ARTICLE PREMIER. — DES MALADIES DU PÉRITOINE

Nous pouvons passer rapidement sur ces affections, vu que les principales altérations de cette membrane séreuse ont déjà été décrites dans plusieurs des chapitres précédents; mais il est bon cependant de résumer ici les principaux traits de son anatomie pathologique.

§ I. — De la péritonite.

Nous avons déjà vu que la péritonite pouvait être consécutive à une multitude de maladies diverses; mais la péritonite primitive essentielle générale est une maladie très rare dont je n’ai pas encore rencontré un seul exemple incontestable. En examinant attentivement, on découvre le plus souvent, comme cause de sa production, une lésion autre, ou traumatique, ou un étranglement interne, ou une invagination, ou une perforation intestinale, surtout celle de l’appendice iléo-cæcal. Je crois même devoir rapporter à cette altération le seul cas de péritonite idiopathique que j’aie rapporté dans ma Physiologie pathologique, car l’appendice, dans ce cas, n’a point été examiné et l’épanchement péritonéal avait une odeur stercorale; il renfermait en outre des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. D’autres fois la péritonite est consécutive à une métrite ou à une ovarite puerpuérale, à la rupture d’un kyste, d’un abcès, à des tubercules ou à des cancers, à une inflammation du tissu cellulaire rétro-péritonéal. Mais quelle que soit la cause de la péritonite, elle offre des phénomènes locaux dans ses caractères anatomiques, qui varient peu à peu. On a très rarement occasion de l’observer avant la formation du pus, et même dans la péritonite suraiguë consécutive à la perforation, on trouve déjà, au bout de vingtquatre heures, des épanchements purulents abondants.

L’hypérémie et la vive injection vasculaire se montrent d’une manière très évidente, occupant de larges espaces tant sur le péritoine pariétal que sur celui des viscères. Les vaisseaux sont tortueux, dilatés, inégaux de calibre, souvent entourés de petites ecchymoses ou d’une imbibition sanguine. Il n’est pas rare de rencontrer l’injection plutôt par nombreux îlots, sous forme d’un réseau étendu; dans ce dernier cas, la péritonite peut prendre une teinte rosée ou rouge plus intense, surtout à la surface des intestins et sur les parois abdominales. Dans des cas rares, on n’observe qu’une exsudation glutineuse très peu abondante, qui réunit les parties voisines, mais d’une manière lâche. L’exemple le plus frappant que nous ayons observé s’est présenté à notre ambulance, à Lavey, en 1844. Voici ce fait :

Un jeune homme âgé de vingt ans, d’une bonne constitution, reçut un coup de feu dans l’abdomen le 21 mai 184A; un autre coup de feu lui avait emporté la plus grande partie du pouce : la désarticulation dut être pratiquée dans la jointure métacarpo-phalangienne. Le second coup de feu au ventre était bien autrement grave. La plaie avait été pénétrante, les intestins étaient sortis et la suture fut pratiquée après leur réduction. Le blessé fut transporté à l’hôpital militaire de Lavey, dont j’étais le chirurgien en chef; il y arriva le 23 mai, à deux heures de l’après-midi, offrant tous les symptômes d’une péritonite fort grave et prochainement mortelle. Le ventre était tendu, ballonné, fort douloureux à la pression, le pouls petit et très accéléré, le visage empreint d’une profonde souffrance, offrant même déjà quelques traits du faciès hippocratique. A deux heures du matin, le 2A mai, douze heures après son entrée à l’hôpital, le malade succombait.

Autopsie faite dix heures après la mort. — A un travers de main en dehors du nombril du côté gauche se trouve la plaie, de h centi-

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mètres de longueur. Pour étudier le trajet de la balle, nous détachons les parois abdominales par une incision ovale, et nous sommes frappé de l’abondance de l’épanchement sanguin qui s’était fait dans le tissu cellulaire des diverses couches des parois abdominales; ces dernières en étaient infiltrées au point de présenter une épaisseur de 6 centimètres. Dans la partie du péritoine qui se trouve au-dessus de la vessie se voit un caillot de sang volumineux, baigné d’une sérosité rougeâtre. Après l’avoir soulevé, on découvre un morceau de drap entraîné par la balle et logé entre deux anses intestinales; la partie contre laquelle il est appuyé est molle, grisâtre, gangréneuse. Du reste, les intestins, collés ensemble par des adhérences récentes, offrent généralement une vive injection inflammatoire qui, par places, alterne avec les plaques sphacélées grises, entourées d’un bord noirâtre. En faisant la dissection des intestins et des parties environnantes de la plaie, nous trouvons au milieu d’un gros caillot de sang un morceau de plomb, un lingot de 28 millimètres de longueur sur 15 de largeur et 3 à 8 d'épaisseur, offrant l’une des extrémités arrondie, l’autre dentelée et presque tranchante. Au-devant de l’apophyse sacroiliaque se trouve un petit abcès phlegmoneux dans le tissu cellulaire, phlegmon tout à fait en dehors du péritoine.

Nous avons donc ici sous les yeux un de ces cas fort rares dans lequel une péritonite traumatique avait duré soixante-dix-huit heures et avait atteint un degré d’étendue et d’intensité tel que plusieurs portions du péritoine étaient frappées de gangrène, et malgré cela nous ne rencontrons nulle part, dans le péritoine, trace d’un épanchement purulent ni de fausses membranes librino-purulentes.

A l’époque où l’hypérémie passe à l’état d’exsudation, la structure du péritoine s’altère, cette membrane perd son aspect lisse et luisant, l’épithélium est détaché; et là où l’injection, dont le siège principal est dans le tissu cellulaire qui double le péritoine, est moins prononcée, on observe un aspect dépoli, avec léger épaississement, ramollissement et infiltration granuleuse du tissu de la membrane séreuse.

L’exsudation ne tarde pas à devenir plus abondante, on n'y distingue d’abord qu’un sérum transparent, qui bientôt tient en suspension quelques flocons fibrineux. Ordinairement le liquide est clair et citrin, mais il n’est pas rare d’y voir un peu de sang : toutefois il n’est pas commun que l’exsudation péritonéale persiste à l’état séreux; cependant nous avons vu dans une péritonite subaiguë, survenue dans le cours d’un rhumatisme articulaire aigu, l’exsudation conserver l’aspect citrin, et devenir si abondante, que la ponction a dû être pratiquée. L’autopsie a démontré plus tard qu’il s’agissait d’un épanchement inflammatoire. J’ai vu dernièrement une péritonite aiguë survenue dans le cours d’une dysenterie chronique, après une fièvre typhoïde dans laquelle tout le petit bassin était rempli d’un sérum citrin en même temps qu’il existait beaucoup de fausses membranes à la surface du viscère, sans qu’il y eût eu trace de pus.

Dans le péritoine comme dans la plèvre, on peut suivre l’origine des fausses membranes dans leur dépôt primitif, le long du trajet des vaisseaux les plus fortement injectés; ils forment alors des couches minces, grisâtres, demi-transparentes, comme gélatineuses, ou plus plates, jaunâtres, d’aspect plutôt membraneux. De bonne heure des matières purulentes se mêlent au sérum et aux flocons fibrineux, et le liquide épanché offre alors une teinte jaunâtre, et renferme, à l’examen microscopique, beaucoup de cellules purulentes et pyoïdes; ce n’est que dans les foyers circonscrits que l’exsudation prend davantage les caractères du pus phlegmoneux. L’épanchement est mêlé quelquefois aussi d’une certaine quantité de sang. Les fausses membranes étant déposées de préférence à la surface des viscères, non-seulement elles deviennent adhérentes à celle-ci, mais elles produisent aussi les adhérences les plus variées qui ordinairement réunissent entre elles des anses intestinales ou le foie et la rate avec le tube digestif, avec le diaphragme, les intestins aux parois abdominales ou aux organes du bassin ; d’autres fois ces adhérences servent à circonscrire des collections purulentes; il se forme en outre des foyers entre les lames de l’épiploon et du mésentère; l’inflammation peut aussi se propager au tissu cellulaire rétro-péritonéal et y former des abcès. Les adhérences peuvent devenir, par la suite, la cause d’une occlusion des intestins, de même que des brides pseudo-membraneuses peuvent occasionner des étranglements internes. Lorsque les foyers purulents ont existé depuis un certain temps, il s’organise comme une membrane pyogénique à leur surface interne. Quelquefois, lorsque l’inflammation tend à la gangrène, d’autres fois, lorsqu’il y a en même temps épanchement stercoral, les cellules du pus peuvent être profondément altérées par la force décomposante de leur sérum, et être en majeure partie désagrégées en granules moléculaires. 11 va sans dire que, dans les épanchements stercoraux, on reconnaît, tant à l’œil nu qu’au microscope, les éléments des sécrétions intestinales. Ces dernières contiennent, comme on sait généralement aujourd’hui, beaucoup de cristaux; mais, pour ne pas leur attribuer une trop grande valeur dans le diagnostic des perforations, il est bon de savoir qu’on rencontre quelquefois des cristaux dans le liquide de l’épanchement péritonéal, sans qu’il y ait perforation intestinale. Une fois même j’ai trouvé des cristaux de phosphate

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ammoniaco-magnésien dans un kyste purulent à parois épaisses, situé entre la surface convexe du foie et le diaphragme, ainsi tout à fait en dehors de la possibilité d’une communication avec les intestins.

Il n’est pas rare, dans la péritonite intense, de rencontrer des plaques granuleuses, plaques verdâtres composées du mélange de fausses membranes décomposées et de fibres du péritoine réduites à l’état de bouillie granuleuse; elles sont entourées alors d’un cercle rouge foncé ou violet tirant sur le noir, formé par des vaisseaux dans lesquels la circulation est complètement arrêtée. Ces plaques sont doublement instructives, d’abord pour montrer la composition des parties frappées de gangrène, ensuite parce que, en les disséquant couche par couche, on y rencontre ordinairement les divers degrés de la péritonite et de l’altération des fibres du péritoine. Dans les parties les plus profondes, on ne voit qu’une simple injection vasculaire et le dépôt d’éléments granuleux entre les fibres écartées; tandis que, vers la surface, l’injection paraît plus dense, il y a infiltration sanguine, l’exsudation fibrineuse et purulente est mêlée avec des fibres du péritoine altérées.

Lorsque la péritonite se prolonge, il se fait ordinairement un dépôt de matière pigmentaire noire autour des foyers de la phlogose. On sait que l’hémorrhagie capillaire n’est pas très rare non plus dans la péritonite, et ce pigment provient de ces petits épanchements sanguins. Le fait suivant peut servir de type de péritonite subaiguë.

Un jeune homme de vingt-deux ans, d’une constitution délicate, reçut, dans le combat du défilé du Trient, un coup de pointe de sabre dans la partie inférieure de l’abdomen, un peu au-dessous et en dehors du nombril. La plaie avait 5 centimètres de longueur ; elle fut recousue après la réduction de l’intestin et de l’épiploon, qui étaient sortis. Cette opération ne put être pratiquée que dans l’aprèsmidi; il avait été blessé dans la matinée, entre cinq et six heures, et il était resté pendant plus de six heures sans secours et sans pansement. L’inflammation du péritoine ne fut pas très violente pendant les premiers jours, mais malgré un traitement antiphlogistique énergique, le mieux qu’on obtint ne fut que momentané, le ventre resta ballonné et douloureux, le pouls plus ou moins accéléré; plus tard survint un besoin fréquent, accompagné de difficulté d’uriner; il ne s’évacuait que de 60 à 90 grammes à la fois, même par la sonde. Au bout de trois semaines survint un état leucophlegmatique, de l’œdème aux membres et à la figure; il se forma un abcès phlegmoneux à la région parotidienne gauche; je l’ouvris, et cela lui procura un soulagement momentané. Quoique la douleur abdominale eût presque cessé, le pouls restait cependant petit et fréquent, la respiration s’embarrassa pendant les derniers jours, il eut une toux sèche à quintes fréquentes. Dans la matinée du 27 juin, il perdit connaissance, et après une agonie de quelques heures, il succomba à ouze heures du matin, trente-sept jours après avoir été blessé.

Autopsie faite trente heures après la mort. — Poitrine. — Le poumon gauche offre des dimensions normales, mais sans présenter précisément des collections purulentes; il y a plusieurs parties assez étendues, ramollies, offrant une teinte jaune sale et comme infiltrée de pus. A la surface des deux poumons, dans le tissu cellulaire sous-pleural, se trouvent plusieurs tubercules crétacés bien isolés ; une partie des ganglions bronchiques autour de la bifurcation de la trachée-artère sont aussi remplis de matière tuberculeuse presque toute à l’état crétacé.

Le poumon droit offrant à sa surface quelques tubercules crétacés, et dans son intérieur plusieurs points d’infiltration purulente, est réduit à la moitié de son volume normal et refoulé en haut. Son tissu est devenu dense, compacte et fortement injecté. La cause de ce refoulement n’est nullement, comme on aurait pu le croire, un épanchement pleurétique, mais il est produit par une collection purulente très considérable et enkystée dans une poche qui s’était formée entre la surface convexe du foie et la paroi inférieure du diaphragme, qui, refoulé en haut, avait lui-même refoulé le poumon. Ce poumon était, en plusieurs endroits, adhérent à la plèvre costale par des brides récentes.

Abdomen. — C’est dans cette cavité que nous rencontrons les lésions les plus graves. Les parois abdominales ayant été ouvertes par une incision ovalaire, nous rencontrons partout des adhérences assez fortes, surtout tout autour de la plaie, qui avait été cicatrisée à sa surface, mais dont la partie interne était tapissée de fausses membranes et de pus. Le péritoine, soit tégumentaire, soit intestinal, est d’un gris ardoisé, épaissi et ramolli. La vessie, les intestins, le foie, le diaphragme, tout paraît réuni par des brides et par des fausses membranes adhérentes. Dans les replis du péritoine, ainsi que dans le bassin, se trouve une quantité très notable de pus séreux d’un jaune terne, sans mélange avec les matières stercorales. Mais la lésion la plus curieuse était ce vaste kyste purulent entre le foie et le diaphragme, du volume d’une tête de fœtus à terme, kyste formé par une membrane pyogénique de plusieurs millimètres d’épaisseur. Le foie avait son volume normal, une consistance molle, sans présenter de collection purulente. La vésicule du fiel était volumineuse, remplie d’une bile d’un jaune clair, et le feuillet péritonéal qui en était le plus rapproché, était tout infiltré de pus. L’estomac n’offrait aucune altération notable. L’intestin grêle montrait, dans plusieurs endroits, une assez vive injection, sans présenter ni épaississement, ni ramollissement de la muqueuse; il renfermait des matières fécales liquides d’un jaune clair; le gros intestin était dans son état normal ; la vessie était épaissie et adhérente par sa membrane externe, sa muqueuse, du reste, était saine; le rein gauche était normal, le rein droit offrait plusieurs endroits fortement injectés. La région parotidienne du cou qui avait été le siège de l’abcès contenait plusieurs ganglions engorgés, mais point de matière tuberculeuse.

Examen microscopique. — 1° Le pus renfermé dans la poche pyogénique, dans le bassin et dans les replis du péritoine, renferme peu de globules de pus complets et à noyaux, et en le mélangeant avec l’acide acétique, ou reste convaincu qu’en effet ces globules petits et pâles ne sont que des globules pyoïdes.

2° La membrane pyogénique, épaisse, offre à son extérieur un aspect lisse et quelques vaisseaux; son intérieur a une surface irrégulièrement réticulaire, composée de coagulations fibrineuses organisées, dans lesquelles on reconnaît un aspect fibreux irrégulier et stratifié, beaucoup de granules et quelques vaisseaux sanguins. La couche de liquide qui la recouvre contient beaucoup de cristaux, des prismes allongés, tronqués à leur sommet et à facettes plus ou moins développées aux deux extrémités.

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3° Les parties du poumon, qui déjà, à l’œil nu, me paraissaient offrir une infiltration purulente, contiennent des cellules de pus à noyaux, d’autres sans noyaux et beaucoup de globules granuleux volumineux. Quelques jeunes cellules épithéliales proviennent des bronches et sont mêlées aux éléments du pus.

4° Les ganglions bronchiques tuberculeux offrent dans l’interstice des dépôts une teinte noirâtre de pigment; outre l’enveloppe générale delà glande, le tubercule est comme enkysté. La matière tuberculeuse a à peu près la consistance de la chaux éteinte, montrant beaucoup de concrétions pierreuses, de plus une quantité considérable de granules minéraux moléculaires, quelques feuillets cristalloïdes de cholestérine et fort peu de globules propres aux tubercules, lesquels paraissent se remplir de matière granuleuse avant de se désagréger. Les tubercules sous-pleuraux offrent les mêmes éléments, mais renferment une plus grande quantité de globules du tubercule intacts.

Dans la péritonite, la matière épanchée prend, dans des cas fort rares, un aspect colloïde et ressemble à de la gelée, renfermant une substance transparente et des éléments granuleux dans une trame fibreuse qui peut devenir fibro-chondroïde et contenir même des concrétions minérales. Nous en citerons un exemple fort remarquable.

Un homme âgé de cinquante-cinq ans, d’une constitution détériorée, présentant le teint pâle et les traits pointus d’une affection abdominale grave, avait passé les dernières semaines de sa vie dans le service de M. Cruveilhier, à l’hôpital de la Charité. Ce qui avait le plus fixé notre attention, c’était l’état de l’abdomen, qui avait considérablement augmenté de volume, sans qu’on pût sentir ni tumeur, ni fluctuation manifeste. Le son n’était ni très mat, ni lympanique non plus. La respiration était gênée, la toux fréquente, accompagnée d’une expectoration rougeâtre habituelle ; les signes stéthoscopiques firent reconnaître une pneumonie chronique. La fièvre n’était pas très intense, le pouls à 96; le malade avait peu d’appétit, il était habituellement constipé; les urines déposaient souvent, sans cependant avoir notablement diminué pour la quantité.

A l’autopsie, nous trouvons, à notre grand étonnement, toute la cavité du péritoine remplie d’une matière d’apparence gélatineuse, qui s’étend en haut autour du foie et de la rate, et en bas jusque dans le scrotum, où elle est descendue par une double hernie inguinale que le malade avait depuis longtemps. Cette substance montre à l’examen chimique qu’elle n’est pas de la véritable gélatine, quoiqu’elle ressemble, par sa transparence et par son état tremblant, à de la gelée de viande. Le microscope y fait reconnaître des globules granuleux ou assez pâles, ou d’un jaune grisâtre, de O^VOOS à 0mm,03. Quelques-uns paraissent contenir un noyau placé au bord et à peu près du volume du quart des globules entiers. Dans la substance hyaline qui entoure ces globules se voient beaucoup de granules moléculaires dont quelques-uns de nature minérale. Dans bon nombre d’endroits, cette matière gélatiniforme a pris une forme arrondie de sphères un peu irrégulières, qui ont jusqu’à 2 centimètres de diamètre et qui se sont condensées à leur périphérie en une membrane d’enveloppe renfermant beaucoup de fibres très fines. Dans une de ces boules se trouve une petite concrétion pierreuse de plusieurs millimètres. A l’extrémité de quelques-uns se trouvent de longs cordons noueux, formés de fibres longues, fines et denses, et ayant à peu près les contours de vaisseaux lymphatiques, du reste pleins, sans cavité aucune.

Quelques-unes de ces masses gélatineuses sont lobulées et font sentir une partie centrale dure. En les coupant par le milieu, on y voit une structure cloisonnée; les cloisons sont fibreuses, la substance intermédiaire transparente et granuleuse, la partie centrale présente des fibres fort denses.

Toutes les formes différentes sous lesquelles se présente cette substance ne nous paraissent autre chose que des transformations fibreuses, et rappellent un fait cité à l’ocasion de la pleurésie, avec formation de fausses membranes renfermant du tissu gélatineux, cartilagineux et

La cause prochaine de la mort du malade avait été une pleurésie qui n’était survenue que pendant les derniers jours de la vie; elle avait eu son siège dans le côté droit de la poitrine, où l’autopsie démontra un épanchement abondant et beaucoup de fausses membranes sur la plèvre costale et pulmonaire; on y reconnut des globules de pus à noyaux bien caractérisés, renfermés en partie dans les coagulations stratifiées des fausses membranes.

Le lobe inférieur du poumon gauche, qui avait été le siège d’une inflammation chronique, était hépatisé, avec augmentation de consistance. Il était d’une couleur grisâtre, ce qui provenait du développement pigmentaire. Les éléments microscopiques de l’épanchement interstitiel du tissu pulmonaire étaient de grands globules granuleux et de petites coagulations fibrineuses assez denses.

Le foie de ce malade offrait un commencement d’état granuleux, de cirrhose, et serait probablement devenu le siège d’une cirrhose plus prononcée, si le malade avait encore vécu pendant quelque temps.

La péritonite partielle est beaucoup plus fréquente que la péritonite générale, et se développe de préférence autour des organes du bassin ou dans l’enveloppe péritonéale des grands viscères; ses caractères anatomiques sont, du reste, les mêmes que nous venons d’indiquer quant à l’injection vasculaire; seulement le produit exsudé a bien plus de tendance à s’organiser en matière plastique qu’à devenir purulent, aussi des adhérences anormales en sont-elles la conséquence. On les rencontre, du reste, rarement comme maladie unique et essentielle, mais bien plutôt comme conséquence des altérations les plus diverses et surtout des maladies des organes renfermés dans la cavité péritonéale. Quant à la péritonite puerpérale, nous en parlerons à l’occasion des maladies des organes de la génération.

La péritonite chronique est la plupart du temps tuberculeuse et quelquefois cancéreuse; nous en parlerons tout à l’heure à l’occasion des produits accidentels du péritoine.

Nous avons dit, en commençant, que la péritonite générale n’était que bien rarement une maladie essentielle, aussi peut-elle se combiner avec les symptômes les plus variés et affecter une marche bien

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différente, selon la cause productrice. C’est ainsi que la péritonite perforative est à la fois la plus grave et la plus promptement mortelle; cependant nous l’avons vu persister pendant dix et même quinze jours, pendant quatre semaines même une fois, avant d’entraîner la mort, et il est probable qu’elle peut guérir quelquefois par une prompte circonscription des abcès et des matières épanchées. Quant aux symptômes, les caractères communs sont une fièvre intense, une grande sensibilité des parois abdominales, des douleurs vives, des vomissements fréquents, de la constipation et une prompte altération des traits, symptômes qui se dissipent lentement lorsque la maladie prend une tournure favorable; j’ai plusieurs fois constaté un bruit de frottement dans la péritonite partielle, dans laquelle tous les symptômes locaux sont plus circonscrits et les symptômes généraux bien moins intenses. Quant au traitement, il se compose de la combinaison des antiphlogistiques, des frictions mercurielles, d’un traitement émollient local, de l’usage de l’opium à haute dose, de la glace à l’extérieur et à l’intérieur, des eaux gazeuses contre les vomissements, et de lavements simples pour combattre la constipation; les bains tièdes peuvent aussi rendre de bons services.

§ II. — Des produits accidentels dans le péritoine.

Nous avons également déjà parlé de la plupart d’entre eux (tome Ier, page 328), nous avons même indiqué les principaux traits des tubercules du péritoine (tome 1er, page 667); nous n’aurons par conséquent que quelques remarques à ajouter sur cette dernière affection, avant de parler du cancer du péritoine.

A. — Des tubercules du péritoine.

Bien que les tubercules du péritoine provoquent bien souvent autour d’eux un travail phlegmasique, nous ne pouvons cependant décrire cette maladie comme constituant la péritonite tuberculeuse, car ce n’est point l’exsudation inflammatoire qui se tuberculise, comme dirait l’école de Vienne, mais bien au contraire l’exsudation tuberculeuse provoque l’inflammation sans que cette suite soit constante.

Le tubercule se dépose dans le péritoine sous forme de granulations grises, de tubercules jaunes ou d’une infiltration plus diffuse; on l’observe à la surface des intestins, sur le péritoine pariétal, autour du diaphragme, du foie, de la rate, dans les épiploons, en un mot, partout où cette membrane s’étend. Ces tubercules ont peu de disposition à se ramollir et encore moins à former des cavernes ulcéreuses, mais ils provoquent presque constamment la péritonite, une injection vive, des adhérences nombreuses et variées, une exsudation séreuse qui devient rarement très abondante; dans les cas rares dans lesquels j’ai fait la ponction, je n’ai pu évacuer que 3 à 4 litres tout au plus. La formation du pus n’est pas très rare, on le rencontre dans le liquide épanché ou par foyers plus circonscrits, cernés par des adhérences, et même ces foyers peuvent provoquer des perforations variées. La plus remarquable que j’aie vue était celle où la perforation avait eu lieu à la fois du côté des intestins et à l’extérieur, formant ainsi un véritable anus contre nature. Voici ce fait :

Un garçon âgé de huit ans, d’une constitution faible et chétive, était entré à l’hôpital des Enfants avec un anus contre nature, situé à deux travers de doigt et à droite du nombril, offrant les signes ordinaires de cette affection : développement crypteux des follicules, renversement extérieur de la membrane muqueuse des intestins, écoulement d’une grande partie de matières fécales par la fistule, etc. Le ventre était ballonné, et l’on pouvait reconnaître, en le palpant, l’engorgement des ganglions mésentériques. Le petit malade toussait, mais presque sans expectorer ; il présentait les signes stéthoscopiques de la phthisie tuberculeuse au premier degré : expiration prolongée sous les clavicules, son mat, râle sous-crépitant ; respiration bronchique dans plusieurs endroits, etc. La fièvre devint de plus en plus intense, et le malade succomba dans un degré avancé de marasme. Pendant la vie, on ne pouvait trouver le bout supérieur de l’intestin ; en explorant, on arrivait dans une poche dont les bords étaient adhérents à l’ouverture normale des intestins.

Autopsie faite trente-six heures après la mort. — Les ganglions bronchiques contenaient beaucoup de tubercules. A la surface des poumons, ainsi que dans leur parenchyme, existaient de nombreux tubercules jaunes miliaires, surtout au sommet. La surface pleurale du diaphragme était recouverte de masses tuberculeuses. Il en existait aussi dans le feuillet péritonéal du foie et de la rate. Le péritoine, en général, était le siège d’une tuberculisation fort étendue, de même que les ganglions mésentériques. Tout autour de ces tubercules se trouvait beaucoup de matière pigmentaire noire. Dans les intestins, on voyait de nombreux ulcères tuberculeux. L’anus contre nature correspondait à la partie inférieure de l’intestin grêle, près du cæcum. Entre la peau et l’ouverture de l’intestin existait une espèce de poche intimement adhérente à l’une et à l’autre, et présentant une forme d’entonnoir dont la base se trouvait du côté de l’intestin. Beaucoup de brides, traces de fausses membranes, réunissaient entre elles les anses intestinales.

Il paraît que l’anus contre nature avait été produit par une ulcération tuberculeuse de l’intestin

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grêle, qui s’était terminée par la perforation. Comme celle-ci était, pour ainsi dire, cernée par les masses tuberculeuses qui l’entouraient, les matières fécales ne s’étaient pas épanchées dans le péritoine et n’avaient point provoqué de péritonite tuberculeuse. Des brides et des adhérences s’étaient établies, et les matières fécales, qui continuaient à sortir de l’intestin dans cet espace circonscrit, avaient promptement ulcéré les téguments extérieurs et avaient ainsi établi l’anus anormal qui permit au malade de vivre encore quelques semaines.

Nous donnerons, d’après MM. Rilliet et Barthez (1), la description du mécanisme des perforations intestinales parles tubercules du péritoine.

Lorsqu’une perforation doit avoir lieu, le tubercule se ramollit, détermine un travail d’ulcération entre les tuniques intestinales, et par suite de sa tendance à s’agrandir en tous sens, il perce d’une part la séreuse, et d’autre part la musculeuse de dehors en dedans; il arrive ainsi sur la face externe de la muqueuse et la perfore. De là résulte à l’intérieur du tube digestif une ulcération dont la forme est différente de celle qui succède au ramollissement des tubercules intestinaux.

Si l’on détruit l’adhérence parfois très légère qui unit deux anses intestinales, on trouve entre elles une petite cavité dont les parois sont constituées par les tuniques musculaires et par les bords réunis de l’ulcération des deux lames péritonéales contiguës. La matière tuberculeuse est à nu sur la membrane ramollie et déjà suppurée, et a ulcéré la musculeuse. La petite cavité n’est plus fermée d’un côté que par la muqueuse. Enfin, dans un troisième degré, celle-ci elle-même est perforée. Si les adhérences péritonéales ne sont pas solides, les matières fécales passent dans la cavité séreuse. Il est donc impossible de ne pas suivre, dans ces cas, la marche du tubercule et l’usure des parois intestinales de dehors en dedans. Mais si au lieu d’examiner la lésion du côté du péritoine, on l’étudie par la face interne des intestins, on voit d’abord, sous la muqueuse pâle et bien consistante, une petite tumeur; la section de la membrane donne issue au pus tuberculeux et conduit dans une cavité formée sous la muqueuse décollée et circonscrite par les parties déjà indiquées. Nous avons vu ces tumeurs avoir le volume d’un grain de millet à un pois. Si l’altération est plus avancée, la muqueuse perforée dans une très petite étendue, sans traces, d’inflammation, laisse sortir le pus tuberculeux; plus lard, la perforation est complète, et l’on trouve une ouverture généralement arrondie, de 3 à 4 millimètres d’étendue, à bords réguliers, taillés à pic, la muqueuse environnante étant parfaitement pâle, non épaissie ni ramollie.

Dans un degré encore plus avancé de la maladie, deux anses intestinales communiquent entre elles au moyen d’un travail analogue à celui précédemment décrit.

Il en résulte une communication anormale et directe entre les parties éloignées du tube digestif, et les matières alimentaires ou fécales passent de la partie supérieure à la partie inférieure du tube digestif, sans traverser sa partie moyenne; ainsi il arrive que le cæcum ou le côlon ascendant, par exemple, communiquent avec les anses de l’intestin grêle qui les avoisinent.

Chez les enfants, la tuberculisation est assez souvent peu abondante. Voici le tableau de MM. Rilliet et Barthez sur l’abondance et l’intensité des localisations tuberculeuses dans le péritoine.

En résumé, la tuberculisation du péritoine peut être hépatique, splénique, épiploïque, pariétale, intestinale ou générale; elle est plus souvent intraséreuse qu’extraséreuse. La granulation jaune est, de toutes les formes de tubercules, la plus fréquente ; puis viennent les tubercules miliaires réunis ou non en plaques tuberculeuses. La granulation grise est assez fréquente; les tubercules sont assez rarement ramollis.

Sur 86 cas de tuberculisation péritonéale, nous trouvons les résultats suivants :

Granulations grises . , . 24

— jaunes . 23

Tubercules miliaires ou plaques tuberculeuses . . 37

— ramollis . '6

Tissu gris en masse . 2

Poussière . 1

Tuberculisations peu abondantes.

— assez abondantes

— abondantes . . .

Tubercules intraséreux

— extraséreux .

— intra ou extraséreux à la fois ....

Siège douteux . .

.' (1) Op.cit., t, III, p. 783.

MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

Chez l’adulle, au contraire, la tuberculisation a été très étendue, très abondante, dans tous les cas observés; je dirai plus, elle m’a paru avoir une singulière tendance à être une tuberculisation essentielle et indépendante des tubercules pulmonaires. Dans 11 cas de tubercules du péritoine chez l’adulte, les poumons ont été examinés avec soin, et 4 fois nous avons constaté leur intégrité parfaite, 3 fois les tubercules étaient peu nombreux et 4 fois seulement la tuberculisation pulmonaire était abondante. Nous avons trouvé le plus souvent aussi les altérations du catarrhe gastro-intestinal, et 2 fois des ulcères intestinaux tuberculeux dans un des cas. Nous avons trouvé aussi quelques tubercules dans le foie, dans la rate, dans les reins; des inflammations pleuro-pulmonaires ont existé plusieurs fois.

Nous avons observé 17 cas de tubercules péritonéaux à l’hôpital de Zurich, dont 10 chez des hommes et 7 chez des femmes; 2 seulement se trouvaient chez des individus de 10 à 15 ans, les autres, à l’exception d’un seul, chez des malades entre 15 et 45 ans. Voici le tableau :

De 10 à 15 ans . 2

15 à 20 ans . 2

20 à 25 ans . 3

25 à 30 ans . 2

A reporter. . . 9

Report. . . 9

De 30 à 35 ans . 2

A0 à 45 ans . . . . 5

45 à 50 ans . 1

Total. . . 17

Dans l’enfance, la tuberculisation du péritoine est en général plus fréquente chez les garçons que chez les fdles, mais comme pour tous les autres organes, c’est surtout, suivant MM. Rilliet et Barthez, dans le plus jeune âge qu’il en est ainsi.

De 1 à 2 ans 1/2 . . .

De 3 à 5 ans 1/2 .. .

i Garçons ( Filles. .

( Garçons ( Filles. .

De 6 à 10 ans 1/2 . . 40 De 11 à 15 ans. . . . 9

Garçons .

Filles . .

Garçons , Filles . .

Nous ne pouvons entrer dans des développements sur les symptômes des tubercules du péritoine chez l’adulte. Nous les avons fait exposer avec détail dans la thèse d’un de nos élèves, M. le docteur Kyburz ; nous dirons seulement qu’outre les signes ordinaires de la péritonite, lorsque celle-ci est la conséquence du dépôt tuberculeux, on observe un début aigu et fébrile, et comme le point de départ du dépôt tuberculeux peut se trouver dans la fosse iliaque droite, la maladie peut en imposer au début pour une affection typhoïde; il y a en outre des signes très variés de compression, parmi lesquels le plus remarquable que nous ayons observé a été la sortie de la matrice à travers le vagin ; la compression veineuse provoque des hydropisies diverses, la compression des nerfs des accidents névralgiques. Un catarrhe gastro -intestinal, des inflammations pleurales, les accidents de tubercules pulmonaires et de tuberculisation générale, de marasme, de dépérissement, un état fébrile habituel, et la mort, soit par suite d’une inflammation intercurrente, soit par épuisement, sont les terminaisons les plus habituelles. J’ai vu, chez l’adulte, la maladie affecter une marche quelquefois assez rapide : elle a été une fois de 6 semaines, 3 fois de 3 mois, une fois de 6, une fois de 7, une fois de 11 et une fois de 18.

Si la péritonite tuberculeuse est toujours mortelle, la tuberculisation simple du péritoine peut s’améliorer ou même guérir; nous avons observé celte dernière terminaison chez un malade dont M. Kyburz a rapporté, dans sa troisième observation, l’histoire qui a été concluante et qu’il serait trop long de reproduire ici. Notre traitement de cette maladie est très simple : l’huile de foie de morue seule ou mêlée avec l’iodure de potassium, l’iodure de fer et un régime analeptique en constituent la base, tandis que nous combattons les accidents inflammatoires par les frictions mercurielles et par de larges vésicatoires volants; de plus, le traitement symptomatique est dirigé avec beaucoup de soins.

B. — Du cancer du péritoine.

Le cancer primitif du péritoine n’est pas une affection très fréquente; nous n’avons pu réunir en tout que 10 cas, et encore ne sont-ils pas également complets pour les détails anatomiques et pathologiques.

MALADIES DU PÉRITOINE

Le cancer affecte ordinairement, dans le péritoine, la forme de tumeurs multiples; aussi les trouvet-on dans tous les replis de cetle membrane séreuse, et principalement dans les épiploons et à la surface péritonéale de tout le tube digestif. Le péritoine pariétal, puis celui qui revêt la voûte du diaphragme, le foie et la rate, la portion qui se replie autour de la vessie et des organes génitaux internes de la femme, peuvent être également le siège de végétations cancéreuses multiples; nous en avons vu même une fois sur toute la surface péritonéale d’un petit kyste de l’ovaire. Chez un malade, nous avons observé un cancer de tout l’épiploon, et surtout du mésocôlon, qui s’était enflammé; toutes les portions malades étaient très rouges, vivement injectées, molles et infiltrées de beaucoup de suc cancéreux. Du côté du côlon, ces masses avaient envahi, de dehors en dedans, les tuniques de l’intestin, qui étaient ainsi devenues cancéreuses dans le tissu sous-muqueux. Dans un autre cas, la grande courbure de l’estomac avait été envahie de dehors en dedans par des tumeurs cancéreuses colloïdes. Nous avons injecté avec, M. Ch. Robin une tumeur cancéreuse énorme de l’épiploon, occupant tout le grand épiploon, ainsi que le mésocôlon transverse et l’épiploon gastro-hépatique, qui était recouvert de fausses membranes dans lesquelles les artères et les veines ont pu également être remplies. La masse principale avait 32 centimètres de hauteur sur 35 à 38 de largeur et 3 d’épaisseur; la surface était bosselée et présentait une teinte qui variait entre le gris blanchâtre, le rose couleur de chair elle rouge foncé. L’injection, poussée par l’artère et la veine coronaire stomachique et par les vaisseaux gastro-épiploïques, avait rempli les vaisseaux de l’estomac et du grand épiploon ; une autre injection fut poussée dans les vaisseaux qui accompagnent le côlon transverse. L’injection avait pénétré dans le côlon, dans le reste de l’épiploon, et surtout dans le mésocôlon transverse. Partout la présence des réseaux artériels, veineux et capillaires était visible; beaucoup de lobules étaient entourés d’un riche réseau dont se détachaient de petits vaisseaux pour pénétrer dans l’intérieur. Nous avons vu une fois un mélange intime de tumeurs cancéreuses multiples du péritoine et de dépôts tuberculeux ; une affection tuberculeuse récenie existait en même temps dans les poumons. Chez cette même malade, une des veines mésentériques était remplie de petites tumeurs cancéreuses montrant de belles cellules; le diaphragme était tellement recouvert de dépôts cancéreux qu’il avait presque perdu son aspect musculaire.

La forme que ces dépôts multiples du cancer du péritoine affectent le plus volontiers est celle de petites tumeurs réunies en grappes, plus rarement celle de plaques, parfois celle d’une infdtration diffuse. Le tissu est ordinairement encéphaloïdc. Nous avons observé une fois, d’une manière non douteuse, le cancer colloïde multiple, et une fois un cancer mélanique des mieux caractérisés. Nous avons vu un fœtus de quatre mois, provenant d’une femme qui avait succombé à une infection cancéreuse des plus avancées et des plus étendues; la cavité abdominale de ce foetus était fortement distendue par une bouillie grisâtre gélatiniforme, tremblotante, ressemblant au tissu colloïde. Malheureusement celle pièce s’est perdue avant que j’aie pu en faire un examen plus approfondi. J’ai trouvé dans les archives manuscrites de la Société médicale d’observation un fait communiqué dans le temps par M. Vernois, qui avait trouvé, chez un enfant de dix-huit mois, un cancer colloïde de presque tout le péritoine, ayant envahi une grande portion des organes contenus dans l’abdomen.

Le cancer du péritoine s’étend ordinairement par continuité aux organes que cette tunique séreuse revêt. Nous avons vu qu’il pouvait atteindre ainsi l’estomac et les intestins, le foie et les glandes mésentériques; dans un cas, nous l’avons vu atteindre les ganglions lombaires et une veine mésentérique; une fois enfin nous avons vu le foie, les poumons, la moitié gauche du pancréas et les glandes du bassin, simultanément envahis par les dépôts cancéreux secondaires. En tout, nous avons trouvé des cancers secondaires ailleurs que dans le péritoine, dans la moitié des cas environ; mais il ne nous a pas été toujours facile de décider s’il s’agissait d’une simple extension du cancer par continuité, ou de dépôts vraiment secondaires. Mais, du reste, lorsqu’un cancer paraît d’emblée sous forme de dépôts multiples éloignés les uns des autres, lors même que ce n’est que dans un seul et même organe, ne peut-on pas, par cela même, admettre que toute l’économie en est déjà infectée?

Parmi les altérations non cancéreuses qui accompagnent le cancer du péritoine, nous citerons la distension de l’abdomen par des épanchements séreux plus ou moins abondants, auxquels se trouvent mêlés quelquefois des épanchements sanguins ou purulents ; on observe en outre des abcès plus circonscrits

T. 11. — ANAT. PATHOL. — 31' L1VR. 7o

MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

entre la matrice et le rectum, qui peuvent se vider par le vagin ou par l’intestin, ce dont nos observations renferment un exemple.

Parmi les altérations non cancéreuses des autres organes, nous signalerons les suivantes, que nous avons observées : 1° des tubercules pulmonaires récents avec cavernes, avec épanchement séreux dans les plèvres et dépôts de matière tuberculeuse crue dans le mésentère; 2° une pneumonie ultime; 3° de nombreux corps fibreux dans la matrice; 4° un épaississement de la muqueuse pylorique; 5° des plaques fibreuses disséminées sur la muqueuse gastrique, peut-être des cicatrices; 6° des ganglions mésentériques non cancéreux.

Les symptômes du cancer du péritoine sont : des douleurs abdominales plus ou moins vives, surtout dans la partie inférieure, l’apparition de tumeurs sur divers points du péritoine, le développement de l’ascite, des troubles variés dans les voies digestives, et une altération prompte et profonde de l’état général de la santé. Sans posséder des matériaux suffisants pour nous prononcer d’une manière formelle, nous trouvons cependant, dans l’analyse de ceux que nous avons eus sous les yeux, que sa marche est beaucoup plus rapide que celle des cancers externes en général, et il nous paraît probable qu’elle ne dépasse pas, en moyenne, un an.

Sur 9 cas où le sexe a été marqué, la maladie a existé 2 fois chez les hommes et 7 fois chez les femmes. L’âge, noté 7 fois, a été une fois de 30 à 35 ans, 3 fois de 45 à 50, une fois de 50 à 60, et 2 fois de 60 à 70. L’âge moyen a été de 53 ans et 2/7cs, La santé antérieure de nos malades n’avait rien offert qui eût pu nous rendre compte de la cause du développement du cancer péritonéal.