CCCLXI. — Intestin dysentérique. (PL CXVIII, fig. 3 et

Une femme, âgée de trente-huit ans, enceinte de cinq mois, d’une bonne constitution et d’une bonne santé antérieure, est prise d’une dysenterie qu’elle néglige pendant quinze jours; diarrhée très fréquente, avec selles mucoso-sanguinolentes et beaucoup de ténesme, accompagnée de douleurs de ventre et de fièvre. Sa maladie s’aggrave de jour en jour, elle fait une fausse couche; les forces baissent rapidement; le pouls devient filiforme, les selles sont très fréquentes; elle tombe dans le collapsus, et meurt le dix-neuvième jour de la maladie, trois jours après la fausse couche.

A l'autopsie, nous trouvons déjà dans la partie inférieure de l’intestin grêle une vive injection avec ramollissement. Le gros intestin est malade dans toute son étendue, et principalement dans sa partie inférieure. La membrane muqueuse du rectum est d’une coloration foncée, noirâtre, très épaissie, ramollie, pulpeuse. Elle est parsemée d’érosions et d’ulcères superficiels de 5 à 6 millimètres de diamètre, ronds, n’intéressant que la muqueuse dans ses parties superficielles ou dans toute l’épaisseur. Le tissu cellulaire sous-muqueux, ainsi que là tunique musculaire, est épaissi et infiltré d’un liquide séreux. A mesure qu’on remonte dans le gros intestin, la muqueuse reprend une coloration plus franchement rougeâtre et sa surface est recouverte d’un mucus puriforme; les érosions y sont plus superficielles, l’épaississement des tuniques profondes est moins marqué, et le ramollissement de la muqueuse, ainsi que sa rougeur, moins intense.

CCCLXII. — Ulcérations idiopathiques nombreuses de l'intestin grêle chez un malade qui a succombé avec lès symptômes d'un étranglement interne et une perforation intestinale. (PL CXVIII, fig. 5.)

Un homme, âgé de quarante ans, d’une forte constitution, ivrogne, est reçu à l’hôpital de Zurich, le U décembre 1853, atteint d’une hernie inguinale gauche étranglée. L’abdomen est un peu tendu, douloureux seulement dans la région de la hernie; le pouls est petit, à 90, la peau fraîche. Le malade est pâle et agité. En faisant des efforts de réduction, mon collègue, M. le professeur Locher-Zwingli, dans le service duquel le malade a été observé, reconnaît qu’il s’agit d’une entérocèle qu’il parvient à réduire, et en dehors du canal inguinal, d’une hydrocèle enkystée. Bien que l’étranglement de la hernie durât déjà depuis huit jours, le. malade n’avait presque pas eu de vomisse-

MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES

ments. (Lavement purgatif; toutes les deux heures une prise de 5 centigrammes de calomel et d’un centigramme d’acétate de morphine.) Le lendemain les selles ne se rétablissent pas et le malade a un vomissement de matières fécales. On prescrit le calomel et l’huile de ricin, et comme la région de la hernie reste douloureuse, on fait appliquer dix sangsues et l’on ordonne un bain deux fois par jour; un lavement émollient. Le 6, la constipation persiste, les anses intestinales se dessinent à travers les parois abdominales, dont les douleurs ont assez subitement cessé ; le pouls devient très faible, à 129; la langue est sèche; nausées, malaise continuel, agitation, inquiétude.

Pendant six jours encore, où l’on combine toujours les laxatifs et la méthode sédative et émolliente, avec introduction très haut dans l’intestin d’une sonde qui n’indique point d’obstacle, il a chaque jour un ou deux vomissements de matières fécales liquides, ordinairement quelques heures après avoir pris un peu de soupe. Des coliques assez vives reviennent de temps en temps, mais le ventre reste peu douloureux à la pression. Le 12, on pratique une saignée de 200 grammes; mais le sang coulant mal, on a été obligé de piquer deux veines successivement. Le 15 décembre, survient une selle peu abondante, de consistance pulpacée, et dans la nuit du 16 au 17 le malade a un grand nombre de selles en diarrhée. Le 17, on constate à l’endroit de la saignée une phlébite brachiale qui fait des progrès rapides. Le bras se tuméfie et devient violacé et très douloureux. On arrête la diarrhée par des lavements opiacés et des boissons mucilagineuses. Le 18, on voit des phlyctènes rougeâtres à l’avant-bras et au pouce. Les vomissements ont complètement cessé. Après s’être graduellement affaibli, le malade succombe le 18, à cinq heures du soir.

Autopsie faite quarante heures après la mort. — Le bras droit offre sur toute sa surface interne, et surtout dans la région cubitale, les caractères d’un sphacèle commençant avec teinte violacée, noirâtre par places, avec nombreuses phlyctènes et odeur putride. La veine basilique est le siège d’une phlébite intense ; ses membranes sont épaissies, rigides, très injectées extérieurement et adhérentes au tissu cellulaire ambiant induré; elle est remplie d’un pus rougeâtre et ne montre point en haut de caillots délimitants.

Le canal inguinal gauche contient le sac herniaire vide, adhérant à sa paroi. A l’orifice interne du canal se trouve un pli formé par un morceau long d’un pouce de la paroi de l’intestin grêle, flétri, d’un bleu violacé noirâtre; immédiatement au-dessus se trouve une perforation intestinale de 2 millimètres de longueur, et tout autour il y a un épanchement purulent abondant, adhérences nombreuses des anses intestinales, dilatation des parties de l’intestin situées au-dessus de la partie herniée, tandis que celles au-dessous sont plutôt d’un petit calibre. L’estomac et le duodénum sont sains, mais dans tout l’intestin grêle il y a de nombreux ulcères arrondis, de 5 à 6 millimètres de diamètre, à bords saillants et montrant au fond la tunique musculaire à nu; la muqueuse autour est pâle, mince, légèrement ramollie. Rien d’anormal dans les autres organes. Dans la tunique vaginale droite, on trouve l’hydrocèle enkystée diagnostiquée pendant la vie.

La perforation d’un des ulcères intestinaux n’a probablement eu lieu que pendant les derniers temps de la vie.

CCCLXIII. — Étranglement interne et iléus par d'anciennes brides péritonéales , nombreux ulcères intestinaux , diverticulum de l'intestin grêle.

(PI. CXIX, fig. 1-3.)

Un homme, âgé de cinquante aus, entre le 4 juin 1854 dans mon service à l’hôpital de Zurich, avec tous les signes d’un étranglement interne. Depuis six ans il dit avoir souffert de douleurs fréquentes à l’hypogastre et dans le bas-ventre en général. Le 1er juin, ces douleurs augmentent subitement sans cause appréciable et deviennent continues. En même temps il est pris de frissons, et il a depuis ce momeut conservé un sentiment de froid avec frissons fréquents. Dès le premier jour il est pris aussi de vomissements, qui se répètent dix à vingt fois par jour; il a une soif vive, de l’agitation et se sent très faible. Sa face est décomposée, grippée, pâle; extrémités froides; pouls petit, filiforme, 92; langue sèche, brunâtre; odeur fécale par la bouche; vomissements presque continuels de matières fécales ; abdomen tendu, peu météorisé, très douloureux à la pression, surtout dans la région de l’S iliaque ; la plus grande rénitence avec gonflement existe dans la région iléo-cæcale, où la percussion est mate. On ne voit point le mouvement des intestins à travers les parois abdominales. 11 a toute sa connaissance. Il n’a plus eu de garderobes depuis cinq jours. Ses extrémités sont froides. (Lavement purgatif, puis lavement avec de l’éther sulfurique 2 grammes ; émulsion avec de l’huile de ricin ; frictions des membres et manuluves chauds; le soir, un centigramme d’acétate de morphine.) Le lendemain, le malade est à l’agonie ; la face est hippocratique, les extrémités sont froides et couvertes d’une sueur visqueuse; il meurt à quatre heures de l’après-midi.

Autopsie faite quarante-deux heures après la mort. — Cerveau hypérémié, en partie cyanosé, consistance normale. Le péritoine renferme une quantité notable d’un pus épais verdâtre; il est lui-même généralement enflammé, épaissi, dépoli, et montre de nombreuses arborisations vasculaires et ecchymosées ; dans bien des endroits il est couvert d’ecchymoses. On voit une bride celluleuse dense et rigide faire une espèce d’étranglement sur une des anses de l’intestin grêle. Les intestins sont réunis entre eux et avec la vessie par de nombreuses adhérences. La muqueuse de l’estomac montre quelques ecchymoses vers le cardia. La partie supérieure de l’intestin grêle est très dilatée et ensuite on arrive à un étranglement profond ; deux étranglements pareils se succèdent à 6 centimètres de distance. Un peu plus loin se trouve un diverticulum d’environ 3 centimètres de longueur, qui communique avec l’intestin grêle, dans lequel se trouvent de nombreuses ulcérations. Les trois étranglements, dont le dernier laisse à peine passer le petit doigt, sont formés par des brides celluleuses, traces d’une ancienne péritonite. C’est surtout à leur niveau que se trouvent intérieurement de nombreuses ulcérations, à bords irréguliers, ayant pour fond le tissu sous-muqueux. La muqueuse de l’intestin grêle est généralement épaissie et ramollie ; les tuniques sous-jacentes sont épaissies au-devant des étranglements. Les autres organes n’offrent rien d’anormal, seulement les poumons montrent des traces d’anciens tubercules en partie crétacés.

GCGLX1V. — Diverticulum intestinal d’une forme particulière. (PI. CXVIII, fig. 6.)

Les diverticulums de l’intestin ne sont pas très rares, Mais parmi ceux que j’ai observés il n’y en a pas de plus curieux que celui que je vais décrire. Il a été trouvé sur l’intestin grêle d’une jeune fille qui avait succombé â une maladie de cœur, à une insuffisance de la valvule mitrale, et dont j’ai rapporté l’observation dans le chapitre des maladies du cœur, à l’occasion d’une altération particulière du foie, qui, d’un brun rougeâtre, paraissait renfermer des foyers apoplectiques, mais ne renfermait en réalité pas de globules sanguins.

Le diverticulum, siégeant sur la partie inférieure de l’intestin grêle, a environ 5 centimètres de hauteur sur près de 2 de largeur; il communique par une large ouverture avec l’intestin ; il est cylindrique dans les deux tiers environ de sa longueur, et s’épanouit à son sommet en trois pointes qui forment par leur position un espace triangulaire ; chaque sommet d’angle est terminé par un

OBSERVATIONS. 313

renflement en forme de boule. La partie de l’intestin qui est le siège du diverticulum, ainsi que la face interne de celui-ci, ne paraît offrir rien d’anormal.

CCCLXV. — Perforation de l'appendice iléo-cœcal. (PL CXIX, fig. 4.)

Une jeune fille, âgée de quinze ans, est reçue à l’hôpital de Zurich, le l" septembre 1854. Elle n’a jamais fait de maladie grave. Depuis six mois environ elle est atteinte d’une blépharite chronique. Ordinairement bien nourrie, elle vient de passer huit jours à la campagne auprès d'une parente, chez laquelle elle a mangé beaucoup de fruits et de pommes de terre, et d’où elle est revenue avec des douleurs de ventre le 31 août. Le soir de ce même jour, elle éprouve un sentiment de froid, puis un frisson, et se plaint de douleurs vives dans la région iléo-cæcale qui de là s’étendent sur tout l’abdomen et la font tellement souffrir, qu’elle ne s’endort que vers les quatre heures du matin. Dans la matinée du 1er septembre, le froid a fait place à une fièvre ardente, avec douleurs de ventre vives et continues, des nausées et des vomissements dès qu’elle prend des aliments. Elle a eu deux selles liquides. Apportée à l’hôpital à midi, les douleurs de ventre sont très fortes, ce qui fait ordonner un bain tiède au sortir duquel elle est prise d’une diarrhée très fréquente, avec ténesme; elle ne rend chaque fois qu’une petite quantité d’un liquide clair. (Potion avec 15 centigrammes d’extrait d’opium, eau de riz gommée; cataplasmes sur le ventre.)

Le 2 septembre, elle est présentée à la clinique. Elle a les apparences d’une bonne constitution ; ses joues sont rouges ; sa physionomie exprime la souffrance. Les douleurs de ventre sont toujours très fortes et le moindre mouvement les exaspère; la peau est chaude et sèche ; le pouls petit, à 128; la langue sèche, blanchâtre, la bouche pâteuse, anorexie; soif vive. Le ventre est ballonné, légèrement tympanique, partout sensible à la pression, mais très douloureux surtout dans la région iléo-cæcale ; c’est là aussi que les douleurs spontanées sont le plus intenses et augmentent par tout effort de défécation. Depuis ce matin elle éprouve aussi des douleurs et une sensation de brûlure en urinant; les urines, du reste, sont normales. L’intelligence est nette, la respiration libre ; les inspirations profondes augmentent les douleurs abdominales. (Continuation de l’émulsion gommeuse opiacée; quinze sangsues sur la région iléo-cæcale, frictions sur l’abdomen avec de l’onguent mercuriel, cataplasmes; eau de riz gommée pour boisson.)

Dans l’après-midi du 2, la malade avait encore assez bonne mine ; elle avait eu plusieurs selles liquides jaunâtres et plusieurs fois des vomissements z-erdâtres. Dans la nuit du 2 au 3, la malade était très agitée ; elle se leva pour boire de l’eau froide : elle eut des vomissements plus fréquents, des selles involontaires. Les douleurs abdominales étaient si vives, que la malade dit en avoir perdu connaissance plusieurs fois. Le 3, au matin, elle a les traits décomposés, une face hippocratique; la peau devient pâle et froide; le pouls devient insensible, les vomissements et les douleurs persistent. Des bains, des frictions chaudes, plusieurs doses de 25 centigrammes de poudre de Dower la soulagent et la réchauffent un peu; mais le 4, au matin, nous la trouvons dans un état de collapsus complet, avec uu délire tranquille, alternant avec du coma, et après une agonie longue et douloureuse pendant laquelle elle eut encore quelques vomissements, elle succombe le 5 septembre au matin.

Autopsie faite vingt-sept heures après la mort. — Le cerveau, les méninges et l’épendyme ventriculaire sont hypérémiés, peu de sérum dans les ventricules; cerveau sain. En ouvrant l’abdomen, on voit s’écouler à droite une quantité notable de pus; toute la région du cæcum est couverte d’un pus épais et plilegmoneux ; on y voit un abcès incomplètement" circonscrit par des adhérences pseudo-membraneuses récentes ; partout il y a sous les fausses membranes une injection inflammatoire dense. Du reste, tout le péritoine est enflammé et couvert de fausses membranes ; la face inférieure du foie en est tout à fait couverte. Un grand nombre de circonvolutions intestinales sont réunies et accolées par des adhérences récentes, entre lesquelles se trouve du pus dans beaucoup d’endroits; nulle part les adhérences ne sont aussi solides ni aussi nombreuses qu’autour du cæcum. A la surface externe des intestins se trouvent de nombreux Ilots d’une injection vasculaire violacée. Le grand épiploon est partout très adhérent et enflammé, et renferme du pus disséminé entre ses feuillets. En arrière, les adhérences du foyer inflammatoire de la fosse iliaque droite sont intimes avec le fascia du psoas et iliaque et avec la gaine des gros vaisseaux ; il y a donc là aussi une phlegmasie intense du tissu cellulaire rétro-péritonéal. L’appendice iléo-cæcal est partout adhérent à la surface du cæcum; dans son intérieur il est couvert de pus et montre plusieurs ulcérations; près de sa pointe est une petite perforation à bords lisses et arrondis, d’environ 2 millimètres de largeur; la partie voisine de la membrane muqueuse est ramollie, décolorée, friable, infiltrée d’une exsudation diphthéritique granuleuse qui a détruit la muqueuse profondément dans plusieurs (endroits et a provoqué sa perforation. Il n’y a point de concrétion dans l’appendice. La partie inférieure de l’intestin grêle montre sa membrane muqueuse rouge, injectée, un peu ramollie, avec fort développement des glandes isolées et agminées. L’estomac et le côlon n’offrent rien d’anormal; il y a dans l’intestin grêle plusieurs lombrics, mais aucun ne se trouve dans le voisinage de l’appendice. Le foie, fortement hypérémié, adhère aux parties voisines par des pseudo-membranes récentes ; sa substance offre dans plusieurs endroits une décoloration jaunâtre, d’apparence graisseuse. Le cœur, normal du reste, renferme un sang noirâtre coagulé avec des caillots fibrineux, gélatineux, surtoutdansle ventricule droit et dans l’oreillette gauche. Les autres organes n’offrent rien d’anormal.

CCCLXVI. — Perforation de l'appendice vermiforme. (PI. CXX, fig. 2-4.)

Un homme, âgé de vingt-deux ans, cordonnier, était habituellement bien portant, lorsque le vendredi 10 novembre 1854, .il est pris subitement, et sans signes précurseurs, de douleurs vives à l’épigastre qui bientôt s’étendent dans tout l’abdomen. Pour se soulager, le malade. prend un verre d’eau-de-vie; mais bientôt se déclarent des vomissements qui ne sont plus arrêtés. Il n’a plus eu de garderobes. Le 13 novembre au soir, il est reçu à l’hôpital, où on lui prescrit des boissons gazeuses, de la glace et un lavement purgatif. Le 14, au matin, nous le trouvons, à la visite, avec la face décomposée et les extrémités froides. Le pouls est filiforme, à peine perceptible. Au cœur on constate 150 à 160 pulsations par minute. Les urines, rares, sont d’un rouge foncé. Il continue à avoir très fréquemment des vomissements noirâtres ; la langue est couverte d’un enduit blanchâtre, la soif est vive. Il a évacué une petite quantité d’un liquide jaunâtre. Le ventre est généralement douloureux à la pression, mais principalement dans les régions iléo-cæcale et ombilicale; ii est tendu et rénitent, mais point météorisé, sans fluctuation. (Continuation du même traitement; de plus, toutes les demi-heures, une cuillerée à café de sirop d’éther, fomentations avec une décoction de têtes de pavot sur le ventre.) Pendant la journée, le collapsus fait de rapides progrès; les traits deviennent pointus, le nez saillant, les yeux ternes et caves, les lèvres violacées ; cependant il a toute sa connaissance. Les vomissements ont cessé, et il a eu trois selles liquides jaunâtres, avec une odeur fécale marquée, le tout d’environ T. II. — AHAT. PATHOL. — 31' LIVK. 79

314 MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES

800 grammes; mais le pouls n’est plus perceptible. Le malade se dit soulagé, mais malgré cela il succombe à quatre heures et demie de l’après-midi.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort. — A l’ouverture de l’abdomen, il sort une quantité notable d’un pus jaune verdâtre. Le péritoine est généralement enflammé, les anses intestinales réunies par des adhérences. C’est surtout dans la partie de l’abdomen, près des fosses iliaques, que l’inflammation est le plus vive. Dans la fosse iliaque droite se trouve un liquide d'un brun verdâtre, qui présente une odeur fécale marquée. Le tissu cellulaire de toute cette région est épaissi , enflammé et adhère aux parties intestinales voisines. Près de la rate se trouve un abcès circonscrit. L’appendice vermiculaire adhère en partie au cæcum et en partie au tissu voisin. Dans sa partie moyenne nous trouvons un corps ovoïde de 2 millimètres de longueur sur 5 millimètres de largeur et d’épaisseur, de la consistance du mastic de vitrier et composé des couches concentriques qui renferment dans leur centre un noyau homogène. Au-dessous de cet endroit l’appendice montre à l’extérieur une injection vasculaire dense, composée de réseaux qui s’anastomosent entre eux, et audessous d’eux on voit une substance jaunâtre, comme pseudo-membraneuse. Dans le cinquième inférieur, à 22 millimètres de la pointe de l’appendice se trouve une perforation de 2 millimètres de largeur, arrondie, à bords lisses; tout autour se trouve une concrétion purulente. A l’intérieur, la partie inférieure de l’appendice est un peu dilatée dans sa partie supérieure, la membrane muqueuse est saine, mais ensuite ellecommence à être infiltrée d’une exsudation diphthéritique, surtout marquée dans la moitié inférieure, faisant corps pour ainsi dire avec la muqueuse, qui dans plusieurs endroits est ulcérée, et parmi les douze petits ulcères que Ton peut compter, le plus profond a donné Jieu à une perforation. Extérieurement l’appendice est également couvert dans sa moitié inférieure de fausses membranes. Le reste du tube digestif et les autres organes sont sains. Le cœur renferme, dans le ventricule droit, une coagulation fibrineuse, et dans l’orèillëtte gauche, un sang mou et noirâtre.

CCCLXVII. — Perforation double de l'appendice iléo-cœcal. (PL CXX, fig. 5.)

Un jeune garçon, âgé de treize ans, travaillant dans une fabrique, a été bien portant jusqu’au 23 juin, où il fut pris subitement dè fortès douleurs de ventre, qui commençaient dans la région cæcale et s’étendaient dans tout l’abdomen. Il se met au lit, mais les douleurs l’erhpêôhént de sè reposer ; il est pris de fièvre, de soif, d’anorexie et de douleurs en urinant. Il a tous les jours une selle solide. Au bout de deux jours, il est pris de vomissemens bilieux. Apporté à l’hôpital dans la matinée du 26 juin 1854, il présente une expression dé souffrance extrême ; sa peau est chaude; le pouls faible, à 120 ; l’abdomen est tendu et très douloureux à la pression et spontanément, surtout dans la région iléo-cæcale. Les douleurs en urinant se sont apaisées. Il a cessé de vomir. (Huit sangsues sur la région iléo-cæcale, cataplasmes, frictions mercurielles sur l’abdomën, bain tiède, trois fois par jour 5 centigrammes de calomel.) Dans la soirée, le ventre est encore plus tendu et météorisé. Le malade est très agité, le pouls petit, filiforme, 130 ; il a eu quatre vomissements bilieux, et quatre selles jaunâtres liquides. Pendant la nuit il survient du délire, et le matin nous trouvons les extrémités refroidies, quoiqu'il se plaigne d’une chaleur brûlante. Ses traits sont décomposés, la respiration accélérée, 44 par minute, le pouls filiforme, à 150. Le malade est toujours en délire. La moindre pression sur le ventre lui arrache des cris. Les vomissements ont persisté. (Potion gommeuse avec 0sr,05 d’extrait thébaïque et 0sr,05 de camphre, bain tiède, frictions mercurielles laudanisées sur l’abdomen ; eau de. Seltz pour boisson.) Pendant la journée du 28, le collapsus fait des progrès, et il meurt à six heures du soir.

Autopsie faite seize heures après la mort. — Rien d’anormal dans les organes en dehors de l’abdomen. Le cœur renferme, surtout à droite, une coagulation fibrineuse dense, avec peu de sang coagulé et noir. L’abdomen renferme une grande quantité de pus liquide; lés intestins adhèrent entre eux, et au péritoine pariétal par des fausses membranes. La péritonite purulente est générale. Inférieurement et à droite, On trouve, en soulevant les intestins, un liquide trouble, jaunâtre, d’odeur fécale. Les glandes mésentériques sont un peu tuméfiées. Nous trouvons dans l’estomac et l’intestin grêle plusieurs lombrics. Les follicules de l’iléon sont passablement développés. À la partie inférieure de l’appendice verniiforme, à 12 millimètres de distance de sa pointe, se trouvent deux petites perforations de 1 1/2 à 2 millimètres.

CCCLXV1II. — Perforation de l’appendice iléo-cœcal. (PI. CXX, fig. 6.)

Un homme, âgé de trente-sept ans, fort et robuste, fut pris, il y a cinq jours, de douleurs de ventre très vives, suivies bientôt de vomissements verdâtres, de météorisme et de constipation. Vers la fin il a eu quelques selles peu abondantes, en diarrhée. Apporté mourant à l’hôpital, il succomba dès qu’il fut mis au lit.

Autopsie faite trente-six heures après la mort. — En ouvrant le péritoine, on donne issue à un gaz fétide, ainsi qu’à un liquide d’Un gris jaunâtre d’une odeur repoussante. Les intestins sont partout réunis ensemble par des adhérences récentes, et il y a beaucoup de fausses membranes ; il y a entre la vésicule du fiel et la surface du côlon d’anciennes adhérences celluleuses. On découvre déjà sur place une perforation, au tiers inférieur de l’appendice vermiforme, de plusieurs millimètres de largeur, à bords lisses, infiltrée de pus à sa face extérieur. L’appendice lui-même adhère au cæcum ; sa partie supérieure a la largeur du petit doigt ; en l’ouvrant on donne issue à quelques petites concrétions de 5 à 6 millimètres de longueur, sur 2 à 3 de largeur, molles, faciles à écraser. A côté de la perforation principale, il y en a une seconde de plus de 2 millimètres de largeur. Au-dessus des perforations, se trouve une ulcération diphthéritique étendue qui occupe presque toute la circonférence; un peu plus bas il y en a une seconde qui atteint le péritoine, qui est déjà amincie et autour de laquelle la . membrane muqueuse est d’un gris noirâtre et entourée de petites érosions superficielles ; celles-ci sont répandues sur toute la moitié inférieure de l’appendice. Les follicules isolés et agminés de la partie inférieure de l’intestin grêle sont engorgés, et la muqueuse tout autour est hypérémiée et légèrement ramollie. La muqueuse du cæcum et du côlon est aussi hypérémiéeet ramollie par places. L’estomac est très distendu; sa muqueuse est molle, amincie d’un gris ardoisé, légèrement ramollie vers la portion pylorique. Rien d’anormal dans les organes parenchymateux. La bile est d’un brun clair ; les caillots du cœur droit sont mous et noirâtres.

GGGLXIX. — Péritonite aiguë à la suite de la perforation d'un ulcère chronique du côlon. (PI. CXIX, fig. 5, et pl. CXX, fig. 1.)

Un homme, âgé de quarante-sept ans, n’a eu d’autres maladies, il y a vingt-cinq ans, qu 'une affection fébrile probablement typhoïde, et il y a quinze ans une pneumonie. Le 8 mai 1855, il fut pris de nouveau d’une pneumonie du côté droit dont il se trouva en convalescence au bout de huit jours. Le 17 mai, il fut pris subitement de douleurs de ventre, l’abdomen se météorisa promptement; en même temps il s’établit

OBSERVATIONS

d« la constipation, des nausées et des vomissements. Reçu le 22, à l’hôpital, il offre une décomposition des traits; le pouls est petit, mou, à 80 ; |a respiration est très accélérée, 46 par minute. L’abdomen est fortement météorisé et donne partout un son tympanique à la percussion, même dans la région du foie. La pression est très douloureuse, mais il y a peu de douleurs spontanées; il n’a ni nausées, ni vomissements; la constipation persiste; anorexie, soif vive; langue humide, jaunâtre. On applique vingt sangsues; on place le malade ensuite dans un bain tiède ; on donne de l’opium à l’intérieur, deux lavements émollients sont administrés dans la journée. Toutefois son état empire, il tombe dans un état soporeux. Le pouls devient plus fréquent, 96. Comme il ne peut pas uriner, on évacue par la sonde une urine trouble fortement ammoniacale ; la langue se sèche, les douleurs de ventre augmentent considérablement, le pouls s’accélère encore et devient filiforme, les traits se décomposent, les extrémités se refroidissent, 34 degrés centigrades dans la paume de la main. Dans l’après-midi du 24, il a deux selles abondantes qu’il laisse aller sôus lui, ainsi que les urines ; bientôt après il est pris de délire, puis il tombe dans le coma et meurt à minuit, le septième jour des accidents de péritonite.

Autopsié faite trente-qu'atre heures après la mort. — En ouvrant l’abdomen, il sort une masse énorme de gaz; tous les intestins sont collés ensemble et recouverts d’un liquide d’un gris jaunâtre, à odeur fécale extrêmement fétide. Beaucoup de fausses membranes existent autour del'S iliaque, üne grande quantité de liquide fétide se trouve aussi dans les fosses iliaques et entre les intestins. L’estomac présente à environ 10 centimètres du cardia, sur la petite courbure, un ulcère chronique simple de la grandeur d’une pièce de 50 centimes, à bords taillés à pic, à fond jaunâtre; tout autour la membrane muqueuse offre un aspect rayonné, elle est légèrement hypéréraiée, non ramollie. Dans le grand cul-de-sac il y a plusieurs cicatrices noirâtres de quelques millimètres de largeur; la membrane musculaire est partout épaissie; l’intestin grêle renfiertrie quelques lombrics. Le côlon descendant montre à son commencement et à sa paroi inférieure une perforation ronde, lisse, de 7 à 8 millimètres de largeur, entourée d’une hypérémie veineuse, d’un centimètre de largeur. C’est évidemment un ulcère chronique perforé avec absence de toute altération tuberculeuse ou cancéreuse. La membrane séreuse autour de la perforation est accolée incomplètement par des fausses membranes aux parties ambiantes. On trouve dans le poumon droit, à la partie inférieure du lobe inférieur une hépatisation rouge en voie de résolution. Le cœur renferme des caillots noirs et fibriheux, surtout à droite. Le liquide sous-arachnoïdien et ventriculaire est augmenté. Rien d’anormal du reste dans le cerveau.

CCCLXX. — Hypertrophie des villosités intestinales de l'intestin grêle; ulcérations folliculaires dans le côlon descendant. — Diarrhée persistante, marasme. — Mort. (PL CXXI, fig. 1 et 2.)

Cette pièce remarquable m’a été communiquée par M. Leudet, qui m’a donné sur l’état de la malade pendant la vie les renseignements suivants :

Une femme, âgée de cinquante ans, d’une constitution faible, est atteinte depuis plusieurs mois d’une diarrhée fréquente non sanguinolente. Au commencement d’octobre 1849, elle entre dans le service de M. Rostan, à l’Hôtel- Dieu» atteinte de vomissements et de diarrhée, mais sans cyanose et sans crampes. Les vomissements s’arrêtent bientôt, mais la malade tombe dans le coma avec persistance' des selles liquides. Elle meurt après un court séjour à l’hôpital.

A l’autopsie , on trouve tous les autres organes sains. Dans les intestins je constate les lésions suivantes :

L’altération principale n’occupait que les quatre derniers décimètres de l’intestin grêle jusqu’à la limite même de la valvule iléo-cæcale. Dans la partie de l’intestin située au-dessus du commencement de la lésion, la muqueuse est ramollie et amincie, s’enlevant facilement par le grattage. On n’y voit qu’un petit nombre de follicules isolés et quelques plaques de Peyer peu saillantes et tranchant surtout nettement par leur aspect sur celui de l’hypertrophie mamillaire que nous allons décrire. Celles-ci, après avoir formé sur son trajet de 5 décimètres quelques saillies isolées de 2 à 4 millimètres de largeur, sur 1 à 2 de longueur, deviennent bientôt plus nombreuses, plus étendues ét conservent ensuite les mêmes caractères jusqu’aux derniers centimètres. Au, voisinage de la valvule les groupes deviennent plus rares et bien moins étendus. La position des plaques hypertrophiques est si régulièrement transversale, qu’au premier aspect on croirait avoir affaire à la portion de l’intestin grêle munie des valvules conniventes; en y regardant de plus près, on voit cependant qu’il n’y a pas là des plis transversaux continus, mais un réseau de plis réunis par leurs pointes dans le milieu de l’intestin; leur portion la plus large se trouve dans beaucoup d’entre elles sur les bords. Ce réseau de plaques transversales, confluentes ou isolées, se compose des éléments suivants. Ces plaques d’un petit diamètre, de 2, de 4 et 6 millimètres de longueur sur un peu moins de largeur, se rencontrent au commencement et à la fin de la lésion, et sont disséminées d’une manière générale, dans toute l’étendue, entre les plaques plus volumineuses. Les plus petites se composent d’une, de deux ou de trois petites saillies arrondies, isolées et très rapprochées, reposant sur une base commune d’un jaune verdâtre à leur surface. En général aussi longues que larges, les granulations ne dépassent généralement pas 2 millimètres de hauteur. Les plaques plus volumineuses ont en moyenne 12 à 15 millimètres de longueur sur 4 à 5 de largeur. Cependant il y en a qui sont aussi larges que longues, situées plutôt sur le bord que dans le milieu. Comme les plaques sont petites, elles soht toutes composées des mêmes éminences papillaires arrondies, plus ou moins serrées, réunies par une base commune et ressemblant en petit à une végétation en forme de choux-fleurs. 11 serait, du reste, impossible de décrire toutes les nuances et toutes les variétés de la forme et des contours de ces plaques. La membrane muqueuse qui les sépare est d’un blanc jaunâtre, ramollie, amincie, mais montre encore des petites éminences d’un millimètre de largeur, et d’un demi-millimètre de longueur, et qui passent insensiblement en augmentant de volume à des saillies plus notables. La distance entre les grandes plaques ne varie guère que de 2 à 4 millimètres.

La teinte de toutes les plaques est d’un vert olivâtre, teinte qui se conserve lorsque sous l’eau on nettoie la surface avec un pinceau fin, opération qui ne change en rien l’aspect et les autres caractères indiqués des plaques.

Lorsqu’on examine ces éminences papilliformes sous le microscope, on leur reconnaît généralement des contours nets et u ne couleur verdâtre, un aspect finement granuleux, renfermant une multitude de petites vésicules comme’ graisseuses ; il est surtout important de noter qu’à côté des éminences les plus volumineuses, on en rencontre beaucoup qui sont presque microscopiques, n’ayant qu’un dixième de millimètre de largeur et affectant assez la forme des villosités, sans cependant montrer leur enduit épithélial externe.

La forme, le groupement et l’aspect total nous font pencher pour l’opinion que cette altération se rapporte plutôt à une hypertrophie des villosités intestinales qu’à toute autre lésion, et l’on peut d’emhlée écarter l’idée d’une hypertrophie des plaques de Peyer, qui affectent plutôt une position longitudinale et çccupent chacune un espace plus étendu. De plus on constate la différence entre les deux altérations au commencement de la portion malade de l’intestin grêle.

MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES

Le côlon et surtout la région de l’S iliaque étaient le siège d’un épaississement général de la membrane muqueuse, qui avait au delà d’un demi-millimètre d’épaisseur, et qui était tellement résistante, que ce n’est qu’avec effort qu’on pouvait arracher des lambeaux de 7 à 8 millimètres. La muqueuse était du reste peu colorée et très résistante; elle était couverte d’une multitude de petites ulcérations folliculaires qui avaient la largeur d’une grosse lentille et étaient entourées d’une zone violacée formée par un réseau vasculaire, tandis que dans leur milieu l’ulcère proprement dit était taillé à pic et montrait un fond mou, jaunâtre et comme lardacé. Quelques-uns de ces ulcères montraient plutôt un fond saillant, ressemblant de cette façon à des pustules cutanées; ces petits ulcères étaient tellement rapprochés, qu’en moyenne il y avait à peine un demi-centimètre ou un centimètre de distance entre eux.