CHAPITRE II
DISCUSSION DES THÉORIES RELATIVES A LORIGINE ET A LA CONSTITUTION DES TUIMEURS
Depuis les travaux de Remak et surtout depuis ceux de Virchow, la théorie qui faisait naître spontanément les éléments constituants des tumeurs dans un blastème a été définitivement abandonnée, et Ton a admis, avec ce dernier auteur, le « développe-
ment cellulaire continu » par la division des cellules aussi bien pour les tumeurs et pour toutes les productions pathologiques que pour les productions normales. Mais tandis que naguère, avec Virchow, on faisait dériver les tumeurs des cellules du tissu conjonctif, considérées comme embryonnaires, indifférentes et susceptibles de donner lieu h toutes les productions cellulaires par leurs divisions, la plupart des auteurs admettent aujourd'hui avec Thiersch et Waldeyer que les tumeurs développées sur la peau et les muqueuses, ainsi qu'au niveau des glandes, ont pour origine les cellules propres de ces organes, c'est-à-dire qu'elles sont dues à la prolifération de ces cellules différenciées. Pour ces mêmes auteurs, les cellules de substance conjonctive ne peuvent donner naissance qu'à des cellules conjonctives et non aux productions épithéliales ou glandulaires.
Remak a môme cherché à différencier les tumeurs en rapportant tout d'abord leur origine, d'une part aux feuillets interne et externe du blastoderme, d'autre part au mésoderme. C'est là, comme le fait remarquer M. Delbet, la première notion de spécificité cellulaire, dont la théorie récemment émise par MM. Monod et Arthaud peut être envisagée comme une extension. D'après ces derniers auteurs, toutes les tumeurs de nature conjonctive constitueraient un groupe ayant pour origine le tissu endothélial, qui serait aussi indépendant que le groupe des tumeurs épithéliales.
Déjà M. Quénu a montré que cette spécialisation des tumeurs d'après leur provenance présumée des feuillets de l'embryon, ne peut être admise sans exception, et ensuite que, même indépendamment de la provenance de toutes les cellules d'une seule cellule, l'un des feuillets engendrerait les deux autres, d'après les recherches récentes des auteurs; de telle sorte que même théoriquement on ne saurait prendre pour point de départ ou d'origine des tumeurs l'un des feuillets.
Nous ajouterons qu'il s'agit là de productions embryonnaires dont nous n'avons pas à nous préoccuper dans les productions ultérieures tout à fait différentes à tous les points de vue, comme nous avons cherché à le démontrer. Et déjà la constitution des tumeurs montre qu'on n'y trouve jamais un seul élément, comme on le suppose avec cette théorie de l'origine des tumeurs dans les éléments des feuillets blastodermiques.
Quant à la théorie de MM. Monod et Arthaud qui dérive de celle de Remak; elle n'est pas plus admissible pour les mêmes
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raisons, et parce que l^identité de nature des tissus, dits de substance conjonctive ou assimilés, ainsi que des endothéliums, n*a pas été démontrée et ne peut pas l^étre^ pour les motifs que nous avons donné précédemment.
C'est M. Bard qui est entré le plus avant dans la voie de la spécificité cellulaire, car pour notre collègue « toutes les espèces cellulaires de l'économie à toutes les périodes de la vie sont capables à des degrés divers de fréquence de donner naissance à des tumeurs et chaque type cellulaire possède une série de tumeurs qui lui est propre ».
M. Delbet, qui ne doute pas cependant de la spécificité des épithéliums se refuse à suivre M. Bard jusqu'au bout, tout en faisant remarquer que ses déductions sont logiques. « Mais, ajoutet-il, en pathologie comme dans toutes les sciences d'observation, il faut se défier de la logique. »
Cependant, sans la logique, il serait impossible de se rendre compte des faits observés. Et lorsqu'en raisonnant logiquement d'après une théorie, on est conduit à admettre des choses contraires à l'observation, la logique sert encore a prouver que l'on est dans l'erreur et qu'il faut chercher une autre explication.
C'est, croyons-nous, le cas de la théorie de M. Bard, édifiée cependant avec un grand talent et d'autant plus séduisante qu'elle avait pour point de départ des observations dont nous avons déjà indiqué toute l'importance.
Il en est de même des théories précédemment émises par les auteurs, qui se rapportent toutes à des recherches consciencieusement poursuivies et qui ont toujours réalisé un progrès, mais qui ne peuvent pas s'adapter à tous les faits ; tandis que nous espérons démontrer que les observations des auteurs concordent avec les nôtres et viennent prêter leur appui à notre interprétation.
Nous ne faisons pas exception pour la théorie relative à l'origine et à la constitution des tumeurs, connue sous le nom de Loi de Mûller, qui, jouissant encore d'un grand crédit, mérite d'être particulièrement discutée.
Pour tous les pathologistes, en effet, « le tissu qui forme une tumeur a son type dans un tissu de l'organisme à l'état embryonnaire ou k l'étal de développement complet ». Or nous ne croyons pas qu'on puisse admettre actuellement qu'il existe des tumeurs formées par un tissu embryonnaire, ni même par un tissu à l'état de développement complet, si l'on entend par là, comme beaucoup d'auteurs, un tissu semblable au tissu normal*
La conception de Mûller était bien propre à satisfaire Tesprit, lorsqu'elle fût émise, parce que d'abord elle supprimait une hypothèse contre nature. Ensuite elle paraissait d'autant plus rationnelle qu'on considérait les tumeurs comme étant de même nature que les malformations congénitales, et qu'à l'instar du tissu embryonnaire, celui des tumeurs offrait la particularité de ne pas présenter les caractères d'un tissu déterminé.
C'est ainsi que la théorie de Mtiller fut adoptée d'enthousiasme et érigée à l'état de loi, sans qu'on parut se douter qu'elle repose d'une part, sur une hypothèse invraisemblable : l'assimilation du tissu des tumeurs acquises à celui du tissu de l'embryon, et d autre part sur des signes négatifs : la démonstration du caractère embryonnaire du tissu des tumeurs, n'ayant pas été faite par Millier et n'ayant pas été mieux établie par tous les auteurs qui considèrent encore actuellement sa loi comme inébranlable.
L'état pathologique ne pouvant procéder que d'une déviation de l'état normal, il en résulte qu'une production de tissu embryonnaire anormal ne peut provenir que des tissus de l'embryon. On revient ainsi à la théorie de Cohnheim qui n'est pas soutenable, parce qu'il faut supposer la persistance dans les tissus définitivement constitués de germes, à l'état latent et invisible. Mais il est encore plus irrationnel d'admettre que les tissus dits adultes sont capables d'engendrer des tissus embryonnaires, alors que c'est l'inverse qui a lieu à l'état normal. Dans toiis les cas, il faut encore supposer une chose contre nature : la persistance d'un tissu à l'état embryonnaire. C'est d'autant plus invraisemblable que les éléments de ce tissu continuent d'évoluer, et que loin de tendre à la formation de tissus définitifs, comme devrait le faire un véritable tissu embryonnaire, ils subissent de simples modifications en rapport avec les phénomènes de nutrition à la manière des tissus définitivement constitués.
En réalité il ne saurait y avoir d'altération et de production anormale du tissu embryonnaire qu'au moment où ce tissu existe, c'est-à-dire pendant la formation de l'embryon; ce qui ne peut donner lieu qu'à des malformations définitives. (Voir p. 41.) Et comme, dans l'organisme constitué, il n'y a que des tissus subissant des modifications dans les phénomènes de nutrition et de rénovation des éléments, on ne saurait admettre des productions d'une autre nature; d'autant que l'examen attentif des tumeurs montre qu'il n'y a aucune assimilation possible avec des tissus embryonnaires, soit par le fait de leur constitution, soit par celui
de leur évolution. Ce que Ton observe est, au contraire, en faveur de leur analogie avec les tissus constitués, conformément à la loi fondamentale qui régit les états pathologiques.
Déjà M. Bard avait fait remarquer que Ton ne pouvait admettre dans Torganisme constitué la production de tissus de l'organisme embrj^onnaire, parce que les tissus de Tembryon ont un caractère transitoire spécial et que leurs cellules doivent donner lieu à des formations multiples. Aussi cet auteur a-t-il modifié la loi de Mûller en assimilant les tumeurs, non aux « tissus de l'organisme embi^onnaire », mais aux « tissus embryonnaires de l'organisme adulte ».
Cette formule de M. Bard est assurément plus rationnelle que celle de Mttller, quoiqu'elle nous paraisse également hypothétique. A plus forte raison mérite-t-elle d'être discutée, en indiquant les motifs qui ne nous permettent pas de Tadopter.
Nous avons dit précédemment pourquoi la production de véritables tumeurs dans la période embryonnaire ou de formation de l'organisme ne nous paraissait pas démontrée et nous semble plutôt improbable. Nous n y reviendrons pas. Nous ne nous occuperons que des tumeurs survenant au cours du développement de lorganisme, que M. Bard considère comme constituées avec des tissus adultes, embryonnaires ou intermédiaires de Félat normal. Notre collègue admet, non pas Tanalogie, mais Tidentité du tissu des tumeurs avec celui de l'organisme qui lui a donné naissance aux diverses périodes de son évolution.
Nous avons déjà fait remarquer que les tumeurs qui, par leur constitution, se rapprochent le plus des tissus normaux, ne sont jamais identiques à eux. Les adénomes de M. Bard, les paraplasmes de M. Delbet, présentent toujours des modifications dans l'état des cellules ou dans leur arrangement, dans la disposition des vaisseaux, et en somme dans leur structure, qui ne permettent pas de soutenir « l'identité » de ces productions avec le tissu sain. Et cela est si vrai que certains auteurs ne peuvent trouver de véritables adénomes, parce qu'ils ne rencontrent pas de productions identiques au tissu sain. C'est qu'en effet il s'agit toujours de productions analogues et non semblables^ ainsi qu'il résulte de l'observation des faits.
On conçoit bien qu'il en soit ainsi ; car pour qu'une production anormale oflfrît une structure semblable à celle de l'état normal, il faudrait qu'elle fût produite dans les mftmes conditions, c'està-dire qu'elle résultat d'une formation embryonnaire proprement
dite, qui ne peut avoir son origine que sur l'embryon pour acquérir dans sa structure le degré de perfection qui caractérise les tissus normaux. II faudrait, en somme, qu'il y ait eu une production d'éléments embryonnaires identiques à ceux qui ont précédé les éléments normaux pour qu'il y eût ensuite identité dans les formations définitives. Et c'est là précisément le caractère des malformations, dont les tissus, au point de vue de la structure, se distinguent des tumeurs par leur similitude avec celles des tissus sains.
En dehors des phénomènes de formation de l'organisme, c està-dire pendant toute la période de développement et d'évolution, il n'y a que des productions destinées à l'entretien des parties primitivement constituées dans la période de formation,* et qui, lorsqu'elles ont été modifiées dans leur structure, ne peuvent plus être reconstituées à l'état normal, ni donner lieu à des productions de structure identique, puisque les conditions dans lesquelles elles ont lieu ne sont plus les mêmes.
Les néoproductions vasculaires ne sont pas disposées de la même manière qu'à l'état normal, les lymphatiques y font probablement défaut, le tissu conjonctif offre des arrangements plus ou moins variés ; de telle sorte que les conditions de nutrition et' d'évolution des cellules sont bien différentes de ce qu'elles sont à l'état normal, ce qui explique tout naturellement les différences plus ou moins prononcées qu'on observe toujours à l'état pathologique.
Mais cela n'empêche pas de trouver les analogies qui existent à des degrés divers entre certaines tumeurs à développement lent, ordinairement ou relativement bénignes, et les tissus normaux où elles ont pris naissance, parce qu'elles ne consistent qu'en des modifications plus ou moins prononcées de ces tissus poursuivant une évolution anormale, mais toujours analogue.
Si maintenant nous recherchons en quoi consistent les tissus auxquels M. Bard assimile les tumeurs qu'il considère comme formées d'éléments embryonnaires ou intermédiaires à ces derniers et aux éléments adultes, « ayant les attributs essentiels de leur espèce originelle, évoluant dans leur direction atavique primitive, mais s'arrêtant suivant les cas à des étapes diverses de leur développement physiologique », nous ne voyons rien de semblable dans les tissus normaux.
S'agit-il de la peau ou des muqueuses ? Nous apercevons bien en place Tépithélium de revêtement au dessus du tissu conjonctif.
Mais OÙ est le tissu embrj^onnaire auquel on pourra comparer ou même auquel doit être semblable une tumeur dite embryonnaire de ces tissus ? Et de même pour les glandes dont les tubes tapissés de cellules épilhéliales se trouvent à la surface ou au milieu du tissu conjonctif? De même encore pour le foie, pour le rein, etc. ?
On ne trouve entre les trabécules du foie ou les canalicules du rein que des capillaires avec si peu de tissu conjonctif qu'il est nié par certains auteurs ; mais il n'existe pas la moindre trace d'un tissu embryonnaire, et il en est de même pour tous les organes où Ton ne voit immédiatement en rapport avec les éléments cellulaires propres du tissu spécialisé que des cellules conjonctives.
Il n'y a donc aucune assimilation possible à faire entre les tumeurs que nous avons en vue, et un tissu normal dont on ne saurait apprécier les caractères, puisqu'on ne peut l'observer. Il va sans dire que pour la même raison on ne pourra pas distinguer les divers tissus embryonnaires entre eux, ni aux diverses phases de leur évolution. C'est que, en fait, il n'existe pas dans l'organisme constitué de tissu embryonnaire (en dehors des cellules conjonctives), évoluant et passant par des phases intermédiaires pour constituer le tissu dit adulte, lequel, à son tour, engendrerait par la division de ses cellules un tissu embryonnaire suivant les mêmes phases pour évoluer de la même manière.
En prenant pour exemple le corps de Malpighi, on voit déjà qu'il est difficile de dire quelles sont les cellules arrivées à l'état de complet développement; car c'est d'une manière insensible que les cellules, à partir de la couche basale, augmentent de volume pour diminuer ensuite graduellement jusqu'à la superficie où elles se détachent et disparaissent, en remplissant, dans leurs divers états, un rôle déterminé.
Les cellules basales sont -elles considérées par les auteurs comme des cellules adultes? C'est probable, puisque c'est à elles qu'on attribue le pouvoir de donner naissance à de nouvelles cellules destinées à renouveler les cellules de la couche de Malpighi à sa partie profonde au fur et à mesure de leur desquamation à la superficie. Et cependant ces cellules basales n'ont pas atteint tout leur volume, ni leur forme définitive, caractéristique de l'épithélium malpighien !
D'autre part, lorsque les cellules sont arrivées à la phase de cellules volumineuses polyédriques, qui peut bien mieux être
considérée comme correspondant à leur complet développement, on leur dénie le pouvoir de se reproduire.
Il est vrai qu'on ne trouve entre les cellules polyédriques aucune trace de tissu embryonnaire. Mais il n'y en a pas davantage près de la couche basale dans le lieu où Ton suppose que les cellules de cette couche se divisent pour donner naissance à la fois à d'autres cellules basales qui continueront à se reproduire, et aux cellules polyédriques du corps de Malpighi qui évolueront vers la superficie avec le type épidermique ou corné. Quel que soit le point de la couche malpighienne que Ton envisage, il n'y a pas place pour un tissu embryonnaire, même en théorie. Il y a bien des cellules sous-épithéliales, dites conjonctives, mais les auteurs les considèrent comme appartenant à un tissu spécialisé, différent des cellules épithéliales.
On voit ainsi que les expressions de tissu à l'état de complet développement, de tissu adulte ou de tissu embryonnaire, aussi bien que les théories qui font naître et évoluer ces tissus, ne correspondent à rien de précis, ni surtout à ce qu'on peut observer. Il ne s'agit que de théories hypothétiques plus ou moins ingénieuses, mais qui ne résistent pas à l'examen des faits.
Il est à remarquer que les tumeurs qui sont les plus malignes, c'est-à-dire qui sont les plus envahissantes et se généralisent le plus, sont considérées par les auteurs comme constituées par un tissu embryonnaire. Ils attribuent en même temps la production cellulaire intensive dont ces tissus sont le siège à une prolifération incessante et plus ou moins active des cellules nouvellement produites, autrefois par division directe, aujourd'hui par division indirecte.
Or, comme il ne s'agit certainement pas d'un tissu de l'embryon, ces cellules seraient, à proprement parler, suivant l'expression de M. Bard, des cellules embryonnaires de l'organisme adulte, qui, nées de cellules adultes, resteraient h la phase embryonnaire et seraient cependant capables de se reproduire comme les cellules adultes, quoique « arrêtées dans leur développement » !
Mais, alors, comment distinguer les cellules embryonnaires des cellules adultes, si elles ont toutes les mêmes propriétés, et notamment si toutes possèdent le pouvoir de se reproduire, les cellules filles restées embryonnaires, tout comme les cellules mères adultes? A moins que ces mots n'aient en réalité aucun sens, même pour ceux qui admettent la prolifération cellulaire par la division des cellules.
Nous avons indiqué comment il est possible d'expliquer plus simplement et plus rationnellement, d'après les observations et les analogies des tumeurs avec les autres altérations des tissus, la production des éléments cellulaires, sans avoir recours aux hypothèses généralement admises. On peut, du reste, constater qu'un grand nombre de tumeurs sont constituées par les éléments essentiels qui forment habituellement les tissus où elles ont pris naissance, c'est-à-dire par leurs cellules propres, seulement modifiées à des degrés divers, et accompagnées d'une plus ou moins grande quantité de jeunes cellules, dites conjonctives, au milieu desquelles se trouvent des vaisseaux augmentés de volume et de nombre, seulement avec de légères modifications de structure, de telle sorte que le tissu d'une pareille tumeur est manifestement analogue à celui de son tissu d'origine. Dans les cas de ce genre, il s'agit incontestablement d'une production de même nature, et encore peut-on dire de la continuation dans les phénomènes de production et de nutrition d'un tissu, mais avec une déviation plus ou moins prononcée dans son développement. Telles sont les tumeurs typiques.
Il est incontestable, d'autre part, qu'on peut observer tous les degrés entre ces tumeurs à cellules dites typiques et celles dont les cellules sont dites métatypiques ou atypiques, dont la structure s'éloigne tellement du tissu d'origine, qu'on ne pourrait rationnellement les rattacher à ce tissu si l'on n'avait pas trouvé toutes les transitions entre les tumeurs qui s'en rapprochent et s>n éloignent le plus.
Les travaux modernes les plus importants ont eu principalement pour but de démontrer que les tumeurs qui s'éloignent du type normal doivent être encore rattachées à ce type, môme dans les cas où les éléments cellulaires sont devenus tout à fait atypiques, avec une structure bouleversée, comme, par exemple, dans les épithéiiomes des organes de revêtement et dans les carcinomes glandulaires. C'est un fait absolument acquis aujourd'hui parce qu'il repose, non sur une théorie, mais bien sur des observations précises. Il s'agit, en effet, dans tous les cas de tumeurs de même nature. Par conséquent, si les tumeurs typiques résident incontestablement dans une déviation des phénomènes normaux du tissu d'origine à un degré léger ou plus prononcé, il est évident que les tumeurs atypiques, trouvent leur explication naturelle dans une déviation encore plus marquée, jusqu'au point extrême (autant qu'on peut l'imaginer et qu'on peut, du reste, le con-
stator), c'est-à-dire jusqu'aux tumeurs constituées presque uniquement par des éléments cellulaires de forme et de volume très variés, ordinairement riches en vaisseaux avec peu de substance intercellulaire, et que Ton désigne sous le nom de sarcomes.
Or, ce sont précisément les tumeurs ainsi constituées et daignées, que tous les auteurs considèrent comme formées d'un tissu embryonnaire. Mais tandis que pour la plupart ce serait un tissu embryonnaire indifférent et plutôt rapporté au tissu conjonctif, pour M. Bard, ce serait toujours un tissu embryonnaire spécialisé et de même nature que le tissu d'origine de la tumeur.
C'est probablement parce que M. Bard a envisagé ces tumeurs comme constituées par un tissu embryonnaire, c'est-à-dire par des cellules qu'on ne peut pas histologiquement distinguer suivant leur origine, que M. Delbet considère la conception de M. Bard comme « n'ayant pas une grande importance » au point de vue pratique. Il eut été certainement d'un avis diflférent, s'il eut pris davantage en considération la démonstration faite par M. Bard, que les sarcomes sont de même nature que les tissus qui leur ont donné naissance. C'est, en effet, ce qui ressort d'une manière indiscutable de ses études sur les caractères macroscopiques et microscopiques, notamment des gliomes, et qui est applicable à tous les sarcomes. Or, il est autrement important de connaître la nature d'une tumeur que de savoir si elle est constituée par des cellules rondes ou fusiformes, petites ou volumineuses, etc., car des cellules de même forme et de même volume peuvent se rencontrer sur des tumeurs tout à fait dissemblables au point de vue de leur nature, c'est-à-dire de leur provenance. Celle-ci étant connue, il ne manquera plus que d'en connaître la cause pour avoir une notion exacte.
Nous croyons donc que M. Bard a réalisé un progrès réel dans la connaissance des tumeurs, en démontrant que celles qui sont désignées sous le nom de sarcomes, ne sont pas des tumeurs de nature indifférente et qu'elles appartiennent en réalité à un organe déterminé, à celui où elles ont pris naissance. Il y a toujours une grande importance à se rendre compte de l'origine des lésions observées et par conséquent de leur nature. Si la pratique n'en récolte pas immédiatement les bénéfices, on ne sait pas ce qui pourra arriver plus tard; et, du reste, on peut déjà prévoir qu'il ne doit pas être indifférent au chirurgien comme au pathologiste, de connaître exactement le point de départ d'une tumeur.
Mais pourquoi vouloir considérer ces sarcomes comme des .
Ml oHl'ilVE LT NATURE DES TtlIElRà
prodactions embryonnaires arrêtées dans leur évolotion? (Test ce qui nous parait alisolument inadmissible, ne fut-ce qu>n raison de cette supposition de l'arrêt dans révolution des éléments cellulaires qui n*a été démontrée dans aucune circonstance et qui, du reste, est contre nature. En effet, toute cellule coniimte à évoluer normalement ou anormalement^ mais sans jamais conserver un état staiionnairCj comme le prouve l'examen des tumeurs et des autres productions pathologiques dont Fanalogie d'évolution avec les tissus normaux où elles ont pris naissance est en rapport avec celle de leur constitution.
Si nous prenons pour exemple les gliomes, nous trouvons des tumeurs constituées par des cellules d'aspect très varié, et assez souvent par des cellules fusiformes très volumineuses, qui ne sont semblables ni aux éléments cellulaires de l'embrjon, ni à ceux qu'on peut trouver sur l'oi^anisme formé, en les désignant comme embryonnaires ou adultes. Aucune de ces diverses cellules ne prend à l'état normal le volume et la forme de ces cellules pathologiques. On ne peut donc les considérer comme des cellules adultes, ni comme des cellules embrjonnaires arrêtées dans leur évolution. Et, du reste, ces cellules n'ont pas pris cet aspect dès leur naissance. En examinant sur les coupes, les parties situées entre ces éléments et ceux de la substance cérébrale restée saine, on trouve les transitions qui permettent de constater à la fois que ces cellules ont pour origine celles de la substance cérébrale et qu'elles résultent de modifications évolutives graduellement produites.
On arrive tout naturellement à conclure qu'il ne peut être question de cellules arrêtées à une période de leur évolution, mais qu'il s'agit de cellules de la substance cérébrale à des degrés divers de leur évolution anormale. On peut même trouver en partie la raison de ce fait dans leur production abondante, la formation d'un milieu qui diffère par l'abondance et le volume des vaisseaux irrégulièrement répartis, et la production d'une substance granuleuse intercellulaire très variable comme aspect et comme quantité. En un mot, il y a eu une déviation dans les phénomènes normaux de production et de nutrition, non pas seulement des cellules, mais de tous les éléments complexes constituant la substance cérébrale, sur un point déterminé où la tumeur s'est développée.
Il en est de même pour les tumeurs sarcomateuses des autres organes.
Si nous considérons les tumeurs que Ton désigne sous le nom de sarcomes du rein, on peut constater que les cellules anormalement produites ne sont semblables, ni à des cellules embryonnaires proprement dites, ni aux cellules qu'on rencontre à Tétat normal dans le rein. Elles diffèrent des cellules des tubuli par leur volume plus petit ou plus grand, par leurs formes variées et les diverses modifications de leur protoplasma cellulaire, ainsi que par la structure du tissu qui ne se présente plus sous la forme canaliculée, mais qui offre des cavités plus ou moins grandes remplies de cellules; parfois à côté d'autres points où les cellules sont irrégulièrement réparties à travers le tissu conjonctif comme dans le carcinome. Et enfin si Ton examine plus spécialement les parties de la tumeur qui confinent au tissu sain, on trouve des points où l'on peut passer par des transitions insensibles de ce tissu au tissu pathologique. Il est évident que les portions qui ont la structure du sarcome, sont de même nature que celles qui se rapportent au carcinome, et que les unes comme les autres ne représentent que des modifications plus ou moins prononcées survenues dans l'état normal de la substance rénale à ce niveau.
Si nous examinons encore, par exemple, les sarcomes mélaniques de la peau, nous voyons qu'ils sont parfois désignés sous le nom de carcinomes. Et, en effet, certaines tumeurs présentent au milieu du stroma conjonctif de nombreuses cavités de volume variable, et qui sont remplies de cellules; d'où le nom attribué à ces tumeurs de sarcome alvéolaire; tandis que d'autres tumeurs n offrent que des amas cellulaires peu volumineux et plutôt des cellules irrégulièrement réparties entre les fibres conjonctives h, la manière des carcinomes. Mais ce 'qu'il y a de non moins positif, c'est que, sur toutes les tumeurs, on trouve à la fois des points ayant les caractères du sarcome et ceux du carcinone avec des cellules qui sont évidemment de même nature. Le noyau de ces diverses cellules est identique. Il en est de même du protoplasma cellulaire dont le volume varie seulement suivant le développement que les cellules ont pu prendre. Mais, sur les unes et les autres, ont peut trouver çà et là des traces de pigment noir qui ne laissent aucun doute sur leur identité. On en trouve aussi dans les cellules dites conjonctives; ce qui complète l'identité de nature de ces cellules avec celles qui forment les masses néoplasiques et avec les cellules du corps de Malpighi devenues anormales et également pigmentées.
On peut voir, en effet, que ces cellules ont le même aspect que
les cellules de la couche de Malpighi au point de vue du noyau et de la substance protoplasmique dont la quantité et la forme sont seulement variables. Mais on y trouve aussi des granulations pigmentaires, surtout au niveau des cellules basales et des cellules polygonales avoisinantes, d'autres fois au niveau du stratum gramtlosum. Du reste, la couche de Malpighi est ordinairement augmentée de volume et plus ou moins déformée au niveau des altérations sous-jacentes. Il n'est môme pas rare de trouver des points ulcérés où les lésions ont tout à fait laspect de Tépithéliome cutané ulcéré. Enfin, on ne rencontre pas de tumeur mélanique primitive en dehors des néoplasmes de la peau et de lœil.
On peut du reste se rendre comptç que les productions désignées sous le nom de sarcome mélanique sont de même nature que celles appelées carcinone mélanique, et que les unes et les autres ne résultent que des modifications anormales survenues sur un point déterminé, dans la nutrition et la rénovation d'éléments cellulaires habituellement pigmentées, mais à un moindre degré.
En examinant les diverses tumeurs des autres organes désignés encore par les auteurs sous le nom de sarcomes, on voit qu'il s'agit toujours de faits analogues à ceux que nous avons pris pour exemples. Ce sont le plus souvent des tumeurs à production cellulaire très abondante, de telle sorte que la structure des tumeurs s'éloigne ordinairement beaucoup du type normal; d'où la tendance générale à en faire des tumeurs à cellules embryonnaires, conjonctives ou spécialisées. Mais, en somme, on peut parfaitement les rapporter aux éléments tissulaires des organes atteints, plus ou moins modifiés, jusqu'au point d'être méconnaissables.
Cependant les auteurs ont également considéré comme des sarcomes, les tumeurs dont la structure ne s'éloigne guère du type normal : nous voulons parler des lymphosarcomes. Or, ce qui permet de les distinguer d'autres tumeurs, à petites cellules rondes, c'est précisément leur structure typique avec le réticulum. Il ne saurait donc être question de tissus embryonnaires quelconque, et cependant ces tumeurs sont considérées comme des sarcomes, en raison de leurs petites cellules rondes! C'est encore la démonstration de Tinanité des caractères, basés sur la forme et le volume des cellules pour déterminer leur nature.
Il résulte des considérations précédentes, que les tumeurs désignées sous le nom de sarcomes, ne sont pas d'une nature différente de celles des carcinomes et des épithéliomes, puisqu'on peut
trouver sur la même tumeur et parfois sur la même préparation, les dispositions anatômiques attribuées à ces dénominations. On a également la preuve que les tissus des sarcomes, des épithéliomes et des carcinomes, doivent être considérés comme étant de même nature que le tissu d'origine de la tumeur et constitués par les mêmes éléments, seulement plus ou moins anormaux, et avec des dispositions variées, d'importance secondaire. En général, les sarcomes offrent une prédominance dans la production des éléments cellulaires qui ont plutôt le caractère atypique, quoique pouvant se rapprocher du type normal ; ce qui est encore en faveur de leur origine.
En somme, de même que les tumeurs dites épithéliomes ou carcinomes ont été rattachées à leur tissu d'origine et considérées comme des productions anormales de même nature^ il faut y ajouter les sarcomes dont la formation et la constitution doivent être interprétées de la même manière pour des raisons aussi justifiées, en considérant toutes ces dénominations comme correspondant à de simples modifications anormales dans les phénomènes de nutrition et de rénovation des éléments normaux des tissus.
C'est, du reste, par Tétude attentive des transitions que Ion peut observer entre les tumeurs typiques et atypiques qu'on est arrivé à rapporter à leur véritable origine les épithéliomes et les carcinomes, et, par conséquent à établir leur véritable nature, en les rattachant aux tissus normaux de l'organisme. Les observations analogues relatives aux sarcomes doivent donc faire conclure de môme.
Thiersch a montré l'analogie présentée par les éléments des tumeurs de la peau et des muqueuses avec les épithéliums de ces organes, et ensuite Waldeyer a fait la même démonstration pour les glandes. « Peu à peu, dit M. Bard, on s'est vu obligé d'étendre à un grand nombre de tissus la propriété de donner naissance à des tumeurs; on l'accorde aujourd'hui tout à la fois à toutes les variétés de tissus conjonctifs, au tissu osseux, aux tissus lymphatiques, aux endothéliums, à tous les épithéliums; mais on se refuse encore à reconnaître là une propriété générale commune à tous les tissus. » .
Or, M. Bard nous semble bien avoir fait cette démonstration, non pas théoriquement, mais par l'analyse d'observations précises. Il résulte de ses travaux qu'on rapporte assez volontiers l'origine des tumeurs aux tissus où elles ont pris naissance, pourvu qu'on trouve dans leur structure des éléments rappelant plus ou moins
ceux du tissu normal. Les divergences commencent à se produire lorsque les tumeurs sont constituées par des éléments atypiques ; de telle sorte que ces tumeurs sont également attribuées à des productions conjonctives sous le nom de sarcomes.
Déjà on a dû démembrer cette classe de tumeurs pour rendre notamment aux sarcomes ganglionnaires leur véritable attribution de productions typiques; et M. Bard a prouvé que les gliomes sont réellement des tumeurs du tissu nerveux central, comme toutes les tumeurs du corps thyroïde appartiennent au tissu de cette glande, qu'enfin ces données doivent être généralisées à tous les organes.
Il suffit, en effet, d'examiner les tumeurs des divers organes en vue de rechercher cette assimilation du tissu des tumeurs à celui des organes où elles se sont développées pour trouver les transitions entre les tumeurs typiques et celles qui sont le plus atypiques. Nous verrons bientôt qu'il n'y a aucune raison pour faire la moindre exception à la loi primordiale de la formation des tumeurs exigeant que leur nature soit régie par celle du tissu qui leur adonné naissance sous [influence d'une cause encore indéterminée. Mais au point de vue de l'histogenèse proprement dite, nous ne pouvons pas mieux adopter la théorie de M. Bard que celle des autres auteurs.
Et d'abord, tous considèrent comme acquis que les productions cellulaires des tumeurs sont engendrées par la prolifération des cellules des divers tissus normaux, à l'exception de Virchow qui fait provenir toutes les cellules de la prolifération des cellules conjonctives et dont la théorie paraît avoir perdu tout crédit parmi les auteurs contemporains. Tous prétendent aujourd'hui que Thiersch a démontré l'origine épithéliale des épithéliums de la peau et Waldeyer l'origine glandulaire des carcinomes. Or, si ces auteurs ont prouvé la véritable nature de ces tumeurs, il ne s'en suit pas qu'ils aient démontré leur mode de production. Ils n'ont pas mieux prouvé la division des cellules différenciées que celle des cellules conjonctives; et si, indépendamment du défaut d'observations précises, il est inadmissible que des cellules conjonctives supposées fixes puissent redevenir embryonnaires pour engendrer indifféremment les divers tissus, on ne peut pas mieux supposer que des cellules sans cesse en voie d'évolution et de rénovation, qui prennent seulement une part transitoire à la constitution de l'organisme, puisqu'elles arrivent à être détruites, puissent en même temps continuer à vivre afin de donner naissance à des cellules nouvelles.
Pour M. Bard, il est vrai, les tumeurs seraient produites d'une
tout autre manière que les diverses productions pathologiques, et par conséquent que les productions normales. « Il y a tout lieu de penser, dit-il, que la tumeur débute à lorigine par une cellule unique. Celle-ci prolifère activement; elle transmet par hérédité à ses produits la puissance de multiplication qui est en elle, et Findépendance dont elle jouit vis-à-vis des influences modératrices de ses voisines. La multiplication indéfinie des éléments de la tumeur est pour nous le facteur unique de son accroissement. » Mais, pour étayer toutes ces hypothèses, M. Bard ne cite que la multiplication cellulaire admise de tout temps, confirmée par la karyokinèse, et la présence du glycogène dans les tumeurs en voie d'accroissement rapide, signalée par M. Brault! Ce n'est vraiment pas suffisant pour entraîner la conviction.
Nous avons dit précédemment comment la karyokinèse ne nous paraissait pas mieux démontrée que les autres modes de division cellulaire admis précédemment, en dehors de la période embryonnaire proprement dite, soit dans les tissus normaux en voie d'évolution, soit dans les productions pathologiques qui ne sont qu'une déviation des premiers et parmi lesquelles se trouvent les tumeurs qui ne sauraient constituer une exception, et ne pourraient être que des productions contre nature.
Du reste les éléments cellulaires évoluent dans les tumeurs d'une manière analogue à celle que l'on peut constater dans le tissu d'origine, très manifestement pour les tumeurs typiques et seulement à un moindre degré d'évidence à mesure qne les tumeurs observées s'éloignent du type normal. L'ensemble des caractères présentés par ces diverses tumeurs est aussi en faveur de leur assimilation. En tout cas ce ne sont pas les quelques figures de pseudo-karyokinèse rencontrées exceptionnellement dans certaines tumeurs qui peuvent rendre compte de l'origine d'une tumeur par « une cellule», suivant M. Bard, ou par «plusieurs cellules privilégiées», suivant M. Fabre-Domergue, ni de son « accroissement par une multiplication indéfinie », supposant la survie de toutes les cellules, que Ton peut voir, au contraire, sur certaines tumeurs, évoluer d'une manière analogue aux cellules normales ou dégénérer, etc. En réalité, la multiplication indéfinie des cellules ne saurait pas plus être admise à Tétat pathologique qu'à l'état normal, aucune preuve n'en ayant jamais été fournie, et la théorie môme aboutissant à des effets invraisemblables.
M. Fabre-Domergue admet, il est vrai, que « toute tumeur dérive de l'aberration de développement d'un tissu » et que « l'on peut
a priori pressentir Texistence de toutes les formes transitoires entre le tissu normal initial et les modifications les plus accentuées dans le sens aberrant»; mais il en place le point de départ dans le mode de division des cellules en supposant que « les tumeurs épithéliales ne sont que le résultat d'une déviation anormale de la cytodiérèse ». La production cellulaire par la division des cellules fixes des tissus étant déjà hypothétique, la déviation ainsi admise porte rhypothèse au plus haut degré. C'est du reste ce qui ressort des explications fournies par Tauteur.
Il admet trois formes de division cellulaire : division directe et bourgeonnement, division indirecte et bourgeonnement, multiplication endogène, mais sans que les preuves qu'il cherche à donner à Tappui de son opinion soient plus convaincantes que celles de ses devanciers. Selon lui « il existe d'une part des variations secondaires infinies, d'autre part des anomalies dans chacun de ces modes. En troisième lieu, enfin, chacun de ceux-ci se relie k ses voisins par des processus intermédiaires »; ces assertions sont toujours sans preuve, et basées seulement sur Topinion de Waldeyer, à savoir, que « la division directe et la division indirecte ne sont que des variations extrêmes d'un processus unique entre lesquelles on peut trouver toutes les transitions ».
Ce ne doit pas être certainement l'avis d'Hertwig qui rejette absolument la division directe, ni celui des auteurs qui se sont plus particulièrement occupés de la karyokinèse ; et cela prouve qu'il s'agit de phénomènes bien mal caractérisés puisqu'ils prêtent à autant d'interprétations diverses, alors que la karyokinèse réelle est si facile à constater, de l'aveu même des auteurs les plus compétents. Du reste, après avoir passé en revue les opinions des auteurs sur les divisions cellulaires, M. Fabre-Domergue arrive à une conclusion assez inattendue : « il ressort, dit-il, aussi nettement que possible de tous ces travaux, la preuve évidente que rien ne permet de distinguer la division cellulaire des tumeurs ou des tissus pathologiques de celle des tissus sains ». Par conséquent, toutes les variations admises précédemment par l'auteur dans les modes de division cellulaire existeraient h l'état normal ; ce qui semble bien prouver que toutes les divisions cellulaires admises pour les cellules fixes ne reposent que sur des hypothèses.
Tout aussi hypothétique est la théorie de la désorientation cellulaire présentée par l'auteur pour expliquer la formation des tumeurs épithéliales et glandulaires.
M. Fabre-Domergue suppose qu'à l'état normal la division cellu-
laire doit toujours se faire dans un sens déterminé, de façon à ce que les cellules résultant de la division puissent suivre leur évolution naturelle. Pour la couche basale du corps de Malpighi, par exemple, le fuseau produit par la division des cellules serait toujours perpendiculaire à la surface cutanée, et par conséquent la plaque équatoriale se trouverait en sens inverse. Or, dans le cas de production d'une tumeur, cette orientation serait modifiée et aurait lieu, par exemple, en sens inverse lorsque des bourgeonnements cellulaires se produiraient dans les parties profondes. Dans les lobules isolés, lorientation se ferait de manière à ce que les cellules évoluent de la périphérie au centre. Une désorientation analogue se produirait pour le développement des tumeurs aux dépens d'une glande dont les cellules, au lieu de se produire de la périphérie au centre, se développeraient d'une manière excentrique.
L'auteur donne des figures schématiques qui rendent bien compte de sa théorie, mais qui ne sauraient être considérées comme une preuve à l'appui. Il faudrait d'abord démontrer que les cellules sont engendrées par la division des cellules de la couche basale, ce qui n'est encore qu'une hypothèse. Il faudrait ensuite admettre une deuxième hypothèse basée sur la première : le changement d^orientation des cellules pour lequel l'auteur est obligé de supposer Texistence d'une zone neutre encore plus hypothétique, si possible, et invraisemblable ; puisque, les cellules évoluant à partir de ce point en sens inverse, il devrait exister une séparation dont il n'est pas fait mention.
Cette théorie n'ajoute rien aux faits connus précédemment, à savoir que les cellules épithéliales qui bordent la couche profonde du corps de Malpighi plus ou moins augmenté de volume et déformé, ou celles de la périphérie des lobules épithéliaux réguliers ou irréguliers, évoluent dans le premier cas vers la périphérie et dans le second vers les parties centrales. Mais elle a surtout pour but d'expliquer comment l'épithélium de Malpighi peut « pousser des prolongements dans les parties profondes », ainsi que l'admettent tous les auteurs, sans qu'ils aient auparavant recherché par quel mécanisme ce phénomène pouvait se produire. Or, nous croyons que si M. Fabre-Domergue n'a pas réussi à l'expliquer, c'est que, en réalité, il n'existe pas et ne peut pas exister, comme il est facile de s'en rendre compte.
En effet, si l'on considère le corps de Malpighi épaissi, avec des prolongements irréguliers dans les parties profondes du derme, on ne saurait admettre que la couche basale à laquelle on attribue
le pouvoir gt^nérateur des cellules va fournir des éléments évaluant à la fois dans les deux directions, superficielle et profonde. Outre que cette hypothèse est absolument en opposition avec ce qui se passe à Tétat normal, V obsei^vation simple des faits^ indépendamment de toute conception théorique, montre r impossibilité de sa réalisation, sur laquelle nous avons déjà appelé lattention à propos de Tinllammation de la peau. (Voir p. <76.)
On peut s'assurer d'abord que, quels que soient le volume et la forme du corps de Malpighi modifié par les néoplasies, l'évolution des cellules a toujours lieu de la partie profonde à la partie superficielle où se trouvent les cellules kératinisées accumulées en plus grande quantité et d'une manière plus ou moins anormale.
D'autre part, quel que soit le prétendu enfoncement d'un bourgeon épithélial, on ne voit jamais les parties profondes évoluer à la façon des parties superficielles. Au contraire, si profondément que se trouve le bourgeon, il présente toujours à sa limite inférieure une rangée de cellules cylindriques ou ayant de la tendance à prendre cette forme, qui évoluent constamment vers la superficie.
11 peut même arriver que les prolongements épithéliaux dans les parties profondes deviennent tout à fait allongés jusqu'à être filiformes à leur extrémité inférieure; mais on y trouve toujours la même disposition des cellules basales qui les limitent et qui évoluent de la même manière vers les parties superficielles. Or, en supposant, avec les auteurs, que les cellules évoluent d'un point plus ou moins élevé du bourgeon épithélial vers les parties profondes par multiplication cellulaire, il est impossible de se figurer comment ce processus pourrait aboutir au phénomène constaté; car on est obligé d'admettre que ces cellules cesseraient graduellement de se produire dans leur sens habituel (ce qui serait en opposition avec le fait bien manifeste de l'hyperplasie cellulaire d'où résulte principalement la tumeur), et de plus que les cellules passeraient de l'état polyédrique à l'état cylindrique, ce qui serait absolument contre nature.
Enfin, il faudrait encore admettre qu'à côté de ces productions allant en s'effilant dans les parties profondes, il y en aurait d'autres qui iraient au contraire en augmentant, de manière à former des renfiements lobulaires, toujours par le même mécanisme, qu'on suppose ainsi capable de donner lieu à des phénomènes absolument opposés, et en tout cas en opposition avec nos connaissances biologiques.
Ces observations seules réduisent à néant, non seulement toutes les hypothèses de renfoncement des bourgeons épithéliaux et de la désorientation cellulaire, mais encore toutes celles qui se rattachent à la prétendue origine des tumeurs par division des cellules fixes du revêtement cutané, puisque la supposition de celte division pour donner lieu aux néoproductions n'est pas compatible avec les faits observés et se trouve^ par conséquent^ absolument invrai" semblable.
Ce que nous venons de dire au sujet de Tépithélium cutané, qui est particulièrement favorable pour mettre en évidence Timpossibilité des hypothèses que nous combattons, est également applicable aux néoplasmes affectant les muqueuses dont les épithéliums de revêtement ont un caractère plus ou moins typique.
Pour les épithéliomes des muqueuses à épithélium pavimenteux stratifié, on observe les mêmes phénomènes que pour Tépithélium cutané, et nous ne pourrions que répéter ce qui vient d'être dit.
Dans les épithéliomes des muqueuses à une seule rangée de cellules de formes diverses, on ne voit pas davantage les cellules pourvues de prolongements en sens inverse de leur direction normale. Elles continuent d'évoluer plus ou moins anormalement, il est vrai, mais toujours des parties profondes aux parties superficielles où se trouvent les débris des cellules altérées.
Il en est de même encore pour les glandes, ainsi qu'on peut s'en convaincre en examinant les productions qui s'éloignent peu du type normal. On voit les culs-de-sac glandulaires plus ou moins augmentés de volume et irréguliers, par suite d'une surproduction cellulaire, mais dont toutes les cellules évoluent de la périphérie au centre pour aboutir h la formation de déchets cellulaires dans les parties centrales et non à la périphérie où les cellules ont leurs caractères plus ou moins typiques. Quel que soit le nombre des cellules surajoutées à la périphérie des culs-de-sac, on ne voit jamais les cellules présenter un aspect indiquant leur évolution dans le sens excentrique, comme cela devrait être s'il y avait une désorientation cellulaire ou même des prolongements périphériques par multiplication cellulaire provenant de la division des cellules basales.
On peut observer des cavités glandulaires agrandies irrégulièrement, parfois même avec des saillies dentritiques de la paroi dans la cavité qui a souvent pris la disposition kystique; mais on ne voit pas les cellules qui tapissent la cavité créer des cavités
nouvelles par une évolution excentrique, comme on Tadmet d'une manière générale depuis les travaux de MM. Malassez et de Sinéty. Ces auteurs, en effet, considèrent les amas cellulaires sous-épithéliaux comme des « enfoncements épithéliaux pleins » ; ce qui prouve déjà qu'avec leur grande compétence, ils leur trouvent des caractères permettant de les assimiler aux cellules épithéliales. Le reste est de l'interprétation. Toute la question est de savoir si les éléments épithéliaux peuvent s'enfoncer dans le tissu çonjonctif sous-jacent sous l'influence d'une force qui reste à déterminer, en même temps qu'ils évoluent dans le^sens des épithéliums normaux, comme l'admettent aussi ces auteurs, c'est-à-dire dans un sens opposé?
Poser la question, c'est la résoudre, en prenant en considération les raisons que nous avons fait valoir précédemment à ce sujet; d'autant, bien entendu, qu'il s'agit, non de formation embryonnaire, ni d'une production sans analogie avec les phénomènes normaux, mais bien de productions anormales, pouvant toujours être considérées comme la continuation de phénomènes normaux seulement plus ou moins modifiés.
On remarquera seulement que les grandes cavités à parois irrégulières se produisent dans un stroma de faible consistance, riche en cellules, par suite de formations épithéliales abondantes, et de la fusion de plusieurs cavités contiguës. Les nouvelles cavités ont ^leur origine au sein d'éléments cellulaires indépendants, voisins ou éloignés des cavités déjà formées, dont l'épithélium de revêtement évolue toujours dans le même sens, en formant des déchets que l'on trouve en plus ou moins grande abondance dans ces cavités, tandis que leur paroi est toujours bordée par l'épithélium typique.
Nous aurons, du reste, à revenir sur tous ces faits à propos de la constitution et de l'évolution des tumeurs.
HISTOGENÈSE
Avec l'hypothèse de la production des tumeurs par la division initiale et anormale d'une ou de plusieurs cellules fixes d'un tissu, on ne peut expliquer d'une manière rationnelle la production de la substance conjonctive qui se trouve toujours en plus ou moins grande quantité dans le stroma des tumeurs, d'autant qu'on admet
la spécificité de prolifération des éléments cellulaires, et ordinairement d'un seul élément. C'est au point qu'en général les auteurs ne s'occupent plus que de cet élément ou ne considèrent les autres productions que comme accessoires et à peu près identiques dans chaque cas, ce qui constitue, selon nous, une grosse erreur d'observation,
La plupart des auteurs, en effet, se bornent à mentionner simplement la présence du tissu conjonctif, sans chercher à l'expliquer, en notant, toutefois, que l'hyperplasie conjonctive est ordinairement en rapport avec celle des éléments fixes du tissu qui est le siège de la tumeur. Quelques-uns cependant attribuent la production des cellules conjonctives à une réaction ayant pour origine la présence anormale des cellules propres du tissu, mais ils n'indiquent pas autrement leur mode de production et ne cherchent même pas à prouver que les cellules conjonctives apparaissent secondairement ; de telle sorte que l'explication se réduit à une simple constatation.
M. Bard s'est préoccupé davantage de la présence du tissu conjonctif dans les tumeurs et a cherché à faire concorder les faits observés avec sa théorie, mais sans parvenir, croyons-nous, à un meilleur résultat.
Bien que notre collègue considère le tissu conjonctif comme parfaitement « spécialisé », pour ce qui concerne la production des tumeurs de cette nature, il lui fait encore jouer le rôle de tissu « accessoire ». Il admet qu'il existe entre l'épithélium glandulaire et la charpente connective, par exemple, « une solidarité automatique telle, que la prolifération de l'un d'eux, non seulement entraîne dans quelque mesure la prolifération de l'autre, mais encore la dirige et la commande, de telle sorte que l'édification en ait lieu d'une manière donnée ^.
« Il résulte de là, ajoute-t-il, que la nature et la distribution des tissus accessoires, étant elles-mêmes fonctions du tissu fondamental, contribuent èi caractériser l'aspect histologique du néoplasme... » Cependant l'auteur admet également que le tissu accessoire peut jouer le rôle de tissu fondamental, car « de même que la végétation néoplasique du tissu épithélial glandulaire détermine par son influence la formation d'un stroma connectif, de même la végétation néoplasique du tissu connectif interacineux détermine une prolifération correspondante du tissu glandulaire lui-même... » Dans ce dernier cas, c'est le tissu conjonctif qui « non seulement entraîne la prolifération de l'autre, mais encore
la dirige et la commande ». C'est en vain que, dans un cas comme dans Tautre, on cherche la preuve de cette assertion qui, en somme, équivaut à la simple constatation du fait de la prédominance de certains éléments cellulaires d'un tissu dans les tumeurs.
Il est encore des cas où les éléments glandulaires et conjonctifs sont à la fois assez nombreux pour qu'il soit difficile de décider quels sont les éléments prédominants et ceux qui commandent aux autres. Ces cas ne sont cependant pas rares, puisque certaines tumeurs sont considérées par quelques auteurs comme étant de nature glandulaire, tandis que d'autres les font de nature conjonctive. L'aspect d'une même tumeur peut aussi varier suivant les points que Ton examine, présentant du tissu glandulaire prédominant sur certaines parties et une plus grande quantité de tissu conjonctif sur d'autres points. Le tissu « qui commande et qui dirige » sera-t-il aussi variable avec ces parties ? En invoquant une « influence spécifique inductive » pour expliquer le fait, M. Bard n'en rend pas mieux compte qu'en le constatant simplement.
Il est évidemment impossible de reconnaître l'action directrice d'un tissu dans la production d'une tumeur, pas plus, du reste, que le point de départ de cette tumeur dans la prolifération d'une ou de plusieurs cellules de ce tis^. En outre, avec ces hypothèses, les tumeurs seraient des néoproductions surajoutées aux tissus de l'organisme, c'est-à-dire une chose contre nature à proprement parler.
Rapport des cellules cox^onctiyes avec les cellules propres des tissus.
Toutes les observations qu'on peut faire sur les tumeurs montrent d'une manière évidente qu'il existe une solidarité constante entre les cellules propres correspondant aux tissus affectés et les cellules dites conjonctives, c'est-à-dire qui sont immédiatement en rapport avec les premières, et qu'il ne faut pas confondre avec le tissu fibreux proprement dit, ni même avec la charpente fibrovasculaire, quoiqu'il existe une transition insensible entre les éléments constituants de cette charpente et ceux de la substance conjonctive. C'est qu'il s'agit des éléments indispensables à la constitution des tumeurs, comme ils le sont à la constitution des tissus normaux dont les tumeurs ne sont en somme qu'une déviation.
Cette seule considération pourrait suffire pour expliquer la
présence constante des cellules conjonctives dans les tumeurs. Mais en poussant plus loin les investigations, on arrive à se rendre compte du rôle important joué par ces éléments, dans la production des cellules propres des tissus et de celles qui leur correspondent dans les tumeurs aux divers degrés de leur évolution, avec les déviations les plus variées au point de vue du volume, de la forme, de la constitution du noyau et du stroma, des modificationè de structure, etc. ; tous ces phénomènes étant en rapport avec Tétat de la vascularisation qui est également très variable.
Cellules propres et cellules conjonctives dans les tumeurs épithéliales.
Nous avons vu précédemment que les productions cellulaires exagérées constatées dans les tumeurs ne pouvaient provenir de la division des cellules épithéliales ou glandulaires, en raison de ce quon ne constate pas cette division, que cette hypothèse est en contradiction avec les faits observés, et qu'on ne rencontre ni cellules-filles comme produits de la division attribuée aux cellulesmères, ni cellules embryonnaires d'aucune sorte.
Cependant il faut bien qu'il y ait des cellules jeunes pour remplacer les anciennes au fur et à mesure de leur évolution et de leur disparition. Elles existent assurément, mais on n'en trouve pas ailleurs que dans le tissu conjonctif, ce qui constitue déjà une forte présomption en faveur de leur provenance conjonctive.
Nous avons déjà reconnu que ce n'est pas une opinion nouvelle , mais qu'elle est aujourd'hui, en général dédaigneusement repoussée, au point que les auteurs les plus récents n'en font même plus mention ou ne la signalent que comme une ancienne erreur d'interprétation, sans autre examen. C'est une tendance générale qui repose, non sur l'examen des faits, mais seulement sur l'engouement pour des conceptions théoriques dont nous pensons avoir prouvé la fragilité. Du reste, dans tous les cas incertains, il faut se reporter aux observations, afin d'en tirer d'abord toutes les déductions possibles permettant d'arriver à une interprétation rationnelle. C'est ce que nous nous proposons de faire.
Si l'on considère les préparations d'une tumeur épithéliale ou glandulaire plus ou moins typique, on peut constater d'abord qu'il n'existe pas de cellules jeunes ailleurs que dans le tissu conjonctif, et ensuite qu'il y a un rapport direct entre la proportion des cellules épithéliales ou glandulaires et celle des cellules du tissu conjonctif, autrement dit entre l'état des prod étions cellulaires
propres et celui des cellules du stroma. Si ce dernier est fibreux et plus ou moins dense avec peu de cellules, on n'aura qu'une production assez restreinte d'éléments épithéliaux ou glandulaires, tandis que s'il est constitué par une matière de faible consistance et remplie de cellules, on verra qu'il existe simultanément des productions épithéliales ou glandulaires très abondantes. Dans tous les cas on trouve toujours près des cellules propres une plus ou moins grande quantité de jeunes cellules dites conjonctives qui sont surtout bien mises en évidence sur les préparations provenant de fragments durcis par l'acide carbonique ou l'air liquides.
On peut aussi très bien constater l'analogie qui existe entre les cellules épithéliales et glandulaires d'une part et d'autre part celles qui se trouvent à proximité dans le stroma. Les noyaux sont en général assez semblables pour toutes ces cellules dont la différence porte principalement sur le protoplasma au point de vue de la quantité et de la forme, qui dépendent de la situation occupée par les cellules.
D'une manière générale, les cellules conjonctives sont plus petites, pour ce qui concerne le noyau et surtout le protoplasma qui est souvent à peine appréciable et n'a pas alors de forme déterminée. Ces différences sont d'autant plus marquées qu'on examine des tissus peu pourvus d'éléments cellulaires et à stroma fibreux. Mais elles s'effacent graduellement à mesure que l'on considère des tissus de plus en plus riches en cellules. Il peut même arriver un moment où Ton trouve une assimilation complète entre les cellules propres du tissu et celles qui sont dites conjonctives, au point qu'on peut difficilement établir entre elles une ligne de démarcation.
La similitude d'aspect que présentent les noyaux et le protoplasma de toutes les cellules est particulièrement démonstrative sur les cellules des tumeurs, offrant quelques caractères particuliers propres à indiquer sûrement leur nature, comme dans les tumeurs du corps thyroïde, dans toutes celles des glandes ayant subi des dégénérescences, dites mucoïde, colloïde, etc.
C'est en outre sur les préparations par dissociation à l'état frais qu'on peut encore bien mieux se rendre compte de la similitude de constitution de toutes les cellules d'une tumeur (qu'elles soient rondes, fusiformes ou polygonales, de volume quelconque) et par conséquent de l'identité de leur nature.
Cette conclusion nous paraît indéniable, parce que les variations de volume et de forme des cellules, qui dépendent des conditions
de nutrition et des modifications de structure, ne permettent pas d'en faire des éléments de nature différente. Autrement on serait bien embarrassé pour classer les tumeurs, dont les cellules propres elles-mêmes se présentent toujours avec des variations plus ou moins prononcées de volume et même de forme, suivant les points examinés et suivant les conditions dans lesquelles ces cellules ont pu s'alimenter et se développer.
En répétant les examens des tumeurs à ce point de vue, soit à Tétat frais, soit sur les préparations durcies, on ne tarde pas à se faire une opinion basée sur des observations précises. Les faits de ce genre ne sont pas rares; ils s observent au contraire très communément et nous paraissent absolument démonstratifs de la formation des éléments propres des tissus épithéliaux et glandulaires par les jeunes éléments dits conjonctifs, qui viennent les remplacer au fur et à mesure de leur disparition à la surface des épithéliums cutanés et muqueux, ainsi qu'à celle des organes sécréteurs des glandes.
Comme il s'agit d'une exagération plus ou moins prononcée d'actes normaux, il n'est pas étonnant que dans ces conditions les phénomènes de la production cellulaire soient plus manifestes qu'à l'état normal et qu'ils servent même à leur démonstration.
En examinant la figure 164 qui représente un épithéliome lobule de la peau, on a la preuve évidente que les épaississements et les prolongements du corps de Malpighi dans les parties profondes du derme sont dus à l'adjonction des cellules conjonctives à sa partie profonde, où peu à peu elles viennent former les cellules de la couche basale, à mesure que les précédentes gagnent les régions supérieures. Mais c'est surtout à l'extrémité et sur les parties latérales des prolongements épithéliaux interpapillaires, que l'on voit bien se former les amas de cellules nouvelles. On peut y saisir toutes les formes évolutives du corps de Malpighi depuis les cellules jeunes qui deviennent cylindriques, puis se transforment en cellules polyédriques jusqu'à ce que ces dernières donnent lieu à une production plus abondante de cellules kératinisées qui s'accumulent à la superficie.
L'augmentation des productions épithéliales irrégulières ou disposées en lobules a lieu évidemment de la même manière, dans le stroma dermique très vascularisé et en état d'hyperplasie cellulaire. On voit bien que ce sont les cellules surajoutées à la périphérie des lobules qui augmentent le volume des productions épithéliales, dont l'évolution, ne pouvant se faire au niveau d'une
lOO ORIGINE ET NATURE DES TUMEURS
surface libre, a lieu vers les parties centrales, cest-à-dire vers les points qui sont, comme au niveau des surfaces libres, le plus éloignés des formations nouvelles et des vaisseaux ; les conditions de nutrition devant certainement influer sur les transformations évolutives des cellules qui ne peuvent être considérées comme des êtres indépendants, ainsi qu'on a de la tendance à le croire. Il arrive même, dans les cas où les productions épithéliales sont
ex. p.
Le,
gle.
Fio. 164. — Epil/téliome lobule de la peau.
E.e.h., épilhélium culaoé hyperplasié irrégulièrement épaissi. — Z.e., lobules dpithéliaux présentaot vert lear ^partie centrale des globes cornés, p/.c, au milieu du derme très vascularisé et en état^d'hypcrplasie cellulaire. — c.e.p., cellules conjonctives préépithéliales particulièrement abondantes autour'des lobules épithéliaux comme près de la couche épithèliale superficielle.
très abondantes, que les cellules conjonctives elles-mêmes, avant d'être en place pour constituer le corps de Malpighi, prennent déjà des caractères de similitude du noyau et de la substance protoplasmique, qui ne laissent aucun doute sur leur nature épithéliale, car il n'y a de différence que dans la forme des cellules qui, au lieu |d'être cylindriques ou polyédriques, sont arrondies, ovalaires ou même fusiformes. C'est aussi sous ces formes variées que
se présentent les cellules épithéliales à Tétat d'infiltration dont nous nous occuperons bientôt.
L'examen des tumeurs ayant leur origine sur une muqueuse à épithélium non stratifié et dont les cellules peuvent être de forme et de volume divers montre aussi très évidemment la formation de l'épithélium par les cellules conjonctives sous-épithéliales; car sur le point môme d'implantation de l'épithélium on voit une ou plusieurs cellules jeunes de petites dimensions absolument sem-
es.
es.
Fio. 16o. — Tumeur kystique du sein.
n.a.j nëoproduclion acinetise. — n.Ar., néoproduction kystique. — e., épithélium à protoplasmahyalin. — c.p., cellules périacineuses hyalines. — c.»., cellules hyalines du stroma. — p., vaisseaux.
blables aux cellules voisines du tissu conjonctif. L'assimilation des cellules épithéliales et des cellules du stroma, dites conjonctives, est d'autant plus manifeste qu'on examine des préparations où les productions sont plus abondantes.
Il en est de même pour les néoproductions glandulaires. Sur une préparation de tumeur kystique de la glande mammaire (fig. 163), on voit, dans un stroma de faible consistance et très riche en cellules, beaucoup de cavités glandulaires néoformées et l'une d'elles devenant kystique. L'épithélium cylindrique qui tapisse ces cavités
est légèrement détaché de sa ligne dïmplantation, probablement par suite de la rétraction provenant du durcissement et parfois des manipulations nécessitées pour la préparation. Or, il reste, adhérente à la paroi, une rangée de petites cellules qui, sur les points où Tépithélium ne s'en est pas séparé, se confond avec les cellules cylindriques dont les noyaux semblent seulement plus nombreux. En même temps, il est facile de constater que ces petites cellules ne proviennent pas de la division des cellules cylindriques qui ont toutes la môme hauteur, et que d'autre part leur protoplasma hyalin est semblable à celui des cellules du stroma avec lesquelles elles se confondent même sur certains points. Il en résulte qu'on ne peut pas avoir de démonstration plus manifeste du passage des cellules du stroma dans la cavité glandulaire et de leur adaptation comme cellules épithéliales lorsque celles qui se trouvent plus superficiellement placées ont disparu.
Non seulement on voit les cellules du stroma fournir les éléments propres de Torgane, mais on peut aussi assister à la formation d'éléments glandulaires à travers ce stroma dans les points où les néoproductions sont le plus abondantes, en suivant toutes les transitions entre un amas cellulaire du stroma et la production d'une cavité glandulaire typique bien caractérisée. On remarque, en effet, que certains amas cellulaires commencent à présenter à leur centre une légère cavité claire, translucide. Puis, sur un autre amas, la cavité est plus large et des cellules sont rangées tout autour, en prenant une forme déterminée par pression réciproque et par l'espace dont elles peuvent disposer. Enfin, d'autres cavités claires encore plus grandes ont leur paroi tapissée par des cellules qui se rapprochent de plus en plus de celles des cavités typiques avec lesquelles elles se confondent. Il est encore rationnel d'admettre que la distension des cavités par le liquide sécrété favorise leur agrandissement en faisant place à de nouvelles cellules qui, mécaniquement, viennent s'apposer à la périphérie où sont accumulées les cellules du stroma.
On peut de la sorte se rendre compte aussi bien que possible de la manière dont les cellules épithéliales, endothéliales et glandulaires sont remplacées par les cellules voisines du stroma, dites conjonctives, au fur et à mesure de leur destruction, pendant qu'on trouve toujours les débris cellulaires à la surface des épithéliums et dans les cavités glandulaires. On voit que les cellules propres abondamment produites ont nécessairement pour substratum une abondante production de cellules dans le stroma où Ton
peut même assister, pour ainsi dire, à la naissance de cavités glandulaires nouvelles aux dépens des mêmes éléments qui assurent leur entretien.
Il ne faudrait pas croire, cependant, que dans ce dernier cas il y a création d organes nouveaux surajoutés aux anciens ; il y a seulement substitution de cavités glandulaires nouvelles au tissu ancien ; ces néoformations résultant de la continuation des productions cellulaires dans un tissu dont la structure est plus ou moins modifiée et parfois complètement bouleversée. Et comme ces cellules sont produites en grande quantité, il y a des néoproductions irrégulières dans les points où les cellules formées en amas s'arrêtent et évoluent en fournissant leur sécrétion habituelle ou une sécrétion analogue; d'où la formation des cavités glandulaires, au pourtour desquelles se rangent les jeunes cellules en prenant la disposition régie par les conditions physiques où elles se trouvent. C'est ainsi que sur une même préparation, on peut voir des cavités tapissées par des cellules basses cubiques et par des cellules cylindriques hautes, avec toutes les variations intermédiaires, et même des tubes glandulaires pleins.
Il s'agit si bien dans ces cas, de la simple continuation dans les productions cellulaires seulement plus abondantes et anormales, qu on peut constater des phénomènes analogues dans les processus inflammatoires précédemment examinés. La seule différence réelle qui existe dans les deux cas, c'est que, pendant que ceux-ci tendent à la guérison par la formation simultanée ou ultérieure d'un tissu de cicatrice ou tout au moins de sclérose, les tumeurs sont constamment le siège de néoformations nouvelles qui évoluent assurément suivant leur type, mais d'une manière plus ou moins anormale et excessive, sans jamais aboutir à la guérison spontanée.
Cellules propres et cellules conjonctiyes dans les tumeurs des tissus non épithéliaux.
Après avoir cherché à démontrer l'identité de nature et l'association intime des cellules conjonctives et des cellules propres dans les tumeurs développées aux dépens des tissus épithéliaux de revêtement ainsi que des tissus glandulaires, et qui correspondent aux mêmes éléments normaux déviés, il faut encore examiner ce qui se passe dans les tumeurs qui ne sont pas de nature épithéliale et où la même démonstration peut être faite d'une manière encore plus évidente, en raison de l'association
plus intime des cellules conjonctives et des cellules propres, qui sont en quelque sorte confondues, et où l'on ne voit pas non plus les cellules propres se diviser.
On sait que le tissu névroglique faisant fonction de tissu conjonctif dans les centres nerveux est considéré par les histologistes comme bien différent de ce dernier, puisqu'ils assimilent ses cellules aux cellules nerveuses. Or, nos recherches tendent à prouver que ce fait n'est pas particulier au système nerveux, les autres organes présentant tous également des éléments conjonctifs de même nature que leurs cellules propres. Il en résulte que ce qui se passe à ce sujet dans les centres nerveux ne constitue pas une exception, et que cela vient confirmer notre conception générale relative aux cellules conjonctives des organes qui leur appartiennent en propre et qu'il ne faut pas confondre avec le tissu fibreux^ comme on a coutume de le faire.
Or, toutes les tumeurs des centres nerveux désignées sous le nom de gliome appartiennent bien au tissu nerveux, quoiqu'il entre dans leur constitution des éléments qui se rapprochent plus ou moins, tantôt des cellules nerveuses et tantôt des cellules de la névTOglie, avec toutes les variations intermédiaires, comme on le voit sur la figure 166. C'est ainsi qu'on peut observer des tumeurs constituées par des grandes ou des petites cellules, arrondies, ovalaires ou fusiformes, souvent avec des prolongements en pinceau ou en pattes d'araignées; mais on a toujours affaire à des tumeurs du tissu nerveux central.
On peut, du reste, constater assez facilement une transition insensible entre la substance cérébrale saine et les parties les plus altérées, non seulement par l'examen fait à l'œil nu, comme nous l'avons déjà indiqué, mais encore par l'examen histologique, en suivant les modifications graduelles qui sont produites dans le nombre, la forme et le volume des cellules, ainsi que dans la substance granuleuse intermédiaire et dans sa vascularisation.
On ne peut, à l'exemple de la plupart des auteurs, considérer ces tumeurs comme se rapportant uniquement à des productions névrogliques, parce qu'il y a encore d'autres cellules d'aspect variable et parfois très volumineuses avec une substance intermédiaire constituant un tissu analogue au tissu nerveux, mais plus ou moins dévié, et qu'il s'agit en somme de tumeurs de ce tissu, formées par des productions plus ou moins atypiques oîi les cellules dites conjonctives ont seulement de la tendance à prédominer.
C'est à tort que les myomes sont souvent désignés sous le
UOLK DES CELLLLES CONJONCTIVES DANS EES TLMEIHS lu.i
nom de (ibro-my ornes, laissant croire qu'il s'agit d'un tissu mixte, constitué à la fois par du lissu libreux et du tissu musculaire à libres lisses; à moins de vouloir ajouter le préfixe fi,bro à lu dénomination de tous les tissus, puisque tous, normaux ou anormaux, présentent ime charpente fibro-vasculaire plus ou moins prononcée, et que les myomes se trouvent simplement dans les mêmes conditions.
En effet, si Ton examine un léiomyome, ou voit qu'il est constitué parfois par de grandes fibres formant des faisceaux denses et irrégulièrement entre -croisés. Dans ces cas, il existe si peu de
cf.
cf. c-e
KiG. 106. — Gliome du cerveau (formations exubérantes et récentes à un fort grossissement).
r., vaisseau. — ce., cellules de reudothéliuni. — cf., cellules fusiformes. — ç.p., cellules [ivnimidnlos, — r.a.. cellules eu nniipnêe, — Cff.. cellules surchar(jr*^es de ^ranulatious «rraissenses.
substance intermédiaire entre les libres, (|ii'elles paraissent en contact les unes avec les autres, et on n'en trouve bien manifestenuMit quelques traces que vers les points d'entre-croisement des faisceaux et surtout autour des vaisseaux. Là, il existe des cellules moins volumineuses dans une substance hyaline offrant uiw analogie parfaite avec l'aspect du protoplasma cellulaire. Kn tout cas les cellules qu'on peut rencontrer sur divers points ont partout le même aspect. Mais c'est surtout lorsqu'on examine des myomes plus ou moins volumineux à développement rapide, qu'on trouve des cellules de volume plus variable et notamment des cellules plus petites
ANAT. TKIFIKR. i*)
-or, onh;iNK KT N.VTLKK DKS TL.MKl IIS
dans un strt»mn plus ahondanl, avec lequel le proloplasiua eellulaire se c<»ul'oncl absolumenl.
Or, par la dissociation d(» ces lunieurs à Télal frais, donl la li}i:ure 167 ollVe un spécimen, on se rend bien compte qu'il nVxislr pas (\eu\ espèces de cellules ; car toutes ont le môme noyau, seulement de volunu» variable, (»t un protoplasma également variable comme (juantité, mais constitué par une même substance. Identique aussi est la substance intermédiaire qu'on voit entre les cellules et qui se confond à tel point avec elles qu'il est souvent tlifficile de dire s'il en existe réellement et si l'on ne se tnmve pas
Fir.. 101. — Myome utérin. (Dissorinlitm à lï'lal frfiisi.
iii.r.. inn^so<, rcllnlMirrs. — cm., rollnh's musculairr»s.
simplement en présence de noyaux plus ou moins allongés dans une masse proloplasmique. Toutefois, les cellules que l'on peut détacher <le la masse, et (|ui sont, en général, plus ou moins fusifornu^s en raison de la pression qu'elles subissent réciproquement, olTrenl toute.; le même aspect. Aucune m* peut ftre 7*ationneUemenl atfrihuôp n un autre tissu, même tians les points où elles sont le |dus [)etiles avec beaucoup de substance intermédiaire, et jusqu'au |)ourlour des vaisseaux où l'on peut voir une certaine quantité de substance hyaline interposée pour constituer la charpente librovasculaire.
On ne voit pas non plus les libres-lisses dites adultes se diviser pour f(jrmer les jeunes cellules, (lelles-ci st» présentent souvent sou>
KOLK DKS CELLLLES CONJONCTIVES DANS LES TUMKL US 707
l'aspect d'amas disposés surtout autour des vaisseaux et group^'s irrégulièrement loin des libres se trouvant à un stade plus avancé. Kn outre Ton peut hien apprécier les transitions que présentent les jeunes cellules pour passer h l'état de celles qui sont plus développées.
Il en est de même pour les tumeurs du tissu fibreux où Ton trouve partout des cellules de volume variable, mais de constitution identique entre les faisceaux tibrillaires ou hyalins (tig. 168).
r.di.
FiG. 10». — Fibi'ome.
/".</.. lissu llbreux dons**. — f.d.i.. faisceaux tU)reux dissociés. — f.h.e., faisceaux libreux avoc hypcrplasic o(?Ilulaire iiilenso donnant si coltc parlie laspecl sarcomalenx. — v, vaisseaux.
Lors([ue les |)roductious cellulaires sont très abondantes, la substance hyaline intermédiaire est produite en moins grande quantité jusqu'au point ou elle fait pour ainsi dire défaut; de telle sorte qu'il n'y a plus (pie des cellules se présentant sous la forme sarcomateuse. La tumeur est bien encore de nature fibreuse, quoiqu'il n'y ait jdns de substance» caractéristique; parce qu'elle a pris naissance dans un tissu libreux, et que, si l'on a observé les transformations initiales, on a pu voir les premières productions (encore constituées |)ar un tissu analogue au tissu normal), présenter des aspects de plus en plus atypiques, tout comme on l'observe dans beaucoup de tumeurs glandulaires. Mais dans tous
•708 oRKilNE KT NATLKE DES TLWJELUS
los ras les tiinKMirs se sont développées aux dépens des jeunes (*elhiles, dites conjonctives, prodnites en «grande quantité, dans des conditions anormales.
Dans Tenchondrome d'un os (tig. 109), toutes les cellules qu'on frouve, quels que soient leur volume et leur forme, excessivement variables, sont constituées par un noyau et un protoplasma de même aspect dans une substance hyaline intermédiaire caractéristique, (|uoLque également variable dans sa constitution. Il y a sur certains points, et notamment h la périphérie des lobules cartilagineux, des cellules plus petites, qui paraissent plus jeunes et susceptibles iFun développement plus grand, mais qui ne sont pas d une nature tiiiïérente et représentent Téiément conj(mctif du tissu. Olui-ci, du reste, se c(mfond insensiblement avec celui de la charpente fibrovasculaire tant au point de vue des cellules que de la substance intermédiaire. C.elle-ci devenant fibrillaire et plus serrée, en même temps que les cellules, pressées entre les faisseaux fibreux, deviennent plus petites.
On ne voit pas les enchrmdromes se produire au niveau d'un cartilagepréexistant, précisément parce que les tumeurs ne naissent pas de la division des cellules arrivées à leur entier développement, dites adultes, et que le cartilage ne fournit pas les éléments cellulaires qui s'y trouvent, lesquels proviennent d\m tissu j)ourvu de vaisseaux, c'est-à-dire du tissu osseux voisin qui a presque complètement disparu sur le point figuré ci-dessus.
Les tumeurs des os ne sont pas non plus formées par la division des éléments cellulaires constituant les corpuscules osseux. Elles proviennent des éléments cellulaires jeunes qui se trouvent sous le périoste, ainsi que dans la moelle osseuse; et qui, à la suite d'une production surabondante, aboutissent à la formation anormnle d'un nouveau cartilage ou d'un os nouveau, l'os ancien disparaissant toujours au fur et à mesure des productions nouvelles où tous les éléments cellulaires sont bien évidemment semblables et*i)ar conséquent de môme nature. On les voit, du resle, tons dans la substance fondamentale hyaline, présenter peu à peu une inliltration calcaire et une ossification plus ou moins prononcée: ces produits cartilagineux et osseux de nouvelle formation étant loujours constitués d'une manière anormale, ce qui permet de les diflerencier du cartilage et de l'os anciens.
Bien plus souvent, les nouvelles productions n'arrivent pas à ce degré d'organisation même imparfait, et se présentent sous des aspecls atypiques variables, mais en rapport plutôt avec l'état des
1U)LE DES CELLULES CONJONCTIVES DANS LES TUMEURS Wâ
élémenls cellulaires de la moelle osseuse ou du périoste. C'est ainsi que sont produites les tumeurs sarcomateuses des os, constituées par de petites cellules ou des cellules volumineuses à noyaux multiples, désignées par Ch. Robin sous les noms de tumeurs à médullocelles et à myéloplaxes.
Ces tumeurs peuvent se présenter sous des formes encore plus variées tout en ayant la môme origine dans les éléments jeunes de Tos. Ainsi il arrive parfois qu'elles simulent des productions kystiques (sarcome kystique des os), lorsque le protoplasma des
Fio. 169. — Chondrome malin,
ce, cellules carlilagineuses ayant encore leur capsule reconnaissable. — ce. J., cellules avec leur capsule en voie de disparition. — a.c, amas de cellules cartilagineuses. — /.o.cf., lamelles osseuses en voie de destruction. — /).«., périoste épaissi.
cellules est clair, hyalin et très fragile avec une substance intermédiaire de môme nature et plus ou moins abondante: de telle sorte que le tissu nouvellement formé s'effondre en donnant lieu à un pseudo-kyste, comme il arrive parfois aussi pour les gliomes.
D autres fois' et mônu^ plus souvent les néoproductions sont surtout caractérisées par la |)résence de cellules de volume variable qui sont fusiformes et réunies eu faisceaux entre-croisés, lesquelles paraissent plutôt avoir quelque analogie avec les productions périostiques.
iNéanmoins si les éléments de ces tumeurs présentent parfois une
•ÏO (HlKilNK ET NATIKE DES TIMEIHS
corlaine analogie avor roux i\os éléments normaux de la moelle <»u iln périoste, on ne peut cependant rien affirmer au sujet de leur origine qui peut Mre dans l'un ou l'autre point malgré des apparences diverses de la tumeur, en raison de sa production par rév(dution plus ou moins défectu(»use de jeunes cellules abondamment pnMiuites et (|ui s(» trouvent <lans d(»s c<mditions anormales. Tout ce que Ton peut dire c'est (|u'il s'agit bien d'une pHnluclion de nature osseuse et non d'une pnHiuetion sarcomateuse indéterminée, tout couHue les tumeurs sarcomateuses du tissu nerveux sont des tumeurs tie ce tissu; ces diverses tumeurs étant formées par des déviations dans la protluctiou de tous les éléments c<mstituants de leur tissu d'origine.
Il résulte de ces considérations (jue ce sont les cellules conjonctives qui, coopérant k la formation des cellules propres <les organes, vont former les tumeurs aussi bien (|ue toutes les productions path<dogiqu(»s. En elTet, toutes résultent seulement d'une déviation évolutive «le ces cellules, capable de re|)ro<luire plus ou moins les caractères propres du tissu ou de s'en éloigner beaucoup, suivant le degré des c(mditi(ms anormales dans lesquelles se trouve le tissu affecté, s<»us Tintluenci» de la cause uiorbilique encore indéterminée pour les tumeurs.
(^est bien riuterprélalion la plus rationnelle, surtout manifeste pour les tumeurs dont le développement est lent, car sur les mêmes préparations, «m peut voir des productions qui prennent les caractères typiques et d'autres qui sont métalypicjues ou atypicjues, alors (jue loub'S provi^'unent des mêmes éléments, c'est-à-dire des cellules dites conjonctives. Celles-ci offrent des dispositions régulières et plut^ ou moins typiques, là où elles ne sont pixs trop abonlanles et où la structure du tissu n'est pas tnq) modifiée; tandis (|u'elles présentent des dispositions de plus en plus irrégulières et atypiques, lorscjue leur production devient excessive et (ju'il se produit un bouleversement de plus en plus grand du tissu.
On comprend ainsi très facilement la production des tumeurs avec toutes les variétés (ju'on peut concevoir, depuis celles ([ui sont le plus typiques jusqu'aux plus atypicjues. (les dernières corres- |>ondent effectivement à la production d'éléments cellulaires pouvant avoir la plus grande analogie avec ceux du stroma conjonctif juiisqu'ils en proviennent, mais elles restent de môme nature que b'S aulnes tumeurs, puisipie toutes ont la même origine dans un lissu délerminj».
UOLK DES CELLILKS CONJONCTIVES DANS LES TIMELIIS 711
Donc, contrairement à l'opinion dos auteurs qui rangent encore les sarcomes parmi les tumeurs d'un tissu conjonctif général contVmdu avec le lissu fibreux, on voit qu'il s'agit de productions spéciales au tissu où le néoplasme s'est produit et de nu^me uatun* (|ue ce tissu, (juand bien même la tumeur offre d(»s éléments atypiques et se présente sous les aspects les plus variés.
Il n'y a, en effet, aucune parenté h établir entre une tumeur sarcomateuse du cerveau et du rein ou <le l'os. D'autre part, aucune de ces tumeurs ne pourra être assimilée aux tumeurs atypi(|nes de la peau, de la mu(|ueuse du tube digestif ou de ses glandes annexes; tandis (|ue ce serait le ccmtraire s'il y avait réellement des tumeurs d'un tissu ctmjonctif commun à tous les organes. C'est pour(|uoi on doit considérer les tumeurs de chaque tissu comme lui appartenant spécialement et comme foi^iées par ses éléments dits conjonctifs qui sont produits ordinairejnent en quantité excessive et qui ont subi une déviation plus ou moins prononcée dans leur développement ultérieur.
Des prétendues tumeurs de substance conjonctive.
Les auteurs, qui comme M. Delbi^t, admettent la produclion des tumeurs par la prolifération des éléments cellulaires de môme lype <|ue ceux du tissu d'origine, font une exception pour les tumeurs de tissus dits de substance conjcmctive, ccmsidérées depuis Reicbert comme des équivalents morphologiques. Pour eux « un chondrome ou un ostéome pourra naître dans le lissu conjonctif qui ne contient pas normalement d'os ni de cartilage».
(iCtte proposition qui ne saïu^ut être généralisée, n'a que l'apparence de la réalité, par suite de certains phénomènes particuliers auxquels elle parait s'adapter et qui s'expliquent bien mieux autrement, sans faire intervenir une exception tonj<uirs suspecte dans les phénomènes naturels.
En effet, on pourra bien constater la présence du cartilage ou de l'os sur des points (\n\ n'en présentent pas à l'état normal, mais ce sera toujours à pro.rimité d'un cartilage ou d'un os. Jamais on n'en trouvera dans les parties éb)ignées ou ([ui en sonl ueltemenl distinctes, telles que dans les divers organes ne renfermant ni os, ni cartilage, |Kir exemple dans la peau et les muqueuses, dans le foie et le rein, etc.; tandis <|u'(m devrait pouvoir en rencontrer partout si la conception de lleicherl était ju^te.
Le^ fnils observés s'<'xpli(|uent en admettant de simples dévin-
-îli ORIGINE ET NATIHE DES TLMELRS
lion> l<K'alos on raison ile rexubéranco el de l'âbondanco dos |>rodiiolions carlil.'ïjrinonsos ou os>ousos, surtout lorsqu'il y a ou des perturbations profondes dans ia stnieture du tissu.
Opendant M. Bard ne confond pas les tumeurs de la faïuille conjonrtive; « non seulement, ajoule-t-il, il faut séparer nettement le*^ unes des autres les formes embryonnaires de toutes leur* e>pèees. mais encore il faut distinguer dans chacune de ces esp{Hre> ;Mitant de variétés néoplasiques fixes que ce> esp«Ves cellulaires présentent elles-mêmes des variétés normales ». (^ost ainsi que l'auteur admet des tumeurs du stroma des divei*s organes, qui différeraient par suite de la différence de leur stroma conjonctif.
Si nous sommes de l'avis de M. Bard, an point de vue de la non similitude qui existe entre les tumeurs dites sarcomateuses de chaque organe, nous nous en éloignons absolument pour ce qui concerne leur nature, laquelle, suivant nous, ne saurait être attribuée à un tissu conjonctif plus ou moins indépendant, parce que leurs éléments se rapportent toujours aux cellules jeunes évi>luant pour devenir cellules propres du lissu où la tumeur a pris naissnnce, mais avec des modifications variables.
Les cellules conjonctives qui se trouvent sous les épithéliums de revêtement de la peau ou des muqueuses, ou autour des acini glandulaires, ne donneront jamais naissance qu'à des tumeurs de nature épithéliale ou glandulaire de l'organe affecté, quelle que soit la quantité de str<»nia produite simultanément, parce qu'il s'agit de modifications ou de tléviations survenues dans les parties constituantes essentielles du tissu épithélial ou glandulaire en voie de production et «le développement. Mais on pourra observer au niveau de la peau et des muqueuses, ainsi que d'autres organes, des tumeurs indépendantes de leurs parties essentielles lors- (|u'elles auront pris naissance dans leur lissu suffisamment spécialisé, comme les tissus fibreux, cellulo-adipeux et musculaire, qui entrent dans la conslilution de ces organes. Toutefois ces tissus n'y jou«»nl, pour ainsi dire, qu'un rôle adjuvant, et c'est en raison de cela sans doule, qu'ils sont rarement affeclés, tout au moins primitivement; car leur participation aux néoproductions, concurremment avec celles des cellules propres ou essentielles, peut être souvent constatée, parfois sans quon y attache une attention
N.VTLKK DES TLMEUKS 113
particulière; d'autrefois, au conlraire, en les considérant h tort comme la formation dominante et initiale.
C'est pourquoi il importe d'examiner les différents cas qui peu-, \oul se présenter, en prenant d'abord pour exemple les tumeurs du sein dont l'orif^ine est contestée, et en bien spécifiant en quoi consistent les productions pour en interpréter Torigine, c'est-à-dire ta nature, et éviter les confusions qui existent encore à ce sujet.
Nature glandulaire de toutes les tumeurs du sein.
Il est certaines tumeurs du sein qui, au premier abord, semblent favorables à l'opinion des auteurs pour lesquels il existerait des tumeurs spéciales au tissu conjonctif des organes ; ce sont celles dont le stroma conjonctif a pris un tel développement, qu'on le considère comme la production anormale essentielle et qu'on en fait, suivant sa c<mstitution, un fibrome, un myome, ou un sarcome, en négligeant les productions glandulaires concomitantes ou en ne les considérant que comme accessoires.
M. Quénu a déjà fait remarquer que cette interprétation est peu en rapport avec les faits observés, c'est-à-dire avec l'abondance des productions glandulaires plus ou moins développées, au lieu d'être refoulées et atrophiées, comme cela semblerait rationnel s'il s'agissait véritablement d'une tumeur du tissu fibreux. Mais les conditions auatomiques que présente le sein à l'état normal, les modifications qu'il olfre à l'état physiologique, ainsi que celles qui peuvent être constatées dans les diverses productions pathologiques, permettent, selon nous, d'arriver à une interprétation logique de tous les phénomènes observés, en les faisant rentrer dans la règle générale sur l'origine que l'on doit attribuer à toutes les tumeurs de^ tissus et des organes.
Et d'abord, on remarquera la grande place occupée normalement dans le sein par le siroma fibreux, au point que chez la jeune fille ou la nullipare, on a de la peine à découvrir les éléments glandulaires rudimentaires et expeclants, qui se trouvent plongés dans un tissu fibreux plus ou moins dense et abondant, lequel attire immédiatement et pour ainsi dire h Un seul l'attention.
Durant la grossesse et l'allaitement, on est frappé des modifications profondes survenues dans le sein : les éléments glandulaires ont pris graduellement un développement considérable, avec la production concomitante d'une grande quantité d'éléments cellulaires à la périphérie des acini. Or, en même temps, le tissu
m <»rm;ine kt natike des ti.meiks
lihroiix sV>f coinplctouioiit lraii>f<M*iiH'', «mi proiiaiil une leinle hhnirhàln» (Ml harmonie avee l'état du protoplasma des cellules péii- .uinieiiiies, <|ui, parleur développenieni, doivent «levenir les <•«•'- Iules sécrétantes du lait.
On saisit ainsi à Tétat physiologique la Iransforiuation conmniilanle du slronia conjonctif qui prend des caractères en rapport avec Télat des cellules et qui fait place aux néoproductions j^laiidulaires, en diminuant considérablement de vcdunie. Il nVst donc pas étonnant qu'à l'état pathologique, on puisse retrouver des modifications parallèles plus ou moins anormales dans les diverses parties constituantes du sein.
Déjà nous avons vu que dans les intlammations de cet orjcHur, rhyperplasie cellulaire se manifeste aii niveau des lolniles jrlandulaires pour empiéter plus ou uKuns sur h» slnmia libreux modifié. Or, il en est encore de même dans les tumeurs considérées tantôt comme des adénomes, lantAt comme des tumeurs du tissu libreux. Les néoproductions cellulaires se remarquent d'abord au niviîau des lobules frlaiululaires. à la périphérie des acini. toujours avec des modifications |)lus ou moins appréciables dans l'élnt du slroma fibreux, variables comme celh»s (h»s productions jflandulaires, suivant des circonstances diverses, où la quantité d'éléments cellulaires produits dans un temps donné parait jouer le |)rincipal rôle.
Kn effet, dans les cas de tumiMir à dévelop|)ement très lent, avec productions cellulaires peu abondantes, on trouve les acini «ivec un as|)ect qui rappelle celui de l'état latent Jig. 170), constituant des amas d(» petites cellules, ou une ébauche de cavités dont les parois sont toujours tapissées de ces cellules. Mais les acini sont îuignientés d<» voUnne et de nombre par la présence» d'une plus grande (|uautilé d'élénuMits cellulaires restées très petits et comme à l'élat rudimentaire. Des cellules semblables sont dissémiiu'es en plus grand nombre entre» les faisceaux du tissu fibreux, principalement au voisinage des lobules gliuidulaires, mais encore avec une augmentation sur les p<irlies éb)ignées où les ccdlules paraissent d'autant pins petites (|ue les faisceaux hyalins sont très apparents <'t probablement augmentés de vohnne. On ne peut cependant rien préciser à c(» sujet, si ce n'est ([u'ils ne sont nullement en voie de transformation ou de dis|)arition, comme on piMit le conslal(»r dans d'autres variétés d'adénomes.
Il s'agit en smnme d'ime production hiperiilus'ique localisée qfii n portv sur toutrs 1rs par/irs conslitumUes de la fjlande. et avec si
NATURE DKS TLMEIKS Tl."»
pou de modifications qu'elle a conservé dans une certaine mesure les caractères qu'elle présente chez la nullipare. C'est donc bien un adénome. Mais c'est une néoproduction relativement restreinte et du reste avec des vaisseaux peu dévelop|)és.
Bien plus souvent, les productions cellulaires j)rédominent davantage au niveau des lobules glandulaires. Ceux-ci ont pris un plus grand développement et frappent immédiatement l'attention.
Le développement des productions glandulaires n'a pu se faire qu'aux dépens du stroma libreux que l'on trouve, du reste, plus im moins modifié dans sa constitution- et diminué pour leur faire place. C'est ainsi que les faisceaux iibreux deviennent d'autant plus hyalins et blanchâtres que les éléments cellulaires ont un protoplasma plus abondant, d'une mani(^re analogue à ce qui se passe dans la glande en fonction. De même, il est diminné et peut être très réduit sur les points où les productions cellulaires sont abondantes. Il n'y a pas de doute que, dans ces cas, on ait bien alfaire encore à des productions hyperplasiques, portani sur toutes les parties constituantes d'un point de la glande, c'est-à-dire à un adénome, avec une prédominance plus marquée d(*s productions cellulaires et glandulaires, lesquelles olfrent alors une certaine analogie avec l'état de la glande en fonction (fig. 171).
On trouve en effet des amas cellubiires relativement volumineux, de forme arrondie ou ovalaire, dans lesquels on aperçoit un plus ou moins grand nombre de petites cavités tapissées par un épithélium cylindrique, bas, si les cellules voisines scmt encore petites, et pins haut, si leur proloplasma est plus abondant. Lors(|ue les productions glandulaires sont peu développées, l<i stroma libreux voisin renferme» relativement moins de cellules et a conservé à peu près son aspect habituel; tandis que si elles sont abondantes et tendent à |)reiulre de l'extension, les cellules interfasciculaires sont beaucoui) plus nombreuses, comme on |)eut le voir, non seulement sur les diverses parties d'une tumeur, mais encore sur les divers points d'uiu» môme préparation. On constate aussi que les produits ccdlulaires sont eu rapport avec le développement des vaisseaux sur chaque point.
S'il s'agit il'uui» tumeur ayant pris un développement i)lus prononcé et plus rapide, on trouve des altérations analogues, mais avec des vaisseaux plus abondants et des modilicatious |)lus accusées des élém(Mits glauilulaires, ainsi que du stroma libreux. Les cellules forment des amas encore plus volumineux où l'on peut voir avec des culs-de-sac glandulaires plus grands, des
116 OmCilNK ET NATURE DES TUMELUS
cavités étendues au point de former de véritables kystes (Ug. 172). Les cas de ce genre sont particulièrement propices pour se rendre compte des modifications concomitantes des formations glandulaires el du stroma, dont les éléments de môme aspect el évidemment de même nature, sont intimement associés dans ce néoplasme, au point qu'ils ne sauraient être considérés isolément. Les cellules jeunes abondent dans le stroma, mais elles sonl surtout accumulées près des surfaces épithéliales où elles vonl constituer des cellules nouvelles au fur et à mesure de la dispa-
h . rp.
Fio. no, — Adénome du sein; variété t^ppelant V aspect de la glande à télal latent.
h.yl., liyperplasie glandulaire. — c.g.h.^ canal galactophore hyporplasié. — h.c.p., hjperpLasid cellulaire Irôs accusée à la périphérie dos éléments glandulaires. — st.f.. stroma flbroux avec hyporplasie cellulaire moins prononcé**.
rition des anciennes dont les débris se trouvent dans les cavités kystiques. En tout cas, dans cet organe en voie d'augmentation rapide, on n'aperçoit aucune cellule épithéliale en voie de division, ni môme, à côté des cellules typiques, des éléments pouvant être considérés comme dos cellules filles; tandis que le renouvellement de Tépithélium par les cellules conjonctives paraît aussi vraisemblable que possible.
H arrive encore que les cellules peuvent ôtre produites eu beaucoup plus grande quantité et avec des vaisseaux plus nombreux el plus volumineux, au point que la plus grande partie ou
NATLIΠr)l':S TLMELHS m
la totalité ihi slroma libreiix ost tmiisforinéo en un amas rclhilaire d'aspect très variable, autant par le volume et la disposition des cellules (jiie par la présence de cavités glandulaires extrêmement variées, de forme, de volume, et de nombre. C'est dans ces cas surtout que les cavités sont nombreuses, irrégulièrement disséminées et qu'elles peuvent acquérir le plus grand volume, en donnant lieu aux variétés kystiques les plus diverses et les plus volumineuses, comme dans le cas dont la ligure 165 oiïre un spécimen.
Lorsque les vaisseaux sont très volumineux et nombreux, les cellules du slroma ont ordinairement un protoplasma abondant, ^.es cavités glandulaires prennent naissance au milieu des amas cellulaires confluents et sont tapissées par un épithélium à cellules cylindriques ou prismatiques par pression réciproque. Celles-ci sont également en rap|>ort avec les premières, (|ui viennent s'y ajouter k la périphérie en accroissant l'étendue des surfaces glandulaires. Il en résulte des cavités qui tendent tf)ujours à augmenter et à produire des kystes, dont le contenu renferme des débris cellulaires avec plus ou moins de liquide. Ces substances peuvent être considérées en somme comme provenant d'une sécrétion anormale analogue à celle de Torgane à Tétat sain. Cç n'est du reste que dans ces conditions qu'on observe de véritables kystes, ainsi que nous chercherons à le démontrer plus loin. (Voir p. 889.;
Dans les cas où les productions cellulaires s<mt le plus prononcées on peut constater qu'il ne reste du stroma fibreux que quelques travées formant la charpente de la tumeur. Mais à des degrés moi ndr(»s ou en trouve davantage; et en e^xaminant les cas intermédiaires jus(|u'aux produclicms initiales sur des tumeurs différentes, parfois aussi sur la même tumeur, on peut constater que les néoprodm'tions cellulaires paraissent tonjours avoir pour point de départ les régions périglandulaires et mieux périacineuses où elles sont le plus nombreuses. Klles donnent lieu à la fois à des productions glandulair(»s plus abondantes o{ h une augmentation de quantité des éléments cellulaires qui empiètent de plus en plus sur le stroma libreux péripliéricpie. Celui-ci. du reste, plus ou moins profondément moditié, tend h disparaître en cédant la place aux nouvelles productions. C'est toujcmrs le même processus, mais avec une extension plus grande de ses productions cellulaires, lesquelles portent à la fois sur toutes les parties constituantes de la glande qui est plus profondément modifiée que dans
718 oHI(;iNK KT NATl RK DFS TIMFAHS
les premiers cas considérés, par suile de Finlensilé des néopHnliielioiis. Il s'ajril encore A^adénomes en raison du caractère relalivi»nient typique des productions glandulaires et de la limitatiou des lunieurs. Si elles sont souvent ki/sliques^ ce^i pour les motifs précédemment indiqués.
L'origine des néoproductions se trouve dans les régions périacineuses, comme mjus les épithélîums ile revôtemenl, dans les cellules sous-épithéliales, parce que ce sont les jeunes cellules nouvellement produites qui vont donner lieu aux cellules propres
FiG. ni. — Adénrtme du sein; variété rappelant l'aspect de la glande • à rétal de fonctionnement.
h.ql.. Iiyjierplasiu glan<lulain'. — h.e.p., hyporplasie cellulaire très proDoncôe à la périphérie de» iiéopro-liiclions f^'landuiairc's. — »t.f., slroiua fibroux avec hyper}>la8ie cellulaire à un moiiulre «l«-i.'ré. — '•.. v.'iisspaux enloiirrs «!«• coIIuIon.
el par conséquent aux formations glandulaires plus abondanles. Mais, on môme temps, de nouvelles cellules se répandent à la périphérie, en transformant, puis en faisant disparaître le tissu ancien auquel le nouveau se substitue toujours dans toutes les productions, suivant la loi générale.
C'est dans les cas où les cellules sont produites en grande quantité avec une substance intermédiaire liquide ou demili(|uide, (|ne les cellules du stroma sont volumineuses, niudes, ovalaires, fusiformes ou polygonales sur les points où elles sont récipnjquement pressées. Kilos sont considérées alors par les
NATIHE UKS TlMEl HS '.V.)
ailleurs coninio consliluant dos sorcoiaos à eolliilos de formes variées^ el le plus souvenl fusiformes. L'analogie que présentenl ainsi ces cellules disposées en faisceaux avec celles des tumeurs du tissu iibreux ou musculaire est nu'mie pour beaucoup dans Tinlerprétalion que les auteurs donnent à ces tumeurs. Mais on peut remarquer que les cellules ne prennent la disposition fusiforme qu'au fur et à mesure qu'elles se trouvent plus pressées; c'est ce dont ou peut très bien se rendre compte par l'examen des prépa-
FiG. Ï12. — Tumeur hyslique du sein.
n.'i.. néoformalions ^'Ininlulnircs. — u.k., n«''Ol'orinations kystiques. — ce. cellules coiijoiicliM's s.nis-épilh<''lial<'s. — ce. ri«llulos épillu'liaU's. — a.c, aiiias <lo cellules conjonclivos. — «^, slromi .IN»*»- hypopplasie cellulaire.
i'ali(ms où celte disposition se présente au plus léf^er et au plus fnrt de{i:ré.
La ligure 173 en ollre un spécimen bien caractérisé. On voit une hyperplasie cellulaire excessivement intense au niveau et autour des néoproductions glandulaires, ainsi que dans tout le stroma ou les cellules abondent au point qu'il est transformé en un véritable tissu do cellules. Mais ce tissu fait manifestement corps avec les productions essonti(dlos el ne .uniraient être consi-
Viu •»Kh.lNK KT WTIIJK hK> Tl MKl K>
i|én> riininip indépendant et par conséquent comme étant irnii»» .iiitre nature, malgré la disposition fu^forme et fascicule»» dr- «•e||ule*i qui le constituent. Il e>t certain que ces dernière> présentent une grande analogie avec celles de certaines tumeurs des tissus fibreux ou musculaire à fibres lisses. Or, ce n'est |vî< une raisim pour en faire une tumeur fibreuse ou musculaire, car ou serait déjà dans l'indécision: et nous verrons bientôt qu'on peut obser\'er des gliomes offrant aussi une apparence analogue, (^esl ilire que, tout en tenant compte de l'analogie que présentent
stcf
u.gi
,cp.
Jixp,
stcf
Fio. \'i'.\. — Titmeur du sein. Les rcllulcs du slroiiia sont rein.Trqiiables par l»Mir.i]» îm- «lanrp et leur disposition fus! forme en faisceaux, qui rapi)elle l'aspect de certaines tumeurs des tissus fibreux ou musculaires à fibres lisses.)
u.gl.. ii(''0|.ro«lii<iioiis «.'laïKlnlairos. — h.c.p., hvi>erplasio colliilaire à la péripUi'rie ilrs «Uéiucnls L'l.'ui.itil;iir<'s. -- Ht.c.f.. stronia toujoiM-Ht' f.isriruN- par suilo «Inno hypcrpla^^ie rollnlairo inlon-^ivo.
les néoproductions avec les tissus sains, on ne peut s'en réféi«*r nhsolument à cette apparence pour déterminer la nature d'une tumeur, c'est-à-dire son origine, surtout lorsqu'il s'agit d(» néoproduclions constituées par de jeunes éléments al>ondamment produits et qui se présentent dans des conditions IW^s variables suivant des circonstances nombreuses. .Vinsi, dans ce cas, il n'est pas <louleu\' qu'il y ait des néoproductions glandulaires, c*est-â- <lire caractérisant une tumeur de la glande, et que les productions cellulaires périphériques, fassent partie du processus qui se poursuit dans tout le slroma, oii les cellules trop abondantes et
NATURK [)ES TlMEllKS 721
pressées réciproquement, prennent la disposition fnsiforme et se rangent en faisceaux irréguliers par le fait de ces conditions anormales.
Il est encore <les cas où, dans le stronia, il y a des cellules vcdumi lieuses à proloplasm» hyalin avec des |)r()longemenls irréguliers, au sein il'une substance molle, hyaline, rappelant Taspect du tissu rauqueux, tandis qu'il existe en nu'^me temps des néoproductions glandulaires plus ou moins abondantes tapissées de cellules cylindri((ues hautes. Les autours considèrent néanmoins ces tumeurs comme des myxomes, c'est-à-dire comme des tumeurs primitives du stroma, qui seraient constituées par du lissu muqueux nouvellement produit.
Or, Texamen du tissu de ces tumeurs montre (|u'il se présente dans des conditions assez variables, mais toujours bien différentes de la constitution du véritable tissu muqueux. et que, dans ces cas, comme dans beaucoup d'autres tumeurs de divers organes où les néoproductions prennent le même aspect, on n'en a que la vaine apparence. Il est facile, en effet, de se rendre compte que cet aspect myxoide résulte de la productioji exagérée d'un exsudât liquide avec des cellules à proloplasnm abondant et dont proviennent les substances mucoïdes. D'autn» P«*'1t '^h trouve sur ces tumeurs des néoproductions glandulaires dans les mém(»s ccmditions que |>récédemment. On peut qualilier ces tumeurs de myxonles seulement pour rappeler leur aspect. Mais celui-ci n'a rien de spécifique, car sur la même préparation, d'autres jxdnts offrent des cellules en amas plus compacts ou (jui prennent la disposition en faisceaux fusiformes, etc. Dans tous les cas les productions glandulaires sont toujours en rapport avec l'étal des cellules du stroma ; ce qui est bien aussi une raison pour ne pas considérer ces parties isolément. On ne le fait pas, du reste, pour les tumeurs malignes, quelles que soient les proporliiuis de stroma par rapport aux productions épithéliales.
(a»s divers états variables du stroma glandulaire lu* sauraient donc impliquer un changement de nature de la tunu^ir qui, lors(ju'on S(» rend compte de ses phas<»s <le production, se trouve toujours formé<» de la même manière, c'csl-à-dire par les éléments constituants de la glan<le; d'où la conclusion, qu'on doit toujours en faire une tumeur glandulairr.
Kn réalité on ne peut |>as plus adnu^tlre des libromes, des myxomes ou des siuromes du sein comme tumeurs indépendantes de la glande, qu'on ne doit considérer les tumeurs glandulaires
ANAT, IRII'IhK. itl
722 oHh;i\K ET NATLKE DES TtMELKS
connue indépendanles du slroiua. Olui-ci peut présenter l'aîr|>^-t lilireux en grande partie ou plus souvent offrir Taspect d'une substance riche en cellules avec des dispositions très variées des cellules et île la substance intermédiaire, laquelle arrive parfois jusqu'à prendre l'aspect luyxoïde. Il s'agit toujours dune tumeur de même nature, parce que dans tous les cas F origine des productions est la tnéme, et que les modificatiom du stroma sont constamment en rapport avec celles des éléments glandulaires proprement dits ; que les uns et les autres ne sauraient être considérés isolément
rej
si. h.
st./t.i.
si. h.
Fiti. m. — Adénome du sein à stroma fibrolde végétant (au début de sa formation;.
c.e.r.. cellules épilhéliales formant dai aman disposés en réseau à la place des lobules glandnlaires. — st.h.i., stroma hyalin iutor et péri-glandulaire avec hyperplasie des cellules conjonctives.— *f.*.p., .strMiiia h^olin périphérique avec hyperplasie cellulaire. — a, artère.
parce qu'ils concourent ensemble à la comtitution de la glande à Cèlat pathologique comme à tétat normal.
Ou ne peut pas davantage faire une exception pour les tumeurs du sein désignées sous le nom de libro-adénome végétant, en raison de la production abondante du stroma par rapport aux éléments glandulaires, et de la supposition que ceux-ci se sont transformés en épithélium de revêtement, suivant Topinion défendue par MM. Labbé et Coyne. En effet, avec les explications que nous avons données précédemment on se rend très bien compte comment les productions cellulaires initiales des acini
NATLHK DES TL'MELIIS in
peuvent, lorsque les cellules restent très petites el plus ou moins confinées dans un espace périglandulaire, ne donner lieu <|u a des éléments épithéliaux également très petits qui forment comme» un revêtement aux saillies d'aspect végétant pnjvenanl de la production relativement abondante des éléments cellulaires. En examinant attentivement les divers cas qui peuvent se prf^senler et souvent la même préparation, on peut voir parfois que les cellules glandulaires ne constituent pas même un revêtement, qu'elles forment des amas analogues à ceux de la glande à Tétat
si./i. '•/'•'•
si./
FiG. 115. — Adén(yfne du sein à itroma fibroide abondant et végétant,
9.g.l., épilhéiiaui glandulaire à potiles cellules cylindriques basses. — 9t.h.i.^ atrona liyalin végétant intor et péri-glandulaire avec hyperplasie des cellules conjonctives. — e.p.ê.^ cellules en amas près de surfaces épithélialrs. — tt.p., stroiiia péri]>hériqne d'aspect flhrillairo et dense.
latent, mais beaucoup plus abondants, jusqu'à prendre un aspect réticulé (fig. 174). Cet état peut être expliqué par la répartition des éléments cellulaires à l'état rudimentaire et par leur abonilance dans les cavités glandulaires comprimées et refoulées à la périphérie des productions concomitantes du tissu intermédiaire, dont le slroma est très dense et où se trouvent de très petites cellules. C'est ainsi que, au lieu d'acini plus ou moins indépendants, il existe à la place des lobules glandulaires, des amas cellulaires irréguliers, qui sont comme étirés el reliés les uns aux autres de manière h offrir une disposition en réseau. Et les amas
12* (»HI<;iNK KT NATIRK DE> Tl MKl RS
<«»lliilairf*s correspondent bien aux cavités acinenses bourrce&« de petites cellules, mais qui n'ont pu se développer; car sur un autre point de la même préparation, on pouvait apercevoir le commencement <le la formation de cavités linéaires, telles qu'on les trouve mieux caractérisées dans la variété dadémone représc^itée par la fipure 175.
(]e dernier cas nous semble bien rendre compte de ce que l'on voit sur le précédent, car il y a encore quelques espaces glandulaires pleins de cellules sous un aspect linéaire, tandis que la plupart teiulenl à se ilévelopper pour former des cavités étroite>, arrondies ou sinueuses, tapissées par un épilbélium cylindrique Iwis à petites cellules.
Le stroma est particulièrement remarquable par sa production dans la zone périglandulaire et intermédiaire aux acini, sous la forme d'une substance' byaline abondante et même exubérante, pndiablement très consistante en raison de l'état des cellules qui s'y trouvent et qui sont très |)elit(»s. 1a»s cellules épitliéliales qu'elles vont former ont sans doute aussi pour cela un développement restreint, indépendamment de riutluence de la compression résultant de l'exubérance du stroma k ce niveau et à la périphérie où il est devenu tîbrillaire et encore plus dense.
Kn outre on peut constater (|ue, sur certains points, ce prétendu épilbélium de revêtement forme» de véritables cavités glandulaires représentant la disposition initiale <]es acini plus ou moins agrandis. Hien plus, là où les cavités sont le plus étalées, on peut voir répitbélium constituer, en se réunissant sur plusieurs j)oints, des cavités successives tapissées |)ar un épitbélium cylindrique. Kniin ou trouve tout à coté des cavités glandulaires avec leur aspect habituel. Nous signalerons en dernier lieu les cas où le prétendu épithélium de revêtement limite, sur d'autres points, (le véritables cavités kystiques, et où l'on peut constater toutes les transitions entre ces diverses productions, indiquant quelles sont toutes de nature glandulaire, quelles prédominent au niveau des glandes, \n\'\s sur d'autres parli(»s du stroma.
Donc il n'y a aucun motif pour changer le nom de ces productions épithélialos qui n'ont pas changé de nature en présentant seulement des dispositions variées sur certains points. Dire que ces glandes ne sécrèteni rien ji'est pas non plus pour leur oter leur caractère glandulaire, parce que cela ne suflit pas pour changer la nature d'une tumeur du sein b)rsqu'elle présente d'autres aspects: et que, du reste la glande <dle-même à l'état normal
NATUUK DES TlîMKUUS 725
lu» sécrèlo ri<»ii on Joiiors do Télat de gostation (^t d^allaitenioiiU Los tissus fihroux ol coUiilo-adipoux voisins do la glande mammaire pourroni avoir pris un développeraoni anormal conoAirremmenl av(»c les productions néoplasiquos <lo la glande, mais d'une manière sculemenl accessoire lors([ue la tumeur aura (k^Bulé dans la glande». Ces tissus en effel ne continuent qu'à remplir un rôle accessoire, landis que Torgane (essentiel est principalemenl m<Mlifié dans ses parties ccmsliluantes, quelles que soient les proportions relatives de productions glandulaires et de stroma qu'elles renfernienl. En admettani que le développement plus pronoîUH» des uns ou des autres suffit pour en changer la nature, il faudrait encore indiquer il ([uel point précis il devrait se trouver pour constituer tantôt un adénome et tantôt un fibrome. Poser ainsi la question, c'est la résoudre : le plus ou le moins iFune môme chose ne pouvant jamais en changer la nature, ('/est ce que l'on a tini par comprendre pour les tumeurs atypiques qui sont toujours cojisidérées comme des tumeurs glandulaires, quel que soit le iléveloppement du tissu conjonctif ; et cela ne saurait 4^tre refusé aux tumeurs typiques sans manquer de logique, aussi hien que pour toutes les raisons précédemment indiquées.
(le n'est que dans les cas tout à fait exceptionnels ou le néoplasme aura pris naissance clans le tissu fibreux ou cellulo-adipeux en dehors de la glande non hyperplasiée, qu'on sera en droit de le considérer comme étant de nature libreuse ou adipeuse.
N(ms av<ms insisté sur l'interprétation que l'on doit donner aux tumeurs bénignes du sein en raison des opinions divergentes qui existent à ce sujet, et de la tendance que l'on a de considérer ces tumeurs plutôt comme des fibromes, des myxomes et des sarcomes, contrairement à leur véritable nature de tumeurs glandulaires que nous avons cherché h mettre en relief.
Toutes les tumears des tissus épithéliaux et glandulaires sont de même nature que ces tissus.
On peut |)rouver de même que les autres tumeurs bénignes des organes glandulaires, tiésignés sous le nom d'adénome, ainsi que les tumeurs bénignes de la peau et des muqueuses, connues sous les noms de papillome et de polype, sont bien des tumeurs des tissus où elles ont pris naissance, en considérant tous leurs éléments constituants.
Si ces tumeurs sont regardées parfois comme étant de nature
liSÙ MUIGINK ET XATLRE DES TLMELHS
épitiiéliale, bien plus soiiveiit cm les range parmi les libmmes, les itiyxom<»s ou les sarcomes. Or, il s'agit dans lous ces c^s de tumeurs constituées à la fois par des éléments épithéliaux ou glandulaires plus ou moins anormaux el par un stroma également plus (m moins modilié avec une hyperproiluclion générale, corresp<mdaut à une vascularisation l<H*ale augmentée et modiliée.
('/(^sl que la caractérislique des tumeurs qui ne sont pas destructives et qui sont pniduites lentement est de provoquer une hyperproduction de Uuiles les parties constituantes du tissu ou de Tiirgane affecté, au voisinage de la région où elles ont pris naissance, dans des proportions certainement très variables el qui ne changent rien à la nature d'une tumeur, c'est-à-dire «lu tissu essentiel principalenuMit moililié.
Ainsi un papillome cutané consist(»ra à la fois dans les pro- <luctions anormales épiihéliales et sous-épithéliales avec prédominaïu-e au niveau des papilles, quelles que soient les pn>portions relalives des néopnxiuctions de ces parties essentielles de l'organe qui ne peuvent pas être atteintes isolément. Mais en m(>me temps on pourra constater un é|)aississenient plus (m moins accusé du d(M*me ave<* hypiM'pIasie de lous les éléments cellulaires qu'il renferme et notamment des libres musculaires; les phénomènes productifs pouvant encore ôtre augmentés au niveau du tissu cellulo-adipeux, c'esl-à-dire sur t<mle l'épaisseur du tégument correspondant à la tumeur, au titre accessoire.
Tel sera un papillonu' «l'une muqueuse à épithélium pavimenleux, de la langue par exemple, comme celui qui est représenté par la ligure ITt). On voit eu effet que la tumeur consiste à la fois dans une production considérablement et irrégulièrement augmentée de répithélium malpighien qui offre à sa supertici*» une exfoliation abondante, el dans un étal scléreux des papilles, du «lernie muqueux ainsi (pie du tissu intermusculaîre. Il en résulte des papilles exubérantes (|ui ont valu à cette production le nom d(; papillome. Mais il esl évident qu'on ne saurait en faire un iibrome sans maïujuer à In Iogi(|U(\ c'est-à-dire sans tenir compte des productions épilbéliab*s comme on le fait pour toutes les autres tumeurs. Si le tissu des j)apilles el du derme esl affecté d'un certain degré de sclérose qui se propage même plus prof(uidéni<4it. il esl évident ((u'il {irovient d'une hyperplasie cellulaire dont il a été le siège et qui a donné lieu en même temps aux productions épiihéliales exagérées; vu (pi'il n'y a jamais de modiiicatiojis <lc ve genre dans un épithélium sans que le tissu
NATIRK DKS TIMBIHS 127
s<>iis-ja(*ojil soit cirt'ecté eu mémo temps, parce qu'il est intimemeut associé à la couche épithéliale pour constituer eu somme le tissu épithélial qui est affecté eu eutier, c'est-à-dire avec ses parties sous-jacenles, mais sans changer de mUure pour cela. C'est pourquoi un papillome esl une tumeur, non pas du tissu fibreux ni de l'épithélium, mais du tissu épilhélial.
Lorsque la peau sera le si^j^e d'une tumeur fibreuse, adipeuse ou musculaire, c'est qu'elle aura |)ris naissance dans ces tissus plus (m moins iiulépeudants de l'épithélium et de ses éléments con-
sjl.m.
Fio. ne. — Vupillo}ne >(e la lanf/uc.
p.i\. papilles scléros(îc.s vt^^fétantes avec un revêlomont «^pith^lial très cxnhrranL — sjf.m.. sch'Tosr •In «lermo muqiieuw — g.i.ni.. scir>ros(* inforinnscnlain».
jonctifs sous-jacents, mais ou pourra coustaler accessoirement une hyperproduclion de ces parties lors(|ue leur nutrition sera augmentée du fait des modilications circulatoires, tout comme dans les cas précéd(Mils il y avait une hyper|)lasie <l<»s parties voisines de la tumeur épithéliale proprement <lile. Dans les deux cas aussi il peut y avoir atro[)hie et mùme destruction des pnriies voisines de la tumeur, lorsque celle-ci prend de grandes proportions et entrave la circulation dans son voisinage.
Dans l'exemple précédent d'un papillome, les papilles, (iuoi([ue sclérosées, ne constituaient qu'une production (l'une mince importance en comparaison de celle de. leur revêtement, <le telle sorte
im ORI(;iNK KT NATLRK hKS TUMKtKS
(|u'il n'y avait absolument aucun motif pour attribuer à leur moilitication le pbénomone prépondérant. Mais il y a des cas où, romme nous l'avons vu pour le sein, les productions du stroma prennent une im|)ortaru'e |)lus «i:rande sous rinlluenee de circonstances qui nous échappent, sans cependant que la nature dos productions soit changée, en raison des néoproductions concomitantes des éléments essentiels <lu tissu. T/est ce que l'on peut voir aussi sur d'autres papillomes et que l'on rencontre communément sur les polypes des mu(|ueuses des fosses nasales, de l'intestin, do
st. m
es
cf.
Kio. m, — Polype de la muqueuae des fosse» nasales,
r.ffl.. cavili'' ;;laiululaire. — e.c, épilhôliuia cylindrique à cils vibratiles. — c.6., cellules bas«l«». — cf., collnles fu<Hiforinf»s. — st.tn.. stroma mncoï<lc. — r. vaisseaux.
rulérus, 'etc.,* encore sans que la nature des productions soit changée, parce qu'il s'agit toujours de productions aiïérentes au tissu' où la tumeur a pris naissance avec ses éléments constituants en quantité variable, mais avec des dispositions diverses.
La liguie 477 se rapporle à un polype des fosses luisales. (Test une néoproduclion très exubérante où le stroma occupe la plus grande j)arlie de la tumeur, probablement en raison de la riche vascularisation de la mu(jueuse et des sécrétions abondantes dK)nl <Ole (»sl normalement le siège. On y trouve, en i^lTet, un stroma très vascularisé et très riche en cellules rondes ou fusiformes au
NATllRK DKS TIMKIJRS Iti
milieu iruiie subslauce clain», iiuicouic», |)urs«»inée de Kbrilles, et qui rend coniple de la coloration roufc^âtre, ainsi que de la faible eoiisistanee du polype. Mais on y trouve aussi des cnvilés nouvellemenl produites, tapissées par un épilhéliuni lypiqup, e'eslà-dire analogue a celui de la muqueuse où la tumeur a pris naissance. Il présente, en efl'el, des cellules cylindriques hautes munies de cils vibratiles qui reposent au niveau de cellules basales abondantes, de forme cuboïde, nu-dessf)us des((uelles se trouvent les cellules du stroma.
Il s'agil en somnu» d'un strnmn mucoide abondant, en conformité avec ses éléments naturels de production et dont les surfaces libres aussi bien que les cavités sont recouvertes par un épithélium typique» de nouvelle formation. Or, il est évident que cette néoproductiou épitbéliale est en ra|)porl avec la constitution mucoïde exubérante du stroma, d'où résultent aussi des productions épitbéliales exubérantes avec des cellules dont le uoyHu et le protoplasuui sont analogues à ceux des éléments du stroma; de telle sorte qu'il ne saurait y avoir le moindre doute sur lassociali(m de ces divers élénuMits |)our cousliluer le polype, ('elui-ci doit donc être considéré comme une néoproductiou, non pas simph»ment du stroma muqueux ou de Tépithélium (ainsi qu'«m a coutume de le faire), mais de In mu<]ueuse des fosses nasales, comprenant à la fois et en quantité qui peuvent varier beaucoup les parties qui entrent dans la constitution d(» cette muqueuse c'est-à-dire Tépithélium et le stroma sous-épithélial avec leurs caractères spéciaux.
De même un adénome de la muqueuse gastrique se présentera, ni>n seulement avec des néoproductions glandulaires très développées, mais encore avec un épaississement exagéré de la musru/aris mucosœ^ de la sous-muqueuse, de la tunique musculaire dont le tissu interstitiel est sclérosé, et enliii du tissu sousséreux (lig. 178). Toutefois la lésion prédominante consistera essentiellement dans les néoproductions cellulaires glandulaires inter et sous glandulaires qui ne sauraient être séparées, puisqu'il s'agit de productions de même jiature concourant à la constitution <le la muqueuse et que les autres productions sont manifestement acc(»ssoires. Nous n'avons même jamais rencontré de myome ayant pris naissance dans la muscularis mucoaa^. Oux que nous avons pu constater dans les paiois stomacales et intestinabîs, s'étaient développés dans la tunique musculaire proprement Jite, et les lipomes tout à fait h la périphérie.
Il est à reuiarquiM* cepeinlHiil (|ik* la muscularis mucosœ peut présenter, ave*' un jnlénoiue île la muqueuse, une hyperplasie excessive, au |Hjinl i|ue, d'une pari, les libres interglandulaire> S4»nl eonsidérablement augmeul<'M»s, el que.d'aulre part, les parlii^s s4»us-jaeenles empiètent sur la s<Mis-muqueuse jusqu'à se confimdre presque avec les fibres île la tunique musculaire proprement ilite également épaissie, c«»nime nous avons eu roocasion de l'ol^s#>rver. Lhyperplasie musculaire, quoique très pmnoucée dans les
cas de ce genre, ne doit encore être considérée que comme un phénomène secondaire en raison de sou exteuMon 7.'. diffuse et de ses ra|>ports avec les productions glandulaires es- ^ sentielles, car les my«»-
, mes sont toujours des "^ -*— ** tumeurs plus ou niouis
localisées au milieu du lissu musculaire où ils / ^" ont pris naissance.
Le tissu musculaire
lisse a, du reste, une
S. grande tendance à Ihy-
pprproduction,non seu-
/cv./ lement comme tumeur
Vu,. 11.. - Ad.no.ne .1. la .uu^^ue^c^e rie ieslomar. priniitivc dans la COU-
n,.u.e., -,M.M,s... avec ,.ro<luclions î^Ion-lnlaires exubô- ^litutioU dcS UiyOUieS,
r.iiiies.— m.ni.h , iijn>ciilairc iMii(|ucaso oq état «Ihyperplasio Uials CUCOrC Ù létal dil-
el rirlic fil vaisv'.Tux. — s.m.h.. s.)iis-iiiuqu«Mi<s<' avec hyper- , i «i
pl.i^ie <e||uJ.'iiro .-L srl/Tosf. — f.m.. (niiMiue imisrulaire'ave*; fuS, lorsqUC dcS tlbrCS
-HMM.rv.u u- v.isM n,x iii.N^. musculaires se trouvent
au voisinage d'éléments glandulaires <mi état d'hyperplasie. (^e phénomène est très accusé sur lu prostate ([ui présente l'réquemnientdes productions adénomaleuses accompagnées ilune hyperplasii' des libres musculaires eu quantité variable. Celles-ci sont réparties sur tout l'organe, suivant leur disposition habituelle, ce qui ne saurait rien changer à la nature de ces productions, lors(|ue ce sont les cavités glandulaires qui s<» sont multipliées et ont pris un développement excessif, en présentant sur leur paroi inlerue un.épilhélinm n <*elliiles cylindriques, sou-
NATLHK DKS TL'MKLHS 131
vent avec des arborisations végétantes <Ians ces cavités (lig. 171)). Ce sont les fibres musculaires qui constituent le tissu interglandulaire. Leurs noyaux arrivent jusqu'au contact de l'épithélium, ou plutôt il y a une transition insensible, d'une part entre les cellules à noyaux allonji^és des libres niusculain»s et les jeunes cellules
Lf.m.
c.fh
i'W. W.h — Adénome de la pi'ostatpf
c.f/., cavil(^ glan«lulairo. — t.f.m., travAo avec fihnvs musculaires lissos. — ».»«.. snillifs v-'j^'^loiil»'"* — e.c, ♦'•pilhélitim cylindrique. — ''.*.''.. rolltiif^s sous-r-i.ilhrlinlos. — »•. v;iiNs<'.tn\-.
sous-épithéliales plus petites, d'aulro part eiilre ces dernières cellules et celles de répithélium qui sont cylindriques ou prismatiques. Le noyau de ces dernières est également allongé, de même aspect que celui des jeunes éléments sous-jacenfs et que celui d»»s fibres musculaires, (l'est là un phénomène général pour toute production glandulaire au sein d'un (issu musculaire à libres
i:\'2 (»Rli;iNK KT NATtHK DKS TUMKLKS
liss<»s, (loni les él^mi^nls jouoiil alors le mémo rôle que ceux <lu lissu roiijoiictif sur les orf^fuies qui n'ont pas de libres mus<'ulaires à proximité <les éléments épilhéliaux.
Ainsi se pn'senlail un pelit polype recueilli «lans la cavité utérine «loni le slroma, riche en vaisseaux, était constitué seulement par (les libres musculaires jeunes, formant plus ou nH>ins manifestement (les faisceaux (»jitre-croisés, déjà très accusés sur les points en rapport avec la |»aroi utérine et manifestement de plus en |)lus jeunes et moins caractérisés à Texlrémité lil>re. Cette tumeur émanait l)i(Mi évidemnuMit (lu tissu utérin, et ce n'était cependant pas un myome ; car, outn» ([ue les libres musculaires n'avaient |>as la disposition (run(» tumeur de ce j»:eure, c'(»st-à-dire d'une production arrondie plus ou moins limitée, on v(>yait (|ue le tissu nouvellem(*nl formé renfermait des cavités glandulaires qui se rap|)ort«ienl à c(dles d(» la nniqu(»use utérine plus ou moins niodiliée, et (|ui était en S(»mme b» tissu essentiell(»meiit alT(H*té.
Du reste, dans toutes les tumeurs bénign<>s ou malignes qui ont pour origine la mu(|ueuse utérine, le stroma est uniquement musculaire, l^es éléments typi(|U(*s ou atypiques qui caractérisent les néoproductions sont s(Milemenl en rapport avec des cellules musculaires de formation ancienne ou nouvelb», |)lus ou moins dév(»loppé(»s et anormalement disposées. I.e stroma ne peut pas i^tro constitué autrement, parce qu'il ne renferme, à l'état normal, que des éléments musculaires, et i\nh Félal pathologique il ne peut (^tn» que plus ou moins nH)diiié, mais non transformé, par une production ayant ce tissu pour (»rigine.
dépendant il est des tumeurs glandulaîjes dont b» stroma présente manifestement une métamorphose complète, bien propre à faire attribuer l'origine de ces tumeurs au stroma. C'est lorsque, aux éléments conjonctifs ordinaires de la glande, se sont substitués les éléments du tissu cartilagineux }\ l'état de production excessive et anormale.
C'est bien ainsi, du reste, que les auteurs envisagent les tumeurs désigm'»es par eux sous le nom de chondromes des glandes salivai res, de la mamelle, etc.
('.(^pendant il n'y a pas refoulement des éléments glandulaires par le développement d'un tissu cartilagineux, ni substitution de cette lumeur h la glande, comme aux autres parties à la place des(|uelles elle peut se développer. Les éléments glandulaires ont pris aussi un accroissement exagéré et anormal, comme dans les ^idéiiome> précédcmmeni examinés. Leurs cellules (dfrent une
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analogie manifeste avec celles du slroum. (yesl ainsi que les noyaux et le protoplasma présentent des variations d'aspecl et de volume en rapport avec Félat de la substance cartilagineuse, tout comme avec le stroma de substance conjonctive. Il s'agit donc bien encore d'une tumeur portant sur tous les éléments constituants de la glande, notamment sur ses éléments cssenliels, et par conséquent d'une tumeur glandulaire. Son origine se trouve, non dans un des éléments de la glande, mais à la fois dans toutes ses parties constituantes, c'est-à-dire dans ses éléments formateurs et formés. Reste à expliquer la présence de la subsla!u*e cartilagineuse dans le stroma.
Ce ne peut être ni par la théorie de Féquivalence des tissus dits conjonclifs, ni par celle de Thétérotopie, par la simph» raison que Ton ne voit pas de cartilage se produire k la place d'un tissu conjonctif ou autre, quelconque, des divers organes ; tandis que celte production ne s'observe qu'au voisinage de tissus cartilagineux et osseux.
Or, il n'y a rien d'étonnant k ce que, sous l'intluence d'une activité circulatoire augmentée et de la production d'une hyperplasie aciîrue dans une glande au voisinage de ces tissus, il se produise une dérivation de leurs éléments au niveau de la glande, d'où la formation d'une substance cartilagineuse, comme nous avons vu précédemment une hyperplasie débordante de libres musculaires lisses. Ne sait-on pas que sous l'influence d'une simple inflammation pr^s des mômes tissus, des productions plus complètes peuvent se présenter jusque dans les muscles voisins de l'os, tellement le tissu osseux a de la tendance à se former dans son voisinage en donnant lieu à des tissus osseux ou seulement cartilagineux, pour peu que des exsudais existent à ce niveau. Cebi doit vraisemblablement être attribué, comme les phénomènes de reproduction, à ce que, normalement, les phénomènes de rénovation sont très actifs dans le tissu osseux. Donc, rien d'étonnant à la formation de productions analogues sous l'influence du processus néoplasique assez proche pour influencer les productions de ce tissu.
Il est vraiment étonnant que ce soit pour les tumeurs bénignes seules que les auteurs aient conservé la dualité de nature (épithéliale ou conjonctive), alors qu'ils ont abandonné cette hypothèse pour ce qui concerne les tumeurs malignes, et notamment les épithéliomes; car personne aujourd'hui n'admet plus le carcinome av<'c les caractères que lui avait assignés Yirchow. A plus forte
TU <HU(JI\K KT NATLKE DK.S TL.MKLUS
raison no fuit-on jkis nn librome clos tumeurs où l'on rencontre un slroinu libroïde prédominant parce qu'on y trouve des éléments cellulaires de nature épilhéliale ou glandulaire et que Ton a pu siiisir toutes les transitions entre les cas où ces derniers éléments prédominent et ceux où ils existent en minime quantité, sans <|ue la luni(*ur ait changé de nature.
r/est ainsi que Ton peut trouver sur la même tumeur du sein, dans la variété dite squirrheuse, et parfois sur la même préparation (lîg. 180) des points où les boyaux cellulaires sont plus ou
Fio. 180. — Bpilhéliome squit^/ieux du sein.
p.f., portion fi)iroY«le avec îlots cellulaires relativement restreints. — b.c., boyaux cellulaires
plus abondants.
moins abondants, tandis ([ue sous un autre point voisin les productions sont beaucoup plus restreintes an milieu d'un stroma lîbroïde prédominant.
Mais les cas de ce genre démontrent également qu'il ne s agit l)as plus d'une production purement épilhéliale que d'une simple production fibreuse et qu'on a affaire en réalité à une néoformation glandulaire renfermant à la fois les éléments essentiels de la glande et du stn»ma de l'organe, seulement avec des déviations plus ou moins considérables des divers éléments, qui n'en changent pas la nature.
Les exemples de ce genre abondent parmi les tumeurs malignes
XATLUK DKS TLMKl US 13^
iles divers organes, et, à propos <le la constitution des tumeurs, nous verrons qu'elles renferment toujours les éléments plus ou moins modifiés des tissus où elles ont pris naissance.
Par conséquent pour déterminer la nature d'une tumeur primitive, il faudra non seulement prendre en considération l(»s caractères de ses éléments constituants, mais encore et surtout la nature de son tissu d'origine qui sera une indication certaine lorsqu'on pourra sûrement Tétablir.
La connaissance de l'origine tissulaire d'une tumeur sera mOme indispensable dans tous les cas, puisque nous venons de voir son importance pour la détermination glandulaire d'un enchondrome de la parotide, par exemple. Mais elle sera encore bien plus indispensable pour établir avec certitude la nature de toutes les tumeurs dont les caractères peuvent se confondre avec ceux des tumeurs d'origines diverses, pour toutes celles dont les éléments constituants n'ont rien de caractéristique par eux-mêmes ou qui ne peuvent 6tn» rationnellement interprétés qu'avec la connaissance de leur tissu d'origine. Il en résulte que dans tous les cas on devra avant tout s'enquérir autant que possible pendant la vie des malades et après leur mort, du tissu où la tumeur a pris naissance, si Ton veut avoir toutes chances d'une détermination positive.
En général, l'origine des tumeurs typiques, constituées par les éléments plus ou moins modifiés d'un tissu déterminé, peut être assez facilement spécifiée, surtout lorsqu'on a quebjues renseign^*menls cliniques. Il en est encore ainsi assez souvent même pour les tumeurs atypiques. Mais il arrive fréquemment qu'il est impossible de déterminer leur origine précise. C'est ce qui se produit surtout pour les tumeurs observées après qu'elles ont acquis un certain volume, et alors qu'elles ont pris naissance au voisinage de tissus divers susceptibles d'être également l'origine de tumeurs se développant d'une manière atypique analogue.
Telle est la difficulté qui se présente principalement pour certaines tumeurs de la face et de la cavité buccale, lesquelles peuvent se rapporter aux tissus cutanés, muqueux ou glandulaires, ou bien aux tissus fibreux, adipeux ou osseux. Il en est de même pour les tumeurs si fréquentes dans la continuité des membres, dont l'origine peut être épithéliale ou dermique, cellulo-adipeuse ou aponévrotique. Bien plus difficile encore est à déterminer l'origiiu» de tumeurs situées plus profondément, qui peuvent se rapporter aux tissus aponévrotique, fibro-vasculaire, musculaire ou osseux.
Sans le secours des renseignements cliniques, on pourrait com-
nif-Uiv d»' jrn»**'-»*** ••mMir^. imi raient »!•• l'aiialogip qu»* p^^iiveiiC piv^^iiliT d»*^ ii«W>pnMlncli«»ii^ .ilypiqii**^ do pniveDanc«* en réalit»* hipfi dilTpnMili*. Ii'lh»^ i|ii»* r»'!!»'^ éinaiMiit d**^ li»*^ii> «»*->^iix, fibreux (III miJM-iilain* et lu^mo iicn«*ii\. qui. à uo om^idénT qu'uu point détonninô, fl '^^iuveiil uièuif maljjré ti»ut c** qu«* r*m examine^ III» ^auraient oln* nipinirU*!**» a leur véritahie origine. Il peut nièuie arriver «pi «m ne iHii*-^*' jm-» di^linjruer mûrement le> élé— nient^ qui pni\ ieniiriil «!•• c#'^ diver»* li>^u> d avee ceux don I l'orijriiM' réelle M' InMive daii^ nii (i^^u épith«Mi«il i»u };landulain*.
On M* rend bien eoniplo al«»r^ qu'il ne mtI |fca^ à ^xand'ebo^e d»-^ savoir qu une tumeur **-»! à rcllnle** ri»nde^ ou fu<ifonne**, à pelite*^ iMi à prf»*-M»** cellule^, de ^iip|H»^er que le*- rellule*^ ^»nl embnonnaires on adiill*"-, «'t**., pan«* qm* cela ne >uflit \}sl^ jxMir caractéri^T une tiuneur an |KMiit de vue de l'anatiunie et de la physi«>loj:i»' pafbo|o^'iqne>. c'r-»t-à-dire de la clinique. Pour les iuème> raison*», on n«* "^ail on |dHr«'r une tumeur qui ne pn'»<enle les caractère*- d'aucun ti^Mi détiTminc lorscpion a pris |Mnir l>asr de cla^^sitication le - li*-<n d«* ctni^titntion de> tumeurs ••, de telle sorte qu'on met lonle** ce- tunu^nr^ dan*- le mi^me >ac, sou> le nom de sarcome^, en le< rap|H»rtant. faute de mieux, au ti**>u conjonctif embryonnaire on adulte.
Or, non*i avons cbercbé à prouver que dans la plupart de> cas, on peut remonter a*-^»/ facilement à I origine de ces tumeurs, et la Irrniver dans un tis^u déterminé, plus ou moins profondément modifié dans >es parties constituantes essentielles: ce qui permet de cfuiclure qu'il en est de menu» pour toutes les tumeurs qui ne sont pa^ coii>titiiée> par un ti^«-u permedanl de les classer, mais dont le lissn <rorifjine pt'ul spiil indiquer leur nature^ puisquen rrtfUlé toute tniiu'ur nt^st qiiune production anonnale dans les. pltènomfnf's (Cfhydution ditn tissu, comme toute production patholo(jique,
Kiilin, Jious avons vu que, dans les tumeurs, l'origine des cellules lis«.|||aires propres, plus ou moins modifiées, doit provenir, coninu* à Télat normal, des cellules jeunes dites c^mjonctives. Kn réalité, celles-ci pourvoient à toutes les productions qui, nornialemeni, son nécessaires au renouvellement des cellules an fur et H mesure de leur disparition, et qui, îi l'état pathologique, nolamment dans les tumeurs, donnent lieu aux néoproductious exubérantes typiques ou atypiques, suivant le degré d'intensité des productions et les Tuodilications de structure sm*venues dans les lisons afVeclés.
Telles sont les conclusions qui ressortent, on peut le dire, de la simple observation des faits, sans le secours d'aucune théorie, mais il faut encore rechercher d'où peuvent provenir les jeunes éléments fondamentaux dits conjonctifs. C'est là que réside la difficulté du problème à résoudre pour arriver à la connaissance complète du mode de constitution des tissus normaux modifiés, et par conséquent des tumeurs. Seulement on ne peut, pour le moment, pénétrer plus avant dans l'interprétation de ces phénomènes d'histogenèse qu'en émettant des hypothèses dont le sort dépendra des progrès ultérieurs de la science.
Origine des cellules conJonctiTes dans les tumeurs.
Pendant longtemps on a admis, avec Virchow, la division des cellules du stroma conjonctif pour expliquer leur hyper production. Comme nous l'avons déjà fait remarquer, tous les auteurs qui avaient vu ces cellules se diviser pour se multiplier et aller constituer les productions cellulaires des tumeurs, ont tout à coup cessé de voir ce phénomène pour le reporter sur les cellules propres des tissus qui à leur tour se diviseraient. La facilité avec laquelle ces auteurs ont modifié leur opinion au sujet de ces deux ordres de faits d'observation simple, rend les derniers aussi suspects que les premiers; et, à vrai dire, on ne peut constater de division manifeste capable d'expliquer les nombreuses productions cellulaires ni sur les cellules propres, ni sur les cellules conjonctives.
Cependant c'est bien parmi les cellules de certaines tumeurs volumineuses à développement rapide que nous avons seulement pu trouver quelques figures rappelant une phase de la karyokinèse de telle sorte que, si ce phénomène se produisait réellement ce serait plutôt parmi ces cellules. Mais ce qui leo^end plus que douteux, c'est que d'abord on ne le rencontre d'une manière évidente dans aucun cas^ alors que de l'avis des auteurs, il s'agit d'un phénomène bien caractérisé et facile à constater lorsqu'il existe réellement. On n'a jamais à proprement parler que des figures de pseudo-karyokinèse (fig. 3 et 4) qu'on peut expliquer tout aussi bien, sinon mieux, par l'action des réactifs sur les noyaux des cellules dont le protoplasma est altéré, et par les dispositions accidentelles de certaines cellules plus ou moins modifiées dans leur constitution et dans leur forme. Et encore ces figures se rencontrent si exceptionnellement qu'en les rapportant à de véritables divisions cellulaires, leur nombre serait en proportion infime par rapport à
-W (»RIÙIXE ET NATURE DES Tl MEURS
la pniduction exce<^i\e des cellules, qui ne saurait èlre expliqué^ de la s^iHe, sans faire intervenir une multiplication, on peut dire miraculeuse, vu la rapidité avec laquelle on suppose qu'elle s'opérerait, et qui n'empêche pas cependant d'observer la kar^'okinèse sous tous les aspects correspondant à ses diverses phases lorsqae ce phénomène se produit réellement. ■ V. p. 9.^
Mais on admet aussi depuis Cohnheim que la totalité ou une partie des cellules produites dans les processus inflammatoires pn>viennent des globules blancs du sang. Pourquoi .ce liquide ne p«jurrait-il pas aussi fournir aux tumeurs les éléments produits en plus ou moins grande quantité?
On ne l'admet pas, d'abord parce qu'on iu/i/ms^ qu'il s'agit pour les tumeurs d'un processus tout autre que celui de l'inflammation, et ensuite parce qu'on croit aux productions cellulaires par la prolifération des cellules propres des tissus.
Nous pensons avoir démontré que les tumeurs ne sont constituées, comme toute lésion inflammatoire, que par une déviation des phénomènes normaux dans l'évolution des tissus sous Pinfluence dune cause nocive encore indéterminée, et que, non seulement on n'observe pas la division des cellules propres des tissus, mais qu'elle n'est pas admissible dans les cas pris pour exemple, ce qui permet de conclure qu'il en est de même pour tous les autres cas vu l'unité de développement que Ton peut constater dans tous les éléments constituants de Torganisme.
Il n'est guère vraisemblable d'admettre que les cellules du stroma se divisent, puisque maintenant personne ne constate plus cette division ; tandis qu'on peut rationnellement expliquer leur production excessive par la théorie qui les fait provenir du sang dans les autres processus pathologiques. Or, s'il est admis que des cellules fomiatives de^ tissus dans les phénomènes inflammatoires proviennent du sang; c'est qu'il ne s'agit que d'une déviation de l'état normal. On ne saurait donc dire pourquoi il n'en serait pas de môme dans les tumeurs qui ne sont constituées également que par les modifications des phénomènes normaux.
Mais on peut encore trouver pour appuyer cette assertion de bonnes raisons tirées de TobserA'ation des faits. Il est facile de A'oic sur les préparations non seulement que tout néoplasme est vascularisé ainsi que toute néoformation inflammatoire, mais encore que la production des éléments cellulaires est toujours en rapport avec la quantité et le volume des vaisseaux que renferme le tissu affecté dune tumeur.
