DES NERFS DANS LES TUMEURS

La question relative à la présence des nerfs dans les tumeurs est encore plus obscure que la précédente, tout au moins pour ce qui a trait à de nouvelles productions, car on rencontre certainement des •nerfs dans les tumeurs. Mais il est en général facile de s'assurer <|ue leur situation est en rapport avec celle qu'ils doivent occuper iîans le tissu d'origine de la tumeur. Le plus souvent ils paraissent intacts ou sont seulement le siège d'un peu de sclérose périnévritique et même intertubulaire; plus rarement leurs éléments sont dissociés et Ton y reconnaît la présence de cellules semblables à 4;e lies qui caractérisent la néoproduction. Mais cette altération ne j)araît guère se produire que lorsque leur gatne lamelleuse a été altérée. En tous cas, nous n'avons jamais eu la preuve que des iilels nerveux aient poussé des prolongements dans les parties <îxubérantes d une tumeur plus ou moins volumineuse, car nous n'en avons jamais rencontré sur les régions manifestement éloignées de son tissu d'origine»

Il résulte des considérations dans lesquelles nous venons d'entrer

au sujet de ce que Von peut constater dans la constitution des tumeurs, que Ton y trouve des productions ayant les caractères du tissu d'origine^ parfois très manifestes dans les formes dites typiques ^ puis de moins en moins évidents dans les formes dites métatypiques ou atypiques, Jusqu'au point de devenir méconnaissables, mais avec toutes les transitions permettant de rattacher sûrement les diverses tumeurs à leur tissu d'origine, dont les phénomènes de mitrition et de rénovation cellulaires ont été troublés à des degrés divers d'une manière persistante.

Les néoproductioos dans les tumeurs comme dans les inflammations, sont simples, c'est-à-dire qu'elles portent principalement sur les éléments qui constituent essentiellement leur tissu d'origine, et se présentent plutôt à Tétat rudimentaire. Elles consistent manifestement dans la continuation des phénomènes normaux dont le tissu affecté est le siège, seulement plus ou moins modifiés par les condi* tions anormales où ils se produisent. En tout cas, c'est en vain qu'on y chercherait des productions embryonnaires.

Par conséquent, la loi de Millier qui constituait un progrès en faisant rejeter Thypothèse de la production contre nature de certaines tumeurs, ne donne pas une notion exacte de la constitution des tumeurs, parce qu'elle renferme encore l'hypothèse de la production de tumeurs embryonnaires, également contre nature; tandis que l'observation permet de démontrer que toute tumeur est constituée par un tissu de F organisme en voie d'évolution anormale ou pathologique, dont les éléments résultent des déviations plus ou moins prononcées survenues dans la continuation des productions biologiques.

Nous avons vu que les tumeurs sont constituées par les éléments des tissus oii elles ont pris naissance, plus ou moins déviés de leur état normal suivant les changements survenus dans la structure de ces tissus, mais toujours en rapport avec leur nature, qui donne en général aux tumeurs un air de famille permettant souvent de les rapporter immédiatement à leur origine. Nous avons vu aussi que leurs éléments n'apparaissent pas de suite avec les caractères qu'ils auront k un moment donné, ni que ceux-ci « persisteront » uHérieurement, puisqu'ils présentent des modifications en rapport avec les conditions dans lesquelles s'opère leur développement et

Sie LOCALISATION ET œNSTITUTION DES TUMEURS

leur évolution, c'est^i-dire les phénomènes de nutrition et de rénovation du nouveau tissu.

Ce qu*on a désigné sous le nom de changements évoltUifs des Uitneurs doit donc correspondre aux changements évolutifs qui se produisent dans les tissus anormalement développés sur les pojints qui constituent les tumeurs et sont plus ou moins analogues à ceux qu'on peut observer à Tétat normal. Par conséquent, ils varieront beaucoup suivant la nature du tissu d'origine des tumeurs, c'està-dire suivant leur lieu de production et suivant le degré des modifications apportées à Tétat normal par la structure des nouvelles formations.

Les tumeurs des tissus fibreux, cellulo-adipeux, musculaires ou osseux, ne se développeront pas et n'évolueront pas de la même manière que celles d'un tissu épithélial ou glandulaire, parce que la constitution et l'évolution de ces tissus k l'état normal sont tout à fait différentes. Chaque tissu produira des tumeurs qui seront non seulement en rapport avec les phénomènes normaux propres à ce tissu, mais qui pourront encore être très variables suivant des circonstances nombreuses plus ou moins connues, capables de les modifier totalement.

Nous ne pouvons pas passer en revue toutes les variétés de développement et d'évolution que les tumeurs sont susceptibles de présenter dans les divers tissus. Mais quelques exemples se rapportant aux phénomènes qu'on rencontre le plus fréquemment suffiront pour indiquer de quelle manière doivent être interprétés tous ceux qu'on peut observer avec des variétés pour ainsi dire indéfinies.

Et d'abord, d'une manière générale, plus le tissu d'une tumeur se rapprochera de l'état normal, plus l'évolution de ses éléments sera analogue à ce qui passe dans cet état.

S'agit-il d'un lipome constitué par des lobules agglomérés de tissu adipeux, de structure tout èi fait analogue à celle du tissu normal où les modifications évolutives des éléments constituants sont insensibles, il en sera de même dans le tissu pathologique.

Un fibrome présentera un aspect différent suivant la variété à laquelle appartiendra le tissu fibreux d'origine. Sa constitution sera d'autant plus homogène qu'il sera de petit volume et se rapprochera du tissu normal. Lorsqu'il aura pris un grand développement soit primitivement, soit au bout d'un certain temps par suite d'une production plus active, on trouvera des portions d'aspect très variable sur la même tumeur. Tandis que, sur un point on aura un tissu fibreux typique, on trouvera sur un autre point une dissociation

des fibrilles de la substance hyaline, infiltrées de liquide avec des cellules en quantité variable, donnant à ce tissu Taspect dit myxoïde par suite de cette infiltration résultant d'une production abondante d'exsudat liquide avec de jeunes éléments. £n effet, il s*agit toujours dans ces cas d'une production jeune et abondante. Les cellules seront fusiformes ou rondes suivant qu'elles se trouveront pressées ou non par la substance hyaline devenue résistante. Mais les amas cellulaires seront toujours abondants sur les points en voie d'augmentation et il y aura également à ce niveau de nombreux vaisseaux. Il arrivera parfois que sur la même tumeur, on observera, en outre, des points où il y aura beaucoup de cellules multinucléaires plus ou moins volumineuses constituant de véritables cellules géantes. Enfin, sur d'autres points probablement encore plus récents, on aura un exsudât d'aspect fibrineux très abondant plus ou moins vascularisé et seulement avec une petite quantité de cellules.

Or, ces aspects différents peuvent être expliqués au moins en partie par les conditions dans lesquelles ces portions de la tumeur sont formées, c'est-à-dire par une production intensive de cellules ot de substance intermédiaire sur les points où la vascularisation est plus intense et où par conséquent l'édification du tissu ne se produit pas de la même manière que sur ceux qui ont pu se constituer plus lentement et plus méthodiquement. Du reste, il n'y a pas un fibrome, même parmi ceux dont la constitution est le plus typique, qui ne présente sur quelques points des amas cellulaires plus ou moins abondants, sans qu'il soit nécessaire de considérer ce fait comme se rapportant h une variété particulière désignée sous le nom de fibro-sarcome ; vu qu'une tumeur de ce genre peut être tout à fait bénigne, et que l'expression de sarcome comporte l'idée de tumeur maligne.

Cependant lorsqu'une pareille tumeur aura de la tendance à envahir les parties voisines et à se généraliser, elle s'étendra toujours par la production d'éléments cellulaires abondants et qui finiront par constituer à eux seuls la tumeur.

Malgré ces aspects variables sous lesquels les fibromes peuvent se présenter, non seulement suivant les divers cas, mais encore sur la même tumeur, il n'est pas moins vrai qu'on peut constater des transitions insensibles entre ces diverses productions qui correspondent toutes évidemment à un tissu fibreux plus ou moins développé et constitué irrégulièrement h des degrés tirés variables. Cela doit être attribué, soit à ce que certaines parties se trouvent à

812 LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TLTéIEURS

des degrés divers de leur développement, soit à ce que les conditions dans lesquelles le développement s^opère sur les divers points sont bien différentes.

Des phénomènes analogues pourront Être constatés sur les myomes proprement dits ou léiomyomes, et particulièrement sur ceux de Tutérus dans les conditions variables de développement où Ion a loccaslon de les observer.

S'il s'agit d'un myome à développement lent, on verra que les nouvelles fibres musculaires qui ont une structure analogue, se présenteront à tous les degrés dans les mêmes conditions, sauf que ces fibres pourront être plus nombreuses et former des faisceaux plus irréguliers. Aussi les trouve-t-on partout évoluant comme les fibres musculaires de Futérus, c'est-à-dire d'une manière insensible.

Lorsque la tumeur prend un grand développement, on peut rencontrer exceptionnellement des phénomènes de dégénérescence avec infiltration calcaire, et même de mortification. Mais ce sont des phénomènes qui ne sont pas en rapport avec le développement ou lV*volution de la tumeur; car on ne les rencontre pas dans les tpmeurs le plus communément observées, même assez volumineuses. Ils proviennent des troubles nutritifs occasionnés par une nutrition insuffisante due au développement exceptionnel pris par ces tumeurs, qui n'est pas en rapport avec l'état des vaisseaux, ou de Toblitération accidentelle de ces derniers, même dans des tumeurs de petit volume.

Il n'en est plus de même lorsque les tumeurs ont pris une allure h grand développement plus ou moins rapide, et qui, comme nous l'avons vu, peuvent faire croire à tort à des phénomènes de dégénérescence, alors qu'il s'agit au contraire de néoproductions au début de leur formation. Comme la vascularisation de ces tumeurs est toujours très riche, on peut observer tous les intermédiaires entre les productions cellulaires dans un stroma finement granuleux, abondant, pourvoi de beaucoup de vaisseaux, et la formation des fibrçs cellules débutant par des cellules rondes qui deviennent rapidement fusiformes et de plus en plus allongées et volumineuses, en formant, du reste, des faisceaux entre-croisés irrégulièrement, lesquels arrivent à constituer un tissu analogue au tissu normal sur les parties les plus anciennement produites.

Pour les tumeurs des os, on peut voir des chondromes constitués par un tissu cartilagineux qui, dans les formes bénignes, persiste en cet état pendant un temps parfois très long avec des changements qui

sont insensibles comme ceux du tissu cartilagineux nonnal, quoique il en diffère plus ou moins par les caractères de ses cellules et même delà substance intermédiaire. Celle-ci peut être encore très variable, jusqu'à présenter un aspect myxoïde, lorsqu'elle est de faible consistance et abondante. Mais la disposition des vaisseaux qui nourrissent le tissu à distance est analogue à celle du tissu normal, et cette nutrition ne peut pas s'opérer autrement. Aussi le développement du tissu néoplasique a-t-il lieu de la même manière.

Certaines tumeurs des os commencent par donner lieu h des productions cartilagineuses qui se transforment en un tissu osseux plus ou moins anormal. Mais si Ton peut assister à cette évolution qui est en rapport avec les phénomènes normaux de même ordre, on voit aussi que ce tissu osseux analogue et non semblable au tissu normal, se présente avec une substance médullaire égaleraient plus ou moins modifiée, et persiste sans présenter d'autres phénomènes que ceux pouvant se rapporter à une insuffisance de nutrition produite accidentellement sur un point.

Bien plus souvent les tumeurs des os se présentent sous la forme de productions cellulaires analogues à celles du périoste et de la moelle osseuse, de lelle sorte que les néoplasmes consistent uniquement en productions cellulaires au sein d'une substance intermédiaire d'aspect variable, mais toujours avec une tendance h la formation d'un tissu fibroïde en quantité variable.

Outre que cette tendance est un phénomène général commun, non seulement à toutes les tumeurs, mais encore à toutes les productions pathologiques, elle est particulièrement accusée dans ces tumeurs, en raison de la nature des éléments qui les constituent. C'est ainsi que les tumeurs qui ont pour origine le périoste donnent lieu très facilement à des cellules qui prennent le caractère fusiforme et, lorsqu'elles sont très abondantes, se présentent sous l'aspect fascicule. Le même phénomène peut aussi se produire pour les tumeurs originaires de la moelle osseuse en raison de sa constitution; mais comme il y entre aussi une substance intermédiaire molle où se trouve encore souvent de la graisse, il en résulte que par la dérivation anormale de ces produits on peut avoir un stroma d'aspect myxoïde au milieu duquel se trouvent les éléments cellulaires de nouvelle formation, dont le protoplasma très fluide se confond avec la substance du stroma.

Si ces produits sont très abondants, ils peuvent s'accumuler en assez grande quantité en s'effondrant et en donnant lieu à des cavités anormales qui prennent un aspect kystique. Ainsi sont

constitués les prétendus tnyxomes et les prétendus kystes des os, qui n'ont aucun rapport avec le tissu muçueuXj ni avec les kystes des glandes; de telle sorte que ces dénominations ne font qu'entretenir une confusion regrettable au point de vue de l'origine et du mode de production de ces diverses lésions qui en diffère totalement. En tout cas, une fois constituées, ces tumeurs persistent dans les mêmes conditions de nutrition que le tissu normal, c'est-à-dire avec des changements insensibles.

Il en est de même des tumeurs des centres nerveux dont les cellules peuvent aussi prendre la disposition fasciculée, ou se présenter sous des formes et avec un volume très variable dans une substance intermédiaire qui, lorsqu'elle devient plus ou moins abondante, donne à la tumeur un aspect qui l'a fait comparer à de la glu par Virchow,d'où le nom de gliome qu'il a donné à ces tumeurs. Mais les cellules persistent avec les caractères empruntés en partie à leur milieu et qui sont nécessairement variables suivant leurs conditions de nutrition et d'évolution. Là aussi, les cellules prennent un volume et des formes en rapport avec ces conditions.

Il peut se former, comme dans les os, un effondrement des néoproductions de faible consistance par suite de l'abondance des productions fluides. Il en résulte parfois des cavités remplies de liquide, refoulant les parties environnantes et donnant lieu à un tassement du tissu néoplasique à la périphérie, et en réalité à la formation d'un pseudo-kyste, comme nous Tavons indiqué plus haut. (Voir p. 851.)

Dans les cas précédemment cités, le plus souvent, les modifications évolutives ne portent guère que sur les phases qui précèdent la période d'état des éléments et où ceux-ci arrivent à être plus ou moins analogues à ceux du tissu normal. Placés dans des conditions à peu près semblables, ils se comportent à peu près de la même manière, et ne sont également le siège que de modifications insensibles durant leur existence. Toutefois, les productions anormales aboutissent toujours à des formations plus ou moins anormales, précisément par le fait des conditions dans lesquelles elles sont produites et évoluent; mais elles sont relativement peu prononcées pour les tumeurs dont il vient d'être question.

Tout autres sont les phénomènes d'évolution des tumeurs épithéliales et glandulaires qui ont pour origine des tissus dont les éléments sont sans cesse en voie de rénovation plus ou moins active et passent par les phases successives d'augmentation, d'état variable et de déclin manifeste, avant de disparaître.

Dans les tumeurs bénignes à productions typiques on saisit difficilement, comme à Tétat normal, les phases de formation des épithéliums ou endothéliums, quoiqu'elles deviennent cependant plus manifestes à Fétat pathologique. Mais leurs phases évolutives ultérieures sont plus ou moins exagérées et Ton peut voir les cellules évoluer jusqu'à être réduites k Tétat de déchets dont on trouve les traces à la surface des tumeurs de la peau et des muqueuses, ou qui sont accumulés dans les cavités glandulaires anormales. Il s'agit surtout de productions plus abondantes, peu modifiées, et qui, évoluant h la manière des cellules normales, aboutissent à des productions peu anormales, évidemment de même nature, et surtout exagérées, en passant par les mêmes phases rendues ainsi plus évidentes.

Lorsque les tumeurs deviennent ou sont d'emblée malignes, les néoproductions se formant avec des erreurs de lieu, c'est-à-dire dans des conditions tout à fait anormales, les phénomènes de développement et d'évolution sont plus ou moins modifiés, mais restent malgré cela en rapport avec les phénomènes normaux correspondants de chaque tissu d'origine des tumeurs.

Si l'on considère ce qui se passe, par exemple, dans unépithéliome de la peau ou des muqueuses à épithélium pavimenteux, on voit que la couche épithéliale superficielle diversement augmentée d'épaisseur et déformée, évolue en présentant des cellules plus ou moins volumineuses suivant la quantité des cellules fournies par la couche sous-épithéliale et par la place qu'elles peuvent occuper, en passant par les phases successives qui aboutissent aux formations épidermiques que Ton trouve à la surface sous la forme d'amas irréguliers plus ou moins abondants.

Or, si l'on considère en même temps les productions de même nature qui se présentent au sein du tissu sous-jacent, sous la forme de lobules, attenant ou non à la couche épithéliale superficielle, on trouve certainement les mêmes tendances formatives et évolutives, mais elles présentent des modifications en rapport avec les conditions anormales où elles se trouvent et d'autant plus prononcées que ces conditions s'éloignent de celles de l'état normal.

On voit d'abord que l'évolution des cellules n'a plus lieu dans le sens d'une surface libre, mais que les cellules évoluent de la périphérie au centre de Tamas cellulaire en raison des conditions de nutrition des cellules. Si les néoproductions sont encore assez bien équilibrées, et en rapport avec un état du stroma qui s'éloigne peu de celui du tissu sous-épi Ihélial à l'état normal, de telle sorte qu'il y a

surtout une production augmentée, on voit la périphérie des nodules présenter une rangée de cellules cylindriques, auxquelles succèdent des cellules polygonales qui deviennent de plus en plus volumineuses, puis plus claires et prennent en approchant des parties centrales, un aspect vitreux, sont déformées, puis ratatinées irrégulièrement ou imbriquées h la manière des feuilles d'oignon. Les parties centrales rappellent Faspect des produits épidermiques : les cellules sont transformées en productions cornées ou kératinisées d'une manière plus ou moins défectueuse, en raison des conditions anormales où se trouvent ces cellules qui ne peuvent être éliminées comme sur les points de production habituelle et sont accumulées anormalement. Aussi arrive-t-il que sur les plus anciens lobules la plus grande partie du centre est irrégulièrement kératinisée, au point qu'il ne reste parfois qu'une mince couche périphérique de cellules épithéliales jeunes.

Au lieu d'une évolution cornée des parties centrales du lobule, on peut observer la transformation des cellules en une substance hyaline claire ou jaunâtre, granuleuse, qui ne peut ôlre expliquée autrement que par l'évolution incomplète et anormale des cellules épithéliales constituant la couche dite stralum granulosum^ laquelle renferme une substance d'aspect huileux, à laquelle M. Ranvier a donné le nom d'éléidine, et qui au lieu d'aboutir à la kératinisation des cellules peut présenter ces aspects variés désignés sous le nom de dégénérescence hyaline, mucoïde ou colloïde. En réalité, il ne s'agit que d'une modalité plus ou moins anormale dans le développement et l'évolution des cellules en rapport avec des conditions anormales de structure et de situation.

Ce qui prouve bien que cette interprétation est juste, c'est que sur la môme préparation on peut trouver des lobules avec ces divers aspects, et même leur réunion plus ou moins évidente sur un même lobule; de telle sorte qu'on ne peut interpréter autrement les cas plus fréquents où l'une ou l'autre de ces variétés est prédominante ou exclusive.

Du reste, l'évolution des cellules varie beaucoup avec la quantité des éléments de production et par conséquent avec le degré de vascularisation du tissu. On peut se rendre compte que dans un stroma riche en vaisseaux, comme dans le cas d'envahissement d'un trajet fistuleux par un épithélioma, où les cellules du stroma semi-liquide sont très abondantes, les néoformations épithéliales prennent un rapide développement qui modifie leur évolution.

On voit les cellules du stroma accumulées pour former l'épithé-

liuiu, et en si grande abondance sur certains points qu'on ne peut déterminer la limite de la couche épithéliale dont les cellules un peu allongées se confondent insensiblement avec celles du stroma et conservent encore cet aspect parfois jusqu'au milieu delà couche épilhéliale, dont les cellules des parties centrales ont seulement le temps de prendre Taspect épithélial.

Il se forme ainsi des boyaux épithéliaux irréguliers qui ont à peu près partout les mêmes caractères et ne présentent que çà et là un petit lobule colloïde ou corné ordinairement au centre des parties les plus épaisses et les plus anciennes, et qui sont en tout cas moins bien alimentées par les vaisseaux, tout juste pour indiquer la nature de ces productions, si Ton avait le moindre doute à cet égard.

Cette variété d'épithéliome a [été désignée aussi sous le nom d'épithéliome muqueux, en raison de l'analogie de ces productions avec celles du corps muqueux de Mialpighi; mais c'est bien à tort vu les confusions que cette expression peut engendrer. La dénomination d'épithéliome malpighien nous parait préférable. Il est dit souvent tubulé, également à tort, comme M. Delbet Ta fait remarquer. Mieux vaut certainement désigner les variations que l'on peut rencontrer par les expressions indiquant la disposition réelle des productions, en lobules, en amas irréguliers, en colonnes, en réticuium, etc., mais qui peuvent toutes se présenter à des dogrés divers sur la même tumeur et quelquefois sur la même préparation, d'oîi en réalité le peu d'importance de ces modifications polymorphes qu'il suffit de connaître.

Il importe cependant de savoir que cette variété correspond ordinairement à des tumeurs très envahissantes, dont les éléments, toujours abondamment et anormalement alimentés, ne se trouvent pas dans les conditions nécessaires pour suivre leur évolution habituelle. Il y a toujours des productions nouvelles qui se présentent à cette même période d'état, jusqu'à ce que les modifications profondes apportées incessamment et très rapidement dans le tissu qui en est le siège, occasionnent des troubles brusques de la circulation, d'où résultent des phénomènes de mortification et d'ulcération dont ces tumeurs sont fréquemment le siège.

Le stroma oflTre aussi un aspect très variable suivant les conditions dans lesquelles se présentent les tumeurs. Mais dans tous les cas il ne faut pas confondre la charpente fibreuse du tissu avec le stroma proprement dit, c'est-à-dire avec la substance au sein de laquelle se trouvent les néoproductions caractéristiques, qui com-

m LOCAUSATION ET CONSTITUTION DES TUMEURS

prennent des éléments cellulaires avec une substance intermédiaire d'aspect et de quantité très variables, ainsi que des vaisseaux.

Lorsque Tépithéliome se rapporte à la variété épidermique ou cornée très accusée, c'est-à-dire lorsqu'il y a à la fois des productions qui ont ce caractère au plus haut degré et sont très nombreuses; on peut constater que le stroma est constitué par beaucoup d'éléments cellulaires avec fort peu de substance amorphe intermédiaire. Tout le tissu parait sec^ et, lorsque la préparation est tant soit peu ancienne, on remarque que ces cellules du stroma, en général assez volumineuses, ont pris aussi «a aspect qui se rapproche de celui des cellules constituant les lobules. On trouve du reste toujours des points où existe une transition iasensible entre ces diverses cellules. Naturellement ces phénomènes seront d'autant moins manifestes que les néoproductions seront plus dis* crêtes et que le tissu envahi sera plus dense.

Le stroma n'aura plus du tout le même aspect lorsque les lobules présenteront l'évolution dite hyaline, mucoïde ou colloïde. La substance intermédiaire aura une apparence translucide et le protoplasma de ses cellules, analogue à celui des cellules des lobules, offrira aussi un aspect clair et translucide ou légèrement granuleux, mais paraissant plutôt humide.

Le stroma a encore bien souvent ce caractère dans les autres variétés de Tépithéliome malpighien qui se présente sous les aspects les plus divers et notamment dans la variété à cellules géantes.

Dans tous les cas on pourra constater que les cellules du stroma offrent constamment la plus grande analogie avec celles des productions caractéristiques, non seulement au point de vue de leur noyau qui frappe immédiatement Tattention, mais aussi en raison de l'état de leur protoplasma, dont les variations portent principalement sur la quantité et la forme, en rapport avec leur situation. On remarquera d'autre part, que la substance intermédiaire, en général peu appréciable, est toujours en harmonie avec celle du protoplasma des cellules par suite des échanges non douteux qui s'opèrent incessamment entre elles.

La situation des parties affectées et la manière dont elles sont irriguées par le sang semblent jouer un rôle important dans le développement des néoproductions. C'est ainsi que les épithéliomes superficiels ou limitant un tissu évolueront plutôt sous la forme épidermique ou cornée ; tandis que ceux qui se développeront dans les parties profondes et seront plus ou moins envahissants présen-

leront plutôt les autres variétés dans lesquelles les conditions de vascularisation motivent à la fois un afflux plus grand de liquide plasmatique et de cellules dans le stroma, où prennent naissance naturellement une plus grande quantité de formations cellulaires propres du tissu, sans qu'il y ait rien d absolu.

Lorsque le stroma présente au plus haut degré Taspect hyalin, transparent et humide, on le voit former entre les masses épithéliales et autour d'elles comme des bandes blanchâtres luisantes et lorsqu'elles sont assez larges, on y trouve aussi du tissu fibreux qui en forme la charpente. Si les coupes portent à la fois sur plusieurs amas cellulaires et sur les bandes de stroma intermédiaires, de forme et de volume divers, on a l'apparence de corps ovif ormes blanchâtres et hyalins, que Ton attribue à tort à une végétation particulière du tissu conjonctif. En effet ces tumeurs se rencontrent surtout au niveau des organes glandulaires dont la sécrétion est muqueuse et dont les cellules anormalement produites peuvent donner un produit analogue, c'est ainsi qu'on les observe principalement sur la face, la bouche, les fosses nasales, les glandes salivaires, etc.

11 suffit d'examiner les divers points d'une préparation (et au besoin les coupes portant sur plusieurs points), pour se rendre compte que tout le tissu intermédiaire aux amas cellulaires, offre à des degrés variables le même aspect, sans qu'on puisse déceler aucune végétation spéciale sur ce tissu qui est réparti inégalement, mais se trouve en rapport avec la structure de l'organe, tout comme le tissu interstitiel qui n'aurait pas cet aspect. En outre on peut trouver toutes les transitions entre ce dernier et celui qui offre plus ou moins l'état blanchâtre hyalin, jusqu'à donner l'apparence de corps oviformes. Cet aspect particulier tient uniquement, comme nous l'avons expliqué précédemment, à la qualité du protoplasma cellulaire, à ses rapports avec la substance et les liquides du stroma, qui, dans toutes les tumeurs, varient surtout en raison des qualités natives appartenant au tissu d'origine. 11 faut y ajouter les modifications apportées par les déviations pathologiques, quelquefois assez considérables pour que les productions nouvelles s'éloignent des premières jusqu'au point de devenir méconnaissables.

La figure 225 qui se rapporte précisément à une tumeur glandulaire de la bouche, montre des productions épithéliales abondantes et en même temps des boules hyalines dont le mode de production parait bien évident. C'est le protoplasma des cellules qui, en

devenant plus abondant, prend ce caractère en rapport avec la nature de Torgane affecté, et finit par se diffuser en donnant lieu à une substance incolore apparaissant sous la forme de taches blanchâtres au milieu des cellules. Cette même substance imprime au stroma une teinte .particulière analogue, de telle sorte que les coupes perpendiculaires des travées qui forment la charpente du tissu se présentent aussi sous Taspect d'amas arrondis, blanchâtres, dits corps oviformes.

Dans tous les cas les phénomènes de développement et d'évo-

KiG. 22r>. — Tumeur glandulaire de la bouche : épilhéliome à boules hyalines et à corps oviformes.

n.g.L, nôoproductions glandulaires. — b.h., boules hyalines. — c.</., cellules en désinti'^^ration. — e.f.a.j cellules fusiformes comme anastomosées. — Bt.h., slroma hyalin. — cl.h., cloison hyaline.

lution peuvent être profondément modifiés. Ils le seront surtout lorsque les productions cellulaires seront plus abondantes et se présenteront avec des caractères atypiques, comme on peut Tobserver particulièrement dans le sarcome mélanique où les productions aboutissent à des formations, tantôt alvéolaires et tantôt diffuses, ayant partout des caractères analogues, et à la destruction irrégulière des tissus qui en sont le siège.

Les phénomènes relatifs au développement et à l'évolution des tumpurs épithéliales ou glandulaires, sont d'autant plus variables que les tissus d'origine présentent des éléments fournissant des

productions très actives, notammont des sécrétions qui exigent une grande consommation de cellules. Et les troubles seront encore plus grands, lorsque les néoproductions plus ou moins exagérées, donneront lieu à des sécrétions et à des déchets plus abondants, surtout lorsque la structure du tissu sera profondément modifiée, que ces produits seront retenus anormalement, que les phénomènes biologiques de tous genres seront entravés dans les conditions les plus variées.

C'est ainsi que les tumeurs des muqueuses pourvues de glandes et des organes glandulaires à épithélium cylindrique ou analogue, se présentent fréquemment avec des caractères variables, suivant les conditions de leur évolution.

Tumeurs kystiques à épithélium cylindi ique variable.

Lorsque les néoproductions glandulaires sont à la fois intensives et limitées par une membrane d'enveloppe résistante (ce qui est ordinairement le cas des tumeurs bénignes), on peut les voir acquérir un volume plus ou moins considérable absolument autonome, lorsque l'accès du sang y est facile par les vaisseaux qui s'y rendent et continuent à se produire en même temps que les aulres élémenls.

C'est dans ces cas que les cellules abondent dans un stroma de faible consistance et où s'édifient des formations épithéliales nouvelles dont les produits de sécrétion s'accumulent à leur centre en donnant lieu à des cavités remplies de ces produits et de déchets épithéliaux, tandis que la paroi est tapissée de cellules cylindriques ou cubiques, remplacées au fur et h mesure de leur évolution par un plus grand nombre de cellules provenant du stroma et qui se substituent aux précédentes. Les cavités de ce genre tendent à s'agrandir, à la fois par la quantité de sécrétion liquide et de déchets cellulaires qui vont sans cesse en augmentant et par les cellules toujours plus nombreuses qui viennent se ranger h la surface interne de leur paroi au fur et à mesure que se distendent les cavités.

Ainsi sont constitués les kystes ordinairement multiples, mais de volume et de formes variables, d'autant que les cavités voisines en s'agrandissant, finissent par se fusionner, souvent en présentant encore des saillies irrégulières tapissées de cellules et qui correspondent à des parois incomplètement détruites. Toutefois on peut voir aussi des saillies formées par des replis épithéliaux irréguliers,

dus à l'exubérance des productions cellulaires et à leur passage à Tétat de cellules épithéliales.

C'est Tovaire et la muqueuse de la portion avoisinante de la trompe qui donnent lieu aux productions kystiques les plus fréquentes et les plus volumineuses, connues sous le nom général de kystes de C ovaire.

En considérant les petits kystes qu'on trouve si fréquemment sur Tovaire, il semble bien que ce sont ceux-là qui sont formés aux dépens des follicules. Il ne s'agit pas d'une simple hydropisie folliculaire; car les néoproductions peuvent être multiples et former des cavités assez grandes, toutes tapissées par un épithélium cylindrique haut dans les petites cavités, et plus bas dans les grandes, en raison de la compression exercée par la présence du liquide dans une poche à paroi fibreuse, toujours plus ou moins résistante, en raison du stroma de l'organe devenu fibroïde à la périphérie.

S'il n'y a aucun doute sur l'origine des précédents kystes, il n'en est pas de même des grands kystes toujours muUiloculaires, même quand on les croirait d'abord constitués par une seule grande poche, ce qui est assez rare. 11 est vrai que les kystes, dits proligères, désignés aussi sous le nom d'épithéliomos mucoïdes ou de cvstoépithéliomes, sont généralement considérés depuis les travaux de MM. Malassez et de Sinéty comme ayant pour origine, non les follicules de l'ovaire, mais l'épithélium qui recouvre sa surface, et qui pénétrerait dans son parenchyme augmenté de volume.

Or, cette hypothèse doit être rejetée, d'abord parce qu'on ne voit pas plus un épithélium s'enfoncer dans un parenchyme qu'on y voit pousser des prolongements. Ce que nous avons dit au sujet de cette dernière hypothèse, qui est contraire à ce qu'on peut observer dans la formation des épithéliums, est applicable à la première. Et, du reste, on ne voit pas en vertu de quelle force un épithélium pourrait ainsi pénétrer à travers un tissu plus ou moins dense. Enfin, les productions épithéliales des kystes s'éloignent ordinairement beaucoup dos caractères présentés par répithélium de recouvrement de Tovaire qui est plus ou moins bas, tandis que celui des néoproductions est ordinairement plus ou moins haut avec des cellules caliciformes et parfois avec des cellules à cils vibratiles.

Il résulte de la nature de ces productions que si l'on peut attribuer à un certain nombre de ces kystes une origine ovarienne, vu que dans certains cas le kyste débute effectivement dans l'organe

qui peut être isolé, il est probable qu'un plus grand nombre, et particulièrement les plus volumineux, doivent provenir de la muqueuse des trompes oblitérées au voisinage de l'ovaire.

En eiïet, certaines préparations de kysles proligères offrent tout à fait le même aspect qu une trompe dont la muqueuse est en état d'hyperplasie exubérante, au point qu'il serait impossible de les différencier si Ton n'avait d'autre document que les préparations histologiques. Du reste, lorsqu'on examine ces tumeurs au point de vue macroscopique pour en rechercher le point de départ, on ne peut pas mieux isoler la trompe que l'ovaire; car ces parties sont

FiG. 226. — Tumeur kystique de Vovaire ou préovarique (préparation provenant d'une pièce durcie par l'alcool et la gomme).

e.e., épith(:'lium cylindrique à cellules hautes tapissant les cavités kystiques. — st.s., slroma d'aspect sclrreux où l'on aperçoit cependant des éléments cellulaires surtout près do répilhéliuni. — V, vaisseau.

confondues avec les néoproductions. En outre, il est à remarquer que Tépithélium de la muqueuse des trompes se continue jusqu'au niveau de Tovaire; ce qui peut expliquer jusqu'à un certain point l'englobement de ces parties dans la tumeur: C'est ainsi que ces kystes peuvent être ovariques ou salpingiques, sans confondre, toutefois, ces derniers avec la simple dilatation des trompes oblitérées ou hydrosalpinx qui en diffère totalement.

La figure 226 offre un spécimen d'une tumeur kystique de l'ovaire ou préovarique, dont les cavités sont tapissées par un épithélium cylindrique à cellules hautes très exubérant. Ces éléments sont

88 i l<k:alisati()N et constitution des tumeurs

fournis par les jeunes cellules du slroma que Ton aperçoit vers la base (les cellules. Toutefois, au premier abord, il semble étonnant qu'un stroma, d'aspect plutôt (ibroïde, puisse donner lieu à une pareille quantité d'éléments dont les produits de sécrétion et les débris contenus dans les cavilés sont considérables. Mais ce tissu n'a que l'apparence d'une structure aussi dense. Le môme fragment examiné à Tétat frais après un durcissement rapide par Tacide carbonique liquide, montre que le stroma est en réalité constitué par des productions cellulaires excessivement nombreuses qui

ce.

st.C.

st.c.

Fin. 227. — Tumeur kf/slique de Vovaire ou pvéovarique (préparation provenant «lu m^Miif; fragment que la préparation précédente, mais durci par Tacide carbonique liquide). *

ce, ravitf'*s kysliqups tapisse^es par dos colliilos cylindriquos dont le proloplasma nVsl guère appn''tinhlo que par les li^^nes de jonction d<'S cellules, mais dont les noyaux sonl bien manit*e»l<*s et seniblahies à ceux du slroma. — st.c, stronn constitué obsolunv^ut par des cellules dont les noyaux sont très ap[>arenls par ce mo<le de pr'-p irai ion qui montre la réalit«î do sa constitution' alors que sur la prôo-doiite li^'uro on aurait pu croire à un stroma fibroïde.

rendent bien compte de Tabondance des productions épilhéliales (Tig. 227).

Très fréquentes sont aussi les tumeurs kystiques du sein, qui se rapportent ordinairement à dos adénomes, c'est-à-dire à des tumeurs bénignes, limitées par une membrane d'enveloppe fibreuse' (U résistante. La disposition des cavilés varie à l'infini, ainsi quo l'aspect de l'épilhélium qui les tapisse. D'une manière générale, K*^

DÉVELOPPEMENT ET ÉVOLITION DES TLMELHS m^

néoproductions kystiques sont d'autant plus abondantes que le stroma est plus riche en cellules et en vaisseaux. Les cavités kystiques sont en général très petites et très nombreuses. Cependant il n'est pas rare d'observer un ou plusieurs kystes à grand développement coexistant toujours avec de petits kystes microscopiques.

La paroi des grands kystes devient alors plus ou moins dense et résistante par refoulement du tissu, et môme parfois tout à fait fibreuse d'autant plus «|ue révolution de la tumeur s'opère plus

f.'jl.l^.

h.c.sL

h.r.sf.

Fiu. 22ii. — Hein polykf/sUque.

t.tfi.k., lubes ♦,'Iau'lulaires kysliqnes. — h.c.e.. hyperplasio dos cellules prcépilhélialcs. h.c.st., hyperplasio -les rollulcs 'lu sfroma.

lentement et se trouve naturellement plus bénigne. Il résulte aipsi de ces conditions anatomiques que l'épithélium est diminué d«* hauteur et qu'il peut être tout h fait bas et aplati, voire môme constitué par de toutes petites cellules, tandis que celui des jeunes kystes qu'on rencontre dans le voisinage est formé par des cellules cylindriques plus ou moins hautes, dépendant cette dillerence dans l'état de l'épithélium n'implique pas un changement de nature dans les néoproductions (|ui ont seulement des caractères en rapport avec les conditions physico-chimiques dans lesquelles elles se trouvent. <lelîi contribue aussi h prouv(M' qu'on ne doit pas attacher

SM. I.iH.ALI-NVTInN KT i.oN-TITl TInN |H> TIMKL«>

iiiH* iiiiporlanci» telle à l'étal des cellules épllhéliales, qu'on en fa^>*» la baM» il'une eIa-»*iiliealion «h*s lumeurs.

Nous avon*» donné pnVédeinnient plusieurs ligures se rdp|H>rlanl à de*^ adénoni«»s du M»iu aviv «les productions ky^litjues [{\^. Itîô el 172 .

II ny a aucune raison pour ne pas considérer éfralenient lt*s kystes des autres oiyanes comme des tumeurs adénoïdes, en j^énéml lH*nijrne>. C'est Tinterprélation qui nous semble la plus rationnelle |H>ur la maladie kystique des reins et du foie, «loiit les lé>ions coexistent si fréquemment. Le mode de production de ce> kysles est le même que celui (b*s tumeurs kystiques de la mamelle. Avec une vascularisalion augmentée, il y a ime hyperplasie cellulaire intense donnant lieu à la formation de cavités di» volume variable, tapissées par un épithélium qui peut également varier avtn- Tétendue d<»s cavités.

Ia\ ligure 228 qui représente un point très limité d'un rein kystique, montre la transformation du tissu où se manifeste une hyperplasie cellulaire particulièrement intense au voisinage des cavités kystiques. Olles-ci sont tapissées par un épithélium cylindrique, dont la hauteur des cellules varie, mais qui est plutôt basse dans les grandes cavités qu'on ne peut reproduire sur un «lessin.

La ligure 22!» ollre un spécimen de kystes simultanément développés dans le foie. On voit à côté d'une petite portion de la paroi d'un grand kyste, dont l'épithélium de revêtement a disparu, des productions initiales au niveau des canaux biliaires dont les éléments sont en état d'hyperplasie, en même temps qu'il existe une sclérose très ()rononcée des espaces portes notablement agrandis.

Ce ne sont pas, comme on la dit depuis longtemps, des dilatations de tubes du rein ou de canalicules biliaires, par rétention ; ;ar aux obstructions des tubes el des canaux d'excrétion correspondent des phénomènes atrophiques. (^e sont bien à propnMuent parler des |)roduclions nouvelles. La constatation de kystes de ce genre sur des nouv«'au-nés a fait admettre par certains auteurs une origine congénitale à ces lésions. Mais leur parfaite similitude avec d'autres tumeurs kystiques manifestement développées sur l'organisme adulte, montre qu'il s'agit encore sur le fœtus d'un processus pathologique survenu après la formation de l'organisme et non d'une» malformation embryonnaire dont ces productions diiïèn»nl totalement.

l)KVELOl*PEMKNT ET ÉVOLUTION DES TLMELRS 887

On pourrait plutôt considt^rer ces lésions comme analogues à des productions inflammatoires (ainsi qu'on le fait souvent pour la plupart des tumeurs bénignes). Elles s'en distinguent, toutefois, par la continuation des phénomènes d'hyperplasie cellulaire, et Tédification persistante do nouvelles productions kystiques telles, qu'on ne les observe jamais à ce point dans les néphrites chroniques. 11 est vrai que, sur les reins plus ou moins sclérosés des vieillards, il est fréquent de rencontrer quel(|iies petits kystes irrégulièrement disséminés; mais nous avons déjà insisté sur les transitions

ps

eps c

c.bk eps.

Fio. 229. — Foie polykyslique,

c.p.s., espaces porles !»d« tos<'s. — e.b.k.^ canaux biliaires kystiques. — k; kystes dont l'épilhdliuiu de rovêtenicnl est louibé. — a.e.. arlùre avec ernlarl<''rite. — a.o., artères oblil^n^os.

insensibles qu'on peut constater entre le processus de certaines inflammations, notamment entre celui qu'on observe dans beaucoup de circonstances chez les tuberculeux, chez les syphilitiques, et le processus qui constitue les néoplasmes bénins.

Tous les organes glandulaires peuvent être le siège de kystes formés de la manière précédemment indiquée. Il y a donc toutes raisons de considérer ceux-ci comme des adénomes kf/stifjues, en général bénins, et d'autant plus sûrement que les kystes sont plus nombreux et surtout plus volumineux.

L'une des productions de ce genre les plus communément

îi8H LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TLMEIIIS

rencontrées est ratlénome du corps thyroïde, désigné plutôt sous le nom de goitre kystique ou môme simplement de goitre (fig. 230). Le tissu est le siège d'une hyperplasie cellulaire plus ou moins abondante et Ton constate à ce niveau des formations glandulaires nouvelles caractérisées par la présence de cavités tapissées par un épithélium cylindrique bas et qui renferment une subslance colloïde spéciale sécrétée par ces cellules. Tantôt les cavités sont très petites et très nombreuses, et tantôt elles prennent des dimen-

Fio. 230. — Adénome du corps thyroïde (goitre kystique).

c./f.. cavités kystiques. — c.Ar.e., cavité kystiquo avec revêtement ëpilh^liai bien visible. — c.*.«., cavité kystique avec épanchoinout de globules sanguins. — a.e.n., amas cellulaires zxec néoformations glandulaires jeunes. — v. vaisseaux.

sions variables jusqu'à former de grandes cavités kystiques dont la paroi présente encore souvent des traces de leur revêtement épithélial; ce qui prouve bien qu'il s'agit de véritables kystes. Le stroma est hyalin, blanchâtre et Ion y trouve des cellules offrant la plus grande analogie avec celles de Tépithélium, surtout an voisinage de celui-ci.

Cependant des tumeurs de cette nature qui sont habituellement bénignes peuvent à un moment donné devenir malignes; ce qui prouve bien leur caractère néoplasique, et la nécessité de les coni-

DEVELOPPEMENT ET ÉVOLUTION DES TUMEURS 8h9

prendre parmi les tumeurs, au moins jusqu'à ce qu'on ait découvert leur cause. Certaines tumeurs malignes pourront môme au début présenter des productions kystiques, mais celles-ci sont en général peu développées et limitées aux premières néoproductions. Du reste, on comprend que ce soit une production se rapprochant de Tétat normal, dont Tépithélium se trouve dans des conditions le rendant apte aux sécrétions abondantes, qui donne lieu aux kystes, plutôt qu'une production épithéliale atypique qui n'a guère eu le temps d'acquérir cette propriété. En outre ces derniers éléments ont une tendance à envahir les parties voisines, tandis que les tumeurs kystiques sont limitées. Nous aurons bientôt à revenir sur ce point à l'occasion de la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes.

Kystes et pseudo-kystes.

A propos de ces tumeurs kystiques, nous ferons remarquer qu'on doit réserver le nom de kyste à une cavité pouvant contenir un liquide de nature variable, mais dont les parois sont tapissées par un épithélium. Celui-ci peut être constitué par de petites cellules très fragiles dans les grands kystes h parois épaisses et susceptibles de disparaître par dégénération ou plutôt par suite des altérations cadavériques et des manipulations; mais on en retrouve souvent la trace sur quelques points, ou bien les préparations présentent, tout à côté, des kystes de moindres dimensions avec le revêtement épithélial de leur paroi. C'est en faisant porter les examens sur des cavités kystiques non ouvertes qu'on a le plus de chances de retrouver quelques traces de Tépithélium de revêtement.

Ces remarques sont applicables h la plupart des adénomes bénins de la variété kystique et plus particulièrement au goitre kystique que l'on rencontre si fréquemment. Nous ajouterons que si celuici, lorsqu'il est tant soit peu développé, offre en outre si souvent une paroi, non seulement sans revêtement épithélial, mais encore, plus ou moins irrégulièrement constituée par les néoproductions glandulaires voisines; c'est que ces dernières, en raison du développement autonome de la tumeur, ont fait irruption dans la cavité qui offrait une moindre résistance. C'est par suite des mêmes circonstances et des déchirures de vaisseaux qui doivent en résulter, qu'on y rencontre aussi fréquemment du sang plus ou moins altéré et des produits divers en dégénérescence.

Déjà nous avons eu l'occasion de dire qu'on désigne à tort sous

X90 LOCALISATION ET CONSTITLTION DES TIMEIHS

le nom de kyste, des collections liquides que Ton trouve au milieu de productions néopltisiques, constituées de manière à subir celle transformation par le fait d'un effondrement du tissu altéré. Ainsi // ntj a pas de kystes des os, ni de la substance cérébrale. Il ne s'agit dans ces cas que de pseudo-kysles, C'est ce que nous avons aussi constaté pour les myomes. 11 en est encore de même pour certaines productions glandulaires dont la nature kystique s'impoe, pour ainsi dire, au premier abord. C'est ainsi que notamment dans les tumeurs glandulaires malignes d'aspect kystique, on doit avoir affaire le plus souvent à des pseudo-kystes.

En conséquence, toutes les fois qu'on se trouve en présence d'une néoproduction avec formation d'une collection liquide dans n'importe <|uel organe, même dans un organe glandulaire, il import»* de déterminer s'il s'agit d'un véritable kyste, c'est-à-dire d'une collection liquide contenue dans une cavité dont la paroi est tapisser par un épif hélium, à la sécrétion duquel il faut rapporter cette collection, ou bien si l'on n'a affaire qu'à un pseudo-kyste constitué par V effondrement d*un tissu de nouvelle formation^ cette dernière circonstance se rapportant plutôt à des tumeurs malignes auxquelles on attribue à tort le caractère kystique, ainsi que nous avons eu l'occasion de l'observer notamment pour certaines tumeurs du sein.

Tumeurs kystiques à épithélium pavimenteux.

Nous avons eu en vue précédemment les kystes formés par des glandes à épithélium cylindrique. Les glandes sébacées peuvent aussi être Torigine de formations kystiques dont les parois sont tapissées par un épithélium pavimenteux stratifié, et dont les cellules se transforment graduellement en une substance blanchâtre semi-liquide, évidemment de même nature, qui remplit la cavité (kystes sébacés). Ce sont bien de véritables kystes; car leur contenu provient de la sécrétion des cellules qui tapissent leur paroi. Des produits de même nature, mais non limités, peuvent aussi être fournis par des néoproductions malpighiennes plus ou moins exubérantes, irrégulières et malignes, comme nous en avons observé quelques cas sur le cuir chevelu.

La plupart des kystes dermoïdes sont constitués d'une manière analogue, mais la structure complexe et régulière de leurs parois indique srirenient leur origine congénitale, quand bien même ils ne prennent lui développement apparent qu'à une époque plus ou

PUODICTÏONS 1)1 IMurroPLASMA r.KLLlLAlHK MolUFIK S91

moins éloignée de la naissance, ce développement paraissant souvent en rapport avec celui des éléments épiihéliaux des parties normales de l'organisme. Ce ne sont pas des tumeurs, parce qu'il ne s'agit pas de formations nouvelles sur l'organisme constitué et qu'on est seulement en présena* du développement d'un tissu anormalement formé dans la période embryonnaire et dont les produits sont retenus aussi d'une manière anormale.