CCCXCII. — Cancer de la vésicule du fiel. (PL CXXX, fig

Une femme, âgée de cinquante ans, qui a perdu ses parents de maladies promptement mortelles, d’une assez bonne constitution, a eu deux enfants à l’âge de trente et un et de trente-cinq ans, et a perdu ses règles à trente-huit ans; toutefois elle s’est bien portée depuis cette époque, sauf une affection fébrile à la fin de 1853. Depuis huit mois environ, elle avait de temps en temps une pesanteur fort incommode à l’épigastre, et des douleurs lancinantes qui s’étendaient dans l’hypochondre droit et quelquefois dans tout l’abdomen et la région lombaire droite. Vers le milieu de mai 1855, elle commença une cure par le lait qui parut la soulager, mais le 10 juin elle fut prise de frissons suivis de fièvre, d’anorexie et de soif vive. Les vomissements, depuis le commencement de sa maladie, survenaient deux ou trois fois par semaine, et sont devenus journaliers depuis ce temps. Depuis cette même époque (10 juin), elle devint ictérique. La constipation fut toujours opiniâtre.

Reçue à l’hôpital le 30 juin 1855, elle présente l’état suivant : Elle est très amaigrie ; son teint est d’un jaune ictérique foncé, ainsi que la conjonctive; les voies respiratoires et circulatoires sont à l’état normal, 84 pulsations par minute. La matité du foie commence à deux travers de doigt sous le mamelon droit, et dépasse les fausses côtes dans ses deux grands lobes, en atteignant jusqu’au niveau île l’ombilic. La surface du foie est lisse, mais sur son bord, un peu au-dessus de l’ombilic, on sent une induration qui présente à peu près le volume d’une petite poire, et que nous attribuons à la vésicule du fiel que nous regardons comme cancéreuse. L’épigastre et l’hypochondre droit sont douloureux à la pression, et sont en outre le siège fréquent de douleurs spontanées, lancinantes ou plus ou moins sourdes. La langue est blanchâtre, humide. La malade a peu d’appétit, et dès qu’elle prend la moindre nourriture, elle éprouve de la pesanteur et beaucoup de malaise dans l’estomac. La digestion est lente et laborieuse; elle n’a pas eu de vomissements ces jours derniers, mais souvent elle a eu des nausées; elle est habituellement constipée, elle ne va à la garderobe que tous les deux ou trois jours, et rend des matières d'un blanc grisâtre assez consistantes. La peau est sèche ; les urines sont rares : 4 à 500 grammes par vingt-quatre heures, d’unbrun foncé, renfermant beaucoup de matières colorantes de la bile. (On prescrit une alimentation douce, nourrissante et légère, une infusion de quassia et des pilules d’aloès et de rhubarbe.)

Les garderobes deviennent un peu plus régulières, mais la malade continue à dépérir; tous les deux ou trois jours, elle est prise de frissons, de douleurs de tête, de pesanteur et de douleurs à l’estomac et dans l’hypochondre droit, de météorisme, de dyspnée et de palpitations, puis d’une chaleur brûlante et de soif. Pendant ce temps elle a des nausées continuelles sans vomir. Ces accès durent huit à dix heures et l’épuisent extrêmement. Pendant le mois de juillet, les vomissements reviennent de temps en temps, soit d’aliments, soit de mucosités acides et incolores. Le 27 juillet, elle est en agonie; son corps se refroidit, la vue se trouble, le pouls se ralentit jusqu’à 32 par minute, et la respiration jusqu’à 4. Elle meurt à huit heures du soir, et environ neuf mois après le début de la maladie.

Autopsie faite quatorze heures après la mort. — Le foie a 28 centimètres de largeur, 26 de hauteur et 8 d’épaisseur à droite, 18 de hauteur et 5 d’épaisseur à gauche. La vésicule du fiel est transformée en une petite cavité à peine de la capacité d’une amande. Le conduit cyslique est perméable ; la vésicule est partagée en une multitude de cloisons par des arêtes saillantes. Extérieurement, la vésicule est eptourée de toutes parts d’une couche de 1 1/2 à 2 centimètres d’épaisseur, d’un tissu blanc jaunâtre qui est la transformation cancéreuse directe de ses tuniques, et qui, sur une coupe fraîche, se trouve infiltrée d’un suc lactescent, composé entièrement de cellules cancéreuses des mieux caractérisées, tandis que le liquide d’un blanc jaunâtre renfermé dans la vésicule contient beaucoup de cellules de pus. Derrière la vésicule, le conduit hépatique est obstrué par de grosses concrétions biliaires, qui ont à peu près la dureté des calculs et qui atteignent jusqu’au volume d’une noisette. Des concrétions moins volumineuses se trouvent disséminées dans tout le tissu du foie. La surface du foie offre une couleur bronzée d’un brun verdâtre, et fait percevoir par places, sous le péritoine, dans la substance de la surface du foie, un certain nombre de petits foyers purulents dont le volume varie entre celui d’une tête d’épingle et celui d’un petit pois. La surface du lobe gauche en renferme le plus grand nombre. On peut se convaincre, en pratiquant des coupes à travers la substance du foie, que toutes ces collections purulentes ont leur siège dans les conduits biliaires dilatés. Leur paroi interne est ramollie, couverte çà et là de fausses membranes et de concrétions biliaires. Le petit lobe de Spiegel renferme aussi de ces conduits suppures, et en général ceuxci paraissent disséminés à travers toute la substance hépatique, tandis que les concrétions et les calculs ont leur siège principal immédiatement au-dessus de l’endroit où la tumeur cancéreuse du foie avait comprimé le conduit hépatique. En général, tous les conduits biliaires sont un peu dilatés. Dans l’interstice des portions malades, la substance du foie est brune, molle, facile à déchirer et à écraser, et ses cellules montrent une infiltration ictérique et granuleuse, sans prédominance d'éléments gras. La veine porte est saine dans toute son étendue; les ganglions lymphatiques qui l’entourent sont tuméfiés, mais non cancéreux-. Tous les liquides du corps sont colorés en jaune. Le cerveau et les méninges sont sains. La rate est normale, elle a 13 centimètres de longueur, 9 de largeur et 3 1/2 d’épaisseur ; sa consistance est bonne. L’intestin grêle renferme de nombreuses ecchymoses ; la muqueuse gastro-intestinale est saine du reste. Les poumons sont dans leur état normal, sauf le lobe inférieur gauche qui est légèrement comprimé par suite d'un épanchement séreux de 250 grammes environ. Le cœur renferme à droite des caillots fibrineux, il est normal du reste.

CCCXCIII. — Hypertrophie de la rate. (PI. CXXX, fig. 2.)

Nous regrettons de ne point avoir de renseignements sur la malade à laquelle appartenait cette rate que nous avons trouvée accidentellement sur une des tables à autopsie de l’Hôtel-Dieu, en faisant l’ouverture d’une malade du service de M. Louis. Cette absence

MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION ET DE LEURS ANNEXES

de renseignements est d'autant plus fâcheuse, que l’on connaît aujourd’hui les rapports qui existent entre l’hypertrophie de la rate et la leukémie. La rate, que nous avons fait dessiner, a 17 centimètres de hauteur sur 3 de largeur, et 6 à 7 d’épaisseur; son enveloppe fibreuse est notablement épaissie, atteignant jusqu’à 2 centimètres, surtout dans sa partie inférieure. En examinant cependant tout le tissu qui est interposé dans cet endroit, entre la surface fibreuse et la substance propre de l’organe, on trouve deux substances, l’une plus extérieure, franchement fibreuse, dure, résistante, luisante, offrant toutes les apparences d’un tissu fibreux très condensé, et atteignant au delà d’un centimètre d’épaisseur. L’autre substance, d’un jaune pâle, est plus molle, plus terne, de consistance granuleuse, et montre encore dans son milieu une teinte rouge brun. L’absence de toute espèce de cellules, la structure presque amorphe de cette seconde substance, me font croire qu’il s’agit là d’un résidu hémorrhagique. La substance de la rate même est ferme, d’un rouge brunâtre, d’un aspect charnu, parsemée de réseaux fibreux, n’offrant point les corpuscules de Malpighi. La vascularité y est très abondante, et l’on voit, outre les petits globules du parenchyme, une multitude de corps fusiformes, avec tous les passages au tissu cellulaire de nouvelle formation.

CCCXCIV. — Hypertrophie des follicules de Malpighi dans la rate. (PI. CXXX, fig. 5-8.)

J’ai trouvé dans la rate d’une jeune fille qui avait succombé à une inflammation de la protubérance annulaire, et dont l’observation est rapportée à l’occasion des maladies du cerveau, un développement tel des follicules de Malpighi, qu’ils atteignaient jusqu’au volume d’une lentille, même d’un petit pois. Us étaient adhérents à la pulpe et surtout aux vaisseaux de la rate, et se composaient d’une coque épaisse d’un millimètre, d’un jaune pâle et d’un contenu grumeleux, amorphe, composé en majeure partie d’éléments gras.

CCCXCV. — Fièvre typhoïde, pneumonie, inflammation de la parotide. Mort. — Altérations typhiques et pneumoniques ; oblitération de l’artère splénique ; altération particulière de la rate. (PL CXXXI, fig. 1.)

Un homme, âgé de soixante-cinq ans, ayant l’air beaucoup plus vieux et décrépit, nous est apporté à l’hôpital de Zürich, le 29 décembre 1853, atteint depuis huit jours d’un typhus abdominal. Pendant les premiers temps de son séjour à l’hôpital, il paraît bien aller, lorsque vers le milieu de janvier il est pris d’une pneumonie droite, qui gagne bientôt tout le poumon. Un moment elle paraît marcher vers la résolution, mais celle-ci reste incomplète. La toux, la dyspnée et la fièvre persistent; il survient une inflammation suppurative de toute la région parotidienne gauche, et le malade succombe le 1er février 1854.

Autopsie faite trente-six heures après la mort. — Extrémités inférieures et scrotum œdémateux. Rien d’anormal dans le cerveau. La parotide gauche est très tuméfiée, entourée d’ün tissu cellulaire induré; ses lobes sont séparés par des infiltrations purulentes. La glande thyroïde est hypertrophiée, du volume du poing; elle renferme plusieurs épanchements hémorrhagiques et quelques petits kystes. Les deux poumons sont adhérents. La plèvre gauche renferme 150 grammes de sérum, la droite 250 grammes, contenus dans plusieurs sacs séparés par des adhérences celluleuses. Le lobe inférieur du poumon droit est condensé, imperméable à l’air, sans granulations, légèrement ramolli, allant au fond de l’eau; sa couleur est d’un rouge foncé. Le péricarde renferme 30 grammes d’un liquide citrin; le cœur est normal et contient dans le ventricule gauche un sang liquide et noirâtre; la valvule mitrale est un peu épaissie, et à sa base se trouveune concrétion calcaire. L’aorte montre des plaques athéromateuses. L’artèresplénique est oblitérée à son originepar un caillot fibrineux dense, elle est de plus athéromateuse tout autour de sa naissance. Le caillot adhère intimement à la membrane interne; à la partie inférieure, il devient plus mou, plus diffluent, moins adhérent. L’artère stomacale gauche est également oblitérée. Toutes les divisions de l’artère dans le parenchyme de la rate sont oblitérées. La rate offre un épaississement fibreux de son enveloppe. Elle a 13 centimètres de longueur, 8 de largeur, 4 d’épaisseur; sa substance, très molle, est généralement décolorée, offrant une teinte jaune pâle, légèrement rosée. Ce n’est qu’à sa partie supérieure que l’on remarque un morceau du volume d’une noix, et un autre, dans sa partie inférieure, du volumed’un pois, dans lesquels la pulpe splénique conserve son aspect normal. La partie ramollie et décolorée a subi en majeure partie la transformation graisseuse. Rien d’anormal dans les reins, si ce n’est un kyste séreux dans le droit. Le foie est normal. La muqueuse de l’estomac montre quelques arborisations vasculaires dans le grand cul-de-sac. La partie inférieure de l’intestin grêle montre un certain nombre d'ulcères cicatrisés d’un gris ardoisé, siégeant dans la muqueuse ou dans les glandes de Peyer. Plusieurs ulcères existaient encore dans le cæcum. Dans le côlon, il y a un grand nombre d’ulcérations folliculaires; sa muqueuse est pâle et ramollie. Les glandes mésentériques sont d’un gris ardoisé, d’un volume à peu près normal.

CCCXCVI. — Cancer énorme de l’épiploon, avec injection artificielle des veines et des artères. (PI. CXXXI, fig. 3-6, et pl. CXXXII.)

je n’ai point de renseignements sur le malade pendant la vie. J’ai fait représenter la pièce à cause de l’énorme étendue de la tumeur et fie l’injection fort bien faite des veines et des artères par i\l. Charles Robin. La tumeur a près de 3 décimètres de largeur, surenviron 2 décimètres de hauteur et 3 centimètres d’épaisseur. Des fausses membranes s’étendent de l’épiploon cancéreux au côlon. La masse cancéreuse est formée par une multitude de petites tumeurs. Le grand épiploon et le gastro-colique sont le principal siège de l’altération. Partout les tumeurs renferment un suc cancéreux et beaucoup de cellules. L’ïnjection montre que les artères et les veines entourent, à parties égales, ces bosselures. Les gros troncs vasculaires n’ont pas été détruits; les branches mésentériques qui en partent se ramifient à la surface et dans l’intérieur des lobules cancéreux où elles s’épanouissent en très fins capillaires. On voit, également les deux ordres de vaisseaux dans les fausses membranes mentionnées plus haut.

CCCXCVII. — Bourrelet hémorrhoïdal existant depuis dix ans, détruit par la cautérisation au fer rouge. (Pl. CXXXV, fig. 2.)

tin homme, âgé de cinquante-deux ans, chandelier, avait depuis dix ans un bourrelet hémorrhoïdal qui, pendant longtemps, avait laissé la santé générale intacte. Il rendait de temps en temps du sang en allant à la garderobe. En juin 1855, l’écoulement du sang devint plus fréquent et plus abondant, au point d’occasionner de l’anémie et d’affaiblir considérablement le malade. Entré le 18 octobre 1855, dans le service de Ph. Boyer, à l’Hôtel -Dieu, il présente un bourrelet Circulaire de la peau et des plis rayonnés de l’anus, et un boursouflement inégal de la membrane muqueuse, qui, du côté droit, présente une tumeur bosselée, s’étendant de la partie postérieure moyenne de l’anus à la partie moyenne antérieure ; la muqueuse offre, en outre, du côté gauche, une tumeur à la partie moyenne, avec peu de tuméfaction en

OBSERVATIONS. 327

avant et en arrière. Cette disposition des tumeurs hémorrhoïdales se voit surtout lorsqu’on fait faire au malade des efforts comme pour aller

à la garderobe.

Le 19 novembre, la cautérisation au fer rouge est pratiquée, et après plusieurs petits accidents, sans gravité aucune, le malade quitte l’hôpital, guéri, le 16 février 1856.

CCCXCVIII. — Bourrelet hémorrhoïdal détruit par la cautérisation. (PI. CXXXV, fig. 3.)

Un homme, âgé de quarante-neuf ans, ancien militaire, actuellement peintre eu bâtiments, entre le 10 mai 1856 dans le service de Ph. Boyer. La mère, deux de ses frères, ont des bourrelets hémorrhoïdaux considérables. En 1839, cet homme s’aperçut pour la première fois d’une tumeur hémorrhoïdale qui, pendant quatre ans, në put rentrer, quoi qu’il ait fait. Cette tumeur, qui entourait l’anus à peu près circulairement, rendait du sang au moment de la défécation. Elle est ensuite rentrée, et sortait de nouveau de temps en temps. Toutes les trois ou quatre semaines, elle Huait régulièrement plus abondamment, fournissant jusqu’à 3 à 400 grammes de sang. Ce flux sanguin était précédé d’un flux muqueux abondant, dont l’amas donnait le besoin d’aller à la garderobe. A l’époque de son entrée, le malade ne put de nouveau plus faire rentrer la tumeur.

Lë 12 mai, après avoir été purgé, le malade présente un bourrelet irrégulier, très prononcé à gauche, peu marqué à droite. Ce bourrelet est composé d’un cercle de peau complet, large d’un centimètre ; on voit de plus une tumeur muqueuse ulcérée, blanche, assez volumineusedu côté droit, et plusieurs petites tumeurs muqueuses non ulcérées du côté gauche. Le doigt, introduit dans l’anus, reconnaît que les tumeurs extérieures sont dures et se continuent avec la membrane muqueuse interne, dont le tissu cellulaire est également dur et infiltré. Le malade offre une apparence anémique.

Le 27, la cautérisation au fer rouge est pratiquée, et le 29 juin, il sort guéri.

CCCXCIX. — Bourrelet hémorrhoïdal guéri par la cautérisation. (PI. CXXXIV, fig. 8.)

Un tailleur, âgé de quarante ans, entre le 31 mars 1854 dans le service de Ph. Boyer. Constipé depuis l’âge de vingt ans, il a vu peu à peu des tumeurs hémorrhoïdales se former, qui existent encore en avant et en arrière de l’anus, formées par la peau. Depuis douze ans, il rend souvent du sang par l’anus, écoulement devenu de plus en plus abondant, revenant presque chaque fois qu’il est allé à la garderobe ; il a rendu fréquemment aussi des mucosités. Il est devenu très anémique, ayant un teint pâle jaunâtre; il est faible, ses chairs sont flasques. Il se plaint d’avoir souvent des douleurs très vives dans l’anus.

Après avoir purgé le malade, Ph. Boyer fait sortir le bourrelet le 4 avril, et constate qu’il est assez considérable, formé par plusieurs tumeurs; il sort des glaires du milieu du bourrelet. Il y a de plus, en avant sur le raphé, à gauche et à droite, des tumeurs hémorrhoïdales formées par la peau. Cette sortie du bourrelet est très douloureuse.

Le 8 avril, l’opération est faite, et le 26 mai il sort guéri.'

CD. — Bourrelet hémorrhoïdal guéri par la cautérisation. (PL CXXXIV, fig. 4.)

Un homme, âgé de trente-huit ans, employé dans un bureau, entre le 6 mai dans le service de Ph. Boyer. Dès l’âge de vingt ans, il a rendu du sang plusieurs fois par an, en allant à la garderobe, sans être constipé; ce n’est que cinq ans plus tard qu’il s’est aperçu de tumeurs hémorrhoïdales sortant quelquefois par l’anus. L’écoulement du sang devient plus fréquent et plus abondant; parfois il survenait même pendant la marche. Peu à peu il devint faible et anémique ; il fut momentanément mieux sous l’influence de lavements d’eau froide.

Al’examende l’anus, on constate du côté droit deux tumeurs superposées, couvertes par la peau, déformé triangulaire, mais flétries. On trouve au-dessus une tumeur ovalaire qui occupe tout le côté droit de l’anus, rougeâtre, villeuse, ulcérée au milieu, présentant à son côté interne quelques veines. Entre ces deux parties existe une tumeur rosée, ronde, fendue au milieu de sa circonférence, et ayant une surface grenue, comme une végétation. Au-dessus d’un repli cutané du côté gauche, se voit une autre portion de bourrelet qui ne sort qu’après de grands efforts d’expulsion.

Une première cautérisation est pratiquée le 27 mai, et l’on détruit une partie des tumeurs ; le malade sort le 30 juin. Le 24 novembre, il rentre pour se faire enlever les tumeurs cutanées ; l’excision est faite, et une cautérisation est pratiquée pour le reste des hémorrhoïdes. Le malade sort guéri, le 20 décembre.

GDI. — Bourrelet hémorrhoïdal commençant. (PI. CXXXIV, fig. 7.)

Un homme, âgé de trente-huit ans, journalier, est atteint d’un bourrelet hémorrhoïdal commençant. 11 dit que depuis cinq mois 11 souffre du fondement, et que deux ou trois fois il a rendu du sang en allant à la garderobe. 11 éprouve de la pesanteur à l’anus. Quand il pousse, des petites tumeurs hémorrhoïdales, telles qu’on les aperçoit dans le dessin, se montrent. Il n’y a pas de constipation. A la suite d’un traitement astringent par des lavements de ratanhia et des mèches enduites d’une pommade de ratanhia, le malade sort de l’hôpital, soulagé.