UES ALTÉRATIONS DE L’ÜRÈTHRE

§ I. — Vices de conformation.

Nous n’avons que peu de choses à dire sur les vices de conformation de l’urèthre, dont le manque total est extrêmement rare, et qui peut être très court et s’ouvrir à la partie inférieure ou à la base de la verge; l’imperforation de l’urèthre coïncide quelquefois avec la permanence du canal de l’ouraque. Quant à l’épispadias et à l’hypospadias, il en sera question à l’occasion des maladies des voies génitales. On cite aussi des cas d’urèthres doubles; toutefois ils sont très rares; la longueur ou la largeur, l’étroitesse anormale de l’urèthre ne sont pas très rares, de même que l’embouchure vésicale peut

(1) Bulletins de là Société anatomique, t. XIV, p. 164 à 170.

MALADIES DES VOIES URINAIRES

changer de place, être plus haute ou plus basse que de coutume. Le corps spongieux de l’urèthre peut être très mince. Pitha cite les faits de Ruysch et de Haller, dont l’un a vu l’urèthre situé sur le dos de la verge, et l’autre l’a vu s’ouvrir dans la région inguinale.

§ II. — De l:iislï;j minât ion tic l’urcthrc.

Nous touchons ici à une des affections les plus importantes de la pratique médicale, et pour laquelle l’anatomie pathologique, faite sur le vivant, doit autant nous éclairer que l’étude microscopique. Nous passerons du reste rapidement sur cette maladie, car elle est bien plutôt du domaine de la pathologie que de l’anatomie morbide.

Tout ce qui s’applique aux affections de l’urèthre chez l’homme peut aussi se rapporter à celui de la femme, qui, étant court et large, ne montre qu’en diminutif et en raccourci, pour ainsi dire, les maladies que nous connaissons chez l’homme ; aussi est-ce de celui-ci que nous parlerons de préférence.

S’il est certain que l’urèthre, chez l’homme, peut s’enflammer spontanément, que, d’un autre côté, il peut participer aux inflammations des organes voisins, surtout de la vessie et de la prostate, il est certain aussi cependant que, la plupart du temps, l’inflammation de l’urèthre est spécifique, c’est-à-dire consécutive à une infection locale. Une longue expérience sur cette maladie m’a donné, d’un côté, la conviction que l’inflammation uréthrale, la gonorrhée, la chaudepisse, est indépendante tout à fait de la syphilis produite par le chancre, sauf les cas rares dans lesquels l’écoulement est la conséquence d’un chancre larvé de l’urèthre; d’un autre côté, néanmoins, je suis porté à admettre un principe contagieux spécial. Je sais bien que l’on prétend que tout écoulement chez la femme, même les flueurs blanches les plus simples peuvent donner un écoulement; que même des excès vénériens, l’acte exercé coup sur coup, peuvent le provoquer quelquefois. Mais j’ai la conviction que, dans l’immense majorité des cas, la chaudepisse, chez l’homme, provient d’une femme qui en a été atteinte, et qui, à son tour, l’a reçue d’un autre homme qui l’avait au moment de l’approche sexuelle. En un mot, je regarde l’écoulement uréthral, dont la contagiosité est généralement admise, comme une affection produite par un agent infectant spécial différent de tous les autres, et tout aussi peu identique avec l’inflammation simple qu’avec la syphilis provenant du chancre.

On a rarement occasion de disséquer l’urèthre d’individus atteints de gonorrhée aiguë, mais chez ceux qui ont une ouverture uréthrale large, on peut, en écartant les lèvres du méat, voir au moins une partie de l’urèthre, que l’on trouve alors rouge, comme velouté à la surface et couvert d’un muco-pus; et ici nous pouvons plutôt distinguer les diverses formes d’inflammation d’après la nature de l’écoulement. Lorsque celui-ci est muco-purulent, presque séreux, peu abondant, renfermant beaucoup de cellules d’épithélium avec une quantité peu notable de cellules de pus, on a affaire à une inflammation catarrhale superficielle. Au contraire, l’écoulement est-il franchement purulent, presque entièrement composé de cellules du pus, mêlé quelquefois même de sang, on est sûr que l’inflammation est plus profonde et plus intense. Tout fait supposer que son siège principal est la partie antérieure de l’urèthre. A mesure que l’inflammation guérit, l’écoulement devient moins abondant, plus séreux, et la rougeur uréthrale diminue. Toutefois cette maladie a une singulière tendance à la propagation. C’est ainsi que nous l’avons plus d’une fois vue gagner le col de la vessie. On connaît son extension fréquente à l’épididyme; elle s’étend plus rarement aux glandes de Cowper et à la prostate, et quelquefois aux vésicules séminales, au corps de la vessie et au bassinet rénal. Quant à l’extension en profondeur, elle peut provoquer des ulcérations de la membrane muqueuse, dont les cicatrices deviennent le point de départ des rétrécissements. Le tissu cellulaire sous-muqueux peut s’enflammer et laisse des indurations partielles sur le trajet de l’urèthre. Des abcès plus profonds sont rares, ainsi que leurs conséquences, les fistules urinaires. On observe enfin quelquefois, comme suite de la propagation, la lymphangite du pénis. Les abcès des glandes de Cowper et de la prostate sont ordinairement évacués avec les urines, après avoir percé par un pertuis fin dans le canal de l’urèthre. Nous avons observé, comme propagation inflammatoire exceptionnelle et rare, celle des glandes inguinales avec ou sans suppuration.

L’inflammation de l’urèthre a une tendance prononcée à devenir chronique, au grand tourment des malades et souvent des médecins. Un écoulement muco-purulent peu abondant s’établit et résiste

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souvent au traitement le mieux dirigé, et devient très facilement le point de départ d’érosions, d’ulcérations, d’épaississement, de diminution de calibre, quelquefois de végétations polypiformes ; et ce qu’il y a encore de fâcheux, c’est que, très facilement, il survient de nouveau une inflammation aiguë, qui cependant peut aussi exercer une influence heureuse sur la guérison de la phlegmasie chronique. D’autres fois la phlegmasie simple se propage au col de la vessie. Dans des cas rares, l’urèthre peut être le siège d’une inflammation varioleuse ou même diphthéritique.

§ III. — Bn rétrécissement «le l’urètlirc.

Il y a bien peu de maladies chroniques des voies urinaires, qui, dans les temps modernes, aient autant exercé la sagacité des chirurgiens que les rétrécissements uréthraux. En effet, le diagnostic des altérations qui peuvent survenir à leur suite, leur traitement, peuvent offrir de nombreuses et graves difficultés.

Les rétrécissements sont rarement congénitaux et peuvent alors porter sur l’entrée ou le commencement du méat urinaire, ou plutôt sur la portion membraneuse, ou enfin sur toute la longueur à peu près de l’urèthre, ce dont nous avons observé un curieux exemple à l’hôpital de Zurich.

Nous passerons sous silence, parmi les rétrécissements acquis, ceux qui ne sont que passagers, consécutifs à un engorgement inflammatoire de la membrane muqueuse uréthrale ou à une tuméfaction de la prostate, lorsqu’il s’y forme un abcès. Une autre forme de rétrécissement passager est celle par une ulcération et surtout par un chancre induré, dont les bords sont saillants, calleux, et peuvent par cela diminuer le calibre du jet des urines. Nous regardons comme également fort rare le rétrécissement par une glande engorgée, une végétation polypeuse ou un produit hétéromorphe.

La forme la plus ordinaire qui s’offre aux praticiens est donc celle qui est la conséquence du rétrécissement partiel dü canal de l’urèthre par un tissu cicatriciel qui a succédé le plus souvent à un travail ulcéreux, et dont la consistance peut varier depuis une légère induration jusqu’à celle du fibrocartilage. En général, la consistance dure est la règle. Les variations de forme ont, ici plus qu’ailleurs, leur portée chirurgicale; aussi a-t-on toujours eu soin de les distinguer. On observe des simples saillies diffuses ou en forme de crêtes, des rétrécissements semi-circulaires, annulaires, en forme de valvule, de ponts, etc. Leur étendue varie entre quelques millimètres et un ou plusieurs centimètres. Leur siège le plus fréquent est la partie membraneuse ou bulbeuse, plus rarement la fosse naviculaire et presque jamais la portion prostatique. Anatomiquement leur siège occupe le tissu de la muqueuse, et il peut s’étendre au delà, dans le tissu sous-muqueux, et faire saillie au dehors, sous forme d’une induration sous-cutanée.

Ce qui fait du rétrécissement une maladie vraiment grave, c’est le nombre et la variété de ses altérations consécutives, lorsqu’il est ou négligé ou incomplètement traité. La suite la plus directe est l’inflammation chronique du canal de l’urèthre, avec hypérémie, exsudation muco-purulente habituelle et disposition aux écoulements, rendus plus abondants par la moindre cause irritante. Le rétrécissement peut déterminer la déperdition ou l’altération de l’épithélium, des érosions superficielles; mais les conséquences de beaucoup les plus graves se passent derrière la partie rétrécie. L’urine rencontre un obstacle à sa libre. émission; cet obstacle agit comme cause irritante, et provoque à la fois un afflux plus grand de sang et des efforts plus considérables dans les parties contractiles et musculaires. D’où résulte une disposition à la phlegmasie chronique et à l’hypertrophie, qui non-seulement s’étendent au col de la vessie et à la vessie elle-même, mais retentissent jusque dans les reins, où une pyélite et même la dilatation du bassinet peuvent s’ensuivre. Le catarrhe des voies urinaires peut donner lieu à des concrétions et à des calculs composés surtout d’éléments phosphatiques. L’hypertrophie porte successivement sur toutes les parties; la muqueuse s’épaissit, ses follicules s’élargissent; le tissu sous-muqueux devient plus compacte, la tunique musculaire plus charnue, et des efforts fréquents pour évacuer les urines peuvent amener une diminution notable dans la capacité de la vessie. D’autres fois l’urine est retenue dans l’organe et n’est expulsée qu’incomplétement : la vessie reste toujours en partie pleine, et les malades finissent par uriner par regorgement, ou par avoir à la fois une incontinence avec rétention d’une partie des urines: il se passe là un phénomène semblable à celui que l’on observe lorsqu’un vase trop plein déborde. Dans ces cas, la vessie se dilate en même temps qu’elle

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s'hypertrophio. Par la süile, cetle dilatation prend tellement le dessus, que les fibres charnues de la tunique musculaire s’écartent, et qu'il peut se former de véritables diverticules qui favorisent l’accumulation de la gravelle et la formation de Calculs. Ces diverticules, en devenant volumineux, avec une ouverture d’entrée relativement étroite, peuvent donner lieu à l’enchatonnement des calculs vésicaux. Mais là ne se terminent pas encore les accidents qui peuvent succéder aux rétrécissements et tourmentent les pauvres malades. Les urines n’étant plus qu’imparfailement évacuées, la dilatation vésicale devenant considérable, il se produit des ruptures qui, lorsqu’elles se font dans la cavité péritonéale, deviennent promptement mortelles; tandis que dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal et dans le périnée, l’infiltration tirineusc provoque une phlegmasie diffuse, sanieuse ou gangréneuse, qui peut donner lieu à l’infection putride, ou, dans des cas plus heureux, se circonscrit et devient le point de départ de fistules urinaires; et tous les chirurgiens savent combien la guérison en est difficile. C’est pour cela que les ruptures de l’urèthre derrière l’obstacle, dans les parties membraneuses ou prostatiques, ne déterminent pas des accidents graves, comme font les perforations intra-abdominales. La résistance plus grande des parties fait aussi que leur formation est lente; il y a d’abord une induration, un abcès, et peu à peu une vraie fistule, qui est d’autant moins grave et incommode qu’elle est plus éloignée du col de la vessie et que l’ouverture interne est plus petite. Lorsque la perturbation dans la sécrétion urinaire devient très profonde, il peut enfin survenir un état de véritable urémie. Parmi les effets moins graves, mais fort désagréables pour les malades, nous citons en dernier lieu les altérations inflammatoires et l’atrophie consécutive de la prostate et des glandes séminales, altérations qui peuvent aller jusqu’à la stérilité et à l’impuissance. Dans des cas plus rares, les conséquences du rétrécissement peuvent s’étendre jusqu’au rectum.

On comprend toute l’importance thérapeutique des distinctions dont nous venons de parler, et comme les rétrécissements sont ordinairement la conséquence d’une chaudepisse négligée, il est à coup sûr bien plus rationnel de guérir celle-ci le plus promptement possible, et de joindre les injections énergiques aux balsamiques et au cubèbe, que de la traiter par des émollients. Lorsqu’il n’y a pas de valvules et que l’induration n’est pas trop prononcée, la dilatation au moyen de bougies de cire, de caoutchouc ou de gutla-percha, dont le calibre est augmenté graduellement, est encore ce qu’il y a de mieux. Quant aux instruments tranchants, il faut les réserver pour des rétrécissements très étendus ou très durs et pour ceux en forme de valvules.

§ IV. — Des produits accidentels de l’urèthre.

Il n’y a que peu de choses à dire sur ce point, car, la plupart du temps, ils ne sont que la Conséquence de la propagation de la même affection d'un organe voisin. Le cancer, entre autres, n’a presque jamais été observé dans l’urèthre seul, du moins je n’en connais pas d’exemple. Quant aux polypes, ils sont ordinairement la conséquence d’une végétation cicatricielle. Les tubercules seuls peuvent acquérir une étendue telle qu’une grande partie du canal en soit couverte, et ce sont alors de véritables gonorrhées ou rétrécissements tuberculeux, point sur lequel M. Dufour, dans son excellente thèse sur la tuberculisation des organes génito-urinaires (Paris, 1854), a attiré l’attention.