ARTICLE IV. — DE L’INFLAMMATION DE L’UTÉRUS ET DE SES ENVELOPPES

Nous traiterons ici de la métrite interne ou catarrhale, de l’inflammation de la membrane muqueuse utérine, de celle du tissu charnu de cet organe, de la métrite parenchymateuse et de celle de son enveloppe péritonéale, de la métro-péritonite, et nous envisagerons ces altérations dans les deux principaux états où on les observe, à l’état de vacuité, et à l’état puerpéral.

§ I.wDe l’inflammation des diverses parties de l’utérus à l’état de vacuité.

La membrane muqueuse utérine se trouve dans des conditions tout à fait exceptionnelles; elle offre des caractères anatomiques et physiologiques tels, qu’il en résulte une physionomie particulière de ses altérations pathologiques. La membrane muqueuse utérine est, dans la cavité de l’organe, incontestablement la plus épaisse de toute l’économie ; elle renferme des glandules très allongées, et le derme muqueux offre une quantité beaucoup plus considérable d’éléments fibro-plastiques que les autres membranes de la même espèce, ce qui tient à ce que cette muqueuse est dans un état de transformation et de modification continuelle beaucoup plus active qu’ailleurs. Non-seulement la muqueuse, en s’hypertrophiant, forme la caduque pendant la grossesse, et la caduque commence à se régénérer avant le terme de celle-ci, mais même toute la muqueuse utérine peut s’exfolier pendant la menstruation, sans qu’il y ait eu conception antérieure; plus loin nous reviendrons avec détail sur ce point. La muqueuse qui revêt extérieurement le col de la matrice offre également des caractères particuliers qui la distinguent de la muqueuse vaginale, dont elle est, pour ainsi dire, la continuation, et de la muqueuse de la cavité du col, à laquelle elle fait suite. Tandis que la muqueuse vaginale est dépourvue de glandes, il y a au contràire, à la surface externe du col de l’utérus, surtout au pourtour de son ouverture et à l’entrée de sa

(1) Kiwisch, op. cit. , t. I, p. 205.

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cavité, une multitude de follicules clos et un grand nombre de petites papilles érectiles et vasculaires, et ce sont ces deux éléments qui donnent un cachet spécial à la pathologie de la surface du col.

1° De l’inflammation catarrhale de la cavité de /’ utérus. — L’inflammation muqueuse utérine n’est que rarement croupale ou diphthéritique, et cela seulement lorsque l’inflammation survient d’une manière aiguë ou secondaire dans le courant d’une maladie grave. C’est ainsi que la diphthérite utérine a été observée dans le courant du choléra, et plus souvent encore dans la fièvre puerpérale. L’inflammation catarrhale avec hypersécrétion muqueuse, phlegmorrhée et exsudation purulente, est l’affection la plus fréquente, et peut se présenter sous forme d’abord aiguë, ou d’emblée, comme affection chronique. Dans le premier cas, la muqueuse, tuméfiée, légèrement ramollie, infiltrée de sérosité, offre une injection plus ou moins vive, soit pointillée, soit par îlots, soit uniforme. Dans le principe, l’exsudation du catarrhe aigu est plutôt séro-sanguine ; mais bientôt elle devient séro-muqueuse ou muco-purulente, et conserve ordinairement quelque chose de gélatineux ou plutôt de la consistance du blanc d’œuf; toutefois, dans les inflammations intenses, les éléments purulents sont prédominants. On y trouve, à l’examen microscopique, de jeunes cellules épithéliales et de nombreuses cellules de pus, quelquefois des fragments d’algues, et assez souvent l’espèce d’infusoire appelé Trichomonas vaginœ, découvert il y a plus de vingt ans par M. Donné (1), et retrouvé dans ces derniers temps par MM. Kolliker et Scanzoni (2), qui l’ont rencontré chez la moitié des femmes atteintes d’écoulements utérins. Le catarrhe utérin, tel que nous venons de le décrire sous le rapport anatomique, est la cause la plus fréquente de la leucorrhée ; cependant la muqueuse vulvo-vaginale y participe, bien qu’à un moindre degré, et l’écoulement qui provient surtout du vagin offre un caractère plus franchement purulent, vu qu’il n’y a pas de glandes mucipares dans ce conduit. Le catarrhe utérin existe même à un certain degré à l’état physiologique immédiatement avant et après l’écoulement des règles; toutefois il peut être augmenté par une causé infectante directe, surtout pour la gonorrhée, et être provoqué ou augmenté considérablement par toute espèce d’irritation des organes sexuels, par la disproportion des organes, par les excès de coït, par la chlorose, par les affections chroniques de l’estomac, par la malpropreté, etc. Je dirai en passant que s’il est nécessaire de toujours tenir compte, dans le traitement de la leucorrhée, de l’état général de la santé, le traitement local n’est pas moins de la dernière importance; néanmoins l’introduction des injections dans la cavité de l’utérus, souvent tentée dans ces dernières années, n’est pas sans inconvénients. Les injections vaginales avec une solution d’alun ou d’acétate de plomb, ou mieux encore avec du nitrate d’argent, lorsqu’on a soin de les donner aussi profondes que possible, ont une influence non douteuse sur la diminution ou la cessation des flueurs blanches. Je me trouve très bien de pratiquer souvent, dans ce cas, la cautérisation de la cavité du col utérin au moyen du nitrate d’argent solide, lors même qu’il n’existe aucune espèce d’ulcération du col.

2° Des affections papillaires et glandulaires du col utérin. — On sera peut-être étonné de nous voir ranger parmi les affections catarrhales de l’utérus les affections que l’on a décrites sous le nom de granulations et d’érosions du col. C’est qu’on ne les observe presque jamais sans catarrhe utérin : elles reconnaissent les mêmes causes et ne diffèrent de celui-ci que par la structure différente de la muqueuse du col. Ainsi les sécrétions, ou plutôt l’exsudation, ne diffèrent-elles guère de celles du catarrhe. J’ai démontré ailleurs que l’affection décrite sous le nom d’état granuleux ou d’ulcère granuleux du col n’étaient autre chose qu’une forte hypérémie des papilles qui, à l’état normal, existent autour de l’orifice du col. Cet état granuleux, ou plutôt cet engorgement papillaire, peut occuper tout le pourtour de l’orifice externe du col, ou une partie de celui-ci seulement, ou enfin une des lèvres du museau de tanche. J’ai constaté microscopiquement l’hypérémie et même l’hémorrhagie dans l’intérieur de ces papilles, qui peuvent se dépouiller de leur enduit épithélial, ce qui les fait ressortir davantage; toutefois je ne saurais y admettre un état d’érosion ou d’ulcération, et le terme d’ulcère granuleux nous paraît essentiellement vicieux, et doit être remplacé par celui d’engorgement papillaire. L’autre forme catarrhale est l’engorgement folliculaire du col, dans lequel on voit plusieurs follicules clos, d’une coloration jaune ou rougeâtre, autour de l’orifice du col, du volume d’une lentille et au delà, donnant

(1) Cours de microscopie. Paris, 1844, p. 157.

(2) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme. Paris, 1858, p. 449.

issue, lorsqu’on les pique, ce que j’ai fait plus d’une fois sur le vivant, à un liquide muqueux qui renferme des épithéliums. Ces follicules, qui parfois sont assez nombreux, peuvent éclater et former des ulcères aphtheux , superficiels, à bords rougeâtres, à fond jaune, simulant le chancre du col utérin, qui a cependant cela de particulier, qu’il est ordinairement unique, plus étendu et plus profond que les ulcérations folliculaires. Lorsqu’il existe des engorgements papillaires ou glandulaires de la muqueuse ambiante, tantôt hypérémiée, tantôt à l’état presque normal, la rougeur se propage ordinairement à l’entrée de la cavité du col. J’ai trouvé plusieurs fois des filaments d’algues dans le mucus utérin, et une fois une algue assez hautement organisée, le Saprolegnia ferax, dont les germes ont été peut-être amenés du dehors. Je ne saurais affirmer si, en dehors de l’état granuleux, des érosions folliculaires et des chancres, il existe des ulcérations qui appartiennent au derme muqueux seulement; s’il y en a, elles doivent être rares.

Il est certain que l’état granuleux ou l’engorgement papillaire peut se rencontrer en dehors de toute infection : on observe le catarrhe du col, avec les variétés que nous venons d’indiquer, bien plus fréquemment chez les femmes qui abusent des plaisirs vénériens et qui ont eu des infections répétées; cependant il est tout aussi certain que cet état ne prédispose pas aux maladies graves du col utérin, et l’on sait que les affections cancroïdes et cancéreuses ne sont pas moins fréquentes chez les femmes qui mènent une vie honnête que chez les femmes débauchées. Ce fait n’a rien d’exceptionnel, si l’on envisage avec nous les altérations que nous venons de décrire comme de simples épiphénomènes du catarrhe simple ou spécifique, qui ne provoque nulle part ailleurs ni ulcère rongeant, ni cancroïde, ni cancer. Ces affections simples et bénignes du col perdent, par notre manière de les envisager, tout cachet spécial et exceptionnel, et ici encore l’intelligence de l’anatomie morbide devient facile, lorsqu’elle est basée sur l’anatomie normale.

J’ai l’habitude de traiter cette forme de catarrhe comme les autres formes du catarrhe utérin, en tenant un compte égal des indications générales et locales. Le nitrate d’argent solide est à peu près le seul moyen local dont je me serve; ce n’est que bien rarement que j’ai recours à la solution de nitrate acide de mercure, lorsque ces affections ont résisté au nitrate d’argent : celui-ci, en substance, est d’autant plus précieux, qu’il se prêle mieux que tout autre moyen à la cautérisation de la cavité du col, tout aussi importante, selon moi, que celle de la surface du col. Lorsque le catarrhe utérin a persisté pendant longtemps à l’état chronique, il peut même entraîner des conséquences plus graves. Le col peut s’hypertrophier, s’indurer ; à la suite d’ulcérations catarrhales de la muqueuse utérine, il peut survenir une occlusion de l’orifice interne. Le catarrhe est aussi susceptible de s’étendre à la muqueuse des trompes, et de déterminer ainsi de grands troubles dans les fonctions des organes génitaux internes.

Avant de finir l’étude du catarrhe utérin, nous avons à parler de deux points qui ont un certain intérêt pratique, l’un plutôt par l’exagération singulière à laquelle il a donné lieu, l’autre par les accidents imprévus qu’il peut provoquer et par les erreurs de diagnostic dont il a été cause : nous voulons parler d’abord des végétations de la surface interne de la muqueuse utérine, et ensuite de son expulsion en totalité dans certains cas de dysménorrhée.

Les végétations intra-utérines ont pendant plusieurs années attiré l’attention de tous les chirurgiens, après que Récamier eut prétendu guérir des catarrhes et des hémorrhagies utérines par le grattage de la muqueuse utérine au moyen d’une curette qu’il avait inventée tout exprès. J’ai entendu dire à des praticiens fort distingués, tels que MM. Nélaton et Robert, que cette opération avait eu plus d’une fois entre leurs mains d’heureux résultats. Il s’agissait de déterminer en quoi consistait son mode d’action; c’est ce que je n’ai pas tardé à faire, à la suite de l’examen des nombreux fragments de ce genre qui ont été soumis à mon examen. Je n’ai jamais trouvé autre chose que les glandules et les autres éléments normaux de la muqueuse utérine; et comme rien absolument ne démontre qu’il y ait eu autre chose dans ces utérus ainsi grattés, tout au plus un léger gonflement catarrhal delà muqueuse, je persiste à croire, jusqu’à preuve du contraire, que dans tous ces cas il ne s’agit que du grattage de la muqueuse elle-même, dont des fragments avaient été enlevés au moyen de cette curette. Il se pourrait, en effet, que l’on eût pu, par celte manœuvre, soulager quelques malades; il me paraît cependant dangereux d’entrer ainsi en aveugle dans la cavité de ccl organe et d’y opérer le grattage; et comme on pourrait

ALTÉRATIONS U II L’UTÉRUS

parfaitement y rencontrer un produit de conception, on conçoit qu’au lieu d’une amélioration problématique, on pourrait déterminer des accidents graves : c’est donc une méthode à abandonner.

Quant à la membrane dysménorrhéique, elle offre un tout autre intérêt, et il est certain aujourd’hui qu’il y a des femmes qui, à la suite de menstrues difficiles, rendent en partie ou en totalité la membrane muqueuse utérine exfoliée, véritable caduque utérine. Ce fait, déjà signalé par quelques accoucheurs, a trouvé une bonne interprétation, et surtout une description exacte, dans les travaux de Simpson et Hollslein; il a été catégoriquement démontré par les recherches de mon ami M. le docteur Follin et les miennes. Nous y avons trouvé l’un et l’autre les glandes utric'ulaires propres à la muqueuse utérine (1). Il est curieux de constater que déjà Morgagni avait parfaitement connu et même fort bien expliqué celte altération, qui ensuite a de nouveau échappé, pendant plus de cinquante ans, à l’attention des observateurs. Ce fait (2) est très curieux, mais nous ne pouvons le rapporter ici.

Morgagni renvoie aux faits de Plater sur le même sujet, mais ceux-ci manquent de détails suffisants pour que l’on sache s’il s’agissait d’un simple caillot ou d’une membrane creuse, ou même d’un produit de conception : abstraction faite des recherches bibliographiques sur ce point, je dirai seulement en quelques mots que j’ai eu plusieurs fois occasion d’observer la sortie de ces membranes, et à propos de l’explication des planches je rapporterai un fait détaillé que j’ai communiqué à la Société de biologie. On observe donc le plus souvent l’expulsion de ces corps à l’époque menstruelle, soit régulière, soit après un court retard ; je les ai trouvés après douze jours, une autre fois après plus d’un mois : la menstruation, dans ces cas, est ordinairement douloureuse, abondante, et au milieu d’un véritable flot menstruelles femmes rendent encore un corps comme charnu, résistant, qui quelquefois est fixé par un bout dans le col de la matrice, et qui est ensuite expulsé spontanément ou facilement extrait par les secours de l’art ; dégagé du sang qui l’entoure, on trouve ce corps de forme triangulaire, si l’exfolialion de la muqueuse a été complète, ou plutôt si la masse a été bien conservée; sa surface externe est irrégulière, filamenteuse, tomenteuse, tandis que la face interne est lisse. On constate non-seulement une cavité, mais aussi trois ouvertures placées aux angles, dont l’une correspond à la cavité utérine et les deux autres à l’embouchure des trompes : au microscope, nous avons trouvé, M. Follin et moi, de très nombreuses glandules utérines dans une espèce de derme fibroïde qui renferme des éléments fïbro-plastiques. Tous les auteurs qui ont observé un certain nombre de fois cette forme de dysménorrhée rapportent des exemples dans lesquels les mêmes femmes, comme dans le cas de Morgagni, ont rendu à différentes reprises des membranes menstruelles. Montgomery, et d’autres après lui, ont cru qu’il s’agissait dans ce cas de fausses membranes. Déjà Simpson avait rendu probable l’origine de cette membrane comme uneexfolialionde la muqueuse. Si l’on veut s’en rendre compte, on doit admettre chez certaines femmes une congestion menstruelle très forte dans les vaisseaux sous-muqueux qui, ne pouvant se dégorger par une hémorrhagie dans la cavité utérine ni dans le tissu très contractile delà substance charnue de l’utérus, subissent un trouble circulatoire tel que l’abord du sang ne se fait plus régulièrement parla muqueuse; celle-ci sedécolle alors par une espèce de nécrose totale et est expulsée par une hémorrhagie abondante qui survient par les vaisseaux sous-muqueux.

Après cette digression, revenons aux inflammations utérines, et d’abord à celle du tissu utérin.

3° De la mêtrite parenchymateuse. — Dans ces derniers temps on a voulu nier l’inflammation de la substance charnue de l’utérus, en dehors de la grossesse; sans être personnellement compétent dans cette question, en voyant les accoucheurs l’admettre, et Kiwisch entre autres en donner une bonne description anatomique, je dois dire qu’elle est souvent secondaire et consécutive à d’autres maladies utérines. On distingue une métrite aiguë et chronique : ellepeut être la propagation de l’inflammation de la membrane muqueuse, mais elle peut aussi naître d’emblée dans le tissu musculaire. Le volume de l’organe est augmenté, le tissu estgénéralementhypérémié, on trouve des ecchymoses à sa surface ou dans sa substance; une infiltration séreuse se fait entre les fibres charnues, mais ordinairement ce ramollissement avec infiltration séreuse fait bientôt place à une induration avec formation de tissu cellulaire nouveau et de tissu fibroplastique entre les couches des fibro-cellules. Dans des cas rares, la maladie se termine même par suppuration, ce dont il existe quelques exemples bien avérés dans la science, en dehors de la grossesse.

(1) Il y a eu sur ce sujet une bonne thèse de M. Semelaigne : De la dysménorrhée membraneuse (Pans, 1851).

(2) Morgagni, op. cit., lettre xlviii, § 12.

T. II. — ANAT. PATHOL. — 35e L1VR.

M. Depaul, dans son rapport (1), cite le cas de Frédéric Bird emprunté à la Gazette des hôpitaux, 1815. Voici ce fait. Abcès des parois de l’utérus ouvert dans le rectum, chez une femme de trente-sept ans, qui, après avoir éprouvé tous les accidents caractéristiques d’une inflammation utérine, finit par succomber. Je passe tous les détails, et j’arrive à l’autopsie. L’utérus, en haut et en arrière, adhérait fortement au rectum. A son fond, il offrait une hypertrophie qui égalait près de trois fois son volume normal. Un abcès développé dans sa paroi postérieure allait s’ouvrir, par un trajet étroit et court, dans l’intérieur de l’intestin rectum. D’ailleurs, cet abcès n’avait aucune communication avec la cavité de l’utérus, et il n’existait aucun indice d’affection carcinomateuse.

Dans d’autres faits, le foyer purulent s’est trouvé renfermé entre l’utérus et les ligaments larges. Quant aux observations qui constatent son ouverture dans le rectum, dans le vagin ou dans le péritoine, nous croyons que le plus souvent il y a eu erreur de diagnostic, et plutôt périmétrite ou inflammation du tissu cellulaire.

La métrite chronique ne peut guère être distinguée de l’engorgement chronique ordinaire, de l’hypertrophie de l’organe; et comme nous l’avons dit plus haut, à l’occasion des vices de position, elle est plutôt la conséquence d’une autre affection utérine, quelquefois elle persiste après une métrite puerpérale peu intense, mais prolongée. Le tissu de l’organe, dans tous ces cas, est plutôt induré que vasculaire et renferme une grande quantité de tissu connectif; lorsque la maladie est générale, la cavité de l’organe s’élargit en même temps que son volume augmente. J’ai vu, dans un cas de ce genre, l’utérus s’étendre jusque près du nombril. Rien ne faisait découvrir chez cette malade, ni vice de position, ni symptômes de tumeurs fibroïdes. Souvent l’engorgement chronique est borné au col utérin; mais ordinairement à la suite d’un catarrhe prolongé, d’érosions, de granulations du col ou à la suite d’une inflexion, l’engorgement chronique, l’hypertrophie même sans inflammation antérieure peut se borner à l’une des lèvres, qui alors peut être extrêmement allongée. A Paris, j’ai donné des soins à la femme d’un des généraux devenus célèbres dans la campagne de Crimée, chez laquelle la lèvre antérieure, du col dépassait de près de 3 centimètres la lèvre inférieure, et se terminait en une pointe mousse : l’examen le plus attentif ne me fit point découvrir de productions accidentelles; la malade n’avait du reste jamais de pertes, seulement depuis longtemps un catarrhe utérin léger. Toutefois cet allongement de l’une des lèvres peut être la conséquence d’une tumeur fibroïde. M. Huguier m’a montré dans le temps l’une des lèvres du col utérin considérablement allongée (2), qu’il avait extirpée, et l’examen de la pièce me fit découvrir une tumeur fibreuse du volume d’une petite aveline dans le tissu engorgé; cependant c’est encore là une espèce d’hypertrophie avec formation homologue, puisque, d’après mes recherches, ces tumeurs fibroïdes sont en majeure partie composées du tissu charnu des fibres organiques : aussi commence-t-on à les désigner sous le nom de fibro-musculaires.

Nous dirons seulement, sans pouvoir entrer dans des détails sur le traitement, que pour la métrite encore subaiguë, consécutive à un état phlegmasique récent accompagné de forte hypérémie, l’application de sangsues sur le col de l’utérus et le traitement par les préparations iodurées sont indiqués. Nous pensons cependant qu’il vaut beaucoup mieux laisser les hypertrophies de longue durée sans traitement, vu que rien n’a prise sur l’engorgement, sauf les cas rares dans lesquels on peut enlever la cause par un redressement, une extirpation de tumeurs fibroïdes, etc. Nous sommes convaincu que l’on augmente l’hystérie et la cardialgie qui accompagnent beaucoup de maladies chroniques de l’utérus en droguant trop les malades, et surtout en les soumettant à des traitements trop actifs et perturbateurs. La crédulité des femmes de la bonne société est souvent déplorablement exploitée, dans les circonstances de ce genre, même par des hommes haut placés dans la pratique et dans la science.

4° De la périmétrite. — Si l’on désigne sous le nom de périmétrite les phlegmasies qui se développent dans le proche voisinage de l’utérus, il y a surtout deux formes à distinguer : l’inflammation des replis péritonéaux qui s’attachent à l’utérus, et celle du tissu cellulaire extra-péritonéal. Cette inflammation peut être une propagation delà métrite catarrhale ou parenchymateuse; toutefois elle tire le plus souvent son

(1) Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1849, I. XIX, p. 628.

(2) Voyez son remarquable travail Sur les allongements hypertrophiques du col de l'utérus, dans les Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, 1859, t. XXIII, p. 279 à 507, avec 13 planches.

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origine d’une inflammation idiopathique. D'après le siège, la marche et la bénignité relative, je serais tenté de croire que le plus souvent le tissu cellulaire péri-utérin en est le point de départ ; c’est pour cela que le siège de prédilection est à la partie postérieure et inférieure du col et dans les ligaments larges, dans le tissu cellulaire interposé entre leurs feuillets. Cette inflammation est ordinairement strictement locale et se termine rarement par la suppuration; elle débute par une forte hypérémie suivie d’une exsudation séreuse interstitielle, qui produit, dans le tissu cellulaire surtout, une tuméfaction assez considérable, d’une teinte rouge foncé ou d’un gris rougeâtre. Cette exsudation, ou plutôt cette hyperplasie contient ordinairement comme éléments corpusculaires ceux du tissu connectif en voie de formation, les éléments fibro-plastiques ; qui plus tard se transforment en tissu fibreux, et, en se contractant de plus en plus, provoquent des adhérences anormales. Lorsque le tissu cellulaire vis-à-vis de l’orifice interne de l’utérus est principalement affecté, sa contraction modulaire produit surtout des inflexions. La suppuration est rare ; néanmoins il peut se former des foyers parfaitement circonscrits, délimités par des adhérences, soit dans la doublure des ligaments larges, soit dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal, soit dans les replis du péritoine; ces foyers peuvent ensuite s’ouvrir dans le rectum, dans le vagin, plus rarement dans la vessie, fréquemment à travers les parois abdominales ou en suivant les vaisseaux cruraux de la partie supérieure de la cuisse, enfin en cheminant le long des ligaments ronds, dans l’une des grandes lèvres. Dans des cas plus rares, il s’ensuit une extension à tout le péritoine, suivie d’une péritonite promptement mortelle, de même que la péritonite peut être la conséquence d’un de ces phlegmons, qui, après avoir été extra-péritonéal, se rompt subitement dans le péritoine. Du reste, la périmétrite en dehors de l’état de grossesse est rarement mortelle; nous en avons cependant observé un exemple dans lequel un phlegmon du tissu cellulaire de la partie postérieure de l’utérus marchait d’abord avec sa bénignité habituelle, lorsque tout à coup la malade fut prise des accidents d’une péritonite très intense qui entraîna la mort dans l’espace de trente heures. A l’autopsie, je ne pus trouver aucune trace de perforation, mais il existait un phlegmon non suppuré du tissu cellulaire, situé à la partie postérieure de l’utérus, au-dessous de l’espace de Douglas ; le péritoine de celui-ci s’était enflammé et était devenu le point de départ d’une phlegmasie étendue et intense. Une péritonite locale accompagne le plus souvent l’inflammation du tissu cellulaire voisin.

§ II. — De l’inflammation de la matrice à l’état puerpéral.

On distingue dans cet état trois formes : l’endométrite, la métro-péritonite et la périmétrite.

1° De V endométrite. — Cette affection survient souvent sous une influence épidémique et constitue une des formes de localisation de la métrite puerpérale, mais elle survient aussi d’une manière indépendante de toute épidémie. Elle prend fréquemment naissance dans la partie de la matrice où a eu lieu le décollement du placenta; il y a eu là une espèce de lésion traumatique. Les déchirures du col peuvent aussi en être l’origine. On comprend que, à plus forte raison, les accouchements laborieux et ceux qui ont été terminés par les secours de l’art, par la version ou l’application du forceps, y donnent lieu facilement. Les inflammations puerpérales offrent cette particularité, qu’elles tendent à la pyogénie, à la propagation de l’inflammation, à la formation de foyers inflammatoires secondaires, et de cette façon à la pyohémie; de plus, la nature sanieuse de la suppuration endométrique peut provoquer les accidents de la septico-pyohémie. La face interne de l’utérus présente une surface inégale, filamenteuse, d’un gris jaunâtre on noirâtre, couverte d’un liquide sanieux verdâtre ou d’un jaune brun, fétide, avec des flocons pseudo-membraneux ou avec une exsudation diphthéritique dans la substance de cette face interne; le plus souvent le travail phlegmasique s’étend à la couche musculaire, qui reste volumineuse, molle, infiltrée de sérosité, et, par places, d’un pus sanieux. Les veines de la substance charnue ou de la surface externe sont le point de départ de l’inflammation ou sont atteintes secondairement ; on en trouve quelques-unes remplies de caillots, tandis que d’autres renferment du pus. Nous avons, du reste, déjà parlé de la phlébite utérine à l’occasion de la phlébite en général. D’autres fois les vaisseaux lymphatiques deviennent le siège d’un travail phlegmasique et même suppuratif. La phlébite entraîne à sa suite des abcès métastatiques et tousles accidents décrits à l’occasion de la pyohémie phlébitique, ainsi que la pyohémie sans propagation directe au moyen d’une veine enflammée ou suppurée.

D’autres fois les inflammations offrent une tendance à l'ulcération diphthéritique dans le vagin et surtout à la commissure postérieure, et peuvent, dans des cas rares, entraîner la perforation dans les parties voisines. Le travail inflammatoire s’étend parfois à la vulve, plus rarement à la vessie ou au rectum, et alors on observe des accidents dysentériformes. On rencontre enfin des accidents secondaires dans les organes éloignés, même abstraction faite des abcès métastatiques et pyohémiques; en un mot, des inflammations multiples et variées avec tendance à la suppuration. Nous renvoyons, pour de plus amples détails sur cette maladie, aux nombreuses descriptions qui existent dans les relations d’épidémies (1).

2° Ve la périmétrile . — Nous avons déjà parlé de la métro-péritonite à l’occasion de la péritonite, et nous aurons, dans les lignes suivantes, quelques remarques à ajouter sur la périmétrite puerpérale. Nous devons, avant tout, insister de nouveau sur le fait dont nous avons vu de nombreux exemples à l’hôpital de Zurich. La majorité des périmétrites à la suite des couches ont leur siège dans le tissu cellulaire du bassin, en dehors du péritoine. Nous devons même dire que la tendance suppurative, si commune aux affections puerpérales, s’applique un peu moins fréquemment à la phlegmasie du tissu cellulaire rétro-péritonéal qu’à l’endométrite et à la métro-péritonite. En effet, nous avons observé maintes fois des indurations phlegmasiques du pourtour de l’utérus, accessibles au toucher vaginal ou rectal, et au palper hypogastrique, situées dans la fosse iliaque ; l’induration s’est dissipée peu à peu, et la guérison n’est survenue qu’après deux à trois mois de durée : le soin que l’on mettait, pour s’assurer si un foyer purulent avait percé à travers le rectum, la vessie ou le vagin, donnait une certaine importance au résultat négatif obtenu, et l’absence de suppuration était encore confirmée par la disparition lente et graduelle de l’induration. Toutefois nous avons vu bien souvent ces phlegmons se terminer par la suppuration, et dans un seul semestre, été 1859, j’ai ouvert trois fois de ces phlegmons à travers les parois abdominales. Lorsqu’il se forme un foyer purulent, il peut être situé dans le tissu cellulaire extra-péritonéal, ou entre les replis et les parties les plus profondes de l’espace de Douglas et de la partie inférieure du péritoine en général. Des adhérences phlegmasiques peuvent isoler dans ces cas l’amas du liquide purulent. Dans des cas heureux, une partie du liquide est résorbée, tandis que le reste forme du pus concret ou une espèce de mortier purulent ; mais, le plus souvent, le pus cherche à se frayer une issue à travers l’intestin, la vessie, le vagin, la paroi inférieure et latérale de l’abdomen, la région inguinale lombaire et crurale. Ces abcès du tissu cellulaire sont susceptibles de s'ouvrir dans le péritoine et d’entraîner la mort; celle-ci peut aussi être la conséquence de l’épuisement par une suppuration prolongée et abondante, qui quelquefois a lieu par plusieurs des endroits indiqués à la fois. Lorsque la maladie se prolonge, il peut se former des inflammations secondaires, des pleurésies, des péricardites. J’ai vu enfin la phlegmasie se propager aux veines^ et entraîner une phlébite purulente suivie de pyohémie et de mort. Le traitement de ces phlegmasies est trop connu pour que j’aie besoin d’ajouter ici des détails circonstanciés. Je ferai seulement observer que, n’aimant pas en général trop multiplier les émissions sanguines, même locales, dans les inflammations puerpérales, je trouve de bons résultats dans de larges vésicatoires volants, lorsque les douleurs résistent aux premières émissions sanguines locales ; j’ai aussi observé que quelquefois l’inflammation locale non douteuse était liée à un état général chloroanémique sur lequel j’ai souvent attiré l’attention dans mes leçons, comme survenant dans l’état puerpéral, même sans qu’il y eût eu des pertes de sang suffisantes pour entraîner l’anémie. Dans ces cas, je me suis fort bien trouvé de mettre les malades de bonne heure à l’usage du fer et du régime tonique, et j’ai vu la résolution survenir ainsi beaucoup plus promptement que dans les cas où les moyens affaiblissants avaient été plus longtemps continués.