ARTICLE III. — DES VICES DE POSITION DE L’UTÉRUS

Nous arrivons à une des questions les plus intéressantes de la pathologie utérine, sur laquelle des recherches nombreuses ont été faites dans ces derniers temps. Nous parlerons successivement des altéra-

( 1 1 Voyez Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme , Intel, de l’allemand par les docteurs H. Dor et A. Socin. Paris, 1858.

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tions de Taxe de l’utérus, dans sa continuité, des inflexions et des infractions, puis des altérations de l’axe utérin par rapport à sa direction normale, dans sa totalité; de la version, puis des déplacements de l’utérus par abaissement ou par élévation, puis de son inversion, et en dernier lieu de son déplacement par hernie.

1° Des inflexions et des infractions de l'utérus. — On distingue l’inflexion et l’infraction de l’utérus : la première constituant une courbure arrondie, la seconde une flexion sous un angle plus ou moins aigu ; cependant il existe trop de degrés intermédiaires entre ces deux états pour que cette distinction ait une grande valeur. Du reste, la connaissance des inflexions est tout à fait moderne, et on l’a souvent confondue avec les déplacements de l’utérus en masse. M. Cusco (1) attribue la première observation d’inflexion utérine à Saxtorph, qui en a parlé en 1776, et il cite ensuite le fait beaucoup plus concluant encore d’Ignace Wltczck, qui rapporte avec beaucoup de détails un exemple de véritable rétroflexion utérine pendant la grossesse. Depuis le Traité d' accouchements de Baudelocque (1789), les signes de l’antéflexion et de la rétroflexion pendant la première période de la grossesse entrent dans l’enseignement classique. Demnan (2) parle le premier de la rétroflexion de la matrice à l’état de vacuité, mais ce n’est qu’en 1827 que le docteur Ameline (3) décrit le premier un fait d’antéflexion congénitale qui lui avait été communiqué par madame Boivin. M. Velpeau professe depuis trente ans, dans ses cours, la fréquence des inflexions utérines. Parmi les travaux récents, enfin, nous regardons comme les plus importantes les recherches de Rigby, Ashwell, Lee; les thèses de Sommer (4), de MM. Piachaud (5), Boullardet Verneuil (1853), qui établissent les premiers l’extrême fréquence des anléflexions congénitales; la thèse de M. Cusco, qui résume fort bien l’état actuel de nos connaissances; mais surtout la discussion mémorable qui a eu lieu en 1854 devant l’Académie de médecine sur le traitement des déviations utérines par les redresseurs internes. Rappelons, en passant, que, dans cette discussion, M. Depaul (6), comme rapporteur, a fait preuve d’un talent de critique et d’un bon sens chirurgical d’autant plus remarquable, que ses convictions scientifiques étaient en opposition avec ses sympathies personnelles pour Valleix, dont les procédés nouveaux avaient été mis en cause, et dont le caractère extrêmement honorable, la loyauté et la bonne foi au-dessus de tout éloge n’ont pas été mis en doute un seul instant, lors même qu’est arrivé à sa méthode ce qui est fréquent en chirurgie, à savoir, que ses dangers et ses insuccès ne se sont manifestés qu’après une première série de résultats heureux.

Revenons, après cette courte digression historique, à la description des inflexions utérines. Nous mentionnerons d’abord le fait de M. Boullard, confirmé ensuite par MM. Verneuil, Follin et Piachaud, qui a trouvé, sur 61 fœtus et 19 jeunes filles, l’antéflexiori de l’utérus comme état constant et à peu près normal. Sur 27 femmes adultes M. Boullard a constaté cette conformation de l’utérus, ce qui lui fait dire que, chez le fœtus, la jeune fille et la femme qui n’a pas eu d’enfants, il existe une antéflexion constante normale qui ne disparaît que par le fait de la grossesse; toutefois des objections ont été déjà élevées contre la généralisation de ces faits. M. Depaul (7) établit que ses recherches, beaucoup moins nombreuses, n’ont pas fourni les mêmes résultats, et laisse entrevoir qu’il y a peut-être une influence cadavérique dans les premiers résultats obtenus. Voici ce qu’il a observé lui-même : « Sur 12 cadavres d’enfants mort-nés ou qui avaient succombé peu de jours après la naissance, dit M. Depaul, j’en ai rencontré 5 dont l’utérus était parfaitement droit, un où il y avait une rétroflexion, et 6 dans lesquels la matrice était plus ou moins courbée en avant. Je dis courbée, parce que, le plus habituellement, il y avait plutôt une courbure légère qu’une véritable flexion. J’ai rendu MM. Houel, Campbell et plusieurs autres confrères témoins de ces faits, qui infirment la doctrine nouvelle dans ce qu’elle a de neuf, c’est-à-dire de beaucoup trop absolu. Il est vrai q.ue je n’ai pas choisi mes cadavres à l’amphithéâtre de dissection, et lorsque la mort remontait à trois ou quatre jours au moins. J’ai fait mes ouvertures presque aussitôt

(1) De 1‘ antéflexion et de la rétroflexion de l'utérus, thèse de concours. Paris, 1653.

(2) Traité des accouchements, trad. de Kluyskens. Gand, 1802.

(3) Thèse de Paris, 1827.

(4) Beitrüge zur Lehre der Infractionen, und Flexionen der Gebarmutler. Giessen, 1850.

(5) Des déviations de Tutérus à Tétât de vacuité. Paris, 1852.

? *•(6) Bulletin de T Académie de médecine. Paris, 1854, r. XIX, p. 628.

(7) Ibid., p. 952.

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après la naissance et la mort : eh bien, j’affirme de nouveau que, si l’on s’y prend ainsi, on ne tardera pas à voir que les exceptions ne sont pas aussi rares qu’on l’a dit. »

Nous empruntons au même auteur le passage suivant, qui, avant la description des changements de position, montre que bien souvent elle existe sans grand inconvénient. « J’y ai mentionné, ditM. Depaul, les recherches de M. Gosselin, qui, indépendamment des 27 cas, tous relatifs à des antéflexions, avait vu un grand nombre de femmes qui avaient, soit des antéversions ou des rétroversions, soit des abaissements, soit desrétroflexions, et qui n’éprouvaient aucune souffrance du côté de l’utérus. J’ai indiqué moi-même 27 exemples de déviations utérines diverses, sans aucune lésion appréciable de l’organe, et j’ai dit que, dans 25, aucun phénomène n’était éprouvé qui pût être rapporté à l’utérus. Si je n’avais pas voulu m’en tenir à des observations rigoureuses recueillies, il m’aurait été facile de mettre en avant un chiffre beaucoup plus élevé.

» D’un autre côté, j’ai rappelé que ces faits s’accordaient parfaitement avec l’opinion de certains hommes très compétents, et j’ai cité en particulier Lisfranc et M. P. Dubois. »

Les inflexions peuvent avoir lieu en avant ou en arrière, ou de côté; on distingue donc les antéflexions, les rétroflexions et les latéroflexions. Le plus souvent le col conserve la position normale, et c’est le corps qui s’incline en avant ou en arrière, faiblement ou de telle façon qu’il devient parallèle au col. Dans un cas exceptionnel, M. Haguier a vu le col seul dévié en avant, le corps restant en place. L’inflexion peut aussi se combiner avec l’inversion; le col et le corps sont alors déviés en sens divers.

L’antéflexion est la plus fréquente; elle peut aller jusqu’à un parallélisme qui s'établit entre le col et le corps. On sent alors le corps au-devant de la portion vaginale. L’inverse a lieu dans la rétroflexion, qui, du reste, est plus rare à l’état de vacuité, et qui arrive aussi, d’après M. Cruveilhier (1), à la suite du relâchement des ligaments, dans une assez forte proportion, chez les femmes âgées.

La latéroflexion est ordinairement congénitale par suite de la longueur moins grande d’un des ligaments ; comme toutes les autres inflexions, ellé peut aussi être la conséquence d’une adhérence anormale à la suite d’une inflammation antérieure. Les affections phlegmoneuses des ligaments larges, les péritonites partielles, peuvent provoquer les inflexions par un double mécanisme, par des adhérences et par la contraction cicatricielle des tissus qui proviennent d’une exsudation inflammatoire. Le phlegmon péri-utérin qui siège dans le tissu cellulaire situé autour de la base du col doit de préférence provoquer la rétroflexion, puisqu’il atteint le plus souvent son maximum à la face postérieure de la matrice, et que, par conséquent, sa contraction inodulaire finale et les adhérences qui en sont la conséquence doivent tirer le corps en arrière : c’est pour cela que l’antéflexion est plutôt la conséquence des produits phlegmasiques à la face antérieure de l’utérus et des adhérences qui s’établissent avec le fond de la vessie; lorsqu’en même temps l’utérus se ramollit par suite du travail inflammatoire, le poids du paquet intestinal produit tout naturellement l’inflexion à l’endroit le moins résistant à l’union du corps et du col. J’ai encore pu me convaincre dernièrement que le tissu utérin participe, non-seulement à la péritonite circonvoisine, mais aussi au phlegmon cellulaire péri-utérin. fin général, la consistance de l’utérus est sujette à de grandes variations : elle est moins ferme pendant le moment des règles que dans son état ordinaire, elle se ramollit pendant la grossesse; aussi voit-on survenir assez fréquemment les inflexions après les fausses couches. On a accusé les corsets de favoriser les inflexions, mais nous ne comprenons leur action qu’autant que le tissu utérin est déjà ramolli : car c’est un fait que le corset refoule la masse des intestins sur la matrice; et la principale utilité des ceintures hypogastriques, c’est qu’elle refoulent au contraire les intestins en haut et de côté. De même, la position dans la station habituelle des blanchisseuses, des cuisinières, etc., n’agit point tant que la matrice conserve sa consistance normale; pendant les premiers mois de la grossesse, on observe plutôt la rétroflexion que l’anléflexion.

Il est tout naturel que le ramollissement résulte d’une altération des tissus, le plus souvent avec infiltration granuleuse, même graisseuse, d’un certain nombre de fibres-cellules du tissu utérin.

Un des points qui a été le plus discuté et qui a surtout fait émettre des opinions bien différentes dans la discussion de l’Académie de médecine en 184-9, est l’influence de l’engorgement utérin sur les déviations (2). J’ai souvent entendu Lisfranc professer que la matrice ne se déviait que lorsqu’elle était le

(1) Traité d’anatomie pathologique générale. Paris, 1849, t. I, p. 732.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XV, p. 58 et suiv.

siège d’un engorgement chronique. Toutefois j’ai suivi les leçons de cet habile chirurgien pendant assez longtemps, pour le regarder plutôt comme un opérateur distingué que comme un pathologiste exact. J’avoue que j’ai été bien plus impressionné en entendant M, Huguier professer la causalité des engorgements; toutefois il a dit lui-même que sur 2500 cas de maladies utérines, il n’a rencontré que 13 fois l’engorgement utérin'; et depuis que MM. Velpeau et Paul Dubois ont affirmé que les engorgements chroniques de l’utérus étaient très rarement, pour ne pas dire jamais, idiopathiques et primitifs, et qu’on les voyait plutôt succéder au déplacement utérin, on n’a guère apporté de preuves à l’appui de l’opinion contraire. Or, il s’est déjà écoulé plus de dix ans depuis cette espèce de défi porté par les deux plus célèbres accoucheurs de la France ; il est probable, par conséquent, que, dans la grande majorité des cas, l’engorgement est la conséquence, et non la cause des déviations utérines.

Un état atonique général, chlorotique, tuberculeux ou autre, prédispose également à des positions vicieuses, par suite de ramollissement du tissu. Parmi les causes mécaniques, les efforts, les mouvements qui augmentent considérablement la force de pression des muscles abdominaux, les vomissements, une défécation très difficile, le coït exercé sans ménagement et avec disproportion des organes, peuvent les amener. D’un autre côté, des tumeurs du bassin sont capables de dévier l’utérus dans un sens ou dans un autre. M. Huguier a vu une grossesse extra-utérine provoquer l’antéflexion . A leur tour, ces changements dans l’axe de l’organe provoquent une gêne circulatoire qui peut devenir le point de départ d’engorgements chroniques de la matrice, de même que l’état catarrhal de sa muqueuse, des érosions et des ulcérations du col, peuvent s'ensuivre; la compression de la vessie, du rectum, des ovaires, en est souvent la conséquence.

Nous sommes loin d’avoir indiqué ici toutes les causes et les suites des inflexions, qui, en bonne partie, s’appliquent aussi aux versions, et nous devons renvoyer, pour plus de détails, aux travaux spéciaux et monographiques cités plus haut.

2° Des versions de l’utérus. — - Le changement de l’axe utérin dans sa totalité est une affection assez fréquente qui peut présenter les mêmes variétés que les inflexions : l’antéversion, la rétroversion et la latéroversion. Cette dernière est la plus rare; elle est ordinairement congénitale, consécutive au raccourcissement d’un des ligaments; elle est quelquefois acquise par suite d’adhérences anormales. Elle occupe du reste peu le pathologiste, vu qu’elle n’atteint guère des proportions capables de provoque rdes accidents fâcheux. L’antéversion est rare, ordinairement peu prononcée, consécutive quelquefois à des adhérences péritonéales avec la vessie, à des tumeurs situées dans la paroi antérieure à la matrice. 11 reste donc comme inversion à la fois la plus fréquente, et en même temps la plus sérieuse, la rétroversion, dans laquelle le corps de la matrice s’incline de plus en plus en arrière vers le rectum ou le sacrum, tandis que le col se porte en haut et en avant; la rétroversion peut même être plus complète, le corps se trouvant plus bas que le col, et tout l’organe étant presque parallèle à son axe normal, mais avec inversion de ses deux pôles. Ordinairement le corps, dans ces cas, s’engorge, et tout l’organe finit par se trouver dans un état d’hypérémie ou même d’inflammation chronique, état favorisé par le relâchement des ligaments, par la largeur du bassin, par des tumeurs volumineuses de la partie postérieure et supérieure de l’utérus, par la grossesse commençante; ce qui peut produire de véritables accidents d’enclavement, comprimer la vessie et le rectum au point de rendre leurs excrétions impossibles, et ne céder qu’aux tentatives chirurgicales les mieux dirigées. C’est surtout pendant les premiers mois de la grossesse qu’une rétroversion complète peut entraîner des accidents graves, mortels, par l’iléus, la péritonite. On a même cité des cas de déchirure du péritoine et de la partie postérieure du vagin. L’avortement, dans ces cas, est encore une terminaison relativement heureuse. On comprend aisément qu’à mesure que la grossesse avance, la rétroversion devient de plus en plus impossible; cependant Kiwisch (1) indique une espèce de rétroversion partielle, si je puis m’exprimer ainsi. La paroi postérieure de l’utérus peut s’abaisser sous forme de sac dans l’espace de Douglas, et même, dans ces cas, la portion vaginale de l’utérus s’élève et se place en avant à mesure que la paroi postérieure s’abaisse. On trouve, du reste, des passages, surtout à l’état de vacuité, entre la rétroversion et la rétroflexion; des adhérences anormales de la face postérieure de l’utérus peuvent enfin l’entraîner en arrière.

(1) Op. cit., 1. 1, p. 170.

ALTÉRATIONS DE L’UTÉRUS

3° Du prolapsus de la matrice. — Le prolapsus ou la descente de l’utérus offre encore des caractères bien différents de ceux des inflexions et des versions ; il suit souvent le prolapsus du vagin, et tout ce que nous avons dit à cette occasion s’applique à cette forme de déplacement. On a admis plusieurs degrés : le simple abaissement, la descente incomplète, où l’utérus arrive jusqu’à l’entrée de la vulve, et le plus haut degré, dans lequel il sort des organes externes et se trouve placé entre les cuisses. On pourrait désigner ces trois degrés sous les noms de descentes vaginale, vulvaire et extravulvaire. C’est dans ce dernier cas qu’il subit les changements les plus notables : sa surface devient sèche, rugueuse et comme cutanée; son volume augmente, et surtout celui du col, à la surface duquel il peut s’établir des indurations partielles, des érosions, des ulcérations, au point qu’un observateur inattentif croirait avoir affaire à une affection cancéreuse ou cancroïde : cependant M. Gosselin a déjà insisté sur ce fait, que le cancer et le prolapsus de l’utérus ne se combinaient jamais ensemble. Arrivée à ce degré de déformation, d’engorgement et d’altération, la tumeur devient irréductible, tandis que dans les degrés moindres, la réduction est le plus souvent facile. M. Huguier a démontré, dans ces derniers temps, que le prolapsus, en apparence complet, ne tenait ordinairement qu’à une hypertrophie avec allongement considérable du col de la matrice (1). Les femmes, du reste, peuvent devenir enceintes avec un prolapsus incomplet, et à mesure que la grossesse avance, l’utérus remonte plus haut dans le bassin et l’abdomen : nous devons ajouter que la grande mobilité de l’utérus qui existe dans ces cas favorise l’avortement, et fait que même des périmétrites ne fixent qu’incomplétement la matrice.

Les causes du prolapsus sont très variées : un relâchement des aponévroses et des muscles qui constituent le diaphragme du bassin, le relâchement des ligaments, peuvent favoriser ce déplacement, surtout s’il s’y joint un élargissement momentanément très grand du vagin et de la vulve. C’est pour Cela que l’on voit si souvent survenir l’abaissement et même le prolapsus complet, chez les femmes qui se lèvent trop tôt après leurs couches ; c’est pour cela aussi que, dans la classe pauvre, cette affection est beaucoup plus fréquente : nous avons déjà vu plus haut que le relâchement et le prolapsus du vagin pouvaient la provoquer à eux seuls en l’entraînant à leur suite. L’involulion de l’utérus chez les vieilles femmes favorise souvent son déplacement. Il y a enfin deux causes organiques : ce sont les tumeurs qui poussent l’utérus de haut en bas, ou qui, placées au col, l’entraînent directement. Cependant je n’ai jamais vu les affections du col entraîner l’utérus hors du vagin. J’ai vu à peu près constamment, dans le véritable cancer du col, l’utérus s’abaisser de plusieurs centimètres, et descendre d’autant plus bas que le cancer était plus fongueux, plus végétant. Les polypes volumineux, les tumeurs fibreuses du col, les cancroïdes papillaires, produisent ce même effet, et les chirurgiens en profitent pour l’opération de ces tumeurs, en ce sens qu’il n’est pas difficile alors d’entraîner, par des tractions ménagées, l’utérus jusqu’au niveau de la vulve. J’ai vu des déplacements bien plus complets, avec sortie de l’utérus hors du vagin et impossibilité de réduction, déterminés par des tumeurs du bassin, par des kystes de l’ovaire ; une fois par des tumeurs encéphaloïdes du bassin, des ovaires et de tout l’abdomen ; une autre fois par une péritonite tuberculeuse avec épanchement purulent. J’ai vu enfin un des cas les plus complets de chute de la matrice simultanément avec une chute considérable du rectum; et l’association de ces deux états, d’après M. Cruveilhier, n’est pas très rare.

4° De l’inversion de la matrice. — Il faut séparer l’inversion du prolapsus, avec lequel on l’a décrite ordinairement; ce sont là deux affections tout à fait distinctes qui peuvent à la vérité se combiner ensemble. Il faut aussi distinguer l’inversion incomplète, dans laquelle le fond de l’utérus seul s’inverse et fait saillie dans le col. Dans un degré un peu plus avancé, l’utérus peut se retourner comme un doigt de gant, et, au maximum de cette altération, il sort du vagin. Cet état se produit ordinairement par des manœuvres chirurgicales pendant l’accouchement, par l’extraction brusque et violente du placenta, même sans l’introduction de la main dans la cavité de la matrice; il survient aussi dans l’opération des tumeurs fibreuses intra-utérines, et d’autant plus facilement, que les tumeurs volumineuses du fond de l’organe, lorsqu’elles font saillie dans la cavité utérine, tendent à entraîner celle-ci au dehors. On peut observer d’une manière exceptionnelle une inversion du col de la matrice. Lawrence (2) a

(1) Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1859, t. XXIII, p. 274.

(2) Veit, op. cit., p. 257.

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même observé un cas dans lequel il s’était formé, chez une femme accouchée trois ans auparavant, une inversion spontanée bornée au col de l’utérus, suivie d’une invagination du vagin avec sortie en dehors de la vulve; toutefois la tumeur était réductible. L’inversion peut entraîner desaccidents graves, des hémorrhagies, des inflammations locales ou propagées au voisinage, et même les ulcérations de la gangrène.

5° De l’élévation de l’utérus. — - Nous n’avons parlé jusqu’à présent que des cas dans lesquels l’utérus infléchi ou modifié dans sa position était tourné de côté, en avant ou en arrière, ou s’était considérablement abaissé; mais il peut arriver aussi que l’utérus s’élève au-dessus de sa hauteur normale; du reste, le cas est peu fréquent et ordinairement sans importance, car, la plupart du temps, il s’agit de maladies plus ou moins graves dont l’élévation utérine n’est que la conséquence : de loin en loin je rencontre dans ma division des vénériens des femmes qui ont le vagin extrêmement allongé, et par cela même le col de l’utérus plus élevé qu’à l’état normal. Les causes qui entraînent surtout l’élévation de l’utérus sont les tumeurs fibreuses de la surface supérieure de l’organe qui se développent du côté du bassin ; des adhérences inflammatoires à la suite de la péritonite sont capables de fixer l’utérus au-dessus de son niveau ordinaire; enfin des hernies ovariennes et tubaires peuvent également entraîner la matrice en haut et ordinairement de côté.

6° Des hernies utérines. — C’est là un dernier déplacement, et qui se rencontre rarement, éloigné qu’est l’organe de tous les endroits par lesquels les hernies se font ordinairement; ce n’est que secondairement que l’utérus est entraîné vers un sac herniaire, soit par des parties avec lesquelles il est en rapport de continuité, comme les ovaires et les trompes, soit après des adhérences anormales : on a ainsi vu des hystérocèles inguinales et crurales. Meissner (1) indique un cas de hernie utérine à travers la fissure sacro-sciatique, observée par Papen; Kiwisch a vu une préparation dans laquelle l’ovaire droit et la trompe avaient passé à travers la lacune vasculaire du trou ovale du côté droit et avaient entraîné l’utérus jusqu’au collet du sac herniaire. C’est avec raison que cet auteur veut qu’on sépare les hystérocèles de l’éventration qui survient quelquefois pendant la grossesse par le simple élargissement et la distension des parois antérieures de l’abdomen; des lacunes ou des cicatrices des parois abdominales autour du péritoine peuvent aussi donner lieu pendant la grossesse à des éventrations herniformes.