PRODUCTIONS DU PROTOPLASMA CELLULAIRE MODIFIÉ

graisseuse particulière, se rapportant h une production exagér(^e avec une déviation plus ou moins prononcée dans l'état normal du protoplasma cellulaire de Torçane affecté. C'est notamment ce que Ton peut constater parfois sur certaines tumeurs du foie et du rein. Et tout en donnant à ces productions la même dénomination de surcharge ou de dégénéresence graisseuse, il est à remarquer que celle-ci se présente avec des caractères spéciaux pour les tumeurs de chacun de ces organes.

Sur une figure (232) qui se rapporte à une tumeur du rein avec

p.ViA

Fio. 232. — Cancer du rein (avec surcharge graisseuse des cellules).

e.yl., cavité glandulaire contenant dos débris cellulaires et des globules sanguins. — c.p., cavit "> pleine. — e.h., rpithéliuin à protoplasnia hyalin. — e.g., épithélium à protoplasma surcharge do vésicules graisseuses. — v.g., vésicules graisseuses. — p.gl.h., parois glandulaires hyalines. — p.v.h., parois vasculairos hyalines. — r, vaisseau rempli de sang. — gl.s,^ globules sanguins dans one cavité glandulaire.

cet état particulier des cellules que Ton rencontre assez fréquemment, on peut remarquer que non seulement celles qui tapissent les nouvelles cavités ou les remplissent, offrent un protoplasma chargé d'une substance claire réfringente, qui doit être considérée comme une anomalie du protoplasma des cellules des tubes contournés, mais que les cellules conjonctives, qui limitent ces cavités et ont une disposition fusiforme plus ou moins prononcée, présentent aussi un protoplasma constitué par la même substance réfringente; ce qui contribue encore h compléter la démonstration de ridentité de nature de toutes ces cellules.

898 LOCALISATION ET CONSTITUTION DES Tt'MELRS

Ces diverses modifications spéciales aux tumeurs de certains organes ou tissus ne sont parfois pas apparentes dès le début de la production des cellules, comme cela devrait être s'il s'agissait d'éléments résultant de la division des cellules dites adultes suivant les auteurs. Et Ton ne peut pas objecter que c'est parce qu'il s'agit de cellules dégénérées et impropres à la reproduction : car l'on voit ces cellules occuper leur disposition habituelle dans les tumeurs typiques et métatypiques ou atypiques, qui sont également en voie d'accroissement.

En effet on peut parfaitement se rendre compte que les jeunes cellules conjonctives n'offrent pas de caractère particulier tout à fait au début, et que celui-ci ne se manifeste qu'au fur et à mesure du développement des néoproductions, devenant seulement manifeste lorsque les cellules ont eu le temps et l'espace nécessaires pour leur transformation évolutive. C'est ainsi que toutes les productions avancées, et dans des conditions à pouvoir se développer, offrent des caractères spéciaux, tandis que ceux-ci sont de moins en moins prononcés à mesure qu'on examine les parties périphériques et celles où les amas cellulaires sont plus ou moins denses et pressés, de telle sorte que les cellules sont restées petites et que leur protoplasma est peu appréciable. Mais si des cellules voisines sont dans des conditions plus favorables à leur développement, on voit leur protoplasma commencer à prendre ces caractères qui sont d'autant plus manifestes que les cellules sont plus volumineuses.

Ce sont les tumeurs dont les cellules subissent ces modifications spéciales bien manifestes, qui sont le plus propres à la démonstration de la nature des cellules conjonctives, comme nous l'avons déjà dit ; parce que dès que les cellules, même isolées, sont tant soit peu développées, on voit poindre l'altération indiquant leur nature. Ce phénomène n'est pas aussi manifeste pour les éléments cellulaires des tumeurs qui ne présentent pas cette altération, mais la môme interprétation leur est applicable, vu l'analogie des lésions et souvent même l'identité des caractères. du protoplasma pour toutes ces cellules lorsqu'elles ont pu acquérir un développement suffisant.

Le développement et l'évolution des cellules que nous avons précédemment examinés, en les considérant isolément pour sérier les questions, sont toujours accompagnés de la production inces-

santé de nouveaux éléments anormaux, d'où résulte V accroissement progressif des tumeurs^ qui est leur caractère le plus constant. Il provient de la continuation dans les phénomènes de production de la tumeur, soit aux dépens de ses propres éléments, comme il arrive pour les tumeurs bénignes, dont l'accroissement est autochtone, soit en môme temps par l'envahissement des parties voisines et éloignées des divers tissus auxquels les néoproductions se substituent, ce qui est le fait des tumeurs malignes. Dans tous les cas ces néoproductions, comme celles dites inflammatoires, augmentent d'après les lois de production de chaque tissu normal où elles ont pris naissance et sont toujours régies par le même mode de distribution des vaisseaux, malgré les déviations observées dans les parties constituantes des diverses tumeurs.

En général, ce sont les tumeurs constituées par un tissu dont la structure se rapproche beaucoup de celle du tissu normal d'origin^e et dont la circulation est bien assurée, qui ont un accroissement autochtone, comme on le voit pour les fibromes, les lipomes et les myomes, et qui peuvent acquérir un volume considérable sans cesser d'être des tumeurs bénignes, lorsqu'elles conservent la même constitution et le même mode d'accroissement.

Les tumeurs bénignes développées aux dépens des revêtements épithéliaux de la peau et des muqueuses, ne sont constituées que par une déviation des éléments qui en font partie et aux dépens desquels elles continuent à augmenter, le plus souvent d'une manière assez restreinte, comme on le voit pour la plupart des tumeurs bénignes de la surface de la peau et des muqueuses, dites papillomes ou adénomes, mais qui peuvent aussi prendre un plus grand volume dans les formes dites polypeuses des. tumsurs de quelques muqueuses, notamment de celles des fosses nasales, du rectum, de l'utérus, etc.

Lorsque les tumeurs bénignes se développent et s'accroissent dans la profondeur des tissus et notamment des glandes, Falthation du tissu est toujours limitée au point d'origine^ et la tumeur continue à s'accroître d'une manière autochtone^ en restant distincte des parties voisines dont elle est toujours séparée par sa membrane d enveloppe. Ces tumeurs sont souvent de petit volume; mais elles peuvent aussi acquérir avec des productions kystiques, un volume variable, parfois considérable, que n'atteignent jamais les tumeurs malignes, et sans que l'organisme paraisse en souffrir d'une manière bien appréciable, lorsqu'elles n'entravent pas le fonctionnement des organes voisins.

C'est qu'il s'agit toujours, dans ces cas, de néoproductions formées dans Torgane même, continuant à se développer en un point d'une manière autochtone, et non aux dépens des parties voisines, limitées qu'elles sont toujours par la membrane d'enveloppe. Celleci n'est pas formée comme on le dit quelquefois, par le refoulement du tissu voisin; elle est constituée par un tissu fibreux qui, refoulé, se laisse distendre et finit par prendre ainsi la disposition lamellaire. Ce tissu résulte évidemment des formations scléreuses qui accompagnent constamment les néoplasmes bénins à leur périphérie, et qui, les environnant complètement, alors qu'ils continuent à s'accroître, leur constituent ainsi une enveloppe.

Quant à la formation de ce tissu de sclérose, toujours plus ou moins abondant à Tentour des néoproductions bénignes, elle s'explique rationnellement par la localisation limitée et le développement lent de la tumeur. Tandis que les éléments néoformés au centre de la production ont de la tendance à évoluer à la manière des productions typiques, ceux de la périphérie se comportent comme tous les produits exsudés anormalement par le fait d un trouble circulatoire h la périphérie de n'importe quelle production pathologique où l'activité circulatoire est augmentée, c'est-à-dire en constituant un tissu de sclérose par le fait de l'accumulation anormale des jeunes cellules non spécialisées. Ce phénomène est commun aux tumeurs aussi bien qu'aux altérations inflammatoires : Mais sa présence ne doit pas faire ranger les tumeurs bénignes parmi les inflammations à l'exemple de la plupart des auteurs, malgré la très grande analogie qui existe entre les tumeurs et les productions inflammatoires, ainsi qu'il résulte de tout ce que nous avons dit précédemment.

Ce qu'il y a de positif, c'est que si des productions inflammatoires de cause déterminée peuvent à un moment donné présenter des néoformations analogues à celles des tumeurs, ces dernières en diffèrent toujours par leur marche qui est progressive. En outre on n'a jamais pu reproduire expérimentalement des productions se comportant à la manière des tumeurs bénignes considérées à tort comme des productions inflammatoires.

Il est vraisemblable que ces productions néoplasiques ne se terminent pas par la cicatrisation, probablement par suite de la persistance de la cause nocive initiale qui ne s'épuise pas ou est peut-être môme capable d'augmenter, mais qui, pour les tumeurs bénignes, resle confinée dans la région limitée par une zone scléreuse ou par une membrane d'enveloppe suivant le point d'origine de la tumeur.

Il n'en esl pas de même pour les tumeurs malignes, bien qu'elles présentent également la môme tendance à des formations scléreuses à leur périphérie ; ce qui n'est ignoré par aucun anatomo-pathologiste certainement, et ce qui ne fait pas admettre, en général, qu'il s'agisse de simples néoproductions inflammatoires.

Les tumeurs malignes ne s'accroissent pas de la même manière que les tumeurs bénignes^ en raison de leur constitution qui s'éloigne plus ou moins de celle du tissu d'origine. Elles ne forment ordinairement par elles-mêmes que des saillies peu volumineuses, parce que leur tissu d'origine n'est en général pas propre à prendre un grand développement et surtout que sa structure en est profondément modifiée dans la plupart des cas. La circulation notamment, y est plus ou moins entravée, diminuée sur certains points augmentée sur d'autres, de telle sorte que l'édification du nouveau tissu est toujours plus ou moins défectueuse.

Les troubles circulatoires, comme nous l'avons vu, se font sentir de proche en proche, donnant lieu à des hyperplasies d'abord normales sur les points oîi la structure des tissus est conservée, puis anormale aussitôt qu'elle est altérée ; d'où l'extension des néoproductions d'autant plus prononcée que la structure des tissus voisins est plus modifiée. Elle s'explique naturellement par la répétition graduelle à la périphérie, des Iroubles qui ont donné lieu aux productions initiales, et où l'on peut bien constater que les modifications de la circulation jouent manifestement le rôle le plus important; ce qui contribue à établir toutes probabilités en faveur de l'action initiale de la cause inconnue sur les vaisseaux, comme nous avons cherché précédemment à le démontrer, en ajoutant que tous les agents nocifs ayant pénétré dans l'organisme doivent agir de la même manière pour la production immédiate des diverses lésions, lesquelles se présentent ensuite sous des aspects très variables et évoluent très diversement suivant la cause ofl'ective.

Malgré les formations scléreuses à la périphérie, il y a d'autant moins de tendance à la limitation de la tumeur que Taccroissement se fait rapidement et qu'il y a certainement un empiétement des néoproductions sur les parties périphériques, par suite des altérations vasculaires qui se succèdent à l'entour des lésions graduellement produites. C'est la raison pour laquelle ces tumeurs non seulement n'arrivent pas à guérir, mais même ne restent pas limitées comme les tumeurs bénignes, et tendent toujours à s'accroître aux dépens des parties voisines.

Il n'y a pas plusieurs modes de propagation des lésions pour raccroissement el l'extension des tumeurs, ainsi que l'admettent certains auteurs. Il n'y a qu'un mode de formation des tissus anormaux, parcequ'ilne s'agit dans tous les cas que d'une modification ou déviation dans le mode de formation normal qui est unique. Ainsi on ne peut admettre, avec M. Fabre-Domei^e, une « propagation par transformation » des éléments d'un tissu, c'est-à-dire par une évolution différente des mêmes éléments.

Qu'il s'agisse de la formation ou de l'extension d'un épithéliome cutané, par exemple, on voit bien le corps de Malpighi augmenter de volume et se déformer, mais ce n'est pas aux dépens des cellules préexistantes, lesquelles continuent leur évolution vers la superficie, ainsi que le prouve l'accumulation anormale des cellules à ce niveau, ou au milieu des lobules s'il s'agit de productions indépendantes de celles de la surface de revêtement. Il en est de même pour les cavités glandulaires qui peuvent être agrandies avec épaississement de la couche épithéliale, mais qui présentent toujours des déchets épithéliaux dans les cavités par suite de la continuation de l'évolution des cellules de la même manière.

Il en résulte que, lorsqu'un tissu épithélial ou glandulaire augmente de volume, se modifie plus ou moins profondément pour constituer une tumeur ou pour contribuer à son accroissement, ce n'est pas aux dépens des cellules anciennes que ces phénomènes sont produits. Ces cellules continuent leur évolution comme on peut le constater; et les productions abondantes plus ou moins anormales qui caractérisent, en réalité, les néoproductions, sont bien dues à l'adjonction de nouvelles cellules dont on a la preuve par leur présence en grand nombre à la base de la couche épithéliale. Elles sont en général moins volumineuses qu'à l'état normal et plus ou 'moins modifiées dans leur forme.

Il existe toujours en même temps dans le sfroma une plus ou moins grande quantité de cellules, dont l'observation montre le rôle dans les néoproductions, et qui nous semble également méconnu par les auteurs dans les phénomènes d'accroissement des tumeurs, lorsqu'ils admettent avec Waldeyer une « propagation par prolifération conjonctive préparatoire ». « Cette propagation, suivant M. Fabre-Domergue, semble être due à la réaction de l'organisme contre l'envahissement du néoplasme, mais alors dans ce cas les partisans du rôle protecteur des cellules migratrices et <le leur bienfaisante intervention doivent non seulement constater ici leur défaite, mais pourrait-on ajouter leur défection... »

Si nous ne partageons pas l'opinion des auteurs au sujet du prétendu rôle protecteur attribué aux cellules migratrices, nous ne pouvons pas admettre davantage qu'elles vont constituer un terrain préparatoire à l'en vahissement de la tumeur — ce qui serait quelque chose tout à fait en dehors des phénomènes biologiques — et, à plus forte raison, si Ton suppose avec Waldeyer, que le tissu nouvellement formé servirait à la fois de « zone d'envahissement et de stroma » à la tumeur.

Voilà un tissu édifié spécialement pour la propagation d'une tumeur, c'est-à-dire pour être détruit et remplacé par une prolifération épithéliale ou glandulaire, et qui, en même temps, servirait à sa constitution! Le premier tissu produit résulterait d'une réaction contre laquelle les organes voisins réagiraient à leur tour! Autant d'hypothèses qui n'expliquent rien et n'équivalent encore qu'à la simple constatation des éléments cellulaires ou des formations scléreuses qui deviennent graduellement le siège des néoproductions épithéliales ou glandulaires.

Que les jeunes cellules conjonctives deviennent graduellement des cellules épithéliales et glandulaires, nous n'en doutons pas; car c'est un fait d'observation bien manifeste, et c'est un des arguments sur lesquels nous nous sommes basé pour admettre la formation des néoproductions à leurs dépens. Il est donc tout naturel que l'accroissement des tumeurs se produise par le môme moyen à leur périphérie.

Comme nous l'avons dit, on trouve toujours de jeunes cellules en plus ou moins grand nombre, dans le tissu conjonctif immédiatement en rapport avec les productions cellulaires typiques ou atypiques, qui contribuent d'une manière plus ou moins active h leur accroissement. Mais on en rencontre aussi dans le tissu conjonctif périvasculaire, sous forme d'amas cellulaires au sein desquels on voit se former les masses épithéliales indépendantes des productions anciennes.

On peut encore remarquer que toutes les parties voisines du même tissu et des parties constituantes d'un même organe sont le siège de cellules plus nombreuses dont les noyaux sont bien colorés, et qui prennent graduellement les caractères des éléments de la tumeur.

Nous savons que pour ce qui concerne le tissu propre de la tumeur, ce sont les jeunes cellules qui viennent augmenter les productions dans des conditions plus ou moins anormales par l'adjonction des cellules conjonctives voisines, comme on peut s'en

a04 LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TUMEURS

rendre compte en examinant le tissu sur les confins de la tumeur, et que les boyaux cellulaires répandus dans le tissu conjonctif périvasculaire sont dus à la transformation graduelle des jeunes cellules qui s'y trouvent en excès. Elles donnent lieu à des productions capables de prendre des dispositions très variées, en raison de la répartition du tissu conjonctif favorable aux néoproductions, et non par suite d'une « propagation par irruption » encore admise par M. Fabre-Domergue. Cela est d'autant plus manifeste que les parties intermédiaires peuvent n'avoir subi aucune action atrophique, comme on le voit seulement sur quelques points, qui sont comprimés par la tumeur sous l'influence de son développement propre assez restreint ou général. Mais à un moment donné tous les tissus peuvent être envahis et participer ainsi à l'accroissement d'une tumeur.

En prenant pour exemple un épithéliome cutané, on voit le corps de Malpighi et la gaine épithéliale des poils être le siège d'une augmentation de production plus ou moins anormale.

8i l'on considère ensuite les glandes sébacées au voisinage des néoproductions, on remarque d'abord que souvent elles restent longtemps intactes et que leur modification ne résulte pas comme pour les tissus précédents, d'une simple adjonction de cellules, mais qu'elle consiste dans une substitution des cellules épithéliales aux cellules sébacées. Ce phénomène commence à se produire à la périphérie de la glande d'une manière un peu irrégulière. Ce sont les noyaux des cellules qui sont d'abord modifiés, apparaissant comme mieux colorés et plus conformes à ceux des néoproductions voisines. Le protoplasma cellulaire semble plus flou, et tout à côté on voit des cellules sébacées qui ont déjà été remplacées par des cellules épithéliales de nouvelle formation. On ne peut pas saisir de transition plus marquée dans cette substitution qui est cependant bien évidente sur ces glandes où il est possible de suivre toutes les transitions d'envahissement, cellule par cellule, jusqu'à ce qu'il ne reste plus que quelques cellules sébacées ou même qu'il n'y en ait plus aucune trace. En même temps les néoformations, qui d'abord conservaient la forme et le volume des glandes sébacées, ne tardent pas à se déformer en augmentant de volume par l'adjonction de jeunes cellules à la périphérie d'une manière plus ou moins irrégulière.

Les glandes sudoripares qui constituent des organes encore plus différenciés du tissu épithélial disparaissent sans même laisser la trace de leur constitution. Et d'abord on en trouve qui paraissent

ACCROISSEMENT DES TLMELUS 905

tout à fait intactes au sein des masses épithéliales, ce qui fait supposer qu'elles résistent particulièrement h renvahissement. Cependant on peut constater leur disparition au fur et à mesure de Textension des nouvelles productions. C'est encore le noyau qui paraît nouvellement produit et le protoplasma qui semble s'effacer au voisinage des nouvelles cellules bordant la masse épithéliale. Celle-ci envahit ainsi les organes glandulaires et le tissu voisin, pour ainsi dire indifféremment, c'est-à-dire d'une manière ti peu près égale, sans laisser aucune trace de la disposition structurale des glandes dans les nouvelles formations, môme à la période de substitution comme on peut le voir pour les glandes sébacées. Tout au moins c'est ce que nous avons observé sur plusieurs préparations.

S'il s'agit des fibres musculaires, les néoproductions commencent à s'infiltrer dans le tissu conjonctif intermédiaire où elles forment des amas disséminés, et en môme temps on voit que les noyaux des fibres musculaires du voisinage commencent à se modifier en prenant les caractères des noyaux des cellules nouvellement produites; et môme ces noyaux s'accumulent au niveau des fibres à mesure qu'elles pâlissent et disparaissent. Ensuite les amas de jeunes cellules deviennent des amas épithéliaux sous forme de masses reliées ou non aux productions voisines, comme on peut le constater sur les épithéliomes cutanés pour les fibres musculaires lisses, et aussi pour les fibres musculaires striées dans les régions où elles se trouvent à proximité des néoproductions.

Lorsqu'un lissu quelconque est envahi par un épithéliome malpighien ou autre y c'est toujours en premier lieu par de jeunes éléments cellulaires vasculaires sans caractères propres^ qui se substituent d'abord aux éléments anciens et ne prennent qu'ultérieurement et graduellement les caractères du néoplasme : Ce qui contribue encore h prouver que ce ne sont pas les cellules propres du tissu épithélial ou glandulaire qui s'accroissent par multiplication pour envahir immédiatement les tissus, puisque c'est le contraire qu'on observe. Du reste il faudrait qu'elles évoluassent d'une manière contre nature ; tandis que l'on comprend bien qu'un tissu conjonctif vasculaire et en voie de développement puisse se substituer à des éléments qui se trouvent par ce fait dans des conditions de nutrition insuffisante.

Les épithéliomes des muqueuses et notamment de celles du tube digestif que l'on a si souvent l'occasion d'observer, aussi bien que les épithéliomes des glandes s'accroissent de la même manière

par envahissement des parties voisines, et se substituent aux éléments des autres tissus voisins glandulaires ou musculaires, en y comprenant leur tissu conjonctif et fibreux intermédiaire, sclérosé ou non, ainsi que les vaisseaux et les nerfs qui peuvent s'y trouver.

Les petits vaisseaux de tout ordre, ont été, en général, oblitérés préalablement, sous Tinfluence de la sclérose périphérique, qui atteiift aussi assez rapidement les veines plus ou moins volumineuses. Les productions néoplasiques prennent ensuite graduellement la place des vaisseaux dont on peut retrouver la trace, lorsqu'ils sont tant soit peu volumineux, par leur disposition en amas arrondis ou allongés, suivant l'effet de. la coupe sur les vaisseaux, avec la persistance de quelques fibres élastiques comme vestiges de leur paroi.

Lorsqu'on examine les plus grosses veines ainsi altérées, on voit qu'il s'est produit une périphlébite puis une endopblébite comme dans l'inflammation à productions intensives avec des éléments cellulaires qui ont pris les caractères de ceux de la tumeur; ce qui contribue encore à prouver les analogies qui existent entre les productions des tumeurs malignes et celles qui sont dites inflammatoires à l'état plus ou moins aigu.

Les grosses artères résistent davantage à l'envahissement des néoproductions au milieu desquelles on peut en trouver qui ne sont infiltrées de nouvelles cellules que dans leur tunique externe; leur tunique interne étant restée normale ou commençant seulement k présenter des lésions d'endartérite sur un point, principalement lorsque l'artère se trouve plus ou moins comprimée par les néoproductions.

11 arrive cependant que certaines artères finissent par être envahies et par présenter, comme productions d'endartérite, des cellules néoplasiques aussi bien que les veines. Mais il est à remarquer que dans ces cas, la tunique musculaire est plus ou moins atteinte en même temps, et que ses fibres sont dissociées par la présence des cellules néoplasiques qui se comportent vis-à-vis des tuniques artérielles ou veineuses comme vis-à-vis de tous les tissus.

Ce sont des phénomènes analogues que l'on peut voir pour les nerfs qui résistent, en général, encore plus longtemps à l'envahissement, probablement en raison de leur enveloppe lamellaire dense qui les protège. Le plus communément, les nerfs que l'on rencontre au milieu des néoproductions sont à peu près intacts, ou

seulement ne présentent qu'un peu de sclérose. Mais, à la longue, ils finissent aussi par être envahis. Nous avons vu précédemment (fig. 202) qu on peut rencontrer quelques cellules indéterminées entre les tubes, qui semblent encore intacts, tandis que, sur d'autres points, on peut voir les nouvelles cellules prendre les caractères de celles de la tumeur, en donnant lieu à de petits amas qui se substituent à un certain nombre de tubes. En tout cas, il est à remarquer que la pénétration des nouvelles cellules dans le nerf ne va pas sans un certain degré de dissociation de sa gaine lamellaire par quelques cellules néoplasiques.

Les grosses travées fibreuses des tissus résistent aussi plus ou moins à Tenvahissement des néoproductions, ainsi que le prouve leur persistance en totalité ou en partie, avec des modifications scléreuses, de telle sorte qu'elles contiauent à constituer la charpente du tissu plus ou moins profondément modifié.

C'est ainsi que dans un épithéliome de Festomac ou de Tintestin, avec des néoproductions abondantes et des destructions considérables, on peut retrouver des bandes fibreuses plus ou moins épaisses, qui limitent la périphérie de lorgane, et se trouvent à la place du tissu sous-muqueux et intermusculaire. Souvent on constate d une manière évidente des fibres transversales, particulièrement accentuées à la limite supérieure de la sous-muqueuse, et d'où partent d'autres fibres perpendiculaires, à la place des travées interglandulaires épaissies, et plus ou moins modifiées.

C'est que, dans ces cas, non seulement le squelette fibreux de Torgane persiste, mais il est encore augmenté par suite d'un certain degré de sclérose interstitielle qui se produit en même temps qu'une sclérose du tissu périphérique, de la manière indiquée précédemment, suivant la modalité du processus pathologique. Ce dernier étant très variable, la sclérose peut faire défaut, notamment dans les cas de productions intensives et rapides de certaines tumeurs; ce qui ne les empêche pas de prendre parfois un grand développement et une grande extension. Par conséquent, on ne saurait voir dans les productions scléreuses ou fibreuses un terrain préparatoire à l'extension des tumeurs, puisqu'elle est encore bien mieux réalisée lorsque ces productions sont peu prononcées, et notamment sur les points où elles font défaut.

Bien plus rationnelle est l'opinion qui considère ces productions scléreuses comme une tendance à la cicatrisation ; parce que c'est un phénomène commun à tous les états pathologiques lorsque révolution des lésions n'est pas trop rapide, et que, dans les inflam-

908 UUIVLISATIOX ET COXSTITLTIOX DES TUMEURS

mations, il aboutit à la formation d'une cicatrice. Toutefois, Us tumeurs se distinguent précisément des autres productions par ce fait qu'il ny a jamais de cicatrisation spontanée définitive, quelle que soit la quantité de tissu scléreux ou fibreux produite dans certains cas.

En effet, dans les tumeurs malignes, à production fibreuse excessive (mais qui est toujours moins prononcée sur les préparations à Tétat frais ou après durcissement rapide par Tacide carbonique), on voit que ce tissu est toujours le siège de quelques amas cellulaires analogues à ceux des premières productions, quand bien même celles-ci sont peu abondantes, ou qu'elles ont été éliminées par ulcération. 11 en résulte que la tumeur est surtout constituée par le tissu fibreux abondant et pauvre en cellules, qui lui a fait donner le nom de squirrhe. Celui-ci peut même parfois se présenter avec un certain degré de rétraction, qui Ta fait considérer comme un cancer atrophique. Mais en réalité, il s'agit toujours d'une tumeur qui continue à s'accroître lentement, et qui, comme nous le verrons bientôt, peut parfaitement donner lieu à des phénomènes de généralisation.

Les tumeurs sont fréquemment le siège de nécroses localisées, surtout à leur superficie, mais aussi sur des points variable, de leur profondeur, se produisant plutôt sur celles qui prennent un développement rapide et excessif, et dont la structure irrégulière favorise les altérations vasculaires qui en sont le point de départ. C'est dire qu'on ne rencontre guère des points nécrosés que sur des tumeurs malignes, et qu'il est assez exceptionnel d'en trouver sur des tumeurs bénignes.

Ils sont pourtant signalés quelquefois, notamment dans les myomes utérins à grand développement; mais ils sont encore plus rares qu'on le suppose, vu qu'on les confond souvent avec des néoproductions intensives où prédomine un stroma de faible consistance, de coloration grisâtre, formé par un exsudât fibrinoalbumineux abondant, vascularisé cependant, mais qui renferme très peu d'éléments cellulaires. Loin d'être un tissu organisé en régression ou nécrosé, c'est au contraire, comme on l'a vu précédemment, un tissu en voie de développement intensif, mais qui se trouve à un état rudimentairc d'organisation.

Des productions de nature analogue peuvent aussi se rencontrer sur quelques points de tumeurs fibreuses volumineuses, et doivent être interprétées de la môme manière.

Il n*est pas moins vrai que des parties plus ou moins limitées des tumeurs de divers tissus peuvent être nécrosées, et apparaître avec un aspect pâle, grisâtre, jaunâtre ou brunâtre, et une diminution de consistance pouvant aller jusqu'à la déliquescence. Mais dans tous les cas, pour avoir la certitude qu'il s'agit bien d'une altération nécrosique, on devra faire l'examen microscopique, qui permettra de reconnaître au moins sur quelques points la structure du tissu de la tumeur dont les éléments sont mal colorés, ont un aspect terreux, finement granuleux, et parfois se trouvent en désintégration, dont les vaisseaux enfin ne renferment plus les éléments normaux du sang.

C'est en s'aidant à la fois des examens macroscopique et microscopique qu'on arrive à déterminer si certains points d'une tumeur sont en réalité nécrosés. Mais si la chose est facile dans la plupart des cas, il y en a d'autres où cette détermination de l'état exact du tissu peut être difficile, comme, du reste, pour certains infarctus des tissus sains avec lesquels leur altération offre la plus grande analogie. C'est aussi h la périphérie des tumeurs, comme des organes normaux, que des phénomènes de mortification sont le plus souvent observés. Ce sont les tumeurs exubérantes et molles des tissus épithéliaux où on les rencontre le plus fréquemment.

Il n'est pas rare de trouver un cancer de l'estomac dont une partie, ordinairement limitée, mais parfois la totalité de la surface saillante, a pris un aspect gris sale ou noirâtre, et présente à sa limite (qui est le plus souvent la base d'implantation de cette portion saillante nécrosée), un sillon plus ou moins prononcé d'élimination. Celui-ci commence à se former ou a abouti à l'élimination partielle ou totale de la portion nécrosée de la tumeur ; tout comme s'il s'agissait d'un tissu normal mortifié, à la suite d'une oblitération artérielle. 11 y a toutes probabilités pour que ce soit par le mécanisme de production de la nécrose des tissus sains que s'opère celle du même tissu seulement plus ou moins modifié par des productions néoplasiques.

Enfin, à côté d'une tumeur de ce genre, dont une portion nécrosée est en voie d'élimination, il peut arriver qu'on trouve un autre point voisin incomplètement ou entièrement débarrassé des parties nécrosées, et qui se présente à l'état d'ulcération. Il est encore bien évident que dans les cas de ce genre le mécanisme de

r ulcération ressort très manifestement de Texamen des lésions à leurs divers degrés d'évolution, et qu'elle résulte en somme d'un défaut de nutrition provenant d'oblitérations vasculaires.

Tous les cas ne se présentent pas dans de semblables conditions et il arrive même le plus souvent qu'on trouve les tumeurs ulcérées, sans qu'il y ait dans le voisinage, des portions nécrosées indicatives du processus. Et puis les ulcérations de ces mêmes tumeurs sont souvent très légères, au point d'être douteuses et de ne se présenter que comme une érosion non précédée d'un autre phénomène pathologique appréciable. 11 y a même souvent des portions de la muqueuse qui sont augmentées de volume et font croire à une ulcération voisine bien caractérisée, alors que celle-ci fait défaut ou n'est que très légère. C'est dans des conditions pour ainsi dire insensibles que peut survenir également l'ulcération d'une tumeur du sein ou d'un autre organe; de telle sorte que les auteurs ont été amenés à émettre diverses hypothèses sur le mode de production de Tulcération des tumeurs.

M. Desfosses ramène toutes les causes capables de donner lieu à une ulcération, à la production des phénomènes nécrosiques par privation des matériaux de nutrition ; ce qui nous paraît absolument conforme à l'observation des faits. Ceux-ci, effectivement, permettent de constater toujours des oblitérations vasculaires suffisantes pour expliquer les pertes de substance plus ou moins prononcées que Ton peut rencontrer.

Dans les cas où il existe de grandes ulcérations, on trouve des artères oblitérées en totalité ou en partie, de telle sorte qu'on se rend très bien compte du défaut de nutrition qui a dû en résulter pour les portions qui ont disparu.

Mais lorsqu'il n'existe que de légères ulcérations superficielles, sans altération des gros troncs vasculaires, on peut avoir quelque doute sur leur mécanisme de production. Or, bien souvent, en examinant plusieurs préparations, on arrive à découvrir de petites artères manifestement oblitérées, qui, sur les points oîi les néoproductions abondent, peuvent n'être plus représentées que par des dépressions ponctiformes. On remarquera aussi que les vaisseaux font défaut sur les bords de Vulcération ; ce qui est une preuve ce^ taine de la privation du sang à partir de ce point où se trouve un tissu plus ou moins sclérosé. Mais un peu en deçà, la vascularisation est au contraire augmentée, comme il arrive toujours au voisinage des vaisseaux oblitérés. Il y a donc'eu des oblitérations vasculaires au delà, qui ont peu à peu occasionné des phénomènes nécrosiques

dont on trouve souvent encore quelques traces ; et ainsi peuvent être expliquées toutes les ulcérations spontanées des tumeurs, par le même mécanisme que celles des autres productions, pathologiques, et sans qu'il soit nécessaire d'invoquer, pour aucun cas, tout autre cause hypothétique. C'est dire que nous ne pouvons pas faire d'exception pour l'ulcération que M. Fabre-Domergue considère comme une « ulcération naturelle » produite par désorientation cellulaire.

Quelles que soient les circonstances dans lesquelles se produise l'ulcération d'une surface épithéliale, on peut constater que, tant que les éléments épithéliaux ont reçu des matériaux de nutrition, ils ont continué d'évoluer d'une manière analogue à celle de l'état normal, ainsi que nous l'avons précédemment indiqué, jusqu'au moment où les troubles de nutrition se sont manifestés en donnant lieu aux phénomènes d'ulcération précédés de ceux de nécrose, comme on en a la preuve lorsque on assiste à cette phase du processus. On ne voit absolument rien dans l'évolution cellulaire qui puisse être interprété comme une désorientation cellulaire, laquelle est une hypothèse d'autant plus inutile qu'on peut parfaitement se rendre compte des oblitérations vasculaires au voisinage des lésions ulcératives. Et cette cause est bien suffisante pour les expliquer, d'autant que, dans d'autres cas tout à fait analogues, on a pu suivre très manifestement les diverses phases précédant ces lésions sous cette influence.

11 n'est pas étonnant que les ulcérations soient produites sur les tumeurs comme au niveau de toute autre production pathologique, parce qu'il s'agit dans tous les cas du même tissu évoluant seulement d'une manière anormale et dont les causes de destruction doivent agir par le même mécanisme. En outre l'examen des parties ulcérées montre, indépendamment des mêmes oblitérations vasculaires comme cause immédiate, une analogie très grande dans l'aspect des lésions. C'est au point que, dans certains cas, il devient difficile de décider si Ton a affaire à une ulcération ayant pour origine une tumeur ou une simple production inflammatoire.

Il suffit pour s'en rendre compte d'examiner les ulcérations qu'on rencontre si fréquemment sur les tumeurs de la peau et des muqueuses. Si l'on considère, par exemple, un épithéliome ulcéré de la lèvre, on voit d'abord à la superficie, en suivant le corps de Malpigjii, que celui-ci plus ou moins épaissi et déformé à la périphérie de Tulcération, s'amincit aux dépens de sa portion la plus superficielle avant de cesser d'exicter. Souvent même

9ii LOCALISATION ET CONSTITUTION DES TiMEURS

rinterniption de la couche épithéliale n'est pas brusque et Ton trouve encore un peu plus loin sur la surface très superficiellement ulcérée, quelques lambeaux de Tépithélium ou seulement des portions interpapillaires, de telle sorte que cette surface est en partie constituée par l'extrémité des papilles et par la base des cônes interpapillaires plus ou moins déformés prolongés ou non dans les parties profondes. On trouve môme parfois des lambeaux qui semblent détachés des parties superficielles.

Les portions qui correspondent aux papilles sont constituées par un véritable tissu de granulation, où se trouvent accumulées des cellules de formes diverses, au milieu desquelles on aperçoit quelques vaisseaux; tandis que sur les parties voisines on constate des amas épithéliaux caractéristiques qui peuvent être assez bien limités, mais qui le plus souvent se confondent à leur périphérie, tout au moins sur un ou plusieurs points, avec des cellules voisines de formes diverses, qui sont des cellules conjonctives.

En allant vers les points où l'ulcération est plus profonde, on trouve des amas épithéliaux très irréguliers sous forme de plaques, de boyaux ou de groupes cellulaires diifus au milieu de nombreuses cellules agglomérées irrégulièrement. Il en résulte que si, sur certains points, on peut encore distinguer les cellules épithéliales des cellules conjonctives, sur la plupart des autres points cette distinction devient absolument impossible, tellement il y a fusion insensible entre toutes ces cellules si diversement intriquées. On ne voit plus manifestement de vaisseaux vers les parties superficielles qui sont en voie de destruction et où les cellules sont tassées, pendant que les parties profondes sont le siège de nombreux vaisseaux remplis de sang et de néoproductions en voie d'augmentation, qui se prolongent sous forme de boyaux cellulaires en commençant à suivre les interstices des muscles pour se substituer graduellement aux fibres musculaires envahies à leur tour, ainsi qu'aux divers éléments des tissus affectés.

L'épithéliome considéré au niveau de cette ulcération, offre l'aspect d'un épithéliome diffus avec des néoproductions analogues à celles que Ton trouve communément dans les carcinomes glandulaires. On découvre môme parfois des points où les cellules abondent en assez grande quantité pour donner Taspeet du sarcome. Dans tous les cas il s'agit bien d'une tumeur de nature épithéliale, mais qui est profondément modifiée par Tulcération et les troubles de structure concomitants, jusqu'au point de donner l'aspect des diverses variétés de tumeur et dans certains cas celui d'un tissu de granu-

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lation néoplasique proprement dit, analogue au tissu de granulation inflammatoire.

Les produits de Tulcération se concrètent irrégulièrement à la surface en formant des croûtes granuleuses fragiles d'aspect fendillé, entre lesquelles on peut voir une petite quantité de pus épais mélangé de débris épithéliaux, et offrant ainsi des caractères macroscopiques bien spéciaux.

Les tumeurs des muqueuses arrivent presque toujours à Tulcération au moins sur un point et souvent sur une portion assez étendue, comme on a si souvent l'occasion de le voir au niveau des épithéliomes de la muqueuse stomacale, par suite de Faltératiou des vaisseaux de la sous-muqueuse, qui ne tarde pas à se produire sous l'influence de l'envahissement de cette région par les néoproductions, soit secondairement, soit primitivement.

Lorsqu'on examine les bords d'une ulcération de ce genre, on trouve aussi la muqueuse plus ou moins altérée par hyperproduction cellulaire générale ou irrégulière, et plutôt au niveau de sa limite inférieure, ou encore par la présence de néoproductions sur la muqueuse ancienne en voie de destruction vers les parties supérieures. Sur un autre point la muqueuse est détruite dans ses parties les plus superficielles ou en totalité, suivant la profondeur de l'ulcération, qui peut encore gagner les parties sous-jacentes jusqu'à produire la destruction complète de la paroi stomacale; de telle sorte que la perte de substance toujours plus ou moins irrégulière peut atteindre les tissus divers sous-jacents qui ont contracté des adhérences avec l'estomac à ce niveau, tels que ceux du foie, du pancréas.

L'aspect des parties voisines varie suivant l'évolution des tumeurs. S'il s'agit d'une production exubérante à développement rapide, on trouve les bords de l'ulcéralion infiltrés d'éléments cellulaires typiques ou atypiques en plus ou moins grande quantité et ordinairement avec un certain degré de sclérose du tissu affecté. Mais pour peu que la lésion ait évolué plus lentement, les phénomènes de sclérose sont plus accentués et particulièrement prononcés au niveau des bords ulcérés où l'on voit beaucoup de vaisseaux oblitérés et où il y a peu d'éléments cellulaires; tandis que ces derniers peuvent être plus ou moins abondants sur les parties voisines exubérantes.

Quelques auteurs ont considéré ces tissus sclérosés constatés au fond de certaines tumeurs ulcérées, comme un véritable tissu de cicatrice ou tout au moins comme une tendance à la cicatrisation

AlfAT. TRIPIER. .'i8

914 LOCLVLISATION ET CONSTITUTION DES TUMELUS

après destruction des néoproductions cellulaires. Nous retrouvons là, en effet, le phénomène observé dans toutes les inflammations chroniques et aussi dans les tumeurs, sur lequel nous avons précédemment insisté.

Ce quil y a de particulièrement intéressant dans les cas que nous avons en vue, c'est que parfois les lésions sont tellement analogues à celles de nature inflammatoire qu'elles ont été confondues et que la distinction est souvent difficile à établir; d*autant que sur l'estomac, les ulcérations simples un peu étendues n'arrivent pas non plus à se cicatriser, ainsi que nous avons cherché à rétablir précédemment.

Nous avons aussi indiqué dans le même travail que les ulcères à grand développement graduel aboutissant k une sorte (fulcus rodens ne devaient pas être considérés comme résultant simplement de Faction du suc gastrique sur des tissus enflammés; parce que, s'il en était ainsi, il n'y aurait pas de raison pour que toute altération de la muqueuse et la moindre ulcération ne donnassent pas lieu à des phénomènes de ce genre; alors que les ulcérations des tumeurs ont seules le caractère envahissant progressif.

Nous avons aussi cherché à prouver que ces ulcères envahissants étaient bien des néoplasmes ulcérés, parce qu'une observation attentive permet ordinairement de reconnaître, sur des points voisins ou éloignés de l'ulcération, des amas cellulaires néoplasiques plus ou moins manifestes. C'est la sclérose très prononcée du tissu afl'ecté qui, dans certains cas, parait être la cause des oblitérations vasculaires hâtives d'où résultent à la fois d'abord la pauvreté des productions cellulaires, puis les phénomènes nécrosiques et ulcéreux de proche en proche.

Nous avons indiqué précédemment (voir p. 859) la possibilité d'un autre mode de production d'ulcère d'aspect simple et cependant consécutif à l'élimination de productions néoplasiques exubérantes formées aux dépens de la muqueuse et de la sous-muqueuse, puis qui empiètent sur la musculaire, comprimant et atrophiant les parties sous-jacentes sclérosées, en les réduisant à une mince lamelle prête à être détruite; tandis que les parties voisines également sclérosées et refoulées n'ont guère de tendance à être envahies dans cet état, mais peuvent constituer les bords d'un ulcère simple en apparence, après l'élimination des productions néoplasiques. Lorsque celles-ci persistent sur un point, on a alors l'aspect pouvant faire croire à un ulcère simple envahi secondairement par un néoplasme, comme l'admettent les auteurs, alors qu'en réalité

ce mode de production d'une tumeur ne doit pas être possible pour les raisons indiquées précédemment, et parce que Ton peut, dans certains cas, se rendre compte comment le néoplasme constitue effectivement la lésion primitive.

On a, du reste, l'occasion d'observer toutes les transitions entre les tumeurs bien manifestes, ulcérées, et Vulcus rodens. C'est parmi les faits de ce genre que se trouvent les prétendus ulcères transformés en cancer, particulièrement étudiés dans notre laboratoire par M. Duplant, qui a bien mis en lumière toutes les raisons en faveur de notre interprétation, avec des faits précis à l'appui.

Les auteurs ne continuent pas moins à admettre que des ulcères de l'estomac se sont transformés en cancer lorsque la durée des troubles digestifs a été longue et que l'autopsie a montré la présence d'ulcérations plus ou moins étendues avec des néoproductions exubérantes relativement restreintes, en supposant ainsi que les ulcères inflammatoires de l'estomac constituent une prédisposition au cancer.

Les observations plus récemment publiées par M. Hayem sous le nom d'ulcéro-cancer, ne fournissent pas davantage la preuve de la transformation d'un ulcère en cancer. C'est seulement parce que, dans ces cas, les productions néoplasiques étaient assez limitées, relativement à l'étendue des ulcérations, que l'auteur a admis cette interprétation qui ne peut tenir lieu de démonstration, car il ne s'agit que cTune hypothèse. Les observations analogues, encore plus récentes, de M. Œttinger ne sont pas plus démonstratives. Du reste, on pourrait trouver beaucoup d'observations de ce genre, car il n'est pas rare de rencontrer dans l'estomac une tumeur ulcérée où la perte de substance est la lésion qui frappe le plus, alors que les néoproductions sont relativement restreintes. Mais en somme il s'agit de néoplasmes ulcérés. C'est ce que l'on constate aussi à l'examen histologique sans avoir recours à aucune vue théorique.

La question se réduit donc h déterminer s'il faut admettre pour Testomac un processus qui serait contraire à celui qu'on observe pour toutes les autres tumeurs de l'organisme? Eh bien! Nous croyons qu'il faut toujours se méfier des hypothèses qui viennent à rencontre des faits les mieux connus, comme ceux qui ont trait à l'ulcération des tumeurs. Nous ajouterons qu'on a d autant plus de chances d'être dans la vérité, qu'on ne s'écarte pas de principes bien établis par des observations précises et que l'on peut expliquer rationnellement les dispositions variables offertes par les lésions.

Nous avons encore opposé k Thypothèse des auteurs un argument tiré de l'état anatomique dans lequel se trouvent les parois d'un ulcère simple pour montrer, en outre, qu'elles n'offrent pas les conditions propices au développement d'un néoplasme ; ce qui est, non pas simplement une idée théorique, mais bien la constatation d'un fait.

Un ulcère vérilablement simple, comme celui qui est représenté sur la figure 104, offre, en effet, un fond et des bords sclérosés et indurés avec peu ou pas d'éléments cellulaires appréciables et des oblitérations vasculaires, de telle sorte que ce tissu est incapable d'une suractivité nutritive et productive que Ton constate toujours sur le point de formation d'une tumeur. Ce n'est que dans les parties latérales et profondes qu'on a la preuve d'une hyperplasie portant sur tous les éléments constituants des tissus affectés. Néanmoins ce sont des phénomènes inflammatoires simples qui tendent, non à l'augmentation de la lésion ulcéreuse, mais bien à sa cicatrisation que l'on peut constater lorsque la perte de substance n'a pas été trop grande.

11 n'y a que les tumeurs qui tendent k produire des ulcérations progressivement croissantes. Mais encore, pour les raisons que no urf avons dites, les altérations caractéristiques peuvent être plus ou moins difficiles à découvrir sur des points limités, non encore détruits par l'ulcération. Elles peuvent enfin faire défaut sur une ulcération et être très manifestes tout à côté. Nous avons eu l'occasion d'observer un cas de ce genre chez une femme âgée de 44 ans, dans des conditions qui nous paraissent tout à fait démonstratives de l'opinion que nous soulenons.

La malade avait succombé après avoir présenté les signes d'un cancer de l'estomac et d'un rétrécissement au pylore; de telle sorte qu'on s'apprêtait à une intervention chirurgicale, lorsque l'état s'est rapidement aggravé et la mort est survenue.

A l'autopsie on a immédiatement reconnu la présence d'une tuméfaction avec induration au niveau du pylore, puis dans l'estomac les lésions suivantes : 1® Sur la petite courbure, à égale distance du cardia et du pylore une ulcération plate, régulièrement ovalaire mesurant cinq centimètres longitudinalement, c'est-àdire dans le sens de la petite courbure, et huit centimètres transversalement. Les bords ne pressentaient ni bourgeonnement, ni tuméfaction de la muqueuse, dont la marge ulcérée était légèrement retournée en dedans, de manière k constituer un rebord arrondi tout autour du fond déprimé uniformément et recouvert

d'un mucus grisâtre, de manière à donner, comme il arrive en pareille circonstance la fausse apparence d'un ulcère cicatrisé. Ce mucus enlevé par un courant d'eau permettait de constater que le pancréas formait en partie le fond de l'ulcère.

Une autre ulcération de même aspect que la précédente, mais plus petite (de deux centimètres sur trois) et moins profonde (atteignant seulement la tunique musculaire), était située également sur la petite courbure, dans la même direction que la première, séparée d'elle par trois centimètres de muqueuse sans altération appréciable.

Enfin cette petite ulcération était immédiatement en rapport par son extrémité antérieure avec une altération paraissant récente et constituée par une tuméfaction notable de la muqueuse, au niveau de laquelle se trouvait un nodule bourgeonnant, ramolli et qui commençait à se détacher sur un point de sa périphérie à la façon d'une partie mortifiée en voie d'élimination. Cependant cette partie qui tendait à se détacher à sa base et n'était plus retenue qu au centre, formait un bourgeonnement blanc-rosé manifestement de nature néoplasique. La perte de substance qui se trouvait à ce niveau mesurait un centimètre de largeur et deux centimètres dans son plus grand diamètre se continuant avec celui de là précédente ulcération. On remarquait que les bords de la muqueuse étaient décollés et que, sur un point, la sonde pouvait facilement pénétrer à un centimètre au dessous d'elle. C'est ainsi qu'on pouvait très bien se rendre compte de la formation de l'ulcération aux dépens de la muqueuse. Mais les bords de l'ulcération étaient manifestement tuméfiés et bourgeonnants. Ils se continuaient avec les plis volumineux infiltrés de productions néoplasiques que formait la muqueuse au niveau du pylore, lesquels s'engrenaient réciproquement en oblitérant l'orifice pylorique, d'autant que toute l'épaisseur de la paroi était augmentée et indurée à ce niveau.

On constatait encore l'envahissement par le néoplasme de quelques ganglions de la petite courbure, du volume d'un pois à un haricot, devenus blanchâtres, ainsi que du foie au niveau du lobe de Spiegel, sous la forme de quatre ou cinq nodules du volume d'une tête d'épingle à un gros pois.

L'examen histologique a montré que la tumeur saillante au pylore était constituée par des productions exubérantes typiques de cavités tapissées par un épithélium cylindrique. La petite ulcération située-au point où la tumeur commençait à se détacher présentait sur sa limite une hyperplasie très prononcée des fibres de la

muscularis muscosœ^ au dessous de laquelle, on apercevait cependant quelques cavités semblables aux précédentes. Mais au niveau de la grande ulcération, on ne constatait qu'un tissu de sclérose très dense au sein duquel se trouvaient des cellules sans caractères particuliers. En tout cas il n*y avait aucune production typique analogue à celles trouvées précédemment Quant aux ganglions affectés et aux nodules du foie, ils offraient les mêmes caractères néoplasiques que ceux de la tumeur de Testomac.

On ne pouvait douter que les lésions les plus anciennes fussent les deux ulcérations plates, tandis que la tumeur commençant à s'ulcérer était relativement récente.

On ne peut guère admettre dans ce cas que les prétendus ulcères simples ont été la cause occasionnelle de la production du néoplasme, car celui-ci précisément ne siégeait pas à leur niveau. Ce n'est que la tumeur récente ulcérée qui confinait à une extrémité du plus petit ulcère ancien.

Il n'est guère admissible non plus que la malade ait eu d*abord des ulcères simples, dont l'un avait pu détruire un point de la paroi sur toute son épaisseur, puis à côté un néoplasme; ce qui suppose l'action de deux causes différentes sur un point aussi voisin, alors que l'on ne voit rien de semblable sur d'autres régions, et que les diverses lésions dites spontanées produites sur un même point, quel que soit leur ^aspect, relèvent ordinairement de la même cause.

Au contraire on peut expliquer parfaitement les diverses lésions avec leurs caractères particuliers sous Finfluence d'une cause unique en adoptant notre interprétation, c'est-à-dire en admettant que les premières lésions ulcéreuses se rapportaient à des productions néoplasiques qui ont été éliminées, tout comme la dernière production commençait à présenter le même phénomène sur le point où elle se détachait de la paroi dont les éléments constituants étaient déjà en état d'hyperplasie.

Les tumeurs des glandes placées près d'une surface libre peuvent aussi arriver à présenter une ulcération au niveau de cette surface, soit directement comme, par exemple, une tumeur du sein au niveau de la surface cutanée, soit à la suite d'une adhérence de la tumeur à un organe creux, comme une tumeur du pancréas ou des voies biliaires et même de l'estomac,, arrivant à offrir une ulcération à travers l'intestin perforé.

L'étude des tissus ainsi ulcérés est particulièrement instructive, et suffirait au besoin à prouver que, dans tous les cas, l'ulcération

dépend toujours des oblitérations vasculaires et non d'une prétendue altération directe des tissus par les éléments de la tumeur. Elle peut surtout servûr à la démonstration que l'envahissement des divers tissus par la tumeur est en rapport, non avec les bourgeonnements de la tumeur par prolifération, comme on l'admet généralement, mais seulement avec les modifications apportées à la circulation dans un champ circulatoire déterminé, et par conséquent avec la répartition des vaisseaux.

Si nous considérons d'abord une tumeur du sein eicubérante et prête à produire une ulcération cutanée, on aperçoit d'abord à l'œil nu une tache violacée d'aspect nécrosique, et Ton voit au microscope une portion néoplasique saillante qui s'est substituée au derme et se trouve tout près de l'épi thélium cutané plus ou moins modifié, mais seulement dans le sens atrophique. La couche épithéliale est amincie et déformée, les papilles à peine appréciables ou efiFacées. Les cellules paraissent atrophiées et se colorent mal. Leur nutrition est très manifestement insuffisante. Et si Ton examine. un point commençant à s'ulcérer, on voit toutes les transitions de l'atrophie à la nécrose et à la destruction graduelle. Ces phénomènes sont bien évidemment dus à la compression exercée par la tumeur saillante sous la peau, contre les vaisseaux qui alimentent Tépithélium. Celui-ci s'atrophie peu à peu et finit par être détruit; de telle sorte que la tumeur vient faire saillie au dehors à travers la perte de substance de la peau.

L'épithélium malpighien cède la place aux néoproductions exubérantes, en dernier lieu par une nécrose superficielle bien manifeste, et non simplement par substitution partielle comme on le voit au niveau des divers éléments qui disparaissent pour être remplacés par ceux de la tumeur. Il est évident néanmoins que dans tous les cas les éléments disparaissent lorsqu'ils cessent de recevoir les matériaux de nutrition qui arrivent, au contraire, à ceux qui les remplacent, probablement par le fait des modifications de structure et surtout de la répartition concomitante de nouveaux vaisseaux au fur et à mesure de la disparition des anciens.

Ce n'est pas parce que la tumeur du sein est constituée par dos cellules épithéliales notablement différenciées de celles de l'épithélium malpighien qu'elle détruit celui-ci : la même destruction peut être observée dans certains cas de tumeur de la peau également de nature malpighienne, mais siégeant primitivement dans le derme. C'est lorsqu'elle arrive à pousser des prolongements superficiels qui viennent faire saillie au dehors à travers le revêtement épithélial.

sans le faire participer aux néoproductions, comme nous lavons déjà vu dans les cas de néoproductions voisines. 11 en résulte des phénomènes d'atrophie et de nécrose toujours par le mécanisme des oblitérations vasculaires.

11 en est de même de l'ulcération de Tintestin par une tumeur d'un autre organe, voire par une tumeur de Testomac dont l'ulcération profonde a fini par atteindre une portion d'intestin grêle ou du gros intestin, en lui adhérant intimement, et en déterminant la perte de substance par atrophie graduelle et nécrose, à travers laquelle un bourgeon néoplasique vient faire saillie dans la ca>ité intestinale. Bien que la plus grande analogie existe entre la muqueuse stomacale et celle de l'intestin, nous n'avons pas trouvé sur les bords ulcérés de cette dernière la moindre trace du tissu néoplasique constaté sur la muqueuse de Testomac et dans les parties intermédiaires sur les bords de l'ulcération.

C'est que, dans ce cas, comme dans l'exemple précédent, l'ulcération du tissu épithélial a été produite par des phénomènes de compression vasculaire et d'oblitération résultant de ce fait ou de l'envahissement des vaisseaux par la tumeur sous-jacente. L'organe recevant d'abord moins de sang qu'à l'état normal, puis plus du tout sur un point, n'a pu que s'atrophier et disparaître graduellement. Et même l'ulcération une fois produite les bords ne sont encore qu'insuffisamment alimentés et ce n'est pas par des vaisseaux en rapport avec ceux de la tumeur, puisque celle-ci a comprimé ou oblitéré ceux qui se trouvent entre elle et la muqueuse. Cela explique parfaitement que les éléments de cette dernière ne soient pas envahis par substitution, comme ceux des parties profondes de la paroi stomacale.

Dans ces points, en effet,- les tissus les plus différenciés peuvent être envahis par substitution des éléments de la tumeur à ceux qui les constituent, parce que ces parties sont alimentées par des réseaux vasculaires en communication avec ceux de la tumeur, qu'il s'y produit même des dilatations vasculaires favorables aux hyperproductions cellulaires, phénomènes absolument contraires à ceux qu'on observe sur les tissus ulcérés par compression; et cest ainsi que les nouvelles productions ont de la tendance à s'étendre de proche en proche.

Ce n'est pas la situation profonde ou superficielle qui est pour quelque chose dans les phénomènes d'envahissement ou de simple destruction des tissus; car lorsqu'on observe des parties cx)mprimées par le développement profond d'une tumeur, de manière

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à ce que la vascularisation diminue à ce niveau, on y trouve aussi des phénomènes d'atrophie, tandis que la tumeur continue à envahir par hyperproduction les points où la circulation persiste et se trouve augmentée, comme nous avons déjà eu loccasion de le faire remarquera propos de certains nodules néoplasiques du rein et du foie et en dernier lieu de Teàtomac.

Toutes les tumeurs atypiques des divers tissus, développées' sur des points peu éloignés d'une surface libre, peuvent donner lieu à des phénomènes d'ulcération, en procédant de la môme manière que la tumeur du sein prise pour exemple, et d'autant plus facilement que le développement de la tumeur aura été plus rapide.

11 s'agit toujours dans ces cas d'une ulcération spontanée. Mais il peut se faire aussi que l'ulcércftion préparée par les troubles nutritifs qui la précèdent soit déterminée par un traumatisme quelconque et môme par un simple frottement qui eut été insuffisant pour produire le môme résultat sur un tissu sain. La cause accidentelle déterminante n'a fait que devancer le résultat attendu de la simple évolution de la tumeur, et hâter les phénomènes ulcératifs qui continuent ensuite à s'étendre. C'est pourquoi toute tumeur ulcérée, môme dans les cas où une action mécanique peut être invoquée comme cause déterminante, doit particulièrement être tenue pour suspecte.

Nous avons vu ainsi un chondrome du calcaneum datant de sept ans, au niveau duquel se trouvait une ulcération qui pouvait ôlre attribuée aux frottements occasionnés par la marche. Or, la tumeur enlevée, récidiva et môme se généralisa dans les ganglions lombaires, en présentant, du reste, histologiquement les caractères d'un chondrome malin.

Les tumeurs bénignes, qu'elles soient superficielles ou non, ne présentent pas, en général, de tendance à l'ulcération, même dans les cas où elles atteignent un volume considérable; parce que leur circulation est ordinairement bien assurée par des vaisseaux assez volumineux, et dont la disposition est analogue à celle que présente le tissu normal d'origine de la tumeur.

Il peut arriver cependant qu'on observe sur des tumeurs de ce genre un érythème persistant, des érosions, et môme de véritables ulcérations. Mais on trouve toujours la cause bien déterminée de la lésion superficielle; et, forsqu'on peut placer les malades dans des conditions propres à supprimer cette cause, on voit la lésion rétrocéder et môme disparaître; ce qui n'arrive jamais pour la tumeur maligne ulcérée môme accidentellement, dont la perte de substance

continue à augmenter quoique Ton puisse faire, parce qu'il ne peut se former ni du tissu normal, ni du tissu cicatriciel véritable. La présence cTune ulcération et surtout d'une ulcération spontanée sur une tumeur a donc une importance capitale au point de vue du caractère malin de la tumeur. Et, en effet, comme nous allons le voir, ce sont les tumeurs ulcérées qui ont le plus de tendance à l'extension aux parties voisines et à la généralisation.