OBSERVATIONS SUR LES MALADIES DU SYSTEME OSSEUX
CDLXVI. — Carie vertébrale, hémoptysie, caverne pulmonaire sans tuberculisation ambiante. (PI. GLX1V, fig. 1.)
Une petite fille, âgée de cinq ans et demi, entre à l’hôpital des Enfants le 25 septembre. Cette enfant, disent les parents en l’apportant, n’a jamais été bien portante ; elle est d’ailleurs fort chétive pour son âge, paraît ne pas avoir cinq ans et porte sur tout son corps des traces de rachitisme; sa poitrine est légèrement déformée, et ses membres ont la courbure ordinaire des rachitiques.
A son entrée, elle porte au cou, à gauche, une petite plaie, avec gonflement léger des ganglions voisins. Cette plaie, d’ailleurs, ne fournit presque pas de suppuration. La petite malade a de la peine à maintenir sa tête dans la rectitude. L’épine dorsale offre dans sa partie dorsale une saillie peu marquée d’ailleurs, un peu douloureuse, mais seulement à la pression, n’empêchant pas la marche. La maigreur est très marquée ; l’appétit est bon cependant ; il faut dire aussi qu’elle a presque continuellement un peu de dévoiement ; elle tousse toujours, mais fort peu. (Pour modifier son état général, on lui fait prendre de l’huile de foie de morue.)
Au bout de trois semaines de séjour à l’hôpital, en raison de sa faiblesse, on lui fait garder le lit.
Au 1er janvier, je la trouve à peu près dans le même état qu’au moment de son entrée, seulement un peu plus faible et plus maigre peut-être.
Le 11 janvier, elle est prise tout à coup d’hémoptysie, et crache plein un crachoir du sang spumeux et rutilant. (Potion avec eau de Rabel et extrait de ratanhia.)
L’hémoptysie s’arrête, grâce à cette potion ; mais elle reparaît encore le 20 janvier, quoique bien moins forte. (Des sinapismes suffisent pour la faire cesser.)
Enfin, elle crache encore un peu de sang le 22 janvier, et s’éteint doucement le 26 janvier, sans présenter d’autres symptômes que ceux d’un affaissement progressif.
Autopsie faite le Tl janvier. — Cerveau. — Substance cérébrale peu consistante, vaisseaux exsangues. Plèvres sans adhérences, sauf sur un point, à gauche et en arrière.
Poumons. — Le poumon droit n’offre qu’un peu d’engouement en arrière et inférieurement. Le poumon gauche présente à la partie supérieure de son lobe moyen une lésion fort intéressante. En ce point, en effet, existe une caverne d’environ 2 centimètres et demi de diamètre, parfaitement vide, sans communication évidente avec les bronches. Cette cavité, qui s’appuyait directement sur la paroi thoracique postérieure, où elle adhérait si fortement qu’elle s’est ouverte par les tractions nécessitées pour déplacer le poumon, était aussi formée, en partie du moins, aux dépens du tissu du poumon, dont la substance en ce point se trouve taillée à pic.
Les parois de cette cavité sont parfaitement lisses et légèrement rosées ; et au point qui correspond avec le tissu pulmonaire sain des environs, la paroi, plus accidentée, offre au-dessous de sa surface, qui est sans orifice, trois petites lignes rouges se croisant, et formées évidemment par de petits filets de sang coagulés dans les vaisseaux. La partie du poumon faisant paroi est plus blanchâtre dans l’étendue de h ou 5 millimètres. Inférieurement, le même poumon engoué présente en quelques points des noyaux d’hépatisation. Absence de tubercules dans les deux poumons.
Le péricarde renferme environ un demi-verre de liquide. Rien au cœur.
Le foie est gonflé et volumineux. Rien dans la rate. Reins à l’état normal.
Intestins. ■ — Un peu de vascularisation dans le côlon. Les bras et les jambes, ainsi que la poitrine, offrent la déformation ordinaire des rachitiques.
La plaie du cou est très légère et presque cicatrisée. Examen de la lésion vertébrale. La carie vertébrale a fait son plus grand ravage dans les troisième et quatrième vertèbres dorsales. La partie inférieure de l’une et la moitié supérieure de l’autre ont complètement disparu ; elles sont remplacées par une caverne qui représente la forme d’un cône tronqué, dont la partie la plus large offre 12 millimètres de hauteur, tandis que le sommet du cône n’en offre que 5. Sur un des côtés de cette caverne, on remarque à peu près dans son milieu une espèce de pont osseux de tissu compacte, ayant de 2 à h millimètres d’épaisseur sur 5 à 6 de largeur et autant de longueur, offrant un aspect vermoulu et un tissu aréolaire raréfié, comme on l’observe en général dans les os cariés. Les cartilages intervertébraux au-dessus et au-dessous de la partie malade sont parfaitement normaux. Entre la deuxième et la troisième, ainsi qu’entre la troisième et la quatrième vertèbre, se trouvent deux petits séquestres placés en dehors et à gauche, à peu près à la racine dès apophyses transverses : l’un est irrégulier et a environ 5 millimètres en tous sens ; l’autre est arrondi, 8 millimètres de haut et de large sur 2 seulement d’épaisseur ; il est troué dans son milieu. La quatrième apophyse transverse est complètement séparée du corps vertébral correspondant. La grande caverne vertébrale montre, par places, des prolongements osseux qui la traversent dans le sens de sa hauteur, sous forme de pont.
Le périoste correspondant à la lésion vertébrale est décollé et épaissi : il a au moins 2 millimètres d’épaisseur au niveau de la caverne osseuse; il est d’un gris verdâtre : cette même teinte se retrouve dans toute la cavité osseuse, ainsi que dans la partie correspondante du canal vertébral, et à la surface externe de la dure-mère rachidienne. La moelle épinière, à ce niveau, est sensiblement ramollie sans avoir changé de couleur.
Toute cette matière, d’un gris verdâtre, est formée d’un pus en partie décomposé, dans lequel on reconnaît peu de globules intacts et quelques globules et noyaux fibro-plastiques provenant du périoste malade ; on y trouve de plus beaucoup de vibrions et un très grand nombre de cristaux prismatiques tronqués, probablement de phosphate de chaux.
Quoique nous ayons examiné cette colonne vertébrale avec le plus grand soin et dans toute son étendue, nous avons cependant constaté l’absence bien positive de toute matière tuberculeuse. Ajoutons, enfin, que le tissu osseux des autres vertèbres est tout à fait sain, et qu’autour de la caverne seulement il est plus compacte et plus condensé qu’à l’état normal.
CDLXVII. — Carie vertébrale, abcès à la fesse ; pneumonie. Mort. — Tubercules peu nombreux dans les poumons, abondants dans les ganglions
abdominaux. Carie de la dernière vertèbre lombaire, de toute la surface antérieure du sacrum, ainsi que d'une partie de l'os des îles du côté
droit ; carie superficielle du fémur droit. (PL CLXIV, fig. 2.)
Un jeune garçon, âgé de dix ans et demi, entre à l’hôpital des Enfants pour un abcès .à la fesse. Les parents prétendent que cet abcès
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était dû à une chute qu’il aurait faite sur la fesse, en se balançant ; cependant l’enfant n’en avait point parlé, et tous les détails donnés à ce sujet laissent des doutes sur l’influence de cette chute sur l’abcès en question. On ne s’est aperçu d’une grosseur à la fesse que huit jours avant l’entrée du malade à l’hôpital. A son entrée, l’abcès présente les caractères des abcès chauds, chaleur, gonflement assez étendu, douleurs. L’enfant est pâle, mais l’examen des organes ne fait point reconnaître de symptômes d’une affection interne bien caractérisée. Pendant les premiers jours on prescrit les cataplasmes et les bains, puis on ouvre l’abcès avec le bistouri, et l’on donne issue à quelques cuillerées d’un pus de bonne nature.
Pendant les jours suivants la fièvre est assez vive; le malade se plaint de douleurs de tête et d’anorexie ; la suppuration devient abondante et fétide, et au bout de huit jours on s’aperçoit pour la première fois, en faisant le pansement, qu’il existe une saillie à la partie inférieure de la colonne vertébrale. Bientôt après la santé générale commence à s’altérer de plus en plus, le malade maigrit, le pus conserve ses mauvais caractères; un autre abcès se forme à l’aine droite, et est ouvert par le bistouri; il s’y établit une ouverture fistuleuse.
Il survient successivement de la diarrhée, une gêne habituelle de la respiration, sans qu’on ait cependant pratiqué l’auscultation avec soin : la maigreur fait des progrès, il s’établit une infiltration de plus en plus prononcée des membres inférieurs. Le malade succombe dans le dernier degré de marasme, environ six mois après son entrée à l’hôpital. Nous regrettons que le malade n’ait pas été observé avec plus de détails pendant la vie.
A X autopsie, faite trente-six heures après la mort, on trouve une pneumonie chronique dans divers points des deux poumons ; le tissu y est d’un gris jaunâtre et beaucoup plus ferme et résistant que dans l’hépatisation rouge ; dans un endroit il y a une collection purulente du volume d’une petite noix et non entourée de tubercules. Quelques granulations tuberculeuses rares sont disséminées dans les deux poumons. Il y a quelques adhérences à droite, plus fortes et plus étendues à gauche.
Le foie est volumineux, décoloré; les reins sont dans leur état normal; le cerveau ne montre d’autre altération qu’une abondante suffusion séreuse sous-arachnoïdienne. On trouve dans l’abdomen, le long de la colonne vertébrale, des masses nombreuses de glandes lymphatiques tuberculeuses, dont trois compriment tout à fait la veine porte et la veine cave inférieure, dans l’intervalle desquelles elles sont placées. Un autre ganglion tuberculeux, situé dans la région de la petite courbure de l’estomac, comprime un point du lobe de Spiegel, dans lequel il s’est creusé une excavation.
Le tube digestif offre par places une arborisation vasculaire prononcée, mais nulle part il n’y a d’altération de la membrane muqueuse.
Examen des altérations du système osseux. — Les vertèbres lombaires sont examinées extérieurement et sciées par le milieu : les trois premières sont dans un état de parfaite intégrité; la troisième, sans offrir d’altération profonde, présente dans toute sa moitié inférieure la teinte gris noirâtre que l’on rencontre si souvent dans la carie vertébrale. Le disque intervertébral, entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire, ainsi que la cinquième vertèbre elle-même, ont totalement disparu ; il ne reste plus de cette dernière que quelques fragments adhérents à la face supérieure du sacrum, ainsi que deux séquestres détachés de toutes parts, baignés de pus et situés dans des Cavités qui, en partie, correspondent à leurs contours externes. La grande cavité vertébrale a près de 2 centimètres de hauteur. On ne reconnaît sur ses parois que des rugosités osseuses baignées de pus et de grumeaux pseudo-membraneux. Cette vaste cavité est fermée latéralement par- un épaississement notable du périoste transformé en un tissu lardacé, d’un gris noirâtre, dont l’épaisseur varie entre 5 et 8 millimètres.
Les séquestres n’offrent rien de particulier quant à leur structure ; leur tissu surtout n’est que peu raréfié ; l’un a près de 2 centimètres de longueur sur un de largeur, et 8 millimètres d’épaisseur ; l’autre a des dimensions moins considérables et une forme irréjgülière.
Il n’existe point dans cette vaste cavité osseuse de membrane pyogénique organisée, excepté dans quelques points où l’on en voit des vestiges entourés de petits séquestres.
Toute la partie antérieure du sacrum est superficiellement cariée; le périoste y manque dans la plus grande étendue, et ce n’est qu’au niveau des deux dernières vertèbres coccygiennes qu’il persiste et forme une couche lardacée, épaisse, qui recouvre une portion d’os plus profondément cariée et renfermant quelques petits séquestres décolorés.
En haut et à droite, la carie du sacrum se continue sur la partie voisine de l’os des iles et y occupe un espace de 3 centimètres de long sur 2 de large ; toute la lamelle compacte y est détruite, en sorte que du côté de la partie saine de l’os la séparation est limitée par un rebord de 3 millimètres d’épaisseur.
L’examen microscopique ne démontre point, dans le liquide qui infiltre les aréoles osseuses, les éléments du tubercule; on n’y reconnaît que des globules de pus altérés. Lors même que, abstraction faite de l’examen microscopique, on admettrait qu’il y a existé antérieurement des tubercules, ce serait une supposition tout à fait gratuite, vu que même l’examen à l’oeil nu ne saurait en découvrir de traces ni dans la partie cariée, ni dans la coupe de toute cette partie inférieure de la colonne vertébrale. Au milieu du pus de la cavité osseuse on reconnaît les cristaux prismatiques que nous avons souvent trouvés dans ces circonstances.
La moelle épinière est notablement ramollie et rouge au niveau de la dernière vertèbre lombaire, et la queue de cheval offre également une mollesse anormale.
Le fémur droit offre, au-dessous du petit trochanter, une carie superficielle sur une étendue de 3 centimètres de long sur un de large. L’os scié à ce niveau ne présente cette altération que tout à fait à la superficie de sa substance verticale et compacte : son intérieur est sain.
CDLXVIII. — Ostéite du tibia, arthrite du genou. Mort par infection purulente. — Infiltration tuberculeuse des poumons.
(PI. CLXIV, fig. 3-8.)
Un jeune garçon, âgé de huit ans, entre à l’hôpital des Enfants le 20 septembre 1847. Habituellement bien portant, il n’a eu, d’après les renseignements donnés par ses parents, d’autre maladie qu’une éruption au cuir chevelu, à l’âge de six ans.
Deux mois avant son entrée à l’hôpital, il a commencé à éprouver dans le genou droit des douleurs, qui cédèrent à une application de sangsues et à l’usage de cataplasmes émollients. Un mois plus tard, le genou gauche a commencé à être malade, et malgré le repos et l’usage des émollients, le mal est allé rapidement en augmentant.
OBSERVATIONS
A son entrée, l’enfant, bien qu'un peu pâle, n’à pas l’air maladif; il est sans fièvre, ne tousse pas et a bon appétit. Le genou gauche est le siège de douleurs vives et continues; il est tuméfié, et l’on sent sur un point une fluctuation encore obscure ; il se plaint de nouveau de douleurs dans le genou droit. Cette douleur simultanée dans les deux genoux fait d’abord croire à une affection rhumatismale. On prescrit le sulfate de quinine dont la dose est successivement portée jusqu’à 60 centigrammes par jour, pendant huit jours, mais sans succès. On emploie alors successivement des frictions iodurées etdes vésicatoires volants qui exercent une influence salutaire sur les douleurs et la tuméfaction, sans faire disparaître cependant la fluctuation, qui devient au contraire de plus en plus manifeste, et se circonscrit au devant de la tubérosité du tibia. Un mois environ après l’arrivée du malade à l’hôpital, cet abcès est ouvert et donne issue à un pus d’assez bon aspect. Pendant quelques jours le malade est soulagé, la suppuration n’est que modérément abondante. Mais vers le milieu d’octobre il survient de la douleur, de la rougeur et du gonflement dans toute la région poplitée; on fait des frictions mercurielles et l’on applique des cataplasmes. Un nouvel abcès se forme sur le côté externe du genou ; on fait sur ce point une incision qui donne issue à une grande quantité de pus sanieux et fétide. La fièvre est continue. Deux jours après on constate de la tuméfaction sur la face dorsale de la main, au-dessus de l’articulation du poignet gauche (frictions mercurielles sur ce point). Le lendemain, des douleurs semblables surviennent au coude gauche (on prescrit des pilules d’extrait de quinquina). Deux jours plus tard, le genou droit se prend ; la fièvre devient de plus en plus misérable. Le 13 novembre, on ouvre l’abcès qui s’était formé au poignet gauche ; l’état général s’aggrave de plus en plus, la suppuration devient fétide, au point de nécessiter un pansement chloruré. La langue devient sèche et collante, des fuliginosités se montrent aux lèvres et aux gencives; l’assoupissement alterne avec de l’agitation et du délire : le malade est d’une telle sensibilité, que dès qu’on le touche, il pousse des cris. Enfin il succombe le 16 novembre, à six heures du soir.
Autopsie faite trente-huit heures après la mort. — Nous passons rapidement sur tout ce qui n’a pas un rapport direct avec l’altération du système osseux que nous décrirons avec détail.
Le cerveau et le cœur sont sains ; les plèvres offrent quelques adhérences en haut, surtout à gauche; les poumons contiennent quelques granulations grises au sommet, plusieurs abcès métastatiques et une hépatisation rouge dans le lobe inférieur gauche. Le foie renferme aussi quelques petits abcès métastatiques, et quelques tubercules sous son enveloppe péritonéale ; l’épiploon renferme de nombreux petits tubercules jaunes entourés de mélanose. Le rein gauche est fortement hypérémié, la muqueuse intestinale est saine. Un simple abcès existe au niveau du poignet gauche.
Description des deux genoux. — Genou droit. — A la partie interne et supérieure du genou, une altération dans la couleur de la peau fait soupçonner une altération plus profonde; aussi, en plongeant le bistouri en ce point, fait-on jaillir du pus. Là, la dissection attentive des parties molles montre un foyer purulent qui n’est nullement en communication avec la cavité articulaire du genou. Celle-ci, ouverte sur un autre point, nous offre tous les caractères d’une articulation saine. Quant au foyer, il est bien limité, long d’environ 6 centimètres et large de 3 ou U centimètres. Seulement, à la face interne du condyle interne sur laquelle il, repose, est un orifice anormal. Cet orifice, le stylet nous l’apprend, appartient à un trajet long de 1 à 2 centimètres. Le stylet est arrêté par un corps dur dans lequel il ne peut pénétrer et auquel il ne peut non plus imprimer aucun mouvement ; il n’y a donc point là de séquestre.
Pratiquant une coupe verticale de l’os, du condyle interne au condyle externe, le trait de scie passant par l’orifice signalé nous découvre l’affection osseuse, cause première des autres altérations.
En effet, au point de réunion de l’épiphyse et de la diaphyse, mais plutôt dans la diaphyse , surtout postérieurement , on voit une masse osseuse blanchâtre trancher sur le fond rouge environnant. Cette masse, grosse comme une petite noix, et de forme un peu irrégulière, adhère intimement avec le tissu osseux d’alentour, dans la plus grande partie de son étendue. Mais à la partie interne et postérieure, vers le point correspondant à l’orifice déjà signalé, la masse osseuse blanchâtre est séparée de l’extrémité du condyle interne, encore cartilagineuse, par un espace vide, large de 3 à 4 millimètres, qui règne aussi sur le périoste de la partie postérieure correspondante au creux poplité. Ce périoste érodé sur un point, dans cette partie, offre à la sortie du pus un nouvel orifice.
Cet espace vide, qui semble formé par la résorption de la zone cartilagineuse, se termine à la partie inférieure et externe de la lésion, au niveau de la ligne de démarcation de l’épiphyse et de la diaphyse. Cette ligne d’ailleurs se trouve détruite postérieurement, et l’on voit dans la partie de l’épiphyse correspondante, une masse obscure blanchâtre, moins considérable et moins bien limitée, qui offre les mêmes caractères que ceux de la masse diaphysaire altérée. Antérieurement, la ligne de démarcation existe, et l’on voit contiguës les deux masses blanchâtres assez bien limitées, séparées par la zone cartilagineuse altérée. Ces masses osseuses blanchâtres ont pour caractères leur contour d’abord, puis la dureté de leur tissu compacte, rugueux au toucher, faisant entendre un bruit sec, si on les frappe ; offrant, en un mot, tous les caractères d’un tissu osseux hypertrophié, condensé.
Le pourtour de ces masses est également altéré; il offre dans l’espace de 4 à 5 millimètres une couleur rouge foncé, un excès de vascularisation. Il n’y a ni raréfaction ni ramollissement notables du tissu osseux. Les cellules osseuses sont peut-être légèrement agrandies. Dans la partie diaphysaire, la masse blanchâtre est séparée de la substance corticale compacte un peu amincie, par une couche assez mince de cellules osseuses injectées. Dans l’épiphyse, cette injection du tissu osseux, environnant la masse blanchâtre, est marquée sur quelques points seulement, et dans d’autres le tissu osseux de la masse se confond par des dégradations successives avec le reste de l’épiphyse. A la périphérie, le cartilage épiphysaire est au contraire intimement uni avec la masse blanchâtre dans laquelle on constate qu’il envoie de nombreux prolongements.
Notons, en finissant, que l’orifice signalé tout d’abord s’est formé aux dépens de l’épiphyse. En ce point, la paroi cartilagineuse semble avoir été enlevée comme avec un emporte-pièce.
En arrière, la masse blanchâtre, mise à nu sous le périoste détaché, a un aspect rugueux : tout autour le périoste adhère très fortement.
Les parties où l’os est rugueux ne sont plus au niveau et offrent un enfoncement en rapport avec la perte de substance que l’on a subie en ce point. Les bords en sont taillés à pic, et tout autour la surface osseuse a une teinte rosée que l’on retrouve à un moindre degré dans le périoste correspondant.
Genou gauche. • — La tuméfaction est peu considérable, elle a beaucoup diminué dans les derniers instants de la vie. Au dehors, on signale deux solutions de continuité produites par deux incisions faites du vivant de l’enfant, la première au niveau de la tubérosité du tibia, la seconde à la face antérieure et externe du condyle externe.
Ces incisions nous conduisent à travers des parties molles, altérées, disséquées en quelque sorte par l’action du pus qui les souille
578 MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX
encore, lésions que nous indiquons seulement pour mémoire, parce qu’elles ne sont que la conséquence d’autres lésions plus profondes et plus intéressantes.
Tibia. — A la face antérieure, au niveau de la tubérosité, est un orifice oblique et que le stylet ne peut parcourir. Au-dessous de cet orifice, l’os est dénudé dans une assez grande longueur (15 à 20 centimètres). Quant à la largeur, la dénudation occupe toute la face antérieure, seulement les limites que le périoste a posées à la dénudation de l’os, près de l’épiphyse, sur les bords de la face antérieure, n’existent pas un peu plus bas, ce qui fait que la suppuration a pu faire le trou de l’os, et l’a dénudé, en effet, tout entier jusqu’à une petite distance de l’épiphyse.
La surface de l’os dénudé offre en avant quelques taches d’un rouge foncé, nuance à laquelle participent des lambeaux de périoste adhérents en ces points, et un aspect rugueux marqué; à la face externe quelques orifices de grandeur anormale; et enfin, à la face postérieure, et surtout à l’extrémité de la diaphyse, quelques petites taches d’un rouge violacé, et un très grand nombre d’orifices de grandeur ordinaire, ceux destinés aux branches vasculaires.
Le périoste, nous l’avons dit, manque dans beaucoup de points. Il n’enveloppe l’os entier qu’à la hauteur de l’épiphyse où il adhère principalement à la partie cartilagineuse de cette épiphyse. Sur le bord interne et externe, où on le trouve encore, il est tantôt à l’étal normal, tantôt injecté, tantôt même recouvert de fausses membranes.
Une coupe verticale de l’os, d’avant et d’arrière, nous montre :
1° Une destruction de la substance cartilagineuse qui lie la diaphyse à l’épiphyse, destruction marquée par un espace vide de à à 5 millimètres, entre l’épiphyse et la diaphyse, et qui existe dans presque tous les points. Le cartilage qui constitue la tubérosité non encore ossifiée, séparé en grande partie de la diaphyse, leur sert d’intermédiaire dans d’autres points.
2° La diaphyse. — a. Substance compacte : A la partie postérieure de l’os, elleest à l’état normal, à 5 ou 6 centimètres de son extrémité. Un peu plus haut, elle a acquis une épaisseur un peu plus grande que la normale. Enfin, dans sa partie terminale, elle dépouille peu à peu son caractère de substance compacte pour prendre celui d’une substance celluleuse à mailles serrées, comme on le voit dans les tissus hypertrophiés. A la partie antérieure, elle a pris un développement très considérable. Si à 7 centimètres environ de l’extrémité de la diaphyse, elle a déjà 6 millimètres d’épaisseur, tandis que la postérieure en a 3 tout au plus, un peu plus haut elle a environ 8 millimètres. Mais à 2 ou 3 centimètres de l’extrémité diaphysaire, la substance compacte cesse pour ainsi dire d’exister, ou plutôt se transforme en un tissu celluleux condensé qui, occupant toute la largeur de l’os, se confond par conséquent avec la substance spongieuse modifiée. Elle n’a plus le caractère de la substance compacte ordinaire, tel qu’on le retrouve postérieurement. Un peu celluleuse à sa portion interne et sur quelques points à sa superficie, elle n’est pas lisse et polie dans ses parties les plus compactes, mais offre des stries assez marquées, dirigées dans le sens longitudinal d’une manière irrégulièrement oblique. — b. Substance spongieuse : Le canal médullaire, qui n’existe à peu près en entier qu’à 5 centimètres de l’extrémité diaphysaire, cesse tout à fait au-dessous. Ce canal est rempli surtout aux dépens de la partie antérieure. La substance d’ailleurs qui remplit tout le cylindre osseux n’a pas tout à fait le caractère spongieux normal ; elle est, en effet, surtout sur les côtés de la ligne médiane, formée par une réunion de cellules très serrées les unes contre les autres, au point qu’on ne voit pas dans certains endroits les petits trous qui caractérisent le tissu celluleux. Les cellules sont plus grandes quand on s’éloigne de l’extrémité diaphysaire, et qu’on se rapproche du canal médullaire. Mais dans ces points même il faut signaler quelques noyaux d’injection entremêlés de substance osseuse dure, et un peu plus bas dans la moelle elle-même de petits abcès bien limités par une sorte de fausse membrane et remplis d’un liquide qui, examiné au microscope, a les caractères du pus et non du tubercule.
3° L’épiphyse est séparée de la diaphyse par un intervalle dont nous avons parlé déjà, et séparée même de la partie antérieure et externe de la masse cartilagineuse qui l’enveloppe en entier, sauf la face qui regarde la diaphyse : c’est par cette masse qu’elle est, dans les autres points, maintenue à sa place. Le moyen d’union de l’épiphyse avec le cartilage environnant est un tissu verdâtre, mou, facilement friable, et qui diminue à mesure qu’on s’éloigne de la diaphyse et qu’on se rapproche de la surface articulaire.
Dans les points en rapport avec le cartilage articulaire, là où ce cartilage n'a pas été détruit, l’épiphyse adhère à ce cartilage par un tissu qui, dans l’espace de 2 à 3 millimètres offre une injection très prononcée ; sa nuance, d’un rouge violacé, tranche avec la couleur blanchâtre du reste de l’épiphyse. Dans ces points qui étaient en rapport avec le cartilage maintenant détruit, l’épiphyse présente un tissu celluleux, serré, blanchâtre, qui est d’ailleurs le même dans toute la profondeur de la masse épiphysaire, avec cette différence que les parties centrales semblent encore plus compactes que les parties périphériques. C’est ce qui montre l’absence des petits orifices au centre, orifices qu’on voit en abondance sur les bords. Si l’on frappe sur ce tissu, on entend un bruit sec.
k° Le cartilage. — Quant à la masse cartilagineuse qui entoure l’épipliyse presque dans tous les sens, elle a été décrite avec l’articulation du genou. L’autre, qui sert surtout d’enveloppe latérale à l’épiphyse et à la diaphyse qu’elle unit, est en rapport par sa face externe avec le périoste auquel elle est intimement unie. Par sa face interne, elle adhère à l’épiphyse et à la diaphyse, ne faisant qu’un avec elles en temps ordinaire, séparée ici dans quelques points de l’un et de l’autre, d’un aspect humide et jaunâtre là où elle n’adhère plus, baignée qu’elle était par le pus, plus blanche dans les autres points. Si l’on essaye de séparer le cartilage de la diaphyse, une partie de la surface osseuse est entraînée par le cartilage, et l’os, dans ces points, offre des îlots rougeâtres correspondant aux plaques osseuses qu’a emportées le cartilage : l’adhérence est donc très forte, malgré l’altération des parties.
Fémur. — Nous avons dit que par une incision faite sur la face interne du condvle externe, il avait longtemps coulé du pus en abondance ; la dissection des parties molles du creux poplité nous a montré que la suppuration provenait de la cavité articulaire ouverte en plusieurs points en arrière et sur le côté externe.
Un examen attentif nous fait voir aussi que le fémur n’est nulle part dénudé, son périoste est partout à l’état normal et adhérent. Mais en dehors du périoste, dans le creux du jarret, et à la face antéro-externe du fémur, il existe, au milieu du tissu cellulaire et graisseux, des foyers purulents qui tous vont aboutir à l’articulation du genou.
Malgré l’intégrité du périoste et du cartilage articulaire qui répond, pour ainsi dire, de l’intégrité du fémur, on pratique une coupe perpendiculaire et latérale, c’est-à-dire de haut en bas et de dedans en dehors, pour examiner l’état du tissu osseux.
La substance compacte, non plus que la spongieuse, ne présente rien d’anormal, sauf sur un point. C’est précisément le point correspondant à celui où siégeait la maladie de l’os au genou droit.
Dans le condyle interne, au point de la jonction de la diaphyse et de l’épiphyse, l’os a une teinte violacée en certains points, pâle dans d’autres, tandis que partout ailleurs la coupe osseuse offre une teinte rosée uniforme. La substance compacte de la diaphyse n’est qu’à
OBSERVATIONS
l’état rudimentaire, et n’a qu’une très mince épaisseur. La partie correspondante à l’épiphyse se fond peu à peu avec le cartilage , et a encore quelques points cartilagineux dans son tissu. De plus, sur le bord de la diaphyse, le périoste présente une épaisseur triple de son épaisseur normale.
Toutefois je n’oserais affirmer que ce soit là un état pathologique, et je serais plus porté à rapporter cet état anormal à la période d’hypérémie physiologique nécessaire à l’ossification, laquelle est une des phases de cette évolution.
Cavité articulaire du genou. — - Elle contenait, au moment de la mort, une certaine quantité de sérosité purulente, assez fétide; mais perforée comme elle l’était sur plusieurs points, elle n’était nullement distendue par des liquides. Seulement sa surface, au moment de l’autopsie, est encore humectée par le peu de fluides purulents qu’elle renferme.
Les ligaments latéraux, un peu relâchés, ne sont pas du tout altérés. Le ligament rotulien n'est un peu altéré qu’à son insertion inférieure. Quant aux ligaments croisés, ils sont altérés, disséqués à leur insertion tibiale, à moitié détruite; leurs lambeaux nagent dans l’espace qui existe à la partie postérieure de l’articulation.
La membrane synoviale offre sur tous les points des altérations, sa surface est partout le siège d’une injection plus marquée dans certains points, avec de nombreuses arborisations. Sur d’autres points la synoviale est recouverte d’une sorte de couche pseudo-membraneuse, formée d’un tissu mou, friable et comme macéré dans la suppuration. C’est surtout ce que l’on voit à la paroi postérieure de la cavité qui correspond au creux poplité.
Le tissu sous-séreux a, dans beaucoup de points, une épaisseur de 2 à 3 millimètres. Au-devant de la cavité, près de la rotule, ce tissu séreux, doublé de tissu cellulaire, présente une couche de substance lardacée qui a près d’un centimètre d’épaisseur; près de la membrane synoviale, il est infiltré de pus et ne montre qu’un tissu fibroïde granuleux mêlé de graisse.
Surfaces articulaires. — Les condyles du fémur offrent des surfaces cartilagineuses qui ont perdu de leur poli. Il y a quelques points rouges sur la partie antérieure du condyle interne, et sur la partie postérieure des deux condyles on voit un certain nombre de trous plus ou moins grands, comparables à des piqûres d’épingle.
La surface articulaire du tibia, plus voisine de la lésion osseuse primitive, présente aussi des altérations plus importantes.
Toutefois, elles ne portent pas, ou ne portent que très peu sur la cavité externe, qui est seulement un peu dépolie et très mince au milieu, et offre aussi un certain nombre d’orifices assez petits et clair-semés.
Dans la cavité glénoïde externe les désordres sont plus grands : en arrière, on voit des saillies et des enfoncements avec plusieurs orifices assez semblables à des cicatrices de piqûres de sangsues; en avant, le tissu cartilagineux est ramolli. Les trous qu’on y remarque, plus grands, plus nombreux, plus irréguliers, se rapprochent de la forme de petits ulcères. Plus près de l’épine du tibia, le cartilage détruit laisse à nu la substance osseuse épiphysaire.
L’épine du tibia, , peu marquée encore, est recouverte d’un cartilage qui est couvert lui-même d’un tissu ligamenteux épaissi par de fausses membranes superposées. Au-devant de l’épine est un orifice de 5 à 6 millimètres de diamètre par lequel le foyer purulent a dû pénétrer de l’intérieur du tibia dans la cavité articulaire du genou, et qui fait communiquer celte cavité articulaire avec l’espace vide compris entre le tissu osseux de l’épiphyse et le cartilage qui l’entoure. En arrière également de l’épine du tibia, le tissu osseux épiphysaire est nu, et l’étal rugueux de sa surface montre qu’il a dû baigner quelque temps dans le pus. Cette dénudation des noyaux osseux de l’épiphyse ne surprendra nullement , si l’on songe qu’un des principaux effets de la maladie du tibia a été d'isoler presque complètement ce noyau osseux, et de la diaphyse, et du cartilage peri-épiphysaire, si je puis ainsi dire.
CDLXIX. — Fièvre typhoïde avec carie, du temporal. (PI. CLXIV, fi'g. 9.)
Un homme, âgé de vingt-deux ans, a eu, au commencement d’avril 1855, une pleurésie qui a promptement guéri. Vers le milieu d’avril, il fut pris d’une fièvre typhoïde qui ne présenta rien d’extraordinaire d’abord, sauf une diarrhée plus forte que de coutume, et à partir des premiers jours de mai, un écoulement purulent fétide par l’oreille. Entré à l’hôpital le à mai, il est pâle, maigre, se plaint de maux de tête, de vertiges, de bourdonnement d’oreilles ; il est presque sourd, complètement à gauche. La langue est sèche, jaunâtre, fendilée; anorexie, soif vive, douleurs iléo-cæcales, absence de météorisme ; la diarrhée a cessé, il n’a plus qu’une selle demi-liquide par jour, cependant on perçoit encore du gargouillement dans la région du cæcum. La rate est encore volumineuse. On perçoit en arrière les râles ordinaires de la bronchite; la faiblesse est extrême, le pouls petit, faible, 120 par minute. (Décoction de quinquina, lait et bouillon). Pendant les jours suivants, le malade tombe dans un état comateux, il se plaint de douleurs dans l’oreille; la peau reste chaude, le pouls très fréquent. A partir du 15 mai, le coma est souvent interrompu par du délire. L’écoulement par l’oreille est de plus en plus fétide; le 18, une éruption pétéchiale paraît sur tout le corps, surtout sur les parois thoraciques par petites taches d’un rouge livide qui ne disparaissent point sous la pression du doigt. Malgré l’emploi des toniques et des acides minéraux, le malade. meurt le 23 mai.
Autopsie faite onze heures après la mort. — Beaucoup de liquide sous-arachnoïdien et à la base du crâne. Cerveau normal, avec légère augmentation du liquide ventriculaire. L’os temporal gauche est le siège d’une carie manifeste avec infiltration purulente de la partie moyenne de la portion écailleuse sur la limite du rocher, et le pus ainsi que la carie s’étaient étendus de là à la cavité du tympan, dans laquelle les osselets sont du reste intacts. Il paraît que l’écoulement du pus par l’oreille s’était effectué par le conduit auditif externe, dans lequell la carie temporale avait provoqué une inflammation ulcéreuse.
Les glandes mésentériques sont encore un peu gonflées, mais déjà en voie de retrait, d’un gris violacé. La rate est encore augmentée de volume, mais elle a déjà repris en partie sa consistance presque normale. Rien d’anormal ni dans le foie ni dans les reins. L’estomac présente beaucoup d’ecchymoses et une consistance molle dans le grand cul-de-sac. L’intestin grêle offre dans sa partie inférieure quelques plaques agminées ulcérées, mais en voie de cicatrisation. Au-dessus de la valvule se trouvent quelques ulcères et plusieurs cicatrices d’un gris ardoisé. Les follicules isolés sont grisâtres, durs, un peu revenus sur eux-mêmes, tandis que d’autres sont ulcérés et plusieurs montrent des traces de cicatrices récentes ; il y a encore quelques ulcérations et cicatrices dans le cæcum, dont la coloration est d’un gris ardoisé. Le côlon offre un développement folliculaire général ; sa muqueuse est hypérémiée par places et ardoisée dans d’autres. Les deux poumons montrent dans leur sommet des infiltrations tuberculeuses et des tubercules disséminés en voie progressive. La muqueuse des petites bronches est hypérémiée et couverte çà et là d’un mucus puriforme. Le cœur droit renferme du sang mou et quelques caillots fibrineux.
CDLXX. — Tumeur blanche du genou ayant nécessité l’amputation du membre. — Ostéite du fémur et du tibia; absence de tubercules dans tous les organes, constatée par l'autopsie. (PI. CLXV, fig. 1 et 2.)
Jacquemin (François), âgé de quatorze ans, passe, le 19 février, de la division des scrofuleux dans le service de chirurgie.
Vacciné, né de père et mère bien portants, cet enfant n’a eu que la rougeole pour toute maladie aiguë, avant le début de sa tumeur blanche. En décembre 1843, sans claudication ni aucune douleur préalable, il fait une chute sur le genou gauche. Quoique souffrant quelquefois en ce point, il n’a boité que longtemps après, à une époque qu’il ne peut préciser. Des cataplasmes, des frictions excitantes, l’huile de foie de morue, ont été prescrits depuis trois ans. Depuis son admission à l’hôpital, en 1848, le genou a augmenté notablement de volume, surtout dans le courant d’une scarlatine; des abcès, comme il s’en était déjà formé, du reste, ont été ouverts. On a mis le malade à l’iodure de potassium. Une plaie ulcéreuse a envahi progressivement les parties molles à la face interne du genou malade. La voix est cassée, basse depuis quatre ou cinq mois, et les apparences extérieures témoignent d’un dépérissement sensible ; toutefois il n’y a point de toux ni de sueurs nocturnes ; l’état de la poitrine n’offre rien de particulier.
Le genou droit semble ankylosé ; la jambe est fléchie sur la cuisse, presque à angle droit; au-dessus de la rotule se voit comme une tumeur indépendante des os, dure, recouverte d’une peau tendue et dure. En dedans existe une ulcération de quatre travers de doigt au moins dans tous les sens, à bords irrégulièrement découpés, au fond de laquelle se montre une portion de l’extrémité inférieure du fémur dénudée au milieu de parties molles fongueuses, noirâtres ou sanieuses, développant une odeur fétide sui generis. 11 n’y a pas d’autre lésion ailleurs. Les souffrances sont aiguës, croissantes; l'enfant en a perdu tout sommeil depuis six nuits; dans l’avant-dernière a eu lieu une hémorrhagie dans la plaie : c’était une petite branche artérielle qui donnait, et qu’on a eu de la peine à réprimer par le tamponnement.
Le 20 février, amputation au tiers moyen de la cuisse par la méthode à lambeaux, et avec l’emploi du chloroforme. A part un peu d’assoupissement, le reste de la journée se passe convenablement.
Le 21, le sommeil a été bon ; 120 à 130 pulsations ; l’état du moignon est satisfaisant. (Sirop de quinquina, bouillon.)
Le 22, il y a eu des frissons marqués durant la nuit, de la diarrhée ; le pouls est fréquent et misérable, faiblesse notable. (Même prescription et potion avec alcoolature d’aconit, 1 gramme.)
Le 23, il y a une légère hémorrhagie du moignon bientôt suspendue; les forces tendent à se relever. Mais le surlendemain, frissons et faiblesse, faciès terreux, diarrhée. On change les bandelettes du moignon, qui a un aspect assez bon. (Même prescription.)
Le 27, durant la visite, survient une hémorrhagie abondante, dont on ne s’aperçoit que lorsqu’une quantité de sang de 250 grammes environ a déjà coulé; la pâleur est excessive, l’état syncopal imminent. M. Guersant se décide à lier la fémorale assez haut; l’hémorrhagie s'arrête, mais malgré des moyens toniques, l’enfant succombe trois heures après sans convulsions, sans agonie.
L 'autopsie, pratiquée le 1er mars, n’a présenté que des organes complètement exsangues, de la sérosité abondante dans les méninges ; aucune trace de résorption purulente. L’artère fémorale profonde naissait au-dessous de la ligature, qui avait brisé les tuniques interne et moyenne.
A l’examen des pièces, le tissu cellulaire et la couche graisseuse sous-cutanée des parties molles étaient confondus en une masse comme lardacée ; les muscles de la jambe et de la cuisse étaient décolorés ; du pus sanieux, sanguinolent, remplissait les interstices musculaires au-dessus du genou ; au niveau du condyle interne, on trouvait une sorte de collection de pus et de tissus en débris putréfiés. Nous devons encore faire remarquer la résistance des ligaments croisés, seuls persistants dans l’articulation.
Examen de l’altération des os .- — 1° Le tibia présente dans ses 7 centimètres supérieurs tous les caractères d’une ostéite; l’hypérémiey est telle, qu’en pressant sur sa partie inférieure, on fait sortir de très nombreuses gouttelettes sanguines par toutes les ouvertures de l’os qui donnent passage aux vaisseaux. On y voit de plus une rougeur vive, principalement dans les interstices des aréoles; elle est moins vive dans les 2 centimètres supérieurs, ainsi que dans l’épiphyse, séparée de sa diaphyse par une zone cartilagineuse de 1 à 2 millimètres d’épaisseur. Le tissu de toute la partie supérieure de l’os est raréfié. Le cartilage diarthrodial a presque complètement disparu dans toute la partie supérieure de l’os ; il est intact tout autour du bord de la partie verticale de l’os ; cependant, à la limite de la portion horizontale, le cartilage offre un aspect réticulé, son tissu n’ayant disparu que dans les mailles de ce réseau, où l’os est complètement dénudé et offre une raréfaction non douteuse. Dans un endroit, une fistule de 5 millimètres de largeur, recouverte de pus, a l’air de s’enfoncer vers l’intérieur de l’os ; ce point, divisé par un trait de scie, ne montre cependant qu’une lésion superficielle et l’on y constate l’absence de toute matière tuberculeuse. Dans d’autres endroits, l’os, également dénudé, est d’un jaune rosé, mais son tissu est plutôt condensé; sur une partie enfin de la surface d’os dépouillée de cartilage, on ne voit que des bourgeons charnus, jaunâtres et blafards, composés d’éléments fibro -plastiques et recouverts de pus.
2° Le tissu du fémur est également raréfié jusqu’à la surface de la section de l’os ; cette raréfaction, accompagnée d’une vive rougeur, est tout aussi manifeste dans les 6 centimètres inférieurs de l’os, où les altérations sont les mêmes que celles que nous venons de décrire pour le tibia ; seulement elles occupent un espace bien moins considérable sur la portion horizontale du cartilage, tandis qu’elles remontent plus haut à la face postérieure et externe de l’os. Dans cet endroit se trouve aussi unè fistule qui, examinée de plus près, montre les dispositions suivantes. Un morceau d’os rouge, raréfié, décoloré par places, irrégulier, de 8 à 12 millimètres dans ses divers sens, est en partie détaché et mobile, encore adhérent par places au tissu osseux environnant ; sa surface est baignée d’une petite quantité de pus. C’est un séquestre presque détaché, une nécrose commençante. La surface inférieure du fémur enfin qui, déjà à l’extérieur est d’un rouge prononcé sur un décimètre de hauteur environ, offre les caractères non douteux d’une inflammation de la surface de l’os. En dehors de la substance corticale normale de l’os, on voit du tissu osseux de nouvelle formation, de 2 ou 3 millimètres d’épaisseur, tranchant par sa structure aréolaire sur l’aspect compacte de l’ancien os, offrant également à sa limite externe un tissu compacte, mais d’une épaisseur moindre que la couche primitive.
3° La rotule n’offre pas d’altération marquée.
CDLXXI. — Nécrose du fémur. (PL CLXV, fig. 3. et 4.)
M. Lebret m’a communiqué cette pièce, qui est le fémur droit d’une jeune fille âgée de douze ans. Le tiers inférieur de l’os offre plusieurs particularités se rapportant à la présence d’un séquestre et au travail de réparation que subissait le périoste. Des stalactites
OBSERVATIONS
osseuses forment par leur jonction une véritable enveloppe fenêtrée à la portion nécrosée du fémur. Une lame épaisse de ce dernier est très mobile et peut aisément se détacher. Enfin une coupe pratiquée suivant la longueur de l’os permet de suivre l’exsudation périostique depuis sa moindre épaisseur jusqu’à une consistance osseuse épaisse de 2 à 3 centimètres. Au niveau du séquestre, les cellules du tissu spongieux paraissent condensées et remplies de graisse. La malade a succombé aux progrès d’une fièvre hectique; ses poumons étaient remplis de tubercules.
CDLXXII. — Tubercules pulmonaires et glandulaires extérieurs dans l’aisselle ; nécrose du calcanéum.', Mort. — Tubercules dans les organes
internes et dans les glandes axillaires; séquestre dans le calcanéum, excavation dans l’os; absence complète de tubercules dans l’os.
(PI. CLXV, fig. 5 et 6.)
Nous ne rapporterons de cette observation que les détails de la maladie de l’os, le reste n’offrant un grand intérêt ni sous le rapport du diagnostic, ni sous celui de l’anatomie pathologique.
Un garçon âgé de huit ans et demi avait présenté les signes non équivoques d'une tuberculisation pulmonaire et intestinale, qui, au bout de quelques mois, l’avait conduit au dernier degré de marasme. En même temps, la matière tuberculeuse s’était déposée dans les glandes axillaires et cervicales, où il se forma des abcès et des fistules. Peu de temps après le début de l’affection tuberculeuse, le pied devint malade, les malléoles et la jointure tibio- tarsienne s’engorgèrent, et c’est sur le calcanéum que ce mal local se fixa principalement. Quatre trajets fistuleux se formèrent successivement autour de la partie postérieure du pied, et l’on reconnut pendant la vie l’existence d’un séquestre.
L’enfant succomba. A l’autopsie, on . trouva des altérations tuberculeuses ordinaires dans les organes internes et dans les glandes lymphatiques superficielles. Mais le pied nous offrait un exemple bien frappant de carie non tuberculeuse chez un enfant tuberculeux.
Tous les os du tarse, du métatarse, ainsi que des malléoles, sont d’un rouge foncé dans leur intérieur. Dans les malléoles, on voit encore distinctement la jonction cartilagineuse des épiphyses. Tous ces os, sciés par le milieu et examinés avec soin, ne présentent pas la moindre trace du matière tuberculeuse; leur surface articulaire est recouverte, soit de ligaments, soit de la membrane synoviale ramollis; cette dernière est infiltrée de pus et épaissie ; l’astragale, ainsi que la malléole péronéale, est érodé et carié à sa surface. C’est le calcanéum qui, parmi ces divers os, est le plus malade. II loge dans son intérieur un séquestre de forme très irrégulière, ayant au moins le volume d’un œuf de pigeon, libre dans tout son pourtour, d’un jaune sale et grisâtre, très poreux, recouvert de pus et de sanie. Sorti de sa cavité et scié par le milieu, il n’offre point de matière tuberculeuse dans son intérieur, qui est généralement infiltré de pus ; la cavité qui le renferme est tapissée par places d’une pseudo-membrane verdâtre purulente ; elle est rugueuse et généralement infiltrée de pus. Le tissu osseux y est très poreux et friable, et dans quelques endroits on voit des végétations fongueuses de la membrane médullaire. Dans le pourtour de la jointure, au bas de la malléole tibiale, il y avait un point qui, au premier abord, ressemblait à l’infiltration tuberculeuse; l’examen microscopique montra qu’il n’y avait là que du tissu adipeux avec ses lobes et ses vésicules caractéristiques.
Le pus de toutes ces parties montre peu de globules intacts et offre les caractères de la sanie ordinaire, savoir, les passages intermédiaires entre les globules intacts et leur diffluence en granules moléculaires. Ce pus est très riche en matières graisseuses; on y rencontre, de plus, beaucoup de débris calcaires durs, transparents, opalisants.
Le tissu osseux, dans cette ostéite scrofuleuse, est partout mou, facile à couper avec le scalpel ; les aréoles sont agrandies et infiltrées ou de pus ou de graisse; les corpuscules propres à l’os ont perdu leur forme caractéristique, leurs rayons et leur contenu opaque. En général, ce tissu osseux est plus stratifié ou montre mieux sa stratification autour des canaux que l’os sain et plus compacte.
Il n’y a nulle part de matière tuberculeuse, ni autour du séquestre, ni dans les parties molles du pied malade, ni dans aucun des autres os du pied, lesquels ont été sciés et examinés avec le plus grand soin. Le microscope n’en montre pas plus les éléments caractéristiques que l’examen à l’œil nu.
CDLXXIII. — Tumeur blanche du pied provenant d’une ostéite de l'astragale et du calcanéum. (PI. CLXV, fig. 7-9.)
Un garçon, âgé de neuf ans et demi, chétif, pâle, offrant les apparences d’un tempérament nerveux, fait remonter à deux années l’origine de la tumeur qu’il présente au pied gauche, avec tuméfaction autour des malléoles et presque sur la région dorsale; l’empâtement est notable, la peau très tendue, un peu foncée; on a sous la main la sensation de fongosités et de liquide dans les parties molles ; deux ulcérations, dont l’une est due à des applications caustiques, occupent les côtés de l’articulation tibio-tarsienne. L’enfant n’a jamais souffert ni ressenti d’élancements dans cette tumeur; il accuse à peine une sensation pénible lorsqu’on imprime un mouvement brusque au pied. Jamais de toux, digestions faciles; état général satisfaisant. On a épuisé tous les moyens internes et externes. L’amputation est décidée. Le 3 mai, on chloroformise ; on ampute au tiers supérieur de la jambe. Ecoulement de sang assez considérable, nécessité de ligatures nombreuses; un peu d’exaltation gaie après l’opération. Dans la journée, assoupissement, pas de souffrances. Le soir, pouls calme ; état général convenable; un peu plus tard, un vomissement; pas de frissons. Le â, nuit bonne, pouls calme. Le pansement paraît en bon état. (Bouillons.) Le soir, fréquence extrême du pouls. De même le 5. Le 6, les bandelettes ont été fort serrées et un peu de rougeur érysipélateuse existe autour ; au-dessus et en dehors du genou, large plaque ecchymotique de la grandeur d’une pièce d’un franc. (Fécule, pansement plus lâche.)
Jusqu’au 9, l’état général reste bon dans la journée; le soir, fièvre vive; pouls vibrant. (Citrate de magnésie, potage.) Le 9, le moignon est un peu blafard autour des ligatures. (Pansement : eau chlorurée.) L’ecchymose se sphacèle; rougeur marquée de la peau au voisinage. Du 10 au 15, frisson assez violent d’une demi-heure. Le surlendemain, lympliite intense remontant du genou à la région inguinale du même côté; ganglions peu engorgés. (Huit sangsues, bain.) Le soir, hémorrhagie durant trois à quatre heures après la chute des sangsues et suspendue difficilement. Le là, frisson de trois quarts d’heure, nuit agitée. (Pr. alcoolature d’aconit, 1 gr.) Le 15, presque pas d’appétit, pâleur notable, moignon très grisâtre. (Pansement: vin aromatique; pilules, extr. de quinquina, 0,15.) Le soir, agitation extrême. Du 16 au 18, dépression de plus en plus grande des forces; pouls fréquent, filiforme; eschare au sacrum, œdème autour de l’articulation tibio tarsienne droite, moignon blafard. (Pilules : extr. de quinquina, 0,15; sous-carbonate de fer, 0,15; alcoolature d’aconit, 2; frictions mercurielles.)
T. 11. — ANAT. PATUOL. — 38e I.IVR. lîlG
MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX
Le 18, douleurs assez vives et rougeur autour du genoü droit. Du 19 au 20, frissons, vomissements, plaie de plus en plus grisâtre ; douleurs articulaires très marquées. (Eau de Selters, vin de Bagnols.) Du 21 au 22, les forces se prostrent davantage, face livide, langue sèche, pouls fébrile; intelligence nette, avec un peu de surexcitation ; articulation du coü-de-pied droit œdématiée, douloureuse; suffusions sanguines répandues çà et là sur les membres et la poitrine, moignon très grisâtre. (Mômes prescriptions.) Mort le 26. L’âutopsie n’est pas autorisée.
Description du pied amputé. — On constate, outre les caractères ordinaires d’une tumeur blanche du pied, un engorgement notable des parties molles, élasticité fongueuse, fistules, petits ulcères, etc., et des altérations ôsseüses bien plus dignes d'intérêt. Les deux malléoles sont saines et l’articulation tibio-tarsienne n’offre rien d’ahormal non plus. Les petiis os de là seconde rangée ne sont pas malades ; ce n’est que l’astragale et surtout le calcanéum qui sont profondément altérés et ont donné lieu à toutes les altérations observées. A la surface de l’un et de l’autre se voient, même au niveau des surfaces cartilagineuses intactes, de fines arborisations vasculaires, qui examinées de plus près, ne sont constituées qiie par des restes de fausses membranes organisées. On les enlève facilement de la surface cartilagineuse, et l’on voit que celle-ci n’en renferme point. De plus, les vaisseaux vont rejoindre ceux des bourgeons fongueux tout autour dé ces os. Ces bourgeons et le tissu fongueux et fibro-plastique non-seulement entourent les deux OS dans les parties molles, mais provienhent mêtne en partie de la surface de ces mêmes os; le cartilage y a disparu, et l'on peut se convaincre qu’un bourgeonnement prend son origine des aréoles osseuses mêmes. Sciés par le milieu, les deux os offrent de commun une raréfaction avec rougeur foncée d’un tiers à peu près de leur intérieur, tandis que les deux tiers montrent une ostéite hypertrophique : condensation du tissu , diminution notable des aréolés et infiltration graisseuse des plus abondantes et des plus faciles à constater, même avant l’examen microscopique. Le calcanéum offre, en outre, une perte de substance, qui occupe à peu près son tiers postérieur et externe; il y a là uri mélange de'carie, de petits séquestres incomplètement détachés ayant jusqu’au volume d’une très petite noisette, de bourgeons charnus fongueux infiltrés de pus ; le vide qui en résulte daiis l’intérieur de l’os est revêtu d’une couche d’une substance d’un blanc jaunâtre, qui, à l’examen microscopique, montre d’une manière incontestable de nombreuses cellules de püs et l’absence totale d’éléments tuberculeux, dont nulle part, dans toute cette pièce, on ne retrouve de traces.
CDLXXIV. — Séquestre central du calcanéum. (PI. CLXV, fig. 10 et 11.)
Cette pièce provient d’une amputation du pied, faite à la Charité par M. Velpeau. Le malade était depuis trois ans souffrant de son pied et ne pouvait pàs marcher. Une fistule externe à bords fongueux conduisait à un séquestre du calcanéum.
A l’examen de la pièce, tous les autres os du pied étaient à peu près sains, si ce n’est l’astragale qui était légèrement érodé à sa surface. Quant au calcanéum, il renfermait dans son centre un séquestre ayant à peu près 5 centimètres de longueur sur un de largeur ; il était détaché dans la moitié de sa circonférence environ, l’autre moitié était encore adhérente à l’os environnant par un tissu que nous allons décrire tout à l’heure. Notons d’abord que l’os tout autour du séquestre était rouge, injecté, ramolli, facile à couper par les instruments tranchants, et montrait dans quelques autres endroits une condensation du tissu osseux. Quant au séquestre lui-même, il était décoloré, dépourvu de vaisseaux, légèrement condensé dans les réseaux et fixé dans une partie de sa circonférence par le même tissu jaunâtre qui revêtait la cavité, qui renfermait le séquestre et tout le trajet de la fistule qui communiquait au dehors. Ce tissu était très vasculaire dans les endroits où une portion du séquestre était encore adhérente; il était d’un jaune pâle ailleurs et recouvert à sa surface d’une couche purulente. On trouvait dans ce tissu mou une structure cellulaire dont les éléments étaient ou ronds ou filiformes et fibroplastiques. Lés cellules complètes avaient 0“m,01 à 0mm,015 et renfermaient un ou deux noyaux ronds ou ovoïdes de 0mm,006 à 0mm,008, et dans ceux-ci un ou deux nucléoles de 0mm,002. Beaucoup de noyaux étaient libres ou entourés d’une membrane d’enveloppe étroite. Dans les cellules plus anciennes, la paroi cellulaire était comme plissée, pâle, très finement ponctuée dans un certain nombre. Les noyaux renfermaient, ôutre les nucléoles, de très petites granulations; dans quelques cellules ils avaient disparu. Les éléments fusiformes étaient très allongés; il y avait, de plus, de grandes cellules à noyaux multiples. Le pus qui recouvrait la surface renfermait aussi des éléments fibro-plastiques.
CDLXXV. — Carie tuberculeuse des vertèbres , abcès par congestion. Mort. — Tubercules crus et cavernes dane les vertèbres malades, tubercules crétacés en petit nombre dans le poumon droit. (PL CLXVI, fig. 1-3.)
Un jeune garçon, âgé de neuf ans, entre à l’hôpital des Enfants lé i juillet 1858, pour un abcès par congestion qu’il portait à la partie supérieure et interne de la cuisse droite, lequel avait été ouvert un mois auparavant et s’était rempli de nouveau ; à sa surface la peau était rouge et enflammée. Cet enfant, pâle et amaigri, présente en outre, à la partié inférieure de la région lombaire, une excurvation peu considérable encore, il est vrai, mais qui démontre que l’abcès par congestion est lié à une carie vertébrale. On constate dans l’endroit malade les traces d’anciens moxas; des renseignements pris auprès de la personne qui avait amené cet enfant à l’hôpital indiquent que, six ans auparavant, l’enfant avait été atteint d’une affection des vertèbres, et que c’est alors qu’on lui avait appliqué les moxas. Cette personne n’étant pas de la famille de l’enfant, on ne peüt pas préciser les dates du retour du mal vertébral et le moment de l’apparition de l’abcès par congestion.
A son entrée, cet enfant présente une suppuration médiocrement abondante; la peau est chaude, le pouls n’est guère accéléré, de 8S par minute; soif marquée, peu d’appétit, diarrhée habituelle.
L’enfant souffre du dos et se couche sur le ventre ; son état reste à peu près le même jusqu’à la fin d’août, époque à laquelle la suppuration devient plus abondante et fétide. La diarrhée augmente également, les forces baissent rapidement, et, sans présenter de nouveaux symptômes, l’enfant succombe le 5 septembre au matin.
A l’autopsie faite le lendemain, vingt-cinq heures après la mort, on ne trouve, à part l’affection du système osseux que nous allons décrire, d’autres lésions que quelques faibles adhérences entre les poumons et les plèvres des deux côtés, un épanchement citrin dans les deux plèvres, plus abondant à droite, quelques tubercules crétacés dans le lobe supérieur dit poumon droit ; le foie est volumineux, sans être malade. Le tube digestif n’a point été examiné, omission des plus regrettables, d’abord parce que l’enfant avait eu la diarrhée, et ensuite parce qu’une autopsie est toujours incomplète lorsque l’état du tube digestif n’est pas bien décrit; mais comme nous n’avons
OBSERVATIONS
pas assisté nous-même à l’autopsie, nous ne pouvons décrire avec détail que les pièces qui nous ont été communiquées. Voici la description des lésions vertébrales.
Elles commencent aux deux dernières vertèbres thoraciques ; on voit dans chacune d’elles un tubercule jaune, caséeux, en partie cru et en partie ramolli, à forme irrégulière, ayant à peu près le volume d’un petit haricot. Chacun de ces tubercules est situé dans une cavité de l’os, sans que cependant une membrane particulière lui donne la forme du tubercule enkysté. Le tissu vertébral tout autour est grisâtre et décoloré, mais, du reste, peu altéré dans sa structure. Du pus et des fausses membranes recouvrent la surface du corps des vertèbres dans ces points.
La première vertèbre lombaire est réduite au tiers de son volume, tout le reste est détruit par la carie. La seconde vertèbre a en totalité disparu, au moins quant au corps de l’os, les apophyses de toutes ces vertèbres n’étant pas malades. A la place du corps de la deuxième vertèbre lombaire, existe une vaste cavité parfaitement lisse et revêtue en dedans, de toutes parts, par nne membrane pyogénique d’un rouge foncé tirant presque sur le noir, recouverte par places de flocons pseudo-membraneux jaunes ou verdâtres.
Cette membrane a environ 2 millimètres d’épaisseur; elle est molle et comme veloutée, et examinée au microscope avec un grossissement de 50 diamètres, on la voit composée d’une substance jaunâtre, granuleuse, généralement parsemée de nombreux vaisseaux sanguins dont le diamètre varie entre l/20e et l/30e de millimètre, et qui offrent une disposition en forme de houppes. Il y a proportionnellement beaucoup plus d’arcs terminaux tortueux que dans les capillaires ordinaires, et ces vaisseaux sont tellement rapprochés les uns des autres, que, dans beaucoup d’entre eux, les mailles de ces réseaux vasculaires n’ont pas beaucoup plus de largeur que n’en offre le calibre des vaisseaux eux-mêmes; au-dessous de cette membrane pyogénique, on rencontre çà et là de la matière tuberculeuse ramollie par fragments et en détritus. La troisième vértèbre lombaire est détruite dans plus de la moitié de son étendue et présente dans sa profondeur une cavité beaucoup plus large à la circonférence qu’au centre, au fond de laquelle on trouve un séquestre d’environ 8 millimètres de longueur sur 6 de largeur, entouré de matière tuberculeuse ramollie. Au niveau des corps de ces deux vertèbres les plus malades, la moelle épinière est injectée et ramollie; c’est à ce niveau aussi qu’existe la courbure de l’épine déjà constatée pendant la vie. Le tissu des vertèbres autour de ces cavités est raréfié et d’un rouge noirâtre par places.
L’examen microscopique montre la matière tuberculeuse composée de ses globules caractéristiques, à contours irréguliers, grenus dans leur intérieur, et ayant de 0mm,007, 0mm,009, et jusqu’à 0ram,01 dans le tubercule ramolli. Le pus qui entoure ces tubercules offre peu de globules complets, mais bien plutôt des groupes de noyaux ; quelques globules du pus qui ont subi la transformation graisseuse contiennent beaucoup de granules moléculaires : on voit de plus dans ce pus une espèce d’infusoire à queue fine, ressèmblant en diminutif aux zoospermes. On reconnaît en outre dans le pus de la membrane pyogénique de nombreux et grands cristaux de phosphate calcaire, et de petits cristaux hexagonaux, ou à six faces longues, ou à trois longues et trois courtes, dont la nature nous est inconnue.
CDLXXVI. — Tubercule cru, isolé et volumineux dans le troisième os métatarsien droit. (PL GLXVI, fig. 4-8.)
Mireux (Lucien), âgé de quatorze ans, est né à Paris, où il a toujours habité; ses parents, encore vivants, jouissent habituellement d’une bonne santé. Il a eu sept frères et sœurs dont cinq sont morts en bas âge, il ne sait de quelle maladie.
Ce jeune homme, quoique intelligent, ne donne que des renseignements incomplets sur les maladies de son enfance, et n’en donné surtout point de précis par rapport aux maladies éruptives. Ses parents lui ont souvent parlé de convulsions très fortes qu’il a eues dans sa troisième année, et qui, à ce. qu’il paraît, ont mis ses jours en danger. À l’âge de cinq ans et demi, il fit une chute sur le genou droit; il serait difficile de déterminer quelle fut la lésion qui s’ensuivit; mais le fait est qu’il existe encore aujourd’hui une augmentation de volume des condyles du fémur, et un déplacement de la rotule qui est normale. Il y a deux ans, ce jeune malade dit avoir eu un érysipèle sur la partie antérieure de la poitrine et de l’abdomen, qui dura pendant un mois ; il dit que la peau était rouge et couverte de petits boutons. Il est probable que c’était plutôt une éruption eczémateuse ( eczema rubrum).
II a affirmé avoir, du reste, toujours joui d’une bonne santé. Malgré un interrogatoire attentif sur les antécédents, nous ne pouvons découvrir l’existence antérieure ni d’une affection scrofuleuse, ni de tubercules.
Sa maladie actuelle paraît remonter à environ dix mois de date. Il se plaignit pour la première fois, au mois de juillet 1847, de douleurs à la plante du pied et sur le côté interne du pied droit, chaque fois qu’il commençait à marcher, ainsi que lorsqu’il ôtait sa chaussure. Il était alors apprenti tabletier, et il était forcé de marcher beaucoup, ce à quoi son ancienne difformité du genou ne mit, du reste, point d’obstacle. On crut d’abord que sa chaussure le blessait, et on la changea plusieurs, fois. On pensa ensuite qu’il avait ce pied fatigué parce qu’il marchait beaucoup ; on lui fit alors changer d’état, et on le mit en apprentissage chez un horloger. Mais, malgré tout, vers la fin de l’automne il se manifesta de l’enflure sur les parties sus-indiquées, et la douleur devint peu à peu continue, sourde d’abord et plusinténse ensuite, et c’est surtout depuis le mois de février dernier qu’il commença à beaucoup souffrir. Un chirurgien fit à cette époque trois incisions parallèles sur le trajet du premier os métatarsien, mais le malade dit qu’il n’en sortit que du sang et une espèce de gelée adhérente aux parties profondes (probablement du tissu fibro-plastique).
Vers le milieu d’avril, il entre à l’hôpital des Enfants, dans le service de M. Guersant. Il présente alors l’état suivant : Il est pâle; il aies cheveux et les yeux bruns, la figure ronde, absence complète d’habitus scrofuleux ; il a un embonpoint moyen et sa taille est à peu près celle de son âge. A part le mal local, il n’offre aucun autre signe de maladie ; la partie inférienre et interne du pied droit, et surtout le premier métatarsien, sont très tuméfiés. Il existe dans cette région plusieurs fistules à travers lesquelles s’échappe un tissu rougeâtre mollasse, fongueux, celui qui entoure ordinairement les fistules de la carie. La suppuration y est abondante ; la douleur est assez vive et continue, au point de priver le malade de sommeil ; le pouls est accéléré.
Vers la fin d’avril, M. Guersant fit l’amputation de l’orteil en enlevant en même temps les deux tiers à peu près de l’os métatarsien. La plaie fut réunie en partie par quelques points de suture, en partie par des bandelettes agglutinatives. Actuellement (fin de mai 1848), la guérison est presque complète, et l’état général du malade est tout à fait satisfaisant, il n’existe surtout aucun signe ni de tubercules glandulaires externes, ni de scrofules, ni de tubercules pulmonaires.
Examen de la pièce. — Le tissu mou et fongueux qui entoure les fistules est composé de vaisseaux et de tissu fibro-plastique ; celui-ci ne montre, dans les parties superficielles, que ses globules ordinaires dans une substance intermédiaire anhiste, tandis que les parties
58/. MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX
plus profondes montrent beaucoup de tissu fusiforme et tous les passages au tissu fibreux, plus prononcé à mesure qu’on se rapproche du périoste et de la surface de l’os.
L’os scié par le milieu se montre notablement augmenté de volume, son tissu est légèrement raréfié; à sa partie inférieure et externe se trouve une ouverture qui correspond à une des fistules externes. Le tiers inférieur de l’os renferme un tubercule jaune, caséeux, du volume d’une fève de moyenne dimension, entouré à peu près sur les quatre cinquièmes de son étendue d’une couche de tissu osseux pas très altéré; mais, au niveau de la fistule osseuse signalée, la masse tuberculeuse est presque à jour.
La structure de ce tubercule varie dans ces divers endroits; il n’est point enkysté, il est ramolli et infiltré de pus dans la portion la plus rapprochée de la fistule; le microscope y fait découvrir un mélange de globules purulents avec leurs noyaux et de globules tuberculeux altérés par le ramollissement. La majeure partie de ce tubercule, d’une bonne consistance, est d’un jaune pâle et terne, grumeleuse, et montre, au microscope, les caractères les plus nets et les plus tranchés de la substance tuberculeuse. Par places, on y voit un tissu comme fibroïrlc qui n’est autre chose que la membrane médullaire de l’os altéré. On retrouve encore, par-ci par-là, des réseaux osseux au milieu du tubercule cru. Il est enfin une place, à la partie supérieure et interne, d’un blanc pâle, d’un aspect pulvérulent, qui, au microscope, se montre essentiellement composée de petits granules moléculaires, et qui offre tous les caractères de la transformation crétacée.
CDLXXVII. — Arthrite coxo- f amorale, infiltration tuberculeuse d’une portion du cotyle; phlébite et infection purulente. (PI. CLXVI, fig. 9-11.)
Nous ne possédons point de notes sur les symptômes que ce jeune malade a éprouvés pendant la vie; mais nous pouvons d’autant moins passer sous silence les détails anatomo-pathologiques de ce cas, qu’il nous présente, d’un côté, un fait intéressant de tubercules des os, et, d’un autre côté, un exemple curieux d’infection purulente, affection moins rare, du reste, chez les enfants qu’on ne le croit généralement.
L’enfant qui fait le sujet de cette observation était âgé. de dix ans, et il avait séjourné longtemps à Thôpital des Enfants, où il a succombé à une coxalgie accompagnée d’une suppuration très abondante. A l’autopsie, on trouva les poumons, les ganglions bronchiques et plusieurs ganglions de l’aine tuberculeux; les autres viscères ne présentaient rien de morbide. Les poumons renfermaient, en outre, un certain nombre d’abcès métastatiques; la phlébite, qui avait donné lieu à l’infection purulente, avait eu son siège dans la veine iliaque primitive qui était oblitérée depuis le point où elle s’abouche dans la veine cave. Toutes les veines de la cuisse droite et du bassin qui lui donnent naissance, jusque dans les plus petites ramifications, étaient remplies de pus, leurs parois épaissies et friables; dans quelquesunes, on trouvait des caillots adhérents, noirâtres ou plus ou moins décolorés; dans d’autres, on trouvait du pus avec tous ses caractères physiques ; l’altération paraissait s’arrêter à l’origine de la veine cave.
L’articulation coxo-fémorale droite présentait l’état suivant : Destruction du ligament rond et des cartilages intra-articulaires ; pus et matière tuberculeuse dans l’articulation. La membrane synoviale était épaissie et érodée, la membrane fibreuse épaissie et ouverte en plusieurs endroits, surtout en haut et en dehors ; le fond de la cavité cotyloïde était carié dans toute son étendue, privé de son périoste et offrant un tissu noirâtre et considérablement raréfié. Un tiers à peu près de la cavité cotyloïde était occupé par de la matière tuberculeuse en voie de ramollissement, ayant de 2 à 3 centimètres de longueur sur un et demi à 2 de largeur et à peu près un centimètre de profondeur. A la surface interne du cotyle, cette matière avait une couleur jaune sale, et sa consistance variait entre celle des grumeaux plus compactes et celle de la matière plus ramollie. La substance osseuse avait complètement disparu à la surface ; dans ses parties plus profondes, sa substance était raréfiée, décolorée et infiltrée de matière tuberculeuse qui envoyait encore à quelques millimètres au delà quelques traînées diffuses.
Cette matière tuberculeuse offrait, à l’examen microscopique, ses caractères les plus tranchés, et là où le ramollissement n’était pas encore complet, les globules tuberculeux étaient encore liés ensemble au moyen de la substance intercellulaire granuleuse. Dans les parties plus ramollies, les globules tuberculeux étaient désagrégés et un peu augmentés de volume.
La surface de la tête du fémur était dépourvue de son cartilage et superficiellement cariée ; son intérieur rouge, mou et raréfié, et dans le col du fémur on voyait plusieurs petites cavités remplies d’une substance jaune verdâtre, demi-transparente, qui, au microscope, ne montrait que les éléments de la moelle; on distinguait très bien la zone cartilagineuse qui sépare la partie supérieure de la tête, de tout ]e reste de l’os, et qui, irrégulière et d’un blanc bleuâtre, avait de 3 à 5 millimètres de largeur. La surface du grand trochanter montrait plusieurs petites cavités du volume d’un petit pois où l’os était détruit; elles étaient tapissées d’une fausse membrane et remplies de pus.
L’examen microscopique de la membrane synoviale montrait dans celle-ci de nombreux et de beaux réseaux vasculaires, et à sa surface interne des grumeaux tuberculeux mêlés de fragmënts de fausses membranes. Le tissu sous-synovial avait de 2 à S millimètres d’épaisseur et était le siège d’une hypertrophie fibreuse et fibro-plastique mêlée de beaucoup de fibres élastiques.
C’est à travers les érosions de la membrane synoviale et de la capsule articulaire que le pus s’était épanché dans tout le pourtour de la hanche; on en trouvait dans les interstices des muscles fessiers et même dans le périnée, il ne pénétrait pas dans le petit bassin ; l’aponévrose supérieure était la seule limite à sa propagation.
CDLXXVII1. — Exostose volumineuse du sinus maxillaire. (PI. CLXVI1, fig. â-6.) •
Je dois cette pièce intéressante à l’obligeance de M. Michon, qui a publié l’observation avec détail dans le 2e volume des Mémoires de la Société de chirurgie, page 615 et suiv. Voici un court résumé de ce fait :
Un jeune homme, âgé de dix-neuf ans, cultivateur, est reçu le 19 novembre 1849 à l’hôpital de la Pitié. Présentant les apparences d’une bonne constitution, il porte sur la partie droite de la face une tumeur qui le gêne et dont il désire être débarrassé.
Il s’aperçut, pour la première fois, il y a trois ans, qu’il portait une tumeur du côté droit de la face, averti par un léger sentiment de gêne dans les mouvements de l’œil. Sa santé générale a toujours été bonne. Au bout de quelques mois, la saillie extérieure devint plus manifeste ; au bout d’un an, l’œil commença à être soulevé, repoussé en haut et en avant, l’écoulement des larmes devint continu. La tumeur continua à s’accroître lentement et à gêner de plus en plus l’œil droit. Le malade vint alors à Paris.
Au moment de son entrée à l’hôpital, son état est le suivant : La joue droite est très tuméfiée, sans changement de couleur à la peau ;
il y a seulement un peu derythème au-dessous de l’angle interne de l’œil. A un centimètre au-dessous existe un point fistuleux par lequel s’échappe du muco-pus mêlé de larmes. La consistance de la tumeur est d’une dureté éburnée. Le plancher de l’orbite est refoulé en haut et l’œil poussé en haut, en avant et en dehors. L’œil, du reste, est sain, sauf un peu de rougeur au niveau de la conjonctive. Le malade voit bien les objets, mais il les voit doubles. La joue est saillante en avant et le nez aplati, repoussé en dedans ; l’os de la pommette semble repoussé en dehors. Le palais est sain, la voix est nasonnée; la narine droite semble oblitérée et la gauche notablement rétrécie. L’odorat est perdu du côté droit. On sent au fond de la narine, et en arrière du voile du palais, une tumeur osseuse. L’état général du malade est bon ; toutes les fonctions se font régulièrement. Le 7 janvier 1850, M. Michon pratique l’opération, qui est très pénible et très longue, puisqu’elle dure soixante-cinq minutes. Il conserve l’arcade dentaire. Après un débridement assez considérable, il extrait d’une seule pièce cette tumeur osseuse, qui, par son volume et sa position, présentait de grandes difficultés pour être enlevée en totalité.
Cependant, à force d’avoir été prise et reprise plusieurs fois et ébranlée, la tumeur fut saisie fortement avec un davier ; elle céda enfin et fut extirpée après tant d’efforts, en laissant une vaste cavité à la place qu’elle occupait. Quelques portions se trouvèrent fracturées à sa superficie, mais sans autre lésion notable. Le pansement fut fait ensuite. Quant aux lambeaux des parties molles, M. Michon, après avoir projeté de faire une incision ordinaire en V ou en l’avait simplement modifiée d’après le conseil de M. Laugier, en abaissant les deux branches du V ouvert en haut sur deux points séparés de la lèvre, au lieu de réunir les deux incisions à la commissure des lèvres. Après l’opération, que le malade supporta héroïquement, la plaie fut réunie par la suture ; une hémorrhagie veineuse, peu abondante à l’extérieur, se fit dans la cavité buccale et força le malade d’avaler une certaine quantité de sang ; des accidents d’indigestion en furent la conséquence; la couleur de la peau, enfin, avait fait craindre l’imminence de la gangrène, mais ce ne fut qu’un érythème. Huit jours après on enleva les épingles. Le 12 janvier, le malade fut pris de frissons et de fièvre, et il survint un érysipèle qui s’étendit au cuir chevelu et cessa au bout de cinq ou six jours. Il survint aussi un écoulement purulent par l’oreille gauche, qui cessa peu à peu. Quelques petits fragments osseux sortirent par le nez.
Peu à peu la suppuration cessa, et le 5 mars le malade fut présenté guéri à la Société de chirurgie. La tumeur enlevée, que j’ai fait dessiner et que j'ai soumise à l’examen microscopique, présente les caractères. suivants :
La tumeur enlevée par côtte laborieuse opération offre dans un sens 0“,19ô de circonférence, et dans l’autre 0m,205 sur sa coupe; elle donne O"1, 065 dans sa largeur et 0m ,075 dans sa hauteur. Elle pèse 120 grammes; elle est inégalement arrondie, aplatie dans son diamètre antéro-postérieur ; elle présente assez grossièrement la forme d’un cœur ; elle est mamelonnée, offrant des anfractuosités bien plus considérables à sa face postérieure qu’à l’antérieure. A la face postérieure se voit une portion placée dans son enfoncement. Cette partie est très mobile et n’est retenue contre la tumeur que par des débris des parties molles. On trouve quelques autres petits grains moins volumineux, retenus en d'autres points de la même manière. Son extrémité interne présente une coloration grise assez prononcée; cette extrémité se trouvait en effet dans la fosse nasale, dont elle avait entièrement détruit la paroi externe, et était complètement à nu. A la partie* antérieure de cette portion grise on aperçoit une entaille faite parla scie à molette pendant l’opération ; à la partie supérieure est une excavation profonde qui était comblée par un certain nombre de petits fragments surajoutés. C’est sur cette partie que reposait l’œil.
Tout autour de la tumeur, sauf à l’extrémité grise qui proéminait dans la fosse nasale et au niveau de la partie supérieure qui correspond à l’orbite, on trouve les débris d’une membrane molle, probablement la muqueuse du sinus qui enveloppe la tumeur de toutes parts.
La tumeur a été sciée, la coupe présente l’aspect à couches serrées et concentriques ; sa couleur est d’un blanc jaunâtre.
Le contour est irrégulier et présente des sillons dont les uns s’avancent vers le centre dans une étendue de 0m,02, 0m,01 et moins, dont les autres circonscrivent plus ou moins complètement de petites portions de même structure surajoutées à la tumeur. A la partie supérieure de la coupe, le contour forme un angle rentrant profond. C’est l’excavation dont j’ai parlé déjà comme ayant formé le plancher de l’orbite. La substance qui compose la tumeur, ayant été examinée par moi au microscope, n’a absolument donné que les éléments du système osseux, des canaux étroitement juxtaposés, avec leurs corpuscules caractéristiques.
CDLXXIX. — Observation et discussion d'un cas de rachitisme , par M. Paul Broca. (PL CLXVIII et CLX1X.)
Le sujet de cette observation est un petit garçon mort à l’hôpital des Enfants malades, à l’âge de trente mois. Son corps fut porté à l’École pratique au commencement defévrier 1852. Les seuls renseignements que j’aie pd obtenir à l’hôpital sont les suivants. Il était entré trois mois auparavant, très émacié et dans un état de faiblesse telle qu’il pouvait à peine se tenir debout. Il restait presque continuellement au lit. Toutes ses articulations étaient nouées, mais il n’y avait aucune courbure des membres. Le thorax était déformé en poitrine de pigeon, et le chapelet rachitique était apparent. L’enfant criait très souvent, et se plaignait de souffrir dans les membres. Il n’avait pas d’appétit et avait presque toujours la diarrhée. On ne savait depuis quelle époque le rachitisme avait débuté. La mort survint graduellement sans symptômes particuliers. Ces renseignements bien incomplets m’ont été fournis par la religieuse de la salle. Quant à l’interne, il n’avait pris le service que depuis quelques semaines et n’avait pas recueilli cette observation.
A l’autopsie du cadavre, je ne trouvai aucune lésion dans la poitrine. La rate était petite et très ramollie ; les ganglions mésentériques élaient volumineux, violacés, friables, sans traces de tubercule. Les intestins, extrêmement minces, étaient très pâles, sans ulcération. Les vaisseaux élaient presque exsangues. Tous les muscles étaient pâles, flasques, très peu volumineux, la peau mince et plissée. L'émaciation générale était arrivée au dernier degré.
Je poussai lentement une injection bleue très pénétrante dans l’artère axillaire droite, afin d’étudier la disposition des vaisseaux dans les os du membre correspondant. L’injection revint par la veine. Les autres parties du corps ne furent pas injectées.
La plupart des os du tronc et des membres ont été préparés, soumis à des coupes méthodiques, présentés à la Société anatomique, et conservés dans l’alcool. J’en ai fait dessiner plusieurs par M. Léveillé, qui est l’auteur de toutes les figures de la planche CLXVIII. (Voyez cette planche, fig. 1 à 11.)
Tous ces os sont plus ou moins déformés, à cause de la disproportion qui existe entre les régions diaphysaires et les régions épiphysaires ; mais presque tous les os des membres sont exempts de courbures. Il existe toutefois une inflexion légère à l’union de la diaphyse de l’humérus gauche avec son épiphyse supérieure. Les tibias présentent d’arrière en avant, une courbure presque insensible, et néanmoins les ANAT. PATHOL.— 39e LIVR. 1A7
T. II
péronés sont assez fortement courbés. Les deux os de la jambe n’ont donc pas leurs proportions relatives normales ; le péroné s’est accru plus que le tibia pendant la durée du rachitisme; fixé sur le tibia à ses deux extrémités, cet os n’a pu s’allonger en ligne droite, et c’est sans doute la cause de sa courbure.
Du reste, les autres os longs, et en particulier les fémurs, ont conservé leur rectitude, quoique tous soient considérablement ramollis, et qu’on puisse aisément les courber avec la main. On trouve fréquemment des courbures extrêmement fortes chez des sujets rachitiques dont les os sont beaucoup moins altérés , mais on n’a pas oublié que chez cet enfant la faiblesse musculaire avait rendu la marche impossible pendant au moins les trois derniers mois de la vie. Des deux causes qui produisent la courbure des membres, l’une, le poids du corps, avait donc fait défaut, et la seconde, la contraction musculaire, avait été trop faible pour agir avec efficacité. Cet exemple prouve bien que la courbure des os longs ne fait pas partie essentielle du rachitisme, car j’ai rarement vu cette affection accompagnée de lésions aussi profondes. Il est digne de remarque que chez notre sujet la poitrine était déformée, le sternum saillant comme celui d’un oiseau, et bordé de chaque côté par cette série de renflements qui porte le nom de chapelet rachitique. Les côtes étaient notablement déformées, surtout à droite, et cependant les os de la poitrine étaient moins gravement altérés que ceux des membres. C’est parce que ceux-ci n’avaient été soumis à aucune action mécanique, tandis que, dans les mouvements incessants de la respiration, l’air extérieur, pressant sur les parois thoraciques chaque fois que la contraction du diaphragme faisait le vide dans la poitrine, avait aplati le thorax transversalement. Les côtes, dont la résistance était diminuée, avaient cédé à leur partie moyenne, qui s’était redressée, pendant que leur courbure postérieure s’exagérait, et que leur extrémité antérieure repoussait le sternum en avant. C’est par ce mécanisme que se déforme la poitrine des rachitiques. Dans les cas ordinaires, chez les sujets qui marchent et qui agissent, la déformation des membres débute presque toujours avant celle de la cage thoracique, celle-ci ne survenant ordinairement qu’à une époque assez avancée. Quant au chapelet rachitique, qui est formé par la tuméfaction de l’extrémité antérieure des côtes, à leur union avec les cartilages costaux, il précède toujours la déformation du thorax, et ii existe .même souvent à la face postérieure de la paroi thoracique, du côté de la cavité de la poitrine, avant d’être visible à l’extérieur.
Les os de notre sujet sont tellement ramollis, que tous, même le fémur, se laissent fendre avec un mauvais scalpel, comme des baguettes de saule. Toutes les coupes représentées sur nos figures ont été faites ainsi sans le secours de la scie. La moelle des os longs est visqueuse, d’une demi-transparence comparable à celle de la gelée de groseille et d’une couleur rouge-brique qui a été très exactement reproduite par l’artiste. (Cette couleur paraît indépendante des vaisseaux, puisqu’on la voit persister sur la figure 9, dans les intervalles qui séparent les capillaires injectés.) Le suc médullaire du tissu spongieux, soit dans les os plats ou courts, soit dans les points d’ossification des épiphyses, présente exactement les mêmes caractères que la moelle des os longs.
Le périoste, très épais partout, est très facile à décoller sur les diaphyses, où l'on aperçoit même entre sa face profonde et la face externe des os une mince couche d’une substance visqueuse semblable à la substance de la moelle. Les ossifications sous-périostales, si fréquentes autour des os longs déformés par le rachitisme, et principalement situées, comme on sait, du côté de la concavité des courbures, n’existent ici que sur le seul os long qui soit réellement déformé, c’est-à-dire sur le péroné. On voit sur la fig. 5, aa , une couche sous-périostale presque aussi épaisse que le corps du péroné, et occupant la concavité de la courbure. Cette couche molle, flexible et très aréolaire, ressemble au tissu spongieux raréfié et ramolli des os courts etdes os plats. Ses aréoles renferment un. suc médullaire tout à fait semblable à la substance de la moelle. Ses lamelles, examinées au microscope, ne diffèrent pas de celles du tissu spongieux du même sujet. Elles ne renferment pas de dépôt calcaire, elles ne font pas effervescence avec l’acide chlorhydrique, mais on y aperçoit des corpuscules osseux bien caractérisés (voy. pl. CLXIX, fig. 11), et la substance fondamentale est surtout plus transparente et plus flexible qu’à l’état normal. Cette couche osseuse sous-périostale diffère d’ailleurs entièrement, à l’oeil nu aussi bien qu’au microscope, du tissu spongoïde que nous étudierons tout à l’heure. Elle n’en diffère pas moins par son origine. N’ayant aucune connexion avec les cartilages épiphysaires, elle a pris naissance au sein d’un blastè me épanché entre le périoste et l’os, et s’est organisée directement en tissu osseux, sans passer par l’état chondroïde et par l’état spongoïde ; il ne manque à ce tissu de formation nouvelle qu’une certaine quantité de matière minérale pour devenir un tissu osseux parfait. Ses éléments anatomiques sont d’ailleurs régulièrement formés, tandis que le tissu spongoïde avec lequel on a eu tort de le confondre, se compose d’éléments dont l’évolution n’est pas achevée.
La couche osseuse sous-périostale que nous venons de décrire, n’existant que sur le seul os qui soit le siège d’une véritable courbure, doit être considérée comme l’effet de cette courbure. A mesure que le péroné s’est déformé, le périoste qui tapissait sa convexité s’est distendu ; celui qui tapissait sa concavité s’est au contraire trouvé relâché, et, n’étant pas adhérent à la diaphyse de l’os, dont il était séparé par cette humeur visqueuse et rougeâtre qui existe autour des autres diaphyses, il a pu se rétracter, se redresser en formant la corde de l’arc, et en laissant un vide où s’est épanché le blastème de l’ossification. Voilà pourquoi l’os nouveau ne s’est formé que dans la concavité de la courbure. Je ne veux pas dire par là que les ossifications sous-périostales ne puissent se former que dans la concavité de la courbure des os rachitiques ; c’est toujours là qu’elles offrent le plus d’épaisseur, en vertu de la cause précédente, mais je les ai vues chez d’autres sujets se produire en couche uniforme sur des os qui n’étaient nullement courbés. On sait que l’accroissement des diaphyses en épaisseur est dû principalement à la formation de couches périphériques sous-périostales. Le rachitisme entrave toujours ce travail : lorsqu’il est très intense, comme dans le cas que nous étudions, il peut arrêter l’accroissement de l’os en épaisseur; moins intense, il ne s’oppose pas entièrement à cet accroissement, mais les couches nouvelles qui se forment sous le périoste, ne recevant pas de sels calcaires en quantité suffisante, restent molles, poreuses, flexibles, et semblables jusqu’à un certain point, sinon à l’œil nu, du moins au microscope, au tissu osseux ramolli par un acide. En tous cas, le rachitisme arrête ou entrave l’accroissement des os en épaisseur, sans arrêter l’accroissement des extrémités épiphysaires qui sont encore plus ou moins cartilagineuses ; celles-ci deviennent même le siège d’un certain degré de tuméfaction au niveau de la couche chondroïde que nous décrirons tout à l’heure. Il y a donc disproportion entre l’épaisseur du corps des os longs et celle de leurs épiphyses, et c’est ce qui produit les saillies connues sous le nom de nœuds des articulations.
Il serait superflu de décrire minutieusement l’état de chacun des os du squelette de notre sujet ; je décrirai d’abord le fémur, qui pourra me servir de type; j’indiquerai ensuite les particularités qui existent dans les autres os.
A l’état normal, le fémur, ainsi que je l’ai démontré ailleurs, s’allonge surtout par son extrémité inférieure. Or, les principales lésions du rachitisme sont le résultat d’un trouble de nutrition, qui, sans arrêter le travail d’accroissement en longueur, entrave l’évolution des tissus chondroïde et spongoïde par l’intermédiaire desquels s’effectue normalement la croissance des diaphyses. Ces lésions sont d’autant plus prononcées, que l’os ou la portion d’os que Ton considère s’est accrue davantage pendant la durée de la maladie. L’extrémité infé-
OBSERVATIO NS. 587
rieure du fémur, qui croît plus rapidement que l’extrémité supérieur e, doit donc présenter des lésions plus profondes. C’est cc qui va résulter de l’inspection de cet os.
Les figures 1 et 2 représentent les deux moitiés du fémur gauche, divisé par une section longitudinale et transversale. La moitié antérieure (fig. 2) a été débarrassée de la moelle et lavée au jet d’eau. Le canal médullaire n’est plus cylindrique; il est évasé comme un sablier à ses deux extrémités, surtout à son extrémité inférieure. Il est limité dans sa longueur par une mince paroi de tissu compacte raréfié, dont la surface interne, presque lisse, rie présente point de trabécules osseuses. En haut, le canal médullaire aboutit à un tissu spongieux aréolaire très raréfié, peu consistant, et actuellement en voie d’absorption (a), qui le sépare de la couche spongoïde adjacente. En bas, il n’existe pas de tissu spongieux ; le canal médullaire s’arrête brusquement, limité directement par le tissu spongoïde qui provient de l’épiphyse voisine. Lorsque le rachitisme a débuté, il y avait au moins autant de tissu spongieux à l’extrémité inférieure qu’à l’extrémité supérieure. L’absorption de ce tissu a donc été beaucoup plus rapide en haut, où elle est loin d’être achevée, qu’en bas, où elle l’est entièrement.
L’étude des couches rachitiques qui existent aux deux bouts de la diaphyse nous révèle des différences analogues, en ce sens que les lésions sont beaucoup plus avancées en bas qu’en haut. Si nous examinons l’union de la diaphyse avec l’épiphyse inférieure, nous trouvons successivement : 1° l’épiphyse proprement dite, constituée par une masse cartilagineuse normale quant à son aspect, sa consistance et sa structure microscopique (b) ; au centre de cette masse cartilagineuse existe un point d’ossification que nous décrirons tout à l’heure; 2° une couche beaucoup moins ferme, demi-transparente et bleuâtre, aussi peu vasculaire que le cartilage de l’épiphyse, et épaisse de 3 à 5 millimètres : c’est la couche chondroïde (c) ; 3° une couche très vasculaire, composée de tissu spongoïde et de tissu chondroïde inégalement mélangés ; les points où celui-ci prédomine forment des marbrures bleuâtres à demi transparentes, que séparent d’autres marbrures opaques, légèrement jaunâtres, plus fermes, et constituées par du tissu spongoïde : cette couche chondro-spongoïde (d) occupe une épaisseur de 5 à 10 millimètres et se continue insensiblement avec la couche suivante; 4° enfin, la couche spongoïde proprement dite, constituée par du tissu spongoïde pur (e) : c’est une substance flexible, mais assez ferme, très vasculaire, et criblée d’une innombrable quantité de petits trous ronds. On a comparé cet aspect à celui d’une éponge fine, mais aucune éponge n’approche de la finesse du tissu spongoïde. Nous avons déjà dit que la couche spongoïde s’étend ici jusqu’au canal médullaire. L’ensemble des trois couches rachitiques occupe sur la coupe de l’os une hauteur moyenne de 22 millimètres.
A l’extrémité supérieure de l’os, les couches sont moins nettement distinctes, ou plutôt il n’y a pas de couche chondroïde pure. Immé,diatement au-dessous du cartilage épiphysaire commence une Gouche chondro-spongoïde (/), où la quantité relative du tissu chondroïde va en diminuant progressivement de haut en bas. A partir du point g, il n’y a plus de tissu chondroïde, et le tissu spongoïde forme seul la zone suivante, qui s’étend jusqu’en h, où commence le tissu spongieux. L’épaisseur totale des couches rachitiques ne dépasse pas 13 millimètres ; ce qui fait à peu près les trois cinquièmes de l’épaisseur que ces couches réunies présentent sur l’extrémité inférieure du même os.
Cette différence entré les deux extrémités du fémur n’est point l’effet du hasard ; elle existe chez tous les rachitiques. Sur la figure 12, qui représente un fémur où le rachitisme est en voie de réparation, l’ossification du tissu spongoïde est achevée en haut, tandis qu’en bas il reste encore un pèu de tissu spongoïde flexible, et même des îlots de tissu chondroïde dont l’ossification n’est pas encore commencée. Sur la figure 14, qui représente une fracture du fémur survenue accidentellement dans la première période du rachitisme, les lésions, encore légères en haut, sont déjà très prononcées en bas. Quand le rachitisme est plus récent, les lésions ne se constatent que sur l’extrémité inférieure. La cause de cette inégalité doit donc être cherchée dans les conditions qui président au développement normal du fémur. On sait que le point osseux de l’épiphyse inférieure, déjà bien formé au moment de la naissance, précède d’une année entière l’apparition du point osseux de la tête du fémur, et que ce dernier se soude à la diaphyse avant l’âge de dix-huit ans, tandis que la soudure du premier ne s’effectue qu’après la vingtième année. Cela indique déjà que les phénomènes de nutrition et d’accroissement sont plus actifs dans l’extrémité inférieure, et j’ai démontré en effet que le trou nourricier qui, à l’époque de la naissance est situé vers l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur de la diaphyse, s’élève graduellement à mesure que le fémur croît, jusqu’au-dessus du milieu de cette diaphyse. Qu’est-ce maintenant que le tissu chondroïde et le tissu spongoïde rachitique ? Ce sont des tissus qui ont leur analogue à l’état normal dans deux couches très minces situées entre l’épiphyse et la diaphyse. Visibles au microscope partout où le corps d’un os long, plat ou court, s’accroît avec activité aux dépens d’une masse cartilagineuse adjacente, devenant visibles à la loupe, et même à l’œil nu, partout où la masse cartilagineuse épiphysaire renferme un point d’ossification central, ces deux couches chondroïde et spongoïde normales sont des états intermédiaires entre l’état cartilagineux et l’état osseux. Le cartilage épiphysaire se modifie d’abord et se change en tissu chondroïde ; celui-ci passe bientôt à l’état spongoïde, et une dernière évolution1 transforme à son tour le tissu spongoïde en tissu spongieux. L’allongement de la diaphyse résulte donc de trois modifications successives de la substance du cartilage épiphysaire. Dans le rachitisme, la première de ces modifications continue à s’effectuer, à quelques nuances près; la seconde rencontre déjà plus d’obstacles; le tissu chondroïde, entravé dans son évolution, s’accumule en formant une couche épaisse ; il ne passe que lentement à l’état de tissu spongoïde, et celui-ci, ne recevant qu’une quantité insuffisante de sels calcaires, reste flexible au lieu de devenir rigide. Enfin, la troisième modification, c’est-à-dire l’ossification définitive du tissu spongoïde, ne s’effectue pas pendant la durée du rachitisme. Ce tissu se creuse de très petites cavités arrondies qui sont une imitation imparfaite des aréoles du tissu spongieux, mais il n’acquiert ni la solidité, ni la structure microscopique du tissu osseux ; il reste à l’état spongoïde; il ne franchit pas le dernier degré qui le sépare de l’ossification. C’est seulement quand le rachitisme est guéri qu’il commence réellement à s’ossifier, en conservant toutefois, pour ce qui concerne la forme et les dimensions de ses vacuoles, une disposition semblable à celle de l’éponge fine, au lieu des aréoles anguleuses et beaucoup plus larges du tissu spongieux normal. C’est ce qu’on appelle la période de réparation du rachitisme. Jusque-là le tissu spongoïde s’accumule à l’extrémité de la diaphyse, et si, à un moment donné, on veut savoir de quelle quantité celle-ci s’est accrue depuis le début de la maladie, il suffit de mesurer l’épaisseur que présentent sur une coupe longitudinale les couches de tissus transitoires, spongoïde et chondroïde, qui s’y sont accumulés par une sorte d’arrêt de développement.
Nous devons donc nous attendre à trouver sur les divers os du squelette et sur leurs différentes parties les lésions du rachitisme d’autant plus apparentes, que l’accroissement y a été plus considérable depuis le début de la maladie. L’épaisseur des couches rachitiques doit être jusqu’à un certain point proportionnelle à la longueur de l'os, puisque,’ toutes choses égales d’ailleurs, les os les plus longs sont ceux qui s’allongent le plus, dans un temps donné, sinon d’une manière relative, au moins d’une manière absolue; mais cette proportion
MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX
ne sera pas rigoureuse, parce que l’accroissement des divers os n’est pas uniforme, que les dimensions relatives du squelette changent d’une manière notable pendant les premières années de la vie, que le membre thoracique diminue par rapport au membre abdominal, l’avant-bras par rapport au bras, la clavicule par rapport à l’humérus, etc. ; en outre, la plupart des diaphyses croissant inégalement à leurs deux extrémités, nous ne nous étonnerons pas s’il nous arrive de trouver encore, comme sur le fémur, des lésions inégalement réparties sur les diverses régions d’un os.
La coupe antéro-postérieure de l’humérus gauche, représentée sur la figure 3, nous montre à l’extrémité supérieure de cet os une épaisse couche chondroïde (a), une couche chondro-spongoïde plus épaisse encore (b), et enfin une couche spongoïde (c) moins épaisse que la précédente, et s’étendant jusqu’au canal médullaire. Il ne reste, à l’extrémité supérieure de ce canal, qu’une petite quantité de tissu spongieux (d). Du côté de l’épiphyse inférieure nous voyons une couche chondroïde assez forte (e) dont la partie la plus élevée offre déjà quelques points passés à l’état spongoïde (f), mais le tissu spongoïde ne forme pas encore de couche complète, et une masse relativement très considérable de tissu spongieux (<7) sépare le canal médullaire de la région de l’épiphyse. Somme toute, les couches rachitiques, qui occupent en haut une hauteur de 13 millimètres, atteignent à peine en bas 5 millimètres d’épaisseur. Sur la figure 9, qui représente une coupe transverso-verticale de l’humérus droit, et où la disposition des vaisseaux injectés rend plus évidente encore la distinction des diverses zones, l’inégalité des couches rachitiques supérieures et inférieures frappe l’œil au premier regard.
Nous voyons donc sur l’humérus précisément l’inverse de ce que nous avons constaté sur le fémur. C’est parce que normalement ces deux os s’accroissent d’une manière inverse. Le point osseux principal de l’épiphyse supérieure se forme à l’âge d’un an ; le premier point osseux de l’épiphyse inférieure ne paraît qu’après le vingt-quatrième mois, et se soude toujours au corps de l’os plusieurs années avant l’autre épiphyse. C’est donc par en haut que l’humérus s’accroît principalement, c’est le contraire de ce qui a lieu pour le fémur, et nous y trouvons une pleine confirmation de nos remarques sur la répartition des lésions du rachitisme dans ce dernier os.
Sur les os de l’avant-bras les couches rachitiques des extrémités supérieures sont peu épaisses ; elles occupent seulement une épaisseur maximum de 3 millimètres. Elles ont au moins un centimètre d’épaisseur sur les extrémités inférieures, qui sont seules représentées sur notre planche (fig. 10 et fig. 11). L’inégalité est donc répartie à l’avant-bras comme à la cuisse, et non comme au bras. C’est parce que les os de l’avant-bras s’accroissent principalement par leur extrémité inférieure. Le point d’ossification inférieur du radius paraît de deux à trois ans et se soude de dix-huit à vingt ans ; le point d’ossification supérieur du même os ne paraît que six ans plus tard et se soude six ans plus tôt. De même le point épiphysaire inférieur du cubitus paraît au commencement de la sixième année, et ne se soude qu’après la dix-huitième ; tandis que le point supérieur ne se forme qu’à huit ans et est déjà soudé à quinze ans. C’est donc par en bas que croissent surtout ces deux os, et ainsi s’explique l’inégale répartition des lésions du rachitisme sur leurs deux extrémités.
Sur le tibia, la différence entre les deux extrémités est beaucoup moins prononcée que sur les os précédents. Cet os à l’état normal s’accroît un peu plus par en haut que par en bas. Le point d’ossification supérieur, qui paraît vers l’âge d’un an, précède l’autre de quelques mois ; tous deux se soudent vers la vingtième année, quelquefois un peu plus tôt et souvent plus tard; l’inférieur se soude ordinairement le premier, mais cela n’est pas constant, et en tous cas les deux soudures se suivent de très près. Les deux épiphyses tibiales diffèrent donc beaucoup moins l’une de l’autre sous le rapport de l’accroissement que ne diffèrent les deux épiphyses du fémur, de l'humérus, et des os dè l’avant-bras. Toutefois l’épiphyse supérieure l’emporte un peu sur l’inférieure. Les lésions du rachitisme, représentées sur la figure â, s’accordent parfaitement avec cette donnée. En haut, le tissu chondroïde et le tissu spongoïde occupent une zone d’environ 13 millimètres d’épaisseur; en bas, cette zone n’a pas moins de 10 millimètres. On remarquera que le tibia et l’humérus de ce sujet ont assez exactement la même longueur, et que cependant la somme des couches rachitiques sur le premier de ces os est de 23 millimètres, tandis qu’elle est seulement de 18 millimètres sur le second. C’est parce que le tibia, à partir de la naissance, s’accroît normalement plus vite que l’humérus, dont il ne tarde pas à atteindre et à dépasser la longueur.
Le péroné, contrairement à ce que nous venons de voir pour le tibia, présente des lésions plus avancées en bas qu’en haut. Il suffira, pour s’en convaincre, de jeter les yeux sur la figure 5. Or cet os diffère du tibia en ceci, qu’il s’allonge surtout par en bas. L’épiphyse inférieure commence à s’ossifier à deux ans, la supérieure à cinq ans seulement ; elles se soudent à peu près à la même époque, à partir de l’âge de vingt et un ans. Sur notre sujet, le point osseux inférieur est déjà bien formé, le moment de l’ossification de l’autre épiphyse est encore très éloigné, et les couches rachitiques, comme on pouvait le prévoir, se sont développées principalement là où se fait surtout l’ossification de l’os chez les sujets de l’âge de cet enfant.
L’étude des os longs de la main et du pied s’accorde tout aussi bien avec ce que l’on sait de leur développement normal. Ces os, qui n’ont pu trouver place sur notre planche, ont pris beaucoup moins d’accroissement absolu que les grands os des membres, pendant la durée du rachitisme ; les tissus chondroïde et spongoïde n’y forment donc que des couches peu épaisses; en tout 3 à k millimètres pour chaque métatarsien, et 2 à 3 millimètres pour les métacarpiens; l’épaisseur des couches rachitiques est moindre encore sur les phalanges. Mais il y a ceci de particulier, que les couches chondroïde et spongoïde n’existent que sur une seule des extrémités de chacun de ces os; l’autre n’en présente aucune trace, et comme toutes deux sont encore cartilagineuses, il semble difficile au premier abord de rendre compte de cette particularité. Nous remarquons toutefois que sur les phalanges des doigts et des orteils, ainsi que sur le premier métacarpien et le premier métatarsien, les couches rachitiques occupent l’extrémité supérieure (ou centrale) de la diaphyse, tandis que sur les quatre derniers métacarpiens et les quatre derniers métatarsiens, elles occupent au contraire l’extrémité périphérique. Or, dans le développement normal, tous les petits os longs de la main et du pied sont mono-épiphysaires, et leur épiphyse unique, où le point d’ossification se forme de deux à trois ans pour les métacarpiens et les métatarsiens, de quatre à sept ans pour les phalanges, correspond précisément à celle de leurs deux extrémités qui est chez notre sujet le siège exclusif des couches rachitiques. Sous le rapport du développement, le premier métacarpien et le premier métatarsien ne se comportent pas comme leurs congénères, mais comme les phalanges, et c’est même à cause de cela que plusieurs auteurs ont rangé ces os au nombre des phalanges. Ainsi, dans tous les os longs de la main et du pied les couches rachitiques ne se sont formées que sur celle des extrémités de la diaphyse qui correspond au futur point d’ossification épiphysaire : c’est parce que normalement l’allongement des diaphyses s’effectue principalement par cette extrémité.
J’ai passé en revue successivement les diaphyses des os longs, je dois parler maintenant de leurs points d’ossification épipliysaires. Ces points d’ossification existent partout où ils existent normalement chez les sujets de cet âge; leur apparition n’a été ni accélérée ni retardée par le rachitisme, mais leur développement a subi de graves perturbations.
A l’état normal, les points épiphysaires sont formés d’un tissu spongieux très serré, sans mélange de cartilage; leur structure est homogène dans toute leur étendue, et leurs contours sont très nettement limités. Ils s’accroissent aux dépens du cartilage environnant
qu’ils envahissent peu à peu, mais celui-ci passe directement à l’état osseux sans traverser les phases intermédiaires du tissu chondroïde et du tissu spongoïde.
Les points d’ossification épiphysaires de notre sujet présentent un aspect bien différent de l’état normal. Leurs contours sont extrêmement irréguliers. Le travail d’ossification n’a été que partiel, et a laissé survivre, à l’état de cartilage, une grande partie du cartilage préexistant. Les points d’ossification sont clone formés d’un mélange en proportions diverses de tissu cartilagineux blanc et aussi ferme que le cartilage normal, et de tissu spongieux aréolaire, raréfié et ramolli (voy. fig. 1, a; fig. h, a, etc.). Ce tissu spongieux, examiné au microscope, est semblable à celui qui persiste encore en quantité variable à l’extrémité du canal médullaire de plusieurs diaphyses ; il est semblable aussi à celui qui s’est formé sous le périoste dans la concavité de la courbure du péroné (fig. 5, a). On y voit des corpuscules osseux bien caractérisés, mais les lamelles, privées de sels calcaires, plus minces, plus transparentes et plus flexibles qu’à l’état normal, ont quelque analogie avec les préparations de tissu osseux, ramollies par un acide. Du reste, on ne trouve ni à l’œil nu, ni au microscope, dans ces points d’ossification, la moindre apparence de tissu spongoïde. Le cartilage environnant, comme celui qui persiste en petites masses irrégulières au milieu du tissu spongieux, est ferme, blanc etopaque, ne présentant nulle part ni l’aspect, ni la structure du tissu chondroïde. C’est parce que le tissu spongoïde et le tissu chondroïde rachitiques ne se forment que là où l’ossification physiologique s’effectue par l’intermédiaire des tissus chondroïde et spongoïde normaux. L’étude des os courts qui, à plusieurs égards, sont comparables aux os épiphysaires, va nous en fournir une nouvelle preuve. Disons auparavant qu’après la guérison du rachitisme, dans la période de réparation, le tissu spongieux des points épiphysaires se raffermit et se condense ; les îlots cartilagineux que nous venons de décrire s’ossifient en même temps, mais la masse osseuse épiphysaire conserve encore pendant plusieurs années une forme extrêmement irrégulière, comme on peut le voir sur les figures 12 et 13. Occupons-nous maintenant des os courts.
Parmi les os du carpe, deux seulement, le grand os et l’os crochu, présentent un point osseux au centre de leur masse cartilagineuse. Au tarse, tous les os ont déjà leur point osseux central, à l’exception du deuxièmè et du troisième cunéiforme qui sont encore entièrement cartilagineux. Cet état des points d’ossification des os courts de la main et du pied est en rapport exact avec l’âge de notre sujet.
Cela posé, le rachitisme n’a exercé aucune influence sur les os qui sont encore complètement cartilagineux. L’ossification des autres a été troublée, mais elle l’a été d’une manière toute spéciale sur le calcanéum.
Nous pouvons soumettre à une seule description le grand os et l'os crochu du carpe, l’astragale, le cuboïde, le premier cunéiforme, le scaphoïde du tarse. Dans tous ces os, le point d’ossification a à peu près les dimensions qu’on pourrait rencontrer sur un enfant de cet âge. Le tissu spongieux, enseveli de toutes parts au sein d’une masse cartilagineuse, a des contours assez réguliers, mais il est à la fois raréfié et ramolli. La raréfaction est considérable au centre; à la périphérie, le tissu spongieux est aussi serré qu’à l’état normal, sans présenter du reste l’apparence du tissu spongoïde, et sans en présenter la structure au microscope. Le cartilage ambiant parait parfaitement normal, à l’œil nu aussi bien qu’au microscope : on n’y aperçoit rien qui ressemble à une couche chondroïde. (Voyez la coupe de l’astragale représentée sur la fig. 6, a.)
Le calcanéum est tout différent. Cet os, dont le développement est beaucoup plus précoce, n’est plus cartilagiueux à sa face inférieure, où le tissu spongieux est en contact direct avec le périoste. Ce tissu spongieux, beaucoup plps ramolli, et beaucoup plus raréfié que dans les os précédents, est même creusé d’une sorte de cavité médullaire (fig. 6, b). En haut ainsi qu’en avant, au voisinage du cartilage d’ossification, le tissu spongieux, toujours très flexible, est assez serré, sans offrir ni l’apparence ni la structure du tissu spongoïde, et sans que le cartilage adjacent soit passé à l’état chondroïde ; mais en arrière on trouve une couche bien manifeste du tissu spongoïde, c, continue d’une part avec le tissu spongieux, et d’une autre part séparée du cartilage proprement dit par une épaisse couche dé tissu ebondroïdej d.
Cette disposition exceptionnelle, qui, parmi les os courts de la main et du jpied, s’observe seulement sur l’extrémité postérieure du calcanéum, trouve son explication dans l’étude du développement normal. Seul, le calcanéum possède, outre son point central d’ossification, un point épiphysaire qui se forme vers l’âge de huit ans et se soude à quinze ans au corps de l’os. Les couches rachitiques se sont formées exclusivement dans la région qui correspond au futur point d’ossification. C’est dans cette direction que s’effectue principalement l’accroissement de la diaphyse.
Sans décrire successivement tous les os plats, nous prendrons pour type l’omoplate (fig. 7): notre coupe a enlevé la lame postérieure de l’os. Le tissu spongieux est raréfié et ramolli ; de plus, nous voyons vers l’angle glénoïdien et vers l’angle inférieur, là où la diaphyse aboutit à des masses cartilagineuses volumineuses, des couches rachitiques d’une notable épaisseur. Ces deux régions correspondent aux deux points épiphysaires principaux de l’os, l’un coraco-glénoïdien déjà formé (quoique la coupe ne l’ait pas atteint), l’autre, angulaire, destiné à paraître plus tard. C’est dans ces deux directions que la diaphyse prend son principal accroissement, et c’est là seulement qu’à l’état normal on trouve les phases intermédiaires de l’état chondroïde et de l’état spongoïde.
Jusqu’ici nous avons constaté la présence des couches rachitiques partout où une diaphyse se trouve en continuité avec une masse cartilagineuse actuellement épiphysaire ou destinée à le devenir plus tard, de telle sorte que nous avons pu établir une certaine solidarité entre la présence de ces couches et les notions d’ostéogénie relatives aux points épiphysaires. Cette solidarité n’est pourtant pas absolue : elle est pour ainsi dire indirecte. La formation des couches rachitiques n’est pas due à une propriété particulière et exclusive des cartilages qui ont en même temps la propriété de devenir le siège d’un point d’ossification distinct, car nous allons voir maintenant les couches rachitiques faire défaut en certains points où le cartilage d’ossification est réellement épiphysaire, et prendre au contraire un grand développement en d’autres points où cette condition n’existe pas.
Ainsi, le bord spinal de notre omoplate nous présente une étroite bordure cartilagineuse, et si le sujet avait vécu jusqu’à l’âge de dixsept à dix-huit ans, une épiphyse marginale se serait formée à ce niveau. Le bord spinal de la diaphyse se trouve donc en continuité avec un cartilage épiphysaire, et cependant on n’y aperçoit aucune trace de couches rachitiques. Mais on remarquera que la diaphyse de l’omoplate s’accroît infiniment moins dans ce sens que dans le sens vertical. Plus large que longue au moment de la naissance, elle change de forme en s’étendant surtout par en bas; chez notre sujet, elle est déjà un peu plus longue que large, et pourtant elle est encore très éloignée de l’angle inférieur de l’os. Or, les tissus spongoïde et chondroïde qui manquent du côté de l’épiphyse marginale postérieure sont au contraire très développés du côté de l’apophyse angulaire. La formation des couches rachitiques n’est donc pas nécessairement liée à la présence d’un cartilage d’ossification épiphysaire ; elle dépend surtout de la rapidité avec laquelle la diaphyse s’accroît, et si l’on trouve le plus souvent ces couches dans les régions épiphysaires, c’est parce que la plupart des points d’ossification se forment dans les poinls où les diaphyses s’accroissent avec le plus de rapidité.
ANAT. PATHOL. — 39' MVR.
T. II
lâ8
L’extrémilé antérieure des côtes va nous fournir un exemple inverse du précédent, c’est-à-dire que nous allons y trouver des couches rachitiques très épaisses, quoique le cartilage adjacent ne soit pas épiphysaire, car les ossifications éventuelles et presque toujours partielles dont les cartilages costaux peuvent devenir le siège dans un âge avancé, procèdent de la périphérie au centre, et ne peuvent en aucune façon être comparés aux points d’ossification des épiphyses. L’extrémité antérieure des côtes s’allonge donc aux dépens d’un cartilage d’ossification non épiphysaire; mais cet allongement est considérable, surtout dans les premiers temps de la vie. Aussi trouve-t-on toujours chez les jeunes enfants une couche de tissu chondroïde normal, épaisse de 2 millimètres, et parfaitement visible à l’œil nü, à l’union des côtes et des cartilages costaux. Ce point devient dans le rachitisme le siège de couches chondroïdes et spongoïdes très prononcées, qui y forment une tuméfaction régulière et assez circonscrite : telle est la cause du chapelet rachitique. La figure 7 représente la coupe d’une côte et du cartilage costal. En a, le cartilage est tout à fait normal; en b, commence la couche chondroïde qui occupe sur l’axe de la coupe une étendue de U à 5 millimètres, et qui, devenant chondro-spongoïde à partir du point c, se continue enfin, en d, avec une couche spongoïde pure.
Les couches rachitiques existent donc toujours et exclusivement dans les points où une diaphyse en continuité avec un cartilage d’ossification a pris pendant la durée du rachitisme un accroissement considérable, et ces points sont ceux où, à l’état normal et à cette période delà vie, l’ossification a lieu par évolution, c’est-à-dire par l’intermédiaire de l’état cartilagineux, puis de l’état chondroïde, et enfin de l’état spongoïde. Ce n’est pas ici le lieu de faire ressortir en détail les analogies et les différences des trois modes d’ossification que j’ai désignés sous les noms de primaire, secondaire et tertiaire . Us ont tous les trois ceci de commun, que les éléments osseux succèdent aux éléments cartilagineux; mais dans l’ossification primaire ceux-ci n’ont qu’une très courte durée, ils font place immédiatement aux éléments osseux, ils ne se reconnaissent qu’au microscope et ne constituent pas un tissu visible à l’œil nu. Dans l’ossification secondaire, il se produit d’abord une masse cartilagineuse qui revêt la forme de l’os futur et qui s’accroît pendant un certain nombre de mois ou d’années, par l’expansion uniforme de sa substance, en conservant exactement sa structure primitive. Puis, à un moment donné, dans cette masse cartilagineuse, un point d’ossification se forme et s’accroît par un travail de substitution pure et simple, de telle sorte que la partie cartilagineuse diminue en proportion de l’accroissement de la partie osseuse, et que la partie correspondante du squelette ne change pour cela ni de forme ni d’étendue. L’ossification tertiaire ressemble à la précédente en cela que le tissu osseux se forme dans une masse cartilagineuse préexistante; mais dans ce travail, qui s’effectue à l’union d’un cartilage d’ossification et d’une diaphyse, et qui est destiné à faire les frais de l’accroissement de cette dernière, le tissu cartilagineux ne se change pas directement en tissu osseux; la diaphyse gagne infiniment plus en étendue que ne perd le cartilage adjacent. Celui-ci devient le siège d’une sorte de végétation qui transforme une couche extrêmement mince de tissu cartilagineux en une couche incomparablement plus épaisse du tissu chondroïde. C’est» dans cette substance fondamentale, dont la structure diffère notablement de celle du cartilage, que se déposent les substances minérales, mais le tissu d’apparence osseuse qui en résulte n’est pas de l’os véritable, c’est un tissu spongoïde qui doit subir une dernière modification pour passer à l’état définitif de tissu osseux. C’est cette évolution compliquée qui constitue l’ossification tertiaire; grâce à elle, le cartilage de l’épiphyse ne fait chaque année que des pertes relativement légères, et peut durer jusqu’au terme fixé pour la croissance de l’os : sans elle, il serait très promptement absorbé par la diaphyse, et celle-ci dès lors serait presque arrêtée dans sa croissance. L’ossification tertiaire ou par évolution est donc seule capable de faire face à un accroissement considérable. Yoilà pourquoi, à l’état normal, les tissus spongoïde et chondroïde se forment surtout en certains points, qui à l’état pathologique deviennent le siège des couches rachitiques par arrêt de développement de ces tissus transitoires, et qui correspondent aux régions où les diaphyses prennent leur principal accroissement à cette époque de la vie.
J’ai cru devoir, en décrivant les principaux os de ce sujet, faire l’application raisonnée des idées que je professe sur la nature des lésions les plus frappantes du rachitisme. J’ai voulu montrer par la discussion d’un fait particulier, que l’irrégularité apparente de ces lésions, leur inégale répartition sur les divers points du squelette, ne dépendent ni du hasard ni du caprice de la maladie, mais des lois mêmes qui président à l’ossification normale. J’ai fait ailleurs l’exposé dogmatique de cette doctrine ( Bulletin de la Société anatomique, mars et décembre 1852), et j’ai cru qu’il ne serait pas sans utilité d’en donner en quelque sorte ici la vérification expérimentale. C’est ce qui explique la longueur et la forme insolite de cette observation.
Je reviendrai, en terminant, sur un détail que j’ai jusqu’ici passé sous silence pour ne pas rompre le fil démon exposition. Dans le travail de résorption qui raréfie et détruit le tissu spongieux déjà formé au moment de l’invasion du rachitisme, il arrive fréquemment que la résorption détruit certaines lamelles osseuses avant d’avoir détruit les voisines, et celles-ci, déjà ramollies, peuvent perdre toute continuité avec le reste du squelette. 11 en résulte un grand nombre de très petits séquestres flexibles, libres au sein du suc médullaire. Ce phénomène, déjà indiqué par M. J. Guérin, existait sur plusieurs des os longs de notre sujet ; il n’était pas de nature à être reproduit par le dessin, mais un phénomène de même ordre et beaucoup plus frappant existe sur l’humérus gauche que représente la figure 3. Un séquestre jnince et flexible, h, i, long de 4 centimètres, large de 7 millimètres, constitué par la lamelle la plus interne du tissu raréfié de la diaphyse, flotte pour ainsi dire dans la cavité du canal médullaire, n’étant plus relié au squelette que par deux ou trois trabécules osseuses presque filiformes, situées seulement en i. Quelques jours encore, et ce vaste séquestre serait devenu entièrement libre. D’ailleurs, il était bien mort, ne renfermait plus de vaisseaux, et tranchait par sa couleur jaunâtre sur la couleur plus vive du tissu osseux adjacent. Ces grands séquestres, que j’ai depuis lors rencontrés plusieurs fois, s’isolent par le même mécanisme que les petits séquestres provenant du tissu spongieux, c’est-à-dire par suite de la résorption des connexions de la lamelle osseuse aux dépens de laquelle ils sont formés. Le tissu compacte de la diaphyse, raréfié par le rachitisme, se décompose en lamelles concentriques, et c’est la plus interne de ces lamelles qui, séparée des autres, en tout ou en partie, constitue les séquestres rachitiques. Ceux-ci diffèrent des séquestres ordinaires par leur flexibilité, c’est-à-dire qu’avant d’être isolés, ils ont été le siège d’un travail de résorption qui leur a enlevé la plus grande partie de leur substance minérale. Le séquestre de la figure 3 n’occupe qu’un côté du canal médullaire, mais sur la figure 13, qui représente le tibia d’un autre enfant, on voit un séquestre tubuliforme, ayant la forme d’un cylindre creux. Ce qu’il y a de plus remarquable, c’est que chez cet enfant le rachitisme était en voie de réparation, et que tous les tissus osseux ramollis ou arrêtés dans leur développement par la maladie, avaient acquis une dureté et une densité non-seulement égales, mais encore supérieures à celles de l’état normal, pendant que le séquestre emprisonné dans le canal médullaire restait aussi flexible qu’il avait pu l’être pendant la durée de la maladie. Il n’y avait d’ailleurs autour de lui aucune trace de réaction. J’ignore entièrement ce que deviennent ces séquestres rachitiques à une époque plus avancée : je ne suis pas éloigné de croire qu’ils ont peu à peu détruits par une sorte de dissolution.
OBSERVATIONS
CDLXXX. — Ablation successive de deux tumeurs fibro-plastiques des maxillaires supérieurs; récidive à la base du crâne. — Mort par épuisement. Absence de tout produit morbide dans les organes internes. (PI. CLXX, fig. 1-7.)
Une femme, âgée de quarante-cinq ans, d’une bonne constitution, mais dont je n’ai pu recueillir l’observation complète, a été prise, depuis le milieu de 1849 environ, d’un engorgement du côté supérieur de toute la face. Déjà antérieurement elle avait été opérée en province d’une tumeur comme polypeuse des fosses nasales. Je vis la malade pour la première fois en octobre 1850, à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Gusco, qui remplaçait alors M. Boyer. A cette époque déjà, les deux maxillaires supérieurs, très engorgés, étaient le siège d’une production morbide diffuse, dont les limites ne pouvaient être bien appréciées, surtout en haut, et en arrière, du côté de la base du crâne. La malade avait bonne mine, et à part un sentiment de gêne, de tension et de lourdeur dans le haut de la face, elle souffrait peu et toutes les fonctions se faisaient bien. M. Cusco se décida à prafiquer l’ablation d’une partie du maxillaire supérieur gauche. J’assistai à l’opération, après laquelle nous reconnûmes qu’il avait été impossible d’enlever le mal en totalité, et qu’une récidive devait avoir lieu, à cause de l’impossibilité de poursuivre le mal assez loin, à la base du crâne. La portion enlevée occupait toute la voûte palatine gauche, l'intérieur du nez et une bonne partie de la partie supérieure et latérale de l’os. On put se convaincre que le mal partait du périoste, et que toute la surface de l’os était couverte d’un tissu jaunâtre pâle, de consistance élastique, composé d’éléments fibro-plastiques surtout cellulaires, de petites cellules de 0mm,01 à 0mn\012 avec un noyau ovoïde de 0mm,005 et un ou deux nucléoles punctiformes ; il y avait beaucoup de noyaux libres et en proportion un petit nombre d’éléments fusiformes.
Après l’opération, que la malade avait bien supportée, le mal continua à s’étendre et à envahir de plus en plus tout le côté droit. Elle entra alors à l’hôpital Cochin, dans le service de M. Maisonneuve, qui pratiqua, aü commencement de mars 1851, l’ablation des maxillaires supérieurs. Mais malgré l’habileté et la hardiesse avec lesquelles cetté seconde opération avait été pratiquée, le mal, diffus tout à fait, ne continua pas moins sa marche à la partie extérieure du crâne, et la malade succomba en automme 1851. L’autopsie ne fit constater aucune tumeur, ni aucun produit morbide dans les viscères ; il n’y avait d’autre altération qu’une affection fibro-plaslique diffuse du périoste de la base du crâne.
Voici la description du maxillaire supérieur droit, enlevé par M. Maisonneuve, pièce très intéressante sous le rapport de la formation des spiculés osseuses dans certaines maladies du périoste, et sous celui de l’ossification fibreuse en général. Cette tumeur est plus volumineuse encore que l’autre, elle fait saillie non-seulement en avant, mais aussi sur tout le palais osseux, dont la muqueuse est notablement déprimée et au-dessus de laquelle paraît se trouver une tumeur diffuse. Des coupes superficielles n'apprennent pas grand’chose sur la nature et le siège de la tumeur. On y constate seulement l’absence de cellules cancéreuses et la présence de beaucoup de petites cellules qui appartiennent aux variétés du tissu fibro-plastique. Ce n’est que par une coupe verticale à travers toute la tumeur que l’on est éclairé sur sa nature, et que l’on y trouve identiquement les mêmes éléments que dans le maxillaire enlevé antérieurement. La lésion a essentiellement son siège dans l’os et le périoste; les parties molles sont le siège d’une hypertrophie fibro-plastique avec projection d’aiguilles osseuses ou ossiformes dans toutes les directions. Le corps de l’os est notablement hypertrophié, au point que les cavités sont à peu près comblées, et toute ia surface de l’os, surtout dans les régions zygomatique et palatine, est hérissée de nombreuses aiguilles qui ressemblent tout à fait à la disposition des tubes calcaires des madrépores ou à des registres d’orgue. Du côté du palais, ces aiguilles sont parallèlement juxtaposées, tandis que dans d’autres endroits leur position est plus irrégulière. Leur largeur varie de 1/4 â 1 millimètre, leur longueur de 2-3 millimètres jusqu’à 1 centimètre et au delà. Elles sont généralement un peu aplaties. Dans l’intervalle de ces aiguilles se trouvent une multitude de prolongements, qui ont la forme et l’aspect de ces aiguilles, mais qui sont mous, flexibles et élastiques.
Voici la structure de ces deux espèces de colonnes. On est tout étonné de ne pas y trouver de véritables corpuscules osseux rayonnés, mais on y voit simplement une multitude de corps arrondis ou allongés, qui ne paraissent pas autre chose que des lacunes. On voit, en outre, des bandes parallèles de couleur foncée, dans lesquelles il y a beaucoup de granules fins, et qui, au premier aspect, offrent quelque ressemblance avec les canaux du système osseux. Il n’en est rien cependant, et nous ne comprenons bien la structure de ces aiguilles qu’en la comparant à celle des petites colonnes élastiques qui alternent avec elles. Dans celles-ci, en effet, on trouve un tissu fibreux disposé par faisceaux qui s’entrelacent dans la direction de leur longueur, et entre lesquels il y a des lacunes arrondies ou allongées. Une partie de ces colonnes montre également des granules foncés le long de ces faisceaux dans lesquels les fibres sont, du reste, englobées dans une substance transparente luisante. Lorsqu’on traite les tissus fibreux et ossiformes avec de l’acide acétique, ondissoutüne certaine quantité des granules calcaires opaques, et l’identité de structure entre les aiguilles osseuses et les colonnes fibreuses devient plus manifeste encore. Ces aiguilles présentent donc une ossification de tissu fibreux.
CDLXXXI. — Tumeur fibro-plastique de l'humérus , désarticulation de l'épaule. (PL CLXX, fig. 8.)
Un homme âgé de quarante et un ans, d’une forte constitution, n’ayant jamais fait de grande maladie, arrive à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Demarquay, pour une tumeur qui occupe l’humérus droit. Depuis un an le malade avait commencé à ressentir des douleurs d’abord dans les deux bras, douleurs qui s’étaient fixées enfin sur le bras droit. Depuis cinq mois seulement une tumeur a apparu à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen du bras ; celle-ci a grandi rapidement et a atteint le volume d’un gros œuf de dinde. Les souffrances pendant les derniers cinq mois ont été vives et continuelles ; aussi le malade, privé de sommeil, a-t-il pris mauvaise mine et un aspect cachectique. Aucune autre fonction du corps n’a été dérangée. Le bras a perdu à peu près sa forme et la faculté des mouvements, et l’on constate que l’humérus est mobile et fracturé dans le milieu de la tumeur. On sent des battements à la surface de celle-ci, et l’on perçoit un bruit de souffle par toute sa circonférence. Le 16 octobre, M. Demarquay pratique la désarticulation de l’épaule. La pièce, qui a été injectée, ne m’a été remise que le 21 octobre. Les artères et les veines existaient surtout à la circonférence, cependant quelques vaisseaux pénétraient clans l’intérieur. La tumeur est circonscrite ; elle a le volume, signalé plus haut. On voit qu’elle a distendu, puis rompu la surface de l’os, ayant pris naissance dans le canal médullaire, et qu’elle a fini par fracturer l’os ; sa consistance est ferme et élastique, sa coloration varie entre le jaune pâle et le jaune rosé. Elle est infiltrée d’un suc transparent. Au microscope, on n’y trouve d’autres éléments que du tissu fibreux et fibro-plastique, surtout beaucoup de corps fusiformes et des noyaux oblongs. Ce fait est rare, en ce sens que j’y ai vu pour la première fois une tumeur fibro-plastique se développer dans le canal médullaire, distendre et rompre l’os, et simuler dans sa
MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX
marche clinique une tumeur de mauvaise nature. J’ai revu le malade pour la dernière fois le 22 octobre, et il allait aussi bien que son état pouvait le comporter. Je n’ai pas su ce qu’il était devenu ultérieurement.
CDLXXXII. — Cancer du maxillaire inférieur. (PI. CLXX, fig. 9-12.)
Cette pièce curieuse m’a été communiquée par M. Maisonneuve, qui en a publié, dans les Bulletins de la Société de chirurgie , l’observation que je reproduis ci-après. L’examen microscopique indiqué à la fin de l’observation n’a pas été fait par moi, et je ne sais point ce que la malade est devenue.
Le 8 juillet 1851, entre à l’hôpital Cochin, Soliveau (Augustine), âgée de seize ans. Cette jeune fille, non encore réglée, a toujours été très bien portante, lorsqu’il y a six mois environ, les dents molaires de la mâchoire inférieure du côté gauche commencèrent à s’ébranler. En même temps, à l’angle de la mâchoire du même côté, survint une tuméfaction d’abord peu considérable, mais qui, augmentant rapidement, eut bientôt envahi tout le corps de la mâchoire jusqu’au niveau des incisives, près de la ligne médiane. Cette tuméfaction ne s’accompagna que de très peu de phénomènes : quelques douleurs lancinantes de loin en loin, un peu de gêne dans la mastication et la déglutition. L’état général est excellent, et n’a jamais été troublé. A son entrée à l’hôpital, voici ce que celte malade nous présente: tuméfaction énorme de la joue gauche, occupant surtout la région de la mâchoire inférieure, depuis l'articulation temporo-maxillaire jusque près de la symphyse. Lorsqu’on vient à examiner cette tumeur, on voit tout de suite qu’elle est formée aux dépens du maxillaire inférieur et que les parties molles qui la recouvrent ne participent en rien à l’altération de l’os. Ainsi la peau a conservé sa couleur normale, sa mobilité; toutefois quelques veines se dessinent à sa surface, mais encore sont-elles peu nombreuses et peu volumineuses. Le maxillaire inférieur présente, depuis la moitié de sa branche ascendante jusqu’au niveau de la deuxième incisive, un gonflement énorme occupant à la fois et sa face interne et sa face externe. Cette tuméfaction est inégale, elle s’est faite par bosselures, dures, résistantes, sans élasticité, ne faisant entendre à la pression aucun bruit parcheminé. Une ponction exploratrice, faite quelques jours après l’entrée de la malade, a permis à l’aiguille de traverser de part en part le corps de l’os, au niveau de la première fausse molaire. Les dents sont mobiles, leur direction est changée; la dernière molaire est repoussée en dedans, les autres sont un peu déviées en dehors, elles ne correspondent plus à celles de la mâchoire supérieure. La muqueuse qui recouvre cette tumeur est d’un rouge violet, fortement injectée ; on voit à sa surface des veines assez volumineuses; près du collet des dents, elle est ulcérée, fongueuse, saigne très facilement. Les ulcérations sont grisâtres et assez étendues près des fausses molaires, surtout près de la dernière. La tuméfaction ne s’étend, avons-nous dit, que jusqu’au niveau de la seconde molaire. Toutefois les dents, jusqu’à la première fausse molaire du côté droit, sont mobiles, quoique l’os dans toute cette étendue ne soit pas gonflé d’une manière bien évidente; la muqueuse qui le recouvre est fortement injectée et offre de nombreuses veinules très apparentes qui ont déjà pris un certain développement. La malade n’éprouve que très peu de douleur dans la tumeur, quelques élancements de temps à autre ; la mastication ne peut se faire de ce côté ; la respiration n’est nullement entravée ; la voix est devenue nasillarde. Cela s’explique facilement : l’amygdale ainsi que les deux piliers du voile du palais du côté gauche sont repoussés en arrière et en dedans, la base de la langue l’est également un peu. Du reste, cet organe a conservé sa sensibilité et sa motilité dans sa moitié correspondante. — Ostéosarcome, tel est le diagnostic. La désarticulation de cette moitié du maxillaire est résolue. L’opération est pratiquée le 17 juillet. 1° Une première incision est faite depuis le milieu de la lèvre inférieure jusqu’au niveau de l’os hyoïde. 2° De l’angle inférieur de cette incision on en fait partir une autre qui, longeant le bord postérieur de l’os, vient se terminer au niveau du conduit auditif, passant au-devant du lobule et de l’antétragus de l’oreille. 3° Le lambeau est relevé de bas en haut et disséqué, afin d’isoler la face externe de la tumeur : une énorme quantité de sang vient entraver un instant cette dissection et la rendre pénible; quelques artères, la maxillaire entre autres, sont liées. Cette dissection faite, l’apophyse coronoïde est dégagée, le tendon du temporal est couyé. k° L’os maxillaire est scié au niveau de la deuxième incisive du côté droit, au moyen d’une scie à chaînette; cette résection faite, on isole la face interne de la tumeur en relevant l’os. 5° Cette nouvelle dissection achevée, on luxe le condyle, la capsule vient faire saillie en avant, on l’incise, et avec un bistouri boutonné, on rase la face interne du condyle, afin de l’isoler complètement ; de cette manière on évite la maxillaire interne.
Quelques ligatures sont faites, le sang ne tarde pas à s’arrêter. On procède au pansement. Quelques points de suture simple réunissent la muqueuse de la face postérieure de la langue avec celle de la joue, puis la peau est réunie dans toute son étendue par une suture entortillée. La malade est reportée dans son lit. Pendant les vingt-quatre premières heures qui suivent l’opération, la malade a beaucoup de fièvre, du délire, surtout la nuit; elle est très agitée; elle se plaint sans cesse, veut toujours boire, reporte son mal à la gorge. Cet état dure jusqu’au samedi; la fièvre est bien moins forte, la malade moins agitée. Dimanche 20, la réunion de la plaie est complète; on ôte en partie les aiguilles. Le lundi, toutes sont enlevées. On peut examiner facilement la malade. La joue est revenue à son état normal; pas d’inflammation, pas de tuméfaction. Le nerf facial a été conservé en partie. L’œil peut se fermer presque entièrement, toutefois il existe un peu d’exophthalmie. La commissure est un peu déviée; celle du côté sain est portée en haut. La malade va très bien; néanmoins, il y a quelques jours (3 août), au niveau de l’angle, il est survenu un petit abcès qui s’est fait jour par la plaie qui s’est ouverte dans ce point. Du reste, l’état de la malade est très bon.
Examen microscopique. — Une coupe pratiquée sur la tumeur donne au grattage un suc blanc, laiteux, visqueux. Dans les cavités kystiques se voit un liquide filant comme de la synovie, coloré en rouge par du sang mélangé. Ces deux liquides sont examinés à un grossissement de 500 diamètres. Le liquide des kystes renferme une grande quantité de cellules cancéreuses de volume variable, mais très bien caractérisées par le noyau granuleux et deux ou quatre nucléoles; on voit également un certain nombre de globules sanguins. Le liquide ne renferme qu’un très petit nombre de granules et une très minime quantité de graisse,
Le liquide recueilli dans les masses qui infiltrent le périoste renferme bon nombre de cellules cancéreuses; mais on y rencontre beaucoup plus de noyaux cancéreux, comme cela se voit, du reste, dans les cancers à développement très rapide. Point de graisse. Les aiguilles périostales présentent tous les caractères du tissu osseux parfait, structure lamelleuse et corpuscules très distincts.
CDLXXXIII. — Cancer du tibia. (PI. CLXXVII, fig. 1-3.)
Une petite fille, âgée de treize ans, d’une santé antérieure délicate, née de parents bien portants, a eu pendant sa première enfance une fièvre intermittente opiniâtre. Il y a quatre mois, elle a été reprise d’une fièvre d’accès à type quotidien, qui a duré pendant
huit jours et s’est terminée par la guérison. Quelques jours après, en marchant* elle a vu son genou se gonfler et de la douleur s’y est manifestée. Depuis cette époque elle a toujours souffert pendant la marche, tandis qu’avec ,1e repos la douleur disparaissait. Le gonflement et la douleur augmentèrent un mois après Je début, par une chute sur le pavé ; dès lors j le genou se tuméfia et les douleurs devinrent plus vives et plus fréquentes, et résistèrent à tous les moyens mis en usage.
A son entrée à l’hôpital des Enfants, dans le service de M. Guersant, la partie supérieure de la jambe gauche, au-dessus du genou, est considérablement tuméfiée dans toute sa périphérie, mais surtout en avant, où la peau est un peu rouge, ulcérée en un point, d’oû s’échappent degros bourgeons charnus, durs, résistants, avec suintement purulent ; le plus gros offre une bosselure du volume d’une noix. En général, l’engorgement offre une surface irrégulière, bosselée ; les veines de toute la région sont fortement développées. La consistance des parties engorgées est partout élastique, assez ferme, offrant par places l’apparence d’une fluctuation obscure. La pression est douloureuse ; œdème léger de la jambe, atrophie commençante de la cuisse. De temps en temps, douleurs lancinantes vives, analogues à des piqûres d’épingles. La jambe, au niveau de l’engorgement, a 38 centimètres de circonférence, tandis qu’elle n’en a que 26 du côté sain. On avait d’abord fait prendre à la jeune malade de l’iodure de potassium et de la tisane de feuilles de noyer, mais l’engorgement augmenta rapidement, les douleurs devinrent plus fréquentes et plus vives, ce qui engagea M. Guersant à pratiquer l’amputation de la cuisse. La malade a guéri de l’opération, mais je l’ai perdue de vue depuis.
Examen de la pièce. — Le tibia, dans sa partie supérieure, est le siège d’une tumeur encéphaloïde qui a 15 centimètres de hauteur sur 10 de largeur et à peu près autant d’épaisseur. Tout autour de la tête de l’os se trouve une substance molle d’un jaune pâle, élastique, plus vasculaire et plus rouge par places, d’un gris rosé dans d’autres, d’un blanc mat enfin et à aspect presque fibreux dans plusieurs points. La pression fait sortir partout de ce tissu le suc trouble et lactescent du cancer, et le microscope y fait reconnaître des cellules à forme irrégulière, de 0mm,02 à 0mra,03, renfermant un ou deux noyaux ronds ou ovoïdes de 0mm,01 à 0mm,015, avec un à trois nucléoles de 0mm,0025. Un grand nombre de ces cellules sont infiltrées d’une graisse granuleuse. Près de la surface de l’os, les éléments du cancer sont mêlés avec beaucoup d’éléments fibro-plastiques provenant du périoste hypertrophié.
Le tibia, tout en étant généralement infiltré de matière cancéreuse, a cependant plutôt subi un travail d’hypertrophie condensante. On voit de plus, dans la moitié supérieure de la pièce, de nombreuses jetées osseuses qui s’épanouissent dans le périoste hypertrophié et le tissu cérébriforme. Ges jetées partent de la surface de l’os, tantôt dans une direction oblique, tantôt presque horizontalement, entourées partout de tissu cancéreux.
CDLXXXIV. — Cancroïde gingival épidermique. (PI. CLXXVII, fig. 10-17.)
Un homme, âgé de cinquante-trois ans, traiteur, d’une bonne constitution, a généralement joui d’une bonne santé; il n’a jamais eu de maladie vénérienne. Il y a dix mois il s’aperçut que plusieurs dents de la mâchoire inférieure tombaient à court intervalle ; en même temps il commença à éprouver des douleurs dans les gencives du côté correspondant. Deux mois plus tard, il se forma à la gencive un ulcère au fond duquel on découvrait le maxillaire déjà malade. Environ cinq mois après le début, au mois d’octobre 1851, il entra une première fois à l’hôpital des Cliniques où l’on cautérisa avec divers caustiques l’ulcère de la gencive, qui résista cependant. Le malade sortit au mois de janvier. L’ulcère s’était bien fermé, mais le mal continua à s’accroître à la base de l’os et à envahir jusqu’à la région sublinguale. Le mal ayant graduellement empiré, le malade rentre à l’hôpital ie 1er mai 1852, dans l’état suivant :
A la base du maxillaire inférieur, à 2 centimètres environ au-devant du grand angle, se voit une ulcération assez large qui donne issue à une petite quantité de pus. Ses bords sont soulevés et repliés en forme de bourrelets. Au-dessus et en arrière se voient des bosselures volumineuses qui entourent l’angle de la mâchoire. La glande sublinguale est engorgée, mobile par rapport à la peau, mais adhérente à la face postérieure de l’os. Deux autres bosselures sont placées en avant et au-dessus. Tout cet ensemble constitue une tumeur de forme ovalaire qui rend difforme tout le côté droit delà face, et a 5 à 6 centimètres de longueur.
A l’intérieur, le tissu gingival a en partie disparu ; le sillon qui sépare antérieurement la paroi buccale de l’os où se fait un repli de la muqueuse est comblé ; une petite ulcération y subsiste. Les douleurs ne sont pas vives, par moments seulement lancinantes. L’état général de la santé est satisfaisant.
Le 7 mai, la portion malade du maxillaire inférieur est enlevée. Mais au bout de peu de jours un érysipèle de la face se déclare, la suppuration devient sanieuse, et le malade meurt le 1 h. L’autopsie n’a pas été faite.
Examen de la pièce. — La tumeur est à cheval sur le bord alvéolaire du bord supérieur de la mâchoire inférieure et se prolonge en outre sur sa face externe où elle forme une saillie du volume d’une petite prune. La partie malade de la gencive occupe tout un côté de la partie . horizontale de l’os. Une troisième portion, enfin, est située sous la tumeur saillante du maxillaire; elle a la forme et le volume d’un petit œuf de poule; elle a une élasticité molle et paraît fluctuante. La glande sublinguale intacte adhère à sa surface.
En pratiquant une coupe verticale à travers le maxillaire, on voit que la partie fongueuse et mamelonnée du rebord gingival se prolonge verticalement dans l’os jusqu’au niveau du canal dentaire, qui lui-même est intact, ainsique les nerfs et l’artère qu’il renferme. Du côté du menton, le tissu morbide a pénétré à quelques millimètres plus bas dans la substance de l’os.
Tout ce tissu est d’un jaune pâle, assez ferme, élastique et formé par des colonnes irrégulièrement disposées, sans structure trabéculaire distincte. Le tissu de la tumeur, qui, du bord gingival, se prolonge sur la face externe du maxillaire, est rouge et vasculaire à sa surface; dans son intérieur, il est d’un blanc jaunâtre ressemblant au tissu qui a pénétré dans l’os maxillaire; il est parsemé d’une multitude de granulations d’un jaune pâle et terne. Nulle part la compression n’en fait sortir de suc ressemblant à celui du cancer.
La glande lymphatique malade, fendue dans toute sa longueur, donne issue à un liquide jaunâtre, crémeux, d’apparence purulente, et qui tient en suspension une multitude de grumeaux d’un blanc terne dont on trouve aussi un certain nombre dans les parois de la cavité.
Toutes ces diverses portions de la production morbide offrent les caractères du cancroïde épidermique, soit des feuillets, soit des globes concentriques d’épiderme, les uns et les autres à l’état frais, munis de noyaux, ou en état d’infiltration granuleuse et graisseuse. La cavité de la glande lymphatique malade est formée dans ses parois par une infiltration épidermique, et son contenu offre un mélange de pus et d’épiderme. Le cancroïde épidermique a donc pris naissance à la surface de l’os qu’il a pénétré, et il a donné lieu à l’infiltration épidermique d’une glande lymphatique voisine.
GDLXXXV. — Cancroïde papillaire et épidermique de la lèvre inférieure s étant étendu au maxillaire inférieur; engorgement glandulaire au
cou ; extirpation. Nature épidermique de l'altération de l’os et de celle des glandes lymphatiques. — Mort sept jours après l'opération.. Absence
de toute altération viscérale. (PI. CLXXVII, fig. 4-9.)
Cette observation n’est pas très complète sous le rapport symptomatologique. J’avais compté la recueillir avec plus de détails après que la malade aurait été guérie de l’opération, cela ne m’a pas été possible, à cause de la mort inattendue de la malade. Toutefois elle renferme un fait pathologique si rare et si important, que je ne puis me dispenser de rapporter également tous les détails que je possède sur ce cas intéressant.
La femme Caille (Marie-Françoise), âgée de soixante-quatre ans, vigneronne de profession) entre à l’hôpital de la Charité dans la division de M. Velpeau, le 21 novembre 1849. Elle est couchée au n° 24 de la salle Sainte-Catherine.
Cette femme présente encore, lors de son entrée, toutes les apparences d’une bonne santé ; elle a assez d’embonpoint, ses forces n’ont point baissé, son teint est bon et naturel. Elle a perdu son père d’une fluxion de poitrine ; bien portant habituellement, il est mort après peu de jours de maladie seulement. Sa mère est morte jeune, on ignore de quelle maladie.
La femme Caille dit avoir toujours joui d’une bonne santé. Pendant son enfance, elle a eu des maladies éruptives, elle ne sait ni lesquelles, ni à quelle époque. Elle a été bien réglée jusqu’à il y a une dizaine d’années environ. Elle a été mariée et a eu deux enfants. Elle ne se rappelle pas avoir eu d’autres indispositions, qu’à différentes reprises des maux de tête, des vertiges et des étourdissements qui ont cédé assez promptement chaque fois aux émissions sanguines.
Il y a sept ou huit ans, la malade eut des maux de dents très persistants dans le côté gauche de la mâchoire inférieure ; ses dents se carièrent, sans qu’il y eût de fluxion ni d’abcès, et au bout de quelques mois, toutes les dents de ce côté tombèrent. A part le sentiment de gêne dans cette partie de la mâchoire, à laquelle la malade prit peu garde, elle n’éprouva plus rien de particulier de ce côté-là. Ce n’est que cinq mois avant son entrée à l’hôpital qu’elle s’aperçut que du côté de la mâchoire où elle avait perdu toutes ses dents, elle portait une tumeur dont elle compare le volume à celui de l’extrémité du doigt indicateur. Cette tumeur était parfois le siège de quelques élancements, mais n’occasionnait guère de vives douleurs. Pendant quatre mois, elle augmenta sans que la malade s’en inquiétât davantage, sans qu’elle essayât de la combattre en aucune façon.
Il y a quelques semaines, la tumeur avait acquis à peu près le volume qu’elle présente aujourd’hui : alors, à huit jours d’intervalle, un chirurgien, appelé auprès de la malade, applique le fer rouge sur le mal, et ensuite il le cautérise tous les deux jours avec le crayon de nitrate d’argent. Ces divers moyens étant restés sans résultats, la malade vient à Paris réclamer les soins de M. Velpeau.
A son entrée, nous constatons que la branche horizontale de la mâchoire inférieure du côté gauche présente une tumeur d’un rouge framboisé, garnie à sa surface d’une multitude de saillies et de fongosités mollasses, saignant facilement au moindre contact, s’étendant de l’angle de la mâchoire inférieure jusqu’au niveau des premières dents molaires. Cette tumeur était à cheval sur le bord alvéolaire de l’os, qui de ce côté était complètement privé de dents. Disposée et étalée en -champignon, la tumeur envahit la face interne de la joue de ce côté.
Malgré l’accroissement qui s’est opéré dans la tumeur pendant les derniers temps, les souffrances sont à peu près nulles, et l’état général, comme nous l’avons déjà dit, est tout à fait satisfaisant. Plusieurs ganglions trouvés malades pendant l’opération étaient trop cachés pour être aperçus au premier examen.
Après plusieurs jours de séjour de la malade à l’hôpital, l’opération étant jugée nécessaire, M. Velpeau la pratiqua le 28 novembre de la manière suivante :
Une incision curviligne à convexité inférieure fut pratiquée depuis l’angle de la mâchoire, du côté gauche, jusque vers la partie médiane de l’os maxillaire. Les parties molles furent d’abord disséquées et relevées en haut ; il fallut lier les artères faciale et linguale ; toute la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur fut ensuite réséquée à l’aide de la scie à chaîne.
Après l’ablation de l’os, M. Velpeau s’aperçut de la présence d’un ganglion induré sur le trajet de la carotide interne. Cette glande fut saisie avec une érigne et extirpée avec le bistouri.
La plaie fut remplie de boulettes de charpie, le lambeau fut rabattu et la plaie pansée à plat.
Avant de décrire la pièce, nous raconterons tout de suite la fin de l’observation.
Une épidémie d’érysipèle régnait alors dans les salles deM. Velpeau. Dans la soirée même du jour où l’opération avait été pratiquée, la malade fut prise de frissons, de vomissements, et un érysipèle montrant une rougeur peu vive se manifesta autour de la plaie. Dès le principe, les symptômes généraux offraient de la gravité, la malade était d’une faiblesse extrême, le pouls était petit et très fréquent, 120 pulsations par minute et au delà ; elle était plongée dans un assoupissement continuel, et, sans avoir eu de grandes souffrances, la malade succomba le 5 décembre, l’érysipèle s’étant étendu peu à peu à toute la tête et la suppuration ayant pris un caractère sanieux. A l’autopsie, on constata l’absence de toute altération viscérale, et bien que tous les organes eussent été examinés avec soin, ils furent tous trouvés dans un état satisfaisant. Nous insistons surtout sur l’absence de toute tumeur cancéreuse ou épidermique.
Description de la pièce enlevée par l'opération. — On constate d’abord à la face supérieure de la lèvre inférieure, sous une couche épidermique et purulente, de nombreuses petites saillies rouges, grenues, comme framboisées, d’aspect papillaire.
La tumeur principale est à cheval sur la mâchoire et occupe les deux côtés de la branche horizontale du maxillaire inférieur, tout près de son milieu ; elle a plus de 2 centimètres d’épaisseur, plus de 3 centimètres de longueur et un peu moins de hauteur ; elle est d’une consistance ferme et élastique.
On peut se convaincre que le tissu malade se prolonge verticalement dans les muscles attachés à la mâchoire.
L’aspect de la coupe du tissu morbide est d’un jaune pâle, luisant, par places d’un jaune terne. Ce n’est que vers sa partie supérieure que le tissu accidentel offre un aspect mamelonné et comme papillaire. En comprimant ce tissu, ou en le grattant avec le scalpel, on en fait sortir une matière onctueuse, d’un blanc jaunâtre, ressemblant au mastic des vitriers.
Une coupe verticale, pratiquée dans toute la longueur de l’os, montre qu’au niveau de la tumeur, les dents et les alvéoles ont complètement disparu, et sur un trajet de 3 centimètres de longueur, l’os est verticalement détruit dans toute son épaisseur jusqu’au niveau du canal dentaire, dans lequel l'artère et les deux branches du nerf sont parfaitement bien conservées et intactes; L’aspect du tissu pathologique au milieu de l’os malade est le même que celui décrit pour les couches plus superficielles.
Sur le côté interne et sur le bord inférieur du maxillaire existent plusieurs ganglions engorgés, dont le volume varie entre celui d’un petit haricot et celui d’une grosse noisette. Trois de ces ganglions sont malades et renferment une matière que nous avons ultérieure,ment trouvé être de nature épidermique. Dans la plus petite de ces glandes, cette substance morbide est d’un jaune pâle, luisant; on peut l’enlever parle scalpel en petits grumeaux. Une seconde glande, un peu plus volumineuse, renferme cette même substance, mais en outre une cavité du volume d’un petit pois remplie d’un liquide qui tient en suspension des grumeaux de matière épidermique. La glande la plus volumineuse enfin renferme également une petite cavité, et contient, dans les deux tiers au moins de son étendue, une matière d’un blanc jaunâtre, terne et onctueuse.
L’examen microscopique montre partout dans cette tumeur, ainsi que dans les glandes malades, des éléments épidermiques extrêmement bien caractérisés : de grands feuillets ayant 0mm,03 à 0ram,Q5, tout à fait aplatis et munis d’un petit noyau granuleux. Beaucoup de ces cellules ont subi l'infiltration granuleuse qui se retrouve même dans les glandes les plus récemment infectées. On voit, en outre, beaucoup de cellules concentriques et un nombre infini de globules concentriques d’épiderme que nous avons assez souvent signalés dans les tumeurs épidermiques. Beaucoup de petits feuillets d’épiderme se présentent de profil et offrent alors par leur juxtaposition, un aspect fibreux ; cependant on voit tous les passages entre ces feuillets vus de champ et d’autres vus de face. On observe enfin un assez grand nombre de noyaux épidermiques libres, ainsi que de jeunes cellules épidermiques, dont un certain nombre cependant avaient déjà subi l’infiltration granuleuse et graisseuse. A part quelques noyaux un peu plus développés et munis d’un nucléole volumineux, on ne voit rien qui ressemble aux noyaux du cancer, et encore ces rares noyaux d’un aspect douteux étaient-ils contenus dans des feuillets aplatis, sur la nature' épidermique desquels il ne pouvait pas rester de doute.
CDLXXXVI. — Cancer du tibia chez un chien. (PI. CLXXI, fig. 8-11.)
En 18.4 .7," on a amputé à Alfort la jambe d’un chien pour une tumeur considérable qui s’était développée en quelques mois. L’examen de la pièce m’a montré que le tibia était atteint à peu près dans toute sa longueur d’une affection cancéreuse qui avait atteint son maximum dans la partie supérieure, laquelle avait plus que triplé de volume. Outre la production cancéreuse, l’os est lui-même le siège d’une hypertrophie considérable, et le tibia, dans sa forme normale, n’occupe que le centre d’un engorgement qui offre l’aspect d’un épanouissement d’ostéophytes compactes, de dureté et de densité presque éburnées. Toutefois, par places, ceux-ci offrent une structure moins dense, plutôt réticulée et spongieuse. Tout autour et dans l’interstice des feuillets osseux, ainsi que dans tout le canal médullaire, se trouve un tissu mou, rosé, infiltré d’un suc trouble et lactescent, et offrant plusieurs épanchements sanguins plus ou moins considérables. Le tissu encéplialoïde est généralement très vasculaire. Le périoste est aussi hypertrophié, ayant jusqu’à 2 centimètres d’épaisseur et présentant une coloration rcse pâle; mais il ne renferme point de sue trouble ; il est parsemé de réseaux osseux, ainsi que toute la substance hétéromûrphe aussi. La même. induration hypertrophique qui se trouve dans le périoste se rencontre également dans le tissu cellulaire intermusculaire et sous- cutané de la jambe.
A l’examen microscopique, on trouve dans le tissu encéplialoïde des cellules cancéreuses, rondes, ovoïdes, allongées ou irrégulières, ayant jusqu’à 0mra, 03 de largeur, renfermant un noyau de 0mm,012 à 0mm,015 avec un à trois nucléoles de 0mm,0025 à 0mra,003. Un stroma fibreux s’observe dans les parties dures et résistantes de ce tissu cancéreux, tandis que dans les portions molles les cellules et une substance intercellulaire forment à peu près toute la substance. On trouve dans les ostéophytes des réseaux osseux à mailles arrondies ou des canaux étroitement juxtaposés dans les parties éburnées; l’hypertrophie du périoste et du tissu cellulaire montre des éléments fibreux et fibro-plastiques.
CDLXXXVII. — Cancer hèmatode des os du crâne, du maxillaire inférieur, de l’humérus , de la clavicule , pleuro- pneumonie purulente ; polype muqueux dans l'utérus. (PL CLXXI, fig. 1-7, et pl. CLXXII, fig. 1 et 2.)
Ces pièces intéressantes m’ont été remises par M. Rayer. La malade, âgée de cinquante-deux ans, avait été opérée, il y a quelques mois, par M. Robert, qui lui avait enlevé une partie de la branche droite de la mâchoire inférieure, siège d’une tumeur cancéreuse. Mais bientôt il y eut une récidive. Au mois de mars, elle entra dans le service deM. Gerdy, à l’hôpital de la Charité, et ensuite dans celui de M. Rayer, atteinte d’une tumeur de la mâchoire inférieure, du volume d’un petit œuf. Une autre tumeur existait au niveau de l’articulation sterno-clavicutaire droite ; les deux humérus offraient dans leur tiers supérieur un gonflement notable, et se fracturèrent par suite d’un effort que fit la malade. Après avoir présenté les signes de plus en plus manifestes de la cachexie cancéreuse, elle succomba le 25 juillet 1848, ayant présenté pendant les derniers jours de l’oppression et de la fièvre. L’intelligence était restée nette jusqu’à la fin.
Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort. — Outre les altérations cancéreuses que nous décrirons tout à l’heure, on trouva une hépatisation grise du poumon gauche, un épanchement séro-purulent avec quelques fausses membranes dans la cavité pleurale correspondante, au sommet du poumon plusieurs petites cavernes tuberculeuses; et en outre, dans le sommet du poumon droit, une infiltration tuberculeuse grisâtre récente. La cavité de l’uférus renfermait un polype muqueux.
Examen des altérations cancéreuses du squelette. — Le crâne n’avait pas offert de saillie notable pendant la vie. Aussi sommes-nous tout étonné de voir de nombreuses tumeurs, soit à sa surface interne, soit entre les deux tables des os du crâne. On est d’abord frappé d’une tumeur qui a établi des adhérences entre le crâne et la surface de la dure-mère. A la surface de celle-ci on remarque sur un espace du volume d’une pièce de 2 francs très irrégulier, du reste, un tissu pulpeux, mou, rougeâtre, jaune par places, ayant environ 3 à â millimètres d’épaisseur. Au moyen de la dissection, on parvient aisément à détacher ce tissu de la dure-mère avec laquelle elle n’avait contracté que des adhérences cellulaires assez lâches. A la place correspondante du crâne, à sa partie postérieure droite, se trouve un tissu en tout semblable, logé dans un creux de la surface interne de l’os et du volume à peu près d’une pièce de 5 francs. La table interne du crâne y a complètement disparu, comme enlevée par un emporte-pièce, et la table externe, qui loge ce^ tissu dans sa concavité, ne lui adhère que lâchement, et n’est guère rugueuse. Du côté droit en arrière, dans la partie inférieure de l’occipital, se trouve une lacune circulaire dans la table interne de l’os ; elle a à peu près 6 centimètres de diamètre, elle est parfaitement régulière ; on y voit une tumeur cancéreuse aplatie, ayant de U à 6 millimètres d’épaisseur et offrant à sa surface un tissu cellulaire fin très vasculaire, et au-dessous de celui-ci un tissu d’un jaune grisâtre alternant avec un tissu d’un rouge foncé fortement infiltré de sang épanché. Cette tumeur aplatie
MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX
s’enlève assez facilemént, et l’on aperçoit alors un fond inégal et un bord circulaire et aussi régulier que s’il était fait par unejcouronne de trépan ; mais la lèvre interne de ce même bord est comme redressée et obliquement soulevée ; elle est composée d’une substance osseuse, mince, réticulaire et comme vermoulue. Cet état de vermoulure, du reste, forme une zone de 5 à 6 millimètres sur la partie de la table interne qui entoure ce rebord. Une tumeur analogue, mais endommagée par l’ouverture du crâne, se trouve à la région temporale gauche. Lorsqu’on regarde ce crâne contre le jour, on voit un certain nombre de petites tumeurs disséminées entre les deux tables de la voûte crânienne, sans que celles-ci soient considérablement écartées. Leur volume varie entre celui d’une pièce de 20 centimes et de un franc ; leurs contours sont diffus et irréguliers ; l’os paraît un peu plus vasculaire au niveau de quelques-uns, normal sur d’autres. Vues par transparence, ces tumeurs offrent une teinte d’nn gris ardoisé. Les membranes du cerveau, ainsi que cet organe lui-même, n’offrent aucune altération notable, et le cerveau est même d’une consistance remarquablement ferme. Le maxillaire inférieur montre, à l’endroit même où l’ancienne opération avait été pratiquée par M. Robert, une tumeur irrégulière ayant le volume d’un œuf de poule et provenant des aréoles du tissu osseux dans l’endroit ou la résection a été pratiquée. Des végétations analogues se trouvent autour de l’entrée des nerfs dentaires. Les deux clavicules, et surtout la clavicule droite, présentent chacune une fracture irrégulière dans le milieu, fractures autour desquelles il y a dans l’une comme un travail de réparation, savoir, une plaque osseuse fixée par du tissu cellulaire au périoste du pourtour de la fracture, englobé dans une masse cancéreuse du volume d’un œuf de pigeon, qui communique avec le tissu cancéreux de l’intérieur de l’os. Ce tissu, qui est traversé par des aiguilles osseuses, en partie de nouvelle formation, en partie nécrosées et provenant de l’intérieur de l’os, montre une coloration assez variée d’un jaune pâle, tirant sur le gris ou sur le vert dans quelques endroits et infiltrée d’un suc verdâtre épais. Le tissu encéphaloïde, dans d’autres places, est, comme celui de plusieurs tumeurs de la face interne du crâne, tellement infiltré d’épanchements' sanguins, que sans le secours du microscope, on croirait avoir affaire à un épanchement fibrineux. Les autres masses cancéreuses qui se trouvent dans les clavicules, soit disséminées dans la moelle, soit logées dans les cavités irrégulières des épiphyses, sont d’un rouge pâle et homogène et d’une consistance molle et pulpeuse. Le tissu osseux des clavicules a subi une double altération. Vers son milieu il est épaissi, au point d’intercepter presque le canal médullaire, et de présenter une densité éburnée. Vers les extrémités on observe un tissu osseux de nouvelle formation, de 2 à U millimètres d’épaisseur, formé d’une substance aréolaire. Les deux humérus offrent dans leur milieu des fractures avec formation du cal. Ce cal n’entoure pas partout les fragments, et consiste en plaques osseuses qui, après avoir pris leur point de départ à la surface des os, en ont été de nouveau détachées par le développement du tissu cancéreux. Aussi le canal médullaire n’est-il pas rétabli, mais occupé par des tumeurs cancéreuses qui, après avoir écarté le tissu osseux, en ont produit la fracture. A mesure qu’on s’éloigne de celle-ci, on voit la moelle dans sa totalité transformée en tissu encéphaloïde qui, vers les extrémités épiphysaires, est d’une teinte jaune grisâtre et d’une consistance molle et pulpeuse. Dans d’autres endroits, le tissu morbide est tellement mêlé d’épanchements sanguins, qu’il y a l’air d’être le siège de foyers apoplectiques ; dans plusieurs endroits de la cavité médullaire et de la surface de l’os il y a des stalactites osseuses de nouvelle formation. Remarquons enfin qu’un des humérus est tellement aminci et fragile à sa portion supérieure et inférieure près des épiphyses, qu’il se serait fracturé, si la malade avait vécu. L’os y est tellement mince, qu’en introduisant des ciseaux forts, on le coupe facilement dans le sens vertical et dans le sens transversal. C’est une véritable atrophie osseuse précédant la fracture. Nous n’avons pas examiné les autres points du squelette avec la même attention, mais nous n’avons pu voir les lésions sur la face interne des côtes et sur le bassin, ainsi que le long du rachis. Les membres inférieurs n’offraient ni fragilité ni mobilité anormales. L’examen microscopique de toutes ces masses cancéreuses nous montre un espèce de gelée renfermant beaucoup de sang et des cellules de petite dimension de 0mm,01 à 0mm,015, pâles, sphériques, transparentes, enfermant dans leur intérieur un noyau à contours marqués de 0ram,005 à 0mm,0075, et point de molécules distinctes, quelques granules dans le noyau, et dans plusieurs cellules des granulations graisseuses autour du noyau.
CDLXXXVIII. — Diathèse syphilitique probable ; carie des os du crâne, du tibia ; cirrhose du foie. (PL CLXX1II.)
D..., journalière, âgée de cinquante-deux ans, entre le 26 novembre 1850 à l’hôpital Saint-Louis, service de M. Cazenave. Cette femme, arrivée à un état de marasme complet, ne peut donner aucun renseignement sur le début et la marche de sa maladie. La peau a une couleur jaune-paille très prononcée, l’amaigrissement est extrême, les bras et les jambes sont œdématiés. Dans la partie inférieure et latérale gauche du cou, la peau décollée présente plusieurs larges ouvertures fistuleuses, laissant à nu les fibres du sterno-mastoïdien. Au niveau du sinciput, la voûte crânienne offre une perte de substance presque ronde, ayant 5 à 8 centimètres de diamètre, qui atteint jusqu’à la dure-mère et permet de voir les mouvements de l’encéphale. La régio n fronto-pariétale droite est le siège d’une tumeur de la grosseur d’une moitié d’abricot, qui soulève le cuir chevelu et est un peu douloureuse. Pas de paralysie ou de délire. La malade meurt cinq jours après son entrée à l’hôpital.
Autopsie. — Cerveau et moelle sains ; arachnoïde viscérale et pie-mère non injectées. Les deux poumons, un peu congestionnés, présentent de la pneumonie hypostatique dans leur moitié postérieure ; pas de traces de tubercules. Les deux cavités pleurales renferment un épanchement d’un demi-litre environ de sérosité. Cœur sain. La couche musculaire de tout l’intestin est pâle, amincie. La rate est assez grosse, ferme ; les reins sont pâles et décolorés. Le foie est atteint de cirrhose, d’une teinte jaune, mamelonné à sa surface, surtout au niveau du lobe gauche ; pas de diminution du volume de l’organe. Épanchement de trois à quatre litres de sérosité transparente dans le péritoine. Une collection purulente recouvre, à la partie interne et supérieure du tibia gauche, une surface d’un décimètre environ d’étendue; à ce niveau, le tissu compacte est raréfié, presque spongieux et se détache en lamelles. Les côtes, considérablement amincies, sont d’une fragilité extrême, se brisent au moindre effort et se laissent couper facilement par le scalpel. Les deux tables du tissu compacte, amincies, sont séparées par un tissu spongieux raréfié. Tout le pariétal gauche est atteint de carie ; une large perte de substance a détruit sa partie supérieure depuis la bosse pariétale jusqu’à la suture sagittale, intéressant aussi un peu le pariétal droit. Si l’on représente cette ouverture partagée en deux parties par l’insertion de la faux du cerveau prolongé, les deux tiers gauches appartiennent à la lésion du pariétal gauche, le tiers droit au même os du côté droit. Le diamètre transverse de cette ouverture est de 0m,06 : elle se termine en avant au coronal, détruit lui-même dans sa portion médiane ou supérieure, et se termine en arrière au niveau d’une ligne qui réunirait les deux bosses pariétales. D’autres portions cariées beaucoup plus petites existent sur le pariétal droit et sur le coronal du même côté. Le fond delà plaie du crâne est formé par la dure-mère recouverte d’une membrane pyogénique violacée, qui a emprisonné en un point, entre elle et la duremère, un petit séquestre. Un autre fragment d’os nécrosé et complètement libre se voit sur le côté droit de la plaie. La dure-mère de la voûte crânienne est épaissie ; des vaisseaux nombreux sont développés à la face inférieure de la dure-mère. La tumeur qui repose au-
OBSERVATIONS. 597
dessus de la carie partielle du coronal présente les caractères d’une tumeur graisseuse. Voici l’extrait du rapport que j'ai fait sur cette pièce :
1° Les os de la voûte crânienne présentent, outre la perte de substance indiquée par M. Dufour et un aspect vermoulu, une infiltration par un tissu que nous décrirons plus loin à propos des tumeurs gommeuses. Cette infiltration est réunie par places très limitées, ne dépassant pas le diamètre d’une lentille, n’occupant jamais une grande étendue. 2° A la face profonde du cuir chevelu, dans l’épaisseur même d’un des muscles temporaux, on rencontre un grand nombre de tumeurs gommeuses qui offrent des caractères si remarquables qu’il est impossible de confondre cette lésion avec aucune autre; tous les tissus, jusqu’à l’épiderme du cuir chevelu, sont le siège à ce niveau d’une injection vasculaire marquée sans ecchymoses, le péricrâne est épaissi. Ces tissus sont infiltrés de sérosité. Les tumeurs gommeuses sont aplaties, rondes ou de forme irrégulière, d’une couleur jaunâtre pâle, comparable à celle de la matière tuberculeuse, un peu lisses comme le tissu adipeux; elles sont élastiques. En grattant la surface d’une coupe de ce tissu, on obtient un suc blanchâtre qui, examiné de près, se compose d’un grand nombre de petits grumeaux blanchâtres. Ces tumeurs existent en grand nombre à la face inférieure du cuir chevelu, réunies par places au nombre de sept ou huit. Elles ont les dimensions suivantes : épaisseurde 5 à 6 millimètres, longueur 15 millimètres et au-dessous, largeur de quelques millimètres à un centimètre. L’épaisseur moyenne est de 2 à 3 millimètres ; aussi les lames profondes du derme offrent-elles leur caractère normal. Nous avons cherché à connaître la nature intime de ce tissu, qui offrait quelques points de ressemblance avec le tubercule ou l’encéphaloïde. L’examen microscopique nous a montré dans ces tumeurs gommeuses les caractères suivants : Une trame fibreuse à larges mailles est constituée par des fibres élastiques pâles, laissant dans leurs intervalles de grands espaces remplis par une substance homogène, granuleuse, dont les parties élémentaires sont moins adhérentes les unes aux autres que dans le tubercule. La dimension de ces granules ne dépasse pas 0m“,005, ils sont arrondis, et contiennent une substance homogène et irrégulièrement grenue. Quelques corpuscules plus grands atteignant 0mm,0075, à paroi pâle et irrégulière, paraissent contenir un noyau arrondi.
Nous trouvons dans cette observation une lésion du foie déjà signalée dans la cachexie syphilitique : c’est la cirrhose. M. Dufour ayant donné les caractères extérieurs de cette affection, nous n’insisterons que sur la structure intime. La membrane de Glisson est épaisse, très vasculaire, très adhérente à la substance du foie, autant à la surface de l’organe qu’à l’intérieur, présentant, outre les éléments fibreux, des éléments fibro-plastiques. Les granulations très visibles ont depuis le volume d’une tête d’épingle jusqu’à celui d’un petit pois; elles sont saillantes, jaunes, entourées par une substance plus terne et grisâtre. Les cellules du foie, qui constituent la plus grande partie des granulations, sont infiltrées d’éléments colorants de la bile, puis de graisse. Quelques cellules contiennent une si grande quantité de ces vésicules adipeuses, que l’ensemble d’un certain nombre de granulations semble avoir subi une transformation graisseuse. L’épaisseur morbide de la peau du crâne nous a permis d’étudier quelques-uns des éléments normaux du derme. Ainsi nous avons constaté dans l’intérieur des papilles les terminaisons nerveuses en anses, sans aucune division ; les anses nerveuses présentaient les mêmes caractères lorsqu’on rendait la papille transparente au moyen de l’acide acétique. Nous n’avons pu suivre ces anses nerveuses jusqu’à la base des papilles.
i Les filets nerveux se repliaient en huit de chiffre, ce qui nous porterait à croire que ce ne sont pas là les fibres primitives, mais le résultat d’une division antérieure. Ce qui semble confirmer cette opinion, c’est la largeur des fibres qui forment ces anses; en effet, elles ne dépassaient pas 0m,005, tandis que les fibres primitives ont une largeur de 0m,01 ; en outre, ces dernières ont un double contour, tandis que les fibres que nous examinons n’offrent qu’un seul contour et même assez pâle. Sur le cuir chevelu du même sujet, nous avons très bien vu la structure des glandes sébacées, et nous avons constaté qu’elles étaient tapissées à leur intérieur par un épithélium pavimenteux de petite dimension, présentant des noyaux à contours marqués, qui contenaient eux-mêmes un nucléole distinct. Les noyaux n’ont pas plus de 0mm,033 de largeur. Les glandules sébacées contiennent de la matière grasse, qui existe également à la partie inférieure du conduit excréteur. Nous concluons de cet examen, que l’épithélium des glandes sébacées n’est pas le même que celui qui recouvre la peau, et que l’on ne peut établir entre eux une continuité, ou prétendre que ces glandules ne sont que le résultat d’une sorte d’invagination de la peau. Nos études assez nombreuses sur les lésions produites par la syphilis ne nous autorisent pas à admettre l’existence d’un tissu syphilitique spécial, d’un élément cellulaire propre à la syphilis. Peut-être lorsque les études histologiques des gommes auront été répétées souvent, pourra-t-on admettre un tissu spécial; aujourd’hui nous ne pouvons professer cette opinion. Mais on doit, en anatomie pathologique, remarquer qu’un produit morbide peut présenter un caractère spécial, non par le caractère de sa composition moléculaire, mais par le groupement spécial d’éléments qui lui sont communs avec beaucoup d’autres lésions.
CDLXXXIX. — Périostite et nécrose syphilitiques d’un grand nombre d’os du crâne. Extraction de nombreux séquestres avec amélioration considérable. (PI. CLXXVI, fig. 6-8.)
Un homme, âgé de trente-sept ans, a eu en 18â5 un chancre, qui au bout de trois semaines a été guéri ; un bubon s’est formé dans l’aine droite. Après avoir été passablement bien, il fut pris, en 1856, de douleurs ostéocopes dans les deux jambes, suivies bientôt d’une périostite suppurée. Plus tard, il eut des douleurs dans les bras non suivies de suppuration. En (1859, il eut une gonorrhée qui dura deux mois : pendant la même année, les douleurs nocturnes se fixèrent à la tête ; en 1851, il se forma un abcès en dehors de la bosse frontale gauche, puis un séquestre se détacha et le malade guérit. En automne 1853, deux tumeurs semblables se montrent, l’une au front, l’autre dans le cuir chevelu; on constate bientôt une carie avec nécrose commençante, puis une autre fistule se forme à la tempe droite ; le pus partout est fétide. On panse les plaies avec une solution de nitrate d’argent et de créosote. Le 9 décembre 1855, on extrait deux séquestres assez volumineux, poreux, d’un gris noirâtre, et l’on fait prendre au malade de l’iodure de potassium, dont la dose est successivement portée à k grammes par jour. Après des accidents passagers duà à un érysipèle de la face, on extrait de nouveau, le 19 décembre, un séquestre volumineux. Tout autour des fistules la peau est décollée : là où l’os est complètement enlevé, la cicatrisation a lieu, mais on perçoit toujours encore de nombreux fragments d’os détachés, et jusqu’à la fin de mars nous enlevons successivement vingt-deux séquestres, dont le plus volumineux avait 3 centimètres et demi de longueur sur un de largeur. Le pansement a toujours consisté en une solution de nitrate d’argent et dans l’emploi intérieur de l’iodure de potassium. Depuis la fin de mars, nous avons perdu ce malade de vue, mais à cette époque l’état général de la santé était assez satisfaisant : il avait beaucoup engraissé, la plupart des fistules étaient cicatrisées et le malade paraissait en voie de guérison.
ABAT. PATHOL.— 39e LIVR.
T. II
598 MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX
En août 1857, ce malade arrive de nouveau à l’hôpital, atteint d’une fièvre typhoïde à laquelle il succombe dans la troisième semaine.
A l’autopsie, nous trouvons la dure-mère très adhérente à la face interne du crâne; on voit dans le crâne plusieurs pertes de substance, là où les séquestres étaient sortis ; en outre, on voit des ponts osseux, débris de la lame externe, après la sortie des séquestres, et les restes d’ostéite, soit atrophiante avec un aspect comme vermoulu, soit plastique avec des réseaux et des couches de tissu osseux de nouvelle formation. C’est au coronal que toutes ces altérations sont le plus prononcées.
CDXC. — Altération particulière des os du crâne par suite du développement multiple de glandes sébacées. (PL CLXXVII, fig. 3.)
Nous avons déjà rapporté cette observation à l’occasion de l’hypertrophie des glandules sébacées. Elle se rapporte à la femme Rosalie Robin, atteinte d’une énorme tumeur enkystée d’origine sébacée du cuir chevelu, tumeur qui, par suite de plusieurs violences extérieures, s’était enflammée et ulcérée, et autour de laquelle s’étaient développées des tumeurs sébacées en très grand nombre.
Le crâne de cette femme, que nous avons fait dessiner à part, offrait une altération dont nous ne connaissons pas d’autre exemple. La grande tumeur sébacée, en s’enflammant, en s’ulcérant, avait produit à la partie postérieure de la voûte crânienne une perte de substance irrégulière, anfractueuse, ayant jusqu’à 6 centimètres de largeur et de h à 5 centimètres de hauteur. Au fond, on voyait la dure-mère à nu et enflammée. Les bords amincis de ce grand trou sont creusés de petites fossettes superficielles, mais celles-ci existent en bien plus grand nombre sur presque toute la voûte crânienne ; elles sont lisses, arrondies, concaves, de 2 à 3 millimètres et au delà de profondeur, de quelques millimètres jusqu’à un centimètre de largeur, et à bords lisses et arrondis. La confluence d’un certain nombre de ces petits creux leur donne une forme irrégulière. Toutes ces fossettes avaient été produites par le développement hypertrophique de glandules sébacées hypertrophiées qui avaient laissé une empreinte plus ou moins profonde à la surface du crâne.
CDXCI. — Rhumatisme articulaire aigu. Mort. — Inflammation de plusieurs articulations, avec exsudation séro-purulente ; ecchymoses à la surface du péricarde. (PI. CLXXVIII, fig. 1-û.)
Nous avons déjà donné cette observation à l’occasion du chapitre de l’hypérémie et de l’inflammation, en citant ce fait comme un exemple de l’inégalité de calibre des vaisseaux dans les parties enflammées. Nous rappelons seulement ici ce qu’il offre de remarquable comme affection articulaire. Bien que le malade, âgé de quarante ans, succombe le huitième jour d’un rhumatisme articulaire aigu, sans complication grave aucune, sans inflammation viscérale, sans phlébite, ni pyohémie, nous trouvons, à l’autopsie, les articulations des deux genoux, des deux épaules et des deux pieds dans un état d’inflammation manifeste, et outre le changement vasculaire décrit à l’occasion de l’inflammation, il y a dans les genoux une exsudation purulente manifeste, avec des cellules de pus bien caractérisées, mêlées avec la synovie, notablement'augmentée sous le rapport quantitatif. Nous y avons trouvé de plus des pseudo-membranes et les synoviales enflammées généralement épaissies et dépolies.
Quoique le malade ait présenté au premier temps du cœur un bruit de souffle manifeste, nous ne trouvons aucune trace ni d’endocardite, ni de péricardite; seulement sur la face viscérale du péricarde se trouvent quelques ecchymoses isolées, produites par des petites ruptures vasculaires, affectant une disposition longitudinale. Rien n’autorise à rapporter ces ecchymoses à un travail phlegmasique, tout au plus pourrait-on y voir une conséquence de la fluxion hypérémique qui, dans le rhumatisme articulaire aigu, peut aussi bien avoir lieu du côté du péricarde que du côté des membranes synoviales, sans impliquer par cela un état inflammatoire.
CDXCII. — Incrustation goutteuse de plusieurs articulations du gros orteil. (PI. CLXXVIII, fig. 7-9.)
Je n’ai pas de renseignements sur l’état du malade pendant la vie. Les articulations de son gros orteil m’ont été apportées comme des exemples d’altérations goutteuses, comme j’ai eu occasion d’en observer à diverses reprises.
Les incrustations blanchâtres ont leur siège principal à la face interne des articulations de la seconde et de la troisième phalange, à la surface des cartilages diarthrodiaux. Leur couleur est d’un blanc mat, leur superficie parfaitement lisse, ressemblant à la coque calcaire des œufs. Plusieurs incrustations entourent aussi les franges de la membrane synoviale. Au microscope, on ne voit dans cette craie blanche qu’une masse granuleuse avec une multitude de stries ou de petits bâtonnets qui s’entrecroisent. Le cartilage le plus voisin montre de nombreuses petites lacunes rondes, des corpuscules bien conservés et un grand nombre de (ces petits corps bacillaires. En traitant la matière de l’incrustation avec des acides, on obtient des cristaux divers qui tous ont une grande ressemblance avec ceux d’acide urique, et il est probable que l’incrustation a été produite principalement par un sel uraté, par l’urate de soude que Ton a souvent rencontré en pareille circonstance.
CDXCIII. — Rhumatisme articulaire aigu passant à l'état d’arthrite chronique du genou; vomissements incoercibles. Mort. — ■ Torsion du
duodénum autour de son axe, avec occlusion; altération profonde de toutes les parties de l’articulation du genou malade. (PL CLXXVIII,
fig. 5 et 6.) •
Une jeune fille, âgée de dix-neuf ans, domestique, a été habituellement bien portante; depuis neuf mois, elle a souvent lavé les planchers et s’est ainsi exposée à l’humidité et au froid. Le 26 août 1856, elle est prise subitement, pendant la nuit, de frissons, quoiqu’elle se fût couchée parfaitement bien portante. Elle a ensuite beaucoup de fièvre, la peau très chaude, des sueurs, des douleurs de tête, de la soif, et, dès le lendemain matin, des douleurs dans les deux genoux, et bientôt après dans les coudes, dans les épaules et dans chaque cou-de-pied. Ces douleurs variaient de place et d’intensité, mais se fixèrent bientôt de préférence sur le côté droit du corps.
Entrée à l’hôpital de Zurich le 2 septembre, nous trouvons la malade, d’après toutes les apparences, d’une bonne constitution. Elle se plaint encore de douleurs dans le pied, le genou, le coude et l’épaule droite, et c’est surtout le genou qui est tuméfié et montre un épanchement non douteux dans l’articulation, ainsi qu’une infiltration séreuse tout autour, dans les parties molles et surtout dans le tissu cellulaire sous-cutané : le genou a 35 centimètres et demi de circonférence, ce qui fait à de plus que du côté sain. Les autres articulations douloureuses ne sont point tuméfiées, mais chaque mouvement y est très douloureux. L’examen de la poitrine ne montre rien d’anormal ;
OBSERVATIONS
pouls à 120, faible; langue blanchâtre, peu d’appétit ; céphalalgie, insomnie, peau médiocrement chaude, sueurs abondantes, surtout vers le soir et pendant la nuit ; urines à peu près normales. (Suc de citron, 180 grammes, à prendre par cuillerée à soupe toutes les heures, dans de l’eau sucrée; on enveloppe les articulations douloureuses de coton et l’on fait matin et soir sur elles une friction avec de l’axonge.) Pendant les jours suivants, les douleurs diminuent et cessent dans le pied droit ; elles paraissent passagèrement dans le coude et l’épaule gauches. Le geuou droit seul reste gonflé et douloureux; l’état général est meilleur, le pouls à 8â ; les douleurs de tête ont cessé, le sommeil revient. (Dix sangsues sur le genou droit, cataplasmes ; deux cuillerées à café d'électuaire de séné.) Vers le milieu de septembre, toutes les autres articulations sont dégagées, mais le genou droit reste gonflé et très douloureux, malgré l’application réitérée de sangsues et de frictions narcotiques avec une solution de 50 centigrammes d’acétate de morphine dans 15 grammes de glycérine. On est même obligé de donner à la malade 3 centigrammes de morphine pour la faire dormir. On applique successivement aussi plusieurs vésicatoires sur la région du genou. Par moments, les douleurs sont tellement vives, qu’on doit avoir recours aux inhalations de chloroforme, qui font en effet cesser les douleurs pour cinq, à six heures et les diminuent même encore beaucoup pour le lendemain. L’inflammation locale étant des plus évidentes, on prescrit en outre le nitrate de soude successivement à la dose de 10 à 15 grammes par jour; elle prend dans la même potion 6 centigrammes de morphine deux fois par jour. On applique 3 centigrammes de morphine sur la plaie des vésicatoires. Sous l’influence de ce traitement, les douleurs spontanées diminuent, mais le moindre mouvement est très douloureux et l’articulation est tuméfiée comme auparavant ; toutefois cet état reste stationnaire. On laisse guérir les vésicatoires, on fait successivement des frictions mercurielles iodées sur le genou, plus tard on l’enduit avec de la teinture d’iode; on passe successivement à l’usage interne du sulfate de quinine, du tartre stibié à hautes doses; le 15 octobre, on revient de nouveau, après l’insuccès total de ces moyens, à l’application d’un nouveau vésicatoire qui entoure tout le genou, mais sans obtenir plus de succès. Le vésicaloirè étant guéri et le genou étant toujours extrêmement douloureux et tuméfié, on applique 12 sangsues, en n’en mettant que deux à la fois toutes les heures, et puis on prescrit un gramme d’iodure de potassium en solution par jour. Elle supporte bien ce dernier, et après les sangsues les douleurs paraissent diminuées.
Le 28 octobre, elle est prise tout à coup de vomissements fréquents ; elle rend d’abord les aliments, puis des quantités considérables de bile; l’estomac est douloureux à la pression, mais non rénitent, on ne sent aucune tumeur; la langue est rouge mais non chargée, la soif vive. On examine les matières vomies, et l’on n’y trouve aucune espèce de poison. Malgré l’emploi successif de la glace, de poudres effervescentes, de larges sinapismes à l’épigastre, les vomissements sont incoercibles, et bientôt ils sont excités par l’ingestion des moindres quantités de liquide. Le son tympanique de l’estomac s’étend de plus en plus, il est impossible de provoquer une garderobe par des lavements de compositions diverses; la malade s’affaiblit de plus en plus, ses traits deviennent effilés, le pouls est presque imperceptible; elle meurt dans la nuit du 31 octobre au 1er novembre.
Autopsie faite vingt-neuf heures après la mort. — La malade est extrêmement amaigrie et offre une eschare gangréneuse au sacrum ; rien d’anormal dans le cerveau. A l’ouverture de l’abdomen, on trouve l’estomac tellement dilaté, qu’il s’étend jusqu’à la symphyse du pubis, le pylore étant placé au niveau de l’épine iliaque antérieure droite. La surface de l’estomac montre quelques injections étoilées. L’estomac ouvert renferme une quantité considérable de liquide verdâtre, toutefois sa muqueuse est normale, seulement injectée dans la partie pylorique, avec ramollissement, épaississement et infiltration noirâtre dans plusieurs endroits. Le duodénum est également très dilaté à sa partie inférieure; là où commence l’iléum, il est tordu autour de son axe au point de former une occlusion complète, et, en l’attirant en sens contraire, on peut rétablir la continuité et la perméabilité de l’intestin. On trouve à la partie convexe de la place tordue, des cordons celluleux, très résistants, tendus, entre le duodénum et le pancréas, et il est probable que la rétraction de ces anciennes brides, suite d’une péritonite partielle antérieure, a peu à peu produit la torsion jusqu’à l’occlusion complète. Toute la partie de l’intestin grêle et le gros intestin situés au-dessous de la torsion offrent un très petit calibre, réduit au tiers à peu près de l’état normal; vers le milieu de l’intestin grêle, il y a un petit diverticulum comme un doigt de gant à large embouchure. On trouve une forte hypérémie veineuse par places, avec quelques petites ecchymoses, mais nulle part d’altération profonde. Le duodénum, étendu, ail centimètres de largeur, tandis qu’au-dessous de la torsion l’intestin grêle n’en a que 7 et 5 seulement à sa partie inférieure. La glande thyroïde renferme dans son lobe gapche un kyste séreux à parois lisses, entourées d’altérations colloïdes homogènes. Ce lobe n’est qu’un peu augmenté de volume, tandis que le lobe droit a 10 centimètres de longueur sur 5 de largeur et U d’épaisseur. Il renferme dans une masse colloïde plusieurs kystes couverts de végétations colloïdes pédiculées, lobulées, dont plusieurs pédicules minces et d’autres détachés sous forme de séquestres. On y trouve au microscope des éléments fibroïdes et fibroplastiques, des cellules colloïdes et de petits follicules de nouvelle formation. Un des kystes offre des parois lisses complètement calcifiées. Rien d’anormal dans le larynx, la trachée et les poumons, qui renferment au sommet quelques tubercules crétacés. Le cœur, normal dans sa structure, renferme à droite quelques caillots mous qui, dans l’artère pulmonaire, sont en partie fibrineux. Le foie est normal. La vésicule renferme une bile épaisse d’un vert foncé. Rien d’anormal ni dans la rate ni dans les reins.
L’articulation du genou malade offre l’état suivant :
La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont à l’état normal, sauf une collection purulente peu étendue sur le côté externe de l’articulation. Le tissu cellulaire qui double extérieurement la membrane synoviale est transformé en un tissu lardacé d'un jaune pâle, peu vasculaire, de U à 6 millimètres d’épaisseur. En ouvrant l’articulation, il en sort un liquide d’un rouge foncé, mélange de synovie purulente et de sang. La membrane synoviale elle-même a à peu près fe triple de son épaisseur normale ; sa surface interne est dépolie, inégale, vascularisée, imbibée de sang et couverte çà et là de fausses membranes. A sa surface externe, se trouve par places une infiltration purulente; le tissu lardacé qui double extérieurement la membrane synoviale se trouve aussi tout autour des ligaments croisés. Le cartilage de là face postérieure de la rotule, celui qui recouvre les condyles du fémur et la surface articulaire du tibia, sont imbibés de sang dans une grande étendue, et montrent de très nombreuses pertes de substance irrégulières; par places on voit des portions de cartilage en voie de se détacher; dans d’autres endroits, de véritables séquestres cartilagineux ne tiennent plus que par un pédicule peu solide et sont sur le point presque de tomber dans l’articulation. Là où il y a des pertes de substance dans le cartilage, on voit la surface de l’os très injectée, ramollie, couverte de vaisseaux qui çà et là ressemblent à des bourgeons charnus. Partout où l’on enlève le cartilage, on trouvela surface articulaire de l’os très hypérémiée. En pratiquant dés coupes dans la partie inférieure du fémur et la partie supérieure du tibia, nous trouvons l’os, jusqu’à une distance de 3 à à centimètres de l’articulation, rouge, maisinégalement injecté et sa substance légèrement ramollie. C’est immédiatement sous le cartilage que cet état est le plus prononcé et le plus général. Partout où le cartilage est malade, et même à la surface d’apparence saine, le tissu a subi la transformation fibreuse ou fibroïde. Les corpuscules ont
600 MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX
en partie disparu, les vacuoles ont des contours diffus ; dans bon nombre de cellules, l’infiltration graisseuse est très prononcée, et dans les parties les plus malades on voit des corpuscules de tissu connectif allongés, peu ramifiés, sans noyaux distincts.
CDXC1V. — Hydarthrose du genou et altération velvêtique du cartilage. (PI. CLXXIX, fig. 1-8.)
Nous avons déjà rapporté ailleurs l’observation de ce malade, qui est le nommé Arbre, mort d’une affection de l’estomac et du cœur, atteint d’une ancienne diathèse syphilitique, et portant depuis plusieurs années un engorgement hydropique du genou, une véritable hydarthrose. Nous allons donc nous borner à décrire ici l’altération de l’articulation malade.
La membrane synoviale et la bourse muqueuse sous le triceps sont distendues par un amas de synovie filante, jaunâtre, limpide du reste. Le tissu cellulaire sous-synovial est généralement épaissi et a en moyenne 2 millimètres d’épaisseur. La membrane synoviale, ayant la même épaisseur, l’est proportionnellement bien plus : à sa surface interne, on voit de nombreuses petites éminences papillaires, larges d’un huitième à un quart de millimètre, arrondies et pointues à leur extrémité ; des anses vasculaires se ramifient dans leur intérieur ; l’épithélium a presque disparu et la synovie est bien moins visqueuse qu’à l’état normal. Le condyle externe du fémur est un peu aplati par la pression longtemps exercée par cet amas de liquide. Le cartilage des condyles est irrégulièrement usé et présente un aspect comme vermoulu. L’altération la plus prononcée se trouve sur le cartilage de la rotule, qui offre un véritable type de la fissuration à petites colonnes velvétiques. Les deux tiers inférieurs de ce cartilage, examinés sous l’eau, se montrent composés d’une multitude de prolongements papillaires, simples ou ramifiés, de 2 à 4 millimètres de longueur sur un à 2 de largeur ; il y en a qui sont si petits, qu’on ne peut les voir qu’à la loupe. A leur base ils sont isolés ou réunis par groupes de quatre pu cinq ; parmi ceux qui paraissent simples, le microscope fait découvrir à leur bout libre, au moins pour quelques-uns, une multitude de petites franges, cinq ou six et au delà, et si minces, qu’elles sont presque transparentes.
Examinés avec de forts grossissements microscopiques, ces cônes cartilagineux sont pâles et offrent un aspect longitudinalement strié, et en outre, dans bien des endroits, un plissement transversal. Dans leur substance, on aperçoit des cellules simples ou doubles ou à noyaux multiples, les premières de 0mm,G2 à 0mm,025, les secondes ayant jusqu’à 0mm,05. Les noyaux sont, dans un certain nombre .de cellules, infiltrés de granules; dans d’autres, leur paroi est notablement épaissie; leur volume varie entre 0mm,01 et 0mm,012. Un très petit nombre d’entre eux fait percevoir un nucléole.
Nous sommes encore à nous demander si cette altération que l’on rencontre le plus souvent dans l’arthrite sèche n’a pas pu tirer en partie son origine de la longue macération du cartilage dans l’hydropisie synoviale. Les changements des cellules ne sauraient toutefois être uniquement attribués à l’imbibition.
CDXGV. — Formation de corps étrangers dans les deux genoux , par suite de nécrose des cartilages. (PI. CLXXIX, fig. 9-16.)
Le 20 septembre 1852, M. Rouget présente à la Société de biologie les deux genoux d’un individu, de l’un desquels un corps étranger cartilagineux a été extrait; à la suite de cette opération, une inflammation suppurative du genou s’est développée, qui a fait succomber le malade.
A l’auiopsie, on trouve sur le cartilage diarthrodial d’un des condyles un creux environ du volume d’une pièce de 2 francs qui correspond à l’endroit où le cartilage s’est détaché; celui-ci montre une perte de substance faite comme par un emporte-pièce; le fond est formé par la surface de l’os enflammé, recouverte par une pellicule pseudo-membraneuse. L’autre genou renferme à l’endroit à peu près correspondant un séquestre cartilagineux incomplètement détaché, du volume d’une pièce de 10 sous, de à à 5 millimètres d’épaisseur; il n’adhère plus que par un pédicule de quelques millimètres de largeur seulement, et tout autour il paraît aussi détaché comme au moyen d’un emporte-pièce; quelques mamelons arrondis rares se trouvent toutefois à la circonférence. Une bande lamelleuse de périchondre relie la surface du séquestre à celle du cartilage environnant; au fond de la cavité qui loge ce corps, l’os est un peu inégal, mais plutôt lisse, recouvert çà et là de quelques plaques blanchâtres. Tout autour de la cavité, le cartilage a subi l’altération velvêtique; il est fissuré en une multitude de franges verticales simples ou se terminant en petites houppes. Cette structure ressort mieux encore par l’examen sous l’eau.
Au microscope, les îlots blanchâtres qui recouvrent l’os du fond de la cavité se montrent composés de tissu fibreux. Dans le séquestre cartilagineux, la structure n’a pas beaucoup changé, et l’on y trouve les cellules caractéristiques avec leurs noyaux. Les franges papilliformes, comme velvétiques, ne montrent qu’urî petit nombre de cellules du cartilage et en partie infiltrées de granules graisseux avec disparition des noyaux. Sur la partie inférieure de beaucoup de ces feuillets on voit une fissuration longitudinale dans laquelle on aperçoit des bandes irrégulières, allongées , granuleuses, qui ne paraissent être autre chose que les cellules longitudinalement comprimées par la fissuration.
La portion mamelonnée de la circonférence de la cavité a subi complètement la transformation fibreuse et fibroïde et renferme une multitude de corps irrégulièrement cristalloïdes.
Nous avons donc affaire ici à une transformation fibreuse partielle du cartilage qui a entouré une portion de celui-ci d’un tissu, lequel, en interceptant la nutrition normale, a contribué à la formation du séquestre. On peut se demander toutefois si l’os situé au-dessous de celui-ci n’a peut-être pas présenté aussi quelque altération circulatoire capable d’interrompre le travail nutritif dans la partie correspondante du cartilage.
CDXCVI. — Altérations de l3 arthrite sèche dans plusieurs articulations , avec ramollissement et fissuration des cartilages. (PI. CLXXX,
fig. 15-17.)
Ces pièces, que j’ai soumises à un examen microscopique attentif, m’ont été communiquées par M. Broca, qui les a présentées à la Société anatomique en août 1850, avec la note que nous allons reproduire. Ce sont de nouveaux exemples du mode d’altération des jointures dans la maladie vaguement décrite sous le nom de rhumatisme chronique.
1° Sur un genou et sur une hanche, la synoviale est gorgée de sang ; on y voit de riches réseaux capillaires, tordus en tire-bouchon, qui forment à sa surface de petites saillies granuleuses ; plus loin des filaments blanchâtres, implantés par un bout sur la synoviale, sont par l’autre bout libres et flottants dans l’articulation.
OBSERVATIONS
2° Sur la rotule du genou précédent, le cartilage est décomposé en petites bandelettes perpendiculairement implantées sur la surface de l’os comme les fibres d’un velours d’Utrecht. Cet état, déjà décrit par M. Redfern, dans un travail intéressant publié en 1859, a été considéré comme une altération purement mécanique des cartilages ; on a dit que ces filaments étaient les fibres primitives du cartilage, et que ces libres, normalement soudées ensemble, se désagrégeaient sous l’influence de la pression. Or, on sait bien aujourd’hui que les cartilages à l’état normal ne renferment point de fibres. Il faut donc qu’un travail organique particulier détermine cette décomposition en fibres. D’ailleurs, voici un détail qui prouve l’existence de ce travail organique. Au niveau des points où cette transformation est sur le point de s’opérer, l’épaisseur du cartilage est presque doublée. C’est donc là réellement une maladie, et non point une altération mécanique; on a cru pendant longtemps que les cartilages n’étaient pas susceptibles d’être malades, parce qu’on a confondu la vitalité avec la vascularité ; mais on sait aujourd’hui que la vascularité n’est pas le sine qua non de la vie : c’est un artifice qu’emploie la nature, pour distribuer le liquide nutritif aux tissus complexes des organisations supérieures ; beaucoup d’êtres complets et tous les embryons dans leurs phases initiales vivent très bien sans circulation, et plusieurs tissus simples tels que la cornée, l’ivoire des dents, qui sont certainement vivants et susceptibles d’être malades, ne possèdent aucune trace de vaisseaux. La nutrition ne s’opère jamais qu’à distance, par imbibition, puisque le système vasculaire est clos de toutes parts; seulement cette nutrition est plus ou moins active; elle est proportionnelle à la richesse de la circulation. Les sucs qui servent à la nutrition des cartilages sont fournis par les vaisseaux de l’os subjacent, et voilà pourquoi, sans être primitivement malades, les cartilages le deviennent secondairement dans un grand nombre d’affections des os.
3° Sur l’autre rotule du même individu, les filaments qui résultent de la division du cartilage sont aussi longs, aussi grêles, mais moins nombreux que sur la rotule précédente; ils laissent entre eux des intervalles, et, en les écartant, on aperçoit la surface de l’os : l’affection est ici plus avancée, un grand nombre des filaments se sont détachés. La chute de ces filaments est un des modes de disparition des cartilages; les surfaces sous-cartilagineuses des os peuvent ainsi être dénudées dans une grande étendue : on dit alors qu’il y a eu usure des cartilages, mais cette expression donne une idée fausse de la nature de la lésion; d’autres auteurs ont.'pensé que cette affection était une ulcération des cartilages, mais il est clair qu’on ne retrouve ici aucun des caractères anatomiques des ulcères, et que cette lésion est d’une nature particulière.
U° Sur la tête d’un fémur appartenant au même individu, on trouve une autre espèce d’altération du cartilage. C’est sur les bords seulement de la surface cartilagineuse que celte altération peut s’observer. L’épaisseur du cartilage est considérablement diminuée, sans que sa surface soit dépolie ; la couche cartilagineuse est par places tellement mince, qu’on aperçoit par transparence la couleur violacée de l’os. Mais au milieu de ces places transparentes, on voit dans l’épaisseur de la couche cartilagineuse des points ou des stries opaques d’un blanc jaunâtre. Suivant M. Broca, ces points opaques sont dus à l’ossification du cartilage par ses couches profondes, ouau moins au dépôt de matériaux calcaires dans l’épaisseur de son tissu ; deux fois déjà il a pu s’assurer de ce fait par l’analyse sous le microscope, à l’aide des réactifs chimiques.
En général, les cartilages dans les diverses articulations trouvées malades présentent un exemple de fissuration velvétique et de transformation fibiv use de leur substance au point de les faire ressembler à des fibro-cartilages. Les cellules sont également altérées, elles sont boursouflées, agrandies par imbibition. Les noyaux, dans leur intérieur, ont perdu leur régularité de contours et ne sont plus pour la plupart constitués que par des granules très petits, réunis sous forme d’agmination. Par places, on voit une substance granuleuse dans laquelle se trouvent une multitude de petits noyaux ovoïdes avec un très petit nucléole qui ont beaucoup de ressemblance avec les noyaux des fibro-plastiques.
CDXCVII. — Altération du cartilage dans un cas de rhumatisme chronique avec ankylosé de plusieurs articulations . (PI. CLXX1X, fig. 1-8.)
Je ne puis donner sur ce fait intéressant que des détails d’anatomie pathologique. L’ankylose n'a point été produite par rétraction musculaire, mais bien par des adhérences fibreuses intra et extra-articulaires. Dans le coude est l’altération la plus prononcée ; la membrane synoviale de toute l’articulation est notablement épaissie, et l’on voit de bien nombreuses franges, dans lesquelles s’observent de fort belles injections vasculaires.
Les vaisseaux sont obstrués, bien marqués surtout à la pointe des franges, et leur calibre est très inégal. Les vaisseaux qui y pénètrent ont 1/20% 1/60' de millimètre, leur trajet est tortueux. L’inégalité de leur calibre consiste dans des dilatations cylindriques partielles, au devant et en arrière desquelles le vaisseau reprend son calibre normal. Nous n’y avons point vu la dilatation en ampoule, elle a été simulée en quelques points par l’inflexion des vaisseaux. Les portions d’articulation dans lesquelles les cartilages ont le plus souffert, sont la portion supérieure de l’olécrâne, le condyle de l’humérus, surtout le condyle interne et la tête du radius. Le cartilage diarthrodial, dans les endroits où il est bien conservé, est lisse, uni, d’un blanc jaunâtre. Un premier degré d’altération consiste dans una mincissement notable ; il est alors d’un blanc plus mat, il présente une couche plus mince, une surface grenue, et par places comme des petites interruptions à travers lesquelles on voit imparfaitement les os sous-jacents. U y a enfin sur la limite du condyle externe surtout, et à la partie supérieure de l’olécrâne, des endroits où le cartilage a complètement disparu et d’autres où il n’existe que d’une manière interrompue et réticulaire. Un degré inférieur de cette lésion est un aspect finement troué et réticulaire. Il y a encore une autre altération assez remarquable, c’est l’ulcération superficielle des cartilages, en ce sens que, bien conservé dans la périphérie, il renferme des endroits arrondis, où une lamelle seulement paraît manquer. C’est dans les articula ons malades des doigts, surtout dans les articulations métacarpo-phalangiennes, qu’on reconnaît des altérations encore marquées. Les franges synoviales sont plus injectées encore, le cartilage est plus troué, plus réticulaire, et l’on voit bien distinctement, à travers ces trous et ces pertes de substance, des bourgeons charnus très vasculaires de l’os sous-jacent qui tend à s’y faire jour. Dans les articulations dans lesquelles l’ankylose existe, on la voit produite de deux façons. Des brides fibro-celluleuses et assez vasculaires partent de la synoviale et de ses branches, et en outre il en part de la surface articulaire de l’os, là où le cartilage a été détruit. Il en résulte que des brides très nombreuses viennent de tous côtés, pour ainsi dire, souder ensemble les faces opposées de l’os. Dans l’articulation du coude nous voyons un autre phénomène intéressant signalé et fort bien décrit par M. Deville, sur la formation de bourgeons cartilagineux tout autour de l’humérus dans sa partie articulaire malade, et en outre on voit les corps cartilagineux et en partie déjà ossifiés naître dans l’épaisseur même de la membrane synoviale. Dans l’articulation radio-carpienne, il y avait également une ankylosé assez difficile à rompre ; après avoir séparé avec soin les deux surfaces, on voit le
T. II. — ANAT. PATHOL. —
