CHAPITRE PREMIER

DES MALADIES DE LA VULVE ET DU VAGIN

On ne peut guère séparer les altérations anatomiques de la vulve et du vagin sans tomber dans des répétitions continuelles. Le vagin est plus rarement malade que la vulve et l’utérus, et la plupart de ses maladies lui sont communiquées par ces deux ouvertures interne et externe, par le tissu cellulaire qui double extérieurement ce canal, ou sont la conséquence des affections les plus diverses du bassin.

§ I. — Vices de conformation de la vulve et du vagin.

La vulve et le vagin ne manquent jamais chez la femme adulte, mais leur développement peut être plus ou moins incomplet : c’est ainsi que la vulve et la partie antérieure du vagin peuvent se terminer en un cul-de sac ou en une simple cloison membraneuse, les deux côtés étant développés, mais sans communication. D’autres fois les organes sexuels de la femme adulte subissent une espèce d’arrêt de développement à l’époque de la puberté, et restent dans un état semblable à celui de la fille non pubère. Le vagin est plus étroit, plus court, plus complètement clos. Un autre vice de conformation beaucoup plus rare, est l’occlusion, l’atrésie du vagin, qui le plus souvent est incomplète, due quelquefois à un

(1) Pour l’histoire de l’hermaphrodisme et le développement normal ou anormal des organes génitaux, nous croyons devoir renvoyer au savant ouvrage de M. Isidore Geoffroy Saint-Hilaire : Histoire des anomalies de l'organisation (Paris, 1836, t. II, p. 30 et suiv.).

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développement excessif de la membrane hymen. Un des cas les plus remarquables, l’absence apparente de la vulve avec développement complet des organes génitaux internes, est celui rapporté par Magée (1). 11 s’agit d’une jeune fille de dix-huit ans chez laquelle le mont de Vénus et les os pubiens étaient remplacés par une membrane fibro-cartilagineuse ; les urines s’écoulaient par une excroissance charnue du volume d’une pomme, située dans la région de l’ombilic. Il y avait eu, pendant douze mois, des accès périodiques qui indiquaient un travail menstruel ; les seins s’étaient développés en conséquence : le chirurgien ouvrit la membrane indiquée, qui donna issue à une grande quantité d’un liquide foncé, et les règles s’établirent ensuite d’une manière normale. Quant à l’occlusion vaginale ordinaire, le développement anormal de l’hymen est quelquefois le seul obstacle; d’autres fois les deux parties du canal vaginal sont séparées par une couche de tissu cellulaire, ou se développent dans des directions différentes, sans pouvoir s’atteindre, ou enfin sont séparées par une espèce de diaphragme. Pour l’épaisseur anormale de l’hymen, Kiwisch l’a vu atteindre jusqu’à un centimètre. Les grandes ou les petites lèvres peuvent également être réunies d’une manière plus ou moins solide ou intime, ou par une couche de tissu cellulaire plus ou moins lâche. 11 ne faut, du reste, pas confondre avec ces rétrécissements ou occlusions qui constituent des vices de conformation, les altérations du même genre qui résultent des maladies les plus diverses. Disons, pour terminer, que l’on rencontre, dans la pratique, tous les degrés intermédiaires entre l’occlusion complète et incomplète, et que l’art peut, dans ces derniers cas, bien corriger ces vices naturels, en agrandissant l’ouverture d’une cloison vaginale, d’un hymen rigide et étroitement perforé, d’une agglutination des grandes ou petites lèvres.

Si les vices de conformation dont nous avons parlé jusqu’ici tiennent à des arrêts du développement fœtal et surtout de celui des conduits de Millier, ou à un arrêt dans l’établissement de la puberté, il y en a d’autres dans lesquels il y a, au contraire, une exubérance de développement et de plasticité. C’est ainsi que les organes génitaux externes peuvent présenter une exagération très grande de longueur et de largeur dans toutes leurs parties, ainsi qu’un développement très précoce. On a quelquefois observé un vagin double muni d’une ouverture vulvaire également double; mais, dans ces cas, l’un des vagins existe ordinairement à l’état rudimentaire, tandis que l’autre présente son développement normal. Cependant M. Huguier m’a montré le dessin d’un vagin double .chez une femme publique qui avait deux vulves, dont l’une étroite comme celle d’une jeune fille vierge, mais sans hymen, et l’autre passablement élargie. Elle avait raconté très naïvement à M. Huguier, qu’elle réservait le vagin étroit à son amant, tandis qu’elle livrait l’autre au public. La duplicité de la vulve et du vagin correspond ordinairement aussi à un utérus bifide; elle est souvent incomplète, et l’hymen manque ordinairement dans ce vice congénital. On observe quelquefois aussi un nombre plus grand des lèvres vulvaires; souvent les petites lèvres sont doubles. L’allongement et l’épaississement congénitaux des grandes lèvres sont rares, tandis que le développement des nymphes est à peu près habituel chez les femmes noires de certaines tr ibus de l’Afrique et chez les femmes hottenlotes. Chez ces femmes, elles atteignent un tel développement, que les petites lèvres pendent quelquefois jusqu’à la moitié des cuisses et plus bas, ce qui a fait donner à cette difformité le nom dérisoire de tablier des Holtentoles ; aussi comprend -on que la circoncision de la femme a pu s’établir comme règle ou comme loi chez ces peuplades. On a aussi indiqué quelquefois, comme vice de conformation, l’allongement du clitoris, et l’on sait que cela a même conduit à des abus des plaisirs sexuels que l’on a désignés sous le nom d’amour lesbien ; mais il est plus que probable qu’il s’est agi dans ces cas d’une hypertrophie acquise, d'une espèce d’éléphantiasis du clitoris. Du reste, on a aussi souvent pris pour des clitoris extraordinairement développés, des membres virils chez des hommes dans lesquels il y avait simplement cryptorchisme. D’autres cas dans la science sont douteux, comme, entre autres, le fait suivant rapporté par Ambroise Paré (2) : « Âmatus Lusitanus récite qu’il eut en vn » bourg nommé Esquiera, vne fille appelée Marie Pacheca, laquelle estant sur le temps que les filles » commencent à auoir leurs fleurs, au lieu desdites fleurs luy sortit un membre viril, lequel estoit caché » dedans auparauant, et ainsi de femelle deuint masle : parquoy elle fut vestue de robbe d’homme et » son nom de Marie fut changé en Manuel. Iceluy trafiqua long temps ès Indes, ou ayant acquis grand

(1) The Lancet, 1842, p. 575.

(2) Œuvres d'Ambroise Paré , édition de Malgaigne, t. III, p. 18.

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» bruit et grandes richesses, à son retour, se maria; toutes fois cet autheur ne sçait s’il eut enfants : » vrai est (dit-il) qu’il demeura tousiours sans barbe. »

§ II. — Des déplacements qui ont lieu dans la vulve et dans le vagin.

Il y a ici, avant tout, une distinction importante à établir, le déplacement des organes sexuels externes, et celui qui a lieu seulement dans la région qu’ils occupent.

La première forme, la chute du vagin, peut être complète ou incomplète. Le vagin peut sortir partiellement ou dans une plus grande étendue, à travers la vulve, ce qui est souvent occasionné, d’après Kiwisch (1), par une distension avec hypertrophie du vagin pendant la grossesse. Les plis alors deviennent plus profonds et plus épais; la matrice est plus basse. De l’oedème survient souvent, et c’est ainsi qu’une tumeur volumineuse peut occuper l’entrée de la vulve et disparaître après l’accouchement; toutefois cet état constitue la cause de la chute du vagin pendant l’état de vacuité, pour peu que l’élargissement de la vulve, surtout s’il y a eu déchirure du périnée, y prédispose. Cette chute du vagin provoque aussi un allongement notable du col de la matrice, que Virchow (2) avait attribué à une hypertrophie du col, opinion à laquelle Kiwisch oppose ce fait, que par le repos, l’allongement de la matrice peut diminuer en peu de jours de 2 à 3 pouces, fait constaté par une mensuration exacte. La chute du vagin peut même entraîner celle de l’utérus, dont le col peut s’engorger. M. Huguier a démontré, dans ces derniers temps, que bien souvent une chute apparente de la matrice ne tenait en réalité qu’à l’allongement hypertrophique considérable de son col (3).

La seconde forme mentionnée a pour point de départ un déplacement des organes voisins, avec changement consécutif dans la position des organes sexuels superficiels. Une première cause de déplacement est la hernie vésico-vaginale, qui bien souvent est consécutive à la chute du vagin et de l’utérus, et c’est alors que le fond de la vessie est entraîné en bas et l’urèthre en haut. Lorsque la hernie vésicale est primitive, elle peut se faire sous forme d’un diverticule qui fait saillie à la partie supérieure et antérieure du vagin, ce qui provoque de la difficulté dans l’émission des urines, favorise la formation des calculs, et peut entraîner le déplacement du col utérin.

La hernie entéro-vaginale est beaucoup plus rare : une anse intestinale descend dans le cul-de-sac recto-utérin du péritoine, dans l’espace de Douglas. Cet état seul ne constitue pas encore une hernie, mais celle-ci peut s’opérer à travers les aponévroses du bassin, et faire saillie même dans le périnée ou dans la paroi postérieure du vagin, en atteignant le voisinage de la vulve. Cet état peut succéder à la chute du vagin; du reste, les faits de ce genre sont très rares. D’un autre côté, les hernies inguinales ordinaires peuvent descendre jusque dans la grande lèvre.

La hernie recto-vaginale est assez rare aussi : la partie inférieure et antérieure de cette partie de l’intestin peut faire saillie dans la partie postérieure du vagin, avec chute vaginale correspondante. On n’observe point dans ces cas de symptômes d’étranglement, mais Kiwisch (4-) en a vu résulter une accumulation telle de matières fécales, qu’il en est résulté les accidents d’occlusion, et qu’il a fallu les faire sortir avec le doigt et au moyen d’injections. Quant au déplacement de l’ovaire dans lesjorganes génitaux externes, il en sera question à l’occasion des maladies de l’ovaire.

§ III. — De l’inOainuiatlon de la vulve et du vagin.

La forme la plus fréquente est l’inflammation catarrhale simple, qui occupe surtout la face interne des grandes et des petites lèvres ou l’intérieur du vagin lui-même; elle est caractérisée par de la rougeur, de la tuméfaction, de l’endolorissement, une desquamation épithéliale et une exsudation mucopurulente; elle entraîne facilement des excoriations, des saignements; elle peut s’étendre par propagation à la peau externe, qui se gonfle et s’œdématie, et est susceptible de présenter des excoriations par suite du contact avec le produit de l’écoulement. D’un autre côté, la propagation peut avoir lieu à l’entrée de

(1) Klinische Vortrage über die Krankheilen des weiblichen Geschlechts. Prague, 1842, t. II, p. 398.

(2) Verhandlungen der Gesellschaft fur Geburtshülfe in Berlin , t. II, p. 205.

(3) Voyez le beau travail de M. le docteur Huguier, De rallongement hypertrophique ( Mémoires de l’Académie de médecine, Paris, 1859, t. XXIII, avec planches).

(4) Op. cit., t. II, p. 417.

l'urèthre, à celle du vagin, au col utérin. Je l’ai observée plusieurs fois chez les petites filles de cinq à dix ans, ordinairement scrofuleuses ou d’une constitution faible. La malpropreté, l’onanisme, la migration des oxyures du rectum, peuvent en devenir la cause occasionnelle. Elle n’est pas rare à la suite de violences externes. Un des cas les mieux caractérisés que j’aie observés a élé celui d’une petite fille de cinq ans qui avait été violée par son père (1). J’ai plusieurs fois observé, chez des jeunes femmes récemment mariées, une vulvite très intense, lorsqu’il y avait disproportion des organes génitaux ou rigidité de l’hymen, ou enfin abus du coït. Chez les enfants scrofuleux, j’ai vu la vulvite passer à l’état chronique ; la rougeur est alors moins prononcée, il y a moins de gonflement, mais l’exsudation persiste avec les caractères du muco-pus ou d’un pus plus épais. Du reste, on parvient presque toujours à la guérir par l’application locale d’une solution de nitrate d’argent, par des bains sulfureux combinés avec un traitement intérieur approprié. 11 est bon de distinguer de la vulvite simple celle qui a son siège principal dans les follicules sébacés, et où l’on trouve ceux-ci engorgés, à ouverture béante, entourés d’un cercle rougeâtre; on les rencontre de préférence au-devant des caroncules myrliforrnes ; au moyen d’une sonde, on pénètre dans une cavité de plusieurs millimètres de profondeur, par la pression on fait sortir un liquide séro-purulent. Celte forme accompagne souvent les catarrhes spécifiques gonorrhéiques des organes sexuels. On les guérit facilement en les traitant localement par incision et par cautérisation. Quant à l’inflammation de la glande vulvo-vaginale, elle a surtout son siège à la partie inféro-poslérieure de la vulve, où l’on sent une tumeur circonscrite, mais plus volumineuse que celles des follicules simples engorgés. Nous en parlerons de nouveau bientôt, à l’occasion des abcès du vagin.

La vulvite diphlhéritique ou pseudo-membraneuse offre les mêmes caractères que la diphthérite des autres parties du corps, et tient ordinairement à une autre localisation de la même maladie, surtout à la diphthérite de la bouche et de l’arrière-gorge; on l’observe aussi quelquefois dans le courant du choléra, ainsi que sous des aspects variés dans le cours des inflammations puerpérales. La suppuration, dans ces cas, est toujours plus ou moins sanieuse, et l’infiltration diphthéritique peut se propager au vagin et entraîner des ulcères étendus dont la cicatrisation s’accompagne de difformités variées.

On a décrit sous le nom de vaginite granuleuse une inflammation catarrhale chronique du vagin qui s’observe de préférence chez les femmes enceintes, et que l’on croyait due à un développement glandulaire dans le vagin. Déjà Giraldès, et plus lard Kolliker, ont prouvé qu’il n’y avait pas de glandules dans le vagin, et Deville, Mandl et Kiwiscli ont émis l’opinion qu’il s’agissait plutôt, dans ces cas, d’un catarrhe chronique accompagnant l’hypertrophie du vagin avec développement papilliforme d’une multitude de points du vagin.

Quant à l’opinion de la nature folliculaire des granulations, M. Deville (2) l’a victorieusement réfutée; il combat même l’opinion que leur siège serait dans la disposition des espèces de papilles qui forment les rides transversales du vagin en se disposant en séries linéaires, vu qu’on les trouve aussi entre les plis, dans les rainures; toutefois ce point a besoin de nouvelles recherches. Voici comment il décrit celte altération (p. 436) ; «Anatomiquement, la vaginite granuleuse n’offre qu’un seul symptôme, mais il est caractéristique : nous voulons parler des granulations. Celles-ci consistent en de petites saillies rougeâtres ou d’un rouge vif, d’un diamètre qui varie entre un demi-millimètre et 2 millimètres. Leur forme est le plus souvent celle d’une demi-sphère adhérente par sa base; mais quelquefois elles acquièrent un développement bien plus grand, elles s’allongent et prennent la forme de petits cylindres. Ce dernier cas est peu commun, si nous en jugeons par ce que nous en avons vu ; et quand il existe, la vaginite présente alors le degré le plus élevé qu’elle puisse atteindre.

» Le nombre de granulations, toujours extrêmement grand, varie cependant selon les cas: ainsi, tantôt elles sont isolées et éparses sur le vagin; tantôt elles sont confluentes, et parfois à un degré tel, qu’elles se compriment mutuellement et se déplacent si elles ont assez de longneur pour cela; entre ces deux degrés extrêmes existent tous les intermédiaires. Nous avons vu le plus communément la maladie être confluente sans trop d’exagération. Le siège est d’habitude dans toute la hauteur du vagin. 11 est assez

(1) Des faits analogues nombreux ont été bien observés par M. le docteur Ambr. Tardieu, dans son très intéressant mémoire : Etude médicolégale sur les attentats aux mœurs (Paris, 1859, in-8),

(2) Archives générales de médecine, 4e série, 1844, t. V, p. 310 et suiv.

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commun de ne trouver des granulations qu’en haut du vagin et sur sa face postérieure surtout : c’est ce qui arrive dans le cas où elles sont en petit nombre. A la partie inférieure, lorsque la maladie est confluente, les granulations commencent à apparaître avec le vagin, c’est-à-dire au niveau même des caroncules myrtiformes, et parfois, comme dans le cas de l’observation 9, on en trouve jusque sur les caroncules myrtiformes. Par en haut, presque toujours les granulations arrivent jusqu’au pourtour du col, et elles ne s’y arrêtent pas constamment : assez souvent elles envahissent le col, mais dans sa partie externe seulement. »

Une des preuves en faveur de l’opinion que le catarrhe granuleux du vagin tient à l’état de grossesse, c’est qu’ordinairement il disparaît après l’accouchement; toutefois l’influence étiologique d’une blennorrhagie antérieure est d’autant plus probable qu’on l’observe de préférence chez des femmes qui ont eu des blennorrhagies virulentes, ou qui, au moins, ont fait de nombreux excès vénériens.

Le catarrhe gonorrhéique de la vulve et du vagin n’offre rien de spécifique sous le rapport anatomique, bien que produit par un virus spécial. Sa propagation à l’entrée de l’urèthre, d’où, par la pression, on fait sortir un liquide purulent, est bien souvent un signe de la gonorrhée, mais la plupart du temps la blennorrhagie de la femme n’affecte pas ce genre d’extension. Le travail phlegmasique catarrhal est surtout fixé dans la vulve et à l’entrée du vagin, et s’accompagne très souvent aussi d’un engorgement granuleux ou folliculaire de la muqueuse du col utérin, d’excoriations, de lymphangite; des abcès même peuvent se former à l’entrée du vagin et sur divers points de la vulve ; mais, je le répète, c’est plutôt l’ensemble, le catarrhe uréthral, l’état du col, la nature plus ou moins franchement purulente de l’écouleinent, qui font distinguer l’inflammation gonorrhéique de la leucorrhée simple, laquelle, du reste, a le plus souvent son siège dans l’utérus lui-même. D’un autre côté, la gonorrhée de la femme se propage bien souvent aussi à la muqueuse ulérine. Nous ne pouvons entrer ici dans les détails du diagnostic différentiel, nous dirons seulement que l’examen microscopique ne nous a jamais fait reconnaître d’éléments particuliers. Quant au trichomonas vaginal signalé par M. Donné (1), il n’offre absolument rien de spécifique pour le catarrhe virulent de la femme.

L’inflammation de la vulve et du vagin peut aussi être symptomatique d’une autre altération, d’un prolapsus vaginal ou utérin, de corps étrangers portés dans le vagin dans un but curatif, de sa communication anormale avec la vessie ou le rectum, de produits accidentels utéro-vaginaux, polypeux, cancroïdes, cancéreux, etc. Toute gêne circulatoire du bassin est capable de provoquer une hypérémie avec catarrhe habituel, que l’on observe aussi dans la gêne circulatoire générale consécutive à des affections du cœur ou des poumons. Les éruptions cutanées peuvent également se propager au vagin, et parmi les maladies aiguës, surtout pour la variole. On voit des éruptions herpétiques, impétigineuses, se fixer à la surface externe ou interne des grandes lèvres, et lorsqu’elles sont négligées bu accompagnées de malpropreté, elles produisent un catarrhe vaginal, de l’œdème des grandes lèvres, de nombreuses petites ulcérations; en un mot, un aspect en apparence beaucoup plus grave que le mal ne l’est en réalité : j’ai vu souvent confondre cet état avec la syphilis, erreur facile à éviter, depuis que M. Legendre a élucidé cette question avec son talent et son exactitude habituels. Les phlegmasies vulvo-vaginales peuvent survenir à la suite des couches, soit comme effet traumatique, lorsque les secours de l’art ont été nécessaires pour terminer l’accouchement, soit comme une des nombreuses localisations des inflammations puerpérales qui, ici comme ailleurs, ont une tendance à la suppuration, à l’ulcération, à l’état diphlhéritique et sanieux. Les abcès du vagin sont rares, tandis qu’on les observe plus souvent à la vulve; alors les grandes lèvres en sont le siège principal; ils ont leur point de départ dans les follicules sébacés ou dans la glande de Bartholin, dans le tissu cellulaire qui double leur intérieur, ou enfin dans le sac dartoïde découvert par M. Broca. Lorsqu’on voit, au contraire, du pus s’écouler par le vagin, il provient ordinairement de plus haut, du tissu cellulaire péri-utérin ou de celui du bassin en général.

(1) Cours de microscopie. Paris, 1844, p. 157.

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§ IV. — Des affectiouM syphilitiques de la vulve.

Nous ne pouvons entrer ici dans de grands détails, vu que tout ce qui a rapport à la syphilis est beaucoup plus du domaine de la pathologie que de celui de l’anatomie pathologique; toutefois nous n’admettons pas, en anatomie morbide, la distinction absolue du vivant et du cadavre.

11 y a surtout deux formes de syphilis de la vulve à distinguer : l’ulcère primitif, le chancre, et les affections secondaires, les plaques muqueuses ou condylomes. Quant au vagin, il en est beaucoup plus rarement le siège, et ses maladies vénériennes ne sont, le plus souvent, que la propagation des affections vulvaires.

Le chancre se montre chez la femme, sous forme d’ulcération simple, sans aspect spécifique, unique ou multiple, sous celle de chancre induré, qui, du reste, offre ces caractères tranchés bien moins chez la femme que chez l’homme, au moins dans bon nombre de cas, et enfin de chancre phagédénique. Le siège le plus fréquent du chancre est le bord ou la face interne des grandes lèvres ou des nymphes, ou les plis qui les séparent, bien souvent aussi la commissure postérieure, la fosse naviculaire, plus rarement le vestibule, le voisinage de l’entrée de l’urèthre. On l’observe enfin aussi dans les follicules comme véritable chancre folliculaire. Le chancre primitif peut s’inoculer sur d’autres points, mais il m’a paru que la multiplicité des chancres était moins fréquente sur la vulve que sur le gland et le prépuce. J’ai vu aussi plusieurs fois des chancres très volumineux à la surface externe des grandes lèvres ou à la partie supérieure de la cuisse. J’ai donné des soins, dans ma division des vénériens, à une jeune fille qui avait, sur la limite de la face supérieure et interne de la cuisse et de la grande lèvre du côté gauche, un chancre induré dont le fond occupait presque la largeur d’une pièce de 5 francs, et qui a assez promptement guéri sous l’influence d’une solution de nitrate d’argent en pansement et de pilules de protoiodure de mercure à l’intérieur.

La seconde forme de syphilis que l’on observe à la vulve est constituée par les plaques muqueuses ou condylomes : nous en avons déjà parlé dans la partie générale de notre ouvrage. On distingue deux formes de condylomes, les uns constituant des plaques arrondies, plates, intactes ou érodées à leur surface, et pouvant, dans ces derniers cas, ressembler aux chancres indurés; ils sont souvent multiples. Cette première forme est surtout localisée à la face externe et sur le bord des grandes lèvres, de la partie supérieure des cuisses à la face interne des lèvres, s’étendant jusqu’au vagin, qui lui-même reste ordinairement intact en arrière; enfin, ils ne sont pas rares au périnée et autour de l’anus. Leur structure papillaire avec hyperplasie épidermique a déjà été décrite à l’occasion des tumeurs épithéliales.

La seconde forme de condylomes, que l’on distingue avec raison de la première, ce sont ceux à surface grenue, à saillies plus prononcées, désignés plus particulièrement sous le nom de végétations, et qui montrent tous les passages à des affections graves et cancroïdes. J’ai partagé pendant longtemps l’opinion des auteurs qui séparent complètement cette forme de la véritable syphilis. 11 est incontestable que celle-ci provoque bien plus souvent les condylomes plats ; il est certain aussi que des végétations énormes peuvent se développer sans qu’il y ait eu chancre; par conséquent, on est en droit de les regarder plutôt comme une complication, lorsque parfois on les rencontre avec des chancres, et l’on peut souvent se convaincre que dans ces cas ils ont souvent existé avant ces derniers. Mais, d’un autre côté, plus j’avance dans la pratique, plus je suis convaincu que ces sortes de végétations surviennent ordinairement chez les femmes de mauvaise vie qui ont eu des chaudepisses ou des chancres, qui ont pour le moins abusé de l’acte vénérien, devenu pour elles un objet de spéculation ou de métier. J’arrive ainsi à admettre chez la femme une série d’accidents qui n’appartiennent en propre ni à la gonorrhée, ni à la syphilis, mais plutôt à la mauvaise conduite et à une irritation habituelle de la vulve. Il y a là une modification de vitalité pour laquelle l’infection n’est plus une cause directe, mais plutôt accidentelle, et je conclus comme M. Gosselin dans son beau travail sur les ulcères et les affections du rectum chez les femmes publiques. Je dirai ici, en passant, que dans un certain nombre de cas il m’est arrivé de guérir des productions énormes de ces végétations par la méthode combinée de la ligature en masse plusieurs fois répétée et de l’excision. Les grandes lèvres

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sont le siège ordinaire de ces végétations, mais elles peuvent aussi s'étendre à toute la vulve, et même à l’entrée du vagin.

§ V. — De la gangrène de la volve.

Cette affection est rare chez la femme adulte : on observe bien quelquefois des chancres qui deviennent gangréneux, mais la gangrène spontanée est plutôt une affection propre à l’enfance. Elle a déjà été décrite par Underwood et Billard, et j’ai eu l’occasion de l’observer plusieurs fois à l’hôpital des Enfants de Paris. Cette maladie débute le plus souvent par des pustules ou des plaques qui ne tardent pas à devenir gangréneuses, et tout ce que nous avons dit à l’occasion de la gangrène de la bouche s’applique à celle-ci. J’ai vu cette affection s’étendre de proche en proche et atteindre peu à peu toute l’épaisseur des grandes lèvres, offrant des caractères mixtes de gangrène sèche et de sphacèle; je l’ai vue marcher vers la terminaison fatale, sans être arrêtée même par la cautérisation au fer rouge ; d’autres fois l’eschare peut se détacher, et la guérison survient, mais avec de grandes difformités. On l’observe de préférence chez les enfants pauvres, mal nourris et mal logés, cachectiques, et quelquefois dans le courant d’une fièvre éruptive ou typhoïde. Je ne possède pas de dissection anatomique de la gangrène de la vulve. J’en trouve un exemple dans l’ouvrage de MM. Rilliet et Barthez (1). Il s’agit d’une jeune fille âgée de trois ans et demi. Les parties génitales externes avaient été en entier détruites par la gangrène, qui s’étendait en haut jusqu’à un pouce du pubis, en dehors jusqu’aux vaisseaux fémoraux, en bas jusqu’au tiers supérieur de la cuisse droite et au quart de la cuisse gauche, en arrière jusqu’à la lèvre postérieure de l’anus. Toutes les parties gangrenées étaient noires ou brunes, sèches; la mortification avait disséqué les muscles de la cuisse interne, en partie mis à nu, mais non gangrenés; la dissection des muscles s’étendait jusqu’à la branche du pubis encore cartilagineuse. Tout l’extérieur de la vulve était détruit, mais le vagin épargné. L’anus, dans son pourtour, était gangrené, et les deux excavations ischiorectales contenaient des débris putrilagineux. Les vaisseaux fémoraux saphènes et honteux externes étaient sains.

Dans les observations rapportées par le docteur Isnard, l’anatomie pathologique est analogue à celle de l’observation précédente, seulement la gangrène était plus profonde et humide. Les parties environnantes étaient gorgées de liquide : la mortification avait gagné les muscles et s’étendait dans l’intérieur du vagin et de l’urèthre.

§ TI. — Des fistules vaginales.

Yoici une des altérations les plus affligeantes à laquelle la femme puisse être sujette; la communication du vagin avec la vessie ou le rectum a pour effet de tenir ces organes mouillés par des matières fécales ou par l’urine, et de répandre autour des malades une odeur d’une fétidité repoussante; aussi comprenons-nous le tableau à la fois poétique et profondément triste que Dieffenbach nous trace du malheureux sort des femmes atteintes d’une fistule vésico-vaginale. C’est de celles-ci que nous allons parler en premier lieu : elles ont leur siège le plus fréquent à la partie du vagin la plus rapprochée de l’utérus, beaucoup plus rarement dans la partie uréthrale. La distinction à établir entre les fistules situées audevant de l’urèthre, celles qui sont voisines du col vésical, et celles qui comprennent le col et une portion plus ou moins considérable delà vessie elle-même, n’a pas une grande importance; celles que j’ai observées pour ma part étaient toutes situées dans la partie postérieure du vagin, et toutes étaient plus ou moins rapprochées du col de la matrice. J’ai même vu et fait représenter une fistule qui établissait une communication directe entre l’utérus et la vessie; j’ai constaté depuis un simple pertuis jusqu’à une ouverture qui admettait l’introduction du petit doigt, même de plusieurs doigts. Mais si les petites fistules sont plus faciles à guérir, elles ne sont pas moins incommodes pour les malades, dont toute l'urine à peu près s’écoule par la fistule. Il est très rare qu’elles reconnaissent pour cause un abcès ou une ulcération diphthéritique ; j’en ai vu survenir une, à l’hôpital de Zurich, à la suite d’une affection cancéreuse de l’utérus qui avait atteint le vagin et la vessie, et plusieurs fois elles ont été la suite d’ulcérations profondes, cancéreuses et cancroïdes de la matrice. Ces fistules se produisent aussi lorsque, par les progrès

(1) Op. cit., t. II, p. A 39 .

de la maladie, il s’établit ce que l’on a appelé un cloaque : toutefois, la plupart du temps, on les voit succéder à des accouchements; bien plus rarement elles sont la conséquence d’une lésion directe qu’il est facile d’éviter, et dont les inconvénients font presque généralement rejeter aujourd’hui l’opération de la taille par le vagin. La plupart du temps ces fistules sont la suite d’une gangrène, d’une espèce de sphacèle du vagin par le séjour et la pression prolongés d’une tête de fœtus, et même dans les observations où l’application du forceps a été accusée, sauf les cas de déchirures maladroites du vagin, c’est encore la pression prolongée de la tête de l’enfant qui a été la cause de la fistule bien plus que la pression du forceps. Les ulcérations puerpérales qui succèdent quelquefois aux lésions les plus légères peuvent enfin amener la formation de ces fistules sans qu’il y ait eu gangrène.

Je ne puis entrer ici dans des détails sur la curabilité et le traitement de ces fistules, je dirai seulement que depuis dix à quinze ans la science a réalisé de grands progrès; j’ai été témoin moi-même, en 1 845, de deux guérisons complètes de fistules vésico-vaginales étendues et rebelles, par l’application souvent réitérée du fer rouge, aidée, dans l’un des cas, de l’emploi de la suture au moment où la fistule avait déjà considérablement diminué : j’ai décrit ces deux cas ailleurs (1). Aujourd’hui, M. Jobert de Lamballe (2) guérit même les fistules les plus rebelles par sa méthode d’autoplastie par glissement, et j’ai entendu M. Maisonneuve communiquer à la Société de chirurgie plusieurs succès obtenus par celte méthode.

Les fistules entéro-vaginales sont beaucoup plus rares. En faisant abstraction ici des vices congénitaux, qui ordinairement sont incompatibles avec la persistance de la vie, la science ne possède qu'un bien petit nombre d’exemples de communication de l’intestin grêle avec le vagin; aussi croyons-nous bon de citer quelques faits réunis par Kiwisch (3). Cet auteur a observé à sa clinique, en 1853, un cas dans lequel, après une rupture étendue du vagin, du segment inférieur de la matrice et de la vessie, et au bout de plusieurs jours seulement, est survenue une fistule intestinale qui, pendant quinze mois, donna issue par le vagin à presque tout le contenu des intestins; toutefois la guérison s’opéra peu à peu, et il ne resta qu’une fistule vésico-vaginale, ce qui fait supposer à Kiwisch qu’il y a eu là étranglement d’un côté seulement de la paroi intestinale. Le même auteur rapporte un cas dans lequel quatre pieds d’intestin sortirent par une rupture de la matrice et furent détruits par la gangrène, accident à la suite duquel s’établit un écoulement continuel des matières fécales par le vagin. M. Roux (4-) a raconté un fait d’anus anormal, dans le voisinage du col utérin, après une rupture du vagin. Les fistules recto-vaginales s’observent de préférence pendant l’état puerpéral, et sont la conséquence, pendant l’accouchement même, d’une déchirure étendue du périnée, ou, plus tard, pendant les couches, d’ulcérations ou d’abcès qui se forment sur les parois des deux organes ou dans leurs interstices. J’ai observé, pour ma part, un cas unique dans son genre, dont je donnerai ailleurs l’observation et le dessin, qui avait trait à une fistule recto-vaginale survenue après une fièvre typhoïde à la suite d’une ulcération dysentérique du rectum. La fistule avait lieu en arrière de l’hymen et laissait passer presque toutes les matières fécales ; les injections faites par la fistule sortaient par l’anus. La malade ayant succombé dans le dernier degré du marasme, il n’a pas été possible de tenter un moyen curatif.

§ VII. — Ile l’iiypertroptaie «les orgaucs génitaux externes.

Nous avons déjà parlé de l’hypertrophie du vagin qui survient souvent pendant le cours de la grossesse, et du rôle qu’elle joue dans la production de la vaginite granuleuse; mais l’hypertrophie qui a plus particulièrement occupé les pathologistes est celle des diverses parties de la vulve. Il y a surtout ici deux espèces à distinguer, l’hypertrophie générale, l’éléphantiasis, et celle qui porte de préférence sur le corps papillaire et qui constitue une des formes du lupus de la vulve. La première, tout en occupant tous les éléments anatomiques, ou au moins la plupart d’entre eux, et en présentant une surface

(1) Chirurg. Abhandlungen, p. 548 a 552.

(2) Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849, t. II, p. 266 et suiv. — Traité des fistules vésico-utérines, vésico-ntéro-vaginales, entérovaginales et recto-vaginales. Paris, 1852.

(3) Op. cit., p. 538.

(4) Journal général de médecine , 1828, p. 282.

MALADIES DE LA VULVE ET DU VAGIN

lisse et unie, est cependant souvent partielle, n’occupant qu’une des grandes lèvres, une des nymphes, ou le clitoris. J’ai enlevé à une femme une hypertrophie considérable d’une des nymphes ; la malade avait subi la même opération de l’autre côté, quelques années auparavant, et, deux ans après, elle est morte d’un cancer du rectum. Je possède plusieurs autres observations d’hypertrophie des petites lèvres, qui, dans nos climats, paraît plus fréquente que celle des grandes lèvres. Lorsque l’hypertrophie est plus générale et qu’elle occupe la surface de la vulve, elle peut prendre un aspect plus inégal, d’un côté par les tubérosités des tissus connectif et libro-plastique qui se forment dans son épaisseur, d’un autre côté par l’hypertrophie inégale du corps papillaire ainsi que par l’élargissement des glandes sébacées.

L’hypertrophie des grandes lèvres peut recouvrir une partie des cuisses. Kiwisch l’a vue atteindre le volume d’une tête d’enfant chez une jeune fille âgée de dix-sept ans. On cite des cas de tumeurs beaucoup plus volumineuses encore. Le clitoris est susceptible de s’hypertrophier seul, ce qui le fait ressembler quelquefois à un pénis, comme nous l’avons déjà dit plus haut; d’autres fois il constitue une tumeur difforme : Kiwisch l’a vu devenir aussi volumineux qu’un œuf de poule, et même que le poing. Merriman l'a vu atteindre la grosseur de la tête d’un enfant de deux ans. Cette hypertrophie tantôt est congénitale, tantôt se développe à l’époque de la puberté. On la rencontre parfois en même temps que l’éléphantiasis de diverses autres parties du corps. Lorsque la maladie est congénitale, la menstruation ne s’établit pas, d’après Kiwisch. Ce même auteur l’a vue aussi constituer un obstacle sérieux à l’accouchement, au point de nécessiter l’intervention de l’art. D’autres fois les parties hypertrophiées s’infiltrent de sérosité, se ramollissent, laissent ainsi l’accouchement s’opérer naturellement, et diminuent même considérablement après les couches.

La seconde forme d’hypertrophie de la vulve est le lupus de cet organe, qui a été pour M. Huguier le sujet de recherches très consciencieuses. Ce chirurgien distingue trois formes : la superficielle, la rongèante et l’hypertrophique : cette dernière nous intéresse surtout ici. Elle se distingue par la surface tubéreuse, bosselée et verruqueuse, avec hypertrophie simultanée des couches profondes du derme et du tissu cellulaire sous-cutané, et peut alors présenter la plus grande ressemblance avec les végétations granuleuses dont nous avons déjà parlé; seulement la base hypertrophique est plus large, les bosselures plus étendues, moins grenues. Nous renvoyons, pour plus de détails, au travail original de M. Huguier (1), ainsi qu’aux détails que nous donnerons sur le lupus, à l’occasion des maladies de la peau.

§ VIII. — Des produits accidentels de la vulve et du vagin.

Les tumeurs graisseuses doivent être très rares dans cette région, je n’en ai jamais observé, et n’en connais pas d’exemple bien authentique. Cependant Kiwisch (2) dit qu’on en trouve quelquefois d’un assez grand volume, mais sans caractère particulier.

Nous parlerons tout à l’heure des tumeurs épithéliales à l’occasion des tumeurs cancroïdes. Les tumeurs fibroïdesdu vagin proviennent ordinairement de l’utérus; leur formation dans le vagin lui-même est extrêmement rare, je n’en connais que deux exemples, dont l’un, cité par Kiwisch, appartient au docteur Gremler (3). Ce praticien enleva à une femme enceinte une tumeur fibroïde, d’un aspect lardacé, du poids de plus de 10 livres, qui pendait au dehors du vagin comme une bouteille, et qui était fixée à deux pouces de l’entrée du vagin par un pédicule de l’épaisseur de deux doigts. La femme accoucha, trois semaines plus tard, d’un enfant bien portant, et la guérison s’acheva complètement et sans récidive. Nous possédons dans le musée de Zurich une pièce curieuse, une tumeur fibreuse, grosse comme le poing, développée dans le tissu sous-muqueux du vagin. J’ai disséqué dans le temps deux tumeurs fibroplastiques qui provenaient de la vulve d’une ânesse.

Des tumeurs érectiles se trouvent quelquefois à la surface ou à l’entrée de la vulve; les polypes du vagin sont rares, et l’on croit souvent avoir affaire à eux lorsqu’il s'agit réellement d’une tumeur qui

(1) Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1850, t. XIV.

(2) Op. cit., t. II, p. 553.

(3) Preussische Vereinszeitung, 1843, n° 33.

AÎVAT. PATHOL. — 35' LIVR.

T. II

provient du col de la matrice. Au mois de décembre 1 84-1 , je fus appelé par un de mes confrères aux frontières de la Savoie, dans la haute montagne, pour opérer une femme que l’on croyait atteinte d’un polype de la vulve; par précaution je pris avec moi tous les instruments nécessaires pour l’amputation du col de la matrice, me doutant de quelque erreur de diagnostic. Arrivé auprès de la malade, je pus bientôt me convaincre que la tumeur que l’on sentait entre les grandes lèvres provenait en effet du col utérin, et je pratiquai l’amputation. J’ai cependant vu de véritables polypes de la

vulve et du vagin, et une de ces tumeurs, entre autres, qui m’avait été envoyée par Amussat, avait

presque le volume d’un petit œuf de poule, et était formée par le tissu cellulaire hypertrophié du vagin et de petits tubes élargis en bas, offrant une apparence glandulaire. Kiwisch les a vus atteindre jusqu’au volume d’un œuf de poule, et les croit plus fréquentes à la partie postérieure du vagin qu’ailleurs; ils sont pédiculés et ordinairement pyriformes, et ne donnent guère lieu à d’autres symptômes qu’à du catarrhe et de la gêne pour le coït.

Quant aux kystes de la vulve et du vagin, nous en avons déjà parlé (tome Ier, page 233).

Cancroïde de la vulve. — C’est dans cette région encore que des affections simplement hypertrophiques sont journellement confondues avec le cancer; et si nous insistons sur la nécessité de les en séparer, nous y sommes conduit par notre propre observation, dont nous avons déjà nettement formulé les résultats (1), et par l’excellent travail de M. Huguier (2). Nous avons observé pour

notre compte quatre cas de cancroïdes végétants de la vulve. Deux fois les petites lèvres étaient le

siège d’une hypertrophie verruqueuse, inégale et bosselée. Une fois le mal prenait son point de départ dans la petite lèvre gauche, contournait le prépuce du clitoris, et avait transformé toute cette région en végétations fongueuses, exubérantes, ressemblant à des choux-fleurs à longs pédicules. Une fois, enfin, le mal avait débuté par la face externe de la grande lèvre gauche, et avait envahi, dans un espace de vingt ans, toute la région génitale externe, depuis le haut du pubis jusqu’au périnée, et de là jusque autour et au-dessus de l’anus. Dans tous ces cas, la structure anatomique et microscopique mettait hors de doute la nature non cancéreuse de la maladie, et ne montrait d’autres éléments qu’une hypertrophie épidermique, papillaire et dermatique, avec vascularité très prononcée, et ulcération serpigineuse dans une de nos observations. Il y avait absence de retentissement sur les ganglions de l’aine, et intégrité des organes internes par rapport au cancer et au cancroïde. Ce fait, confirmé deux fois par nous dans des autopsies, et deux fois par M. Huguier, prouve que ces productions morbides sont de nature cancroïde et toute locale. Nous avons observé à l’hôpital de Zurich plusieurs cas récents de végétations tellement étendues, qu’ils offraient tout à fait l’aspect cancroïde, mais nous sommes parvenus à les guérir par l’excision et la ligature.

Le développement local de cette maladie offre cela de particulier que, commençant par une espèce de poireau à la surface des lèvres, il tend, en général, à s’accroître et à affecter la forme végétante et hypertrophique, et à acquérir ainsi peu à peu des dimensions fort considérables. Tel a été, du moins, le cas dans nos observations. M. Huguier a bien signalé trois formes d’esthiomène de la vulve : 1° le superficiel, ambulant ou serpigineux, 2° le perforant, et 3° l’hypertrophique; mais son travail est beaucoup plus général que le nôtre, et embrasse principalement tout ce qui a rapport au lupus, tandis que, pour notre compte, nous avons décrit le lupus ailleurs, et nous en séparons le cancroïde comme une affection qui en diffère par un grand nombre de caractères pathologiques qu’il serait trop long d’énumérer ici.

La portion primitivement atteinte d’une des lèvres présente tantôt la forme d’une tumeur verruqueuse, tantôt celle d’une plaque hypertrophique plus diffuse. De là l’affection s’étend d’une manière lente et graduelle le long des organes génitaux externes, du côté du clitoris, et vers la région pubienne. Tout en présentant alors des saillies multiples, la peau qui leur sert de base commune est également hypertrophiée. Après avoir de nouveau persisté pendant des années à l’état d’un simple accroissement végétant, il arrive un moment où toutes ces productions se vascularisent à leur surface, s’érodent et s’ulcèrent, et

(1) Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses. Paris, 1849, in-8.

(2) Mémoire sur t’esthiomène, ou dartre rongeante de la région vulvo-anale [Mémoires de l'Académie nationale de médecine, Paris, 1849, t. XIV. p. 501).

MALADIES DE LA VULVE ET DU VAGIN

passent ainsi à une nouvelle phase, dans laquelle un état d’hypérémie subinflammatoire et d’ulcération serpigineuse a le double inconvénient de provoquer une sécrétion purulente habituelle qui, avec le temps, devient abondante et fétide, et des hémorrhagies répétées qui affaiblissent les malades. C’est à cette époque aussi que l’inflammation peut se propager quelquefois aux organes du bassin, et de là au péritoine, accélérant ainsi la terminaison fatale, qui peut déjà, sans cela, être la conséquence du travail ulcéreux considérable existant sur le siège même du mal primitif. On est évidemment allé trop loin en envisageant toutes ces maladies comme d’origine syphilitique. Dans le cas de cancroïde de la vulve le plus étendu que j’aie pu observer, son début avait précédé de six mois la défloration, et la malade, qui avait, du reste, mené une vie peu régulière, m’a donné en tout point des renseignements assez précis pour que ce fait me paraisse démontré, après toutes les précautions que j’ai prises pour la mettre sur ce point en contradiction avec elle-même. Parmi les observations rapportées par M. Huguier, l’absence de toute cause syphilitique est également patente pour plusieurs d’entre elles; telle est, du reste, aussi l’opinion de M. Ricord, qui possède dans ses cartons des observations et des dessins nombreux, relatifs à toutes les formes de végétations syphilitiques et non syphilitiques de la vulve.

La marche et la durée de cette affection sont généralement lentes. Sur quatre cas qui m’appartiennent, elle a été une fois indéterminée; une fois de trois ans et demi, sur une enfant chez laquelle le mal était presque congénital; une fois de six ans, et une fois de vingt ans; elle a été de dix ans et demi, dans un des faits dont M. Huguier rapporte l’observation avec autopsie.

Quant à l’âge des malades, il a été une fois de trois ans et demi, une fois de vingt-quatre ans, une autre fois de vingt-huit ans, et, dans notre quatrième observation, de trente-sept ans. M. Huguier dit aussi que cette affection s’observe surtout entre vingt et cinquante ans.

Du cancer de la vulve. — Le cancer de la vulve est beaucoup plus rare que le cancroïde, cependant j’en ai observé quatre exemples chez des femmes âgées de cinquante à soixante ans, et chez une de soixantedouze ans; les tumeurs avaient leur siège à la face externe ou interne des grandes lèvres, et présentaient dans trois cas des éléments mélaniques dans leur intérieur, ainsi que d’emblée plusieurs petites bosselures rapprochées les unes des autres. Nous retrouvons ici, en général, les véritables caractères du cancer cutané; comme dans celui-ci, en général, ces cas étaient promptement suivis d’infection générale, sauf le dernier, dans lequel elle n’était pas survenue un an après que je l’eus opéré. Le cancer du vagin est plus rare encore lorsqu’on a soin surtout d'en séparer tous ceux où il n’y a eu qu’une propagation du cancer utérin. Je n’en ai observé, pour ma part, qu’un seul fait qui m’a été communiqué par M. Demarquay. Il s’agissait d'une femme âgée de quarante ans, portant depuis six mois environ, à la partie postérieure du vagin, une tumeur qui peu à peu avait atteint le volume de la moitié d’un œuf de poule, et qui était située à égale distance à peu près de l’entrée du vagin et du col utérin, ce dernier restant complètement intact. 11 n’existait pas ailleurs d’autres tumeurs. L’opération fut pratiquée par M. Demarquay, et je ne trouvai d’autres éléments que ceux du cancer; à l’œil nu, l’aspect était celui de l’encéphaloïde. La malade succomba, quelques jours après, à une phlébite du bassin.

Ce fait est un des exemples rares d’un cancer primitif du vagin, sans que la vulve ni le col utérin fussent malades.

Des excroissances autour de l’urèthre de la femme. — Nous ajoutons, d’après Kiwisch, une courte description des produits accidentels qui se forment autour de l’urèthre. Les deux lèvres de celui-ci peuvent s’hypertrophier et former des saillies épaisses ou en forme de crêtes de coq à l’entrée de l’urèthre : l’auteur en a trouvé une fois d’un pouce de longueur. La membrane muqueuse de l’intérieur de l’urèthre devient quelquefois le siège d’une hypertrophie locale, et forme ainsi de véritables polypes, état qui, du reste, ne présente aucune gravité.

Une autre altération dont je regrette de n’avoir encore pu faire l’analyse histologique, ce sont les excroissances ou tumeurs fongueuses du pourtour uréthral, qui peuvent atteindre de très grandes dimensions, et ne sont probablement souvent, dans le principe, que des hypertrophies polypeuses dans lesquelles les éléments vasculaires sont très développés; elles sont simples ou multiples, et offrent parfois un développement très considérable. Il est probable, cependant, que ces tumeurs fongueuses sont aussi

quelquefois de nature primitivement cancéreuse; mais il reste à déterminer si le cancer peut sedévelopper primitivement dans celte région, ou s’il s’agit seulement de cancers propagés ou secondaires.