ARTICLE V. — DES PRODUITS ACCIDENTELS DE L’UTÉRUS
Nous avons déjà décrit avec détail les productions graisseuses, fibro-musculaires, kysleuses, polypeuses du col utérin; il ne nous restera, par conséquent, qu’à présenter quelques remarques sur les tubercules, les affections cancroïdes et le cancer de l’utérus.
(1) Craveilhier, Anatomie pathologique du corps humain , t. I, 13e livraison, avec planches coloriées. — De la fièvre puerpérale (communications à l’Académie impériale de médecine). Paris* 1858. — S. Taruier, De la fièvre puerpérale observée à l’hospice de la Maternité . Paris, 1858.
ALTÉRATIONS DE L’UTÉRUS
§ I. — Des tubercules «le la matrice.
Je n’ai, pour ma part, observé qu’un seul cas de tubercules de l’utérus, sur une fille âgée de deux mois : je me suis convaincu plusieurs fois que l’on prenait à tort pour des tubercules utérins des altérations des glandules du col avec formation exubérante d’épithélium, aussi ne puis-je pas admettre avec Lisfranc une ulcération tuberculeuse du col utérin.
J’emprunte à M. Dufour la réunion d’un certain nombre de faits de ce genre.
En 1846, M. Hérard montre, sur une fille âgée de huit ans, scrofuleuse, morte d’amputation de la cuisse, les trompes et l’utérus remplis de tubercules; le col utérin n’en contient pas; les poumons et les ganglions bronchiques sont tuberculeux.
M. Cruveilhier, à propos de cette observation, annonce qu’il a observé plusieurs fois cette altération chez des femmes de tout âge. Constamment, dans ces cas, les trompes renferment, en même temps que l’utérus, de la matière tuberculeuse que l’on retrouve jusque dans la cavité du col ; mais nous n’en rencontrons aucun fait dans son Iconographie pathologique. En 1847, on trouve rapportée une observation venant de Naples, de M. Giovanni Guzzo, où il est parlé de tubercule, de cancer, et si confuse, qu’on peut l’interpréter à son bon plaisir ; l’altération tuberculeuse de l’utérus en particulier m’y paraît des plus contestables.
En 1848, M. Jules Godard présenta les pièces provenant de l’autopsie d’une jeune fille âgée de dixneuf ans, morte dans le service de M. Louis, avec tous les symptômes de l’affection tuberculeuse la plus généralisée : des ganglions tuberculeux du volume d’une noix existaient au cou; ceux de l’abdomen formaient des masses volumineuses inégales, dures, blanches, entourant l’aorte ; la cavité utérine contenait de la matière tuberculeuse, grumeleuse, blanchâtre; les trompes étaient distendues par une matière analogue, mais plus homogène, plus dure; la rate était tuberculeuse, les poumons aussi. Il y a eu examen microscopique, dans lequel on a constaté l’existence réelle du tubercule.
En 1849 (1), M. Viallet, interne des hôpitaux, montre l’utérus tuberculeux d’une femme de soixantedix-neuf ans, morte dans le service de M. Barth, à la Salpêtrière, empoisonnée par de la teinture de scille et de digitale qui lui avait été prescrite pour friction externe, et qu’elle avala. Cette femme était entrée pour des symptômes mal définis et un œdème des parties inférieures du corps. Elle avait été menstruée régulièrement jusqu’à l’âge de quarante-six ans. Depuis vingt-cinq ans, sa santé s’était altérée. A l’autopsie, on trouva une vaste péritonite tuberculeuse; l’utérus était gros comme le poing, fluctuant, l’orifice interne du col oblitéré; l’utérus formait une poche globuleuse distendue et remplie par du tubercule ramolli; la trompe droite seule était remplie de tubercules.
M. Louis, dans ses longues recherches chez l’adulte, n’a rencontré qu’une fois la tuberculisation de l’utérus.
M. Reynaud (2) publia, en 1831, deux nouveaux cas, l’un chez une femmeâgée de trente-neuf ans, réglée à douze ans, et régulièrement jusqu’à l’année qui précéda sa mort. Pendant ce temps, les règles manquèrent : elle avait eu sept enfants; elle vint mourir d’hydrocéphalie aiguë, et présenta, à l’autopsie, des tubercules crus du poumon et du péritoine. Du col utérin s’échappait une matière jaunâtre, grumeleuse, qui paraissait être tuberculeuse; le vagin surtout, sur sa paroi postérieure et un peu sur les parties latérales, présentait des ulcérations plates, superficielles, avec rougeur générale assez intense. L’utérus, augmenté de volume, avait 8 centimètres de hauteur, 5 et demi de largeur, et les parois 14 millim. d’épaisseur; la surface interne de l’utérus était recouverte d’une couche tuberculeuse; il existait un tubercule de la grosseur d’un petit pois dans l’une des parois utérines. Les deux trompes étaient gonflées et parsemées de la même matière tuberculeuse. On ne put savoir s’il y avait eu écoulement purulent par la vulve, quoique tout porte à le croire, dit l’auteur.
L’autre cas est relatif à une femme âgée de quarante-cinq ans. A quatorze ans elle est réglée; à trentehuit ans, pendant un an, les règles cessent, puis reparaissent, mais moins régulières. Six mois avant
(1) Bulletins de la Société anatomique, année 1849.
(2) Archives générales de médecine. Paris, 1831, t. XXVI, p. 486.
l’entrée à l’hôpital, plus de règles ; jamais aucun écoulement vaginal. Elle a eu sept enfants, le dernier à l’âge de quarante-trois ans; elle succombe aux progrès de la phthisie pulmonaire.
A l’autopsie, tubercules nombreux du poumon, du péritoine; l’utérus est augmenté de volume. Les trompes tuberculeuses, ainsi que les ovaires, qui sont transformés en deux poches remplies de matière tuberculeuse. La muqueuse utérine est recouverte de tubercules dans le corps seulement ; le corps est sain. La malade avait dit avoir des élancements dans la matrice.
Enfin j’ai vu, à la Société anatomique, les trompes et l’utérus d’une fille tuberculeuse, âgée de quatorze à quinze ans, distendus par de la matière tuberculeuse à l’état cru.
D’après l’analyse rapide de ces seuls faits, il semble que les tubercules des organes génitaux de la femme n’aient jamais donné lieu à aucuns symptômes spéciaux; c’est depuis l’âge delà puberté jusque vers celui de quarante à cinquante ans, que l’on parait devoir les rencontrer le plus souvent. Dans les sept faits que nous rapportons, l’âge a été de deux mois, huit ans, treize à quinze ans, dix-neuf ans, trente-neuf ans, quarante-cinq ans, soixante et dix-neuf ans; mais ils sont en trop petit nombre pour rien décider de positif à cet égard.
§ II. — Des cancroïdes du col de l’utérus.
On sait que, dès le commencement de ce siècle, l’attention des chirurgiens, grâce surtout aux travaux des frères Clarke, a été attirée sur ce fait, que l’on pouvait séparer du vrai cancer des affections qui n’en étaient pas, et ils avaient déjà décrit les deux principales formes, les tumeurs végétantes, auxquelles ils donnaient le nom de tumeurs en forme de choux-fleurs , et les ulcères rongeants. Toutefois ces observations n’ont pas eu le retentissement qu’elles méritaient : d’un côté, elles manquaient en partie de précision ; et d’autre part, de véritables affections cancéreuses peuvent affecter la forme végétante, ou, une fois ulcérées, montrer des couches si menues de tissu cancéreux, que l’on pourrait se méprendre sur la nature vraiment carcinomateuse de l’altération. Avant de connaître les observations de Clarke et de ses divers prédécesseurs, je suis arrivé depuis près de quinze ans à des résultats analogues au sien, mais j’ai pu les établir sur des bases beaucoup plus solides, vu qu’une dissection plus complète et l’examen microscopique sont venus en aide à mes recherches. Dans ces dernières années, Virchow, Frerichs, Fôrsler et d’autres sont arrivés à des résultats analogues. Je possède assez d’observations pour pouvoir tracer l’histoire anatomique de cette maladie d’après mes propres observations. Je conviens toutefois que, sous le rapport clinique, on est encore fort peu avancé ; je dirai plus, que même d’après ce que j’en ai vu jusqu’à ce jour, les cancroïdes du col utérin, quoique plus strictement locaux, constituent cependant des affections extrêmement graves et malignes : aussi n’est-ce nullement pour faire de l’optimisme thérapeutique, que j’insiste sur les différences qui séparent le cancroïde du cancer, vu que leurs caractères anatomiques me paraissent essentiellement différents.
Je possède dix-huit observations d’affections cancroïdes, et je crois pouvoir les diviser en trois groupes, qui, du reste, peuvent se combiner et passer l’un dans l’autre, mais qui cependant constituent des formes bien différentes. Ces trois formes sont : le cancroïde épidermique végétant, ou l’épithélioma végétant papillaire arborescent, dendritique; le second groupe constitue le cancroïde infiltré, ou l’épithélioma infiltré; le troisième, enfin, constitue l’ulcère rongeant, dont j’ai vu plusieurs exemples dans lesquels l’examen le plus attentif ne démontre comme point de départ, ni une production cancéreuse, ni épithéliale. J’ai observé entre les trois, du reste, des passages dont il sera question plus tard.
1° De l’épithélioma papillaire ou végétant. — C’est de beaucoup la forme la plus fréquente, dans l’état actuel de la science : j’ai eu occasion d’en recueillir onze faits; toutefois il me paraît plus probable que l’on trouvera l’ulcère rongeant encore plus fréquent dans les diverses formes d’épithélioma. Nous pouvons appliquer à l’épilhélioma végétant ce que nous avons déjà dit des mêmes affections siégeant à la vulve ou sur le pénis. On rencontre tous les passages entre de simples végétations superficielles peu étendues et d’autres de grandes dimensions, d’une extension profonde, et par cela même d’un pronostic beaucoup plus grave. Le premier et le plus léger degré que nous ayons observé offre la plus grande ressemblance avec les végétations granuleuses des organes génitaux externes. On a décrit ces faits plus d’une fois sous le nom de condylomes ou plaques muqueuses; cependant nous établissons encore la distinction
ALTÉRATIONS DE L’UTÉRUS
entre les condylomes plats, intacts ou ulcérés, que nous avons observés aussi sur le col de l’utérus, et les végétations framboisées, papillaires, qui n’ont en rien affaire avec la syphilis, quoiqu’on les rencontre bien plus fréquemment chez les femmes débauchées que chez les femmes honnêtes, en raison de l’irritation répétée de la muqueuse utérine qui favorise le développement de cette production. Je me suis demandé si les papilles du col utérin en étaient nécessairement le point de départ : telle me paraît être, en effet, leur origine dans la majorité des cas; toutefois je comprendrais parfaitement que des papilles nouvelles pussent se développer, tant par bourgeonnement des anciennes que par leur formation nouvelle de toutes pièces, vu qu’en général, la nutrition exagérée d’une partie engendre volontiers la production nouvelle de tissus, et même de parties organiques semblables à celle qui leur sert de base ou de point de départ. La discussion sur la formation autogène ou deutérogène des produits morbides, encore si animée il y a peu d’années, doit, par cela même, avoir une importance de moins en moins grande.
J’ai vu l’épithélioma commencer par de petites tumeurs uniques, ou d’emblée multiples, au nombre de trois à cinq et au delà, séparées les unes des autres par des tissus parfaitement sains ; leur volume variait entre celui d’un petit pois et celui d’une petite noisette; leur aspect était d’un jaune rosé légèrement grisâtre ou d’un rouge plus intense ; leur surface inégale, grenue, composée de petites saillies papillaires d’un quart à un tiers de millimètre de largeur, un peu plus longues que larges, vasculaires à leur surface, mais à arcs simples ou peu divisés. A l’examen microscopique, j’ai trouvé, comme principal élément, des couches superposées, et parfaitement réunies entre elles, d’épilhélium pavimenteux; ce n’est qu’au centre qu’on reconnaît un tissu fibroïde avec des noyaux allongés et étroits : c’est donc là exactement la structure des épithéliomas végétants simples des organes génitaux externes. L’épithélioma à cellules cylindriques est plus rare au col de la matrice.
Dans des cas plus avancés, les tumeurs augmentent de dimensions, occupent le pourtour d’une des lèvres du col utérin ou une plus grande étendue encore; elles se propagent dans la cavité du col ou envahissent même une bonne partie de celui-ci. Les papilles sont plus allongées et ont de un demi à un ou deux millimètres de largeur, sur autant ou un peu plus de longueur; leur extrémité libre est tantôt lisse ou pointue, tantôt élargie. On voit distinctement la disposition au bourgeonnement latéral, de petites saillies se forment sur le trajet de quelques papilles; sur d’autres on en voit de plus allongées, et c’est ainsi que la papille simple peut devenir ramifiée, et que l’ensemble de la tumeur prend un aspect arborescent et dendritique ; les divers groupes de papilles sont même réunis quelquefois entre eux par des papilles transversales anastomotiques. Lorsque ensuite l’accroissement devientde plus en plus considérable, on voit même les papilles disposées par groupes ou lobules sur une base commune, ressemblant à une crête de coq, à des choux-fleurs : la vascularisation devient alors très considérable, et l’on conçoit facilement qu’elle donne à la production morbide un aspect plus ou moins foncé, maisqu’aussi elle donne lieu pendant la vie à des pertes sanguines fréquentes et à une exhalation séreuse ou séro-purulente très abondante. On a prétendu que ces vaisseaux n’étaient que des capillaires de dimensions colossales; mais j’ai pu me convaincre que ce fait était inexact, et que dès que cette tumeur prenait un certain accroissement, il s’établissait une circulation artérioso-veineuse dont j’ai constaté les caractères généraux, et plus directement ceux fournis par les injections : les artères et les veines étant injectées séparément, non-seulement nous avons pu remplir, avec M. Robin, les unes et les autres jusque dans l’intérieur des papilles, mais nous avons même vu des capillaires, entre les deux, offrant la teinte intermédiaire. Il est donc bien établi pour nous que la circulation devient complète. Lorsque la tumeur s’est accrue pendant un certain temps et qu’elle est devenue volumineuse, nous avons rencontré à sa base une couche de 4 à 5 millimètres d’épaisseur, d’un tissu dur, d’un blanc mat, composé en majeure partie de cellules épidermiques et renfermant par-ci par-là quelques globes concentriques d’épiderme. On comprend que c’est déjà là une forme beaucoup plus grave : en effet, il est arrivé ici ce qui arrive dans les tumeurs papillaires épithéliales de la surface du corps, c’est que, du moment que la base s’infiltre d’épiderme ou d’épithélium, le mal devient par cela même plus diffus et plus grave. Virchow (l) croit voir toute la gravité de ces affections cancroïdes dans ce qu’il appelle des alvéoles; j’avoue que je ne comprends pas
(1) Ueber Kankroide und Papillargesckwülste (Wurzberger Verhandlungen, 1850, p. 106).
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fort bien cette explication. J’ai examiné dans ma vie des centaines de tumeurs épithéliales, je n’y ai trouvé qu’exceptionnellement, et sans importance pathognomonique aucune, quelques petites cavités remplies de cellules; je dois donc supposer que les alvéoles cancroïdes remplis de cellules épidermoïdales, dont parle Virchow ne sont pas autre chose que des globes épidermiques qui, à la vérité, ne se trouvent pas dans le vrai cancer et sont plus fréquents dans l’épithélioma qu’ailleurs, mais qui n’ont absolument rien de spécifique, et que l’on trouve dans trop de circonstances différentes, dont quelques-unes sans gravité aucune, pour qu’il soit permis d’y voir un caractère cancéreux ou cancroïde. Virchow les compare, à cette époque, au cholestéatome ; mais évidemment il ne peut venir à l’idée de personne d’envisager celui-ci, ni comme cancéreux, ni comme cancroïde, quoiqu’on puisse le rencontrer quelquefois combiné avec ceux-ci. Du reste, le nœud de la question n’est pas dans ces globes épidermiques ou alvéoles cancroïdes, comme on voudra les appeler, mais dans cet autre fait que j’ai signalé depuis longtemps, sur lequel M. Follin a insisté à différentes reprises, et sur lequel M. Schrœder van der Kolk a fait de beaux travaux dans ces derniers temps, à savoir : que lorsque le derme est infiltré de cellules cancéreuses ou épidermoïdales, celles-ci s’étendent beaucoup plus loin tout autour, à l’état microscopique, pour ainsi dire, qu’on ne serait tenté de le croire d’après l’aspect à l’œil nu seulement. C’est ainsi que s’explique une partie des récidives locales. Le point important est donc de déterminer si les tumeurs papillaires existent encore à l’état de simples bourgeonnements de surface ou s’accompagnent déjà d’une infiltration épithéliale de la base, qui peut s’étendre au loin et en profondeur; et c’est pour cela aussi que la seconde forme dont nous parlerons tout à l’heure, l’infiltration épithéliale primitive, est proportionnellement plus grave encore que les tumeurs papillaires.
J’ai trouvé les cellules de l’épithélioma végétant variables, tantôt franchement pavimenteuses, et c’est le cas le plus ordinaire, tantôt cylindriques, tantôt intermédiaires et fusiformes; et il reste à déterminer si la disposition primitive de la surface ou de la cavité du col y est pour quelque chose. Il faut, du reste, se méfier de la nature épithéliale de ces tumeurs, tant qu’on n’a pas la pièce entière, ou au moins un fragment suffisant sous les yeux; car la surface peut être recouverte de cellules épithéliales, tandis que le fond est tout autre. J’ai dans ce moment, dans mes salles, une femme qui offre au col de la matrice une tumeur végétante et capillaire , saignant au moindre contact, dont j’ai d’abord rendu l’examen possible par des injections fréquemment répétées pendant plusieurs jours avec de l’eau glacée ; j’ai ensuite vu au spéculum, ce que du reste le toucher faisait reconnaître, qu’il s’agissait d’une de ces tumeurs arborescentes sur lesquelles le doute était d’autant plus permis, que la pâleur et la faiblesse de la malade s’expliquaient par des pertes fréquentes depuis un an, qui trouvaient facilement leur cause dans la riche vascularité de la tumeur. Quoique difficile à circonscrire en haut, cette tumeur dépassait de peu de chose cependant le col, et l’on aurait pu discuter la question de l’opportunité de l’extirpation, qui naturellement, s’il s’était agi d’une affection cancroïde, aurait été bien autrement justifiée que pour un vrai cancer. Je pris donc le parti d’exciser avec des ciseaux courbes une portion suffisante pour en faire une étude anatomique approfondie, ce qui se fit, du reste, sans inconvénient aucun pour la malade. J’avoue que je ne fus pas peu surpris en constatant que la tumeur, sauf un enduit épithélial de la surface, était entièrement composée de cellules cancéreuses fort bien caractérisées, mais disposées dans une gangue fibroïde de telle façon, qu’au grattage on n’obtint point de liquide cancéreux. D’après un fait pareil, on ne saurait mettre trop de réserve dans le diagnostic et dans la lecture des observations pour lesquelles l’examen microscopique n’a point été pratiqué.
Nous avons suivi les tumeurs épithéliales végétantes depuis leur commencement par petites masses papillaires jusqu’à de vastes champignons à base infiltrée d’épiderme, mais là ne s’arrête point leur marche progressive et funeste : en bas, Ges tumeurs peuvent pulluler au point de remplir le vagin et de faire saillie dans la vulve; en haut, le produit accidentel s’étend de plus en plus vers le corps de la matrice. Non-seulement il y a exubérance épithéliale de la surface, mais aussi le centre fibroïde ou fibreux des papilles devient de plus en plus fibreux ou fibro-plastique ; l’infiltration épidermique gagne de proche en proche la base. La matrice est envahie, pour ainsi dire, par l’épithélioma ; une partie de la surface de la tumeur s’ulcère ou tombe en putrilage, et peu à peu les masses végétantes peuvent même se transformer en ulcères. Le pourtour de l’urèthre est quelquefois envahi. En un mot, la marche d’apparence
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cancéreuse, la marche cancroïde enfin, de toute l’affection, se dessine de plus en plus à mesure que le développement anatomique fait des progrès.
J’ai observé cette maladie chez des femmes âgées de trente-cinq à cinquante ans. Lorsque la maladie était peu avancée, elle ne donnait lieu à aucun symptôme ; le loucher faisait seulement constater des petites tumeurs, et à celte époque il aurait été facile d’en débarrasser les malades, soit par l’excision, soit par la cautérisation. Mais ce qu’il y a de plus grave pour le pronostic, c’est qu’ordinairement le chirurgien n’est consulté que lorsque la maladie a fait de grands progrès et que des tumeurs volumineuses remplissent le fond du vagin ; ce qui rend souvent les opérations incomplètes ou impossibles. Aussi, dans l’état actuel de la science, les épithéliomas végétants et avancés ont-ils presque la même gravité de pronostic que le cancer : on ne possède pas, du reste, un nombre suffisant de fqits bien observés pour en tracer l’histoire clinique, et ici encore l’histoire anatomique doit plutôt engager à observer la marche clinique que d’avoir la prétention de la prévoir ou de la préjuger.
2° De V épithélioma infiltré de la matrice . — Je n’ai observé que trois fois cette affection comme primitive : une fois elle avait pour siège et point de départ les glandes du col de l’utérus, et deux fois une portion beaucoup plus étendue du tissu. D’après ces faits, je crois que l’on peut admettre deux variétés : l’épithélioma primitivement glandulaire dontM. Ch. Robin a aussi observé un exemple, et l’épithélioma infiltré d’une manière diffuse. Dans la première variété, le col paraît au premier aspect occupé par plusieurs ulcères creux qui varient du volume d’une lentille à celui d’un petit pois, et dans l’intérieur desquels on trouve une multitude de cellules épithéliales entourées d’une cavité assez bien délimitée dans les unes, déjà plus diffuse dans d’autres. Le contenu jaune terne, grumeleux, de ces petites cavités, offre une grande ressemblance avec le tubercule, toutefois l’examen microscopique ne laisse pas de doute sur la véritable nature du tissu. Dans la seconde forme, que je n’ai pu observer qu’à un état avancé, on trouve ordinairement une ulcération à la surface, et à toute sa base un tissu jaune pâle, grumeleux, friable, très peu vasculaire, composé en totalité de cellules épidermoïdales et de globes concentriques d’épiderme. Dans un cas de ce genre que j’ai dû à l’obligeance de M. Robert, j’ai vu l’infiltration épidermique s’étendre dans presque toute la partie postérieure de la matrice. Dans les trois cas, la maladie utérine était locale, il n’y avait nulle part ailleurs de dépôts ni épidermiques ni cancéreux; l’une des malades avait succombé à une phthisie pulmonaire avancée; chez les deux autres la maladie de matrice avait été la seule affection grave et mortelle. On comprend qu’une infiltration épidermoïdale aussi profonde intercepte tout naturellement la circulation et la nutrition dans les parties malades, et, par conséquent, qu’un travail ulcéreux et nécrosant s’établisse; le développement exubérant des cellules rend compte ensuite de la propagation diffuse de la maladie, et je serais même peu étonné que les glandes lymphatiques voisines se trouvassent infiltrées d’épiderme. Voilà donc une affection qui, comme maladie locale, est à peu près aussi grave que le cancer; et s’il est probable qu’il doit exister un moment où le mal pourra être extirpé en totalité, on restera encore devant cette grande difficulté, que ce mal n’arrivera ordinairement à la connaissance des chirurgiens qu’à un état déjà avancé, donnant lieu à peu de symptômes pendant les premiers temps : il s’agit donc ici d’une affection essentiellement maligne, mais sans que, pour cela, elle soit cancéreuse, et les chirurgiens qui appellent cancer tout ce qui est malin sont bien loin, à notre avis, d’être dans la vérité.
Nous avons affaire ici à un second type, mais qui se relie au précédent par le développement d’une infiltration épidermoïdale à la base des végétations papillaires. Nous trouvons enfin aussi un passage entre ce type et celui que nous allons décrire, en ce sens qu’un ulcère rongeant peut avoir eu pour point de départ une infiltration épidermique, détruite en majeure partie par suppuration.
3° De l’ulcère rongeant du col de la matrice. — L’opinion qu’il existe un ulcère rongeant du col de la matrice n’est pas neuve, et le corroding-ulcer des auteurs anglais a depuis longtemps trouvé domicile dans la science; toutefois je suis frappé de l’extrême pénurie d’observations vraiment probantes de ce genre. Malheureusement mes propres observations sont loin d’être complètes, au point que je ne possède réellement que quatre faits vraiment incontestables d’ulcères rongeants à base indurée, dépourvus de tout élément épidermoïdal ou cancéreux, quoique j’aie la conviction qu’un bien plus grand nombre de faits rapportés au cancer de la matrice appartiennent à l’ulcère rongeant non cancéreux, qui a la
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plus grande analogie avec l’ulcère rongeant de la face. Cependant, dans l’état actuel de la science, il faut mettre une réserve extrême dans le diagnostic pendant la vie aussi bien que dans celui par l’examen anatomique. 11 m’est arrivé de soigner dans mes salles une femme atteinte d’un ulcère profond dans le col utérin, chez laquelle, pendant la vie, je laissais indécis s’il s’agissait d’un ulcère cancéreux ou cancroïde, et ce n’est qu’à l’autopsie que j’ai reconnu que la base de l’ulcère était vraiment et incontestablement cancéreuse. J’ai vu même des pièces anatomiques dans lesquelles il m’a fallu examiner avec un soin minutieux toutes les parties de l’ulcère pour découvrir du tissu cancéreux ; néanmoins ce serait pousser le scepticisme trop loin, si après avoir examiné minutieusement tous les organes et tous ceux du bassin en particulier, on ne trouvait nulle part vestige de cancer, que d’admel tre également qu’il s’agisse d’un cancer complètement détruit par la suppuration et le travail ulcéreux. J’avoue que la première origine de l’ulcère rongeant n’est pas claire du tout pour moi, mais je crois qu’on doit admettre cet ulcère rongeant comme affection idiopathique, vu qu’on l’observe sur d’autres régions du corps. Je cite ici les premiers exemples de cette affection que j’ai observés.
Une femme, âgée de cinquante-six ans, était atteinte depuis trois ans d’un cancer utérin qui avait surtout épuisé les forces de la malade par des hémorrhagies fréquentes et abondantes, et l’avait réduite au dernier degré de marasme. Cette pauvre femme, après avoir éprouvé les divers symptômes et les vives souffrances qui accompagnent ordinairement cette maladie, succomba après une longue agonie.
A l’autopsie, faite avec le plus grand soin, nous ne trouvâmes d’autre lésion qu’une destruction étendue du col utérin. Le corps de l’utérus n’avait pas sensiblement augmenté de volume, et renfermait quelques corps fibreux peu volumineux. Aucun organe ne montrait trace de tumeurs cancéreuses.
Le col de l’utérus, en majeure partie rongé, était comme taillé à pic sur son bord vaginal. Toute cette portion était d’un gris noirâtre et recouverte d’une sanie fétide, dans laquelle on reconnaissait des granules moléculaires, des globules de sang déformés, des cristaux prismatiques, des globules graisseux, des globules granuleux et quelques feuillets d’épithélium.
En examinant avec soin le tissu utérin qui entourait l’ulcère, on n’y reconnaissait qu’une trame granuleuse de tissu utérin infiltré et ramolli, et beaucoup de vaisseaux remplis d’un liquide gris verdâtre, formé par le détritus du vaisseau lui-même. Dans quelques endroits du col existait un tissu fibreux blanchâtre mêlé d’éléments fibro-plastiques analogues à ceux que nous avons signalés dans le corps de l’utérus.
Nous avons donc eu affaire à un ulcère cancroïde rongeant d’un utérus qui renfermait en outre des corps fibreux, et nulle part nous ne découvrîmes dans le corps de cette femme de tumeurs composées de tissu cancéreux.
Le second fait que j’ai observé se rapporte à une femme dont l’utérus m’a été apporté par un élève interne de la Salpêtrière. L’examen le plus attentif de la matrice ne m’y montra autre chose qu’un ulcère rongeant qui avait détruit d’une manière irrégulière et anfractueuse presque tout le col de l’utérus, sans que l’examen le plus attentif me démontrât une infiltration épidermique ou cancéreuse. Il n’y avait que les éléments de l’inflammation chronique, l’induration des bords et du fond qui fussent recouverts d’un liquide sanieux. J’ai pris ensuite des renseignements sur l’état de la malade, et l’on m’a dit qu’elle avait été peu de temps à l’infirmerie de la Salpêtrière, présentant tous les signes d’une maladie organique de la matrice très avancée. A l’autopsie, qui fut faite avec grand soin, tous les organes furent trouvés sains; à l’exception de l’ulcère du col utérin, il y avait absence complète de dégénérescence quelconque, surtout de cancer, dans tous les organes.
Le troisième fait s’est présenté à mon observation peu de mois après, en juin 1847 : il s’agissait d’une femme âgée de quarante-neuf ans, qui avait présenté depuis quatre ans les signes d’une affection grave de la matrice, de temps en temps des pertes abondantes, des flueurs blanches copieuses et fétides, des douleurs névralgiques vagues dans le bassin et les membres inférieurs : elle avait dépéri et son teint était devenu pâle. Je ne l’ai vue que pendant les derniers temps de sa vie, à l’infirmerie de la Salpêtrière ; pendant les six dernières semaines, l’ulcération s’était étendue, non-seulement au vagin, mais aussi à la région vésicale, et il s’était établi une fistule vésico-vaginale : dès lors la malade fut entourée d’une atmosphère de fétidité telle, que l’on pouvait à peine l’approcher. Elle s’affaiblit promptement et succomba dans le dernier degré du marasme.
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MS
A l’autopsie, nous avons constaté l’absence de cancer dans tous les organes, qui étaient sains, sauf quelques indices de catarrhe gastro-intestinal : il y avait pour toute lésion un ulcère profond et étendu qui avait détruit en bonne partie le col de la matrice et la partie supérieure et postérieure du plancher vésico-vaginal. Un examen très prolongé et très attentif ne démontra, dans le fond et les bords de l’ulcère, que des éléments d’une inflammation chronique et du travail ulcéreux. Il y avait à la surface un détritus d’épithéliums, de fragments de tissu cellulaire et une sanie granuleuse dans laquelle on ne reconnaissait presque pas de cellules purulentes intactes. Le tissu utérin voisin de l’ulcère était dur, d’un gris jaunâtre, ne montrant sur des coupes qu’une infiltration purulente dans le tissu cellulaire induré, mêlé de fibrocellules et de beaucoup d’éléments fibro-plastiques ; absence complète d’infiltration épithéliale ou cancéreuse.
Le quatrième fait, le dernier que nous allons rapporter, est celui que nous avons observé avec le plus de détails : nous l’avons recueilli dans le service de M. Cruveilhier, au printemps de 1851 •
Une femme, âgée de quarante-quatre ans, couturière, à Paris depuis l’âge de sept ans, n’a eu d’autre maladie de l’enfance que la petite vérole à l’âge de dix-huit mois, n’ayant pas été vaccinée. Sa santé a été habituellement bonne; réglée à l’âge de onze ans, elle l’a toujours été abondamment et sans retard notable. Ses époques se sont complètement supprimées à la suite d’une peur: pendant longtemps encore elle a eu, tous les mois au moment où elles devaient venir, des douleurs de reins et de la pesanteur de tête pendant deux à trois jours ; elle a eu un premier enfant à l’âge de dix-neuf ans, un second à l’âge de vingt et un ans, jamais de fausses couches. Elle dit n’avoir eu de rapport avec aucun homme depuis ce moment, et n’avoir jamais été très portée pour les plaisirs sexuels, pas même au commencement. Les couches ont été faciles. Elle a toujours gagné sa vie de façon à ne pas souffrir de privations, étant bien nourrie et habitant un logement haut et sec.
Lorsque j’ai examiné la malade pour la première fois, le 26 avril 1851, elle n’était malade que depuis huit mois : elle a commencé, à cette époque, à avoir des flueurs blanches très abondantes, qu’elle n’avait eues auparavant que très modérément; pendant les six premières semaines elles étaient jaunes, épaisses, sans mauvaise odeur. Au bout de ce temps, une perte se déclara, peu abondante, mais continue, et depuis cette époque son écoulement a été souvent teint de sang, d’autres fois rose, de temps en temps seulement d’un blanc jaunâtre. La malade n’a jamais souffert. Dès le commencement de sa maladie, ses forces et son embonpoint ont un peu diminué, ce qui me ferait croire que le début réel remonte un peu plus haut. Depuis trois mois, ses forces ont bien plus notablement diminué, ce qui coïncide avec une augmentation des pertes blanches et rouges. Elle rend souvent des caillots qui, cependant, n’excèdent pas le volume d’une noisette ou d’une petite noix. Depuis trois semaines seulement elle souffre de maux de reins, dont elle précise le siégea la partie inférieure du sacrum, mais c’est plutôt un malaise douloureux qu’une vraie souffrance ; absence de douleurs à l’hypogastre, dans les lombes, dans les cuisses ; absence de pesanteur sur le fondement. Depuis huit jours seulement l'enflure s’est montrée aux membres inférieurs et a rapidement monté vers le tronc. L’état actuel de la malade, le 26 avril 1851, présentait les caractères suivants :
La malade commence à avoir les cheveux gris ; son teint est d’un jaune pâle. Elle a maigri, mais sa figure est encore médiocrement pleine, plus que ne le paraîtrait comporter la maigreur du reste du corps ; ses yeux sont assez vifs. L’abdomen est tuméfié et est le siège d’une fluctuation manifeste ; il est indolent au palper, on n’y découvre aucune tumeur. En pratiquant le toucher vaginal, on trouve les grandes et les petites lèvres fortement œdématiées. Le fond du vagin offre des anfractuosités, et tout autour des bosselures irrégulières, surtout dans ses parties inférieures et latérales. Le col de l’utérus est largement détruit par un ulcère anfractueux entouré de portions saillantes, dures, inégales; le toucher ne cause aucune douleur sur le col, ni sur aucun autre point du bassin. Les pertes sont extrêmement fétides, d’un gris jaunâtre, non teintes de sang. Elle a alternativement delà diarrhée et de la constipation, après avoir eu antérieurement, pendant plusieurs mois, de la diarrhée accompagnée de coliques. Elle a habituellement soif. Le pouls est médiocrement plein, à 76; la respiration est libre. La malade est extrêmement faible et ne peut marcher; elle dort très peu ; ses nuits sont agitées, sans qu’il y ait précisément de la souffrance. Elle ne souffre pas de la vessie, mais depuis qu’elle a commencé à enfler, elle urine peu.
Les symptômes restent à peu près les mêmes pendant les semaines suivantes, mais l’enflure fait des progrès rapides; la fluctuation dans l’abdomen devient de plus en plus manifeste; le refoulement du diaphragme provoque de l’oppression. Le 19 mai, on est obligé de pratiquer la ponction : on évacue une grande quantité (au moins 12 à 15 litres) de liquide transparent, fortement albumineux. La malade en est notablement soulagée. Le ventre une fois affaissé, on constate de nouveau l’absence de toute tumeur hypogastrique. Après la ponction, la diarrhée reparaît, sept ou huit selles par jour accompagnées de coliques. L’hydropisie se reforme bientôt, les angoisses de la malade deviennent extrêmes. Déjà, le 25 mai, une seconde ponction doit être pratiquée ; le soulagement n’est de nouveau que très passager, l’ascite reparaît promptement. La malade s’affaiblit, tombe dans le collapsus, et meurt, après une courte agonie, le 4 juin 1851.
Autopsie faite quarante-deux heures après la mort, par une température élevée. Pas de signe extérieur marqué de putréfaction. On trouve dans la plèvre gauche environ un litre d’un liquide citrin. Le poumon gauche est refoulé et comprimé; le poumon droit est fortement œdématié, un seul tubercule crétacé se trouve sur le bord tranchant du lobe inférieur gauche. Le cœur est petit, il renferme à droite des caillots noirâtres, mous; l’aorte présente à son origine un épaississement de sa tunique celluleuse. Le cerveau est normal. L’abdomen renferme environ 6 litres d’un sérum transparent, sans flocons, ni fausses membranes. L’estomac renferme environ un verre d’un liquide jaunâtre. La muqueuse gastrique est saine; celle de l’intestin grêle renferme un liquide brunâtre : elle est ramollie par places, et offre, sur une des plaques de Peyer, une ulcération de près de 2 centimètres de longueur. La membrane muqueuse du côlon est également ramollie et injectée par places, sans être épaissie ; la partie inférieure du rectum est le siège d’hémorrhoïdes internes et externes de la grosseur d’un pois environ. Le foie est de volume normal, un peu granuleux, d’un jaune brun ; la vésicule est distendue par de la bile verdâtre et renferme quinze petits calculs polyédriques. La rate est petite, dense, et offre quelques plaques fibreuses à sa surface; le pancréas est sain. Les reins sont à l’état parfaitement normal : la malade n’avait, du reste, jamais présenté d’albumine dans les urines; la vessie est saine aussi. La vulve est très œdémateuse; les ovaires n’offrent que quelques kystes à leur surface.
Le vagin présente une muqueuse violacée non épaissie dans une hauteur de 3 centimètres. A 5 centimètres de l’entrée de la vulve se trouve un vaste ulcère dont le fond présente une teinte d’un vert brunâtre; il est irrégulier, grumeleux, constitué par un putrilage verdâtre et floconneux. Le col delà matrice est entièrement détruit, au point que le corps n’a plus que 35 millimètres de longueur sur 45 de plus grande largeur. Cet ulcère exhale une odeur fétide; il s’étend tout autour du fond du vagin, et présente en tout près de 1 0 centimètres de largeur sur 7 de hauteur. En pratiquant de nombreuses coupes verticales en tous sens, on trouve le corps de l’utérus sain, ainsi que sa muqueuse, qui, par places seulement, est un peu injectée. On constate dans l’ulcère l’absence de tout fond cancéreux ou épidermoïdal ; on y trouve un tissu élastique et cellulaire infiltré de granules, et l’on ne voit nulle part autre chose que des globules de sang altéré, un détritus granuleux et quelques noyaux de cellules du pus. Voilà donc un cas dans lequel la marche de la maladie a offert la gravité des affections vraiment cancéreuses. Toutefois l’examen le plus attentif de tous les organes, des glandes du tissu cellulaire et de toutes les parties renfermées dans le bassin, ainsi que de la matrice, du vagin, et du fond de l’ulcère, démontre l’absence complète de tout produit accidentel ; il en résulte que l’on ne peut admettre ici qu’un ulcère rongeant, et que rien n’autorise à croire qu’un produit accidentel ait été détruit par ulcération, car, dans tous les cas de vrai cancer ulcéré de la matrice que j’ai observés, on trouvait toujours des éléments cancéreux dans le voisinage de l’ulcère.
Avant de passer à présent à l’étude du cancer, nous dirons seulement deux mots encore sur les parasites de la matrice qui, du reste, sont extrêmement rares. Rokitansky n’a observé qu’une seule fois un véritable sac hydatique renfermant des acéphalocystes dans son intérieur ; beaucoup d’observations rapportées à cette altération reposent sur des erreurs de diagnostic et sur la confusion, surtout, avec des môles hydatiques. J’ai observé, pour ma part, une fois, un certain nombre de petites filaires dans une matrice qui renfermait plusieurs abcès à la suite d’une mélrite puerpérale. Je crois avoir lu aussi des exemples de kystes dermoïdes dans la matrice, toutefois je ne saurais en indiquer la source. M. Wagner (de Leipzig) en a décrit d’incontestables, et avec beaucoup de soin.
ALTÉRATIONS DE L’UTÉRUS
§ III. — Ou cancer de la matrice.
J’ai décrit ailleurs (1) avec beaucoup de détails cette affection; aussin’endonnerai-jeici qu’un court résumé.
Le corps des personnes mortes de cette affection est émacié, anémique, et présente souvent une infiltration hydropique. Le siège et le point de départ du cancer est ordinairement le col utérin, très rarement le corps. Il passe le plus souvent à l’ulcération, mais il peut tuer auparavant. Sa forme la plus ordinaire est l’encéphaloïde, plus rarement le squirrhe, et je ne possède qu’un cas de cancer gélatiniforme. Les fibres musculaires organiques ont disparu à son niveau et se trouvent à sa limite en voie de transformation granuleuse ou graisseuse avec tendance à la diffluence. On trouve, de plus, tout autour, et mêlée avec des éléments cancéreux, une hyperplasie du tissu conjonctif avec quelques passages aux cellules du cancer, qui, d'ordinaire, sont fort bien caractérisées dans cette localisation. D'après les observations récentes de M. le professeur Wagner (de Leipzig), ces cellules seraient situées à peu près constamment dans des alvéoles revêtus à leur intérieur d’épithéliums cylindriques. Selon qu’il y a plus ou moins de vaisseaux, le tissu cancéreux est d’un jaune pâle ou rosé, ou d’un rouge plus vif. Tantôt le cancer n’est qu’infiltré, avec légère proéminence inégale; tantôt il forme des champignons exubérants, lobulés, bosselés, très vasculaires, vrai cancer hématode. Un suc abondant infiltre toute cette tumeur. A la surface du cancer on trouve quelquefois des végétations arborisées provenant de l’hypertrophie des papilles du col utérin, et parfois aussi une hyperplasie épithéliale ou épidermoïdale. Dans l’intérieur, un aspect phymaloïde se rencontre là où les éléments cellulaires sont ratatinés ou en voie de transformation granuleuse et graisseuse. Lorsque le cancer a passé à l’état d’ulcération, il provoque une destruction assez vaste et profonde, qui quelquefois peut atteindre le rectum et la vessie, et donne lieu à de vastes et immondes cloaques qui peuvent aussi être la conséquence du cancroïde. L’utérus, bas placé dans le vagin, est ainsi détruit dans toute sa portion vaginale et plus loin encore; d’autres fois le corps de l’utérus est infiltré daRs sa presque totalité de tissu cancéreux, et alors son volume et ses dimensions ont considérablement augmenté. J’ai trouvé deux fois des abcès dans l’utérus cancéreux; il n’est pas rare, par contre, d’y trouver en même temps des tumeurs fibreuses. La matrice est ordinairement fixée par des adhérences solides et nombreuses à tous les organes voisins, et des couches de tissu cellulaire induré et épaissi l’entourent par places. Le vagin est raccourci; il offre quelquefois des papilles très vasculaires, parfois une induration étendue, et dans un certain nombre de cas, des dépôts cancéreux par envahissement du côté de la matrice ou par tumeurs disséminées. Dans un cas, nous avons vu une portion de tissu cancéreux et de la cloison recto-vaginale tomber par nécrose. La vessie participe parfois à l’infiltration cancéreuse ou contient même des tumeurs dans son intérieur; d’autres fois elle est simplement enflammée, et dans quelques cas elle devient le siège de fistules ou de communications anormales plus étendues encore. J’ai vu le cancer s’étendre tout le long des trompes sous forme d’infiltration, et plus rarement les ovaires devenir cancéreux. Les glandes lymphatiques du bassin et de l’aine, de l’abdomen, de la poitrine, et même des régions superficielles, deviennent souvent le siège d'infiltrations cancéreuses. Le péritoine peut aussi être envahi par le cancer; d’autres fois il devient le siège d’une inflammation suppurative qui accélère la terminaison fatale. Quant au tube digestif, il est rarement atteint par le cancer, mais on y trouve assez souvent, dans la moitié des cas à peu près, les signes d’une affection catarrhale de l’estomac, et dans les troisquarts environ ceux d’un catarrhe intestinal, surtout du côlon, accompagné quelquefois d’ulcérations nombreuses. On trouve des cancers secondaires aussi, quoique plus rarement que dans les endroits indiqués jusqu’à présent, dans le foie, la rate, les poumons, etc. J’ai observé plusieurs fois en même temps une tuberculisation progressive des poumons. Les cancers secondaires et l’infection générale surviennent dans la moitié des cas au moins, principalement lorsqu’on sépare le vrai cancer du cancroïde. La mort est hâtée quelquefois par une pneumonie aiguë. Le cœur est ordinairement flasque et mou. Des coagulations spontanées dans les veines de l’un ou des deux membres inférieurs ne sont pas rares. J’ai vu le cancer s’étendre à l’origine du plexus sciatique, ce qui expliquait les vives douleurs observées dans un des membres pelviens pendant la vie. J’ajoute enfin que le cancer du col utérin est ordinairement primitif, et que les autres localisations
(1) Traité pratique des maladies cancéreuses et des affections curables confondues avec le cancer. Paris, 1851, p. 212 et suiv.
que l’on rencontre n’en sont que la conséquence, soit par propagation directe, soit par infection et métastase.
