ARTICLE PREMIER. — DES AFFECTIONS DE LA RATE

Jusqu’à ces derniers temps, on a singulièrement exagéré la fréquence des maladies de la rate; on en a souvent diagnostiqué là où, en réalité, il n’en existait point, tandis qu’on les a méconnues souvent, au moins dans leur portée pathologique, là où elles étaient plus prononcées. La physiologie pathologique de la rate est donc une conquête de la science moderne.

Laissant de côté tout ce qui est hypothétique et non démontré, notre cadre se trouve considérablement rétréci, et nous restons au moins sur le domaine de l’observation positive.

Parmi les altérations d’une importance tout à fait secondaire, nous signalerons surtout deux faits que nous rencontrons souvent dans les autopsies. L’un se rapporte à la forme de la rate, qui tantôt est allongée d’une manière anormale, tantôt est beaucoup plus large que de coutume, sans être malade, tandis qu’en outre ses bords offrent des échancrures qui sont comme un indice d’une disposition lobée. Le second fait, également très fréquent, est l’existence de plusieurs rates accessoires que nous avons vues varier entre le

(1) Bulletins de la Société anatomique, t. XXVIII, p. 260.

MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

volume d’un petit pois et d’une noix, mais en moyenne, du volume d’une aveline : nous avons vu rarement leur nombre passer trois à quatre; cependant on cite des exemples dans lesquels il y en a eu jusqu’à quinze et même vingt. Leur structure est la même que celle de la rate normale, et elles participent à toutes ses maladies.

§ I. — De l’hypcrémie de la rate.

L’hypérémie de la rate est un état assez fréquent, mais qui est rarement idiopathique; elle accompagne le plus souvent les affections graves, à marche plus ou moins aiguë, dans lesquelles toute l’économie est malade et où le sang est plus ou moins altéré. C’est ainsi que l’on voit la rate promptement se tuméfier dans la fièvre typhoïde, et déjà, vers le cinquième jour, elle est considérablement augmentée de volume; elle reste dans cet état plusieurs semaines, mais elle revient ensuite à son état normal, et, du moins d’après nos recherches actuelles, on n’est guère en droit d’admettre un travail phlegmasique. A aucune époque de cette maladie, je n’y ai trouvé les éléments d’une exsudation morbide; il est vrai que le volume de l’organe peut avoir doublé et triplé; sa couleur est foncée, couleur rouge, ou violacée, ou lie de vin, sa consistance considérablement diminuée; mais nous n’avons pu, jusqu’à présent, saisir dans cette circonstance ni un état inflammatoire, ni l’hypertrophie, pas plus que dans la fièvre intermittente ; son développement prompt, et sa disparition rapide, lorsque la maladie est convenablement traitée, parlent aussi en faveur d’un état hypérémique, tandis que dans la cachexie paludéenne, l’engorgement de la rate passe plutôt à l’état d’hypertrophie. Nous avons aussi observé l’hypérémie de la rate dans la pyohémie, dans la fièvre puerpérale, dans l’ictère typhoïde, dans la tuberculisation aiguë, très rarement dans le choléra ; il paraît qu’on l’a également rencontrée dans la fièvre jaune, dans la fièvre rémittente des pays chauds, dans la méningite cérébro-spinale épidémique, dans le scorbut et dans les maladies éruptives aiguës.

Lorsque cette hypérémie revient à l’état normal, la coloration prend assez souvent une teinte d’un rouge jaunâtre ou tirant légèrement sur le gris, les granulations redeviennent distinctes, tandis que dans le plus fort de l’engorgement sanguin, on les aperçoit moins bien. Il y a du reste des passages insensibles entre l’hypérémie et l’hypertrophie, de même que bien souvent l’hémorrhagie en est la conséquence; dans les maladies diverses indiquées, il n’est pas très rare de trouver des épanchements hémorrhagiques noirs, violacés ou plus ou moins décolorés dans la pulpe de la rate, et dans des cas rares même on en a observé la rupture avec épanchement sanguin dans la cavité du péritoine, et péritonite consécutive promptement mortelle. Nous n’attribuons pas toujours à l’inflammation les masses d’apparence fibrineuse d'une disposition quelquefois cunéiforme, qui ne sont pas très rares dans cet organe, et qui ne sont souvent que des épanchements hémorrhagiques décolorés. Dans un cas remarquable d’hémorrhagie splénique que j’ai décrit dans la partie générale de cet ouvrage, ces résidus avaient par places une couleur jaune orange ou jaune d’ocre, et à l'examen microscopique, j’y ai trouvé une multitude de cristaux d’acide margarique colorés en jaune.

L’hypérémie simple de la rate, avec tous les passages à l’hypertrophie, s’observe aussi dans les divers états dans lesquels la circulation veineuse est gênée, soit d’une manière générale, comme dans les maladies organiques du cœur, soit d’une manière plus locale, comme dans toute espèce de gêne circulatoire de la veine porte, et notamment dans la cirrhose du foie.

§ II. — De l’inflammation de la rate.

Nous sommes ici devant une des questions les plus embarrassantes et les plus difficiles à résoudre dans l’histoire des phlegmasies en général. Il est d’abord de fait que pour le clinicien, l’inflammation de la rate est une maladie infiniment rare, et je ne me rappelle pas l’avoir jamais rencontrée sur le vivant avec les caractères d’un diagnostic certain, depuis plus de vingt-cinq ans que je me suis voué à l’observation. Il va sans dire que je fais abstraction ici de la splénite suppurée secondaire ou métastatique de la pyohémie. Je n’ai pas été plus heureux dans mes investigations d’anatomie, et pourtant je suis bien loin d’envisager la suppuration comme une condition essentielle de l’inflammation, car je suis de plus en plus disposé à envisager la maladie de Bright comme un travail phlegmasique ; je dirai même plus, c’est que

ALTÉRATIONS DE LA RATE ET DU PANCRÉAS, je n’admets point de limites tranchées entre cette affection et la néphrite simple idiopathique. En outre, je connais, par les beaux travaux de Virchow, la large part que l’on peut faire aujourd’hui à l’inflammation parenchymateuse; mais jusqu’à présent je n’ai pas trouvé cette exsudation dans la rate. Toutefois mes recherches sont incomplètes sur ce point, et je crois qu’il est plus sage de réserver l’avenir sur la question de savoir où sont exactement les limites qui séparent l’hypérémie, l’inflammation simple non suppurée et l’hypertrophie. Il est possible qu’ici encore une séparation ontologique trop absolue tombera devant une observation plus rigoureusement exacte.

Je ne saurais partager l’opinion de Rokitansky, qui ne voit dans la splénite qu’une espèce de phlébite; tout ce qu’il dit à ce sujet me paraît aussi vague, aussi plein d’hypothèses que ses doctrines sur la phlébite en général. Dans l’état actuel de la science, nous sommes donc obligé de n’admettre comme inflammation bien démontrée de la rate que les cas de suppuration, et celle-là, nous ne l’avons observée, jusqu’à ce jour, que comme secondaire et consécutive à la pyohémie. Ces abcès sont volumineux et en petit nombre, ou plus nombreux et plus petits. La capsule de la rate est épaissie, hypérémiée, quelquefois infiltrée de pus à sa face inférieure. Ces abcès ne se rencontrent ordinairement que comme un phénomène d’importance secondaire, cependant ils peuvent entraîner des accidents graves, d’après Rokitansky, par la perforation dans le péritoine ou dans la partie gauche du thorax, à travers le diaphragme, tandis que la rupture de l’abcès dans l’estomac ou le côlon transverse est beaucoup moins grave. Bamberger (1) n’a observé, dans sa longue expérience, qu’un seul cas d’abcès primitif et idiopathique de la rate qui a entraîné la mort par la perforation dans le péritoine. La contusion de la rate produit plutôt l’hémorrhagie, même la rupture, que la suppuration.

Le tissu de la rate autour des foyers purulents est foncé d’abord, et plus tard légèrement décoloré; d’abord assez ferme, plus tard ramolli.

Dans des cas très rares, on observe la gangrène de la rate. Rokitansky n’en a observé qu’un exemple. Je ne sais si je dois rapporter à cette altération un cas de thrombose de l’artère splénique avec métamorphose graisseuse de tout l’organe, dont une très petite partie seulement avait conservé l’aspect de la pulpe splénique.

§ lia. — De l’hypertrophie tic la rate.

Nous avons parlé de cette altération (tome I, pages 103-107), cependant il est bon d’ajouter ici quelques remarques sur ce sujet.

Dans l’engorgement de la rate, nous avons avant tout, comme passage intéressant entre l’hypérémie et l’hypertrophie, celui qui est la conséquence des fièvres intermittentes prolongées avec un état cachectique; après des congestions prolongées et répétées, cet organe devient d’un rouge plus vif, d’une densité plus grande, et prend peu à peu un aspect charnu. La trame aréolaire de la rate est épaissie en même temps que les éléments cellulaires et la substance fibro-albumineuse intermédiaire augmentent également; parfois même cet engorgement peut prendre une teinte rouge pâle, par suite de l’hypertrophie des éléments fibreux, qui s’étend alors aussi à la capsule ; dans un cas de ce genre, j’ai vu une masse globuleuse d’un jaune sale entre la capsule décollée et la surface de la rate, probablement le résidu d’un épanchement hémorrhagique. On comprend qu’une fois la maladie arrivée à ce degré, même le traitement antipériodique et tonique doit manquer son effet, et que la rate reste volumineuse pendant le reste de la vie.

D’après les belles recherches de Meckel, de Virchow et de Frerichs, il y a aussi dans les fièvres intermittentes, bien fréquemment, un développement anormal considérable de pigment noir dans les capillaires de la rate, en même temps que les cellules rouges diminuent et que les blanches augmentent dans le sang. Par la veine porte, ce pigment passe dans le foie, puis entre dans la grande circulation; on le retrouve dans le sang en général, dans les reins, dans le cerveau ; ainsi prend naissance cet état que Frerichs a si bien décrit sous le nom de mélanémie. Ce même auteur décrit une épidémie de fièvre intermittente, observée par lui à Breslau, dans laquelle la mélanémie, et par conséquent la formation d’une quantité notable de pigment noir dans la rate, avait atteint des proportions non connues anté-

(1) Op. cit., p. 659.

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rieurement. Sur 51 malades ainsi atteints, il n’en a pas succombé moins de 38. La fièvre intermittente, dans ces cas, se rapprochait davantage du type rémittent que de ses formes et types ordinaires.

Une forme bien autrement grave de l’hypertrophie de la rate, que nous avons décrite dans notre partie générale (tome Ier, page 94-), est celle qui survient spontanément, sans fièvre intermittente antérieure; et c’est probablement à elle que se rapportent les tumeurs énormes indiquées par Monro, Blankaart et d’autres. Dans les cas de ce genre que j’ai examinés, l’hypertrophie de la rate était générale et s’accompagnait de leucémie (1).

Une troisième forme d’hypertrophie est celle que Rokitansky décrit sous le nom de tumeur lardacèe, ayant une consistance de lard ou de cire, une coloration violette foncée ou plus pâle. Le sang, dans ces cas, est ordinairement pâle et aqueux, et l’on trouve cette altération dans les états cachectiques, quelquefois simultanément avec une altération semblable du foie.

Dans un cas de ce genre que j’ai rencontré accidentellement dans une autopsie, j’ai trouvé à l’examen microscopique de cette rate, dont la consistance était si ferme que je pouvais en prendre des tranches presque transparentes, une quantité prodigieuse d’éléments fibro-plastiques, et la densité particulière de l’organe était due à cette infiltration.

Une quatrième forme est celle que l’on a décrite sous le nom de Sago-milz, parce que tout le tissu de la rate est parsemé de granulations grisâtres du volume et de l’aspect d’un grain de sagou cuit; c’est encore un état qu’on rencontre de préférence dans les états cachectiques. Virchow a démontré que, dans ces deux derniers états, il se trouvait dans la rate une substance qui offrait les réactions chimiques de la cellulose végétale. Meckel et Frerichs croient qu’il s’agit plutôt d’une simple modification de la cholestérine. J’ai rencontré aussi, dans un cas, les granulations de Malpighi isolées engorgées jusqu’au volume d’un petit pois, d’une coloration jaune pâle, et contenant dans leur intérieur une substance grumeleuse amorphe, granuleuse et riche en matières grasses.

L’hypertrophie de la rate a donc cela d’analogue avec l’hypérémie, qu’elle en est pour ainsi dire lu conséquence et accompagne volontiers, provoque peut-être des états cachectiques. Les obstacles dans la circulation du sang veineux, d’un autre côté, dans la cirrhose, en constituent aussi quelquefois la principale cause; aussi doit-on comprendre qu’il n’y a pas là de traitement spécial à appliquer, mais qu’il faut remplir avant tout les indications fournies par les causes.

§ IV. — De* produit* accidentel* de la rate.

Nous serons également bref sur ce sujet : la production de tissu fibreux ou fibroïde rentre dans la classe des hypertrophies; les plaques ostéoïdes ou calcaires ne sont généralement que des résidus hémorrhagiques; les kystes idiopathiques de la rate sont rares, et ne sont ordinairement constitués que par les petites collections séreuses sous l’enveloppe péritonéale. Quant aux kystes hydatiques qui renferment des échinocoques, elles sont également très rares dans cet organe, et n’offrent rien de particulier. Ces sacs dépassent rarement le volume du poignet, aussi les méconnaît-on pendant la vie; cependant j’ai observé un cas dans lequel le diagnostic a pu être porté sur le vivant. C’était une femme couchée dans une des salles de M. Andral, de la Charité, qui présentait, dans la région du foie, une tumeur fluctuante; nous fîmes, avec M. Lucien Corvisart, une ponction exploratrice qui donna issue à près d’un quart de litre d’un liquide limpide comme on ne l’observe dans cette région que dans les sacs hydatiques.

Les tubercules de la rate ont déjà été mentionnés en parlant des tubercules pulmonaires. Quant au cancer, il est rarement primitif dans cet organe; pour notre compte, nous ne l’y avons jamais rencontré, nous n’y avons vu que le cancer secondaire dû à l’infection générale ou à la propagation d’un cancer de la partie splénique de l’estomac. : nous en avons observé deux cas l’été dernier, dont l’un à l’hôpital, et l’autre sur un des savants les plus distingués de la Suisse. Dans le cas de l’hôpital, j’ai constaté l’existence simultanée du cancer de l’estomac, et dans l’autre, où l’autopsie n’a point été faite, j’ai senti très distinctement aussi, à travers les parois abdominales, une tumeur de la partie gauche de l’estomac. La seule observation de cancer idiopathique et isolée dans la rate que je connaisse est celle

(1) Voyez Observation de M. Blaelie ( Bulletin de l'Académie de médecine, Paris, 1856, t. XXI, p. 398),

ALTÉRATIONS DE LA RATE ET DU PANCRÉAS, de Halla : c’est le cas d’un homme âgé de cinquante ans, qui, dans l’espace de trois mois, avait dépéri considérablement, mais sans tumeur appréciable de la rate; la mort survint au bout de quatre mois. A l’autopsie, on trouva une anémie générale, une péritonite, et la rate, doublée de volume, renfermait une tumeur encéphaloïde molle, du volume du poing, qui ne dépassait point la surface externe de l’organé. Rokitansky (1) dit que l’on trouve quelquefois le cancer de la rate enkysté, mais il ne cite pas de preuves à l’appui de ce fait tout exceptionnel.