VA

Fio. !2. — Fibres musculaires du cœur surchargées de graisse (graisse colorée en noir par l'acide osmique et vaisseaux injectés) dans leur rapport avec les vaisseaux (cœur gras ou graisseux).

fm.g., âbres musculaires graisseuses. — o.t., vaisseaux injectés.

rapport avec Tadipose généralisée, date d'un temps plus ou moins long. M. L. Gallavardin Ta observée, en effet, dans un cas de mort accidentelle produite par un traumatisme qui n'aurait pas pu déterminer instantanément ces lésions.

La présence des vaisseaux injectés au niveau des points les plus altérés du tacheté sous-endocardique prouve bien qu'il n'y a pas, à ce niveau, d'oblitération vasculaire, comme on peut le voir sur la figure 12. Elle montre aussi lé rapport des vaisseaux avec les -parties graisseuses du myocarde, bien mis en relief par M. L. Gal- Javardin et qui est analogue à celui que l'on peut constater sur le foie et le rein gras.

ARAT. TRIPIER. 7

En examinant les préparations d'un rein gras (fig. 13), on voit qu'il s'agit de lésions tout à fait analogues à celles du foie et du cœur. Les altérations épitbéliaies sont caractérisées par la présence de fines gouttelettes graisseuses infiltrant toute la substance protoplasmique des cellules du rein avec prédominance dans les tubes contournés où Ton trouve surtout de grosses gouttes de volume variable. On voit sur beaucoup de points la graisse prédominer à la base de la cellule, entre le noyau et la paroi du tube. Dans un cas nous avons vu chaque cellule présenter à ce niveau une goutte à peu près égale sur chaque cellule, de manière à former comme une

Fio. 13. — Surcharge graisseuse du rein ou rein grat (graisse colorée en noir par

l'acide osmique).

t.g.f tobuli avec cellules graisseuses. — 9, vaisseaux.

rangée de perles au pourtour interne de la paroi des tubuli, tandis que les parties du protoplasma situées au-dessus du noyau ne présentaient presque pas de granulations graisseuses. Le cas, qui est représenté sur la figure ci-jointe, est celui que Ton rencontre le plus communément, avec une augmentation de volume des cellules graisseuses, lorsque la structure du tissu n'est pas modifiée. Du reste, ces altérations cellulaires correspondent à une augmentation de volume des reins qui sont aussi de gros reins blancs. Cette coloration est due h la grande quantité de graisse que renferme le protoplasma des cellules, malgré la présence des vaisseaux assez volumineux qu'on peut observer précisément au niveau des

tubes altérés, comme au niveau des parties analogues dans le foie et le cœur.

Pas plus que dans le foie ou dans le cœur il n'y a de destruction des cellules du rein, lorsqu'il n'existe pas d'autre altération que la présence de la graisse dans les cellules. Si l'on trouve sur certaines parties des destructions partielles de cellules, cela tient uniquement aux conditions dans lesquelles les préparations ont été faites, comme on peut s'en rendre compte en variant les modes de préparation. 11 faut aussi prendre en considération les altérations cada-

|mj

Fio. 14. — Surcharge graisseuse ou état gras des fibres musculaires du diaphragme (graisse colorée en noir par Tacide osmique).

/,m.n., fibres musculaires normales, — f.m.g.j fibres musculaires graisseuses. — u.o., vésicules adipeuses dans les interstices des fibres musculaires. — o. vaisseaux.

vériques qui ont pu se produire. Ce qu'il y a de positif, c'est que l'on peut rencontrer les altérations graisseuses les plus prononcées avec une intégrité parfaite des cellules et la persistance de la circulation.

Nous avons insisté plus particulièrement sur les altérations graisseuses des organes où elles sont le plus évidentes et où on Ces rencontre le plus communément. Toutefois, on peut trouver les mêmes productions graisseuses sur d'autres organes glandulaires et sur d'autres musclés dans les mêmes conditions, mais en général à un moindre degré. 11 résulte des recherches des auteurs que pour les

muscles, ce sont ceux dont Faction est là plus active qui sont le plus souvent affectés; après le cœur, notamment les muscles des paupières et du diaphragme. La figure 14 se rapporte à une préparation du diaphragme, dans un cas où le cœur était atteint à un très haut degré. En même temps que la stéatose des fibres musculaires, on constate la présence de grosses vésicules adipeuses en rapport avec une surcharge graisseuse générale, comme c'est le cas habituel, et des vaisseaux volumineux.

Il est probable que ce sont aussi les glandes dont l'activité est la plus grande qui sont le plus afifectées ; mais tout d'abord le foie dont les cellules renferment de la graisse à l'état normal, au •înoins temporairement, et qui, par ce fait, diffère du cœur et des reins plus spécialement étudiés au point de vue de la présence de la graisse, puisque ces derniers organes n'en contiennent pas à l'état normal.

C'est même, comme l'a prévu M. L. Gallavardin, la principale objection que Ton peut faire à l'analogie des diverses altérations graisseuses avec celles du foie gras. Mais en même temps il a rappelé que Ton peut trouver de la graisse dans des éléments cellulaires qui n'en renferment pas à l'état normal, soit chez le fœtus et le nouveau-né, soit chez certains animaux adultes dans différentes circonstances physiologiques ; de telle sorte que dans l'obésité qui n'est que l'exagération d'un état normal, il peut aussi se produire de la graisse, non seulement dans les points où se trouvent les réserves habituelles, c'est-à-dire dans le tissu cellulo-adipeux et dans le foie, mais aussi dans d'autres organes, comme les reins, le cœur, etc. Et à l'appui de cette manière de voir, on peut précisément remarquer la fréquence de toutes ces productions sur le même sujet, h l'état pathologique, lorsqu'elles sont très prononcées.

C'est 1q foie qui est le plus communément graisseux. Il Test souvent isolément, surtout lorsque la production ou surcharge graisseuse est peu prononcée. Mais lorsqu'on le trouve très gras, il est assez fréquent de rencontrer des gouttelettes graisseuses en plus ou moins grande quantité dans les cellules du rein et même dans le myocarde. Comme le fait remarquer aussi M. L. Gallavardin, avec le cœur dont l'endocarde est manifestement tacheté par la graisse, coexistent toujours un foie et des reins gras. Ces lésions ne peuvent donc pas être considérées isolément et dotvent relever de la même étiologie d'où dépend toute production graisseuse, c'est-à-dire d'un ômmagasinement plus abondant de graisse, par la non-utilisation de substances grasses absorbées en quantité

normale ou exagérée, ou encore produites aux dépens des autres substances hydrocarbonées, ainsi que des substances azotées.

En tout cas, on sait que la présence de la graisse dans les cellules, lorsqu'elle ne correspond pas à une absorption plus grande de cette substance, est en rapport avec des conditions de nutrition où les combustions sont incomplètes. On peut ainsi se rendre compte de la présence de la graisse en quantité anormale, non seulement sur les parties qui en renferment k Tétat physiologique, mais encore sur celles qui n'en contiennent pas d'une manière appréciable à Tétat normal, et où les phénomènes nutritifs ne se produisent pas moins ; ce qui indique qu'il s'agit partout des mêmes troubles de la nutrition, seulement à des degrés de plus en plus prononcés.

Il résulte de ces considérations que si l'on admet l'altération du foie gras par surcharge graisseuse, on peut désigner de la même manière l'altération analogue des autres organes où la graisse est surajoutée aux éléments cellulaires sans altération de structure, parce que, s'il n'y a pas une première charge normale de graisse, il s'agit toujours de l'accumulation en surcharge d'une substance résultant d'un ralentissement dans les transformations métaboliques habituelles des cellules.

L'argument qui aurait le plus de valeur contre l'expression de surcharge est celui qui vise la disparition concomitante d'une plus ou moins grande partie de la substance protoplasmique pour faire place à la graisse, quoique les cellules augmentent de volume. Mais ce phénomène se produit aussi bien dans le foie que dans les autres organes, et si le mot de surcharge doit, pour ce motif, ne pas être appliqué à l'altération des derniers, il doit aussi ne plus être employé pour le foie qui, pour la même raison, ne doit pas davantage être considéré comme présentant une simple infiltration graisseuse.

On peut encore objecter que l'expression de surcharge graisseuse étant employée habituellement pour ce qui concerne Vadipose^ le mieux est de ne pas l'adopter pour d'autres cas, ni môme pour le foie gras où il ne s'agit évidemment pas de tissu adipeux. Mais en disant dans le premier cas qu'il y a surcharge adipeuse, on peut encore dire qu'il y a surcharge graisseuse dans le foie et les autres organes où la graisse se présente dans des conditions analogues.

En résumé, on doit admettre que l'exagération de production du tissu adipeux peut être désignée par les expressions d'obésité,

OU de polysarcie et mieux d'adipose ou de lipose, ou encore de surcharge adipeuse pour désigner Fétat de tel ou tel organe où le tissu adipeux est exagéré.

La présence d'une plus ou moins grande quantité de graisse dans les cellules des organes qui n'en renferment pas à Tétat normal ou n'en présentent que d'une manière temporaire, sans diminution de leur volume plutôt augmenté et sans altération de structure, pourrait être désignée par les expressions de stéatose ou d'infiltration graisseuse, employées par les auteurs, mais qui ont l'inconvénient d'impliquer une explication différente dans le mode de production de la graisse, probablement complexe; de telle sorte que les expressions de surcharge graisseuse ou de tel organe gras ou mieux graisseux sont beaucoup plus justes et suffisamment expressives.

En effet nous avons déjà justifié l'expression de surcharge graisseuse opposée h. celle de surcharge adipeuse. Et pour ce qui a trait à Tétat gras ou graisseux d'un organe, la dernière expression est préférable, parce que si Ton peut dire qu'un individu est gras et qu'une partie du corps est grasse, qu'un oi^ane même esl gras par suite de sa surcharge adipeuse, on ne saurait dire qu'il est graisseux. C'est donc ce dernier qualificatif qui est le meilleur et qu'il faut employer de préférence pour désigner l'altération que nous avons en vue.

Il n'implique, en effet, que la présence anormale de la graisse dans les éléments cellulaires d'un organe, conformément à ce que l'on constate; tandis que le mot de stéatose est synonyme de métamorphose et de dégénérescence, expressions qui ont plus particulièrement cours pour désigner les cas de la troisième catégorie de Virchow, dans lesquels on admet la transformation graisseuse des cellules avec leur destruction graduelle.

Mais que deviennent les organes et tissus graisseux? Peuvent-ils, à un moment donné, passer dans cette troisième catégorie de lésions, caractérisée par des phénomènes destructifs?

Il est admis pour le foie, que la graisse s'y trouvant normalement à l'état transitoire, doit avoir le même caractère h l'état pathologique. C'est probablement ce qui doit avoir lieu dans l'état graisseux de cet organe, correspondant à une obésité variable. Mais il est impossible de savoir si le foie gras d'un cachectique dont l'état va toujours en empirant serait susceptible de revenir à l'état normal. En tout cas, ce qui est bien certain, c'est que, quel que soit le degré de la production graisseuse, on ne trouve que des cellules

surchargées de graisse plus ou moins volumineuses, sans que jamais ces cellules offrent la moindre tendance à Falrophie et à la destruction.

Il en est absolument de même pour le myocarde gras où, comme dans les cas les plus accusés que nous avons examinés, il n'y a jamais aucune modification alrophique ou destructive.

C'est la même chose pour le rein, en tenant compte de la remarque faite précédemment, et qui est relative à la friabilité des cellules sous Tinfluence des manipulations.

Et s'il en est ainsi pour les organes où Fétat graisseux se présente au plus haut degré, il en est bien certainement de même pour ceux qui sont atteints d'une manière identique, avec une moindre intensité.

On ne peut pas soutenir que les phénomènes destructifs ne se produisent pas, parce que la graisse est seulement « infiltrée » dans les cellules; car si une partie peut être considérée comme infiltrée, on ne peut pas nier qu'une partie au moins du protoplasma cellulaire ait contribué à sa formation. C'est même cette dernière origine qui est donnée à la graisse par les auteurs, pour le cœur et le rein, et qui doit aussi, au moins en partie, être admise pour le foie gras, où le protoplasma cellulaire fait plus ou moins place à la graisse. Donc la graisse produite dans tous ces éléments cellulaires, soit par infiltration, soit par transformation de son protoplasma, auquel elle se substitue en partie ou même en totalité, ne suffit pas pour déterminer un processus destructif.

Cette déduction, qui découle naturellement de l'étude de l'état graisseux des organes dont la structure n'est pas modifiée, nous parait inattaquable. Son importance est grande parce qu'elle contribue à éclairer la pathogénie des diverses lésions, en fixant exactement la valeur de la présence de la graisse dans les éléments cellulaires, et en ne lui attribuant plus un rôle qu'en réalité elle ne joue pas. A plus forte raison, ne doit-on pas considérer la présence de cette graisse comme un phénomène inflammatoire, sous peine de tout confondre. Mais nous reviendrons sur ce point à propos de l'inflammation. (Voir p. 292 et suiv.)

Ce n'est certes pas que l'on ne puisse trouver des altérations graisseuses des cellules dans les foyers inflammatoires, puisque rien n'est plus commun. Mais les conditions dans lesquelles ces altérarations se présentent sont bien différentes et relèvent précisément du processus inflammatoire qui joue alors, comme nous chercherons à le prouver, le principal rôle, et auquel doivent être attribués

tous les phénomènes destructifs ; car l'état graisseux des cellules qui s'accompagne de phénomènes de diminution de volume^ de désintégration et de disparition de ces éléments coexiste toujours avec des phénomènes inflammatoires. Cette proposition est un corollaire indispensable de la précédente, pour rendre compte de tous les cas où les altérations graisseuses peuvent se rencontrer, et pour les classer d'après leur pathogénie et leur évolution.

Les phénomènes normaux auxquels Virchow a assimilé ces derniers cas sont précisément analogues à des phénomènes inflammatoires. Ce n'est, du reste, qu'à propos de Tinflammation que nous pourrons utilement étudier ces altérations complexes, où les productions graisseuses peuvent certainement être désignées, si Ton veut, par les expressions de dégénérescence graisseuse destructive ou de désintégration graisseuse^ pour les distinguer des précédentes, mais en se souvenant que ce n'est pas à la présence de la graisse que les phénomènes de destruction doivent être attribués, puisque nous croyons avoir démontré qu'elle ne suffit pas pour produire un tel elîet. Reste à faire la démonstration que ces phénomènes sont sous la dépendance de l'inflammation. Déjà la simple observation des laits le prouve, et nous espérons que cela paraîtra encore plus évident après avoir étudié la pathogénie de l'inflammation qui en fournira l'explication.