ff. ep.s

Fir.. 70. ■— Sclérose hépatique perilobulaire avec envahissement diffus des lobules glandulaires surchargés de graisse.

e.p.9.., espaces portes sclérosés d'où partent les fins tractas se répandant dans le tissu glandulaire en formant un réticulum irrégulier. — n.b.r., néocanalicules biliaires rudimentaires. — r.f.d., réticulum à fibres déliées. — s. g., surcharge graisseuse des cellules hépatiques.

temps qu'un gros foie, ayant fait diagnostiquer pendant la vie une cirrhose hypertrophique.

Les espaces portes sont nettement déterminés et seulement un peu agrandis par la présence de nombreuses cellules confluentes, qui, pour peu que la coupe ne soit pas très mince, masquent plus ou moins les artères et même les canalicules biliaires. Ces cellules forment des prolongements d'épaisseur variable qui relient les espaces portes et parfois aussi les veines sus-hépatiques, quoique

beaucoup de ces dernières soient saines ou à peine atteintes, tandis que tous les espaces portes présentent une hyperplasie cellulaire plus ou moins prononcée. En outre, les espaces intertrabéculaires sont également le siège d'une hyperplasie notable très manifeste partout et même d'une manière à peu près égale. En même temps, on constate des dilatations vasculaires, surtout apparentes au niveau des espaces portes, mais qui existent également à peu près sur tous les points au niveau des capillaires intertrabéculaires.

Fio. 71. — Sclérose diffuse et récente du foie,

e.p.^ espaces portes avec hyperplasie cellulaire. — i.i., iaflllration intertrabéculaire. — t. h., veines sus-hépatiques.

Un autre cas (fig. 72) offre une disposition analogue, c'est-àdire avec des lésions diffuses, mais avec des productions scléreuses manifestement plus anciennes que les précédentes. Bien que les espaces portes ne présentent pas des altérations très étendues, ils sont néanmoins tous plus ou moins affectés, tandis que les veines sus-hépatiques le sont encore à un moindre degré et même pas du tout sur beaucoup de points. Dans ce cas, le foie offre aussi des dilatations vasculaires anormales.

Dans tous les cas de cirrhose on trouve des modifications plus

OU moins prononcées de la circulation qui est diminuée sur certains points, augmentée sur d'autres, par le fait des oblitérations vascuiaires et des néoproductions de vaisseaux. Lorsque celles-ci sont très prononcées, on remarque une exubérance des productions cellulaires, qui dénote une suractivité de tous les phénomènes vitaux.

Mais on peut aussi observer des dilatations vascuiaires, avec

ep.

ep.

sh.

FiG. 72. — Sclérose diffuse et ancienne du foie, e.p.y espaces portes sclérosés. — «.i., sclérose InlertrabécuHire. — s.h., veines sus-hépaliqucs.

beaucoup moins d'éléments cellulaires et plutôt avec la production plus ou moins abondante d'une substance hyaline au niveau de tous les points sclérosés ot même partout où existe normalement du tissu conjonctif. Le tissu scléreux se présente alors sous la forme de plaques ou de tractus blanchâtres sur lesquels on distingue à peine les canalicules biliaires ainsi que les néoproductions de cellules agminées et presque pas les cellules disséminées ; tous ces éléments se trouvant plus ou moins masqués par Tabondance de la substance hyaline qui entre dans leur constitution et infiltre

la plus grande partie du tissu intertrabéculaire. C'est ainsi que sur les bords des plaques scléreuses, on voit des portions de trabécules environnées de tractus blanchâtres épais ou déliés qui s'infiltrent à travers le tissu glandulaire, en donnant à la préparation tout à la fois l'apparence d'une sclérose massive et diffuse. On remarque en môme temps des dilatations vasculaires anormales très prononcées, soit au milieu des plaques et des travées de sclérose, soit dans certains ilôts de substance glandulaire.

C'est dans ces mêmes cas qu'on observe le plus fréquemment des dépôts pigmentaires brunâtres en plus ou moins grande quantité. Mais on peut en trouver aussi dans les autres variétés de cirrhoses, même dans celles à forme cloutée, pour peu que les bandes scléreuses soient épaisses et que la circulation soit profondément troublée. Ces dépôts se rencontrent à la fois dans les cellules glandulaires et au niveau des plaques ou bandes scléreuses, mais avec une prédominance très prononcée sur ces dernières parties, où ils attirent immédiatement l'attention, tandis qu'ils sont peu abondants au niveau du tissu glandulaire et encore plutôt répartis près des points scléreux. Ils se présentent sous la forme de petits amas granuleux, jaunes, brunâtres, irrégulièrement disséminés en quantité variable, mais toujours beaucoup plus grande au niveau des plaques scléreuses blanchâtres sur lesquelles ils se détachent nettement.

Non seulement ces dépôts pigmentaires ont tout à fait l'aspect de ceux qu'on trouve si souvent dans les tissus où du sang a été épanché, mais on peut encore observer sur certains points que ces dépôts existent tout à côté d'amas de globules sanguins avec lesquels ils sont souvent entremêlés. Du reste les cas où l'on trouve le plus de pigment sont également ceux où le tissu scléreux offre le plus de dilatations vasculaires. L'origine de ces dépôts pigmentaires parait donc se rattacher à la présence de globules rouges et de leur matière colorante modifiée. Ce sont en réalité des pigments hématiques. Ils sont, du reste, parfaitement distincts de la pigmentation des cellules, soit par des granulations pigmentaires proprement dites, soit par la matière colorante de la bile, que l'on peut constater dans les cirrhoses pigmentaires biliaires.

Le foie atteint d'une cirrhose pigmentaire proprement dite se présente à l'œil nu ordinairement avec une sclérose intense et une coloration de pierre à fusil foncée. On ne peut cependant le distinguer de celui qui vient d'être examiné que par l'examen histologique qui permet de constater des productions bien différentes.

On voit, en effet, que les dépôts pigmentaires ne résident que dans les cellules, à leur partie centrale, sôus la forme de très fines granulations arrondies, de coloration jaune clair, sur les points où elles sont moins nombreuses, et jaune verdâtre sur ceux où elles sont accumulées en plus grand nombre. Il n'existe aucun dépôt amorphe irrégulier, ni aucune teinte générale, la pigmentation est due uniquement à ces fines granulations arrondies, et que Ton voit pour ainsi dire former un semis régulier à la partie médiane des cellules, en se continuant tout le long des trabécules; de telle sorte que celles-ci se trouvent teintées par un ruban pigmentaire médian, d'intensité et de largeur variables, mais n'empiétant pas sur les parties latérales.

Bien différente est la cirrhose biliaire, c'est-à-dire avec ictère, quoique les productions inflammatoires puissent offrir des dispositions analogues à celles observées dans les autres variétés de cirrhose.

Lorsque la sclérose existe à un degré très prononcé à la fois sous la forme de plaques ou de travées épaisses et de tractus diffus envahissant les îlots glandulaires, les espaces portes ne sont plus guère reconnaissables. Il n'existe en somme qu'un tissu scléreux blanchâtre irrégulièrement réparti, au sein duquel se voient des îlots glandulaires de volume variable, mais plutôt assez restreints, et dont les cellules plus ou moins ictériques sont en voie de dissociation à leur périphérie, par Tenvahissement scléreux.

A un faible grossissement, le tissu glandulaire oflre des taches jaunâtres diffuses sur des points variables, et çà et là, principalement au niveau des parties les plus teintées, des petits dépôts d'un brun verdâtre, tandis que le tissu scléreux apparaît tout à fait blanc, sans aucune lâche pigmentaire; si ce n'est sur quelques points voisins des îlots glandulaires où se trouvent des amas cellulaires pigmentés et plus ou moins en dégénérescence. Parfois aussi on voit des traînées de cellules de nouvelle formation qui offrent une teinte jaunâtre diffuse. Mais ce n'est guère qu'à un fort grossissement qu'on peut se rendre compte de l'ictère des jeunes cellules, bien moins marqué que celui des cellules anciennes au voisinage desquelles elles se trouvent. On peut ainsi apprécier très nettement en quoi consistent ces altérations.

Les cellules sont teintées en jaune clair ou verdâtre lorsque la coloration est plus intense. Le protoplasma des cellules est plus ou moins granuleux avec cette teinte, mais n'est pas le siège d'un dépôt de granulations colorées, comme dans la cirrhose pigmen-

taire. Il en est dé même des dépôts de coloration foncée qui se présentent sous la forme de petits blocs de substance amorphe jaune dont les plus épais sont de coloration jaune brun à reflet verdàtre. Leur forme est plutôt arrondie ou un peu allongée, mais alors ils sont en général constitués par l'agglomération de deux ou trois amas arrondis agglomérés. Leur substance est uniformément jaunâtre et non granuleuse.

Ces caractères des dépôts de pigment biliaire dans les cellules les distinguent des dépôts pigmentaires précédemment décrits, ainsi que de ceux qui proviennent de la matière colorante du sang. Leur seule répartition différente permet, même à première vue, de les différencier.

Nous ajouterons qu'avec Tangiocholite calculeuse on peut rencontrer des dépôts de pigment biliaire au niveau des canalicules dilatés et plus ou moins altérés.

Il ressort encore, de la comparaison des cirrhoses biliaires avec les autres variétés de cirrhoses, que les productions inflammatoires se présentent dans les mêmes conditions, évoluant de la même manière, suivant le degré d'intensité de ces productions. Elles n'en diffèrent en somme que par la présence dans les éléments glandulaires du pigment biliaire qui trahit probablement l'oblitération des voies biliaires sur certains points, et il ne s'agit nullement d'une forme particulière de sclérose.

Il en est de même de la cirrhose des cardiaques. Rien ne la distingue, comme disposition, de la sclérose des cirrhoses vulgaires, si ce n'est la dilatation plus ou moins prononcée des capillaires intertrabéculaires, que l'on considère l'inflammation à l'état récent ou ancien.

La figure 73 se rapporte à un foie muscade typique avec cirrh(»se chez un cardiaque. On voit, en effet, que les capillaires des lobules offrent partout un volume anormal aux dépens des trabécules hépatiques qui, dans certains points, sont comprimés jusqu'à se présenter sous l'aspect linéaire. Les préparations au liquide de MuUer ont une teinte générale verdàtre due à la richesse du tissu en vaisseaux remplis de sang, sur laquelle se détachent très nettement des néoproductions, consistant en petites cellules à noyaux bien colorés par le carmin. On les remarque principalement sur les espaces portes agrandis où elles commencent à constituer des prolongements sous l'aspect de cellules rondes ou fusiformes, qui tendent, sur certains points à relier les espaces portes voisins. Elles s'avancent aussi, mais à un moindre degré d'intensité, à travers les lobules, toujours

entre les trabcciiles, jusque vers les veines sus-hépatiques. A ce niveau peuvent se trouver ou non quelques jeunes cellules en plus dans les espaces intertrabéculaires voisins ; mais, il n'y a pas de processus inflammatoire initial auprès de ces veines, tandis qu'il existe manifestement sur tous les espaces portes.

Les mêmes pliénomènes peuvent être constatés dans des cas de cirrhose ancienne avec productions scléreuses intenses. Tous les

Fio. 73. — Foie cardiaque avec début de sclérose au niveau des espaces portes.

Les veines sus-hépaliques sont dilatées et offrent seulement un aspect hynlinde leur paroi. Si elles sont entourées d'une zone blanchâtre, cet aspect est dû à la présence dans les capillaires dilatés des globules sanguins qui ne pouvaient pas être représentés autrement sans être confondus avec les cellules des trabécules plus ou moins comprimées.

ep», espaces portos sclrrosts. -- 9. h., veines sus-hépaliques. — c.rf., capillaires dilatés. — t.h.^ trabécules hépaliques.

espaces portes sont affectés à des degrés plus ou moins prononcés, et si la plupart des veines sus-hépatiques sont prises dans des travées fibreuses, comme dans toutes les cirrhoses intenses, on trouve encore quelques-unes de ces veines qui ont échappé à Tenvahissement scléreux. Ce n'est pas la disposition de la sclérose qui indique la cardiopathie concomitante, mais les

dilatations vasculaires et notamment celles des capillaires interirabéculaires, à des degrés variables suivant les différents points.

11 nous parait résulter de Texamen des cirrhoses à tous leurs degrés et dans leurs diverses variétés que Tinflammation se traduit toujours par une hyperplasie cellulaire qui a pour siège initial les espaces portes et envahit les parties voisines par des productions plus ou moins abondantes. Celles-ci tendent h réunir les espaces portes voisins en formant des prolongements dans les lobules d'une manière très irrégulière, et jusqu'à englober la plupart des veines sus-hépatiques dans les cas plus ou moins intenses. Elles constituent ensuite des travées ou plaques scléreuses aux dépens du tissu glandulaire qui persiste sous la forme d'îlots de dimensions très variables. Tantôt ces îlots paraissent nettement circonscrils par des bandes scléreuses en donnant lieu à la variété décrite sous le nom de cirrhose annulaire, et tantôt on dit qu'il s'agit d'une cirrhose diffuse lorsque la sclérose paraît dissocier les trabécules ; ces deux dispositions pouvant se présenter sur les divers points d'une même préparation. En tout cas, les éléments glandulaires semblent bien disparaître graduellement pour faire place aux productions nouvelles sous la forme d'un tissu scléreux, blanchâtre, dans lequel se trouvent des éléments de nouvelle formation h l'état diffus ou sous des formes particulières. Mais il faut pousser plus loin les investigations pour chercher à se rendre compte comment sont produites les nouvelles formations et comment disparaissent les anciennes.

Tout d'abord nous devons déterminer en quoi consistent les éléments constitutifs des travées et plaques scléreuses pour nous rendre compte de leur mode de production.

Sur divers points des préparations, on peut voir des cellules qui semblent partir des espaces portes ou des travées déjà existantes, pour se répandre à la fois dans plusieurs espaces intertrabéculaires, en formant comme un réseau irrégulier à petites mailles, dont les extrémités tendent à s'enfoncer dans le tissu glandulaire, souvent à la rencontre d'autres prolongement^ ayant pour origine des parties similaires voisines. Sur d'autres points, c'est le coin cellulaire précédemment décrit, partant d'un espace porte, et pénétrant dans le tissu glandulaire avec plusieurs rangées de cellules jeunes, à noyaux bien colorés. Tantôt celles-ci sont pressées les unes contre les autres, en prenant plus ou moins la disposition fusiforme, et tantôt elles se détachent sur un stroma blanchâtre, parfois très accusé. Des travées ainsi constituées réunissent des espaces

th.

a.c ej),s.

h.r^v. s. h, cp.c. a.c. t. h.

Fio. 74. — Sclérose périlobulaire atteignant une veine

sus-hépatique,

t. h., trab^culcs hépatiques. — «.A., veines sus-h^paliques.

— e.p.s., espaces portes scIc'toscI'S. — a.c, amas cellulaires.

— e.p.c. cônes cellulaires de pénôtralion s*avançant sur une veine sus-hëpalique. — /i.c.r., hyperplasio cellulaire autour d'une veine sus-hépatique.

portes voisins et s'insinuent encore plus ou moins irrégulièrement à travers les lobules, comme on peut bien s'en rendre compte par Texamen des figures précédentes.

Les veines sus-hépatiques qu'on trouve indemnes au début des cirrhoses finissent par être envahies graduellement par les travées scléreuses (fig. 74) et sont graduellement enveloppées par les nouvelles productions, jusqu'au point où elles ne sont plus reconnaissables. 11 arrive cependant que, sur la plupart des cirrhoses d'une grande intensité, on trouve encore des veines sus-hépatiques intactes, alors que tous les espaces portes sont plus ou moins affectés, comme on peut le constater sur plusieurs de nos figures.

Ces veines non altérées se rencontrent le plus souvent au milieu des nodules glandulaires, peu ou pas envahis par la sclérose. Bien plus, on peut même trouver une veine tout k fait indemne h proxi-

mité d'un gros traclus scléreux (fig. 75). Mais, nous le répétons, la plupart des veines sus-hépatiques finissent par être envahies dans les scléroses intenses, et c'est ce qui a fait croire à une sclérose veineuse ou bi-veineuse qui ne saurait être admise, puisqu'il ne s'agit que d'un envahissement secondaire de ces veines et jamais d'une altération primitive. Le schéma de M. Sabourin se rapporte à des cas où, comme sur la figure 68, on trouve, au milieu d'une portion de substance glandulaire limitée par des tractus plus ou moins épais de sclérose, un petit espace porte relative-

Ls.

Fio. 15. — Veine sus-hépalique indemne près d'une travée scléreuse.

».A., veine sus- hépatique. — /.«., travi^es scléreuses. — t. h., trabécules hépatiques. — s. g., surcharge graisseuse des cellules hépatiques.

ment peu altéré, mais encore non indemne. Nous reviendrons du reste sur celte question.

Les nouvelles productions, commençant au niveau des espaces portes et pénétrant dans le tissu intertrabéculaire, ne refoulent pas cependant les trabécules, mais se substituent à elles. Déjà, sur les bords des espaces portes et des travées scléreuses qui en partent, on peut voir les trabécules hépatiques saines ou graisseuses; mais elles n'offrent pas d'altération spéciale, et parfois il semble même que leurs éléments sont plus volumineux, comme s'ils devaient suppléer les parties voisines détruites. Néanmoins le tissu scléreux tend à les envahir pour se substituer à eux, ainsi qu'il est arrivé déjà pour les points qu'il occupe.

Sur les parties où les travées scléreuses sont épaisses, avec l'aspect flbroïde, et semblent, en quelque sorte, sertir les îlots glandulaires qu'elles entourent, il n'est guère possible de se rendre compte du mode d'envahissement du tissu glandulaire ; mais on trouve toujours quelques points où Ton voit les nouvelles cellules anormalement produites pénétrer entre les trabécules. On peut constater en outre qu'il s'est formé, çà et là, des agglomérations de jeunes cellules sous la forme de petits amas arrondis ou de petites traînées longitudinales qui occupent principalement les parties centrales des plaques scléreuses, plutôt lorsque celles-ci sont très larges, avec une hyperplasie cellulaire abondante.

Ces néoproductions se multiplient parfois avec une grande intensité, jusqu'à former sur quelques points, par leur disposition sinueuse ou bifurquée et leur entre-croisement, comme un réseau irrégulier de petites travées cellulaires, dont la nature n'est pas déterminée d'une manière univoque par les auteurs. En effet, on les considère, tantôt avec Charcot, comme des néocanalicules biliaires résultant d'un bourgeonnement des canalicules interlobulaires, tantôt avec MM. Kelsch, Kiener et Sabourin, comme des pseudo-canalicules biliaires provenant d'une transformation régressive, embryonnaire, des trabécules en communication avec les canalicules interlobulaires, tantôt, enfin, avec Ziegler, comme un processus de régénération avec un caractère embryonnaire.

Dans la plupart des cas, il est assurément très difficile de se rendre compte de ce qui se passe sur les confins de la sclérose et du tissu glandulaire où se développent ces néoformations, car, le plus souvent, on les trouve ainsi produites à côté du tissu sain, sans pouvoir saisir les phases intermédiaires entre ces deux états.

Mais, en examinant plus particulièrement les points où le tissu scléreux, riche en cellules, parait se développer avec exubérance, le tissu glandulaire semble disparaître concurremment avec rapidité, autant qu'on en peut juger par les îlots de trabécules hépatiques de plus en plus petits et déjà dissociés sur leurs bords, qu'on trouve au sein d'un tissu scléreux de plus en plus abondant. Certains cas même présentent d'une manière générale ces néoproductions en grand nombre et sont particulièrement favorables pour l'étude de cette question.

Sur la figure 69 qui se rapporte h un cas de ce genre, on voit d'abord que les espaces portes ne sont guère reconnaissables, si ce n'est sur quelques points où l'on constate la présence de vaisseaux anciens oblitérés en partie ou en totalité et de vaisseaux de

nouvelle formation. On voit aussi qu'il existe des canalicules biliaires anciens dont les cellules épithéliales sont plus ou moins modifiées et en général en harmonie avec les jeunes cellules voisines. Enfin Ton trouve un grand nombre de néocanalicules biliaires reconnaissables à la disposition des cellules encore plus analogues aux jeunes cellules disséminées à la périphérie, lesquelles laissent à leur centre une lumière très manifeste sur les coupes