CHAPITRE IX
DES HÉMORRHOIDES.
Nous avons donné (tome Ier, page 543) une description succincte, mais embrassant à peu près tous les points essentiels de l’histoire anatomique des hémorrhoïdes. Depuis lors, cette affection est de nouveau devenue un sujet d’un grand intérêt, grâce aux perfectionnements que la chirurgie vient d’apporter dans leur traitement.
Philippe Boyer, digne successeur des bonnes traditions chirurgicales de son illustre père, a fait des hémorrhoïdes une étude toute spéciale, et tous les chirurgiens connaissent les succès qu’il obtenait dans leur traitement par le cautère actuel, procédé supérieur à l’excision et à la ligature, et qui serait probablement devenu classique, si, bientôt après lui, l’amputation par l’écraseur n’était venue constituer un progrès des plus mémorables dans la partie technique de la chirurgie en général, et tout particulièrement dans l’opération des hémorrhoïdes.
Ph. Boyer préparait un grand travail sur les hémorrhoïdes; il avait fait faire de fort beaux dessins qui furent acquis par notre intelligent éditeur à la vente de la bibliothèque et des collections de Ph. Boyer. Sa veuve eut l’extrême obligeance de mettre à notre disposition toutes les observations se rapportant à ces beaux dessins. Nous sommes heureux de lui en exprimer ici toute notre gratitude. Remercions encore M. le docteur E.-Q. Legendre, qui a bien voulu nous aider dans le classement de ces matériaux et dans la description d’une partie de ces dessins.
Ces observations, d’une haute valeur chirurgicale, n’ont pas cependant eu, pour nous, toute l’utilité que nous aurions désiré y trouver pour l’anatomie pathologique, qui entrait bien moins dans les vues et les recherches de l’auteur que la partie pratique. Aussi ne donnerons-nous que de courts extraits de ces faits intéressants. Toutefois nous citerons bientôt quelques remarques d’une grande valeur sur l’anatomie pathologique des hémorrhoïdes, indiquées par Ph. Boyer (1).
Nous avons parlé tout à l’heure de l’écraseur. Nous ne pouvons laisser passer celte occasion sans rendre à la découverte de M. Chassaignac l’hommage bien sincère de notre admiration. Lors de notre dernier voyage à Paris, en été 1858, nous avons pu voir notre collègue et ami expliquer ses procédés (2) avec toute la lucidité qui caractérise sa parole, et les appliquer avec la rare dextérité qui, entre ses mains, donne d’emblée toute sa valeur à un instrument et à une méthode appelés à jouer un grand rôle en chirurgie.
Avant de rapporter plusieurs faits de Ph. Boyer, dont la plupart des dessins ont plutôt donné lieu à des indications dans l'explication des planches, nous devons les compléter par quelques courtes remarques et par l’exposé actuel de l’état de la science.
Il est d’abord important, sous le rapport chirurgical, de bien connaître la disposition des bourrelets hémorrhoïdaux. M. Chassaignac, et avant lui déjà Ph. Boyer et d’autres, ont insisté sur la distinction à établir entre les tumeurs hémorrhoïdales latérales, n’occupant que l’un des points du pourtour anal, et les tumeurs circulaires formant un relief non interrompu tout autour de l’anus. Les premières peuvent se présenter à l’état simple, c'est-à-dire qu’il n’existe qu’un seul point de l’intestin sur lequel on voit se détacher une tumeur, ou bien à l’état multiple, quand plusieurs tumeurs, qui ne se continuent pas entre elles, naissent sur des points distincts de l’orifice intestinal.
Les tumeurs hémorrhoïdales annulaires peuvent être accompagnées d’un prolapsus plus ou moins considérable de la muqueuse du rectum. M. Chassaignac insiste avec raison sur la sortie des tumeurs pendant l’acte de la défécation, sur leur non-réductibilité et sur l’absence de toute disposition à sortir de l’anus, points importants au point de vue de leur aspect et des accidents qu’elles peuvent provoquer. Dans le passage suivant, M. Chassaignac dépeint encore, en traits bien accentués quelquesuns de leurs caractères, avec leur physionomie de l’anatomie vivante pour ainsi dire :
(1) Bulletin général de thérapeutique , 17' année, 1847, p. 198.
" • (2) Traité de l'écrasement linéaire , nouvelle méthode pour prévenir l’effusion du sang dans les opérations chirurgicales , Paris, 1856, in-8. — Leçons sur le traitement des tumeurs hémorrhoïdales. Paris, 1858.
T. II. — ANAT. PATHOL. — 31e LIVIÎ.
MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES
« Quelquefois nous avons trouvé, dit-il, réunis sur le même malade, trois ordres de tumeurs existant simultanément à la région anale, et sur le caractère de chacune desquelles il importait d’être fixé.
» Tumeurs larges, sessiles, se confondant insensiblement par leur base avec la muqueuse rectale, rosées comme celle-ci, plissées et foncées à leur surface : c’est le prolapsus du rectum.
» Tumeurs d’un rouge bleuâtre, lisses, de consistance ferme, se montrant au dehors par les efforts de défécation qu’on fait faire au malade, arrondies, pyriformes, pédiculées, douloureuses au toucher : ce sont les hémorrhoïdes.
» Tumeurs très dissemblables entre elles quant à la forme, siégeant entre les plis rayonnés de l’anus, faisant corps par leur base, qui est large et sessile, avec les tissus, à la surface desquels elles font relief, se détachant nettement, brusquement, de leur point d’implantation, offrant des facettes planes ou à peu près, séparées les unes des autres par des angles saillants : ce sont les condylomes.
ïj Ces trois espèces de tumeurs sont disposées autour de l’orifice anal, sur trois lignes concentriques, de telle sorte que le prolapsus du rectum forme la rangée la plus centrale, les condylomes la rangée la plus éloignée, et les hémorrhoïdes la rangée intermédiaire. »
Un autre fait important qui résulte du travail de M. Chassaignac, est l’état superficiel et par plaques de la gangrène dans les hémorrhoïdes, alors même qu’au premier abord elle paraît les occuper dans toute leur épaisseur.
Les dessins de Ph. Boyer et une des observations de M. Chassaignac (celle de madame Hory, page 42) mettent hors de doute que les bourrelets hémorrhoïdaux ne sont la plupart du temps, lorsqu’ils ont acquis des dimensions un peu considérables, que des enveloppes communes à de nombreuses veines qui forment un lacis dense, à calibre plutôt petit, de quelques millimètres, 3 à 5 au plus, à parois très minces ; toutefois leur enveloppe muqueuse peut être érodée, au point qu’une hémorrhagie devient facile. Dans l’observation citée de M. Chassaignac, les canaux veineux étaient interrompus par des cloisons constituant ainsi des espaces clos remplis d’un sang coagulé en caillot unique, rougeâtre et arrondi, ou en caillot un peu plus allongé et présentant, comme appendices, d’autres petits caillots provenant des cellules voisines en communication avec la première par un assez petit orifice.
Si nous passons au travail et aux observations de Ph. Boyer, nous trouvons, comme remarques anatomo-pathologiques dignes d’être rapportées ici, les suivantes :
D’après l’enveloppe des bourrelets, Ph. Boyer distingue ceux à membrane muqueuse enveloppante comme la variété la plus fréquente, puis ceux à enveloppe mixte de peau et de membrane muqueuse, et, en dernier lieu, ceux à enveloppe presque uniquement cutanée, forme la plus rare. En général, il n’a pas vu remonter la maladie, dans la majorité des cas, à plus de 3 ou k centimètres au-dessus de l’anus.
Au-dessous de l’enveloppe cutanée ou muqueuse, on trouve un tissu cellulaire serré, infiltré de sérosité, et des veines variqueuses à renflements latéraux; le sang y est caillé, plutôt blanc dans les renflements, dans lesquels ces tumeurs fibrineuses sont quelquefois enveloppées d’un caillot membraniforme.
Les bourrelets présentent des tumeurs multiples, deux, trois, quatre, jusqu’à cinq, disposées latéralement ou en cercle; des brides subdivisent quelquefois ces tumeurs et appartiennent probablement à l’orifice anal. Le siège des renflements veineux, des varices hémorrhoïdales, a été trouvé dans les racines des veines mésentériques inférieures sous-muqueuses, situées entre la membrane muqueuse et la couche musculaire.
OBSERVATIONS SUR LES MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES.
CCCXXI. — Eléphantiasis des membres inférieurs; engorgement multiple des glandes lymphatiques; ulcères aphtheux de l’oesophage.
(PI. CY, fig. 1.)
Un homme âgé de cinquante-deux ans, d’une constitution délicate, a été atteint, depuis sa première jeunesse, d’une dyspnée, qu’il attribue surtout à un engorgement considérable de la glande thyroïde; il a eu de temps en temps des accès de suffocation et de palpitations. Depuis quelques années, il a eu souvent de la toux pendant l’hiver. Depuis un an, tous ces symptômes ont augmenté, et c’est à dater de ce moment que les membres inférieurs se sont considérablement engorgés ; cependant il prétend que depuis huit semaines
OBSERVATIONS
cet engorgement a diminué. Reçu à l’hôpital le 15 juin 1855, le malade offre un aspect cachectique, un teint jaunâtre, et il est très maigre. Le thorax est aplati. On trouve des deux côtés du thorax, à partir de l’aisselle jusqu’en bas, un certain nombre de glandes lymphatiques' engorgées, indurées, réunies par des cordons qui proviennent probablement de lymphatiques hypertrophiés. La peau et le tissu cellulaire des parois thoraciques et abdominales sont tuméfiés et indurés comme des plaques, ne gardant pas l’empreinte du doigt. A partir de la symphyse des pubis sur la peau du scrotum, du pénis, des hanches et presque sur toute la longueur des membres inférieurs, la surface de la peau offre un aspect grenu et papillaire, et beaucoup de ses éminences sont rougeâtres ou bleuâtres. C’est à la cuisse gauche que cette altération atteint son maximum. On trouve sur le milieu de la région tibiale gauche, sur les deux trochanters et à la région coccvgienne, des érosions et des ulcérations qui fournissent des sécrétions abondantes et fétides; partout aux membres inférieurs, la peau est notablement épaissie, et partout dure comme une planche. La respiration est normale ; seulement en arrière des deux côtés, mais surtout à gauche, elle est plus faible; on entend un souffle systolique à la base du cœur, sans d’autres signes d’une affection cardiaque. Des râles sonores et sibilants sont disséminés à travers toute la poitrine; le pouls est à 72. Le malade a peu d’appétit, de la diarrhée, trois ou quatre selles liquides par jour. La toux est fréquente, avec un peu d’expectoration muqueuse ; la respiration est gênée, 36 à 40 par minute; urine normale; il a sa pleine connaissance. On prescrit une potion opiacée et un régime analeptique; le malade paraît mieux pendant quelques jours, lorsqu’il est pris, après plusieurs autres accès de dyspnée, d’un accès de suffocation à la suite duquel il meurt promptement le 25 juin.
Autopsie faite vingt heures après la mort. — L’arachnoïde est trouble et laiteuse, notablement épaissie; augmentation du liquide sousarachnoïdien et ventriculaire. La peau et le tissu cellulaire de la partie antérieure du tronc, réunis, ont jusqu’à 23 millimètres d’épaisseur ; la peau indurée est blanchâtre; le tissu cellulaire est d’un jaune rosé, infiltré de beaucoup de sérum; il est gorgé de sang, par places il présente un aspect gélatineux. On trouve dans les deux aisselles et sur les côtés de la poitrine, de nombreuses glandes lymphatiques engorgées, du volume d’une grosse amande, isolées ou réunies par groupes, d’un jaune rosé, infiltrées d’un suc séreux, légèrement trouble, et que l’examen microscopique démontre comme atteintes d’une simple hypertrophie. On trouve des deux côtés de la poitrine un épanchement séreux d’environ un litre. Les poumons sont emphysémateux dans un grand nombre d’endroits; les glandes bronchiques ne sont pas hypertrophiées. La muqueuse du larynx, de la trachée et des bronches, est injectée; les poumons, généralement emphysémateux, renferment passablement de sang dans les lobes inférieurs. Le cœur droit renferme des caillots noirâtres, le ventricule gauche est un peu épaissi; la valvule tricuspide est insuffisante, un de ses chefs est rétracté et n’a que 5 à 6 mitlimèlres de hauteur; la rate et les reins sont normaux, la bile est verdâtre et liquide. Les deux reins sont à l’état normal. L’œsophage, dans son tiers inférieur, est le siège de nombreux petits ulcères diphthéritiques, avec érosion superficielle et infiltration du tissu de la muqueuse par une masse granuleuse ; la muqueuse tout autour est ramollie ; les follicules, dans le voisinage, sont très développés, et quelques-uns présentent la même infiltration diphthéritique. L’estomac, dont la muqueuse est du reste normale, présente sur le milieu de la grande courbure deux petits polypes muqueux, du volume d’une noisette. Les glandes mésentériques sont généralement doublées de volume. On trouve, à partir des dernières vertèbres thoraciques, jusque dans l’excavation du sacrum, une vaste tumeur bosselée, comme lardacée, entièrement formée de glandes lymphatiques hypertrophiées qui entourent la bifurcation de l’aorle et ses divisions, ainsi que les grands troncs veineux de cette région. Les glandes lymphatiques des deux régions inguinales et des parties profondes du bassin sont aussi généralement très hypertrophiées.
Cette observation est donc intéressante sous plus d’un titre, et nous présente un exemple d’une hypertrophie très étendue des glandes lymphatiques, qui a donné lieu à l’éléphantiasis du tronc et des membres. Nous trouvons en outre une hypertrophie du cœur avec insuffisance de la valvule tricuspide, ainsi que de l’emphysème pulmonaire et un double hydrothorax, ce qui, compliqué avec une bronchite chronique et des accès de suffocation, rend amplement compte de la terminaison fatale.
CCCXXII. — Pustules de la petite vérole dans l’œsophage. (PI. CV, fig. 2.)
Nous avons déjà parlé de ce fait dans la septième observation des maladies des voies respiratoires. Nous dirons seulement ici qu’un fait nous a frappé ici, c’est qu’il s’agit d’une véritable éruption variolique interne, et non d’une simple propagation de l’éruption ; c’est que tout le tiers supérieur de l’œsophage n’offrait pas une seule pustule, tandis qu’il y en avait abondamment dans la bouche et l’arrière-gorge. D’un autre côté, la moitié inférieure de l’œsophage en montre de nouveau un assez grand nombre de couleur jaunâtre, de forme globuleuse, ou déprimées au centre, mais généralement plus petites qu’à la surface cutanée, du volume d’une petite lentille et un peu au delà. Elles étaient constituées par un soulèvement épidermique, un contenu purulent très granuleux, à cellules incomplètes, et d’une petite ulcération au fond, recouverte d’une concrétion pseudo-membraneuse. Il y avait principalement de ces pustules à la partie antérieure de l’œsophage, tandis que la paroi postérieure n’en présentait qu’un petit nombre, irrégulièrement disséminées. Ces pustules offraient une grande ressemblance avec celles que j’ai observées dans l’estomac, à la suite d’un empoisonnement par le tartre stibié,
CCCXXIII. — Cancer de l’œsophage avec perforation de la trachée-artère. (PI. CV, fig. 3.)
Cette maladie, sans être rare, est cependant une des localisations fréquentes du cancer, et il est curieux que dans l’été de 1854, j’aie observé quatre cas de ce genre dans l’espace d’un mois, dont trois à l’hôpital, et le quatrième en consultation en ville.
Une femme, âgée de quarante-trois aus, entre, le 30 juin 1854, à l’hôpital de Zurich. Toujours mal et irrégulièrement réglée, elle n’a eu que deux fois ses époques depuis deux ans. Elle n’a pas été mariée et elle n’a pas eu d’enfants. Elle a toujours été maigre, mais du reste bien portante. Il y a deux ans environ, elle a commencé à s’apercevoir qu’elle portait au cou quelques glandes engorgées, qui n’ont cependant pas atteint un grand développement. De temps en temps, elle a eu un œdème passager des pieds. Toutefois elle n’a perçu aucun changement dans sa santé jusqu’il y a six mois, où elle s’aperçut que chaque fois, après avoir mangé, il lui est survenu une sensation de pression et de douleur derrière la partie supérieure du sternum. Dès lors elle eut de plus en plus de peine à avaler la nourriture, qui rencontra un arrêt toujours plus pénible au point indiqué. Il y a un mois, elle s’aperçoit un jour qu’elle ne peut plus avaler d’aliments solides et qu’elle les rend après de grands efforts. Depuis ce moment elle a dû se borner à prendre une nourriture liquide, et encore a-t-elle été obligée quelquefois de la rendre. La douleur et l’obstacle étaient invariablement situés derrière le sommet du sternum. Depuis un mois sa nourriture consiste en lait et en bouillons. Elle a maigri considérablement ; toutefois l’appétit et le sommeil se sont conservés.
,296 MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES
Ses forces ont diminué, mais elle a continué à travailler jusqu’à la veille de son entrée. Elle est en effet très amaigrie et offre un teint jaune-paille. Les veines du cou sont très développées; les ganglions lymphatiques du cou, très engorgés, 11e sont ni douloureux ni volumineux. Le pouls est faible, non accéléré. Pas de bruit vasculaire au cou, point de douleur à la pression. En explorant Tœsophage avec la sonde, on arrive à un obstacle derrière la fossette du sternum, que l’on ne franchit pas sans peine, mais une fois qu’on l’a dépassée, on arrive facilement dans l’estomac. L’anamnèse, faite avec soin, ne fait reconnaître aucune cause appréciable. Pendant le mois de juillet, elle fut momentanément soulagée par le passage journalier de la sonde. On lui donna une nourriture liquide substantielle, composée de bon lait, de consommé au bouillon avec du jaune d’œuf, et elle prit, le matin et le soir, une cuillerée à soupe d’huile de foie de morue. A la fin du mois de juillet, les accidents reparurent avec plus d’intensité, et pendant les deux derniers jours elle présenta tous les signes d’une bronchite suffocante, et, ce qui fut diagnostiqué, une perforation de l’œsophage. Elle succomba le 31 juillet.
Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort. — Cerveau et méninges très liypérémiés; les glandes du cou, engorgées, sont infiltrées de suc cancéreux. La partie supérieure de l’aorte ascendante est adhérente aux parties malades. A 10 centimètres de distance de l’épiglotte commence un ulcère cancéreux de 7 centimètres, qui occupe tout le pourtour de l’œsophage et communique antérieurement avec la trachée au moyen d’une ouverture de U à 5 millimètres de largeur. Au niveau de la masse cancéreuse, les tuniques ont disparu et sont remplacées par le tissu mou et jaunâtre, infiltré de beaucoup de suc, pathognomonique du cancer, et dont les cellules sont bien caractérisées à l’examen microscopique. La surface interne de l’ulcère est recouverte d’une couche purulente verdâtre. A l’endroit de la communication avec la trachée se trouve une véritable nécrose de tissu cancéreux presque complètement séparé, brunâtre, en état de métamorphose graisseuse. Tout autour de l’ulcère, la membrane muqueuse de l’œsophage est très hypérémiée, ses follicules sont tuméfiés, et la tunique musculaire, très développée, a, dans le proche voisinage, jusqu’à 2 millimètres d’épaisseur; l’épaississement de toutes les tuniquos s’étend jusqu’à l’estomac. L’œsophage, étendu, offre au-dessus de l’ulcère cancéreux 6 centimètres de largeur, tandis qu’il n’en a que 3 1/2 au-dessous. La vascularité de l’ulcère est fort inégale ; son fond est inégal, rugueux ; à son pourtour se trouvent de petites masses cancéreuses tout à fait récentes. Des ganglions cancéreux se trouvent dans le voisinage. La communication avec la trachée est à environ 1 centimètre 1/2 au-dessus de la bifurcation; un morceau nécrosé de cancer la ferme comme une soupape; la muqueuse, tout autour, est d’un gris ardoisé. Les poumons sont généralement hypérémiés et la membrane muqueuse des bronches l’est surtout notablement, sans altération de structure. Le cœur renferme, à droite, un caillot fibrineux. Le foie, d’ailleurs normal, offre sur son milieu une profonde dépression produite par le corset. Rien d'anormal dans la rate ni dans les reins.
CCCXXIV. — Scarlatine; mort le sixième jour. Hypérémie des reins, gastrite aiguë. (PI. CV, fig. U.)
Un homme, âgé de trente-deux ans, entre à l’hôpital de la Charité le troisième jour d’une éruption scarlatineuse. A part une affection syphilitique pour laquelle il a été traité récemment, sa santé avait été bonne et il offrait tout à fait l’apparence d’une constitution robuste. Rien d’anormal ne s’est présenté dans sa scarlatine, si ce n’est la desquamation épidermique par larges lambeaux, aux deux mains5 dès les quatrième et cinquième jours de son séjour à l’hôpital. Tout paraissait cependant bien aller, lorsque, le sixième jour au soir, le malade est pris de délire, d’une fièvre intense, et il succombe pendant la nuit.
L’autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort, avec le plus grand soin, ne rend pas compte de la cause de la mort. On trouvera la base du poumon droit, une infiltration sanguine légère, disséminée en plusieurs endroits. Les deux reins sont généralement hypérémiés, principalement à leur surface, mais aussi à un moindre degré dans toute la substance corticale et à la partie périphérique des pyramides. La lésion pour laquelle nous avons recueilli ce fait, et que nous avons fait reproduire par un dessin, est une inflammation tout à fait aiguë de l’estomac, qui occupe tout le grand cul-de-sac et s’étend de là le long de la petite courbure, par traînées interrompues, jusque vers la région pylorique. Dans le foyer principal de l’inflammation, la muqueuse est amincie, d’une mollesse pulpeuse, et tellement injectée, qu’au premier abord la rougeur paraît presque uniforme; cependant, en regardant de plus près, on voit qu’il y a seulement une injection très dense, et en outre une multitude de petites ecchymoses de la grandeur d’une tête d’épingle, dont plusieurs sont érodées à leur surface et qui ressemblent tout à fait à la lésion que l’on a décrite sous le nom d 'érosions hémorrhagiques. Ces petites ecchymoses se retrouvent dans les traînées inflammatoires que nous venons de signaler. Il est d’autant plus facile de constater ces altérations, que la membrane muqueuse ambiante est pâle, couverte de mucus d’une consistance et d’une épaisseur normales, ne montrant de l’injection et du ramollissement qu’au pourtour de la lésion décrite.
L’altération rénale, ici, était un type de l’hypérémie qui accompagne la scarlatine, et qui donne lieu souvent à la présence de l’albumine dans les urines, qui avait manqué dans le cas actuel. Nous avons fait dessiner cette pièce comme type également complet du ramollissement inflammatoire de la muqueuse gastrique et des érosions hémorrhagiques.
N’oublions pas de noter que les plaques de Peyer étaient plus développées qu’à l’état normal, sans être ulcérées, et cela dans toute la partie inférieure de l’intestin grêle. Les follicules isolés étaient à peine visibles.
CCCXXV. — Inflammation chronique de l’estomac. (PI. CV, fig. 5-9, et pl. CVI, fig. 1.)
L’estomac que nous allons décrire provient du nommé Arbre, dont nous avons déjà donné l’observation dans la partie générale, à l’occasion de l’hypérémie des membranes muqueuses. L’estomac était de fort petite dimension, sa face interne couverte d’un mucus rougeâtre, dans lequel il m’y avait que des granules amorphes et des cellules d’épithélium. La membrane muqueuse offrait partout un plissement longitudinal, et c’est surtout entre les plis que le mucus était accumulé en quantité considérable. En examinant d’abord les tuniques externes, nous trouvons la membrane péritonéale normale, la tunique musculaire considérablement épaissie, ayant généralement de 1 à 2 millimètres d’épaisseur, atteignant le maximum près du pylore. Le tissu cellulaire sous-muqueux était sensiblement épaissi, il était d’une teinte rosée et plus vasculaire qu’à l’état normal. C’est dans la membrane muqueuse que nous trouvons les principales altérations; elle est généralement épaissie, ayant 3/â à 1 millimètre d’épaisseur près des orifices, et jusqu’à 1 millimètre 1/2 dans la partie moyenne de l’estomac. Nulle part il n’y avait ni érosions, ni ulcérations. La consistance était plutôt augmentée, et l’on pouvait obtenir des lambeaux de 12 à 15 millimètres de longueur. Sa couleur était variable, d’un jaune rosé près des orifices. Dans le milieu de l'estomac et dans le grand cul-de-sac, elle était, par places, d’un gris ardoisé un peu foncé; dans d’autres, elle était rougeâtre et parsemée d'une multitude de taches violacées arrondies. Partout la membrane muqueuse offrait un aspect mamelonné.
OBSERVATIONS
Lorsqu’on soumet des portions de cette membrane à des grossissements microscopiques faibles, on peut distinguer deux formes de vascularité, l’une par arborisations de plus en plus fines, se terminant par des réseaux capillaires très fins, qui s’anastomosent les uns avec les autres. Cette forme est irrégulièrement disséminée à travers tout l’estomac et correspond à des portions étendues d’une teinte rosée. La seconde forme d’injection offre plutôt, au premier abord, l’apparence de petites ecchymoses; mais au microscope on reconnaît qu’il ne s’agit que d’injections partielles à réseaux vasculaires denses, qui entourent les orifices des glandules stomacales. Celles-ci paraissent saines au milieu de ces couches vasculaires; toutefois elles sont si rapprochées, si denses partout, qu’elles paraissent comme accolées les unes aux autres; leur longueur est de 1/4 de millimètre et au delà; leur largeur varie entre 1/15' et 1/10' de millimètre. Leur extrémité supérieure est ovoïde et béante, tandis qu’elles se terminent inférieurement en cul-de-sac un peu élargi et déjeté latéralement. Dans leur intérieur, on reconnaît, avec de forts grossissements, un épithélium nucléaire en partie [infiltré de granules graisseux. Le pigment ardoisé offre la forme de granules ou de globulins irréguliers.
CCCXXVI. — Ecchymoses de l’estomac dans le choléra. (PL CVII, fig. 1.)
Nous donnerons plus loin, à l’occasion des maladies de l’intestin, l’observation complète de ce cas intéressant. Nous dirons seulement ici que chez la malade, qui avait succombé promptement, l’estomac offrait plusieurs traînées de petites ecchymoses, surtout le long de la •petite courbure. Chacune de ces ecchymoses ne dépassait guère le volume d’une pétéchie de 2 à 3 millimètres de diamètre, et l’on pouvait facilement se convaincre que ce n’était point, comme dans le cas précédent, une arborisation vasculaire, mais bien une hémorrhagie capillaire dans le tissu même de la muqueuse. Celle-ci n’était du reste que médiocrement injectée, mais d’une consistance molle, surtout dans le grand cul-de-sac; elle était presque privée de son épithélium, qui se trouvait suspendu dans le liquide contenu dans l’estomac.
Il n’est pas sans importance de savoir que dans le véritable choléra ces ecchymoses peuvent se trouver dans l’estomac. Elles se rencontrent plus fréquemment dans la gastrite suite d’intoxication, Et peu de temps après avoir observé ce cas de choléra, on nous apporta à l’hôpital une femme que l’on disait mourante de la même maladie. Elle succomba en effet avant que l’on eût eu le temps la mettre au lit. A l’autopsie, nous trouvâmes dans l’estomac de nombreuses ecchymoses, mais en outre la membrane muqueuse très injectée et ramollie, présentant tous les signes d’une inflammation aiguë et contenant un liquide sanguinolent. Soupçonnant un empoisonnement, j’ai fait examiner le contenu de l’estomac par M. le professeur Staedeler, qui y a trouvé de l’arsenic.
CCCXXVII. — Inflammation chronique de la membrane muqueuse de l’estomac , avec distension de l’organe , quelques érosions à la surface et épaississement de toute la tunique musculaire. (PI. CVI, fig. 2-5.)
Je n’ai que peu de renseignements sur ce cas, dont j’ai vu accidentellement les pièces à l’amphithéâtre de l’Hôtel-Dieu, en y faisant une autopsie. L’interne delà salle me disait que cette femme, âgée de soixante ans, adonnée aux excès alcooliques, avait été apportée mourante à l’hôpital, où elle n’avait séjourné que pendant quelques heures. A l’autopsie, on trouva une cirrhose du foie très avancée et la gastrite chronique que nous allons décrire.
L’estomac était considérablement dilaté. Il avait près de 2 décimètres de longueur entre le cardia et le pylore; son étendue en largeur était de 2 à 3 décimètres. Les deux orifices étaient parfaitement normaux. Le commencement du duodénum était rouge, injecté, mais sans ramollissement. Les glandes duodénales étaient saillantes et très développées; la membrane muqueuse de l’estomac partout épaissie, variant entre un millimètre et un millimètre et demi. La consistance était plus dense et plus ferme qu’à l’état normal. Elle offrait un aspect mamelonné très prononcé, avec saillie notable des mamelons dans le grand cul-de-sac et dans toute la portion pylorique, Au milieu des premiers, sur la grande courbure, il y avait plusieurs érosions superficielles, et c’étaient les seuls endroits autour desquels la membrane muqueuse fût ramollie. Une teinte grise ardoisée se montrait presque partout dans cet estomac et manquait seulement le long de la petite courbure; elle était par places d’un gris très foncé, noirâtre. Le siège de ce pigment était en partie dans la trame de la muqueuse même, et en bonne partie aussi dans les glandules, qui étaient plus courtes et plus larges qu’à l’état normal. La forme des éléments mélaniques était très irrégulière, constituant des grains et des corpuscules amorphes; mais il y avait en outre aussi des granules arrondis et des globulins remplis de ce pigment, surtout dans l’intérieur des glandules, dont un certain nombre paraissait privé de son épithélium interne et rempli par une matière granuleuse mêlée de pigment. La membrane musculaire était bien plus épaissie encore que la muqueuse et avait partout une épaisseur de k à 5 millimètres. Cette hypertrophie portait en partie sur le tissu cellulaire, mais en bonne partie aussi sur les fibres-cellules des muscles organiques qui avaient des dimensions plus grandes qu’à l’état normal, plus allongées, mais qui devaient bien avoir augmenté aussi de quantité. L’hypertrophie portait aussi bien sur les couches longitudinales que sur les couches transversales. La tunique péritonéale était saine. La vascularité de l’intérieur de l’estomac n’était guère augmentée, quant aux petits vaisseaux, mais on voyait un certain nombre de vaisseaux plus volumineux très développés, qui étaient principalement des veines.
A l’époque où j’ai examiné cette pièce, M. Follin m’a montré à l’École pratique un estomac semblable, également augmenté de volume avec épaississement des tuniques, état mamelonné et teinte ardoisée de la muqueuse. Eu outre, le tissu musculaire qui entourait le pylore était bien plus épaissi encore que dans le reste de l’estomac, et au-dessus du pylore existaient plusieurs ulcères dont le plus volumineux avait la largeur d’une pièce d’un franc et offrait des bords taillés à pic, tandis que les autres n’avaient que 3 à 4 millimètres de largeur.
CCCXXVIII. — Ulcère chronique simple de l'estomac, devenu mortel par d’abondantes hématemèses. (PI. CVII, fig. 3.)
Le 9 juin 1 854, entre à l’hôpital de Zurich le nommé Gull, âgé de soixante-trois ans. Il est d’une constitution qui paraît avoir été forte, mais depuis longtemps il vit dahs une profonde misère. Il était ouvrier de fabrique jusque il y a douze ans, et ensuite chiffonnier, ne gagnant que 2 francs par semaine. Souffrant souvent du froid et de la faim, il buvait du mauvais vin, du cidre et de l’eau-de-vie, de cette dernière environ 100 grammes par jour. Cependant sa santé resta passable jusque il y a un an et demi, époque à laquelle il fut pris de douleurs épigastriques qui s’étendaient à droite jusqu’à la colonne vertébrale et revenaient par accès de deux à trois heures après avoir mangé, se prolongeant plusieurs heures, et quelquefois si intenses, que le malade dut se coucher. L’appétit cependant se conserva. Il eut de fréquentes éructations, mais pas de vomissements spontanés; il les provoquait cependant quelquefois, et en était soulagé. Ses forces diminuèrent. Un des premiers jours de juin, le malade fut pris tout à coup de vertige, de vue trouble, douleurs très vives dans l’estomac, et au bout de dix minutes il eut un vomissement d’environ 500 grammes d’un sang noir. Il put se traîner jusque chez lui, et il se coucha. A minuit, il fut T. II. — ANAT. PATHOL. — 31* LIVb. 75
298 MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES
réveillé par des douleurs vives et vertige, un sentiment de froid et des nausées. Il eut un nouveau vomissement de sang, plus abondant que le premier, et tomba bientôt en défaillance. Il resta très faible, et le jour suivant il rendit plusieurs fois du sang noir par les garderobes.
Au premier examen, le 10 juin, nous le trouvons d’une charpente osseuse vigoureuse, mais amaigri, d’un teint pâle jaunâtre. Sa peau est couverte de papules de prurigo et de cicatrices du rupia. Il a une énorme hernie scrotale depuis vingt ans; l’épigastre est seulement douloureux à une forte pression. L’appétit est bon, cependant la digestion est lente et laborieuse. La langue est sèche, assez nette, le goût amer. Il est constipé, ne va à la garderobe que tous les deux ou trois jours. Le pouls est faible, à 8û. Il a beaucoup de soif. La peau cependant n’est pas chaude; le sommeil est bon. Tous les autres organes sont à l’état normal. Pendant les onze jours que le malade reste à l’hôpital, il paraît d’abord mieux aller jusqu’au lû. Du lû au 19 il est encore assez bien ; mais dans la nuit du 19 au 20 il est pris de faiblesse, de vertiges, de nausées; le pouls est très faible et fréquent; sa face est pâle, il est couvert d’une sueur froide; vers les deux heures et demie il vomit environ 300 grammes de sang coagulé, et vers le matin il a trois selles sanguinolentes. Les forces baissent rapidement, et il succombe dans la nuit du 21 juin. — Pendant les premiers jours le traitement avait consisté dans l’emploi de petitës doses de morphine; il prenait trois fois par jour une cuillerée à soupe d’une solution de 0sr,05 d’acétate de morphine dans 150 grammes d’eau. Il prenait pour nourriture du lait et des soupes légères. Le brûlement des urines céda à une tisane de graines de lin et de chanvre et à des bains tièdes, et pendant les derniers vomissements de sang on appliqua des sinapismes à l’épigastre et aux membres inférieurs, et on lui fit prendre de la glace par petits morceaux.
Autopsie faite trente-deux heures après la mort . — L’estomac montre un étranglement dans sa partie médiane, et à cette place il est intimement adhérent au pancréas. Il y a entre le lobe gauche du foie et la petite courbure d’anciennes adhérences cellulo-gélatineuses.
L’estomac renferme environ 500 grammes de sang coagulé d’un rouge brun. A l’endroit de la surface interne qui correspond à l’étranglement, on trouve un ulcère situé à 5 centimètres du cardia, à la partie postérieure et moyenne de l’estomac. Cet ulcère, de forme ovoïde, a 3 centimètres de longueur sur 2 de largeur; les bords sont comme taillés à pic; le fond est formé par des adhérences denses et rayonnées, au travers desquelles on reconnaît la substance glandulaire du pancréas. Dans un point on voit un petit vaisseau érodé. La membrane muqueuse qui entoure l’ulcère, ainsi que celle du grand cul-de-sac et de la petite courbure, est ramollie et fortement injectée, Dans tout le reste de l’estomac la muqueuse est un peu épaissie, de bonne consistance et donne des lambeaux d’un centimètre de long. L’intestin grêle renferme du sang coagulé et plusieurs lombrics. A sa partie inférieure et dans le côlon on trouve un liquide épais de la couleur et de la consistance du chocolat. La membrane muqueuse est pâle, anémique, de bonne consistance, ramollie seulement dans le voisinage du rectum, Les poumons sont sains, mais aux deux sommets on trouve d’anciens tubercules. Le cœur est flasque et ne contient que peu de sang. Les valvules aortiques montrent quelques dépôts calcaires. L’aorte thoracique est athéromateuse. Les reins, le foie et la rate sont normaux, mais très pâles. Sur le milieu du cou nous trouvons une tumeur allongée |d’un centimètre et demi de longueur, d’un de largeur sur un demi d’épaisseur, composée d’une coque ostéoïde et renfermant un liquide clair et une concrétion dure du volume d’une noisette. Du côté droit du cou est située une autre tumeur de 7 centimètres de longueur sur k 1/2 de largeur et 3 1/2 d’épaisseur, à la surface de laquelle se trouve une glande lymphatique d’aspect gélatiniforme. La tumeur montre à sa surface plusieurs concrétions ostéoïdes, et dans son intérieur une masse colloïde et un résidu hémorrhagique. La glande thyroïde est normale, sauf un petit kyste du volume d’un pois, qui renferme une concrétion calcaire.
CCCXXIX. — Ulcère de l'estomac avec perforation et épaississement de la tunique musculaire ainsi que de la membrane muqueuse.
(PI. CVII, fig. U.)
Un malade, sur lequel je n’ai que peu de renseignements, et depuis quelque temps déjà sujet à des maux d’estomac, avait eu en dernier lieu des vomissements de plus en plus fréquents, et tout à fait vers la fin avait présenté des signes d’une perforation qui avait promptement amené la mort. A l'autopsie, on trouve un peu au-dessus du pylore un ulcère qui s’étend vers la petite courbure et qui offre un centimètre de largeur sur 5 1/2 de hauteur. Les bords sont très épaissis, ayant jusqu’à 6 millimètres et atteignant jusqu’à un centimètre dans sa partie la plus épaisse. Les bords ne sont du reste pas décollés ; le fond présente une teinte jaune grisâtre et un aspect fibroïde, et un peu vers son milieu il existe une perforation de près d’un centimètre, qui probablement avait été accolée à la partie inférieure du lobe gauche du foie sur lequel se trouvent des brides celluleuses et que les efforts des vomissements auront décollées. Les bords montrent une hypertrophie générale des tuniques. La membrane muqueuse et la tunique péritonéale ont chacune jusqu’à 2 millimètres d’épaisseur, et par places même au delà. La tunique musculaire a de 3 à 5 millimètres d’épaisseur et est parsemée d’un réseau fibreux blanc et terne qui tranche sur la couleur jaune et luisante du tissu musculaire. A l’examen microscopique on reconnaît dans les parties blanches et fibreuses des fibres pâles et fines et des fibres élastiques, tandis qu’on ne trouve dans les parties musculaires que les fibres-cellules caractéristiques des muscles organiques.
CCCXXX. — Ulcère chronique simple de l'estomac, avec perforation et adhérences au pancréas. (PI. CVII, fig. 2.)'
Un homme âgé de quarante-neuf ans avait présenté pendant la vie les signes d’un cancer de l’estomac, des douleurs épigastriques fréquentes, des vomissements qui, d’abord rares, étaient devenus habituels et revenaient plusieurs fois en vingt-quatre heures, et étaient parfois noirâtres; une anorexie de plus en plus complète et un dépérissement avec amaigrissement notable et perte de forces; un teint jaunâtre; de la constipation, un état d’agitation et de malaise habituels ; mais à aucune époque il n’avait présenté des tumeurs dans la région de l’estomac. A l’autopsie, on trouve dans la cavité péritonéale un liquide trouble, brunâtre, ainsi que des gaz et les altérations d’une péritonite commençante. Au niveau de la petite courbure et vers la face postérieure de l’estomac se trouve un ulcère arrondi, ovoïde, de 5 centimètres de long sur 36 millimètres de large, à bords taillés à pic, et ayant pour fond le tissu du pancréas. Dans les bords de l’ulcère se trouvent plusieurs petites artérioles dont la lumière paraît bouchée par des caillots récents. Les adhérences pancréatiques sont complètes dans la plus grande étendue de l’ulcère. 11 y a cependant un décollement qui a l’aspect d’une fente de 15 millimètres de longueur sur 3 de largeur, et qui pendant la vie, suivant la position de l’estomac, pouvait avoir une forme arrondie du volume d’une pièce de dix sous. C’est ce décollement qui avait donné lieu à la perforation et à l’épanchement du contenu stomacal dans la cavité du péritoine ; mais ce décollement n’avait probablement eu lieu que pendant les dernières heures de la vie, car sans cela on aurait constaté les signes d’une péritonite plus intense. Toute la membrane muqueuse de l’estomac est dans un état d’inflammation chronique; elle est couverte d’une couche épaisse de mucus. Elle est notablement épaissie, mamelonnée, offrant une multitude d’jnjections partielles. Sa consistance y restait ferme. La tunique musculaire est généralement épaissie aussi. Rien d’anormal dans les autres organes.
OBSERVATIONS
CCCXXXÏ. — Ulcères gastriques multiples avec perforation de l’estomac et péritonite consécutive. (PI. CVIII, fig. 1.)
Cette pièce a été présentée à la Société anatomique par M. Degaille, qui donne sur ce cas les renseignements suivants :
Le malade sur lequel cette pièce a été prise était un homme de soixante et dix ans, qui était tourmenté depuis longtemps par des vomissements réitérés, et qui par suite était devenu fort maigre. Le 24 avril dernier, il rendit beaucoup de matières noires par l’anus ; effrayé par ce symptôme, il se présenta à l’hôpital Beaujon, où il fut admis. Depuis le moment de son entrée jusqu’au 1“' mai, jour de sa mort, il ne cessa pas de vomir. Il éprouvait une douleur très vive à l’épigastre, mais ne présentait aucune tumeur en ce point ; on crut néanmoins à un cancer de l’estomac, à cause de la couleur noire des matières vomies et des excréments.
A l’autopsie, on trouve le péritoine plein de pus et de fausses membranes ; une perforation de l’estomac au voisinage du pylore a été la cause de cette péritonite. L’estomac étant fendu le long de sa petite courbure, on aperçoit à sa surface interne de nombreuses ulcérations. Les ulcérations occupent principalement la grande courbure et n’existent que dans la moitié droite de l’organe ; il y en a environ une vingtaine ; leurs dimensions varient depuis 3 millimètres jusqu’à un centimètre de largeur ; leur forme est arrondie ; leur fond et leurs bords présentent en général une teinte ardoisée, cependant on en voit trois ou quatre (ce sont les plus larges) dont le fond est rouge, très vasculaire, ramolli, et dont les bords sont décollés dans une étendue de 2 à 3 millimètres. L’une de ces dernières ulcérations aboutit par un trajet un peu oblique à la perforation déjà indiquée.
CCCXXXII. — Ulcères multiples de l’estomac, dont plusieurs envoie de cicatrisation, chez une femme qui a succombé à une maladie du cœur.
(Pl. CVIII, fig. 2.)
Nous avons rapporté les détails de ce fait dans la dix-septième observation des maladies du cœur, et nous nous bornons à donner ici des détails sur la lésion de l’estomac qui a été reproduite dans l’une de nos planches. En voici la description :
Le volume de l’estomac et ses dimensions sont normales. Il offre de nombreux plis saillants le long de là grande courbure ; la muqueuse est généralement couverte d’une couche épaisse de mucus. Celle-ci enlevée, on constate un épaississement général des tuniques. La muqueuse est d’un rouge assez vif; elle est épaissie, offrant un millimètre environ d’épaisseur dans tous les points, aussi bien dans le grand cul-desac que dans la portion pylorique. En grattant, on enlève facilement les lamelles superficielles, mais la partie profonde est plus ferme et donne des lambeaux d’un centimètre de longueur. Le long de la petite courbure, existe une vive injection dans laquelle le microscope fait reconnaître des réseaux très denses de capillaires. L’injection est moins vive dans les parties profondes et au pourtour des orifices des glandules. Le long de la petite courbure nous trouvons deux ulcères cicatrisés d’un centimètre de longueur sur 6 à 8 de largeur ; un troisième, également cicatrisé, est plus petit ; un ulcère non cicatrisé et plusieurs érosions superficielles se trouvent près des autres. Les deux premiers ontupe forme ovale, et l’un d’eux montre des irradiations, surtout dans le sens de la longueur. La cicatrice est formée par une pellicule qui renferme beaucoup de granules et de globules mélaniques, et montre même des vaisseaux à l’état d’obsolescence mélanique. Le reste de la substance de la cicatrice est fibroïde. Les petits ulcères irréguliers, de 3 à 5 millimètres de largeur, offrent un bord épaissi et un fond jaunâtre. Près du pylore enfin est un petit ulcère du volume d’une lentille, de la forme d’un entonnoir, et ressemblant à une ulcération folliculaire.
CCCXXXIII. — Symptômes d'un ancien ulcère chronique de l’estomac et d’ulcérations plus récentes; symptômes de scorbut aiyu; hémorrhagie
péritonéale. — Mort douze jours après. — • Anciens ulcères dé l’estomac adhérent au foie; nombreuses petites ulcérations dans le grand cul-
de-sac; épanchement considérable de sang dans le péritoine ; péritonite consécutive. (Pl. CVIII, fig. 3.)
M. F..., âgé de trente-huit ans, a joui d’une bonne santé pendant sa jeunesse. Il y a cinq ans environ, il eut d’abord des symptômes de gastralgie, et au bout de peu de temps un vomissement de sang extrêmement abondant, après lequel il resta faible pendant longtemps, ne pouvant supporter pour toute nourriture que des bouillons et des soupes légères. Peu à peu il se remit, mais il ne reprit point son embonpoint antérieur, et conserva toujours des digestions difficiles et laborieuses avec tous les symptômes de la dyspepsie, tout en n’ayant presque jamais plus de vomissements. Depuis environ trois mois les maux d’estomac avaient sensiblement augmenté, et lorsque je le vis pour la première fois en consultation, le 10 juin 1853, je l’ai trouvé très amaigri et faible. Le teint était pâle et légèrement jaunâtre, mais nullement ictérique. L’appétit était à peu près nul, mais il n’y avait ni nausées, ni vomissements. Depuis quelque temps des potages étaient la seule nourriture supportée. Le malade allait à la garderobe tous les jours ou tous les deux jours, étant plutôt un peu constipé, sans jamais avoir eu de diarrhée. L’épigastre n’était d’ailleurs pas douloureux à la pression, point d’engorgement ni du foie ni de la rate, ventre souple et indolent. Organes de la respiration à l’état normal.
En examinant la surface du corps, je fus frappé de l’existence d’une multitude de taches de purpura, et, sur ma demande, le malade me dit qu’il avait depuis quelques jours les gencives enflées et facilement saignantes. Nous proposâmes pour traitement l’usage du sous-nitrate de bismuth et une eau légèrement ferrugineuse, à cause de la disposition hémorrhagique, ainsi qu’une nourriture graduellement plus substantielle. Par suite de circonstances indépendantes de la volonté du malade, le traitement fut ajourné pour le commencement de ja semaine suivante, lorsque deux jours après la consultation que j’avais eue avec le médecin ordinaire du malade, M. le docteur Augst, le malade fut pris tout à coup d’une douleur dans la région iliaque gauche, suivie d’un affaiblissement subit, d’une faiblesse extrême du pouls avec ralentissement, 45 pulsations par minute. Le ventre se tuméfia, et l’on constata biéntôt après une fluctuation manifeste. Les forces se relevèrent ensuite un peu, mais les autres symptômes persistèrent. Pendant les dix jours suivants le pouls resta faible, mais régulier, variant entre 88 et 108 pulsations par minute. La fluctuation disparut au bout de quelques jours, le ventre resta météorisé, du reste peu douloureux; seulement le malade eut beaucoup d’angoisse à cause de la distension de l’abdomen par les gaz et par le refoulement du diaphragme qui en résulta. Il eut de la constipation, qui céda cependant à des lavements laxatifs. Il est à remarquer que le hoquet, qui avait persisté pendant plusieurs mois, incommoda beaucoup le malade, et que pendant les derniers jours il eut plusieurs fois des vomissements verdâtres tirant sur le brun. Après s’être graduellement affaibli, le malade succomba le 23 juin, à une heure de l’aprèsmidi.
Autopsie faite vingt-trois heures après la mort. — Il nous fut seulement permis d’examiner la cavité abdominale. Dès que celle-ci fut ouverte, nous constatâmes un épanchement de sang dans le côté gauche de l’abdomen, s’étendant de là dans la partie inférieure de la
300 MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES
cavité et dans le bassin, en partie liquide et en partie coagulé, d’une couleur brun noirâtre. La quantité pouvait être évaluée à deux ou trois litres environ. L’estomac était distendu ; il avait près du double de son volume normal. Du côté pylorique, vers la fin de la petite courbure, il était intimement adhérent à la face inférieure du foie ; à ce niveau on trouvait dans l’estomac la cicatrice d’un ulcère rond, présentant environ 25 millimètres de diamètre ; la cicatrice était mince, tandis que les tuniques de l’estomac, autour de ses bords, étaient généralement hypertrophiées, présentant une épaisseur de 4 à 6 millimètres. La portion pylorique de l’estomac était d’un gris ardoisé, mamelonnée ; la membrane muqueuse y était ferme, épaisse de près d’un millimètre. La tunique musculaire dè tout l’estomac était aussi hypertrophiée, présentant une épaisseur d’un millimètre à un millimètre et demi. La membrane muqueuse de tout le grand cul-de-sac était généralement ramollie, s’enlevant facilement par le grattage, et il y avait là une vingtaine de petites ulcérations qui n’intéressaient que la membrane muqueuse, ulcérations de 2 à 4 millimètres de largeur et entourées d’une auréole d’un gris ardoisé ou noirâtre, dans une étendue de 5 millimètres environ, ressemblant aux ulcères folliculaires des intestins. Le foie et la rate présentaient des dimensions normales, mais étaient d’une consistance molle; ils étaient décolorés et exsangues. Rien de particulier ni dans les intestins ni dans les autres organes de la cavité abdominale.
CCCXXXIV. — : Ulcères multiples de l’estomac chez un chien. (PI. CV1II, fig. 4.)
Dans mes expériences j’ai eu souvent occasion d’ouvrir des chiens, et j’ai été frappé de la fréquence des ulcères de l’estomac chez ces animaux ; j’en ai rencontré aussi à l’entrée du duodénum. Le fait suivant est un exemple de cette altération à un degré plus avancé qu’on ne le rencontre habituellement.
Un chien avait succombé avec les signes d’une maladie du cœur et d’ulcères de l’estomac. Les végétations du cœur étaient remarquables par la régularité avec laquelle elles étaient implantées sous forme de faisceaux sur la pointe des valvules mitrales, et présentaient généralement une extrémité renflée et libre ressemblant surtout à des pépins de poire. La composition microscopique de ces végétations était fibrineuse, non organisée comme. celle que nous avons observée dans les végétations valvulaires chez l’homme.
L’estomac de ce même chien présentait une altération remarquable dans la petite courbure et le petit cul-de-sac. Il était criblé de petits ulcères du volume d’une tête d’épingle jusqu’à celui d’une pièce de dix sous. La membrane muqueuse n’était point injectée; elle était plutôt pâle, non ramollie, amincie par places, tandis que dans le reste de l’estomac elle était épaissie, surtout tout le long de la grande courbure. Dans tous les ulcères, la membrane muqueuse était complètement détruite, et les bords étaient comme taillés à pic, mais nulle part décollés. La muqueuse avait à peine 1/4 de millimètre d’épaisseur dans les bords des ulcères et tout autour, tandis qu’elle présentait plus d’un millimètre dans les endroits non ulcérés. La tunique musculaire était extrêmement amincie au niveau de la portion malade de la muqueuse, et le fond de l’ulcère, regardé contre le jour, paraissait presque transparent. Dans plusieurs endroits, en dehors de la zone des groupes multipliés d’ulcères, se trouvent des plaques irrégulières d’une teinte rouge brun, au niveau desquelles la muqueuse ne paraît point encore altérée. Ainsi, si au niveau de la gastrite ulcéreuse il y a perte de substance taillée à pic avec amincissement du fond, il y a en outre des places qui ressemblent à de petits épanchements hémorrhagiques, qui sont peut-être un premier degré de travail ulcéreux par l’interception d’une circulation régulière.
CCCXXXV. — Ulcère cicatrisé de V estomac chez une femme qui a succombé à la fièvre typhoïde. (PI. CIX, fig. 1.)
Une femme âgée de vingt-quatre ans, domestique, vivant dans de bonnes conditions hygiéniques, d’une constitution robuste, tombemalade d’un typhus abdominal, le 12 octobre 1854. Elle est apportée à l’hôpital le 14. La maladie prend d’emblée u n caractère fort grave. Prostration considérable des forces ; poids petit, faible et accéléré, qui arrive bientôt à 116 et plus tard à 124 par minute. Douleurs iléo-cæcales peu vives, mais météorisme ; gargouillement dans la fosse iliaque droite; sept à huit selles en diarrhée par vingt-quatre heures. Dès la fin de la première semaine le délire est presque continuel, et elle devient sourde. La bronchite typhoïde était de médiocre intensité. Le traitement fut d’abord expectant; on donna ensuite des petites doses de nitrate d’argent, et pendant les derniers temps la prostration des forces avait fait de rapides progrès ; on prescrivit une décoction de quinquina et du vin de Malaga ; mais la maladie ne suivit pas moins sa marche, et cette jeune femme succomba le 1er novembre, vingt et un jours après le début de la maladie.
Autopsie faite trente et une heures après la mort. — Le cerveau et les méninges sont très hvpérémiés, et ces dernières présentent quelques ecchymoses. Consistance du cerveau médiocre; quelques tubercules dans le lobe supérieur droit, à l’état presque crétacé. Les deux lobes inférieurs droits sont en partie infiltrés de sang. Le poumon gauche est sain. Membrane muqueuse trachéo-bronchique hypérémiée, surtout violacée, mais de bonne consistance dans les petites bronches. Le cœur est flasque et renferme un sang brun-cerise, liquide et peu coagulé. Le foie, de 27 centimètres de large sur 20 de haut à droite et 15 à gauche, de 7 centimètres d’épaisseur à droite et de 3 1/2 à gauche, offre une coloration jaune rosé, et à sa surface une petite imbibition sanguine du volume d’un pois; la bile est aqueuse et claire, La rate est volumineuse, 17 centimètres de long, 10 de large, 5 d’épaisseur; sa consistance est molle, sa coloration d’un brun rougeâtre. Rien d’anormal dans les reins. L’œsophage, imbibé de bile dans sa moitié infériéure, offre un fort développement de ses glandules. Dans le grand cul-de-sac de l’estomac, se rapprochant du milieu de l’organe, se trouve une cicatrice rayonnée de plusieurs centimètres d’étendue, qui a rétracté à ce niveau les parois de l’estomac, et lui a ainsi donné un aspect biloculaire. La membrane muqueuse, au niveau de la cicatrice, est pâle et intimement liée au tissu cellulaire sous-muqueux, qui a 2 millimètres d'épaisseur. Dans tout le reste de l’estomac la membrane muqueuse, ainsi que les autres tuniques, se .trouve à l’état normal. Dans la région pylorique les glandules sont très développées, et l’on voit leurs orifices béants et saillants. La membrane muqueuse tout autour est mamelonnée. L’intestin grêle n’offre que des hvpérémiés partielles dans sa partie supérieure. Nous ne trouvons les altérations caractéristiques du typhus qu’en petit nombre et nullement en rapport avec l’intensité de la maladie. Dans le tiers inférieur de l’iléon, les glandes solitaires sont peu tuméfiées, les glandes de Peyer le sont davantage, et ce n’est que près de la valvule que l’on trouve d’abord quelques petites ulcérations, et, sur la valvule même, une d’environ 3 centimètres de long sur 2 de large. Autour des ulcères et des plaques engorgées, la membrane muqueuse est légèrement ramollie. La muqueuse, du cæcum est très hypérémiée; celle du côlon est de couleur et de consistance normales et un peu amincie. Les glandes mésentériques sont peu tuméfiées, mais fortement pigmentées. La vessie et l’utérus sont à l’état normal; l’ovaire gauche renferme un corps jaune tout à fait récent.
OBSERVATIONS
CCGXXXVI. — Hypertrophie partielle et ulcérations de l'estomac. (Pl.CXII, fig. 5.)
Celte pièce m’a été communiquée par M. Leudet, qui, à mon grand regret, ne m’a point donné de renseignements sur les symptômes présentés pendant la vie Par son aspect, cette altération remarquable de l’estomac ressemble à une gastrite déterminée par l’action toxique d’un acide minéral concentré. Toutefois je ne voudrais pas me prononcer sur ce point. La principale altération se trouve le long de la grande courbure, et en outre on aperçoit autour du pylore quatre ou cinq petites ulcérations folliculaires, variant entre le volume d’une tête d’épingle et celui d’uqe lentille. Un peu plus haut se trouve une ulcération irrégulière de l’étendue à peu près d’une pièce de dix sous, à bords déchiquetés. Tout autour d’elles la membrane muqueuse est dans un état de ramollissement presque pulpeux. L’altération principale a 13 centimètres de longueur sur une largeur qui varie entre h et 7. A sa surface, dont la couleur est d’uu gris noirâtre, on voit une multitude de petites ouvertures qui ressemblent aux orifices des glandules stomacales. Dans la partie la moins saillante de cette altération, la membrane muqueuse offre beaucoup de petites ulcérations, une surface irrégulièrement grenue et un épaississement qui va jusqu’à un millimètre; la partie la plus saillante offre un épaississement bien autrement notable de toutes les tuniques, qui atteint 7 à 8 millimètres. A sa surface se trouvent également de nombreuses érosions, et un ulcère à bords renversés et épais, qui a 15 millimètres de longueur sur k à 5 de largeur. Nulle part on ne constate aucun des éléments du cancer. Toute la surface présente une teinte gris noirâtre qui ne pénètre qu’à un millimètre de profondeur environ. Sur la petite courbure se trouve également une place peu étendue du reste, recouverte d’un mucus grisâtre et offrant plusieurs érosions petites et superficielles. La membrane muqueuse environnante est mamelonnée; partout la membrane muqueuse est épaissie dans cet estomac; sa consistance est plus dense qu’à l'état normal.
CCCXXXV1I. — Hypertrophie considérable du pylore simulant le cancer. (PL CXI, fig. 1-5.)
Une femme âgée de cinquante-six ans, pâle, amaigrie, dans le dernier degré de marasme, avait déjà souffert de troubles digestifs depuis environ quatre ans. Pendant les premiers temps elle n’avait qu’une digestion lente et laborieuse, accompagnée de régurgitations et de vomissements rares; ce n’est que pendant le dernier mois que ceux-ci sont devenus plus fréquents: les aliments séjournaient toutefois pendant plusieurs heures dans l’estomac avant d’être rendus. Les douleurs d’estomac n’étaient pas vives. On sentait dans la région pylorique une tumeur lisse, arrondie, tout au plus du volume d’un œuf de pigeon. A différentes reprises, et même encore pendant les derniers temps, les vomissements cessaient et la malade pouvait supporter un peu de lait et de bouillon; mais elle était déjà trop faible pour que son marasme diminuât, et elle succomba après s’être graduellement affaiblie.
A l’autopsie, nous ne trouvons nulle part trace d’une affection cancéreuse. L’estomac n’a que peu augmenté de volume; ses parois sont généralement épaissies. La membrane muqueuse, d’une bonne consistance, d’une teinte rouge, injectée surtout autour du pylore, a généralement un millimètre d’épaisseur; la tunique musculaire en a 1 1/2 à 2; la tunique péritonéale est également épaissie. Ainsi tout l’organe est hypertrophié dans ses membranes. C’est au pylore que se trouve la principale altération. C’est un rétrécissement tel qu’une plume à écrire de moyenne dimension y passe à peine ; le pylore fait saillie dans le duodénum sous une forme qui ressemble à celle du col utérin; le duodénum tout autour montre un fort développement glandulaire et une teinte bistrée due au développement du pigment noir.
En fendant le pylore, on constate l’absence de tout tissu et tout suc cancéreux. Il n’y a qu’une hypertrophie considérable des tuniques, portant surtout sur la musculaire et la muqueuse. La première a entre 5 et 6 millimètres d’épaisseur, la seconde de h à 5, la péritonéale a de 1 à 2. La tunique musculaire montre surtout bien des fibres verticales ; elle est d’un jaune rosé. On voit quelques intersections plus pâles de tissu cellulaire. La structure est celle de la tunique musculaire en général ; seulement on voit mieux que ce n’est généralement le cas les fibres-cellules organiques qui entrent dans la composition de son tissu. Elles sont très longues, étroites, avec un aspect fibreux ou fibroïde, et quelques-unes renferment un noyau allongé avec un nucléole. Examiné en masse, le tissu musculaire y paraît formé par la juxtaposition parallèle de ces fibres-cellules et par des cylindres même plus allongés, qu’il n’est cependant pas possible de bien voir isolés, entourés de beaucoup de fibres élastiques. La tunique muqueuse hypertrophiée montre à sa surface l’épithélium cylindrique, et dans sa substance un tissu fibroïde et quelques éléments fibro-plastiques. Rien de particulier dans la structure de la tunique péritonéale.
CCCXXXVIII. — Ulcère de l'estomac, perforation, péritonite promptement mortelle. (PL CX, fig. 1 et 2.)
Ce malade, âgé d’une quarantaine d’années environ, a été apporté mourant à l’hôpital et a succombé peu d’heures après son admission, présentant tous les caractères d’une péritonite perforative suraiguë.
A l’autopsie, faite vingt-sept heures après la mort, nous trouvons le cerveau normal ; dans chaque cavité pleurale environ 700 grammes de liquide séreux ; à gauche des fausses membranes récentes, et en bas des adhérences avec le diaphragme. Le lobe inférieur du poumon droit est hépatisé, le cœur est hypertrophié et renferme des caillots noirs et fibrineux. L’une des valvules pulmonaires offre dans le tubercule d’Arantius une concrétion calcaire du volume d’une lentille; en ouvrant l’abdomen, on trouve les traces d’une péritonite récente, une vive injection des intestins collés ensemble, couverts çà et là de fausses membranes, qui existent aussi à la surface du foie, et 250 grammes de liquide citrin dans la cavité du péritoine. Nous trouvons dans l’estomac, sur sa paroi antérieure, à quatre travers de doigt de distance du cardia et près de la petite courbure, une perforation qui a à peu près la largeur d’une pièce de cinquante centimes, autour de laquelle l’estomac est le siège d’un ulcère chronique du volume d’une pièce de deux francs, avec hypertrophie notable des (tuniques tout autour, sans ramollissement ni injection anormale.
(CCCXXXIX. — Symptômes de catarrhe gastro-intestinal; signes d’un étranglement interne; rétrécissement considérable des intestins; hypertrophie de toutes les tuniques de l’estomac, du côlon ascendant et du rectum. (PI. C1X, fig. 2-5.)
Une femme, âgée de trente-deux ans, mère de quatre enfants, dont le plus jeune n’a que trois ans, a toujours joui d’une bonne santé jusqu’il y a environ un an, époque à laquelle elle a perdu l’appétit. Elle a eu des douleurs fréquentes à l’épigastre, un pyrosis habituel et de la constipation. Elle a fait alors un séjour de six semaines à l’hôpital, qu’elle a quitté complètement guérie. Les douleurs d’estomac et la diminution de l’appétit persistèrent. En automne, elle eut un œdème passager des jambes. Six semaines avant son entrée à l’hôpital, elle fut prise d’une forte diarrhée avec ténesme et colique. Momentanément soulagé par des calmants, son état empira notablement au bout de dix jours. Elle eut une constipation opiniâtre et vomit tout ce qu’elle mangea ; le ventre se météorisa et devint douloureux. Elle T. II. — ANAT. PATHOL. — 31e LIVR. 76
MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES
entra à l’hôpital de Zurich le 20 mai 1853, où elle présenta l’apparence d’une bonne constitution ; elle n’est pas amaigrie, mais sa figure exprime la souffrance. Son pouls est petit, faible, 120 par minute. La peau est moite, plutôt fraîche, couverte d’une sueur visqueuse. Rien d’anormal dans le poumon et le cœur. Langue blanchâtre; soif vive, anorexie. Vomissements dès qu’elle ingère des aliments. Ventre ballonné, douloureux, montrant à travers les parois abdominales les mouvements péristaltiques des intestins. On sent sous le l’oie une place indurée, douloureuse, mal circonscrite; la région de la flexure sigmoïde paraît très distendue. La malade n’a pas été à la garderobe depuis dix jours. (Toutes les trois heures, une pilule de 0gr,05 de calomel, d’aloès et d’extrait de coloquinte; eau de Seltz avec du sirop de framboises, lavements purgatifs.)
Pendant les jours suivants la constipation persiste, les pilules ne sont pas supportées ; elle a par moments des douleurs de ventre très vives. Après avoir fait prendre inutilement un lavement d’air et plusieurs lavements purgatifs, un clystère avec 20 gouttes de chloroforme provoque une garderobe incomplète d’environ 60 grammes d’un liquide trouble et fétide ; on découvre, en donnant les lavements, un rétrécissement considérable au-dessus de l’anus, occupant une longueur de 5 à 6 centimètres au moins dans le rectum et laissant à peine passer le petit doigt. Pendant la nuit elle dort un peu et se sent soulagée, mais la faiblesse augmente, la face se décompose, le pouls monte à 130 ; à droite l’abdomen est très rénitent et tendu, tandis qu’à gauche on voit une anse intestinale frès distendue, donnant à la percussion un son tympanique. La malade rend de temps en temps des vents. On continue les Javements avec |e chloroforme et l’on prescrit 10 centigrammes de calomel toutes les deux heures ; la malade éprouvant aussi de la difficulté pour uriner, on est obligé de la sonder. Les douleurs abdominales deviennent excessives et ne sont soulagées que par l’inhalation de chloroforme; elle n’a point de garderobe; le pouls, filiforme, monte à 140, et la malade meurt, épuisée, le 30 niai.
Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort. — La surface des intestins est généralement liypérémiée, couverte par places de fausses membranes. L’S iliaque est distendue au point de ne plus laisser voir ses bandes fibreuses longitudinales. Plusieurs places du mésocôlon montrent une infiltration purulente. L’intestin grêle est peu volumineux en comparaison avec le gros intestin, très développé dans toute sa longueur. Plusieurs anses intestinales sont réunies par des fausses membranes. L’estomac, d’un volume normal, offre un épaississement de toutes ses tuniques, et de nombreux plis longitudinaux au sommet desquels la muqueuse est rouge. Les trois tuniques sont distinctes; la muqueuse a environ 2 millimètres d’épaisseur, la musculaire 5 à 6, et la péritonéale 2 aussi. On n’y trouve que les éléments normaux, surtout les fibres-cellules de la tunique musculaire très développées et beaucoup d’éléments fibro-plastiques dans les trois tuniques. L’intestin grêle est rempli de matières fécales d’un jaune verdâtre, liquides; les glandes de Peyer sont tuméfiées. Le cæcum est d’un rouge violacé, noirâtre ; sa muqueuse est ramollie au point qu’on l’enlève par le simple grattage. Le côlon ascendant, à partir du cæcum, est généralement hypertrophié et très rétréci dans son calibre, au point que vers son milieu on ne peut passer le bout du doigt et à peine une sonde de femme, ce qui permet de croire que pendant la vie il y existait une occlusion complète. Le côlon transverse renferme une quantité notable de matières fécales. A un décimètre au-dessus du rectum se trouve un dernier rétrécissement avec hyper* trophie de toutes les tuniques ; comme dans l’estomac et le côlon ascendant, on peut à peine y faire passer le doigt.
Tous les autres organes sont à l’état normal.
GCCXL. — Cancer colloïde de la région pylorique de l'estomac. (PL CX, fig. 3.)
J’ai fait dessiner cette pièce au musée Dupuytren; mais je dois regretter de n’avoir aucun renseignement sur les symptômes observés pendant la vie.
La partie pylorique de l’estomac est surtout malade; dans tout le reste, ses tuniques, et surtout la musculaire, sont un peu épaissies; mais dans le dernier décimètre de l’organe la transformation est complète. La surface est mamelonnée à gros mamelons saillants, d’une couleur jaune verdâtre, d’un aspect gélatiniforme, presque transparent, avec de nombreuses intersections et réseaux fibreux. Mais cette structure devient bien autrement évidente sur des coupes verticales qui ont jusqu’à 3 centimètres d’épaisseur, et montrent une trame aréolaire blanchâtre, ferme, à réseaux irréguliers, à parois minces d’un demi-millimètre à un millimètre d’épaisseur, et renfermant dans leurs mailles cette même substance gélatiniforme, mais intimement unie au réseau circonvoisin. Les espaces varient depuis le volume d’une tête d’épingle jusqu’à celui d’une petite noisette. Des éperons indiquent que plusieurs des grands globes gélatineux se sont formés par confluence de plus petits. La pièce ayant été conservée dans de l’alcool, je n’en ai pas fait l’examen microscopique.
CCCXLI. — Symptômes de cancer de l’estomac; cancer colloïde , commencement de la portion pylorique ; tubercules pulmonaires.
(PL CXI, fig. 6-10) (1).
Un homme, âgé de trente-neuf ans, ayant vécu sobrement et dans de bonnes conditions hygiéniques, n’a eu d’autre maladie avant celle-ci que la petite vérole à quatorze ans, et depuis dix ans environ des hémorrhoïdes qui ont donné lieu à des pertes de sang fréquentes et peu abondantes. Depuis quatre ans son appétit a diminué, ses digestions sont devenues laborieuses, et il a commencé à vomir, d’abord rarement et depuis deux ans plus souvent, tous les deux ou trois jours, mais plutôt avant qu’après les repas; aussi était-ce ordinairement un liquide muqueux presque incolore. Les aliments, rendus plus rarement, ne l’étaient ordinairement que longtemps après leur ingestion ; les matières n’en ont jamais été noires. Depuis dix-huit mois il est sujet au pyrosis et à des renvois acides fréquents, surtout plusieurs heures, après les repas. Depuis six semaines il éprouve des douleurs fréquentes à l’estomac, augmentées par la pression ; depuis ce temps aussi on a constaté une tumeur dans la région pylorique ; l’appétit a presque disparu et le malade a beaucoup maigri. Les douleurs sont devenues constantes, sourdes, quelquefois plus aiguës, non lancinantes. A son entrée à l'hôpital, le malade offre un teint jaune-paille, il est très maigre ; on constate à droite de l’épigastre une saillie qui s’étend vers le milieu et répond à la grande courbure ; tout l’estomac se dessine ainsi à travers les parois abdominales; on constate une tumeur mal circonscrite sous les fausses côtes droites ; elle est dure, mobile, du volume à peu près d’un œuf de poule, L’épigastre est douloureux à la pression. Le malade vomit tous les jours une ou plusieurs fois ; il a depuis quelques semaines de la diarrhée, quatre ou cinq selles liquides par vingt-quatre heures. La langue est nette; il n’a de nausées que peu avant de vomir. La poitrine offre sous les deux clavicules un son mat, de la bronchophonie et une respiration bronchique, une expiration prolongée, et dans les deux régions thoraciques supérieures des râles humides, sous-crépitants et secs. Le pouls
(1) Comparez les faits rapportés et figurés par M. le professeur Cruveilhier ( Anatomie pathologique du corps humain, t. I, 10e livraison, et pl. 3 et 4).
OBSERVATIONS
est régulier, petit, offrant 80 pulsations par minute ; la peau est sèche. Le malade reste pendant neuf jours à l’hôpital. Pendant ce temps le pouls s’accélère et monte à 96 , la tumeur de l’estomac se dessine davantage, les garderobes sont teintes de sang pendant les derniers jours; lesjambles enflent, les douleurs de l’estomac sont vives; il ne dort pas; les vomissements reviennent deux à quatre fois par jour, et, après s’être graduellement affaibli, il meurt. Le traitement a consisté dans l’eau de Seltz, et plus lard l’eau de Spa et les lavements laudanisés, et pour nourriture des soupes légères. Quatre jours avant sa mort il a demandé une nourriture solide ; on lui a accordé une seule fois des pois verts, dont on a trouvé plusieurs dans l’estomac.
Autopsie faite trente-six heures après la mort. — Un épanchement de 120 grammes de sérum existe dans la plèvre droite. Les deux poumons renferment de nombreux tubercules, et dans le sommet droit il y a une caverne récente ; une plus petite existe dans le sommet gauche. Le cœur est sain et renferme un sang noir mêlé de fibrine. Les organes abdominaux, à l’exception du tube digestif, sont sains, sauf quelques adhérences anormales du péritoine.
L’estomac est très distendu, il contient un liquide grisâtre et quelques pois verts. Sa muqueuse est pâle, mince, presque naturelle dans la portion gauche; mais toute la partie pylorique est épaissie, mamelonnée, de bonne consistance. Les quatre derniers centimètres, jusqu’à la valvule pylorique, atteignent jusqu’à 15 millimètres d’épaisseur; aussi cet orifice laisse-t-il à peine passer le petit doigt. La membrane muqueuse est intimement unie au tissu cellulaire sous-jacent; on y distingue une trame fibro-alvéolaire et une substance demi-transparente d’un jaune verdâtre, d’aspect gélatineux. L’épaisseur de la muqueuse atteint 3 millimètres et le tissu cellulaire 3 à 5. La tunique musculaire a de 5 à 7 millimètres d’épaisseur. Ces deux dernières renferment les deux mêmes substances que nous venons de décrire, et en outre on constate une hypertrophie de la tunique musculaire, qui, par places, montre des colonnes charnues verticales d’un jaune rosé. La membrane péritonéale, également épaissie, offre moins de substance gélatineuse, mais à sa surface externe se trouvent plusieurs tubercules qui en renferment.
A l’examen microscopique on trouve, outre les éléments normaux hypertrophiés, une trame fibreuse fine, des grandes cellules de l/30e à l/20ede millimètre, et des cellules isolées de 1/7 0e et au delà. Toutes ces cellules renferment des noyaux qui atteignent 1/100° de millimètre. La matière gélatineuse est amorphe, transparente, granuleuse, et renferme, outre les cellules décrites, quelques corpuscules irréguliers.
Il n’y a pas de cancer dans d’autres organes.
CCCXLII. — Cancer de l'estomac avec injection des veines et des artères. (PI. CX, fig. à et 5.)
Je regrette de ne pas avoir de renseignements sur le cas pathologique dont il s’agit. — C’est une pièce qui m’a été communiquée par mon ami Charles Robin, qui y a fait une injection des artères et des veines. — La pièce offre un exemple d’une transformation encéphaloïde très étendue. A sa surface, la vascularité est bien moins considérable que sur les nombreuses coupes pratiquées. La nature cancéreuse de l’altération a été mise hors de doute par l’examen microscopique. En jetant un coup d’œil sur la vascularité, on constate au total une prédominance du système veineux. Mais si par places" celui-ci paraît presque seul exister, il y en a d’autres dans lesquelles il y a presque exclusivement des artères et d’autres encore dans lesquelles il y a mélange des deux en proportion bien diverse. L’injection avait pénétré, du reste, jusque dans les petits capillaires. Les artères ont été injectées en rouge, les veines en bleu. •
CCCXLIII. — Fièvre typhoïde au début chez un jeune homme qui s’est suicidé. (PL CXII, fig. 1.)
Celte observation intéressante, ainsi que le dessin qui l’accompagne, m’a été communiquée par mon ami M. le docteur Lombard (de Genève), qui l’avait déjà publiée dans ses Études cliniques sur la fièvre typhoïde. Voici le fait :
Un ouvrier confiseur, âgé de vingt-cinq ans, établi à Genève depuis quelques mois, avait continué ses occupations et ne s’était plaint d’aucun mal, lorsqu’un matin il s’absenta pendant quelques heures et alla se coucher sur son lit. Appelé à midi pour venir prendre son repas, il répondit qu’il allait descendre, et, à l’instant même, il se jeta par la fenêtre sur le pavé. La mort fut instantanée, à la suite de fractures nombreuses du crâne et des membres.
A l’autopsie, les fractures du crâne ne permirent pas de reconnaître l’état du cerveau ; la poitrine ne présenta aucune lésion appréciable ; l’estomac était sain, la muqueuse n’était ni injectée ni ramollie; les aliments contenus dans l’estomac furent recueillis et examinés dans le but de rechercher s’il y avait eu empoisonnement ; mais aucune substance vénéneuse n’y fut découverte. La fin de l’iléum présentait tous les signes caractéristiques de la fièvre typhoïde. A dater de deux ou trois pouces au-dessus de la valvule iléo-cæcale, on trouva la muqueuse parsemée de points blancs assez nombreux et disposés à intervalles égaux et réguliers ; ces follicules hypertrophiés étaient d’un blanc mat et faisaient saillie dans l’intestin : leur couleur tranchait avec celle de la muqueuse, qui était d’une teinte jaune uniforme, sans aucune arborisation ou injection dans toute l’étendue du petit intestin. Outre ces follicules isolés, on trouva un grand nombre de plaques boursouflées et tuméfiées, d’un blanc mat et d’un tissu assez résistant. Ces plaques étaient si nombreuses et si volumineuses autour de la valvule iléo-cæcale, qu’elles obstruaient l’intestin et ne laissaient passer qu’avec pèine l’entérotome; elles étaient à peu près confluentes dans les cinq derniers pouces de l’intestin grêle ; leur volume était de moins en moins considérable, à mesure que l’on s’éloignait de la valvule.
Le tissu sous-muqueux ne présentait aucune injection ni épaississement à la fin de l’iléon. Il existait quelques plaques et quelques follicules dans le gros intestin, mais leur nombre et leur volume étaient peu considérables. Les ganglions mésentériques étaient volumineux dans les parties correspondantes aux plaques gaufrées. La rate ne fut pas examinée.
CCCXLIV. — Fièvre typhoïde mortelle dans la seconde période de la maladie ; engorgement considérable des follicules isolés et agminés des intestins et des glandes mésentériques. (PI. CXII, fig. 3 et A.)
Un homme, âgé de dix-huit ans, avait présenté pendant quinze jours tous les signes d’un typhus abdominal ; il a eu de la diarrhée, du météorisme, une grande prostration des forces, un peu de délire, des douleurs de tête, des bourdonnements d’oreilles, des vertiges ; son pouls est faible est très accéléré. On constate des râles sibilants en arrière et en bas, de deux côtés. Le malade ne reste que bien peu de temps à l’hôpital, où il arrive déjà dans un état fort alarmant, plongé dans une stupeur profonde, avec fuliginosités à la langue et aux lèvres, et soubresauts des tendons. Il tombe rapidement dans un collapsus complet, et meurt le surlendemain de son admission, malgré l’emploi d’un vésicatoire et de quelques toniques et excitants.
MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES
Autopsie faite trente-six heures après la mort. — Méninges injectées, épanchement sous-arachnoidien louche et abondant; cerveau injecté, poumons sains. Cœur un peu flasque, renfermant un sang liquide ; rate très développée, de 20 centimètres de longueur sur 11 de largeur et U 1/2 d’épaisseur, ramollie, d’un rouge foncé. Foie et reins normaux; estomac grisâtre et mamelonné, avec épaississement muqueux dans la région pylorique. Les intestins renferment un liquide gris noirâtre fétide. Les trois quarts de l’intestin grêle sont sains, avec développement de plaques et de follicules isolés; la muqueuse est ramollie et pâle; l’altération des plaques commence à 1 mètre 40 centimètres environ au-dessus de la valvule iléo-cæcale; en haut elles sont pâles, peu ulcérées, peu saillantes, le devenant plus à mesure qu’on descend; les bords sont alors décollés, saillants; les follicules isolés, du volume d’une tête d’épingle, se détachent sur la muqueuse, toujours grisâtre. Le tissu cellulaire sous la plaque est épaissi; les ganglions mésentériques à" ce niveau sont du volume d’une grosse fève, rosés, un peu ramollis. A Ôm,65 au-dessus de la valvulé, les lésions commencent à devenir plus profondes ; une plaque a 0m,08 de longueur sur 0m,03 de largeur; elles sont saillantes, parsemées de dépressions plus ou moins profondes, dont l’une va jusqu’à là surface péritonéale, et toute la surface semble recouverte d’une matière putrilagiueuse qui adhère cependant; les bords sont saillants; à 0m,02 de la valvule existe une autre plaque de 0ra,05 de longueur, presque circulaire, déprimée, et offrant au centre une ulcération de la largeur d’une pièce de 50 centimes, dont le fond est formé par les fibres musculaires transverses. Un grand nombre de follicules isolés, variant du volume d’un petit pois à celui d’une tête d’épingle, sont disséminés sur toute la surface de la muqueuse, d’un rouge lie de vin, et parsemé d’un petit pointillé. Développement marqué des vaisseaux à ce niveau. Tous les ganglions mésentériques correspondants sont très volumineux, gros comme des noisettes, d’une couleur légèrement violacée, sans traces de pus, un peu mous. Le cæcum estd'uri gris foncé, son appendice vermiculaire a 0m,017 de longueur; il est presque perforé. Ses follicules sont ulcérés, béants; une ulcération de toute la muqueuse, du volume d’une pièce de cinq sous, ne laisse à nu que la couche musculaire transverse. Dans le côlon transverse et ascendant les ulcérations cessent; les follicules sont seulement un peu saillants ; la muqueuse est pâle. Rectum sain.
J’ai examiné au microscope la matière qui infiltrait des glandes de Pever le plus engorgées et les glandes mésentériques malades. Dans les premières, j’ai trouvé un suc trouble qui tenait en suspension des petits globules arrondis de 1 /200e de millimètre, sans nucléole, renfermant quelques granulations très fines ; quelques-unes étaient entourées d’une membrane d’enveloppe. — Je n’ai trouvé dans les glandes mésentériques que leurs cellules caractéristiques à un ou à plusieurs noyaux , et de plus des noyaux isolés et des corpuscules plus petits encore. J’avais autrefois examiné l’exsudation typhoïde dans des glandes de Pever et celles du mésentère d’un malade qui avait succombé au huitième jour d’une affection typhoïde. J’y ai trouvé beaucoup de noyaux de 1/140* à l/100e de millimètre, ronds sans nucléole, étroitement juxtaposés et devenus en partie anguleux par leur rapprochement. J’ai vu, de plus, des grandes cellules mères qui avaient 1/50' à 1/30* de millimètre et renfermaient un certain nombre de ces noyaux. Il y avait, en outre, dans les glandes mésentériques, beaucoup de cellules avec de petits noyaux et des nucléoles.
CCCXLV. — Fièvre typhoïde mortelle à la fin de la troisième semaine ; ulcères de formes diverses, à bords très irréguliers. (PL CXII, fig. 5-8.)
Une femme, âgée de quarante ans, à Paris depuis six mois, est prise d’une fièvre typhoïde au commencement de septembre 1852. Pendant la première semaine la marche de la maladie n’offre rien de particulier : la céphalalgie, les douleurs de tête, la diarrhée, la fièvre, n’offraient qu’un degré médiocre d’intensité, mais dans le courant de la seconde semaine elle tombe dans la stupeur, la langue se sèche , le pouls devient petit et très accéléré; elle meurt le vingtième jour de la maladie.
A l’autopsie, on trouve les altérations intestinales très marquées, surtout dans le tiers inférieur de l’intestin grêle. La membrane muqueuse est très injectée, et les gros vaisseaux, surtout veineux, y sont également bien marqués. Les ulcérations des follicules isolés sont petites, du volume d’une lentille, mais plusieurs sont plus étendues et leurs bords très irréguliers. Les ulcérations des glandes agmi nées sont ovoïdes ou irrégulières, à bords considérablement épaissis. Près de la valvule iléo-cæcale il y en a qui ont une forme très irrégulière, et même au milieu des ulcères on trouve des îlots de la substance glandulaire assez bien conservée. Les villosités qui entourent les ulcères sont infiltrées de granulations moléculaires et recouvertes de cristaux qui présentent tous les caractères du phosphate ammoniaco-magnésien. Les bords des ulcères, ayant jusqu’à 5 millimètres d’épaisseur, sont infiltrés en partie de sang ecchymosé et en partie d’une substance jaune pâle, dans laquelle on trouve beaucoup de petits globules déformé nucléaire, ne dépassant pas 1/200* de millimètre de largeur. Les glandes mésentériques sont tuméfiées, ramollies, violacées. La rate est très molle, mais ne dépasse que d’un tiers environ ses dimensions normales : elle est ramollie, d’un rouge foncé dans son intérieur. Les autres organes sont sains.
CCCXLVI. — Rhumatisme articulaire antérieur avec bruit de souffle au premier temps; guérison. — Fièvre typhoïde : mort le seizième jour.
(PL CXIII, fig. 3.)
Une jeune fille, âgée de dix-huit ans, était entrée à l’Hôtel-Dieu, deux mois avant l’invasion de la maladie actuelle, pour un rhumatisme articulaire aigu, dans Iacourant duquel on avait constaté un bruit de souffle au premier temps. La malade avait guéri au bout de trois semaines; mais pendant la convalescence elle fut prise d’une fièvre typhoïde à marche grave, à laquelle elle succomba. Je dqis ces renseignements à l’interne du service qui m’a permis de faire l’autopsie. Je constate avant tout, que dans les articulations qui m’avaient surtout été désignées comme malades, il n’y avait plus rien d’anormal, et que l’endocarde, les valvules, la substance du cœur et le péricarde n’offraient absolument aucune altération. Le cœur renfermait à droite un sang mou, noirâtre, en partie liquide. Les poumons paraissaient au premier aspect engoués dans leurs lobes inférieurs, mais en les insufflant il n’y avait que quelques points lobulaires dans lesquels on voyait une vive congestion sans hépatisation. La rate était engorgée et ramollie. Le foie, les reins et les organes génitaux étaient à l’état normal. L’estomac était sain. Tout l’intestin grêle offrait une injection des plus vives, un véritable type d’hypérémie, mais sans épaississement ni ramollissement, si ce n’est dans le voisinage des plaques les plus malades. Celles-ci existaient au nombre de vingt et une, soit engorgées, soit ulcérées, et il y avait en outre une douzaine d’ulcérations folliculaires. Dans les plaques les plus éloignées du cæcum, on constate un ramollissement pulpeux et une rougeur dans laquelle on ne voit que quelques arborisations vasculaires à la surface. Les plaques de Peyer ulcérées l’étaient partiellement ou en totalité. C’est vers le cæcum qu’il y avait le plus grand nombre d’ulcères, mais plusieurs, soit folliculaires, soit plus étendus, montraient à leur surface des eschares noirâtres incomplètement détachées, ce qui leur donnait quelque ressemblance avec des ulcères en voie de réparation.
Comme l’engorgement des plaques et des bords des ulcères était plutôt dur et peu épais, on n’y trouve que peu d’infiltration par de la
OBSERVATIONS
matière d’exsudation qui, à l’examen microscopique, ne montre que des cellules de 1 /'200' de millimètre, arrondies, sans noyaux ; nous en trouvons de semblables dans les glandes mésentériques, qui, sans être très volumineuses, sont molles et de couleur violacée.
CCCXLVII. — Plaques molles typhoïdes de la fin de la troisième semaine de la maladie. (PI. CXIV, fig. 1-6.)
Je ne cite ce fait que comme description d’un type de plaques molles de l’intestin grêle, n’ayant pas eu d’autres renseignements sur ce cas, que la durée de la maladie, qui avait été de trois semaines.
C’est surtout dans le tiers inférieur de l’intestin grêle que ces plaques se trouvent en grand nombre. Elles font une saillie de 3 à 5 millimètres au-dessus du niveau de la membrane muqueuse environnante, qui est ramollie et injectée, soit d’un rouge clair, soit de couleur lie devin. Leur volume est variable; celles qui tirent leur origine de follicules isolés varient entre celui d’une lentille, d’un gros pois, et atteignent presquejusqu’aux dimensions d’une petite noisette, par suite de l’infiltration exsudative de la membrane muqueuse ambiante. Un certain nombre de ces plaques se trouvent à l’état d’ulcérations qui paraissent comme taillées à pic, avec des bords épais et un fond jau nâtre, ressemblant parfois à une eschare. Les plaques plus volumineuses ont de 3 à 5 centimètres de longueur et de largeur, et une forme beaucoup plus arrondie que ne l’ont généralement les plaques dures. Dans celles qui ne sont pas encore ulcérées, on voit à la surface une multitude de petits trous qui correspondent à des pertes de substance des divers follicules qui composent les glandes agminées. Toutes les parties engorgées de l’intestin présentent une infiltration uniforme d’un jaune pâle. A la surface des plaques, les glandules de Lieberiühn ne sont plus reconnaissables, et dans des plaques de Peyer beaucoup de follicules ont perdu l’aspect net de leurs parois. Toutefois ceux-ci deviennent plus distincts lorsque ces plaques étendues sont soumises à la coction avec de l’eau à laquelle on ajoute 1/10' d’acide acétique. Les villosités ont en majeure partie perdu leur épithélium. La matière qui infiltre les glandes se compose de petits corpuscules nucléaires de 1/200' de millimètre, entourés de beaucoup de granules moléculaires. Les glandes mésentériques sont tuméfiées et varient entre le volume d’un petit haricot et celui d’une amende. Elles sont d’un rouge vif et entourées d’une vascularité très considérable. La consistance est molle ; elles sont infiltrées d’un suc jaune rosé dans lequel nous trouvons les mêmes petites cellules que dans les glandes des intestins, et, en outre, des cellules plus grandes avec un petit noyau semblable. Nous trouvons enfin une multitude de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien à la surface des glandes intestinales et de la muqueuse.
CCCXLV1II. — Typhus abdominal mortel au bout de vingt-neuf jours, par suite d'une perforation. (PI. CXIII, fig. 7-8.).
Une femme, âgée de quarante-six ans, vivant dans des conditions hygiéniques misérables, mère de deux enfants dont le dernier est âgé de six ans, tombe malade le 8 octobre 185A. Elle est prise de frissons, de douleurs de tête vives, de vertiges, d’une grande prostration des forces, desoif, d’inappétence, de diarrhée. Pendant tout le mois d’octobre, elle présente les signes d’un typhus intense; toutefois la diarrhée n’a pas été forte, elle n’a eu que deux ou trois selles par jour. Elle n’était entrée à l’hôpital de Zurich que le 25 octobre. Pendant son séjour la bronchite typhoïde avait été intense, elle toussait beaucoup, on entendait des râles sonores et vibrants dans toute la poitrine. La respiration était très gênée, AA par minute; le pouls petit, à 112; la peau était chaude, variant entre A0 et A2 degrés. Les taches rosées lenticulaires et les sudamina avaient été peu nombreux.
Le 31 octobre, la malade est prise d’une hémorrhagie intestinale; elle a, dans l’espace de quelques heures, cinq garderobes sanglantes, et elle perd ainsi près d’un demi-litre de sang. Toutefois l’hémorrhagie cède promptement à l’emploi du nitrate d’argent en pilules et en lavements; mais à la suite de cette perte de sang, la malade, déjà affaiblie, est plongée dans une prostration profonde. Aussi le traitement, jusque-là expectant, est-il remplacé par des toniques, par une décoction de quinquina et du vin de Malaga. Pendant quelques jours son état paraît s’améliorer, lorsque le 5 novembre au matin elle est prise de douleurs subites et très vives dans l’abdomen, qui devient douloureux à la pression. Le pouls est filiforme, à 12A. Les extrémités se refroidissent, la face se décompose, les selles s’arrêtent, la malade a des nausées continuelles ; elle tombe rapidement dans le colla psus, et meurt le 6 novembre, à cinq heures du matin.
Autopsie faite trente heures après la mort. — Le cerveau et les méninges sont surtout injectés dans leur partie postérieure. La surface des intestins est généralement injectée et couverte de fausses membranes dans plusieurs endroits. Quelques anses intestinales adhèrent entre elles par une exsudation gélatineuse. L’estomac contient un liquide verdâtre; la muqueuse de l’estomac est ramollie et amincie dans le grand cul-de sac et près du pylore. A partir du cæcum jusqu’en haut, il y a un certain nombre d’ulcères, dont quelques-uns, avec des bords grUâtres, tendent vers la réparation. Mais au fond d’un de ces ulcères la membrane musculaire est en partie détruite, et dans son milieu se trouve une perforation de la grosseur d’une lentille, à IA centimètres de distance de la valvule iléo-cæcale. Près de cet ulcère il y en a d’autres dont les bords sont décollés, et dont le fond est recouvert d’eschares jaunâtres. La membrane muqueuse autour de ces ulcères est pâle et ramollie ; rien d’anormal dans le côlon. A la surface externe de la perforation on voit des fausses membranes jaunâtres et de nombreuses arborisations vasculaires. Dans toute la cavité péritonéale, et surtout dans la fosse iliaque droite, il y a un épanchement purulent mêlé de gaz et de matières fécales liquides. Le foie est pour ainsi dire enveloppé de fausses membranes; il a 27 centimètres de largeur, 26 de hauteur à droite, 17 à gauche, 7 d’épaisseur à droite et 3 à gauche. La surface péritonéale a plus d’un millimètre d’épaisseur, sa substance est normale. La rate est volumineuse ; elle a 18 centimètres de longueur, 10 de largeur, 3 d’épaisseur; sa surface est inégale et lobée, elle est très ramollie, d’un rouge brun. Les glandes mésentériques sont d’un gris ardoisé, peu tuméfiées; les petites bronches des deux poumons offrent une muqueuse violacée couverte de muco-pus. Au sommet gauche il y a une cicatrice, trace d’anciens tubercules. Le cœur est flasque et renferme un sang noir, liquide et des coagulations gélatineuses. La valvule mitrale est un peu épaissie sur son bord. Les trois valvules sigmoïdes de l’aorte offrent une structure réticulaire. Le rein gauche, de volume normal, présente une décoloration notable de la substace corticale, mais sans granulations. Le rein droit est normal.
CCCXL1X. — Typhus abdominal de longue durée ; perforation intestinale double. Mort par péritonite. Ulcères typhoïdes en voie de cicatrisation .
(PL CXIV, fig. 8.)
Les pièces de ce fait intéressant m’ont été communiquées par M. Leudet, qui a bien voulu aussi me donner à ce sujet quelques notes.
Un homme, âgé de dix-sept ans, est malade depuis neuf jours lors de sa réception à l’Hôtel-Dieu, le 18 septembre 18A9. 11 a été pris au début de frissons suivis de vomissements muqueux, puis d’abattement, de fièvre et de diarrhée ; il a depuis le commencement une céphalée assez vive et un peu de toux. On constate l’existence détachés rosées lenticulaires et de sudamina; son ouïe est dure; peu de T. II. — ANAT. PATHOL. — 31* LIVR. 77
MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES
râles en arrière des deux côtés ; la langue est lisse, rouge et sèche ; la fosse iliaque droite est douloureuse à la pression, qui y détermine du gargouillement; le pouls est petit, à 96; le malade se plaint d’étourdissements, même étant couché; la peau est chaude et sèche; anorexie, soif vive. Il survient une surdité légère, peu de sommeil. (Traitement expectant; limonade, deux pots; lavements de graine de lin.]
Les jours suivants, la diarrhée diminue un peu, le pouls monte à 108 et se relève un peu, la face est rouge; le malade est somnolent et donne des réponses lentes mais justes ; la langue se sèche et devient fuligineuse; il a par moments des soubresauts des tendons. (On lui donne deux bouillons par jour.)
La maladie suit sa marche et prend les caractères d’un typhus intense. Au commencement d’octobre, le sujet paraît cependant entrer en convalescence, mais celle-ci est bientôt entravée par une diarrhée plus fréquente que l’on combat par une potion opiacée, mais sans succès. Ün demi-lavement avec 8 grammes d’extrait de ratanhia et 25 gouttes de laudanum la diminue momentanément : mais vers le 16 octobre elle reparaît avec une nouvelle intensité; les selles deviennent involontaires; le pouls, très petit, monte à 124; la langue, 'qui avait été humide, devient de nouveau sèche. Dans la journée du 17, surviennent tout à coup les signes d’une péritonite süraiguë avec douleurs abdominales excessives, ballonnement du ventre, pouls presque insensible , vomissements, et le malade meurt le 18 octobre au soir.
Autopsie faite trente-six heures après la mort. —Rien d’anormal dans les poumons. Cœur flasque, renfermant des caillots mous, noirâtres avec un peu de fibrine molle et jaunâtre. Sgnes d’une péritonite récente, adhérences entre plusieurs anses intestinales, vive injection, fausses membranes, épanchement d’un liquide purulent mêlé de matières fécales. Une perforation se voit déjà extérieurement sur l’anse la plus rapprochée du cæcum. Le tube digestif confient des matières liquides jaunes. Une perforation siège à 36 centimètres au-dessüsde la valvule; elle a 12 millimètres de largeur et paraît Comme taillée en biseau, les bords sont un peu épaissis. Une seconde perforation existe à 1 mètre 45 centimètres au-dessus de la valvule et offre 5 à 6 millimètres de largeur. Dans le tiers moyen de l’intestin la muqueuse est grisâtre avec quelques arborisations. Les ulcères de l’intestin grêle, assez nombreux, surtout vers sa fin, offrent généralement un aspect gris ardoisé; plusieurs ont des bords décollés, d’autres des bords adhérents au fond, et quelques-uns sont couverts d’une pellicule cicatricielle mince et lisse, dans laquelle on trouve, au microscope, un tissu fibroïde mêlé de grains et de globulins noirâtres dans les bords pigmentés. Nulle part il n’y a de villosités sur les cicatrices; il n’y a qu’un petit nombre de follicules encore engorgés. Le gros intestin est pâle, sa muqueuse peu consistante. Les ganglions mésentériques sont durs, racornis, ardoisés à leur centre. L’estomac est pâle, non ramolli. Rate peu volumineuse, 14°, 5 centimètres de hauteur, 9e, 5 de largeur, 2°, 5 d’épaisseur; elle est rouge, flasque, peu ramollie; il y a une petite rate surnuméraire. Le foie et les reins sont sains.
CCCL. — Typhus abdominal mortel au bout de trois mois, par suite de perforations multiples. (PL CXIV, fig. 9 et 11.)
Une malade, âgée de trente-huit ans, vivant dans des conditions hygiéniques très mauvaises, a perdu au commencement d’août 1854 son unique enfant d’un typhus abdominal. Le 10 août, elle est prise de frissons, de vomissements et de diarrhée, qui cependant cessent bientôt. Il survient une fièvre intense avec céphalalgie et prostration des forces. Elle est reçue à l’hôpital de Zurich le 18 août, où elle présente l’état suivant : Faiblesse et apathie; maux de tête violents, vertiges, bourdonnements d’oreilles; peau chaude et sèche, langue rouge, sèche et fendillée, soif vive; pouls petit, faible, à 120; douleurs et gargouillements dans la région iléo-cæcale, trois ou quatre selles en diarrhée par jour; toux fréquente, bronchite intense; quelques taches de roséole, sudamina nombreux. (Infusion d’ipéca, tisane pectorale, lait et bouillon.)
Pendant les huit jours suivants tous les symptômes s’améliorent, toutefois la faiblesse va en augmentant. On prescrit alors des consommés avec un jaune d’œuf et une décoction de quinquina avec 30 grammes de vin de Malaga. Pendant le mois de septembre, la convalescence paraît faire de rapides progrès, lorsque le 20, la fièvre reparaît, sans cause appréciable, accompagnée de coliques et de diarrhée, huit à dix selles par jour. Ces symptômes disparaissent au bout de peu de jours sous l’influence d’une diète sévère et de l’usage interne du nitrate d’argent, dont elle prend 10 centigrammes par jour. Cependant pendant tout le mois d’octobre la diarrhée reparaît fréquemment, malgré l’usage de l’opium et des divers astringents. Aussi la malade ne reprend-elle point de forces et le pouls reste-t-il faible, à 96-100 par minute. Le 9 novembre, apparaît dans la région inguinale droite une tumeur qui bientôt passe à la suppuration. Elle est ouverte le 17 novembre, donne issue à un pus de bonne nature et se ferme le 23. Jusqu’à la fin de novembre la diarrhée avait toujours plus ou moins persisté, lorsque, le 1" décembre, la malade est prise de douleurs abdominales vives, surtout à droite, dans la région iléocæcale, qui est dure, rénitente, mate à la percussion et fait percevoir une fluctuation obscure. L’abdomen est météorisé, très douloureux à la pression. Il n’y a plus eu de selles depuis vingt-quatre heures; le pouls est très petit, à 120; l’émission des urines est difficile. On recouvre le ventre de cataplasmes, et l’on prescrit une émulsion avec 15 centigrammes d’extrait d’opium. Le lendemain la malade est un peu soulagée; elle a pu dormir pendant quelques heures. Le ventre est moins douloureux, mais plus météorisé et la matité plus étendue. Pendant les jours suivants l’état reste le même ; la langue est tout à fait sèche, le pouls filiforme, à 136. Le 5 décembre, elle a eu une selle demi-liquidece même jour elle vomit en cinq fois un liquide brun et floconneux. La soif est très vive; le ventre est un peu moins tendu et moins douloureux à la pression. Dans la nuit du 5 au 6 décembre, elle a eu dix selles liquides, brunâtres avec un dépôt jaune, et sept autres dans la journée du 6, le tout environ de 700 grammes; les vomissements ont cessé, le ventre est moins rénitent et douloureux, le pouls est à 132. On continue l’usage des préparations opiacées et des lavements de nitrate d’argent. La journée du 7 décembre est assez bonne, elle a eu deux selles liquides, et n’a plus vomi depuis deux jours ; elle a dormi, le ventre est moins douloureux, le pouls est à 116. Mais bientôt dans la nuit du 7 au 8 et dans la journée du 8, les douleurs.de ventre reparaissent avec beaucoup d’intensité; le ventre est tendu, très douloureux à la pression, les anses intestinales se dessinent en partie à travers les parois abdominales ; les selles s’arrêtent, les vomissements reparaissent. Le pouls redevient filiforme et monte à 156. Le lendemain, les vomissements s’arrêtent de nouveau, mais le ventre est tendu et douloureux. La fluctuation est manifeste. Ce n’est que le lendemain, 10 décembre, que l’agonie survient. Les yeux sont ternes, les pupilles immobiles, la peau couverte de sueur froide, le pouls à peine perceptible, le ventre très douloureux, et la malade succombe le 10 décembre, vers le soir.
Autopsie faite quarante-deux heures après la mort. — Beaucoup de sérosité sous l’arachnoïde; cerveau sain.Lepéritoineestgénéralementenllammé et renferme près de deux litres d’un pus fétide, mêlé de matières fécales. Les intestins sont réunis par des adhérences et couverts ça et là de pseudo-membranes. L’estomac renferme un liquide d’un vert foncé. Toute la porlion gauche de l’estomac est ramollie, la muqueuse très amincie; la portion pylorique est saine. Le cæcum présente un ulcère à bords ardoisés et renferme plusieurs ulcères cicatrisés d’un
OBSERVATIONS
aspect grisâtre. À la face inférieure de la valvule, il y a également plusieurs cicatrices. Immédiatement au-dessus de la valvule on rencontre un mélange de cicatrices et d’ulcères qui sont sur le point de se fermer. A 3 centimètres au-dessus de la valvule est une cicatrice de près de 5 centimètres de long avec des bords épais. On trouve ainsi encore toute une série de cicatrices plus ou moins avancées dans la partie inférieure de l’intestin grêle. Mais à 63 centimètres de distance du cæcum se trouve un ulcère non cicatrisé, dans le fond duquel la membrane musculaire est à nu et très amincie, et dans le milieu duquel on voit une perforation de près d’un centimètre de longueur et de largeur, ronde, à bords lisses. Plusieurs ulcères profonds non cicatrisés, de forme irrégulière, existent dans toute cette région. A 3 décimètres au-dessus de la première perforation s’en trouve une seconde qui a 2 centimètres de largeur sur 15 millimètres de hauteur, et dont les bords sont également lisses. l'lusieurs cicatrices se trouvent dans son voisinage. A3 centimètres plus haut se trouve enfin, au fond d’un ulcère, une troisième perforation de 3 millimètres de diamètre, bouchée extérieurement par un flocon pseudo-membraneux. La membrane muqueuse autour des ulcères et des cicatrices est généralement pâle, ramollie et amincie. Le côlon et le rectum présentent quelques cicatrices giisâtres. La muqueuse y est pâle, mais de bonne consistance. Les glandes mésentériques sont petites, indurées, d’un gris noirâtre. La rate a 15 centimètres de longueur sur 10 de largeur et 2 1/2 d ’épaiseur; sa substance est un peu plus molle qu’à l’état normal ; les granulations grisâtres de sa substance sont nettement visibles. Le foie est normal, entouré de fausses membranes. La vésicule renferme une bile claire et 76 calculs biliaires de forme pyramidale ; sa muqueuse est épaissie, du reste normale. Les reins ne présentent rien de morbide. Le péricarde renferme environ 180 grammes de sérum. Le cœur est flasque et renferme un sang mou, noirâtre et en partie liquide. Un épanchement séreux d’environ 200 grammes existe dans la plèvre droite. Les deux poumons, sains du reste, sont recouverts à leur partie inférieure de quelques flocons pseudo- membraneux; la muqueuse trachéo-bronchique est normale.
CCCLI. — Fièvre typhoïde, perforation, péritonite promptement mortelle. (PI. CXIV, fig. 12, et pl. CXV, fig. 1.)
Une jeune fille, âgée de quinze ans, ouvrière en cigares, n’a jamais eu d'autre maladie qu’une inflammation de poitrine à l’âge sept ans. Le 17 décembre 1855, elle est prise de frissons, de maux de tête et de fièvre, d’abattement, d’insomnie. Pendant les premiers cinq jours elle ressent des maux de ventre avec des nausées et avec constipation, des vertiges et des bourdonnements d’oreilles. Reçue à l’hôpital de Zurich le 22 décembre, elle présente encore tous ces mêmes symptômes : le pouls est à 112, médiocrement plein; la peau est chaude ; elle sue abondamment ; douleurs iléo-cæcales, gargouillement dans cette même légion; elle tousse peu et l’on entend des râles ronflants et sibilants des deux côtés, surtout en arrière, dans presque toute la hauteur. (Deux fois par jour 10 centigrammes de calomel, applications froides sur la tête, sinapismes, etc.) Le 25, la roséole parait sur les parois abdominales et la partie postérieure du thorax par taches disséminées, pas très nombreuses. Le calomel ayant donné lieu à trois selles liquides, on le suspend et on le remplace par une potion gommeuse simple. A partir du commencement de janvier, la malade a de la diarrhée, quatre ou cinq selles par jour; la prostration est très grande, la langue sèche; les maux de tête et les vertiges continuent ; état soporeux habituel. Le 6 janvier, les selles deviennent involontaires , la malade est extrêmement faible ; on lui donne une décoction de quinquina et du vin de Malaga, ainsi que plusieurs fois par jour du bouillon. Pendant quelques jours la malade paraît mieux aller, lorsque le 11 janvier au matin, elle est prise de douleurs abdominales très vives avec météorisme étendu; vomissements verdâtres ; pouls très accéléré et filiforme, altération très prononcée des traits; puis les extrémités deviennent froides, livides, se couvrent d’une sueur visqueuse, et la malade succombe le 12, à deux heures de l’après-midi, environ trente heures après le début de la péritonite. L’opium à hautes doses n’avait apporté aucun .soulagement pendant cette dernière phase.
Autopsie faite trente-cinq heures après la mort. — Le liquide Sous-arachnoïdien et ventriculaire est augmenté ; cerveau normal. En ouvrant l’abdomen, on trouve tous les signes d’une péritonite intense : injection vasculaire vive, fausses membranes, liquide trouble grisâtre, fétide; accolement des anses intestinales par des adhérences récentes, glandes mésentériques tuméfiées, toutefois déjà un peu revenues sur ellesmêmes, infiltrées abondamment de cellules, mais offrant une pigmentation brunâtre. C’est dans le bassin que l'on trouve le liquide épanché fétide dont nous venons de parler. L'estomac renferme un liquide verdâtre; sa muqueuse est légèrement ramollie dans le grand cul-de-sac. L’intestin grêle contient un liquide jaune et quelques lombrics ; son tiers inférieur offre un certain nombre d’ulcérations, des glandes agminées et isolées, entourées d’une muqueuse hypérémiée et tendant déjà, près de la valvule, à. se cicatriser ; à 22 centimètres au-dessus de celle-ci se trouve une perforation de la largeur d'une lentille, parfaitement arrondie, située au fond d’urî ulcère; extérieurement elle n’est point fixée par des adhérences. La muqueuse du côlon et du cæcum présente un certain nombre d’ulcères folliculaires, elle est ramollie par places. La membrane muqueuse est généralement hypérémiée, couverte d’un mucus puriforme dans les petites bronches. Le cœur renferme des caillots noirâtres, il est généralement flasque; lé ventricule droit parait aminci ; sa surface est couverte de beaucoup dégraissé. La rate est déjà un peu revenue sur elle-même; elle a 14 centimètres de long, 9 de large et 36 millimètres d’épaisseur. Sa consistance est assez ferme, sa coloration d’un rouge brun; à son sommet se trouve un loyer du volume d’une noisette, mou, d’un jaune rougeâtre, présentant les caractères d’une masse fibrineuse ramollie. Le foie, d’un volume normal, est généralement d’un rouge brun, mais par places jaunâtre pâle et infiltré de graisse. Rien d’anormal dans les reins, la vessie et l’utérus.
CCCLII. — Fièvre typhoïde mortelle au bout dè trois mois et demi; altérations typhoïdes , dysenterie chronique, fistule recto-vaginale, foie gras, péritonite aiguë. (DI. CXV, fig. 2-5.)
Une femme, âgée de vingt-neuf ans, domestique, n’ayant jamais été malade, a eu pendant son enfance une suppuration glandulaire au cou, qui a duré pendant quelques semaines; elle a eu souvent des maux de tête pendant son enfance, qui ont cessé à l’âge de quatorze ans; à partir de l’âge de dix-sept ans elle a été chlorotique jusqu’à vingt aus, époque à laquelle les règles ont commencé à se montrer, mais toujours irrégulières et à plusieurs mois de distance. Le 17 octobre 1855, la malade fut prise, sans prodromes, d’une forte diarrhée accompagnée de fièvre, de frissons, de douleurs de tète, de vertiges, de bourdonnements d’oreilles, d’anorexie, de soif, de douleurs iléo-cæcales. Comme ces symptômes allaient toujours en augmentant, elle fut reçue à l’hôpital le 28 octobre. Elle est détaillé moyenne; visage très coloré; toux fréquente, expectoration muqueuse; langue sèche, d’un jaune brunâtre; douleurs et gargouillement dans la fosse iliaque droite; perte de l’appétit, soif vive; engorgement considérable de la rate; quatre à six selles par jour; persistance des symptômes du côté de la tête. Elle entend difficilement; insomnie, souvent état soporeux; elle n’a point eu de roséole, le pouls est à 120. On lui prescrit d’abord une décoction de quinquina, et plus tard, lorsque les symptômes de .bronchite deviennent plus intenses, une infusion d’ipéca avec de l’extrait de quinquina , des lavements de nitrate d’argent à cause des selles
MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES
fréquentes. A partir du 6 novembre, son état s’améliore, la toux et la diarrhée disparaissent; elle dort un peu la nuit, mais elle est toujours très faible ; le ventre est toujours météorisé, le pouls à 120, la langue sèche; les jours suivants, la diarrhée diminue au point qu’elle n’a plus qu’une selle liquide par jour. Les symptômes nerveux diminuent sensiblement. La peau n’est plus humide, la température est tombée de 39 et ûO degrés à 36 et 37 degrés. Vers le milieu de novembre, la convalescence paraît pleinement établie; on observe de nombreux sudamina sur les parois du thorax et de l’abdomen ; elle commence à être constipée; l’appétit revient, mais elle reste faible; le pouls est accéléré, variant entre 110 à 116. A la fin de novembre, elle passe plusieurs heures par jour hors de son lit, dort bien et commence à supporter une nourriture plus substantielle; toutefois le pouls redevient fréquent, et, lé 26 novembre, il est à 124. Après un frisson léger, elle a de nouveau de la diarrhée et des douleurs dans le ventre, et deux ou trois selles en diarrhée. La toux et les râles sonores et humides reparaissent; l’appétit cesse de nouveau, la peau devient chaude et sèche; les selles deviennent plus fréquentes, le foie s’engorge; la faiblesse devient extrême, le sommeil est rare et troublé par de mauvais rêves. Dans le courant de décembre, les selles deviennent de plus en plus fréquentes, et ne sont momentanément diminuées que par l’emploi de l’opium et de l’acétate de plomb. La faiblesse et la maigreur deviennent extrêmes, des sudamina reparaissent ; elle supporte à peine un peu de lait et de bouillon. Pendant les derniers jours de décembre, elle se plaint de douleurs vives dans l’abdomen. En donnant, le 1er janvier 1856, un lavement émollient, on s’aperçoit qu’une partie du liquide sort !par la vulve, et en examinant de plus près, on trouve, à la paroi postérieure du vagin, en avant de l’hymen, une ouverture de la largeur d'une pièce de cinq centimes, qui, à la pression, donne issue à des matières fécales; en faisant par cette ouverture une injection et en portant le doigt dans le rectum, on s’aperçoit qu’il y a communication avec une ouverture semblable à la paroi antérieure du rectum, et l’on peut conduire une sonde cannelée recourbée par le vagin dans le rectum et la faire sortir par l’anus. Les douleurs de ventre et la diarrhée persistent. On fait trois fois par jour des injections d’eau tiède dans la fistule. Elle prend des pilules de nitrate d’argent et d’opium et une décoction de quinquina, qu’elle supporte assez bien. Dans le courant de janvier, l’abdomen devient douloureux; les matières fécales sortent en grande partie par la fistule recto-vaginale, dont l’ouverture antérieure s’est agrandie; elle n’a point d’appétit ; la bouche est sèche, la langue tout à fait lisse, d’un rouge vif, l’abdomen dur, tendu, douloureux à la pression. Vers la fin de janvier, survient de nouveau une légère amélioration, mais qui ne se soutient pas; ses forces disparaissent complètement. Le 3 février, elle tombe dans un coma profond qui alterne par moments avec du délire, et elle meurt le U février au matin.
Autopsie faite quarante-six heures après la mort. — En ouvrant l’abdomen, on trouve le foie très volumineux et sa face inférieure adhérente aux anses intestinales voisines par des fausses membranes; l’épiploon adhère aussi à quelques portions d’intestin; le petit bassin renferme 250 grammes d’un liquide jaunâtre légèrement trouble ; quelques portions de la surface des intestins sont vivement injectées. L’espace de Douglas et la partie inférieure du rectum sont couverts de fausses membranes infiltrées de pus, au-dessous desquelles on trouve une infiltration sanguine avec une vive injection. Les glandes mésentériques sont ratatinées, d’un rouge grisâtre. On trouve à sa partie antérieure et inférieure l’ulcère fistuleux à bords sinueux et décollés, à fond ecchymotique, conduisant par un trajet court dans la fistule vaginale. Toute la muqueuse du rectum est injectée, ramollie par places; il renferme des matières fécales jaunâtres demi-liquides. Tout le gros intestin, et surtout le côlon transverse, est parsemé d’ulcérations, dont les bords d’un gris ardoisé sont décollés ou unis au fond et en voie de cicatrisation. La muqueuse environnante est peu injectée, et par places seulement un peu ramollie. A l’entrée de l’appendice vermiforme se trouve un ulcère profond qui va jusqu’à la membrane séreuse; de nombreux ulcères se trouvent dans le rectum; au-dessus de la valvule on constate des ulcérations cicatrisées d’un gris ardoisé, entourées par places d’hypérémie et d’une muqueuse en partie ramollie ; un peu plus haut se trouvent de nombreuses plaques agminées, en partie réticulées, sans ulcérations et sans cicatrices. En général, l’altération typhoïde était peu considérable.
Le foie est gras dans toute son étendue; en haut il est réuni au diaphragme par de fausses membranes vasculaires et faciles à détacher; son tissu est d’un jaune pâle, mou, pâteux, montrant seulement par places une injection vasculaire plus abondante. Les cellules du foie sont en majeure partie remplies de graisse et presque méconnaissables. Le foie renferme peu de sang; il a 28 centimètres de largeur, 23 de longueur dans le lobe droit sur 10 d’épaisseur, 22 dans le lobe gauche sur 10 d’épaisseur. La vésicule du fiel est petite et renferme une bile noire et épaisse. La rate n’est plus du tout engorgée ; elle est ridée, ferme, d’un rouge pâle, montrant bien ses granulations; elle a 13 centimètres de longueur sur 6 1/2 de largeur et 2 d’épaisseur. Les reins sont de dimension normale, très pâles, mais sans altération de structure. La muqueuse bronchique est hypérémiée, et montre de très nombreuses ecchymoses avec contenu purulent dans les petites bronches. Les deux lobes inférieurs sont carnifiés, d’un rouge brun, à coupe lisse, et vont au fond de l’eau. Le cœur renferme à droite un caillot mou et noir, et peu de sang liquide à gauche, un caillot fibrineux dans l’oreillette gauche. Le cœur est généralement petit, mais de coloration et de consistance normales; le cerveau et les méninges sont pâles. Le liquide sous-arachnoïdien et ventriculaire est augmenté; la voûte et le septum sont mous. Quelques concrétions comme sablonneuses, ainsi quedes plaques ostéoïdes, se trouvent à la surface de l’arachnoïde.
CCCLUI. — Gastro-entérite chronique. (PL CXY, fig. 6.)
Une femme, âgée de trente-six ans, a eu il y a cinq ans, pendant plusieurs semaines, de la gastralgie, et au mois d’avril, pendant près de huit semaines, une fièvre dont la nature n’a pu être déterminée. Depuis ce moment les règles n’ont pas reparu et elle s’est sentie très faible. Le 1" juillet, elle est prise de frissons, de chaleur et de sueur, de nausées, de vertiges et d’une forte diarrhée; elle eut en même temps de la dyspnée,' des crampes dans les mollets, et puis des vomissements. Reçue à l’hôpital le 15 juillet, elle présente une apparence faible, elle a vécu dans de mauvaises conditions hygiéniques sous fous les rapports; sa voix est presque aphone; dyspnée considérable; pouls à 128, petit; soif, bouche sèche, abdomen douloureux à la pression; vertiges, éblouissements, somnolence; souffle continu dans les veines jugulaires; urines troubles, foncées, sans albumine, pesanteur 19; elle a eu deux selles liquides dans la journée et un vomissement. (On fait avaler des morceaux de glace; émulsion opiacée, lavement avec 20 centigrammes de nitrate d’argent; infusion de menthe pour boisson.) La malade reste encore pendant quinze jours à l’hôpital ; elle vomit presque tout ce qu’elle mange, elle a tous les jours deux ou trois selles. On lui donne du bon bouillon, de la gelée de viande; on applique plusieurs vésicatoires volants sur l’abdomen, mais malgré cela, elle a une fièvre continuelle, le pouls est toujours de 120 à 128; la peau chaude, la soif vive; douleurs de ventre presque continuelles, goût amer dans la bouche; délire pendant la nuit. On ne trouve aucune tumeur dans l’abdomen ; la langue est rouge et sèche. La malade, après s’être graduellement affaiblie , a des selles involontaires, tombe dans le coma, et meurt le 26 juillet, à onze heures du soir.
OBSERVATIONS
A l'autopsie , nous trouvons les poumons dans l’état normal. Le foie a 26 centimètres de largeur, 20 de longueur et 6 d'épaisseur à droite, 12 de longueur et 4 et demi d’épaisseur à gauche; sa surface est violette par places et d’un jaune pâle dans d’autres, et, dans ces endroits, le microscope démontre une infiltration graisseuse très étendue. La vésicule est blanchâtre et allongée; la bile est aqueuse, décolorée et renferme beaucoup de cellules épithéliales ainsi que vingt-trois calculs; sa muqueuse est épaissie et offre un aspect trabéculaire. On trouve aussi des calculs dans les racines du conduit hépatique, ainsique des concrétions biliaires. L’estomac montre des ecchymoses le long de la petite courbure. La muqueuse est amincie et ramollie dans le grand cul-de-sac et sur la paroi antérieure. La muqueuse de l’intestin grêle et du gros intestin est ramollie dans beaucoup d’endroits; elle offre près de la valvule iléo-cæcale des cicatrices typhoïdes anciennes; l’injection vasculaire est très irrégulière, très évidente autour de beaucoup de follicules isolés: c’est dans la partie supérieure de l’intestin grêle que ces altérations sont le moins prononcées. La rate a là centimètres de longueur sur 9 de largeur, et 2 1/2 d’épaisseur; sa consistance est ferme et d’un brun foncé. Les reins sont volumineux : le droit a 11 centimètres de longueur, 6 de largeur et 3 d'épaisseur; le gauche, 13 de longueur, 7 de largeur et 3 d’épaisseur, et montre à sa surface des portions rétractées, d’un gris ardoisé. Tous les organes parenchymateux sont très anémiques. Le cœur est petit et renferme des caillots mous et peu fibrineux à droite; sa substance renferme beaucoup de granules graisseux. Beaucoup de liquide sous -arachnoïdien; cerveau normal.
CCCLIV. — Choléra épidémique promptement mortel. (PL CXV, 7.)
Je regrette de ne point avoir sur ce cas des renseignements pendant la vie. M. Leudet m’avait remis la pièce pendant l’épidémie de Paris de 1849, comme un des types de l’altération anatomique de la première époque du choléra (1). On voit, en effet, dans la partie inférieure de l’intestin grêle un engorgement des plus marqués des plaques agminées et des follicules isolés. Leur teinte est généralement d’un blanc mat, tirant légèrement sur le jaune. Les glandes, engorgées, font saillie au-dessus du niveau de la membrane muqueuse, et ont ainsi jusqu’à 2, 3 et même 4 millimètres de relief. Les glandes isolées ont jusqu’au volume d’une grosse lentille, et dans bien des endroits leur développement est tel, qu’elles sont presque confluentes; un grand nombre d’entre elles offrent une ouverture béante au sommet, d’un gris noirâtre, de 1 à 2 millimètres de large. Les glandes agminées, qui ont jusqu’à 5 centimètres et au delà de longueur sur 1 à 2 de largeur, présentent des caractères analogues, et beaucoup de leurs follicules sont ouverts au sommet. La ressemblance de cet intestin avec une éruption varioloïque est assez grande, et l’on comprend que des anatomistes peu familiers avec la structure des intestins, aient pu envisager cet engorgement comme une éruption qu’ils ont désignée sous le nom de psorenterie. Dans des cas semblables j’ai généralement trouvé les intestins, et surtout leurs villosités, dépourvus d’épithélium, et renfermant beaucoup de granules et de vésicules de graisse. Dans l’intérieur des follicules engorgés il y a un suc blanchâtre, dans lequel je n’ai trouvé que des corps nucléaires, ronds ou ovoïdes, de 1/200“ de millimètre de largeur, renfermant quelquefois un nucléole et beaucoup d’éléments de graisse.
CCGLS7. — Choléra survenant dans le courant d'une pyélite chronique. (PI. CXVI, fig. 1-3.)
Nous avons déjà rapporté ce fait (tome I, p. 52, pl. I, lîg. 7). C’est de ce malade que vient le dessin d’une inflammation chronique du bassinet rénal. Nous ne parlerons ici que des altérations du tube digestif.
L’estomac présente une muqueuse très hypérémiée, tout à fait ramollie et très amincie dans le grand cul-de-sac. L’intestin grêle n’est malade que dans son tiers inférieur, il contient un liquide d’un jaune pâle. Dans l’endroit indiqué les follicules isolés sont très engorgés, atteignant et dépassant le volume d’une lentille, d’une couleur blanche, et faisant une saillie considérable. Les glandes agminées sont également très développées; une d’elles a jusqu’à 8 centimètres de longueur ; elles sont saillantes, d’un blanc mat, offrant une surface réticulaire, et l’on peut se convaincre facilement que leurs follicules présentent des ouvertures allongées à leur sommet. Les glandes de Lieberkülin sont intactes. Toutes ces altérations atteignent leur maximum près de la valvule iléo-cæcale. La muqueuse de l’iléum est par places injectée et nulle part ramollie. La muqueuse du gros intestin est saine. L’examen microscopique des glandules intestinales montre les mêmes éléments que ceux que nous avons décrits plus haut. N’oublions pas de noter que l’accès de choléra n’avait duré que vingt-quatre heures.
CCCLVI. — Choléra asiatique mortel dans V espace de vingt heures. (Pl. CXVI, fig. 4).
Un homme, âgé de soixante ans, avait été en Allemagne dans un endroit où régnait le choléra. Déjà à son départ il était pris d’une diarrhée qu’il négligeait, n’en étant pas très incommodé. A son retour à Zurich, il continue à avoir trois ou quatre selles en diarrhée par jour, lorsque dans la nuit du 9 au 10 septembre 1854, il est pris du véritable choléra avec vomissements riziformes, venant presque sans effort, et des selles séreuses semblables, se répétant presque coup sur coup. Après douze heures de durée, les évacuations deviennent rares, mais le malade est pris de crampes très douloureuses et très fréquentes dans les mollets. Il se refroidit, le pouls s’affaiblit rapidement, la face se décompose, la cyanose survient, et le malade meurt vingt heures après le début des accidents cholériques. — Le traitement avait consisté dans l’emploi des eaux gazeuses, de la glace et des préparations opiacées pendant les fortes évacuations, et de boissons aromatiques chaudes avec de l’éther pendant la période algide.
Autopsie faite quinze heures après la mort. — Les poumons sont adhérents, surtout le gauche; hypérémie et imbibition sanguine des lobes inférieurs. Péricarde sec; cœur normal, renfermant un sang mou, noirâtre, en partie liquide, surtout dans les oreillettes; il y en a aussi dans les gros troncs veineux. Le foie est volumineux, d’un brun homogène, gorgé de sang; la vésicule renferme une bile foncée. La rate est petite, les reins normaux. La muqueuse de l’estomac est injectée dans le grand cul-de-sac; l’intestin grêle est généralement hypérémié et renferme un liquide riziforme. Outre l’injection vasculaire, en voit à sa surface une multitude de petites ecchymoses transversalement allongées, surtout à la surface des plaques de Peyer. Dans tout le tiers inférieur de l’intestin grêle, inaissurtout près du cæcum, les glandes isolées et agminées présentent une tuméfaction considérable, une coloration blanche, mate, et une infiltration d’une substance laiteuse composée de petits corps’nucléaires et couverte çà et là des ecchymoses indiquées. Celles-ci sont beaucoup plus prononcées encore et presque confluentes par places dans le cæcum et le côlon. La muqueuse de l’intestin est généralement de
(1) M. Cruveilhier a décrit avec une grande exactitude le choléra-morbus observé à Paris eu 1832, et figuré en cinq planches les diverses altérations que présentaient l’estomac et les intestins des malades qui ont succombé. ( Anatomie pathologique du corps humain, avec planches coloriées, 1. 1, in-fol., XIV° livraison.)
T. II. — ANAT. PATHOL. — 31“ LIVK.
310 MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES
bonne consistance. Le liquide renfermé dans le côlon est teint en rose, du reste séreux et presque transparent. La vessie est vide, sa muqueuse normale. Le contenu de l’intestin renferme beaucoup d’épithéliums cylindriques dont la muqueuse de l’iléum est dépouillée. Le liquide rosé du côlon ne renferme point des globules sanguins et tient seulement en suspension la matière colorante du sang.
CCCLVII. — Choléra asiatique mortel au bout de vingt-quatre heures; engorgement considérable des glandes intestinales avec ecchymoses dans l'estomac. (PI. CXVII, fig. 1 et 2.)
Une femme, âgée de trente ans, mère de trois enfants, a perdu son mari le 16 novembre 1854, d’un choléra foudroyant. Elle a été toujours bien portante. Le 22 novembre, elle est prise de diarrhée ; elle a depuis sept jusqu’à neuf heures du matin quatre selles liquides, après avoir eu, la veille, beaucoup de borborygmes ; dans l’après-midi du 22 elle est reprise de diarrhée, elle a de nouveau cinq selles liquides sans douleurs. A sept heures du soir elle est reçue à l’hôpital. Le pouls est très petit, filiforme, 120; les extrémités sont un peu refroidies. Peu après son arrivée elle a une selle très liquide brunâtre. (Toutes les deux heures une pilule composée de 3 centigrammes d’extrait d’opium avec 6 centigrammes de cachou et d’extrait de ratanhia ; infusion de menthe ; serviettes chaudes autour des membres.) Dans la soirée, la diarrhée devient extrêmement fréquente, elle a dans la nuit seize selles liquides, brunâtres, avec un dépôt qui ressemble à du riz cuit. Depuis minuit elle a eu cinq vomissements faciles, également brunâtres, les premiers mêlés d’aliments. Depuis le matin elle a des crampes presque continuelles dans les mollets. Les membres inférieurs sont froids et cyanosés, de même que les mains et la face; les yeux sont ternes, enfoncés dans les orbites; la langue est sèche, blanchâtre, la voix presque éteinte; le pouls très faible, à 140 ; elle se plaint de douleurs de tête et de vertiges; elle a des douleurs vives et presque continuelles à l’épigastre, beaucoup de nausées; la prostration est extrême, les selles deviennent involontaires; elle éprouve des besoins fréquents d’uriner, mais sans résultat, la vessie est vide. (Solution de nitrate d’argent, 20 centigrammes sur 120 grammes d’eau, et trente gouttes de laudanum, à prendre par cuillerée à soupe toutes les demi-heures; un quart de lavement avec 30 centigrammes de nitrate d’argent et vingt gouttes de laudanum; glace par petits morceaux, eau de Seltz.)
Après une amélioration notable de quelques heures, avec cessation des évacuations, retour de la chaleur et amélioration du pouls, la malade tombe, vers le soir, dans un collapsus complet ; elle redevient froide, le pouls disparaît ; elle est plongée dans une stupeur profonde, la cyanose augmente, le refroidissement fait des progrès, la pupille devient immobile. C’est alors qu’on lui donne toutes les heures 25 centigrammes de trichlorure de carbone. Un moment la malade paraît se réchauffer, et le pouls redevient sensible, mais bientôt elle retombe dans le collapsus, et meurt le 24 novembre, à cinq heures du matin.
Autopsie faite vingt-neuf heures après la mort. — Les méninges sont très sèches, la surface de la dure-mère est hypérémiée; rien d’anormal dans le cerveau. L’estomac renferme un liquide brunâtre, floconneux ; le long de la grande courbure, la muqueuse est très injectée, épaissie, de bonne consistance, offrant quelques ecchymoses. L’intestin grêle renferme un liquide clair, jaunâtre. Les follicules isolés et agminés de l’intestin grêle sont tuméfiés, blanchâtres, et la muqueuse, au niveau des dernières plaques de Peyer, ainsi qu’en dehors de celles-ci, est tellement tuméfiée et infiltrée d’un suc blanchâtre, que les follicules ne sont plus reconnaissables. Par places il y a des arborisations vasculaires denses, entourées çà et là d’ecchymoses. Les follicules du côlon sont très développés également, et la muqueuse hypérémiée, mais, ainsique dans l’intestin grêle, de consistance normale. Nulle part les follicules ne sont ouverts à leur sommet. Le foie est pâle, de dimensions normales. La rate est tout à fait normale, peut-être un peu plus molle qu’à l’état de santé. Les deux reins sont très décolorés dans leur substance corticale. Le péricarde et les plèvres sont secs ; le cœur renferme un sang noirâtre et mou dans l’oreillette droite; un caillot noirâtre se trouve dans l’artère pulmonaire; le ventricule gauche est rempli d’un sang noirâtre. La cavité de l’utérus renferme du sang liquide ; la muqueuse offre plusieurs ecchymoses.
CCCLVIII. — Choléra asiatique avec infiltration sanguine de plusieurs parties de l'intestin grêle et épanchements hémorrhagiques dans le côlon.
(PI. CXVII, fig. 3-6.)
Une jeune fille, âgée de dix-neuf ans, d’une forte constitution, toujours bien portante, a eu son frère malade du choléra à la fin d’octobre 1854. Dans sa convalescence, elle est prise d’une diarrhée légère à laquelle elle ne fait point attention. Le 3 novembre, à onze heures du matin, elle est prise de vomissements et d’une diarrhée beaucoup plus forte, ayant l’aspect de l’eau de riz. A trois heures de l’après-midi, s’arrêtent les vomissements, mais la diarrhée persiste et les selles deviennent involontaires ; les urines sont supprimées. Les extrémités se refroidissent, le pouls devient petit, la cyanose survient, la voix est éteinte; les évacuations, rares, sont toujours involontaires; elle a des crampes douloureuses dans les mollets. A son entrée à l’hôpital, le 4 novembre au soir, ces symptômes persistent; le pouls, à 116, est très faible, et au cœur on n’entend distinctement qu’un seul bruit; la chaleur n’est qu’incomplétement revenue; toujours anurie. (Frictions avec de la flanelle chaude ; infusion de camomille avec cinq gouttes de laudanum et dix gouttes de liqueur anisée d’ammoniaque par tasse; eau de Seltz; cruches chaudes autour des jambes et aux pieds.)
A onze heures du soir, la malade s’est incomplètement réchauffée, elle a encore eu quelques vomissements rares; elle a du délire et ne répond pas bien aux questions ; elle est très agitée et se plaint de soif et de chaleur intérieure. Pendant la nuit elle a trois selles riziformes qui renferment beaucoup d’épithéliums en voie de décomposition. Toute la journée du 5 se passe dans cette réaction incomplète avec quelques selles involontaires, qui font prescrire un lavement de nitrate d’argent. Cet état reste à peu près le même le lendemain, seulement la malade tombe de plus en plus dans un état soporeux. On prescrit toutes les deux heures 20 centigrammes de trichlorure de carbone et des frictions ammoniacales sur les membres. Son pouls paraît un moment se relever, elle a même une légère transpiration, mais nonobstant elle succombe le 6 novembre, à dix heures du soir. La température était redevenue un moment presque naturelle, 34 degrés centigrades dans la paume de la main, et 38 degrés même dans le creux axillaire.
Autopsie faite trente-six heures après la mort. • — Méninges sèches, cerveau peu hypérémié. La cavité abdominale renferme un peu de sérosité rosée. L’intestin grêle offre à sa surface externe quelques arborisations vasculaires ; les glandes mésentériques sont tuméfiées, du volume de gros haricots, molles, rosées. L’estomac renferme un liquide muqueux jaunâtre, et montre dans le grand cul-de-sac et le long de la grande courbure, de nombreuses petites ecchymoses, de plus une injection rosée générale ; la consistance de la muqueuse est bonne. Les glandes duodénales sont très développées ; celles de l’intestin grêle, soit isolées, soit agminées, sont tuméfiées; les dernières en bonne partie d’aspect réticulaire. Toute la muqueuse de l’iléum est très injectée sans ramollissement ; il y a parfois une infiltration sanguine, uniforme, de tous les éléments de la muqueuse, d’un rouge-brique allant jusqu’à l’écarlate. Le liquide renfermé dans les
OBSERVATIONS
intestins est généralement d’un jaune pâle, de consistance muqueuse. Les glandules du côlon sont également engorgées, et dans sa. partie inférieure se trouvent plusieurs groupes de plaques d’infiltration hémorrhagique, soit de la muqueuse, soit du tissu cellulaire sous-muqueux, au niveau desquelles la muqueuse est ramollie. Les poumons et la muqueuse trachéo-bronchique sont généralement hypérémiés, et à leur surface se trouvent quelques ecchymoses. Le cœur est normal , le péricarde presque sec ; le ventricule droit renferme des caillots mous et noirâtres, et une pellicule fibrineuse de forme membraneuse ; l’endocarde est sain. Rien d’anormal, ni dans le foie, ni dans la rate. Les reins, de volume normal, offrent une injection irrégulière de leur surface, une décoloration marquée de leur substance corticale, mais sans granulations distinctes. La vessie est vide, mais normale. L’utérus et l’ovaire droit renferment de larges ecchymoses; le vagin est normal.
CCCLIX. — Dysenterie chronique. (PL CXVII, fig. 7, et pl. CXVIII, fig. 1 et 2.)
Un homme, âgé de quarante ans, n’a eu d’autres maladies qu’une inflammation de poitrine il y a douze ans. Au mois de novembre 1854, il est pris d’une dysenterie qui dure pendant huit semaines, et depuis ce temps, il y a environ huit mois, il a une forte diarrhée, ayant tous les jours de cinq à dix et quelquefois jusqu’à vingt selles dans les vingt-quatre heures, et ne rendant, pour ainsi dire, que des matières d’apparence purulente, surtout dans ces derniers temps. Reçu à l’hôpital le 13 juillet 1855, il est pâle, amaigri, très faible, sans fièvre, ayant dans le ventre, surtout dans la partie inférieure, des douleurs fréquentes qui augmentent par la pression; il a de l’appétit, mais sa digestion est laborieuse; la langue est blanchâtre; il a beaucoup de ténesme. Pendant près de sept semaines, on emploie les astringents les plus variés à l’intérieur et en lavements, mais sans le moindre succès. Il arrive au dernier degré de marasme, présente pendant les derniers jours de l’œdème des membres inférieurs et de l’ascite, et meurt le 15 septembre, à deux heures du matin.
A l'autopsie , on trouve le cerveau et les organes respiratoires à l’état normal, le cœur pâle et renfermant à droite des caillots fibrineux. Rien d’anormal dans les organes parenchymateux de l’abdomen ; environ 2 litres de liquide séreux, transparent, dans le péritoine. L’estomac présente dans la partie cardiaque une pigmentation grisâtre et du ramollissement. Nous examinons l’intestin à partir du rectum, dont les tuniques sont très épaissies et la muqueuse, par places, grisâtre, avec de nombreuses petites ulcérations superficielles arrondies. Plus haut dans l’intestin, on trouve de nombreux follicules distendus ayant jusqu’au volume d’un petit pois, remplis d’un mucus gélatineux et transparent. Plus on se rapproche du côlon, plus les ulcérations sont nombreuses et étendues, présentant des bords pigmentés, grisâtres. Dans le côlon transverse, il y a beaucoup d’ecchymoses. Tout autour des ulcérations, la membrane muqueuse est généralement ramollie ; celle de l’intestin grêle est à peu près à l’état normal.
CCCLX. — Intestin dysentérique provenant d'une femme malade, morte d'albuminurie et de tubercules pulmonaires. (Pl. GXVI, fig. 5.)
J’ai déjà rapporté ce fait avec détail à l’occasion de l’atrophie, en décrivant les reins atteints d’une atrophie brightienne. Je donnerai ici seulement quelques détails de plus sur l’intestin, qui présente tous les caractères d’une dysenterie chronique.
L’intestin grêle offre de nombreuses arborisations vasculaires, et autour de plusieurs un ramollissement de sa muqueuse ; il y a çà et là quelques ecchymoses et près de la valvule plusieurs petites ulcérations non tuberculeuses et un développement notable des follicules isolés.
La malade avait eu pendant sa vie une diarrhée incoercible. L’état de l’intestin grêle n’en rendant pas compte, il devait résider dans le gros intestin. Celui-ci est pâle dans sa partie supérieure, mais à partir du côlon descendant, on remarque de nombreux ulcères avec ramollissement notable de toutes les parties de la muqueuse qui se trouvent entre les pertes de substance. Toute l’S iliaque et la partie supérieure du rectum sont tellement parsemées d’ulcères, qu’il n’y a que de petits îlots de substance saine. Les tuniques sous-jacentes sont notablement épaissies. En examinant les diverses parties de l’intestin, on voit tous les passages entre de simples érosions épithéliales, des pertes de substance superficielles du derme muqueux et de vrais ulcères faits comme par un emporte-pièce, sans tendance aucune à la réparation. Il n’y avait point de pus à leur surface ; leur fond était constitué par le tissu sous-muqueux épaissi ou par la tunique musculaire mise à nu. Le contenu de l’intestin était formé par un liquide jaune qui montrait au microscope des éléments d’épithélium, beaucoup de granules et des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien.
