépôt primitif s’est effectué dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et a entraîné la portion du péritoine qui le recouvrait, à mesure qu’il s’est étendu davantage vers les parties plus profondes de la substance hépatique. Lorsque la tumeur, au lieu de s’étendre en profondeur, continue à s’accroître de préférence dans le tissu sous-séreux, elle forme au contraire un tubercule cancéreux saillant. Nous avons vu une fois de véritables champignons cancéreux très saillants et très vasculaires à la surface du foie, chez un chien.

Le tissu cancéreux, dans le foie, affecte ordinairement la forme encéphaloïde ; cependant deux fois nous avons rencontré, d’une manière non douteuse, la forme squirrheuse, très dure, blanchâtre, criant sous le scalpel, montrant une trame fibreuse très résistante, qui affectait une forme rayonnée, et dans les mailles de laquelle se trouvait une substance cancéreuse plus molle, infiltrée de beaucoup de suc. Dans un de ces deux cas, on pouvait voir du tissu très dur et squirrheux dans le centre du lobe droit, tandis que dans les autres parties de l’organe, les tumeurs offraient tout à fait les caractères de l’encéphaloïde, les unes rétractées à la surface, les autres saillantes et d’autres pédiculées. La vascularité, dans le squirrhe du foie, est, comme dans le squirrhe en général, fort irrégulière; et au milieu de portions étendues d’un tissu décoloré, on rencontre des îlots d’une vascularité assez abondante. L’encéphaloïde offre ordinairement, tant qu’il n’a point subi de transformation graisseuse, un tissu d’un jaune pâle, mou, quelquefois comme lobulé, infiltré d’un suc très abondant; il est, pour l’ordinaire, vasculaire. Parfois cependant

MALADIES DU FOIE

la vascularité y devient telle, que l’on rencontre le véritable type du cancer hématode; et lorsqu’on dissèque surtout des petites tumeurs de ce genre, on est frappé de la richesse vasculaire, qui atteint un tel degré, que la tumeur paraîtrait être purement érectile, si le microscope n’y démontrait l’existence de cellules cancéreuses. Quant à la vascularité du cancer du foie, les injections faites par M. Follin ont démontré qu’ici, aussi bien que pour tous les autres cancers, les veines existaient en proportion aussi notable que les artères. Le cancer mélanique est rare dans le foie. Nous ne l’avons observé, pour notre compte, qu’une seule fois. On a aussi trouvé plusieurs fois le cancer colloïde dans le foie.

Parmi les altérations que ce tissu subit, nous signalons surtout celles qui sont la suite d’un épanchement de sang, et celles qui reconnaissent pour cause une abondante infiltration grasse. L’épanchement sanguin se montre d’abord sous forme d’une infiltration rouge, sans que le sang soit réuni par caillots. Cette ecchymose diffuse, après avoir passé par divers degrés de décoloration, ne laisse finalement, comme résidu, qu’un dépôt fibrineux pâle, jaunâtre et granuleux. La transformation grasse qui constitue le tissu que nous avons appelé phymàtoïde donne à la substance cancéreuse un aspect terne, d’un blanc tirant sur le jaune pâle, très finement grenu, ressemblant à s’y méprendre à la substance tuberculeuse. Une fois nous avons trouvé un kyste au milieu d’une tumeur cancéreuse volumineuse du foie. Nous reviendrons tout à l’heure sur les altérations moléculaires qui accompagnent cet état.

Le tissu du foie est quelquefois simplement ramolli et friable, sans avoir changé de coloration; d’autres fois il est violacé ou d’un rouge brun, surtout lorsque cet organe est volumineux et gorgé de sang; la vascularité, alors, est généralement plus prononcée autour des tumeurs que partout ailleurs. D’autres fois la substance est décolorée, jaunâtre ou tirant sur le gris, surtout lorsqu’il y a cirrhose, et c’est alors aussi que l’on observe un développement insolite de granulations du foie. La vésicule du fiel ne subit pas de grands changements tant que l’écoulement de la bile est libre; mais lorsque le canal cystique est oblitéré, la bile est décolorée, les parois de la vésicule sont épaissies, sa capacité diminue, et des calculs se forment dans son intérieur. Une fois, dans nos observations, les canaux cholédoque, hépatique, ainsi que les canaux biliaires de second ordre, étaient très dilatés; une autre fois leurs parois étaient en même temps épaissies; une fois il y avait des calculs dans le conduit hépatique. M. Durand-Fardel a observé, dans le cancer de la vésicule, l’ulcération de sa muqueuse; dans un cas même, des adhérences s’étaient établies entre la vésicule du fiel et la surface du côlon, et un travail ulcéreux avait fait communiquer ces deux organes ensemble. Nous signalerons enfin le fait que, dans un cas d’oblitération du canal cystique, toutes les tumeurs cancéreuses du foie étaient teintes par la matière jaune colorante de la bile.

L’examen microscopique nous a démontré que les cellules cancéreuses étaient généralement bien caractérisées dans le cancer du foie, bien que nous ayons trouvé que, lorsque la transformation phymatoïde avait atteint un certain degré, ces éléments microscopiques étaient fort altérés, par suite de l’infiltration graisseuse. Nous avons vu les cellules cancéreuses tantôt rondes, tantôt irrégulières, varier en moyenne de 0mm,02 à 0mm,03; nous les avons vues atteindre 0mra,04- et au delà dans les cellules mères. Dans quelques cas, les cellules complètes étaient rares et les noyaux seuls étaient marqués; les dimensions de ceux-ci variaient entre 0mm,0i et 0mm,015 et quelquefois au delà; leur forme était plus souvent elliptique que ronde. Les nucléoles avaient, en moyenne, 0mm,0025 à 0ram,0033, et quelquefois 0mra,006; ils étaient entourés parfois d’une zone transparente. Les cellules cancéreuses d’un carcinome du foie, chez un chien, avaient les mêmes caractères que celles de l’homme, seulement leurs dimensions étaient d’un tiers plus petites. L’infiltration graisseuse peut avoir lieu dans la cellule complète, et alors elle devient granuleuse, ou dans le noyau, qui, dans ce cas, se déforme et devient tantôt granuleux, tantôt plus homogène, par suite d’une infiltration graisseuse générale; c’est alors que le diagnostic peut quelquefois offrir des difficultés, à cause de la ressemblance de cette altération avec le tubercule. Nonseulement les noyaux déformés peuvent alors induire en erreur, mais en outre, lorsqu’il y a des épanchements fibrineux, on trouve des grumeaux irréguliers qui peuvent aussi ressembler en quelque sorte aux corpuscules du tubercule. Cependant l’examen comparatif d’un grand nombre de globules dans un certain nombre de préparations prises dans diverses tumeurs du foie malade montrera ordinairement un assez grand nombre de cellules ou de noyaux assez bien caractérisés pour lever toute espèce de doute.

MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

Dans les deux cas de squirrhe, nous avons trouvé un grand nombre de fibres minces, serrées, réunies en faisceaux ou s’entrecroisant irrégulièrement, droites ou ondulées, à contours marqués, et entremêlées de quelques éléments fibro -plastiques,

M. Bochdalek (1) a émis une opinion sur la curabilité et le mode de guérison du cancer du foie, surtout de ce cancer à l’état de crudité, qui, après s’être arrêté dans son développement, s’atrophierait et disparaîtrait sans laisser de traces. Suivant lui, il se forme autour de la tumeur cancéreuse un état d’hypérémie avec exsudation fibrineuse qui, en se condensant, cerne et comprime la substance cancéreuse, et finit par ne plus constituer que des petites masses grenues ou des cicatrices comme ligamenteuses, quelquefois rétractées et disséminées dans la substance du foie.

Mais, d’après cet auteur, le cancer peut aussi guérir lorsqu’il est arrivé à l’état de ramollissement ou de diffluence; les parties liquides sont résorbées, et la partie solide devient grumeleuse et occupe alors un volume de plus en plus petit; ou même la diffluence est tout à fait liquide, avec formation d’un kyste périphérique, kyste qui finit par laisser une simple cicatrice rayonnée. Lorsque la tumeur cancéreuse est volumineuse, elle se divise en plusieurs parties dont chacune subit séparément le ratatinement atrophique indiqué plus haut. L’auteur dit que cette guérison est ordinairement durable, et s’observe dans plus d’un tiers des cas de cancer du foie en général.

Nous n’avons pu ni confirmer les observations du médecin de Prague, ni adopter les conclusions qu’il en tire. Nous connaissons bien les cicatrices du foie, qui, d’après un travail de M. Dittrich, seraient surtout fréquentes à la suite de la syphilis constitutionnelle; mais nous avouons que nous ne les avons rencontrées qu’exceptionnellement dans le foie atteint de cancer primitif, et nous n’avons jamais observé non plus de passage ni de degrés intermédiaires entre les tumeurs cancéreuses et ces cicatrices. L’infiltration grasse et phymatoïde que nous avons signalée plus haut est bien un mode d’altération de la substance cancéreuse, mais malheureusement rien ne nous autorise à y voir une tendance curative, pas plus que dans les épanchements apoplectiformes, fréquents dans le cancer. M. Oppolzer (2) cite bien, dans le même journal, trois cas de guérison de cancer du foie, observés par lui pendant la vie des malades; mais malheureusement ces observations sont rapportées avec si peu de détail, qu’elles ne peuvent en aucune façon être probantes. En résumé, nous ne pouvons partager l’opinion des médecins qui regardent la guérison du cancer du foie comme un fait démontré. Nous rencontrons ici un des errements si fréquents en anatomie pathologique, celui qui consiste à vouloir établir des rapports intimes entre des affections fondamentalement différentes, lesquelles, lorsqu’on envisage les choses impartialement, n’ont d’autre point commun que de se rencontrer dans le même organe.

Quoique le cancer se montre toujours dans le foie sous forme de dépôts multiples, l’infection généralement consécutive de l’économie n’est cependant pas aussi rare que l’ont prétendu les partisans de l’hypothèse de la curabilité de ce cancer. Bien au contraire, nous trouvons, sur 20 cas que nous avons analysés, 15 dans lesquels le cancer a existé ailleurs que dans le foie; ainsi, dans près des trois quarts, il y a eu infection. Nous avons cité plus haut le fait de tumeurs cancéreuses dans le foie d’un chien, chez lequel nous avons trouvé, de plus, un semis cancéreux dans les deux poumons; 6 fois sur les cas d’infection, le pylore était en même temps malade. Ici on pourrait élever cette objection que le pylore aurait été l’organe primitivement cancéreux, tandis que le foie ne l’aurait été seulement que d’une manière secondaire, ce qui, en effet, s’observe bien fréquemment dans le cancer de l’estomac. Mais, d’un côté, la symptomatologie et la marche de la maladie indiquaient clairement que le foie avait été primitivement malade, et, d’un autre côté, le cancer du foie était même anatomiquement beaucoup plus étendu et plus ancien, plus altéré même que celui de l’estomac, et plus que celui-ci ne l’est, en général, lorsque le ventricule est devenu cancéreux en premier lieu. Le pylore, dans les 6 cas dont il s’agit, n’a été qu’une seule fois le siège d’un champignon cancéreux ; dans les 5 autres, il a été peu malade encore, bien perméable et infiltré de matière cancéreuse plutôt de dehors en dedans. Après le pylore,, c’est le péritoine que nous avons vu le plus souvent secondairement cancéreux ; 6 fois et 2 fois le pylore était en même temps malade; une fois des tumeurs cancéreuses existaient dans tous les replis du péritoine. Le plus souvent

(1) Prager Vierteljakrschrift , 1845, t. U, p. 65 à 72.

(2) Op. cit., p. 59 et 60.

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c’élait le grand épiploon, l’épiploon gastro-hépatique et le mésentère avec ses glandes, qui se trouvaient cancéreux. Chez une malade, nous avons observé des dépôts cancéreux dans l’un des ovaires, et chez une autre, des tumeurs dans le cœur et les poumons.

Si enfin nous tenons compte des altérations non cancéreuses qui se sont rencontrées dans nos autopsies, nous avons à noter la teinte ictérique générale dans les cas où il y avait occlusion des conduits biliaires ou gêne notable dans l’excrétion de la bile. En second lieu, nous avons constaté les altérations consécutives à une gêne circulatoire générale, telles que l’infiltration des membres inférieurs, un épanchement dans l’abdomen de sérosité tantôt limpide, tantôt séro-sanguine, tantôt enfin trouble, floconneuse et pseudomembraneuse. Le liquide renfermé dans le péritoine n’a guère dépassé 3 à 4 litres dans les observations que nous avons eues sous les yeux; mais nous avons vu dans les auteurs plusieurs faits dans lesquels la ponction a dû être pratiquée à différentes reprises et a fait évacuer chaque fois une très grande quantité de liquide. Nous n’avons noté que deux fois une altération prononcée, un ramollissement inflammatoire surtout de la muqueuse gastro-intestinale, et nous sommes même étonné de voir que cette membrane, si souvent malade dans le cancer de l’utérus, ne le soit pas plus fréquemment dans celui du foie. Dans deux de nos autopsies, nous avons trouvé l’estomac et les intestins remplis de caillots sanguins, et la muqueuse imbibée de sang, sans être autrement altérée. Il avait existé chez l’un des sujets une disposition hémorrhagique générale; les organes de la respiration offraient, en général, peu d’altérations, à part l’épanchement d’une certaine quantité de sérosité citrine dans les plèvres; l’autre sujet avait même succombé à une hémorrhagie incoercible par le nez et la bouche. Des tubercules anciens se sont rencontrés plusieurs fois, et une fois seulement des tubercules récents avec cavernes. Le cœur était généralement petit et mou, et participait ainsi à la déperdition générale de substance. Nous avons une fois trouvé de nombreux corps fibreux dans l’utérus.

Le début de la maladie est latent dans un cinquième des cas: dans les autres, il commence par des troubles digestifs, des douleurs sourdes à l’épigastre et dans l’hypochondre droit, symptômes auxquels viennent se joindre bientôt des douleurs hépatiques plus vives et des altérations dans le volume, la surface et la consistance du foie. La jaunisse ne survient que lorsqu’il y a obstacle à l’excrétion biliaire, mais toujours le teint s’altère; le ventre devient bombé et fluctuant; les selles sont irrégulières, il y a constipation ou diarrhée; la respiration s’embarrasse, les symptômes de l’hydropisie se manifestent; le malade dépérit de plus en plus et succombe après un affaissement graduel.

La marche du cancer du foie peut être lente, mais dans les observations dans lesquelles nous l’avions étudiée avec soin, elle a été rapide, de neuf mois et un dixième en moyenne. Le sexe a été noté dans 20 cas : nous avons trouvé 9 hommes et 11 femmes; l’âge moyen, établi d’après 12 cas, a été de 57 ans 1/2. Dans 18 cas dans lesquels l’âge a été noté, il a été une fois de 34 ans, une fois de 37, 6 fois de 40 à 50, 5 fois de 50 à 60, et 5 fois au delà de 60 ans. Nous n’avons point pu trouver de cause appréciable pour le cancer hépatique. Voici le tableau de l’âge :

35 à 40 ans . 1

40 à 45 ans . 2

45 à 50 ans . 4

50 à 55 ans . 1

A reporter. . . 9

Report ... 9

De 55 à 60 ans . 4

60 à 65 ans . 3

70 à 75 ans . 1

75 à 80 ans . 1

Total . 18

Le pronostic est constamment mauvais, un peu plus, un peu moins, selon l’intensité des souffrances ou la rapidité de la marche. Le traitement est purement palliatif, et ne consiste qu’en une hygiène convenable, soins pour entretenir la régularité des garderobes, calmants et bains pour apaiser les souffrances; dans les cas douteux, on pourra risquer une tentative avec les préparations iodurées.

D. — Des parasites du foie.

Nous avons déjà parlé des animaux parasites qu’on pouvait observer dans le foie (tome Ier, page 382), et c’est à cette occasion que nous avons indiqué qu’on avait rencontré, chez l’homme, des distomes; mais c’est une affection assez rare et assez exceptionnelle pour qu’elle puisse à peine entrer en ligne de compte

dans la description des parasites du foie de l'homme. Il n’y a qu’une seule maladie vraiment fréquente, et qui, de jour en jour, devient de plus en plus intéressante, c’est l’étude des hydatides de cet organe, renfermant des échinocoques, affection que je n’ai pas encore observée une seule fois à Zurich, mais dont j’ai vu de très nombreux exemples dans les hôpitaux de Paris, et qui paraît être très fréquente dans diverses contrées d’Allemagne. Nous avons déjà exposé ailleurs les doctrines modernes sur ces parasites, d’après lesquelles ils ne seraient que des êtres incomplètement développés, des scolex de tænia (1). Le foie est peut-être l’organe où on les rencontre le plus souvent, mais il n’est pas rare du tout d’en trouver des masses à la fois dans les poumons, dans les reins, dans le péritoine, etc. On les voit de dimensions bien diverses, à partir du volume d’une petite pomme jusqu’à celui d’une tête d’adulte, occupant presque tout l’organe, qui ne forme qu’une coque mince à sa surface. Plus d’une fois j’ai rencontré dans le même foie deux et même trois poches séparées, dont les unes contenaient des parasites encore vivants, tandis que les autres avaient péri depuis longtemps. D’autres fois je n’ai trouvé que des sacs remplis d’hydatides altérées et mortes depuis longtemps.

La forme ordinaire de la maladie hydatique est donc la suivante : On rencontre au milieu du tissu du foie un sac fibreux qui, de toutes parts, fait partie de cet organe, et à la surface interne duquel on voit des vaisseaux et souvent des granulations et des plaques d’un jaune terne, qui sont constituées par une métamorphose granuleuse et graisseuse du tissu fibroïde délimitant; quelquefois on aperçoit à cette surface interne des places infiltrées de la matière colorante de la bile et même des petits conduits biliaires. Plus d’une fois nous y avons vu des épanchements de sang considérables, et c’est même la partie du corps dans laquelle nous avons pu le mieux étudier les formes cristallines qui proviennent des épanchements hémorrhagiques, fait dont il a déjà été plusieurs fois question dans le cours de cet ouvrage, et qui a fourni matière encore, dans ces derniers temps, à un beau travail de M. Robin sur ces cristaux (2). 11 n’est pas très rare non plus d’observer sur cette poche fibreuse un travail phlegmasique, et de la trouver remplie en bonne partie de pus; d’autres fois elle devient le siège d’un travail ulcéreux, le plus souvent après une inflammation adhésive avec les parties environnantes, ce qui favorise la sortie des hydalides au dehors par des voies bien différentes. Nous avons trouvé le tissu du foie, autour de ce sac, le plus souvent atrophié, et reprenant sa structure ordinaire à une certaine distance du sac. Nous avons vu aussi la cirrhose survenir dans les foies contenant des hydatides.

La capsule fibreuse qui renferme la colonie hydatique entoure quelquefois une seule vessie hydatifère volumineuse ; d’autres fois celle-ci sert de véhicule mère à une multitude de vésicules plus petites, du volume d’un petit pois jusqu’à celui d’une noix ; ils peuvent renfermer sur leurs parois internes une troisième ou même une quatrième génération de vésicules. Nous renvoyons pour des détails plus circonstanciés au tome Ier, page 382, en rappelant ici seulement ce fait important, que nous avons pu pleinement réhabiliter la nature animale des acéphalocystes de Laënnec, mais que nous avons plus d’une fois rencontré des vésicules stériles dépourvues complètement d’échinocoques, constituées seulement par des scolex hydropiques dont la paroi lamelleuse conservait sa force bourgeonnante et pouvait se couvrir d’une seconde génération de vésicules également stériles. C’est là un des faits les plus remarquables de la zoologie. Cependant cette stérilité absolue est l’exception, et, dans la majorité des cas, on trouve dans leur intérieur les échinocoques tels que nous les avons décrits ailleurs. Le liquide des hydatides renferme du chlorure de sodium, de la graisse, de l’albumine, et, d’après Heinz, du succinate de soude.

Lorsque la colonie a péri, les vésicules se flétrissent, le liquide disparaît en partie, et bientôt on ne rencontre plus qu’un amas de matières gélatineuses, gluantes, visqueuses, souvent entremêlées de concrétions calcaires ou mêlées de beaucoup de cristaux de cholestérine et d’autres matières grasses. Le lobe droit est plus souvent le siège des hydatides que le gauche, mais celles-ci, en devenant volumineuses, s’étendent en bas et latéralement jusque dans l’hypochondre gauche. Bamberger (3) a vu même dans un cas de ce genre un de ces kystes s’implanter, pour ainsi dire, dans la substance de la rate.

(1) Voyez Davaine, Traité des entozoaires et des maladies vermineuses. Paris, 1859, in-8 avec figures. — Cette importante monographie remplira une lacune dans la science, car personne n’a étudié cette question avec plus de soin que M. Davaine,

(2) Traité de chimie anatomique et physiologique. Paris, 1853.

(3) Wirchow’s Pathologie , t. VI, p. 608.

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La rupture des sacs hydatiques peut avoir lieu dans la cavité péritonéale, et provoque une péritonite mortelle, lorsqu’il n’y a pas eu d’adhérences préalables; lorsque celles-ci se sont établies, la rupture a été observée au dehors, à travers les parois abdominales, d’autres fois à travers l’estomac ou les intestins; dans d’autres circonstances encore, à travers le diaphragme, dans les bronches, et j’ai retrouvé, dans ces circonstances, des membranes hydatiques dans les évacuations alvines et dans l’expectoration.

Nous ne possédons pas de documents précis sur la fréquence de la maladie dans les deux sexes et aux différents âges; le fait est qu’à Paris, je l’ai vue assez fréquente à l’hôpital des Enfants et à la Salpêtrière; cependant c’est l’âge moyen de la vie qui offre le plus de cas.

En Islande, cette maladie est tellement fréquente, qu’au rapport de Schleissner et de Thorstensen, un septième de tous les habitants de l’ile en est atteint; les femmes y sont un peu plus sujettes que les hommes; chez ceux-ci, la plus grande fréquence est entre 30 et 40 ans, et chez les femmes entre 40 et 50. Le foie en est le plus souvent le siège, mais on en rencontre aussi dans beaucoup d’autres organes.

Le traitement médical, jusqu’à présent, a été généralement inefficace; nous voudrions cependant qu’on essayât avec suite les deux meilleurs moyens parasiticides, les frictions mercurielles et l’usage interne du bichlorure de mercure, alternant avec celui du kousso; la chirurgie a été plusieurs fois assez heureuse pour guérir des malades par l’ouverture du sac et même par les injections iodées, mais la science est loin d’avoir dit son dernier mol sur ces méthodes.

E. — Des altérations des voies biliaires.

Nous avons surtout deux affections à décrire, dont toutes les autres altérations ne sont que la conséquence, savoir, l’inflammation et l’obstruction. Quant au cancer, nous en avons déjà traité en parlant de celui du foie en général. Les altérations de la veine porte ont été décrites à propos des maladies du système vasculaire; les calculs biliaires ont également fait le sujet d’un exposé détaillé à l’occasion des concrétions et des calculs, dans la partie générale de cet ouvrage.

De l’inflammation des voies biliaires. — II s’agit ici principalement des canaux un peu volumineux et delà vésicule du fiel, dont la membrane muqueuse peut devenir le siège d’urie inflammation catarrhale superficielle que l’on a rarement occasion d’observer sur le cadavre, sauf les cas où un malade meurt accidentellement au moment d’un catarrhe idiopathique ou consécutif au passage d’un calcul enclavé; ce dont j’ai observé un exemple dans un cas d’empoisonnement par l’arsenic. On trouve alors une rougeur plus ou moins étendue, un léger épaississement de la muqueuse et des tissus sous-jacents, et quelquefois, à l’intérieur, un liquide muco-purulenl. Cette inflammation peut devenir phlegraoneuse, surtout dans l’irritation occasionnée par des calculs; j’ai même observé une inflammation purulente autour de la vésicule et des gros conduits; je n’ai pas vu, jusqu’à présent, l’inflammation pseudomembraneuse, mais plusieurs fois une phlegmasie diphthéritique avec une exsudation granuleuse dans le tissu même de la membrane muqueuse érodée ou ulcérée, et dans un cas déjà cité, chez une jeune malade atteinte de fièvre typhoïde, la perforation a été la conséquence d’un ulcère diphthéritique. Les cas de ce genre que j'ai observés sont d’autant plus intéressants, qu’il n’existait point de calculs ni dans la vésicule, ni dans les conduits biliaires. Une autre fois j’ai vu une inflammation diphthéritique chez une malade qui avait succombé à un anévrysme de l’artère hépatique, avec perforation dans la vésicule biliaire.

Nous possédons également plusieurs observations d’inflammation suppurative des conduits biliaires d’une assez grande étendue. M. le docteur Olliffe , à Paris, nous a montré, en 1843, le foie d’un homme âgé de quarante-six ans, atteint depuis dix-huit mois d’une maladie de cet organe, qui avait eu, pendant les derniers temps, un engorgement du foie avec ictère et accès fébriles pseudo-intermittents fréquents. Il avait beaucoup maigri et était mort dans le marasme. A l’autopsie, les conduits biliaires étaient généralement dilatés et renfermaient du pus coloré çà et là de bile; il y avait quatre calculs dans la vésicule du fiel.

J’ai donné à la fin de la partie générale de cet ouvrage, l’observation d’une jeune fille qui avait

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présenté pendant la vie; les signes d’une affection grave du foie, avec soupçon de suppuration, et en dernier lieu, les symptômes du pneumothorax; à l’autopsie, nous trouvâmes du pus dans une multitude de conduits biliaires, et un certain nombre de lombrics engagés fort avant; dans les conduits du foie; il y avait en outre de nombreux petits abcès autour des canaux biliaires, et un abcès s’était fait jour à travers le diaphragme, dans la plèvre et le poumon droit.

Je rapporterai, à l’occasion de l’explication des planches, l’observation d’une femme âgée de vingtsept ans, qui a succombé à l’hôpital de Zurich, avec les symptômes d’une hépatite suppurée avec pyohémie, et qui nous a présenté, à l’autopsie, une inflammation suppurée très étendue des conduits biliaires, à la suite d’une accumulation considérable d’une quantité prodigieuse de calculs et de concrétions dans toutes les racines du conduit hépatique. Des conduits biliaires, l’inflammation s’était propagée au tissu du foie, et il y avait en outre des abcès dans les poumons et dans la rate; la veine porte nous paraissait saine. Sur une autre malade chez laquelle j’avais reconnu pendant la vie une inflammation suppurée de la veine porte, nous avons trouvé celle-ci à l’autopsie, et en outre de nombreux calculs dans les conduits du foie, avec inflammation suppurative de la membrane muqueuse; il nous a paru probable que la phlébite avait été consécutive à l’inflammation des conduits biliaires.

De l’obstruction du foie. — La principale cause de cette obstruction est la présence des calculs biliaires, dont nous ne parlerons plus ici, car il en a déjà été question. Une autre cause beaucoup plus rare, qui a également été analysée, est la compression par des tumeurs. Quelle que soit la cause, il s’ensuit une dilatation de tout ce système de canaux, et il se peut même que l’obstacle, si c’était un calcul, ait été expulsé, mais que la dilatation persiste, cas quelquefois bien embarrassant pour le pathologiste.

On a signalé comme cause d’obstruction, l’invagination du conduit cholédoque, ainsi que des lombrics qui en ont bouché le calibre. Lorsque l’obstacle est dans le conduit cholédoque lui-même ou dans le conduit hépatique, les conséquences sont beaucoup plus graves que si le canal cystique seul est obstrué. Dans le premier cas, un obstacle temporaire, tel qu’un amas de concrétions, un calcul, un lombric, ne provoque pas de changements profonds; mais lorsque l’obstacle persiste, le foie devient volumineux, iclérique; j’ai trouvé même son tissu, alors, ramolli, ses cellules infiltrées de graisse, de granules et de beaucoup de matière colorante de la bile, et tout le système de canaux très dilaté, en partie obstrué par une bile épaisse ou par des concrétions; dans un cas, il y avait temporairement des coliques hépatiques qui nécessitèrent une application de ventouses scarifiées: j’en ai profité pour faire examiner le sang par M. le professeur Stœdeler, qui y a trouvé une quantité assez considérable de leucine, ainsi que beaucoup de chromogène, matière intermédiaire, pour ainsi dire, entre la matière colorante de la bile et ses matières résineuses. Dans ces cas, les matières fécales restent longtemps décolorées et l’urine renferme beaucoup de pigment biliaire; ces malades dépérissent au bout d’un certain temps, présentent un ictère des plus intenses, et succombent quelquefois avec tous les signes de la cholémie, d’une espèce d’empoisonnement par la rétention des éléments de la bile, Parmi les cas rares de ce genre, on cite des obstructions des voies biliaires, par suite d’adhérences anormales et de la rétraction du tissu cicatriciel d’ulcérations duodénales. Stokes rapporte même un cas d’anévrysme de l’artère hépatique comme cause de compression. Dans un cas d’anévrysme très volumineux de l’artère hépatique, que j’ai observé à Zurich et que je rapporterai avec détail dans l’explication des planches, les voies biliaires étaient entièrement libres.

L’obstruction du conduit cystique est beaucoup moins grave; nous avons observé plusieurs malades qui jouissaient d’une bonne santé, et qui cependant présentaient à l’hypochondre droit une tumeur qui ne pouvait appartenir qu’à la vésicule du fiel dilatée. Nous avons trouvé accidentellement, à l’autopsie d’une femme âgée de quarante-neuf ans, morte d’une fièvre typhoïde, une véritable hydropisie de la vésicule du fiel, qui avait 14 centimètres de longueur sur 7 de largeur, et 4 de diamètre antéro-postérieur. Cette vésicule était décolorée, et renfermait un liquide clair et muqueux faiblement alcalin, albumineux, et tenant en suspension beaucoup de cellules épithéliales. Ces tumeurs sont ordinairement accompagnées d’une obstruction du canal cystique, et peuvent atteindre des dimensions énormes. On a parlé de la rupture de ces poches, mais je n’en connais pas d’exemples positifs. Bamberger cite un cas dans lequel

on a observé une distension si énorme de la vésicule, que l’on a cru avoir affaire à une ascite, et qu’ayant fait la ponction, on a évacué environ deux litres de bile. 11 est à regretter que l’auteur ne donne pas plus de détails sur ce fait, dont la source n’est point indiquée par une citation spéciale.

Nous pourrions ajouter encore bien d’autres détails sur les maladies du foie et des voies biliaires, entre autres sur la rupture du foie, dont nous nous contentons de rapporter, comme type, un fait des plus remarquables, communiqué par M. Desnos (1) à la Société anatomique, en 1853. Voici ce fait :

Dans la journée du 12 avril 1853 est entré à l’hôpital Beaujon, dans le service de M. Robert, un homme qui avait été renversé par une voiture de blanchisseuse, pesamment chargée, et dont une roue lui avait passé sur le corps. À la visite du soir, voici ce qu’on observe :

Le malade a conservé sa connaissance, mais il parle avec peine; la face est profondément altérée, anxieuse; la respiration se fait difficilement; le pouls est fréquent, petit et dépressible, la peau est froide. On voit sur la poitrine et la partie supérieure de l’abdomen le trajet de la roue, indiqué par une légère ecchymose qui, partant de la clavicule gauche, croise la partie moyenne du sternum et se termine sur l’hypochondre droit.

L’examen du malade ne fait pas constater de fractures des côtes. La poitrine donne partout un son clair à la percussion; l’auscultation fait entendre en tous points le murmure respiratoire affaibli. La pression sur les fausses côtes qui répondent à l’hypochondre droit, ainsi que la percussion profonde de cette région, sont horriblement douloureuses.

Le lendemain, le pouls s’est relevé, la peau est plus chaude, mais la respiration est toujours embarrassée, la face altérée. (Saignée de trois palettes.)

Le 14, le malade a eu du frisson dans la nuit, il y a une légère teinte ictérique des sclérotiques. Le ventre est ballonné, douloureux à la moindre pression; il y a des vomissements bilieux et de la constipation. Le pouls est petit et accéléré, la peau est chaude. (30 sangsues et onctions d’onguent napolitain sur le ventre, eau de Seltz, lavement émollient, cataplasmes.)

Les jours suivants, cet état s’aggrave au lieu de s’amender ; l’ictère devient plus prononcé, les vomissements continuent, la tympanite augmente, et le malade succombe le 25 avril, treize jours après l’accident.

Autopsie le 28. Les poumons sont sains, ainsi que les plèvres, les côtes et les différents plans musculaires et aponévrotiques qui constituent les parois de l’abdomen. La cavité péritonéale est remplie par un liquide abondant, de couleur et d’odeur biliaire très prononcée. La plupart des organes contenus dans le ventre sont recouverts de fausses membranes molles et fortement teintes en jaune. Le foie, outre ces pseudo-membranes, présente sur sa face convexe trois ou quatre petits mamelons formés par sa substance propre, et qui, sans doute, préexistaient à la chute. De plus, et c’est la lésion intéressante, sur le côté droit du ligament suspenseur, on remarque une déchirure antéro-postérieure, linéaire, longue de 12 centimètres, et dont nous n’avons pu mesurer la profondeur, désirant présenter à la Société la pièce dans toute son intégrité. A l’extrémité droite du lobe droit existe une seconde déchirure de forme à peu près ovalaire, circonscrivant un petit ilôt de l’organe et accompagnée d’un épanchement de sang; à la face inférieure du foie, épanchement ayant son siège sous la capsule de Glisson et formant une véritable ampoule. La vésicule, les canaux biliaires, cystique et cholédoque étaient intacts.

En examinant le foie plus attentivement avec M. le rapporteur, et en opérant des sections en différents sens, nous avons trouvé à la déchirure antéro-postérieure une profondeur de k centimètres. La déchirure de l’extrémité droite du lobe n’était que d’un centimètre. De plus, nous avons trouvé au centre du lobe droit, et ne communiquant nullement avec l’extérieur, un foyer hémorrhagique à grand diamètre antéro-postérieur, et dont la capacité égalait à peu près le volume d’une noix. Les parois étaient formées par la substance de l’organe lacéré et sans traces d’organisation. Cette cavité contenait du sang semblable à de la gelée de groseille, et présentant de l’analogie avec celui qu’on voit dans les foyers cérébraux, vers le quatrième ou cinquième jour. Un épanchement de lymphe plastique commençait à unir les lèvres des plaies.