CHAPITRE IV
DES MALADIES DE LA MAMELLE
Nous serons bref sur ce chapitre ; nous ne traiterons avec quelques détails que le cancer. Nous avons déjà parlé des maladies du sein, dans la partie générale de cet ouvrage, à l’occasion des hypertrophies, des tumeurs graisseuses, athéromateuses, épidermoïdales, cartilagineuses, etc. Nous renvoyons, du reste, aux ouvrages spéciaux sur ces maladies, à celui de M. Birkett, et surtout à celui de M. Velpeau, qui est, sans contredit, le travail le plus complet sur ce sujet (1).
Quant aux vices de conformation, nous rappellerons seulement que le manque complet primitif de l’un ou des deux seins est en lui-même rare, et coïncide le plus souvent avec d’autres vices de conformation, tels que l’absence de l’ovaire. On a aussi observé des glandes mammaires normalement conformées, mais sans mamelon ou sans conduit excréteur; d’autres fois le mamelon est d’une petitesse anormale et rétracté en dedans. Plus souvent que l’absence, on a observé des mamelles surnuméraires, au nombre d’une, de deux, et même trois, situées au-dessous des glandes normales, ou dans l'aisselle, ou même ailleurs. On a signalé aussi des mamelons surnuméraires. Toutefois tous ces vices de conformation n’ont aucun intérêt pratique.
L’inflammation du sein est bien plus du domaine de la pathologie chirurgicale que de l’anatomie pathologique, car c’est une maladie qui n’est que bien rarement mortelle, et n’arrive point, par conséquent, à l’examen anatomique : toutefois le diagnostic sur le vivant permet de bien distinguer la phlegmasie péri-glandulaire et celle delà substance de la mamelle. Les deux affections, du reste, se combinent souvent, et l’inflammation du tissu glandulaire est la plupart du temps le point de départ du phlegmon superficiel ou sous-mammaire. Toutes ces phlegmasies, qui ne surviennent ordinairement qu’à la suite des couches et pendant la lactation, se terminent par , suppuration ; les abcès s’ouvrent en dehors, et provoquent, dans quelques cas, des phlegmons diffus et étendus. Le phlegmon profond peut entraîner des fusées purulentes. De simples excoriations irritées parla lactation peuvent en être le point de départ. Dans des cas rares, l’inflammation est secondaire, métastatique, survenant dans le cours d’une fièvre puerpérale. La marche des abcès profonds de la mamelle est quelquefois très lente, et peut donner le change pour le diagnostic. J’ai été appelé, au mois d’octobre 1855, dans le canton des Grisons, pour voir une dame qui était accouchée, depuis plus d’un an, et qui, depuis plusieurs semaines, avait eu des douleurs très vives dans le sein droit, lequel était induré à sa partie externe, douloureux à la pression, sans changement de couleur ni empâtement à la surface. On avait craint que la malade ne fût atteinte d’un squirrhe commençant de la mamelle. Cependant, après avoir bien examiné, je pus me convaincre
(1) Traité des maladies du sein et de la région mammaire, 2e édition. Paris, 1858.
qu’il ne s’agissait que d’un phlegmon profond : je prescrivis l’usage régulier de cataplasmes émollients, des frictions mercurielles; et, à l’intérieur, des narcotiques, à cause de la vivacité des douleur. En effet, huit jours après, la fluctuation commença à être manifeste sur le côté externe et profond du sein; bientôt on put ouvrir l’abcès, et la malade ne tarda pas «à guérir. Un autre cas remarquable du phlegmon du sein, que j’ai observé, avait provoqué un vaste et profond ulcère, qui empiétait en partie sur le mamelon, et sur lequel on voyait des conduits galactophores verser du lait au milieu du pus ambiant ; peu à peu l’ulcère se combla, se cicatrisa, et la malade guérit,
g I. — Des produits accidentels de la mamelle.
Les auteurs qui se sont occupés spécialement des maladies du sein n’ont pas séparé avec assez de soin les produits accidentels qui siégeaient simplement dans la région mammaire, de ceux qui étaient situés dans la mamelle elle-même. Quant à des produits accidentels du voisinage du sein, nous avons déjà parlé, dans la partie générale de cet ouvrage, de l’hypertrophie des glandes sébacées ou de l’athérome, ce dont nous avons observé un exemple dans le temps, à Berlin. La tumeur en avait imposé d’autant plus facilement pour un squîrrhe, qu’elle était située près du mamelon : elle avait le volume d’une noisette, était facile à énucléer, et était composée de couches concentriques formées de cellules épithéliales ; il y avait entre les lamelles beaucoup de graisse. On voyait à la surface une petite ouverture qui était probablement le reste du conduit excréteur. J’ai vu une pièce tout à fait analogue, provenant du service de M. Gerdy, qui a été présentée à la Société anatomique (1) par M. Rombeau. Cette tumeur, grosse comme un œuf de poule, occupait la partie inférieure externe de la région mammaire. Ponctionnée une fois, elle avait donné issue à un liquide séreux. Elle était formée par une poche revêtue, à sa surface interne, de paillettes blanchâtres et de cellules épithéliales, et contenait une bouillie grisâtre formée de globules graisseux et de cristaux de cholestérine.
Les tumeurs épithéliales de la région du sein sont également très rares. Nous décrirons, dans l’explication des planches, une tumeur énorme de ce genre, qui nous a été communiquée par M. Huguier, et dont nous avons déjà parlé à l’occasion des tumeurs épidermiques.
Les tumeurs graisseuses ont été observées un certain nombre de fois dans la région du sein. J’en ai vu une, qui m’a été communiquée par mon ami M. Bécourt : elle avait le volume des deux poings, et était entièrement composée de vésicules adipeuses et de tissu cellulaire interposé. Il va sans dire que je fais abstraction ici des hypertrophies mammaires dans lesquelles l’élément adipeux est très fortement développé. Cooper cite des cas de lipome essentiel de la région mammaire d’un grand volume, et un, entre autres, qui pesait plus de 7 kilogrammes. Brodie a extirpé un lipome situé sous la mamelle. Warren rapporte un cas de tumeur graisseuse interlobulaire du poids de 4 kilogrammes; un cas semblable a été décrit par Cooper. Tous ces faits ont été réunis par Birkett (2). M. Velpeau donne aussi une excellente description des tumeurs graisseuses du sein (3).
L’hypertrophie du tissu adipeux qui entoure les lobes de la mamelle est très fréquente, enfin, comme phénomène partiel de l’hypertrophie de la glande mammaire.
Nous avons déjà parlé avec beaucoup de détails de l’hypertrophie de la mamellé; il est nécessaire cependant que j’ajoute ici quelques remarques. Je n’ai pas à revenir sur l’hypertrophie générale, sur laquelle tout le monde est d’accord; mais, quant à l’hypertrophie partielle, il est nécessaire de lui revendiquer la place qui lui est due. En Allemagne, un certain nombre d’auteurs lui ont encore conservé le nom de cystosarcome, qui lui a été donné par J. Muller. Il y a dans ce terme une double erreur : les kystes sont fréquents, à la vérité, dans l’hypertrophie de la mamelle, mais sont loin de constituer un de ses éléments essentiels, et, quant au terme de sarcome , il n’est point nécessaire de faire remarquer à quel point il est inexact.
J’ai pu observer tous les passages entre l’hypertrophie générale de la mamelle et celle qui n’en occupe
(1) Bulletins de la Société anatomique, t. XXVII, p. 42.
(2) Diseases of t/ie Breast. London, 1850, p. 163.
(3) Traité des maladies du sein et de la région mammaire , 2* édition. Paris, 1858, in-8, p. 181 et suiv.
MALADIES DE LA MAMELLE
qu’un ou plusieurs lobules. J’ai pu bien souvent, pour l’hypertrophie partielle, trouver la connexion entre la tumeur et le reste de la glande. Si, dans un certain nombre de cas, cette connexion intime ne peut être démontrée, il n’y a que deux possibilités : la connexion a existé et a disparu, le petit conduit de communication étant devenu méconnaissable ou insignifiant, lorsque le lobule auquel elle appartenait a augmenté dix, vingt ou cent fois le volume. Cependant du tissu glandulaire nouveau, ayant tous les caractères de celui de la mamelle, est susceptible de se former dans le voisinage de la glande normale : non-seulement j’admets ce fait comme possible, mais j’ai même vu des tumeurs de ce genre en dehors de toute connexion avec la glande mammaire du côté de l’aisselle. M. Robin en a observé dans les glandes lymphatiques axillaires. Lorsque ces tumeurs se forment en dehors de la glande, il y a cette hétérotopie plastique dont j’ai établi la fréquence. C’est pour ces tumeurs sans connexion avec la mamelle que le terme de tumeurs adénoïdes, donné par M. Velpeau, me paraît parfaitement applicable. Lorsqu’une portion de la glande mammaire s-’hypertrophie, il est facile de démontrer que le volume de la partie hypertrophiée est bien plus considérable, au moins dans un bon nombre de cas, que ne le comporterait le simple élargissement des vésicules glandulaires terminales; il y a, par conséquent, dans ce cas aussi, formation de vésicules glandulaires nouvelles, fait qui est, du reste, commun dans les hypertrophies des glandes, que j’ai démontré pour la parotide, et maintes fois constaté dans ces dernières années pour le corps thyroïde. Je crois donc qu’il est rationnel d’admettre deux variétés d’hypertrophie, dont l’une porterait sur l’augmentation de dimensions des éléments préexistants, tandis que, dans l’autre, il y aurait formation nouvelle qui pourrait se faire, tantôt en connexion intime, en rapport de continuité, avec les éléments primordiaux, tantôt sans lien immédiat en rapport de contiguïté, ou même à une certaine distance de la mamelle. Toute doctrine exclusive disparaît ainsi. Les différences doctrinales entre la formation des tumeurs adénoïdes de M. Velpeau et notre hypertrophie partielle sont ainsi considérablement amoindries, car l’autogénéité des tissus morbides n’est pas fondamentalement différente de leur hypertrophie, lorsqu’une hyperplasie en tout semblable constituait leurs principaux éléments.
§ II. — Du galactocèlc.
On désigne sous ce nom des accumulations de lait pendant la période de lactation dans un ou plusieurs lobules de la glande, accumulation qui, par la suite, peut se terminer par rupture et infiltration interstitielle, ou par la formation d’un vaste kyste laiteux qui renferme depuis quelques grammes de liquide jusqu’à plusieurs kilogrammes, comme dans le cas de Scarpa. Le plus souvent le sérum du lait est en partie résorbé, et le liquide prend alors l’aspect d’une crème épaisse ; d’autres fois les globules du lait se réunissent, et forment une espèce de graisse confluente qui présente tous les caractères du beurre: c’est cette substance que Dupuylren a comparée à l’adipocire. Chez les animaux, le liquide laiteux peut même être résorbé, au point de ne laisser qu’un résidu solide et crayeux qu’on a désigné sous le nom de pierre laiteuse. J’ai observé deux cas de ce genre; l’un provient de la clinique de M. Velpeau, auquel j’emprunte la partie pathologique de l’observation, en y ajoutant mes notes sur la structure (1).
Maria Thuillier, âgée de vingt-cinq ans, passementière, est blonde et lymphatique ; ses membres sont grêles, ses chairs peu fermes. Son père est mort du choléra en 1832 ; sa mère est phthisique, du moins elle crache le sang et tousse beaucoup ; enfin le frère a des glandes sous la mâchoire. Dans son enfance, la malade a eu des abcès au cou ; réglée à quatorze ans, elle l’a toujours été depuis très abondamment. Vers dix-huit ans, il y eut une interruption d’un an, parce que, ayant eu le ténia, elle suivit un traitement énergique ; entre autres médicaments, elle prit de la racine de fougère. Il y a deux ans qu’elle est mariée; elle a un enfant de neuf mois, et raconte qu’il y a quatorze mois, elle reçut d’un passant un coup de coude dans le sein gauche; bientôt elle n’y pensa plus, tant l’accident lui parut léger. Mais quatre ou cinq mois après être accouchée, c’est-à-dire il y a quatre ou cinq mois, une petite glande apparut au-dessus du mamelon. La tumeur grossit lentement, en causant parfois des douleurs vives, une sorte de névralgie mammaire.
28 juillet 1848. — Située à la partie supérieure et interne du mamelon gauche, cette tumeur offre aujourd’hui le volume d’une noix ; son grand diamètre est transversal. Elle n’est pas adhérente à la peau, et donne l’idée d’une tumeur en bissac ou en calebasse. Sa dureté est assez considérable, on la dirait fibreuse ; sa surface n’est pas bosselée, et la peau qui la recouvre n’est ni vascularisée ni colorée d’une manière anormale. Il y a des douleurs dans les deux seins, mais dans d’autres points que la tumeur.
1er août. — L’opération a lieu aujourd’hui. On a soumis la malade à l’inhalation du chloroforme. Â son réveil, on a lié quelques vaisseaux et appliqué un pansement simple, sans bandelettes agglutinatives. Au bout d’un mois elle était guérie.
Anatomie pathologique. — La tumeur est formée de lobules à parois épaisses; incisés, ils laissent échapper une matière blanche, molle, ayant l’aspect du fromage à la crème ou du fromage blanc. Au microscope, on y trouve des éléments laiteux et butyreux, des cristaux de
(1) Ouvr. cit ., p. 353.
MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME, margarine et un conduit galactophore s’ouvrant dans un des lobules. Par l’analyse chimique, M. Quevenne y reconnaît, de son côté, des principes laiteux et butyreux, mais il ne pousse pas assez loin ses recherches pour les énumérer tous.
Cette tumeur, du volume d’un œuf de pigeon, se compose de tissu mammaire et de kystes fluctuants, dont le . plus volumineux, capable de loger une noisette, est d’un jaune terne, légèrement brunâtre à sa surface. Des lames de tissu adipeux recouvrent en plusieurs endroits la superficie de la tumeur.
Le kyste principal est rempli d’une substance demi-liquide, ayant exactement la consistance du fromage à la crème, d’un blanc grisâtre et d’une parfaite homogénéité, se laissant étendre d’une manière uniforme sur une surface plane. Au microscope, on y reconnaît comme principal élément de la graisse sous diverses formes, sous celles de grauules, de petites vésicules, de plaques et d’agminations granuleuses irrégulières. On y voit, en outre, un grand nombre de petits bâtonnets cristalloïdes, soit isolés, soit groupés en faisceaux, et qui ressemblent aux aiguilles des cristaux de margarine, avec cette différence cependant que leurs extrémités sont tronquées, tandis qu’elles sont finement pointues dans la margarine.
Lorsqu’on débarrasse le kyste de la majeure partie dé son contenu, on voit qu’il y a plusieurs petites loges collatérales. Sa surface interne est d’un jaune rosé, peu vasculaire, formée de tissu fibro-cellulaire. On n’y reconnaît pas plus que dans le contenu de la tumeur des lamelles épithéliales ; il n’y existe pas non plus de feuillets de cholestérine, éléments si constants dans les tumeurs athéromateuses, avec lesquelles le kyste principal présentait à l’aspect extérieur la plus grande ressemblance.
En dépouillant la surrace extérieure de la tumeur du tissu cellulaire et adipeux qui la recouvre, on voit à la limite du kyste principal quatre ou cinq saillies arrondies offrant un aspect lobulaire, et ressemblant un peu aux bords d’une feuille de chêne. Chacune de ces saillies a à peu près le volume d’un pois ; leur fond est élargi, tandis que leur extrémité antérieure est rétrécie, et pour l’un de ces corps nous avons pu suivre son passage à un conduit galactophore. d’environ un millimètre de largeur. En ouvrant un de ces lobes, d’un jaune pâle, on en retire une substance de la même couleur, présentant tous les caractères physiques et microscopiques du beurre. Les autres lobes renferment une substance en tout semblable, mais plutôt sous l’état d’infiltration que comme moule interne d’une cavité.
Nous ferons enfin remarquer que le tissu qui entoure les kystes et les lobules remplis de substance butyreuse est le tissu mammaire normal avec prédominance de la substance fibreuse; les lobules glandulaires primitifs que l’on y trouve, en faisant des coupes très minces, ont en moyenne < /20e de millimètre dans leurs vésicules primitives, et l’on reconnaît dans leur intérieur le même épithélium que nous avons souvent rencontré dans l’hypertrophie mammaire.
Un second fait de ce genre que j’ai observé se rapporte à une femme de trente-quatre ans, jouissant habituellement d’une bonne santé, qui a eu quatre enfants et une fausse couche de six semaines après le second accouchement; elle n’a allaité que deux enfants, le deuxième et le quatrième. L’allaitement dura seize mois. Premier accouchement il y a huit ans. Ce n’est que sept mois après qu’elle s’aperçoit d’une grosseur au sein, du volume d’une cerise. Depuis ce moment la tumeur a augmenté graduellement, sans lui causer la moindre douleur ; cependant lorsqu’il faisait froid, elle éprouvait de petits picotements. Rien de particulier à l’époque des règles. Pendant l’allaitement de ses deuxième et quatrième enfants, elle remarqua qu’elle avait beaucoup plus de lait dans le sein malade que dans l’autre. La tumeur prit un accroissement rapide à l’époque du sevrage. Sa mère avait aussi beaucoup de lait, elle a nourri trois enfants à la fois.
Le 2â septembre, entrée à l’hôpital. — Tumeur du volume d’un petit œuf, située dans la moitié supérieure du sein droit; mobile sur les parois de la poitrine, n’adhérant ni à la peau ni au muscle pectoral, indolente, sans rougeur ni tuméfaction des téguments. Sensation de fluctuation, surtout au centre de la tumeur. A la circonférence on sent quelques petites inégalités, paraissant être des noyaux de la glande adhérente à la tumeur. M. Chassaignac fit une ponction exploratrice, il sortit une substance blanche, crémeuse, épaisse.
L’examen des différents organes donna le résultat suivant : Respiration normale, murmure vésiculaire, pur; souffle dans les carotides, léger bruit de souffle accompagnant le premier bruit du cœur ; névralgie dorso-intercostale du côté gauche. Constipation habituelle, flueurs blanches; diminution de l’appétit, douleurs d’estomac.
La tumeur fait des progrès, elle atteint le volume d’une bille de billard ; un traitement résolutif est resté sans succès, et la malade désire en être débarrassée. On pratique l’extirpation au moyen de deux incisions elliptiques : pendant l’opération l’enveloppe de la tumeur ayant été percée, il en sort une matière blanche, crémeuse, homogène, sans mélange aucun . Examinée après l’opération, la tumeur offre tous les caractères des kystes laiteux, et autour du kyste principal, qui est du volume d’une grosse noix, il y a plusieurs petits kystes de la grosseur d’un pois : tous ont pour contenu une espèce de crème épaisse, dans laquelle on reconnaît au microscope, comme principal élément, de petits globules de graisse et beaucoup de granules, ainsi que des agminations granuleuses. La paroi du kyste offre une structure fibro-celluleuse ; dans plusieurs petites loges le contenu a la couleur et l’aspect du beurre. Le tissu de la mamelle autour de la tumeur est à peu près normal.
La malade guérit très bien après l’opération, et son état n’offre plus rien de particulier.
Les tumeurs cartilagineuses ont été observées plusieurs fois dans la mamelle et sans offrir le moindre caractère spécial, sauf le fait, curieux par lui-même, de la production du cartilage au milieu des parties molles.
Quant aux tumeurs pathologiques contenant des entozoaires (acéphalocystes), la proportion en est fort peu considérable. Asti. Cooper en cite un exemple ; un autre a été rapporté par M. Birsk ; MM. Birkett et Velpeau en ont vu également. C’est le seul parasite, à ma connaissance, observé dans le sein de la femme.
Un cas unique dans son genre est celui d’un kyste dermoïde observé dans la mamelle (1), cité d’après les Transactions philosophiques et d’après Alberset.
Les tubercules de la mamelle sont très rares, et la plupart des observations rapportées comme telles sont pour le moins douteuses. Cela s’applique surtout à la plupart des observations de M. Velpeau, dont
(1) Ouvr. cit., p. 350,
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plusieurs même paraissent se rapporter à des tumeurs fibreuses multiples, comme le prouve le fait suivant (1) emprunté à cet auteur. Une femme, âgée de quarante à cinquante ans, restée longtemps à l’hospice des Cliniques, où elle a succombé, et que j’ai vue plusieurs fois, avait dans les deux seins de nombreuses tumeurs qui offraient à peu près tous les caractères de ganglions lymphatiques largement hypertrophiés et dégénérés. Ces tumeurs globuleuses, d’un rouge pâle, isolées les unes des autres, d’une densité presque fibreuse, étaient criblées de points, de grumeaux jaunes ou grisâtres, à la manière des ganglions tuberculeux. Des tumeurs semblables existaient au nombre de plusieurs centaines au cou, dans les aisselles, aux aines, partout enfin où l’anatomie a mis hors de doute l’existence des ganglions lymphatiques. Il y en avait, en outre, dans une foule de points et de régions où le système ganglionnaire n’a jamais été rencontré. Les tumeurs de cette femme ont été disséquées avec soin par M. Lenoir, qui me les a montrées, et je les ai trouvées tellement semblables à des ganglions dégénérés, que je n’hésite pas à les classer parmi les tumeurs scrofuleuses ou tuberculeuses de la mamelle.
Pour que la tuberculisation de la mamelle fût bien établie, il serait nécessaire d’avoir de nouvelles observations, complétées surtout par des études microscopiques exactes.
§ III, — Bu cancer du sein.
Les variétés du cancer du sein décrites par les auteurs n’ont point été classées d’après leur composition histologique, mais d’après des caractères purement extérieurs et fortuits. C’est ainsi que l’on a décrit un cancer rameux, ligneux, apioïde, napiforme, réticulaire, atrophique, hypertrophique, sans compter la division plus générale en squirrhe, encéphaloïde et colloïde, cancer mélanique, hématode, etc. Une telle division est peu physiologique, et sans perdre de vue le côté pratique, on peut classer les tumeurs cancéreuses du sein tout simplement d’après la prédominance de leurs éléments histologiques. Ceux-ci, que nous décrirons en détail plus loin, sont des fibres, une substance molle qui renferme beaucoup de cellules, soit dans un suc liquide, soit à l’état de coagulation; de plus, des éléments gras, des matières colorantes et des vaisseaux. Une forte proportion de fibres donne à la tumeur une consistance solide qui, depuis la consistance élastique, peut aller jusqu’à celle du fibro-cartilage le plus dense. Ce sont les traînées du tissu cellulaire hypertrophié ou de nouvelle formation autour des dépôts cancéreux qui produisent les irradiations rameuses. La prédominance de l’élément cellulaire constitue la tumeur molle, l’encéphaloïde. Un plus grand équilibre entre l’élément fibreux et l’élément cellulaire donne les formes intermédiaires entre le squirrhe et le cancer médullaire. Des infiltrations partielles de graisse, lorsqu’elles sont déposées par granulations distinctes, constituent le cancer réticulé de Müller; ces éléments gras infiltrent-ils une portion plus continue de tissu, on obtient ce tissu d’apparence tuberculeuse, phymatoïde. Lorsque le squelette fibreux du cancer renferme dans ses mailles un tissu gélatiniforme, on a la variété colloïde, qui renferme des cellules cancéreuses, et surtout de grandes cellules-mères dans une substance intermédiaire demi-transparente, et qu’il faut distinguer de la substance gélatini— forme anhiste et du tissu fibro-plastique. La vascularité, enfin, est-elle fortement développée, on a la forme hématode, plus fréquente dans l’encéphaloïde, mais observée aussi dans le squirrhe. Quant aux matières colorantes, mélanose ou xanthose, on les trouve en trop petite quantité dans le cancer du sein pour qu’elles puissent constituer des variétés.
1° Le cancer dur, fibreux, le squirrhe, est l’affection la plus fréquente : nous l’avons rencontré dans les trois cinquièmes des cas observés par nous ; dans un cinquième, le cancer était mou et encéphaloïde, et dans le dernier il était élastique, et présentait les caractères intermédiaires entre le cancer fibreux et le cellulaire. Le vrai colloïde carcinomateux est rare dans le sein.
Le carcinome dur, le squirrhe, offre les caractères suivants : Il a une bonne consistance, qui varie entre la fermeté d’un tissu élastique dense et celle du cartilage. On reconnaît à l’œil nu, et mieux encore à la loupe, une trame d’un blanc grisâtre, comme filamenteuse, dont les interstices sont occupés par un tissu plus mou, d’un jaune grisâtre ou rosé. Tout le tissu est infiltré d’un suc trouble et lactescent : c’est dans cette forme que l’on rencontre de préférence un semis de granulations ternes du volume d’une tête
(1) Ouvr. cit p. 285.
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d’épingle ou d’un grain de chènevis, et quelquefois du tissu phymatoïde. La vascularité est fort inégale, elle est rarement générale. A mesure que la maladie fait des progrès, les tissus qui entourent le cancer s’infiltrent de ses éléments, ce qui produit des liaisons intimes avec les parties sous-jacentes et avec la peau qui les recouvre; celle-ci devient d’abord adhérente, ensuite rose, d’un rouge violacé, puis elle s’érode et s’ulcère. Le tissu de la tumeur qui correspond à cette partie superficielle est parfois très rouge et hypérémié et d’une consistance plus molle que les parties les plus profondes. Cependant l’hypérémie et le ramollissement n’accompagnent pas nécessairement ce travail ulcéreux : sa principale cause est l’exlension du carcinome, ainsi que les adhérences qu’il fait subir aux parties qu’il recouvre, ce qui, dans cet état, empêche leur extensibilité. L’opinion, généralement répandue, que le cancer se ramollit toujours, comme le tubercule, n’est basée que sur une fausse analogie. Quant aux caractères de l’ulcère cancéreux que nous avons observé avec détail dans un quart de nos observations, nous en parlerons à l’occasion de la symptomatologie.
Le squirrhe commençant est souvent entouré de beaucoup de graisse, et l’on peut suivre des traînées du tissu morbide entre les lobules adipeux. La fréquence de ce fait rend compte de la quantité notable de graisse que l’on rencontre presque toujours dans le cancer du sein ; c’est peut-être à l’absorption de cette graisse qu’est dû en partie le développement des granulations ternes et du tissu phymatoïde. Dans six des tumeurs que nous avons disséquées, les conduits galactophores étaient encore reconnaissables au centre de la tumeur, verticalement sous l’auréole. C’étaient des cordons de 2 à 3 millimètres d’épaisseur, d’un blanc mat, d’une rigidité prononcée, et. englobés dans le tissu squirrheux ainsi que dans le tissu cellulaire hypertrophié, ce qui, naturellement, les privait complètement de leur extensibilité. Nous les avons vus aussi très ratatinés et sur le point de disparaître. Tel est, en effet, leur sort dans les progrès ultérieurs de la tumeur, et leur altération est une des causes de la rétraction du mamelon. Quant à un cancer spécial des conduits galactophores, nous ne l’admettons pas plus que le cancer primitif des cloisons fibreuses de la glande.
La variété très dure du squirrhe s’est rencontrée dans des circonstances très diverses, aussi bien dans les tumeurs commençantes et peu volumineuses que dans celles qui avaient duré depuis très longtemps, et nous n’y voyons autre chose qu’une variété d’emblée, mais nullement une phase ou inférieure ou terminale de développement. La première opinion a été soutenue par ceux qui admettaient que le squirrhe ne devenait cancéreux que par le ramollissement; la seconde par M. Virchow (1), qui croyait y voir une espèce de tissu cicatriciel ; nous discuterons plus loin cette manière de voir.
Nous avons, du reste, ordinairement rencontré une quantité assez notable de suc cancéreux et des cellules bien caractérisées dans cette variété très dure du squirrhe.
Le suc cancéreux subit quelquefois des altérations. C’est ainsi que la compression peut le faire sourdre sous forme concrète et comme vermicellée ; d’autres fois il n’y a presque pas de suc liquide, et en raclant avec le scalpel ou en comprimant, on n’obtient que de petits grumeaux demi-transparents, remplis cependant de cellules cancéreuses : on dirait du suc coagulé. Une fois nous avons vu le suc tellement riche en éléments gras, qu’il graissait le scalpel.
Une autre variété du squirrhe est celle où le tissu offre un aspect jaune pâle et lardacé ; le tissu fibreux, dans ces cas, est moins abondant et moins brillant. On rencontre ces tumeurs quelquefois comme enkystées, cë qui tient à une condensation du tissu cellulaire qui entoure la tumeur. Chez les femmes âgées, on observe une forme de squirrhe occupant le centre de la mamelle et entouré de tissu mammaire ratatiné : c’est le cancer atrophique de M. Cruveilhier. Quant au dépôt pigmentaire, nous n’avons noté que trois fois de petites masses mélaniques dans le squirrhe, et quatre fois une teinte safranée d’un jaune orange ; cette dernière coïncidait avec une infiltration grasse abondante, et nous l’avons même observée dans l’intérieur de vésicules adipeuses avee absence complète de tout élément d’épanchement sanguin. Cette variété est rare, du reste, dans le squirrhe de la mamelle.
Les tumeurs squirrheuses sont loin d’acquérir les grandes dimensions dont l’encéphaloïde est susceptible.; cependant, lorsque le squirrhe occupe la mamelle tout entière, nous lui avons vu acquérir le volume des deux poings. La plus grande extension du squirrhe que nous ayons observée affectait plutôt
(1) Archiv für Physiologie und Pathologie. Berlin, 1848, t. I, p. 190.
•MALADIES DE LA MAMELLE
la forme de plaques étendues, de 2 à 3 centimètres seulement d’épaisseur, mais de 10 à 15 de longueur et de largeur.
2° Le cancer mou, encéphaloïde, offre sur une coupe fraîche une teinte jaune-pâle, ou jaune-rosé, ou même d’un rouge plus vif, quelquefois livide, teinte qui dépend du degré du développement vasculaire : aussi le fongus hématode du sein n’est-il généralement pas autre chose qu’un cancer médullaire très vasculaire. La distribution des vaisseaux est, du reste, souvent fort irrégulière dans la même tumeur; les épanchements apoplectiformes, sans être fréquents, le sont cependant bien plus que dans le squirrhe de la mamelle. Ce tissu jaune rosé offre ordinairement une consistance élastique molle. Une seconde forme d’encéphaloïde du sein, qui existe seule, ou qui alterne avec la première, est celle d’une pulpe blanchâtre, très molle, assez semblable à la substance blanche du cerveau ; elle est, du reste, tout aussi riche que la première en suc cancéreux.
Les granulations ternes et le tissu phymatoïde y sont bien plus rares que dans le cancer fibreux. On y observe, par contre, des kystes uniques ou multiples qui peuvent atteindre le volume d’une pomme et au delà, et qui sont remplis d’un liquide clairet gluant ou rouge brun, par suite d’un épanchement sanguin. Nous n’avons jamais observé ces kystes dans le squirrhe du sein. Nous avons plusieurs fois trouvé des abcès au milieu de tumeurs encéphaloïdes delà mamelle: deux fois la suppuration avait eu lieu dans l’intérieur d’un kyste. Nous avons observé aussi la gangrène d’une énorme tumeur cancéreuse, provoquée par l’opération de la ligature en masse. Deux fois nous avons trouvé des concrétions ostéoïdes au milieu de cette substance, sans qu’il y ait eu cependant présence de vrai tissu osseux.
Quant au volume, les tumeurs que nous avons examinées ont varié entre celui d’un œuf de poule ou de dinde et celui d’une tête d’adulte; leur forme était généralement arrondie, bosselée et largement lobulée. L’ulcération y est beaucoup plus rare que dans le cancer dur, quoique de bonne heure aussi le bout du sein se rétracte et s’enfonce, pour ainsi dire, au centre des bosselures cancéreuses. Nous n’avons pas pu reconnaître de vestiges des conduits galactopbores dans cette forme de carcinome. Deux fois la conservation d’un certain nombre de lobules glandulaires a pu être constatée, et une troisième fois nous avons fait la même remarque dans un petit squirrhe commençant; mais d’ordinaire le tissu mammaire disparaît promptement dans toute la circonscription de ces tumeurs.
33 Les tumeurs cancéreuses élastiques, intermédiaires entre le squirrhe et l’encéphaloïde ont, nous l’avons vu, existé dans un cinquième de nos observations; elles étaient composées d’un tissu jaune pâle, homogène, élastique et luisant, ne montrant qu’à la loupe une trame fibreuse, fine et blanchâtre : les granulations ternes s’y sont également rencontrées. Le suc était le même que dans d’autres tumeurs; une fois nous l’avons trouvé à demi concret. Les conduits galaetophores étaient deux fois assez bien conservés. Le tissu phymatoïde s’y est rencontré deux fois, la xanthose une fois; nous avons enfin vu plusieurs tumeurs où les tissus squirrheux, encéphaloïde et intermédiaire existaient avec leurs caractères distincts dans les diverses parties, nouvelle preuve de leur identité fondamentale. Quant au volume, les tumeurs élastiques tiennent également le milieu entre les deux autres variétés : nous ne leur avons point vu dépasser celui du poing.
4° Colloïde cancéreux, — Nous avons observé deux fois le cancer colloïde du sein, une fois il y avait en même temps une tumeur encéphaloïde dans l’autre sein. Dans le second cas, que nous avons rapporté avec détail à l’occasion du cancer en général, une tumeur colloïde énorme s’était peu à peu développée dans la glande mammaire, offrant tous les caractères du cancer gélatiniforme, ayant détruit plusieurs espaces intercostaux, et ayant envahi les glandes lymphatiques de l’aisselle et les poumons. Les éléments microscopiques du cancer du sein n’offrent rien de spécial par rapport à celui des autres organes.
§ IV. — Infection cancéreuse consécutive au cancer du sein.
Nous possédons en tout 34 observations de cancer du sein dans lesquelles l’autopsie cadavérique a pu être faite. Sur ce nombre, 25 nous appartiennent en propre; les 9 autres nous ont été communiquées par notre ami M. Broca (1), 2 avec des observations complètes, et les autres en résumé seule-
(1) Anatomie pathologique du cancer [Mémoires de ï Académie de médecine, Paris, 1852, t. XVI, p. 452 et suiv.).
ment, ; aussi les deux premières seules entreront-elles plus tard dans l’analyse de l’observation clinique. Pour ne pas toujours les grouper à part, nous dirons tout de suite ici que, sur ces 9 cas, 4 femmes sont mortes un certain temps après l’opération, dont 3 montraient l’infection cancéreuse et une absence d’infection ; tandis que sur 5 femmes mortes des suites immédiates de l’opération, 4 fois il y avait absence et une seule fois présence de dépôts cancéreux secondaires.
Si, à présent, nous jetons un coup d’œil sur l’ensemble des 34 autopsies, nous pouvons les diviser en quatre catégories dont les particularités ressortiront dans le tableau suivant:
1° Femmes mortes sans avoir été opérées . 5 + 1
2° Femmes ou hommes morts un certain temps après avoir été opérés. ... 8 + 2
3° Femmes ou hommes morts de l’opération . ' . 5 + 6
4° Renseignements cliniques insuffisants . 6 + 1
Totaux . 24 + 10
Tü
Il résulte de ce tableau que, sur 34 autopsies, l’infection cancéreuse a existé dans près des 5/7es des cas, et qu’elle n’a manqué que dans les 2/7es, proportion d’infection qui doit être classée parmi les plus fortes dans le tableau de la généralisation du cancer des divers organes. Nous trouvons, de plus, un enseignement fort utile dans ce tableau : c’est que sur 11 décès qui ont suivi de près l’opération, dans plus de la moitié l’infection manque, tandis que dans les 23 autres cas, elle n’a manqué que chez 1/1 6e à peu près des individus ; ce qui démontre évidemment que la mort, dans ces circonstances, a été trop précoce pour laisser à la maladie le temps de produire des dépôts secondaires et multiples. Hâtons-nous de faire observer tout de suite ici qu’il ne faut pas prendre le chiffre des individus morts après opération comme chiffre proportionnel par rapport aux 34 décès, car nous y comptons les 5 cas de M. Broca, pour lesquels la proportion de mortalité, par rapport au nombre des opérés, ne nous a pas été indiquée. Notre proportion, à nous, est de 6 cas de mort par suite de l’opération, sur 34 individus qui l’avaient subie.
Nous arrivons à la question de l’affinité des diverses parties de l’organisme par rapport à ces cancers métastatiques et secondaires. Voici le tableau synoptique qui résulte du dépouillement des 23 autopsies dans lesquelles l’infection a eu lieu :
1° Système osseux . 14 fois.
2° Glandes lymphatiques . 9
3° Organes respiratoires . 9
4° Les deux seins . 10
5° Le foie . 10
6° Les muscles . 9
7° La peau . 7
8° La surface du cœur . 2 fois.
9° La dure-mère . . 2
10° à 17° Le médiastin, la surface du pancréas, les ovaires, la veine cave, le trajet des gros vaisseaux du thorax, celui des vaisseaux mammaires, la membrane externe des artères, le névrilème, une fois chaque . 8
Nous voyons donc que, sans compter la fréquente extension du cancer d’un sein à l’autre, il y a surtout une prédilection non douteuse aux dépôts secondaires dans le système osseux, dans le foie, dans les glandes lymphatiques, dans les voies respiratoires, les muscles pectoraux et brachiaux, et dans la peau, surtout dans celle des parois thoraciques.
Nous allons d’abord faire quelques remarques sur chacun de ces organes, par rapport aux dépôts carcinomateux métastatiques, et nous citerons ensuite le résumé très succinct des cas les plus remarquables d’infection que nous ayons observés, pour faire comprendre le mode d’extension et la multiplicité de ces altérations.
1° Le système osseux, infecté chez 14 sujets, a offert plusieurs fois des dépôts multiples, non-seulement dans le même os, mais même sur divers points du squelette. Nous avons trouvé 8 fois le sternum malade, 6 fois l’un des fémurs ou les deux fémurs, 4 fois les côtes, 3 fois les os du crâne, 2 fois les clavicules, et une fois l’os des iles. On a dit que, lorsque le cancer secondaire avait son siège dans les os, c’était surtout la partie médullaire de l’os qui en était le lieu d’élection. On a évidemment trop généralisé ; cependant cela est vrai pour le fémur, ainsi que pour le diploé des os du crâne. 11 en est tout différemment pour le sternum et les côtes, qui tantôt sont atteintes par continuité, par usure, tantôt offrent des dépôts secondaires sous forme de tumeurs à leur face postérieure, tandis que leur inté-
MALADIES DE LA MAMELLE
rieur, rarement le siège d’une véritable tumeur, est ordinairement plutôt infiltré de suc cancéreux. Nous avons enfin vu, dans la clavicule, l’extrémité articulaire tout entière se perdre dans une masse encéphaloïde dont le point de départ primitif aurait été difficile à déterminer. C’est dans les côtes et dans le fémur que les fractures cancéreuses se sont présentées à notre observation : l’os, atrophié et aminci, se rompt alors brusquement dans un effort musculaire, le cancer pullule entre les fragments ; un travail incomplet de réparation, se bornant à de simples réseaux de matière calcaire, se fait à la surface, et finit par constituer, au moyen de quelques plaques ossiformes, un cal des plus imparfaits. Le système osseux subit dans le cancer du sein une autre altération fort remarquable, savoir, une diminution générale dans la nutrition, qui a pour suite un amincissement, une plus grande flexibilité, des déformations comme rachitiques; en un mot, une véritable atrophie des os, tant dans leurs parties calcaires que dans leurs parties organiques.
2° L’infection cancéreuse des deux seins peut se faire de deux manières différentes. Dans quelques cas exceptionnels, le cancer d’un sein s’étend à l’autre par continuité; mais le plus souvent les dépôts secondaires s’y font d’une manière tout à fait tardive, et se distinguent en cela des récidives après l’opération, qui, par contre, sont plus fréquentes dans la cicatrice ou dans les environs du sein primitivement affecté.
3° L’infection des glandes lymphatiques est, on le sait, un des premiers signes de la généralisation du cancer du sein; aussi le chirurgien qui doit opérer une de ces tumeurs les regarde-t-il comme de mauvais augure. Huit fois sur neuf nous avons trouvé les ganglions de la région mammaire, axillaire et susclaviculaire affectés, et c’est surtout dans le cancer du sein que leur accumulation dans le creux axillaire produit l’œdème par compression, dont nous parlerons plus loin. Chez trois de ces neuf malades, les deux régions inguinales étaient également le siège de ganglions cancéreux multiples; une fois nous avons trouvé les glandes cervicales, et une fois les glandes bronchiques cancéreuses. L’infection des glandes de la région mammaire et axillaire appartient à l’infection précoce, tandis que celle des autres glandes est propre à l’infection tardive.
4° Le foie offre une aussi grande disposition aux dépôts secondaires dans le cancer du sein que dans les autres cancers externes, et l’on y observe les masses multiples de l’intérieur de son parenchyme aussi bien que les masses plus superficielles, qui offrent une surface déprimée en forme de godet. M. Virchow a cru que cette dépression était un signe de condensation et de retrait cicatriciel du cancer. Nous ne pouvons nullement partager cette manière de voir, et, aussi bien à la plèvre qu’à la surface du foie, cette dépression ne nous paraît indiquer autre chose que le dépôt primitif de ces cancers dans le tissu cellulaire sous-séreux ; comme ces productions ne franchissent pas alors la surface du péritoine ou de la plèvre, mais croissent de préférence du côté du parenchyme hépatique ou pulmonaire, de dehors en dedans, on comprend aisément qu’elles entraînent une portion de la surface de la séreuse, tandis que celle-ci est bombée, au contraire, lorsque les tumeurs cancéreuses se sont développées primitivement de dedans en dehors. II est digne de remarque aussi que le cancer du foie et des plèvres, dans le carcinome du sein, appartient aux dépôts tardifs, qui généralement vont en augmentant jusqu’à la fin, et sont, par conséquent, bien loin de montrer la moindre tendance curative.
5° Les organes respiratoires s’infectent, nous l’avons vu, également avec une grande fréquence. Sur neuf cas, nous avons observé six fois des cancers secondaires dans les poumons, cinq fois des plaques grisâtres sous-pleurales, et deux fois de nombreux réseaux lymphatiques à la surface des poumons remplis de suc cancéreux. Évidemment la fréquence des dépôts secondaires dans le foie et les poumons tient en premier lieu à l’infection du sang, qui tout naturellement produit de préférence les exsudations morbides dans les parties les plus vasculaires de l’économie.
6° Nous avons vu la peau devenir le siège d’une multitude de petits tubercules cancéreux dans ses lames profondes : deux fois nous en avons rencontré dans celle des parois abdominales, et cinq fois dans le pourtour des seins cancéreux; il y avait alors plus de cent tubercules squirrheux, dont le volume n’excédait pas celui d’un pois. De plus, nous avons remarqué deux fois que d’anciennes piqûres de sangsues étaient devenues le siège de ces petits squirrhes. II faut distinguer de ces tubercules tardifs ceux plus précoces, résultant d’une irradiation par l’intermédiaire des lymphatiques sous-épidermiques
AN AT. PATHOL. — 36e L1VR. 115
T. II
et sous-cutanés. Dans une opération pratiquée pour une maladie qui était loin d’avoir produit l’infection générale, nous avons enlevé un certain nombre de ces tumeurs, très petites, situées dans le voisinage de la tumeur principale.
7° Les muscles étaient surtout malades dans la région pectorale proprement dite; c’est ce que nous avons observé six fois d’une manière prononcée et étendue; trois fois tous les muscles brachiaux offraient de très nombreux tubercules cancéreux; une fois ces dépôts étaient si abondants, que réellement on n’aurait pu reconnaître qu’il s’agissait d’une partie charnue.
8° Les plaques cancéreuses secondaires trouvées à la surface du cœur montraient une telle abondance d’éléments gras, que ce n’est que par une observation très attentive qu’il nous a été possible d’y reconnaître la présence des éléments cancéreux.
9° Nous avons vu que le cancer pouvait atteindre les vaisseaux, et nous en avons observé les deux formes principales. La première est celle qui se développe de dehors en dedans et qui reste bornée à la tunique celluleuse, de môme que les dépôts secondaires à la surface des nerfs ne franchissent guère le névrilème dans la majorité des cas. La seconde forme est très rare et très importante à connaître : c’est le cancer de la veine elle-même, qui en est alors remplie dans tout son calibre, et renferme un véritable encéphaloïde dans son intérieur. Nous en citerons tout à l’heure un exemple.
Avant d’analyser les altérations non cancéreuses de nos observations, nous allons passer en revue quelques-uns des faits les plus remarquables d’infection. Quoique nous ayons consigné ce point dans nos observations d’une manière très détaillée, nous ne devons donner ici que l’indication très succincte des parties infectées.
1° Cancer des deux seins, des deux régions axillaires, de la peau des parois thoraciques et de l’abdomen, des ganglions inguinaux, du pariétal gauche, de la partie postérieure du sternum, de la surface des poumons, des glandes bronchiques, de la surface du cœur et du foie.
2° Cancer des deux seins, de la surface interne de la dure-mère, de l’ovaire gauche, des deux fémurs, de la surface du cœur; de plus, plus de cent tumeurs dans les lames profondes du derme.
3° Cancer des deux seins, de la partie interne de la voûte crânienne ; tumeur cancéreuse à la surface du cerveau, dépression d’une partie de l’hémisphère droit par une de ces tumeurs; cancer multiple de la partie postérieure du sternum, sur le trajet des gros vaisseaux, sous la plèvre, dans les poumons, dans le foie et à la surface du pancréas.
4° Cancer des deux seins, tubercules cancéreux multiples dans les muscles pectoraux et brachiaux ; semis cancéreux dans les deux poumons et les plèvres, et dans la membrane médullaire d’un des fémurs, qui est le siège d’une fracture spontanée.
5° Cancer des deux seins, tumeur cancéreuse à la surface du poumon droit; cancer multiple à la face postérieure du sternum ; cancer de l’intérieur de la veine cave supérieure, des veines sous-clavières et brachiales entièrement remplies de matière cancéreuse dans une partie de leur étendue; les veines malades sont entourées de tissu squirrheux; le cancer du sein a atteint le sternum et les côtes a la surface externe, le muscle pectoral est généralement infiltré de cancer.
6° Cancer d’un sein; tumeur cancéreuse dans les clavicules, le sternum elles côtes; fractures cancéreuses multiples, cancer dans le foie.
Ces quelques exemples suffiront pour donner une idée de la multiplicité de ces lésions.
Lésions non cancéreuses. — Nous avons été frappé de trouver chez presque tous les malades qui avaient succombé aux suites immédiates de l’opération les altérations non douteuses, dépendant d’une pleurésie, des épanchements séreux ou séro-purulenls, la rougeur inflammatoire de la plèvre, etc., et cela ordinairement du côté où l’opération avait été pratiquée. Aussi sommes-nous très disposé à adopter l’opinion émise par M. Broca (1), dans son excellente Thèse sur la propagation de l'inflammation, opinion d’après laquelle, en pareil cas, la pleurésie est la propagation directe du travail phlegmasique consécutif à l’opération. Les malades qui meurent de l’opération et qui ne succombent pas à la pleurésie, meurent de
(1) Paris, 1851, in-4. — Remarques sur quelques phénomènes qu'on attribue à tort à F inflammation ( Bulletin de V Académie de Médecine , Paris, 1855, t. NX, p. 1131).
MALADIES DE LA MAMELLE
l’érysipèle ; nous verrons bientôt que la mortalité, après cette opération, est de près d’un sixième. La terminaison fâcheuse de ces pleurésies a quelque chose de frappant, car on sait, d’après les belles et profondes recherches de M. Louis, que la pleurésie survenant spontanément chez un individu bien portant guérit ordinairement. La pleurésie de ces opérés du cancer offre, du reste, comme double condition de gravité, d’être traumatique, et de trouver déjà l’économie dans de mauvaises conditions. Nous avons aussi observé la péritonite conjointement avec la pleurésie, à la suite de l’opération du cancer du sein.
Parmi les lésions non cancéreuses et non consécutives à l’opération, nous signalerons, avant tout, l’œdème par compression, que nous avons observé trois fois sur l’un des membres supérieurs, du côté où les veines étaient comprimées, mais non obstruées par des tumeurs cancéreuses, et une fois l’œdème des deux membres supérieurs et de la face consécutif au cancer interne de la veine cave supérieure, des veines sous-clavières et brachiales.
Le corps de ces sujets est généralement très émacié, leur tissu musculaire est facile à rompre, leurs os sont plus fragiles et leurs organes parenchymateux plus petits qu’à l’état normal.
Les organes digestifs, si souvent malades dans le cancer interne, ne le sont que très exceptionnellement dans le cancer du sein. Aussi n’avons-nous constaté l’état mamelonné et le ramollissement de la muqueuse de l’estomac, de l’intestin grêle et du côlon que d’une manière très exceptionnelle, tandis que l’inverse avait lieu pour le cancer de l’utérus. Les organes respiratoires, si souvent infectés de cancer, ne montraient que deux fois des tubercules récents.
Nous avons constaté trois fois l’existence de tumeurs fibreuses de l’utérus, et une fois celle d’un polype muqueux dans la cavité de l’organe. Les altérations suivantes, enfin, n’ont été notées qu’une fois chacune : ramollissement des os du bassin et des vertèbres; ramollissement du sternum et des côtes; abcès sous-cutanés multiples et en partie sphacélés ; kystes de l’ovaire ; phlébolithes des veines ovariques ; kystes séreux dans les reins, tumeur graisseuse pédiculée adhérente à la surface du côlon ; mort, enfin, par suite du choléra, pendant l’épidémie de 18L9.
Marche et durée. — Il est essentiel de bien connaître la marche et la durée des affections cancéreuses du sein, non-seulement pour le pronostic, mais bien plus encore pour le traitement à leur opposer. On sait que journellement les chirurgiens sont consultés, dans les hôpitaux et dans la pratique particulière, sur l’opportunité de pratiquer l’opération pour les tumeurs du sein. II est réellement fort étonnant qu’une bonne statistique n’existe pas sur ce sujet, et nous voyons une fois de plus, par ce fait, combien les notions vagues en pathologie entraînent d’incertitude dans la thérapeutique.
Nos matériaux sur ces questions n’offrent, en aucune façon, des chiffres aussi considérables qu’aurait pu les fournir la pratique si riche des hommes placés depuis longtemps à la tête des grands hôpitaux. Toutefois nous les donnons comme le commencement d’une statistique qui, à coup sûr, doit occuper dans l’avenir toute la sollicitude des chirurgiens. Sur la marche et la durée, nous avons 59 cas bien observés de cancer du sein, durée qui, pour 27 d’entre eux, a pu être déterminée d’une manière complète, en ce sens qu’elle va jusqu’à la mort des malades, tandis que pour les 32 autres elle n’a été notée que jusqu’au moment où nous les avons perdues de vue. Mais comme, pour le plus grand nombre, ces malades étaient près de la fin, et qu’elles avaient subi, la plupart, une, deux, ou plusieurs opérations, ces cas peuvent également nous servir pour la statistique des opérés.
Le premier point important à déterminer, est le moment où les malades se sont présentées pour subir la première opération, et la date, par conséquent, de l’affection à ce moment-là. Nous possédons làdessus des données sur 34- cas, dont les 5/7es à peu près offrent une durée de trois mois à deux ans, et les 2/7es une durée plus longue. 'Deux malades ont dû être opérées avant trois mois révolus; mais ici, comme pour tous les faits de cette série, nous devons poser la restriction que nous n’avons pu faire dater le début que du moment de la première manifestation des tumeurs, laquelle est de quelques mois postérieure à leur première formation réelle. Huit malades ont réclamé la première opération trois à six mois après le début; 12, dont 6 pour chaque trimestre, dans l’espace de six mois à un an;
5, dans l’espace de un à deux ans; ï, dans l’espace de deux à quatre ans; 3, dans l’espace de quatre à dix ans.
Récidives. — Si nous jetons à présent un coup d’œil sur les récidives après une première opéra-
tion, et sur l’intervalle qui a séparé cette première de la seconde, nous avons des données sur 21 malades. Nous arrivons, avant tout, au chiffre énorme des 2/5es des secondes opérations nécessitées dans l’espace de un à trois mois après la première, ce qui donne, pour le début des récidives, un moment plus rapproché encore; 6 de nos malades ont subi la seconde opération trois à six mois après la première; 4, au bout de un à deux ans; 2, au bout de deux à trois ans; et une au bout de huit ans seulement. Si nous défalquons des 34 malades opérées le nombre de 6, près de 1 /6e des malades qui ont succombé aux suites immédiates de l’opération, nous trouvons sur les 28 qui restent, pour 21 , c’est-à-dire les 3/4, des données certaines sur une récidive, qui 2 fois sur 3 a eu lieu dans un laps de temps qui n’a pas dépassé six mois, et dont un peu moins de 1/4 s’est montré dans un temps de un à trois ans. Nous voudrions bien donner les cas qui restent, comme guéris, mais cette terminaison est peu probable. Ce sont des malades qui ont quitté l’hôpital guéries d’une première opération, et qui ont été perdues de vue. Mais rien n’autorise à leur supposer un sort meilleur que celui des malades que l’on a pu suivre, et qui toutes ont eu des récidives.
11 faut que nous fassions cependant ici une restriction en faveur de l’opération, dont nous ne sommes en aucune façon l’antagoniste quand même. C’est que nous avons vu dans quelques cas, rares il est vrai, des récidives ne survenir que plusieurs années après une première opération nécessitée au bout de six à neuf mois après la première manifestation de la tumeur, tandis que nous avons vu, au contraire, des récidives promptes chez des malades qui avaient porté des tumeurs cancéreuses depuis plusieurs années dans le sein.
Nous avons également noté chez 5 malades une troisième opération pratiquée après une seconde récidive, 3 fois dans l’espace de un à trois mois après la seconde opération, une fois dans l’espace de trois à six mois, et une fois dans l’espace de six à neuf mois. Parmi les 6 cas de mort des suites immédiates de l’opération, nous trouvons 2 femmes opérées au bout de trois à six mois après le début, et 4 chez lesquelles la maladie avait persisté pendant un à trois ans. Nous n’attachons pas une grande valeur à ces derniers chiffres, cependant ils soulèvent la question ultérieurement à résoudre, de savoir si l’opération n’offre pas des chances de moins en moins favorables à mesure que la maladie a duré plus longtemps, et que par conséquent la constitution tend de plus en plus a se détériorer.
Jetons à présent un coup d’œil sur une autre série de faits, celle de 15 malades qui avaient été opérées, et qui ont succombé un certain temps après l’opération. Ici encore nous trouvons le chiffre considérable de près de la moitié, 7 en tout, qui ont succombé dans un espace de temps qui n’a pas dépassé deux ans, tandis que chez 7 autres la durée a été de deux à six ans, et une fois de plus de huit ans. C’est dans cette catégorie que se trouvent un certain nombre des cas déjà mentionnés dans la statistique donnée au moment de l’opération ; mais 6 sur ces 15 appartiennent à des malades dont j’ai fait l’autopsie à l’hospice de la Salpêtrière, sans que j’aie pu recueillir des données certaines sur le moment précis de chaque opération, bien qu’en questionnant attentivement, j’aie pu déterminer assez bien la durée totale. Nous avons donc, en résumé, 40 de nos malades qui avaient été opérées, dont 6 ont succombé aux suites immédiates de l’opération; chez 6 malades, nous n’avons pu recueillir des données précises sur le moment des opérations; 21 malades ont eu des récidives, et 5 d’entre elles ont subi trois opérations; 7 malades, enfin, ont été perdues de vue après avoir été guéries d’une première opération.
Nous arrivons à un second ordre de faits, au nombre de 19, se rapportant à des malades qui n’avaient subi aucune opération, et dont 6 vivent encore, tandis que 13 ont succombé. Parmi les 6 survivantes, nous en avons 2 chez lesquelles la durée a été de 1 à 2 ans; une, de 2 ans à 3 ans; 2, de 4 à 6 ans, et une de 12 ans. Parmi les 13 qui ont succombé, la durée totale a été une fois de 3 à 6 mois; 6 fois de 1 à 2 ans ; 3 fois de 3 à 4 ans ; et une fois de 1 2 ans. Nous allons donner, dans quelques tableaux synoptiques, le résultat général de toute cette statistique; et sans vouloir en tirer plus de conséquences qu’elle n’en renferme en réalité, nous pouvons, à coup sûr, affirmer qu’au total le résultat des opérations n’a pas été heureux, et qu’elles n’ont guère exercé une influence salutaire bien manifeste et certaine sur la durée moyenne de la maladie, résultat qui doit rendre très réservé dans le choix de l’opération, sans l’exclure cependant d’une manière absolue.
MALADIES DE LA MAMELLE
1° Statistique des malades qui ont subi une ou plusieurs opérations.
Durée au moment de la 1" opération.
De 1 à 8 mois . 2
3 à 6 mois . 8
6 à 9 mois . 6
9 à 12 mois . 6
1 à 2 ans . 5
2 à 3 ans . 2
3 à U ans . 2
U à 6 ans ...... 1
6 à 8 ans . 1
8 à 10 ans . 1
10 à 12 ans . »
Totaux . 34
2° Durée comparative chez les opérées et les non opérées.
Durée.
De 1 à 3 mois.
3 à 6 mois.
6 à 9 mois.
9 à 12 mois
1 à 2 ans .
2 à 3 ans .
3 à U ans , U à 6 ans .
6 à 8 ans .
8 à 10 ans.
10 à 12 ans
Totaux
A. Opérées (40).
Vivantes. Mortes.
Si nous jetons à présent un coup d’œil sur tout l’ensemble de la durée, nous trouvons que dans la moitié des cas la durée a été au-dessous de 2 ans, tandis que dans l’autre moitié, elle a varié entre 2 et 12 ans. En cherchant enfin à nous rendre compte de la durée moyenne, pour les cas qui se sont terminés par la mort, celle des cas mortels est de 4 ans. On est frappé de la différence qui existe sur ce point avec les cancers internes. Nous avons vu, pour le cancer de l’utérus, que la durée moyenne était à peine de 17 mois, et nous verrons plus loin qu’elle a atteint à peine 13 mois pour le cancer de l’estomac. Ce fait, d’une durée plus longue pour le cancer du sein, n’est, du reste, que la manifestation d’une loi beaucoup plus générale, à savoir : que le cancer abrège d’autant plus l’existence, qu’il a son siège dans les organes internes et plus profonds, et qu’il attaque davantage les organes chargés de fonctions importantes.
Causes. — La véritable et dernière cause du cancer du sein nous est inconnue, comme celle du cancer en général; aussi n’analyserons nous ici que les circonstances dans lesquelles on observe le cancer.
1° Age. — 11 est de toute importance d’analyser l’âge de toutes ces malades, car nous verrons plus loin combien ce point a de la valeur, par rapport au diagnostic des tumeurs hypertrophiques du sein. Nous n’avons observé, dans 62 cas analysés, qu’un seul au-dessous de l’âge de 30 ans; 4 seulement entre 30 et 35 ans : après 35, le mal devient de plus en plus fréquent, et l’âge de 35 à 55 est évidemment l’âge de prédilection. Aussi trouvons-nous dans cette période les deux tiers en tout, un peu plus tard un quart après l’âge de 55 ans, et une proportion naturellement plus forte avant 70 ans qu’après. Voici le tableau de nos 62 cas :
De 25 à 30 ans . 1
30 à 35 ans . 4
35 à 40 ans . 8
40 à 45 ans . 10
A reporter. . . 40 — ABAT. PATHOL. — 36e LIVE.
Report. . . 46
De 55 à 60 ans . 6
60 à 65 ans . 3
65 à 70 ans . 4
70 à 75 ans . 1
75 à 80 ans . 2
Total ... 62
L’âge moyen a été de 49 ans et 52|62es, ou en chiffre plus rond, de 50 ans. Nous verrons plus loin qu’il y a près de quatorze ans de différence avec l’âge moyen de l’hypertrophie partielle du sein.
2° Sexe. — On sait que le cancer du sein est presque exclusivement propre à la femme, cependant on en observe de temps en temps des cas chez les hommes; en outre, nous avons trouvé dans les recueils d’anatomie pathologique des faits de ce genre, qui se rapportaient plutôt à un cancer cutané. Pour notre compte, nous avons vu deux fois le vrai cancer du sein chez les hommes et soixante fois chez les femmes.
3° Degré de fréquence. —Nous ne pourrions guère tirer, sous ce rapport, de conclusions de nos propres observations. Aussi empruntons-nous quelques données sur ce sujet aux tableaux statistiques de M. Marc d’Espine (de Genève). La mortalité annuelle par le cancer du sein à Genève, sur 60 000 âmes formant la population totale de la ville et de la campagne, est de 6 à 7 par an, en tout 1 /9e environ de la mortalité par les affections cancéreuses ; et comme celles-ci forment la 21e partie de la mortalité totale, on peut évaluer à 1/200° environ la mortalité par le cancer du sein. Dans 37 cas pour lesquels M. Marc d’Espine a indiqué s’ils appartenaient à la ville ou à la campagne, 22 ont été observés en ville, et 15 dans les environs, ce qui indiquerait une plus forte mortalité par le cancer du sein en ville qu’à la campagne.
4° La santé antérieure a été examinée avec soin dans toutes nos observations, et rien ne nous autorise à ytrouver la moindre connexion de causalité avec le cancer de la mamelle. La santé avait été bonne chez la plupart de ces femmes, et elle ne commençait guère à s’altérer que lorsque la période passait à la seconde. Quant aux quelques maladies antérieures, et quant à l’état valétudinaire de plusieurs de ces femmes, ils ne nous ont rien offert de différent de ce que nous observons dans les antécédents des maladies chroniques les plus diverses. La plupart des femmes ont eu plusieurs enfants, quelques-unes cinq, six, et au delà. L’influence de la menstruation et de l’âge critique ne nous paraît pas démontrée non plus. Nous avons vu que le cancer du sein se développait aussi fréquemment entre 35 et 45 ans, époque antérieure à la cessation des règles, qu’entre 45 et 55 ans, ce véritable âge critique, et que de plus la maladie débutait souvent encore après l’âge de 55 ans.
5° L 'hérédité ne saurait être révoquée en doute ; mais loin d’être la règle, elle n’est que l’exception. Nous l’avons recherchée dans 40 de nos observations, et nous en avons constaté l’existence 6 fois, ce qui fait un peu plus du septième des cas.
6° Les violences extérieures sont si généralement accusées par les malades comme cause et comme point de départ des affections cancéreuses du sein, que presque tous les auteurs ont admis que des coups portés sur la région du sein pouvaient donner lieu au développement du cancer. Mais, chaque fois que j’ai interrogé très attentivement les malades sur ce point, j’ai pu me convaincre que cette cause présumée n’était pour rien dans le développement de la maladie, et je suis encore à chercher une seule observation bien relatée qui mette cette influence hors de contestation. Du reste, les coups et les contusions sont fréquents sur toutes les parties du corps, et personne ne serait tenté de les regarder comme étant d’une manière aussi fréquente le point de départ du cancer, pour les autres parties extérieures du corps comme pour le sein. Et comment pourrait-on expliquer ce singulier privilège de la glande mammaire, de devenir cancéreuse par suite des coups, tandis que d’autres ne le deviennent pas? Nous admettons plutôt que l’hypertrophie partielle de la mamelle peut résulter d’une contusion.
Pronostic. — L’absence complète de toute observation positive prouvant qu’on ait guéri un véritable cancer du sein, et que la nature parvienne à triompher de cette maladie, comme elle peut le faire des tubercules, rend le pronostic extrêmement grave. Opérée ou abandonnée à elle-même, ordinairement la maladie a une issue funeste : nous avons vu qu’en moyenne, nos malades avaient réclamé l’opération dans un espace de six mois à deux ans après la manifestation de la tumeur, et que la durée moyenne de la maladie, dans sa totalité, oscillait entre trois et quatre ans. Quant aux récidives après une première opération, on se rappellera qu’elles ont eu lieu plus souvent peu de temps après la première année révolue qu’au bout d’un à deux ans et au delà. Par conséquent, on possède dans ces données un point de départ pour déterminer approximativement la marche et la durée et pour fixer le pronostic. Toutefois il faudra tenir compte du fait, qui n’est nullement rare, d’une marche beaucoup plus lente. On peut présumer une
MALADIES DE LA MAMELLE
marche plus rapide, lorsque tous les symptômes signalés apparaissent de bonne heure, et alors on peut presque prédire que la durée totale n’excédera pas un an ou deux. L’opération une fois pratiquée, on a bien quelques chances de ne voir le mal se reproduire qu’après un long laps de temps; mais, d’un autre côté, il sera plus prudent de prévenir l’entourage des malades, que la récidive pourrait avoir lieu au bout de six mois à un an, et même plus tôt, mais qu’il est possible cependant, quoique moins probable, qu’elle ait lieu beaucoup plus tard.
Le pronostic général étant mauvais, il y a quelques points cependant qui peuvent le modifier. C’est ainsi que le cancer des femmes avancées en âge, qui est resté un mal local pendant longtemps, peut faire espérer de voir l’existence se prolonger pendant plusieurs années encore, pourvu qu’on n’oublie pas qu’après huit à dix ans de durée bénigne, le sein peut encore s’ulcérer, l’économie s’infecter, et la marche devenir fâcheuse. Le pronostic nous paraît, en général, un peu moins défavorable pour le squirrhe que pour l’encéphaloïde, qui a de la tendance à marcher plus rapidement et à récidiver plus promptement après l’opération. Nous avons cependant vu, à l’hôpital de la Salpêtrière, une tumeur encéphaloïde du volume d’une tête d’enfant, qui avait mis dix ans à se développer.
Traitement. — Quant au traitement, l’action des prétendus spécifiques, ainsi que celle des fondants et des antiphlogistiques, est à peu près nulle, et l’on ne peut porter qu’un secours palliatif, tant par l’opération que par le traitement simplement symptomatique.
L’opération, malgré les résultats peu favorables, nous paraît indiquée dans les circonstances suivantes. Lorsque les douleurs sont vives, la marche de la maladie rapide, et que les ganglions lymphatiques sont peu ou point pris; l’adhérence établie avec les os sous-jacents est une contre-indication. L’opération du squirrhe offre plus de chances que celle de l’encéphaloïde. La réunion immédiate doit être tentée après l’opération. L’extirpation des récidives dépendra du répit qu’aura donné une première opération. L’application des caustiques ne convient que dans des cas exceptionnels.
Les prétendues guérisons du cancer du sein par la compression sont, pour le moins, fort douteuses. Le traitement palliatif doit se composer, avant tout, d’une bonne hygiène, d’un régime tonique, et de l’usage intérieur alternatif de l’huile de foie de morue et de l’iodure de potassium.
Les opiacés et les bains tièdes calmeront les douleurs.
Les ferrugineux conviennent à l’époque où l’infection cancéreuse a amené un degré notable de faiblesse et de dépérissement. Le pansement des ulcères cancéreux se fera d’après les règles générales de la chirurgie; il en sera de même du traitement des fractures cancéreuses.
§ V. — Bcs maladies du sein chez l'homme.
En général, les maladies du sein chez l’homme sont beaucoup plus rares que chez la femme, mais comme la mamelle existe à l’état rudimentaire, elle peut se développer physiologiquement, ou devenir le siège d’un certain nombre d’altérations morbides pour lesquelles il est plus difficile que chez la femme de distinguer si c’est la glande mammaire ou seulement la région qu’elle occupe qui sont le point de départ. Quantaux développements physiologiques, nous empruntons le passage suivant à M. Velpeau (1). « M. J. Cloquet cite un infirmier de l’hôpital Saint-Louis (2) qui avait presque autant de gorge qu’une femme. M. Renaudin (3) a publié l’histoire d’un garçon qui était dans le même cas. On a vu à Pavie (4) un homme dont les mamelles, longues de dix-huit pouces, étaient si lourdes, qu’il fallut les extirper. J’ai vu, de mon côté, comme M. H. Larrey (5), plusieurs hommes dont les mamelles étaient très volumineuses. Il paraît que chez les Grecs c’était un fait assez commun, puisque Paul d’Égine en parle, et dit qu’on traitait cette disposition par l’instrument tranchant; mais parmi nous ce ne sont là que des exceptions, et en pareil cas, le sein de l’homme est constitué par le tissu adipeux bien plus que par la glande mammaire elle-même. »
(1) Ouvr. cit ., p. 702.
(2) Nouvelle bibliothèque médicale, 1828, t. I, p. 420.
(3) Mémoires de la Société médicale d'émulation, t. I, p. 397.
(4) Pétiequin, Anatomie médicale, p. 231. — Vidal, t. III, p. 810.
(5) Robelin, Thèse, 1852, p. 32.
L'inflammation de la région mammaire chez l’homme est, la plupart du temps, la suite d’une contusion, d’un coup, d’une action traumatique quelconque. On observe du reste bien plus fréquemment l’induration du sein chez des jeunes garçons qui approchent de la puberté, la région de la glande formant un relief dur que l’on a même pris pour un engorgement squirrheux ; mais cernai se dissipe de lui-même ou par un traitement approprié.
Les kystes de la région mammaire sont également rares : M. Velpeau n’en a observé que trois cas dont le plus remarquable a rapport à une tumeur qui avait atteint le volume d’une tête d’enfant et occupait la moitié externe du sein droit, chez un jeune paysan âgé de quinze ans. La transparence était manifeste; une ponction donna issue à six onces de sérosité citrine, et une injection iodée amena la guérison complète. M. Velpeau parle d’une tumeur adénoïde qu’il a observée une fois chez un chirurgien d’armée, âgé de quatre-vingt-cinq ans.
Chez les enfants nouveau-nés ou très jeunes, on observe quelquefois un engorgement de la mamelle, même avec suintement laiteux, qui ne tarde pas à se dissiper. La maladie de beaucoup la plus fréquente du sein chez l’homme, est le cancer, quoique bien plus rare que chez la femme. J’en ai observé quatre cas pour ma part. Le plus souvent, il s’agit de squirrhe, cependant on y a décrit aussi des encéphaloïdes très volumineux. Voici le seul fait sur lequel je possède des détails de structure :
Un homme, âgé de quarante-cinq ans, d’une bonne constitution, offrant cependant un peu l’apparence du tempérament lymphatique, mais ayant encore assez bonne mine, était entré à l’Hôtel-Dieu, service de M. Blandin, pour une tumeur cancéreuse qu’il portait au sein. Il prétendait ne s’en être aperçu que depuis six mois. Il l’attribuait à un coup qu’il s’était donné. Mais, après l’avoir interrogé sur ce point avec beaucoup de soin, je ne pus lui faire préciser ni l’époque exacte à laquelle il s’est donné le coup, ni celle où son attention avait été attirée pour la première fois sur la tumeur. Celle-ci avait augmenté assez rapidement, et, à son entrée à l'hôpital, elle avait acquis presque le volume du poing, offrant une surface égale, large et aplatie. La peau était adhérente, et principalement le mamelon, qui était devenu le siège d’une ulcération superficielle qui ne fournissait qu’une suppuration peu abondante. Pendant le dernier temps, la tumeur était le siège de douleurs assez vives, et il éprouvait en même temps bien souvent des élancements dans tout le bras. L’opération fut pratiquée, mais le malade mourut quelques jours après.
Le tissu de la tumeur, sur une coupe fraîche examinée à l’œil nu et avec un grossissement de loupe de 10 diamètres, montre les caractères suivants: 11 est de consistance élastique, peu vasculaire; on y reconnaît principalement un tissu jaune, mou, aréolaire, finement grenu, luisant et lardacé ; une trame blanchâtre traverse ce tissu; quand on racle la matière cancéreuse avec un scalpel, il s’y dépose un suc demi-concret, presque gélatineux, plus consistant que le suc cancéreux ordinaire; outre la substance demi-transparente et les fibres, on y reconnaît de plus de petites arborisations réticulées, d’un blanc mat; la substance jaune lardacée prédomine sur les deux autres. L’examen microscopique montre tous les caractères des tumeurs cancéreuses ordinaires.
Chez un malade de ma division à l’hôpital de Zurich, j’ai observé, après un cancer du sein chez l’homme, une récidive dans les glandes axillaires et dans le bassin, donnant lieu à une névralgie sératique.
OBSERVATIONS SUR LES MALADIES DES ORGANES GENITAUX
CDXXVIU. — Hypertrophie delà mamelle droite. Amputation du sein. — Guérison. (Planche CXLIII, fig. 1-6).
Une femme, âgée rie trente-trois ans, d’une constitution faible et délicate, a été bien portante pendant son enfance. Réglée à quinze ans, ses règles ont toujours été régulières et abondantes. EUe ii’a jamais eu d’enfants ni fait de fausse couche, quoique mariée depuis quatre ans. Elle ne se rappelle pas s’être donné de coup aux seins, A l’âge de vingt et un ans, elle s’aperçoit pour la première fois et par hasard qu’elle a aux seins, au-dessus du mamelon, une petite tumeur du volume d’une noisette, mobile, non douloureuse. Quelques mois plus tard, un médecin qu’elle consulte, découvre non loin de la première, et un peu plus en dedans d’elle, une seconde tumeur plus petite. Depuis ce temps, ces tumeurs s’accroissent lentement, et il s’en ajoute successivement quatre dans le même sein et deux dans le sein opposé. En 18â7, la tumeur principale avait acquis le volume d’un œuf et les autres celui d’une noisette à une noix. A cette époque, pour la première fois, elle a ressenti des douleurs vives, à la suite d’un travail de tapisserie, fatigant surtout pour le bras droit; la peau du sein est devenue rouge. La malade est alors soumise à un traitement interne et externe par les préparations iodurées, qui est continué pendant six mois. Les tumeurs diminuent un peu et redeviennent indolentes; mais bientôt elles reprennent leur marche croissante, et deviennent le siège de douleurs comme lancinantes, mais peu vives, brusques, et revenant trois ou quatre fois par jour. L’am-
OBSERVATIONS
putation du sein droit est alors décidée. Il présente avant l’opération le volume du poing d’un homme adulte, lobulé, et contient plusieurs tumeurs, dont la plus volumineuse est située au-dessus du mamelon, toute constituée par des lobules engorgés de la glande, qui sont situés à la circonférence du sein; la plus grande, du volume d’un petit œuf, fait corps avec le sein et le mamelon; les tumeurs plus petites sont mobiles et roulantes. Toutes sont granulées et d’une mollesse élastique; la plus considérable est plus molle que les autres. La peau, normale ailleurs, est amincie et adhérente au niveau de la grosse tumeur. La pression du sein est un peu douloureuse. Dans la paroi interne de l’aisselle droite existe une petite glande engoi'gée du volume d’un pois. Les deux petites tumeurs du sein gauche, du volume d’une noisette, sont toujours restées indolentes et ne se sont pas accrues depuis dix ans. Le 15 avril 1848, l’amputation du sein droit est pratiquée ; la réunion immédiate de la plaie est tentée, et au bout de trois semaines la guérison est complète. Le petit ganglion de l’aisselle a disparu.
La tumeur enlevée offre le volume du poing, elle est constituée par la mamelle presque tout entière; elle est lobulée, mais les lobules sont réunis de façon à former plusieurs tumeurs plus petites et une plus volumineuse placée vers le milieu. Une coupe pratiquée à travers toute la masse montre un tissu jaune rosé, lobulé, avec de nombreuses intersections fibreuses entre les lobes et les lobules; quelques parties sont plutôt granuleuses, et au lieu de lobules du volume d’un pois ou d’un haricot, ceux-ci n’ont que 2 à 3 millimètres de largeur, ce qui donne à la coupe un aspect grenu. Quelques granulations d’un blanc jaunâtre terne sont remplies d’éléments graisseux. La vascularité est plus riche dans les lobules fins que dans ceux d’un plus grand volume. Les lobes, les lobules et les granulations sont tous composés de lobules primitifs, qui offrent des découpures fines et élégantes de la forme d’une feuille de chêne, d’une grappe, etc. Les culs-de-sac glandulaires terminaux sont composés d’une membrane anhiste sur laquelle se sont développés des réseaux de fibres rares et distancés, qui, vers le fond, s’éparpillent en forme d’éventail ; il y a en outre des fibres transversales qui entourent la partie convexe des culs-de-sac. La face interne des lobules est revêtue d’uné couche épithéliale à cellules arrondies qui atteignent jusqu’à 1/60° de millimètre, renfermant un petit noyau de 1/200® de largeur, avec un ou deux nucléoles punctiformes. Les lobules terminaux ont de 1 /5® à 1/4 de millimètre de largeur. Dans les lobules qui ont subi la transformation graisseuse, les cellules épithéliales sont infiltrées et distendues par des granules de matière grasses, et l’on y voit, en oulre, beaucoup de cristaux de cholestérine.
CDXXIX. — Hypertrophie de la mamelle avec formation d’an kyste et développement de tissu mammaire dans plusieurs petits kystes.
(PI. CXLII, fig. 7-13.)
Je n’ai que peu de renseignements à donner sur cette malade avant l’opération ; je sais seulement que sa maladie de sein s’était développée rapidement dans l’espace de huit mois à peu près; que le mamelon avait été rétracté, que la peau était devenue rouge à son pourtour, et que l’on y avait constaté de la fluctuation. Comme le mal était devenu douloureux depuis quelques mois et avait atteint le volume du poing, la malade désirait en être débarrassée, ce qui était d’autant plus indiqué que la santé générale était bonne et qu’il n’y avait aucune glande lymphatique engorgée autour de la tumeur. Toute la mamelle a pu être enlevée sans difficulté et la malade a bien guéri.
En disséquant la tumeur par sa partie antérieure, on voit qu’il y a autour du mamelon plusieurs kystes saillants, au centre desquels le mamelon est libre de toute adhérence. Le kyste le plus volumineux, capable de loger un œuf de pigeon, est recouvert intérieurement d’une membrane lisse et d’une couche épithéliale à cellules petites et arrondies, dont quelques-unes infiltrées de granules. ha liquidé jaune et gluant renfermé dans cette poche tient en suspension beaucoup de cellules rouges et blanches du sang, en partie infiltrées de granules. Quelques lobules hypertrophiés à la surface du grand kyste ont un aspect terne et butyreux, dû à l’infiltration granuleuse de leurs épithéliums. A côté et au-dessous du grand kyste sé trouvent deux plus' petits dont la surface offre une teinte rougeâtre, violette par places. A leur surface interne on trouve au lieu d’un liquide une masse solide mamelonnée, lobulée, du volume d’une noisette; d’autres kystes plus petits sont remplis par la même substance. Les lobules, dans l’intérieur des kystes, sont en partie séparés par des diaphragmes. L’examen microscopique y fait reconnaître partout des lobules propres à l’hypertrophie de la glande mammaire. Toutefois leur tissu est plus mou, plus vasculaire qu’on ne le rencontre ordinairement, et offre par places un aspect comme gélatiniforme. On voit non-seulement beaucoup de lobules terminaux s’abouchant dans de petits conduits, mais aussi les épithéliums caractéristiques de la mamelle en bonne partie infiltrés de granules; autour de ces lobules se l’encontre un tissu fibro-aréolaire, composé de fibrilles fines et de beaucoup de granules. Tout le reste de cette mamelle est également hypertrophié, mais d’une manière homogène et finement grenue. Quant aux kystes remplis d’un tissu lobulé, nous n’oserions décider s’il s’agit de tissu mammaire qui a pénétré de dehors en dedans, où il s’est développé à la surface interne des kystes préformés, comme l’admettent MM. Birkett et Paget, opinion à laquelle je suis tout disposé à me ranger.
CDXXX. — Hypertrophie mammaire, gramdeuse, lobulée et fibro-pl astique du sein. (PI. CXLV, fig. 1-5.)
Une dame, âgée de quarante-cinq ans, portait depuis douze ans une tumeur du sein, qui avait graduellement augmenté de volume et était devenue très considérable, ayant dépassé celui des deux poings. La tumeur pendant bien longtemps était restée tout à fait indolente. Depuis quelques mois, la malade avait consulté un homœôpathe qui, après avoir vainement essayé ses globules, fit faire une application de huit sangsues; toutefois ce traitement n’empêcha point le sein de devenir douloureux et de s’accroître rapidement après être resté longtemps stationnaire. Le mamelon et son pourtour devinrent violets, et l’ulcération parut imminente. La santé générale était bonne. La malade consulta alors M. Velpeau, qui la décida à l’opération. L’ayant éthérisée, il enleva sans obstacle cette tumeur volumineuse : les suites de l’opération furent des plus heureuses. J’ai su pendant plusieurs années encore que la guérison se soutenait, et j’ai ensuite perdu de vue la malade. La tumeur enlevée offre les caractères suivants : Le mamelon est d’un rouge violacé, le tissu de la mamelle situé au-dessous n’est point adhérent, mais sa surface est très injectée, et il présente les caractères d’une inflammation subaiguë. La mamelle est, dans tout le reste de son étendue, dans un état d’hypertrophie simple, sans autre trace d’inflammation. Le sein est entouré de beaucoup de tissu cellulo-adipeux, dans lequel on reconnaît de nombreux filets nerveux. La majeure partie de la périphérie de toute la tumeur est constituée par un tissu fibro-colloïde, qui par places présente un fort développement vasculaire et même des infiltrations sanguines. Ce tissu offre une apparence presque homogène en dehors des teintes sanguines, il est demi-transparent par places, finement fibreux dans d’aulres; sa consistance est molle et élastique ; il renferme une petite quantité d’un suc tout à fait clair. Dans les parties plus profondes et centrales il y a une hypertrophie presque égale des granulations glandulaires et du tissu cellulaire intermédiaire, ce qui fait
que tout ce tissu est plutôt grenu que lobulé. Le tissu fibro-colloïde de la circonférence passe dans plusieurs endroits à l’aspect ferme et blanchâtre du tissu fibreux.
Au microscope, nous trouvons dans le tissu engorgé de la mamelle des groupes de lobules d’un demi à un centimètre d’étendue, composés de granulations de 1 à 2 millimètres, et ceux-ci formés de lobules primitifs de 1/12“ à 1 /6e de millimètre de largeur. Leur intérieur est formé d’une couche épithéliale dont les cellules ont jusqu’à l/100e de millimètre, les noyaux 1/200° de millimètre de largeur, une forme ovoïde et un ou deux très petits nucléoles dans leur intérieur. Le tissu fibro-colloïde est composé d’une substance demi-transparente et de nombreux éléments fibro-plastiques, fusiformes et allongés, ou de simples noyaux ovoïdes. Le tissu blanc et fibreux, enfin, renferme des fibres fines dans une masse amorphe et granuleuse.
CDXXXI. — Tumeur fibro-cystique de la mamelle. (PL CXLIII, fig. 14-17.)
Une femme, âgée de quarante et un ans, d’une bonne constitution, présente une tumeur volumineuse dans le sein gauche, située dans sa partie supérieure et externe, près du mamelon, de la grosseur de la moitié du poing. Elle est bosselée, pas très dure, entourée de cordons noueux et de granulations glandulaires. 11 y a un an, la malade, en montant sur un âne, sans corset, la gorge pendante, se heurta le sein gauche au crochet du bât. Au bout de trois à quatre jours elle y trouva une ecchymose qui disparut bientôt. Trois mois plus tard, elle s’aperçut d’une petite tumeur du volume d’une noisette, qui augmenta peu à peu sans lui causer de douleur, si ce n’est après avoir beaucoup travaillé. Ayant consulté plusieurs médecins sans résultats, elle entra, en septembre 1847, dans le service de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité. Sa santé générale continue à être bonne; elle n’a jamais eu d’enfants, elle est bien réglée, mais pas abondamment. Le 11 septembre, la malade est éthérisée, et M. Velpeau enlève facilement la tumeur. La plaie se réunit presque tout entière d’une manière immédiate, et sauf une incision qui devint nécessaire par l’accumulation du pus dans un coin de la plaie, il n’y eut pas d’autres entraves. La guérison ne se fit point attendre, et le 29 septembre la cicatrice était complète. Le 2 octobre, elle quitta l’hôpital totalement guérie.
Cette tumeur avait à peu près le volume, d’un poing d’enfant, elle était entourée de beaucoup de graisse ; sa substance était d’un blanc mat, tirant par places sur le gris; sa consistance, élastique, assez ferme, offrait cependant une certaine mollesse; son tissu, qui au premier aspect offrait à l’oeil nu l’apparence du tissu fibreux de la mamelle hypertrophiée, était parsemé de petits kystes offrant sur la coupe fraîche l’aspect de vésicules là où ils étaient intacts. Ces kystes incisés représentent des poches à face interne lisse, comme séreuse, communiquant, au moins quelques-unes, par des cloisons trouées, avec celles qui les avoisinent. Le liquide renfermé dans ces kystes, dont le volume varie depuis celui d’une lentille jusqu’à celui d’une noisette, est transparent et limpide dans quelques-uns, visqueux, gluant, jaunâtre, et comme butyreux dans le plus grand nombre, brun et poisseux comme de la gelée de groseille dans un petit nombre.
Le microscope permet de reconnaître dans le tissu blanc, au milieu duquel se trouvent les kystes, des fibres fines, tortueuses, ondulées, distinctes, englobées dans une substance demi-transparente amorphe. Le liquide dont sont remplis les kystes est essentiellement formé de graisse, qui se montre sous forme de plaques et de grandes vésicules. La paroi interne des kystes est revêtue d’un épithélium dont les cellules renferment un très petit noyau, et dont la paroi est de forme variable ; on y voit en outre des granules moléculaires, en partie colorés en jaune brunâtre, et de nombreux cristaux de cholestérine.
CDXXXII. — Tumeur fibro-gélatineuse de la glande mammaire. (PI. CXLV, fig. 6 et 7.)
Cette tumeur, intéressante sous bien des rapports, a été extirpée par M. le professeur Larrey à une dame âgée de cinquante ans, qui la portait depuis près de dix ans, et qui n’en a été vraiment incommodée que dans les derniers temps où le volume de la tumeur s’est considérablement accru. Il n’y avait au reste point d’engorgement ganglionnaire ni aucun signe d’une infection générale de l’économie.
La tumeur a à peu près le volume d’une tête de fœtus à terme; la peau qui la recouvre est intacte, mais considérablement soulevée par la saillie et les bosselures de la tumeur sous-jacente. Le mamelon est dans son état normal, non fixé par des adhérences.
Il est facile de disséquer la tumeur de tous les côtés, et même les connexions ordinaires qui existent entre les conduits galactophores et le mamelon sont réduits à quelques filaments celluleux. La couche de tissu cellulo-adipeux qui entoure à l’état normal la glande en est plus facilement et plus complètement séparée par la dissection qu’à l’état normal. A la circonférence antérieure la couche de tissu cellulaire sous-cutané est très épaissie, dépassant 1 centimètre.
La tumeur, complètement énucléée,est entourée d’une membrane cellulo-vasculaire, lisse, luisante, d’un gris jaunâtre, rosée par places, n’offrant nulle part, du reste, une vascularité très riche. Déjà à travers cette enveloppe encore intacte, on peut saisir le caractère incomplètement transparent du tissu de la tumeur. Sa consistance est ferme et élastique, sa surface est légèrement bosselée et lobulée, et bien que de dimensions inégales, cette configuration rappelle les grandes divisions de la glande mammaire ; quelques-unes sont séparées de celles qui les avoisinent par des scissures assez profondes remplies de tissu cellulaire lâche.
Lorsqu’on fend la tumeur dans son plus grand diamètre, on voit que les divisions, en apparence peu nombreuses à la surface, sont bien plus multipliées dans l’intérieur, en sorte qu’elles rappellent non-seulement les lobes, mais aussi les petits lobules de la glande. Quelquesunes de ces divisions dépâssent à peine le volume d’une aveline ou d’un petit haricot, même d’un petit pois. On rencontre dans quelques divisions une vascularité plus dense et même çà et là de petits épanchements sanguins. On trouve également disséminées dans toute la substance de petites collections de liquide qui, au premier abord, paraissent être des kystes clos, mais qui, examinées de plus près, ne sont que des kystes lacuneux, situés dans l’interstice et sous la membrane d’enveloppe des lobules et constitués par un liquide transparent et gluant. Le tissu de la tumeur offre partout une teinte d’un gris jaunâtre ou d’un jaune pâle, d’un aspect luisant, d’une demi-transparence gélatiniforme ; par la pression on en fait sortir une quantité assez considérable d’un suc abondant et gluant, tout à fait transparent ayant le caractère de celui que l’on trouve dans les kystes lacuneux.
En examinant le tissu de la tumeur, pris dans un grand nombre de points, avec le microscope, on ne trouve point de culs-de-sac glandulaires ; cependant on voit un certain nombre de cellules pâles, à petits noyaux, que l’on pourrait prendre au premier abord pour des épithéliums ; mais lorsqu’on tient compte de ce fait que l’on trouve tous les passages, entre ces cellules, des corps fusiformes et des fibres, on peut se convaincre bientôt qu’il s’agit d’éléments fibro-plastiques* En effet, la plus grande masse de la tumeur est composée d’éléments fibreux, pâles, fins, pas très étroitement juxtaposés, séparés par une substance intermédiaire demi-transparente et finement grenue. Les
OBSERVATIONS. 467
élémenls fibro -plastiques existent proportionnellement en petite quantité. Absence complète d’éléments cancéreux, absence enfin de tout élément gras.
En résumé, nous avons donc affaire ici à une hypertrophie fibro-gélalineuse de toute la glande mammaire, et non à une tumeur fibreuse ou fibro-plastique de nouvelle formation ; car, dans ce dernier cas, nous aurions retrouvé la glande mammaire, comprimée et atrophiée à la surface de la tumeur.
CDXXXI1I. - Tumeur fibro-colloïde énorme du sein. (PI. CXLIV, tig. 1-6).
Une femme, âgée d’environ cinquante ans, fut opérée, il y a trois ans, pour une tumeur du sein. Elle eut une récidive, et, le 7 septembre, M. Velpeau lui enleva à peu près les trois quarts de sa tumeur. Sa totalité devait peser au moins cinq à six livres. Les portions extirpées se composaient de deux parties : l’une, irrégulière, plutôt aplatie vers la circonférence, avait à peu près 2 décimètres de longueur sur 8 centimètres d’épaisseur et 6 à 8 centimètres de largeur; l’autre, la tumeur principale, avait la forme et le volume d’un cerveau d’adulte. Elle était lûbulée, et les deux lobes les plus volumineux ressemblaient aux hémisphères. La surface de cette tumeur était recouverte d’un détritus purulent sec et caséeux, toute la surface en était d’un jaune rosé, montrant de nombreux réseaux fins. L’intérieur était partout très peu vasculaire. Dans la portion irrégulière, le tissu était d’un brun jaunâtre ou franchement fibreux ; dans la tumeur de forme cérébrale, le tissu était partout-fibro-colloïde, et l’on voyait la substance plus franchement fibreuse ou d’un jaune homogène, alternant avec une substance demi-transparente, mais ferme. La pression ne faisait suinter partout qu’un suc transparent, et ua microscope on ne découvrait, dans toute l’étendue de la tumeur, que des éléments fibreux ef fibro-plastiques.
Beaucoup de cellules rondes de O"1"1, 01, grenues à leur surface, ressemblant à celles du pus, mais en différant essentiellement par leurs noyaux elliptiques, avec un ou deux nucléoles. On trouvait beaucoup de corps fusiformes très beaux; dans bien des endroits, un tissu fusiforme; dans d’autres endroits, un tissu fibreux qui, dans les places d’apparence homogène, était devenu presque inextricable. Partout les éléments fibreux et fibro-plastiques s’étaient réunis ensemble par une substance intermédiaire demi-transparente, dont la prédominance donnait l’apparence colloïde.
La plaie de la première opération était à peu près cicatrisée, lorsque quinze jours plus lard, encouragé par le résultat de l’examen microscopique, M. Velpeau enleva tout ce qui était resté de cette tumeur, ce qui pouvait peser un peu plus d’une demi-livre, et dont une bonne partie était encore composée d’un tissu fibreux qui renfermait beaucoup d’éléments fibro-plastiques ; mais sur les limites externes, la tumeur prenait insensiblement un aspect plus irrégulier et grenu qui déjà, à l’œil nu, me fit soupçonner qu’il y avait là du tissu mammaire hypertrophié ; le microscope, en effet, en fit reconnaître les lobules et l’épithélium en grande quantité. Les bourgeons charnus de la surface de la plaie montraient entre les vaisseaux beaucoup d’éléments fibro-plastiques qui ressemblaient à ceux du pus, mais qui en différaient par les noyaux plus grands et tous pourvus de nucléoles. La guérison de cette malade s’est soutenue depuis cinq ans ; à partir de ce temps, je l’ai perdue de vue.
CDXXXIV. — Cancer ulcéré au-dessous du sein gauche, cancer colloïde au sein droit. (PI. CXLV, fîg. 8-12.)
Une lingère, âgée de quarante et un ans, entre à l’hôpital de la Charité, service de M. Velpeau. Elle est d’un tempérament nerveux, d’une taille moyenne, d’une constitution faible, maigre, teint pâle. Autrefois elle était grasse.
Ses règles ont paru vers l’âge de treize ans, sans accidents sérieux. A dix-huit ans, elles se sont arrêtées pendant sept mois sans cause connue, puis elles sont revenues. Elle s’est mariée à trente-trois ans. Étant jeune, elle n’avait pas l’haleine courte, elle ne toussait pas. Elle n’a jamais eu ni enfants ni fausses couches. II y a dix ans, elle a eu la grippe pendant trois mois chez elle; depuis, elle a toujours toussé un peu; elle crache, elle a quelquefois des points de côté.
Il y a cinq ans, son mari fit une maladie de huit mois ; elle s’est beaucoup fatiguée en le soignant. A cette époque, elle a craché le sang : elle en a craché la valeur d’une demi-cuillerée à soupe. Il était rouge; il y a un mois, elle le cracha de nouveau pendant un gros rhume.
Depuis trois ans, elle a des palpitations de cœur. Trois ou quatre mois après son mariage, elle reçut un coup à la partie antérieure de l’aisselle gauche ; on lui mit des sangsues. C’est trois ou quatre mois après qu’elle s’aperçut de l’existence d’une petite tumeur roulant sous le doigt dans cette région.
A son entrée à l’hôpital, on observe à la partie inférieure et antérieure du creux de l’aisselle, immédiatement derrière le grand pectoral, une tumeur très irrégulièrement arrondie ayant 5 centimètres de diamètre d’avant en arrière, autant de haut en bas, et paraissant avoir 3 centimètres d’épaisseur. Cette tumeur, parfaitement mobile sur les tissus profonds, adhère un peu à la peau, qui cependant est blanche et peut rouler sur elle; elle est complètement indolente.
Au mois d’août dernier, des élancements douloureux attirèrent son attention sur une autre tumeur du volume d’une noix, adhérente à la peau, qui offrait à son niveau une coloration violacée, et située derrière le sein droit; les douleurs augmentèrent et devinrent très fortes. 11 y a trois mois qu’elle ne travaille plus, et deux mois et demi que la tumeur s’est ouverte. Aujourd’hui cette tumeur se présente avec les caractères suivants : Elle siège à la partie latérale du thorax, immédiatement au-dessus de la base du sein, sur lequel elle empiète un peu; elle a 7 centimètres de longueur, 6 de largeur, une épaisseur qu’on peut estimer à 2 ou 3 centimètres, de sorte qu’elle présente une plaque indurée, dirigée obliquement de haut en bas et d’arrière en avant. A sa partie moyenne, on voit une ouverture arrondie de 2 centimètres à 2 centimètres et demi de diamètre, à bords rosés, épais, irréguliers et conduisant à une cavité arrondie, présentant à peu près le diamètre de l’ouverture. Cette cavité paraît située presque entièrement dans l’épaisseur de la. plaque; son intérieur est tapissé par une matière putrilagineuse répandant une odeur fétide; elle est le siège d’une suppuration sanieuse. Elle est à peu près indolente à l’exploration ; au contraire elle ressent des douleurs lancinantes spontanées.
La respiration est égale, vésiculaire, peut-être l’expiration à gauche et en haut est-elle un peu soufflante.
La percussion n’indique rien d’anormal dans la poitrine. Le pouls est petit, à 88. Le 14 février, elle est purgée; le 19 février, elle est opérée à l’aide du chloroforme : les deux tumeurs sont enlevées avec le bistouri ; deux pansements simples sont appliqués, des bourdonnets de charpie introduits préalablement dans la plaie. Pendant les deux jours suivants elle a de la fièvre et beaucoup de malaise. Le
22 février, la malade n’a pas dormi ; elle n’a pas eu de frissons, mais de la chaleur et des sueurs abondantes. Elle a vomi, elle a eu des coliques, les traits sont tirés ; elle n’a pas souffert. Le pouls est à 120 ; la peau est chaude et moite.
L’appareil est levé, les excavations sont le siège d’une suppuration grisâtre, sanieuse : la partie antérieure du sein droit présente une coloration rouge clair limitée par un bord rosé.
Le 23 février, l’érysipèle s’étend à tout le sein et à la face interne des bras. La surface de la plaie est grisâtre, la suppuration est peu abondante, fétide; chaleur à la peau, pouls à 116, transpiration; cette nuit, pas de frissons; vomissements, dévoiement. Le 24, la coloration est un peu plus pâle; vomissements, chaleur, sueurs, pouls à 98. Le 26, la malade a de l’écume à la bouche ; les yeux sont chassieux ; suppuration sanieuse peu abondante; l’érysipèle s’étendant à toute la partie antérieure de la poitrine, au cou et à la nuque. La malade meurt le 27 au matin.
L’autopsie n’a pas été faite.
La tumeur du côté gauche est d’un petit volume, exempte d’adhérences avec les parties voisines et de tout travail inflammatoire de la surface. Elle a le volume d’une grosse amande ; il ne nous a pas paru qu’elle fût entièrement enlevée par sa base. Sa forme est ovoïde. Coupée par le milieu, elle ne laisse point suinter de suc de la surface de la coupe. Examinée à l’œil nu et à la loupe, -cette surface offre une teinte mêlée d’un blanc lactescent et d’un gris jaunâtre demi-transparent ; la consistance est ferme et élastique; on reconnaît une trame fibreuse fine dans les mailles de laquelle se voit cette substance demi-transparente sous forme de grains fins et arrondis.
En soumettant des tranches minces à un grossissement de 70 diamètres, on reconnaît une charpente fibreuse renfermant des aréoles dans lesquelles on voit des corpuscules arrondis entourés d’une substance gélatiniforme; il y en a tantôt un, tantôt plusieurs dans une seule de ces mailles. L’intérieur de ces corpuscules paraît finement ponctué.
En examinant avec des grossissements forts de 500 et de 700 diamètres, on trouve la charpente fibreuse en majeure partie composée de fibres élastiques, qui font voir un double contour très nettement marqué et une largeur qui varie entre 1/60 Ô® et 1/500° de millimètre. Les corpuscules qui se trouvent dans l’intérieur des aréoles varient entre 1/20° et 1 /5e de millimètre; leur forme est ronde ou ovale, leurs contours sont nettement marqués, et ils sont remplis de cellules et de noyaux qui ont la plus grande analogie avec ceux du cancer. Les cellules pâles et rondes varient entre 1/50° et 1/40°, les noyaux ronds ou ovoïdes entre 1/100° et 1/80°; les nucléoles, au nombre d’un ou de deux, ont 1/400' jusqu’à 1/300°. Ces mesures indiquent déjà que chacune de ces grandes cellules mères doit en renfermer un assez grand nombre. On voit, en outre, des cellules isolées ou groupées ènsemble, non contenues dans ces cellules volumineuses.
11 est à remarquer que, lorsqu’on passe le tranchant du scalpel sur une coupe fraîche, on en détache de nombreuses parcelles comme gélatineuses, qui s’écrasent facilement entre deux lames de verre.
Cette tumeur nous paraît de nature colloïde, et nous montre que le colloïde cancéreux, qui ne laisse point suinter de suc caractéristique par la compression, doit quelques-uns de ses caractères particuliers à celte circonstance, que la substance intercellulaire se coagule presque en entier, au lieu de rester en partie liquide, fait physiologique duquel la chimie doit rendre compte par la suite.
Le cancer qui existait au-dessus du sein droit était profondément ulcéré. Cet ulcère, comme taillé à pic, avait environ 3 centimètres de diamètre. Son fond était d’un jaune grisâtre et sale, exhalant une odeur putride. 11 était placé au-dessus de la glande mammaire, et il y avait un prolongement, une bande de substance morbide qui se prolongeait du côté du creux axillaire. En examinant d’abord sous le microscope des parcelles détachées dé la surface de l’ulcère, nous y rencontrons des cellules de pus assez bien conservées avec leurs noyaux caractéristiques, et .de plus une quantité innombrable de petits infusoires, le Vibriola lineola d’Ehrenberg. Sous cette couche, je trouve du tissu cancéreux présentant tous les caractères du squirrhe, mais de quelques millimètres seulement d’épaisseur. Ce tissu est à la fois plus compacte et occupe un plus grand volume dans la bande des petites tumeurs qui se prolongent du côté de l’aisselle. Les cellules cancéreuses, volumineuses et bien caractérisées (cellules 1/40°, noyau 1/80', nucléole 1/300°), sont très pâles dans les petites tumeurs ; leurs contours sont bien plus prononcés dans les tissus sous-jacents à, l’ulcère, et bon nombre d’entre eux sont en partie remplis de molécules graisseuses. Gomme dans beaucoup d’autres cancers du sein, toute cette substance renferme une certaine quantité d’éléments gras. Il est enfin à remarquer que toute la masse enlevée montre une infiltration séreuse abondante.
CDXXXY. — Squirrhe du sein avec nombreuses granulations phymatoïdes. (PI. CXLV, fig. 13-15.)
Ce cas n’offre rien de remarquable sous le rapport pathologique. Il a trait à une femme âgée de trente-cinq ans qui, antérieurement d’urie bonne santé, a vu se développer dans le sein droit, depuis un peu plus d’un an, une tumeur qui peu à peu a atteint le volume d’un œuf de poule. Sa forme est irrégulière ; elle est immobile et se perd d’une manière diffuse dans le tissu de la glande mammaire. Sa consistance est dure; elle e4 douloureuse à la pression et fréquemment le siège de douleurs spontanées, lancinantes, qui deviennent de jour en jour plus fréquentes et. plus incommodes pour la malade. Depuis quelques mois la peau devient adhérente à la surface de la tumeur, un peu rouge, et le mamelon se rétracte. La santé générale commence à s’altérer, le teint pâlit, les forces diminuent; la malade maigrit un peu. Toutes les principales fonctions du corps continuent toutefois à se faire régulièrement; aucun engorgement glandulaire n’existe ni dans l’aisselle, ni sur aucun autre point voisin de la tumenr cancéreuse. Aussi la malade désirant être débarrassée de la tumeur, rien ne s’oppose à l’opération, qui est pratiquée avec un succès momentané, une guérison de quelques mois, au bout desquels il y a eu récidive sur place; mais je n’ai pu suivre la malade plus loin. Je donne ce fait surtout comme un type de la forme du squirrhe de la mamelle, dans laquelle la métamorphose graisseuse d’un grand nombre de cellules donne sur une multitude d’endroits, au tissu cancéreux, un aspect terne, phymatoïde, ressemblant à la matière tuberculeuse.
Le tissu de la tumeur coupée par le milieu est entouré d’une simple induration du tissu cellulaire ambiant et d’un développement moyen du tissu adipeux voisin. La substance du squirrhe lui-même est d’un gris jaunâtre, luisante, très vasculaire par places, exempte presque d’injection sanguine dans une bonne partie de son étendue. Le tissu se compose en outre de trois aspects différents, d’une substance luisante, homogène, d’un stroma blanchâtre, fibreux, irrégulièrement réticulaire et d’une multitude de granulations du volume d’une tête d’épingle à celui d’une petite lentille, d’un blanc jaunâtre mat et terne. En comprimant le tissu de ce squirrhe, on en fait suinter partout un suc trouble et lactescent, dans lequel l’examen microscopique fait découvrir de fort belles cellules cancéreuses rondes, ovoïdes ou biédrique de 0mm,02 à 0mm,03, renfermant un ou deux noyaux ovoïdes de 0mm,012 à 0mm,015 avec un ou deux grains nucléolés de 0,,"d,0025 à O01 *",003. Beaucoup de noyaux isolés se trouvent autour des cellules complètes. On voit déplus, dans la même cellule, des noyaux complets et incomplètement développés. Beaucoup dégranulés moléculaires albuminoïdes et gras entourent les éléments cellulaires. Dans
OBSERVATIONS
les parties d’un jaune terne, d’une apparence pbymatoïde, les cellules sont en grande partie tellement infiltrées de granules protéiques et gras, que beaucoup d’entre elles en sont devenues complètement méconnaissables et sont même transformées en amas de granules. Les cellules encore distinctes paraissent un peu desséchées ; au moins leurs dimensions sont-elles inférieures à celles que l’on constate dans les parties du tissu squirrheux dans lesquelles l’altération phymatoïde n’a point encore commencé à se développer.
CDXXXVI. — Squirrhe rameux du sein avec coloration jaune d'une partie des cellules cancéreuses. (PL CXLV, fig. 16-18.)
Une femme, âgée de soixante ans, portait depuis deux ans, au sein gauche, une tumeur cancéreuse, qui avait peu à peu atteint le volume d’un petit œuf, et avait donné lieu non-seulement à la rétraction du mamelon, mais aussi à celle de toutes les parties ambiantes. La tumeur était diffuse, adhérente partout à la peau, d’une dureté presque pierreuse, envoyant à sa périphérie des irradiations rameuses en forme de cordons durs et irréguliers, présentant ainsi les caractères du cancer ligneux ou rameux. La malade éprouvait de temps en temps des douleurs lancinantes vives ; mais habituellement elle souffrait peu, sa santé générale n’était que peu altérée. Elle avait conservé son embonpoint; seulement son teint commençait à pâlir un peu et ses forces à baisser. Du côté de l'aisselle, on constatait’ plusieurs engorgements glandulaires superficiels, situés surtout près du bord interne, un peu en dehors du tendon du grand pectoral. La plus volumineuse de ces glandes tuméfiées présentait le volume d’une fève ; elles étaient mobiles, superficielles. La malade se trouvant dans de bonnes conditions pour l’opération, qui était d’autant plus indiquée, que, depuis quelques mois surtout, l’accroissement de la tumeur avait été plus rapide et que les douleurs avaient montré une tendance à devenir plus fréquentes, fut opérée, et l’on enleva, outre la tumeur du sein, les engorgements axillaires.
La tumeur présentait, sur une coupe fraîche, un réseau blanchâtre, comme fibreux, dont les mailles renfermaient uu tissu d’un blanc grisâtre, légèrement luisant, parsemé de granulations d’un jaune pâle et terne ou d’un jaune presque orange. Inférieurement la glande était entourée de beaucoup de tissu adipeux, supérieurement elle adhérait à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané, très développé, qui avait jusqu’à 5 millimètres d’épaisseur et offrait une forte vascularité qui pouvait rendre compte de la rougeur des téguments observée avant l'opération.
Les éléments microscopiques du tissu cancéreux étaient d’abord un stroma fibreux dense, à fibres roides qui s’entrecroisaient dans tous lessens, et beaucoup de cellules cancéreuses fort belles, rondes, ovoïdes ou irrégulières, en moyenne de 0mm,025. Les noyaux, ronds ou ovoïdes, étaient volumineux aussi, de 0mm,015 à 0mm,002 ; les nucléoles atteignaient jusqu’à 0mm,033 et même 0mm,005. Beaucoup de cellules cancéreuses étaient remplies de granules et de très petites vésicules graisseuses qui, dans plusieurs, avaient une belle couleur d’un jaune d’ambre. Le tissu cellulaire adipeux du voisinage, abondant, montrait dans son intérieur de fort belles rosaces de margarine, à fines aiguilles disposées d’une manière étoilée. La matière colorante d’un jaune d’ambre de l’intérieur des cellules présentait tous les caractères de la graisse, mais nullement ceux de la matière colorante du sang.
CDXXXYII. — Squirrhe hëmatode du sein. (PI. CXLV, fig. 19 et 20.)
Ce fait n’offre rien de remarquable par lui-même comme observation clinique ; mais, comme fait anatomique, il est tout à fait exceptionnel. C’est un squirrhe très dur, d’un blanc jaunâtre ou rosé, présentant un stroma fibreux très développé, roide, dur, dépassant de beaucoup quantitativement la substance intermédiaire plus molle, infiltrée de suc cancéreux, dont les cellules sont, du reste, parfaitement bien développées. Elles sont volumineuses, ont de 0mm,02 à 0mm,03 de largeur ; plusieurs d’entre elles sont allongées, même fusiformes. Leur noyau est en moyenne de 0mm, 015 ; celui-ci renferme un à trois nucléoles de 0mm, 0025. Mais tandis qu’ordinairement la vascularité des tumeurs squirrheuses dures est peu considérable et irrégulièrement répartie, il y a au contraire, dans cette pièce, une vascularité uniforme telle, que l’on peut comparer cette substance, sous ce rapport, à celle des fongus hématodes les plus uniformément vasculaires. Ces vaisseaux forment des réseaux denses ; le calibre de ceux-là est inégal ; dans bien des endroits, il y a de petites suffusions sanguines sur le trajet des vaisseaux. Les artères, les veines et les capillaires paraissent représentés en proportion à peu près normale.
CDXXXVIII. — Gangrène du pénis. (PI. CXLVIII, fig. 1 et 2.)
Un homme, âgé de vingt-trois ans, qui n’a jamais eu dé maladie vénérienne et qui prétend n’avoir point eu de rapports avec les femmes pendant les derniers temps, est pris, le 25 décembre 1854, d’un malaise général, d’abattement, puis de frisson et de fièvre. Le lendemain, la fièvre persiste et le frisson revient dans la journée. Le 27, il éprouve des douleurs vives dans les deux régions inguinales, et dans les glandes lymphatiques correspondantes, ainsi que le long de la face interne des cuisses, où il aperçoit une tuméfaction douloureuse avec coloration rouge ; les organes génitaux étaient complètement intacts encore. Un troisième accès de frisson survient le 27, et dans la nuit suivante, le prépuce devient le siège d’un engorgement très douloureux, tandis que la douleur et le gonflement, la rongeur des aines avaient disparu. Le malade, qui est charron, attribue son mal à un refroidissement et au travail prolongé dans l’humidité. Reçu à l’hôpital de Zurich, il présente, le 30 décembre, l’état suivant : La partie enflammée de la peau de la Verge s’est transformée en une gangrène blanche, qui occupe irrégulièrement tout le pourtour de la verge, sur une hauteur qui varie entre 25 et 65 millimètres. Une ligne de démarcation commence à séparer la partie gangrenée de son voisinage, mais tout le membre est considérablement tuméfié, d’un rouge livide, douloureux soit au toucher, soit spontanément. Le malade éprouve une tension fort incommode, surtout à la base de la verge; il urine facilement. Il n’a ni écoulement ni chancres; la partie gangrenée, d’un blanc mat, est complètement insensible. Le frisson n’est pas revenu depuis deux jours. La fièvre diminue, l’état général s’améliore ; il se sent moins abattu. On applique des linges imbibés d’eau blanche au tour de la base de la verge, et deux fois par jour pendant une heure, un cataplasme de farine de lin autour de la partie gangrenée. La ligne de démarcation devient de plus en plus profonde, et le 2 janvier, l’eschare tombe. On voit alors que la gangrène est superficielle et ne dépasse pas le tissu cellulaire sous-cutané. La plaie est encore couverte de portions de tissu cellulaire nécrosé. Tout le membre est douloureux, mais il a déjà considérablement désenflé. La plaie est pansée avec du cérat simple, et l’on nourrit bien le malade. Bientôt la plaie se déterge, de bonnes granulations naissent du fond de la plaie, la cicatrisation commence d’abord à la circonférence. La plaie diminue de jour en jour, la verge reprend son volume et sa coloration normale, et, le 31 janvier, le malade quitte l’hôpital, complètement guéri, avec une difformité proportionnellement peu considérable.
T. II. — ANAT. PATHOL. — 36e LIVR.
CDXXXIX. - Cancroïde de la verge. ( PI. CXLVII, fig. 5-11.)
Un homme, âgé de soixante-dix ans, employé, a toujours joui d’une assez bonne santé. Il a eu dans sa jeunesse plusieurs maladies vénériennes ; il y a plus de cinquante ans, il eut une chaudepisse, et, en 1809, des chancres. Il n’a point eu d’affection syphilitique constitutionnelle; sa santé a toujours été bonne, sa constitution robuste. Il avait un phimosis congénital qu’il n’a jamais fait opérer.
Il y a dix ans environ, il commença à éprouver des démangeaisons assez vives entre le gland et le prépuce, ce qui l’obligea de s’y frotter souvent; c’est ainsi qu’il a dit s’être aperçu un jour qu’il y avait une petite cavité à la partie inférieure du gland. Les démangeaisons s’étant calmées, un long temps s’écoula sans que le malade fit attention à son mal. Mais il y a environ un an, il s’aperçut qu’il y avait, dans le point où les démangeaisons s’étaient fait sentir, une petite grosseur qui, dès le début, lui fit éprouver des douleurs assez vives; ces douleurs augmentaient surtout pendant la miction.
C’est surtout depuis six mois que lé mal a fait de rapides progrès : des aspérités, des cavités, des grosseurs lobulées saignant au moindre contact, ont successivement paru autour du gland, et le malade affirme que deux de ces grosseurs, ayant chacune à peu près le volume d’un grain de raisin, se sont détachées spontanément. Aucun engorgement ne s’est montré dans les ganglions inguinaux.
Le malade a beaucoup maigri depuis un an ; il a perdu une grande partie de ses forces ; cependant il n’est pas encore trè3 maigre, et quoique pâle, il n’offre point de teinte cachectique. Son appétit aussi s’est dérangé ; il est, depuis quelques mois, sujet à la constipation, néanmoins les viscères abdominaux paraissent parfaitement sains.
Ce malade affirme qu’il n’existe dans sa famille aucun antécédent de cancers.
Le 28 août 1848, M. Gerdy amputa la verge immédiatement au-dessous du gland. Le malade, guéri de l’amputation, n’a pas reparu depuis lors.
Examen de la tumeur. — Le gland a doublé à peu près de volume; sa forme est tout à fait irrégulière, lobulée; il est recouvert d’aspérités et de longs prolongements lobulés qui ont jusqu’à 2 centimètres de longueur sur 1 de largeur et au delà. La surface de ces tumeurs est d’un rouge très clair, plus vif par places, elle est inégale, comme raboteuse ; cet état est dû à la présence de saillies secondaires semblables à des pupilles. A la face inférieure de la tumeur est une ulcération assez étendue, mais tout à fait irrégulière, recouverte d’un pus jaune grisâtre.
Une coupe de toute l’épaisseur de ces tumeurs montre, pour chacune d’elles, la disposition suivante : 1° une couche profonde d’un centimètre d’épaisseur, d’un blanc mat, d’une consistance presque fibreuse ; 2° au-dessus d’elle, une couche plus molle, beaucoup plus vasculaire, rosée, épaisse de 5 à 6 millimètres. Cette seconde couche est formée par de petites végétations parallèles les unes aux autres, perpendiculairement implantées sur la couche précédente comme les filaments d’un velours d’Utrecht: ces végétations, dont la base est fort grêle, se terminent par un petit renflement arrondi; à mesure qu’on les considère plus près de leur extrémité libre, elles deviennent plus molles, plus friables, plus colorées.
La coupe de ces tumeurs ne donne, ni par la pression, ni par le grattage, aucun suc comparable au suc cancéreux.
L’examen microscopique a montré :
1° Dans la matière purulente qui réunit les surfaces ulcérées, un grand nombre de cellules de pus plus ou moins altéré, mêlé à beaucoup d’éléments épithéliaux ou épidermiques; on y trouve de plus quatre ou cinq espèces d’infusoires.
2° Dans la couche superficielle formée par les petites végétations secondaires, des fibres entrecroisées de tissu fibro-cellulaire ou cellulaire, embrassant une innombrable quantité de cellules épithéliales à divers degrés de développement.
3° Dans la couche profonde et homogène, des éléments de tissu fibreux intimement mélangés avec des éléments fibro-plastiques.
| CDXL. — Cancroïde végétant de la verge. (PI. CXLVIII, fig. 3.)
J’ai observé ce malade dans le service de M. Ricord, en septembre 1848. C’est un Polonais âgé de cinquante ans, jouissant d’une santé générale parfaite, mais qui depuis plusieurs années a vu se développer peu à peu des végétations en forme de framboises ou de choux-fleurs, d’abord à la surface externe et sur le bord du prépuce, et ensuite tout le long de la verge jusqu’au pubis. De temps en temps, il en tombe de volumineuses, spontanément et sans que le malade facilite leur chute en aucune façon. Les glandes lymphatiques de l’aine ne sont point engorgées. Il est impossible de voir quelque chose de plus hideux que cette verge, à la surface de laquelle le pus suinte par un grand nombre d’endroits. Cette surface est très vasculaire par places, du reste d’une bonne consistance partout.
Deux de ces végétations ont été successivement coupées par M. Ricord, chacune du volume d’un haricot; l’une a été enlevée le 4, l’autre le 9 septembre. Chaque fois un vaisseau a été ouvert, partant du centre de la végétation ; il a fallu arrêter ce sang au moyen d’une épingle.
Les deux fois, l’examen de ces végétations a fourni le même résultat. En faisant une coupe verticale, on arrive à une substance périphé. rique qui de tous côtés occupe à peu près les trois quarts de la circonférence, substance ferme, d’un blanc grisâtre, homogène, légèrement transparente et ne faisant suinter à la pression qu’un suc transparent.
La seconde substance centrale de ces végétations occupe une forme cylindrique dans le sens de l’axe des végétations ; elle est d’un blanc mat, d’une consistance molle et élastique, et ne laisse suinter aucune espèce de suc.
La première de ces deux substances se compose essentiellement d’épiderme, dont on reconnaît les grands feuillets pavimenteux, les petits noyaux, dont quelques-uns sont entourés d’une zone transparente, et les diverses formes de tassements épidermiques. La substance centrale, par contre, est entièrement composée de tissus fibreux, montrant des fibres ordinaires ou des fibres élastiques.
Ajoutons que nous rencontrons, dans la partie épidermique de cette substance, des globes concentriques d’épiderme dans lesquels l’épiderme est comme tassé à la circonférence, tandis que l’intérieur paraît comme vide, n’offrant que quelques granulations, dont quelques-unes ont l’apparence comme de feuilles épidermiques, mais qui ne sont plus bien reconnaissables;
CDXLI. ^Cancer de la verge , (PL CXLVIII, fig. 4.)
Je ne possède que des détails anatomiques sur cette pièce intéressante, mais je la cite comme un exemple de cancer véritable de la Verge. Depuis que l’attention des pathologistes a été plus particulièrement fixée sur le cancroïde de cet organe, on est allé trop loin en
OBSERVATIONS
admettant que les tumeurs épidermiques s’y rencontraient presque exclusivement ; il est vrai qu’elles y sont beaucoup plus fréquentes que le véritable cancer; cependant j’en ai observé plusieurs exemples incontestables, et de môme qu’à la lèvre inférieure, j’ai observé aussi des cancers mixtes. La pièce que je vais décrire m’a été communiquée par M. Ricord. En voici les principaux détails :
Le prépuce était infiltré de sérosité et épaissi, sans être malade. Le gland, coupé dans son milieu, était généralement infiltré de suc cancéreux qui à l’œil nu offrait un aspect puriforme et qui paraissait comme interposé entre les éléments normaux du gland, distendu et augmenté de volume. Cette abondance de suc cancéreux explique le développement varié de l’élément cellulaire.
Il est en effet impossible de voir des cellules cancéreuses mieux caractérisées ; le noyau surtout est partout volumineux, de 0mm,015 à 0mm,02, ovale, à contours fortement accusés, renfermant généralement un nucléole de 0n"",003 à 0rara,005 et dans quelques globules seulement, 2 à 3 nucléoles. Quant aux cellules, elles sont généralement rondes, ovoïdes ou irrégulières, quelques-unes montrent un épaississement notable de leurs parois. La dimension des cellules simples varie entre 0mm ,028 et 0n"I,,035. Il y a quelques cellules mères qui renferment plusieurs noyaux; mais en outre un certain nombre de très grandes cellules de 0"””, 05 à 0mm,l, qui renferment un certain nombre de cellules secondaires, entremêlées de noyaux libres. Le groupement de tous ces éléments varie à l'infini.
CDXLII. — Tubercule du testicule. (PI. CXLIX, fig. 1.)
Nous avons déjà parlé, de ce malade dans l’observation CLI (t. I, p. 344) et dans l’explication de la planche XLVII. Il s’agit d’un homme âgé de trente-sept ans, atteint d’une affection tuberculeuse des poumons, des glandes abdominales et du testicule. Voici la description de ce dernier organe : Le testicule gauche est augmenté de volume, il a 6 centim. de hauteur sur 3 1/2 de largeur et à peu près autant d’épaisseur. Il présente le volume et la forme d’un gros œuf de poule. A sa surface il est beaucoup plus lissé et uni que ne le sont ordinairement les testicules tuberculeux. L’épididyme est le siège principal, et probablement le point de départ de la tuberculisation de l’organe. lia jusqu’à 1 centimètre 1/2 d’épaisseur; il est tellement infiltré de cette matière morbide, qu’elle l’envahit dans presque toute son épaisseur et dans la majeure partie de son étendue, au point de ne laisser qu’une zone étroite d’un tissu jaune rougeâtre, d’apparence charnue, gorgé de sang, mais dont les vaisseaux nombreux ne pénètrent point dans la matière tuberculeuse. Celle-ci est d’un jaune terne, pâle et d’une consistance caséeuse. Ce n’est que dans la tête de l’organe qu’une partie de cette substance se trouve ramollie et mêlée de pus. Le tissu de la glande séminale est sain dans les deux tiers à peu près de son étendue; il est d’un jaune brunâtre, d’une fermeté élastique et généralement très congestionné. Les vaisseaux hypérémiés offrent une certaine inégalité de calibre sur leur trajet. Une masse tuberculeuse du volume d’un gros haricot occupe son côté externe et supérieur, voisin de l’épididyme. Cette substance est d’un jaune mat : c’est du tubercule à l’état cru. Au microscope, on reconnaît partout dans cette matière des corpuscules particuliers à la matière tuberculeuse.
CDXLIII. — Tubercules du testicule. (PI. CXLIX, fig. 2.)
Un malade, âgé de quarante-cinq ans, d’une constitution plutôt faible, portait depuis trois ans environ un engorgement du testicule droit : la tumeur était dure, bosselée et présentait surtout un développement anormal de l’épididyme ; sa consistance était inégale, très molle par places, dure et résistante dans d’autres. L’autre testicule était également malade, mais à un moindre degré ; il ne dépassait guère son volume ordinaire, et outre quelques points indurés, on sentait dans le reste de l’organe une consistance normale. L’autre testicule avait acquis le volume d’un œuf de poule; depuis quelque temps il était devenu douloureux, donnant lieu à un sentiment habituel de pesanteur et à des élancements fréquents. Comme le malade avait vu cet organe s’accroître, surtout depuis quelques mois, et qu’il était vivement préoccupé de cette augmentation rapide de volume, il désira en être débarrassé. La castration fut faite, et le malade guérit sans accident.
Description de la pièce. — Le testicule avait doublé de volume, il avait une forme ovoïde de 7 centimètres de long sur 4 à 5 de large ; on voyait des masses tuberculeuses ramollies dans l’épididyme, infiltrées, confluentes dans la portion la plus rapprochée du testicule, et des tubercules miliaires jaunes disséminés dans le reste de l’organe.
Sur une coupe fraîche, tout ce tissu avait l’air lobulé ; les lobules, ayant en moyenne le volume de petits pois, offraient un aspect jaune luisant, et c’est au centre de quelques-uns seulement que l’on voyait des granulations tuberculeuses, à part la masse plus étendue du côté de l’épididyme. Partout où il y avait de la matière tuberculeuse, on reconnaissait au microscope ses éléments caractéristiques ; mais dans les lobules qui en étaient exempts ou qui entouraient seulement des granulations, on reconnaissait au microscope les restes des canaux sérninifères infiltrés de granules moléculaires et entourés partout de beaucoup d’éléments fibro-plastiques.
Il y avait donc un travail hypertrophique tout autour des tubercules, mais c’était une fausse hypertrophie ; les éléments propres de l’organe avaient diminué, avaient entièrement disparu et étaient remplacés par du tissu fibro-plastique, ce produit si fréquent de l’hypérémie ou de l’inflammation chronique, et qui est à la fois le dernier terme de l’exsudation inflammatoire et le commencement des produits accidentels : nouvelle preuve de la délimitation peu nettement tranchée entre les divers produits morbides; nouvelle preuve aussi qu’il y a des types qui peuvent se rapprocher les uns des autres, mais non des espèces en pathologie.
CDXLIV. — Tumeur fibro-colloïde du testicule et de Tépididyme. (PI. CXLIX, fig. 3-8.)
Cette pièce m'a été remise par M. Huguier. J’en donne la description, intéressante sous le rapport anatomique, bien que je, regrette vivement de ne pas posséder l’observation clinique de ce fait remarquable.
Nous constatons avant tout un épaississement considérable de la tunique vaginale dans toute son étendue : elle a de 3 à 4 millimètres d’épaisseur, une consistance très ferme; elle est d’un jaune rosé assez vasculaire.
Dans la tumeur du testicule nous distinguons Tépididyme, qui en est en majeure partie séparé, et la tumeur du testicule proprement dit. La première de ces deux tumeurs a une forme pyramidale, une longueur de 7 à 8 centimètres, et une largeur et une épaisseur qui varient de 2 à 5 centimètres.
Le testicule a une forme presque globuleuse : sur 11 centimètres de long, il a près de 10 centimètres d’épaisseur et à peu près autant de largeur. L’enveloppe du testicule et de Tépididyme est très vasculaire, mais on voit déjà au travers une distribution lobuleuse entremêlée de places transparentes qui correspondent à des kystes.
Sur une coupe fraîche, les intersections cellulo-vasculaires qui circonscrivent des lobules sont bien plus nettes encore. Quant aux
lobules, ils varient entre le volume d’un pois est celui d’une petite noix ; la vascularité est très grande dans quelques-uns et plusieurs renferment des épanchements apoplectiformes. Le tissu des lobules est d’un gris demi-transparent, presque gélatiniforme dans quelques-uns, d’un jaune rosé dans d’autres, d’un jaune rougeâtre et terne dans quelques-uns. La nuance rouge dépend de la vascularité. Dans les kystes, il y a un liquide de la couleur et de la consistance du miel ; dans quelques-uns, ce liquide est brun et poisseux.
La vascularité est très inégale et montre de nombreuses dilatations en forme d’ampoules ou cylindriques ; le tissu partout très élastique de la tumeur montre une substance demi-transparente traversée de beaucoup de fibres fines et renfermant de nombreux noyàux, cellules et corps fusiformes fibro-plastiques. Tous ces éléments se retrouvent dans les grumeaux que renferme le suc transparent et gluant que l’on obtient par le grattage. Les cellules ontl/100' à 1/60' de millimètre; les noyaux ne dépassent guère 1/130% beaucoup n’en ont qu’un 1/200®; on voit un ou deux nucléoles punctiformes. Il y a des noyaux ovoïdes allongés, mais dont la largeur ne dépasse point 1/120' de millimètre. Les corps fusiformes ont leurs caractères ordinaires; un certain nombre de cellules ont subi l’infiltration granulograisseuse. Les kystes renferment dans leur liquide épais des globules qui ressemblent aux globules pyoïdes, ronds, grenus, sans noyaux, de 1/120' de millimètre, atteignant 1/60' par l’infiltration granuleuse.
CDXLV. — Cancer du testicule. (PI. CXLIX, fig. 9-11.)
Un homme, âgé de trente-quatre ans, dont nous n’avons pas recueilli l’observation détaillée, avait séjourné déjà depuis quelque temps dans le service de M. Velpeau à la Charité. Il avait été atteint d’un hydrosarcocèle. M. Velpeau pratiqua d’abord l’opération de l’hydrocèle avec les injections iodées; le malade guérit de cette opération, mais l’engorgement du testicule devint de plus en plus manifeste. M. Velpeau, indécis sur le diagnostic, fit exercer la compression sur toute la tumeur au moyen de bandelettes. Pendant quelque temps la tumeur parut diminuer, puis le malade trouva que les bandelettes étaient trop serrées ; on les relâcha, et depuis ce moment la tumeur augmenta d’étendue. L’opération fut alors décidée, et pratiquée le 6 février. Le cordon était sain, il n’y avait point de tumeur dans l’abdomen.
La tumeur enlevée avait près d’un décimètre de longueur sur 5 à 6 centimètres de largeur et d’épaisseur, les tuniques offraient l’épaississement lardacé et fibreux que l’on observe souvent en cas pareil. Le testicule était refoulé en arrière et en haut. Le tissu du cancer offrait dans bon nombre d’endroits la teinte jaune pâle, légèrement grisâtre, luisante, de l’encéphaloïde, et dans ces endroits elle était infiltrée d’un suc cancéreux très abondant. Dans beaucoup d’autres endroits, la vascularité était telle, que ce tissu offrait toutes les nuances entre le jaune rosé et le rouge écarlate ; on voyait par-ci par-là un aspect lobulé et des intersections fibreuses blanchâtres. Plus de la moitié de la tumeur enfin était occupée par des plaques disséminées de cette substance que nous avons décrite sous le nom de tissu phymatoïde, à cause de sa ressemblance avec du tubercule, dont il présentait en effet l’aspect physique.
Au microscope, on trouve dans l’épaississement fibreux et lardacé des éléments fibreux et fibro-plastiques ; le tissu cancéreux mou montre les cellules cancéreuses les mieux caractérisées. Les cellules complètes sont très volumineuses et ont jusqu’à 0mm,03 ; les noyaux, la plupart ovoïdes, existent en plus grand nombre que les cellules complètes, ils ont 0mm,012 à 0mm,015 de largeur sur 0mm,015 à O1""1, 017 de longueur; les nucléoles ont entre 0mm,0025 et 0nun,003.
Dans le tissu phymatoïde, les cellules sont desséchées et infiltrées de granules ; on ne reconnaît presque plus de parois cellulaires, et il n’y a que des noyaux, quelques-uns intacts et munis d’un nucléole fort apparent, tandis que d’autres sont racornis et ressemblent en effet à des corpuscules de tubercules. Cependant l’erreur est facile à éviter; leur volume est d'abord beaucoup plus grand, et ensuite on voit tous les passages intermédiaires entre les noyaux très nettement caractérisés et les noyaux racornis et déformés.
On trouve toujours dans lê cancer du testicule une quantité assez notable de tissu phymatoïde, mais je suis à me demander si, dans le cas actuel, la compression, qui avait fait diminuer le volume du testicule, n’avait pas contribué à ce racornissement du tissu cancéreux en proportionaussi considérable.
CDXLVl. — Cancer lobulaire du testicule. (PI. CXLIX, fig. 12 et 13.)
M. Demarquay m’a apporté un testicule qu’il avait enlevé à un malade auquel il avait donné des soins depuis huit mois pour un engorgement du testicule. L’opération fut pratiquée. La tumeur enlevée avait 8 centimètres de longueur sur k à 6 de largeur et à peu près autant d’épaisseur ; le testicule était refoulé à la partie supérieure et postérieure de la tumeur ; celle-ci montrait les tuniques d’enveloppe épaissies, offrant déjà à la surface de l’albuginée une disposition lobulaire particulière. En pratiquant une coupe dans toute la longueur de la tumeur, on est frappé de l’aspect lobulé de la production accidentelle ; en effet, elle est entièrement composée de lobules très allongés qui varient entre le volume d’un pois et celui d’une petite amande, séparés par des cloisons cellulaires minces et généralement peu vasculaires. L’aspect de ces lobules est d’un jaune pâle avec une légère nuance gris rosé ; ils sont luisants et infiltrés d’un suc lactescent, trouble, mais un peu plus séreux que le suc cancéreux ordinaire. On trouve disséminés à travers toute la tumeur un certain nombre de ces petits lobules qui ont perdu la mollesse élastique et l’aspect luisant, et qui présentent l’aspect physique du tubercule. C’est cette forme de tissu cancéreux que j’ai décrite sous le nom de tissu phymatoïde. Au milieu de tissu d’un jaune pâle et terne, de consistance assez ferme, se trouvent quelques places qui ont la coloration d’un jaune d’ocre, tissu auquel j’ai donné le nom de x anthose.
Au microscope, on trouve dans le tissu luisant des cellules cancéreuses du plus bel aspect, surtout de très grands noyaux, ayant en moyenne 0mm,015 et jusqu’à 0mm,02 même, et un ou deux grands nucléoles de 0mm,0025 à 0mm,03. Les cellules complètes y existent en plus petit nombre; la paroi cellulaire y est généralement étroitement appliquée au noyau, et dans quelques cellules plus volumineuses, elle atteint jusqu’à 0mm,025.
Les parties phyraatoïdes montrent des noyaux ratatinés et desséchés, avec quelques éléments gras et beaucoup de granules moléculaires; mais au milieu de ces éléments, on reconnaît encore un bon nombre de noyaux ou de cellules dont les caractères microscopiques sont parfaitement bien conservés.
CDXLVII. — Cancer du testicule renfermant du cartilage , des matières grasses et hémorrhagiques. (PI. CXLV1II, fig. 5-12.)
Cette pièce intéressante m’a été communiquée par M. Monod, qui m’a donné sur les antécédents du malade les renseignements suivants :
Le malade, âgé de quarante-sept ans, d’une bonne constitution, a généralement joui jusqu’ici d’une bonne santé, sauf quelques maladies et
OBSERVATIONS
indispositions passagères. En septembre 1846, il eut, sans cause connue, un œdème de la verge qui dura trois jours et disparut sans autre suite. Au commencement du mois de novembre, il sentit pour la première fois des douleurs dans le testicule droit, qu’il reconnut être plus volumineux que le gauche; en décembre, cet organe avait déjà presque doublé de volume; il était pesant, lisse à sa surface, d’une consistance élastique, ne présentant de douleurs à la pression que vers l’épididyme. Quelques points du testicule paraissaient moins durs que les autres, le malade n’éprouvait aucune douleur; mais, vers la fin de l’armée, survinrent dans le cordon, à l’aine et aux lombes, des douleurs qu’on pouvait attribuer au poids de la tumeur et qu’augmentait la station debout, et surtout la marche, malgré l’usage continuel d’un suspensoir.
Pendant les mois suivants, le volume du testicule s’est accru graduellement, et un léger épanchement séreux s’est formé dans la tunique vaginale. La santé générale est restée bonne. Comme le malade avait eu plusieurs antécédents vénériens, on prescrivit d’abord un traitement spécifique prolongé, par les préparations mercurielles et iodurées, mais le mal ne faisant que s’accroître, M. Monod fut appelé pour pratiquer la castration. Les suites immédiates de l’opération ont été bonnes, et je n’ai pas su s’il y a eu récidive ou non, quoique ce dernier point soit très probable. L’opération a été pratiquée le 23 août 1847, ainsi de neuf à douze mois après le début de la maladie.
La pièce offre un mélange curieux de divers tissus morbides; nous y distinguons les cinq substances suivantes : 1° La majeure partie est cancéreuse : c’est de l’encéphaloïde mou, d’un jaune rosé, médiocrement vasculairé, infiltré d’un suc cancéreux abondant, dans lequel on trouve des cellules de 0mm,02, renfermant un noyau de 0mm;01 à 0mra,015; beaucoup de ces noyaux sont libres, ils renferment un ou deux nucléoles de Qra,“,0025 à 0u,m,0()3 ; quelques nucléoles plus volumineux, 0mm,005, contiennent deux nucléoles secondaires. On trouve de plus dans ce tissu des fibres fines, pâles et molles.
2° A la partie supérieure de la tumeur se trouve une substance d’un b^anc jaunâtre, ressemblant à de la cire fondue, ayant cependant un aspect lamelleux, composé de cellules graisseuses ressemblant beaucoup aux cellules épidermiques infiltrées de graisse que l’on trouve quelquefois dans les glandes sébacées hypertrophiées. Autour de ces amas de cellules, qui ont l’aspect du tissu cellulaire végétal, nous trouvons une certaine quantité de cristaux de cholestérine.
3° La partie périphérique de la tumeur renferme plusieurs corps blanchâtres d’apparence fibreuse, composés dans leur centre d’un tissu cartilagineux parsemé de nombreux réseaux osseux. Le tissu fibreux renferme des fibres fines qui s’entrecroisent dans tous les sens. Le tissu cartilagineux renferme des cellules propres de 0mm,01 5 à 0mm,0175, pÿriformes, à noyaux irréguliers, grenus, en moyenne de 0mm,006 de largeur. Ces cellules sont placées dans un tissu homogène, incomplètement transparent, d’un blanc laiteux. Les réseaux osseux montrent un grand nombre de leurs corpuscules rameux caractéristiques.
4” Dans une portion de la tumeur se trouve un foyer hémorrhagique du volume d’une grosse noisette, rempli d’un liquide poisseux, gluant,' d’une couleur brune foncée, dans lequel on trouve beaucoup de grands globules de 0mm,02 à 0mm,05, qui sont probablement des agminations de globules sanguins entourés d’une matière albuminoïde d’une couleur jaune de rouille. En dehors de ces corps volumineux se trouvent des globules sanguins déformés et beaucoup de granules moléculaires.
5° Il y a enfin deux petits kystes séreux du volume d’un petit pois, entourés dans leurs parois d’un tissu fibro-plastique dont on reconnaît bien les noyaux, les cellules et les corps fusiformes.
Ce fait présente un mélange curieux de tissus morbides variés, et il prouve à quelle erreur aurait pu exposer un examen partiel et incomplet. Si l’on avait envoyé à divers micrographes des petits fragments comme quelques chirurgiens en ont la fâcheuse habitude, l’un aurait trouvé du cancer, l’autre du cartilage, un troisième de ia graisse, un quatrième du tissu fibro-plastique, un cinquième des matières hématiques, et ils auraient eu raison tous les cinq. Nouvelle preuve de l’absurdité d’un pareil procédé.
CDXLVIII. — Cancer du testicule. (PI. CXLVIII, fig. 13 et 14.).
Un homme de trente-six ans a été opéré, il y a deux ans, d’un cancer du testicule; il a été bien pendant dix-huit mois, lorsque, il y a six mois, il y a eu récidive dans l’autre testicule, qui a pris promptement un accroissement considérable; le malade était surtout gêné par la pesanteur de la tumeur, il y éprouvait de temps en temps des élancements ; mais comme d’un côté le mal était circonscrit, et que d’un autre côté la santé générale était bonne, le second testicule fut également extirpé.
A l’œil hu, ce tissu offre tous les caractères du tissu encéphaloïde : il est mou, infiltré d’un suc cancéreux abondant ; il est d’une teinte jaune rosé, dans quelques endroits jaune grisâtre, par places jaune pâle et terne ; il y en a enfiu d’un rouge foncé, presque violacé, ce qui est dû bien plus à des petits épanchements sanguins qu’à une forte vascularité. Nous avons donc là ensemble le tissu encéphaloïde type, mou, jaunâtre, luisant, infiltré d’un suc trouble et lactescent, le tissu encéphaloïde infiltré de graisse et en voie de dessèchement, et enfin le tissu encéphaloïde infiltré d’une matière hémorrhagique.
Ce tissu montre à l’examen microscopique les éléments cancéreux les mieux caractérisés, des cellules volumineuses d’un quarantième de millimètre avec un grand noyau de l/80e à 1 /60e, muni d’un à trois nucléoles qui ont en moyenne 1/300*. Dans les endroits d’un jaune terne, les cellules cancéreuses sont tellement infiltrées de granules graisseux, qu’elles sont devenues presque méconnaissables.
CDXLIX. — Cancer du testicule opéré il y a deux ans. Récidive dans les glandes inguinales; nouvelle extirpation. (PL CXLVIII, fig. 15.)
Un homme, âgé de trente-deux ans, de la cité d’Aoste, a perdu son père d’une fièvre typhoïde et sa mère d’une attaque d’apoplexie. Il y a six ans, il a reçu sur la région de la vessie un coup de pied, à la suite duquel il a eu pendant six semaines une rétention d’urine. Il jouissait avant d’une bonne santé, et il . s’est bien rétabli de cet accident. Quelques mois plus tard, il s’est aperçu que le testicule droit augmentait de volume. Pendant les années qui suivirent, cet accroissement a été lent et graduel, et ce n’est que vers la fin de 1844 que le malade a commencé à être incommodé par la pesanteur et par le volume de la tumeur, qui excitaient, surtout pendant la marche et la station, des douleurs sourdes dans l’aine et à la région lombaire du côté droit. Au printemps de 1845, le malade, dont la santé générale était restée bonne, entra à l’hôpital des Cliniques, dans le service de M. Nélaton. La tumeur était lisse à la surface et avait près d’un décimètre de longueur sur 7 à 8 centimètres de longueur et de largeur ; elle n’était pas douloureuse au toucher; sa surface était unie, sa consistance d’une fermeté élastique. La tumeur fut extirpée et me fut remise. J’y constatai tous les caractères du cancer encéphaloïde. La plaie se cicatrisa, mais, au bout de quatre mois à peine, une tumeur cancéreuse commença à reparaître sous la cicatrice.
T. II. — ANAT. PATHOL. — 36e LIVR. 119
Cette fois encore elle augmenta lentement et graduellement de volume. Au mois de mars 1847, la tumeur récidivée avait acquis à peu près les dimensions de la tumeur première. Le 15 mars 1847, M. Velpeau en fit l’extirpation, et constata encore tous les caractères de l’encéphaloïde. La plaie ne se cicatrisa pas complètement ; elle se transforma en un ulcère cancéreux s’étendant dans la région inguinale et reposant sur une glande inguinale cancéreuse qui avait le volume d’un œuf de pigeon. Cette tumeur fut encore extirpée le 12 mai 1847 ; mais bientôt la santé générale commença à s’altérer, des tumeurs cancéreuses se développèrent dans l’abdomen, et le malade succomba avec tous les signes de l’infection cancéreuse.
Le tissu cancéreux était exactement le même dans les trois pièces extirpées : c’était un tissu mou, luisant, pulpeux, jaunâtre, renfermant beaucoup de suc cancéreux et contenant des plaques phymatoïdes d’un jaune pâle et terne. Dans plusieurs endroits enfin, il y avait des traînées d’un jaune doré qui présentaient les caractères du pigment que j’ai décrit sous le nom de xanthose. Le tissu cancéreux offrait des cellules fort belles, pâles, arrondies, renfermant beaucoup de granulations fines, albuminoïdes, ayant 1/40® à 1/50° de millimètre de largeur, avec des noyaux ronds ou ovoïdes de l/60e à 1/50®, et de un à trois nucléoles de l/400e à 1/300®. Dans les plaques phymatoïdes, les cellules avaient subi l’infiltration granulo-graisseuse.
CDL. — Tumeur fibro-plastique du testicule formée par me hypertrophie de la tunique vaginale autour d'une hèmatocèle. (PI. CLI, fig. 6.)
Un jeune homme, âgé de dix-neuf ans, boucher, d’une forte constitution, fut saisi, il y a un an, au testicule par un de ses camarades, qui le lui serra si fortement, qu’il en souffrit beaucoup. Il s’ensuivit un engorgement assez notable, et pendant longtemps un endolorissement de tout l’organe. Des sangsues, des cataplasmes, des frictions résolutives, diminuèrent les douleurs, mais l’engorgement persista. Après quelques mois de rémission, les douleurs devinrent de nouveau plus vives ; environ neuf mois après la contusion, l’engorgement augmenta rapidement, et comme il ne fut soulagé ni par les sangsues, ni par des frictions mercurielles, il entra le 1er novembre 1853 à l’hôpital de Zurich, dans ma division.
Nous trouvons le testicule droit du volume du poing, lisse, tendu, élastique; la peau est rougie. Une pression, même légère, détermine des douleurs; le cordon spermatique est aussi un peu tuméfié et douloureux à la pression. Point d’engorgement dans les glandes inguinales. Le malade est successivement soumis à un traitement antiphlogistique local, à des frictions iodurées, à une compression méthodique au moyen de bandelettes de diachylon, enfin à un traitement général par l’iodurede potassium, mais sans le moindre succès.
Le 15 décembre 1853, la castration est pratiquée ; l’opération est facile, la marche de la plaie simple et bénigne, et, vers le milieu de janvier, la cicatrisation était complète. Il n’y a pas eu de récidive depuis ce moment.
Examen de la tumeur. — Le centre de la tumeur est formé par le testicule tout à fait normal, entouré d’un épanchement hémorrhagique jaune rougeâtre, d’une mollesse pulpeuse, ayant la structure de la fibrine mêlée de matière colorante du sang. Le sac qui renferme ces résidus hémorrhagiques est lisse à sa face interne et revêtu de vaisseaux sanguins qui probablement ont été le siège d’une fluxion et d’une exsudation inflammatoire, car il y a des cellules purulentes mêlées aux éléments de la fibrine. Beaucoup de globules sanguins et des cellules ou globules qui renferment de la matière colorante rouge du sang en granules sont partout disséminés à travers la fibrine et la gelée sanguine ; tout autour de cette cavité se trouve une coque dont la paroi a jusqu’à 2 centimètres d’épaisseur, offrant un aspect lardacé, d’un blanc jaunâtre. Ce tissu ne renferme pas de suc trouble et lactescent, mais une petite quantité d’un suc clair et transparent. L’épididyme se trouve sur un des côtés de ce tissu, entouré partout de celui-ci et réduit à l’état d’un cordon mince, atrophié par compression. Le microscope montre dans ce tissu tous les éléments de la substance fibro-plastique, des petites cellules à noyaux, des corps fusiformes, des noyaux étroits et allongés à nucléoles punctiformes et tous les passages au tissu fibreux.
Nous avons donc affaire à nue hèmatocèle consécutive à la pression violente exercée sur le testicule, puis à une inflammation chronique qui a transformé la tunique vaginale en une couche épaisse de tissu fibro-plastique, et qui a donné lieu ultérieurement à une exsudation p urulente, mêlée à la matière hémorrhagique altérée.
CDLI. — Tumeur sur la grande lèvre gauche depuis vingt ans : plusieurs opérations incomplètes ; accroissement lent pendant dix-sept ans,'
inflammation , ulcération et multiplication des tumeurs. — Tubercules pulmonaires ; pneumonie. Mort. — Éléments hypertrophiés, vascularisés
et ulcérés du derme et de l’épiderme , constituant toute la masse du cancroïde. (PL CLI, fig. 1-4.)
La femme Boissière (Annette), âgée de trente-sept ans, lingère, née à Nevers, est entrée, au commencement de septembre 1847, à l'Hôtel-Dieu, dans la division de M. Louis, salle Saint-Joseph, n° 15.
Son père est mort à quarante-deux ans, après deux ans de maladie ; il toussait et crachait beaucoup et avait beaucoup maigri. Sa mère est morte à l’âge de trente-cinq ans ; elle avait souvent eu des pertes de connaissance, et, dans un de ces accès, elle fit une chute qui occasionna la mort. La malade n’a qu’un frère âgé de trente-neuf ans et qui se porte bien. La première et la seule maladie dont elle paraît avoir été atteinte est la petite vérole, dans sa huitième année, dont elle n’a pas conservé de marques. Elle a été toute sa vie sujette à la diarrhée, mais à un degré très modéré. Jamais d’affection scrofuleuse.
Les règles sont apparues à l’âge de onze ans et n’ont été régulières qu’à partir de quinze ans. Elle a eu trois enfants de 1831 à 1834, des grossesses heureuses et des couches faciles ; ses enfants sont tous les trois morts en bas âge. Elle dit ne s’être point livrée à l’onanisme.
Vers l'âge de dix-sept ans, et six mois avant ses premiers rapports sexuels, elle s’aperçut de l’existence d’un petit bouton sur la grande lèvre gauche, vers le tiers inférieur. Il avait le volume d’une tête d’épingle, la couleur de la peau et l’aspect d’une verrue. Elle y éprouva des démangeaisons et.se gratta beaucoup, ce qui cependant n’irrita point la petite tumeur. Pendant six mois le mal augmenta au point d’acquérir le volume d’une petite noisette ; sa surface était irrégulière comme une mûre ; sa couleur ne différait pas sensiblement de celle de la peau ambiante; enfin elle était plus étroite à la base que dans le reste de son étendue. Le siège de la tumeur étant à la surface externe de la grande lèvre, elle ne la gênait point pendant les approches sexuelles.
Trois mois plus tard, c’est-à-dire neuf mois à partir du début, on engagea la malade à entrer à l’hôpital de Nevers pour se faire opérer. On coupa la tumeur à sa base avec des ciseaux, et l’on cautérisa la plaie avec le nitrate d’argent. Le mal reparut au bout de trois à quatre jours, et pendant un séjour de plusieurs mois à l’hôpital, on coupa deux fois par semaine les végétations, qui reparurent toujours. Après ce temps, le chirurgien déclara le mal incurable; la malade ne fit que laver la tumeur trois ou quatre fois par jour avec de
OBSERVATIONS
l’eau fraîche. En quittant l’hôpital, la grosseur avait à peu près atteint le volume (l'une noisette qu’elle avait déjà avant la première opération ; elle n’avait changé ni de couleur ni d’aspect, et n’était le siège d’aucune douleur.
Depuis l’âge de vingt et un ans, la malade habita Paris. La tumeur était toujours au même point, et même pendant les cinq ou six années suivantes, elle ne grandit que très lentement, et ce n’est que pendant le temps des règles qu’elle était le siège de quelques picotements peu douloureux. Ses trois grossesses n’eurent qu’une influence peu marquée sur la marche de la maladie locale, et elle n’y éprouvait aucune douleur pendant le travail de l’accouchement. Après la troisième couche, en 1834, la tumeur avait le volume d’une petite pomme d’api ; elle était devenue rouge, un suintement séreux peu abondant s’était établi à sa surface ; elle n’était pas douloureuse au toucher. Ayant atteint peu à peu le bord interne de la grande lèvre, la tumeur commença à la gêner pendant le coït à partir de 1834, ce qui ne l’empêcha point de s’y livrer à peu près deux ou trois fois par semaine, jusqu’au commencement de 1845. Elle y renonça alors, à cause des vives douleurs que les rapports avec les hommes lui firent éprouver, peut-être aussi à cause de la mauvaise odeur qu’exhalait son mal.
Elle n’a point eu de pertes blanches ; elle affirme n’avoir jamais eu de maladies vénériennes, et n’a eu ni pertes utérines ni autres hémorrhagies, à l’exception de celles qui, depuis trois ou quatre ans, étaient survenues à la surface de son mal.
Depuis trois ans, c’est-à-dire au bout de dix-sept ans de durée, un certain nombre de petites tumeurs analogues à la première parurent successivement autour de celle-ci, qui prit en même temps un accroissement rapide. Depuis deux ans, suppuration à la surface, sur plusieurs points. Un certain nombre de ces grosseurs devinrent noires après avoir duré pendant quelques mois, et se flétrirent ; la malade en put arracher plusieurs avec les doigts, ce qui donna lieu chaque fois à une hémorrhagie d’un demi-verre de sang à un verre et plus. Il y a dix-huit mois, le mal commença à répandre une odeur de plus en plus fétide. Enfin, depuis sept à huit mois, il est Survenu des douleurs parfois assez vives à la partie postérieure de la cuisse gauche et quelquefois le long de la jambe (névralgie sciatique). Pas d’engorgement glandulaire autour de ces tumeurs, devenues peu à peu fort étendues.
La santé générale ne s’est affaiblie que depuis deux ans, et la malade a surtout maigri depuis le commencement de cette année (1847). Elle attribue cet amaigrissement aux hémorrhagies fréquentes qui ont eu lieu à la surface des tumeurs; les efforts qu’elle faisait pour aller à la garderobe les provoquaient assez souvent. Pendant l’été dernier, elle a eu les pieds enflés. L’appétit s’est bien conservé. Depuis un an, son ancienne disposition à la diarrhée est devenue plus forte, et pendant les derniers neuf mois, elle a eu tous les jours deux ou trois selles liquides sans coliques, parfois même huit ou dix ; jamais de douleurs dans les tumeurs, en allant à la garderobe. La respiration est restée libre. Pas de mouvement fébrile jusqu’aux derniers mois, pendant lesquels elle a eu souvent des sueurs nocturnes peu abondantes.
État actuel , le 15 septembre 1847. — La malade est d’une taille moyenne et exempte de difformités. Intelligence moyenne, mémoire bonne ; cheveux châtains, yeux bleus, lèvres pâles ; maigreur prononcée, faiblesse notable ; elle ne peut marcher, à cause de la douleur sciatique qui persiste toujours.
Lingère jusqu’à l’âge de vingt et un ans, chez ses parents, elle ne souffrit pas de privations. Depuis son séjour à Paris, elle a d’abord travaillé dans une imprimerie, se nourrissant bien, mais n’ayant que peu d’heures de sommeil et habitant une chambre humide, sans influence fâcheuse sur sa santé. Pendant les dernières années, elle a été cuisinière et se trouvait alors mieux logée. Enfin, pendant les huit mois qui précédèrent son entrée à l’hôpital, elle n’a pu travailler et a vécu de ses économies. C’est au logement humide qu’elle a habité pendant qu’elle travaillait dans l’imprimerie qu’elle attribue les douleurs qui, d’abord vagues et légères, se sont fixées plus tard sur le membre inférieur gauche.
Bonne conformation du thorax; fonctions respiratoires et battements du cœur à l’état normal; pouls à 100. Sommeil agité et souvent nul, malgré l’absence de douleurs autres que la névralgie sciatique, qui cependant n’est pas assez intense pour rendre compte de la disposition à l’insomnie. Organes des sens en bon état ; de temps en temps épistaxis abondantes. Absence de toute autre hémorrhagie que celle du mal local.
Les fonctions digestives sont régulières, à part une diarrhée survenue depuis quelques jours seulement (quatre ou cinq selles liquides par vingt-quatre heures sans coliques) ; abdomen tendu, non ballonné, montrant des veines très développées. Le foie dépasse le bord des fausses côtes d’un travers de doigt; son normal dans ce point, où la percussion est un peu douloureuse, ainsi qu’à l’épigastre, qui est sensible à la pression et sans douleurs spontanées. Elle n’a plus ses règles depuis deux ans; elle n’a point d’écoulement blanc. Le toucher ne fait rien découvrir de morbide ni dans le vagin, ni au col de l’utérus ; elle urine bien, les urines ont leur couleur normale. La partie postérieure de la cuisse et le jarret gauche sont douloureux à la pression. Les articulations du membre n’offrent rien de morbide, et il en est de même des gros vaisseaux. Absence de glandes engorgées au pli de l’aine.
Le mal local commence< au-dessus du pubis. A deux travers de doigt environ au-dessus de l’arcade pubienne se voit une petite tumeur de la grosseur d’une noisette, avec ulcération présentant des bords taillés à pic, et montrant dans le fond baigné d’un liquide jaunâtre, des saillies granuleuses et comme papillaires. Au-dessus de cette tumeur existe une fistule dans la peau, ayant 2 à 3 millimètres de profondeur. A partir de 2 centimètres au-dessous de cette fistule jusqu’en arrière et au-dessus de l’anus, l’affection locale occupe, sans interruption, une étendue de 23 centimètres de longueur sur 6 à 9 de largeur. Son aspect général est celui de végétations rouges en forme de choux-fleurs, et dont la base commune est constituée par la peau qui entoure la vulve, et surtout par celle des grandes lèvres, du périnée, du pourtour de l’anus et de la portion inférieure de la région coccygienne. Les saillies inégales, les petites tumeurs, varient depuis le volume d’un pois jusqu’à celui d’une grosse amande ; leur forme, pour la plupart à contours arrondis, est cependant irrégulière dans un certain nombre. Il y en a qui offrent un pédicule rétréci, d'autres reposent sur une base plus large de la peau malade. La surface de plusieurs est chagrinée et rugueuse ; d’autres, plus nombreuses, ont une surface vivement injectée, rouge, non ulcérée; d’autres enfin sont recouvertes à leur surface d’ulcérations dont la plus grande se trouve en arrière de l’anus et offre à peu près les dimensions d’une pièce de 5 francs ; elle présente partout des végétations épaisses et irrégulières. Cette surface ulcérée est rougeâtre par places, tandis que sur d’autres points elle est jaune, d’une teinte purulente. Les fistules qui existent dans plusieurs endroits ne dépassent pas l’épaisseur du derme, et plusieurs sont recouvertes d’une espèce de pont (1). La vascularité, à la fois abondante et très
(1) Cet examen, difficile pendant la vie, a pu être fait d’une manière plus complète après la mort, et a mis ho rs de doute la très petite profondeur des fistules.
superficielle sur plusieurs tumeurs, ainsi que dans le fond des ulcères, rend bien compte des hémorrhagies fréquentes. Toute cette masse exhale une odeur putride et fournit une suppuration sanieuse et abondante. L’examen le plus attentif montre le siège superficiel de ce mal, qui ne pénètre nulle part dans le vagin et dans l’anus. Ces tumeurs n’excitent point de douleurs spontanées.
Le traitement n’a pu être que palliatif. L’odeur putride a été combattue par du chlorure de chaux placé sous le lit de la malade et par la poudre de charbon appliquée à la surface du mal. Des boissons aromatiques et des toniques ont été en outre administrés.
A partir du 1er octobre, la maigreur et la faiblesse augmentent graduellement ; la malade ne peut plus se lever pour aller à la selle, elle commence à tousser. Le soir la peau était chaude, le pouls fréquent, à 124; il y avait cinq ou six selles par jour. Dans la nuit, sueur abondante forçant la malade à changer de linge.
Le 2 octobre, on lui prescrivit, pour la première fois, du sulfate de quinine (3 pilules de 0sr,15). Ce médicament n’eut aucun effet sur les sueurs, ni sur la fréquence du pouls; la dose en fut portée jusqu’à cinq pilules, et on le supprima le 20 octobre. La toux continua sans être influencée par les préparations opiacées. A l’auscultation, retentissement marqué de la voix aux deux sommets en arrière ; on constate du râle sifllant à la base du poumon droit.
Depuis le 5 novembre, petites plaques pultacées reposant sur un fond rouge , sur la langue et la face, interne des lèvres. La malade usa d’un gargarisme alumineux, mais la stomatite persista jusqu’à la mort.
Durant tout le mois d’octobre, douleur vague tout le long de la cuisse et de la jambe gauche, et siégeant plutôt à la face antérieure de la cuisse, mais sans trajet déterminé, sans point douloureux. La peau n’avait point changé de couleur, il n’y avait point d’œdème autour des malléoles, pas de gonflement aux articulations. La douleur s’exaspérait pendant les mouvements. (On fit des frictions sèches, et l’on enveloppa le membre de coton cardé.)
Quant à la tumeur, il ne s’y opéra aucun changement notable. 11 n’y eut à mentionner qu’un écoulement de sérosité brune, fétide, assez épaisse, qui sortit par faims (trois verres environ) le 13 octobre ; cet écoulement ne s’est pas reproduit depuis.
Le 30 novembre au soir, point de côté sous le sein gauche et oppression considérable. Les traits subissent une grande. altération ; un peu d’œdème aux deux malléoles. Percussion également sonore en arrière des deux côtés ; respiration bronchique des deux côtés également et dans toute la hauteur, sans aucun râle. Pouls à 132, encore résistant. La malade s’affaiblit graduellement et succombe *e 2 décembre.
Autopsie faite trente heures après la mort. — Tête. — Pas d'infiltration, pas d’injection des méninges. Consistance ordinaire de la substance cérébrale ; piqueté presque noir, mais peu serré, dans la substance blanche des hémisphères.
Poitrine. — Pas d’adhérences des plèvres, pas d’épanchement. Au sommet des deux poumons, on trouve un groupe de granulations tuberculeuses, jaunes au centre, noires à la circonférence, du volume d’un gros pois, avec infiltration tuberculeuse du côté droit. Lobe inférieur du même poumon plus dense, ne crépitant pas, peu friable, surnageant sur l’eau et laissant suinter un liquide foncé.
Le cœur est d’un petit volume; ses parois sont pâles, ses valvules saines.
Abdomen. — Rien dans le péritoine, sauf des adhérences celluleuses transparentes et faibles entre la face convexe du foie et le diaphragme. Le foie déborde les côtes, il est jaune et graisse le scalpel. La rate et les reins sont sains. La vessie contient un demiverre d’urine; sa face interne est pâle, ses parois ne sont ni épaissies, ni indurées. L’intestin contient un peu de matières grisâtres liquides. Le gros intestin a ses parois d’épaisseur normale; la muqueuse en est pâle, les lambeaux ont 1 à 2 centimètres. Dans l’iléon, la face interne présente, dans l’espace d’un demi-mètre, un ramollissement avec amincissement de sa muqueuse. Dans un point se trouve une ulcération n’intéressant que la muqueuse (qui est rouge tout autour). Le fond de cette ulcération n’a pas plus d’un millimètre de diamètre. Dans tout l’espace indiqué de l’iléon, la paroi intestinale est mince et fournit des lambeaux de plus de 5 millimètres. L’estomac est sain.]
L’utérus et ses annexes ont leur volume normal (hauteur de l’utérus, 4 centimètres 1/2). Les parois de cet organe sont saines comme son col et sa cavité. Il en est de même du vagin, dont la muqueuse, de 2 millimètres d’épaisseur et d’un blanc jaunâtre à la coupe, a une consistance égale partout.
Affection extérieure du pourtour de la vulve et de l’anus. — J’insiste avant tout sur ce fait, qu’en enlevant la peau qui était le siège de la maladie, nulle part au-dessous le tissu cellulaire sous-cutané, et par conséquent les parties situées plus profondément, n’ont été trouvés malades. C’est donc le derme qui, pendant vingt ans, a été le siège exclusif des tumeurs.
Comme les différences de structure dans un grand nombre d’endroits divers ne varient que d’épaisseur, nous pouvons les décrire ensemble, en ajoutant seulement le minimum et le maximum d’étendue. Nous avons étudié sur des coupes verticales et horizontales la structure des pièces fraîches intactes et des pièces soumises, soit à la coction dans de l’eau bouillante, soit à la macération dans l’acide acétique (1).
L’examen du tissu, fait d’abord à la loupe et avec de faibles grossissements microscopiques, montre à la surface des endroits non ulcérés un réseau abondant de vaisseaux. Avec des grossissements plus forts (500 diamètres), on peut se convaincre que les éléments qui recouvraient les ulcérations ne sont que du pus avec ses cellules, et de l’épiderme avec ses feuillets et ses cellules.
En pratiquant des coupes verticales, on voit successivement une couche épidermique homogène, une couche très vasculaire, une couche épidermique onduleuse, formant des capuchons sur les papilles, et ensuite celle-ci se continuant à leur base dans les fibres horizontales du derme, dont les couches profondes sont unies par places au tissu cellulaire sous-cutané. La teinte des couches épidermiques et des papilles est d’un jaune clair ; celle du derme, d’un blanc mat. La pression n’en fait sortir aucune espèce de suc. L’épaisseur de l’épiderme varie entre 1 et 3 millimètres, celle du derme entre 5 millimètres et 2 centimètres. Au-dessous de l’épiderme se voient des papilles rouges, coniques, passablement vasculaires et renfermant de nombreux éléments fibro-plastiques ; on aperçoit entre les papilles des conduits excréteurs des glandules sudoripares et sébacées. Les éléments épidermiques fibro-plastiques offrent leurs caractères connus et témoignent d’une forte hyperplasie de ces deux sortes d’éléments, favorisée en partie par une vascularité généralement très développée, mais altérée là où il y a un travail ulcéreux.
(1) La coction avait l’avantage de durcir suffisamment le tissu pour eu prendre des tranches très fines; l’emploi de l’acide acétique présentait celui de rendre les morceaux et les tranches bien plus transparents. L’étude sur des pièces non soumises à un procédé chimique servait enfin de base et de contrôle à tout l’examen.
OBSERVATIONS
CDLII. — Cancer et cancroïde de la vulve. (PI. CLII, fig. 3.)
Une femme, âgée de soixante-treize ans, d’une bonne apparence de santé, portait depuis cinq mois une tumeur à la vulve qui, depuis deux mois, s’était ulcérée. La tumeur, située à droite, offrait la largeur d’une pièce de 5 francs et environ 2 centimètres d'épaisseur. Sa surface était inégale et ulcérée dans l’étendue d’une pièce de 2 francs. Depuis quelque temps, la malade y éprouvait des douleurs lancinantes de plus en plus fréquentes. Le mal étant bien circonscrit, j’en fis l’extirpation. L’examen de la pièce montrait dans ses parties superficielles des éléments épidermoïdaux, soit isolés, soit en forme de globes concentriques, tandis que la partie plus profonde offrait les caractères anatomiques et microscopiques du squirrhe. La malade a bien guéri après l’opération, mais je l’ai perdue de vue; seulement je sais qu’un an après l’extirpation, il n’y avait pas encore pu de récidive.
CDLIII. — Plaques muqueuses de la vulve. (PI. CLII, fig. 1 et 2.)
Une femme, âgée de trente-cinq ans, a eu, il y a environ un an, un chancre à la vulve ; elle a eu, à différentes reprises des écoulements suspects. Après avoir eu des ulcères à la gorge et des plaques muqueuses à la vulve, elle a commencé à voir, depuis Je commencement de 1856, des végétations papillaires se développer rapidement du côté des grandes lèvres, végétations qui bientôt les ont envahies au point de former une seule masse granuleuse, papillaire, végétante, depuis les pubis jusqu’à l’anus, des deux côtés, occupant une hauteur de près de 3 centimètres. Les éminences papillaires étaient disposées par groupes et par ramifications qui partaient d’un grand nombre de bases communes. La masse était trop considérable pour être enlevée avec lé bistouri, et je me suis décidé à cerner successivement par des ligatures la plupart des masses, ce qui fut passablement douloureux pour la malade ; et lorsqu’il ne resta plus que quelques masses isolées, je les enlevai au moyen de ciseaux courbes. Ce traitement a duré en tout près de trois mois ; mais, au bout de ce temps, toute cette énorme masse de végétations en forme de choux-fleurs avait complètement disparu, et la guérison s’est parfaitement bien maintenue depuis cette époque.
CDL1Y. — Plaques muqueuses et végétations du col de l’utérus. (PI. CLII, fig. k et 5.)
Une femme, âgée de trente-cinq ans, qui avait eu plusieurs maladies vénériennes, et la dernière il y a six mois environ, consistant en un chancre, présente, au col utérin, tout autour de l’orifice, une masse de végétations en forme de choux-fleurs, occupant, dans leur ensemble, un espace égal à peu près à celui d’une petite cerise. Cette tumeur a été détruite par une cautérisation profonde, mais auparavant j’ai soumis à l’examen microscopique des parcelles de cette tumeur enlevées par une excision exploratrice.
Le tissu enlevé est mou, rosé, très vasculaire, entièrement composé de petites granulations papilliformes d’un quart à un sixième de millimètre de largeur, généralement arrondies, peu saillantes ; les vaisseaux sanguins, assez nombreux, se ramifient, soit à la surface, soit dans l’intérieur des granulations. La surface des granulations est couverte d’un épithélium dont les cellules offrent les passages entre le pavimenteux et le cylindrique, avec des petits noyaux de 0mm,005 à 0mm,006 de largeur et un fort petit nucléole. La substance des granulations est formée par des petits noyaux entourés d’une masse granuleuse amorphe.
Nulle part nous ne trouvons d’éléments du cancer. La malade présente, au reste, encore tous les attributs d’une bonne santé.
CDLV. — Plaques muqueuses du col utérin et de la muqueuse vulvaire. (PI. CLV, fig. â-6.)
Ces pièces ont été excisées sur la muqueuse du coi utérin et du vagin, à l’hôpital de Lourcine. Elles formaient des plaques granuleuses et aplaties de 5 à 8 millimètres de largeur, ayant la plus grande ressemblance avec les plaques muqueuses ordinaires des symptômes syphilitiques secondaires. Une enveloppe épithéliale commune existe par places et manque dans d’autres. Le fond des plaques est composé de granulations d’un quart à un demi-millimètre de longueur et de largeur, garnies de nombreuses arborisations vasculaires et composées en majeure partie d’un épithélium pavimenteux de 0ram,015 à 0mm,02, avec un noyau de 0mm,005 à 0mm,075. La base de ces granulations épidermiques, ainsi que leur centre, est formée par un engorgement du derme muqueux qui leur sert de base.
CDLVI. — Engorgement folliculaire du col de l'utérus.
Une malade, dont nous avons rapporté ailleurs l’observation, avait été apportée à l’hôpital de Zurich comme atteinte du choléra. Cependant, à l’autopsie, nous avons soupçonné un empoisonnement par l’arsenic que l'analyse chimique a en effet confirmé.
Le col de l’utérus est le siège, tout autour de l’orifice, dans l’étendue environ d’une pièce d’un franc, d’un engorgement folliculaire composé de l’agglomération d’une multitude de petits follicules dont le volume varie entre celui d’une lentille et celui d’un petit pois; au niveau et autour de ces follicules la membrane muqueuse estjrouge, injectée, boursouflée, en état d’hypérémie, telle qu’on l’observe dans les phlegmasies chroniques. Chaque follicule est rempli d’un liquide gluant, jaunâtre, qui tient en suspension beaucoup de granules et des cellules épithéliales en voie de métamorphose granulo-graisseuse.
CDLYII. — Membrane muqueuse utérine expulsée pendant la menstruation. (PL CLVII, fig. 1.)
Madame M..., âgée de vingt-six ans, d’une bonne constitution, sujette aux douleurs rhumatismales et névralgiques, a été abondamment et régulièrement réglée depuis l’âge de quinze ans, mais sujette aux coliques menstruelles pendant les premiers jours. Mariée depuis cinq ans, elle a eu un enfant il y a trois ans et demi.
Au mois de décembre 1 849, cette dame a eu un retard de ses règles de douze jours, au bout desquels elles sont venues accompagnées de douleurs vives qui, par moments, prenaient tout à fait les caractères de celles de l’accouchement, ou de l’avortement, revenant avec intensité par accès et efforts d’expulsion. En effet, elle crut faire une fausse couche et expulsa un corps qui, au premier abord, pouvait ressembler à un œuf, mais qui, en réalité, n’était que la membrane muqueuse utérine, entièrement détachée.
Je n’ai vu la pièce que trente-six heures après qu’elle avait été rendue ; elle était déjà un peu altérée, et avait, au dire de la malade, considérablement diminué de volume. La forme du corps expulsé était irrégulièrement triangulaire, ayant l\ centimètres de longueur, sur 2 1/2 de largeur et 1 1/2 d’épaisseur, se rétrécissant inférieurement et latéralement en hautdes deux côtés, à la place correspondante à l’embouchure des trompes. Chaque rétrécissement était le siège d’une ouverture beaucoup plus large à l’endroit correspondant au col T. II. — ANAT. PATHOL. — 36* L1VR. 120
de la matrice qu’à ceux qui répondaient aux trompes. Ce corps renfermait une cavité, dont les parois avaient de 2 à 4 millimètres d’épaisseur; leur surface externe était lisse et rosée, l’intérieur inégal, finement ponctué, tomenteux par places, d’un rouge lie de vin, mêlé de quelques petits caillots.
L’examen microscopique démontra l’existence des follicules utriculaires propres à la membrane muqueuse utérine. Ces glandules constituaient des tubes recourbés de \ à 1 1/2 millimètre de longueur, sur l/10eàl/8° de largeur ; leur face interne était revêtue d’une couche épithéliale nucléaire, d’un épithélium pavimenteux à petits noyaux et de nombreux noyaux libres.
CDLVIU. — Péritonite et endométrite à la suite de tentative d'avortement. (PL CLVIII, fig. 7.)
Une femme, âgée de trente-trois ans, entre le 14 juin 1853 à l’hôpital de Zurich, dans un état de débilité tel qu’elle ne peut donner de renseignements complets sur ses antécédents. Elle fait, en outre, son possible pour cacher la vérité. Elle a été réglée depuis l’âge de dix-neuf ans, et régulièrement, jusqu’à il y a quatre mois, époque où ses règles ont cessé à la suite d’une grossesse commençante. Elle dit qu’elle a fait une fausse couche il y a un mois environ, pour avoir soulevé un fardeau. Elle a perdu beaucoup de sang et a souffert considérablement depuis ce moment, principalement dans le bas-ventre ; elle a beaucoup maigri aussi. Nous soupçonnons, dès la première visite, une tentative d’avortement. La malade est dans un état de faiblesse et de maigreur extrêmes ; la face est pâle et grippée. On voit, sur le bas-ventre, une éruption eczémateuse, et dans la région inguinale droite un engorgement glandulaire. Le vagin est chaud, le col utérin parait déchiré à son pourtour; l’hypogastre est tendu, très douloureux à la pression, ainsi que toute la partie sous-ombilicale de l’abdomen. La matrice dépasse le pubis d’un bon travers de main. Le pouls est très petit, d’une fréquence telle, que l’on peut à peine le compter. On prescrit un bain, des cataplasmes sur le bas-ventre, des injections narcotiques et une potion gommeuse avec 5 centigrammes d’extrait d’opium . Mais la malade tombe rapidement dans un collapsus complet, et meurt après après dix-huit heures de séjour à l’hôpital. L’autopsie a justifié notre soupçon, et une enquête judiciaire, faite plus tard, a mis hors de doute la tentative coupable de provocation d’avortement.
Autopsie faite vingt-huit heures après la mort. — L’abdomen est météorisé ; à son ouverture, ij sort une quantité considérable d’un pus fétide d’un jaune verdâtre, surtout du côté droit. La cavité du bassin est en partie remplie d’un sang rouge brun, soit liquide, soit coagulé, dont la quantité peut être évaluée à 300 grammes au moins ; toutes les parties environnantes sont infiltrées de matière colorante du sang. A la surface du rein droit se trouve une pseudo-membrane d’un jaune grisâtre. Tous les organes qui ont "été en contact avec le sang épanché sont mous, comme macérés, montrant dans leur profondeur une teinte noirâtre sale. La surface des intestins est collée ensemble dans bien des endroits, et l’on y voit les traces non douteuses de la péritonite. En examinant les organes génitaux, nous trouvons d’abord au niveau du museau de tanche, des deux côtés au fond du vagin, des cicatrices noirâtres, avec érosion épithéliale tout autour, traces de lésions coupables. Le col de la matrice est surtout déchiré à gauche ; sa cavité est fermée par un bouchon mucopurulent jaunâtre. La surface interne de la cavité du col est d’un gris noirâtre, superficiellement ulcérée. La muqueuse de toute la cavité du corps est enflammée, de la même teinte grise et noire. Au fond de l’organe se trouve une plaie de l’étendue d’une pièce de 50 centimes environ, qui est infiltrée de pus, d’un jaune sale, et près de là se trouve une petite déchirure de la substance de la matrice de 3 à 4 millimètres à peu près. Tout autour, l’infiltration purulente, le boursouflement, le plissement inégal, le gonflement se continuent à la totalité du fond de l’organe. Il n’existe plus de continuité perforative directe entre la déchirure de la partie interne de l’utérus et sa surface externe, mais l’épanchement hémorrhagique d’un côté et une cicatrice d’un autre côté, qui se continue avec une infiltration sanguine jusqu’à la surface péritonéale de la matrice, rendent une perforation antérieure à peu près certaine. Les poumons sont refoulés en haut par suite du météorisme; le sommet droit est légèrement œdémateux. Tous les autres organes se trouvent à l’état normal.
CDLIX. — Tumeurs fibreuses multiples de la matrice. (PI. CLVII, fig. 2-6.)
Une femme, âgée de cinquante-six ans, succombe dans le service de M. Briquet à une maladie du cœur compliquée d’emphysème pulmonaire. Pendant la vie on avait constaté à l’hypogastre, une tumeur abdominale, irrégulière, bosselée s’étendant jusqu’auprès de l’ombilic, dure par places, élastique et comme fluctuante dans d’autres. La malade, âgée de cinquante-six ans, n’avait point eu de pertes et • elle n’éprouvait d’autres symptômes de ces tumeurs que de la gêne, et l’œdème peu considérable de ses membres inférieurs pouvait être aussi bien attribué à la maladie'du cœur qu’à l’affection utérine.
Toute la masse des organes génitaux internes enlevée, on trouve la vessie en arrière de la matrice, le col enfoncé également en arrière du côté du sacrum. Celui-ci est du reste parfaitement intact; on reconnaît à la loupe quelques engorgements folliculaires tout à fait superficiels, et l’on voit très bien au microscope les papilles vasculaires de sa surface. La masse totale de la matrice avec ses tumeurs présente une hauteur de 13 centimètres, une épaisseur de près de 14 centimètres, et 20 centimètres dans sa plus grande largeur. La cavité de la matrice offre des modifications assez remarquables : elle a à peu près un décimètre de longueur ; la cavité du col est tellement rétrécie, que l’on y passerait à peine une sonde de femme; elle a une direction oblique et aboutit à la cavité du corps qui est surtout agrandi dans le sens de la longueur, dont la muqueuse est très injectée, et qui offre en haut un second prolongement oblique dirigé en dehors et à droite, ce qui fait que la cavité a à peu près la forme d’un Z à branches très obliques. Les annexes de l’utérus n’offrent rien de particulier, si ce n’est quelques petits kystes du volume d’un pois ou d’une noisette dans les ovaires. Dans les ailerons des ligaments larges, on voit de nombreux petits kystes en séries linéaires entremêlées de tubes flexueux qui constituent une fort bonne conservation de l’organe de Rosenmuller. Les trompes sont très rétrécies vers l’utérus; cependant on constate, au moyen d’un stylet très fin, qu’après un trajet flexueux elles aboutissent près du fond de la cavité du corps.
J’ai compté plus de cinquante tumeurs fibreuses renfermées dans cette matrice, leur volume varie entre celui d’un petit haricot et celui d’une grosse pomme. Les fibres utérines s’écartent partout autour de ces tumeurs, et en outre, dans un bon nombre d’entre elles, on peut très bien les voir entrer et s’épanouir pour ainsi dire dans la substance même des corps fibreux. L’énucléation peut se faire, mais nullement avec la facilité que l’on rencontre souvent en cas pareil ; ce n’est qu’au moyen d’une dissection laborieuse qu’on parvient à les détacher, et, en faisant cette dissection, on reconnaît partout le passage direct de fibres utérines dans leur substance. Ce fait est surtout très visible dans les petites tumeurs naissantes, qui sont encore tellement englobées dans le tissu utérin, qu’elles paraissent naître pour ainsi dire comme une infiltration plutôt que comme un corps étranger. Impossible de les énucléer par la pression ; au centre de quelques-unes de
OBSERVATIONS
ces petites tumeurs se trouvent des vaisseaux assez volumineux ; leur consistance est généralement ferme, ce n’est que dans les plus volumineuses qu’elle est plus molle et presque fluctuante. C’est aussi dans les tumeurs qui ont une certaine dimension que la nature enkystée paraît un peu plus évidente. Toutefois, en examinant de plus près, on voit, même à la surface de ces tumeurs, les colonnes charnues de l’utérus entrer dans ces corps. La plus grosse de ces tumeurs, placée à la partie supérieure, est tellement molle à sa surface que l’on dirait avoir affaire à un kyste, et, en l’examinant de plus près, on voit qu’il ne s’agit point d’un véritable kyste, mais d’une substance tout à fait ramollie, dans laquelle cependant les faisceaux fibreux qui s’entrecroisent sont encore très nettement visibles. Le ramollissement est tel cependant par places, qu’il ressemble à une infiltration puriforme, aspect illusoire dont le microscope démontre promptement la fausseté.
On voit très bien dans cet examen que ces tumeurs ne sont généralement qu’un épanouissement hypertrophique des fibres utérines. Voici à présent ce que nous a appris, au sujet de la structure intime, l’examen microscopique.
Les tumeurs fibreuses de petites dimensions ou déjà un peu plus grandes, mais déjà fermes et solides, sont composées presque en totalité de fîbro -cellules, mais tellement englobées dans une substance intermédiaire, amorphe, fibroïde par places, qu’il est très difficile de les bien isoler; on en obtient cependant un certain nombre de parfaitement isolées lorsqu’on gratte d’une manière prolongée la coupe d’une de ces tumeurs ; on peut alors se convaincre que ce sont de longues plaques ayant en moyenne 1 /20e à 1/30' de millimètre de longueur sur l/100e à 1/60' de largeur avec un noyau allongé et étroit; cependant par-ci par-là on voit de ces cellules plus courtes et plus larges dans lesquelles le noyau est également pluslarge et renferme un ou plusieurs très petits nucléoles : ce sont là des cellules musculaires organiques jeunes encore; mais un grand nombre de ces cellules plus complètement formées, nageant plutôt sur le bord, paraissent très étroites et ressemblent plutôt à des corps fusiformes de nature fibro-plastique qui paraissent exister en certain nombre dans la substance intermédiaire aux fibro-cellules. Lorsqu’on traite des préparations minces de ce tissu avec de l’acide acétique, on reconnaît très distinctement unè multitude de noyaux allongés en forme d’alène qui croisent par couches superposées le trajet des faisceaux musculaires de l’utérus.
Mais le fait de beaucoup le plus remarquable de cet examen microscopique, confirmatif du reste de mes observations antérieures semblables, est le suivant :
Une des tumeurs les plus volumineuses, situées dans la partie supérieure du corps de l’utérus, était, nous l’avons vu, ramollie dans une bonne partie de sa substance, au point que par places le tissu ne présentait plus qu’un détritus pulpeux.
Dans ces endroits, on voyait au microscope une infinité de fibro-cellules qui n’étaient plus retenues que par une pulpe molle presque liquide, et par conséquent on pouvait voir dans les préparations un très grand nombre de ces fibro-cellules parfaitement libres ; d’un autre côté, il n’y avait point de corps fibro-plastiques dans tout ce tissu, et l’on pouvait, au contraire, se convaincre que toute la substance de la tumeur utérine était formée par des couches de ces éléments superposés en sens divers, s’entrecroisant et réunis par une substance granuleuse qui s’était en bonne partie liquéfiée. Ces fibro-cellules avaient subi des altérations assez remarquables : d’abord on n’y voyait presque plus de noyaux, ensuite elles avaient généralement subi une infiltration granulo-graisseuse, mais très peu dense, et déplus l’acide acétique les altérait très peu; il y avait donc eu en partie résorption du noyau avec modification chimique, probablement confiscation, des parois.
Ce dernier résultat vient tout à fait à l’appui de mon opinion, qu’il s’agit, dans ces circonstances, d’une hypertrophie musculaire et non d’une production fibreuse nouvelle.
Par un heureux hasard, j’ai eu occasion de comparer tout ce tissu, non-seulement à la substance utérine de la même malade ^dans laquelle j’ai trouvé les mêmes éléments, mais aussi à la substance utérine d’une femme qui avait succombé, dans le service de M. Rayer, à une phlébite utérine suppurée, trois semaines environ après l’accouchement, et dans laquelle le retrait des fibro-cellules avait déjà commencé à s’opérer et avait subi une infiltration granulo-graisseuse tout à fait semblable; mais, chez cette dernière, le retrait était beaucoup moins grand, beaucoup moins marqué ; il y avait même encore des cellules très volumineuses, et le noyau était partout généralement assez bien conservé.
CDLX. — Affection cancroïde de la matrice. (PI. CLVIII, fig. 3-5.)
Cette observation m’a été communiquée par M. Robert; j’y ajoute l’examen que j’ai fait des pièces anatomiques.
Lévêque (Hortense), journalière, âgée de cinquante-deux ans, entre le 7 mai 1852 à l’hospice Beaujon, service deM. Robert, au n° ki.
C’est une femme de taille moyenne, à teint jaunâtre, notablement amaigrie; elle aies yeux bruns, les cheveux noirs, les chairs molles ; aucune maladie analogue à la sienne n’a jamais existé dans sa famille. Elle a toujours été forte et bien portante pendant son enfance. A Paris, elle eut la variole, dont elle conserve des cicatrices à la face; l’éruption des règles eut lieu à l’âge de quinze ans et demi; quelques jours auparavant la malade n’avait éprouvé que quelques coliques dans le ventre. Les règles coulèrent abondamment pendant trois jours et revinrent exactement les mois suivants, précédées de légères coliques, de malaise et de maux de reins pendant deux ou trois jours. Jamais elle n’a eu de flueurs blanches dans les intervalles. Elle n’a jamais éprouvé le moindre dérangement dans sa menstruation. Mariée à l’âge de vingt-quatre ans, elle fit peu d’excès vénériens et continua à être toujours réglée avec la même exactitude; elle n’a jamais été enceinte.
Il y a six ans, elle se fit une blessure au nez avec un morceau de bois; à la suite de cet accident, elle rendit beaucoup d'humeur par les narines; il sortit trois esquilles, et la base du nez s’aplatit ; une des esquilles sortit à travers la voûte palatine perforée. Traitée à l’hôpital de la Pitié, elle prit de la tisane et des pilules pendant huit jours et sortit au bout d'un mois parfaitement guérie, mais conservant sa perforation de la voûte palatine, qui depuis lors n’a subi que très peu de changements; du reste, la malade n’a jamais eu ni écoulement, ni maux de gorge durables, ni éruptions à la peau, ni douleurs dans les os de la tête ou des membres. De temps en temps elle éprouvait des maux de tête, pour lesquels on lui pratiquait des saignées. Elle n’a pas perdu ses cheveux, jamais elle n’a eu de palpitations, de pertes de connaissance ou d’attaques de nerfs.
A l’âge de cinquante ans, ses règles se supprimèrent brusquement sans amener de changements notables dans son parfait état de santé, Ce n’est qu’il y a un mois et demi, étant à travailler dans la cuisine vers l'heure de midi, et sans que rien le fit présager, quelle se sentit prise subitement de pertes sanguines par les parties génitales ; depuis quelques jours seulement elle avait eu des maux de cœur légers, une perte de l’appétit, du malaise, un peu de gêne des bras et des jambes, et de céphalalgie ; du reste, elle n’accusait point de douleurs dans le ventre ni dans les reins. Se sentant mouillée, elle alla au cabinet, où elle vit le sang couler abondamment et former des caillots assez considérables; elle continua son ouvrage, malgré son malaise et malgré les coliques qui se manifestaient par intervalles. Cette perte
dura trois jours; au bout de ce temps, elle fut remplacée par une leucorrhée si abondante, que le liquide tombait par gouttes qui mouillaient sa chemise; la malade eut en même temps des tiraillements d’estomac. Cet écoulement a continué jusqu’à ce jour, mais ne paraît pas avoir été très fétide, car la malade n’a pas porté son attention sur cette odeur. Elle prétend qu’en portant ses doigts dans le vagin, elle avait la sensation d’une tumeur qui commençait à s’y développer. Dans les premiers temps elle ne ressentait aucune douleur ; ce n’est que depuis trois semaines qu’elle éprouve dans le bas-ventre et le bassin des douleurs lancinantes plus fortes le soir que le jour, augmentant par la station verticale prolongée et par le toucher vaginal. Lorsqu’elle se tient debout, la malade ressent une pesanteur au fond du vagin.
Depuis un mois environ elle urine plus souvent que d’habitude, toutes les deux heures à peu près. Elle est obligée de se lever deux ou trois fois la nuit. Quant aux fonctions du rectum, elles n’ont point subi de modifications.
L’exploration par le toucher fait reconnaître que le col de l’utérus est cylindroïde, un peu plus volumineux qu’à l’état normal, et que sa lèvre antérieure est dure. Le corps de l’organe paraît légèrement augmenté de volume. A l’examen avec le spéculum, on voit sortir du museau de tanche du sang noirâtre en partie fluide, en partie coagulé. Après avoir enlevé le sang et le mucos-pus qui recouvrent le col, on s’aperçoit que celui-ci est le siège de fongosités rouges qui semblent sortir de l’orifice, dont elles occupent tout le pourtour. Plus en dehors, le col est sain ; il ne présente ni ulcération ni rougeur. Le cathétérisme utérin avec la curette de Récamier fait constater que la cavité utérine est vide de tumeur, mais elle ramène dans sa cannelure dés fongosités d’un rouge jaunâtre, comme granuleuses, qui, examinées au microscope, se trouvent composées exclusivement de petites cellules épithéliales, quelquefois encore renfermées dans les culs-de-sac des glandules hypertrophiées. Cet examen est confirmé par M. le docteur Ch. Robin.
A la suite dé cet examen, fait le 18 mai, la malade perd beaucoup de sang et éprouve de grandes douleurs dans le bas-ventre. (Lavements émollients, injections de ratanhia.)
23 mai. — La métrorrhagie a cessé. On supprime les lavements astringents. Les douleurs abdominales persistent, quoique moins violentes et moins continues.
15 juin. — La malade est très faible; sa face est pâle, terreuse, mais ne présente nullement la teinte cancéreuse. Elle a notablement maigri depuis son séjour à l’hôpital. Vin de quinquina, 30 grammes.
29 juin. — Elle quitte l’hôpital pour rentrer le 20 juillet. La maladie a continué ses ravages, et la constitution de la malade s’est altérée de plus en plus. Son teint est devenu jaune sale, l’émaciation considérable, la démarche chancelante ; l’exploration du ventre est excessivement douloureuse.
Des toniques et un régime fortifiant sont prescrits, mais ce traitement n’est point supporté; l’appétit se perd complètement; la langue devient sèche et fuligineuse, la fièvre s’allume; la débilité devient extrême ; enfin une diarrhée intense achève d’épuiser la malade, qui meurt le 19 octobre 1852.
Autopsie. — Corps émacié ; teint jaune terreux, ne ressemblant nullement à la teinte cancéreuse. Absence de ganglions engorgés dans l’aine, point de trace de péritonite. L’utérus présente des altérations considérables. Sa paroi postérieure est presque entièrement détruite. La cavité de cet organe communique largement avec le péritoine. Dans le cul-de-sac péritonéal postérieur perforé, on trouve un petit corps de consistance lardacée, d’un blanc jaunâtre. Il ne reste plus que la lèvre antérieure du col, la postérieure est détruite dans toute sa hauteur. Il n’y a plus là qu’une cavité ulcéreuse remplie d’une matière pultacée grisâtre. La paroi antérieure du corps de l’utérus est saine ; ce qui reste de la postérieure est très épais, elle a trois fois au moins l’épaisseur de la paroi antérieure ; son tissu est ferme de consistance, formé de portions rouges et de portions blanches, entremêlées, ce qui lui donne l’aspect d’un granit assez fin. La muqueuse utérine est saine. La vessie est sans altération. Le rectum ne présente que quelques .traces d’inflammation à sa partie inférieure. Les ganglions lombaires ne sont pas engorgés.
Les parties malades, examinées au microscope, se trouvent composées de cellules épithéliales de diverses grandeurs et de globes épidermiques.
Voici quelques détails sur la matrice et sur la structure des parties .malades :
La matrice est réduite à peu près à la moitié de son volume par suite des progrès du travail ulcéreux : elle a à peine 5 centimètres de hauteur; les deux lèvres sont rongées presque en totalité; la cavité paraît à peu près intacte, quoique très rétrécie; il en est de même de la partie antérieure de la matrice; toute la partie postérieure du corps de l’organe et tout ce qui reste du col est envahi à divers degrés par la matière morbide. Dans la partie postérieure la plus voisine de la cavité on constate un aspect granité formé par deux substances, dont l’une, d’un rouge pâle, assez vasculaire, représente encore le tissu utérin, tandis que l’autre, qui lui est pourtant interposée, est d’un blanc mat et formée par la substance épidermique. Toute la partie postérieure un peu éloignée de la cavité est exclusivement occupée par cette substance, partout d’un blanc jaunâtre, pâle, friable, granuleuse, élastique encore par places, et donnant au grattage un détritus qui, délayé dans de l’eau, se désagrégé par feuillets. Un peu plus bas, vers le col, ce tissu devient plus friable encore et prend une teinte d’un jaune verdâtre ; toute la surface enfin de l’ulcère et la zone de tissu qui l’entoure a près d’un centimètre de profondeur, est d’un vert sale, d’une odeur fétide, d’une consistance molle, et offre tous les caractères d’une nécrose moléculaire, de cette espèce de sphacèle que nous observons si souvent à la surface des ulcères putrides.
Le microscope démontre dans toutes ces parties un seul et même élément, un épithélium pavimenteux généralement en petites cellules de 1/50' de millimètre, avec un noyau de 1/200' à 1/130% sans nucléoles distincts, et avee infiltration granuleuse simple ou granulograisseuse. On voit un certain nombre de feuillets plus grands, dont plusieurs montrent une disposition concentrique. On rencontre un certain nombre de globes concentriques d’épiderme ou d’épithélium, qui sont caractéristiques pour les tumeurs de ce genre. On voit enfin dans le col des débris de glandes, et de plus un détritus granuleux verdâtre plus ou moins foncé, qui correspond à la nécrose moléculaire de la partie superficielle de l’ulcère.
CDLXI. — Cancroïde papillaire du col de l'utérus. (PI. CLIX, fig. 10-13.)
Une femme, âgée de quarante-deux ans, bien réglée, mère de plusieurs enfants, avait éprouvé depuis trois ans environ des pertes blanches très abondantes, des pertes sanguines fréquentes, mais peu considérables, un sentiment de gêne et de pesanteur dans le bas- ventre, des douleurs fréquentes à l’hypogastre, dans les lombes et dans les aines. La santé générale était restée bonne, les organes de la digestion et de la respiration parfaitement intacts. Au toucher on constate, sur le col de l’utérus, une masse granuleuse, présentant les aspérités
OBSERVATIONS
des choux-fleurs, saignant par un fort attouchement, et occupant une bonne partie du pourtour du col. Le mal était tout à fuit circonscrit, superficiel, la portion environnante du vagin non indurée, les glandes inguinales intactes, et le mal siluéde façon que l’extirpation pouvait en être pratiquée facilement. Aussi fut-elle faite et suivie de guérison ; mais la malade n’a pu être suivie pendant assez longtemps pour savoir si la guérison a été durable.
Examen de la pièce. — La portion enlevée a 5 centimètres de largeur, sur 2 à 3 de hauteur et 1 1/2 d'épaisseur. Toute la surface a un aspect de choux-fleurs et est composée de granulations d’un jaune rougeâtre assez vascularisées, isolées et distinctes à leur extrémité antérieure, et ressemblant un peu à ces tumeurs papillaires hypertrophiées que Ton observe souvent dans le derme; ces lobules sont libres sur l’étendue de 2 à 3 millimètres et se réunissent ensuite en une base commune d’un jaune pâle, molle et élastique, faiblement sillonnée dans le sens vertical, et montrant, quoique moins distinctement, un aspect lobulé et papillaire, ce qui ressort surtout de l’examen à la loupe et avec de faibles grossissements microscopiques; nulle part on n’en fait sourdre du suc cancéreux, celui-ci n’existe pas non plus dans le tissu sur lequel aucune production hétéromorphe ne se montre ni à l’œil nu, ni au microscope.
En soumettant ces granulations lobulaires et papillaires à un grossissement de 20 diamètres, on reconnaît des vaisseaux dans leur intérieur, et l’on voit une infinité de petits lobules à côté de ceux qui sont plus volumineux. Les uns sont allongés et pointus à leur extrémité, d'autres sont pointus après uu léger renflement, et d’autres enfin sont cylindriques et arrondis.
Avec de plus forts grossissements, on reconnaît à la surface et dans l’intérieur de ces corps papillaires des épithéliums et des éléments fibro-plastiques. Dans les parties profondes, là où la surface est d’un jaune pâle, on voit plutôt un épithélium à petits noyaux de 0ram,006, sans nucléoles distincts. Les cellules ont jusqu’à 0mm, 02, et quelques-unes sont même plus volumineuses; par-ci par-là, on reconnaît des noyaux plus volumineux encore qui ont jusqu’à 0mm,01 et même au delà, mais qui se distinguent des noyaux cancéreux par leur, forme aplatie, leurs contours pâles et leurs nucléoles punctiformes qui atteignent à peine 0œm, 002. Les papilles plus vasculairesde la surface montrent des épithéliums à noyaux également volumineux, quoiqu’on y rencontre un bon nombre de petits noyaux. Les parois de ces épithéliums sont, dans un grand nombre, pointues aux deux extrémités, à aspect fusiforme. Les épithéliums fusiformes peuvent être distingués des corps fibro-plastiques, beaucoup plus étroits. Nulle part il n’y a de liquide trouble dans ce tissu, qui, du reste, est mou et facile à écraser.
CDLXII. — Cancer du col de l'utérus. (PL CLIX, fig. 1-4.)
Cette pièce m’a été communiquée par M. Huguier, qui avait fait l’extirpation du col de l’utérus cancéreux ; je n’ai pas vu la malade, et je ne puis donner que la description anatomique.
Le col utérin amputé a plus de 0mm,05 de largeur, près de 0mm,03 d’épaisseur, sur à peu près autant de hauteur; il n’appartient qu’à la lèvre postérieure. La surface est recouverte de végétations molles, rougeâtres, lobulées, et au premier aspect elle ne paraît être qu’un développement végétant de la muqueuse; cependant déjà avec de faibles grossissements microscopiques on reconnaît qu’il y a là une multitude de petits tubercules cancéreux déposés dans ces végétatiohs dont le tissu jaune rosé et vasculaire entoure les dépôts cancéreux pâles et blanchâtres. En pratiquant une coupe dans toute l’épaisseur delà pièce, on peut d’abord se convaincre que le mal n’a été enlevé qu’incomplétement; on voit de plus trois ou quatre tumeurs cancéreuses déposées dans la substance utérine et séparées par des portions d’apparence saine de celle-ci. Leur volume varie entre celui d’un pois et celui d’une grosse noisette; leur tissu est tout à fait homogène, d’un jaune très pâle, et laisse enlever par le grattage un suc cancéreux des plus abondants et des mieux caractérisés.
Le microscope y montre des cellules de formes variées; les plus volumineuses ont0mn>,03 de longueur, sur 0mm,02 de largeur, et offrent ordinairement une forme irrégulière; leur noyau ovoïde varie entre 0mra, 015 et 0mm,02, et leur nucléole a 0mm,003. Les cellules plus régulièrement rondes ont en moyenne 0mm,02, et sont en majeure partie remplies par leur noyau, montrant cependant des granulations assez denses entre la surface cellulaire et celle du noyau; celui-ci, dans quelques-unes, est lui-même transformé en une masse granuleuse diffuse; la paroi cellulaire de quelques noyaux est notablement épaissie; on voit enfin un certain nombre de petits noyaux n’ayant guère que 0mm,Ü05. En général, nous observons dans ce cancer tous les passages entre les jeunes noyaux et les jeunes cellules, les noyaux et les cellules pleinement développés et ceux qui sont en voie de détérioration.
CDLXIII. — Cancer de l'utérus s'étendant à la vessie, perforation cancéreuse du fond du vagin. (PL CLVIII, fig. 2 et 6.)
Une femme, âgée de quarante et un ans, bien portante pendant sa première enfance, a eu ses règles pour la première fois â l’âge de quinze ans. Elle s’est mariée à vingt-quatre ans, et a eu deux enfants, à vingt-neuf et à trente-trois ans. Les grossesses et les couches ont été normales. Elle a été bien portante jusqu’au mois de mars 1853, époque à laquelle elle commença à se sentir faible et abattue. Elle eut de temps en temps des douleurs vagues dans l’hypogastre. Ces douleurs devinrent plus fréquentes, plus intenses, et s’étendirent à la région lombaire et à la cuisse droite. Ses règles se suppriment ; mais à partir du mois de mai, elle a un écoulement blanc teint de sang au commencement, séreux, sans odeur. Peu à peu le liquide de l’écoulement devient plus épais, jaunâtre et prend une odeur fétide. La malade perd ses forces et maigrit, et au mois de septembre elle est faible au point de ne plus pouvoir quitter le lit. Après avoir été constipée pendant les premiers mois, elle fut prise de diarrhée depuis le commencement de novembre. Ses urines sont brûlantes depuis quelques semaines, et leur émission est douloureuse. Depuis quelque temps elle a des vertiges fréquents, de la chaleur et de la pesanteur à la tête.
Au premier examen à l’hôpital de Zurich, le 7 novembre 1 853, nous constatons l’état suivant : La malade est d’une taille moyenne; son teint est pâle et jaunâtre, par moments les joues se colorent en rouge; la figure est amaigrie. Les veines abdominales sont très développées. La pression sur l’hypogastre, sur la hanche droite, derrière le grand trochanter, dans le jarret et autour de la malléole externe, est douloureuse. Tout le fond du vagin est dur et bosselé ; le col de l’utérus est transformé en un vaste ulcère, irrégulier et anfractueux. Le fond du vagin est couvert d’un liquide sanieux et fétide qui s’écoule abondamment de la vulve; les urines sont purulentes; le pouls est petit accéléré, 100 par minute. La langue est chargée, mais l’appétit est encore assez bon ; la diarrhée persiste. Les nuits sont mauvaises, tant à cause des douleurs, qui sont très fréquentes, que par suite d’une agitation générale. La faiblesse est extrême (pilules de protocarbonate de fer, trois fois par jour, deux de 10 centigrammes chacune; deux fois par jour une injection avec un mélange de 15 grammes d’alun et de 4 grammes de créosote pour 1000 grammes d’eau ; le soir, un centigramme de sulfate de morphine; régime analeptique). Pendant les T. II. — ANAT. PATHOL. — 36* LIVR. 121
semaines suivantes les douleurs augmentent, les nuits continuent à être mauvaises, et les douleurs ne sont que momentanément calmées par des doses croissantes demorpliine. La purulence des urines augmente et leur émission devient plus douloureuse. La diarrhée fait place à une constipation qui nécessite l’emploi de l’électuaire de séné, Vers la fin de novembre, l’œdème se manifeste à la jambe droite, l’appétit diminue, la constipation alterne avec la diarrhée, les glandes inguinales droites s’engorgent. Le 28 novembre, la malade rend par le vagin, en allant à la garderobe, un morceau de tissu cancéreux qui a environ le volume d’une noisette. Dans la nuit du 30 novembre, la malade a pour la première fois une forte métrorrhagie ; elle perd près de cinq livres de sang, et la perte ne cède qu’au tamponnement. On prescrit en même temps, trois fois par jour, 10 centigrammes d’ergotine. Après cette perte, la pâleur devient extrême, le pouls très petit ; absence cependant de bruits anormaux dans les veines du cou. Le sommeil est à peine provoqué par 7 à 8 centigrammes de sulfate de morphine. Le 7 décembre, à neuf heures et demie du matin, survient une seconde perte aussi forte que la première. On pratique immédiatement le tamponnement, et l’on prescrit une potion composée de 60 centigrammes d’ergotine, de 180 grammes de vin de Malaga,etde30 grammes de sirop d’éther, à prendre par cuillerées à soupe, d’abord toutes les demi-heures, puis toutes les heures. Le pouls, qui avait presque disparu, revient ; la malade ne peut pas uriner. On est obligé de la sonder, cependant le lendemain elle urine mieux, son état est meilleur, et après avoir été, pendant quelques jours, dans un état plus supportable, elle est prise le 12 décembre, à sept heures du soir, d’une troisième perte pour laquelle on pratique le tamponnement, mais inutilement, car la malade succombe peu de minutes après l’hémorrhagie.
Autopsie faite trente-neuf heures après la mort. — Le péritoine renferme environ 250 grammes d’un liquide citrin ; anémie extrême de tous les organes. Anciennes adhérences celluleuses entre le côlon descendant et le rectum, partant surtout de la face postérieure de l’utérus. La portion droite de l’espace de Douglas est rétrécie par du tissu cellulaire induré, qui se trouve en grande quantité et relie entre eux tous les organes du côté droit du bassin. L’uretère du côté droit est dilaté, et offre le volume du doigt indicateur. La dilatation se prolonge jusqu’au bassinet rénal. La vessie offre une communication avec le vagin de 3 millimètres environ, située à 4 centimètres de l’ouverture de l’urèthre. Tout autour la muqueuse vésicale est d’un gris ardoisé; à l’entrée de l’urèthre se trouvent plusieurs follicules hypertrophiés. La muqueuse vésicale a jusqu’à un millimètre d’épaisseur. L’épaisseur des parties dans lesquelles se trouve la perforation est de 15 millimètres. Tout autour d’elle, dans la vessie, on voit un champignon cancéreux d’environ 17 millimètres de largeur. Les glandes lymphatiques du bassin sont généralement tuméfiées, infiltrées de suc cancéreux. Les adhérences intimes qui unissent entre elles l’utérus et le rectum ne sont pas infiltrées de suc cancéreux. L’utérus paraît sain dans sa partie supérieure; mais l’inférieure, la portion vaginale, est constituée par un vaste ulcère bosselé, d’une coloration grisâtre sale, d’un à plusieurs centimètres d’épaisseur, infiltré d’un suc trouble et lactescent très abondant. Tout ce qui reste de la partie supérieure du col ou de la partie inférieure estinfiltrédela même matière cancéreuse, et de nombreux tubercules cancéreux sont disséminés partout autour de la masse principale. Au fond du vagin, se trouve une perte de substance très irrégulière, de près de 2 centimètres de largeur; c’est de cet endroit que s’est détaché, pendant la vie, le morceau que nous avons décrit plus haut. Cette ouverture conduit directement dans le petit bassin. Le rein droit a diminué de volume, il a 12 centimètres de hauteur, 4 de largeur et 45 millimètres d’épaisseur. Son bassinet est très dilaté, la capsule est épaissie et adhérente. Le rein gauche a 14 centimètres de longueur, 6 de largeur et 2 et demi d’épaisseur. La veine saphène est bouchée par un caillot adhérent ; ses parois son saines du reste. Ce caillot se prolonge dans toute la partie supérieure de la veine crurale, et s’étend dans plusieurs veines profondes. Le nerf sciatique du côté droit est comprimé par du tissu cellulaire induré, ce qui explique les douleurs vives que la malade a éprouvées de ce côté pendant la vie. Rien de particulier dans les voies respiratoires. Le cœur est remarquablement flasque et renferme un sang peu coloré et peu fibrineux. Le foie, la rate et le tube digestif sont sains, de même que le cerveau.
L’examen microscopique met hors de doute la nature cancéreuse de l’affection, en montrant des cellules des mieux caractérisées.
CDLXIV. — Tumeurs cancéreuses multiples de la surface de l’utérus, des ligaments larges et de la surface du rectum, (PI. CLIX, fig. 5-9.)
Nous avons déjà rapporté ailleurs ce fait curieux, en décrivant un cancer encéphaloïde multiple du foie dont cette malade a été atteinte. Nous avons cependant fait représenter sur une planche à part les cancers secondaires de l’utérus, pour montrer à quel point leur physionomie était différente de celle du cancer primitif. Tandis que celui-ci débute le plus souvent par le col, nous avons, au contraire, affaire ici à un col parfaitement intact. Le corps de l’organe n’est même point atteint dans sa substance musculaire, mais un très grand nombre de petites tumeurs cancéreuses recouvrent partout les replis péritonéaux autour de la matrice et du rectum. Ce sont des petites tumeurs jaunâtres, dont le volume varie entre celui d’une tête d’épingle et d’une petite noisette. Elles sont arrondies, sessiles ou pédiculées, isolées ou groupées ensemble, entourées d’une assez forte vascularité, recouvrant la surface péritonéale de l’utérus, des ligaments larges, des trompes et même d’un kyste de l’ovaire. Autour du rectum, on en trouve, de plus, un grand nombre sur des appendices graisseux. Entré le rectum et l’utérus se voit du tissu cellulaire hypertrophié, infiltré également de suc cancéreux. Le microscope montre dans toutes ces parties des cellules cancéreuses bien caractérisées, mêlées de tissu connectif en larges faisceaux ; ces parties sont squirrheuses, tandis qu’il y a bien peu de tissu cellulaire dans la plupart des tumeurs molles et encéphaloïdes de la surface de l’utérus et des ligaments larges.
CDLXV. — Maladies des ovaires. Cancer des trompes. (PI. CLX1I, fig. 2-4.)
Je ne possède point de renseignements sur l’état de la malade pendant la vie ; mais la description de la pièce est d’autant plus intéressante, que nous l’avons injectée avec beaucoup de soin, M. Robin et moi, et que nous avons, en outre, examiné la structure anatomique avec attention.
L’utérus est sain, mais les deux ligaments larges sont entièrement cancéreux, ainsi que la partie supérieure du vagin. Du côté gauche, l’ovaire forme une tumeur du volume d’une tête de fœtus, entourée d’une enveloppe fibro-celluleuse et du péritoine épaissi. Sous l’enveloppe se trouve un épanchement sanguin qui en occupe presque le tiers externe. Le tissu cancéreux présente un aspect singulier, chevelu, d’un rouge de chair, formant comme des écheveaux de vaisseaux entourés de matière cancéreuse. L’injection a pénétré dans les artères et les veines; mais une partie de celles-ci contenaient encore du sang coagulé, ce quia empêché la matière del’injection d’y pénétrer complètement. Dans quelques tubercules cancéreux, mous, diffluents, grisâtres, se trouvent, outre quelques artères et veines, beaucoup de petits vaisseaux, et surtout des capillaires injectés. Le mélange des divers ordres de vaisseaux est plus complet dans les masses caricé-
OBSERVATIONS
reuses interposées entre la vessie et l'utérus. En dehors de ces niasses se trouvent plusieurs kystes, variant entre le volume d’une noix et celui d’un œuf de poule, appartenant à l’ovaire droit, et dont la surface est couverte d’une fort belle injection artérielle et veineuse, avec prédominance marquée des veines. Le tissu cancéreux est partout infiltré d’un suc laiteux qui tient en suspension beaucoup de cellules à caractères ordinaires, en partie infiltrées de granules.
Telle a été notre description au premier abord ; mais en examinant de plus près, nous soupçonnons que le grand et le petit kyste qui paraissaient appartenir à l’ovaire ne pourraient bien être que les dilatations kystiques de la trompe. La tumeur de l’ovaire, de l’autre côté, est chevelue; la trompe y participe, mais il paraît que dans cette tumeur cancéreuse de l’ovaire une partie de la trompe et le ligament large font partie d’une dégénérescence cancéreuse diffuse et étendue.
CDLXVI. — Kystes multiloculaires de l'ovaire. (PL CLX, fig. 1-7.)
Une femme âgée de vingt-sept ans, domestique, entre le 1er avril 1850 dans le service de M. Louis, à THôtel-Dieu. C’est une jeune femme d’une apparence délicate; elle a été réglée à treize ans et demi, pour la première fois, puis, après une interruption d’un an, les règles s’établirent périodiquement. Il y a cinq mois, elle eut, à l’époque des règles, un écoulement blanc, très abondant, pendant deux jours. Vers cette même époque, elle eut des pesanteurs à l’estomac, des renvois aigres, de l’anorexie, un peu de faiblesse générale et des battements de cœur au moindre exercice prolongé. Elle se remit de nouveau, eut ses règles comme de coutume, il y a cinq mois ; puis elles, ne revinrent qu’une fois, il y a deux mois, mais cette fois elle rendit quelques caillots, et l’écoulement sanguin dura douze jours* Depuis six mois, le ventre est devenu peu à peu volumineux, en commençant par le bas-ventre, et c’est surtout depuis le milieu de mars qu’elle a grossi considérablement ; elle eut des envies fréquentes d’uriner sans douleurs, parfois des douleurs dans les seins ; selles tous les trois ou quatre jours ; appétit bien diminué, digestion lente; palpitations par la marche ; un peu d’essoufflement en montant les escaliers, diminution progressive des forces. On constate une augmentation générale du volume de l’abdomen, avec une percussion mate qui dépasse l’ombilic. Rénitence générale à la palpation, limites arrondies supérieurement, les inégalités du ventre à droite et en haut ; fluctuation obscure. Le vagin est étroit, le col de l’utérus abaissé, dirigé à gauche, en arrière et en bas. Par le toucher rectal, on sent au-dessus de l’utérus une tumeur dure et arrondie, fixe. Absence de fièvre, respiration bonne. On met la malade à l’usage de l’eau de Vichy, mais sans amélioration. (Vers le milieu de mai, ellecommence à ressentir des douleurs très vives dans les reins et le bas-ventre, qui durent une quinzaine de jours, et cèdent à l’opium et aux bains tiôdes. Pendant le mois de juin on met en usage l’iodure de potassium à la dose de 50 centigrammesd’abord,en augmentant jusqu’à lsr,50;mais le ventre continue à augmenter, lesdouleurs reparaissent, le pouls s’accélère, l’appétit se perd; les urines sont rares, rouges; les selles, douloureuses, n’ont lieu que tous les quatre à cinq jours et par des lavements. La fluctuation étant devenue manifeste, on pratique, le 17 juillet 1850, une ponction qui laisse écouler 5 litres et demi d’un liquide gluant, filant, épais, couleur de caramel, demi-transparent, coagulant par la chaleur et l’acide nitrique, sans aucun mélange de pus ni de fausses membranes. On y trouve, au microscope, des globules sanguins et des plaques, de cholestérine. Pendant quinze jours, l’état est un peu meilleur; mais déjà le 6 août une nouvelle ponction est nécessaire. On extrait 4 litres du même liquide, mais mélangé à quelques fausses membranes imbibées de pus, qui obstruent la canule et qu’un stylet repousse. Même aspectau microscope, mais de plusdes globules de pus. On fait après l’évacuation une injection avec 500 grammes d’un liquide qui contient un tiers de teinture d’iode. Il s’ensuit une péritonite lente, des envies de vomir, une fièvre habituelle, puis des vomissements fréquents, une tension douloureuse de l’abdomen qui est très sensible à la pression, de la diarrhée et une prostration croissante des forces. Malgré l’emploi de la glace, de boissons gazeuses, de lavements laudanisés, de sangsues sur l’abdomen, de l’application d’un vésicatoire, avec usage endermique de la morphine, des fomentations narcotiques, etc. , la malade succombe le 28 août 1850.
Autopsie faite quarante-huit heures après la mort. — En ouvrant l’abdomen, on trouve les intestins refoulés en haut, ainsi que le diaphragme. Quelques adhérences celluleuses unissent la surface de l’intestin à celle des kystes. Le côlon transverse est refoulé en arrière. La tumeur de l’ovaire occupe la cavité abdominale jusqu’au-dessus de l’ombilic; la tumeur est un peu flasque, ce qui tient à ce que l’ouverture delà ponction était restée béante et avait donné lieu à un suintement roussàtre. Ce liquide se refoule dans l’intérieur du kyste, qui a à peu près le volume d’une tête de fœtus à terme. Sa paroi interne est mamelonnée, d’une vascularité fort inégale , d’une teinte jaune, rouge ou violacée. A droite, ce kyste est séparé par un diaphragme d’une autre poche à peu près des mêmes dimensions, dont la paroi interne est couverte de plaques noirâtres. Le contenu des kystes est gluant, d’un rouge foncé couleur de chocolat. A la surface externe des grands kystes s’en trouvent un certain nombre de petits. L’extrémité supérieure droite de l’ovaire malade forme une tumeur du volume des deux poings, et se compose d’un très grand nombre de kystes remplis d’une substance molle et filante qui a la consistance et l’aspect du miel blanc. L’enveloppe de ces kystes est très vasculaire. On en trouve de toutes les dimensions, entre le volume d’une lentille et celui d’une noix ; dans beaucoup d’endroits ils sont tellement rapprochés, qu’ils se touchent par leurs parois très amincies. Ces parois se composent d’une première enveloppe fibro-celluleuse, très vasculaire, d’une seconde presque transparente, dont la face interne est recouverte d’épithélium. Beaucoup de cellules épithéliales altérées, ayant en bonne partie subi la métamorphose granuleuse, sont suspendues dans le liquide d’apparence mielleuse. L’épithélium qui revêt la face des kystes est pavimenteux, à petits noyaux. Les deux grands kystes ont 3 à 4 millimètres d’épaisseur dans leurs parois, qui sont essentiellement fibro-celluleuses. L’utérus et l’ovaire gauche sont à l’état normal. Tous les autres organes sont sains. Le cœur renferme, surtout à droite, un caillot fibrineux jaunâtre et un peu de sang liquide. La muqueuse du grand cul-de-sac de l’estomac est un peu ramollie et plus injectée que le reste.
CDLXVÎI. — Tumeur cancéreuse énorme de Vovaire. (PI. CLXII, fig. 5-7, et pl. CLXIII.)
Nous ne pouvons donner sur cette tumeur que des détails anatomiques. Elle a été injectée par M. Robin avec un très grand soin. Elle occupe presque toute la cavité abdominale et appartient à l’ovaire. Elle a 32centimètres de longueur, presque 18 de largeur, 16 d’épaisseur; son poids approximatif est de 5 kilogrammes ; sa forme est ovoïde, mais un peu au-dessus du hile de l’ovaire est une saillie de 12 centimètres de largeur sur 5 de hauteur. Le long du bord supérieur et à l’extrémité opposée au hile, se trouvent quatre bosselures qui varient entre le volume d’un œuf et celui du poing. Avant l’injection, la couleur d’une partie de la tumeur était brunâtre par places, d’un gris rosé ailleurs. La vascularité dans toutes les parties injectées est veineuse et artérielle, avec prédominance tantôt des uns, tantôt des autres. La tumeur est en majeure partie élastique; mais la plus grande des bosselures, d’une structure et d’un aspect érectiles, est plus molle. La
tumeur, dans sa totalité, présente les rapports suivants avec les organes voisins. Une première adhérence existe avec le côlon ascendant, et un peu avec le cæcum, au moyen d’une fausse membrane fibreuse qui se jette en grande partie de la tumeur au inésocôlon, et en haut adhère directement à l’intestin ; dans cette membrane se voient des veines et des artères en grand nombre; deux d’entre elles s’anastomosent avec des branches mésentériques de la veine porte. Trois autres petites adhérences se trouvent autour du hile; elles sont denses et fibreuses, très riches en capillaires. Une cinquième adhérence, la plus curieuse de toutes, est établie entre une anse de l’intestin grêle et une des bosselures de la tumeur ; elle a lieu par une fausse membrane, épaisse d’un quart de millimètre, large de 40 centimètres : l’insertion sur la tumeur forme une ligne repliée en crochet. Elle est bien plus large à son insertion sur l’intestin et le mésentère que du côté de la tumeur.- Une des veines qui s’y ramifient s’anastomose avec les branches mésentériques de la veine porte; d’autres anastomoses ont lieu encore avec plusieurs veines. Les artères, moins nombreuses que les veines, ne les suivent point directement. Un vaisseau lymphatique d’un demi-millimètre de large était visible dans l’intervalle de deux des tumeurs fongueuses; une canule fine a permis d’injecter quelques lymphatiques placés le long de la ligne d’insertion de la fausse membrane sur la tumeur. Les vaisseaux, dont l’un semblait servir de centre aux autres, sont environ une trentaine de petits troncs lymphatiques qui prennent origine et rampent sur la fausse membrane pour se rendre avec elle à l’intestin et au mésentère, et s’anastomosent avec leurs lymphatiques propres. Dans l’épaisseur de plusieurs filets membraneux, rampent un ou deux lymphatiques d’un cinquième de millimètre de calibre. C’est par ces vaisseaux remarquables qu’ont été injectés les réseaux lymphatiques de l’intestin. Ceux de nouvelle formation de la fausse membrane forment sur l’intestin et le mésentère un réseau pius superficiel et plus fin que le réseau propre à ces organes. On constate sur toutes ces parties une mince couche pseudo-membraneuse. Les réseaux superficiels et plus fins se sont injectés les premiers, avant les chylifères, qui forment aux deux faces antérieure et postérieure de l’intestin des réseaux irréguliers, curieux par leur volume anormal et leurs varicosités; ils atteignent jusqu’à 2 millimètres de diamètre : il en résulte pour ces portions d’intestin un aspect boursouflé, presque vésiculeux, des plus remarquables. L’intestin en est presque couvert dans les parties dont les parois externes sont moins épaissies, et qui paraissent avoir subi un travail phlegmasique moins intense. De ces deux sortes de réseaux parlent des chylifères nombreux, remarquables par un volume d’un à 3 millimètres de largeur et par leurs varicosités presque moniliformes. Nous insistons sur ce fait, que tous ces lymphatiques ont été injectés par un seul pris sur la tumeur; que ceux de la fausse membrane se sont injectés, des premiers, et seulement ensuite ceux de l’état normal. Plusieurs des vacuoles sanguines que nous décrirons tout à l’heure ont été remplies par la matière d’injection. La tumeur elle-même se compose de deux parties, dont l’une appartient à l’ovaire altéré, tandis que l’autre, la partie la plus considérable, est tout à fait de formation nouvelle. La première se compose d’abord d’une membrane fibreuse, dense, d’un millimètre d’épaisseur; en dedans d’elle se remarquent des aréoles ou excavations imparfaitement limitées par des cloisons fibro-cellulaires communiquant ensemble. Tout ce tissu est comme caverneux, et les aréoles varient entre un millimètre et un centimètre, même au delà; toutes étaient pleines d’un sang liquide, si ce n’est les plus grandes, qui contenaient des caillots récents ou anciens à couches concentriques. La masse cancéreuse occupe un tiers environ de l'intérieur de la grande tumeur, sans compter les bosselures de la surface et la grande masse caverneuse d’une grande partie de la périphérie. Le tissu cancéreux offre partout le caractère encéphaloïde ; sa couleur varie entre le jaune pâle, le jaune rosé et le violet. Partout on y voit des vaisseaux artériels et veineux très nombreux, remarquables par leurs flexuosités, et par ce fait qu’ils ont plus ou moins la disposition de capillaires. Au microscope, ou voit dans le suc renfermé dans ce tissu des cellules cancéreuses avec leurs caractères connus. La portion centrale, non vasculaire de la tumeur, a une apparence à peu près fibrineuse; elle a 16 centimètres de hauteur sur 13 à lû de largeur, et 10 à 12 d’épaisseur; une ligne de démarcation parfaitement nette la sépare des parties cancéreuses et caverneuses : cette ligne, marquée par une membrane fibroïde, n’est point franchie par les vaisseaux sanguins. La masse est d’une consistance élastique, d’une apparence fibrineuse et aréolaire, traversée çà et là par des cloisons, d’une substance demi-transparente, homogène. Plusieurs places ont une couleur rouge d’ocre. Au microscope, on n’y voit qu’une masse fibroïde faiblement granuleuse. Il est donc infiniment probable qu’il s’agit là d’un résidu hémorrhagique d’une dimension très considérable.
