ARTICLE III. — DES HÉMORRHAGIES DES MÉNINGES

Fidèle à notre division de l’inflammation des méninges, nous n’admettons que deux formes d’hémorrhagie, celle de la dure-mère et celle de la pie-mère. La dure-mère, lorsqu’un de ses vaisseaux est lésé, verse le sang tantôt à sa surface externe, tantôt, et même le plus souvent, à sa surface interne, dans l’espace qui la sépare de l’arachnoïde. Nous pourrions parler, à cette occasion, des hémorrhagies du péricrâne et du céphalématome, mais nous serions entraîné trop loin, et nous aurons peut-être occasion de revenir ailleurs sur ces points.

Cette hémorrhagie est tantôt traumatique, tantôt spontanée ; dans des cas rares, le sang s’épanche dans le tissu de la dure-mère et la sépare en deux lamelles. C’est ainsi que Stannius (1) décrit un cas dans lequel un foyer hémorrhagique de 7 pouces de longueur sur 3 de largeur, situé du côté droit du sinus longitudinal, avait écarté les deux lamelles de la dure-mère. Les épanchements entre le crâne et la dure-mère sont presque toujours traumatiques» J’ai vu plusieurs fois un épanchement sanguin répandu en nappe, adhérent à la surface interne de la dure-mère et recouvert d’un tissu cellulaire de nouvelle formation; une fois j’ai observé une altération semblable autour d’une tumeur de la dure-mère. Les hémorrhagies un peu abondantes se trouvent tantôt enkystées et adhérentes à la dure mère, tantôt étendues sous forme membraneuse, entourées de sérum à la surface de l’arachnoïde. En général, les kystes d’apparence crétacée, adhérents à la surface interne de la dure-mère, paraissent provenir d’une hémorrhagie de la dure-mère. Toutefois il y a souvent, en pareil cas, combinaison entre la pachyrnéningite, telléqüé Virchow l’a décrite, et l’hémorrhagie méningienne. Ces kystes, quelquefois volumineux, occupent une bonne partie de la longueur d’un hémisphère; ils ont une structure fibreuse avec des incrustations calcaires et ossiformes étendues par plaques; leur contenu est formé par du sang épanché, modifié, réduit en pulpe, en mortier, en une substance d’un jaune d’ocre, présentant, en un mot, les diverses transformations hémorrhagiques; on y trouve des cristaux hématiques, et dans les concrétions, de la chaux et de la cholestérine. La paroi inférieure de ces kystes paraît quelquefois se composer de plusieurs feuillets: on dirait que l’hémorrhagie a provoqué autour d’elle un travail phlegmasique qui l’a enkystée, ou qu’un

(1) Caspër’s Wochénsc/trifr. Îleîtin, 1837, p. 347.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE ET DE SES MEMBRANES

caillot fibrineux membraniforme s’est condensé pour enkyster ainsi les produits de cet épanchement hémorrhagique. Ordinairement c’est l’artère méningée moyenne qui les fournil; il reste à rechercher si elles ne proviennent pas quelquefois de la rupture d’un anévrysme de cette artère, ce dont j’ai observé un exemple. Le rôle quelquefois initial de l’inflammation reste encore à déterminer.

Les hémorrhagies dont le produit s’amasse entre la dure-mère et l’arachnoïde sont de beaucoup les plus fréquentes, et ici on n’a pas toujours suffisamment distingué entre des caillots membraneux décolorés, des produits d’exsudation inflammatoire, et des accumulations de sérum du sang comme produit de l’hydrocéphale. Le sang se sépare de bonne heure, en effet, en deux parties, le caillot et le sérum. Le premier, d’abord mou et difforme, doit nécessairement prendre bientôt la forme membraneuse en se moulant à celle des parties entre lesquelles il est déposé, et en subissant en outre l’influence et la pression du mouvement expansif du cerveau. Ce caillot, devenu ainsi membraneux, se décolore par places ou en totalité, et devient surtout mince à sa circonférence; mais quelle que soit son étendue, sa minceur, son apparente adhérence à la surface de l’arachnoïde, il est toujours aisé de l’en séparer et de trouver celle-ci intacte au-dessous. De plus ces caillots membraneux sont ordinairement lamelleux et stratifiés. Quant à la partie liquide du sang, tantôt elle lient en suspension une quantité assez considérable encore de globules sanguins, et alors il est d’une couleur sanguine prononcée, tirant sur le brun; tantôt sa coloration rouge est moins intense, et ordinairement les globules s’en séparent de plus en plus, ce qui fait que, peu à peu, le liquide devient limpide, ne dépassant guère 30 à 40 grammes, mais pouvant atteindre un demi- litre et même un litre, ce dont MM. Rilliet et Barthez ont vu des exemples : et l’on comprend que la confusion avec l’hydrocéphale est alors d’autant plus facile que cette abondance ne s’observe guère que chez des enfants très jeunes, avant l’ossification des fontanelles, et provoque alors l’ampliation du crâne avec saillie des bosses frontales et temporales. Quelquefois l’arachnoïde est épaissie et opaline au-dessous de ces épanchements.

Plusieurs auteurs parlent de la vascularisation de ces caillots membraneux; mais, sans compter que nous ne connaissons guère de faits complètement exacts de ce genre, nous comprenons difficilement que l’arachnoïde, si peu vasculaire en elle-même, fournisse une circulation nouvelle à un caillot, à moins que l’on n’admette l’opinion aujourd’hui réfutée de la formation indépendante de voies circulatoires dans les produits morbides. Dans deux cas de ce genre, M. Tonnelé a trouvé les sinus oblitérés. Les caillots dits organisés ou vascularisés ne sont ordinairement autre chose que des produits d’un travail phlegmasique. D’après les recherches de MM. Rilliet et Barthez, qui, le plus souvent, ont trouvé le cerveau sain, ces hémorrhagies sont ordinairement indépendantes de toute vulnération. Habituellement on ne trouve pas le vaisseau qui a fourni le sang, mais ce fait se rencontre dans les hémorrhagies les plus diverses. C’est là une lacune dans nos connaissances, et il reste à déterminer si la rupture a lieu dans les petites artères, les veinules ou dans les capillaires, si elle a lieu par suite d’une modification dans la pression circulatoire, dans la qualité du sang ou dans les parois vasculaires. M. Legendre décrit avec soin le mode de guérison de ces épanchements, qui s’enkystent d’abord et disparaissent alors par le rapprochement des parois du kyste. Nous avons vu plus haut que, lors même que ces parois kysteuses ne se transformaient pas en simples lames de tissu cellulaire et persistaient sous forme d’incrustation, la vie des malades n’en était plus menacée.

H est curieux de voir que les hémorrhagies qui ne sont pas trop abondantes passent souvent inaperçues pendant la vie ; ce n’est que lorsque la masse épanchée est considérable, et quelquefois chez des individus plus particulièrement prédisposés, que les convulsions et le coma accompagnent ces épanchements. Chez desjeunes enfants, des épanchements très abondants provoquent les symptômes d’hydrocéphale chronique. La mort peut être subite lorsqu’une hémorrhagie abondante survient. Nous ne saurions partager l’opinion de MM. Rilliet et Barthez, qui proposent, dans les cas douteux d’hydrocéphale, une ponction exploratrice. D’un côté, la ponction des méninges est toujours fort dangereuse, et, d’un autre côté, le traitement ne serait guère modifié par le résultat qu’elle pourrait fournir; et si l’on nous objectait que la mort survient également bien souvent comme issue naturelle de l’une ou de l’autre maladie, nous répondrions qu’il ne faudrait jamais compromettre l’art opératoire, et qu’il faut se garder de faire croire qu’une manœuvre chirurgicale a tué un malade, lors même que la mort eût été inévitable par la

MALADIES DES MEMBRANES DU CERVEAU

marche naturelle de la maladie. Il est intéressant de voir que les deux extrêmes de la vie y sont particulièrement sujets, les enfants au-dessous de deux ans et les vieillards au-dessus de soixante ans, et principalement au-dessus de soixante dix. L’hémorrhagie de la pie-mère est proportionnellement plus rare que celle de la dure-mère. MM. Rilliet et Barthez disent ne point l’avoir observée, et ils citent un exemple emprunté à M. Tonnelé, dans lequel l’oblitération des sinus en était probablement le point de départ, et un autre fait qui leur a été communiqué par MM. Lombard et Panchaud (de Genève). Dans le premier, la substance cérébrale était saine; dans le second, elle était ramollie par places, et en outre frappée d’apoplexie en plusieurs points. Pour ma part, j’ai observé cette hémorrhagie deux fois : une fois chez un enfant varioleux, âgé de six mois, chez lequel la pie-mère était en apparence lisse à sa surface et infiltrée de sang, qui existait aussi étendu en nappe de deux côtés sur le côté postérieur des grands lobes; il y avait en même temps des foyers apoplectiques dans les poumons, point de sang épanché dans le cerveau ni des deux côtés de l’arachnoïde. Le cerveau était sain du reste, même là où

11 était en contact avec l’épanchement hémorrhagique. Dans un second cas, l’hémorrhagie était plus étendue encore, mais nous n’avons pu retrouver nos notes sur ce fait intéressant. Du reste, des épanchements sanguins de peu d’étendue sous la pie-mère ont été observés aussi par nous dans la fièvre typhoïde, dans le choléra et dans la maladie de Bright. Il paraît que cette maladie est bien plus fréquente chez les personnes âgées, comme l’avait déjà observé Morgagni. Wepfer, Serres, Magendie, Boudet, ont constaté ce fait, qui a été le sujet d’un fort bon travail de la part de M. Prus (1), en 1845, et M. Durand-Fardel (2) a exposé l’état actuel de nos connaissances sur ce sujet. Parmi les conséquences intéressantes qui ressortent de son travail, nous citons entre autres celle-ci, à savoir, que c’est dans la pie-mère que se font les hémorrhagies par rupture des vaisseaux intra-crâniens. Nous ferons cependant une restriction sur un point : ces épanchements sanguins diffèrent de ceux qui proviennent des petits vaisseaux de la pie-mère , en ce que les premiers se font dans les espaces sous-arachnoïdiens, tandis que les seconds se font sous la pie-mère. La rupture des sinus paraît s’opérer au-dessus de l’arachnoïde. M. Durand-Fardel a pu rassembler quinze observations comprenant

12 hommes et 3 femmes, dont :

1 avait 55 ans, I 2 de 60 à 70 ans, • I 5 plus de 80 ans.

6 de 50 à 60 ans, | 2 de 70 à 80 ans, J

Il y avait :

5 cas de rupture vasculaire, | 1 cas de rupture douteuse, | 9 cas sans rupture constatée.

Nous empruntons au même auteur l’analyse anatomo-pathologique suivante :

« Sur les cinq observations de rupture vasculaire que nous avons sous les yeux, il y avait trois anévrysmes : l’un de l’artère basilaire, au-dessus de la protubérance; la dilatation anévrysmale pouvait acquérir, par l’insufflation, le diamètre d’un œuf de poule (3) ; un autre de l’artère communicante antérieure, offrant le diamètre d’une balle de fusil (4); enfin le troisième occupait la carotide, un peu avant qu’elle fournît les artères cérébrales antérieure et moyenne (5). Les deux autres déchirures avaient leur siège, l’une dans la carotide interne, au niveau de sa division, entre les lobes antérieur et moyen (6), l’autre sur une des branches de l’artère cérébrale antérieure (Magendie).

» Dans tous ces cas le sang noir, coagulé, se moulant quelquefois sur les inégalités du cerveau, toujours épanché en quantité considérable, évalué une fois à 500 grammes (Serres), occupait la base du cerveau, des deux côtés de la ligne médiane ; dans deux cas il enveloppait en outre les hémisphères dans tous les sens. Il avait toujours pénétré dans les ventricules en suivant les plexus (une fois sous forme de sérosité rouge), et deux fois s’était introduit, jusqu’à une certaine distance, dans la cavité rachidienne.

(1) Mémoire sur deux maladies connues sous le nom d'apoplexie méningée ( Mémoires de l’Académie de médecine , Paris, 1855, t. XI, p. 19 et suiv.).

(2) Traité clinique et pratique des maladies des vieillards. Paris, 1855, p. 198.

(3) Serres, Annuaire des hôpitaux. Paris, 1819, p. 305.

(5) Serres, Archives générales de médecine, lre série, t. IX, p. 519.

(5) E. Boudet, Mémoire cité, p. 55.

(6) Serres, Annuaire des hôpitaux, p. 308.

T. II. — APJAT. PATHOL. — 23* LIVR. 8

MALADIES DE L’ENCÉPHALE ET DE SES MEMBRANES

» Dans dix cas on n’a pu trouver de rupture vasculaire, ou tout au plus dans un seul (1) en a-t-on soupçonné une que l’on n’a pu constater.

» L’épanchement était circonscrit trois foisdans le lobe postérieur droit (Prus), sous la corne sphénoïdale (Durand-Fardel), ou au tiers moyen de l’hémisphère gauche (Prus); une autre fois il occupait surtout la convexité, peut-être aussi la base (Morgagni). Dans un cinquième cas, il y avait çà et là des petits caillots isolés sur la convexité des deux hémisphères (Prus). Dans les cinq autres observations, on voit que l’épanchement occupait toute la base du crâne (deux fois), toute la périphérie des hémisphères (trois fois), pénétrant alors dans les ventricules et une fois dans le canal rachidien.

» Ce sang était entièrement en caillots sept fois, deux fois en partie seulement coagulé, une fois liquide. La mort était survenue dans ce dernier cas au bout de quelques heures (Wepfer) ; mais, dans un autre cas où elle avait eu lieu au bout d’un quart d’heure seulement, le sang était déjà coagulé (Morgagni). Le sang épanché recouvrait quelquefois simplement les circonvolutions, quelquefois il pénétrait profondément dans les anfractuosités. »