ILOTS CELLULAIRES MULTIPLES DANS LES TUMEURS

rhyperplasie cellulaire plus ou moins prononcée sur toute la région aflFectée, et qui, sur divers points, paraît assez intense pour donner lieu à de petits amas de cellules rondes, confluentes, à noyaux bien colorés par le carmin, tout à fait analogues aux amas cellulaires que nous avons précédemment constatés dans les productions inflammatoires, et qu'on rencontre également en plus ou moins grande quantité dans toutes les tumeurs.

Ces amas ou îlots cellulaires multiples plus ou moins manifestes au milieu de toutes les néoproductions considérées par les auteurs comme se rapportant à des cellules embryonnaires et qui sont plus ou moins manifestes au milieu de toutes les néoproductions intensives, présentent, comme nous Tavons déjà dit à propos de l'inflammation, la plus grande analogie avec ceux qui constituent les points lymphatiques du tube digestif, particulièrement lorsque ceux-ci se rencontrent avec un accroissement manifeste, c'est-à-dire dans tous les états inflammatoires et néoplasiques de la muqueuse. On voit alors une augmentation de volume des amas formés par les petites cellules rondes toujours très confluentes au centre, tandis que, à la périphérie, on remarque une diffusion graduelle des cellules qui vont insensiblement se confondre avec les cellules conjonctives de la muqueuse, produites en quantité exagérée et d'une manière anormale, comme on peut le voir sur la figure 195.

N'était le siège de ces productions qui en fait manifestement des points lymphatiques à Télat d'hyperplasie, on les identifierait absolument avec ceux que l'on trouve dans la profondeur de la paroi affectée et où il n'existe pas, cependant, de points susceptibles d'être interprétés de la même manière, c'est-à-dire par une hyperplasie des cellules lymphoïdes. Il s'agit de ces îlots cellulaires multiples que Ton trouve abondamment répandues dans toutes les productions inflammatoires des divers tissus où, à l'état normal, il n'a pas été décrit de points lymphatiques. Il est seulement à remarquer que les néoplasmes de tous les tissus ne font pas exception et qu'on y rencontre les mêmes éléments disposés de la même manière.

Quel rôle peuvent bien jouer ces îlots cellulaires qui, d'une part, sont analogues aux points lymphatiques connus, et qui, d'autre part, se rencontrent là où 1 on n'en connaît pas ? Ne seraient-ils, dans tous les cas, que des points lymphatiques avec plus ou moins d'hyperplasie, qui, à l'état normal, se trouveraient assez réduits sur certains organes pour passer inaperçus et ne devenir appréciables que dans les cas de productions pathologiques intensives ?

Pour le moment, on ne peut émettre à ce sujet que des hypothèses, soit pour ce qui concerne les îlots cellulaires multiples dans les productions pathologiques, soit même pour les points lymphatiques normaux.

L'accroissement que ces derniers prennent dans tous les cas d'hyperplasie cellulaire de la région, la confluence intensive au centre de Tilot, des plus jeunes cellules, qui, à la périphérie se diffusent en augmentant de volume et en se confondant insensiblement avec les cellules conjonctives de la muqueuse, semblent bien indiquer, comme nous Tavons fait remarquer à propos des lésions inflammatoires, qu'ils ne sont pas Faboutissant d'éléments venant se régénérer à ce niveau, dans un organe particulier, propre à leur faire subir quelque élaboration. Au contraire, les cellules les plus petites, manifestement les plus jeunes paraissent partir du centre où elles sont en amas serré pour se répandre à la périphérie. 11 y a donc, comme nous l'avons déjà dit, beaucoup plus de probabilités pour que ces ilôts soient l'origine de productions cellulaires plus ou moins abondantes ; d'autant qu'on trouve une vascularisation assez prononcée du tissu à ce niveau, et que la muqueuse du tube digestif nécessite un renouvellement incessant de ses éléments épithéliaux, précisément par la transformation de ses cellules conjonctives qui, elles-mêmes, semblent provenir des points dits lymphatiques.

On peut expliquer de la même manière, le rôle des îlots cellulaires multiples dans les diverses productions intensives néoplasiques aussi bien qu'inflammatoires, en admettant qu'il s'agit de jeunes cellules récemment sorties des capillaires plus ou moins volumineux qu'on trouve, en général, h proximité, et qui vont constituer les cellules conjonctives destinées à subir des transformations diverses suivant les régions, notamment pour former les cellules des tissus, et, par conséquent, celles des tumeurs aussi bien que celles des productions inflammatoires.

Ces amas cellulaires n'existeraient à l'état normal que là où les productions sont habituellement intensives, comme on peut le constater sur la muqueuse du tractus gastro-intestinal et à un moindre degré sur celle des voies respiratoires ; tandis qu'ils feraient défaut ou ne seraient pas manifestement appréciables sur les points où les productions sont certainement moins abondantes, comme dans la profondeur des divers parenchymes. Mais, sous l'influence de l'activité circulatoire accrue, et avec toute hyperplasie pathologique, on les verrait augmenter dans le premier cas

et devenir apparents dans le second, pour constituer des centres de production cellulaire.

Ce qui peut encore donner une certaine vraisemblance à cette hypothèse, c'est que ces productions sont plus ou moins manifestes non seulement dans les cas de leucémie, mais encore dans tous les états de leucocytose tant soit peu prononcés, qui coexistent précisément avec les productions pathologiques résultant d'une hyperplasie localisée. Ce sont tout au moins des faits d'observation positive qui méritent d'être étudiés, soit pour confirmer nos présomptions, soit pour arriver d'une autre manière à une explication rationnelle des productions normaJes et pathologiques, en laissant de côté l'hypothèse des cellules embryonnaires qui ne saurait être admise pour les raisons que nous avons si souvent fait valoir précédemment.

On peut encore se demander, à propos de la constitution des tumeurs, si celles qu'on observe assez fréquemment dans certains oignes, notamment dans le testicule, dans l'ovaire, dans le poumon, etc., et qui se présentent avec une néoproduction excessive de petites cellules rondes agglomérées en grand nombre, offrant une certaine analogie avec celles du tissu lymphoïde, ne proviendraient pas d'une hyperplasie cellulaire particulièrement abondante et rapide, ne permettant pas à ces cellules d'évoluer comme de coutume, de telle sorte qu'elles se présenteraient avec les caractères de leur état de première apparition, ou tout au moins d'évolution restreinte? Il s'agit là encore d'une simple hypothèse qui demande de nouvelles recherches.

Il résulte des considérations précédentes sur la constitution des tumeurs, que l'on y rencontre toujours des vaisseaux sanguins de nouvelle formation en rapport avec les autres néoproductions. // n'existe pas de tumeur sans vaisseaux sanguins^ les tumeurs ne faisant pas exception à la loi générale sur laquelle nous avons précédemment insisté, à savoir : que toutes les productions pathologiques sont vascularisées. Nous avons vu, du reste, qu'aucun tissu non pourvu de vaisseaux ne peut être l'origine d'une tumeur. Lorsqu'un tissu de ce genre est atteint par une tumeur, il est détruit graduellement, et, à sa place, se produit la tumeur avec ses vaisseaux sanguins.

86i LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TUMEURS

En général, la vascularisation d'une tumeur est en rapport avec celle du tissu qui lui a donné naissance. Ce sont ordinairement les tissus les plus riches en vaisseaux qui donnent lieu aux tumeurs les plus vascularisées. Cependant, on peut voir, sur un même organe, des tumeurs qui, tantôt sont peu vascularisées, et tantôt, au contraire, présentent une production abondante de vaisseaux au point de mériter la dénomination de tumeurs lélangiectasiques.

On ne peut pas toujours se rendre compte de toutes les conditions capables d'influer sur ces modalités diverses. Néanmoins, il y a manifestement des circonstances qui peuvent, dans une certaine mesure, expliquer ces caractères variables des néoproductions.

C'est ainsi que les tumeurs sont plutôt riches en vaisseaux, lorsque leur évolution est rapide et que leur stroma offre une faible consistance avec beaucoup de cellules, lorsque les conditions locales favorisent l'accès du sang artériel et que la circulation est activée en même temps que plus ou moins troublée, comme dans les cas où le cœur est hypertrophié, particulièrement enfin chez les sujets peu âgés ou encore assez vigoureux; tandis que toutes les conditions inverses sont plutôt en rapport avec la production de tumeurs peu vascularisées. En tout cas, toutes les tumeurs volumineuses sont riches en vaisseaux, et bien plus encore lorsque leur développement a été rapide ; tandis que c'est le contraire pour les petites tumeurs à développement lent, en prenant toujours en considération l'influence générale de la circulation et son état particulier dans leur tissu d'origine.

Cet état régit également la disposition des vaisseaux dans les tumeurs, (^ela est très manifeste pour les tumeurs typiques, qui ne s'éloignent pas beaucoup des productions normales. C'est ainsi qu'on voit les vaisseaux répartis entre les lobules graisseux et cartilagineux, entre les cavités glandulaires et sous les revêtements épithétiaux nouvellement produits, d'une manière analogue à leur distribution dans les tissus d'origine normaux de ces tumeurs. Et nous avons vu encore que dans les variétés atypiques de ces mêmes tumeurs, il peut se faire que les vaisseaux conservent des dispositions analogues par rapport aux amas cellulaires représentant les cellules propres du tissu affecté, et plus ou moins reconnaissables. Mais il n'en est plus de même dans les productions les plus atypiques où les éléments cellulaires sont irrégulièrement disséminés dans un stroma très vascularisé. De plus on peut se demander si ce n'est pas à ces conditions de productions intensives dans un

milieu bouleversé et anormalement vascularîsé, qu'il faut précisément attribuer les caractères atypiques des néoproductions?

En tout cas les vaisseaux qui sont répartis, à l'état normal dans les tissus, au milieu de leurs éléments propres, occupent la môme situation dans les tumeurs; par exemple, dans celles des centres nerveux, et des tissus musculaires, fibreux et osseux, parce que les éléments qui les constituent à l'état pathologique ne peuvent pas exister dans des conditions de nutrition différentes de celles observées à l'état normal.

Toutefois, il est à remarquer que, malgré cette tendance des vaisseaux à prendre dans les tumeurs les dispositions essentielles observées h l'état normal dans leur tissu d'origine, on n'observe jamais qu'une disposition analogue et non identique; ce qui explique, au moins en partie, comme nous l'avons vu, que les néoproductions ^ même typiques^ ne présentent jamais une disposition identique à celle du tissu d'origine.

Les vaisseaux de nouvelle formation communiquent avec les vaisseaux anciens du tissu d'origine de la tumeur, comme le prouvent les injections faites post mortem^ ainsi que l'examen des préparations. Mais on ne voit nulle part des vaisseaux anciens pousser des prolongements pour constituer les nouveaux vaisseaux. Ceux-ci se forment de la même manière que dans les productions inflammatoires, au sein des exsudats, par l'issue des globules sanguins qui restent en communication avec ceux du vaisseau d'où ils proviennent. Leur paroi est également formée par des cellules de l'exsudat, semblables à celles qui constituent la tumeur, ainsi qu'il résulte de l'observation des préparations sur les parties où les néoproductions sont le plus récentes. A mesure que le tissu ambiant s'édifie, la paroi des vaisseaux se consolide par l'adjonction de nouvelles cellules qui la renforcent, et ensuite par la production d'une couche de tissu fibroïde, plus abondant naturellement pour les gros vaisseaux situés dans les gaines qui forment la charpente de la tumeur.

Les éléments du sang qui doivent sortir facilement des vaisseaux nouvellement formés, contribuent probablement à des néoformations toujours surajoutées, donnant lieu à des tumeurs très riches en vaisseaux et en cellules, ainsi qu'à un stroma semi-liquide et, dans ces cas, de faible consistance. Ce dernier est de même conslitution que le protoplasma cellulaire avec lequel il se confond souvent, surtout lorsqu'il présente une grande fluidité, comme nous l'avons vu précédemment.

Les vaisseaux sont alors représentés dans la tumeur par un réseau de canaux très irréguliers au point de vue de leur volume, de leur nombre et de leur répartition. Ce réseau se trouve, comme les capillaires, compris entre les artères et les veines du tissu d'origine plus ou moins bouleversé et où il se substitue au réseau capillaire normal qui a disparu au moins en partie, c*est-à-dire au niveau des néoproductions. C'est que les capillaires sont parties intégrantes du tissu, au point qu'il n'y a pas de modifications des vaisseaux sans qu'il en existe pour les cellules ; de même que toutes modifications de celles-ci entraînent forcément des changements correspondants dans les capillaires ; de telle sorte même qu'il ne peut y avoir de néoproductions anormalement disposées sans une production correspondante de vaisseaux capillaires.

C'est naturellement sur les tumeurs à développement intensif que Ton observe la plus riche vascularisation néoformée, et plutôt sous la forme de nombreux vaisseaux droits relativement volumineux avec des cellules endothéliales ou des parois très apparentes, tout comme nous avons remarqué le même phénomène dans les néoproductions inflammatoires intensives.

On comprend, toutefois, que la circulation doive se faire plus ou moins difficilement dans ce réseau de nouvelle formation, d*autant t)lu8 que la constitution du nouveau tissu s'éloignera du type normal, et que le tissu d'origine aura été plus bouleversé à la suite de troubles circulatoires provenant de l'oblitération des vaisseaux anciens, soit de petites artères, comme point de départ des troubles, soit ensuite de vaisseaux plus volumineux artériels ei veineux, comme nous avons eu précédemment l'occasion de l'indiquer.

Il résulte, à tous les instants, de l'état anormal dans lequel se fait la circulation dans les tumeurs, surtout dans celles dont la constitution s'éloigne le plus du tissu d'origine, des modifications extrêmement variables des cellules et du stroma, en rapport avec les diverses phases de cet état. C'est ainsi qu'au début des néoproductions où la circulation est surtout exagérée et se fait bien, il y a tout d'abord une exubérance générale de production. Puis Ton voit que ce phénomène a varié suivant que les points observés étaient plus ou moins bien irrigués. Il n'est pas rare que l'obstacle à la circulation devienne [assez prononcé sur certains points pour que des hémorragies interstitielles plus ou moins abondantes se produisent.

Dans tous les cas, l'évolution des cellules est modifiée, de telle sorte qu'elles peuvent présenter des aspects très variés pour les

tumeurs d'un même tissu, et encore sur les divers points d'une même tumeur. Elles aboutissent à des formations qui, au premier abord, paraissent très extraordinaires, mais qui en somme ne sont que des déviations des phénomènes normaux d'évolution, propres à ces cellules et en rapport avec les conditions physico-chimiques anormales où elles se trouvent. On peut souvent s'en rendre parfaitement compte par un examen attentif des parties afiTectées, en ne perdant pas de vue les conditions dans lesquelles se fait la nutrition suivant la disposition des vaisseaux.

Parmi les modifications que peuvent ainsi présenter les tumeurs au cours de leur évolution, les unes sont particulières à certains tissus et en rapport avec les productions habituelles de leurs éléments, tandis que d'autres sont communes aux tumeurs de tous les tissus. Au nombre des premières se trouvent les productions kystiques et certaines dégénérescences particulières, tandis que Ton peut rapporter aux secondes les pseudo-kystes, la dégénérescence graisseuse, ainsi que les phénomènes de nécrose et d'ulcération, qui seront bientôt étudiés^

Existe-t-il des vaisseaux lymphatiques dans les tumeurs? Oui, d'après Schrœder van der KoUe, Kraun, Pacinoti, cités par M. Delbet qui admet, avec ces auteurs, la présence de lymphatiques dans les tumeurs; ncm, d'après les recherches de MM. Barjon et Regaud.

Il faut distinguer, s'il s'agit de vaisseaux anciens ou de nouvelle formation. Les premiers peuvent certainement être rencontrés; mais ils sont le plus souvent envahis par les éléments de la tumeur, et il peut arriver qu'il soit très difficile, sinon impossible, de décider si certains amas cellulaires occupent ou non des cavités lymphatiques. Tandis que d'autres fois le vaisseau, surtout s'il est volumineux et situé dans une région où la présence des lymphatiques est constante, peut être facilement reconnu pour un lymphatique, toujours envahi par les éléments de la tumeur, lorsqu'il se trouve au milieu des néoproductions malignes. Ce n'est qu'au pourtour de la tumeur et surtout plus ou moins loin d'elle qu'on peut rencontrer des vaisseaux lymphatiques non envahis.

Quant à l'existence de vaisseaux de cette nature de nouvelle formation, elle ne nous parait pas prouvée. Nous n'avons jamais rencontré au milieu des parties exubérantes des tumeurs, rien qui

ses LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TUMEURS

indique la présence de ces vaisseaux. On voit bien sur certaines tumeurs des agglomérations de cellules de forme arrondie ou ovalaire, ou disposées de manière à former de minces traînées et jusqu'à donner Tapparence d*un réticulum irrégulier; mais cela ne prouve pas qu^il s'agisse de lymphatiques de nouvelle formation, envahis par la tumeur, parce qu'on peut tout aussi bien expliquer ces productions par des formations cellulaires dans les interstices du tissu fibreux et surtout à la périphérie des vaisseaux. Du reste, s'il on était autrement, on verrait au moins sur quelques points •ces lymphatiques avec leurs caractères manifestes, comme Ton voit les vaisseaux sanguins de nouvelle formation. Or, nous n'avons jamais observé des productions lymphatiques analogues sur les tumeurs malignes, ni même sur les tumeurs bénignes. Toutefois, ■cVst dans ce dernier cas qu'on aurait le plus de chances de ren- <îontrer des lymphatiques de nouvelle formation s'il en existait. Et, quoique nous n'en ayons pas davantage constaté dans cette circonstance, nous devons déclarer que nous n'avons pas fait de recherches spéciales en nops aidant des injections, comme il con- Aient de le faire.