C.TIÏ

Kio. 182. — Epilliéliome du voile du palais.

cm., rorps niuquoux ilo Malpi«.'hi. — n.e.d., m'^ofomiation (^pilhôliale diffuse, mais surtout prononcée autour dos vaisseaux silu''.s dans la partie médiane ol intérieure de la figure. — Le., lobules ('•pilhéliaux à évolution cornée. — v, vaisseaux.

néoplasme secondairement on simultanément, mais avec une prédominance très prononcée et dont on ne peut rationnellement se rendre compte par la théorie de la prolifération, est encore parfaitement expliqué par Tanalogie de la production des tumeurs: avec celle des lésions infectieuses. En effet, comme celles-ci, les tumeurs se développent primiliveui^ent dans une zone vasculaire déterminée, et on peut se rendre compte de la possibilité de l'ori-

gine variable de la lésion initiale, ainsi que du mécanisme de son extension dans les parties profondes plutôt que dans les parties superficielles, par la localisation variable de la cause productive du néoplasme sur les divers points des branches artérielles de cette zone, soit simultanément, soit consécutivement.

Mais il est encore des cas où le néoplasme semble avoir pris naissance dans le tissu conjonclif sous-épithélial ou même plus ou moins profondément dans le derme, en raison de Tabsence de néoformations anormales au niveau de répithélium, cyniquement constatée, et que Ton peut encore reconnaître lorsque Tablation de la tumeur a été faite avant son envahissement. Il s'agit alors de productions cellulaiies de volume variable et disposées

m.e. çjn^

cm,

FiG. 183. — Cancroide de la paupière auquel ne participe pas VépilliéUum cutané. (Vue d'ensemble (\ un faible grossissement.)

cm., corps iiiuqueux do Malpi^hi aminci sur les points correspondant aux saillies sous-jacenles formées par les néoproduclions et ou contraire épaissi sur ceux qui sont inlernuVliaires ou périphériques. — m.e., masses épilhéliales do nouvelle formation. — f.m., fibres musculaires. — .(//.*., glandes sébacées.

plus OU moins irrégulièrement comme dans les cas où Tépithéliome prend les dispositions en amas, en colonnes, etc. Les cellules sont volumineusess et offrent une analogie très grande avec celles de la couche de Malpighi. Ces néoproductions qui siègent plus ou moins profondément dans le derme n'atteignent pas toujours la couche épithéliale qui peut être intacte ou seulement un peu épaissie et déformée d'une manière variable.

La figure 182 se rapporte à un épithéliome du voile du palais, oii l'on voit que le revêtement épithélial est seulement augmenté d'épaisseur, en raison de Taccroissement de la vascularisation et de rhyperplasie cellulaire qui existent dans le tissu dermique correspondant et où se trouvent des lobules épithéliomateux à évolution cornée et des néoproductions diffuses évidemment de même nature.

•iSi LOCALISATION ET «:<»\STITlTlON DES TUMEURS

L abondance de ces productions néoplasiques profondes contraste déjà avec le peu de modifications que présente l'épithélium voisin : mais on rencontre souvent des cas où celle opposilion est encore plus frappante, ainsi qu'on peut le conslaler sur la figure 183 qui se rapporte à un cancroïde de la paupière. I^s néoproductions se présentent sous Taspecl de masses épithéliales typiques de nature malpighienne, qui occupent un espace assez étendu en refoulant l'épithélium cutané. Celui-ci est plutôt aminci au niveau des saillies que forment les néoproductions sous-jacentes et n'a de la tendance à augmenter que sur les points intermédiaires et périphériques où il n'y a pas de compression et où il doit probablement recevoir des éléments de nutrition] plus abondants, contrairement à ce qui se passe sur les points comprimés.

Lorsque les néoproductions arrivent au contact de l'épithélium, celui-ci peut même tendre à s'atrophier et à disparaître graduellement jusqu'à donner lieu à une ulcération. Toutefois, à ce moment l'examen ne pourrait plus prouver que la tumeur a débuté plus profondément, parce qu'il est possible de supposer que les lésions initiales ont été détruites; mais il n'est pas rare de pouvoir examiner la tumeur à une période moins avancée.

Comme on ne trouve pas la couche épithéliale manifestement atteinte, que les éléments des glandes sébacées et ceux des glandes sudoripares ne paraissent pas davantage affectés primitivement et qu'on ne peut constater que leur disparition lorsqu'ils se trouvent sur les points d'accroissement des néoproductions, on serait très embarrassé pour déterminer la nature des lésions si l'on n'admettait pas la possibilité de productions épithéliales indépendantes de celles qui se rattachent à l'épithélium préexistant. Or, rien ne s'oppose à admettre que les néoproductions ont eu lieu d'emblée dans le tissu sous-épithélial ou même un peu plus profondément; car nous avons vu précédemment que les néoproduclions pouvaient ôtre minimes au niveau de l'épithélium, en prédominant dans les parties sous-jacentes ; il ne s'agit que d'une exagération de cette tendance aux déterminations moins superficielles.

En admettant le mode de production que nous avons indiqué précédemment, on peut parfaitement expliquer cette localisation dans ce dernier cas. 11 suffit, en effet, que Taltération primordiale ait portée sur un vaisseau de ce tissu voisin de l'épithélium, d'où est résulté de suite (au lieu de consécutivement), un bouleversement très prononcé, donnant lieu à une dérivation des éléments cellulaires dans le tissu sous-épithélial ou même un peu plus

LOCALISATION INITIALE DES TLMELUS "Oi

proloiulémonl, tout commo le fait arrive à se produire le pins souvent après les modifications primitives observées près de Tépi- Ihélium de revôlemenf. Ensuite les cellules continuent à se développer il ce niveau plus ou moins anormalement. C'est sans doute aussi la raison pour laquelle les tumeurs malignes s'accroissent en s étendant plus ou moins loin des éléments propres de leur tissu d'origine.

Il est plus difficile de constater le déliut des tumeurs dans le

^^'yh. •-, ^ : <■

Fio. 18 i. — Epilliéliome du sein pai^aissanl avoir dé Ou ie par des néo formations

adénomateuses.

l,n., lobules adénomalciix. — /.c, lobules avec nruforniaiions «''lûlliôlioiuaieuscs. — »•. vaisseaux.

lissu sous-épithélial de l'estomac, en raison de ce que, au moment où Texamen peut être fait, les lésions sont en général assez avancées pour avoir produit des ulcérations ne permettant plus de dire où les lésions initiales se sont produites. Toutefois, il est à remarquer que," Lien souvent, l'on trouve les lésions dominantes dans le tissu sous-mu(iueux et avec peu ou pas de productions néoplasiques sur la muqueuse qui offre seulement, tantôt une hypcrproduction cellulaire, tantôt l'aspect scléreux et tantôt enfin des phénomènes d'atrophie et de nécrose.

Il est vrai que, vu l'impossibilité d'examiner la tumeur tout

:<.♦; LiMlAUSVThiN KT <:oNSTITl TloN hKS TlMEl KS

«'iiliêro, on pont supposer (jn'il y a des poinls ixmi examinés où la inu(|iieiise élail all'eelée. li en ressori néanmoins ce fait <jn«' l'i'xlension ses! prcnlnite hors <le la mu(|nense el s<nivent «lans (les proportions eonsidéiables, sans ôlre en eonlael avec vWo. Du n'sle Ton voit, ilans beaucoup «K» lumeurs, des amas cellulaires indépendanls h la péripliérii' de la lésion principale, (*t dont on ne peut mi(*ux expliquer la formation (|ue par le mécanisme indiqué précédemment, tout comme pour les productions à l(»cnlis^iti(»n analogue dans les maladies infectieuses.

Pour ce (|ui concerne les tumeurs malignes des glandes, il est également très difticile de surinendre le point de départ de leur déveloi)i)ement. thi peut cependant constater assez souvent que les lésions initiales se» trouvent au niveau des acini qui augmentent de volunu» el se rempliss(»nt de cellules ((ig. 181,. Mais en même temps on observe la nuiltiplication des cavités glandulaires, lanlùl dans les lobules et tantôt aussi sur «les points éloignés. C'est toujours au milieu damas pinson moins abondants de jeunes cellules (|ui se transforment graduellement pour constituer des cavités glandulaires nouvelles, en raison des modifications de structure ilu tissu. Les formations nouvell(»s naissent au milieu des jeunes ctdiules, et occupent unt» situation analogue à celle (|ue Ton peut constater |)onr les tum<»urs nées dans la région sous-épithéliale des tissus à épitbélium de revêtement.

(^es faits sont encore bien manifestement en (q)position avec les idées gr^néralemenl admises pour la formation des néoproductions, car il est impossible d'invoquer la division des cellules épithéliales des acini anciens pour constituer les productions épithéliales anormales et les nouvelles cavités glandulaires indépendantes, qu'on V(»il naître au milieu des jeunes cellules réunies en amas sur le point où ces cellules sont h» j)lus conlluentes.

Du n^ste, on peut trouvfM* aussi h côté des productions typiques d'autres néoi)roductions plus abondantes ol qui sont atypiques, dont U' mode de formation s'expli(|ue bien mieux i)ar la transformation des c(dlul(»s conjonclives en cellules épithéliales atypi<pies, en raison des conditicms tout à fait au«u mab^s dans lesquelles elles se trouvent.

(Juant aux tumeurs malignes des tissus non épithéliaux, elles ont toujours poui' iïrigiue les paiiies <le ces tissus qui sont vascularisées et dont les cellules son! susceptibles de rénovation, principalenuMit sur les points où se trouvent les jeunes éléments destinés à rein|)lac(M' ceux (|ui <lisparaissent giaduellement. Qu'elles soient

typiques ou atypiques, elles diffèrent des tumeurs bénignes par leur tendance à l'extension aux dépens du tissu où elles ont pris naissance et des tissus voisins ou éloignés.

Toutes les parties constituantes de los peuvent être le siège initial d'une tumeur maligne, mais plutôt les régions de la moelle et du périoste jusqu'à la portion la plus externe de cette membrane. Il n'y a pas de tumeur du cartilage parce que son tissu n'est pas vascularisé et qu'une tumeur ne peut prendre naissance qu'au voisinage des vaisseaux ; ce qui est encore un argument en faveur de notre interprétation du mode de formation des tumeurs.

Les tissus fibreux peuvent être l'origine de tumeurs malignes typiques ou atypiques sur toutes les régions oii ils existent, à l'exception des parties qui ne sont pas vascularisées. Ainsi il n'y a pas de tumeur primitive de l'endocarde ni de la tunique interne des vaisseaux, tandis qu'on peut en voir naître dans leur tunique externe.

Les tumeurs malignes des muscles lisses qu'on rencontre assez rarement, ont toujours pris naissance sur un point où il exisle du tissu musculaire et le plus souvent sur l'utérus, après avoir débuté comme une production bénigne, laquelle est, comme on sait, très fréquente, mais devient rarement maligne.

Les muscles striés ne donnent pas naissance à des tumeurs bénignes, probablement du fait de leur constitution complexe qui n'est pas en état de rénovation habituelle et ne permet pas la formation de nouvelles productions typiques. Ce sont seulement les noyaux et le protoplasma du myolemme qui sont susceptibles de 4'énovation et de néoproduction ; de telle sorte que les tumeurs prenant naissance au niveau de ces éléments sont toujours atypiques et malignes.

Si toutes les parties des centres nerveux vascularisés peuvent donner lieu à des tumeurs, il n'en est pas de même pour les nerfs dont les noyaux avec leur protoplasma à la surface interne de la gaine de Schwann, paraissent seuls le siège de phénomènes de rénovation et peuvent seuls être l'origine d'une tumeur.

Ainsi, dans tous les tissus, les tumeurs prennent naissance , non par la multiplication des éléments propres et plus ou moins perfec^ tionnés, ni même par leur modification. Elles débutent toujours par des formations anormales aux dépens des jeunes cellules qui étaient destinées aux formations normales et qui offrent des déviations en rapport avec l'intensité de leur production et le degré des modifica-

tions de structure du tissu. C'est ainsi que les tumeurs peuvent débuter partout où se trouvent ces jeunes éléments en production anormale sous Tinfluence de troubles circulatoires ordinairement dans le tissu même ou tout à fait à proximité, dans un point sous la dépendance des mêmes vaisseaux.

Il n'est pas possible de faire une description générale des tumeurs qui s'applique exactement à chacune; d'autant que si les tumeurs de chaque tissu peuvent se présenter avec des caractères analogues à ceux d'un autre tissu, surtout dans la grande classe des tissus épithéliaux et glandulaires, on observe habituellement diverses variétés de néoplasmes pour chacun. En outre, rien n'est plus commun que de trouver des éléments anormaux avec des dispositions différentes sur la même préparation. En conséquence^ nous devrons nous borner à des indications générales en appelant seulement l'attention sur quelques points qui sont particulièrement importants.

Les détails dans lesquels nous sommes entré précédemment au sujet de l'origine et de la formation des tumeurs nous ont déjà fourni l'occasion de dire quels sont les éléments essentiels de leur constitution. Il s'agit dans tous les cas des éléments déviés du tissu où la tumeur a pris naissance; et Ton peut dire d'une manière générale que tous les éléments du tissu, surle point affecté, participent aux néoproductions. Celles-ci se rapportent plus ou moins aux productions normales et comprennent ainsi des cellules correspondant aux cellules propres des tissus, dans un stroma où se trouvent des cellules conjonctives et des vaisseaux, parfois encore d'autres éléments, et en tout cas une charpente fibro-vasculaire. Ce sont ces diverses parties dont nous devons étudier les dispositions principales ou générales, en les considérant tour à tour dans les tumeurs typiques, métatypiques ou atypiques, que Ton peut diviser en tumeurs bénignes et malignes, les premières ne comprenant que des tumeurs typiques.

Nous avons déjà eu l'occasion de dire que si les tumeurs typiques se présentent avec une constitution ayant toute l'apparence du tissu d'origine, on peut cependant constater qu'il s'agit d'une analogie plus ou moins grande, mais non d'une similitude, vu que l'on trouve toujours quelques différences dans la disposition des vais-

seaux et l'arrangement des cellules, qui correspondent aux conditions différentes plus ou moins irrégulières des productions, à la fois plus abondantes et forcément dans des situations variables. C'est ainsi que les épithéliomes, les fibromes, les adénomes, les ostéomes, les lipomes, les chondromes, les myomes et les névromes, quelque typiques qu'on les suppose, ne seront jamais de constitution absolument identique au tissu normal correspondant. L'apparente similitude sera d'autant plus prononcée que le développement de la tumeur aura été plus lent. Par contre, les différences portant sur l'état et la quantité des cellules et du stroma seront surtout marquées dans les tumeurs qui se seront développées plus ou moins rapidement. Et dans une même tumeur on pourra trouver ces différences en comparant les points nouvellement produits à ceux primitivement développés.

Il est une remarque importante à faire au sujet des tumeurs de tous les tissus, qui se développent avec les caractères les plus typiques ou atypiques, c'est que le tissu constituant les nouvelles productions est toujours principalement formé par les éléments qui se renouvellent le plus à l'état normal dans chaque tissu et qui sont le plus simplement constitués , comme les épithéliums de la peau et des muqueuses, des glandes tubulées et acineuses, les éléments des tissus fibreux et osseux. Mais ils comprennent à la fois les cellules propres et les jeunes cellules dites conjonctives avec leur stroma et leurs vaisseaux ; ces parties étant inséparables dans les néoproductions comme à l'état normal, parce qu'il n'y a jamais de tumeur résultant de thyperplasie d'un seid élément cellulaire^ et que c'est toujours un tissu avec ses éléments constituants qui est plus ou moins modifié.

Donc, to?4te tumeur typique ou atypique^ bénigne ou maligne est constituée par un tissu simple, c'est-à-dire réduit à ses parties essentielles, et souvent à l'état rudimentaire, mais toujours plus ou moins anormal, de même nature que son tissu d'origine. Cette conclusion ressort de toutes les observations faites en vue de cette recherche, et peut être considérée comme une loi primordiale de la constitution des tumeurs, qui ne comporte pas d'exception.

Il faut encore ajouter que les organes dits de perfectionnement sont toujours exclus des néoplasmes, leur formation exigeant une structure plus compliquée, laquelle, sans doute, ne peut exister qu'après avoir été préparée dans la phase embryonnaire. C'est probablement pourquoi ils ne peuvent être reproduits dans l'organisme complètement développé, où l'on observe les seuls

no LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TUMEURS

phénomènes nécessaires au renouvellement des cellules, qui suffisent pour donner lieu à des néoformations correspondantes, plus ou moins modifiées par les conditions physiques et nutritives dans lesquelles elles se trouvent.

Ce sont dans tous les cas des productions aussi élémentaires et aussi simples que possible; de telle sorte que, si dans une production anormale de la peau, on découvre des follicules pileux, des glandes sébacées ou sudoripares n'appartenant pas au tissu normal, on peut être certain qu'on n'a pas affaire à une tumeur proprement dite, c'est-à-dire à une néoproduction dans l'oi^anisme complètement développé. La présence de ces organes indique toujours des formations qui ont eu lieu sur l'embryon et ne peuvent correspondre qu'à des malformations, lesquelles ne sont pas des tumeurs, mais sont susceptibles d'en devenir le siège.

C'est dans ces productions congénitales qu'on trouve les formations les plus conformes à des parties normales et qui peuvent porter sur plusieurs tissus à la fois. Ceux-ci peuvent être tous le siège de néoproductions simultanées, que l'on a rencontrées, soit au niveau de la peau, soit dans les organes génitaux et qui constituent les kystes dermoîdes. Et encore, dans ces cas, les néoproductions proprement dites sont toujours celles d'un tissu simple, réduit à un épithélium de revêtement ou glandulaire, avec un stroma conjonctif et des vaisseaux pour chaque tissu affecté. Ce ne sont pas des tumeurs de tumeurs, comme on le dit généralement, mais seulement des tumeurs de tissus de malformation. Que ces tissus anormaux soient particulièrement prédisposés à devenir le siège de tumeurs, comme certains organes sont également plus atteints que d'autres, cela ne saurait infirmer la loi précédemment indiquée qui régit la constitution des tumeurs.

Les considérations précédentes sont particulièrement applicables aux tumeurs typiques, ordinairement bénignes, de la peau, des muqueuses et des glandes, vu que les néoproductions les plus typiques de ces tissus s'éloignent parfois beaucoup de la constitution de leur tissu d'origine. En outre, comme les tissus affectés confinent à d'autres tissus pour constituer certains organes, il faut encore tenir compte des modifications produites concurremment

dans ces tissus connexes, ainsi que nous avons déjà eu l'occasion de le faire ressortir, sans confondre ces modifications avec celles relatives à la tumeur proprement dite, en spécifiant bien en quoi •consiste celle-ci. Quelques exemples nous permettront de mettre ces divers points en évidence, surtout en se reportant aux figures 170 à 179.

Un papillome de la peau, un adénome de la muqueuse gastrique, un polype du rectum ou de la muqueuse utérine, seront constitués par des productions épithéliales ou glandulaires exubérantes, plus ou moins anormales, avec un stroma dont le rapport avec les éléments propres est conservé, mais qui ofi'rira une plus grande épaisseur avec une production cellulaire augmentée correspondante, ainsi que des vaisseaux plus volumineux et plus nombreux.

Dans chaque cas, les productions épithéliales seront bien de même nature et avec une disposition analogue à celles du tissu d'origine ; mais les cellules pourront être plus volumineuses ou plus petites suivant les cas et même suivant les points examinés, formant des revêtements plus épais et plus ou moins irréguliers en surface ainsi que dans les cavités glandulaires, fournissant des déchets ordinairement plus abondants qui correspondent précisément aux productions cellulaires augmentées.

Quelle que soit fexubérance des néoproductions de la peau ou des muqueiiseSy leur caractère de bénignité 7*essort de leur limitation aux parties superficielles de ces tissus. Leur augmentation de volume n'a jamais lieu par des formations nouvelles dans les parties profondes. Celles-ci deviennent seulement le siège d'une hyperplasie simple, lorsque la circulation y est activée, comme c'est le cas le plus commun, ou bien elles sont atrophiées lorsque les néoproductions ont déterminé une compression et un refoulement de ces parties pouvant aller jusqu'à causer leur destruction.

Le stroma sera aussi de même nature que celui du tissu d'origine, fibreux ou musculaire suivant les cas, mais encore en harmonie avec les néoproductions des cellules propres, c'est-à-dire que ses éléments cellulaires seront également plus nombreux avec plus ou moins de substance intermédiaire, et une vascularisation augmentée, surtout lorsque la tumeur se sera rapidement développée. Il y a toujours, en effet, un rapport constant entre ces divers éléments, suivant le volume et la rapidité de développement de la tumeur. S'il s'agit d'une tumeur lentement produite et qui n'a pu prendre qu'un petit volume, comme c'est ordinairement le cas pour les papillomes de la peau et les adénomes de l'estomac, le stroma

m VtrjiU>\T\nS ET 0»NSTnTn«>X DES TUMErBS

^pai«)?i S4JUS l*épith«nioin cutané, entre les formations glandulaires de la muqueuse ga^^trique et dans la sous-muqueuse, est dense. d'apparence fibreu*ie, avec de petits vaisseaux. Les parties profondes, correspondantes, de la peau et de la paroi gastrique, offrent un épaississement scléreux plus on moins prononcé partout où se trouve du tissu fibro-vasculaire. Mais ce n*est pas un motif pour faire de ces tumeurs, soit le produit d*une lésion inflammatoire, telle qu'un condylome syphilitique, soit un fibrome.

La grande analogie qui existe, en effet, entre une plaque muqueuse et un papillome de cause indéterminée, doit certainement être prise en considération comme nous Tavons fait, pour contribuer à prouver que les productions néoplasiques doivent Hre interprétées de la même manière au point de vue de leur formation initiale et de leur constitution.

Mais il n*est pas moins vrai de reconnaître qu*en dehors de la cause déterminante inconnue dans les deux cas, la plaque muqueuse guérit, tandis que le papillome ne tend jamais vers la guérison. Au contraire, le trouble persistant dans les phénomènes de nutrition et de rénovation des éléments du tissu où il se trouve tend plutôt à son augmentation.

Ce n'est pas un fibrome, parce qu'on ne peut considérer isolément la substance conjonctive sous-épithéliale qui, en devenant plus abondante, a donné lieu en même temps à des formations typiques plus nombreuses en rapport direct avec la quantité et les caractères des productions cellulaires du stroma.

Nous ne saurions trop insister, du reste, sur Yanalogie de constitution que ton peut toujours constater entre les cellules propres et les cellules conjonctives correspondantes qui font intimement partie du tissu épithélial ou glandulaire. Quand le stroma est plus abondant et plus vascularisé, les cellules peuvent se trouver en plus grande quantité au milieu d'une substance demi-liquide d'aspect muqueux. On peut alors remarquer que leâ cellules épithéliales ou glandulaires sont plus volumineuses, et que leur protoplasma est, comme aspect, tout à fait semblable à celui des cellules du stroma, dont il ne diffère que par une quantité plus grande et par une forme résultant des conditions physiques de leur fixation. La substance intermédiaire môme est en harmonie avec celle du protoplasma des cellules.

L'aspect du stroma offre parfois ainsi une certaine apparence avec celui du tissu muqueux,. mais non une similitude avec le tissu du cordon ombilical ou du co.ps vitré. Il ne saurait pas davantage être

considéré comme un tissu embryonnaire pour les mêmes raisons que nous avons précédemment fait valoir contre Thypothèse d'une formation semblable dans Torgane constitué. On ne peut donc considérer ces néoproductions comme des myxomes, soit parce qu'il ne s'agit pas d'un véritable tissu muqueux, soit parce qu'on a affaire manifestement à des tumeurs épithéliales ou glandulaires. 11 suffit d'ajouter à leur désignation l'épithète de myxoïde pour rappeler seulement Fapparence qu'elles présentent.

Nous avons déjà fait remarquer que le stroma peut être constitué par des fibres musculaires lisses, comme dans l'utérus et la prostate, sans que pour cela la tumeur soit de nature différente de celle de la muqueuse, parce que l'on ne constate qu'un développement exagéré et plus ou moins anormal des éléments qui constituent les surfaces muqueuses et glandulaires à l'état normal, quand bien même les tumeurs développées à ce niveau sont pédiculées.

Tous les éléments constituants de l'organe affecté prennent ordinairement un développement augmenté au voisinage de la tumeur, pourvu qu'ils ne soient pas comprimés et que leur nutrition ne soit pas en souffrance; car cette augmentation dans les productions tient précisément à une nutrition augmentée par une activité circulatoire plus grande, sans changement de structure, contrairement à ce que l'on peut constater au niveau de la tumeur où les dispositions sont toujours plus ou moins modifiées, sans jamais tendre à la guérison.

Enfin, sur les limites des tumeurs à très lent développement, on peut voir les productions cellulaires abondantes tendre à former un tissu scléreux qui, par suite du refoulement sous l'influence du développement de la tumeur, aboutit à la constitution d'une membrane d'enveloppe. Ce sont les conditions qui sont réalisées précisément par les tumeurs glandulaires bénignes à lent développement autonome sur un point limité, quoique parfois elles arrivent à acquérir un grand volume, tout comme on l'observe également pour les tumeurs des tissus non épithéliaux.

Les tumeurs malignes considérées d'une manière générale peuvent encore être constituées par des productions typiques correspondant à une tumeur de faible malignité, et aussi d'une malignité excessive. Mais les tumeurs dites métatypiques ou atypiques, doivent toujours être regardées comme malignes et comporter un pronostic grave. Du reste, toutes les tumeurs typiques malignes ne conserv'ent jamais sur tous les points, des caractères

m LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TUMEURS

absolument typiques, soit parce que les néoproductions cellulaires sont très abondantes, soit parce qu'elles arrivent à s'établir en dehors de leur tissu d'origine ; de telle sorte que les éléments cellulaires présentent rapidement des déviations qui leur font prendre des formes atypiques. Celles-ci sont précisément en rapport avec les caractères de malignité qui se manifestent, soit par un accroissement rapide, soit par une récidive après Tablation de la tumeur, soit surtout par une extension plus ou moins prononcée aux parties voisines et par des phénomènes de généralisation.

Nous n'avons pas la prétention de donner une description se rapportant aux tumeurs des divers tissus épithéliaux et glandulaires avec les nombreuses modifications que comportent leurs variétés et celles qui résultent de leur marche, produisant des modalités excessivement variables suivant des circonstances multiples. Ce n'est réellement qu'en étudiant séparément les tumeurs des divers tissus avec toutes les particularités qu'elles comportent, qu'on peut arriver à en avoir une idée exacte permettant de les reconnaître sous leurs aspects souvent bien différents. Cependant nous pouvons d'une manière utile envisager les caractères principaux que présentent ces tumeurs dans leur constitution, afin d'arriver non seulement à les distinguer d'autres lésions, mais encore à bien se rendre compte des conditions dans lesquelles elles sont produites.

Déjà nous avons vu comment débutent les néoplasmes, par une hyperplasie des jeunes cellules qui viennent sur un point modifier plus ou moins profondément les cellules propres du tissu, auxquelles se substituent des productions plus ou moins exubérantes et anormales, lesquelles ne tardent pas h déborder dans les parties voisines ou qui même peuvent d'abord y prendre naissance. Dans tous les cas, on a à considérer à la fois l'état des néoproductions et du tissu dégénéré, ainsi que des tissus voisins.

Les tumeurs malignes de nature épithéliale ou glandulaire se présentent sous les formes typique, métatypique ou atypique, que nous devons examiner successivement.

Les néoplasmes tout h fait typiques dans toutes leurs manifestations ne sont pas les plus communs. On pourrait même dire qu'ils sont assez rares si on voulait les distinguer absolument des formes métatypiques ; ce qui, du reste, importe peu, vu que ce qui constitue surtout la malignité^ cest la désorganisation du tissu et la présence des cellules propres plus ou moins modifiées sur des parties où elles ne doivent pas exister à létat normal. Il est à remar-

C(»NSTITUTK>N DES TIMEIHS ï^: PITIIÉLIALES 1V>

quer aussi que ces productions typiques malignes s'éloignent beaucoup plus de la constitution du tissu normal que celles des tumeurs bénignes précédemment examinées.

Ainsi un épithéliome cutané ou muqueux malpighien ne présentera des productions bien typiques qu'au niveau des parties superficielles. Celles-ci seront modifiées par des hyperproductions plus ou moins irrégulières donnant lieu à un épaississement de

Bel

ce. p.

gl glc.

FiG. 18;j. — Epilhélio)iie Mille de. la peau.

E.c.h., épilholinm cutané hyi-K'rplnsiô, irn'^ruIiiTcnicnl éimissi. — l.e., lobulos (*pilhcliaux présent tant vers leur partie cenlralo des trlobes cornés, gl.c, au milieu du derme très vascularisé et en élfll dhyporplasie cellulaire. — r.c.p., cellules conjonctives préépilhdlialos porticulièremenl abondantes autour des lobules «'pith/dinux comme pn-s de la couche épith<^liale superficielle.

la couche de Malpighi avec des prolongements interpnpillaires variables en même temps qu'il un surcroît de déchets épithéliaux cornés à la superficie, comme sur la figure 181 qui se rapporte h un épithéliome de la lèvre où les néoproductions se trouvent encore limitées aux parties les plus superficielles.

Mais aussitôt que des néoproductions surgissent plus ou moins profondément, quoique constituées par des éléments de même

nature que les précédentes, elles se présentent sous d'autres aspect?* tenant aux conditions différentes dans lesquelles elles évoluent. Les amas épithéliaux formeront le plus souvent des lobules arrondis qui, à la périphérie, présenteront des cellules basâtes au-dessus desquelles se trouveront des cellules polygonales. Ces cellules continuant leur évolution aboutiront h des formations cornées plus ou moins défectueuses en raison de ce qu'elles ne sauraient -être éliminées au dehors comme à la superficie de la peau ou des muqueuses, et de leur accumulation h la partie centrale des lobules où elles seront disposées concentriquement de manière à donner parfois Tapparence d'un bulbe d'oignon (fig. 185).

C'est Tépithéliome lobule classique qui prédomine dans la plupart des néoproductions, mais qui peut aussi ôtre plus discret et ne se montrer que sur certains points où le développement des cellules a été suffisamment avancé. Ainsi, on peut ne voir que çà et là un petit lobule épithélial au milieu de néoproductions plus ou moins abondantes ayant le caractère des cellules du corps de Malpighi.

Il arrive aussi que les jeunes cellules, au lieu de subir l'évolution cornée, n'en donnent qu'une ébauche caractérisée par quelques cellules d'aspect en quelque sorte vitreux, réunies de manière à empiéter un peu les unes sur les autres. Les caractères de ces petits amas cellulaires sont très importants k connaître, parce que leur présence nettement constatée au milieu de masses cellulaires n'offrant pas des caractères bien typiques, suffit pour indiquer sûrement la nature des néoproductions.

Parfois les cellules qui constituent ces amas ont un aspect hyalin, clair, translucide comme dans le cas représenté par la figure 186 où Ton peut remarquer aussi Taspect analogue offert par le protoplasma des autres cellules et même par la substance intermédiaire donnant un aspect hyalin particulier à toute la préparation et constituant en quelque sorte une variété hyaline des lobules.

Bien plus souvent on trouve au centre des lobules ou amas cellulaires, des masses jaunâtres analogues aux productions des glandes sébacées ou bien offrant un aspect colloïde. C'est une variété qu'on observe fréquemment sur le cuir chevelu. Mais on peut aussi la rencontrer sur d'autres parties du tégument cutané et notamment sur des muqueuses h épithélium malpighien.

La figure 187 se rapporte à un cas de ce genre qui provient d'un épithéliome du larynx, lequel, d'autres fois, offre l'aspect tout à fait corné, sans que nous connaissions exactement les conditions d'où résulte cette évolution différente des éléments nouvellement pro-

duits, mais qui ne peut tenir qu'aux conditions physiques et nutritives dans lesquelles ils se trouvent. Toujours est-il que sur cette ligure on constate la transformation des cellules du centre des amas cellulaires en une substance colloïde jaunâtre très abondante, probablement par la rapide évolution des cellules en place au niveau

Z.e.Tz.

st.h.

Fio. 186. ^- Epithéliome malpighien à lobules hyalins.

c.p.e., couches profondes de l'ht^pithélium cutané altéré. — s.c.s., substance cornéo'superflcielle. — c.ê/d., cellules épilhéliales diffuses. — m.e.. masses épithéliales. — l.c.h., lobules épilh<''liaux hyalins. — it.h., slroma hyalin. — v. vaisseaux.

des lobules, d'autant que beaucoup de lobules ont la plus grande partie de leurs cellules ainsi transformées et qu'il ne reste parfois qu'une bordure d'une ou deux rangées de cellules épithéliales à la périphérie.

On remarquera que le protoplasma de toutes les cellules est

778 L(m:A1JSATI0\ et constitution des TlMEl'HS

abondant et commence déjà partout à offrir une teinte indiquant sa tendance à la transformation colloïde ultérieure. On peut même, par un examen attentif, trouver la même tendance dans les éléments cellulaires du siroma et jusque dans la substance intermédiaire, ainsi que l'indique Tanalogie de coloration de ces parties qui ont plus ou moins fixé les mêmes couleurs.

b'ui. 187. — Epilhéitome malpiytiien du lai^ny à lobules colloïdes.

/.e., lobule l'pillu^lial. — n.e.. n«'opro(lurlion «'pithrlialo. — a.c.c ninas central dit colloïde analoguf» aux productions sébacrcs. — s. t.. hlronia avec cellules conjonctives oftVant un aspect analogue A celui 'les cellules «'pithr''linles. — r, v.nisisenu.

Du reste, qu'il s'agisse de productions cornées, hyalines ou colloïdes avec toutes les variantes possibles, le protoplasma des diverses cellules en place, présente partout où il est suffisamment appréciable (et naturellement d'autant mieux que les cellules sont plus volumineuses), un aspect qui offre une certaine analogie avec celui des productions plus anciennes dont elles devaient suivre révolution. Bien plus, on trouve encore dans les parties consti-

tuantes du stroma la même tendance qui, pour n'être pas aussi nettement caractérisée, est cependant facile à apprécier dans beaucoup de cas, et contribue à démontrer le rôle et par conséquent la nature de toutes ces productions.

On rencontre parfois certains épithéliomes malpighiens dont le stroma, très riche en cellules volumineuses, présente sur des points plus ou moins nombreux des amas protoplasmiques encore plus volumineux et véritablement massifs, au sein desquels se trouvent de nombreux noyaux disséminés irrégulièrement. Ces cellules massives à noyaux multiples des épithéliomes^ malpighiens se trouvent en général en plus ou moins grande quantité sur la même préparation, au sein du stroma riche en vaisseaux et en éléments cellulaires, soit à l'état isolé, çà et là, soit encore sous la forme d'amas arrondis plus ou moins volumineux; cette dernière disposition des cellules massives paraissant s'effectuer plutôt lorsqu'il y a dans le voisinage, des productions qui offrent plus ou moins la disposition alvéolaire du carcinome.

On rencontre plus souvent des cellules à noyaux multiples^ mais moins volumineuses que les précédentes, dans certaines tumeurs des gencives désignées sous le nom d'épulisj dont la nature ne semble pas avoir été déterminée d'une manière précise. Elles n'ont rien d'absolument caractéristique, d'autant qu'elles peuvent faire défaut, et que, du reste, sous ce nom on a certainement compris des tumeurs de nature différente. On a plutôt de la tendance à les considérer comme ayant pour origine les tissus fibreux ou osseux, c'est-à-dire à en faire des fibromes ou des ostéosarcomes. Ch. Robin faisait de celles qui présentaient des cellules à noyaux multiples, des tumeurs à myéloplaxes. Mais on peut se demander encore s'il ne s'agirait pas, au moins dans certains cas de tumeurs malpighiennes? Ce n'est que par une étude clinique attentive sur la localisation initiale de ces tumeurs qu'on pourra tirer la question au clair.

Lorsque les productions épithéliales sont très abondantes avec une vascularisation qui en assure la nutrition, elles arrivent assez fréquemment à former de grosses masses ou des tractus irréguliers désignés à tort sous le nom d' « épithéliome tubulé ». Elles peuvent aussi prendre la disposition arborescente ou réticulée, parfois sur la même préparation. Les néoproductions cellulaires, quelle que soit leur forme, peuvent avoir un aspect épithélial uniforme, mais avec une bordure de cellules basâtes cylindriques (fig. 188); tandis que d'autres fois elles présentent de petits amas cellulaires ayant

une teinte jaunâtre d'aspect assez variable, dus à révolution cornée des cellules qui, dans d'autres cas, acquiert même une assez grande étendue. Il arrive encore plus souvent que les amas épithéliaux gardent Tapparence du corps muqueux de Malpighi seulement avec, çà et là, quelques petits lobules cornés dans les parties centrales des productions les plus importantes.

Ces aspects divers des néoproductions peuvent se rencontrer sur

Fio. 188. — Epilhéiiome malpighien polymorphe (dit à tort tubulé).

e.c, épithëlium cutaiK^. — 6, boyaux épithùliaax. — 6. t., boyaux irr<^pruliers. — 6.C., boyaux columnaires. — b.f.^ boyaux foliacés. — w.c, masses àpithéliales. — f. vaisseaux.

la môme préparation, constituant des altérations de même nature, en raison de leur formation par des amas cellulaires qui représentent la partie essentielle du tissu, c'est-à-dire le corps muqueux de Malpighi. C'est pourquoi l'expression d'épithéliome malpigh^^^ polymorphe nous paraît la meilleure pour désigner ces tumeurs avec toutes leurs variétés d'importance secondaire. Celles-ci, en effet, ne paraissent bien dues qu'aux conditions d'évolution des cellules anormalement produites, d'abord typiques, puis métatypiques, pour celles qui diffèrent sensiblement des productions superficielles,

mais qu'on peut souvent rattacher, sur certains points, aux productions typiques.

On rencontre encore assez souvent à côté des précédentes productions, des cellules en amas ou boyaux irréguliers ou même disséminées entre des faisceaux fibreux, parfois aussi intriquées avec des cellules plus ou moins allongées, qui ont un noyau et un protoplasma offrant la plus grande analogie avec ceux des cellules manifestement malpighiennes, de telle sorte qu'elles ne peuvent pas être considérées autrement que comme des cellules de cette nature. Leur présence dans ces conditions est facilement expliquée

Fio. 189. — Epilhéliome de la lèvre. (Envahissement des muscles présentant la disposition de rinfiltration inflammatoire simple.)

/.«., lobule «^pilhélial. —m.e.i., masses épithéliales intermusculaires. — f.m., fibres musculaires.

par le bouleversement du tissu où elles se trouvent et par les conditions de production des éléments des tumeurs sur lesquelles nous avons précédemment insisté.

La figure 189 reproduit une partie d'un épithéliome de la lèvre sur un point où les muscles sont envahis par les néoproductions.' On voit que celles-ci se comportent absolument comme si elles étaient d'origine inflammatoire, h la manière dont elles entourent les faisceaux musculaires entre lesquels elles s'insinuent, avec une tendance à se substituer graduellement à eux. Cependant ces jeunes éléments ont déjà pris un aspect analogue à celui des cellules qui se trouvent dans les masses épithéliales voisines; ce qui

182 LOCALISATION ET CONSTITLTIOX DES TLTtfEURS

indique bien leur nature malpigbienne et Fanalogie de leur processus avec celui qui est d'origine inflammatoire.

Enfin nous avons vu que les néoproductions pouvaient parfois se présenter fout d'abord, non dans le corps de Malpighi, mais dans les parties voisines. C'est surtout dans ces cas qu'on les observe à Tétat métatypique ou atypique en raison de leurs conditions tout è fait anormales de production. Mais les caractères des cellules et toutes les transitions qu'on peut constater avec les cellules de la couche de Malpighi elles-mêmes (souvent modifiées de la même manière, au moins au niveau des cellules basâtes conjonctives voisines), ne permettent pas de méconnaître la nature de ces tumeurs.

Nous avons déjà insisté sur la possibilité de voir prendre aux éléments la disposition du carcinome ou du sarcome, sans que, pour cela, on doive les considérer comme étant d'une nature différente, vu que toutes ces dispositions des cellules peuvent se présenter dans le même cas et encore avec des productions typiques. Ces aspects divers des néoproductions dépendent de l'abondance des cellules et du bouleversement des tissus qui en sont le siège.

C'est ainsi que le stroma de ces tumeurs se présente sous un aspect variable, qui contribue, avec la disposition des cellules propres, à constituer les variétés principales qu'on peut rencontrer. Il diffère seulement de l'état normal par une augmentation d'épaisseur et de densification dans les productions typiques en même temps qu'on constate la présence d'une plus grande quantité de cellules conjonctives avec une vascularisation augmentée. Dans les formes métatypiques et atypiques, le stroma devient d'abord plus ou moins irrégulier entre les amas cellulaires, tout en conservant h peu près les mêmes caractères; puis lorsque les cellules sont produites en plus grande quantité, il arrive à offrir les dispositions les plus variables. La plupart des cellules qui s'y trouvent peuvent prendre les caractères des cellules propres, tout au moins les plus volumineuses, tandis que les autres se trouvent pressées irrégulièrement et affectent plutôt la disposition fusiforme ; ou bien, lorsque les cellules se sont accumulées en grande quantité, le stroma présente des cavités ou alvéoles qui renferment les principaux amas cellulaires (fig. 190), tandis que d'autres cellules sont encore disséminées dçtns les Iravées interalvéolaires plus ou moins épaisses. Ce sont ces dispositions qui correspondent aux formes carcinomateuses et alvéolaires de l'épithéliome, toujours avec Taug-

mentation et la disposition irrégulière de la vascularisation, mais qui s'observent plutôt avec de la mélanose.

On décrit généralement sous le nom de « sarcome mélanique » des néoproduclions à tendance productive abondante, se présentant le plus souvent sous la forme d*amas contenus dans des cavités alvéolaires, d'où aussi le nom de « sarcome alvéolaire ». ^ Mais en même temps on peut constater , comme sur la figure précédente, des productions plus ou moins exubérantes sous la forme de boyaux ou d'amas cellulaires irrégulièrement répartis dans le stroma et parfois jusqu'au niveau des cellules du corps muqueux de Malpighi augmenté d ' épaisseur et même déformé, que Ton trouve pigmentéesd'unemanière anormale plus ou moins intense, tout comme les cellules dos autres productions. Les transitions insensibles que Ton peut constater <între ces cellules malpighiennes ainsi pigmentées, soit à la superficie, soit à la base du corps muqueux et celles qui se trouvent à proximité dans les parties sous-jacentes avec des apparences de plus en plus atypiques indiquent bien la nature de ces dernières.

Fio. 190. — Epilhéliome mélanique de la peau à forme sarcoinaleuse alvéolaire.

ep.c, (^pilh(^lium cutan<5. — a, amas cellulaires n<^oform(^s contenus dans des cavil<^s alv(^olaires. — tr., points de transition entre les amas ('•i)ilh61iaux bien manifestes et les jeunes cellules confluentes.

quand bien môme elles n'offrent que la disposition carcinomateuse ou sarcomateuse dans des cavités alvéolaires de dimensions variables. C'est vraisemblablement en raison de leur production rapide en quantité excessive, que les cellules nouvelles prennent celte disposition, qui explique aussi la tendance particulière de cestumeurs à Textension et à la généralisation, et, par conséquent, leur gravité excessive.

Il faut vraisemblablement attribuer encore à la même cause le

cp.

cp.

Fio. 191. — Noyaxi de généralisation d'une tumeur mélanique de la peaUy dite sarcome alvéolaire.

a, amas cellulaires contenus dans des cavités alvt^olaires irrt^gulières. — c.p.., cellules pigmentées. — c' ./>'., cellules pigmentées disséminées dans le stroma scléreux. — r, vaisseau.

fait que les tumeurs mélaniques débutent souvent dans le tissu sous-épithélial, sans que pour cela on doive méconnaître leur vériiable nature, ainsi que nous avons^ cherché à le démontrer précédemment. (V. p. 763.) Du reste, c'est toujours en raison de leur activité productive intense et de leur caractère atypique que les néoproductions prédominent dans les parties profondes du tégument où elles se présentent sous cet aspect, encore plus accentué,

(.(►NSTITLTKJX DES TLMELHS EPITHELIALES W\

s'il est possible, sur l(*s points <le ^rnéralisation, ilonl In ligure 191 oiïre un spécimen.

On voit, en elVet, dans un tissu scléreux riche en vaisseaux, ties amas cellulaires de vcdume et de forme variables, dont quelquesuns en désintégration (probablement par suite des manipulations) laissent apercevoir les cavités alvéolaires qui contiennent les c<dlules. En même temps, on constate ([ue beaucoup de ces cellules oiTrent un<» pigmentation irrégulière, h peine appréciable ou très accusée sur certains groupes île cellules. On peut voir également (|ue les cellules disséminées dans le stronia présentent qh et là une pigmentation plus ou moins manifeste, qui ne laisse aucun doute sur leur assimilatirm aux relhiles contenues dans les alvéoles,

c.p.ii

KiG. VM. - Tumeur inélan'xjue. (Dissociation j\ l'rlnf frais; irljulcs rt subslainc

intorrpllulairo.^

iii.c.p., riia>?sc ct'llnlairf: |)ii,'iii«Mil«'e où l'on voit In r.mfiision .lu in'oloplaNina «les ci'llules avec Ifiir siihNlanco in(eruu'''liair<'. — c.p. p., c<.'llul«.'s [M(|}-;/onalc«; i»i;rm«Mil«'<*s. — cf. p., rellul«*s fusifitrtiH-s

ainsi qu'aux cellules du corps muqueux d(» Malpiglii encore plus régulièrement pigmentées. Du reste, si les conditions de' production du pigment sont inconnues, il n'est ])as douteux que son origine se trouve dans les cellules épithéliales pigmentâmes à Fétat normal et que toutes les cellules pigmentées h l'état pathologique doivent être de nature identique, (juand l)i(Mi même «db^s se présentent sims la forme atypi(iue.

Le pigment est répandu en plus ou moins grand(* (|uantil(» dans U' protoplasma apparent des cellules atypiques comme dans celui <les cellules du corps muqueux, sous la forme de très fines granulations spliéroïdales h contours noirs imlécis, pouvant ne donner (|u'un aspe<*t fumeux, mais qui sont très apparentes et très carac-

ANAT. TRiriF.M. '-0

im L(m:alisati(»n et (;<>nstititi(>n des tumelus

térisliquos lorsqu'elles sont abondantes, comme sur la ligiiro 192 représentant une dissociation h l'éfn! frais de ces cellules à un haui degré de pigmentation.

On remarquera que le pigmen! est répandu non seulement dan-^ le protoplasma des cellules, mais encore dans leur substance intermédiaire qui est confondue avec elles, de telle sorte que sur le> points où les cellules sont nombreuses, on ne saurait distînji^uer leur limite. Ce cas peut donc servir à démcmtrer rassimilatioii de la substance protoplasmique des cellules avec celle du milieu où elles se trouvent, d autant que nous avcms fait la môme remarque pour un grand nombre de tumeurs de natures diverses.

Les tumeurs mélaniques ne sont pas toujours aussi pigmentées et notamment au début, car elles peuvent ne présenter qu'une pigmentation assez minime* pour passer inaper(:ue, tandis que les productions ultérieures de récidive ou de généralisation ofTrt'nl une pigmentation plus accusée et, naturellement, plus manifeste. (yest dans certains cas de ce genre qu'on a cru à tort à la production (Kune tunnnu* primitive sarcomateuse sinijde récidivant sous la forme de sarcome mélanique.

11 suffit de signaler Terreur pour l'éviter. Et notamment lorsqu'on trouvera la disposition du sarcome alvéolaire (surtout avec une pigmentation anormale des cellules du corps de Malpighi), on devra particulièrement rechercher la pigmentation des nouvelles cellules, dont la moindre trace suffira pour établir le diagnostic et, par conséquent, le pronostic grave.

La constitution des tumeurs malignes des muqueuses à épithélium cylindrique, par exemple, du tube digestif, de la vésicule biliaire, de l'utérus, etc., peut se présenter à l'état typique, c'està-dire avec des néoproductions consistant en des cavités glandulaires tapissées par un épithélium à cellules cylindriques hautes, moyennes ou basses, suivant les cas, et même suivant les points observés sur les préparations, en raison de circonstances diverses. A principalement par suite des conditions de nutrition et de développement des cellules. La figure 193 qui se rapporte à un cancer de l'estomac en est un exemple bien caractérisé.

On remarque, en elTet, des néoproductions typiques sur toute l'épaisseur de la paroi stomacale. La muqueuse est exubérante et complètement transformée par la présence de cavités anormales très irrégulières, tapissées de cellules cylindriques, en même temps (ju'on constate une hypcrplasie cellulaire intense dans le tissu inter et sous-glandulaire avec des points lymphatiques augmentés

(X^NSTITLTIOX DES ITMEUUS ÉPITHÊLIALES

de volume et qui se confondent insensiblement dans Thyperplasie générale. Quoique le tissu de la muqueuse soit en place, limité nettement parla musculaire muqueuse, on voit les lésions se continuer dans les parties profondes. La sous- muqueuse est remplie de néoproductions en général ^' plus petites qu'au niveau de la muqueuse , et les couches mu- H sculaires en sont é'^ixlemeut infiltrées, soit surtout entre leurs faisceaux, soit menu»

aux dépens de ceux-ci qui sont alors interrompus à ce niveau.

Entin, on constate encore les mêmes productions, mais beaucoup plus discrètes dans le tissu sous-séreux qui présente un épaississement bien accusé, comme les diverses parties constituantes de la paroi stomacale, en raison de l'hyperplasie cellulaire générale dont elle est le siège, sous rinlluence d'une vascularisation partout augmentée.

C'est ainsi que les néoproductions se rencontrent le plus souvent sur la muqueuse même, qui peut être partiellement ou

Fio. 11)3. — Cancer de Veslonaïc à forme lypique.

M y muqueuso. — m. m., musculaire muqueuso. — S. M., sousiimqueuse. — CM., couches musculaires. — ^'.5., .sous-.s<'ro»is<v

— n.ql., n<''oformalions glandulaires. — />./., jioinls lyiiqialliiquos,

— r. vaisseaux.

inn l(k:alisati(>n et constitution des TiMEias

tulalcment lransfr)rnn'»o comme dans ce cas, puis «lans le lissu sousmuqiieux et dans les muscles sous-jacents à des degrés d'intensité très variables, parfois môme jusqu'au niveau du lissu sous-séreux et de la séreuse qui peut ainsi être envahie consécutivement. Les néoproduclions dominent ordinairement au niveau de la muqueuse ou de la sous-muqueuse, mais elles peuvent aussi, au moins sur certains points, prédominer dans les couches musculaires.

Les culs-de-sac glandulaires de nouvelle formation sont disséminés irrégulièrement dans les tissus qui présentent h ce niveau une grande quanti lé <le jeunes éléments cellulaires et une vascularisalion augmentée.

Ces cavités sont tnpisséf»s assez régulièrement dans ce cas par une simple couche de cellules cylindriques, tandis que leur centre ollVe un aspect clair translucide, dû certainement h la présence d'une sécrétion mucoide hyaline se raïqiortanl à la nature glandulaire des néoproductions.

I^a présence de cette substance coïncide avec un état analogue du protoplasma des cellules, et il est de plus à remarquer que tout le stroma a un aspect hyalin blanchâtre particulier se rapportant certainement à la même substance qui infiltre tous les éléments. Nous attirons particulièrement raltention sur ce point, parce que h* même phénomène peut être constaté à des degrés divers dans les cas de productions atypiques dont cet état contribue à prouver la nature.

Il arrive quebiuefois ([iie les productions épithéliales sont plus abondantes, de manière à former, dans les nouvelles cavités, comme des rubans froncés ou doublés (\m partagent diversement les cavités glandulaires, indiquant l(»ujours un haut degré de gravité des tumeurs, non seulement de Testomac, mais encore des mu(|ueuses h épithélium cylindrique des autres organes et not<imment de l'utérus.

D'autre fois les cavités glandulaires de nouvelles formations sont «•oniluentes au point de produire de grandes perles de substance, et répitlnUionia est dit alors adénome destructif. Mais c'est plutôt lorsque b»s cavités glandulaires nouvelles sont volumineuses avec des productions épithéliales exubérantes, et qu'elles arrivent à se ri'unir. 11 n'est pas nécessaire toutefois de trouver des lésions aussi considérables pour dire qu'une tumeur est maligne; car /es moindres Ht'oproductions tf/pir/ups au-dessous de la muqueuse caractérisent sa ma/ignité,

r/est sur l'intestin qu'on rencontre ordinairement les néopri)-

t:oNSTITllTION 1>KS TUMKURS KPITHKLIALKS

dticiions It's plus typiques do l'épithéliome à cellules cylindriques hautes, telles qu'on les voit sur la figure 191 reproduisant une portion très liniilée d'un cancer du rectum.

La muqueuse présente des cavités glandulaires qui ne se distinguent guen»

des productions nor- ^9^ maies que par nue exubérance intensive es productions é|)ithéliales et conjonctives, comme on l'observe plutôt sous rintluence d'un simple processus inllammatoire. delà montre P^-^flabord l'analogie de ces productions d'origine ditîé rente, et ensuite que cet étnl de \x\ muqueuse, quoique bien manifestement anormal ,

sous I influence de ^

h\ cause inconnue, ne suffit pas pour caractériser le néopbisme et à plus forte raison ^ ^ sa malignité, (le sont les lésions sous-jacentes qui lU' bussent aucun don te à ce sujet.

On trouve, eue Ile I, ilans bi sous -muqueuse et môme dans les couches musculaires, qui sont également le siège d'uiu»

hyperplasie générale, des néoproduc lions glandulaires caractérisées

Fio. ifti. — Ouicer du rectunu (Epilliélionie lie \i\ iiiih|iieu.se inteîjtiiiale.)

t.ij.l.. tiihos !>lau«liilain's cotiiiés lt»iij'ilnilinalemenJ. — /.'//'., lubes jjlaudiilairps coujm's en frav«Ts dont los rlômt^nts [)araiss(Mil noiivclIcMiicnt produits. — p.f.h., point 1\ iu[»luitique hypcrplusH'-. — Mj.m., musculoiro iiuKfucuso. — M. couchvs iiinsculaires, — n.p.e.. in^oproductions épUh«''liales plaïKlnlaires. — b.c., boyaux rpithrliaiix (le nouv«dlo ])ro(liiclion <lonf un certain nombre cornnionc«*ril à pn'stMiter un«» cavitr à Umu* ccnlri', en iii6nio temps que los cellules <le la ptTiplu'rie prennent la 'lisposifion cylin- •irique.

190 LOCALISATIOX ET CONSTITLTION DES Tl.MEL US

par la présence de cavités arrondies ou plus ou moins irrégulières, et qui sont tapissées par im épithélium à cellules cylindriques très hautes lorsqu'elles ont pu prendre un développement suffisant. Car tout à côté on voit des cavités plus petites dont les cellules de revélem<»nt sont moins hautes ou se trouvent même tout à fait au début de leur formatitm au milieu d'un petit amas ou hoyau cellulaire. (Tesl ainsi que l'on peut bien constater toutes les transitions entre les amas celhdaires qui sont l'origine des formations glandulaires avec les cavités de plus en plus développées. Et au niveau de ces dernières on voit toutes les grandes cellules a peu près égales et intactes, sans la moindre trace de division, ni sans la présence de cellules filles pimvant être attribuées à une division qui aurait été trop rapide pour être aperçue, ainsi qu'on le suppose généralement. On voit, au contraire, à la buse de l'épithélium, de jeunes cellules conjonctives qui, bien plus vraisemblablement, doivent remplacer les cellules en place au fur <»t à mesure qu'elles sont éliminées.

(i'est ce ([ue l'on peut constater également au niveau des producticms glandulaires de la muqueuse dont nous av(ms fait reproduire, à un plus fort grossissement, une portion naturellement encore plus restreinte, au voisinage de points lymphatiques, alin «le montrer en même temps les rapports d(» ces points avec le> néoproductions épithéliales (lig. lî>5).

L'hyperplasie cellulaire est bien manifestt» au niveau des points lymphatiques augmentés de volume. Les cellules y sont très coniluentes et très petites au centre, tandis qu'à la périphérie elles s'étendent insensiblement dans le tissu iuterglandulaire en augmentant de volume et ou se confondant absolument d'abord avec les cellules «le ce tissu, puis avec celles qui tapissent les culs-de-sac glandulaires. Ces dernières ue s(mt nulle part en état de division ni ne paraissent avoir dcmné naissance à des cellules filles devant les remplacer lorsqu'elles seront détachées ; ce rôle paraissant bien mieux adapté aux cellules conjonctives, préépithéliales. En outre, on constate partout la présence de vaisseaux plus nu moins volumineux et remplis de sang, aux(iuels on doit rationnellement rapi)orter l'hyperplasie cellulaire.

Il est encore à remarquer dans Tépithéliome typique de l'intestin, que les cellules épithéliales peuvent être très hautes et assez régulièrement placées dans les cavités de nouvelle formation, même jusqu'à les remplir en partie ou en totalité, et que sur les points les plus anciens, les d<'*chels se présentent sous l'aspect d'une

CONSTrTLTiOX DES TLMKLKS ÉPITIIÉLIALES VM

substance jaune-brunâtre, informe, bien souvent en plus grande quantité que dans les productions analogues d'une autre muqueuse.

Nous avons vu cjuc les tumeurs de la peau et des muqueuses à (^pilhélium pavimenteux sont rarement absolument typiques, et c'est encore ce que Ton observe pour celles des muqueuses à épithélium cylindrique.

Dans les tumeurs de Testomac, de Tintestin, de la vésicule biliaire, prises précédemment pour exemples, on constate le plus

C CJ

Fio. I '.>."». -- Efùlhë/iome tic ht tnuqueuse du rectum («rrossisstMnent d'iino polilo portion do la fifrnro pm-ôdenlO'.

r.q.. culsHii'-sars ^'lainliilairos. — p.l., jxjinls lyniphaliqucs av<'r lissii iiilor^'lnu.lulaiiv. ce. p., (-«^Ihilos roiijonclivps prf^rpilhrlialt's.

souvent au niveau de la muqueuse, quchpies néoproductions glandulaires à épilholium cylindrique ou cubique, i)uis à c(Ho ou au-dessous des cavités analogues, irrégulières, remplies de cellules, parmi lesquelles on reconnaît ou non celles qui devaient primitivement tapisser la cavité. En s'éloignant de la muqueuse, on peut encore rencontrer «les cavités à peu près de même as|)ect: mais, le plus souvent, on trouve des points où ces ca viles se confondeni entre elles et avec les éléments cellulaires jeunes plus on moins abondants ([ui les environnent toujours; puis cà et là se trouveni

VJ2 LtM'.ALISATION KT CONSTITITION DKS TLMKUHS ^

inliltrés dans les tissus, dos amas cellulairos irrégiiliers di» nouvelle formation, qui sont bien de nature glandulaire, en raison de Tasped de leur noyau et de leur substance protoplasmique iiyalioe, semblables à ceux des premières formations n<!^oplasi(|iies. C/esl co dont on peut bien se rendre compte dans les cas où le protoplasma cellulaire est particulièrement niucoide ou colloïde, et se trouve représenté par des points clairs translucides, comme on le voit sur la ligure 19<).

Il sagil. en elïel. d'un cancer colloïde du rectum à forme mélalypique ou atypique. Li\ sous-muqueus<' est le siège de cavités irrégulières à contours arrondis, festonnés, qui son( remplies de cellules à protoplasma colloïde. Mais tandis que h'> cellules d(» la première rangée tapissant ces cavités ont la forme cylindrique ou typique, encore bien accusée, celles beaucoup plu> nombreuses {\u\ les remplissent semblent arrondies ou déformées par pressioji réciproque el en désintégration sur certains i)oints. Mais en somme, à un faible grossissement, comme sur la figure ci-jointe, ces cellules apparaissent plutôt sous Taspecl de fines perles byalines. Des cellules semblables soni disséminées irrégulièrement dans In sous-miuiueuse. mais on n'en trouve nulle pari autant qu*au niveau de la muqueuse qui en est entièrement infdtrée et présente seulement çà el là un espace clair occupé par la môme substance ([ue celle du protoplasma cellulaire.

Les lésions sont moins n<mibreuses dans les parties profondes de la paroi slomacale. mais ne s(mt pas moins bien caractérisées. On y trouve, en ellet, des anuis cellulaires îsemblables à ceux de la sous-muqueuse, dans les coucbes musculaires et jusque dan^ le tissu scuis-séreux. ('es néoproductions indiquent bien Tenvahissement de toute la paioi stomacale, ainsi qu il arrive ordinairement assez vite dans le cancer colloïde, par suite de sa tendanee particulière à l'extension en tous sens, qui lui fait même atteindre fréquemment le péritoine.

O qui nous paraît i)articulièremenl intéressant dans ce cas el dans tous ceux de ce genre, ces! qu'ils sont bien propres à montrer la nature des éléments cellulaires répandus irrégulièrement dan> toute la paroi slomacale, en raison des caractères particuliers du proloplasnia qui ne laissent aucun doute à ce sujet. CVsl amsi (|u'au niveau même de la mu(|U(Mise il y a une inliltration de ee> cellules qui, dans les cas ou le cancer n'esl pas colloïde, sontdil^^ simplement conjonctives et sont considérées par les auteur? (tomme des productions inflammatoires. On remarque éf^^l^f^^^"

r.ONSTITUTlON DKS TIMKUIW ÊIMTIIKLIALRS 793

dos cellules disséiiiinées sur ttmle Tépaisseur de la paroi ou formant des amas irréf^uliers à travers les muscles et ailleurs, qui seraient inlerprélées de la môme manière si huir protosplasma tout à fait caractérislique n'indiquail avec certitude qu'il s'agit de cellules glandulaires sous une forme encore jeune.

Dans un aulre cas de cancer ccdloïde de Teslomac avec envahissement du péritoine et de la plèvre, nous avons trouvé au niveau du diaphragme, une infiltration cellulaire interfasciculaire offrant absolument la môme disptisition que celte d'origine inflammatoire et qu'on aurait pu considérer ainsi à un exanuMi superficiel. Or, en examinant plus attentivement les petits éléments cellulaires répartis irrégulièrement entre les faisceaux musculaires, on reconnaissait que si les plus petits, dans les points où ils étaient très confluents, n'avaient pour ainsi dire d'appréciable que leurs noyaux, ceux qui étaient moins pressés et avaient pu acquérir un développement plus avancé avaient pris un protoplasma hyalin, colloïde, leur donnant l'apparence de petites perles claires, ne laissant aucun doute sur leur nature glandulaire.

En partant de ces faits bi(»n positifs et en examinant les tumeurs de l'estomac n\\ il n'y a pas de dégénérescence mucoïdi^ ou colloïde, on arrive encore bien souvent à trouver aux jeunes cellules un proloplasma caractéristi(jue de leur nature glandulaire, lorsqu'elles ont pu s(» développer tant soit peu. Os faits viennent donc à l'appui de notre opinion sur la nal\ire des cellules conjonctives considérées comme des cellules jeunes destinées à former les éléments propres des tissus où elles se trouvent au fur et à mesure de la disparition de ces dernièn's.

il arrive souvent que les productions typiques font défaut ou qu'on n'en trouve (|ue quelques traces sur la muqueuse qui est leur siège de prédilection, naturellement en raison de la tendance persistante aux formations normales et près d'elle sur la sousmuqueuse à ce niveau. Tandis que partout ailleurs, et quelquefois môme sur tous les points, il n'existe que des néoproductions atypi<|ues disséminées à travers les tissus très irrégulièiement ou sous la forme de petits boyaux cellulaires. Kn môme temps l'on constate des productions cellulaires plus abondantes dans certains points, notamment au niveau de la sous-muqueuse, ou des cellules glandulaires disposé(*s en boyaux irréguliers qui alternent avec d'autro cellules plus petites ordinairement fusiformes, donnant à ces lésions l'aspect carcinomateux. On peut môme rencontrer des cas où les cellules forment des amas plus compacts sur certains points con-

191 I.UCALISATION KT cnNSTITlTloN DES TlMEl US

stituant de véritables cavités alvéolaires, comme celles observées précédemment dans les tumeurs décrites sous le nom de sarconip alvéolaire. C'est ainsi que le cancer de restr)mac peut se pré-

Kio. JîUi. — Cd/uc/- mUoifie du reclnin.

M.i.c, nnuiucMise iiilillrro <lc cellules atypiques colloiMes. — S. .M., sous-inuqucuî>c. — J/, tv'ud^^> nmsciilaires. — ce, cellules colloMes atypiques r«'*nnies dans <lcs cavités anormales ou iQtinr«"'s 'lîins la soiis-muqneuse et les couches musculaires. — es. p., amas analogue «lans le tissu sous-pcriloiiéal épaissi.

senter avec des néoproduclions dont les dispositions et ras^pein sont excessivement variés jusqu'au point où elles peuvent ôtv<? confondues avec des productions inflammatoires.

. CONï^TITUTIoy DES TtMEUnS KPITIIKLIALF-S

Ainsi il peut se faire que les éléments cellulaires soient seulement répartis sous la forme atypique à l'état d'infiltration diffuse dans tout le tissu resté k peu près intact, en y comprenant les éléments glandulaires. C'est dans la catégorie de ces derniers faits qu'on peut ranger la lésion décrite sous le nom delinite et considérée bien h tort par MM. Hanot et fïombault comme étant d'origine inflammatoire ; car il s'agit d'une affection uéoplasique proprement dite, dont la nature ressort de ses caractères cliniques, de sa marche, etc., aussi bien que de ses caractères anatomiques, ainsi que Tout bien mis en évidence M. Garret sous l'inspiration de M. Bard et notamment MM.

Bret et Paviot.

Le plus souvent, il s'agit alors du (< cancer fibreux sous-muqueux » de Rokitansky, remarquable par r augmentation

Fio. 197. — Cancer de Vesknnac. (Variclc alypique fibroïde désignée à tort sous le nom de linite.l

m.g.m., miuiueiiso avoc ^'lan.les moaifli'os par les ntW)pro(luotions atypiques. — »t.f.«.. muqneuso avec iiifillralion nroplasique. — m.m., musculaire muqueuse. — s.m.i., sous-muqurusc infiltrée de cellules afN-piquos «lans un sironia assez homopime of rt''p:ulièrement épaissi. — r. vaisseaux. — i.c.a., infiltration cellulaire plus abondante par places. — t.m.i., tuniqne musculnire infiltrée au niveau de son tissu inlen>liliel.

IW LCMIALISATION KT r.ONSTITLTION DES Tl'MKUUS

(l'épaisseur el de donsilé tie loules les parties eonstituantes de la paroi, <|ui prend un aspecl libronlc uniforme assez caractéristique, comme on peut 1(» voir sur la fijjure 197 ti'après une préparation de cancer en nappe de Ic^stomac.

Il est facile d(» se rendre compte que cet aspect est du à une inliltration générale des tissus par de nombreux éléments cellulaires et une substance intermédiaire hyaline, qui sont répandus partout d'une manière h peu prés uniforme, quoique avec prédominance au niveau de la muqueuse et surtout de la sous^muquouse, puis à un moindre degré dans la tunique musculaire et le tissu sous-séreux.

On ne distingue plus les cavités glandulaires de la muquiMise. On remarque seulement qu'elle est allongée et déjetée d'un coté. Elle semble comme llétrie et cependant elle est le siège d'une hyperplasie très prononcée où l'on voit encore quelques cavités glandulaires à petites cellules. Au-dessous, la fnnseu/aris mucosœ est nettement appréciable malgré une intiltratiim cellulaire intense- Mais c'est au niveau de la sous-muqueuse que les cellules de nouvelle formation sont le plus nombreuses et répandues le plus uniformément, surtout autour des vaisseaux. Entin, de nombreuses cellules semblables aux précédentes sont disséminées entre les faisceaux musculaires et aussi principalement au voisinage des vaisseaux, jusque dans le tissu sous-séreux épaissi.

jNon seulement on ne voit pas, comme dans les cas de lésions inflammatoires, des points scléreux irréguliers résultant d'une cicatrice, ainsi qu'il arrive à la suite de lésions manifestement inflammatoires, mais on a la sensation que tout le tissu qui est le siège de l'infiltration cellulaire, est en même temps infiltré d'une substance hyaline brillante, analogue à celle que renferme le protoplasma cellulaire que Ton peut apercevoir nettement sur quelques points où les cellules ont pu mieux se développer et qui apparaît comme étant d'origine glandulaire. C'est ainsi que toutes les parlies infiltrées prennent un aspect particulier qui est bien différent de celui résultant d'une inflammation telle que celle produite au voisinage d'une ulcération, comme sur la figure 104.

i)\\ peut même observer des tumeurs de l'estomac où les cellules infiltrées sont si nombreuses et si petites qu'elles offrent l'aspect du tissu adénoïde.

Dans le premier cas de ce genre que nous avons observé chez un malade ayant succombé après avoir présenté les signes cliniques d'un cancer de l'estomac, la plus grande partie de l'organe ou

CONSTITUTION DES TIMELKS KPITHELIALES 197

plutôt sa totalité était affectée (à rexcoplion [Huit-ôtre d'une petite portion, la plus déclive du grand cul-de-sac, qui était plus'' mince). Elle présentait, sur toute Tépaisseur do sa paroi, Taspect d'un épaississemenl (rdéniateux très prononcé, (jui nous avait rentlu indécis sur la nature de cette lésion.

L'examen histologique nous laissa d'abord tout aussi incertain; car nous n'avions trouvé qu'une infiltration générale de petites cellules rondes avec peu ou pas de protoplasma appréciable, confondu avec un stroma hyalin abondant. Celui-ci prenait, sur les points dissociés, un aspect plus ou moins (ilamenteux, jusqu'à donner, avec les cellules qu'il renfermait, l'impression d'un tissu lymphoïde et, au point de vue pathologique, d'un lymphosarcome.

Toutefois, en l'absence de néoproductions ganglionnaires, nous étions resté dans le doute sur la nature de cette lésion, lorsque nous avons eu l'occasion d'observer un autre cas de cancer de l'estomac bien caractérisé, dans lequel nous avons pu constater des néoproductions analogues. 11 ne s'agissait plus d'un cancer en nappe, mais bien d'une volumineuse tumeur encéphaloïde ayant pour siège la petite courbure près du cardia, avec un envahissement très prononcé des ganglions voisins, constituant une masse adhérente à la portion de la paroi cancéreuse.

Or, l'examen histologique nous permit de constater dans ce cas une inliltration excessive de toutes les parties constituantes de la paroi par de jeunes cellules et une substance hyaline, notamment au niveau de la muijueuse considérablement augmentée d'épaisseur et qui ne contenait pas autre chose que ces éléments, puis de la sous-muqueuse surtout à un très haut degré, enfin de toutes les autres parties, comme dans le cas précédemment relaté.

On avait encore l'aspect du lymphosarcome, quoi(|ue sur quelques points le protoplasma des cellules nous ait paru un peu plus prononcé. Les ganglions voisins d<i l'estomac étaient seuls alfectés; et, quoique, en règle générale, ils soient envahis secondairement, on pouvait en raison de l'aspect particulier des néoproductions, se demander s'il ne fallait pas incriminer une atfection primitive de ces organes, comme dans les cas de lymphosarcome du poumon. Kh bien, leur examen histologique nous a prouvé d'une manière indéniable (|ue, conformément h la règle, ils avaient été envahis secondairement.

En effet, on pouvait constater, d'une part l'hyperplasie très prononcée des follicules en place sous leur aspect habituel d'amas de petites cellules conlUientes, comme si les noyaux se trouvaient

•798 L(H:ALISATI(»N KT CONSTITLTION DES ITMELHS

presque en contact; tandis que les cellules produites en grajide quantité sur les autres parties offraient un aspect tout différent, el absolument semblable h celui des cellules infiltrées dans les parois de l'estomac, eest-à-dire qu'elles étaient un peu plus volumineuses avec un protoplasma hyalin bien manifeste et se trouvaient disséminées irrégulièrement au sein d'une substance hyaline. En somnae, les ganglions n'olfraient pas les lésions caractéristiques du lymphosarcome et ils étaient manifestement envahis secondairement par les mêmes néoproductions que celles de Testomac.

C'est ce second cas bien mieux caractérisé comme cancer de l'estomac, à tous les points de vue, qui nous a permis d'attribuer à des lésions <le môme nature, celles du cas précédent, en raison «le l'analogie offerte à l'examen histologique; d'autant que dans les deux cas, il ne pouvait pas ôlre question de simples lésions ledémaleuses et inllammatoires, vu l'intensité et la diffusion des lésions qui sf» ra[)prochaient beaucoup plus de celles du lymphosarcome, mais auxquelles on ne pouvait pas les assimiler pour les raisons indiquées ci-dessus.

Du reste, on a aussi considéré comme s(» rapportant au lymphosarcome certaines néoproductions analogues dans d'autres organes et notamment dans le testicule, sans que cette interprétation soit mieux en rapport avec ce qu'on observe dans les véritables tumeurs de cette nature, c'est-à-dire sans que l'on ait ctmstaté le début de Taffection sur des ganglions et son extension sur des organes dotés <le tissu lymphoïde avant d'atteindre ceux qui n'en renferment pas h l'état normal. La seule analogie réside donc seulement dans l'abondance de l'inliltration cellulaire, et elle peut être plus rationnellement rapportée à l'intensité et à la rapidité de production de c(»lhiles très jeunes qui ne se trouvent pas dans les conditions de leur évolution habituelle, et qui, comme nous le faisons remarquer plus loin, ont peut-être une parenté avec celles du tissu considéré comme lymphoïde dans les organes h productions cellulaires abondantes. (S'oir p. 863. i

Il est vrai que certains ulcères de l'estomac sont diversement interprétés, en prenant pour base leur constitution et les hypothèses relatives à leur mode de formation. Mais nous aurons l'occasion d'y revenir, au sujet de l'ulcération des tumeurs en général, qui sera étudiée à propos de leur évolution.

Les néoplasmes malins typiques sont rares dans les organes glandulaires proprement dits, comme le sein, le pancréas, le foie; ou, s'ils débutent en général de cette manière, on constate

CONSTITIÏION DKS TIMEIUS fiPITHfiLIALKS 199

bieiitùt leur dfHialion motalypique ou atypique. Il en osl de même pour les tumeurs du rein, du testicule, de Tovaire, du eorps thyroïde, elc. Du reste, e/est ce que l'on peut constater dans l'immense majorité des tumeurs maliprnes de tous les organes épithéliaux et glandulaires.

Lorsqu'(m observe les tumeurs malignes du sein à leur début, on peut constater au niveau des lobules glandulaires, que les acini entourés déjeunes cellules sont constitués par des cavités élargies, tapissé(»s d'un épilhélium plutôt assez bas, et qui sont bientôt

Fio. 10S. — EpUhéliome squirvheu.r du sein,

p.f., portion flbroï.lo avoc îlols collulaires relativement restreints. — b.c.. bo\-aux cellulaires

])lns abondants.

remplies de cellules ainsi qu on le voil sur la ligure i8i. En s'éloignant de ces points on trouve des cavités plus grandes et irrégulières dans lesquelles les éléments cellulaires peuvent être disposés d'une manière très variable. Tantôt ce sont des cellules stratiliées dans de larges cavilés disséminées au milieu d'un stroma assez dense, quoique riche en cellules, et qui forment une couche épaisse semblant disposée en couronne par suite d'un vide persistant h leur centre, mais qui peuvent aussi se remplir entièrement. Tantôt les cellules constituent des masses ou boyaux cellulaires irréguliers, analogues à ceux de l'épithéliome dit h tort tubulé, en produisant des cavilés encore plus grandes et irrégu-

80« 1JM:ALISATI(>N et CONSTITITION des TIMELRS

lièrt»s, rnnplies de cellules. Mais le plus souvent les cellules sont inliltrtM's irrégulièrement îi travers les faisceaux fibreux de la glande, ou au milieu d^autres élémenls cellulaires de toutes formes avec les dispositions les plus variées, en formant des faisceaux entrecroisés où dominent, soit des amas de cellules plus ou moins volumineuses, soit au contraire des faisceaux libroïdes, ainsi qu'on le voit sur la figure 198. Il arrive souvent aussi que des cellules plus ou moins volumineuses «lisposées en amas alternent avec des

Vui. \*MK - Ejiiltu'lîotnp (lu fiein («léinil h un fort ^rrosNisscinont.)

c a.. «('Iliilos .•♦lvôolnir«*s. — r.î.a.y collnles inUM'alvrolaircs. - r'.i'.a^. o«»1Im1os inlpr.ilvrolain's

cellnl(»s fusiformes de mùnu* aspect, tellement même que bien souvent on peut saisir le passage des cellules disposées en boyaux plus ou moins épais avec celles qui sont fusiformes, et qui constituent des faisceaux s'épanouissant dans certains points pour st» continuer avec les plus volumineuses cellules (fig. i99J

(Test ainsi «ju'on peut <djserver toutes les variétés possibles de productions constituant l(»s épitbéliomes métatypiques ou atypiques, auxqutds on peut, suivant la disposition des cellules, donner le nom de carcinome ou de sarcome, sans que pour cela la tumeur cbange «le nature, vu <|ue dans tous les cas il s'agit toujours de néopro-

duclions glandulaires anormales avec un stroraa d'aspect variable, suivant la quantité de cellules conjonctives qui s'y trouvent, lesquelles sont toujours en rapport avec les formations propres précédemment indiquées d'une part, et, d'autre part, avec la vascularisation augmentée et plus ou moins modifiée de la glande.

Dans tous ces cas encore où les néoformations sont le plus atypiques, on peut, en examinant la tumeur à sa périphérie,

inp

Fio. 200. — Cancer du sein (point de transition entre les productions (ypiques

et atypiques).

a.n.l., acini nëofornics lopissi^s d'un t^j)rthélium à cellules cylindriques avec lumière centrale. — «•O-Pi acini néoformés pleins de cellules. — a.e.a., amas cellulaires alvéolaires atypiques.

reconnaître que les boyaux cellulaires commencent à se produire §ous la forme de groupes distincls en rapport avec des lobules glandulaires au milieu d'un stroma ordinairement d'aspect fibreux, et qu'ils finissent par se confondre par suite de l'augmentation graduelle des néoproductions. La figure 200 montre une petite portion d'un épithéliome tout à fait atypique, sur les confins de laquelle se trouvent, au milieu d'un stroma fibreux,, des cavités

8<t2 LOCALISATION ET t:ONSTITlTlo\ DES TIMEIRS

f:Iandulaires remplios de cellules ou même seulement tapissées de cellules cylindriques: de telle sorte que Ton peut suivre les modifications graduelles qui se sont produites depuis les production^ typiques jusqu'à celles qui sont devenues tout à fait atypiques. Il arrive même que ces dernières peuvent, sur certains points, former des groupes correspondant encore aux lobules glandulaires. On peut se demander enfin s'il est possible que les tumeurs des muqueuses et des glandes débutent d'emblée d'une manière atypique? mais la solution de cette questiim est à peu près imjwssible, car dans les cas où Ton ne trouve que des lésions de ce genre, les premières néoformalions peuvent avoir échappé à l'examen. Ce qu'il y a seulement de positif, c'est que certaines productions prennent beaucoup plus rapidement que d'autres des caractères atypiques, et que cette disposition des éléments cellulaires correspoml toujours à un bouleversement plus grand du tissu.

Dans les tumeurs du foie, du pancréas, du rein, la disposition métalypique initiale persiste rarement et les productions deviennent le plus souvent tout à fait atypiques. Il en est de même pour le testicule. Par contre, pour l'ovaire, on observe fréquemment des productions kystiques qui peuvent être considérées, avec M. Malassez, comme des épithéliomes typiques ou mélatypiques, ce qui n'empêche pas de rencontrer d'autres productions avec des caractères tout à fait atypiques, et notamment des productions sarcomateuses, pseudo-réticulées, analogues à celles que Ton trouve aussi sur le testicule, où elles ont été considérées, bien à tort, selon nous, comme des lymphosarcomes. Il ne s'agit pas, en effet, d'un tissu lymphoïde, dont on ne trouve pas les caractères essentiels. C'est surtout Texamen à Tétat frais, qui permet de se rendre compte de l'aspect particulier des coupes durcies. On remarquera, d'autre part, que le tissu lymphoïde des divers organes n'est pas affecté. Les tumeurs malignes de la glande thyroïde, qui sont plus communes qu'on le croit généralement, se présentent assez souvent" avec un aspect métatypique, tenant à la présence de cavités qui renferment une substance colloïde caractéristique. Mais ces cavités ordinairement très irrégulières ont de petites dimensions et se trouvent situées au milieu d'éléments cellulaires très abondants, ('est ainsi que sur la plupart des points, on peut ne voir que des amas cellulaires dont les cellules sont immédiatement en contact, alors que sur de rares points seulement l'on découvre encore çà et là une petite cavité tapissée des mômes cellules et au centre de laquelle se trouve un peu de la matière colloïde carac-

térisliquo. Toutefois, dans d'autres cas, cette substance fait complètement défaut et les néoproductions sont tout à fait atypiques, particulièrement sur les points en voie d*accroissement rapide et dans les cas de récidive.

Les tumeurs malignes du poumon prennent si rapidement des caractères atypiques, qu'il est difficile de dire si l'origine de ces tumeurs se trouve dans des productions anormales de Tépithélium alvéolaire ou des glandes bronchiques. Ce so'nt des tumeurs qu'on rencontre très rarement, et celles que nous avons eu Toccasion d'observer, nous ont paru se rapporter plutôt aux

F 10. 201. — Cancer du poumon.

c.a., csivilrs alvéolaires contenant des cellules à protoplasnia mucoïde, cm., qui tapissent leurs parois sous la forme cylindrique basse ou formant des amas irrépuliers plus ou moins volumineux. — A, artère dont la lumière est remplie par des n(^oproduclions ayant donné lieu à des sécrétions mucoldcs très apparentes et dont les parois sont en partie infiltrées des mêmes néoproductions. — Le., lames élastiques dissociées par les néoproductions. — /?, bronche dont Tépithélium do revêlementj est analopue à celui qui tapisse anormalement les cavités alvéolaires.

éléments glandulaires des bronches (fig. 201). On y voit, en effet, une néoproduction abondante de cellules dont le protoplasma est caractérisé par la présence constante d'une gouttelette mucoïde. Quant h ces cellules, elles sont répandues dans toutes les parties constituantes du tissu affecté comme tous les exsudats qui ont lieu dans le poumon, et principalement au niveau des vaisseaux et des bronches. On remarquera sur la figure qui s'y rapporte ces particularités au plus haut degré et même l'envahissement de la lumière d'une artère relativement volumineuse.

Quel que soit Taspect sous lequel se présenlent les tumeurs ("'pilhéliales et glandulaires malignes, que les éléments propres soient disposés d'une manière typique, métatypique ou atypique, leur stroma immédiat est toujours constitué par les éléments eonjonctifs en rapport avec ces néoproduclions et dont les dispositions varient avec les premiers.

Tandis ^ue les cellules conjonctives sont disposées au dessous ou autour des productions typiques, elles sont intriquées irrégulièrement avec les productions métatypiques, d'autant plus que celles-ci vont en s'éloignant de la constitution normale du tissu pour devenir tout à fait atypiques. C'est ce que Ton peut très bien voir sur les préparations, en constatant même que dans certains points, il n'est plus possible de distinguer ces cellules les une> des autres, ce qui n'a rien d'étonnant, puisque ce sont les cellules conjonctives qui sont destinées à devenir les cellules propn^s du tissu, et qu'elles subissent seulement leur évolution dans <les conditions plus ou moins anormales. Du reste, lorsqu'on dissocie ces tumeurs à l'état frais, on se rend très bien compte que les cellules de formes diverses et de volume variable, ont toutes un noyau et un proloplasma semblables. Tel est surtout le cas des carcinomes avec productions cellulaires intensives se substituant aux éléments anciens des tissus.

Mais les tumeurs malignes de nature épilhéliale ou glandulaire, ne sont pas seulement constituées par des néoproductions exubérantes, au niveau du tissu d'origine; il entre encore dans leur constitution des portions du tissu ancien et des tissus voisins, aux dépens desquels elles ont pris un développement plus ou moins prononcé, car c'est précisément cet envahissement d'un ou de plusieurs autres tissus qui caractérise surtout la malignité de ces tumeurs. Il faut donc encore considérer les rapports existant entre les productions anciennes et nouvelles. Or, d'une manière générale, on peut dire que ces dernières se substituent aux premières, lesquelles disparaissent graduellement en totalité ou en partie sur les points aiïectés.

Déjà, au niveau de l'épithélium des surfaces de revêtement et des cavités glandulaires, on constate la disparition des éléments anciens au fur et à mesure de la production des cellules nouvelles, puis, à un degré plus prononcé, la substitution complète au tissu ancien d'un tissu nouveau avec stroma et vaisseaux dans des conditions plus ou moins anormales. C'est ce qu'on peut observer assez fréquemment sur la muqueuse de l'estomac en partie conservée

CONSTITUTION DES TLMEUIIS ÉPITIIÉLIALES 80:;

presque h l'état normal, et offrant des nëoforraations nettement limitées comme dans une cavité faite à Temporte-pièce, ainsi que dans les néoproductions des glandes, notamment de la glande mammaire.

C'est aussi ce qui se passe pour les tissus sous-muqueux et musculaires voisins des surfaces épithéliales ou des cavités glandulaires, qui disparaissent graduellement au fur et à mesure du développement des nouvelles cellules répandues h ce niveau sous forme d'amas ou à Tétat diffus. Toutefois, dans ce dernier cas, on peut voir persister plus ou moins les éléments des tissus anciens. Dans le derme cutané ou muqueux et surtout dans le stroma fibreux du sein, on constate souvent, au moins sur certains points, la conservation des faisceaux hyalins ou fibrillaires entre lesquels se trouvent inliltrées les néoproductions cellulaires d'une manière plus ou moins diffuse. Ces cellules paraissent seulement s'ôtre substituées aux cellules normales, et sont devenues plus apparentes, d'abord par leur plus grand volume et sans doute aussi par leur plus grand nombre.

Le stroma fibreux de ces tumeurs présente encore assez fréquemmenfc des fibres élastiques répandues irrégulièrement ou disposées par amas plus ou moins abondants sur quelques points, particulièrement remarquées dans les tumeurs de la peau et du sein. Il s'agit évidemment de productions exubérantes et anormales d'un clément existant à l'état normal dans le tissu affecté. Mais d'autres tumeurs de mémo nature peuvent ne pas présenter de fibres élastiques en excès, sans qu'on puisse se rendre compte des conditions qui déterminent ces états différents. Cela lient sans doute à ce que l'on connaît encore très mal les rapports existant entre la production des fibres élastiques et celle des autres éléments, et pas du tout le mode de production de ces fibres.

L'aspect des épithéliomes dont les cellules infiltrent les faisceaux fibreux (fig. 198), ne doit pas être confondu avec celui où les cellules de nouvelle formation sont intriquées entre elles (fig. 199); ce dernier élat se présentant sur certains points h côté du précédent par une transition insensible, que l'on peut aussi souvent constater près des grosses travées de la charpente fibro-vasculaire.

Le tissu fibreux périvasculaire est, en effet, infiltré vers la périphérie par les cellules nouvellement produites, entre lesquelles se voient encore des faisceaux fibrillaires ou hyalins. Mais tandis que, tout près delà paroi vasculaire, les éléments cellulaires sont restés normaux, on voit ceux de la périphérie prendre de plus en plus les caractères des nouvelles productions et en môme temps les fais-

ceaux fibreux devenir moins accusés, de telle sorte que ces dernières parties se confondent avec le tissu néoplasique ambiant. 11 arrive même que, soit à ce niveau, soit sur des poinis plus ou moins éloignés des vaisseaux, on ne puisse plus distinguer si la substance intermédiaire aux amas ou boyaux cellulaires est constituée encore par des faisceaux libreux ou si elle est formée par le protoplasma des cellules fusitormes étroitement accolées et unies, sans substance intermédiaire. Ce qu'il y a de positif, c'est que bien souvent un épithéliome du sein qui, au premier abord, paraissait fibreux sur des préparations durcies, ne montre par sa dissociation à fétat frais que des amas de cellules sans substance intermédiaire appréciable, tellement celle-ci est en petite quantité et plus ou moins confondue avec le protoplasma cellulaire. C'est du reste ce qui a lieu sur tous les points où Ton n'aperçoit pas très manifestement des faisceaux librillaires ou hyalins, sans la présence desquels on ne saurait admettre Texistence du tissu fibreux.

C'est en suivant la gaine des vaisseaux que les néoproductions envahissent le tissu cellulo-adipeux et le tissu musculaire, dont les éléments propres disparaissent graduellement au fur et à mesure que les néoproductions deviennent plus abondantes.

Ce sont les nerfs qui résistent le plus k l'envahissement, protégés qu'ils sont par leur gaine lamelleuse très dense et très résistante, de telle sorte qu'on les trouve souvent intacts au milieu des néoproductions. Cependant, ils peuvent aussi, à la longue, être envahis, ainsi que le montre la figure 202 se rapportant à un cancer du sein où les productions néoplasiques se présentent à la fois au niveau du tissu musculaire et d'un nerf. On constate d'abord que les néoproductions sont très abondantes autour du nerf dont la gaine semble amincie et un peu dissociée par les nouvelles productions disposées en petits amas fusiformes, en raison de la compression exercée par les fibres lamellaires. On aperçoit ensuite dans le tissu conjonctif intrafasciculaire, de jeunes cellules isolées et en amas plus ou moins volumineux, semblables à ceux des parties voisines, qui se substituent aux éléments propres en voie de disparition à ce niveau.

Nous avons vu précédemment que les vaisseaux protégés par une gaine fibreuse pouvaient n'être envahis qu'à la périphérie. Toutefois, ils peuvent aussi, dans des productions intensives, subir le même sort que les parties précédemment examinées, c'est-à-dire être détruits en partie ou en totalité pour faire place aux nouvelles productions.

Et d'abord, aussitôt que la structure du tissu est modifiée, les capillaires anciens ont disparu, et il en est de môme pour les petites veines, dont on retrouve difficilement la trace. Quant aux veines plus ou moins volumineuses, elles apparaissent fréquemment sur les préparations avec un envahissement de leur paroi à des degrés divers (notamment dans toutes les tumeurs du sein). Les tuniques des vaisseaux sont souvent infiltrées par les cellules du néoplasme, dont les productions se manifestent également k la surface interne de ces vaisseaux. C'est d'abord par une modification de l'endothé-

Fio. 202. — Cancer du sein (au niveau d'une petite portion de tissu musculaire et d'un nerf envahis par le néoplasme).

Am., fibres musculaires. — S. V., somment d'un nerf. — a.c.n., amas do cellules do nouvelle production disséminées dans le lissn musculaire et le tissu inlrafasciculaire du nerf. — g.l., paîno lamelleuse infiltrée de nouvelles pro«luclions cellulaires. — /.n.. tubes nerveux.

lium dont les cellules prennent laspecl de celles du néoplasme, puis par des néoproductions qui épaississent graduellement la tunique interne, et finissent par oblitérer la lumière des vaisseaux, de telle sorte qu'à sa place, se trouvent des amas cellulaires entre lesquels sont disposées des fibres élastiques dissociées par les nouvelles cellules, mais qui ont conservé la disposition circulaire indice de la présence antérieure du vaisseau.

Les artères sont beaucoup moins facilement envahies, et d'autant moins que leur paroi fibreuse est plus épaisse et plus dense. Cependant, on trouve encore fréquemment qu'elles sont le siège d'une

lésion tout à fait analogue à celle de Tendartérite, sauf que les nouvelles cellules produites sont semblables à celles du néoplasme. Il s'agit en somme pour les veines et pour les artères de lésions néoplasiques envahissantes qui se comportent comme celles de nature inflammatoire intensive et n'en diffèrent en réalité sur ce point comme ailleurs, que par la tendance des néoproductions à continuer leur évolution en se substituant aux éléments normaux au lieu de se terminer par cicatrisation.

Cependant, on peut trouver aussi des vaisseaux qui sont simplement oblitérés par compression. C'est surtout le cas de petites artères dont les parois sont épaissies ou non, et qui sont rétractées au point que la lumière du vaisseau n'est plus appréciable ou n'est marquée que par la présence de quelques cellules endothéliales. Cet aspect des vaisseaux peut être expliqué par la rapidité de développement des néoproductions à sa périphérie, qui donne lieu à des phénomènes de compression, ne permettant pas l'évolution des lésions dans leur paroi. Cela tient probablement aussi à ce que les lésions initiales peuvent d abord donner lieu à des oblitérations portant sur des artérioles qui sont incapables de prendre part autrement aux néoproductions consécutives, et qui, lorsque celles-ci deviennent très abondantes, sont seulement susceptible> de disparaître graduellement ainsi que tous les autres éléments. Enfin on trouve encore quelquefois des artères assez volumineuses dont les parois sont en contact par simple compression avec ou môme sans productions néoplasiques.

Ce sont ces oblitérations vasculaires constatées dans les tissus où se trouvent les productions néoplasiques, comme dans ceux où se produisent des phénomènes inflammatoires, qui expliquent les dilatations vasculaires collatérales avec l'activité circulatoire augmentée, ainsi que les néoformations vasculaires concomitantes de celles des cellules. En effet, on ne trouve pas de néoproductions cellulaires, tant soit peu importantes, sans constater en même temps, comme dans les productions inflammatoires, la présence de nouveaux vaisseaux du type capillaire, et de volume variable, qui ont une disposition analogue à celle des vaisseaux dans le tissu d'origine par rapport aux éléments propres, mais jamais normale, ce qui, selon nous, rend compte de la disposition et de l'évolution également plus ou moins anormales des néoproductions.

Ainsi les auteurs ont fait remarquer depuis longtemps que les vaisseaux ne pénètrent pas dans les néoformations de Tépithé-

CONSTITUTION DES TUMELUS ÊPITHÉLIALES 809

Home malpighien. On ne les rencontre pas davantage dans les néoformatïons glandulaires proprement dites; c'est-à-dire dans les productions épithéliales qui correspondent à celles du tissu normal. Nous ajouterons qu'on ne les voit pas non plus pénétrer dans les néoproductions cellulaires jeunes réunies en amas de volume variable et en imminence de transformation épilhéliale, correspondant aux productions d'un épithélium de revêtement ou glandulaire ; et que, du reste, ces amas ne subissent de pareilles transformations que parce qu'ils sont constitués par des cellules immobilisées à une certaine distance des vaisseaux. Ce n'est que dans les parties voisines où les cellules jeunes sont encore très irrégulièrement disséminées, et constituent les cellules conjonctives proprement dites, que les vaisseaux se présentent en plus ou moins grande quantité, suivant la richesse habituelle du tissu, et les circonstances diverses qui peuvent contribuer à augmenter la vascularisation des parties affectées.

Il ne faudrait pas croire cependant que l'absence de vaisseaux soit favorable aux néoproduclions épithéliales môme de nature malpighienne; parce que ce sont eux qui fournissent les éléments (le nutrition et les jeunes cellules qui se développeront avec leurs caractères particuliers, lorsqu'elles auront été immobilisées loin des vaisseaux. Ainsi nous avons pu constater sur un cartilage de l'épiglotte, commençant à être envahi par un épithéliome de la muqueuse voisine, un îlot cellulaire déjà vascularisé au centre où les cellules conjonctives jeunes abondaient, tandis qu'fï la périphérie, les cellules, devenues plus volumineuses, commençaient à prendre Taspect épithélial caractéristique; ce qui indique bien le mode de formation des néoproductions par la transformation graduelle des jeunes cellules et non par la division des cellules dites adultes qui n'auraient pas pu se . mouvoir et à plus forte raison pénétrer dans le cartilage. On constate en même temps la situation et le rôle des vaisseaux. Du reste Timportance de ceux-ci dans toutes les néoproductions de nature malpighienne ou antre ressort encore de ce fait, que c'est dans les cas où l'extension des tumeurs se produit sur des tissus mieux vascularisés quelles sont le plus exubérantes. C'est que les néoplasmes, quels qu'ils soient, sont soumis à la loi du développement de toutes les productions pathologiques. Celui-ci est, en effet, en rapport direct avec leurs conditions de nutrition, c'est-à-dire de vascularisalion.

Mais on comprend qu'une vascularisation excessive favorisera plutôt l'abondance des productions conjonctives et atypiques.

Dans les points les plus récemment formés, la paroi des capillaires est, comme de coutume, constituée par des cellules fusiformes analogues à celles des néoproductions ambiantes. Sur des points de production moins récente, la paroi de ces vaisseaux peut présenter plusieurs rangées de cellules et même être environnée d'une zone de substance hyaline, qui contribue à les rendre indépendants.

Du reste, dans les productions intensives et exubérantes des tumeurs épithéliales, on constate souvent entre les amas cellulaires, une néoproduction plus ou moins abondante de tissu fibroïde hyalin, sans qu'on puisse invoquer d'autre motif que la continuation dans les phénomènes de production des éléments essentiels du tissu dont la charpente fibreuse fait partie; d'autant que celle de nouvelle formation est ordinairement en rapport avec le stroma fibreux du tissu normal d origine. Mais la lenteur de développement du tissu néoplasiquo est surtout une condition propice à la production d'un stroma fibreux, qui est plus ou moins restreint ou peut même faire défaut sur les tumeurs à développement rapide, quand bien môme elles se rapportent à un tissu normal qui en est richement pourvu comme le sein.

Mais si, à l'état normal, les éléments épithéliaux sont en rapport avec un stroma musculaire, comme cela existe pour l'utérus, pour la prostate, ce sont des productions de même nature, c'est-à-dire musculaires, qui constituent le stroma des productions épithéliales ou glandulaires, ainsi qu'on peut le voir sur la figure 203, se rapportant à un épithéliome typique de la muqueuse utérine. Nous avons fait précédemment la même remarque au sujet des tumeurs bénignes, et tout cela contribue encore à prouver que les néoproductions sont toujours régies par celles de F état normal^ comprenant à la fois tous les éléments essentiels du tissu.

Les néoproductions résultent des exsudais abondamment produits qui pourvoient tout à la fois aux formations cellulaires, à la substance intermédiaire plus ou moins confondue, comme nous l'avons vu, avec la substance protoplasmique des cellules, ou qui devient distincte sous la forme de faisceaux hyalins ou fibrillaires, suivant les points de répartition de ces éléments et particulièrement autour des vaisseaux remplis de sang, lesquels proviennent aussi des exsudats.

La différenciation des cellules se fait vraisemblablement au fur et à mesure des productions cellulaires, et par suite des conditions de milieu où se trouvent les cellules.

Ce sont les formations anciennes qui en déterminent la nature, car on ne voit jamais de tumeur primitive hétérotopiquement développée.

Et, comme il y a dans tout tissu des cellules propres, des cellules conjonctives et des vaisseaux; ces divers éléments se rangent suivant les lois ataviques relatives à chaque tissu qui continue à se développer, mais, dont les productions sont seulement plus ou moins modifiées par les conditions anormales de leur développement.

Lorsque celui-ci se fait assez lentement, et qu'il y a formation de

FiG. 203. — Cancer de l'utérus. (Epitliéliome typique de la muqueuse utérine.)

c.y., cavit(5s glandulaires n(^oformi''es tapissées par un ëpithclinm à collulos cylindriques hautes. — st.m.y slroma musculaire à libres lisses de nouvelle fornialion. — r, vaisseau.

faisceaux fibreux, au moins autour des vaisseaux, on voit que les jeunes cellules produites en même temps conservent les caractères des cellules du tissu libreux, c'est-à-dire qu'elles sont très petites et pressées entre les faisceaux, de lelle sorte qu'elles sont à peine appréciables et fixées ainsi dans leur forme. 11 n'en est pas de môme des cellules qui se trouvent en dehors des bandes hyalines, et qui ont pu acquérir des éléments de nutrition, [)ar les échanges effectués avec la substance liquide intermédiaire. Elles ont évolué avec les caractères plus ou moins manifestes de celles du lissu propre où la tumeur a pris naissance, en donnant lieu à des formations typiques, métatypiques ou atypiques. Mais lorsque

H\i LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TIMEIBS

los producliï)ns sont rapides, les cellules m^mes les plus rapprochées des parois vasculaires offrent Taspecl de celles de toutes les autres néoproductions.

Cest ainsi qu'on peut constater une hyperplasie cellulaire générale à Fentour des productions néoplasiques proprement dites, tout comme dans les productions cellulaires inflammatoires, mais qui en diffère en ce que ces cellules tendent à s'accumuler en prenant Taspect épithélial sur beaucoup de points, et particulièrement lorsqu'elles sont disposées en amas et paraissent immobilisées. Certaines préparations sont tout à fait démonstratives et offrent toutes les transitions entre ces cellules et celles qui sont répandues un peu partout en excès, notamment autour des vaisseaux, dans les interstices musculaires, etc.

Omme nous l'avons dit précédemment, on peut souvent constater que l'endothélium des vaisseaux situés dans les néoproductions, présente aussi des cellules nouvelles qui ont de la tendance à prendre les caractères de celles du néoplasme. On observe même parfois sur certaines préparations de cancer de l'estomac, au niveau des vaisseaux de la sous-muqueuse, un endothélium vasculaire, tellement modifié dans le sens typique, qu'au premier abord on serait tenté de prendre po.ir des cavités glandulaires les parois vasculaires tapissées par de nouvelles cellules analogues à celles des néoproductions voisines, dont elles ne se distinguent pour ainsi dire que par la constitution de la paroi propre aux vaisseaux.

C'est un phéomène général bien manifeste dans la plupart des tumeurs de nature quelconque, avec productions cellulaires intensives, (jue peu à peu les nouvelles cellules soient produites partout avec exagération, comme dans les états inflammatoires (el probablement par le même mécanisme). Mais en plus elles ont de la tendance à prendre, au moins au lieu de plus grande production, le caractère épithélial propre au tissu d'origine de la tumeur quoi(|ue avec des modifications variables. Comme c'est au voisinage des vaisseaux que se trouvent principalement les productions n(mvelles et que l'endothélium vasculaire prend facilement les caractères spéciaux aux néoproduclions, on s'explique comment certains auteurs ont pu placer l'origine de ces tumeurs dans l'endothélium et en faire des endolhéliomes.

Mais les caractères variés que peuvent prendre les cellules endothéliales, et surtout la remarque faite précédemment de leur transformation très manifeste dans beaucoup de tumeurs d'origine

bien déterminée et de leur adaptation aux diverses néoproductions au milieu desquelles se trouvent les vaisseaux, suffisent pour réduire à néant cette hypothèse.

On peut dire que dans la constitution des tumeurs, tous les éléments des tissus qui en sont le siège participent aux phénomènes exagérés de néoproduction, par suite des modifications survenues dans la rénovation des cellules. Ces phénomènes sont devenus exagérés et désordonnés sur un point déterminé et avec une intensité variable, suivant des influences diverses tenant à la cause inconnue, à son mode d'action hypothétique, mais qui sont, toutes choses égales d'ailleurs, en raison directe de rinlensité des phénomènes de rénovation normale des diverses parties constituantes des tissus.

Comme ce sont les éléments épithéliaux et glandulaires qui présentent au plus haut degré les phénomènes de rénovation cellulaire, nécessitant une production intensive de cellules, on comprend que la peau, les muqueuses et les glandes soient particulièrement an*ectées. De plus, on se rend ainsi bien compte comment les modifications de structure des tissus avec la^ surabondance des produclions cellulaires, donnent lieu à des formations épithéliales plus ou moins irrégulières. 11 en résulte que dans ce nouveau milieu épithélial, toutes les nouvelles cellules tendent à prendre le même caractère, tout d'abord dans le voisinage des premières productions, en envahissant graduellement les parties périphériques, probablement par suite de la continuation d'action de la cause et des lésions vasculaires consécutivement produites. Ce sont les éléments les plus simples et les plus nombreux qui finissent par se substituer en partie ou en totalité aux autres éléments plus spécialisés qui ne sont habituellement le siège que de modifications peu accusées ou qui sont détruits. C'est probablement aussi la raison pour laquelle les tissus formés de ces derniers éléments, comme les fibres musculaires striées et les fibres nerveuses, sont rarement afTectées primitivement et sont détruites sans retour de formation d'une structure aussi compliquée.

Les tumeurs malignes de nature épithéliale arrivent donc à être constituées par des néoproductions anormales correspondant à la vascularisation augmentée au point d'origine et proviennent d'une déviation dans les phénomènes évolutifs du tissu. Les productions nouvelles forment ordinairement des amas cellulaires typiques, métatypiques ou atypiques plus ou moins irréguliers

et exubérants dans le tissu d'origine. Elles ont aussi une tendance à envahir les tissus voisins, en se substituant h eux, dans la région où se sont produits, sous l'influence de la cause première, des troubles circulatoires et des altérations consécutives, à peu près comme les nouvelles cellules se substituent insensiblement aux anciennes; mais le phénomène est plus actif et désordonné dans les néoplasmes, d^autant plus que leurs caractères s'éloignent des productions typiques.

Kn tous cas ces tumeurs offrent, dans leur constitution complexe, tout h la fois les nouveaux éléments anormaux et des éléments persistants plus ou moins modifiés des tissus anciens affectés.

Les productions cellulaires nouvelles comprennent essentiellement des cellules propres et conjcmctives avec des vaisseaux en quantité plus grande, et anormalement disposés. Elles sont ordinairement en partie exubérantes et en partie inliltrées dans les tissus, aux dépens de leurs éléments qui ont disparu h ce niveau, et auxquels les produrfKms nouvelles se sont substituées graduellement. C'est ainsi que les tissus anciens se présentent avec des pertes de substance correspondant aux productions néoplasiques, et avec des modifications dans les parties persistantes qui sont en rapport avec celles de la circulation augmentée ou diminuée à ce niveau.

11 est difficile, sinon impossible, de caractériser nettement les tumeurs bénignes de ce tissu, parce qu'elles se trouvent probablement confondues avec les productions qui sont communément désignées sous le nom d'adénites, d'origine infectieuse et considérées comme inflammatoires, dont la constitution est plus ou moins typique. C'est que l'analogie de ces productions avec celle des tumeurs bénignes se présente p(mr le tissu adénoïde comme pour tous les autres tissus susceptibles d'acquérir une hyperplasie de leurs éléments constituants, particulièrement sous l'influence de la tuberculose et de la syphilis, surtout lorsque les lésions sont plus ou moins généralisées et que l'on ne découvre pas des caractères spécifiques permettant de les rapporter avec certitude à une origine déterminée. On se trouve donc en présence d'une hyperplasie plus ou moins considérable et généralisée du tissu lymphoïde, qui ne se distingue pas de celle également de cause

CONSTITUTION DES TUMEIUS DU TISSU ADÉNOÏDE 815

inconnue, pouA^ant se rapporter à une néoplasie proprement dite. Pareille remarque peut s'appliquer h plus forte raison aux productions désignées sous le nom A'adénie ou de lymphadénie ^ avec ou sans leucocythémie manifeste et seulement avec de la leucoeytose, vu qu'elles se développent lentement, ont une marche envahissante, et que leur cause est inconnue. C*est dire que la plus grande obscurité règne encore au sujet de Forigine de ces lésions, parmi lesquelles doivent très probablement se trouver plus ou moins confondues, des lésions inflammatoires et néoplasiques. Ce n'est que par la connaissance de leur cause de production qu'on pourra arriver à élucider les divers cas.

Les tumeurs malignes du tissu adénoïde ne sont mieux connues qu'en raison de la marche particulièrement envahissante des néoproductions.

Ce qui porterait encore à admettre qu'il existe en réalité des tumeurs bénignes, c'est que l'on peut observer des néoproductions édifiées d'abord très lentement, comme de simples adénies ou lymphadénies, qui prennent à un moment donné une marche envahissante et rapide, les faisant alors considérer à juste titre comme des tumeurs malignes, cVst-à-dire comme des lymphadénomes malins ou lymphosarcopies.

Ces tumeurs ont d'abord pris naissance sur une région déterminée, plutôt au niveau des ganglions du cou ou de l'aisselle, qui ont acquis un développement plus ou moins considérable. Peu à peu ou plus ou moins rapidement, on a vu surgir de nouvelles néoproductions sur d'autres ganglions, voire môme parfois sur tous ceux que la palpation permet d'atteindre, et à l'autopsie on constate encore l'envahissement des points lymphatiques des muqueuses, et enfin la production de nodules secondaires dans divers organes qui ne renferment pas de tissu adénoïde à l'état normal, comme il arrive assez souvent pour le foie qui est alors plus particulièrement afl*ecté.

La constitution de ces tumeurs offre une grande analogie avec celle du tissu adénoïde normal. 11 s'agit, par conséquent, de tumeurs typiques, bien caractérisées, que la plupart des auteurs considèrent néanmoins comme des sarcomes. Et cela est assez insolite de leur part, vu que ce terme leur sert habituellement à désigner des tumeurs communes à tous les organes ; ce qui contribue ainsi à montrer qu'ils sont dans l'erreur.

Non seulement ce tissu pathologique présente une vascularisation augmentée et l'accumulation d'une grande quantité de

petites cellules rondes et fusiformes, entremêlées au sein d'une substance hyaline qui semble contenue dans un réticulum, mais on remarque que le tissu est parcouru par des travées plus épaisses qu'à Télat normal et que les fibrilles du réticulum sont plus nombreuses, plus rapprochées, d'une manière plus ou moins irrégulière, mais de telle sorte que, sur beaucoup de points, elles forment comme un feutrage épais, bourré de petites cellules. Celles-ci se trouvent sur la plupart des points en telle quantité qu'elles masquent la charpente du tissu, et que les préparations doivent être traitées par Tagitation dans Teau ou par le pinceau, pour apprécier Tétat du slroma et bien se rendre compte de Taspect variable des cellules. Celles-ci, en effet, sont, non seulement plus ncmibreuses, mais encore un peu plus volumineuses qu'à Tétai normal ; et, au lieu d'apparaître avec la forme arrondie, elles se présentent avec une forme variable suivant la situation qu'elles occupent. C'est ainsi qu'à côté d^abondantes cellules rondes, <m trouve également Une grande quantité de cellules fusiformes entremêlées dans des directions très variables, et aux prolongements desquelles il faut vraisemblablement rapporter l'aspect feutré et dense du tissu.

Les noyaux de généralisation dans les organes renfermant ou non du tissu adénoïde offrent la même constitution.

11 n'est pas très rare de rencontrer un lymphadénome ou lymphosarcome qui a pour origine les ganglions trachéo-bronchiques et prend ensuite un développement plus ou moins considérable dans un poumon, où parfois on le considère à tort comme une tumeur du poumon, alors qu'en réalité il s'agit bien d'une tumeur ganglionnaire.

D'autres organes, comme le sein, l'ovaire, le testicule, peuvent être le siège de néoproduclions offrant la plus grande analogie avec celles des lymphosarcomes ; de telle sorte que les auteurs les considèrent alors comme des tumeurs identiques. Or, ainsi que nous Tavons déjà fait remarquer, nous ne pensons pas que cette interprétation doive être adoptée lorsque les altérations initiales se trouvent dans un organe ne renfermant pas de tissu adénoïde à l'état normal. 11 nous parait plus rationnel de considérer ces tumeurs comme se rapportant à des productions jeunes et abondantes qui permettent d'en faire une variété sarcomateuse tout à fait atypique, diffuse ou alvéolaire suivant la disposition des cellules, et toujours d'une grande malignité.

CONSTITUTION DES TLMEDUS DU TISSU FIBHKUX 817

Les tumeurs du tissu fibreux peuvent avoir pour origine toutes les parties oîi ce tissu constitue un appareil rempli^ant un rôle prédominant, comme au niveau du derme cutané et muqueux, des aponévroses et des tendons, des enveloppes protectrices des organes, de la paroi des gros vaisseaux et peut-être des gaines vasculaires.

Les tumeurs de cette nature qui sont bénignes et qu'on désigne

f.dl.

Fio, 204. — Fibrome.

f.d., tissu Abreux dense. — f.d.i., faisceaux fibreux dissociés. — f.h.c, faisceaux fibreux avec hyperplasie cellulaire intense donnant à cette partie l'aspecl sarcomateux. — i>, vaisseaux.

SOUS le nom de fibromes offrent une constitution qui se rapproche ordinairement beaucoup du tissu fibreux normal, c'est-à-dire qu'on y trouve principalement, comme on peut le voir sur la figure 20i, un stroma constitué par une substance hyaline homogène ou fibrillaire sous la forme de faisceaux ordinairement plus ou moins ondulés et qui peuvent se présenter sous des aspects variables suivant la direction de la coupe par rapport k celles des faisceaux. Entre ceux-ci se trouvent des éléments cellulaires en nombre tout à fait variable, mais qui sont plutôt nombreux. Leurs noyaux

f^\H LOCALISATION ET CONSTITLTIOX DKS TIMFARS

sont ordinairement bien colorés, mais très petits, sous l'aspect ponctiforme, ou bien sous celui d'un petit trait ou d'une virgule, sans protoplasma appréciable, entre les faisceaux hyalins en place, oi d'autant plus que ceux-ci paraissent plus volumineux et plus denses. Ce n'est que sur les points où les faisceaux ont été écartés par les manipulations qu'on peut apercevoir des éléments cellulaires avec un peu de protoplasma très clair. C'est ainsi qu'entre les faisceaux hyalins longitudinaux les cellules ont la disposition fusiforme; tandis qu'elles apparaissent avec la forme arrondie enlre les faisceaux coupés en travers.

La substance hyaline peut donner lieu à des faisceaux de volume et d'aspect très variables suivant les différents cas, parfois dans le même cas suivant les points examinés, et jusque sur la même pn^- |)aration, le nombre des cellules étant encore plus variable ; de telle sorte que les fibromes peuvent se présenter sous divers aspects.

L'une des variétés les plus importantes (et qu'il n'est pas rare de rencontrer) est celle qui correspond au fibrome myxoïde, lequel «»st parfois aussi désigné sous le nom de mollmcum. 11 est représenté par une tumeur de volume variable, mais parfois considérable, comme il arrive pour certaines tumeurs des bourses et des grandes lèvres.

Le tissu néoplasique est constitué par des fibrilles ondulées qui semblent plus ou moins dissociées par un liquide incolore au sein duquel se trouvent des éléments cellulaires assez volumineux.

Sur beaucoup de points où persistent des travées encore épaisses, ainsi qu'autour des vaisseaux, on reconnaît bien les faisceaux hyalins fibrillaires, dont les fibrilles sont légèrement dissociées, tandis que sur les autres points la dissociation est plus prononcée. On peut encore trouver çà et là plusieurs fibrilles accolées avec Taspect habituel des faisceaux hjidlins. Mais sur la plus grande partie leur dissociation est complète et les fibrilles deviennent sur certains points tout à fait dictinctes les unes des autres, très ondulées et très irrégulièrement entre-croisées, souvent aussi avec des libres élastiques, en formant comme un réliculum à mailles irrégulières plus ou moins larges ou étroites et, dans ce dernier cas, en <lonnant l'aspect d'un feutrage bien particulier.

Les espaces clairs qui se trouvent entre les fibrilles paraissent remplis par une substance liquide incolore, qui peut aussi sous l'influence du picrocarmin, prendre une teinte légèrement jaunâtre. C'est dans ce liquide que se trouvent en quantité très variable, suivant les points examinés, des cellules rondes assez volumineuses

CONSTJTLTIOX DES TIMELUS DL TISSL FIBRELX 819

dont le noyau est bien coloré par le carmin, tandis que le protoplasma clair, jaunâtre se confond plus ou moins avec la substance liquide environnante.

LVbondance et le volume des vaisseaux de nouvelle formation s(mt en rapport avec la constitution et le développement des libromes. Ainsi tandis que leur vascularisation est peu accusée dans les tumeurs dures à développement restreint, elle est au contraire très prononcée lorsque leur consistance est molle et qu'elles ont pris un grand développement, avec tous les intermédiaires possiblçs. Les vaisseaux se trouvent au sein même des néoproductions comme dans le tissu fibreux normal.

C est bien du tissu fibreux qui constitue les (ibromes dits myxoïdes (comme Texamen des préparations permet de le constater), mais qui parait avoir subi des modifications particulières en raison de labondance excessive des néoproductions où domine un exsudât liquide dans la substance intermédiaire aux cellules, sans que Ton puisse néanmoins se rendre compte des conditions spéciales qui motivent cette variété de constitution des fibromes, au nombre desquelles doit probablement figurer le lieu précis d'origine de la tumeur et ses moyens de développement.

Mais dans ces cas qu on désigne parfois aussi sous le nom de « myxome », il ne s agit nullement d'un tissu muqueux, vu que celui qu'on rencontre sur l'organisme normalement formé est autrement constitué et qu'on ne saurait songer à un tissu embryonnaire à cette époque de l'évolution de Torganisme. Du reste, on peut trouver un aspect myxoïde analogue au stroraa d'une tumeur de toute autre nature, comme à celui des tissus musculaires, osseux, cartilagineux et nerveux, indépendamment de la même analogie qu'il est encore possible de rencontrer dans le stroma des tumeurs de nature épithéliale ou glandulaire.

L'abondance et le mode de répartition des éléments cellulaires peuvent aussi donner lieu à des aspects variés. C'est ainsi que les éléments cellulaires pourront être assez nombreux et assez développés pour avoir pris au moins sur certains points, et même parfois par une transition insensible, la disposition fusiforme d'où résulte la formation de faisceaux plus ou moins entre-croisés, qu'on rencontre, toutefois, plutôt sur des tumeurs malignes.

11 est encore plus commun de rencontrer des libromes avec dos productions abondantes de jeunes cellules rondes, et même, sur la plupart des tumeurs, on voit des points où des différences notables se remarquent, et où, a côté de néoproductions h carac-

«2o UHIAMSATION ET «:oN>TITlTIoN DES TlMEllîS

lères lypiquos se trouvent des productions cellulaires récentes et abondante^;, comme sur la figure 201. Beaucoup de tumeurs qui s*» présentent ainsi sont désijrnées sous le nom de fibro-sarcomi»>. 4|uoique dans ces ras on n'ait affaire qu'à des tumeurs liénigne»*: parce qu'il s'agit de tumeurs à développement autonome, nettement limitées par une enveloppe fibreuse, mais dont les jeunes éléments sont seulement plus abondants dans les points où la tumeur tend à un accroissement plus grand et surtout plus rapide, comme on peut le constater dans toutes les productions pathologiques, ^|uelle que soit leur origine.

Les tumeurs ;/ia%/i^5 peuvent présenter une constitution qui se rapproche de celle des tumeurs bénignes, mais elles s'en distinguent, d'abord par la prédominance des éléments jeunes qui ne font jamais défaut, et ensuite par leur tendance à l'envahissement des parties voisines, ainsi que bien souvent à une généralisation dans des organes éloignés.

On peut, au début, les trouver constituées par des formations typiques, c'est-à-dire par la production entre les éléments cellulaires de faisceaux hyalins ou fibrillaires. Mais à mesure que les productions cellulaires sont devenues plus abondantes, on renccmtre moins de suljstance interccUulaire, et il arrive même que sur certains points il n'y a plus que des cellules avec fort peu ou pas de substance intermédiaire appréciable. Le plus souvent les cellules prennent, par pression réciproque, la disposition fusiforme fasciculée sous des aspects assez variables. Leur structure offre parfois la plus grande analogie avec celle des tumeurs qui ont pour origine les tissus osseux, musculaires et nerveux, de telle sorte que Ton désigne en général ces tumeurs sous le nom de sareomes fascicules', cependant ces diverses tumeurs ne doivent pas être confondues. Il faudra alors prendre en considération les renseignements sur l'origine de la tumeur et les caractères plus ou moins typiques que Ton peut souvent constater sur divers points et notamment sur les premières parties constituées.

Toutefois, il est une disposition des cellules fusiformes qui nofts semble bien particulière au tissu fibreux, et que Ton rencontre assez souvent : c'est celle où les cellules forment de petits faisceaux courts, de volume à peu près égal, de telle sorte que les irrégularités sont relativement restreintes et que les coupes offrent une disposition de cellules en rosaces, donnant à un faible grossissement un aspect moiré assez caractéristique (fig. 205).

Enfin, il arrive assez souvent que les cellules produites en

grande quantité conservent la forme arrondie et se présentent disséminées dans un tissu fibreux proprement dit ou en alternant avec des cellules en faisceaux, ou encore en formant des amas plus ou moins volumineux dans des cavités limitées par ce tissu (|ui, dans tous les cas, constitue la charpente de la lumeur.

Ce sont des sarcomes proprement dits, et c'est surtout dans ces cas que les renseignements cliniques sont indispensables pour avoir quelques chances de déterminer Torigine des tumeurs capables de se présenter sous cet aspect.

Fio. iO.'i. — Tumeur maligne du liasu fibreuu: (sarcouie fuso-cellulaire).

Cellules fuhifornics ilispusées en rosaces. - v, vaisseau avec cellules endothcliales semblables ù celles qui conslitueut la lumeur.

11 peut encore arriver pour ces tumeurs sarcomateuses que leur stroma, au lieu d'ôtre formé comme précédemment par un stroma blanchâtre, en faisceaux ou en masses plus ou moins considérables, soit constitué par une substance hyaline, incolore, manifestement liquide, ne renfermant que des librilles très fines et irrégulièrement entre-croisées, avec une néoproduction intensive de vaisseaux qui sillonnent la préparation. C'est au milieu de ce stroma que'se trouvent en plus ou moins grande quantité, suivant les parties examinées, des cellules assez volumineuses, plutôt arrondies, mais aussi fusiformes ou d'apparence irrégulière, avec des pro-

longements leur donnant un aspect ramifié. Ces cellules ont un protoplasma très clair parfois légèrement granuleux se confondant le plus souvent avec la substance intermédiaire (fig. 206).

Tel est le sarcome myxoîJe, qui n est pas plus constitué par du tissu muqueux que le fibrome myxoïde précédemment examiné el qui ne doit être considéré que comme une production formée par des éléments plus jeunes, plus abondants et probablement plus rapidement produits. •

En faveur de cette interprétation, nous ajouterons qu'on peut rencontrer des portions encore plus jeunes de la tumeur qui sont

Fir.. 206. — Tumeur maligne du iissu fibreux (sarcome myxoïde du triangle de Scaq>ai. r.p.m., cellules à proloplasma mucoïde. — », vaisseaux. — p.r., portion récente.

constituées d'une manière analogue, mais avec des éléments manifestement plus récemment formés au point de ressembler à un exsudât séro-fibrincux riche en vaisseaux et en éléments cellulaires, comme on le voit sur une portion de la figure précédente.

Quelle que soit la variété sous laquelle se présente une tumeur constituée par des éléments pouvant être rapportés aux tissus fibreux, on ne doit pas y rencontrer des éléments cellulaires altribuables aux cellules propres d'un autre tissu en état d'hyperplasie, parce que ce sont ces dernières qui déterminent alors Torigine de la tumeur; d'autant que toute tumeur véritablement de natun» fibreuse se développe comme celle de tout autre tissu, non seulement par autonomie, mais encore dans les cas malins que nous

avons en vue, par substitution graduelle aux autres tissus qui doivent disparaître au fur et à mesure du développement de la tumeur.

Les tumeurs bénignes de ce tissu qu'on désigne sous le nom de lipames et qu'on rencontre si communément, sont constituées d'une manière tout à fait typique, comme on peut le voir sur la figure 207.

Le tissu adipeux ainsi anormalement produit se distingue du

ij.

Fio. 201. — Lipome,

1.(1.. lobulos graisseux. — t.f., travt'e fibreuse. — i\ vaisseaux. Hyperplasie cellulaire au niveau de loules les parties conslituanles du tissu de nouvelle formation.

tissu normal par une charpente fibreuse épaissie qui renferme plus de vaisseaux (toujours disposés de la môme manière relativement aux lobules graisseux), par des productions cellulaires plus abondantes dans toutes les parties constituantes du tissu, principalement sur les travées fibreuses et le long des vaisseaux, jusque sur les plus petits qui pénétrent entre les lobules graisseux. Enfin, les vésicules adipeuses sont plus ou moins augmentées de volume, comme dans Tadipose généralisée; de telle sorte qu'on a considéré parfois ces tumeurs comme une adipose localisée. Mais cette interprétation nVst pas juste, vu qu'il ne s'agit pas seulement d'un tissu

normal surchargé de graisse sur un point limité. En eflfet le tissu a pris sur ce point un développement autonome excessif et avec une constitution qui diffère plus ou moins de celle du tissu normal, comme dans toutes les productions néoplasiques proprement dites. 11 existe en outre une membrane fibreuse limitante, ainsi qu'il arrive toujours pour les tumeurs bénignes qui ont pris naissance dans la profondeur des tissus.

Lorsque la charpente fibreuse est particulièrement abondante dans un lipome, il est dit fibromateux. Enfin on le dit encore myxoïde lorsque le tissu fibreux qu'il renferme tend à prendre laspect correspondant à cet état particulier.

Ces variétés d'aspect du lipome se rencontrent assez rarement et ne sauraient rien changer à la nature du néoplasme dont Torigine est toujours dans le tissu cellulo-adipeux.

Les tumeurs malignes qui ont pour origine ce tissu sont encore bien mal connues dans leur constitution; car elles sont confondues par la plupart des auteurs avec celles des autres tissus sows le nom de sarcomes et sont rangées par M. Bard parmi les tumeurs conjonctives embryonnaires du type cellulaire lâche. C'est dire que les connaissances à ce sujet ne reposent que sur des idées théoriques; car des observations bien précises sur la constitution des tumeurs malignes ayant pris naissance dans le tissu cellulo-adipeux font défaut, et doivent être, du reste, très difficiles à établir en raison de l'impossibilité de déterminer dans la plupart des cas, d'une manière certaine, le point où la tumeur a pris naissance; ce qui est avant tout indispensable pour fixer la nature des tumeurs atypiques, dont les néoproductions n'ont pas de caractères particuliers s'imposant de prime abord.

En effet nous avons examiné un grand nombre de tumeurs paraissant avoir pris naissance dans les régions sous-jacentes au derme cutané et se présentant avec un stroma et des éléments cellulaires d'aspect et de disposition excessivement variés sans qu'il nous ait été possible de dire d'une manière certaine si ces tumeurs provenaient des tissus voisins et notamment du tissu fibreux ou du tissu adipeux, d'autant que Ton connait encore d'une manière imparfaite la constitution normale de ce dernier tissu et les phases initiales de sa production auxquelles pourraient se rapporter les tumeurs, naturellement avec des déviations variables en plus.

Ce sont les chirurgiens qui par une étude clinique attentive pourront appeler l'attention, soit sur les tumeurs qui leur auront

paru débuler manifestement dans un tissu cellulo-adipeux assez abondant pour rendre cette localisation évidente, soit sur les lipomes qui, h un moment donné, auront pu prendre une allure maligne. N'ayeuit pas eu Toccasion, d'étudier des tumeurs observées dans ces conditions, nous ne croyons pas utile de relater des faits incertains.

Ainsi que nous Tavons indiqué à propos de la classification des tumeurs, celles du tissu osseux pouvant se meinifester aux diverses phases de son évolution formatrice, comprendra naturellement les néoplasmes constitués par du tissu cartilagineux, qui ont manifestement une origine osseuse.

Les tumeurs bénignes des os comprendront donc des ostéomes et des chondromes qu'il ne faut pas confondre avec des productions inflammatoires de tissu fibreux donnant l'aspect du cartilage ou de Tos lorsqu'il est infiltré de sels calcaires, et où les éléments de ces derniers tissus font défaut.

Les ostéomes sont, en effet, constitués par les mêmes éléments que l'os normal, mais avec des dispositions irrégulières et variables sur les diverses néoproductions et jusque sur la même préparation. On a décrit des ostéomes ébiirnés, compacts et spongieux^ suivant que prédominent des lamelles osseuses irrégulières et plus ou moins denses avec de petites cavités médullaires, où bien des cavités agrandies remplies d'éléments cellulaires avec de minces lamelles.

Toutefois la constatation d'une production nouvelle de tissu osseux plus ou moins modifié ne suffit pas pour caractériser une tumeur ; car on peut rencontrer des productions de ce genre à la suite d'une action traumatique déterminée ou sous l'influence d'une cause infectieuse plus ou moins bien connue. Mais les productions d'origine inflammatoire cessent ordinairement de s'accroître après un certain temps. Tandis que, s'il s'agit de tumeurs proprement dites, elles doivent tendre constamment à s'accroitre, ainsi que le font toutes les tumeurs, et ce n'est que dans ce cas qu'on est en droit de leur donner cette qualification •

C'est ainsi que l'affection désignée sous le nom d' « ostéome musculaire des cavaliers » ou d' « os des cavaliers », n'est pas une tumeur ainsi que l'a démontré M. A. Berthier.

m^ L(H'.\LISATl(>N ET CONSTITUTION DES TlMEtUS

Nous n'avons jamais rencontré un ostéome sur un point unique, cl nous croyons que ce cas doit être excessivement rare. U nous semble qu on doit surtout considérer comme des ostéoiaes, les néoproductions multiples, continues, développées spontanément et simultanément sur diverses parties du squelette et qui, du reste^ sont rarement observées. Ces productions qui sont plutôt considérées par les aUteurs comme inflammatoires, se distinguent des inflammations, par leur tendance à croître sans cesse, et elles ofl'rent une certaine analogie au point de vue des localisations multiples sur le même tissu, avec les tumeurs bien caractérisées des divers tissus.

Il nous semble aussi que les productions osseuses multiples rencontrées dans les poumons doivent être considérées comme d'oi^ino néoplasique plutôt qu'inflammatoire.

Tels sont les cas rapportés par MM. Devic et Paviot où l'on voit les poumons remplis de néoproductions osseuses sous forme de lamelles très irrégulièrement disposées au sein d'un tissu fibroïde. C'est celte dernière circonstance qui fait en général incliner les auteurs pour une production inflammatoire. Mais, outre que les tumeurs plus ou moins malignes des os s'accompagnent aussi à des degrés divers de ces productions (probablement en raison de la constitution de Tos dont le périoste fibreux fait partie), il est à remarquer qu'il n'y a pas d'organo où les productions flbroïdes soient aussi fréquentes et abondantes que dans le poumcm et où cependant les productions osseuses sont excessivement rares. E» outre celles-ci ont les caractères sur lesquels nous venons d'insister cVst-à-dire la multiplicité partout où les néoproductions existent et la continuation de ces productions sans cause connue, comm*' au niveau de toutes les tumeurs. U résulte enfin de la thèse récente (le M. Lorenz que ces néoproductions osseuses ont été rencontrées parfois chez des tuberculeux; de telle sorte que, selon nous, c'est une raison de plus pour les faire rentrer dans la catégorie des néoplasmes bénins. (V, p. 534.)

Parmi les tumeurs bénignes des os, on doit surtout comprendre les chondromes bénins, décrits encore sous les noms d'enchondi'Otnes et de périchondromes qui ont toujours pour origine le tissu osseux. Ils sont parfaitement limités et encapsulés, à développement continu très lent. Au point de vue histologique, ces tumeurs sont constituées par des lobules de tissu cartilagineux agglomérés, dont la structure est analogue à celle du tissu normal, avec une substance fondamentale blanchâtre hyaline, dans laquelle se trouvent

CONSTITUTION DES TUMEURS DU tISSU OSSEUX H2T

des éléments cellulaires avec leurs capsules sur les points les plus typiques, mais aussi sans capsules sur ceux où les cellules abondent, tandis que, sur les parties périphériques, le tissu tend à devenir fibroïde, les lobules étant limités par des travées fibreuses dans lesquelles se trouvent des vaisseaux.

Il va sans dire que les ecchondroses toujours très limitées et développées sur des cartilages au sein de foyers inflammatoires ne peuvent pas être considérées comme des tumeurs.

On trouve encore dans les auteurs la plus grande confusion sur la manière dont est interprétée la nature des tumeurs malignes des os. D'une part, celles-ci sont confondues avec les tumeurs cartilagineuses pour ce qui concerne les chondromes malins, dits chondrosarcomes et chondromes ostéoïdes, et, d'autre part, les diverses variétés de sarcomes des os qui sont le plus fréquemment rencontrées sont considérées comme étant de nature conjonctive et no sont pas distinguées des tumeurs des autres tissus recevant la môme dénomination.

Des tentatives ont cependant été faites depuis longtemps pour rattacher ces tumeurs aux éléments constituants de Tos et surtout h ceux de la moelle osseuse et du périoste. Ch. Robin a décrit depuis plus d'un demi-siècle les tumeurs à myéloplaxes et à médullocèles, suivant qu'elles étaient constituées par de grandes cellules à noyaux multiples ou par de petites cellules analogues a celles de la moelle des os. Paget a signalé aussi les tumeurs nïyéloïdes comme attribuables h des néoproductions de la moelle osseuse par opposition à celles qui paraissent se rapporter au périoste et se présentent plutôt sous Taspect de cellules fusiformes Jasciculées ou de tissu fibroïde (qu'il ne faut pas prendre pour des fibromes).

En réalité les tumeurs malignes du tissu osseux peuvent se présenter sous des aspects excessivement variés depuis les productions typiques osseuses et cartilagineuses jusqu'aux productions les plus atypiques, constituant ainsi des variétés nombreuses, dont les éléments, quel que soit leur aspect et leur disposition, se rapportent toujours à ceux qui entrent dans la constitution de Tos aux diverses phases de sa production, mais dans tous les cas, avec des déviations plus ou moins prononcées. 11 suflit, comme pour les autres tissus, qu'une tumeur ait pris naissance dans un os pour quelle soit une tumeur du tissu osseux.

Les tumeurs malignes des os sont assez rarement constituées par dos éléments typiques. Cependant, on rencontre des tumeurs où Ton remarque, avec des productions cellulaires abondantes, des

H2H Lrx.ALISATION ET CONSTITUTION DES TUMEURS

foriuatioiis cartilagineuses ou des lamelles d'osséine avec des corpuscules plus ou moins irréguliers et quelquefois simultanément toutes ces productions qui sont parfaitement reconnaissables, quoi- (lu'elles diffèrent notablement des productions analogues normales. La ligure 208 se rapporte à ime tumeur où Ton voit une néoproduction cartilagineuse très manifeste qui tend à s'incruster d'osséine et à se transformer en substance osseuse. La partie centrale offre Taspect d'une plaque de substance blanchâtre hyaline, au sein (le laquelle se trouvent de nombreuses cellules à protoplasma

mm.

ce.

en

Fio. 208. — Tumeur malifjne de Vos (chondro-sarcome ostéoïde).

en., cartilage «le néofornialion. — ce, carlilage calcifié. — m.m., subslanco médullaire niyxoïde avec nombreux vaisseaux de nouvelle tormation.

hyalin, indiquant un tissu cartilagineux plutôt atypique; puis, sur les parties latérales, la môme substance est infiltrée d osséine, mais avec des cellules encore identiques. Elle forme des lamelles irrégulières entre lesquelles se trouve une plus ou moins grande quantité de substance médullaire constituée par des cellules nombreuses h protoplasma hyalin. Enfin, au milieu de ces cellules se trouvent de nombreux vaisseaux de nouvelle formation, ce qui «\xplique comment le tissu nouvellement formé, d'abord cartilagineux, a de la tendance à se transformer en tissu osseux plus ou moins modifié.

Il est intéressant d'examiner par comparaison avec la figure précédente, la figure 209 où Ton voit au contraire une production intensive de substance cartilagineuse aux dépens de Tos qui tend h disparaître.

On constate, en effet, que la substance médullaire est le siège d'une production intensive déjeunes cellules à protoplasma hyalin au sein d'une substance intermédiaire hyaline abondante d'aspect myxoïde, et qu'il existe en même temps de nombreux vaisseaux de nouvelle formation, comme dans tous les cas d'hyperplasie cellu-

l.ff

la.

mm. : rv

Fio. 209. — Tumeur maligne de Vos (ostéo-sarcome chondroïde).

en., cartilage de nouvelle formation. — l.a., lamelles osseuses anciennes* — I.H., lacunes de Howship. — m.m.^ substance médullaire myxoïde.

laire intense. Celle-ci se manifeste surtout par l'accumulation de nombreuses petites cellules autour des lamelles osseuses qu'elles tendent à détruire en se substituant à elles. En effet, on peut constater les encoches produites dans les points où elles sont accumulées et môme leur infiltration dans les corpuscules osseux sur les points amincis des lamelles.

Mais à la périphérie de l'os, sous le périoste épaissi, on voit se former un tissu cartilagineux plus ou moins modifié, aux dépens des jeunes éléments qui ont détruit les lamelles osseuses voisines. C'est pourquoi les tumeurs de ce genre ont pu être désignées sous le nom A' ostéo-sarcome chondroïde. On peut aussi les considérer comme

siO LOCALISATION ET CONSTITLTION DES TLMELRS

<los chondromes malins, en raison de leur développement atypique et parce que, lorsqu'ils ne sont plus limités par une membrane d'enveloppe, ils offrent des caractèn*s de malignité et jusqu'à des phénomènes de généralisation.

Toutefois, les chondromes malins, c'est-à-dire qui ont de la tendance à prendre un plus rapide développement et surtout à se généraliser, ont une constitution assez caractéristique dont la ligure 210 offre un spécimen. La substance fondamentale a bien toujours le même caractère blanchâtre hyalin, qui fi-appe au pre-

Fio. 210. - Chomirome malin.

f.r., collules carlilnyrinoHsos ayant encore leur cupsulo reconnaissablo. — c.c.d., ccltnlc» avec leur cai.snlo en voie de «lisparilion. — u.c., amas de cclIalcB cartilagineuses. — l.o.d., lamelles osseuses

«Ml voio «le <lestrnolion. — p.e., périoste ëpoissi.

mier abord et indique de suite la nature de la néoproduction. Ce ([ui est surtout particulier à cette variété de chondrome, c'est la production abondante de cellules disposées en petits amas semblant correspondre d'abord aux espaces occupés par les capsules et qui sont ensuite disséminées irrégulièrement en grande quantité dans la substance intermédiaire. Enfin les vaisseaux sont nombreux et volumineux.

On peut rencontrer des productions osseuses typiques d'emblée qui offrent cependant la plus grande gravité, tout comme les adénomes destructifs.

La figure 211 se rapporte à un sarcome ostéo'ide récidivé dans le moignon^ d'amputation, après Tablation (faite par Oilier), de la tumeur primitive, qui avait pour siège la partie inférieure du fémur.

La tumeur perçue sous la peau, à l'extrémité du moignon, était volumineuse et résistante. Elle donnait à la pression une sensation de crépitation due au brisement facile des fines lamelles osseuses dont elle était constituée. Celles-ci, comme on le voit, sont, en effet, très minces et parallèlement disposées au sein d'éléments cellulaires qui abondent dans leurs intervalles remplis par un exsudât liquide.

1 on

FiG. ill. — Tumeur nial'ujtie de Vos à néoproduc lions typiques (noyau récidivé sur place).

l.o.n., Inmollc» osseuses néofomiées. — n.c.i., m^oproduction cellulaire intcrmôtliaiio.

Les différences de structure du tissu osseux do nouvelle formation par rapport au tissu normal, sont surtout faciles à apprécier au niveau d'une vertèbre où se trouvait un noyau de généralisation de cette tumeur (fig. 212).

En effet, à côté des lamelles bien caractérisées de tissu sain, encore persistantes avec leur disposition habituelle et leurs corpuscules osseux nettement appréciables, on voit les fines lamelles de nouvelle formation, semblables à celles de la tumeur du moignon, dont les éléments cellulaires sont peu ou pas appréciables et se confondent avec les petites cellules rondes répandues en grande quantité entre elles.

Là, encore, les nouveaux éléments qui constituent la tumeur,

%Zt Lih:ALI>\TI«»\ et CiiNSTITlTIoN DES TIMELRS

notamment les nouvelles lamelles osseuses quoique très grêles et plus ou moins défectueuses, se substituent graduellement aux lamelles normales et parfois densitiées qui de^Taient être cependant beaucoup plus résistantes. Mais celles-ci cèdent la place tout d^abord aux jeunes éléments cellulaires produits en grand nombre dans la substance médullaire. On voit ces derniers s'accumuler sur les contours des lamelles, qu'ils paraissent entamer, en donnant lieu aux échancrures ou lacunes d'Howship, lesquelles se produisent dans

Fio. 212. — Tumeur maligne de Vos à nëoproductiom typiques (noyau vertébral de généralisation).

c.c.r., cartilage «lu corps vétébral. — /.a., lamelles osseuses anciennes. — /.»., lamelles osseuses

néoformres.

les tumeurs des os aussi bien que dans leur inflammation destructive. Ce sont, en somme, les jeunes éléments nouvellement produits qui se substituent au tissu ancien de Tos et des parties voisines, et constituent ensuite un tissu osseux plus ou moins défectueux, d'où résulte la tumeur dite « sarcome ostéoïde ».

Si certaines tumeurs se présentent parfois avec de gremdes cellules dites à myéloplaxes ou avec de petites cellules analogues à celles de la moelle osseuse, bien plus souvent on les trouve constituées par des éléments tout h fait atypiques. 11 est certain que, dans tous les cas, quels que soient le volume et la disposition des

CONSTITUTION Di:S TLMELHS DU TISSU OSSEUX 83:i

<:cllules, leur forme, etc., ce sont des cellules de l'os produites anormalement et prenant des dispositions variables suivant des circonstances nombreuses qui, comme pour la plupart des tumeurs, n'ont pas encore été exactement déterminées.

Toujours est-il qu'on rencontre assez fréquemment des tumeurs d'origine osseuse, formées par des cellules plus ou moins volumineuses constituant des ostéosarcomes à grosses ou à petites cellules qui peuvent ôtre arrondies ou de formes diverses par pression

Fio. 21.). — Tumeur ah/piqur de l'os (oblùosarconic.)

i.o.d., lamelles osseuses en voie de (jeslrucliuii. — u.f., u«'oi)ro(luclion fnscieulée. — r.n.w.. cellules à ii(»\an\ iiiiilli|»les. — /.//.. Ineune «le Howsliip. — r. vaissenu.

réciproque. Elles ont pris le plus souvent rasp^'ct fusiforme, et sont disposées en faisceaux irréguliors assez volumineux; de telle sorle que, sur les préparations, on voit des couches de grosses cellules fusiformes alternant avec d'autres couches d'éléments qui paraissent moins allongés ou même aplatis, et qui correspondeni aux mêmes cellules coupées transversalement. Au milieu de ces productions se voient habituellement de gros vaisseaux dont les parois formées récemment sont constituées par des cellules deméiui» aspect. Les tumeurs qui se présentent ainsi sont assez caractéristi(|uos, surtout lorsqu'on peut avoir l'assurance que l'os est nlVecté.

ANAT. TUIPIKB. '"'

Ki\ L(K:\LISATIoN I:T CoNSTITITIoN DKS TIMKIHS

BiiMi souv«*iit aussi l»»s relluies sonl pias petites et foruienl de» faisceaux analogues à ceux des tissus fibreux et musculaire, voire nit'^me nerveux, au point (|ue si Ton n'avait aucune indication pre- (•i>e sur le siège de la tumeur, on pourrait être très embarrassé |>our en déterminer Torigincd'aulant que les néoproductions se développent principalement en dehors de Tos et que Texamen porte le plus souvent sur ces parties plus ou moins éloignées du tissu d'orif^ine.

Mais lorsqu'on peut examiner une préparation d'un frag-ment pris iiu niveau de Tos altéré, les néoformations se manifestent d'une manière tout à fait caractéristique, au moins sur les points (Vil se trouvent encore des lamelles osseuses on vt»ie de disparition. Celles-ci se présentent alors, comme on peut le constater sur la ligure 213, sous l'aspect de petites lamelles de forme plus ou moins irrégulière, (jui paraissent très minces et sont manifestement en voie de destruction, d'où leur volume variable jusqu'au point où l'(m en découvre à peine la trace, pendant qu'à la péri- |)hérie elles font défaut.

On remarquera (jue les néoproductions entourent les lamelles d<mt le bord parait souvent limité par une rangée de cellules ayant une disposition qui rappelle celle d'un épithélium de revêtement, mais dont l'action est t(»ute ccMitraire, puisque ces cellules ont évidemment une acticm destructive, qu'elles se substituent graduellement à Tos, à sa périphérie, en s'accumulant surtout an niveau des encoches de llowship et ([ue, de plus, les corpuscules osseux de ces lamelles arrivent à être aus-^i graduellement envahis, de la périphéiie au centre, par h^s nouvelles cellules qui les remplissent romjdètemeiit sur les derniers vestiges lamellaires que représente cette ligure. Ainsi, sur la même préparation, on pouvait constater toutes les transiticms de Taltération des lamelles osseuses par substitution des nouveaux éléments qui, en dernier lieu, ne se présentent plus que sous la forme fasciculée sans aucune trace de lamelles. C'est, du reste, sous ce dernier aspect que les tumeurs ^ de ce genre apparaissent le plus souvent lorsque le fragment examiné a été prélevé b)in de l'os.

Si les tumeurs ijui offrent l'aspect des tumeurs libreuses paraissent se rapporter plutôt h celles qui ont pour origine la région périoslique, il faut remarquer qu'une tumeur de même aspect peut également avoir pris naissance au niveau de la substance médullaire, tout au moins autant qu'il est permis de le supposer avec des données clini(|ues en général plus ou moins incertain(»s dans ces cas.

D'autre part, on peut dire que les petites tumeurs, très molles et parfois diffluentes (au point de donner lieu à des pseudo-kystes), constituées par de petites cellules à protoplasma assez abondant et très clair, semblent avoir plutôt pour origine la substance médullaire, d'autant qu'elles sont plus fréquentes sur des os riches en substance médullaire. La figure 214 se rapporte à une tumeur de ce genre développée sur un maxillaire. On y trouve des néoproductions d'aspect très manifestement myxoïde, au niveau de la

Fio. 214. — Tumeur atypique du maxillaire (sarcome myxoïde). /.o., lamelles osseuses. — n.m.^ néoproductîon myxoïde intramédullaire. — /.£r.,'lacanes de Howship.

substance médullaire, et qui, malgré leur faible consistance apparente, détruisent les lamelles osseuses à la périphérie.

On rencontre encore des tumeurs avec de nombreuses cellules rondes, pouvant ou non devenir fusiformes sur certains points, et naturellement avec une charpente fibreuse, dont l'origine ne saurait être rapportée à telle ou telle partie de l'os et où même l'origine osseuse serait impossible à établir sans les renseignements cliniques ou au moins l'examen de la pièce macroscopique.

Le plus souvent il existe une lésion destructive de l'os plus ou moins accusée. Parfois elle est d'abord limitée à l'os et assez importante pour donner lieu à une fracture dite spontanée.

Rarement les lissions restent uniquement osseuses, même sur la colonne vertébrale et, en général, elles s'étendent au delà des surfaces osseuses en envahissant et détruisant les parties molles voisines. Or, quels que soient le volume des néoproduclions et les tissus détruits par une tumeur des membres, du moment où Ton a constaté des lésions destructives de Tos et môme seulement une atteinte manifeste du périoste, on peut être à peu près certain qu'il s'agit d'une tumeur du tissu osseux; car il ne semble pas que les tumeurs des tissus voisins aient de la tendance à produire cet effet. Il faut naturellement en excepter les cas bien faciles à reconnaître d'épithéliome cutané ou muqueux envahissant toutes les parties molles et même l'os, avec ou sans trajet fistuleux.

Mais ce sont surtout les os voisins de la peau ou d'une muqueuse et de glandes, comme ceux du crâne et notamment ceux de la face, qui sont le plus souvent envahis secondairement, et quelquefois avec des productions qui peuvent laisser des doutes sur l'origine réelle de la tumeur. Dans tous les cas, on ne saurait admettre à l'exemple de quelques auteurs un épithéliome de l'os; toute production manifestement épithéliale ne pouvant provenir que d'un tissu épithélial ou glandulaire et non du tissu osseux qui, dans ces cas, est certainement atteint secondairement.

Ainsi que nous l'avons indiqué dans la classification des tumeurs, il faut étudier séparément les tumeurs du tissu musculaire suivant qu'elles se sont développées dans un tissu à fibres lisses ou striées; car la constitution des tumeurs qui ont pris naissance dans chacun de ces tissus est totalement différente comme, du reste, celle de leur tissu d'origine.

A. Constitution des tumeurs du tissu musculaire à fibres lisses.

Ce sont ces tumeurs qui sont le plus souvent désignées sous le nom de myomes ou de léioyomes^ et que Ton observe surtout comme tumeurs bénignes, mais parfois aussi avec des caractères de malignité.

Nous envisagerons d'abord les tumeurs bénignes que l'on rencontre si fréquemment, principalement au niveau de l'utérus et dans son voisinage, en raison des productions abondantes du tissu

musculaire dans cette région et des modifications naturelles dont îl est le siège, qui le prédisposent probablement aux atteintes pathologiques que Ton observe si souvent. Mais on peut aussi rencontrer quelquefois des myomes dont l'origine se trouve dans la peau des différentes régions du corps, dans la prostate et les parois vésicales, dans celles du tube digestif, etc., où ils ne constituent que des néoproductions assez restreintes et en général du volume d'un pois ou d'une noisette; tandis qu'^u niveau de l'utérus, on observe communément des tumeurs uniques ou multiples, dont le volume peut varier depuis celui d'une tète d'épingle jusqu'à celui d'une masse capable de remplir non seulement la cavité pelvienne, mais encore la plus grande partie de l'abdomen.

Ces tumeurs de forme plus ou moins arrondie sont en général assez bien limitées, sauf sur les points où elles se continuent avec le tissu qui leur a donné naissance. Elles présentent sur les coupes une surface ordinairement blanchâtre ou rosée, très résistante et qui n'est pas tout à fait plane, par suite de légères saillies irrégulières, comme si ce tissu était constitué par des faisceaux fibreux disposés en amas arrondis, légèrement saillants et intimement reliés les uns aux autres, de manière à offrir la grossière apparence d'un tissu fibroïde très dense; d'où la dénomination de fibrome, attribuée autrefois, à ces tumeurs, et encore celle de tumeur fibreuse ou de fibro-myome, qui doit être absolument rejetée, puisqu'il s'agit de la néoproduction, non de tissu fibreux, mais de tissu musculaire.

Ces tumeurs peuvent cependant présenter, lorsqu'elles prennent un développement considérable et rapide, une consistance plus molle avec une coloration grisâtre et un aspect myxoïde ou gélatiniforme. Parfois même, ces parties s'effondrent en donnant lieu aux géodes de Cruveilhier, d'apparence kystique.

Les auteurs font bien remarquer qu'il ne s'agit pas de kystes, mais ils ont de la tendance à considérer les parties d'aspect gélatiniforme comme des portions de la tumeur en dégénérescence. Or, nous verrons qu'il s'agit le plus souvent dans ces cas d'une phase de développement plus considérable et rapide de la tumeur.

Les vaisseaux sont peu visibles et assez rares dans les tumeurs denses et à développement lent, surtout lorsqu'elles sonl de petit volume (au point que cet état du tissu de nouvelle formation contraste avec le tissu normal voisin). Ils sont au contraire plus ou moins nombreux et volumineux dans les tumeurs à développement

considérable, surtout dans les portions ayant une faible consistance, jusqu'au point de mériter le nom de myomes télangiectasiques. On peut cependant observer sur des tumeurs volumineuses, mais plutôt sur de petites tumeurs, des phénomènes de dégénérescence véritable et d'inscruslation calcaire, beaucoup plus rarement de nécrose localisée.

Les myomes qui sont si souvent multiples sur le même organe ou répartis dans plusieurs organes sur le même tissu, restent ordinairement à Tétat de tumeurs bénignes, même dans Futénis. Cependant, lorsqu'ils arrivent à prendre un grand développement dans cet organe ou à sa périphérie, ils peuvent causer des accidents graves par la compression qu'ils exercent sur les organes voisins, notamment sur certaines portions de l'intestin, mais surtout sur les uretères. Us peuvent aussi, lorsqu'ils sont interstitiels et intrautérins, donner lieu à des hémorragies graves.

C'est ainsi que des tumeurs bénignes par leur nature et leur constitution peuvent cependant mettre la vie des malades en danger.

Tous les myomes, quel que soit l'aspect sous lequel ils se présentent, sont constitués par des éléments du tissu musculaire à libres lisses, dont la structure n'est jamais tout à fait semblable k celle du tissu normal, mais offre avec elle la plus grande analogie dans l'immense majorité des cas, pour -s'en éloigner de plus en plus, à mesure que les nouvelles formations deviennent plus abondantes et plus rapides, comme on peut s'en rendre compte par l'examen des préparations se rapportant aux myomes observés dans ces diverses conditions.

La figure 213 représente un petit myome interstitiel de l'utérus, où l'on peut bien comparer les fibres qui le constituent à celles de la paroi utérine. Celles-ci sont d'une coloration rouge orangé sous l'influence du picro -carmin et relativement volumineuses par rapport à celles nouvellement produites qui sont fines, déliées et forment des tourbillons entrelacés irrégulièrement, plus nombreux et plus petits, de coloration plus franchement rouge au sein d'une substance intermédiaire un peu plus abondante et plus blanche. Par contre, ce tissu de nouvelle formation est peu riche en vaisseaux, tandis que l'on voit dans le tissu normal ses gros vaisseaux^ui suffisent à. le distinguer immédiatement.

Jjes myomes bénins développés sur les régions où le tissu musculaire lisse est peu abondant, comme dans la peau, dans la paroi stomacale ou intestinale, ressemblent, par leur constitution, au

petit myome de la figure précédente. Leurs fibres se continuent naturellement avec celles du tissu où ils ont pris naissance, comme on peut bien le voir sur les confins de la tumeur.

Cependant les fibres des myomes et notamment des myomes utérins qui ont pris un certain développement peuvent être plus volumineuses et former des inflexions, ainsi que des tourbillons à plus grand rayon; mais on remarque toujours la disposition très irrégulière des fibres musculaires nouvellement produites, qui

Fio. 215. — Tumeur typique du tissu musculaire à fibres lisses i^myome utérin).

p.u., paroi utérine avec ses fibres musculaires entre-croisées très denses où se trouvent de gros vaisseaux. — r.e., vaisseaux avec endartérite. — m, myome dont les fibres sont plus drliées et dont la substance intermédiaire est plus apparente.

tendent constamment à former des amas arrondis plus ou moins volumineux où les faisceaux de fibres sont enchevêtrés irrégulièrement. Toutefois, les fibres de la périphérie paraissent en général plus volumineuses et plus longues que celles du centre, et les fibres qui passent d'un amas à l'autre en les reliant, ofl'rent les dispositions les plus variables.

Les faisceaux coupés obliquement ou perpendiculairement présentent alors des fibres qui peuvent donner l'aspect de cellules fusiformes ou rondes avec lesquelles il ne faut pas les confondre.

8t0 LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TUMEURS

(^e sont les transitions entre ces divers états suivant les conditions dans lesquelles les faisceaux ont été coupés qui permettent de se rendre un compte exact de ce que Ton voit et d'arriver à une interprétation juste, sans admettre la présence de cellules d'une autre nature, qui n'existent pas.

En effet, en dissociant un myome h l'état frais, la préparation reproduite par la figure 216 montre bien qu'il ne renferme que des fibres musculaires fusiformes de volume variable, au sein d'une substance hyaline qui se confond en général avec le protoplasma cellulaire. Cette substance n'est guère appréciable dans les myorne*

in.c. ^^

Fio. 216. — Myome utérin. (Dissociation à l'état frais.) m.c, niasses cellulaires. — cm., cellules musculaires.

complètement développés, mais on la trouve en plus ou moins grande quantité sur les points où le myome est en voie d'accroissement et où les fibres commencent h se former.

C'est ainsi que sur la figure 217 on voit à côté des fibres formant des faisceaux bien caractérisés des espaces d'aspect blanchâtre où les fibres commencent à se développer en formant une agglomération de plusieurs faisceaux de fibres à cellules relativement courtes, mais très manifestement de nature musculaire. Il y a sur les parties voisines d'autres amas plus petits où les fibres musculaires sont encore assez nettement caractérisées, et enfin ceux où les éléments cellulaires ne sont même plus tous nettement fusiformes; mais on saisit bien les transitions qui existent entre ces

amas les mieux caractérisés jusqu'à ceux qui se trouvent au début de leur développement. On a ainsi une indication bien évidente sur le mode de formation et de constitution des faisceaux musculaires au sein d'une substance blanchâtre hyaline plus ou moins abondante et notamment autour des vaisseaux qu'elle renferme où Ton constate manifestement les premières formations.

Bien plus, on peut voir sur la môme préparation une partie de la substance fondamentale qui offre plutôt l'aspect myxoïde et où se

Fio. 217. — Myome utérin en voie de néoproductions intensives.

f.m.<t faisceaux do fibres masculaires lisses. — t.h.d.^ substance hyaline dense intermédiaire, -~ p.m., portion myxoïde, avec do nombreux vaisseaux autour desquels commencent à se grouper les fibres musculaires.

trouvent, surtout autour des vaisseaux qui sont plus nombreux, des éléments à un moindre degré de développement.

La figure 218 se rapporte uniquement à une portion gélatiniforme ou myxoïde d'un myome à grand développement, qui fournit une démonstration non moins positive de la nature musculaire de ce tissu. La substance fondamentale semble liquide, incolore, hyaline, légèrement granuleuse oufibrillaire. On y trouve de^ nombreux vaisseaux autour desquels sont groupées de petites cellules sans caractères particuliers ou semblables à celles qui sont répandues irrégulièrement dans le stroma. Ces cellules sont arron-

dios OU bien un peu allongées avec un ou plusieurs prolongements. Leur noyau est assez volumineux et leur protoplasma très clair apparaît sur certaines cellules comme légèrement granuleux, mais il est le plus souvent confondu avec la substance interniédiaire.

Puis Ton voit, çà et là, les groupements cellulaires prendre les caractères propres aux faisceaux de cellules musculaires. On en trouve certainement qui, isolés, ne seraient pas assez caractérisés pour qu'on pût être certain de leur nature, alors cependant que celle-ci n'est pas douteuse lorsqu'on peut les examiner à côté

Fio. 218. — Myotne utérin à grand développement au début des néofm^ma lions.

«.m., substance ni\'xoYde riche en vaisseaux constituant la substance fondamentale prédomioante. — f.m., fibres musculaires lisses en voie de formation et de constitution en faisceaux. — a^-f'-t amas de fibres musculaires pôrivasculaires au début de leur développement. — r., vaisseaux.

d'autres amas qui donnent toute certitude à cette interprétation, et qu'on peut ainsi passer insensiblement du groupe le moins bien caractérisé à celui qui l'est le plus et oîi les cellules se sont substituées peu à peu à la substance intermédiaire myxoïde.

MM. Bérard et Paviot ont reconnu, comme nous, que cet état des myomes attribué, en général, à des phénomènes de dégénérescence, est au contraire un indice de leur tendance à un accroissement rapide; car Texamen sans prévention des préparations qui s'y rapportent ne laisse aucun doute sur la nature musculaire de ce tissu malgré son aspect myxoïde.

Si, à l'exemple de certains auteurs, cet aspect suffisait pour en faire un myxome, c'est-à-dire une « tumeur de tissu muqueux», il faudrait supposer d'abord la production hétérotopique de ce tissu auquel se substituerait ensuite le tissu musculaire; ce qui serait quelque chose de fantastique. En tout cas, ce serait admettre un mode de production tissulaire absolument contre nature; tandis qu'on voit parfaitement de jeunes éléments k tous les degrés de transformation en fibres musculaires, seulement dans un stroma qui varie avec son degré de vascularisation, la rapidité et Tintensité de sa production, lesquelles ne sauraient rien changer à la nature du tissu.

Cetée transformation d'un tissu d'aspect myxoïde pour aboutir au tissu musculaire^ montre bien V interprétation qu/l faut donner à ce même aspect myxoïde qtiil est possible de rencontrer dans les néoproductions de tous les tissus, et doit faire rejeter absolument r hypothèse des auteurs qui s'imaqinent avoir a/faire dans ces cas à un tissu mifqueux proprement dit.

Il est vrai que ces auteurs, tout en se défendant de considérer les myomes comme des tumeurs fibreuses véritables, ont accoutumé d'y voir en partie du tissu fibreux, au point de leur donner le nom de fibro-myomes. Et dès lors, ils trouvent naturelle la présence d'un tissu muqueux considéré comme tissu embryonnaire.

Nous avons souvent refuté cette hypothèse consistant à admettre la présence d'un tissu embryonnaire dans un organisme formé, et même au sein des tissus fibreux pour n'avoir pas à y revenir. Mais, comme nous l'avons dit également, on ne saurait admettre la présence d'un tissu fibreux dans ces néoproductions où l'on ne découvre que des cellules musculaires au sein d'une substance hyaline de consistance variable. Celle-ci apparlient bien au tissu musculaire en raison du caractt'^re des cellules qui s'y trouvent, mais elle ne remplit qu'un rôle en quelque sorte secondaire, en constituant seulement le stroma où se développeront les fibres musculaires jusqu'au point où ces dernières deviendront presque seules appréciables. Dans ces conditions, il semble bien difficile d'admettre autre chose que la production d'un môme tissu à ces divers degrés de développement, qui suffit à tout expliquer, sans recourir à des hypothèses invraisemblables de formation de tissu embryonnaire ou de changement de tissus.

La présence des jeunes cellules ne doit pas non plus faire admettre l'existence d'une tumeur d'une autre nature sou^ le nom de « sarcome » et précisément à cette occasion, MM. Bérard et

84i LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TUMEURS

Paviot ont soutenu avec raison que « le sarcome n'est pas une entité histologiquement ».

Pour notre part, nous ne saurions y voir autre chose que, comme partout ailleurs, les jeunes éléments dits conjonctifs, mais qui sont de même nature que ceux des tissus où ils se trouvent et qui vont former, comme cela paraît évident, les cellules musculaires qu'on peut observer, à partir des plus jeunes cellules, aux divers degrés de leur développement. Ce que Ton constate en pareille circonstance, peut même servir à la démonstration du rôJe des éléments conjonctifs, tel que nous le comprenons.

Lorsque les myomes prennent ainsi un développement rapide, favorisé quelquefois par une grossesse récente, ils causent souvent des désordres locaux plus ou moins graves. Cependant, ce n'est que lorsqu'ils récidivent après leur ablation ou qu'ils envahissent d'autres organes rapprochés ou éloignés qu'ils sont véritablement considérés comme des tumeurs malignes, puisqu'ils se comportent alors comme elles.

Parmi les tumeurs malignes des tissus non épithéliaux, celles du tissu musculaire à fibres lisses qui se rencontrent, du reste, assez rarement, sont considérées comme étant constituées par des éléments typiques, c'est-à-dire par des fibres-cellules bien développées.

Il résulte cependant des examens que nous avons pu faire de plusieurs de ces tumeurs que, si, sur certaines portions, de formation plus ou moins ancienne, on trouve effectivement une structure qui se rapproche de celle des tumeurs à lent développement (laquelle diffère déjà de celle du tissu normal), Jes caractères des cellules sont encore plus différents sur les parties de formation récente à développement rapide, ainsi que sur les points plus rares de récidive ou de généralisation. On trouve bien, il est vrai, des cellules fusiformes disposées en faisceaux irrégulièrement entre-croisés, mais ces éléments ont des dimensions beaucoup plus restreintes et plus uniformes, et, comme nous l'avons précédemment indiqué, on peut même rencontrer sur les parties en voie d'accroissement rapide des cellules rondes disséminées au milieu d'un stroma abondant. Ce n'est pas, cependant, une raison pour faire de ces dernières productions, des sarcomes à cellules rondes ou fasciculées de nature quelconque, à l'exemple de la plupart des auteurs, parce que, en examinant les divers points de formation de pareilles tumeurs, on peut constater toutes les transitions de structure correspondant aux phases successives de leur développement.

CONSTITUTION DES TUMEURS hV TISSU MUSCULAIRE 845

11 n'est pas plus ralionnel de vouloir faire de ces tumeurs des productions différentes de celles du lissu musculaire, que de considérer un épithéliome à cellules atypiques et un carcinome, comme des tumeurs ne se rapportant pas au tissu épithélial ou glandulaire où elles ont pris naissance. Ce qui se passe dans ces cas pour le tissu musculaire peut même servir à la démonstration que la nature des tumeurs à cellules métatypiques ou atypiques, pour ce qui concerne les tissus non épithéliaux, ne doit pas faire exception à ce qui est admis pour les tissus épithéliaux. Donc, toutes ces tumeurs de n'importe quel tissu, aussi bien que celles du tissu musculaire lisse, quels que soient les caractères sarcomateux de leurs cellules, appartiennent en réalité au tissu propre où elles ont pris naissance.

Ce que nous venons de dire au sujet de certaines tumeurs de l'utérus est applicable à des tumeurs de môme nature qui se sont -développées bien manifestement sur un autre organe où le tissu musculaire se trouve en assez grande abondance, parce que dans €es divers cas, on ne peut avoir le moindre doute sur l'origine de la tumeur, dont on a pu suivre révolution dans toutes ses phases, depuis le tissu normal, jusque dans les points d'extension rapide ou de généralisation.

Mais il n'en est pas do même lorsque la tumeur s'est déve* loppée sur un organe, comme la peau, où les éléments musculaires se trouvent en petite quantité, au milieu d'un tissu fibreux abondant, et qu'on ignore le point exact d'origine de la tumeur; -d'autant que le tissu fibreux donne souvent naissance à des néoplasmes qui offrent la plus grande analogie avec ceux du tissu musculaire à développement rapide. Tout au plus peut-on avoir quelques présomptions en faveur d'une tumeur de nature musculaire lorsqu'elle a pris naissance superficiellement et qu'elle a commencé à se développer très lentement. Mais si la tumeur parait avoir débuté dans les parties profondes de la peau et si elle a évolué assez rapidement en gagnant les parties plus profondément situées, comme les masses musculaires sousjacentes, on doit plutôt conclure à une tumeur d'origine fibreuse, quand bien même l'aspect fascicule de la tumeur rappelle celui du tissu musculaire lisse, parce que ces deux tissus qui offrent, du reste, une grande analogie, peuvent, dans leurs productions anormales, prendre un aspect identique, tout au moins tel, qu'on ne peut distinguer, pour le moment, si certaines préparations appartiennent à l'un où à l'autre tissu, soit par la forme, le volume et la

disposition des cellules, soit par leur coloration sous Finfluence des substances tinctoriales et Feffet des réactifs chimiques.

B. Constitation des tumeurs du tissu musculaire à fibres striées.

La constitution des tumeurs du tissu musculaire strié n'est jamais typique en raison de la structure compliquée de ce tissu, qui ne peut ôlre reproduite après sa destruction et qui nécessite vraisemblablement le passage préalable par Fétat embryonnaire. C'est pourquoi, sans doute, il n'existe pas de tumeur bénigne de ce tissu. Lorsqu'on trouve d'une manière certaine des fibres musculaires striées dans une tumeur sans qu'on puisse les rapporter au tissu normal où siège la tumeur, c'est qu'on a affaire à une malformation congénitale qui, comme nous Favons vu précédemment, peut devenir le siège de néoproductions.

Les tumeurs du tissu musculaire strié, désignées, si l'on veut, sous le nom de r abdomy ornes ^ sont donc toutes atypiques et malignes.

Elles sont encore bien plus difficiles à distinguer des tumeurs fibreuses que celles du tissu musculaire èi fibres lisses, parce que les condilions dans lesquelles les tumeurs se produisent, favorisent la production concomitante d'une plus ou moins grande quantité d'éléments cellulaires à caractères indéterminés ; et que, lorsqu'on trouve des faisceaux musculaires en voie de disparition au milieu de nombreuses cellules ou de grandes nappes fibroïdes, il est à peu près impossible de dire si l'affection a débuté par le tissu musculaire pour donner lieu à ces productions ou si ces dernières, provenant d'une hyperplasie du tissu fibreux, entraînent la destruction des fibres musculaires.

En général, lorsque les muscles sont envahis par une tumeur quelconque, leurs fibres disparaissent par une diminution graduelle de volume, en gardant leur striation manifeste presque jusqu'au dernier vestige, au sein des néoproductions qui les environnent. C'est ce qu'on peut voir, notamment, sur certaines tumeurs du tissu fibreux, ayant envahi secondairement des muscles.

Au contraire, il est à présumer qu'il s'agit de tumeurs primitives du muscle, dans les cas où Fon peut constater que les faisceaux commencent èi être le siège d'une plus grande quantité de noyaux qui se substituent graduellement à la substance striée dont ils prennent la place. Il en résulte que les noyaux sont de plus en plus nombreux dans les fibres, jusqu'au point où celles-ci sont

CON.^TITLTION DES TLMEIRS Dl TISSl NEKVEIX 8i7

remplacées par des amas do substance protoplasmique remplis de noyaux que Ton trouve aussi disséminés dans un slroma plus ou moins abondant ayant. les apparences d'un tissu scléreux oU' iibroïde.

Malgré la présence de ce dernier tissu en plus ou moins grande quantité, il y a toutes probabilités pour (|ue Ton ait alFaiie à une tumeur primitive du lissu musculaire, en raison des modifications particulières observées au niveau des faisceaux musculaires qui sont en premier lieu le siège d'une hyperplasie, laquelle ne peut se manif(»ster ((ue par les éléments du myolemme et (roù résultent, d'une part, les productions protoplasmi(pies et nucléaires substituées aux faisceaux musculaires, d'autre part Thyperplasie concomitante du tissu fibreux interstitiel. Il arrive même qu'au sein des néoproductions abondantes on trouve encore des traînées d'amas nucléaires remplaçant les libres musculairc^s, et qui sont assez caractéristiques des tumeurs du muscle strié, tandis que dans son envabissement secondaire, C(^ sont plutôt des amas ou traînées de substance hyaline que l'on rencontre.

Mais lorsque les productions atypiques sont très intenses et envahissent rapidement tout le tissu à la place duquel elles se substituent indistinctement, il devient h peu près impossible de spécifier quelle est leur origine précise.

L'étude des tumeurs des muscles striés est encore très imparfaite et devrait être reprise avec des indications cliniques aussi précises que possible sur leur lieu d'origine.

JNous avons vu que les tumeurs du tissu nerveux central étaient constituées par des éléments analogues à ceux du tissu normal avec lesquels ils se confondent insensiblement. Toutefois, les cellules prennent rapidement le caractère atypique, môme celles de la névroglie qui deviennent dominantes comme les cellules dites ct)njonctives modifiées anormalement dans les tumeurs des autres tissus. Elles sont particulièrement remarquables par la nalure hyaline et l'abondance de leur protoplasma ainsi que de la substance intermédiaire; d'où résulte l'aspect de ces tumeurs analogue h celui de la glu. Leur vascularisation est en général très prononcée, et les parois des plus jeunes vaisseaux sont manifestement constituées par des cellules de même nature que celles des néoproductions.

On remarquera que si, le plus souvent, les cellules se présenlenl ous Faspect fusiforme avec des prolongements plus ou moins vjçrôles et longs, cela tient à la grande abondance des cellules à protoplasma de faible consistance, et à ce qu'elles sont tassées les unes contre les autres, au-dessous de la substance cérébrale normale, ainsi qu*on peut le voir sur la iigure 2i 9. En devenant un peu moins pressées un peu plus l>as, probablement par Tinfiltration du stroma liquide ^•^^ plus abondant elles don-

nent l'apparence d'un tissu feutré. Ix)rsque les cellules sont en partie ^ dissociées, elles laissent

apercevoir nettement le mode de constitution du tissu pathologique par une substance incolore et fluide où se trouvent ces cellules dont les pro- • longements sont enchevêtrés. Ce tissu renferme

aussi cil et Ih, suivant

les cas, d'autres cellules t' arrondies, pyriformes ou

polygonales, irréguliiVes, principalement lorsque :' les cellules sont volumineuses. Du reste, on peut ^, bien se rendre compte de

,, ,,,„ rr , ■ , . ; ï« disposition irrégulière

iMG. 21!». — 1V)HPUV a/f/piqife du rcrvcdu. (ilunnv * , *-^

(ensemble j\ \m faible prussissemcnt). et très Variable des cel-

C.S.. corlox sain. — t.fi.l, trnnsfonnalinn plioinalniso in- luleS dc nOUVellc pl'oduC-

scnsiblo. --(. //.»/?. . transforninlion plioinnlrusr inniii:\'slo. — .. . ,

r..,J., c^i.'inonts -lio.nni.'ux .lissocus. - r. v:.isM.;.„x. »i<>n cu exauimaul UU

l)oiul caractéristique de la ligure précédente î\ un fort grossissc^nient (lig. 220).

Il arrive assez souvent encore que, sur certains points, les grosses cellules fusiformes même sont rangées en faisceaux entre-croisés. Mais cette disposition so rencrmire principalement avec des cellub*s

de moyen volume, et peut quelquefois donner tout à fait l'apparence des tumeurs désignées sous le nom de sarcome fascicule se rapportant à des tumeurs des tissus musculaire lisse, fibreux ou osseux. La figure 221 représente un gliome avec cette disposition au niveau de la couche corticale d'un hémisphère cérébral, et où Ton peut voir la transformation néoplasique de cette couche et des méninges restées en place, par les cellules disposées en faisceaux entrecroisés.

D'autres fois, les cellules sont encore plus petites et il semble que ce sont des noyaux auxquelles se trouvent appendus deux prolon-

cf.

cf. c.e

Fio. 220. — Gliome du ceiveau (formations exubérantes et récentes à un fort grossissement).

V., vaisseau. — ce., collules de reodoihéliam. — c./., cellules fusiformes. — c.p., cellules pyramidales. — c.a., cellules en araignée. — c.g.., cellules surchargées de granulations graisseuses.

gements filiformes, de telle sorte que, placées les unes à côté des autres, ces cellules paraissent avoir des prolongements plus nombreux, ressemblant aux pattes et au corps de certaines araignées, d'où le nom assez impropre de cellules en araignée; car ces cellules n'ont que deux prolongements, comme on peut le voir sur les cellules isolées et notamment par la dissociation des cellules à l'état frais. C'est aussi le meilleur moyen de se rendre compte de l'état de leur protoplasma, tandis que, après le durcissement, la rétraction le réduit parfois à Tépaisseur d'un fil. Enfin les cellules peuvent être en grande partie rondes, avec la

disposition fusiforme ou polygonale seulement sur les points où elles sont pressées réciproquement. Ce sont principalement les cellules les plus grosses ou les plus petites qui se présentent ainsi. Mais tandis que les grosses cellules offrent un protoplasma plutôt granulo-graisseux, celui des petites cellules est hyalin, incolore, seulement bien appréciable sur les préparations fraîches par dissociation. Non seulement il peut disparaître par la rétraction sous Tinfluence de Talcool, mais il arrive eucore, lorsqu'il est plus

Fio. 221. — Glionie du cerveau à néoformations cellulaires fasciculées.

8.c.g., substance corlicalo du cerveau qui est le sièpo de ni'oformations cellulaires fascicule** constituant le ^^liomc. — Af, m(''nin(;es envahies par les mêmes nt^oproductions. — r, vaisseaux. — La constitution de celle tumeur est remarquable par son analogie avec celle des variétés sarc«malouses des lissus musculaire, fibreu.\ et osseux.

abondant et probablement plus diffluent, que les cellules restent accolées, et que la rétraction isole plus ou moins le noyau qui semble alors se trouver au sein d'un réticulnm irrégulier formé précisément par les lignes d*accolement des parois cellulaires. C'est ainsi qu'on peut avoir la fausse apparence d'un tissu réticulé, alors qu'à Tétat frais on n'en trouvait pas la moindre trace et qu'on ne découvrait que des cellules à protoplasma très clair et de consistance très faible; d'où la nécessité, pour avoir des données précises

sur Télat des cellules de ces tumeurs (et, du reste, de toutes les tumeurs), de les examiner à l'état frais par dissociation avant de procéder à l'examen des préparations durcies. Cette remarque, qui concerne les tumeurs en général, pour bien se rendre compte de Fé.tat de leurs cellules, est particulièrement applicable à plusieurs tumeurs de nature différente qui peuvent présenter aussi un faux réticulum.

Le protoplasma diffluent et fragile des tumeurs des centres nerveux est sujet à la désintégration, même sur l'organisme vivant. C'est pourquoi l'on constate parfois son. effondrement et sa disparition en laissant à sa place un liquide hyalin un peu analogue à une solution de gomme, donnant Tapparence tantôt d'une petite collection liquide dans le centre d'un gliome, tantôt d'un kyste du volume d'une noix, d'une mandarine et même plus volumineux à paroi d'aspect fibroïde avec une surface interne lisse. Cependant on trouve presque toujours cette paroi un peu épaissie irrégulièrement sur quelques points; et si on l'examine histologiquement, à ce niveau surtout, on reconnaît qu'elle présente la constitution d'un gliome, et qu'il s'agit, k proprement parler, d'un pseudokyste.

Lorsqu'on trouve, sur un autre point du cerveau, un gliome en voie d'évolution, on est vite fixé sur la nature du prétendu kyste. Toutefois celui-ci peut se rencontrer seul et l'examen histologique est nécessaire pour déterminer la nature de la lésion. Mais en l'absence d'hydatides dans le cerveau et dans d'autres organes, notamment dans le foie, il y a toutes probabilités pour que ces pseudo-kystes qui paraissent de nature indéterminée à l'œil nu, soient des gliomes dont les productions protoplasmiques trop abondantes et trop liquides, manquant de cohésion, se sont effondrées. Puis le liquide accumulé en plus ou moins grande quantité a comprimé les parties périphériques qui ont pris l'aspect d'une paroi fibreuse, malgré sa constitution néoplasique révélée par l'examen microscopique.

Les gliomes, quoique ne se généralisant pas dans les divers organes (probablement en raison de la spécialisation bien particulière de leurs éléments) doivent être considérés comme des tumeurs malignes, en raison de leur constitution atypique, de leur développement par extension aux parties voisines, et parfois de leur multiplication à proximité avec les mômes caractères extensifs, sans que ces tumeurs soient jamais limitées par une membrane d'enveloppe, même dans les cas de productions d'aspect kystique, qui, n'étant

pas de vrais kystes, ne donnent jamais qu'une fausse apparence de limitation.

Les tumeurs des nerfs périphériques, ordinairement bénignes, peuvent exceptionnellement devenir malignes et se généraliser, mais très vraisemblablement en se produisant secondairement toujours au niveau d autres nerfs.

Nous avons vu déjà comment les névromes des nerfs périphériques prennent naissance par des productions intensives des noyaux de la gaine de Schwann, et Taugmentation du tissu conjonctif intrafasciculaire, de telle sorte qu'il se produit un élargissement plus ou moins prononcé de la gaine lamelleuse, contenant les

Fio. 222. — Tumeur du tissu nerveux périphérique : néorome malin,

n.%.f.y néoforraalions intrafasciculaires à des degrés divers d*hyperproduction. — f.n., faisceam c' fibres nerveuses à rétat normal ou au plus léger degré d*allération.

tubes nerveux (fig. 222). Les altérations sont d'abord peu prononcées ou même seulement manifestes sur une partie, et Ton voit naître ces lésions dans les nerfs par la formation d'un tissu d'aspect fibroïde ou myxoïde, suivant l'état de la substance intermédiaire aux cellules, mais en tout cas bien particulier et différent de celui de la sclérose concomitante du tissu périfasciculaire. C'est ce qui nous paraît démontrer qu'il s'agit en réalité de productions du tissu des nerfs malgré que les tubes nerveux soient seulement dispersés dans ces néoproductions, et non de tumeurs du tissu fibreux, comme l'admettent généralement les auteurs qui supposent l'existence de névromes avec des néoproductions de tubes nerveux- Et d'abord l'expression de « névrome fascicule » adoptée par les

auteurs pour caractériser les tumeurs des nerfs est défectueuse, vu que, comme lious l'avons dit précédemment, on peut trouver aussi des productions fasciculées sur les centres nerveux.

La division de ces tumeurs en « névromes myéliniques et névromes amyél iniques », suivant qu'elles seraient constituées par des tubes nerveux à myéline ou par des fibres de Remak, est hypothétique, parce qu'il faudrait d'abord démontrer l'existence de tumeurs ainsi constituées. On n'est pas davantage fixé sur la constitution des « névromes plexiformes » résultant de la présence d'une plus ou moins grande quantité de tubes nerveux nouvellement produits.

C'est que, en dehors des malformations congénitales, on ne trouve pas de cas se rapportant manifestement à des nerfs nouvellement produits, comme cela devrait être d'après la définition des névromes généralement adoptée. Aussi nous semble-t-il que les auteurs ont tort de ne pas prendre en considération l'opinion d'Odier qui considère comme névromes toutes les tumeurs ayant leur origine dans les nerfs.

M. Quénu a bien indiqué les raisons pour lesquelles il y a tout lieu de croire que les nouvelles productions de nerfs ne doivent pas exister, mais nous ne pensons pas, comme cet auteur, que les tumeurs habituellement désignées sous le nom de névromes soient des fibromes ou des myxomes des nerfs; pas plus que nous n'admettons pour les tumeurs des glandes une origine portant uniquement sur leur stroma. Les nerfs ne font pas exception aux autres organes, et l'on ne peut attribuer qu'à des néoproductions de même nature celles qui ont pris naissance dans ces organes, comme nous l'avons fait pour les divers tissus et pour les mêmes raisons.

On peut être étonné que les tubes nerveux qui sont susceptibles de se reproduire après leur section, ne donnent pas lieu à des formations nouvelles. C'est qu'il s'agit de formations bien spécialisées, chaque tube nerveux tirant son origine d'une cellule centrale, laquelle semble continuer seulement h maintenir le tube en communication avec elle et h concourir à son accroissement lorsqu'il vient à être interrompu sur un point, mais sans jamais fournir de tubes multiples. D'autre part M. Ranvier a démontré que les nerfs étaient constitués par des segments ajoutés bout à bout, qui doivent être considérés comme de véritables cellules nerveuses. Or, si ces éléments ne peuvent plus être reprpduits sous leur forme différenciée en dehors de la continuation avec

Googk

les cellules centrales d'où ils émanent à Tétat normal, ils peuvent cependant, comme tous les éléments cellulaires, présenter une hyperplasie, portant sur leurs noyaux avec plus ou moins de protoplasma cellulaire et qui, comme les jeunes éléments des autres tissus, forment une production d'aspect fibroïde ou myxoïde, suivant sa consistance plus ou moins grande.

Ce sont, en etTet, les éléments nucléaires des tubes nerveux qui sont le point de départ des productions cellulaires, lesquelles augmentent graduellement au point que les cylindres-axes sont écartés et comprimés. Ils sont ainsi disséminés dans ces productions nouvelles, où on les trouve d'autant plus difficilement qu'elles sont plus abondantes, c'est-à-dire que les tumeurs sont plus volumineuses, en raison de l'isolement plus grand des éléments nerveux et de leur diminution de volume, surtout aux dépens de la myéline qui finit par disparaître. Toutefois il' est vraisemblable que les cylindres-axes persistent même dans les cas où on ne les perçoit pas manifestement ; car l'examen des nerfs que nous avons fait au-desfious des névromes prouve que les tubes nerveux ne sont pas plus en état de dégénérescence qu'en état de multiplication. En tout cas, les néoproductions sont toujours contenues dans une gaine qui s'est agrandie au fur et à mesure de leur développement, ce qui contribue encore à prouver leur nature.

Les névromes ont ordinairement pour siège plusieurs faisceaux nerveux voisins, d'où la disposition plexiforme, qu'ils présentent le plus souvent. En général ce sont des tumeurs bénignes, probablement en raison de leur limitation par une gaine. Elles peuvent exceptionnellement devenir malignes en se généralisant sur d'autres nerfs des membres ou du tronc et même dans les viscères, comme nous en avons observé un cas provenant de la clinique chirurgicale de notre frère Léon Tripier.

Les premières tumeurs avaient pour siège l'un des sciatiques à la partie moyenne de la cuisse. Lorsqu'elles furent enlevées, une récidive se produisit au niveau du bout supérieur du nerf, ainsi que sur les divers nerfs de la jambe, puis sur ceux du membre opposé; de telle sorte qu'une nouvelle intervention fut jugée impossible. Finalement le malade succomba avec des manifestations viscérales diverses et notamment avec des noyaux métastatiques dans les poumons et le foie, sur la plèvre et sur le péritoine, dans le diaphragme, etc.

La constitution des tumeurs réparties sur les nerfs des membres ne différait pas de celle des tumeurs bénignes, même après la

récidive. C'est uïie lésion de ce genre qui est reproduite par la fig. 222, sur laquelle on peut voir divers degrés d'altération des nerfs avec la localisation nerveuse proprement dite et non périphérique, sur laquelle nous avons précédemment insisté. On se rend très bien compte, en effet, qu'il ne s'agit pas d'une lésion du tissu fibreux périphérique qui serait plus ou moins diffuse, mais qu'on a affaire h des néoproductions intimement liées à la constitution des nerfs, dérivant de leurs éléments essentiels, c'està-dire des cellules qui y sont contenues et dont les tubes nerveux

Fio. 223. — Cicatrice du nerf crural au niveau d'un moignon d'amputation (pseudo-névrome).

/.n., faisceaux nerveiLX avec léf^ère sclérose intrafasciculaire. — s.i.f.^ sclérose inlerfasciciilairo prédominanle.

sont en quelque sorte les prolongements perfectionnés, tout comme les tumeurs des muscles striés sont constituées par l'hyperplasie des éléments musculaires contenus dans le myolemme.

Sur les organes, les manifestations secondaires étaient caractérisées principalement par des productions cellulaires plus ou moins abondantes et irrégulièrement réparties au sein d'un tissu qui présentait sur tous les points des dilatations vasculaires très prononcées avec des exsudations sanguines interstitielles. Cependant nous avons pu trouver, dans le foie notamment, des petites nodules constituées par des éléments cellulaires tassés et pressés ayant de

la tendance à produire un tissu d^aspect fibroïde analogue à celui des productions constatées sur les nerfs. C'est pourquoi nous avons pensé que, dans les viscères, les filets nerveux splanchniques devaient encore être le siège des productions secondaires; les dilatations vasculaires et les hémorragies ayant dû résulter de^ rapports de ces nerfs altérés avec les vaisseaux correspondants dont la circulation était entravée.

Ainsi donc, contrairement à Topinion de la plupart des auteurs qui considèrent les tumeurs que nous avons en vue comme étant de nature conjonctive et pouvant se présenter h l'état de tissu fibreux, muqueux ou embryonnaire, nous pensons que robser\'ation des faits conduit, au contraire, à les considérer comme de véritables tumeurs des nerfs, comme des névromes ; d'autant que des tumeurs constituées par de nouveaux nerfs (auxquelles seulement s'appliquerait celte dénomination), ne paraissent pas exister en dehors des malformations.

Le névrome des moignons d'amputation admis par les auteurs n'est pas un névrome; c'est comme on le voit sur la figure 223, un simple tissu cicatriciel avec production abondante et diffuse de tissu fibreux entre les faisceaux nerveux, comme entre les faisceaux musculaires voisins, qu'on peut parfaitement reconnaître sur tous les points, quand bien môme la sclérose périfasciculaire s'infiltre un peu çà et là entre les tubes qu'elle dissocie, mais sans jamais produire de tumeur nodulaire à évolution graduelle progressive comme les véritables névromes.

11 suffit de comparer les préparations se rapportant aux deux productions pathologiques pour ne plus établir entre elles la moindre confusion; car tandis que dans les vrais névromes il s agit de néoproductions initiales intrafasciculaires et ensuite toujours limitées par la gaine lamelleuse^ les altérations qu'on peut observer sur les moignons d'amputation ne consistent qu'en des productions plus ou moins intensives diffuses, prédominantes au niveau du tissu périfasciculaire, et parfois encore sur les parties périphériques plus ou moins éloignées des nerfs, notamment au niveau des muscles. Cela contribue certainement à prouver que les névromes sont bien des tumeurs spéciales aux nerfs périphériques et non des productions scléreuses du tissu interstitiel puisque l'on peut juger de la différence qui existe entre ces deux sortes de lésions.