NATURE DES TUMEURS T

On ne peut pas soutenir avec Virchow que les cellules attirent à elles leurs éléments de nutrition par suite d'une propriété hypothétique, et on peut encore moins admettre que leur pouvoir attractif donne lieu à la formation des vaisseaux, sans faire des hypothèses qui sont inutiles et en opposition avec ce qu on peut observer.

Effectivement, on ne voit jamais apparaître les cellules au sein du stroma sans les vaisseaux qui doivent les alimenter. C est le contraire que Ton peut quelquefois constater, dans les cas de néoproductions abondantes et rapides, par exemple, dans celles qui se rapportent à certains myomes utérins et à des tumeurs d'une autre nature avec l'apparence myxoïde. On trouve alors à côté de portions riches en vaisseaux et en cellules, d'autres portions où le stroma est surtout constitué par une substance granuleuse, demi liquide, très abondante, avec fort peu de cellules disséminées, et seulement un peu plus nombreuses autour des vaisseaux déjà formés. On a comme le squelette d'un tissu en voie de formation rapide correspondant toujours à un grand développement pris par une tumeur qui offre à ce niveau une faible consistance et où Ton peut constater, non des cellules en voie de multiplication, mais un exsudât vascularisé avec des cellules très nombreuses sur les points déjà consistants et de moins en moins nombreuses sur les parties les plus nouvellement constituées.

Cependant, le plus souvent, on trouve à la fois les néoproductions cellulaires et vasculaires en plus ou moins grande quantité, qui forment déjà les tumeurs nouvellement produites. Or, on voit fréquemment sur ces préparations des amas de globules rouges correspondant à la formation de nouveaux capillaires dont les parois sont figurées par des cellules de même aspect que celles du stroma, mais plutôt fusiformes, et qui sont environnées de cellules.

On peut ainsi se rendre compte que les productions cellulaires et vasculaires sont vraisemblablement cofitemporaines, et que les parois des vaisseaux sont constituées par les premières cellules exsudées avec des globules sanguins. Si ultérieurement les cellules peuvent devenir très abondantes; il n'est guère possible d'admettre que cette hyperproduction précède la formation des vaisseaux, car ceux-ci ne trouveraient plus la place nécessaire pour se produire en second lieu.

L#a contemporanéité de ces productions paraît tout à fait en faveur de leur origine. Les globules rouges ne pouvant venir que du sang, il y a toutes probabilités pour que les jeunes cellules en proviennent

également et que ce soit les globules blancs qui aient fait irruption simultanément, d'autant que Ion trouve toujours, en même temps, dans le sang, une augmentation de leur nombre.

Enfin il y a encore la substance intercellulaire du stroma qui ne peut provenir que du plasma sanguin, quoique les auteurs admettent, en général, que ce sont les cellules qui sécrètent cette substance: parce qu'ils n ont toujours en vue que les cellules considérées comme indépendantes de l'ensemble de l'organisme. Mais, outre que les cellules souvent très petites et même peu nombreuses, seraient dans l'impossibilité absolue de fournir les matériaux nécessaires pour l'édification d'une substance intermédiaire, parfois très abondante relativement aux éléments cellulaires, il faut bien que les matériaux nutritifs soient apportés aux cellules par la circulation et que celles-ci soient imprégnées par le plasma sanguin.' Or, il est incontestable qu'il s'opère incessamment des échanges entre les parties liquides du protoplasma des cellules et de la substance intermédiaire, ainsi que l'indiquent les analogies d'aspecl présentées par ces substances et ordinairement leur confusion au niveau des éléments conjonctifs. On doit encore l'admettre de par les lois de l'osmose qui régissent les échanges à travers les substances organiques en présence.

C'est ainsi, du reste, que s'accomplissent les phénomènes de nutrition par le plasma sanguin dont Faction sur les cellules ne peut naturellement avoir lieu que par l'intermédiaire de la substance intercellulaire.

Il est donc rationnel d'admettre que dans les tumeurs, comme dans tout état pathologique et comme à l'état normal, les cellules et la substance intercellulaire reçoivent leurs éléments de nutrition du plasma sanguin, d'après les lois de l'osmose, et qu'elles continuent à échanger les liquides qui les imprègnent suivant les conditions physiques, plus ou moins anormales, qui se présentent dans la suite. Il en résulte que la substance intercellulaire est constituée à la fois par les matériaux venus du plasma sanguin et par ceux provenant des échanges effectués avec le protoplasma des cellules préexistantes.

On se rend bien compte de la sorte, d'abord de la similitude qui existe entre le protoplasma cellulaire et la substance intermédiaire (au point que souvent il est difficile, sinon impossible, de limiter les cellules, non seulement dans le stroma, mais encore parfois dans les points où les cellules sont plus ou moins différenciées), et aussi de l'adaptation des jeunes cellules pour former les tissus

propres par des Diatériaux de nutrition puisés dans la substance intermédiaire où elles arrivent pour se développer. Mais dans les tumeurs tout cela se passe d une manière plus ou moins anormale, en raison des modifications structurales du tissu et de l'abondance des productions; d'où les aspects si variés offerts par les néoproductions des diverses tumeurs d'un tissu et parfois d'une môme tumeur sur des points différents.

Il y a donc toutes probabilités pour que les divers éléments constituants des tumeurs^ comme ceux des productions inflammatoires et des tissus normaux^ proviennent du sang ^ qui, très rationnellement, en fournissant aux tissus leurs matériaux de nutrition, leur procure également les éléments nécessaires à la rénovation des cellules au fur et à mesure de leur destruction; ce qui est aussi en définitive un phénomène de nutrition.

En effet, s'il est démontré que les globules sanguins jouent un rôle important dans la nutrition des tissus normaux et pathologiques , que les liquides plasmatiques proviennent également du sang, il n'y a pas de raison pour refuser aux globules blancs de jouer aussi leur rôle dans ces phénomènes. Du reste, la diapédèse de ces globules n'est-elle pas admise dans les actes normaux et inflammatoires de l'organisme? Dès lors, on ne saurait lui refuser de se produire dans les formations néoplasiques, qui ne consistent également qu'en des modifications apportées aux tissus normaux, et qui, par conséquent, doivent être régies d après les lois de la biologie générale, auxquelles ne peut faire exception aucune production pathologique.

ACTION PRÉSUMÉE DE LA CAUSE ENCORE INDÉTERMINÉE POUR PRODUIRE LES TUMEURS

De ce que l'on ne connaît pas encore la cause déterminante des tumeurs, il ne s'ensuit pas qu'elle doive agir autrement que toute autre cause donnant lieu à des phénomènes pathologiques, dits spontanés, et qui résultent de phénomènes infectieux dont les agents sont connus ou non. En effet, il ressort bien manifestement de Tétude des tumeurs bénignes et des productions inflammatoires subaiguës ou chroniques qu'il existe entre ces affections la plus grande analogie, au point que les auteurs rangent le plus souvent ces tumeurs parmi les inflammations et que si nous ne partageons pas cette opinion, nous reconnaissons néanmoins qu'il

y a des cas douteux; que, du reste, cette analogie est bien naturelle, puisqu'il s'agit dans tous les cas de troubles phis ou moins lents produits dans un tissu qui continue à se nourrir et à évoluer d'une manière anormale sur le point affecté.

Bien plus, les tumeurs atypiques, examinées aussi an point de vue de leur comparaison avec les productions inflammatoires, offrent également avec elles la plus grande analogie, comme on peut l'observer dans les tumeurs de nature épithéliale ou glandulaire, dont les cellules se trouA^ent à Tétat d'infiltration dans les tissus et notamment au niveau des points qui sont le siège d'une ulcération, et où il serait parfois impossible de distinguer les productions d'une tumeur de celles d'une inflammation si l'examen ne portait que sur un de ces points.

Il n'y a pas, du reste, entre les tumeurs bénignes et malignes plus de différences qu'entre les néoproductions inflammatoires chroniques et aiguës, qui peuvent être considérées comme des altérations parallèles aux premières. Toutes résident dans des altérations de plus en plus rapides et prononcées, présentées par les phénomènes de nutrition et de rénovation des éléments constitutifs des'tissus. Et comme toute production pathologique dérive d'une modification du tissu normal, il y a beaucoup de probabilités pour que toute modification spontanée soit produite par le même mécanisme sous l'influence des causes les plus différentes. Du reste les infections spontanées de causes diverses se manifestent certainement par une détermination initiale analogue, ainsi qu'on en a la preuve par l'analogie des phénomènes qu'on peut observer dans le développement des altérations consécutives les plus variées.

En étudiant le mode d'évolution, d'extension et de généralisation des tumeurs, nous verrons leur analogie se continuer avec les mêmes phénomènes inflammatoires de nature infectieuse, qui se complètent encore lorsque cette étude s'étend à la clinique; de telle sorte que la différence essentielle consiste plutôt dans le résultat définitif qui est la non-guérison spontanée de toutes les tumeurs, probablement sous la dépendance de la persistance de la cause, comme il arrive dans les maladies infectieuses qui évoluent fatalement.

Puisque l'analogie des tumeurs avec les inflammations semble démontrée à la fois par les études cliniques et anatomiques, elle doit correspondre h une analogie dans la cause productrice, ainsi qu'on l'a déjà, dit et comme il y a toutes probabilités, quoique l'on n'ait pas encore pu en fournir la preuve.

S'il en est ainsi, il est également probable que les phénomènes intimes de néoproduction, quelle que soit leur cause, relèvent du même mécanisme, c'est-à-dire d'une lésion vasculaire initiale, soit par une altération primitive des éléments conjonctifs et des cellules endothéliales ou de celles qui se trouvent dans le sang, et qui, de la même manière, peuvent entraver sur un point la circulation. Il en résulte nécessairement des dilatations vasculaires et des hyperproductions consécutives de tous les éléments du tissu à ce niveau.

Assurément on ne peut pas saisir le moment où cette lésion première se produit; mais dans Tétat de nos connaissances, il n'est guère possible de comprendre autrement la production d'une lésion spontanée, qu'il s'agisse d'une tumeur ou d'une inflammation de cause infectieuse. La plupart du temps, on invoque pour la cause supposée, une action de présence qui n'explique rien. Du reste, dans les tumeurs, comme dans les lésions inflammatoires, on se rend assez facilement compte des oblitérations vasculaires, notamment de celles des petites artères et des veines, auxquelles correspondent des dilatations de vaisseaux collatéraux et des néoproductions vasculaires avec une production exubérante des éléments du tissu à ce niveau. Celle-ci varie depuis la simple hyperplasie jusqu'aux productions les plus exagérées et les plus atypiques, qu'il s'agisse de phénomènes inflammatoires ou de tumeurs.

On peut toutefois se demander pourquoi, sous l'influence du même mécanisme, il surgit une tumeur plutôt qu'une inflammation? C'est évidemment pour les mêmes motifs qu'on a des processus inflammatoires différents suivant l'origine de la cause infectieuse, c'est-à-dire parce que l'on a affaire à la cause inconnue des tumeurs, à laquelle on peut seulement attribuer hypothétiquement un effet permanent et plus ou moins lent.

Mais on comprend que l'intensité des troubles soit modifiée suivant des circonstances nombreuses, dépendant principalement de l'intensité d'action de la cause inconnue et des effets qu'elle a pu produire plus ou moins rapidement, sur des vaisseaux dont le nombre et le volume sont variables ; ce qui permet de se rendre compte de la production des tumeurs dans un temps et avec des altérations qui peuvent beaucoup varier.

A l'appui de cette hypothèse d'une oblitération vasculaire, comme lésion initiale, pour expliquer les hyperplasies, nous ferons remarquer que celles-ci ne peuvent avoir lieu que sous l'influence d'un accroissement de la circulation qui, pour se produire locale-

ment avec assez d'intensité, doit correspondre et correspond toujours à un efîet compensateur d'une oblitération vasculaire voisine visible ou non.

On peut certainement se demander si une action ner\'euse ne serait pas suffisante pour produire cet effet, étant donnée Tinfluence bien connue des émotions dépressives, comme cause occasionnelle de certaines tumeurs, notamment de celles de Testomac chez les vieillards. Or, il n'est guère admissible qu'une influence nerveuse puisse à elle seule donner lieu à une lésion toujours assez localisée; tandis qu'on peut parfaitement expliquer son action à titre adjuvant, comme favorisant celle de la cause inconnue, sur un point dont les fonctions sont plus ou moins languissantes, par suite d'une dépression morale, et particulièrement chez les vieillards dont la nutrition locale tend à diminuer en même temps que se produisent des phénomènes d'atrophie correspondants.

Ce sont, du reste, ces phénomènes qui, chez les sujets prédisposés par des antécédents héréditaires, paraissent constituer la circonstance la plus propice aux oblitérations vasculaires résultant des altérations attribuables à la cause inconnue, et qui peuvent le mieux rendre compte de la fréfluence des tumeurs au déclin de la vie ; de même que les infarctus se produisent plus facilement dans les divers organes, au cours de cette période, mais avec des oblitérations portant rapidement sur de gros vaisseaux, problablement lorsqu'il existe un trouble concomitant dans l'état du cœur.

Les modifications anatomiques qui consistent dans une atrophie de plus en plus marquée des tissus au fur et à mesure de l'accroissement des années, au cours de la vieillesse, coexistent, comme nous Tavons vu, avec une diminution de calibre des vaisseaux, d'où résultent des oblitérations fréquentes donnant lieu à de petits points de sclérose, ne se traduisant même souvent pendant la vie par aucun symptôme bien manifeste : et Ton comprend comment, dans ces conditions, des oblitérations de plus gros vaisseaux peuvent avoir lieu, et produire des altérations plus importantes, constituées par de véritables infarctus. N*est-ce pas aussi par des infarctus indéniables que se produisent les foyers de généralisation des tumeurs que nous examinerons plus loin?

En prenant en considération d'une part les raisons que nous avons fait valoir pour démontrer la constitution des tumeurs par une modification des tissus d'un caractère persistant et même progressif, sans qu'on ait pu en découvrir la cause, et d'autre part l'assimilation des tumeurs aux autres productions pathologiques

PRODUCTION DES TUMEUH 745

dans leur mode de développement dit spontané ; on peut dire que toute tumeur consiste dans une déviation locale et progressive des phénomènes d* évolution cCun tissu, sous t influence d'une cause encore indéterminée, par le même mécanisme que toute autre production pathologique dite spontanée, mais probablement d'une manière plus ou moins lente et persistante.

Si les tumeurs se rencontrent principalement dans les conditions précédemment indiquées, on peut cependant en observer à tous les âges et même assez fréquemment chez de jeunes sujets, en raison de prédispositions héréditaires particulières et de conditions inconnues, qui exposent peut être à Faction de la cause déterminante. Toujours est-il que chez ces sujets, sauf au niieau de la glande mammaire, qui est le siège de modifications fréquentes, évidemment propices à la formation de néoplasmes de toutes variétés, les tumeurs bénignes sont rares, et que celles qui se produisent affectent en général une malignité plus ou moins grande et le plus souvent très grande, en prenant rapidement une large extension locale ou en se généralisant. C'est, du reste, ce que Ton constate également pour les lésions infectieuses, qui surviennent chez les jeunes sujets, et où les manifestations locales et générales sont ordinairement plus accusées que chez le vieillard. Cela paraît tenir évidemment à l'activité plus grande de la circulation et des phénomènes de nutrition et de production des éléments sous leur dépendance, et qui, chez les jeunes sujets, se présentent avec une intensité d'action d'autant plus grande que le sujet est plus jeune, c'est-à-dire que les phénomènes de nutrition et de développement sont plus accusés.

En somme, si la production des tumeurs est plus fréquente au, déclin de la vie, elle offre une plus grande intensité dans sa période ascendante, et les conditions anatomiques et fonctionnelles des tissus en rapport avec ces périodes rendent compte des effets différents que peut avoir la cause inconnue sur l'organisme. Ceux-ci sont toujours en rapport avec ces conditions, vu que, dans tous les cas, il ne' s'agit que de modifications apportées sur un point déterminé d'un tissu, et qui doivent varier nécessairement, non seulement suivant l'intensité de la cause perturbatrice, mais encore suivant l'état anatomique et fonctionnel dans lequel se trouve ce tissu.